UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar 2011-2012
ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR DE EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA
Davine BOONE
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promoter Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promoter Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen Dr. Apr. E. Mehuys Prof. Dr. J. Van De Voorde
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar 2011-2012
ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR DE EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA
Davine BOONE
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promoter Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen Dr. Apr. E. Mehuys Prof. Dr. J. Van De Voorde
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 31 mei 2012
Promotor
Auteur
Prof. Dr. Apr. K. Boussery
Davine Boone
SAMENVATTING Doel: (1) Het ontwikkelen van een apotheekprotocol voor de eerste uitgiftebegeleiding (EUB) bij orale antidiabetica (OAD), en (2) nagaan hoe officina-apothekers momenteel een EUB bij OAD uitvoeren en het ontwikkelde protocol met hen aftoetsen. Methode: Op basis van literatuuronderzoek, een consensusvergadering met officinaapothekers en overleg met artsen en APB, werd een apotheekprotocol voor de EUB van OAD opgesteld. Vervolgens vond een terreinonderzoek bij 30 Vlaamse officina-apotheken plaats. Aan de hand van een vragenlijst werd nagegaan hoe een EUB van OAD momenteel gebeurt en wat men van het ontwikkelde protocol vindt. Resultaten: Uit het terreinonderzoek bij 30 officina-apothekers is gebleken dat het meest noodzakelijke item tijdens een eerste uitgifte van OAD, namelijk de gebruiksinstructies, door elke apotheker zowel mondeling als schriftelijk meegegeven wordt. Ook de indicatie en informatie over levensstijlaanpassingen worden vaak mondeling aangehaald, maar enkele andere belangrijke items (zoals de werking, ongewenste effecten, informatie over hypoglycemie en maatregelen bij vergeten dosis) komen te weinig aan bod. Verder werd ook vastgesteld dat er nog te weinig schriftelijke informatie wordt meegegeven aan diabetes type 2 patiënten die voor de eerste keer hun medicatie afhalen. De tijd die momenteel besteed wordt aan de EUB bij OAD ligt lager dan de door de apothekers als optimaal beschouwde tijdsbesteding (5,1 min vs. 7,3 min). Maatregelen om meer tijd te kunnen besteden aan EUB zijn volgens de apothekers vooral een vermindering van de administratieve belasting. De opinie van de apothekers over het protocol was overwegend positief, daar de meerderheid het als haalbaar en toepasbaar beschouwde. Na afloop van het interview vroeg een derde van de apothekers een kopie van het protocol. Conclusie: Het protocol dat ontwikkeld werd is een goede leidraad voor apothekers om een goede EUB bij OAD uit te voeren. Het geeft een beknopt overzicht van alle relevante items die tijdens deze EUB aan bod kunnen komen. De vraag naar een kopie van het protocol suggereert dat er vanuit de praktijk toch wel een nood aan dergelijke EUB protocollen bestaat.
DANKWOORD
Het schrijven van een thesis is een essentieel onderdeel in de opleiding van een farmaciestudent. Het was een zeer leerrijke ervaring en ik ben steevast overtuigd dat deze ervaring nuttig zal zijn voor mijn toekomstig beroepsleven. Ik waardeer ten zeerste de hulp en steun van verschillende personen, zonder hen was deze masterproef niet mogelijk.
Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery en co-promotor Dr. Apr. Jan Saevels bedanken voor de kans die mij gegeven werd om rond dit boeiende onderwerp een masterproef tot stand te brengen en voor hun hulp hierbij.
Vervolgens wil ik mijn begeleidster Dr. Apr. Els Mehuys oprecht bedanken voor een uitstekende begeleiding. Bij vragen kon ik me steeds tot haar wenden. Ook wil ik haar bedanken voor haar behulpzaamheid, deskundig advies en het nalezen van mijn masterproef.
Tevens wil ik de artsen en apothekers bedanken omwille van hun bereidwilligheid een steentje bij te dragen aan deze masterproef met hun praktijkervaring. Dankzij hen was het mogelijk een goed en haalbaar protocol op te stellen en dit protocol te toetsen aan de praktijk.
Ook mijn medestudenten Ann-Sofie Decaluwé en Maura van Melkebeke wil ik hartelijk bedanken voor de fijne en vlotte samenwerking tijdens de gezamenlijke onderdelen van de masterproef.
Tot slot dank ik ook mijn ouders, mijn broer en mijn vriend die me steeds motiveerden en steunden tijdens deze masterproef.
INHOUDSOPGAVE AUTEURSRECHT SAMENVATTING DANKWOORD INHOUDSOPGAVE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 1. INLEIDING............................................................................................................................... 1 1.1. DIABETES TYPE 2 .............................................................................................................. 1 1.1.1. Prevalentie ............................................................................................................... 1 1.1.2. Pathogenese ............................................................................................................. 1 1.1.3. Complicaties ............................................................................................................. 3 1.1.3.1. Acute complicaties ............................................................................................. 3 1.1.3.2. Chronische complicaties .................................................................................... 4 1.1.4. Diagnose ................................................................................................................... 5 1.1.5. Behandeling .............................................................................................................. 6 1.1.5.1. Aanpak van de hyperglycemie ........................................................................... 6 1.1.5.2. Aanpak andere risicofactoren .......................................................................... 10 1.2. THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA ............................................................... 11 1.3. WELKE ROL KAN DE APOTHEKER SPELEN IN HET VERBETEREN VAN THERAPIETROUW TEN OPZICHTE VAN ORALE ANTIDIABETICA? ....................................................................... 12 1.3.1. NICE richtlijn “Medicines adherence” ................................................................... 12 1.3.2. Eerste uitgiftebegeleiding ...................................................................................... 14 2. OBJECTIEVEN ....................................................................................................................... 16 3. METHODEN .......................................................................................................................... 17 3.1. LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................... 17 3.2. ONTWIKKELING PROTOCOL ........................................................................................... 17 3.2.1. Opstellen maximale lijst van EUB items ................................................................ 17 3.2.2. Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers 18
3.2.3. Overleg met endocrinoloog ................................................................................... 18 3.2.4. Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) .................................... 19 3.3. TERREINONDERZOEK ..................................................................................................... 19 4. RESULTATEN ........................................................................................................................ 20 4.1. LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................... 20 4.2. ONTWIKKELING PROTOCOL ........................................................................................... 23 4.2.1. Opstellen maximale lijst van EUB items ................................................................ 23 4.2.2. Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers 27 4.2.3. Eerste versie van het protocol ............................................................................... 31 4.2.4. Overleg met endocrinoloog ................................................................................... 33 4.2.5. Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) .................................... 35 4.2.6. Definitief protocol voor eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica ......... 36 4.3. TERREINONDERZOEK ..................................................................................................... 40 4.3.1. Apotheekkarakteristieken ..................................................................................... 40 4.3.2. Huidige eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica ................................... 40 4.3.3. Opinie apothekers over het protocol .................................................................... 44 4.3.4. Statistische verwerking resultaten van 90 apothekers ........................................ 45 5. DISCUSSIE ............................................................................................................................. 48 5.1. Vergelijking van de individuele steekproef met het protocol ....................................... 48 5.2. Beperkingen van dit onderzoek ..................................................................................... 49 6. CONCLUSIES ......................................................................................................................... 50 7. LITERATUURLIJST ................................................................................................................. 51 BIJLAGE 1: INHOUDELIJKE INVULLING MAXIMALE LIJST BIJLAGE 2: GENEESMIDDELENINTERACTIES MET DE OAD BIJLAGE 3: RESULTATEN BEZOEK AAN ENDOCRINOLOOG BIJLAGE 4: VRAGENLIJST TERREINONDERZOEK BIJLAGE 5: RESULTATEN TERREINONDERZOEK 90 APOTHEKERS BIJLAGE 6: VERSLAG 4 LEZINGEN
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADA
American Diabetes Association
Apr.
