ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2011-2012

ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA Ann-Sofie DECALUWE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor

Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promotor

Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen

Dr. Apr. E. Mehuys Dr. Apr. K. Van Steendam

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse Eenheid voor Farmaceutische Zorg Academiejaar 2011-2012

ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA Ann-Sofie DECALUWE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor

Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promotor

Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen

Dr. Apr. E. Mehuys Dr. Apr. K. Van Steendam

AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

15 mei 2012

Promotor Prof. Dr. Apr. Boussery K.

Auteur Ann-Sofie Decaluwé

SAMENVATTING Deze masterproef handelt over de eerste uitgiftebegeleiding (EUB) bij orale antidiabetica (OAD), gebruikt bij diabetes type 2. Een goede EUB is van groot belang, gezien dit kan leiden tot een betere therapietrouw. De studie werd aangevangen met een literatuurstudie waaruit eerst een maximale lijst met items voor de EUB werd opgesteld. Tijdens een consensuspanel met zeven apothekers werden hieruit de belangrijkste items voor EUB van OAD bepaald, namelijk de werking en indicatie van het geneesmiddel, de gebruiksinstructies, wat te doen bij een vergeten dosis, mogelijke bijwerkingen, het herkennen van en behandelen van een hypoglycemie en levensstijlaanpassingen bij diabetes type 2. Hierna werd een voorlopig protocol voor de EUB bij OAD opgesteld, dat dan werd voorgelegd aan huisarts P. Sunaert (met veel ervaring in diabetes type 2) en Dr. Apr. J. Saevels van de Algemene Pharmaceutische Bond (APB). Daarna werd een definitieve versie van het protocol opgesteld. Het definitieve protocol werd dan samen met een vragenlijst voorgelegd aan 30 apothekers tijdens het veldonderzoek. De resultaten werden daarna ook vergeleken met de resultaten van de apothekers bezocht door twee medestudenten. Hieruit bleek dat de huidige EUB vaak ontoereikend is, alle apothekers vermelden momenteel de gebruiksinstructies mondeling en schriftelijk op de verpakking, maar de andere items voor EUB worden veel minder aangehaald. Redenen hiervoor zijn vaak een tijdsgebrek, tekort aan personeel, andere wachtende patiënten en teveel administratie. De apothekers ondervinden ook bepaalde hinderpalen bij de EUB zoals slecht luisterende patiënten, artsen die te weinig uitleg geven, voorschrijffouten en taalproblemen. Het protocol werd door de meeste apothekers haalbaar geacht en velen zijn ook bereid dit toe te passen in hun apotheek. Daaruit kan besloten worden dat de wil tot verbetering wel degelijk aanwezig is.

DANKWOORD Eerst en vooral wens ik mijn promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery en mijn co-promotor Dr. Apr. J. Saevels te bedanken voor hun hulp bij het opstellen van mijn masterproef. Daarnaast bedankt ik ook zeker Dr. Apr. E. Mehuys voor het vele nalezen en verbeteren van mijn masterproef en de interessante tips. Ik wil ook graag alle apothekers en artsen bedanken die meewerkten aan het consensuspanel, het protocol en het veldonderzoek. Verder wens ik ook mijn medestudenten Davine Boone en Maura Van Melkebeke te bedanken voor de aangename bijeenkomsten bij het schrijven van de gemeenschappelijke stukken. Tot slot gaat mijn dank ook uit mijn ouders voor hun steun en toeverlaat en voor het helpen met nalezen van deze masterproef.

INHOUDSOPGAVE 1.

INLEIDING ............................................................................................................................ 1 1.1

FARMACEUTISCHE ZORG ............................................................................................. 1

1.2

DIABETES TYPE 2 .......................................................................................................... 2

1.2.1

Pathologie............................................................................................................. 2

1.2.2

Prevalentie ........................................................................................................... 3

1.2.3

Diagnose ............................................................................................................... 4

1.2.4

Complicaties ......................................................................................................... 4

1.2.5

Behandeling .......................................................................................................... 7

1.3

THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA ........................................................... 12

1.3.1

Wat is therapietrouw? ....................................................................................... 12

1.3.2

Therapietrouw specifiek voor orale antidiabetica ............................................. 13

1.4.1

NICE richtlijn over therapietrouw ...................................................................... 13

1.4.2

Eerste uitgiftebegeleiding .................................................................................. 16

2.

OBJECTIEVEN ..................................................................................................................... 17

3.

METHODEN ....................................................................................................................... 18 3.1

LITERATUURSTUDIE ................................................................................................... 18

3.2

ONTWIKKELING PROTOCOL ....................................................................................... 18

3.2.1

Opstellen maximale lijst eerste uitgiftebegeleiding (EUB) items....................... 18

3.2.2

Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-

apothekers ........................................................................................................................ 18 3.2.3

Overleg met huisarts .......................................................................................... 19

3.2.4

Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) ................................. 19

3.3 4.

VELDONDERZOEK....................................................................................................... 19

RESULATEN........................................................................................................................ 20 4.1

LITERATUURONDERZOEK........................................................................................... 20

4.2

ONTWIKKELING PROTOCOL ....................................................................................... 23

4.2.1

Opstellen maximale lijst EUB items.................................................................... 23

4.2.2

Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-

apothekers ........................................................................................................................ 26 4.2.3

Overleg met huisarts .......................................................................................... 29

4.2.4

Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) ................................. 29

4.3

5.

VELDONDERZOEK....................................................................................................... 32

4.3.1

Bezoek aan 30 apothekers in Vlaanderen .......................................................... 32

4.3.2

Bezoek aan een Nederlandse arts-apotheker in Sluiskil .................................... 40

4.3.3

Statistische analyse van de totale steekproef (n=90) ........................................ 41

DISCUSSIE .......................................................................................................................... 43 5.1

VERGELIJKING VAN DE INDIVIDUELE STEEKPROEF MET HET PROTOCOL ................. 43

5.2

BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK........................................................................ 44

6.

CONCLUSIE ........................................................................................................................ 45

7.

REFERENTIES ..................................................................................................................... 46

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADA: American Diabetes Association APB: Algemene Pharmaceutische Bond EUB: eerste uitgiftebegeleiding FTE: fulltime equivalenten Hypo: hypoglycemie NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence OAD: orale antidiabetica VS: voorschrift WHO: World Health Organization

1. INLEIDING 1.1 FARMACEUTISCHE ZORG De taak van de apotheker is de voorbije jaren sterk geëvolueerd. Vroeger was de apotheker vooral een bereider van geneesmiddelen, de dag van vandaag is hij in de eerste plaats een verstrekker van farmaceutische zorg, wat een rationeel gebruik van geneesmiddelen en de therapietrouw moet bevorderen. Farmaceutische zorg kan dan ook gedefinieerd worden als “de zorg de welke een patiënt nodig heeft om een therapeutisch resultaat te bereiken dat door een optimaal gebruik van geneesmiddelen diens levenskwaliteit verbetert” (Koninklijk Besluit van 21 januari 2009). In 1990 werd farmaceutische zorg ook al gedefinieerd als “the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve the patient’s quality of life” (Hepler and Strand, 1990). Aangezien de apotheker de expert van het geneesmiddel is, is hij ook de aangewezen persoon om de patiënt te motiveren tot een zo correct, veilig en efficiënt mogelijk gebruik van geneesmiddelen. Concreet bestaat farmaceutische zorg geleverd door de

apotheker

uit

het

advies

geven

bij

voorgeschreven

geneesmiddelen

en

zelfzorggeneesmiddelen, het vermijden van medicatiefouten, gezondheidsvoorlichting en preventie, en samenwerking met de arts (http://www.ugent.be1). In België is farmaceutische zorg sinds 2006 bij wet erkend als grondbeginsel voor de uitoefening van het beroep van apotheker. Aan het KB van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van gezondheidsberoepen werd op 1 mei 2006 een wijziging aangebracht betreffende de farmaceutische zorg. In de wetteksten werd het begrip artsenijbereidkunde dan ook vervangen door farmaceutische zorg als hoofdtaak van de apotheker (KB 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheids-zorgberoepen: Art.4 § 2bis. toegevoegd bij KB 1 mei 2006). Sinds 1 april 2010 krijgt de apotheker een vergoeding voor het leveren van farmaceutische zorg. Het honorarium bestaat nu uit een economische marge die samenhangt met de prijs buiten bedrijf, een vast basishonorarium per aflevering en een specifiek honorarium voor de farmaceutische zorg (www.riziv.be2). Er is zowel een honorarium voor de farmaceutische basiszorg per aflevering en een voor specifieke

1

farmaceutische zorgen. Deze honoraria bestaan uit vaste bedragen (www.senate.be3, https://www.riziv.fgov.be4). Ons land werd hierin onder andere voorgegaan door de Verenigde Staten. Sinds 2006 is in de Amerikaanse staat Minnesota reeds een wet van kracht die de betaling van apothekers voor farmaceutische zorg regelt (Croonen, 2006). Bij patiënten met diabetes type 2 is het verstrekken van een kwaliteitsvolle farmaceutische zorg erg belangrijk. De patiënten ondervinden in eerste instantie geen symptomen van hun ziekte en zullen daardoor slechts matig geneigd zijn hun medicatie correct in te nemen en hun levensstijl te veranderen. Het is dan ook de taak van de apotheker de patiënt te motiveren om zijn medicatie op tijd en stond te nemen en om gezonder te gaan leven (Apotheekrichtlijnen, APB). Uit een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd in 2006 in 66 officinaapotheken in Vlaanderen bleek het positieve effect van betere farmaceutische zorg bij diabetes type 2. De studiepopulatie bestond uit een controlegroep van 135 patiënten die standaardzorg kregen van de apotheker en een interventiegroep van eveneens 135 patiënten. Deze laatste groep kreeg extra uitleg over diabetes type 2 en de mogelijke complicaties van de ziekte, het correct gebruik van de orale antidiabetica, therapietrouw, levensstijlaanpassingen en jaarlijks voet- en oogonderzoek. Uit de resultaten bleek dat er in de interventiegroep een betere glycemiecontrole en zelfzorg was (de patiënten hadden meer lichaamsbeweging, verzorgden hun voeten beter, …) en er was ook een betere kennis over diabetes type 2. Hieruit blijkt het belang van een goede farmaceutische zorg voor patiënten met diabetes type 2 (Mehuys, et al., 2011). 1.2 DIABETES TYPE 2 1.2.1 Pathologie Diabetes type 2 is een chronische, ongeneeslijke ziekte die ontstaat wanneer het lichaam niet genoeg insuline produceert of de geproduceerde insuline niet effectief gebruikt. Het is een

metabole

aandoening,

gekenmerkt

door

een

verhoogde

bloedsuikerspiegel

(hyperglycemie), die het koolhydraten-, vet- en proteïnemetabolisme verstoort. Insuline is een hormoon dat geproduceerd wordt door de pancreas. Dit hormoon zorgt ervoor dat 2

glucose uit de voeding kan opgenomen worden in de lichaamscellen en dat het omgezet wordt tot een vorm van energie die kan gebruikt worden om de weefsels en spieren te laten functioneren. Door een tekort aan insuline zal glucose uit de voeding niet geabsorbeerd kunnen worden, waardoor het in het bloed blijft en de bloedglucosespiegel laat stijgen. Door deze verhoogde hoeveelheid glucose in het bloed kan op langere termijn schade aan de aders en weefsels ontstaan. Diabetes type 2 ontstaat door een insulineresistentie van de perifere weefsels enerzijds en anderzijds door de β-cellen in de pancreas die nog wel insuline kunnen aanmaken maar niet in voldoende mate om de resistentie te compenseren. Eerst gaan de β-cellen meer insuline produceren om de resistentie te proberen compenseren maar na verloop van tijd raken ze uitgeput, wat progressieve β-celdysfunctie genoemd wordt. Vanaf dit moment wordt er onvoldoende insuline geproduceerd om de initiële insulineresistentie te compenseren (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie; WHO, 2011). De belangrijkste factor in het ontstaan van diabetes type 2 is erfelijkheid. Zwaarlijvigheid en een sedentaire levensstijl zijn echter ook belangrijke factoren in de ontwikkeling van de ziekte. Vroeger ontstond dit type diabetes eerder op oudere leeftijd maar door het toenemende aantal obese kinderen, door te weinig lichaamsbeweging in combinatie met verkeerde voedingsgewoonten, komt diabetes type 2 meer en meer bij jongeren voor. Om het aantal nieuwe gevallen te beperken kan aan preventie gedaan worden. Dit door een evenwichtige voeding met een beperkte calorie-inhoud en meer lichaamsbeweging (Vlaamse Diabetesvereniging5). 1.2.2 Prevalentie In 2011 waren er wereldwijd 366 miljoen mensen die aan diabetes leden. Geschat wordt dat dit aantal tegen 2030 zal stijgen tot 552 miljoen, dan zou diabetes de zevende belangrijkste doodsoorzaak zijn. Naar schatting zijn er 183 miljoen patiënten waarbij de ziekte nog niet werd gediagnosticeerd. Het grootste deel van deze patiënten is tussen 40 en 59 jaar oud (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie; WHO, 2011). In België zijn er vermoedelijk zo’n één miljoen diabetespatiënten. Jaarlijks krijgen ongeveer 23 500 Belgen te horen dat ze aan diabetes type 2 leiden (Vlaamse Diabetesvereniging6). 3

1.2.3 Diagnose De American Diabetes Association (ADA) richtlijnen vermelden vier verschillende diagnostische criteria voor diabetes mellitus (Tabel 2.1). Verder kunnen veelvuldig plassen, veel drinken en gewichtsverlies kunnen ook wijzen op diabetes type 2. Tabel 2.1: Overzicht van de diagnostische criteria voor diabetes mellitus (ADA, 2012). Nuchtere plasmaglucose

Hoger dan 126 mg/dl (7 mmol/l) OF

Glycemie na toediening van 75g glucose

Hoger dan 200 mg/dl (11,1 mmol/l) OF

HbA1c

Hoger dan 6,5% OF

Dagelijkse glycemie

Hoger dan 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

In het beginstadium is de ziekte vaak asymptomatisch. Daarom wordt ze meestal ofwel toevallig bij een routinecontrole vastgesteld ofwel pas in een gevorderd stadium waar er al complicaties, die leiden tot een belangrijke morbiditeit en mortaliteit, aanwezig zijn (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9eeditie). Bij personen met een BMI hoger dan 25 en dan vooral met abdominale obesitas (en eventuele andere risicofactoren zoals familiale voorbeschiktheid) wordt om de drie jaar een screening aangeraden. Ook bij personen zonder specifieke risicofactoren die ouder zijn dan 45 jaar wordt een test om de drie jaar aanbevolen (ADA guidelines 2012, Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). 1.2.4 Complicaties 1.2.4.1 Acute complicaties 1) Hyperglycemie Wanneer diabetes slecht onder controle is of nog niet vastgesteld is kan hyperglycemie ontstaan. Hierbij is de bloedsuikerspiegel te hoog, wat op lange termijn aanleiding geeft tot complicaties ter hoogte van de bloedvaten en zenuwen. Symptomen van hyperglycemie zijn een gevoel van dorst, vaak moeten plassen, een droge, plakkerige mond, een verlies van 4

eetlust, misselijkheid, vermoeidheid en slaperigheid, buikpijn en op termijn vermageren. Deze symptomen kunnen ook voorkomen bij onvoldoende therapietrouw, stress, ziekte met koorts, fouten in het dieet en te weinig lichaamsbeweging. Dit onevenwicht kan hersteld worden door de hypoglycemiërende geneesmiddelen. (Vlaamse Diabetesvereniging7). 2) Hypoglycemie Het

tegenovergestelde

van

hyperglycemie

is

hypoglycemie,

waarbij

de

bloedsuikerspiegel te laag is. Dit kan ontstaan door een te hoge inname van hypoglycemiërende geneesmiddelen, wanneer te weinig koolhydraten worden gegeten, bij een onverwacht zware inspanning of een uitgestelde maaltijd. Hypoglycemie kan ook ontstaan wanneer corticoïden ingenomen worden (Vlaamse Diabetesvereniging8). Heel wat verschillende symptomen kunnen wijzen op een te lage bloedsuikerspiegel. De voornaamste zijn een hongergevoel, zweten, agitatie en agressie, hoofdpijn, vermoeidheid, verminderd concentratievermogen, beven, bleekheid, vertraagde pols, slecht zien, duizeligheid en flauwvallen. Uiteindelijk kan dit zelfs leiden tot een hypoglycemisch coma (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). Wanneer de patiënt nog bij bewustzijn is, is de voorkeursbehandeling het toedienen van 15 tot 20 g glucose of een ander koolhydraat dat glucose bevat. Als de symptomen van hypoglycemie na 15 minuten niet verbeteren dient de therapie herhaald te worden. Als de bloedglucosespiegel terug normaal wordt, is het aangewezen dat de patiënt iets eet om terug optreden van hypoglycemie te vermijden. Ter behandeling kan eveneens glucagon gebruikt worden. Vooral bij patiënten met verhoogd risico op ernstige hypoglycemie moeten familieleden van de patiënt vooraf instructies krijgen over de toediening hiervan (ADA guidelines, 2012). 3) Diabetische ketoacidose Diabetische ketoacidose kan ontstaan in stresssituaties of wanneer de patiënt zijn medicatie vergeet in te nemen. Door de acute insulinedeficiëntie gaat het lichaam in katabole toestand waardoor de glucoseproductie in de lever stijgt terwijl het perifere glucosegebruik daalt. Proteïnen uit de spieren worden in de lever afgebroken tot aminozuren en vetzuren uit de vetreserves worden afgebroken tot ketonlichamen. Deze 5

stapelen zich samen met de niet gebruikte glucose op in het bloed waardoor hyperosmolariteit ontstaat, wat het centraal zenuwstelsel beïnvloedt. Uiteindelijk kan dit leiden tot centrale depressie en coma (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). Symptomen van diabetische ketoacidose zijn polyurie en polydipsie, vermageren, vermoeidheid, acetongeur van de adem, buikpijn, nausea en/of braken en uiteindelijk bewustzijnsverlies. In het labo kunnen onder meer de pH van het bloed, de hematocrietwaarde en HbA1c gemeten worden. De behandeling zal vooral bestaan uit het toedienen van een 0,9% NaCl-oplossing en insuline (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). 1.2.4.2 Chronische complicaties Na jaren van chronische hyperglycemie ontstaan symptomen door aantasting van het hart en de bloedvaten, de zenuwen, de nieren en de ogen. Daarom moeten patiënten met diabetes regelmatig onderzocht worden met als doel deze complicaties te vermijden of vroegtijdig te ontdekken. 1) Complicaties ter hoogte van het hart en de bloedvaten De, vaak obese, patiënten met diabetes type 2 lopen risico op een te hoge bloeddruk en een te hoge cholesterol. Deze risicofactoren dragen bij tot een stijging van het risico op cardiovasculaire complicaties. Er is een gestegen kans op angina pectoris, beroerte, myocardiaal infarct, congestief hartfalen en perifere arteriële ziekte (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie). Letsels ter hoogte van de bloedvaten kunnen zowel micro- als macrovasculair zijn. Aantasting van de grote bloedvaten wordt macroangiopathie of atherosclerose genoemd, wanneer de kleine bloedvaten aangetast worden spreekt men van microangiopathie. Ter hoogte van de onderste ledematen kan gangreen ontstaan door een slechte bloedcirculatie, waardoor de amputatie van een voet of been noodzakelijk kan zijn (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie; Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). 2) Complicaties ter hoogte van de zenuwen

