OPERAČNÍ LÉČBA INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU UROLOGA

OPERAČNÍ LÉČBA INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU UROLOGA T. Hanuš

SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Chirurgická léčba inkontinence moči je z pohledu urologa indikována nejen při stresové inkontinenci moči u žen, ale i u dalších typů dysfunkce dolních močových cest vč. neurogenní u obou pohlaví v dospělém i dětském věku. Druh operace závisí na typu poruchy dolních močových cest. Léčba jímací funkce (hyperaktivita detruzoru, hypoaktivita uretry) je indikací k operačním výkonům, které mají za cíl zvýšit kapacitu močového měchýře (augmentace, substituce) nebo zvýšit výtokový odpor v uretře (závěsné operace, injectables, umělý svěrač). Porucha evakuační funkce (hypoaktivita detruzoru, hyperaktivní uretrální uzavírací mechanizmus) je indikací k léčbě vedoucí ke zvýšení kontraktility detruzoru nebo ke snížení výtokového odporu uretry (sfinkterotomie, elektrostimulace, neuromodulace). Operační léčba bývá kombinována s farmakoterapií a intermitentní katetrizací močového měchýře.

Inkontinence moči - urgentní - stresová - reflexní

SUMMARY

KEY WORDS

OPERATIONAL TREATMENT URINARY INCONTINENCE FROM A UROLOGIST´S POINT OF VIEW

Urinary incontinence - urge - stress - reflex

From the urologist´s point of view the surgical treatment of urinary incontinence is indicated not only at stress incontinence at women, but also at other types of lower urinary tract dysfunction included the neurogenous dysfunction at both sexes in adult and childhood age The type of operation depends on the type of lower urinary tract disorder. The treatment of the storage function ( detrusor hyperactivity, ureter hypoactivity) is an indication for operational performances aiming to increase the bladder capacity ( augmentation, substitution) or to increase the outlet resistance in ureter (sling operations, injectables, artificial sphincter). Evacuation function disorder ( detrusor hypoactivity, hyperactive bladder´s closing mechanism) is an indication for the treatment leading to the increase of detrusor contractility or to the lowering of bladder outlet resistance (sphincterotomy, electrostimulation, neuromodulation). Operational treatment is often combined with pharmacotherapy and intermitent bladder catheterisation.

Neurogenní dysfunkce dolních močových cest Augmentace močového měchýře Substituce Farmakoterapie

Neurogenous dysfunction of lower urinary tract Bladder augmentation Substitution Farmacotherapy

ÚVOD Normální mikce je zajištěna souhrou nervově svalového aparátu. V opačném případě se jedná o neuromuskulární dysfunkci. Inervace dolních močových cest je trojí: parasympatická, sympatická a somatická. Spinální mikční centrum je lokalizováno v míšních segmentech S2-S4, tomu odpovídá skelet obratlových těl Th12-L2. Vlákna parasympatická přicházejí cestou nn. pelvici, sympatická via plexus hypogastricus a somatická jdou cestou n. pudendus (obr. 1). Podle neurologického nálezu se rozlišují dysfunkce neurogenní nebo nonneurogenní. Neurogenní dysfunkce dolních

Obr. 1. Inervace dolních močových cest.

Urologické listy 1/2004

20

močových cest znamená, že je přítomen patologický neurologický nález. Příčiny neurogenního měchýře jsou kongenitální, nebo získané. Získané dysfunkce se dále dělí na netraumatické a traumatické. Netraumatické léze CNS vznikají na podkladě zánětlivého onemocnění CNS, vaskulárních, demyelinizačních nebo nádorových a jiných procesů v oblasti CNS. Jiné příčiny dysfunkcí dolních močových cest mohou být např. cervikální spondylóza, protruze intervertebrálního disku, stavy po velkých pánevních operacích (mikční poruchy po operacích rekta, po radikální hysterektomii) aj.

DIAGNOSTIKA INKONTINENCE MOČI Speciální diagnostika poruch mikce zahrnuje komplexní urodynamické vyšetření: uroflowmetrii, cystometrii, synchronní průtokově manometrickou studii, měření uretrálního tlakového profilu a elektromyografii svěrače, resp. pánevního dna (obr. 2).