Apotheker
BCFI
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
Bv.
Bijvoorbeeld
DPP-4
Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4 inhibitor)
EUB
Eerste uitgiftebegeleiding
FTE
Full-time equivalenten
GM
Geneesmiddel
H2
Histamine 2 (histamine 2-blokker)
Hypo
Hypoglycemie
i.f.v.
In functie van
i.p.v.
In plaats van
I.V.
Intraveneus
i.v.m.
In verband met
mcg
Microgram
mg
Milligram
OAD
Orale antidiabetica
o.m.
Onder meer
o.v.v.
Onder vorm van
p.d.
Per dag
t.h.v.
Ter hoogte van
VS
Voorschrift
vs.
Versus
1. INLEIDING 1.1. DIABETES TYPE 2 1.1.1. Prevalentie In 2011 waren er wereldwijd 366 miljoen diabetespatiënten. Meer dan 90% hiervan betreft diabetes type 2. Bij personen ouder dan 65 jaar lijdt meer dan 10% aan deze aandoening. De prevalentie van diabetes in België wordt geschat op 8,0% van de volwassen bevolking. In België worden jaarlijks bij benadering 23 500 nieuwe gevallen van diabetes type 2 ontdekt (Wens et al., 2005 ; www.idf.org/diabetesatlas).
Diabetes type 2 komt steeds frequenter voor. Dit is deels toe te schrijven aan de vergrijzing van de bevolking en deels aan de toename van obesitas en sedentarisme. Stilaan wordt deze aandoening een ware epidemie, volgens de Internationale Diabetesfederatie (IDF) zullen wereldwijd in het jaar 2030 552 miljoen personen aan diabetes lijden (Wens et al., 2005 ; www.idf.org/diabetesatlas).
1.1.2. Pathogenese Diabetes type 2 is een chronische metabole aandoening gekenmerkt door hyperglycemie of een verhoogd bloedglucosegehalte. Deze hyperglycemie zorgt voor een verstoring van het koolhydraten-, vet- en proteïnemetabolisme (Wens et al., 2005).
Bij diabetes type 2 bestaat er een ongevoeligheid voor insuline in de doelorganen, voornamelijk in de lever, het spierweefsel en vetweefsel. Door deze resistentie is meer insuline nodig om hetzelfde effect te verkrijgen. In de beginfase van deze aandoening is er slechts een relatief tekort aan insuline, maar de insulineproductie kent een langzame en progressieve afname naarmate de aandoening verder vordert. Normaal neemt de opname van glucose in perifere weefsels toe na maaltijden en daalt de productie van glucose door gluconeogenese en glycolyse door het remmend effect van insuline op deze processen. Door de insulineresistentie in de lever zal dit orgaan echter meer glucose produceren en minder glucose gebruiken. De combinatie van deze factoren veroorzaken een persistente
1
hyperglycemie wanneer de vraag naar insuline niet voldaan kan worden door de beperktere productiecapaciteit (http://www.fk.cvz.nl; www.accessmedicine.com1).
Diabetes type 2 ontstaat meestal bij mensen van hogere leeftijd, vaak gerelateerd aan overgewicht (80-90%), een ongezonde voeding en weinig beweging. Genetische erfelijkheid speelt ook een belangrijke rol (www.accessmedicine.com1). Figuur 1.1 geeft een overzicht van diabetes-gerelateerde risicofactoren en gevolgen.
Figuur 1.1: Overzicht van diabetes-gerelateerde risicofactoren en gevolgen (WHO, 2010).
2
1.1.3. Complicaties Diabetes type 2 patiënten hebben een grotere kans op ziekte en vroegtijdig overlijden
door
het
ontstaan
van
zowel
acute
als
chronische
complicaties
(www.accessmedicine.com1).
1.1.3.1. Acute complicaties Acute complicaties die kunnen voorkomen bij diabetes type 2 zijn hyperglycemie en hypoglycemie. Hyperglycemie of een te hoog bloedglucosegehalte kan verschillende oorzaken hebben zoals niet-behandelde diabetes, slechte behandeling, onvoldoende therapietrouw, verkeerd gebruik van de medicatie en infectieziekten die een verhoogde insulinebehoefte teweeg brengen. Symptomen zijn dorst, vermoeidheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies, wazig zicht en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie of door nieuwe medicatie op te starten (www.accessmedicine.com1). Onbehandelde hyperglycemie kan aanleiding geven tot diabetische ketoacidose, wat een ernstige aandoening is. Ze ontstaat doordat bij hyperglycemie de lichaamscellen een tekort aan glucose hebben. Indien dit tekort gedurende een lange tijd aanhoudt zullen de lichaamscellen andere energiebronnen zoals vetten moeten aanspreken voor hun energievoorziening. Wanneer veel vetten verbrand worden ontstaat een opstapeling van nevenproducten van deze verbranding, bijvoorbeeld ketonen. Zij veroorzaken een acidose of verzuring van het bloed. Symptomen zijn een adem met acetonachtige geur, polyurie, droge mond en dorst, misselijkheid, buikpijn, uitdrogingsverschijnselen, snelle en diepe ademhaling en bewustzijnsverlies. Wanneer via bloedonderzoek diabetische ketoacidose wordt aangetoond zal deze patiënt vocht en insuline toegediend krijgen via een infuus. Behandeling zal altijd in een ziekenhuis plaatsvinden (www.accessmedicine.com2).
Hypoglycemie of een te laag bloedglucosegehalte kan ontstaan door intensieve lichamelijke
inspanningen,
te
lage
voedselinname
of
te
hoge
dosering
van
bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. De signalen en symptomen die voorkomen bij hypoglycemie kunnen enerzijds afkomstig zijn van een stimulatie van het autonoom zenuwstelsel, of van neuroglycopenie, wat voorkomt wanneer er onvoldoende glucose 3
aanwezig is voor een normale functionering van het centraal zenuwstelsel. Eerst komen de autonome symptomen voor, zowel sympatische (zoals tachycardie, palpitaties, zweten en beven) als parasympatische symptomen (zoals nausea en honger). Een verdere afname van het bloedglucosegehalte leidt tot neuroglycopene symptomen, namelijk irritatie, verwardheid, wazig zicht, vermoeidheid en hoofdpijn. Wanneer het bloedglucosegehalte dan nog verder gaat dalen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies. Om hypoglycemie te verhelpen volstaat een inname van 15 g koolhydraten. Dit kan door 3 à 4 suikerklontjes of 4 à 5 druivensuikers te eten of een klein glas frisdrank (geen light) te drinken. Bij een verlaagd bewustzijn van de patiënt of wanneer deze weigert voedsel tot zich te nemen, wordt een hypoglycemie best behandeld met glucagon. Hiertoe is het best dat familie of vrienden van de patiënt instructies krijgen hoe glucagon subcutaan of intramusculair geïnjecteerd kan worden. Zonder behandeling kan een hypoglycemie aanleiding geven tot hypoglycemisch coma, wat met spoed behandeld dient te worden. Behandeling gebeurt via het intraveneus toedienen van een glucoseoplossing (www.accessmedicine.com2).
