GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 1 van 9 FINAL A 5-7-2013
INDEX 1 2 3 4 5 6 7
SCOPE DOEL ACTIVITEIT VERANTWOORDELIJK MATRIX AANVULLENDE INSTRUCTIES (ALLE INCIDENTEN BEHALVE BEROEPSZIEKTE) AANVULLENDE EISEN VOOR CONSORTIUM PARTNERS (ALLEEN BEROEPSZIEKTE) RECORDS REFERENTIE
NAAM & HANDTEKENING
DATUM
OPGESTELD:
HSE Advisor
W. Workum
GECONTROLEERD:
HSEW Back Office
K. Kappelhof
GOEDGEKEURD:
HSEW manager
F.J. Jaspers
WIJZIGING:
Taak 4 toegevoegd dat bij TOPSET onderzoek one pager aan FOUNTAIN wordt toegevoegd
01266186-0001/Rev.B/11072011
5-07-2013
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 2 van 9 FINAL A 5-7-2013
1
SCOPE De werkingssfeer van deze procedure is de rapportage, classificatie, onderzoek en follow-up van alle incidenten (met inbegrip van bijna-ongevallen en vermoedelijke overtredingen van de Life Saving Rules). Dit is inclusief incidenten van subcontractors, tijdens de uitvoer van activiteiten in opdracht van GLT PLUS. Follow-up houdt in kennisgeving, analyse, aanbevelingen, en de uitvoering van de acties die voortvloeien uit het onderzoek.
2
Doel Zeker stellen dat alle gemelde incidenten, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties adequaat worden onderzocht en geanalyseerd om te bepalen waar de barriers op het beheer hebben gefaald en om aanbevelingen te doen om deze te herstellen, danwel te verbeteren Waarborgen van een snelle verspreiding van de geleerde lessen en snelle acties om de situatie te corrigeren en herhaling te voorkomen zowel lokaal als op andere locaties.
01266186-0001/Rev.B/11072011
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 3 van 9 FINAL A 5-7-2013
ACTIVITEIT VERANTWOORDELIJK MATRIX
3
Deze matrix toont het proces en wie verantwoordelijk is voor bepaalde activiteiten. EXE Uitvoeren: verantwoordelijk om het te doen of het gedaan te krijgen APP
Goedkeuren: verantwoording, moet de resultaten goedkeuren
CHK
Controleren: plus biedt ondersteuning aan de verantwoordelijke partij
CON
Geraadpleegd over: taak en resultaten; alleen voor zover nodig
INF
Geinformeerd: over taken en resultaten
Initieer noodmaatregelen. Voer eerste onderzoek en 1 verzamelen van de eerste feiten. 2 Voorlopige beoordeling van de ernst, risico’s en incidenten classificatie. Identificeer de waarschijnlijke Incident Eigenaar. betrokken partijen op de hoogte. Registreer in Fountain database. 3 Accepteer rol als Incident Eigenaar. Bepaal niveau en type van onderzoek. Benoem onderzoeksteam
01266186-0001/Rev.B/11072011
Onderzoeks team HSEW BackOffice
HSE Manager
EXE INF EXE
INF
CON
4 HSEW Backoffice voegt one pager aan Fountain toe bij TOPSET onderzoek De one pager wordt na afronding onderzoek bijgewerkt met leerspunten 5 Onderzoek incident. CON Analyseren en stel bevindingen op. Stel acties & CON verantwoordelijkheden vast. Identificeer lessen die gedeeld kunnen worden 6 Review / goedkeuren Incident onderzoek. Voer IRP uit CON indien nodig 7 Update FountainInformeer alle betrokken partijen. Communiceer de bevindingen in de SAFcom. 8 Organiseer een significant incident Review (SIR) voor significante en High Potential incidenten. 9 Zorg voor een effectieve uitvoering van de overeengekomen acties. 10 Voorbereiden en follow-up rapport voor Significante en High Potential incidenten (binnen 12 maanden).
