Neurochirurgie
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde het vervangen van een tussenwervelschijf met een vaste (ACDF) of bewegelijke plaatshouder (TDR) bij hernia of stenose van de nek Bezoekadres Ziekenhuis Enschede Δ Gebouw Haaksbergerstraat Neurochirurgie 30 Telefoon (053) 4 87 28 40
Inleiding Uit het onderzoek is gebleken dat u een hernia nuclei pulposi (hernia in de nek) of een stenose (benige vernauwing van het ruggenmergkanaal) hebt, die operatief moet worden behandeld. Voorafgaand aan de operatie zal de arts met behulp van deze folder met u bespreken waarom de ingreep nodig is en welke resultaten dat kan opleveren. Iedere neurochirurg heeft daarin zijn eigen benadering, en zal vanuit de eigen optiek de voors en tegens, de risico's en de mogelijke complicaties van de behandeling met de patiënt bespreken. Om te kunnen beslissen of u zich wilt laten opereren, moet u op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen en de risico’s die de ingreep met zich meebrengt evenals weten welke alternatieve behandelmogelijkheden er zijn. In de hieronder volgende tekst vindt u een algemene beschrijving over de neurochirurgische behandeling van de hernia nuclei pulposi, hernia in het lendengebied. Deze tekst biedt een globaal overzicht. In de praktijk spelen allerlei factoren een rol, die samen zullen bepalen wat de beste strategie is bij de behandeling van de individuele patiënt.
Hoe is de wervelkolom opgebouwd? De wervelkolom wordt gevormd door een opeenstapeling van afzonderlijke wervels (zie afbeelding). Het wervelkanaal wordt aan de voorkant begrensd door de wervellichamen en aan de zijkanten door de wervelbogen, die aan de achterkant waar deze samenkomen het doornuitsteeksel vormen. De wervels zijn beweeglijk. Aan de voorzijde zijn ze door tussenwervelschijven met elkaar verbonden en aan de achterzijde door gewrichtjes.
NCH-25 / 12 12®
Bovendien zorgen banden voor een extra onderlinge verbinding van de wervels. Het ruggenmerg ligt beschut in het wervelkanaal. Vanuit het ruggenmerg lopen zenuwvezels die, gebundeld tot zenuwwortels, ter hoogte van de tussenwervelschijven via de wortelkanalen het
wervelkanaal verlaten. De zenuwwortels dragen informatie over bv. van de huid aan de hersenen en geven bevelen van de hersenen o.a. door aan de spieren; deze verbinding loopt via het ruggenmerg.
Welke problemen kunnen zich voordoen? Door beknelling van de zenuwwortels ontstaat pijn in de armen, een kriebelend gevoel (alsof er mieren lopen), een gevoel van doofheid of zelfs verlammingsverschijnselen van de armspieren. Als ook het ruggenmerg bekneld wordt, heeft dit eveneens gevolgen voor de benen en de romp. Hierdoor kunnen gevoelsstoornissen aan de benen of onzekerheid bij het lopen ontstaan tot zelfs verlammingsverschijnselen. Verder bestaat de kans op functiestoornissen van de blaas, van de darmen en de sluitspier. Ook kan de seksualiteit verstoord
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
1
Neurochirurgie zijn. Door de druk op het ruggenmerg en de zenuwwortels kan er blijvend schade ontstaan. Een verzwakking van de verbindingen tussen de wervels (instabiliteit) leidt tot nekpijn. Vaak is dit het gevolg van overbelasting van gewrichten, banden en spieren van de halswervelkolom. De instabiliteit kan door ontstekingen, misvormingen en gezwellen worden veroorzaakt. Ook aandoeningen als slijtage kunnen de stabiliteit, d.w.z. het onderlinge verband van de ten opzichte van elkaar bewegende wervels, verstoren. Vooral bij ongelukken kunnen er zulke grote krachten op de wervelkolom worden uitgeoefend dat de verbindingen opgerekt worden of zelfs scheuren. Bij sommige operaties aan het ruggenmerg of aan de zenuwen moet het wervelkanaal worden geopend en kan ook hierdoor verlies van stabiliteit ontstaan. De instabiele wervelkolom leidt tot verkeerde belasting van de gewrichten, waardoor ernstige klachten kunnen ontstaan. Het gevaar bestaat dat de zenuwwortels of zelfs het ruggenmerg worden beschadigd.