1.1.3.2. Chronische complicaties De chronische complicaties die bij diabetes type 2 ontwikkelen situeren zich ter hoogte van het vasculair stelsel, maar ook in de zenuwen, het oog en de huid. Naast deze complicaties komen bepaalde infectieziekten vaker voor bij deze patiënten en kunnen deze infecties
minder
goed
behandeld
worden
dan
bij
normale
personen
(www.accessmedicine.com2).
Vasculaire complicaties worden onderverdeeld in 2 klassen, namelijk de microvasculaire complicaties en macrovasculaire complicaties. Microvasculaire complicaties komen voor ter hoogte van de kleine bloedvaten en de capillairen, en worden veroorzaakt door een verdikking van de membranen in de bloedvaten. Deze complicaties leiden tot retinopathie, nefropathie en neuropathie. Neurologische complicaties komen voor bij meer dan 50% van de diabetes type 2 patiënten. Neuropathie kan onder meer aanleiding geven tot voetproblemen. Macrovasculaire complicaties vinden plaats ter hoogte van de grote bloedvaten doordat atheroscleroseplaques versneld gevormd worden. Het gevolg is een
4
verhoogd risico op myocardinfarct en andere hartproblemen, CVA en gangrenen (www.accessmedicine.com2).
1.1.4. Diagnose Tabel 1.1 geeft een overzicht van de diagnostische criteria voor diabetes mellitus (ADA, 2012). Tabel 1.1: American Diabetes Association (ADA) criteria voor diagnose diabetes mellitus. HbA1c test ≥ 6,5% OF Fasting Plasma Glucose (FPG) ≥ 126 mg/dl (7,0mmol/l). Nuchter = geen calorie-inname door de patiënt de laatste 8 uur. OF Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l). De glucosebepaling gebeurt 2 uur na de orale inname van 75 g glucose. OF Willekeurig plasma glucose ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) + symptomen van hyperglycemie.
De HbA1c test is gebaseerd op volgend principe: hemoglobine bindt glucose uit het bloed, dus hoe hoger het bloedglucosegehalte, hoe meer geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) aanwezig is in het bloed. Het halfleven van rode bloedcellen in het lichaam bedraagt ongeveer 60 dagen. Hierdoor kan de HbA1c waarde een indicatie geven voor het gemiddeld bloedglucosegehalte van de afgelopen 2 à 3 maanden. Hoe hoger het gemiddeld bloedglucosegehalte in deze periode was, hoe hoger de HbA1c waarde zal zijn. Een HbA1c waarde ≥ 6,5 % wijst op diabetes mellitus. De HbA1c test wordt ook gebruikt voor de opvolging van de glycemie tijdens de behandeling (www.accessmedicine.com3 ; American Diabetes Association, 2012).
Patiënten met diabetes type 2 kunnen gedurende lange tijd onbewust aan deze aandoening lijden. Het kan jaren duren alvorens symptomen voorkomen of herkend worden, maar ondertussen wordt het lichaam wel aangetast door het hoge bloedglucosegehalte. Daarom worden veel patiënten pas gediagnosticeerd wanneer complicaties van deze 5
aandoening duidelijk worden (www.idf.org/diabetesatlas). Hoewel diabetes type 2 meestal asymptomatisch is, kunnen sommige patiënten toch klachten ondervinden, ze merken dat er iets niet in orde is aangezien ze vaker moeten plassen, dorstig zijn en last hebben van vermoeidheid. Aangezien de cellen geen gebruik kunnen maken van het glucose ervaren diabetespatiënten vaak ook een hongergevoel (www.accessmedicine.com4).
1.1.5. Behandeling Het doel van de behandeling is vooral preventie van langetermijnscomplicaties: vooral de macrovasculaire complicaties (myocardinfarct, CVA, …) maar ook microvasculaire complicaties (nefropathie, retinopathie, amputatie, …). Hiertoe is het noodzakelijk niet enkel de hyperglycemie aan te pakken maar ook de cardiovasculaire risicofactoren (zoals roken, sedentarisme, obesitas, hypertensie en lipidenstoornissen). Onderzoek heeft immers aangetoond dat een strikte glycemieregeling het aantal microvasculaire complicaties reduceert, maar dat de impact op macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit beperkt is. Daardoor is een multifactoriële aanpak van groot belang (Transparantiefiche ‘Aanpak van type 2-diabetes’, 2010).
1.1.5.1. Aanpak van de hyperglycemie Het streefdoel van de behandeling is een HbA1c < 7%. Studies hebben reeds aangetoond dat een verlaging van de HbA1c-waarde tot minder dan 7% tot een reductie van de microvasculaire complicaties van diabetes leidt. Indien snel genoeg na de diagnose een HbA1c < 7% bereikt wordt, dan kan dit ook de langetermijnscomplicaties op macrovasculair niveau reduceren (ADA, 2012). Tabel 1.2 geeft een overzicht van de streefwaarden voor de glycemieregeling.
6
Tabel 1.2:Streefdoelen voor de glycemieregeling (Transparantiefiche ‘Aanpak van type 2-diabetes’, 2010).
Goed
Aanvaardbaar
Slecht
90-130
130-145
>145
Plasmaglucose 2 u postprandiaal (mg / dl)
<180
180-250
>250
HbA1c (%)
<7,0
7,0-8,0
>8,0
Nuchtere plasmaglucose (mg / dl)
Bij diabetes type 2 vermindert de capaciteit van de pancreas om insuline vrij te stellen progressief, daarom moet de behandeling stapsgewijs opgedreven worden. Als eerste stap volstaan bij vroege diagnose meestal levensstijlaanpassingen (dieet, gewichtsreductie, lichaamsbeweging en rookstop). Dit blijft belangrijk gedurende het verdere verloop van de ziekte. Indien met levensstijlaanpassingen alleen te weinig verbetering verkregen wordt, dan moet medicamenteuze therapie opgestart worden. Metformine wordt hierbij algemeen als eerste keuze beschouwd, zowel voor obese als nietobese patiënten (www.bcfi.be). Wanneer de glycemie onvoldoende onder controle is met metformine wordt een hypoglycemiërend sulfamide toegevoegd. In geval van een contraindicatie of intolerantie voor de hypoglycemiërende sulfamiden kan een glinide of dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) inhibitor toegevoegd worden aan metformine. Combinatie van metformine met een glitazon wordt meestal niet toegepast vanwege de recente waarschuwingen hieromtrent. De glitazonen hebben immers belangrijke ongewenste effecten (o.a. gewichtstoename, zout- en waterretentie en risico op hartfalen). Verder zijn hun effecten op mortaliteit, morbiditeit en complicaties van diabetes niet bekend (www.bcfi.be). Tabel 1.3 geeft een overzicht van de verschillende klassen orale antidiabetica (OAD) met hun werkingsmechanisme en hun voor- en nadelen. Na enige tijd zal bij bepaalde diabetes type 2 patiënten insuline gestart moeten worden, eventueel in associatie met metformine of een hypoglycemiërend sulfamide. Metformine wordt doorgaans zo lang mogelijk gebruikt bij de behandeling, aangezien het de gewichtstoename door insuline tegengaat. Geneesmiddelen die het incretine-effect verhogen kunnen gebruikt worden als alternatief voor insuline. Deze geneesmiddelen geven weinig of geen risico op hypoglycemie en leiden niet tot gewichtstoename (www.bcfi.be).