6

Door chronische hypertensie en hyperglycemie ontstaat beschadiging van de zenuwen of (perifere) neuropathie. Dit heeft onder meer spijsverteringsstoornissen, problemen met urineren en impotentie tot gevolg. De extremiteiten, en dan vooral de voeten, worden echter het vaakst aangetast. Dit kan leiden tot pijn, tintelingen en het verlies van het gevoel in bepaalde zones (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie). Door het verlies van gevoel worden bepaalde verwondingen niet gevoeld. Wanneer dit gebeurt ter hoogte van de voet wordt gesproken over de diabetische voet. De patiënt voelt zijn verwondingen niet waardoor ze pas gezien worden wanneer ze al ernstig zijn. Deze verwondingen genezen ook trager door de slechte doorbloeding (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie). 3) Complicaties ter hoogte van de nieren Door de aantasting van de kleine bloedvaten daalt de doorbloeding van de nieren. Dit kan aanleiding geven tot nierfalen. Er wordt dan gesproken over diabetische nefropathie. In het begin is deze complicatie symptoomloos, later kan anemie ontstaan en voelt de patiënt zich vaker vermoeid. De diagnose kan gesteld worden via een urinetest op aanwezigheid van proteïnen in de urine en een bloedtest om de nierfunctie te bepalen (WHO, 2011). 4) Complicaties ter hoogte van de ogen Aantasting van de ogen of retinopathie kan uiteindelijk leiden tot blindheid, in het begin ondervindt de patiënt hiervan slechts een wazig zicht. De belangrijkste oorzaken zijn de continu verhoogde bloedglucosespiegels samen met een hoge bloeddruk en hoge cholesterol. Hierdoor worden de kleine bloedvaatjes in de retina minder doorbloed waardoor de retina zelf beschadigd wordt (Diabetesatlas Internationale Diabetesfederatie). Door een correcte behandeling en opvolging kunnen deze complicaties grotendeels voorkomen worden. Jaarlijks wordt een onderzoek van voeten, ogen en nieren dan ook sterk aangeraden (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie). 1.2.5 Behandeling De behandeling van diabetes is multifactorieel, gezien de ziekte aanleiding kan geven tot verscheidene complicaties dienen alle risicofactoren aangepakt te worden. Op niveau van de 7

harde eindpunten wordt vooral geprobeerd de mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van micro- en macrovasculaire complicaties te doen dalen. De intermediaire eindpunten zijn een daling van de HbA1c (wat echter niet noodzakelijk leidt tot een verbetering van het cardiovasculaire risico) en betere nuchtere en postprandiale bloedglucosewaarden. (Transparantiefiche aanpak van type 2-diabetes, 2008). 1.2.5.1 Niet-medicamenteus Na het vaststellen van de ziekte wordt meestal eerst een niet-medicamenteuze behandeling ingesteld. Hierbij moet de patiënt vermageren door gezonder te eten en meer te bewegen. Dit heeft een bewezen gunstig effect op de bloedsuikerspiegel bij diabetes type 2. Het zal eerder aangeraden worden om op een trage manier een beperkt aantal kilogram te verliezen dan op een korte tijd veel te vermageren. Qua lichaamsbeweging wordt aan personen die de gewoonte hebben om niet aan lichaamsbeweging te doen aangeraden te starten met een lichte tot matige inspanning zoals een drietal maal per week een wandeling. Later kan men dan intensiever en vaker gaan bewegen. Een inspanning van 30 minuten per dag zou al een significante verbetering van de prognose betekenen. Met zware fysieke activiteiten bij obese patiënten moet men zeer goed opletten, de patiënt kan worden aangeraden om eerst een inspanningstest te doen bij een arts alvorens te starten met sporten. Het is echter belangrijker om regelmatig lichaamsbeweging te hebben dan om slechts sporadisch zeer intensief te bewegen. Verder wordt ook een rookstop ten stelligste aangeraden, aangezien roken het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit doet stijgen. De apotheker kan de patiënt helpen bij de rookstop door hem te motiveren en te informeren over medicatie die kan helpen bij het afkicken (ADA Guidelines, 2012; Transparantiefiche aanpak van type 2-diabetes, 2008). 1.2.5.2 Medicamenteus 1) Behandeling van hyperglycemie Er zijn verschillende klassen orale antidiabetica op de markt. Namelijk de biguaniden (metformine), de hypoglycemiërdende sulfamiden, de gliniden, de glitazonen, de αglucosidase-inhibitoren (acarbose) en de DPP-4-inhibitoren. Tabel 2.2 geeft een overzicht weer van de verschillende klassen orale antidiabetica met hun werkingsmechanisme, de 8

verwachte daling in HbA1c, hun voor- en nadelen en hun kostprijs. Aangezien de mogelijkheid van de β-cellen om insuline vrij te stellen steeds verder daalt, moet de behandeling steeds verder opgedreven worden. Eerst wordt gestart met een nietmedicamenteuze behandeling, wanneer dit onvoldoende resultaat heeft, wordt de medicamenteuze therapie opgestart. De eerste stap hierbij is meestal de toediening van metformine, bij onvoldoende controle kan een hypoglycemiërend sulfamide gecombineerd worden met metformine. Bij een contra-indicatie of intolerantie voor sulfamiden kan een glinide of DDP-4-inhibitor gecombineerd worden met metformine, glitazonen zijn minder aangewezen (Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, 2012).

9

1,0 – 2,0

1,0 – 1,5

0,5 – 1,0

Daling glucoseproductie in de lever Daling intestinale glucoseabsorptie Verbeterde insulinewerking

Stijging van de insulinesecretie

Stijging van de insulinesecretie

Hypoglycemiëren de sulfamiden

Gliniden

10 0,5 – 1,4

0,5 – 0,9

0,5 – 0,8

Stijging van de perifere gevoeligheid voor insuline

Vertraagde intestinale opname van koolhydraten

Inhiberen de activiteit van DDP-4 zodat de incretines langer werkzaam zijn Gestegen insulinesecretie Gedaalde glucagonsecretie

Glitazonen

α-glucosidaseinhibitoren (acarbose)

DPP-4-inhibitoren

HbA1c (%)

Biguaniden (metformine)

Verwachte daling

Werking

Klasse

Zeldzaam hypoglycemie Geen gewichtstoename

Zeldzaam hypoglycemie Daling van de postpraniale glucose Mogelijk gedaald risico op cardiovasculaire aandoeningen

Zeldzaam hypoglycemie Langere werking dan metformine of sulfamiden Stijging van de HDL-cholesterol Daling van de triglyceriden Mogelijk positief effect op coronaire atherosclerose

medium

laag

laag

Kostprijs

Zeldzaam urticaria of angioedeem Gevallen van pancreatitis Geen informatie over veiligheid op lange termijn

Flatulentie Diarree

hoog

medium

Gewichtstoename hoog Oedeem Hartfalen Botfracturen Mogelijk risico op blaaskanker en cardiovascularie aandoeningen

Hypoglycemie Gewichtstoename Lage efficaciteit

Soms hypoglycemie Korte werkingsduur Gewichtstoename

Algemeen goed verdragen Daling cardiovasculaire events en mortaliteit Veel klinische ervaring Glucosedependente postprandiale werking Snelwerkend Hepatische klaring

Gastro-intestinale intolerantie Lactaatacidose (zeldzaam) Vitamine B12-deficiëntie

Nadelen

Licht gewichtsverlies bij de meeste patiënten Veel klinische ervaring Verbeterd lipidenprofiel Zelden hypoglycemie Daling cardiovasculaire ziekten en mortaliteit

Voordelen

Tabel 2.2: Overzicht van de verschillende klassen OAD met hun werkingsmechanisme, voor- en

nadelen, en kostprijs (ADA, 2012; Faramarz, 2012).

De medicamenteuze behandeling heeft vooral als doel het bereiken van een optimale glycemie. De glycemie wordt bepaald aan de hand van de Hb1Ac-waarde, dit is de hoeveelheid geglucosideerd hemoglobine. Hoe lager deze waarde is, hoe lager ook de kans op complicaties (Transparantiefiche Diabetes type 2). Tabel 2.3: Streefwaarden glucoseregeling (Transparantiefiche Diabetes type 2) Streefwaarden glucoseregeling Goed

Aanvaardbaar

Slecht

Nuchtere glycemie

90-130 mg/dl

130-145 mg/dl

>145 mg/dl

Postprandiale glycemie

<180 mg/dl

180-250 mg/dl

>250 mg/dl

HbA1c

<7 %

7-8 %

>8 %

2) Behandeling van andere risicofactoren De aanpak van diabetes is multifactorieel. Zo moet ook de bloeddruk optimaal lager dan 130/80 mm Hg zijn. Bij patiënten met een systolische bloeddruk tussen 130 en 139 mm Hg en een diastolische bloeddruk tussen 80 en 89 mm Hg worden de eerste drie maanden enkel levensstijlaanpassingen aangeraden. Wanneer de bloeddruk hoger is dan 140/90 mm Hg wordt er farmacologisch ingegrepen met ACE-inhibitoren of sartanen, naast het aanpassen van de levensstijl. De levensstijlaanpassingen kunnen bestaan uit gewichtsverlies indien er sprake is van overgewicht, een dieet arm aan zout en rijker aan kalium, lager alcoholgebruik en meer fysieke activiteit (ADA Guidelines, 2012). Er wordt ook gestreefd naar een LDL-cholesterol lager dan 100 mg/dl, HDL-cholesterol hoger dan 50 mg/dl en een triglyceridenwaarde lager dan 150 mg/dl. In patiënten zonder andere risicofactoren, zoals cardiovasculaire aandoeningen, probeert men eerst de cholesterolwaarden te verbeteren door levensstijlaanpassingen zoals een verminderde inname van verzadigde vetten, transvetzuren en cholesterol en een verhoogde inname van omega-3-vetzuren, vezels en plantenstanolen en –sterolen. Indien nodig kan gewichtsverlies en meer lichaamsbeweging ook een positief effect hebben op het lipidenprofiel. In risicopatiënten of bij patiënten waarbij de cholesterolwaarden verstoord blijven kan een farmacologische

behandeling

met

statines

levensstijlaanpassingen (ADA Guidelines, 2012).

11

opgestart

worden,

naast

de

1.3 THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA 1.3.1 Wat is therapietrouw? Therapietrouw wordt gezien als de mate waarin de geneesmiddelinname van de patiënt overeenstemt met wat geadviseerd wordt door de zorgverleners. Dit kan uitgedrukt worden als het percentage van de voorgeschreven dosissen dat ook effectief ingenomen werd door de patiënt binnen een bepaalde tijdsperiode. Men kan hierin ook het aantal dosissen dat op het juiste tijdstip werd ingenomen opnemen. Een therapietrouw van 80% of meer wordt als aanvaardbaar beschouwd maar voor sommige ernstige aandoeningen (zoals HIV) streeft men naar 95% of meer (WHO, 2003). De World Health Organization (WHO) schat dat zo’n 50% van de chronisch zieken niet therapietrouw is. De gevolgen van niet-therapietrouw situeren zich zowel op gezondheidsvlak (een verslechtering van de gezondheidstoestand, het ontwikkelen van complicaties of zelfs overlijden) als op economisch vlak (een toename van de gezondheidszorgkosten) (WHO, 2003). Men onderscheidt 2 types niet-therapietrouw: intentionele en niet-intentionele niettherapietrouw. Bij intentionele niet-therapietrouw beslist de patiënt zelf om zijn geneesmiddellen niet in te nemen, bijvoorbeeld door een gebrek aan motivatie om de therapie te volgen. Niet-intentionele niet-therapietrouw houdt in dat de patiënt wel therapietrouw wil zijn maar er door praktische barrières niet toe in staat is, bv. wanneer hij vergeet zijn medicatie in te nemen of de gebruiksinstructies verkeerd begrepen heeft (NICE Guidelines, 2011). Er zijn tal van factoren die bijdragen tot niet-therapietrouw. De WHO deelt deze factoren in vijf verschillende categorieën (WHO, 2003): 

Sociaal-economische factoren, zoals een patiënt die niet geholpen wordt door familieleden.



Professionele factoren, zoals een slechte verstandhouding tussen de patiënt en de zorgverlener.



Ziektegerelateerde factoren, zoals een patiënt die slechts een beperkt inzicht heeft in zijn ziekte. 12



Therapiefactoren, zoals een complex medicatieschema en bijwerkingen.



Patiëntgerelateerde factoren, zoals een vergeetachtige patiënt of een patiënt die zijn ziekte niet kan accepteren.

1.3.2

Therapietrouw specifiek voor orale antidiabetica

De systematische review van Cramer et al. bundelde 15 studies omtrent therapietrouw bij orale antidiabetica (OAD) en kwam tot de conclusie dat 36 tot 93 % van de patiënten therapietrouw is (Cramer et al., 2004). Uit een andere studie bleek dat patiënten die een betere kennis hadden over hun medicatie vaker therapietrouw waren (Al-Qazaz et al., 2011). Een Palestijnse studie toonde aan dat 38,5% van de patiënten in de studie zeer therapietrouw was, 44,6% had een gemiddelde therapietrouw en 16,9% was niet therapietrouw (Jamous et al., 2011). 1.4 HOE KAN DE APOTHEKER THERAPIETROUW TEGENOVER ORALE ANTIDIABETICA VERBETEREN? 1.4.1 NICE richtlijn over therapietrouw Het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publiceerde in 2009 een richtlijn over therapietrouw ten opzichte van medicatie (“Medicines adherence”, CG76). De kernboodschappen van deze richtlijn zijn schematisch weergegeven in onderstaande figuur 2.1.

13

Figuur 2.1: Schematische weergave van de door NICE voorgestelde interventies ter verbetering van therapietrouw (NICE, 2009).

Een eerste belangrijk aspect is dat patiënten meer moeten betrokken worden bij beslissingen omtrent hun medicatie. Dit gebeurt door: -

Een verbeterde communicatie met de patiënt.

-

De patiënt meer betrekken in het nemen van beslissingen.

-

Het perspectief van de patiënt beter proberen begrijpen

-

Meer informatie verstrekken aan de patiënt. 14

Een tweede belangrijk aspect is het opvolgen van therapietrouw tijdens een medicamenteuze behandeling en het voorstellen van interventies ter verbetering van de therapietrouw. De NICE richtlijn is gericht op alle zorgverstrekkers die met de medicamenteuze therapie van patiënten in contact komen. Terwijl een aantal aspecten specifiek voor de arts zijn (bv. betrekken van de patiënten bij beslissingen omtrent het voorschrijven van medicatie), zijn er ook aspecten waarin de officina-apotheker een rol kan spelen, namelijk: -

het verstrekken van informatie over de medicatie (vooral dan bij nieuw opgestarte medicatie).

-

het opvolgen en verbeteren van therapietrouw (bij een reeds lopende therapie).

Deze masterproef zal zich richten op het informeren van de patiënt bij eerste uitgifte van OAD in de officina-apotheek, omdat onderzoek van Barber et al. (2004) aantoonde dat het vooral bij opstarten van een nieuwe chronische medicatie is dat er problemen van niettherapietrouw optreden. Barber en zijn collega’s voerden tussen 1999 en 2000 in Zuid-Oost Engeland een onderzoek uit naar therapietrouw bij het opstarten van nieuwe chronische medicatie. Hieraan namen 258 patiënten deel uit 23 officina-apotheken. De patiënten werden 10 dagen en vier weken na het opstarten van de therapie telefonisch geïnterviewd. Ze kregen vragen met betrekking tot hun therapietrouw, eventuele problemen met de medicatie en de nood aan extra informatie. Hieruit bleek dat na 10 dagen 30% van de patiënten die de medicatie nog steeds moesten nemen (67/226) niet-therapietrouw was. Na vier weken waren er 171 patiënten die de medicatie nog steeds moesten nemen van hun arts, van hen bleek 25% (43/171) niet-therapietrouw. Hiervan waren er 19 al niettherapietrouw meer na 10 dagen, de overige 24 waren voorheen wel therapietrouw. Meer dan de helft van de niet-therapietrouw (55%) was niet-intentioneel, de rest was intentioneel. Van de 208 patiënten die na 10 dagen hun medicatie nog steeds gebruikten (van de 239 patiënten stopten er 13 op doktersadvies en 18 patiënten waren compleet niet therapietrouw) gaf 66% (138/208) aan minstens één probleem hiermee te ervaren, bijvoorbeeld bijwerkingen. Van deze patiënten gaf 61% (137/226) ook aan nood te hebben aan verdere informatie na 10 dagen, na vier weken was dit 51% (88/171). Een deel van de patiënten die na 10 dagen nog therapietrouw waren en geen problemen hadden, hadden na 15

vier weken wel problemen of waren niet langer therapietrouw. Problemen konden onderverdeeld worden in bijwerkingen (50 %), zorgen over het geneesmiddel (43%) en problemen met de praktische aspecten van het innemen van medicatie (18%). We kunnen hieruit concluderen dat een groot deel van de patiënten waarbij nieuwe chronische medicatie wordt opgestart snel niet-therapietrouw worden, wat vaak intentioneel is. Problemen met de medicatie en een tekort aan informatie komen ook vaak voor. Hieruit blijkt dat apothekers de patiënten meer moeten begeleiden bij het opstarten van nieuwe chronische medicatie (Barber et al., 2004). 1.4.2 Eerste uitgiftebegeleiding De eerste uitgifte wordt gedefinieerd als “de aflevering van een vergoedbare specialiteit aan de rechthebbende of zijn gemachtigde voor zover die specialiteit of een andere specialiteit met dezelfde werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm niet eerder aan de rechthebbende of zijn gemachtigde werd afgeleverd of voor zover die specialiteit of een andere specialiteit met dezelfde werkzame stof, sterkte en toedieningsvorm zes maanden of langer geleden voor het laatst aan de rechthebbende of zijn gemachtigde werd afgeleverd” (KB 16 maart 2010, artikel 3). Bij de eerste uitgiftebegeleiding moet de patiënt vooral geholpen worden met het opstarten van het (chronisch) medicatiegebruik, zonder hem te overdonderen met een overvloed aan overbodige informatie. De belangrijkste items bij de eerste uitgifte zijn de indicatie en werking van het geneesmiddel en de gebruiksinstructies. De apotheker moet de patiënt erop wijzen dat hij steeds kan langskomen of telefonisch contact opnemen indien er nog onduidelijkheden zijn (http://www.knmp.nl9).

16

2. OBJECTIEVEN Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van een protocol voor de eerste uitgifte van OAD. Een goede eerste uitgiftebegeleiding is immers van cruciaal belang om therapietrouw te bewerkstelligen. Wanneer patiënten meer inzicht krijgen in hun ziekte en hun medicatie kan dit een positieve invloed hebben op de therapietrouw. Bovendien zorgt protocollering voor een standaardisering van de zorgvertrekking in de apotheek. In deze masterproef zal volgende stapsgewijze aanpak gevolgd worden: 1. Uitvoeren van een literatuurstudie om aan de hand hiervan een maximale lijst van items bij EUB opstellen en om te onderzoeken hoe de bestaande EUB internationaal in de apotheek is. 2. Organiseren van een consensuspanel met verschillende apothekers uit het beroepsveld om te beslissen welke EUB items uit de maximale lijst in het protocol moeten opgenomen worden. 3. Uitwerken van een definitief protocol en dit aftoetsen met een huisarts en met de Algemene Pharmaceutische Bond. 4. Veldonderzoek bij 30 apothekers om na te gaan hoe zij de EUB voor OAD op dit moment aanpakken en wat hun mening is over het protocol.

17

3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE Deze masterproef werd gestart met een literatuurstudie over eerste uitgiftebegeleiding in de apotheek in het algemeen, niet enkel specifiek voor diabetes type 2. De wetenschappelijke databanken Pubmed en Web of Science werden doorzocht met een combinatie van volgende trefwoorden: community pharmacist, pharmacist, counseling, patient information, first prescription, starting new medication en diabetes. Alle gevonden publicaties werden geëvalueerd op relevantie op basis van titel en abstract. De als relevant geëvalueerde publicaties werden aan een ‘Related Articles’ search onderworpen, alsook aan een screening van de referentielijst. 3.2 ONTWIKKELING PROTOCOL 3.2.1 Opstellen maximale lijst eerste uitgiftebegeleiding (EUB) items De ontwikkeling van het protocol werd aangevat met het opstellen van een lijst met alle mogelijke items tijdens een EUB aan bod kunnen komen, de ‘maximale lijst’. Als uitgangsbasis voor deze lijst werd gestart met de lijst voor eerste uitgiftebegeleiding uit het Kwaliteitshandboek (APB). Deze items werden dan verder aangevuld met items van de website van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en uit het boek Communicatie in de apotheek van Gert Laekeman en Lies Leemans (p 18 e.v.). 3.2.2 Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers Na het opstellen van de maximale lijst werd een consensuspanel georganiseerd met zeven apothekers. Aan hen werd gevraagd welke items van de maximale lijst zij mondeling en schriftelijk zouden meegeven aan de patiënten en welke aandachtspunten voor de apotheker er specifiek zijn bij de eerste uitgifte van OAD. Er werd over elk item gediscussieerd tot er consensus bereikt werd en hierna werd een eerste versie van het protocol opgesteld.

18

3.2.3 Overleg met huisarts Na het consensuspanel werd een bezoek gebracht aan huisarts P. Sunaert, die veel ervaring heeft met diabeteszorg, zij is ook betrokken bij het DiabetesProject Aalst. Het protocol werd aan haar voorgelegd en besproken. Twee medestudenten bezochten elk een endocrinoloog. Op basis van de suggesties van de drie artsen werd het protocol bijgewerkt. 3.2.4 Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) De tweede versie van het protocol werd besproken met Dr. Apr. Jan Saevels (Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers, APB). Na dit overleg werd de definitieve versie van het protocol voor de apothekers opgesteld. 3.3 VELDONDERZOEK Het veldonderzoek werd uitgevoerd bij een willekeurige steekproef van 30 Vlaamse apotheken. Aan de hand van een vragenlijst werd nagegaan hoe momenteel de EUB van OAD verloopt en wat men van het ontwikkelde protocol vindt. Bijkomend werd de vragenlijst ook voorgelegd aan een Nederlandse arts-apotheker in Sluiskil. Elke apotheker werd op voorhand telefonisch gecontacteerd om een afspraak te maken, waarna het bezoek plaatsvond. De resultaten werden verwerkt in Microsoft Excel.