Gezwel: In het wervelkanaal resp. wortelkanaal kunnen gezwellen groeien die afkomstig zijn van de wervelkolom, van de zenuwen en van het ruggenmerg.
Ontsteking: Een beschadiging van de zenuwwortels en/of het ruggenmerg kan eveneens ontstaan door pus als gevolg van een ontsteking van de tussenwervelschijf of de halswervel.
Ongeval: Bij een ongeval kunnen afgebrokkelde stukken van de wervel, bloed of weefsel van de tussenwervelschijf in het wervelkanaal terecht komen en het zenuwweefsel afknellen. Overigens kan het letsel ook het gevolg zijn van uitrekking van het ruggenmerg en de zenuwwortels tijdens een ongeval. Vaak gaat het om een combinatie van beide mechanismen.
Bij u is er sprake van onderstaand probleem.
Welke behandelmogelijkheden zijn er?
Conservatieve behandeling
Hernia: De gezonde tussenwervelschijf vormt de verbinding tussen de wervellichamen, garandeert de beweeglijkheid van de halswervelkolom en vangt schokken en stoten op. De tussenwervelschijf van de hals bestaat uit een ring van vezelig kraakbeen met daarbinnen een geleiachtige kern. In geval van een scheur in de vezelring komen er stukken van de tussenwervelschijf in het wervelkanaal terecht en kunnen daar de nabijgelegen zenuwwortels en het ruggenmerg afknellen (hernia).
Osteochondrose (botslijtage): Door osteochondrose kan er een dusdanige vernauwing van het wervelkanaal en het wortelkanaal ontstaan dat het ruggenmerg en/of de zenuwwortel bekneld raakt. Een combinatie van een nekhernia en osteochondrose komt vaak voor.
Spinale stenose (vernauwing van het wervelkanaal): Daarbij kunnen kleine uitstulpingen van de tussenwervelschijven en osteochondrose al tot beschadigingen van de zenuwwortels en/of het ruggenmerg leiden.
Bij aandoeningen als slijtage kunnen medicijnen, injecties, infusen of fysiotherapie (bewegingstherapie, warmtetherapie, etc.) de klachten verminderen. Als de conservatieve behandeling echter niet leidt tot een duidelijke verbetering van de klachten, of als er sprake is van ernstige verlammingsverschijnselen (bijvoorbeeld een ‘myelopathie’, wat een incomplete dwarslaesie is), dan is het gevaar van een blijvende beschadiging van de zenuw of het ruggenmerg groot. Meestal kan door een operatie alsnog de druk op de zenuwwortels of het ruggenmerg worden weggenomen waardoor herstel kansrijk is. In geval van snel achteruitgaande uitvalsverschijnselen van de motoriek, sensibiliteit, de blaas of de endeldarm is een spoedoperatie noodzakelijk.
Een operatie Op basis van de diagnose die er bij u is gesteld, heeft uw arts een operatie aanbevolen. Bij bepaald letsel of bepaalde aandoeningen is een spontaan herstel van de instabiele wervels niet zo waarschijnlijk en zullen de wervels ope-
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
2
Neurochirurgie ratief moeten worden gefixeerd om toenemende instabiliteit en zenuwbeschadigingen te voorkomen. Als er al sprake is van ernstige verlammingsverschijnselen, is het gevaar van blijvende zenuwbeschadiging groot. Soms is een operatie zinvol bij lang aanhoudende pijnklachten.