7
Bestanddelen
Metformine
- Glibenclamide - Glipizide - Gliclazide - Glimepiride - Gliquidon
Repaglinide
Klasse
Biguaniden
Hypoglycemiërende sulfamiden
Gliniden
0,5 – 1,0
1,0 – 1,5
1,0 – 2,0
Reductie HbA1c (%) - gastro-intestinale intolerantie - lactaatacidose (zeldzaam) - vitamine B12 deficiëntie - contra-indicatie: verminderde nierfunctie
- vaak hypo - gewichtstoename - kan myocardiale ischemische preconditionering afzwakken - korte werkingsduur
- soms hypo - gewichtstoename - lage effectiviteit - kan myocardiale ischemische preconditionering afzwakken - hoge kosten
- veel ervaring met GM - zelden hypo - verbeterd lipidenprofiel - reductie cardiovasculaire events en mortaliteit - gewichtsverlies bij meeste patiënten - lage kosten
- veel ervaring met GM - wordt goed getolereerd - reductie cardiovasculaire events en mortaliteit - lage kosten
- korte werkingsduur - hepatische klaring - glucose-afhankelijke postprandiale werking
↑ insulinesecretie
↑ insulinesecretie
- hepatische glucoseproductie ↓ - intestinale glucose absorptie ↓ - insulinewerking↑
Nadelen
Voordelen
Werking
Tabel 1.3: Overzicht van de verschillende klassen OAD met hun werkingsmechanisme en hun voor-
en nadelen (ADA, 2012; Faramarz et al., 2012).
8
Bestanddelen
Pioglitazon
Acarbose
- Saxagliptine - Sitagliptine - Vildagliptine
Klasse
Glitazonen
Alfaglucosidaseinhibitoren
DPP-4-inhibitoren
0,5 – 0,8
0,5 – 0,9
0,5 – 1,4
Reductie HbA1c (%) - gewichtstoename - oedeem - hartfalen - botfracturen - hoge kosten
- zelden hypo - verbeterd lipidenprofiel - langer effect dan metformine of sulfamiden - evidentie voordelig effect op coronaire atherosclerose
- zelden hypo - postprandiale glucose ↓ - mogelijks daling risico op cardivasculaire events - middelmatige kosten
- zelden hypo - niet vaak bijwerkingen
Perifere insulinegevoeligheid ↑
Vertraging intestinale koolhydraat digestie
- actieve GLP-1 en GIP concentratie ↑ - insulinesecretie ↑ - glucagonsecretie ↓
- soms urticaria/ angiooedeem - risico op pancreatitis - veiligheid op lange termijn onbekend - hoge kosten
- Gastro-intestinale bijwerkingen (flatulentie, diarree) - frequente dosering
Nadelen
Voordelen
Werking
Tabel 1.3: Overzicht van de verschillende klassen OAD met hun werkingsmechanisme en hun voor-
en nadelen (ADA, 2012; Faramarz et al., 2012) (vervolg).
9
Zelfcontrole van de glycemie kan bij diabetes type 2 patiënten inzicht brengen over de aandoening. Het kan de patiënt stimuleren therapietrouw te zijn. Zelfmeting kan nuttig zijn bij stabiele patiënten die OAD gebruiken waarbij de kans bestaat dat zij aanleiding geven tot hypoglycemie. Ook bij niet-stabiele patiënten kan zelfmeting eventueel tijdelijk toegepast worden om de therapie aan te passen. Een goede begeleiding en educatie is van belang bij zelfcontrole, zowel voor de technische uitvoering als voor de interpretatie van de resultaten. De metingen gebeuren via een vingerprik, wat niet altijd even evident is voor elke patiënt. Er zijn een aantal barrières voor patiënten om aan zelfmeting te doen, zoals schaamte, schrik voor het prikken en dergelijke. Vandaar het belang deze patiënten goed te begeleiden (Wens et al., 2005).
1.1.5.2. Aanpak andere risicofactoren Cardiovasculaire aandoeningen zijn de voornaamste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij diabetes type 2 patiënten. Hypertensie en dyslipidemie komen vaak voor bij diabetes type 2 en zijn duidelijke risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen. Ter bestrijding van cardiovasculaire risicofactoren wordt gestreefd naar een bloeddruk lager dan 130/80 mmHg en een LDL-cholesterol lager dan 100 mg/dl. Uit verscheidene klinische studies is immers gebleken dat het controleren van deze risicofactoren het risico op cardiovasculaire incidenten vermindert. Hypertensie wordt bij diabetes type 2 patiënten behandeld met levensstijlaanpassingen en eventuele medicamenteuze therapie met ACEinhibitoren of sartanen. Dyslipidemie wordt behandeld door reductie van de opname van verzadigde vetten, transvetten en cholesterol via de voeding. Verder kunnen aanpassingen van de levensstijl bijdragen tot een verbetering van dyslipidemie zoals een hogere fysieke activiteit, gewichtsverlies en een rookstop. Daarnaast worden ook statines voorgeschreven. Diabetes type 2 patiënten met een hoger risico op cardiovasculaire incidenten kunnen preventief behandeld worden met laaggedoseerd aspirine (ADA, 2012).
10
1.2. THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA Therapietrouw kan gedefinieerd worden als de mate waarin de patiënt adviezen verstrekt door zorgverleners omtrent het innemen van medicatie en levensstijlaanpassingen effectief toepast. Therapieontrouw gaat ten koste van de gezondheid van patiënten. Daarnaast heeft therapieontrouw ook economische gevolgen. Bijvoorbeeld, voor diabetes type 2 liggen de kosten voor de behandeling hoog en deze kosten worden nog hoger wanneer door therapieontrouw microvasculaire en macrovasculaire complicaties optreden. De kosten van deze complicaties liggen 3 tot 4 maal hoger bij een slechte diabetescontrole dan bij een goede controle. Hieruit blijkt dat therapietrouw essentieel is bij de behandeling van chronische aandoeningen (WHO, 2003).
