Operační technika náhrady kyčelního kloubu MEDIN OVAL MO MEDIN OVAL MODULAR MOM
MUDr. Ivan Landor, CSc.
Úvod Oválná jamka MEDIN je užívána v klinické praxi od roku 1999. Za dobu dvou let byla s úspěchem užita u více než 1000 nemocných.
Náhrada kyčelní jamky má oválný tvar a skládá se ze dvou základních komponent (kotvící část a polyetylénová artikulační vložka), které je možno doplnit dalším příslušenstvím (proximální moduly a distální trn). Kyčelní jamka je aplikována bez použití kostního cementu. Titanová kotvící část je oválného tvaru s ovalitou 6 nebo 12 mm a je vyráběna ze slitiny titanu Ti6Al4V (ISO 5832/3). Její primární fixace je zajištěna impakcí kombinovanou s přídavnou fixací kostními šrouby, pro které jsou v kotvící části vytvořeny příslušné otvory. Pro zkvalitnění osteointegrace je aplikován na povrch kotvící části jamky makroporézní povrch, který umožňuje výhodnější mechanickou vazbu prorůstáním kostní tkáně do labyrintu porézního povrchu a navíc i vazbu chemickou formou vazebné osteogeneze. Tento povrch je tvořen vrstvou pórovité titanové slitiny o stejném chemickém složení jako základní materiál kotvící části. Přes tuto podložní vrstvu je aplikován nástřik hydroxyapatitu / Ca10(PO4)6(OH)2 /. Obě vrstvy jsou naneseny plasmovou technikou. Kotvící část je dodávána v 6 velikostech pro každou ovalitu.
Artikulační vložka jamky kyčelního kloubu je vyráběna z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylénu (UHMWPE) s obchodním označením Chirulen podle normy ISO 5834. Artikulační vložka jamky je dodávána ve variantách s offsetem a bez offsetu, pro hlavice průměru 28 a 32 mm a dále i s centrickým a excentrickým středem otáčení. V kovové části je ukotvena úpravou vnějšího okraje lemem, který se po zavedení pevně uzamkne do kovové části. Acetabulární komponenta je dodávána ve 3 velikostech pro každou variantu (jedna PE vložka je pro dvě velikosti kotvící části). Všechny uvedené komponenty jsou evidovány v průběhu celé výroby, t.j. od vstupního materiálu až po balení a sterilizaci. Veškeré rozměry jsou kontrolovány v průběhu výroby 100%. Každý výrobek je označen kódovým číslem, které umožňuje jeho zpětné sledování až po vstupní materiál. U sterilizovaných dílů se provádí kontrola na sterilitu a neprodyšnost balení.
2
Návod k použití: Pro aplikaci uvedené náhrady kyčelní jamky je nutno použít operační instrumentarium dodávané výrobcem implantátů a dodržovat operační postup. Při manipulaci s výrobkem je nutno chránit kontaktní plochy komponent proti poškození, které může nepříznivě ovlivnit vlastnosti a životnost výrobku a zejména může být příčinou zvýšeného otěru polyetylénové vložky. Jednotlivé komponenty v žádném případě nepoužívejte ke zkušebnímu zakloubení, neboť pro tyto účely jsou určeny zkušební šablony obsažené v instrumentariu. Usazení komponent provádějte až na definitivně opracované plochy. Při manipulaci s komponentami chraňte plochy nastříkané hydroxyapatitem.
Podmínky pro sterilizaci: Výrobce dodává kovové součásti ve stavu sterilním s datem sterilizace nebo nesterilním, přičemž tento stav je výrazně označen na obalu. Sterilizaci či případnou resterilizaci lze provést běžně dostupnými metodami jako např. parní sterilizací, horkovzdušnou sterilizací, gamazářením atd. Polyetylénové součásti jsou vždy dodávány ve stavu sterilním s datem sterilizace a při porušení obalu nelze provádět resterilizaci - výrobek nelze opětovně použít.
Indikace: Implantát je určen jako acetabulární komponenta při reimplanataci TP kyčelního kloubu v defektním terénu nebo i při primoimplantaci acetabulární komponenty v silně dysplastickém terénu. Indikací jsou též jinak neřešitelné posttraumatické stavy. Je aplikován impakční metodou bez použití kostního cementu. Primární fixace implantátu je posílena zavedením několika spongiosních samořezných šroubů. Komponentu lze kombinovat s použitím kostních transplantátů.