Incident eigenaar
AC/OTL
SC/LVP
Taak Definitie
EM/OM of MD/Contract Holder
Procedure voor alle incidenten BEHALVE beroepsziekten:
INF
EXE
CON
CON
EXE
CON
EXE
EXE
CON CON
EXE
CON
EXE
CON
CON
EXE
CON
EXE
CHK
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 4 van 9 FINAL A 5-7-2013
Bedrijfsarts Partner
Lijn Manager Partner
Taak Definitie
Werknem er
Procedure voor beroepsziekten :
A1a
Zelf vermoeden van mogelijke beroepsziekte
EXE
A1b
Verwijzing door Lijn Manager in geval van mogelijke beroepsziekte
CON
EXE
INF
CON
INF
EXE
A2
Identificeer mogelijke beroepsziekte.
EXE
A3
Toestemming verlenen voor een volledig of beperkt onderzoek
A4
Voer voorlopige ziekte classificatie uit. Registreer in Fountain database. Houd relevante partijen op de hoogte
A5a
Toestemming verleend door werknemer (in opdracht A3): onderzoek door AC volgens taken 2 tot 9 voor alle incidenten.
INF
A5B
Toestemming niet toegekend door werknemer (in opdracht A3): Bedrijfsarts voert, voor zover als mogelijk, onderzoek uit
CON
01266186-0001/Rev.B/11072011
INF
CON
EXE
INF
EXE
EXE
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
4
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 5 van 9 FINAL A 5-7-2013
Aanvullende instructies (Alle incidenten BEHALVE beroepsziekte) Taak 1: SC en LVP dragen zorg dat de site veilig wordt gemaakt en initiëren noodhulp in overeenstemming met de lokale voorschriften. De SC informeert de AC en de LVP informeert de OTL zodra de omstandigheden van het incident dit toelaten (met inbegrip van wettelijke voorschriften). Voer een eerste onderzoek uit om erachter te komen wat er gebeurd is. Voor de meer ernstige incidenten waarbij een onafhankelijk onderzoeksteam nodig zal zijn, zet de ongevalslocatie af, verzamel ooggetuige verklaringen en maak zo nodig foto's / video. Taak 2: Gebruik de Risk Assessment Matrix om een voorlopige risicoclassificatie te bepalen op basis van de werkelijke ernst van het incident. Beschouw alle incidenten als werkgerelateerd, tot het tegendeel is bewezen. De OTL van de NAM registreert het incident binnen 24 uur in de Fountain Incident Management (FIM) database. Onveilige handelingen / gebeurtenissen worden gewoonlijk niet vermeld in FIM. Indien er echter sprake is van een schending van de Life Saving Rules of er sprake is van relevante leermomenten, dient het incident wel in FIM ingevoerd te worden (ter beoordeling lijnmanagement)
Meld incident aan het lijnmanagement volgens de procedure melding van incidenten. Bij blijvend letsel, ziekenhuisopname en dood informeert GLT PLUS de Inspectie SZW. Alle overige meldingen aan externe partijen worden door de NAM gecoordineerd. Taak 3: De Incident eigenaar aanvaard zijn rol. ,
Voor een significant incident, een hoog potentieel incident , of een niet werkgerelateerd dodelijk ongeval, zijn de MD GLT PLUS en de Contract HOLDER NAM de eigenaar van het incident. Voor alle overige incidenten zijn dit de Execution Manager van GLT PLUS en de Operations Manager van de NAM.
Een significant incident is een incident met een werkelijke ernst 4 of 5 volgens de RAM
Een hoog potentieel incident is een incident met een potentieel risico rating in het rode gebied van de RAM.