Er zijn 2 vormen van therapieontrouw: intentionele en niet-intentionele therapieontrouw. Niet-intentionele therapieontrouw komt voor bij patiënten die de behandeling wel willen volgen maar door barrières gehinderd worden. Deze vorm van therapietrouw kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer de patiënt moeite heeft om de instructies te begrijpen, praktische problemen heeft bij het gebruik van de medicatie zoals slikproblemen, de behandeling niet kan betalen of gewoon vergeet de medicatie in te nemen. Intentionele therapieontrouw komt voor bij patiënten die bewust beslissen om de behandeling niet te volgen. Dit houdt voornamelijk verband met bijwerkingen en opvattingen over de aandoening en behandeling die de motivatie van de patiënt om de behandeling te starten en ermee door te gaan beïnvloeden (NICE, 2009).
Onderzoek heeft aangetoond dat 30-50% van de patiënten op chronische medicatie niet therapietrouw is (NICE, 2009). Specifieke cijfers over therapietrouw bij gebruik van OAD kunnen teruggevonden worden in een systematische review van therapietrouw bij diabetesmedicatie door Cramer et al (2004). Deze review bundelt 15 retrospectieve en 5 prospectieve studies en toont aan dat therapietrouw ten opzichte van OAD varieert van 36 tot 93% (Cramer et al., 2004). Dit betekent dus dat de therapietrouw bij OAD momenteel suboptimaal is.
11
1.3. WELKE ROL KAN DE APOTHEKER SPELEN IN HET VERBETEREN VAN THERAPIETROUW TEN OPZICHTE VAN ORALE ANTIDIABETICA? 1.3.1. NICE richtlijn “Medicines adherence” In 2009 is een National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) richtlijn over therapietrouw ten opzichte van medicatie (“medicines adherence”) verschenen, gericht op alle zorgverstrekkers die betrokken zijn bij de medicamenteuze behandeling van patiënten. De aanpak die door NICE voorgesteld wordt is schematisch weergegeven in figuur 1.2.
Figuur 1.2: Overzicht maatregelen voor het verbeteren van therapietrouw (NICE, 2009).
12
Een eerste belangrijk onderdeel in deze aanpak is het betrekken van de patiënt in beslissingen over geneesmiddelen. Dit is van toepassing op het opstarten van nieuwe medicatie en bestaat uit: -
Open communicatie met de patiënt.
-
Het meer betrekken van patiënten in het beslissingsproces (omtrent de therapie).
-
Begrip tonen voor het perspectief van de patiënt.
-
Informeren van de patiënt. In tegenstelling tot de vorige 3 puntjes die vooral van belang zijn voor de arts tijdens het voorschrijfproces, is dit punt iets waar de apotheker een rol kan spelen. Tijdens de aflevering van een nieuw geneesmiddel dient de apotheker de patiënt duidelijk te informeren over zijn medicatie.
Het tweede onderdeel in deze aanpak is het ondersteunen van therapietrouw. Deze ondersteuning gebeurt via het beoordelen van de therapietrouw en eventuele therapieontrouw aanpakken via interventies. Hier kan de apotheker opnieuw een rol spelen. Beoordeling van therapietrouw kan door bevraging van de patiënt. Hierbij is het belangrijk de patiënt niet met de vinger te wijzen maar op meelevende manier vragen te stellen, bijvoorbeeld “ Ik kan me voorstellen dat het best moeilijk moet zijn om steeds zorgvuldig uw medicatie in te nemen, hoe lukt dat voor u?”. Wanneer de patiënt inderdaad therapieontrouw is, is het van belang dat de zorgverlener een interventie overweegt. Patiënten kunnen steun nodig hebben om op een correcte manier de geneesmiddelen in te nemen. Verdere informatie is een optie, maar verandering van medicatie kan ook een mogelijkheid zijn (NICE, 2009).
Deze masterproef zal zich toespitsen op de rol van de apotheker in het informeren van de patiënt tijdens het opstarten van een nieuw geneesmiddel (“eerste uitgiftebegeleiding” genoemd). Dit omdat de studie van Barber et al. (2004) aantoonde dat er vooral bij patiënten met nieuw opgestarte chronische medicatie problemen van therapieontrouw optreden. De studie werd uitgevoerd bij 258 patiënten gerekruteerd uit 23 verschillende apotheken in het Zuidoosten van Engeland. De inclusiecriteria voor deelname aan de studie waren patiënten die pas startten met nieuwe medicatie voor een chronische aandoening. Ze moesten ofwel ouder zijn dan 75 jaar ofwel lijden aan CVA, coronaire hartaandoening, astma, diabetes of reumatoïde artritis. Van deze 258 gerekruteerde 13
patiënten werden er 239 bevraagd na 10 dagen geneesmiddelgebruik en 197 na 4 weken geneesmiddelgebruik. Van de 239 patiënten die bevraagd werden na 10 dagen waren 13 patiënten reeds gestopt met de medicatie op medisch advies. Van de 226 patiënten die nog overbleven waren 67 patiënten (30%) therapieontrouw. Van de 197 patiënten die bevraagd werden na 4 weken waren 26 patiënten gestopt met het gebruik van de medicatie op medisch advies. Van de 171 overblijvende patiënten waren er 43 (25%) therapieontrouw. Negentien van deze 43 patiënten waren reeds therapieontrouw na 10 dagen geneesmiddelgebruik, de 24 andere patiënten waren toen wel therapietrouw. De verhouding intentioneel versus niet-intentioneel therapieontrouwe patiënten was gelijkaardig na 10 dagen (45% vs. 55%) en na 4 weken (44% vs. 56%). In het geval van intentionele therapieontrouw waren 18 van de 30 patiënten (60%) na 10 dagen volledig gestopt met de medicatie en 17 van de 19 patiënten (89%) na 4 weken. Honderdachtendertig van de 208 patiënten ( 66%) die hun nieuwe medicatie na 10 dagen nog steeds innamen meldden problemen met de medicatie. Honderdzevenendertig van de 226 patiënten (61%) hadden na 10 dagen nood aan verdere informatie en 88 van de 171 patiënten (51%) na 4 weken (Barber et al., 2004).
De auteurs van dit artikel besluiten dat een significant deel van patiënten die pas startten met chronische medicatie snel therapieontrouw worden. Velen hebben problemen met hun medicatie en nood aan meer informatie. Patiënten hebben meer begeleiding nodig bij het opstarten van nieuwe medicatie voor een chronische aandoening, hier kan een nieuwe apotheekservice in voorzien (Barber et al., 2004).
1.3.2. Eerste uitgiftebegeleiding Eerste uitgiftebegeleiding (EUB) wordt gedefinieerd als de mondelinge en schriftelijke overdracht van informatie aan de patiënt wanneer deze voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken of wanneer het langer dan 6 maand geleden is dat de patiënt dit geneesmiddel gebruikte. Het doel van een EUB is de patiënt in te lichten over de werking en het gebruik van een geneesmiddel zodat de patiënt het geneesmiddel op een veilige en correcte manier kan gebruiken (www.knmp.nl; Koninklijk Besluit 2010022181, 2010).