Obr. 2. Schéma urodynamického vyšetření (synchronní měření Pves = intravezikálního tlaku, Pabd = intraabdominálního tlaku, Q= uroflowmetrie a EMG pánevního dna)

detruzoru a uretry na normální, hyperaktivní a hypoaktivní (tab. 1). Léčba poruch dolních močových cest se řídí dle toho, zda je příčinou porucha jímací funkce nebo funkce evakuační. V zájmu sjednocení diagnostiky, klasifikace i léčby se v současné době doporučuje užívat klasifikace Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS). ICS doporučila standardizaci terminologie funkcí dolních močových cest. Rozlišuje se inkontinence urgentní, stresová, reflexní a inkontinence z přetékání (tzv. paradoxní ischurie). Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s naléhavým nucením na moč. Urgence může být motorická, způsobená hyperaktivitou detruzoru, nebo senzorická, způsobená hypersenzitivitou receptorů detruzoru (např. při nádoru, cystolitiáze, cystitidě). Reflexní inkontinence se objevuje u pacientů s patologickým neurologickým nálezem. Inkontinence je následkem neurogenně podmíněné hyperaktivity detruzoru při absenci senzitivity. V roce 2002 ICS navrhla používat definici hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder - OAB) jako definici založenou na symptomech (symptom-based), a odlišit ji tak od definice hyperaktivity detruzoru, která je založena na urodynamickém nálezu (urodynamic-based), viz tab. 2. Stresová inkontinence je stav mimovolního úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru, přičemž je tento stav možno objektivně prokázat. paradoxní Inkontinence z přetékání (p ischurie) je mimovolní ztráta moči při přeplněném močovém měchýři.

Optimální klasifikace dysfunkcí dolních močových cest dle ICS je založena na výsledku urodynamického vyšetření a dělí funkci detruzoru nebo uretry na normální, hyperaktivní a hypoaktivní.

LÉČBA INKONTINENCE MOČI Léčebné možnosti inkontinence moči zahrnují různé modality, jako např. cvičení pánevního dna, biologickou zpětnou vazbu (biofeedback), elektrostimulaci, farmakoterapii, chirurgické metody, protetiku, intermitentní katetrizaci apod. Gynekologové převážně léčí stresovou inkontinenci moči u žen, zatímco urologové léčí kromě stresové inkontinence žen též všechny další formy inkontinence u obou pohlaví v dospělém i dětském věku (vrozené anomálie, urgentní inkontinence, neurogenní poruchy močení, iatrogenní léze, píštěle aj). 1. porucha jímací funkce A. ZVÝŠIT kapacitu m. m. B. ZVÝŠIT výtokovou obstrukci 2. porucha evakuační funkce A. ZVÝŠIT SÍLU kontraktility detruzoru B. SNÍŽIT výtokovou obstrukci Tab. 3. Cíle chirurgické léčby poruch dolních močových cest. Porucha jímací funkce se projeví zejména urgentní inkontinencí (UI). Léčba má pak za cíl zvýšit jímavost močového měchýře, nebo zvýšit výtokovou rezistenci v uretře. Historicky se ke zvýšení kapacity měchýře používaly různé denervační operace (cystolýza, transsekce apod) nebo aplikace fenolu, hydrodistenze či autoaugmentace. V současné době je rutinní metodou augmentace močového měchýře, a jen výjimečně různé typy supravezikální

KLASIFIKACE INKONTINENCE V zájmu sjednocení diagnostiky, klasifikace i léčby se v současné době doporučuje užívat pro dysfunkce dolních močových cest klasifikaci Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society). Klasifikace je založena na výsledku urodynamického vyšetření a dělí funkci 1. porucha jímací funkce hyper D

hypo U

2. porucha evakuační funkce hypo D

hyper U

Tab. 1. Poruchy dolních močových cest.

ICS 1988

ICS 2002

Nestabilita detruzoru

Idiopatická hyperaktivita detruzoru

Hypereflexie detruzoru

Neurogenní hyperaktivita detruzoru

Reflexní inkontinence

Inkontinence na podkladě neurogenní hyperaktivity detruzoru při absenci senzitivity

Motorická urgence

OAB s hyperaktivitou detruzoru

Senzorická urgence

OAB bez hyperaktivity detruzoru

Motorická urgentní inkontinence

Inkontinence na podkladě hyperaktivity detruzoru s urgencí (idiopatická/neurogenní)

Senzorická urgentní inkontinence

Inkontinence na podkladě uretrální relaxace s urgencí

Tab. 2. Overactive Bladder/hyperaktivní močový měchýř.