Kontraindikace: - infekční onemocnění nebo lokální infekce - závažné neuromuskulární nebo cévní onemocnění - špatná kvalita kostních struktur - podle typu implantátu - alergie na titan event. polyetylén
3
Upozornění: Indikaci je nutné pečlivě zvážit v případě těžké osteoporózy, proběhlých infekcí, výrazné nadváhy, u pacientů s výraznou fyzickou námahou a u pacientů závislých na drogách a alkoholu. Doporučení: Před výkonem je vhodné vyloučit případnou alergii na Ti nebo UHMWPE
4
Oválná jamka se vyrábí ve 12 velikostech s ovalitou 6 a 12 mm. Polyetylénová artikulační vložka pro ovalitu 6 mm je dodávána pro hlavice s průměrem 28 a 32 mm a to pouze v symetrické variantě. Pro ovalitu 12 mm jsou kromě předchozí sestavy k dispozici i vložky asymetrické, které umožňují distalizaci centra otáčení o 6 mm. Velikostní sortiment implantátů a specifikace instrumentaria je uvedena v příslušných katalogových listech
Paleta číslo I. - MS/MO
5
K aplikaci oválných jamek slouží prakticky 3 palety instrumentaria. První paleta slouží k přípravě kostního lůžka a je společná pro sférickou i oválnou jamku MEDIN. Další 2 sady tvoří logický celek nástrojů k manipulaci se šablonami a následnému zavedení implantátu oválné jamky
Paleta číslo II. a III. – MO a MOM
6
Indikace implantátu: Primoimplantace: V případě dysplastických acetabulí implantát umožňuje optimální využití fixačního potenciálu acetabula, aniž by byla nutná jakákoli doplňková kostní plastika.
Revizní operace: Segmentární uvolněné
defekty
jamky
totální
při
revizi náhrady
kyčelního kloubu. Umožňuje dokonalou fixaci v horní a dolní klenbě kostní tkáně acetabula s možností doplňkových kostních plastik. Indikován je zejména u defektů se silně porušenou sféricitou kostního lůžka acetabula (Paprosky III) nebo u defektů dna, kde umožnuje přemostění defektu ukotvením v kvalitní kostní tkáni (Paprosky II C)
Operační přístup: Operační přístup volíme dle vlastní zkušenosti v operativě kyčelního kloubu a dle konkrétního nálezu. Obecně řečeno by mělo jít vždy o zajištění maximálního přehledu v operačním poli a plné ozřejmení hranic kostního lůžka. Sami preferujeme ve většině případů transgluteální operační
přístup dle Bauera ve vlastní modifikaci způsobem, který užívá
Harding. Pacient leží na operačním stole na zádech, kožní řez začíná zhruba 7-10 cm distálně od vrcholu velkého trochanteru pokračujeme přes vrchol asi 7 cm proximálně. (A). Oblast gluteus medius rozčísneme po vláknech proximodorsálně maximálně do vzdálenosti 5 cm od vrcholu velkého trochnateru, abychom nepoškodili n. gluteus superior. Distálně rozpoltíme šlachu m. vastus lateralis v rozsahu asi 7 cm (B,C). Lalok gluteus medius a vastus lateralis pak odklápíme dopředu (D). V případech, kde kontinuita laloku je výhodné
7
jeho pevnost posílit odetětím tenké kostní lamely z přední části trochanterického masivu. Přístup nám umožňuje dostatečný
přístup k acetabulární a i femorání komponentě a
poskytuje dostatčný přehled při přípravě kostního lůžka pro oválnou komponentu a její následné zavedení včetně fixace šrouby. Suturu laloku je doporučeno provádět transoseálním stehem pro zajištění dokonalé stability reimplantovaného kyčelního kloubu.
Citace: Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S., Oberthaler W.: The transgluteal approach to the hip joint. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 95: 47-49 (1979) Hardinge K. The Direct Lateral Approach to the Hip. J Bone Joint Surg Br 1982;64:17.
Volba velikosti implantátu Prvním krokem po extrakci původního implantátu je volba velikosti oválné jamky. Při volbě velikosti imlantátu musíme mít na zřeteli co nejmenší úběr kostní tkáně a zároveň co nejúplnější tvar nového oválného kostního lůžka. Velikost implantátu je charakterizována příčným a podélným rozměrem původního kostního lůžka. Příčný rozměr je dán největší vzdáleností přední a zadní stěny kostního lůžka (A). Podle
8
příčného rozměru stanovujeme rovněž průměr frézy, kterou použijeme pro finální úpravu kostního lůžka pro nový implantát. Podélný rozměr je určen vzdáleností horní a dolní klenby kostního lůžka (B).
Příprava kostního lůžka Frézování kostního lůžka provádíme vhodnou velikostí frézy z první sady instrumentaria. Při frézování acetabula je základní podmínkou připravit kostní lůžko maximálně odpovídající tvaru implantátu. Kromě určité egalizace a vyčištění kostního lůžka jde hlavně o bezvadnou přípravu proximální a distální klenby acetabula. Maximální průměr užité frézy nesmí přesáhnout vybraný příčný průměr acetabula.