14
Het is van belang dat de informatie gegeven door de apotheker goed aansluit op de informatiebehoefte van de patiënt. Bij een eerste uitgifte worden verschillende items naar voor gebracht over het geneesmiddel zoals wat het geneesmiddel is, hoe het de aandoening zal beïnvloeden, hoe het geneesmiddel te gebruiken, welke relevante bijwerkingen kunnen optreden en nog vele andere zaken. Naast het meegeven van informatie is het ook belangrijk dat de apotheker nagaat of de patiënt alle informatie begrepen heeft en benadrukt dat de patiënt in geval van vragen steeds beroep kan doen op de apotheker (www.knmp.nl; NICE, 2009).
Een goede EUB is nodig, dit blijkt uit een studie van Barry et al. (2000) waarin patiënthuisarts consultaties bestudeerd werden. Deze kwalitatieve studie vond plaats in 20 huisartsenpraktijken in het Verenigd Koninkrijk. Vijfendertig patiënten werden net voor en 1 week na de consultatie met de huisarts geïnterviewd. Tijdens deze interviews werd nagegaan of de vragen en verwachtingen die de patiënt vóór de consultatie had ook effectief beantwoord werden tijdens de consultatie. De consultaties zelf werden ook opgenomen (audiotape), en de huisartsen werden 1 dag na de consultatie geïnterviewd. Uit de resultaten bleek dat slechts 4 van de 35 patiënten alles te horen kreeg wat ze op voorhand wilden weten. Vaak bleven patiënten zitten met hun zorgen over: de diagnose, gevolgen voor de toekomst en zorgen over bijwerkingen. Items die niet aan bod kwamen in de consultatie leidden vaak tot specifieke problemen, bijvoorbeeld verkeerde opvattingen, voorschriften die niet gewild zijn door patiënten, niet gebruiken van voorschriften en therapieontrouw aan de medicatie. Dit artikel concludeert dat patiënten een grote informatiebehoefte hebben, maar dat die vaak niet volledig beantwoord wordt tijdens een consultatie (Barry et al., 2000). De apotheker zou dus op vlak van medicatie-gerelateerde patiëntinformatie een belangrijke aanvullende rol kunnen spelen.
15
2. OBJECTIEVEN Het doel van deze masterproef is het ontwikkelen van een apotheekprotocol voor de EUB van OAD. Een goede EUB kan immers een positieve invloed hebben op de therapietrouw van patiënten. Voor de ontwikkeling van het apotheekprotocol zal een stapsgewijze aanpak gehanteerd worden: 1. Opstellen maximale lijst van alle mogelijke items die aan bod kunnen komen bij een eerste uitgifte van OAD. 2. Inhoudelijke invulling van deze lijst voor elke klasse van OAD. 3. Reductie van de maximale lijst tot de meest relevante items via een consensuspanel bestaande uit een tiental apothekers. 4. Overleg van het protocol met een diabetesspecialist en met de Algemene Pharmaceutische Bond, waarna het definitieve protocol voor eerste uitgifte wordt opgesteld. 5. Terreinonderzoek bij 30 officina-apothekers om na te gaan op welke manier zij momenteel een eerste uitgifte van OAD uitvoeren en om het ontwikkelde protocol te toetsen aan de praktijk.
16
3. METHODEN 3.1. LITERATUURSTUDIE Dit onderzoek werd gestart met een literatuurstudie over EUB, niet enkel voor diabetes maar ook voor andere aandoeningen. Hiervoor werden de elektronische databanken Web of Science en Pubmed doorzocht met een combinatie van volgende zoektermen: community pharmacist, pharmacist, counseling, patient information, first prescription, starting new medication, diabetes. Alle artikels werden beoordeeld op relevantie op basis van titel en abstract. De als relevant beoordeelde artikels werden aan een ‘Related Articles’ search onderworpen, alsook aan een screening van de referentielijst.
3.2. ONTWIKKELING PROTOCOL 3.2.1. Opstellen maximale lijst van EUB items De eerste stap in het ontwikkelen van een protocol voor EUB van OAD was het opstellen van een lijst met alle mogelijke items die tijdens een EUB van OAD aan bod kunnen komen (‘maximale lijst’). Hiervoor werd vertrokken van de lijst uit het Kwaliteitshandboek (APB): 1. Indicatie en werking 2. Posologie 3. Gebruiksaanwijzing 4. Wanneer de werking verwacht mag worden 5. Behandelingsduur 6. Maatregelen indien geen verbetering optreedt 7. Maatregelen bij vergeten dosis 8. Ongewenste effecten 9. Wanneer opnieuw arts of apotheker raadplegen 10. Extra informatie: bewaaromstandigheden, houdbaarheidstermijn, niet-medicamenteuze raadgevingen,… Deze lijst werd aangevuld met bijkomende items gevonden door consulteren van websites van Belgische en Nederlandse apothekers- en artsenverenigingen. Bijkomend werd
17
een Google-search uitgevoerd met de zoektermen “eerste uitgiftebegeleiding”, “eerste uitgifte orale antidiabetica”, “orale antidiabetica”. Vervolgens werden alle items van de maximale lijst inhoudelijk ingevuld voor alle klassen OAD. Hiervoor werden volgende bronnen geraadpleegd: online versie van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (www.bcfi.be; Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, BCFI), Transparantiefiche ‘Aanpak type 2-diabetes’ (BCFI, 2010), online versie van het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl), de wetenschappelijke bijsluiters van de verschillende OAD (www.bcfi.be), en de DelphiCare databank (www.delphicare.be; Algemene Pharmaceutische Bond). Op basis van deze inhoudelijke invulling werd ook een overzichtsfiche met de belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD opgesteld. Deze fiche kan door de apotheker gebruikt worden aan de balie tijdens eerste- en vervolguitgiftes van OAD.
3.2.2. Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers In een volgende stap werd de maximale lijst voorgelegd aan een panel van 5 à 10 officina-apothekers. Er werd hen gevraagd om de meest relevante items uit de lijst te selecteren, aan de hand van volgende vragen: 1)
Welke informatie dient tijdens een EUB van OAD aan de patiënt verstrekt te worden:
welke items verstrekt men mondeling en welke schriftelijk? 2)
Welke bijkomende aandachtspunten zijn er voor de apotheker tijdens een EUB van
OAD? Er werd door het panel gediscussieerd tot over alle items consensus bereikt werd. Na deze consensusvergadering werd een eerste versie van het protocol opgesteld.
3.2.3. Overleg met endocrinoloog De eerste versie van het protocol werd voorgelegd aan een endocrinoloog (Dr. Lapauw, Universitair Ziekenhuis Gent). Twee medestudenten bezochten respectievelijk een andere endocrinoloog (Dr. Nobels, OLV Ziekenhuis Aalst) en een huisarts (Dr. Sunaert). Op basis van de suggesties van de artsen werd het protocol aangepast.
18
3.2.4. Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) De tweede versie van het protocol werd besproken met Dr. Apr. Saevels (Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers, APB). Na dit overleg werd de definitieve versie van het protocol opgesteld.