21

derivace moči. Limitovanou indikací v léčbě UI je neuromodulace, respektive neurostimulace. UI se často kombinuje s insuficiencí uzávěrového uretrálního mechanizmu. V těchto případech je indikována aplikace umělého svěrače uretry, nebo tzv. injectables (kolagen, silikon aj) intrauretrálně. Podmínkou úspěšné chirurgické intervence při UI je adekvátní motivace pacienta a správné posouzení jeho fyzických a psychosociálních limitů. U většiny typů operací pro UI je nutno počítat s eventuální nutností intermitentní autokatetrizace močového měchýře. Nedílnou součástí chirurgické léčby hyperaktivního měchýře je léčba farmakologická (oxybutinin, tolterodin, propiverin aj).

CÍLE A PODMÍNKY LÉČBY Léčba inkontinence moči musí: zachovat nebo zlepšit funkci ledvin, zajistit pacientovi kontinenci, minimalizovat komplikace a musí být dostupná pro pacienta i poskytovatele technicky, sociálně i finančně. I. terapie hyperaktivity detruzoru skýtá následující možnosti: 1. farmakologická léčba 2. operační léčba 3. elektrostimulace/protetika 1. farmakologická léčba Je aplikována na základě znalostí rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách (obr. 3). Při farmakologické léčbě se užívají především tyto látky: • parasympatolytika a spazmolytika

• AUGMENTACE • SUBSTITUCE

a - neovezika ortotopická - neovezika heterotopická

• DERIVACE MOČI - inkontinentní typ - kontinentní derivace

Tab. 4. Přehled chirurgické léčby hyperaktivního detruzoru. • beta-mimetika • alfa-lytika • antagonisté kalcia • inhibitory prostaglandinů • analogy vazopresinu • lokální anestetika nebo reisiniferatoxin (ultrapotentní analog kapsaicinu) intravezikálně • lokální anestetika k selektivní blokádě S3 (uni- nebo bilaterální). 2. operační léčba Indikovány jsou tyto operační postupy: • supravezikální derivace moči (ileální konduit, ureterosigmoideostomie, sigma– rektum–pouch) • augmentační enterocystoplastiky • náhrada močového měchýře - ortotopická (na uretru) nebo heterotopická (cévkovatelný ventil do pupku), tzv. kontinentní derivace moči.

b

Enterocystoplastika Indikací k augmentaci měchýře je nízká kapacita, nízká kompliance detruzoru nebo vysoký LPP (leak point pressure, respektive vysoký intravezikální tlak s rizikem vezikorenálního refluxu, sekundárních megaureterů atd). Nejčastěji používanou operační technikou augmentace je enterocystoplastika

Obr. 5. Schéma augmentace močového měchýře - enterocystoplastika (a), ureterocystoplastika (b).

Obr. 3. Rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách.

Obr. 4. Augmentace močového měchýře tzv. škeblovitý způsob (clam-cystoplasty).

Obr. 6. Cystografie u pacienta před a po ureterocystoplastice.


22

(ileální, ileocekální nebo sigmoideální segment). Střevní segment použitý k augmentaci je nutno vždy detubularizovat. U dětí nebo pacientů s chronickou renální nedostatečností se provádí gastrocystoplastika. Výhodná je technika ureterální augmentace. U pacientů s renální insuficiencí je výhodné použít k náhradě močového měchýře gastrický segment (obr. 7). Výhodou gastrocystooplastiky ve srovnání s enterocystoplastikou je snadnější ureterogastrická anastomóza, minimální metabolické změny a žádná produkce hlenu. Obr. 7. Schéma gastrocystoplastiky.

a

Možnými komplikacemi enterocystoplastiky jsou nadprodukce hlenu, infekce, urolitiáza na podkladě uroinfekce, hypocitraturie nebo hyperkalciurie, metabolické změny typu hyperchloremické acidózy, malabsorpce žlučových kyselin a vitaminů, urodynamické změny typu hyperkontinence, vezikoureterální reflux.