ligt, wordt door middel van een kort röntgenonderzoek de plaats van de aangedane halswervels precies vastgesteld. De huidsnede kan zowel aan de rechter- als aan de linkerkant van de hals worden gemaakt. Afhankelijk van de grootte van de ingreep zal de huidsnede gewoonlijk overdwars, d.w.z. in een huidplooi of van boven naar beneden worden gemaakt. Om op de voorkant van de halswervelkolom uit te komen, hoeft alleen een dunne laag spieren te worden gespleten. Slokdarm, luchtpijp, strottenhoofd en schildklier worden naar het midden verlegd en de halsslagader wordt opzij gelegd. Met het oog op uw aandoening is besloten om de volgende operatie uit te voeren:
Decompressie van zenuwwortel en ruggenmerg Met speciale instrumenten wordt de uitpuilende tussenwervelschijf of - indien noodzakelijk - ook een stuk wervellichaam verwijderd. Osteochondrotische afwijkingen, delen van de tussenwervelschijf die in het wervelkanaal terecht zijn gekomen, gezwellen, opeenhoping van pus of afgebrokkelde stukken van de wervel worden met speciale instrumenten verwijderd, waardoor de druk op het ruggenmerg en de zenuwwortels wordt opgeheven.
Vastzetten (fixatie) De wervels moeten onbeweeglijk aan elkaar worden vastgezet om de pijn te verminderen en de beschermende functie van de wervelkolom te herstellen. Het vastzetten gebeurt met behulp van een kleine stuk van kunststof of titanium (cage) of als uitzondering met een stuk bot, dat in plaats komt van de verwijderde tussenwervelschijf of het wervellichaam.
Hoe gaat de operatie in zijn werk? In principe kunnen ruggenmerg en zenuwwortels zowel via de achterzijde van de nek als via de voorzijde worden benaderd om de druk op te heffen. Ook kan de wervelkolom via beide kanten worden gefixeerd. Beide methodes hebben voor- en nadelen. Op grond van uw klachten en de gestelde diagnose raadt de arts in uw situatie een operatie via de voorzijde aan. De ingreep vindt plaats onder volledige narcose. De anesthesioloog informeert u op een ander moment over de bijzonderheden van de narcose en de daarmee gepaard gaande risico’s.
Vlak voor de operatie, als u op de operatietafel
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
In sommige gevallen kan er een metalen plaat (gemaakt van titanium) worden geplaatst. De metalen plaat wordt met 4 schroeven aan zowel de erboven als de eronder liggende wervel vastgezet. De plaat voorkomt o.a. dat de cage wegglijdt en zorgt voor onmiddellijke stabilisering, zodat de wervels in alle rust kunnen aangroeien.
Vervanging van de tussenwervelschijf met en discusprothese Na de verwijdering van een uitpuilende tussenwervelschijf (hernia of osteochondrose) kan in speciale gevallen een discusprothese worden geplaatst. Deze prothese is
3
Neurochirurgie technisch zo geconstrueerd dat ze de functie van de verwijderde tussenwervelschijf zoveel mogelijk overneemt en vermindering van de buigzaamheid van de wervelkolom voorkomt. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de superioriteit van een methode over de andere. Omdat protheses duurder zijn wordt hun gebruik bij ontbreken van een bewijs van superioriteit niet aanbevolen. Desniettemin worden protheses wereldwijd regelmatig ingezet en zijn niet als experimenteel te beschouwen. Wij willen u op basis van ons ervaring een individuele behandeling bieden en adviseren daarom in sommige gevallen een prothese. Het is voor u belangrijk te weten dat de risico’s maar ook de kans op succes in dit geval hetzelfde is dan bij een cage.
gevolge van een nabloeding (hematoom), een zwelling of een beschadiging van zenuwstructuren. In deze gevallen, die zeer zelden voorkomen, is verder onderzoek nodig om de oorzaak vast te stellen. Eventueel kan een nieuwe operatie noodzakelijk zijn. Deze stoornissen zijn zelden van blijvende aard.
Het risico op beschadigingen aan het ruggenmergvlies, aan zenuwen of aan het ruggenmerg is verhoogd als er sprake is van vergroeiingen na een vorige operatie, van een vernauwd wervelkanaal en van operaties vanwege een ongeval.