19

4. RESULATEN 4.1 LITERATUURONDERZOEK Het literatuuronderzoek leverde in totaal vier relevante publicaties over EUB in de apotheek op. Deze artikels worden hieronder in detail besproken. In een review over de mate van mondelinge adviesverstrekking en de soort informatie die verstrekt werd bij het afleveren van voorgeschreven geneesmiddelen in officina apotheken, werden 40 artikels over 36 studies uitgevoerd tussen 1993 en 2007 vergeleken. Hieruit bleek ondermeer dat er meer informatie verstrekt werd bij een eerste uitgifte dan bij een herhaalde uitgifte. Er werd vooral informatie gegeven over de gebruiksaanwijzing, de dosis, de naam van het geneesmiddel en de indicatie. Over bijwerkingen, bepaalde voorzorgsmaatregelen, interacties, contra-indicaties en bewaaromstandigheden werd minder vaak gesproken. Er werd geconcludeerd dat apothekers vaak slechts het wettelijk vereiste minimum aan informatie verstrekken aan patiënten die een voorgeschreven geneesmiddel ophalen. Extra informatie zou er echter kunnen voor zorgen dat patiënten de noodzaak van een correct gebruik van de medicatie beter begrijpen, wat de therapietrouw ten goede komt (Puspitasari et al., 2009). In 2010 werd in Nederland een specifieke studie uitgevoerd bij patiënten die voor het eerst OAD moesten nemen. Hiervoor werden 85 personen tussen 18 en 80 jaar, uit zes officina apotheken in twee middelgrote steden, geselecteerd. Het doel van de studie was een inzicht te krijgen in de informatiebehoefte van patiënten die net gestart zijn met OAD en tegelijk na te gaan wat de mogelijkheden in de apotheek zijn om aan deze informatiebehoefte tegemoet te komen. De studie bestond uit een semi-gestructureerd telefonisch interview, waaraan 42 personen deelnamen, en focusgroepgesprekken met 11 patiënten. De opmerkingen van die patiënten werden in categorieën onderverdeeld en gebruikt in een ‘strenghts, weaknesses, opportunities en threats’ (SWOT) analyse om de rol van de officina apotheker in het verstrekken van informatie bij de start van OAD te onderzoeken. Uit deze studie bleek dat de arts niet voldoende informatie verstrekt om te voldoen aan de noden van de patiënt. Voor de apotheker bleek er wel een mogelijkheid te zijn om deze nood aan informatie in te vullen, aangezien patiënten graag spreken over geneesmiddel gerelateerde onderwerpen. Uit de SWOT-analyse bleek dat de sterke punten 20

van de apotheker zijn expertise, service en vriendelijkheid waren. In samenwerking met de huisarts en verpleegkundigen kunnen apothekers deze sterktes aanwenden om hun farmaceutische zorg activiteiten verder te ontwikkelen (Lamberts et al., 2010). Een ander Nederlands onderzoek werd uitgevoerd door Van Hulten et al. in 2011 met als doel het analyseren van de verstrekte informatie bij een eerste uitgifte van chronische medicatie en de communicatie in de officina apotheek hierbij. In drie apotheken werd bij 72 patiënten de aan de toonbank verstrekte informatie geobserveerd en gefilmd. Door twee observatoren werd elk contact, dat gemiddeld twee minuten duurde, geanalyseerd via een observatie checklist. De patiënten dienden ook een vragenlijst te beantwoorden, die gebaseerd was op de Consumer Quality Index (CQI) voor farmaceutische zorg. Dit is een gestandaardiseerde vragenlijst die peilt naar de patiëntenervaringen in de farmaceutische zorg en hun wensen en verwachtingen op dit gebied (http://www.nivel.nl10). Van de 72 patiënten vulden er 46 de vragenlijst in (64%). Uit dit onderzoek bleek dat de apothekers meestal informatie verstrekken zonder voorafgaand de noden van de patiënt te onderzoeken. Informatie over de dosering werd vaakst vermeld (89%), een aantal bijwerkingen (85%) en gebruiksinstructies (85%) werden ook regelmatig vermeld. Verder stelden apothekers weinig vragen aan hun patiënten. In 26% van de gevallen werden open vragen gesteld, check-vragen en feedback vragen werden in 57% van de gevallen gesteld. Het grootste deel van de patiënten vond de verstrekte informatie nuttig, duidelijk en goed te begrijpen. Uit deze resultaten bleek dat de informatie op een beknopte en efficiënte manier gegeven werd, vaak met behulp van een computer checklist. De onderzoekers stelden voor dat de patiënt meer centraal moet geplaatst worden om de patiënten meer te betrekken in de communicatie en om meer tegemoet te komen aan hun informatiebehoefte (Van Hulten et al., 2011). Clifford et al. (2004) voerden een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit om de impact van apothekersadvies op therapietrouw te onderzoeken bij patiënten die met nieuwe chronische medicatie gestart zijn. Vijfhonderd patiënten die voor een eerste uitgifte van een chronisch geneesmiddel langskwamen in de apotheek namen deel aan het onderzoek en werden at random verdeeld over een controlegroep (n=255) en een interventiegroep (n=237). De interventiegroep werd twee weken na het voor het eerst ontvangen van de chronische medicatie telefonisch gecontacteerd door de apotheker. Door 21

middel van een semi-gestructureerd interview vroeg de apotheker hoe het lukte met de medicatie, of er problemen waren, of de patiënt therapietrouw was en of hij nog vragen had. De apotheker verstrekte advies in functie van de antwoorden van de patiënt. De controlegroep kreeg standaardzorg van de apotheker (d.w.z. geen telefonische interventie). Vier weken na de start van de studie werden in beide studiegroepen volgende uitkomstmaten bepaald: therapietrouw, problemen met de nieuwe medicatie en opvattingen over de nieuwe medicatie. Na vier weken bleek dat de niet-therapietrouw significant lager was in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep, namelijk 9% tegenover 16% (p = 0,032). Het aantal patiënten dat geneesmiddelgerelateerde problemen rapporteerde was significant lager in de interventiegroep dan in de controlegroep, namelijk 23% tegenover 34% (p = 0,021). Verder hadden de patiënten in de interventiegroep ook een significant positieve opvatting over hun nieuwe medicatie (p = 0,007). Gemiddeld duurde elk telefonisch interview 12 minuten en de meeste patiënten evalueerden het verstrekte advies als nuttig. Er werd besloten dat het verstrekken van meer informatie en advies over de medicatie een positief effect kan hebben wanneer dit gedaan wordt snel na het starten van de behandeling (Clifford et al., 2004). Als gevolg van deze studie van Clifford et al. werd eind 2011 in het Verenigd Koninkrijk een nieuwe apotheekservice ingevoerd, de zogenaamde New Medicine Service (NMS). De NMS bestaat uit drie stappen, namelijk patiëntinformatie en -toestemming in het begin, een interventie na twee weken en een betere opvolging vanaf de 28 e dag. Bij de patiëntinformatie en –toestemming krijgt de patiënt informatie over de NMS en moet hij schriftelijk instemmen met de apotheekservice. Tussen de 7e en de 14e dag wordt hij bevraagd over zijn therapietrouw, eventuele problemen met de medicatie en wordt onderzocht wat de noden van de patiënt zijn naar verdere informatie en ondersteuning toe. Twee tot drie weken na de interventie worden dezelfde vragen nogmaals herhaald. Voor deze NMS krijgen de apothekers eenmalig een vergoeding van £750 en later krijgen ze nog £25 per patiënt vergoed (http://www.pulsetoday.co.uk11 en http://www.psnc.org.uk12).

22

4.2 ONTWIKKELING PROTOCOL 4.2.1 Opstellen maximale lijst EUB items

Voor het opstellen van deze lijst werd vertrokken vanuit het Kwaliteitshandboek en werd dan verder aangevuld met items van de website van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en uit het boek Communicatie in de apotheek van Gert Laekeman en Lies Leemans.

Zo werd uiteindelijk de volgende lijst bekomen: Maximale lijst eerste uitgiftebegeleiding 

Indicatie



Interacties



Werking



Wanneer arts/apr. raadplegen



Posologie



Zwangerschap en borstvoeding



Gebruiksaanwijzing



Bewaaromstandigheden



Wanneer werking verwacht



Alcoholgebruik



Behandelingsduur



Alternatieven



Resultaat behandeling



Niet-medicamenteuze tips



Maatregelen



Invloed op rijvaardigheid

verbetering



Invloed van ziekte



Maatregelen vergeten dosis



Herkenning



Wat bij overdosering



Ongewenste effecten



Contra-indicaties

indien

geen

hypoglycemie

en

hyperglycemie 

Therapietrouw

Figuur 5.1: Maximale lijst eerste uitgiftebegeleiding.

Hierna werd deze maximale lijst inhoudelijk ingevuld voor alle klassen OAD (zie Bijlage I). Op basis van deze informatie werd ook een overzichtsfiche opgesteld voor de apotheker ter ondersteuning van de apotheker bij de eerste aflevering (en de vervolgaflevering) van OAD. De fiche is hieronder weergegeven in Fig. 5.2.

23

Metformine

Hypoglycemiërende sulfamiden

Gliniden

Glitazonen

DPP-4-inhibitoren

Acarbose

Stofnamen

metformine

glibenclamide (langwerkend) gliclazide (kortwerkend) glimepiride (langwerkend) glipizide (kortwerkend) gliquidon (kortwerkend)

repaglinide

pioglitazon

saxagliptine sitagliptine vildagliptine

acarbose

Werking

insulineresistentie↓

insulinesecretie ↑

insulinesecretie ↑

insulineresistentie↓

DPP-4 activiteit ↓, hierdoor hogere concentraties endogene incretines

Vertraging intestinale koolhydraatresorptie

hepatische glucoseproductie↓

Posologie

1 à 2,5 g p.d. in 2 à 3 giften

- glibenclamide: 5 à 10 mg p.d. in 1 gift; max. 15 mg p.d. in 2 giften - gliclazide: normale vrijstelling: 40 à 320 mg p.d. in 1 à 2 giften; vertraagde vrijstelling: 30 à 120 mg p.d. in 1 gift - glimepiride: 1 à 4 mg (max. 6 mg) p.d. in 1 gift - glipizide: 2,5 à 15 mg p.d. in 1 à 2 giften (max. 30 mg p.d. in 2 giften) - gliquidon: 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. in 1 à 3 giften

0,5 à 4 mg voor elke maaltijd

15 à 30 mg p.d. in 1 gift

- saxagliptine: 5 mg p.d. in 1 gift - sitagliptine: 100 mg p.d. in 1 gift - vildagliptine: 100 mg p.d. in 2 giften

150 à 300 mg p.d. in 3 giften

Innametijdstip

tijdens of na de maaltijd

20-30 min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis!

direct voor of tot 30 min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis!

geen relatie met de maaltijd

geen relatie met de maaltijd

direct voor de maaltijd

Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!

Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!

Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!

Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!

gliclazide retard (=Uni Diamicron): geen maaltijden overslaan in de loop van de dag (risico hypo)

Wat bij vergeten dosis?

Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!

Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!

24

Voornaamste bijwerkingen

Klinisch relevante interacties

Metformine

Hypoglycemiërende sulfamiden

Gliniden

Glitazonen

DPP-4-inhibitoren

Acarbose

- Gastrointestinale last zoals buikpijn en diarree (frequent), vooral bij opstarten therapie. Klachten zijn beperkt wanneer dosis traag opgetitreerd wordt (taak arts) en bij inname met maaltijd. - Metaalsmaak 1 - Lactaatacidose

- Hypoglycemie, vooral bij ouderen en met producten met een lange werkingsduur, in het bijzonder glibenclamide

- Hypoglycemie - Gewichtstoename - Gastrointestinale last is mogelijk

- Gewichtstoename - Vochtretentie, met mogelijk uitlokken of verergeren hartfalen - ↑ risico op botfracturen t.h.v. de extremiteiten - ↓ visusscherpte (maculair oedeem)

- Occasionele meldingen van angio-oedeem/ urticaria - Veiligheid op lange termijn niet bekend

- Gastro-intestinale klachten zoals diarree, flatulentie, abdominale last, meteorisme (frequent)

(↔ glucocorticoïden)

↔ niet-selectieve β-blokkers ↔ selectieve β-blokkers ↔ bosentan (enkel met glibenclamide is er een interactie) (↔ azoolantimycotica) (↔ glucocorticoïden)

↔

(↔ glucocorticoïden)

(↔ glucocorticoïden)

(↔ glucocorticoïden)

afhandeling: zie DelphiCare, Commentaren Medicatiebewaking of Stockley’s Alcoholgebruik 2

- Gewichtstoename - Gastrointestinale last is mogelijk

niet-selectieve βblokkers ↔ selectieve β-blokkers (↔ glucocorticoïden)

- Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige behandeling met GM die vochtretentie kunnen veroorzaken (bv. NSAIDs).

Matig alcoholgebruik kan: max. 1 (voor vrouwen) à 2 (voor mannen) alcoholconsumpties per dag. Maar niet elke dag. Alcohol heeft een bloedsuikerverlagende werking, met hierdoor risico op hypo (die tot enkele uren na de alcoholinname kan optreden). Alcohol wordt daarom best met de maaltijd ingenomen. Voor patiënten op calorierestrictie: alcohol = calorierijk! -

+

±

-

-

-

Invloed op gewicht

↓ of =

↑

↑

↑

=

=

Verwachte HbA1c ↓

1,0-2,0%

1,0-1,5%

0,5-1,0%

0,5-1,4%

0,5-0,8%

0,5-0,9%

Risico op hypo

1

Lactaatacidose: zeldzaam maar dikwijls fataal; treedt vooral op bij hoge doses, bij ouderen en in geval van nierinsufficiëntie. De incidentie van lactaatacidose bij diabetici is gering (0,03 gevallen/1.000 patiënten/jaar) en blijkt niet te verschillen tussen diabetes type 2-patiënten die wel en diabetes type 2-patiënten die geen metformine nemen. Symptomen zijn weinig specifiek: nausea, abdominale pijn, braken, lethargie, hypothermie, kortademigheid. 2 Symptomen hypo: tremor, hartkloppingen, zweten (eerste tekenen); troebel zicht, concentratiestoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, slecht humeur of agressie (latere tekenen); bij verder dalende bloedsuiker: bewusteloosheid. Aanpak hypo: 3 à 4 suikerklontjes (best opgelost in een vloeistof) of 4 à 5 druivensuikers of 150 ml (= 1 klein glas) frisdrank (geen light!). Opgelet: hypo bij patiënten op acarbose = enkel druivensuiker (=glucose) helpt! (geen gewone suiker (=sucrose)!).

Figuur 5.2.: Overzichtsfiche OAD

25

4.2.2 Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers Op dinsdag 6 maart 2012 werd een consensuspanel georganiseerd met zeven apothekers zodat in samenspraak met hen kon beslist worden welke items in het protocol voor eerste uitgifte van OAD dienden opgenomen te worden. Alle apothekers zouden de indicatie van het geneesmiddel zeker mondeling en schriftelijk meegeven aan de patiënt, zeker wanneer hij meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd komt ophalen. Ook de werking diende volgens hen zeker kort mondeling te worden meegedeeld en iets uitgebreider schriftelijk. De apotheker zou zeker moeten vermelden dat het geneesmiddel dient om het suikergehalte in het bloed te verlagen en indien de patiënt er naar vraagt kan iets meer uitleg gegeven worden. Bij een patiënt die verschillende OAD moet combineren kan meer uitleg ook aangewezen zijn. De apothekers zouden de werking ook schriftelijk meegeven aan de patiënten. Over de posologie en de gebruiksaanwijzing was het panel kort, dit moet zeker mondeling en schriftelijk vermeld worden en het is belangrijk dit steeds op de verpakking te noteren. Wat een patiënt moet doen bij een vergeten dosis moest volgens de apothekers ook mondeling en schriftelijk meegegeven worden aan de patiënt. Uitleg bij een overdosis zou het panel enkel geven bij medicatie die een risico geeft op hypoglycemie, namelijk hypoclycemiërende sulfamiden en gliniden. Meestal zijn de bloedsuikerwaarden bij het opstarten van medicatie echter zo hoog dat het risico op hypoglycemie klein is, daarom zouden de apothekers dit eerder zeggen bij een herhaalde uitgifte. Over het al dan niet vermelden van de mogelijke bijwerkingen en het risico op hypoof hyperglycemie was er meer discussie. Dit zou mogelijk leiden tot nodeloze ongerustheid bij de patiënten, waardoor ze mogelijk hun medicatie minder trouw zouden innemen. Uiteindelijk werd besloten om enkel bij metformine het risico op gastro-intestinale bijwerkingen te vermelden, aangezien dit toch frequent voorkomt. Bij geneesmiddelen die gewichtstoename geven zou men enkel zeggen dat dit door de medicatie kan komen als de patiënt erover klaagt bij een herhaalde uitgifte. Het risico op hypoglycemie zou men enkel

vermelden bij geneesmiddelen die een risico op hypoglycemie geven, namelijk hypoglycemiërende sulfamiden en gliniden. Bij een eerste uitgifte zou ons panel niets zeggen over het resultaat van de behandeling, eventueel zouden ze later wel eens peilen naar de bloedsuikerwaarden. Het resultaat van de behandeling is ook niet enkel afhankelijk van een correcte inname van het geneesmiddel maar ook van andere factoren zoals voldoende lichaamsbeweging. Wanneer de patiënt interesse vertoont in niet-medicamenteuze tips zouden de apothekers bij de eerste uitgifte eventueel een folder meegeven maar ze zouden dit niet standaard doen. Volgens hen is het bevorderen van de therapietrouw ook geen item voor een eerste uitgifte, ze zouden dit eerder bij een tweede uitgifte doen als er klachten zijn over de therapietrouw of als ze in de apotheeksoftware zien dat de vorige aflevering al te lang geleden is. De overige items van de maximale lijst zou ons panel niet mondeling vermelden bij een eerste uitgifte. Het zou volgens hen wel ideaal zijn om bijna elk item van onze maximale lijst schriftelijk te kunnen meegeven aan de patiënt, om de patiënt niet te overvallen met informatie is het echter beter ons te beperken tot indicatie, werking (iets uitgebreider dan mondeling eventueel), posologie en gebruiksaanwijzing, instructies bij een vergeten dosis of bij een te hoge dosering, de belangrijkste bijwerkingen en instructies bij hypo- en hyperglycemie. Bij dit laatste kunnen eventueel ook foto’s toegevoegd worden. De apotheker kan aan een geïnteresseerde patiënt eventueel ook een folder meegeven met niet-medicamenteuze maatregelen. Na afloop van dit consensuspanel werd een eerste versie van het protocol opgesteld die hieronder wordt weergegeven in Fig. 5.3. Tot slot werden de apothekers ook nog gevraagd welke aandachtspunten zij in acht namen bij de EUB van OAD. Deze aandachtspunten worden vermeld in figuur 5.4.

27

Protocol eerste uitgifte OAD Intake

Wat is diabetes?

Indicatie en werking

Gebruikinstructies (posologie + innametijdstip)

Wat bij een vergeten dosis?

Voornaamste bijwerkingen Hoe hypoglycemie herkennen en wat de doen?

Levensstijlaanpassingen

Feedback

Mondeling Ga na of het om een eerste uitgifte gaat en verifieer de diagnose: “Heeft u deze medicatie al eerder gebruikt?” “Zou het kunnen dat er bij u diabetes/suikerziekte is vastgesteld?” “Dit is medicatie voor uw diabetes/suikerziekte. Bij diabetes zit er te veel suiker in het bloed. Dit veroorzaakt dorst, een droge mond, veel plassen, wazig zien, moeheid, lusteloosheid en slecht genezende wonden. Verder is een te hoge bloedsuiker schadelijk voor de ogen, het hart, de nieren en de zenuwen.” “Deze medicatie zal de hoeveelheid suiker in uw bloed doen dalen.” Afhankelijk van het specifieke geneesmiddel. Metformine: inname met maaltijd om GIbijwerkingen te beperken Sulfonylurea/gliniden: altijd inname met de maaltijd omwille van het risico op hypo (geen maaltijd = geen dosis) Glitazonen/DPP-4-inhibitoren: tijdens of buiten de maaltijd innemen Acarbose: vlak voor of bij het begin van de maaltijd innemen Inname vergeten heeft geen dramatische gevolgen. Vermijd vooral dat de patiënt een dubbele dosis gaat nemen. Gastro-intestinale last bij metformine (last van maag en darmen). Symptomen zijn: zwakte, duizeligheid, toegenomen zweten, snelle hartslag, stoornissen met zien, concentratieproblemen, rillen en koud aanvoelen. Eet 2-3 klontjes suiker of druivensuiker of drink een glas frisdrank (geen light). Niet bij eerste uitgifte.

Ga na of alles duidelijk is en of er nog vragen zijn.

