Nummer 2 2012
CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum op etiket Celestone (chronodose): double trouble Infanrix: opnieuw onvolledige vaccinatie! 3. Geneesmiddelverwisselingen Deze nieuwsbrief is een uitgave van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie, het landelijk meldpunt voor medicatie gerelateerde incidenten. Ziekenhuizen, openbaar apotheken en GGZinstellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Ook overige zorginstellingen krijgen in de toekomst de mogelijkheid zich aan te sluiten. Voor algemene informatie over de CMR verwijzen wij u naar de website www.medicatieveiligheid.info.
Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS De CMR heeft ongeveer dertig OZIS-gerelateerde meldingen ontvangen in de afgelopen anderhalf jaar. De Stichting OZIS levert communicatiestandaarden voor uitwisseling van gegevens tussen bijvoorbeeld apotheken. Die uitwisseling gaat niet altijd perfect. Voor de medicatieveiligheid is het van belang dat de zorgverlener kan vertrouwen op de verkregen informatie. Als deze informatie niet klopt, vermindert de medicatieveiligheid. De CMR heeft geanalyseerd welke disciplines betrokken waren bij de meldingen, in welke fase van het medicatieproces de communicatie tussen de zorgverleners via OZIS tot incidenten heeft geleid en zo mogelijk wat de oorzaak van het incident is. Casuïstiek licht dit verder toe. Tot slot worden aanbevelingen gedaan om de kans op incidenten te verkleinen. Betrokken zorgverleners: De meldingen zijn afkomstig van openbare apotheken, dienstapotheken, poliklinische apotheken en een enkel ziekenhuis. De incidenten treden op bij uitwisseling van medicatiegegevens tijdens dienstwaarneming in de eerste lijn of bij afleveren of raadplegen van het medicatiedossier door een andere apotheek dan de eigen apotheek buiten dienstwaarneming (andere openbare apotheek, poliklinische apotheek, apotheek ziekenhuis). Fase van het medicatieproces: De incidenten vinden vooral plaats tijdens receptverwerking en medicatiebewaking. De technische aspecten van OZIS vormen een andere bron van incidenten. In onderstaand overzicht staat een verdere onderverdeling in de processen, met de oorzaak van de procesfout. Proces Aanschrijven niet of onjuist raadplegen OZIS selectie verkeerde patiënten geneesmiddel als vrije tekst ingevoerd Medicatiebewaking onjuist geneesmiddel onjuiste dosering ontbreken medicatiebewakingssignaal
gebrekkige informatie AMO (Actueel Medicatie Overzicht) Technische aspecten OZIS invoer via OZIS niet mogelijk communicatie faalt
Oorzaak menselijk gedrag/handelen menselijk gedrag/handelen menselijk gedrag/handelen gebruik van ZI-nummers 90.000.000 (casus 1) gebruik verschillende tabellen leidt tot onjuiste dosering* geen uitwisseling van geneesmiddelenrecord (einddatum niet meegenomen bij chronisch gebruik of onjuiste invulling/raadpleging) ** (casus 2,3) magistrale bereidingen niet altijd juist en volledig gecommuniceerd (casus 4) opvragen AMO door niet-‘bronapotheek’: alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) beperking van uitwisseling tot OZIS kringen technische reden (storing), melding ‘mislukt bericht’ ( casus 6)
*sinds augustus 2011 heeft Pharmapartners de WCIA tabel 25 van de Z-index in een eigen doseringstabel gevat. Pharmacomgebruikers kunnen alleen nog deze centraal bijgehouden tabel gebruiken. **de oorzaak van het ontbreken van een geneesmiddel waarbij de ‘bronapotheek’ een chronisch gebruik in de computer had ingevuld, is niet altijd duidelijk. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -1-