Zkoušení šablon Do připraveného kostního lůžka komponentu.
Manipulaci
se
usazujeme zkušební
zkušební
komponentou
provádíme doražečem se speciálním nástavcem, který umožňuje orientaci komponenty ve smyslu sklonu a anteverze. Šablona by po doklepnutí měla v lůžku relativně pevně držet. Otvory ve dně zkušební komponenty zkontrolujeme usazení jamky t.j. rozsah kavitárních defektů. Je důležité posoudit i relaci šablony k základním kostem acetabula a zkontrolovat rozsah jejího kontaktu s kostním lůžkem. V distální a proximální klenbě by mělo být krytí úplné, v přední a zadní části lze připustit částečný přesah. Po zavedení zkušební teflonové kloubní komponenty můžeme reponovat kloubní hlavici femorální komponenty a posoudit funkci a stabilitu kloubu.
Extrakce zkušební teflonové komponenty speciálním hákem.
9
Aplikace spongioplastiky Následuje aplikace homologní morselisované spongioplastiky v množství odpovídajícím rozsahu kavitárních defektů.
Spongioplastika je komprimována do defektů nejlépe nástavcem na zavedení kotvící komponenty.
Distální i proximální klenba kostního lůžka musí zůstat volná ( viz šipka). Přítomnost spongioplastiky v klenbách kostního lůžka může závažným způsobem oslabit primární stabilitu nového implantátu. Množství spongioplastiky by mělo odpovídat rozsahu kavitárních defektů. Pokud by bylo nadměrné, dojde k nevýhodnému laterálnímu postavení implantu a navíc zpomalená integrace takového množství spongioplastiky může vést k uvolnění implantátu.
Zavedený implantát musí být po impakci stabilní.
Zavedení šroubů Stabilita je dále posílena zavedením fixačních
titanových šroubů
spongiosním
se
závitem.
Šrouby zavádíme do všech tří
kostí
acetabulum
tvořících ve
většině
případů v počtu čtyř. Velkou pozornost musíme věnovat
10
šroubu do kosti stydké (viz šipka), který je mimo tzv. bezpečnou zónu, ale jehož význam pro přídatnou stabilizaci implantátu je podstatný. Otvory pro šrouby připravujeme flexibilním vrtákem o průměru 3 – 4.5 mm dle kvality kostní tkáně. Orientaci vrtáku řídíme pomocí vrtacího pouzdra (cíliče).
Flexibilní měrkou měříme možnou délku šroubu, kterou lze použít.
Flexibilním šroubovákem zavádíme vybraný šroub. Alternativně můžeme použít kardanový šroubovák. Plné dotažení provádíme až po zavedení všech uvažovaných šroubů, aby nedocházelo k nežádoucímu vychýlení implantátu resp. Oslabení jeho primární stability. Šroub, který řádně nedrží je při fixaci implantátu nepotřebný. Šrouby jako doplňkovou fixaci užíváme při aplikaci oválné jamky vždy! Zavedení PE artikulační vložky Polyetylénová artikulační komponenta se zavádí do kotvící komponenty zhora dolů tak, aby se zaklesla o preformovaný okraj v distální části kotvící komponenty (viz šipka).
Artikulační komponenta je úderem přes speciální tlačku v kotvící komponentě uzamčena.
11
Repozice Poslední fází je reposice kloubu, zavedení drenáže a uzávěr rány.
Pooperační režim
Rehabilitace se ve většině norem nijak neliší od primoimplantace kyčelního kloubu. Výjimkou je jen délka odlehčení. Plné odlehčení, tj. chůze o dvou podpažních berlích, doporučujeme zhruba 12 týdnů . Poloviční zátěž o francouzských berlích je poté indikována dle výsledku kontroly dalších 6-12 týdnů.
Revizní jamka MEDIN OVÁL MODULÁR - MOM 3 drážky v proximální a distální části jamky pro moduly umožňující přídavnou fixaci v kostním lůžku
Distální modul a trn Snadné ukotvení modulů v oválné jamce
12
Operační technika je stejná jako u jamky MEDIN OVÁL : Kostní šrouby se aplikují v následujícím pořadí: : 1. distální část jamky 2. proximální moduly 3. proximální část jamky
Kotvící část jamky MEDIN OVÁL MODULÁR MOM
Distalizovaná artikulační vložka + 6mm
13
A. Oválná jamka s aplikovanou spongioplastikou bez modulů B. Stav po 2 letech od operace C. Revizní operace s použitím oválné jamky s moduly a solidním homoštěpem A B C
A. Dysplastické acetabulum dle Crowe IV. B. Solidní homoštěp je fixován skrz proximální moduly v oválné C. Stav po 12 měsících po operaci
A
B
C
14