Figuur 5.3: Eerste versie van het protocol voor de eerste uitgifte van OAD. (de hierboven genoemde folders zijn allen reeds bestaande folders van APB)

28

Schriftelijk

Folder “Diabetes type 2” meegeven met iets uitgebreidere uitleg indien de patiënt interesse vertoont.

Geef de patiëntfolder over het oraal antidiabeticum in kwestie mee. Noteer de gebruiksinstructies op de geneesmiddelverpakking.

Folder meegeven.

Folder meegeven. Folder meegeven.

Patiënten die er zelf om vragen patiëntfolder “Diabetes en voeding” meegeven en/of bezoek aan de diëtist adviseren

Aandachtspunten voor de apotheker:       

Contra-indicaties (enkel als deze alarmerend zijn moet de huisarts gecontacteerd worden, maar deze heeft hier meestal al rekening mee gehouden) Interacties (indien klinisch relevant!) Geen suikerbevattende siropen afleveren. Patiënt geruststellen (het is vb. niet zo dat ze nu ‘niks’ meer mogen eten) Geef informatie in een taal die voor de patiënt te begrijpen is Bij polyfarmaciepatiënten kan de apotheker een medicatieschema opstellen, hij kan eventueel een pillendoos, GSM-alarm of Aegate SMS service aanraden Registreer de verstrekte EUB en de meegegeven patiëntfolders in het patiëntdossier (d.m.v. barcodevermelding op de patiëntfolder kunnen folders snel en eenvoudig geregistreerd worden in het patiëntdossier)

Figuur 5.4: Voorlopige aandachtspunten voor de apotheker.

4.2.3 Overleg met huisarts Op donderdag 15 maart werd een bezoek gebracht aan huisarts Patricia Sunaert, die veel ervaring heeft met diabetes type 2, om haar opinie over het protocol te vragen. Over het algemeen bleek ons protocol goed, de arts had slecht een aantal kleine opmerkingen. Zo zou zij de uitleg over diabetes beperken tot: “Diabetes of suikerziekte is een ziekte waarbij er teveel suiker in het bloed aanwezig is. U krijgt hiervoor medicatie en zo kunnen complicaties aan ogen, hart, nieren en zenuwen vermeden worden.” Bij de gebruiksaanwijzing wees ze sterk op het belang van een goed posologierooster, vooral wanneer de dosis van het geneesmiddel langzaam moet worden opgedreven (zoals bij metformine) is dit van belang. Hypoglycemie zou dokter Sunaert enkel uitleggen wanneer er door de medicatie ook een risico hierop is. De dokter zou hier niet al te veel informatie geven over de maatregelen bij een

vergeten

dosis,

aangezien

dit

geen

dramatische

gevolgen

heeft.

Qua

levensstijlaanpassingen wees ze erop dat patiënten die OAD voorgeschreven krijgen vaak al informatie hierover gekregen hebben voor het opstarten van de medicatie. Ze zou ook een bezoek aan een diëtist sterk aanraden voor gemotiveerde patiënten. De apotheker zelf dient volgens de dokter te letten op interacties. Verder is het belangrijk er op te letten dat de patiënt alle uitleg begrepen heeft en hier ook feedback over te vragen. 4.2.4 Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) Op donderdag 22 april werden het aangepaste protocol en de vragenlijst voor de apothekers besproken Dr. Apr. Jan Saevels (Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor 29

Apothekers, APB). Aan het protocol moesten volgens hem volgende items toegevoegd worden: het afprinten van snelinformatie van Delphicare op het kasticket en deze meegeven aan de patiënt en de patiënt erop wijzen dat hij nu mogelijk nog geen problemen ondervindt van zijn ziekte maar dat deze later wel nog kunnen optreden. De aandachtspunten kunnen we aanvullen met de tip om als apotheker een afspraak te maken met patiënten die veel extra informatie nodig hebben. Hierna werd het definitief protocol opgesteld, hieronder weergegeven in Fig. 5.5 en Fig. 5.6.

30

Intake

Wat is diabetes?

Indicatie en werking

Gebruikinstructies (posologie + innametijdstip)

Wat bij een vergeten dosis?

Voornaamste bijwerkingen

Hoe hypoglycemie herkennen en wat de doen?

Levensstijlaanpassingen

Feedback

Protocol eerste uitgifte OAD Mondeling Ga na of het om een eerste uitgifte gaat en verifieer de diagnose: “Heeft u deze medicatie al eerder gebruikt?” “Zou het kunnen dat er bij u diabetes/suikerziekte is vastgesteld?” “Heeft de arts u al uitgelegd wat diabetes is?” “Dit is medicatie voor uw diabetes/suikerziekte. Bij diabetes zit er te veel suiker in het bloed.” “Deze medicatie zal de hoeveelheid suiker in uw bloed doen dalen. Het is erg belangrijk om deze medicatie elke dag in te nemen, om zo uw diabetes onder controle te krijgen en problemen met uw hart, nieren, ogen en voeten te vermijden.” Afhankelijk van het specifieke geneesmiddel. Metformine: inname met maaltijd om GIbijwerkingen te beperken. Sulfonylurea: altijd inname 15-30 minuten voor de maaltijd omwille van het risico op hypo (geen maaltijd = geen dosis). (Geef hier een korte uitleg over hypo (appelflauwte), patiënt moet altijd druivensuiker bij hebben.) Gliniden: altijd inname bij het begin van de maaltijd omwille van het risico op hypo (geen maaltijd = geen dosis). (Geef hier een korte uitleg over hypo (appelflauwte), patiënt moet altijd druivensuiker bij hebben.) Glitazonen/DPP-4-inhibitoren: tijdens of buiten de maaltijd innemen. Acarbose: vlak voor of bij het begin van de maaltijd innemen. Inname vergeten heeft geen dramatische gevolgen. Vermijd vooral dat de patiënt een dubbele dosis gaat nemen. Gastro-intestinale last bij metformine (last van maag en darmen), dit is beperkt bij inname bij de maaltijd en van voorbijgaande aard. Oedeem bij glitazonen. Symptomen zijn: zwakte, duizeligheid, toegenomen zweten, snelle hartslag, stoornissen met zien, concentratieproblemen, rillen en koud aanvoelen. Eet 2-3 klontjes suiker of druivensuiker of drink een glas frisdrank (geen light). Zeg dit enkel bij geneesmiddelen met risico op hypo (sulfonyleurea/gliniden). Niet bij eerste uitgifte. Geïnteresseerde patiënten motiveren tot bezoek bij diëtist.

Ga na of alles duidelijk is en of er nog vragen zijn.

Figuur 5.5: Definitief protocol voor de eerste uitgifte van orale OAD.

31

Schriftelijk

Patiëntfolder “Diabetes type 2” meegeven indien de patiënt interesse vertoont. Patiëntfolder over het oraal antidiabeticum in kwestie meegeven.

Noteer de gebruiksinstructies op de geneesmiddelverpakking.

Patiëntfolder “Diabetes en hypoglycemie” meegeven.

Patiënten die er zelf om vragen patiëntfolder “Diabetes en voeding” meegeven en/of bezoek aan de diëtist adviseren

(de hierboven genoemde folders zijn allen reeds bestaande folders van APB) Aandachtspunten voor de apotheker:       

   

Contra-indicaties (enkel als deze alarmerend zijn moet de huisarts gecontacteerd worden, maar deze heeft hier meestal al rekening mee gehouden). Klinisch relevante interacties. Geen suikerbevattende siropen afleveren. Patiënt geruststellen (het is bv. niet zo dat ze nu ‘niks’ meer mogen eten); Geef informatie in een taal die voor de patiënt te begrijpen is. Bij polyfarmaciepatiënten kan de apotheker een medicatieschema opstellen, hij kan eventueel een pillendoos, GSM-alarm of Aegate SMS service aanraden; Registreer de verstrekte EUB en de meegegeven patiëntfolders in het patiëntdossier (d.m.v. barcodevermelding op de patiëntfolder kunnen folders snel en eenvoudig geregistreerd worden in het patiëntdossier). Respecteer de privacy van de patiënt (tegenover andere patiënten aanwezig in de apotheek) en gebruik zo nodig de “intieme hoek”. Laat patiënten die veel informatie nodig hebben eventueel op afspraak naar de apotheek komen. Multidisciplinair overleg tussen artsen en apothekers (i.v.m. taakafspraken). Affiches over diabetes ophangen in de apotheek.

Figuur 5.6: Definitieve aandachtspunten voor de apotheker

4.3 VELDONDERZOEK 4.3.1 Bezoek aan 30 apothekers in Vlaanderen Voor het veldonderzoek werden 41 officina-apothekers in Vlaanderen en één in Nederland gecontacteerd, hiervan wensten er 31 deel te nemen aan het onderzoek (76%). Ik koos ervoor om de apotheekbezoeken te spreiden over West-Vlaanderen, Oost-Vlaanderen, Vlaams-Brabant, Limburg en Nederland. In Fig. 5.7 wordt de geografische spreiding van de bezochte

apotheken

32

weergegeven.

Figuur 5.7: Geografische weergave van de ligging van alle bezochte apotheken.

4.3.1.1 Apotheekkarakteristieken Onder de bezochte apothekers waren er acht mannen (27,0%) en 22 vrouwen (73,0%). Ze waren gemiddeld 19 jaar afgestudeerd (range: 1-39 jaar). Gemiddeld waren er in de apotheken 2,3 fulltime equivalenten (FTE) tewerkgesteld (range: 1-4) en werden er 87,5 voorschriften per dag afgeleverd (range: 35-200), dit komt neer op 38,8 VS per FTE, per dag. 4.3.1.2 Huidige eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica Het enige item dat door alle apothekers (100,0%, 30/30) wordt vermeld bij de EUB van OAD zijn de gebruiksinstructies. De indicatie van het geneesmiddel wordt in 30,0% van de gevallen (9/30) vermeld. Slechts 10,0% (3/30) legt de werking van het geneesmiddel uit aan de patiënt en geen enkele apotheker zegt wat de patiënt moet doen bij een vergeten dosis (0%, 0/30). Mogelijke bijwerkingen worden door 13,3% (4/30) van de bezochte apothekers vermeld en evenveel apothekers geven de patiënt uitleg over hypoglycemie. Het onderwerp levensstijlaanpassingen wordt door 36,7% (11/30) van de apothekers aangehaald. Ongeveer de helft van de bezochte apothekers (46,7%, 14/30) vermeldt nog andere items bij een EUB. 33

Zo proberen 5 apothekers (16,7%) de therapietrouw te bevorderen door de patiënt te wijzen op het belang van een correcte inname van de medicatie. Eén apotheker vraagt zijn patiënten ook hun bloedsuikerwaarde en een andere wijst erop dat het belangrijk is bij elk apotheekbezoek bij een andere apotheker ook hun suikerziekte te vermelden. Figuur 5.8. geeft een samenvatting van de huidige EUB van OAD door de bevraagde apothekers.

% apothekers die dit item verstrekken

EUB items verstrekt door de apothekers 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

EUB items

Figuur 5.8: EUB items verstrekt door de apothekers.

Alle apothekers (100,0%, 30/30) gaven aan steeds de posologie en het innametijdstip van de medicatie op de verpakking te noteren. Patiëntfolders worden slechts door 20,0% (6/30) van de apothekers meegegeven. De apothekers die geen folders meegeven vermeldden dat de patiënten deze vaak weggooien zonder te lezen, dat ze geen folders hadden en ook niet wisten hoe deze te verkrijgen, dat de folders niet in een taal geschreven waren die de patiënt begreep en ook dat er teveel folders zijn over de aparte aspecten van de behandeling i.p.v. alle nodige informatie in één folder. Indien er per geneesmiddel een duidelijke folder zou bestaan in een eenvoudige taal met alle informatie die de patiënt nodig heeft zou een groter aantal apothekers het nuttig vinden om deze mee te geven aan de patiënt. De snelinformatie die te verkrijgen is via 34

Delphicare werd door 26,7% (8/30) van de apothekers meegegeven, omdat dit korter is en makkelijker mee te geven dan een folder, door de informatie gewoon af te drukken op het kasticket. Ongeveer de helft van de apothekers (46,7%, 14/30) geeft geen enkele vorm van schriftelijke informatie mee aan de patiënt, terwijl 6,7% (2/30) zowel patiëntfolders als snelinfo meegeeft. Deze resultaten worden hieronder weergegeven in figuur 5.9.

Schriftelijke informatie meegegeven bij EUB enkel folders 20%

geen schriftelijke informatie 47%

enkel snelinfo 27%

folders en snelinfo 6%

Figuur 5.9: Schriftelijke informatie meegegeven bij EUB.

Bijna alle apothekers (96,7%, 29/30) vragen na hun uitleg aan de patiënt of alles duidelijk is en of er nog vragen zijn. Eén apotheker antwoordde dat hij dit niet deed, maar zei, net als vele anderen, dat het wel vaak te zien was aan de lichaamstaal van de patiënt of hij het al dan niet begrepen had en of er eventueel nog extra uitleg nodig is. Quasi elke apotheker (96,7%, 29/30) levert geen suikerhoudende siropen af aan diabeten of aan gezinsleden van diabeten. De meerderheid bewaakt interacties (90%, 27/30) en contra-indicaties (80,0%, 24/30). Vijf apothekers (16,7%) letten ook nog op andere aandachtspunten zoals het aanduiden van de ziekte diabetes type 2 in het patiëntendossier (6,7%, 2/30), het aanraden van websites met meer informatie over de ziekte (3,3%, 1/30), de patiënt erop wijzen dat hij zijn voeten regelmatig moet inspecteren (3,3%, 1/30) en er op letten ook geen andere geneesmiddelen met suiker dan siropen af te leveren (3,3%, 1/30).

35

percentage van de apothekers

Aandachtspunten waar de apothekers rekening mee houden 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 geen suikerhoudende siropen afleveren

interacties

contra-indicaties

andere

mogelijke aandachtspunten

Figuur 5.10: Aandachtspunten waar de apothekers rekening mee houden.

Gemiddeld werd aan een eerste uitgifte een 2,9 minuten besteed (mediaan: 5, range: 1 15), hoewel de meeste apothekers aangaven dat ze hier liever meer tijd aan zouden kunnen besteden, gemiddeld zo’n 5,5 minuten (mediaan: 5, range: 2 – 45). Twee apothekers (6,7%) vermeldden spontaan dat ze in de ideale apotheek graag de mogelijkheid hebben om een afspraak te maken met de patiënt die dan een half uur tot 45 minuten in beslag kan nemen. Op dit moment zou dan informatie over de ziekte zelf en het geneesmiddel gegeven worden, maar ook uitleg over het zelf onderzoeken van de voeten, de mogelijkheid tot aangepaste kousen en schoenen, informatie over gezonde voeding en lichaamsbeweging, eventueel een doorverwijzing naar een diëtist en zo verder.

36

Huidige tijdsbesteding EUB tegenover gewenste tijdsbesteding EUB 40,00

Tijdsbesteding (minuten)

35,00 30,00 25,00 20,00

Huidige tijdsbesteding EUB

15,00

Gewenste tijdsbesteding EUB

10,00 5,00 0,00 0

10

20

30

40

Apothekers

Figuur 5.11: Huidige tijdsbesteding EUB tegenover gewenste tijdsbesteding EUB.

Om dergelijke optimale tijdsbesteding mogelijk te maken zou er volgens de bevraagde apothekers (5/30; 16,7%) nood zijn aan meer financiële middelen zodat de apotheker meer personeel kan aannemen. Er waren ook veel opmerkingen over de enorme hoeveelheid administratie (9/30; 30,0%) en de verplichting tot het afleveren van het goedkoopste geneesmiddel (2/30; 6,7%). Vervolgens werd aan de apothekers gevraagd wat voor hen hinderpalen voor het uitvoeren van EUB van OAD zijn. De patiënt die niet goed luistert (7/30; 23,3%), de arts moet meer uitleg geven aan de patiënt zodat de apotheker hierop kan inpikken (6/30; 20,0%) en taalproblemen bij de patiënt (3/30; 10,0%) waren de meest genoemde hinderpalen (Tabel 5.1).

37

Tabel 5.1: Hinderpalen bij de EUB van OAD Hinderpalen bij EUB van OAD

Aantal apothekers

Percentage apothekers

De arts moet meer uitleg geven.

6/30

20,0%

Foute posologievermelding op het voorschrift.

2/30

6,7%

De patiënt luistert niet goed.

7/30

23,3%

Slechte communicatie tussen arts en apotheker.

1/30

3,3%

Taalproblemen patiënt

3/30

10,0%

Geen echte hinderpalen.

11/30

36,7%

Ongeveer één derde van de apothekers (9/30, 30,0%) registreert de EUB die werd verstrekt in het patiëntendossier. De anderen doen dit niet omdat er geen specifieke functie voorzien is in de apotheeksoftware om dit snel en eenvoudig te kunnen doen. De eerste uitgiftebegeleiding in het Kwaliteitshandboek was door de meeste apothekers gekend (25/30, 83,3%), hoewel ze niet allen perfect wisten wat het inhield. De DIEP-website (een recent ontwikkelde website met patiënteninformatie over diabetes) bleek veel minder bekend bij de apothekers (10/30, 33,3%) en van diegene die dit kenden waren er slechts twee apothekers (2/10, 20,0%) die de website ook gebruikten. De apothekers gaven aan dat deze website weinig werd gebruikt omdat het grootste deel van de diabetespatiënten al ouder waren en ze vaak niet met de computer konden werken. Sommige apothekers vonden de website zelf ook onoverzichtelijk. Er werd ook nagevraagd of er tussen de apotheekmedewerkers werkafspraken werden gemaakt omtrent EUB van OAD. Deze vraag was enkel relevant voor apotheken met meer dan één werknemer (n=25). Bij ongeveer de helft (13/25, 52,0%) waren er effectief afspraken tussen de verschillende apothekers rond eerste uitgiftebegeleiding. Volgens de andere apothekers (12/25, 48,0%) was het vanzelfsprekend dat hun medewerkers wisten welke uitleg er gegeven moest worden bij een eerste uitgifte, zonder dat er hierover specifiek afspraken gemaakt werden. De apothekers hadden de indruk dat gemiddeld 90,0% van de patiënten hun eerste uitgiftebegeleiding goed waardeerden. Geen enkele apotheker had de indruk dat zijn uitleg niet gewaardeerd werd.