3.3. TERREINONDERZOEK Na opstellen van het definitieve protocol vond een terreinonderzoek bij 30 officinaapotheken plaats. Aan de hand van een vragenlijst werd nagegaan hoe een EUB van OAD momenteel gebeurt en wat men van het ontwikkelde protocol vindt. Elke apotheker werd willekeurig geselecteerd via de Gouden Gids en werd telefonisch gecontacteerd om een afspraak te maken, waarna de apotheekbezoeken uitgevoerd werden. Twee medestudenten bezochten eveneens elk 30 apotheken met dezelfde vragenlijst. Alle resultaten werden verwerkt in Microsoft Excel.
19
4. RESULTATEN 4.1. LITERATUURSTUDIE Voor de literatuurstudie over EUB in de apotheek werden de elektronische databanken Web of Science en Pubmed doorzocht en werden slechts 4 artikels relevant bevonden. Een eerste relevant artikel werd geschreven door van Hulten et al. (2011), waarin de communicatie in de apotheek met patiënten die voor de eerste keer een voorschrift voor nieuwe chronische medicatie afhaalden onderzocht werd. Aan deze studie in Nederland namen 3 apotheken en 72 patiënten deel. De informatieverstrekking aan de patiënten werd geobserveerd en opgenomen (audiotape). Elk patiëntcontact werd door 2 personen geobserveerd aan de hand van een checklist. Daarnaast werden de patiënten ook verzocht een vragenlijst in te vullen die polste naar de items die de patiënt tijdens de EUB willen horen. De resultaten van deze studie geven aan dat het patiëntcontact gemiddeld 2 minuten duurde (range 0,3–9,5 min). Mondeling werd voornamelijk informatie meegedeeld over de posologie (89%), enkele ongewenste effecten (85%) en de gebruiksinstructies (85%). De naam van het geneesmiddel werd slechts bij een minderheid (40%) van de geobserveerde patiënt-contacten vermeld en informatie over de bewaring van het geneesmiddel werd niet meegedeeld. Ook werd vastgesteld dat de EUB-checklist die aanwezig is in de apotheeksoftware om de informatieverstrekking te ondersteunen goed gevolgd werd. Wel werd vaak informatie verstrekt zonder eerst de informatiebehoefte van de patiënt na te gaan (74%). Open vragen (26%) en feedbackvragen (57%) werden niet zo frequent gebruikt. De deelnemende patiënten bleken wel tevreden met de informatie die hun verstrekt werd door de apothekers. De auteurs van deze studie besluiten dat de EUB goed verloopt, maar dat de communicatie nog wat meer patiëntgecentreerd kan (van Hulten et al., 2011).
In een tweede relevant artikel werd de rol van de apotheker bestudeerd op gebied van informatieverstrekking voor patiënten die starten met OAD (Lamberts et al., 2010). Het betreft een kwalitatieve studie bestaande uit telefooninterviews en focus groepen met patiënten die recent een therapie met OAD opstartten. De commentaren van patiënten werden gecategoriseerd en gebruikt in een strengths, weaknesses, opportunities, and threats
(SWOT)
analyse
om
de
rol
van
de
officina-apotheek
op
vlak
van
informatieverstrekking over OAD te exploreren. Uit de interviews en de focusgroepen kon 20
besloten worden dat de huisarts niet alle informatiebehoeften van de patiënt vervult. De apotheker kan deze vraag naar verdere informatie door de patiënt beantwoorden. De SWOT analyse gaf “expertise” en “service en vriendelijkheid” aan als sterktes van de apotheek. Echter, patiënten zien de apotheker nog steeds voornamelijk als een verkoper van geneesmiddelen. Het is dus een uitdaging voor apothekers om ervoor te zorgen dat ze meer aanzien worden als zorgverleners en dat ze activiteiten omtrent farmaceutische zorg verder ontwikkelen (Lamberts et al., 2010).
Een derde artikel is een review over de informatieverstrekking aan patiënten bij voorgeschreven medicatie in officina-apotheken. In totaal werden 40 artikels onder de loep genomen waarin gegevens verwerkt waren uit 36 verschillende studies voornamelijk uit de USA. Deze studies zijn via verschillende methoden uitgevoerd, namelijk een zelf-rapportage studie (18 studies), een studie met simulatie-patiënten (4 studies), een observatie-studie (10 studies) en een combinatie-studie (4 studies). Van de 4 methoden blijkt de methode met de simulatie-patiënten de meest betrouwbare te zijn voor het voeren van onderzoek naar de informatieverstrekking door apothekers. Uit de studies blijkt dat de informatieverstrekking bij de eerste uitgifte van nieuwe medicatie vaak hoger ligt dan bij een herhaalde uitgifte. Deze review besluit dat de apothekers voldoen aan de minimale vereisten door het meedelen van de naam van het geneesmiddel, indicatie, dosis en gebruiksinstructies. Aspecten rond de veiligheid van het geneesmiddel zoals bijwerkingen, voorzorgen, interacties, contra-indicaties en bewaring werden minder meegedeeld aan de patiënt. Apothekers kunnen gezien hun kennis informatie voorzien en zouden voorrang moeten geven aan het veilige en effectieve gebruik van de medicatie (Puspitasari et al., 2009). Een laatste relevant artikel behandelt een studie die de invloed van de apotheker nagaat op therapietrouw aan medicatie. Deze studie werd uitgevoerd naar aanleiding van het eerder besproken artikel van Barber et al. (2004). Het betreft een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) die de impact van apothekersadvies bij het opstarten van nieuwe chronische medicatie onderzoekt. Patiënten konden geïncludeerd worden in de studie indien ze voor het eerst een voorschrift meekregen voor nieuwe medicatie voor een chronische aandoening. Verder moesten de patiënten ofwel ouder zijn dan 75 jaar of lijden aan een CVA, cardiovasculaire aandoening, astma, diabetes of reumatoïde artritis. 21
Vijfhonderd patiënten uit 40 verschillende apotheken werden geselecteerd voor deze studie waarvan er 8 niet in aanmerking kwamen voor deelname aan de studie. De resterende patiënten werden opgesplitst in 2 verschillende groepen namelijk een controlegroep (n=237) en een interventiegroep (n=255). De patiënten uit de interventiegroep werden 2 weken na de selectie van de deelnemers opgebeld waarbij gevraagd werd naar therapietrouw en eventuele problemen met de medicatie. Vervolgens werd gevraagd of de patiënt meer informatie wenste over het geneesmiddel. De gesprekken werden gevoerd door 2 officinaapothekers die hiervoor gedurende een halve dag getraind werden. Het interventie telefoongesprek was gebaseerd op een vooraf ontwikkeld schema voor het interview. Gemiddeld duurden de telefoongesprekken 12 minuten. Na 4 weken opvolging was de niettherapietrouw significant lager in de interventiegroep dan in de controlegroep (9% vs. 16%, p=0.032). Ook problemen met de medicatie kwamen significant minder frequent voor bij de interventiegroep (23%) dan bij de controlegroep (34%) (p=0.021). Patiënten uit de interventiegroep waren ook significant meer overtuigd over de noodzaak van de medicatie dan
patiënten
uit
de
controlegroep
(p=0.007).