Bij beschadigingen aan het ruggenmergvlies kan er ruggenmergvocht in het omliggende weefsel weglekken; zeer zelden is hiervoor een operatie nodig om het ruggenmergvlies te sluiten
In zeer zeldzame gevallen komt beschadiging voor van zenuwen, bloed- en lymfevaten, slokdarm en luchtpijp of van het strottenhoofd als de voorkant van de halswervelkolom wordt bloot gelegd. Heesheid en stemveranderingen zijn zeer zelden blijvend. Bij beschadigingen aan slokdarm of luchtpijp is een nieuwe ingreep noodzakelijk. Nabloedingen in het weke delen van de hals komen zelden voor en hoeven zelden operatief te worden behandeld.
Bij operaties in het overgangsgebied naar de thoracale wervelkolom kunnen ook de long en het longvlies worden beschadigd, waardoor een omvangrijkere operatie noodzakelijk is. Irritatie van het vegetatieve zenuwstelsel kan leiden tot ooglidspleetvernauwing en verkleining van de pupil (syndroom van Horner).
Er kunnen wondinfecties optreden.
Oppervlakkige infecties die het genezingsproces van de wond verstoren, genezen meestal na lokale behandeling van de wond, zij het vertraagt. Slechts zelden is een vervolgoperatie noodzakelijk.
Diepere infecties kunnen te maken hebben met de tussenwervelschijf, de ruggenmergvliezen en de wervels. In zo’n geval is een vervolgoperatie noodzakelijk, waarbij de wond wordt schoongemaakt en de implantaten of de discusprothese worden verwijderd. Slechts uiterst sporadisch dringt een infectie in de bloedbaan door (met als gevolg bloedvergiftiging, sepsis).
In uw situatie wordt de volgende fixatiemethode toegepast:
Cage ❏ kunststof ❏ metaal ❏ keramiek
Metalen plaat en schroeven
Operatieve verwijdering van de tussenwervelschijf en implantatie van een discusprothese
Na afloop van de operatie wordt de gespleten halsspier weer gehecht en indien nodig wordt er met behulp van een slangetje (drain) gedurende 24 tot 48 uren wondvocht afgevoerd.
Welke complicaties kunnen zich voordoen? Geen enkele medische ingreep is zonder risico! Ondanks dat de grootst mogelijke zorgvuldigheid in acht wordt genomen, kunnen zich tijdens of na de geplande operatie incidenten voordoen, die soms onmiddellijk ingrijpen vereisen en die op den duur ook levensbedreigend kunnen zijn. Mogelijke complicaties zijn:
Verminderd
bewegingsvermogen van armen en/of benen tot zelfs dwarslaesie, gevoelsstoornissen, functiestoornissen van blaas en endeldarm of een verstoorde seksualiteit bv. ten
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
Long- of urinewegontstekingen kunnen ontstaan omdat de operatie een belasting vormt voor het lichaam. Meestal kunnen deze infecties met medicijnen tot staan worden gebracht. Overmatige littekenvorming en cosmetisch ontsierende littekens (keloïd littekens), die ten
4
Neurochirurgie afgestoten, vooral in geval van slechte wondgenezing. Soms is dan een vervolgoperatie noodzakelijk. Ernstige allergische reacties, die bv. tot uiting komen als bloedcirculatieproblemen (shock) zijn extreem zeldzaam.
gevolge van erfelijke aanleg of wondinfectie ontstaan en die eventueel een correctieve operatie noodzakelijk maken.