Casuïstiek Casus 1 Een zorgverzekeraar wijst een vrij Z-indexnummer in de taxe aan voor het declareren van de inhalatie-instructie. Het HPK-nummer van de inhalatie-instructie van de Z-index wordt hieraan gekoppeld. De ziekenhuisapotheek (en buiten kantoortijden de SEH-arts) raadpleegt bij opname van de patiënt via OZIS zijn medicatiehistorie. In plaats van de inhalatie-instructie staat er een coffeïneinjectie op het overzicht. Casus 2 Patiënt biedt in dienstapotheek recept aan voor trimethoprim. Hij gebruikt ook acenocoumarol. Er verschijnt geen interactiesignaal bij invoeren van de trimethoprim. Het laatste recept voor acenocoumarol is langer dan 185 dagen geleden aangevraagd en dit valt buiten de uitwisselingsperiode van OZIS. De ‘bronapotheek’ had de medicatie van acenocoumarol als ‘chronisch’ ingevoerd in het AIS om te voorkomen dat een interactie gemist wordt na het bereiken van de theoretisch berekende einddatum. De precieze oorzaak van de mislukte uitwisseling van de actuele status blijft onduidelijk. Casus 3 Patiënt levert een recept in voor cotrimoxazol in de eigen apotheek. Er verschijnt een interactiesignaal met Enbrel ®; in het gesprek met de patiënt blijkt dat deze ook methotrexaat-injecties gebruikt. De injecties worden via de poliklinische apotheek verkregen. Het IA-signaal ontbreekt omdat de berekende einddatum van de methotrexaat-injecties verstreken is. Bij dit soort geneesmiddelen wil je als apotheker graag onafhankelijk van de berekende einddatum kunnen bewaken op interacties of contra-indicaties. Dat is echter niet mogelijk als een andere apotheek dan de ‘bronapotheek’ het geneesmiddel aflevert. Casus 4 Apotheek ontvangt twee dagen voor ontslag van patiënt bericht dat NaCl/Glucose infusen met daaraan toegevoegd 40 mmol Kaliumchloride/L geleverd moeten worden. De apotheek bereidt deze infusen, brengt ze als magistrale bereiding in en levert ze af. De volgende dag belt de thuiszorg met de vraag of de Kaliumchloride ampullen moeten worden toegevoegd aan het infuus. Vanaf een tweede uitgeschreven recept leverde de poliklinische apotheek Kaliumchloride ampullen af. Deze apotheek kreeg geen dubbelmedicatie melding. De eigen apotheek had het kaliumchloride als bestanddeel van een magistrale bereiding ingebracht. Casus 5 Na een stentplaatsing krijgt een patiënt in een dienstapotheek clopidogrel en acetylsalicylzuur afgeleverd. De dienstapotheek (Pharmacomapotheek) geeft een actueel medicatieoverzicht mee, waarop alle medicatie als ‘tijdelijk’ gekenmerkt wordt omdat dit overzicht wordt vervaardigd door een andere apotheek dan de ‘bronapotheek’. De patiënt stopt op eigen initiatief met de acetylsalicylzuur, clopidogrel wordt wel doorgeslikt, en krijgt een bijna fataal myocardinfarct. Casus 6 Aan een patiënt wordt nitrofurantoïne afgeleverd in een dienstsituatie. De patiënt heeft een intolerantie voor dit middel, die ook in het AIS van de eigen apotheek is ingevoerd. De dienstdoende apotheek levert toch nitrofurantoïne af. Omdat de patiënt een allergische reactie krijgt, ziet de eigen apotheek dit. Deze vraagt de dienstdoende apotheek waarom nitrofurantoïne aan de patiënt is verstrekt ondanks de ingevoerde intolerantie. Dan blijkt bij deze patiënt de melding ‘mislukt bericht’ te zijn binnengekomen bij raadplegen via OZIS. Dit bericht betekent dat geen medicatiegegevens zijn uitgewisseld. De procedure in die apotheek is dat de patiënt in het geval van het mislukken van de uitwisseling gevraagd wordt naar geneesmiddelgebruik en allergieën. Deze procedure is gevolgd, maar de patiënt meldt de allergie voor nitrofuranen niet. Dieper zoeken in het mislukte bericht levert een decodeerfout als oorzaak op, waarbij duidelijk wordt dat het nitrofuranen betreft. De apotheker meldt bij Pharmapartners, Aposys en de CMR. Ook de CMR neemt contact op met Pharmapartners. Pharmacom blijkt naast een stofallergie een groepsallergie nitrofuranen te hebben, afwijkend van de G-standaard. Hierbij blijkt een verkeerd gegeven in de Pharmacom tabel de oorzaak van het mislukken van de overdracht. Na de gezamenlijke actie van de meldende apotheker en de CMR heeft Pharmapartners de programmeerfout snel hersteld. Wij vragen u een eventuele melding ‘mislukt bericht’ bij OZIS-raadpleging aan uw AISleverancier voor te leggen en te laten uitzoeken waardoor de uitwisseling niet goed verloopt. Uiteraard ziet de CMR deze meldingen ook graag. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -2-