De diepgang van het vereiste onderzoek hangt af van de RAM-indeling van het incident. Stel het onderzoeksteam samen met behulp van de onderstaande tabel. De onderzoeksteamleider is van hetzelfde niveau in de organisatie als de Incident Eigenaar of 1 laag hieronder. Ongeacht de werkelijke of potentiële ernst, kan de Incident Eigenaar het onderzoek naar een hoger niveau escaleren in bijvoorbeeld de grootte, deskundigheid van het team of meer uitvoerige onderzoeks- en analysemethoden toe te passen. Voor de meer serieuze gele risico incidenten kan overwogen worden om een onafhankelijk teamleider aan te stellen en bij het onderzoek de assistentie van de HSEW afdeling in te roepen. Taak 4: De lijn zorgt ervoor dat een one-pager binnen 48 uur aan Fountain wordt toegevoegd, met de volgende informatie: • Wat is gebeurd • Waarom is het gebeurd • Foto (‘s) van het incident De HSEW Back Office zorgt ervoor dat de one-pager op de iPad komt. Als het onderzoek is afgerond worden de leerpunten aan de one pager toegevoegd. Deze versie wordt opgenomen in het WVO 01266186-0001/Rev.B/11072011
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Risico
Incident Eigenaar Typische onderzoeksteam samenstelling
Licht Blauw of
Execution Manager GLT PLUS
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 6 van 9 FINAL A 5-7-2013
Type Onderzoek
Site Coordinator/LVP HSE Focal Point (NAM/GLT PLUS) Vertegenwoordiger (sub)contractor
Feitenrelaas
Site Coordinator/LVP Lokale HSE Focal Point of HSE Advisor Vertegenwoordiger (sub)contractor Deskundige (indien gewenst) Eventueel afgevaardigde werknemer
TOPSET
Senior Line Manager (NAM/GLT PLUS) HSE facilitator (NAM/GLT PLUS) Vertegenwoordiger (sub)contractor Onafhankelijke specialist(en) naar behoefte Tripod BETA analist (parttime) Eventueel afgevaardigde werknemer
TRIPOD
Operations Manager NAM
Geel
Execution Manager GLT PLUS
Operations Manager NAM HiPo (rood) of De werkelijke ernst van 4 of 5
Managing Director GLT PLUS Contract Holder NAM
Taak 6: Beoordeel het incidentonderzoek op: • Daag het onderzoeksteam uit om de kwaliteit van het onderzoek te garanderen en om zeker te stellen dat alle directe en achterliggende oorzaken worden geïdentificeerd. • Stel vast of een Life Saving Rule is geschonden. • Bevestig de risicoclassificatie op basis van de risicobeoordeling Matrix • Bereik overeenstemming over acties, actiehouders en data. • Stel de leermomenten voor de organisatie vast en de wijze waarop alle belanghebbende personen adequat worden geïnformeerd om herhaling te voorkomen • • Overweeg om een coördinator te benoemen om de voortgang te consolideren en acties af te sluiten onder de verantwoordelijkheid van de Incident Eigenaar. De aard van dit onderzoek is afhankelijk van de incident risico-beoordeling zoals samengevat in de onderstaande tabel De Incident eigenaar kan elk incident met een significante leermomenten voordragen aan het Incident Review Panel (IRP)
01266186-0001/Rev.B/11072011
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 7 van 9 FINAL A 5-7-2013
Gebieden Blauw
Geen IRP-Lokale discussie tussen Incident Eigenaar en Onderzoek Andere personen kunnen naar het oordeel van Incident Eigenaar worden uitgenodigd
Geel
Formele IRP bijeenroepen, tenzij Asset Manager/Managing Director (of gelijkwaardig) beslist dat er geen verplichting is om dat te doen. In dat geval gelden de eisen voor het blauwe risicogebied
Formele IRP bijeenroepen waarin ook de verantwoordelijke directeur zitting heeft
HiPo of significant incident
OPMERKING: De NAM Dir Forum heeft verzocht dat alle NL incident met een werkelijke ernst 3 of een P3 + (potentiële ernst 3 +) naar een formele IRP met een verantwoordelijke directeur gaan. Voor actuele 3 + incidenten zal de NAM directeur of zijn afgevaardigde aanwezig zijn.Voor P3 + incidenten, moet de NAM directeur worden uitgenodigd, maar de werkelijke deelname kan worden gedelegeerd aan een lid van de Dir Forum. De Asset manager Groningen van de NAM (of zijn afgevaardigde) heeft het voorzitterschap van het IRP. Het panel kan bestaan uit Operations vertegenwoordiger NAM, Execution Manager GLT PLUS, relevante technische dienst en / of vakspecialist; vertegenwoordiger (sub)contractor en / of Contract Holder; vertegenwoordiger van een andere getroffen Asset of Functie, HSE manager GLT PLUS en Asset HSE Manager NAM. Bij de vorming van het panel, dient aandacht te worden besteed aan de mate van onafhankelijkheid van de panelleden van de werkzaamheden op het moment van het incident. De Onderzoeksteamleider presenteert de bevindingen van het onderzoek. De Incident Eigenaar (of aangewezen coördinator) • •