38

4.3.1.3 Opinie van de deelnemende apothekers over het ontwikkelde protocol Het protocol leek voor de meeste apothekers haalbaar. Acht van hen (26.7%) vonden echter dat de levensstijlaanpassingen wel zeker moeten aangehaald worden bij een eerste uitgifte, hoewel in het protocol stond van niet. Bijwerkingen vonden vijf apothekers (16.7%) daarentegen niet nodig om te vermelden, aangezien er patiënten zijn die zich bijwerkingen inbeelden als ze weten dat deze kunnen voorkomen. Vier apothekers (13.3%) gaven aan dat sommige patiënten meer info wensen, terwijl anderen liever niet al te veel weten. Hier proberen deze apothekers naar eigen zeggen ook zoveel mogelijk rekening mee te houden. Een overdaad aan informatie wordt meestal ook niet onthouden, dus het is belangrijk ‘to the point’ te zijn. Het belang van het inspecteren van de voeten zouden sommigen (3/30, 10,0%) wel meer proberen benadrukken, gezien dit slechts kort aan bod komt in het protocol. Een aantal apothekers (9/30, 30,0%) gaf toe dat ze vergeten om te vermelden wat de kenmerken en de behandeling van hypoglycemie zijn, hoewel een deel van hen (4/9, 44,4%) dit wel nuttig vindt om te zeggen. Hoe de patiënt moet handelen bij een vergeten dosis wordt tot nu toe ook zelden of niet vermeld (25/30, 83,3%), één apotheker zei (3,3%) dit wel bij een tweede uitgifte, terwijl anderen (3/30, 10,0%) veronderstellen dat de patiënt dit wel zal vragen indien de situatie zich voordoet. Een apotheker (3,3%) zei dat het een goed idee zou zijn om te benadrukken dat de patiënt zeker geen dubbele dosis mag nemen. Verder vonden verschillende apothekers (5/30, 16,7%) het ook belangrijk om de therapietrouw te bevorderen en het belang van de medicatie te benadrukken. De apothekers die het protocol te uitgebreid (8/30, 26,7%) vonden zouden dan vooral de bijwerkingen en handelingen bij hypoglycemie en vergeten dosis niet aanhalen. Zij vonden het niet haalbaar om alle items van het protocol aan te verstrekken omdat het vaak te druk is in hun apotheek (2/30, 6,7%) of omdat ze al deze informatie te overweldigend vonden voor de patiënt (6/30, 20,0%). Voor hen was het vooral belangrijk om het correct gebruik van de medicatie uit te leggen. Een aantal van hen zou het beter vinden dat een tussenpersoon deze uitleg geeft aan de patiënt (2/30, 6,7%). Daarentegen vond een andere apotheker (3,3%) het systeem van het zorgtraject net minder goed omdat hij als apotheker de patiënt vaak al jaren kent en zo het vertrouwen van de patiënt al heeft. Daarom zou hij als apotheker graag meer betrokken worden bij de begeleiding van zijn patiënten. 39

Een deel van de apothekers (4/30, 13,3%) vond het niet haalbaar om vier verschillende folders mee te geven aan de patiënt. De patiënten zouden deze veelvoud aan folders ofwel direct weggooien ofwel ergens bewaren ‘voor als ze eens tijd hebben om alles te lezen’. Zij zouden het beter vinden om voor elk geneesmiddel een folder te maken waar alle nodige informatie in staat, zowel deze specifiek over het geneesmiddel als deze over het dieet, de kenmerken en behandeling van hypoglycemie en andere belangrijke aspecten van de behandeling. Sommige apothekers (2/30, 6,7%) zeiden ook dat zij geen folders ontvangen hadden via APB en deze dan dus ook onmogelijk konden meegeven aan de patiënten. 4.3.2 Bezoek aan een Nederlandse arts-apotheker in Sluiskil In het kader van het veldonderzoek werden de vragenlijst en het protocol ook voorgelegd aan één arts-apotheker uit Nederland. Hier is het mogelijk om het beroep van arts en apotheker te combineren. De patiënt gaat dan naar de arts en kan direct zijn voorschrift afgeven bij de apotheker die in hetzelfde gebouw gevestigd is. De hoofdarts zelf had hier ook het diploma van apotheker. De arts-apotheker legde enkel de gebruiksinstructies van het geneesmiddel uit aan de patiënt, dit omdat elke diabetespatiënt in Nederland daarna ook nog een afspraak heeft met een diabetesverpleegkundige die verdere informatie verstrekt. De arts-apotheker is in Nederland ook verplicht schriftelijke informatie voor de patiënt af te drukken op het kasticket. Ook hier werd na de eerste uitgiftebegeleiding, die ongeveer een half uur duurt, steeds feedback gevraagd aan de patiënt. Via de computersoftware wordt steeds rekening gehouden met interacties en contra-indicaties en wordt men er ook op gewezen geen suikerhoudende siropen af te leveren. Er zijn geen specifieke maatregelen waardoor de artsapotheker meer tijd zou hebben voor eerste uitgiftebegeleiding aangezien de diabetesverpleegkundige de verdere zorg op zich neemt. De meegegeven mondelinge en schriftelijke informatie wordt hier steeds in het patiëntendossier geregistreerd. Volgens de arts-apotheker zijn toch zeker 90% van de patiënten tevreden over de eerste uitgiftebegeleiding. Hij vond ons protocol iets te uitgebreid voor een eerste maal, onderwerpen zoals wat te doen bij een vergeten dosis en het bespreken van de bijwerkingen 40

zou hij eerder verplaatsten naar een tweede uitgifte, de gebruiksinstructies blijven volgens hem het allerbelangrijkste. Hij wijst de patiënt er ook steeds op om een gezonde levensstijl aan te houden, hoewel dit vaak al gedaan werd vooraleer medicatie werd voorgeschreven. 4.3.3 Statistische analyse van de totale steekproef (n=90) Twee medestudenten bezochten ook elk 30 apotheken met dezelfde vragenlijst. Een overzicht van de resultaten van deze totale steekproef is weergegeven in Bijlage V. Op deze totale steekproef werd a.d.h.v. scatter plots en Spearman’s rho correlatiecoëfficiënten nagegaan of er een verband is tussen: 1) Het aantal verstrekte EUB items en het aantal voorschriften (zie Fig. 5.13). 2) Het aantal verstrekte EUB items en het aantal jaar dat de apotheker afgestudeerd is (zie Fig. 5.14). 3) De tijdsbesteding bij EUB en het aantal VS per FTE per dag (zie Fig. 5.15) 4) De tijdsbesteding bij EUB en het aantal jaar dat de apotheker afgestudeerd is (zie Fig. 5.16). 5) De tijdsbesteding bij EUB en het aantal verstrekte EUB items (zie Fig 5.17). Aantal EUB items i.f.v. aantal VS/FTE

Aantal EUB items i.f.v. aantal jaar afgestudeerd

aantal EUB items

aantal EUB items

8 6 4 2

10 8 6 4 2 0 0

0 0,0

50,0 VS/FTE 100,0

20

40

60

aantal jaar afgestudeerd

150,0

Figuur 5.13: Aantal EUB items i.f.v. aantal VS/FTE (correlatiecoëfficiënt = 0,068; p = 0,543)

Figuur 5.14: Aantal EUB items i.f.v. aantal jaar afgestudeerd (correlatiecoëfficiënt = 0,034; p = 0,754)

41

Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal jaar afgestudeerd 10

8

tijdsbesteding

tijdsbesteding

10

Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal VS/FTE

6 4 2 0

8 6 4 2 0

0,0

50,0

100,0

150,0

0

aantal VS/FTE

20

40

60

aantal jaar afgestudeerd

Figuur 5.15: Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal VS/FTE (correlatiecoëfficiënt = 0,131; p = 0,238)

Figuur 5.16: Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal jaar afgestudeerd (correlatiecoëfficiënt = 0,070, p = 0,512)

Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal EUB items tijdsbesteding

25 20 15 10 5 0 0

5

10

aantal EUB items

Figuur 5.17: Tijdsbesteding EUB i.f.v. aantal EUB items verstrekt (correlatiecoëfficiënt = 0,311; p = 0,003)

Uit de scatter plots en de correlatiecoëfficiënten blijkt duidelijk dat er geen verband is tussen het aantal EUB items dat apothekers verstrekken en het aantal VS/FTE dat ze afhandelen of het aantal jaar dat ze zijn afgestudeerd. Er blijkt ook geen verband te zijn tussen de tijdsbesteding aan een EUB en het aantal VS/FTE dat ze afhandelen of het aantal jaar dat ze zijn afgestudeerd. Wel werd er – enigszins te verwachten – een recht evenredig verband vastgesteld tussen het aantal verstrekte EUB items en de tijdsbesteding aan een EUB.

42

5. DISCUSSIE 5.1 VERGELIJKING VAN DE INDIVIDUELE STEEKPROEF MET HET PROTOCOL Over het algemeen kan na het veldonderzoek gesteld worden dat apothekers te weinig mondelinge uitleg geven bij de EUB van OAD in vergelijking met wat vooropgesteld werd in het protocol. De posologie en het innametijdstip werden steeds aangehaald maar de andere items uit het protocol werden meestal niet verstrekt. De indicatie van het geneesmiddel, de werking en de kans op bepaalde bijwerkingen werden ook door een deel van de apothekers aangehaald, net als bepaalde levensstijlaanpassingen. Items zoals hoe een hypoglycemie herkennen en behandelen en vooral ook wat te doen bij een vergeten dosis werden slechts zelden vermeld. Al bij al kunnen we stellen dat dit een teleurstellend resultaat is, gezien de apotheker als expert van het geneesmiddel deze kennis zo veel mogelijk zou moeten delen met zijn patiënten om zo een betere farmaceutische zorg te bekomen. Naast mondelinge informatie is het ook van belang schriftelijke informatie mee te geven aan de patiënt. Patiënten onthouden namelijk slechts een deel van de mondeling verstrekte informatie. Wat patiënten onthouden is afhankelijk van de manier waarop iets verteld wordt. Slechts 5% van de informatie wordt verbaal overgedragen, 35% hangt af van de intonatie en 60% hangt af van het visuele aspect tijdens een gesprek. Daarom is het belangrijk informatie te noteren op een blocnote of folders mee te geven (Lazarus, 2011; Rebel, 2011). Uit het veldonderzoek bleek echter dat slechts de helft van de apothekers een vorm van schriftelijke informatie (folders en/of snelinfo van DelphiCare) meegeeft. De aandachtspunten voor de apothekers die werden opgenomen in het protocol kwamen overeen met de punten waar de apothekers de dag van vandaag ook rekening mee houden. Verder bleek ook dat de meerderheid van de apothekers de EUB reeds registreert in het patiëntendossier. Het veldonderzoek bracht ook aan het licht dat apothekers momenteel minder tijd besteden aan EUB dan wat ze zelf optimaal achten. Dit kan verklaard worden door verschillende praktische problemen zoals een tekort aan financiële middelen om met meer personeelsleden te werken en te veel aan administratie. Wanneer werd gevraagd naar hinderpalen voor een optimale EUB bleken slecht luisterende patiënten, de moeilijkheid om 43

de informatie te geven in een taal die de patiënt begreep en artsen die te weinig informatie gaven de meest genoemde. Uit internationale literatuur blijkt ook dat een tekort aan financiële middelen een belangrijke barrière is voor het verstrekken van een goede farmaceutische zorg, net als een tekort aan tijd, onvoldoende privacy, te beperkte kennis en patiënten die geen extra zorgverlening verwachten (Van Mil, 2001; Leemans, 2006). Uit onze studie blijkt echter dat de apothekers de waardering van de patiënten voor de EUB hoog inschatten, dit suggereert dat de patiënten hier wel voor zouden open staan. Door het opstellen van een protocol kunnen we proberen de apothekers een leidraad te geven zodat ze de patiënten beter kunnen begeleiden, wat moet leiden tot een betere farmaceutische zorg in het algemeen. Daarvoor moeten ze echter bereid zijn om dit toe te passen. Uit het veldonderzoek bleek dat een deel van de apothekers hiertoe wel bereid is maar dat er een aantal praktische belemmeringen zijn zoals hierboven genoemd. 5.2 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK Gezien de individuele steekproef beperkt is in grootte (n=30), is het mogelijk dat onze resultaten niet representatief zijn. Doch wanneer we de individuele resultaten vergelijken met deze van de totale steekproef (n=90), stellen we geen grote verschillen vast. In de totale steekproef is er wel een iets groter percentage apothekers dat de indicatie, werking en bijwerkingen van het geneesmiddel aanhaalt bij een EUB, net als levensstijlaanpassingen. De sociale wenselijkheid van de antwoorden is een andere belangrijke beperking van de studie. Dit wil zeggen dat mensen zich zo goed mogelijk willen voordoen door antwoorden te geven waarvan ze denken dat deze een goede indruk zullen nalaten (Van Peer et al.). Hoewel aan het begin van het interview duidelijk vermeld werd dat de resultaten van de enquête enkel bestemd waren voor academische doeleinden en dat de verwerking ervan ook volledig anoniem zou verlopen blijft het mogelijk dat sommige apothekers zich beter probeerden voor te doen dan ze werkelijk handelden.

44

6. CONCLUSIE Uit verschillende onderzoeken die werden opgenomen in de literatuurstudie bleek reeds dat apothekers vaak te weinig informatie geven aan hun patiënten, zowel bij de EUB van OAD als bij andere medicatie. Ditzelfde resultaat bleek ook uit ons veldonderzoek. Mondeling wordt door het merendeel van de apothekers enkel het gebruik uitgelegd. Schriftelijke informatie wordt niet steeds meegegeven, hoewel dit de patiënt wel zou kunnen helpen omdat slechts een deel van de mondeling verstrekte informatie onthouden wordt. Een goede EUB is echter van groot belang voor het bereiken van een goede therapietrouw. Wanneer patiënten een betere begeleiding krijgen bij het opstarten van hun nieuwe chronische medicatie zullen ze later meer therapietrouw zijn. De begeleiding van de patiënt is de taak van de apotheker in samenwerking met de arts en eventuele andere zorgverstrekkers. Verder blijkt ook uit de literatuur en uit het veldonderzoek dat er verschillende redenen zijn waarom de apothekers geen goede EUB geven. Deze redenen hebben vaak te maken met een tijdsgebrek door te veel administratie en te weinig financiële middelen om meer personeel te kunnen aannemen. Voor een optimale begeleiding zijn de meeste apothekers van mening dat ze meer tijd aan EUB moeten besteden dan ze op dit moment doen. Het merendeel van de apothekers bleek wel bereid tot een betere begeleiding van de patiënt. Dit wordt in de weg gestaan door een aantal hinderpalen waar de patiënt zelf ook schuld aan heeft, zoals een slecht luisterende en niet aandachtige patiënt. Toch blijkt dat de meeste patiënten de EUB van de apotheker goed waarderen. Dat er wel degelijk interesse is in een betere EUB bleek uit het hoge percentage van de gecontacteerde apothekers dat effectief wenste deel te nemen aan het onderzoek.

45

7. REFERENTIES Artikels en boeken Al-Qazaz, H. K.; Sulaiman, S. A.; Hassali, M. A.; Shafie, A. A.; Sundram, S.; Al-Nuri, R.; Saleem, F. (2011). Diabetes knowledge, medication adherence and glycemic control among patients with type 2 diabetes. International Journal of Clinical Pharmacy, 33, 1028-1035. Barber, N.; Parsons, J.; Clifford, S.; Darracott, R.; Horne, R. (2004). Patients’ problems with new medication for chronic conditions. Quality Safety Health Care, 13, 172-175. Clifford, S.; Barber, N.; Elliott, R.; Hartley, E.; Horne, R. (2006). Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines. Pharm World Sci, 28, 165-170. Commentaren Medicatiebewaking 2011-2012. Stichting Healthbase. Cramer, J. (2004). A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care, 27, 1218-1224. Croonen, H. (2006). In Minnesota krijgen apothekers betaald voor farmaceutische patiëntenzorg: alleen zorg, geen pillen. Pharmaceutisch Weekblad, 29, 966-967. Diabetes Care - Clinical Practice Recommendations. American Diabetes Association (ADA), 2012. Diabetes Mellitus type 2. Apotheekrichtlijnen APB, 2011. Diabetes,

Fact

sheet

N°312.

WHO,

2003.

Geraadpleegd

via

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/ Faramarz, I. B. (2012). Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 366, 1319-1327. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, 2012. Geraadpleegd via www.bcfi.be. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9e editie. Hepler,

C.

D.;

Strand,

L.

M.

(1990).

Opportunities

pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 47, 533-43. 46

and

responsibilities

in

Jamous, R. M.; Sweileh, W. M.; Abu-Taha, A. S.; Salwalha A. F.; Zyoud, S. H.; Morisky, D. E. (2011). Adherence and satisfaction with oral hypoglycemic medications: a pilot study in Palestine. International Journal of Clinical Pharmacy, 33, 942-948. Koninklijk Besluit 21/01/2009 houdende onderrichtingen voor de apothekers, geraadpleegd via http://staatsbladclip.zita.be/staatsblad/wetten/2009/01/30/wet-2009018031.htm Kwaliteitshandboek eerste uitgifte, APB. Lamberts, E. J. F.; Bouvy, M. L.; Van Hulten, R. P. (2010). The role of the pharmacist in fulfilling information needs of patients starting oral antidiabetics. Research in Social and Administrative Pharmacy, 6, 354-364. Lazarus, J. (2011). Succesvol NLP. Leemans, L.; Laekeman, G. (1999). Communicatie in de apotheek. Medicines adherence - Involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. NICE, 2009. Mehuys, E.; Van Bortel, L.; De Bolle, L.; Van Tongelen, I.; Annemans, L., Remon, J.-P., Giri, M. (2011). Effectiveness of a community pharmacist intervention in diabetes care: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 36, 602-613. NICE quick reference guide, 2009 Puspitasari, H. P.; Aslani, P.; Krass, I. (2009). A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Research in Social and Administrative Pharmacy, 5, 197-210. Rebel, G. (2011). De juiste lichaamstaal. Stockley’s Drug Interactions (9th Edition). Pharmaceutical Press. Transparantiefiche aanpak van type 2-diabetes, 2008. Geraadpleegd via www.bcfi.be. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. WHO, 2011. Geraadpleegd via http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf

47

van Hulten, R.; Blom, L.; Mattheusens, J.; Wolters, M.; Bouvy, M. (2011). Communication with patients who are dispensed at first prescription of chronic medication in the community pharmacy. Elsevier, Patient Education and Counseling, 83, 417-422. Van Mil, J. W. F.; De Boer, W. O.; Tromp, Th. F. J. (2001). European barriers to the implementation of pharmaceutical care. International Journal of Pharmacy Practise, 9, 163168. van Peer, K.; Bours, D.; Beaujean, P. vragen en antwoorden – onderzoeksmethoden Wens, J.; Sunaert, P.; Nobels, F.; Feyen, L.; Van Crombrugge, P.; Bastiaens, H.; Van Royen, P. (2005). Aanbevelingen voor een goede medische praktijkvoering – Diabetes Mellitus type 2 Websites http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M0 1_std.htm#Richtlijnendiagnostiek laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.consumed.nl/medicijnen/7681/Vildagliptine_Tabletten#onderdeel14

laatst

bezocht op 15 mei 2012 http://www.delphicare.be http://www.diabetes.be/3/19/overdiabetes/watisdiabetes.aspx5 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.diabetes.be/3/65/95/overdiabetes/acuteverwikkelingen/telaagofhypo.aspx8 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.diabetes.be/3/65/96/overdiabetes/acuteverwikkelingen/tehoogofhyper.aspx7 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.diabetes.be/3/83/overdiabetes/diabeteswereldwijd.aspx6 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.exmedica.nl/bijsluiter/acarbose/h101265 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.idf.org/diabetesatlas/ laatst bezocht op 15 mei 2012

48

http://www.knmp.nl/downloads/medicijnenzorgverlening/patientenbegeleiding/rapporteersteuitgifteindepraktijk.pdf9 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/CQ-Index-Farmaceutische-Zorg-kwaliteitvanuit-het-perspectief-van-patienten-2007.pdf10 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.psnc.org.uk12 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.pulsetoday.co.uk/newsarticle-content//article_display_list/12496373/pharmacists-to-receive-an-extra-25-per-patient-for-newmedicine-reviews11 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.riziv.be/drug/nl/pharmacists/bill/history/pdf/list200413.pdf 2 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.senate.be/www/?MIval=/publications/viewPub.html&COLL=S&LEG=5&NR=131 1&VOLGNR=1&LANG=nl3 laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.therapietrouwmonitor.nl/achtergrond-therapietrouw laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id362-het-bevorderen-vantherapietrouw.html laatst bezocht op 15 mei 2012 http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/bioanalyse/farmzorg/beschrijving.htm 1 laatst bezocht op 15 mei 2012 https://doks.khlim.be/do/files/FiSe413eb868195bfc800119bd2c1130016c/Medicatiewijzer. pdf;jsessionid=FD5EFA3FD68891333703AEDB2D8196E9?recordId=SGEZ413eb868195bfc800 119bd2c1130016a laatst bezocht op 15 mei 2012 https://www.riziv.fgov.be/webprd/docleg/cgi-bin/cgint.exe/45436115?1&tmpl=kartlis&OIDN=1504105&-CLAN=NL&-DTRF=03/01/2012&-VIEW=4 laatst bezocht op 15 mei 2012.

49

BIJLAGE I: Inhoudelijke invulling van de maximale lijst voor EUB Metformine (biguaniden) 1. Indicatie  Diabetes type 2 (bij overgewicht) 2. Werking van het geneesmiddel  Toename van de perifere gevoeligheid voor insuline (de cellen reageren meer op een even grote hoeveelheid insuline).  Vermindert de glucoseproductie in de lever door remming van de gluconeogenese (vorming van glucose uit eiwitten en vetten) en de glycogenolyse (omzetting van glycogeen (reservebron van glucose) tot glucose) in de spieren.  Remming van de resorptie van glucose.  Er is normaal geen risico op hypoglycemie.  Meestal wordt, in tegenstelling tot bij andere OAD, een gewichtsdaling gezien. 3. Dosering  Er wordt gestart met een lage dosis de geleidelijk wordt opgedreven.  Start met 500-850 mg/dag verdeeld over 2-3 giften  Na 10-15 dagen kan op basis van de bloedglucosespiegel de dosis worden opgedreven tot maximaal 3 g/dag verdeeld over 3 giften. 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  Tijdens of na de maaltijd innemen  Niet innemen met alcohol  Innemen met een glas water  Tabletten niet kauwen of pletten 5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  Levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt n.v.t. 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Wanneer binnen de 1 à 2 uren wordt opgemerkt dat een dosis vergeten werd kan deze tussen de maaltijden ingenomen worden, eventueel met iets licht om te eten.  Wanneer het vergeten later werd opgemerkt gewoon bij de volgende maaltijd terug een dosis innemen maar geen dubbele dosis. Nu wordt een tablet minder genomen die dag. Dit mag niet frequent voorkomen. 9. Te nemen maatregelen bij een te hoge dosis  Bij een dubbele dosis kan er mogelijk melkzuuracidose optreden. Symptomen zijn braken, buikpijn met spierkrampen, zich algemeen niet goed voelen met ernstige vermoeidheid en ademhalingsproblemen. Neem in dit geval contact op met de arts. 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Anorexie, nausea, diarree en braken kunnen optreden. Dit geneesmiddel wordt dan ook bij de maaltijd ingenomen om de gastro-intestinale intolerantie te verbeteren.  Smaakstoornissen

BIJLAGE I



11.