S cílem vytvořit podmíněný reflex, zajišťující kontinenci, se využívá biologická zpětná vazba (tzv. biofeedback), což je v podstatě audiovizuální kontrola změn intravezikálního tlaku nebo elektromyografických potenciálů análního sfinkteru samotným pacientem. Neuromodulace Hyperaktivní detruzor lze elektricky stimulovat stimulátorem přikládaným na stěnu břišní nad přijímač implantovaný pod fascii podbřišku. Přijímač je spojen s elektrodami operačně implantovanými na periferní nervovou pleteň a lze provádět tzv. neuromodulaci.

a 3. Elektrostimulace/protetika Tento terapeutický postup zahrnuje vaginální nebo rektální elektrostimulaci, při níž dochází k podráždění sliznice, což má za následek relaxaci detruzoru (obr. 9).

b Obr. 9. Rektální elektrostimulace.

b

Obr. 8. Schéma ortotopické neoveziky (a), při níž je ileální neovezika napojena na stávající uretru, a heterotopické neoveziky (b) - náhrada měchýře střevem a vyústění do pupku cévkovatelným kontinentním „ventilem“.

Obr. 10. Schéma neuromodulace.

Obr. 11. Schéma transuretrální sfinkterotomie (a) a inzerce uretrálního stentu (b).


23

II. terapie detruzoro-sfinkterické dyssynergie Stav neurogenně podmíněné hyperaktivity detruzoru s dyssynergií sfinketru (DSD) je závažnou poruchou urodynamiky dolních močových cest. Diagnostika i terapie jsou obtížné. Transuretrální endoskopická sfinkterotomie

Obr. 12. Schéma míšní neurostimulace.

Provádí se transuretrálně nožíkovou elektrodou na č. 3, 9 nebo 12. Až 30 % míšních poranění u mužů si vyžádá zevní sfinkterotomii. Zásadou je provést ji včas, čímž se ochrání horní močové cesty před sekundárními změnami v důsledku těžké funkční infravezikální obstrukce. V současné době se začíná více aplikovat intrauretrální stent (obr. 11 ). Další léčebnou modalitou DSD je transuretrální aplikace botulotoxinu A do sfinkteru. Míšní stimulace U pacientů s kompletní traumatickou míšní lézí, jejímž důsledkem je např. detruzoro-rabdosfinkterická dyssynergie s hyperreflexií detruzoru, se v posledních letech využívá elektrostimulace míchy (obr. 12). Operace má 3 fáze: 1. přerušení zadních kořenů míšních (tzv. sakrální deaferentace) S2 až S5

Obr. 13. Intermitentní autokatetrizace močového měchýře u chlapce.

3. implantace přijímače pod kůži boku (navíc lze přerušit ještě větev pudendálního nervu v Alcockově kanálu, čímž se docílí souvislejšího mikčního toku). Z pohledu urologa je významnou součástí operační léčby inkontinence technika intermitentní katetrizace močového měchýře. Je nezbytným předpokladem rekonstrukčních výkonů typu neovezika nebo samostatnou léčebnou metodou v případě signifikantního chronického postmikčního rezidua (obr. 13). III. Terapie hypoaktivity uretry, respektive stresové inkontinence skýtá následující možnosti: 1. farmakologická léčba - alfa-mimetika, beta-lytika 2. operační léčba 3. protetická/stimulační - kondomové urinály, pleny, vložky (obr. 14) Operační léčba stresové inkontinence u žen: 1. závěsné suprapubické operace (vezikopexe) - viz obr. 15 2. kolpoplastiky

2. implantace elektrod na přední kořeny míšní

a

Obr. 17. Transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu aj. injectables u muže.

Obr. 14. Ukázka absorpčních vložek.

b

Obr. 15. Colposuspensio seu vesico-pexis secundum Burch.

Obr. 16. Slingové operace (a) TVT, (b) TOT.

Obr. 18. Umělý svěrač uretry.


24

3. slingová operace („smyčkou“ z fascie, dakronu, lyodury, vaginální stěny aj), TVT - tension free vaginal tape, TOT - transobturator tape aj (obr. 16).