Aanbevelingen voor zorgverleners (apothekers): strikte instructie voor opvragen en invoeren patiënt in OZIS consequent gebruik maken van OZIS bij dienstwaarneming een zo lang mogelijke periode aanhouden van opvragen bij OZIS (voor de bewakingsperiode is de einddatum van het geneesmiddel van belang). In de praktijk levert een langere periode dan 185 dagen te veel tijdverlies op bij het ophalen van het dossier. juist gebruik van chronisch en/of altijd bewaken in de bronapotheek (einddatum is dan de datum van vandaag) voor de ‘bronapotheek’: bij afleverhoeveelheden waarvan het daggebruik niet geheel bekend is of kan wisselen, gemiddelde gebruik per week navragen. Afleverhoeveelheden daarop afstemmen(ongeveer 3 maanden) juist opvragen en beoordelen van geneesmiddelen door de opvragende apotheek communicatie met de patiënt over de te gebruiken geneesmiddelen bij opname of ontslag uit ziekenhuis (in ziekenhuis respectievelijk eigen apotheek) bij foutmelding/decodeerfout tijdens OZIS-raadpleging, uw softwarehuis informeren en inhoud foutmelding achterhalen. Daarnaast patiënt raadplegen over geneesmiddelengebruik en andere bijzonderheden zoals allergieën.
Er is een nieuwe infrastructuur ontwikkeld, de opvolger van OZIS. De medicatie van de patiënt wordt in de nieuwe structuur aan het Burger Service Nummer (BSN) gekoppeld. Daarmee behoort een onvolledig medicatie-overzicht, doordat de patiënt meerdere malen in een OZIS-kring voorkomt, tot het verleden. Ook volledige medicatiebewaking op magistrale componenten is gerealiseerd.
Aanbevelingen voor NICTIZ, servicecentrum voor zorgcommunicatie, OZIS en de softwarehuizen: altijd, volledige en automatische uitwisseling van de in de ‘bronapotheek’ ingevoerde coderingen als bijvoorbeeld chronische medicatie (met name risico bij wisselende of niet dagelijkse doseringen) de afleverende niet-‘bronapotheek’ zou deze kenmerken bij het aanschrijven van het geneesmiddel moeten kunnen toevoegen of kunnen muteren. volledig en correct uitwisselen van de componenten van magistrale receptuur geen foute interpretaties van gebruikte doseringstabellen bij uitwisseling voorkómen van uitwisseling van ‘vrije’ Z-indexnummers boven de 90.000.000 mogelijkheid om buiten OZIS-kringen medicatiegegevens uit te wisselen Aanbevelingen voor zorgverzekeraars: Z-indexnummers boven 90.000.000 zijn in principe vrij te gebruiken door zorgverleners. Ook zorgverzekeraars maken incidenteel gebruik van deze nummers. Bij uitwisseling kan gebruik van deze nummers tot problemen leiden indien het betreffende nummer aan een ander geneesmiddel gekoppeld is in de opvragende apotheek. Het advies is om deze nummers niet meer te gebruiken.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -3-
Opvallende meldingen De CMR screent wekelijks alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen worden geselecteerd aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde. Aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp worden risico’s gedefinieerd. De volgende risico’s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Naast de vele verwisselingen tussen geneesmiddelen die de CMR ontvangt, werd onderstaande verwisseling tussen verbandmiddelen gemeld. Niet als gevolg van op elkaar lijkende namen, maar als gevolg van onbekendheid met de eigenschappen van het product. Ook dit soort meldingen zijn relevant om te melden aan de CMR! Voorgeschreven is Elastomull Haft. Dit blijkt niet op voorraad te zijn, net zo min als het door de computer geadviseerde Cohefix. De assistente raadpleegt samen met een collega het programma Bever, een hulpmiddelen database waarin je op eigenschappen van verbandmiddelen kunt zoeken. Elastomull Haft is een op zichzelf klevend verbandmiddel. Er wordt Tensoplast afgeleverd. Dit blijkt later een op de huid klevend verbandmiddel te zijn, dat voor de betreffende patiënt vervelende gevolgen oplevert. Bij verwisseling van het verband door de thuiszorg, wordt de dunne huid van de patiënt meegetrokken. Maatregelen om een vergelijkbaar incident te voorkomen, voor apotheken: Uitleg over eigenschappen van verbandmiddelen en hoe om te zetten naar eigen assortiment in de apotheek De fabrikant zou een waarschuwing op de verpakking kunnen aanbrengen: Let op! Op de huid klevend! Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum op etiket Onderstaande casus signaleert een risico van onvoldoende controle van het etiket of leesblindheid na eerdere controle en juiste berekening. Meerdere medewerkers missen de fout in de etikettekst. Apotheek X ontvangt een recept voor Xeloda®. Het betreft een eerste uitgifte. Als dosering op het recept staat 2 x daags 2000 mg, totaal 2 x daags 2150 mg samen met de tabletten van 150 mg gedurende 14 dagen vanaf avond voor chemo. De dosering wordt gecontroleerd op het in deze apotheek gebruikte doseringsbriefje voor oncolytica. Daarbij wordt o.a. gevraagd wat de indicatie van het oncolyticum is en of het oncolyticum intermitterend of continu gebruikt moet worden. Een tweede apothekersassistente en de apotheker controleren voor aflevering. De procedure orale oncolytica van deze apotheek wordt juist gevolgd. Bij bespreking van de 2e kuur blijkt dat de patiënt een te lage dosering heeft geslikt door een onjuist aantal tabletten op het etiket. Op het etiket van de Xeloda® 500 mg staat 2x daags 2 tabletten, samen met de 150 mg 2150 mg per dag. Op het etiket van de 150 mg staat een zelfde tekst. Analyse van het incident: op het recept staan de juiste dagdosering, de gebruiksperiode en de startdag van de kuur met Xeloda® voor de dosering zijn twee sterktes van Xeloda® nodig procedure Oncolytica wordt gevolgd: - doseringsbriefje wordt ingevuld (indicatie, dosering, intermitterend of continu) en gecontroleerd door 2e apothekersassistente - apotheker controleert voor afleveren (aanbevelingen orale oncolytica) op etiket staat de juiste dagdosering, echter een verkeerd aantal tabletten bij de controle van het etiket is door meerdere personen de typefout in het aantal tabletten niet opgemerkt Preventieve maatregelen: de voorgeschreven DAGdosering vertalen in de voorgeschreven doseereenheid onafhankelijk van elkaar de dosering berekenen dosering op etiket controleren met het zelf berekende aantal tabletten en omgekeerd bij aflevering aan de patiënt de totale dagdosering eveneens vertalen in het aantal tabletten bovenstaande aanbevelingen opnemen in de aanbevelingen orale oncolytica
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -4-
Celestone (chronodose): double trouble Deze casus illustreert hoe een beschikbaarheidsprobleem en onbekendheid met het verschil tussen twee geregistreerde preparaten van hetzelfde geneesmiddel een risico vormen voor schadelijke incidenten. Samenvatting van het incident: De arts wil een patiënt behandelen met 12 mg betamethason per gift bij dreigende vroeggeboorte en kiest in het EVS Celestone® oplossing 4mg/ml. De injectievloeistof is niet leverbaar. De apotheek levert het langer werkende preparaat Celestone® chronodose, suspensie voor injectie, 5 ml multidose injectieflacon af. Dit bevat betamethason (als dinatriumfosfaat in oplossing) 3 mg/ml en betamethason (als acetaat gesuspendeerd) 2,7 mg/ml. De apothekersassistent verifieert voor aflevering alleen de sterkte van het geneesmiddel op de verpakking. Zij ziet een aantal regels met informatie over de samenstelling en sterkte op het doosje over het hoofd, en leest alleen: “betamethason als dinatriumfosfaat 3 mg/ml”. Ze adviseert de verpleging vervolgens 4 ml Celestone® chronodose toe te dienen. Op basis van dit advies dient de verpleegkundige uiteindelijk aan twee zwangeren 4 ml Celestone® chronodose i.m. toe. Dit komt overeen met 22.8 mg betamethason, het ‘dubbele’ van de beoogde keerdosis betamethason per patiënt.