12.

13.

14.

Bij langdurig gebruik kan een deficiëntie aan vitamine B12 of foliumzuur ontstaan. (Let hier voor op bij kinderwens.)  Zeldzamer kan melkzuuracidose optreden, wat echter wel een zeer ernstige bijwerking is. Symptomen hiervan zijn buikpijn met spierkrampen, braken, zich algemeen slecht voelen en zeer moe zijn en moeilijkheden met ademhalen. Stop dan onmiddellijk met het gebruik en raadpleeg uw arts.  Het risico op melkzuuracidose verhoogt wanneer uw diabetis slecht onder controle is of wanneer u diabetische ketoacidose heeft (hierbij stijgt het zuurgehalte in het bloed, symptomen hiervan zijn vermoeidheid, misselijkheid, vaak moeten plassen en spierstijfheid). Lang vasten, vaak alcohol drinken, leverproblemen of een laag zuurstofgehalte in het bloed zijn ook risicofactoren. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen  Bij ernstige bijwerkingen  Bij ontregelde bloedglucosewaarden bij zelfcontrole  Voetklachten  Stoornissen van het zicht  Tekenen van perifere neuropathie  Slechte wondheling  Symptomen van melkzuuracidose Interacties  Cimetidine (zie bijlage II)  Gejodeerde röntgencontrastmiddelen (zie bijlage II)  Glucocorticoïden (zie bijlage II) Contra-incidaties  Zwangerschap en borstvoeding  Metformine dient gestopt te worden 24u voor een chirurgische ingreep of voor een radiologische onderzoek waarvoor joodhoudende contrastvloeistoffen moeten ingespoten worden.  Nierfalen  Ketoacidose (aanwezigheid van ketonlichamen in het bloed)  Precoma diabeticum  Acute aandoeningen waarbij een risico bestaat op verandering van de nierfunctie (uitdroging, ernstige infectie, …)  Acute of chronische aandoeningen die weefselhypoxie (te kort aan zuurstof in de weefsels) kunnen veroorzaken (hartfalen, recent hartinfarct, …)  Leverinsufficiëntie  Alcoholisme en acute alcoholvergiftiging  Ernstige diarree  Ernstige infectie of verwonding Zwangerschap en borstvoeding  Metformine mag niet gebruikt worden bij zwangerschap en borstvoeding.  Eventueel kan metformine in het eerste trimester van de zwangerschap toch verder worden gegeven bij vrouwen met het polycystisch ovarieel syndroom om abortus tegen te gaan.

BIJLAGE I

15. Alcoholgebruik  Alcoholgebruik mag maar verhoogd het risico op melkzuuracidose. Er wordt aangeraden het gebruik te beperken. 16. Therapietrouw bevorderen (zie verder) 17. Herkennen hypoglycemische aanval  Zwakte  Duizeligheid  Toegenomen zweten  Snelle hartslag  Stoornissen met zien  Concentratieproblemen  Rillen, koud aanvoelen 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts)  Geen metformine gebruiken. 20. Dieetmaatregelen  Zorg voor voldoende lichaamsbeweging en gezonde voeding. 21. Extra informatie  Let op bij situaties die het risico op melkzuuracidose verhogen zoals: nierinsufficiëntie, ernstige cardiale of hepatische insufficiëntie, intensief alcoholgebruik of dehydratatie. Zeker bij ouderen moet hier sterk op gelet worden omdat dit vaak niet opvalt.  Eet of drink bij een hypoglycemische aanval iets wat suiker bevat. 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur in de originele verpakking ter bescherming tegen licht en vocht. 23. Rijvaardigheid  Het gebruik van dit geneesmiddel heeft geen invloed op de rijvaardigheid aangezien het normaal geen hypoglycemie veroorzaakt. Hypoglycemiërende sulfamiden 1. Indicatie  Diabetes type 2 2. Werking van het geneesmiddel  Deze geneesmiddelen stimuleren de residuele insulinesecretie. Daarom heeft het geen zin ze te combineren met gliniden, die dezelfde werking hebben. 3. Dosering  Starten met een lage dosis en deze langzaam opdrijven gedurende 1-2 weken.  Afhankelijk van het specifieke product. 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  15 tot 30 minuten voor de maaltijd innemen (vooral belangrijk bij kortwerkende producten)  Neem het geneesmiddel niet in met alcohol  Neem het geneesmiddel in met een glas water  Tabletten niet kauwen of pletten

BIJLAGE I

5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt  Contact opnemen met de arts of apotheker 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Gliclazide met normale vrijgave, glipizide en gliquidone:  Wanneer geconstateerd word dat de dosis werd vergeten tijdens de maaltijd of onmiddellijk erna kan de vergeten dosis nog worden ingenomen.  Wanneer meer dan een uur na de maaltijd wordt geconstateerd dat een dosis vergeten werd moet de vergeten dosis niet meer genomen worden.  Gliclazide met vertraagde afgifte, glimepiride en glibenclamide:  Wanneer voor de middag een dosis werd vergeten moet de vergeten dosis ’s middags genomen worden.  Wanneer na de middag een dosis werd vergeten of wanneer pas de volgende dag wordt geconstateerd dat een dosis werd vergeten moet het normale doseringschema gevolgd worden. 9. Te nemen maatregelen bij een te hoge dosis  Neem contact op met uw arts of apotheker of ga naar het ziekenhuis.  Hypoglycemie kan optreden. Symptomen hiervan zijn zweten, bleekheid, koud aanvoelen, rillen, snelle hartslag, tijdelijke gezichts- en spraakmoeilijkheden.  Eet of drink iets wat suiker bevat. 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Hypoglycemie  Gastro-intestinale last  Gewichtstoename  Huid- en mucosa-afwijkingen  Fotosensibilisatie  Braken en nausea  Hematologische afwijkingen (zeldzaam)  Cholestatische icterus (zeldzaam) 11. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen Zie metformine 12. Interacties  β-blokkers (zie bijlage II)  Azolderivaten (zie bijlage II)  Fibraten (zie bijlage II)  Glucocorticoïden (zie bijlage II)  Rifamycines (zie bijlage II)  Bij Glibenclamide ook nog interactie met Bosentan (zie bijlage II) 13. Contra-indicaties  Zwangerschap en borstvoeding  Allergie voor sulfamiden

BIJLAGE I

  

Ernstig leverfalen Diabetes type 1 Nierinsufficiëntie (dit geldt vooral voor langwerkende producten want er is gevaar voor hypoglycemie wanneer het product zich opstapelt)  Diabetisch precoma en coma  Acidoketotische diabetes  Bij kinderen of ouderen (>65j) 14. Zwangerschap en borstvoeding  Contra-indicatie 15. Alcoholgebruik  Alcohol kan de bloedsuikerwaarden verhogen en de gluconeogenese (aanmaak van glucose uit eiwitten en vetten) verminderen waardoor het risico op hypoglycemie stijgt.  Vermijd het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen. 16. Therapietrouw bevorderen (zie verder) 17. Herkennen hypoglycemische aanval Zie metformine 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts)  Koorts en infectie remmen de werking van het geneesmiddel mogelijk af, het kan noodzakelijk zijn over te stappen op insuline. 20. Dieetmaatregelen Zie metformine 21. Extra informatie  Let op voor hypoglycemie  Lever- of nierinsufficiëntie kunnen de concentratie van het product in het bloed doen toenemen  Oudere, verzwakte of ondervoede patiënten zijn extra gevoelig voor het geneesmiddelen en zullen sneller hypoglycemie krijgen  Sla geen maaltijden over, probeer regelmatig iets te eten dat koolhydraten bevat. 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur (15-25°C)  In de originele verpakking ter bescherming tegen licht en vocht. 23. Rijvaardigheid?  Het concentratie- en reactievermogen kan verlaagd zijn ten gevolge van hypo- of hyperglycemie. Ook het gezichtsvermogen kan verlaagd zijn. Dit houdt risico’s in bij het besturen van voertuigen. Gliniden 1. Indicatie  Diabetes type 2 2. werking van het geneesmiddel  Stimulatie van de residuele insulinesecretie.  Werkt sneller en korter dan de hypoglycemiërende sulfamiden. 3. Dosering

BIJLAGE I

 Rapaglinide: 0,5-4 mg bij het begin van elke maaltijd 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  15 tot 30 minuten voor elke maaltijd innemen 5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt n.v.t. 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Wanneer geconstateerd word dat de dosis werd vergeten tijdens de maaltijd of onmiddellijk erna kan de vergeten dosis nog worden ingenomen.  Wanneer meer dan een uur na de maaltijd wordt geconstateerd dat een dosis vergeten werd moet de vergeten dosis niet meer genomen worden. 9. Te nemen maatregelen bij een te hoge dosis  Neem contact op met uw arts of apotheker.  Een te hoge dosis kan hypoglycemie veroorzaken. 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Hypoglycemie  Gewichtstoename  Gastro-intestinale stoornissen  Zelden verhoging van de leverenzymen 11. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen  Bij ernstige bijwerkingen  Bij ontregelde bloedglucosewaarden bij zelfcontrole  Voetklachten  Stoornissen van het zicht  Tekenen van perifere neuropathie  Slechte wondheling 12. Interacties  Fibraten (zie bijlage II)  Ciclosporine (zie bijlage II)  Trimethoprim (zie bijlage II)  Glucocorticoïden (zie bijlage II)  β-blokkers (zie bijlage II) 13. Contra-indicaties  Zwangerschap en borstvoeding  Ernstig leverfalen  Diabetes type 1  Verhoogd zuurgehalte in het lichaam door diabetes (diabetische keto-acidose) 14. Zwangerschap en borstvoeding  Contra-indicatie 15. Alcoholgebruik  Alcohol kan de werking van het geneesmiddel veranderen.

BIJLAGE I

16. Therapietrouw bevorderen (zie verder) 17. Herkennen hypoglycemische aanval Zie metformine 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts) n.v.t. 20. Dieetmaatregelen Zie metformine 21. Extra informatie n.v.t. 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur (15-25°C)  Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen licht en vocht. 23. Rijvaardigheid?  Een hypoglycemische aanval kan de rijvaardigheid beïnvloeden. Glitazonen 1. Indicatie  De plaats bij diabetes type 2 is beperkt gezien het grote aantal ongewenste effecten en de onzekerheid over de effecten op lange termijn.  Enkel gebruik in monotherapie als metformine of sulfamiden niet kunnen gebruikt worden.  Pioglitazon wordt eventueel nog als 3e keuze gebruikt. 2. Werking van het geneesmiddel  Vermindering van de insulineresistentie door inwerking op de PPAR-γ-receptoren ter hoogte van de vetcellen, spieren en lever. 3. Dosering  Pioglitazon: 15-30 mg per dag in een gift, eventueel later verhogen tot 45 mg per dag 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  Tijdens of buiten de maaltijd innemen 5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt n.v.t. 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Wanneer binnen de 1 à 2 uren wordt opgemerkt dat een dosis vergeten werd kan deze tussen de maaltijden ingenomen worden, eventueel met iets licht om te eten.  Wanneer het vergeten later werd opgemerkt gewoon bij de volgende maaltijd terug een dosis innemen maar geen dubbele dosis. Nu wordt een tablet minder genomen die dag. Dit mag niet frequent voorkomen. 9. Te nemen maatregelen bij een te hoge dosis  Neem contact op met uw arts of apotheker

BIJLAGE I

 Mogelijk kan hypoglycemie optreden 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Hypoglycemie  Gewichtstoename  Water- en zoutretentie met mogelijk uitlokken of verergeren van hartfalen  Gastro-intestinale stoornissen  Vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid  Visusstoornissen  Zelden leverfunctiestoornissen  Anemie  Maculair oedeem  Verhoogd risico op fracturen ter hoogte van de extremiteiten 11. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen Zie metformine 12. Interacties  Rifampicine (zie bijlage II)  Glucocorticoïden (zie bijlage II) 13. Contra-indicaties  Zwangerschap en borstvoeding  Hartfalen en antecedenten van hartfalen  Leverinsufficiëntie  Acute coronaire aandoeningen  Diabetische keto-acidose of diabetisch precoma 14. Zwangerschap en borstvoeding  Contra-indicatie 15. Alcoholgebruik  Alcohol kan de werking van het geneesmiddel veranderen. 16. Therapietrouw bevorderen (zie verder) 17. Herkennen hypoglycemische aanval Zie metformine 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts) n.v.t. 20. Dieetmaatregelen Zie metformine 21. Extra informatie  Regelmatige controle van de leverenzymen is aanbevolen.  Glitazonen mogen niet gebruikt worden bij personen met hartfalen. Bij asymptomatische patiënten met risicofactoren voor hartfalen is voorzichtigheid geboden. Er wordt aangeraden traag op te starten en de dosis aan te passen.  Voorzichtigheid is ook geboden bij geneesmiddelen die water- en zoutretentie kunnen veroorzaken, zoals NSAID’s.

BIJLAGE I



Hou rekening met risicofactoren voor blaaskanker (hoge leeftijd, roken, blootstelling aan bepaalde chemicaliën of behandelingen) 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur  Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen licht en vocht 23. Rijvaardigheid?  Er werd geen invloed op de rijvaardigheid waargenomen. DPP-4-inhibitoren 1. Indicatie  De plaats is nog niet duidelijk.  Het effect op langetermijnscomplicaties van diabetes is nog niet gekend.  DPP-4-inhibitoren worden gebruikt bij diabetes type 2, in associatie met metformine en een glitazon of een hypoglycemiërend sulfamide.  Terugbetaling gebeurt enkel in associatie met metformine. 2. Werking van het geneesmiddel  Inhibitoren van het dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), een enzym verantwoordelijk voor de inactivatie van incretines. 3. Dosering  Vildagliptine: 100 mg per dag in 2 giften  Sitagliptine: 100 mg per dag in een gift  Saxagliptine: 5 mg per dag in een gift 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  Tijdens of buiten de maaltijden  Innemen met een glas water 5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  Levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt n.v.t. 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Wanneer binnen de 1 à 2 uren wordt opgemerkt dat een dosis vergeten werd kan deze tussen de maaltijden ingenomen worden, eventueel met iets licht om te eten.  Wanneer het vergeten later werd opgemerkt gewoon bij de volgende maaltijd terug een dosis innemen maar geen dubbele dosis. Nu wordt een tablet minder genomen die dag. Dit mag niet frequent voorkomen. 9. Te nemen maatregelen bij een te hoge dosis  Neem contact op met uw arts of apotheker. 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Gastro-intestinale stoornissen  Infecties van de bovenste luchtwegen  Hypoglycemie bij associatie met een hypoglycemiërend sulfamide  Leverstoornissen, met inbegrip van hepatitis, met vildagliptine  Allergische reacties die soms ernstig zijn zoals het Stevens-Johnson syndroom

BIJLAGE I

11. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen Zie metformine 12. Interacties  Glucocorticoïden (zie bijlage II) 13. Contra-indicaties  Zwangerschap en borstvoeding  Diabetes type 1  Diabetische gastroparese  Ernstige nierinsufficiëntie  Hartfalen of een hartaanval doorgemaakt  Contrastvloeistoffen voor röntgenopname  Leverproblemen  Overmatig alcoholgebruik 14. Zwangerschap en borstvoeding  Contra-indicatie 15. Alcoholgebruik  Overmatig alcoholgebruik is een contra-indicatie  Alcohol kan het risico op melkzuuracidose verhogen 16. Therapietrouw bevorderen (zie verder) 17. Herkennen hypoglycemische aanval Zie metformine 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts)  Niet gebruiken bij ernstige infectie 20. Dieetmaatregelen Zie metformine 21. Extra informatie  Deze geneesmiddelen hebben geen effect op het gewicht.  De leverfunctie moet gecontroleerd worden voor en tijdens de behandeling met vildagliptine. 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur  Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen licht en vocht.  Buiten bereik van kinderen bewaren. 23. Rijvaardigheid?  Deze geneesmiddelen kunnen duizeligheid veroorzaken, autorijden wordt dan afgeraden. Acarbose 1. Indicatie  Diabetes type 2 in monotherapie of in associatie met hypoglycemiërende sulfamiden.  Preventief zou acarbose nuttig zijn bij het postprandiaal reactief hypoglycemisch syndroom. 2. Werking van het geneesmiddel

BIJLAGE I



Acarbose inhibeert de α-glucosidasen ter hoogte van de dunne darmmucosa, waardoor afbraak en resorptie van di-, oligo- en polysacchariden vertraagt. Dit leidt tot een afzwakking van de postpraniale hyperglycemie. 3. Dosering  Begindosering 50mg 3x/dag  Indien nodig na 1-2 weken of later verhogen tot 100 mg 3x/dag  Maximaal 200 mg 3x/dag 4. Gebruiksaanwijzing: hoe innemen, wanneer, …  De tabletten ofwel vlak voor de maaltijd innemen met water of aan het begin van de maaltijd samen met de eerste happen fijnkauwen en doorslikken. 5. Wanneer mag de werking van het geneesmiddel verwacht worden n.v.t. 6. Behandelingsduur  levenslang 7. Te nemen maatregelen indien er geen verbetering optreedt n.v.t. 8. Te nemen maatregelen bij vergeten dosis  Wanneer binnen de 1 à 2 uren wordt opgemerkt dat een dosis vergeten werd kan deze tussen de maaltijden ingenomen worden, eventueel met iets licht om te eten.  Wanneer het vergeten later werd opgemerkt gewoon bij de volgende maaltijd terug een dosis innemen maar geen dubbele dosis. Nu wordt een tablet minder genomen die dag. Dit mag niet frequent voorkomen. 9. Maatregelen bij een te hoge dosis  Neem onmiddellijk contact op met uw arts of apotheker  Wanneer u teveel acarbose heeft ingenomen met voedingsmiddelen of dranken die koolhydraten bevatten, kan u last krijgen van een opgeblazen gevoel, winderigheid of diarree.  Als u het teveel aan acarbose niet heeft ingenomen met voedingsmiddelen of dranken die koolhydraten bevatten hoeft u geen darmstoornissen te verwachten. Vermijd koolhydraten de komende 4-6u. 10. Zeer frequente en/of zeer ernstige ongewenste effecten  Gastro-intestinale klachten (diarree, flatulentie, abdominale last en meteorisme) 11. Wanneer opnieuw een arts of apotheker raadplegen Zie metformine 12. Interacties  Glucocorticoïden (zie bijlage II) 13. Contra-indicaties  Zwangerschap en borstvoeding  Darmlijden 14. Zwangerschap en borstvoeding  Contra-indicatie (gebrek aan gegevens) 15. Alcoholgebruik Zie metformine 16. Therapietrouw bevorderen (zie verder)

BIJLAGE I

17. Herkennen hypoglycemische aanval Zie metformine 18. Alternatieven n.v.t. 19. Wat bij ziek worden? (infectie, koorts) n.v.t. 20. Dieetmaatregelen Zie metformine 21. Extra informatie  Met moet er rekening mee houden dat bij acute hypoglycemie uitgelokt door een hypoglycemiërend middel geassocieerd aan acarbose oraal enkel glucose werkzaam is. Door het effect van acarabose worden di- of polysacchariden weinig of niet gesplitst en geresorbeerd.  Let op bij ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 25 ml/min) en bij chronische ingewandsstoornissen gepaard gaande met duidelijke spijsverterings- en resorptiestoornissen en ook bij situaties die door een versterkte gasvorming in de darm kunnen verslechteren.  Wanneer hoge doses worden ingenomen samen met koolhydraathoudend voedsel kunnen de bijwerkingen versterkt worden. Er wordt dan aangeraden de eerste 4-6u geen koolhydraten in te nemen.  Veiligheid en werkzaamheid is niet vastgesteld bij kinderen jonger dan 18 jaar.  Bij hypoglycemie moet druivensuiker genomen worden i.p.v. gewone suiker, aangezien acarbose de opname van gewone suiker vertraagt. 22. Hoe bewaren?  Bij kamertemperatuur (15-25°C)  Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen lucht en vocht  Bewaren buiten bereik van kinderen 23. Rijvaardigheid?  Er zijn geen gegevens die erop wijzen dat de rijvaardigheid negatief wordt beïnvloed. Bronnen: www.bcfi.be www.delphicare.be www.exmedica.nl www.fk.cvz.nl/

BIJLAGE I

Voor alle klassen: 16. Therapietrouw verbeteren             

              

Zorg voor een betere communicatie met de patiënt Betrek de patiënt meer in de behandeling Probeer je meer in te leven in het standpunt van de patiënt Communicatie tussen verschillende hulpverleners verbeteren Duidelijke informatie geven (doel van de therapie, belang van therapietrouw, invloed op de ziekte) Enkel de belangrijkste bijwerkingen vermelden Geef duidelijke instructies Gebruik een taal die voor de patiënt te begrijpen is Geef de uitleg zowel mondeling als schriftelijk Check of de patiënt alles begrepen heeft, vraag feedback, vraag om het eens te herhalen in eigen woorden Vraag of de patiënt nog vragen heeft, of er iets onduidelijk is Stel eventueel samen met de patiënt een dagroutine op om de medicatie correct in te nemen Wanneer de patiënt niet therapietrouw is, probeer dan te achterhalen waarom hij zijn medicatie niet inneemt (rustig, empathisch, niet verwijtend, patiënt niet onderbreken, actief luisteren, stel open vragen, vat achteraf samen, …) Link de inname aan een vast dagelijks ritueel (vb. voor de maaltijd innemen? Bij het dekken van de tafel/starten met koken/…) Pillendoos gebruiken Gsm-alarm instellen App voor iPhone/sms-service/ medicijnwekker/… Hulp gezin/familie inschakelen Geruststellen over bijwerkingen (9 kansen op 10 dat je er geen last van hebt) Zelfmonitoring vb. zelf bloedglucose meten om patiënt te laten inzien dat medicatie wel degelijk nodig is Gevolgen van niet-therapietrouw in de toekomst uitleggen (complicaties) Vragen naar therapietrouw bij herhaalde uitgave Nota in agenda/gsm-alarm wanneer nieuwe voorraad medicatie moet opgehaald worden in de apotheek (vb week voor vorige doos leeg is) Leer patiënt aanvaarden dat diabetes een chronische aandoening is en leer hem zijn medicatiegebruik aanvaarden Laat de patiënt zelf oplossingen bedenken voor problemen bij het innemen van de medicatie/veranderen van levensstijl Vraag de patiënt zijn persoonlijke voor- en nadelen van het geneesmiddelengebruik op te sommen. Onderscheid maken tussen opzettelijke ontrouw en medicatie vergeten innemen Vorm gebruiken die langer werkt en dus minder vaak moet worden ingenomen

BIJLAGE I

Hoe niet-therapietrouw opsporen?       