PPI Anamnéza, fyzikální vyšetření, IVU, cystoskopie

4. transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu aj. Operační léčba stresové inkontinence u mužů: 1. transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu aj. S rozvojem endourologie se objevila možnost léčby inkontinence aplikací teflonu, kolagenu nebo silikonu intrauretrálně. Pomocí speciální jehly napojené na tlakovací rukověť se postupně instiluje na č. 3, 6, 9 a 12 submukózně subcervikálně 5 až 15 ml pasty. Výsledkem instilace jsou „polštářky“, jež zvyšují uretrální tlak (obr. 17). V literatuře je popsána řada operací k léčbě inkontinence u mužů. Princip např. Hauriho plastiky uretry spočívá v rozpreparování kavernózních těles penisu a zanoření bulbární uretry mezi tato tělesa. Tím se uretra elevuje a komprimuje, takže stoupá uzavírací uretrální tlak. V současné době je však nejspolehlivější metodou léčby uretrální insuficience u mužů aplikace umělého svěrače močové trubice (artificial urinary sphincter - AUS ).

Urodynamické vyšetření Pouze insuficience svěrače

Insuficience svěrače a dysfunkce měchýře

Pouze dysfunkce měchýře

Umělý svěrač

Farmakoterapie

Farmakoterapie

Dysfunkce zvládnuta

Ano

Ne

Stresová inkontinence

Augmentační enterocystoplastika

Minimální

Výrazná

Neoperovat

Umělý svěrač

Efektivní

Selhání

Kontinence

Augmentační enterocystoplastika aj.

Tab. 5. Algoritmus léčby inkontinence moči po radikální prostatektomii (dle Haaba). 2. umělý svěrač uretry Při indikaci je nutno zvážit inteligenci pacienta, jeho motivaci a manuální způsobilost. Současný model AUS má 3 hlavní součásti: manžetu (cuff), rezervoár (balon) a pumpu (obr. 18). Všechny 3 komponenty jsou propojeny hadičkami. Celý systém se plní izotonickým roztokem Omnipaque 300. Manžeta délky 45 – 80 mm se umisťuje kolem obvodu bulbární uretry z perineotomie nebo kolem hrdla, respektive membranózní uretry, z retropubického přístupu. Balon se ukládá perivezikálně či intraperitoneálně a s dalšími dvěma komponenty se spojuje pomocí konektorů prefasciálně. Balonový regulátor tlaku v systému je kalibrován tak, aby při náplni 16 – 24 ml udržoval konstantní tlak ve 4 rozmezích (40 – 50, 50 – 60, 60 – 70 a 70 – 80 cm H2O). Hlavní indikací AUS jsou: neurogenní měchýře, inkontinence po prostatektomii, selhání operací pro stresovou inkontinenci, kongenitální anomálie (ekstrofie, epispadie, sinus urogenitalis), traumatická léze svěrače (většinou v souvislosti s frakturou

pánve). Při indikaci je nutno zvážit kromě inteligence pacienta, jeho motivace a manuální způsobilosti především pravděpodobnost vzniku komplikací po implantaci AUS. U neurogenních měchýřů se uvádí riziko infekčních komplikací až v 15 %, po předchozích pokusech o sling-operaci pak v 67 % a po radioterapii pánve bývají komplikace v 57 %. Úspěšnost implantací AUS je dle literatury až 95%. Singh aplikoval z 28 pacientů s inkontinencí po prostatektomii cuff na membranózní uretru jen u 7 pacientů. V souboru 90 pacientů s neurogenním měchýřem dosáhli Singh a Thomas kontinence v 92 % případů, když u 52 pacientů připojili augmentaci měchýře. 78 % pacientů se autokatetrizuje a 28 % pacientů reoperovali. Light et al zaznamenali 50% výskyt infekčních komplikací v oblasti implantace umělého svěrače, pokud prováděli augmentaci měchýře současně, zatímco při dvoudobé operaci měli jen 9,5 % infekcí. Specifickou problematiku tvoří v posledních letech skupina pacientů s inkom-

petencí uretrálního sfinkteru po radikální prostatektomii pro karcinom prostaty. Algoritmus léčby dle Haaba je uveden v tab. 5.

ZÁVĚR Urologická léčba inkontinence moči musí zajistit evakuaci močového měchýře bez postmikčního rezidua, dále musí vést k dosažení optimální kontinence moči, musí zabránit uroinfekci a uchovat nebo zlepšit stav funkce ledvin a horních močových cest. Každá dysfunkce dolních močových cest, projevující se inkontinencí moči, vyžaduje individuální diagnostický i terapeutický přístup. Literatura u autora doc. MUDr. Tomáš Hanuš, CSc. Urologická klinika 1. LF a VFN Praha [email protected]


25

OPERAČNÍ LÉČBA INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU UROLOGA

Recommend Documents