Er kunnen zich bloedstolsels vormen (trombose), die in de longen (longembolie) of, bij een defect in het boezemtussenschot van het hart, ook in de hersenen terecht kunnen komen, waardoor levensbedreigende ademnood en problemen met de bloedsomloop c.q. een hartinfarct kunnen worden veroorzaakt. Beschadigingen aan de huid, de schoudergewrichten, arm- of beenzenuwen die door drukken of trekken tijdens de operatie zijn ontstaan ondanks dat de patiënt in de voorgeschreven houding is gelegd. Deze klachten zijn meestal van voorbijgaande aard. Een enkele keer kunnen er echter klachten (bv. gevoelloosheid, pijnlijke prikkelsensaties of verminderde beweeglijkheid van ledematen) of littekens resteren. Dat geldt eveneens voor huidbeschadigingen door desinfectiemiddelen en/of elektrische stroom. Het los gaan zitten van implantaten respectievelijk de discusprothese. Zeer zelden is hiervoor een correctieve operatie noodzakelijk. Bij overbelasting kan er een breuk in de implantaten ontstaan. Vaak moeten ze dan worden verwijderd. Het komt zelden voor dat implantaten na een breuk de wervellichamen binnendringen. Na implantatie van een discusprothese kan er toch verstijving van het geopereerde segment van de wervelkolom optreden. Ook kunnen na jaren opnieuw klachten ontstaan ten gevolge van pathologische vervormingen in het geopereerde segment van de wervelkolom. In zo’n geval kan het nodig zijn om een extra operatie uit te voeren, waarbij de beide wervels die grenzen aan het aangedane gebied worden vastgezet. Het ontstaan van zgn. pseudoartrose, als de wervels, nadat ze zijn vastgezet, niet naar wens met elkaar vergroeien. De oorzaak hiervan kan zijn dat er geen verbindend botweefsel is aangegroeid. Met name bij rokers lopen een verhoogd risico op deze complicatie. Dit risico is eveneens verhoogd als er met het implantaat iets mis gaat (breuk of los gaan zitten). Gewoonlijk is dan een vervolgoperatie noodzakelijk. Een operatie waarbij de wervels zijn vastgezet en soms ook implantatie van een discusprothese, kan in de aangrenzende delen van de wervelkolom tot overbelasting van een tussenwervelschijf of een wervellichaam leiden, waardoor opnieuw klachten ontstaan. Vervolgbehandelingen/-operaties kunnen dan noodzakelijk zijn.
Uw arts zal u tijdens het voorlichtingsgesprek informeren over individuele risico’s en mogelijke complicaties, die vanwege uw ziektegeschiedenis kunnen optreden.
Waar moet u na de operatie op letten? Na de ingreep kunnen wond- en nekpijn onaangenaam zijn, maar deze zijn goed te bestrijden met pijnstillers. Bij verlammingsverschijnselen of gevoelsstoornissen in armen, benen of in het zitvlak en/of gebied van de anus die zich na de operatie voordoen of opeens verergeren moet u onmiddellijk contact opnemen met uw behandelende arts. In de eerste 24 uur na de operatie kan het plassen moeizaam gaan. In dat geval kan het nodig zijn om de blaas te legen met behulp van een katheter voor eenmalig gebruik. Ook kan er sprake zijn van onaangename winderigheid, wat een reden kan vormen om de darm te ontlasten met behulp van een (darm)canule. Wanneer bij heesheid en/of problemen bij het slikken na enige dagen geen verbetering optreedt, is een onderzoek door een Keel-NeusOorarts noodzakelijk. Bij het opstaan kunnen problemen met de bloedomloop voorkomen (bv. zwart worden voor de ogen). U krijgt dan medicijnen voorgeschreven, die de bloedsomloop stabiliseren. Om de toestand van het implantaat resp. de discusprothese alsmede de belastbaarheid van de wervelkolom te kunnen beoordelen, zijn controleonderzoeken noodzakelijk (röntgenfoto’s en/of CT-scan). Om overbelasting van de vastgezette wervels te voorkomen en om de geopereerde halswervelkolom rust te geven, kan het nodig zijn om gedurende vier tot zes weken een halskraag te dragen.
In sommige gevallen kan kunstmateriaal (implantaten, protheses. door het lichaam worden
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
5
Neurochirurgie Uw behandelende arts bepaalt wanneer en in welke mate u de halswervelkolom weer mag belasten.
Opmerkingen van de arts bij het informatiegesprek (Bijvoorbeeld risico’s van de ingreep voor de individuele patiënt en eventuele complicaties; eventuele nadelige gevolgen als de patiënt zou besluiten de operatie op te schorten of ervan af te zien; redenen om zich niet te laten opereren; beperking van de instemming bijvoorbeeld met betrekking tot de bloedtransfusie; operatiegebied; hoeveel er wordt verwijderd; als het gaat om een patiënt die minderjarig of wilsonbekwaam is).
Plaats / datum / tijdstip ______________________________________
Handtekening van de arts ____________________________________
Operaties aan de halswervelkolom via de voorzijde 20-11-14
6