MEMS-monitoren Pillendoos Vragen aan de patiënt op een niet-verwijtende empathische manier MARS-vragenlijst Beoordeling van afleveringsgegevens (te laat terug komen voor herhalingsvoorschrift) Meting van bloedglucosespiegels Let op voor risicogroepen zoals moslims tijdens de ramadan

Bronnen: Leemans, L; Laekeman, G. (1999). Communicatie in de apotheek http://www.therapietrouwmonitor.nl/achtergrond-therapietrouw laatst bezocht op 17 mei 2012 http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id362-het-bevorderen-vantherapietrouw.html laatst bezocht op 17 mei 2012 Medicines adherence – NICE clinical guideline 76 (Jan 2009) Adherence to long-term therapies: evidence for action (WHO, 2003) Pharmaceutisch Weekblad – dossier therapietrouw

BIJLAGE I

BIJLAGE II: Interacties van OAD met andere geneesmiddelen Via DelphiCare (www.delphicare.be) werden alle interacties met de OAD van de 3 hoogste interventieklassen (nl. “gecontraïndiceerd”, “uit voorzorg gecontraïndiceerd” en “opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist”) opgezocht. Voor elk van deze interacties werd het interactiemechanisme en het farmacologisch effect opgezocht (in DelphiCare). Daarnaast werd ook de klinische relevantie en de afhandeling geëvalueerd, dit door het vergelijken van drie interactienaslagwerken (DelphiCare, Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012 en Stockley’s Drug Interactions 9th Edition. Hieronder is het resultaat van dit opzoekwerk weergegeven: Metformine Gejodeerde röntgencontrastmiddelen:  Mechanisme:  Door IV toediening van gejodeerde röntgencontrastmiddelen kan er nierinsufficiëntie ontstaan, met accumulatie van metformine tot gevolg. Daardoor bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose.  Farmacologisch effect:  Bij IV toediening van gejodeerde röntgencontrastmiddelen tijdens een behandeling met metformine is het risico op lactaatacidose verhoogd.  Lactaatacidose tijdens een behandeling met biguaniden is een zeldzame maar ernstige bijwerking. Symptomen zijn braken, diarree, buikpijn en later ook spierpijn, hyperventilatie, dorst, lethargie en coma.  Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = gecontra-indiceerd – ernstige gevolgen zijn waarschijnlijk Intraveneuze toediening van een gejodeerd contrastmiddel tijdens een behandeling met biguaniden is tegenaangewezen. De behandeling met metformine moet stopgezet worden voor, tijdens en tot 48 uur na de toediening van het contrastmiddel. De therapie zal maar terug verdergezet worden wanneer bij onderzoek een normale nierfunctie werd vastgesteld. o Volgens Stockley’s: lactaatacidose is mogelijk maar komt meestal voor bij renaal falen. Men raadt aan metformine te stoppen 48 uur voor de behandeling met gejodeerde röntgencontrastmiddelen indien de patiënt lijdt aan renaal falen of andere risicofactoren zoals alcoholmisbruik, myocardiale ischemie, sepsis of leverinsufficiëntie. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld  Besluit: Deze interactie is niet relevant voor de officina-apotheek (gejodeerde röntgencontractmiddelen worden niet afgeleverd in de eerste lijn). Glucocorticoïden:  Mechanisme:

BIJLAGE II



 





Glucocorticoïden verhogen op dosisafhankelijke wijze en via verschillende mechanismen de bloedglucoseconcentraties met ongeveer 10-20%. Ze stimuleren de gluconeogenese en verminderen de insulinegevoeligheid van de weefsels en de glucosetolerantie. Prediabetes kan door glucocorticoïden overgaan tot een klinisch manifeste diabetes.

Farmacologisch effect:  De bloedsuikerverlagende werking van antidiabetica kan door glucocorticoïden verminderd worden. Hyperglycemie kan bij combinatiebehandeling optreden. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist Wanneer diabetici een systemische of intra-articulaire glucocorticoïd-therapie krijgen, moet de bloedglucoseconcentratie en eventueel het glycohemoglobine HbA1c gedurende meerdere weken bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden. De dosis van de antidiabetica kan aangepast worden. Na stopzetten van de glucocorticoïden is het effect meestal reversibel. o Volgens Stockley’s:  Lokale glucocorticoïden:  Inhalatie: voorzichtigheid blijft geboden  Topicaal: geen speciale voorzorgsmaatregelen noodzakelijk  Systemische glucocorticoïden: moet strikt opgevolgd worden en indien nodig moet de dosis van het antidiabeticum opgedreven worden. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld Besluit: Glucocorticoïden kunnen de bloedglucosespiegel verhogen, doch omdat het effect vrij beperkt lijkt en omdat systemische/intra-articulaire glucocorticoïden meestal een kortdurende therapie zijn, lijkt het niet aangewezen dat de officina-apotheker voor deze interactie een actie onderneemt.

Cimetidine:  Mechanisme: 





Cimetidine schijnt de tubulaire secretie van metformine op competitieve wijze te remmen door inhibitie van een organisch kation-transporter (OCT2). Er wordt een toename van de biologische beschikbaarheid van gemiddeld 50% gemeten. Biguaniden kunnen veranderingen in de stofwisseling uitlokken. Die zijn plasmaconcentratie-afhankelijk en kunnen tot lactaatacidose leiden. Deze acidose berust gedeeltelijk op een identiek mechanisme als het werkingsmechanisme: vermindering van de gluconeogenese uit alanine, pyruvaat en lactaat. Daarenboven ontstaat er door verhoogde anaërobe glycolyse meer lactaat, dat bovendien langzamer afgebroken wordt in de lever.

Farmacologisch effect:

BIJLAGE II







Bij associatie van metformine met cimetidine moet men rekening houden met een verhoogd risico op lactaatacidose.  Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige bijwerking van de biguaniden. Symptomen zijn dyspneu, braken, diarree, buikpijn en later ook spierpijn, hyperventilatie, dorst, lethargie en coma. Zonder snelle behandeling is de mortaliteit hoog. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist Bij associatie van cimetidine met metformine moet de metforminedosis verlaagd worden. Therapeutische plasmaconcentraties van metformine bedragen 0,1 - 1,3 mcg/ml. Recentere H2-blokkers zoals ranitidine vertonen deze interactie waarschijnlijk niet en kunnen overwogen worden als alternatief. Bij vermoeden van een lactaatacidose moet de toediening van metformine onmiddellijk stopgezet worden. De meest efficiënte maatregelen zijn symptomatische maatregelen voor de correctie van de acidose en de hypoxie en voor de stabilisering van de bloedsomloop, en hemodialyse voor de eliminatie van melkzuur en metformine. o Volgens Stockley’s: mogelijk moet de dosis van metformine verminderd worden aangezien lactaatacidose mogelijk is als de spiegels van metformine te hoog worden o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.

Hypoglycemiërende sulfamiden Glucocorticoïden: Zie interactie tussen metformine en glucocorticoïden. Niet-cardioselectieve β-blokkers:  Mechanisme:  Bij hypoglykemie remmen de bètablokkers de contraregulerende hyperglykemiërende effecten (glycogenolyse, gluconeogenese), die door epinefrine gemedieerd worden. Ook enkele door epinefrine uitgelokte alarmsymptomen worden onderdrukt.  Farmacologisch effect:  Een door OAD geïnduceerde hypoglycemie kan door niet-cardioselectieve bètablokkers versterkt en verlengd worden.  Daarenboven kunnen bètablokkers de waarschuwingssymptomen van een hypoglycemie (tremor, tachycardie, rusteloosheid, hongergevoel, hoofdpijn) maskeren. Zweten (als symptoom van een hypoglycemie) komt daarentegen in sterkere mate voor.  Klinische relevantie en afhandeling:

BIJLAGE II

o



Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist Tijdens een behandeling met OAD moet men indien mogelijk het gebruik van nietcardioselectieve bètablokkers vermijden. Cardioselectieve stoffen hebben de voorkeur, bv. atenolol, betaxolol, celiprolol, metoprolol. Wanneer gebruik van nietcardioselectieve bètablokkers niet te vermijden is moet men de patiënt informeren over de mogelijke veranderingen in de alarmsymptomen van een hypoglycemie. De bloedglucoseconcentratie moet zorgvuldig opgevolgd worden. Deze voorzorgsmaatregelen zijn ook van toepassing in het geval van oogpreparaten op basis van bètablokkers. o Volgens Stockley’s: Er blijken maar zelden ernstige hypo’s veroorzaakt door bètablokkers op te treden bij diabeten op sulfonylurea. De cardioselectieve bèta-blokkers zijn wellicht veiliger dan de niet-selectieve. Toch raadt Stockley’s aan om bij gelijktijdig gebruik van een sulfonylureum met een niet-selectieve bèta-blokker de diabetescontrole op te volgen, de dosis van het sulfonylureum zo nodig aan te passen, en de patiënt te informeren dat bepaalde voortekenen van hypoglycemie (tachycardie, tremor) mogelijks niet of minder kunnen voorkomen, terwijl de andere hypo-tekenen niet veranderen (honger, irriteerbaarheid, nausea) (wel mogelijke vererging van zweten). Stockley’s vermeldt niet of deze interactie ook geldt voor niet-selectieve bèta-blokkers onder de vorm van oogdruppels. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: Adviseert vervanging van de nietselectieve bèta-blokker door een alternatief (bv. een selectieve bèta-blokker). Indien de combinatie toch gehandhaafd wordt, dient de patiënt geïnformeerd te worden over mogelijk veranderde voortekenen van een hypoglycemie (geen of minder hartkloppingen en trillen, mogelijk verergering van zweten, vertraagd herstel van hypo). Commentaren Medicatiebewaking meldt dat bij gebruik van de niet-selectieve bèta-blokker timolol o.v.v. oogdruppels gevallen van ernstige hypoglycemie beschreven zijn bij op insuline ingestelde patiënten. Over interactie met sulfonylurea wordt niets gezegd. Doch staat wel dat een aanzienlijke systemische resorptie is vastgesteld voor timololoogdruppels. Besluit: dit is een klinisch relevante interactie (geldig voor zowel orale als oculaire bètablokkers), die een actie van de officina-apotheker vereist. Afhandeling door de officinaapotheker: zie afhandeling voorgesteld door Commentaren Medicatiebewaking.

Azolderivaten:  Mechanisme: 





Bij associatie van genoemde azolantimycotica kan de plasmaconcentratie van de hypoglykemiërende sulfamiden in beperkte mate verhoogd zijn. In uitzonderlijke gevallen kan de bloedsuikerverlagende werking toenemen. Farmacologisch effect:  De azolderivaten fluconazol, miconazol, posaconazol en voriconazol remmen CYP2C9, dat de oxidatieve afbraak van de meeste hypoglycemiërende sulfamiden katalyseert.  Itraconazol lijkt CYP2C9 niet noemenswaardig te remmen. Klinische relevantie en afhandeling:

BIJLAGE II

o



Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist De bloedsuikerspiegel moet zorgvuldig gecontroleerd worden bij patiënten die gelijktijdig met hypoglycemiërende sulfamiden en fluconazol, miconazol, posaconazol of voriconazol behandeld worden. Dit geldt in het bijzonder bij nier- of leverinsufficiëntie. Indien nodig moet de dosering van het sulfamide verlaagd worden. Aangezien de interactie concentratie-afhankelijk is, speelt ze geen rol bij dermale applicatie van antimycotica. Na buccale applicatie van miconazol daarentegen zijn enzymremmende werkzame plasmaconcentraties opgetreden. Ook bij vaginale toediening van miconazol moet men rekening houden met de interactie. o Volgens Stockley’s: de interactie is erkend en klinisch belangrijk maar de incidentie is niet gekend. Gelijktijdig gebruik moet niet vermeden worden maar moet wel opgevolgd worden. De dosis van sulfonylurea moet verlaagd worden indien nodig. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: mogelijk versterkt effect van de hypoglycemiërende sulfamiden met als mogelijk gevolg een hypoglycemie Besluit: dit is een klinisch relevante interactie, waarvoor het mogelijks nuttig kan zijn de arts te contacteren en te adviseren zo nodig te dosis van het sulfamide te verlagen.

Fibraten:  Mechanisme: 







Verschillende mogelijke mechanismen werden naar voor geschoven: * remming van de oxidatieve afbraak (CYP2C9) of van de renale excretie; * een verbeterde glucosetolerantie door daling van de triglyceridenspiegel. Farmacologisch effect:  Fibraten kunnen de werking van de hypoglycemiërende sulfamiden in korte tijd verhogen.  Symptomen van hypoglycemie zoals tachycardie, tremor en zweten kunnen optreden. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist Tijdens de eerste weken van een associatiebehandeling van fibraten en hypoglycemiërende sulfamiden moet de bloedglucoseconcentratie zorgvuldig gevolgd worden. Op deze manier kan, indien nodig, de sulfamidedosis snel aangepast worden. o Volgens Stockley’s: wijzigingen in de glycemische controle, voornamelijk hypoglycemie, zijn vastgesteld bij diabetespatiënten die sulfonylurea samen met bezafibraat, ciprofibraat of fenofibraat nemen. De combinatie hoeft niet vermeden te worden, maar men moet er zich van bewust zijn dat een dosisaanpassing van het sulfonylureum nodig kan zijn. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.

BIJLAGE II

Rifamycines:  Mechanisme: 







Na verloop van 1 tot 2 weken behandeling induceert rifampicine de isoenzymen van cytochroom P450, die de oxidatieve afbraak van de hypoglycemiërende sulfamiden katalyseren (CYP2C9). Hierbij vermindert de biologische beschikbaarheid van tolbutamide en gliclazide (- 70%) in sterkere mate dan deze van glibenclamide (- 39%), glimepiride (- 34%) en glipizide (22%). Dit ging niet steeds gepaard met een verminderde hypoglycemiërende werking.  Rifabutine induceert deze enzymen in geringere mate dan rifampicine. Toch moet men ook met rifabutine bedacht zijn op deze interactie. Farmacologisch effect:  Rifampicine en rifabutine kunnen na verloop van 1 tot 2 weken de hypoglycemiërende werking van de sulfamiden verminderen. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist Bij het starten en het beëindigen van een behandeling met rifamycines moeten de bloedglucosespiegels bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden. Indien nodig moet de dosering van het sulfamide worden aangepast. In het geval van rifabutine is het risico op een interactie duidelijk geringer. o Volgens Stockley’s: mogelijk is een dosisverhoging van sulfonylurea nodig bij gelijktijdig gebruik van rifampicine. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.

Glibenclamide - Bosentan:  Mechanisme:  De toediening van Bosentan (CYP3A4-inductor) gedurende 5 dagen deed de plasmaspiegels van glibenclamide (een CYP3A4-substraat) met ong. 40% dalen, met als gevolg een mogelijk significant verlaagde hypoglykemiërende werking. De plasmaconcentratie van bosentan was met ong. 29% gedaald.  Daarenboven werd ook een toename van het aantal aminotransferasestijgingen waargenomen.  Zowel glibenclamide als bosentan remmen de galzuurexportpomp, hetgeen de verhoogde aminotransferasewaarden kan verklaren. 



Farmacologisch effect:  Bij gelijktijdige toediening van bosentan en glibenclamide is een daling van de hypoglykemiërende werking niet uit te sluiten.  Daarenboven wordt ook een verhoogde incidentie van aminotransferasestijging waargenomen. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = uit voorzorg gecontra-indiceerd

BIJLAGE II

o



Volgens Stockley’s: de fabrikant raadt aan bosentan niet te gebruiken samen met glibenclamide, maar een alternatief antidiabeticum te gebruiken. Bosentan zou mogelijk de plasmaconcentratie van andere OAD verlagen die gemetaboliseerd worden via CYP2C9 en CYP3A4. Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid op verminderde glucosecontrole in patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: toegenomen incidentie van verhoogde levertransaminasen, met mogelijk verhoogde kans op leverschade. Vervang glibenclamide best door een alternatief. Besluit: dit is een klinisch relevante interactie, waarvoor de arts dient gecontacteerd te worden en om hem te adviseren glibenclamide te vervangen door een alternatief.

Gliniden Fibraten:  Mechanisme: 





Gemfibrozil en zijn metaboliet gemfibrozil-1-O-Glucuronide remmen irreversibel het iso-enzym CYP2C8, dat de oxidatieve afbraak van repaglinide katalyseert.  In een onderzoek op 12 proefpersonen verhoogde gemfibrozil (600 mg 2 maal per dag gedurende 3 dagen) de biologische beschikbaarheid van repaglinide (eenmalige inname van 250 mcg) met gemiddeld ongeveer een factor 8. Er waren grote interindividuele verschillen.  Nateglinide wordt niet afgebroken door CYP2C8, maar door CYP2C9 en CYP3A4. In 1 studie werd er geen klinisch relevant effect van gemfibrozil op dit glinide gevonden. Farmacologisch effect:  De bloedglucoseverlagende werking van repaglinide kan binnen enkele uren toenemen wanneer het gelijktijdig met gemfibrozil gegeven wordt.  Ernstige gevallen van hypoglycemie zijn voorgekomen. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = gecontra-indiceerd, ernstige gevolgen zijn waarschijnlijk Gelijktijdige toediening van repaglinide en gemfibrozil (niet beschikbaar in België) is tegenaangewezen. Er werd geen farmacokinetische interactie gevonden tussen repaglinide en bezafibraat of fenofibraat. Deze komen dus in aanmerking als alternatief. Bij associatie van fibraten en antidiabetica moet men er rekening mee houden dat verlaging van de triglyceriden in het algemeen ook leidt tot een verbeterde glucosetolerantie. o Volgens Stockley’s: gelijktijdig gebruik van repaglinide en gemfibrozil (niet beschikbaar in België) is gecontra-indiceerd. Voor de andere fibraten stellen er zich geen problemen.

BIJLAGE II

o



Volgens Commentaren Medicatiebewaking: vermeldt enkel dat de combinatie repaglinide en gemfibrozil best vermeden wordt. Voor bezafibraat en fenofibraat is aangetoond dat er geen farmacokinetisch interactie-effect optreedt met repaglinide. Besluit: deze interactiemelding handelt voornamelijk over de interactie tussen repaglinide en gemfibrozil, maar daar gemfibrozil in België niet beschikbaar is en er zich voor de andere fibraten geen problemen blijken te stellen dient er voor deze interactiemelding geen actie te ondernomen worden.

Ciclosporine  Mechanisme: 







Repaglinide blijkt een substraat te zijn voor de actieve hepatische opname door het transportproteïne OATP1B1. Bovendien wordt het door CYP3A4 oxidatief gemetaboliseerd. OATP1B1 en het iso-enzyme CYP3A4 worden door ciclosporine geremd. In een studie bij gezonde patiënten verhoogde een gelijktijdige behandeling met ciclosporine de biodisponibiliteit van repaglinide (enkele dosis van 0,25 mg) gemiddeld met een factor 2,4. Farmacologisch effect:  Bij gelijktijdige behandeling met ciclosporine is een versterkte hypoglycemische werking van repaglinide niet uit te sluiten. Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = uit voorzorg gecontra-indiceerd Volgens aanwijzingen van de fabrikanten van repaglinide is de associatietherapie van ciclosporine en repaglinide te vermijden. Is de gelijktijdige behandeling toch noodzakelijk, dan moet de bloedglucoseconcentratie bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden en indien nodig de dosering van repaglinide verlaagd worden. o Volgens Stockley’s: De fabrikant suggereert het gelijktijdig gebruik te vermijden, indien gelijktijdig gebruik niet kan worden vermeden moeten de bloedsuikerspiegels nauwkeurig opgevolgd worden. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt wat onduidelijk; het kan mogelijks nuttig zijn de arts te contacteren om opvolging van de bloedglucosespiegel te adviseren of om repaglinide te vervangen door een ander antidiabeticum.