• •
Update FIM met de uitkomst van de IRP (taak 6) Monitoren van de status van de acties en zekerstellen dat alle acties binnen de overeengekomen tijdslimiet worden afgesloten en dat zij voldoen aan de intentie van de bevinding van het incident. Minimaal elk kwartaal met Incident Eigenaar de voortgang reviewen (zie taak 8)
01266186-0001/Rev.B/11072011
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 8 van 9 FINAL A 5-7-2013
Taak 7: Update het incident in de Fountain Incident Management (FIM) database. Zorg ervoor dat eventuele aanvullende acties die voortvloeien uit het IRP in FIM worden ingevoerd.. Informeer en bevestig met actiehouders over acties die hen zijn opgedragen. De lessen uit het incident worden in de Safcom ingebracht. Taak 8: Bereid voor Significante en Hoog Potentiele incidenten, een Significant Incident Review voor en bespreek deze met de Managing Director GLT PLUS. De incident eigenaar van de NAM verzorgt verdere communicatie binnen de NAM en geeft een terugkoppeling aan de Incident eigenaar van GLT PLUS. Taak 9: Zorg voor effectieve implementatie van de overeengekomen acties.De coördinator rapporteert minimaal elk kwartaal de voortgang aan de Incident Eigenaar en draagt zorg dat close out statements van acties van zowel het onderzoeksverslag als de incident evaluatie worden opgenomen in de Fountain Incident Management (FIM) database. Taak 10: Voor Significante en Hoog Potentieel incidenten, dient binnen 12 maanden, een follow up rapport te worden voorbereid en overhandigd aan de MD GLT PLUS en Contract Holder NAM. Hierin dienen de status van de acties en de resultaten van de beoordeling met betrekking tot de effectiviteit van de genomen maatregelen te zijn opgenomen. 5
aanvullende eisen voor consortium partners (Alleen beroepsziekte) Taak A1: Een werknemer heeft de plicht om een beoordeling aan te vragen bij de Bedrijfsarts van departner, als hij / zij denkt dat hij / zij een beroepsziekte zou kunnen hebben. Daarnaast heeft een lijnmanager van de partner, de plicht om een werknemer te verwijzen voor een beoordeling door de bedrijfsarts van de partner, als de manager vermoedt dat de werknemer een beroepsziekte zou kunnen hebben. Taak A2: De bedrijfsarts van de partner bepaalt of er sprake is van een mogelijke beroepsziekte Is er geen sprake van een mogelijke beroepsziekte, dan is geen verdere actie nodig. Taak A3: Als er de werknemer mogelijk een beroepsziekte heeft, vraagt de bedrijfsarts van de partner, de medewerker toestemming om de ziekte te onderzoeken.De medewerker dient hier schriftelijk toestemming toe te geven. Taak A4: De bedrijfsarts van de partner bepaalt of er sprake is van een beroepsziekte. Als de beroepsziekte onstaan kan zij tengevolge van werkzaamheden, uitgevoerd in opdracht van GLT PLUS, moet het incident in de Fountain Incident Management (FIM) database geregistreerd worden. Informeer de NAM en andere externe partijen zoals vereist door de lokale actoren Taak A5: Wanneer de toestemming werd gegeven in taak A3, dan wordt verder onderzoek van de ziekte uitgevoerd door de partnerorganisatie conform zijn interne procedures. Indien geen toestemming is gegeven in taakt A3, dan onderzoekt de Bedrijfsarts van de partnerorganisatie de ziekte voor zover dit mogelijk is en: •
Geeft de onderzoeksresultaten door aan de HSE manager GLT PLUS. Deze voert de onderzoek gegevens in de Fountain Incident Management (FIM) database in.
01266186-0001/Rev.B/11072011
GLT-PLUS
Werkinstructie
:
HSEW
Onderwerp
:
INCIDENTEN RAPPORTAGE EN FOLLOW UP
6
Ref. no. Doc. no. Blz. Status Revisie Datum
: : : : : :
01355295-0001 G-453 9 van 9 FINAL A 5-7-2013
records De HSE afdeling bewaart de incidenten en beroepsziekten rapporten, de lessons learned en meldingen in overeenstemming met de lokale voorschriften en voor ten minste 10 jaar.
7
Referentie
UIE-17.PR.04 EP201009308458
01266186-0001/Rev.B/11072011
Incident Reporting and Follow-up