Specialité
Samenstelling
Celestone®
betamethason( als dinatriumfosfaat) 4 mg/ml
Dosering*
®
Celestone chronodose
4-6 mg (=1-1,5 ml)
Frequentie* 2- 4 doses elke 12 uur, 24 uur voor verwachte tijdstip bevalling eventueel na 24 uur een tweede dosis, tenzij patiënt al bevallen is
betamethason (als acetaat) 2, 7 mg/ml 12 mg betamethason (als di-Na(= 2 ml) fosfaat) 3 mg/ml *indicatie antepartumgebruik bij de preventie van ademhalingsproblemen bij vroeggeboren kinderen(SPC)
Preventieve maatregelen: zorg dat de arts alleen de in het assortiment beschikbare geneesmiddelen kan kiezen breng alle bij het medicatieproces betrokken zorgprofessionals tijdig op de hoogte van assortimentswijzigingen en van de essentiële verschillen tussen de presentaties stel uw apotheek team tijdig op de hoogte van de wijziging en de verschillen zorg dat de apothekersassistent bij twijfel overleg pleegt met een apotheker voor aflevering geef bij elke aflevering opnieuw een informatiebrief mee zodat ook nieuwe of minder ervaren medewerkers geïnformeerd worden c.q. blijven. In dit geval duurt het beschikbaarheidsprobleem zo lang dat er veel personeelswisselingen zouden kunnen zijn geweest tussen de eerste informatiebrief en het moment van optreden van de fout. Dit zou zelfs mede een oorzaak kunnen zijn geweest van dit zorgincident Beschikbaarheid Celestone® (chronodose): Actuele informatie over de beschikbaarheid van Celestone® (chronodose) en mogelijke alternatieven is terug te vinden via de website van Farmanco van de KNMP, www.farmanco.knmp.nl
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -5-
Infanrix®: opnieuw onvolledige vaccinatie Opnieuw is een incident gemeld waarbij in het ziekenhuis onvolledig gevaccineerd is met Infanrix hexa®. In het Pharmaceutisch Weekblad van 17-02-2012 staan twee vergelijkbare incidenten beschreven. Aan de DKTP/Hib vaccinatie wordt sinds 1 augustus 2011 ook het Hepatitis-B vaccin toegevoegd. Deze toevoeging resulteerde in een gewijzigde verpakking: een voorgevulde wegwerpspuit (met DKTP/hep B vaccin) moet worden toegevoegd aan de flacon met gevriesdroogd poeder (Hib-vaccin). Het RIVM leverde dit in 2 aparte grootverpakkingen: een doos met 10 voorgevulde wegwerpspuiten DKTP/hep B en een doos met 10 flacons Hib. Op de doos was niet duidelijk aangegeven, dat een wegwerpspuit DKTP/hep B moest worden samengevoegd met een flacon Hib. De ziekenhuisapotheek heeft op aanvragen voor Infanrix hexa® alleen de voorgevulde wegwerpspuitjes geleverd, zonder de flacon Hib. Het RIVM heeft in het voorjaar 2012 o.a. de ziekenhuisapotheken via hun elektronische Nieuwsbrief ‘RVP Nieuws’ geïnformeerd over de beschreven incidenten met de onvolledige vaccinering en de juiste toediening van het vaccin. Ook is intussen de verpakking aangepast, waarbij flacon en wegwerpspuit een duidelijke eenheid vormen. De oude verpakking wordt niet meer geleverd. Wij roepen de ziekenhuisapotheken op om te controleren of volledige vaccinatie van Infanrix hexa® heeft plaats gehad na 1 augustus 2011. Mocht blijken dat dit niet het geval is, dan kan contact worden opgenomen met de medisch adviseur van het RCP (Regionaal Coördinatie Programma) over het al of niet hervaccineren. Losse Hib flacons zijn daarvoor beschikbaar. Voor meer informatie en aanbevelingen verwijzen we u naar het volledige artikel: http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/201202_Vaccin_incompleet_afgeleverd.pdf
Geneesmiddelverwisselingen De Lijst naamsverwisselingen is aangevuld met de volgende naamsverwisselingen: acenocoumarol - Sintrom mitis® Celestone® (betamethason) Cholestagel® (colesevelam) ethinylestradiol/drosperinon hydroxocobalamine metoclopramide Neoral® 25 (ciclosporine) tamsulosine Xalacom® (latanoprost/timolol)
Fencoproumon - Marcoumar® Celestone® chronodose (betamethason) Renagel® (sevelameer) ethinylestradiol/cyproteronacetaat hydroxycarbamide (Hydroxyurea®) methotrexaat Neotigason® 25 (acitretine) tramadol Xalatan® (latanoprost)
De volledige lijst naamsverwisselingen is te vinden op www.medicatieveiligheid.info.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding. -6-