Glucocorticoïden: Zie interactie tussen metformine en glucocorticoïden. Niet-cardioselectieve β-blokkers Zie interactie tussen sulfonylurea en niet-cardioselectieve β-blokkers. Trimethoprim  Mechanisme: 

De matige CYP2C8-inhibitor trimethoprim remt mogelijk de oxidatieve afbraak van repaglinide door CYP2C8.

BIJLAGE II



De inname van 160 mg trimethoprim, 2 maal per dag gedurende 3 dagen, verhoogde de biodisponibiliteit van een subtherapeutische dosis van 0,25 mg repaglinide, zonder de bloedglucosespiegels te wijzigen.  Bij een patiënt met nierinsufficiëntie, die behandeld werd met 1 mg repaglinide 3 maal daags, werd na 5 dagen toediening van co-trimoxazol een symptomatische hypoglycemie beschreven .  Farmacologisch effect:  De gelijktijdige behandeling met trimethoprim of co-trimoxazol gedurende enkele dagen kan de hypoglycemiërende werking van repaglinide versterken. Hypoglycemie kan niet uitgesloten worden.  Klinische relevantie en afhandeling: o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist De gelijktijdige toediening van trimethoprim of co-trimoxazol en repaglinide moet indien mogelijk vermeden worden. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de bloedglucosespiegel zorgvuldig gecontroleerd worden en de repaglinidedosis indien nodig aangepast worden. o Volgens Stockley’s: de klinische relevantie is niet beoordeeld. De Britse fabrikanten suggereren gelijktijdig gebruik te vermijden omdat het effect van grotere dosissen van beide geneesmiddelen ongekend is. Amerikaanse fabrikanten suggereren voorzichtig te zijn en zeggen dat dosisaanpassingen mogelijk zijn. Als gelijktijdig gebruik nodig is, moeten de bloedglucosespiegels frequenter gemeten worden. o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld  Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen. Glitazonen Glucocorticoïden Zie interactie tussen metformine en glucocorticoïden. Rifampicine  Mechanisme: 



Rifampicine induceert naast andere iso-enzymen ook CYP2C8 en CYP2C9, die een belangrijke rol spelen in de oxidatieve afbraak van de glitazonen. Bij associatie met rifampicine verminderde de biologische beschikbaarheid van pioglitazon en rosiglitazon met ongeveer 50-60%.  Het duurt doorgaans 1-2 weken vooraleer de enzyminductie door rifampicine volledig tot uiting komt. Na stopzetten van rifampicine duurt het ongeveer 4-5 weken vooraleer de inductie volledig verdwenen is. Farmacologisch effect:





Rifampicine kan de bloedsuikerverlagende werking van de glitazonen verminderen. Klinische relevantie en afhandeling:

BIJLAGE II

o Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist o Rifampicine en pioglitazon moeten met de nodige voorzichtigheid samen gebruikt worden. De bloedglucosewaarde moet tijdens de eerste 1-2 weken nauwkeurig gecontroleerd worden. Indien nodig moet de dosering van pioglitazon worden verhoogd. Bij stopzetten van rifampicine moet de bloedglucosewaarde nog gedurende verschillende weken goed gevolgd worden en eventueel moet de dosering van pioglitazon terug verlaagd worden. o



Wanneer gebruik van alternatieve antidiabetica overwogen wordt, moet men rekening houden met de interactie tussen rifampicine en hypoglycemiërende sulfamiden. o Volgens Stockley’s: glycemie strikt opvolgen bij starten of stoppen van rifampicine o Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.

DPP-4-inhibitoren Glucocorticoïden Zie interactie tussen metformine en glucocorticoïden. Acarbose: Glucocorticoïden Zie interactie tussen metformine en glucocorticoïden.

BIJLAGE II

BIJLAGE III: Gesprekken van de medestudenten met de endocrinoloog A. Gesprek van Maura met Dokter F. Nobels Bij indicatie zou de endocrinoloog “Dit veroorzaakt dorst, een droge mond, veel plassen, wazig zien, moeheid, lusteloosheid en slecht genezende wonden” niet vermelden want de patiënt is vaak asymptomatisch. De apotheker moet tegen de patiënt zeggen dat het belangrijk is om de medicatie goed in te nemen om complicaties op lange termijn te vermijden. Over de gebruiksinstructies zei hij het volgende: -

Metformine: de dosis moet langzaam opgebouwd worden

-

Hypoglycemiërende sulfamiden/gliniden: hierbij had de endocrinoloog geen opmerkingen

-

Glitazonen/DPP-4 inhibitoren: inname niet gerelateerd aan maaltijd (1 keer per dag innemen)

-

Glitazonen: worden bijna niet meer voorgeschreven

-

Acarbose: wordt zeer weinig voorgeschreven (nog minder dan de glitazonen) doordat het geneesmiddel niet wordt terugbetaald.

Bij de bijwerkingen zei hij het volgende: -

Metformine: de eerste dagen kunnen maag-darmklachten optreden maar dit is normaal (de therapietrouw bevorderen). Daarna gaat die last spontaan verdwijnen. Het is belangrijk om tegen de patiënt te zeggen dat hij eventjes op de tanden moeten bijten. Wanneer de maag-darmklachten niet verbeteren, moet de arts gecontacteerd worden.

-

Glitazonen: bij mensen die al een lichte vorm van hartdecompensatie hebben, zal de hartdecompensatie verergeren met dit geneesmiddel. Patiënt zal vocht ophopen waardoor hij gezwollen voeten kan krijgen. De apotheker moet de patiënt duidelijk maken dat als hij gezwollen voeten krijgt, de arts moet contacteren.

Over het herkennen en behandelen van hypoglycemie zei hij het volgende: De uitleg van hoe men een hypoglycemie kan herkennen en behandelen moet zeker aan bod komen bij de hypoglycemiërende sulfamiden en de gliniden omdat deze klassen een BIJLAGE III

risico inhouden voor een hypoglycemie. Het is niet de bedoeling om alle symptomen van een hypoglycemie op te sommen want patiënt onthoudt dit toch niet en is al overdonderd. Wat men bvb. kan zeggen is: “Door het geneesmiddel kan je suiker te laag worden waardoor je een appelflauwte kan krijgen.” Het is ook belangrijk om te vermelden dat men steeds suikers op zak moet hebben. Bij het gebruik van acarbose moet men druivensuiker gebruiken in plaats van gewone suiker. Indien de patiënt meer uitleg wenst over een appelflauwte, kan men iets meer uitleg geven en/of een patiëntenfolder meegeven aan de patiënt. In principe moet de huisarts al iets gezegd hebben over een hypoglycemie. De apotheker heeft vaak geen de tijd om alles uit te leggen als er een lange rij patiënten staat te wachten. Bij een EUB zou de arts de nadruk vooral leggen op de medicatie en minder op levensstijlaanpassingen. Over de werking en wat te doen bij een vergeten dosis had hij geen opmerkingen. B. Gesprek van Davine met Dokter Lapauw Dr. Lapauw was van mening dat dit algemeen gezien reeds een goed protocol was. Bij het item indicatie is het misschien beter alle klachten en schadelijke effecten van de ziekte achterwege te laten, aangezien de arts dit normaal al vermeld heeft. Wel is het belangrijk om reeds bij de indicatie te benadrukken dat suikercontrole belangrijk is op langere termijn, om op die manier complicaties ter hoogte van de ogen, hart en nieren te verminderen. Door te zeggen aan de patiënt dat de suikercontrole beter zal zijn wanneer de medicatie goed ingenomen wordt, kan de therapietrouw verbeterd worden. Bij de ongewenste effecten moet vermeld worden dat de maag- en darmklachten door metformine van voorbijgaande aard zijn. Indien deze klachten echter langer dan 14 dagen duren moet een arts gecontacteerd worden. Hypoglycemie kan kort mondeling toegelicht worden. De beste manier is volgens Dr. Lapauw te benadrukken dat bij sulfonylurea en gliniden geen dosis genomen mag worden wanneer een maaltijd overgeslagen wordt. De symptomen uitgebreid mondeling bespreken heeft geen zin aangezien de patiënt dit snel vergeten zal zijn. Hypoglycemie

kan

wel

in

een

folder

behandeld

worden.

Algemeen is het volgens Dr. Lapauw van belang om de informatie aan de patiënt te doseren en

enkel

die

dingen

te

melden

die

echt

BIJLAGE III

relevant

zijn

voor

de

patiënt.

BIJLAGE IV: Vragenlijst aan de apothekers Apotheek: ………………………………………………………. ……………………………………………………….

Feedback via: □ post □ mail: ………………………………………..

Man / vrouw ………. jaar afgestudeerd

Aantal medewerkers in de apotheek (uitgedrukt in fulltime equivalenten): ……… Gemiddeld aantal voorschriften per dag: ……… 1. Welke mondelinge informatie verstrekt u bij een eerste uitgifte (EU) van orale antidiabetica (OAD)? (dit geldt voor de laatste 10 patiënten) □ indicatie ……. □ werking ……. □ gebruiksinstructies (posologie + innametijdstip) ……. □ vergeten dosis ……. □ ongewenste effecten ……. □ herkenning hypoglycemie en behandeling ……. □ levensstijlaanpassingen ……. □ andere: ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. 2. Noteert u bij een EU van OAD de posologie en het innametijdstip op de geneesmiddelverpakking? □ ja □ nee 3. Geeft u tijdens een EU van OAD een schriftelijke informatie mee? Zo ja, welke? □ ja: - folders:

……................................................................. (noteer thema +

uitgever) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… BIJLAGE IV

- snelinformatie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………. □ nee

4. Vraagt u na het geven van uw uitleg aan de patiënt steeds feedback (“is alles duidelijk? Heeft u nog vragen?”) □ ja □ nee 5. Zijn er naast de info die u aan de patiënt verstrekt nog andere aandachtspunten waar u als apotheker op let tijdens een EU van OAD? □ Niet afleveren suikerhoudende siropen □ Interacties □ Contra-indicaties □ Andere: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 6. Hoeveel tijd besteedt u momenteel aan een EU van OAD? (denk aan de laatste 10 patiënten) Gemiddeld ….......... minuten 7. Voor een optimale begeleiding van de patiënt, wat zou volgens u een goede tijdsbesteding zijn aan een EUB voor OAD? …….. minuten 8. Welke maatregelen in uw apotheek zouden ervoor kunnen zorgen dat u meer tijd kan steken in EUB? (bv. afleverrobot, minder administratieve belasting) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Welke hinderpalen ondervindt u bij een EUB? ( bijvoorbeeld: taak van de arts, patiënt luistert niet) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Registreert u een eerste uitgifte in het patiëntendossier? BIJLAGE IV

□ ja  wat? (bv. verstrekte mondelinge info, meegegeven folders of snelinfo): … □ nee 11. Kent u de EUB uit het Kwaliteitshandboek? □ ja □ nee 12. Kent u de DIEP-website? (Diabetes Interactief Educatie Programma; www.dieponline.be) □ ja  Gebruikt u dit? □ ja

□ nee

□ nee 13. Zijn er binnen de apotheek afspraken rond de eerste uitgiftebegeleiding van OAD? (uniformiteit) □ ja □ nee 14. Heeft u de indruk dat uw EUB van OAD gewaardeerd door de patiënten? (denk aan de laatste 10 patiënten) □ ja

aantal: ……..

□ nee

aantal: ………

15. Protocol tonen: Wat is uw mening over dit protocol? Acht u dit haalbaar? Zou u het zelf willen toepassen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

BIJLAGE IV

BIJLAGE V: Resultaten van de 90 apothekers Apotheekkarakteristieken: Aantal mannelijke apothekers Aantal vrouwelijke apothekers Aantal jaar afgestudeerd (gemiddelde) Aantal VS per dag (gemiddelde) Aantal FTEs (gemiddelde) Aantal VS/FTE per dag Mondeling verstrekte EUB items: Indicatie Werking Gebruiksinstructies Vergeten dosis Ongewenste effecten Hypoglycemie Levensstijlaanpassingen Andere Noteert gebruiksinstructies op verpakking Geeft patiëntfolder(s) mee Geeft snelinfo mee Geeft patiëntfolder(s) en snelinfo mee Vraagt feedback aan de patiënt Aandachtspunten voor de apotheker: Geeft geen suikerhoudende siropen mee Bewaakt interacties Bewaakt contra-indicaties Andere Huidige tijdsbesteding EUB (in min) Optimale tijdsbesteding EUB (in min) Maatregelen voor een betere EUB: Minder administratieve belasting Afleverrobot Meer personeel Patiënten op afspraak laten komen Geen maatregelen nodig Hinderpalen bij EUB: Slecht luisterende patiënt Taalbarrière Arts geeft te weinig uitleg Voorschrijffouten Gebrek aan honorering Wachtende patiënten Geen hinderpalen Registreert EUB in patiëntdossier Kent EUB uit Kwaliteitshandboek Kent DIEP-website Gebruikt DIEP-website Heeft werkafspraken rond EUB binnen apotheek Werkt alleen (dus geen afspraken) Heeft indruk dat EUB gewaardeerd wordt door patiënten

VS

28/90 62/90 19,06 80 2,29 39

31,0% 69,0%

58/90 27/90 90/90 3/90 31/90 22/90 62/90 33/90 90/90 15/90 20/90 6/90 77/90

64,4% 30,0% 100,0% 3,3% 34,0% 24,0% 69,0% 37,0% 100,0% 17,0% 22,0% 7,0% 86,0%

89/90 82/90 75/90 15/90 5 7,5

98,9% 91,1% 83,3% 17,0%

37/90 3/90 11/90 2/90 39/90

41,0% 3,0% 12,2% 2,2% 43,3%

47/90 13/90 8/90 7/90 3/90 7/90 17/90 56/90 57/90 25/90 5/90 26/72 18/90 89/90

52,2% 14,4% 8,9% 7,8% 3,3% 7,8% 18,9% 62,0% 63,3% 27,8% 5,6% 36,1% 20,0% 98,9%

=

BIJLAGE V

voorschrift

BIJLAGE VI: Verslagen van de lezingen Nick Barber – Improving adherence: from research to policy to practice Het gebied van de farmaceutische zorg is enorm breed, maar toch zijn er slechts een beperkt aantal belangrijke punten. Hiervan is het allerbelangrijkste therapietrouw. Uit een studie in Engeland bleek dat een goede opvolging belangrijk is om de therapietrouw te kunnen verbeteren. Een groot deel van de patiënten bleek niet therapietrouw te zijn omdat ze het nut van de therapie niet begrepen (intentioneel niet-therapietrouw) of omdat ze problemen hadden om de therapie te volgen (nietintentioneel niet-therapietrouw). Apothekers konden hier echter iets aan doen door de patiënten meer uitleg te geven over hun ziekte en geneesmiddelen, door te vragen of er enige problemen waren en door dit ook geregeld te blijven doen. Hierdoor begrepen de patiënten de nood van de geneesmiddelen en waren ze ook meer geneigd om therapietrouw te zijn. Deze interventies werken omdat de patiënt centraal werd geplaatst. De apotheker vroeg naar zijn specifieke problemen en probeerde deze op te lossen zonder te gaan preken. Na jaren van onderzoek werd de farmaceutische zorg in de wet opgenomen en om deze wet ook in praktijk om te zetten werd in 2011 de New Medicine Service (NMS) opgericht. Deze had als doel de patiënten beter op te volgen, de therapietrouw en het engagement te verbeteren, minder medicijnen te verspillen door niet correct gebruik, enz. Er zaten 15 jaar tussen het idee om de kennis van de apotheker te gebruiken om de patiënt te helpen en zijn therapietrouw te verbeteren tot het ontstaan van de NMS. Deze lezing vond ik enorm interessant, vooral omdat ik er verschillende items uit kon gebruiken in het kader van mijn masterproef. Raffaella Ravinetto & Benedetta Schiavetti – Acces to quality medicines in resources limited setting: the role and challenges of a humanitarian pharmacist In ontwikkelingslanden wordt 20-50% van het budget voor gezondheidszorg gebruikt voor de productie van medicijnen. Deze zijn echter niet altijd voor iedereen beschikbaar, terwijl essentiële medicijnen altijd voor iedereen beschikbaar zouden moeten zijn in voldoende hoeveelheden, in de goede dosis, met een gegarandeerde kwaliteit en adequate informatie en met een prijs die iedereen kan betalen. Van geneesmiddelen in ontwikkelingslanden kan de kwaliteit vaak niet verzekerd worden. Hierdoor is er vaak onderdosering, aanwezigheid van onzuiverheden, lage bio-equivalentie van generische medicijnen, vermenging of cross-contaminatie van verschillende producten, contaminatie met stoffen uit de omgeving, instabiliteit van het product, microbiologische contaminatie, versnelde achteruitgang van de effectiviteit door een slechte verpakking, … De reden van de slechte kwaliteit is vaak een tekort aan geld en aan kennis. Door de WHO werd een lijst opgesteld van welke geneesmiddelen (voor HIV, malaria en TBC) in een bepaald land van goede kwaliteit zijn. Niet enkel de productie is problematisch maar ook het bewaren en vooral verdelen van geneesmiddelen. Er zijn te weinig centra voor verdeling en ze zijn ook niet aangepast voor de verdeling van geneesmiddelen over een groot gebied. Door politieke instabiliteit kan de verdeling van geneesmiddelen ook in het gedrang komen. BIJLAGE VI

Het doel is om strategieën op te stellen voor farmaceutische donaties, de kwaliteit te kunnen verzekeren, een goede distributie te verkrijgen, de verspilling van geneesmiddelen te verminderen, een rationeel gebruik van medicijnen te bekomen, farmacovigilantie, … Deze lezing vond ik zeer interessant maar moeilijk te verstaan door het accent van de sprekers. Wendy Greenall – Counterfeit medicines: Pfizer’s forensic laboratories In 2009 werden wereldwijd bijna 11,1 miljoen valse geneesmiddelen aangetroffen. Deze zijn vaak moeilijk te onderscheiden van het origineel maar kunnen wel allerlei problemen veroorzaken doordat ze in onhygiënische omstandigheden geproduceerd worden, stoffen bevatten die niet geschikt zijn voor consumptie en te hoge of te lage hoeveelheden actieve stof bevatten. Deze vervalste geneesmiddelen worden gemaakt omdat de vervalsers er enorm veel winst mee kunnen maken terwijl er slechts een klein risico is op bestraffing. Het valse geneesmiddel is ook gemakkelijk te produceren en te verdelen via internet. Pfizer heeft verschillende laboratoria waar geneesmiddelen van over de hele wereld getest worden op echtheid via verschillende technieken zoals IR, HPCL, GC, LC-MS, … Zelf probeert het bedrijf het mogelijk te maken om valse medicijnen te herkennen aan de verpakking, o.a. door het logo elke twee jaar te veranderen. Persoonlijk vond ik dit de minst goede lezing, vooral door de technische problemen in het begin waardoor alles meer dan een half uur uitliep. Richard O’Kennedy – Applications of antibodies in the analysis of drugs, disease markers, bacteria and toxins Aan de Dublin City University voert Richard O’Kennedy onderzoek uit i.v.m. het modificeren van antilichamen voor verschillende toepassingen. Via surface plasma resonance biosensing kan dan getest worden hoe specifiek, snel en stabiel een binding van een antilichaam met een andere stof is. Antilichamen kunnen ondermeer gebruikt worden bij cardiovasculaire aandoeningen om te binden aan epitopen op het cardiaal troponine die specifiek zijn voor personen met hartproblemen. Men wil een test hiervoor ontwikkelen die gewoon bij de huisarts kan gebeuren. Snelle testen voor druggebruik bij politiecontroles werken ook op basis van antilichamen. Ook voor de detectie van Listeria monocytogenes wil men een snelle test ontwikkelen met behulp van antilichamen, daar de huidige test minimum vijf dagen in beslag neemt en er geen onderscheid is tussen de pathogene en de niet-pathogene vorm. Daarom wil men antilichamen ontwikkelen die binden met de virulentie proteïnen uitgescheiden door de pathogene bacterie. Men heeft ook een biochip ontwikkeld, dat is een chip die geïmmobiliseerde antilichamen bevat op zijn oppervlak. Detectie van binding aan het antilichaam gebeurt met behulp van fluorescentie. Deze lezing vond ik persoonlijk zeer interessant, vooral omdat het een mooie aanvulling is van de lessen immunologie.

BIJLAGE VI