Deze
studie
toont
aan
dat
informatieverstrekking aan de patiënten kort na het opstarten van medicatie voordelen heeft (Clifford et al., 2006). Deze studie gaf in het Verenigd Koninkrijk aanleiding tot een nieuwe apotheekservice, de New Medicine Service (NMS).
De NMS is een apotheekservice die ondersteuning biedt aan patiënten met chronische aandoeningen die starten met nieuwe geneesmiddelen. Deze service heeft als voornaamste doel verbetering van therapietrouw. Daarnaast wordt ook gestreefd naar een afname van ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen, ondersteuning van patiënten bij beslissingen omtrent hun behandeling en stijging van rapportering van bijwerkingen van geneesmiddelen. NMS is een proces in 3 stappen. De eerste stap vindt plaats wanneer de patiënt de nieuwe medicatie voor de eerste keer afhaalt. Hier krijgt de patiënt advies en informatie door de apotheker (= EUB). Na ongeveer 2 weken vindt de tweede stap plaats, namelijk een interventie. Dit kan zowel via directe communicatie of via een telefoongesprek. Therapietrouw en eventuele problemen worden nagegaan en de patiënt krijgt eventueel nog meer informatie indien nodig. Twee weken na de interventie vindt een opvolging plaats. Therapietrouw en problemen worden opnieuw nagegaan. Wanneer de patiënt niet therapietrouw is wordt opnieuw informatie meegegeven en 22
gezocht naar de oorzaak van deze therapieontrouw. Via dit beleid wordt een correct geneesmiddelgebruik bevorderd (www.psnc.org.uk/).
De referentielijsten van deze artikels, noch een ‘related articles’ search leverden bijkomende relevante publicaties op. Er kan dus besloten worden dat de wetenschappelijke literatuur over de EUB in de apotheek erg beperkt is.
4.2. ONTWIKKELING PROTOCOL 4.2.1. Opstellen maximale lijst van EUB items De EUB lijst uit het Kwaliteitshandboek van APB werd aangevuld met bijkomende items uit volgende bronnen: de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Pharmaceutisch Weekblad, de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
–
standaard
M01
en
de
online
versie
van
het
Gecommentarieerd
Geneesmiddelenrepertorium (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, BCFI). De uiteindelijke maximale lijst bevatte 23 items die aan bod kunnen komen tijdens een EUB van OAD: 1.
Indicatie van het geneesmiddel
2.
Werking
3.
Posologie
4.
Gebruiksaanwijzing
5.
Wanneer de werking van het geneesmiddel verwacht mag worden
6.
Resultaat van de behandeling
7.
Behandelingsduur
8.
Maatregelen wanneer er geen verbetering optreedt
9.
Maatregelen bij een vergeten dosis
10.
Ongewenste effecten
11.
Wanneer opnieuw arts of apotheker te raadplegen
12.
Specifieke bewaaromstandigheden, houdbaarheidstermijn
13.
Niet-medicamenteuze raadgevingen
14.
Interacties
15.
Contra-indicaties 23
16.
Alternatieve geneesmiddelen
17.
Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding
18.
Alcoholgebruik
19.
Invloed op rijvaardigheid
20.
Maatregelen bij overdosering
21.
Maatregelen in geval van ziekte
22.
Herkenning hypoglycemie
23.
Therapietrouw benadrukken
Alle items van deze maximale lijst werden inhoudelijk ingevuld voor alle klassen OAD (metformine, hypoglycemiërende sulfamiden, gliniden, glitazonen, acarbose en de DPP-4inhibitoren) (zie bijlage 1). In bijlage 2 zijn de interacties met de verschillende OAD in detail besproken. Op basis van al deze informatie werd ook een overzichtsfiche voor de apotheker ontwikkeld, met alle belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD (zie tabel 4.1).
24
Tabel 4.1: Overzichtsfiche belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD. Metformine
Hypoglycemiërende sulfamiden
Gliniden
Glitazonen
DPP-4-inhibitoren
Acarbose
Stofnamen
metformine
glibenclamide (langwerkend) gliclazide (kortwerkend) glimepiride (langwerkend) glipizide (kortwerkend) gliquidon (kortwerkend)
repaglinide
pioglitazon
saxagliptine sitagliptine vildagliptine
acarbose
Werking
insulineresistentie↓
insulinesecretie ↑
insulinesecretie ↑
insulineresistentie↓
DPP-4 activiteit ↓, hierdoor hogere concentraties endogene incretines
Vertraging intestinale koolhydraatresorptie
hepatische glucoseproductie↓
Posologie
1 à 2,5 g p.d. in 2 à 3 giften
- glibenclamide: 5 à 10 mg p.d. in 1 gift; max. 15 mg p.d. in 2 giften - gliclazide: normale vrijstelling: 40 à 320 mg p.d. in 1 à 2 giften; vertraagde vrijstelling: 30 à 120 mg p.d. in 1 gift - glimepiride: 1 à 4 mg (max. 6 mg) p.d. in 1 gift - glipizide: 2,5 à 15 mg p.d. in 1 à 2 giften (max. 30 mg p.d. in 2 giften) - gliquidon: 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. in 1 à 3 giften
0,5 à 4 mg voor elke maaltijd
15 à 30 mg p.d. in 1 gift
- saxagliptine: 5 mg p.d. in 1 gift - sitagliptine: 100 mg p.d. in 1 gift - vildagliptine: 100 mg p.d. in 2 giften
150 à 300 mg p.d. in 3 giften
Innametijdstip
tijdens of na de maaltijd
20-30 min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis!
direct voor of tot 30 min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis!
geen relatie met de maaltijd
geen relatie met de maaltijd
direct voor de maaltijd
Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!
Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!
Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!
Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!
gliclazide retard (=Uni Diamicron): geen maaltijden overslaan in de loop van de dag (risico hypo)
Wat bij vergeten dosis?
Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis!
Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis!
25
Tabel 4.1: Overzichtsfiche belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD (vervolg). Metformine Voornaamste bijwerkingen
Klinisch relevante interacties
- Gastro-intestinale last zoals buikpijn en diarree (frequent), vooral bij opstarten therapie. Klachten zijn beperkt wanneer dosis traag opgetitreerd wordt (taak arts) en bij inname met maaltijd. - Metaalsmaak 1 - Lactaatacidose
- Hypoglycemie, vooral bij ouderen en met producten met een lange werkingsduur, in het bijzonder glibenclamide
(↔ glucocorticoïden)
↔ niet-selectieve β-blokkers ↔ selectieve β-blokkers ↔ bosentan (enkel met glibenclamide is er een interactie) (↔ azoolantimycotica) (↔ glucocorticoïden)
afhandeling: zie DelphiCare, Commentaren Medicatiebewaking of Stockley’s Alcoholgebruik 2
Hypoglycemiërende sulfamiden
Gliniden
Glitazonen
DPP-4-inhibitoren
Acarbose
- Hypoglycemie - Gewichtstoename - Gastro-intestinale last is mogelijk
- Gewichtstoename - Vochtretentie, met mogelijk uitlokken of verergeren hartfalen - ↑ risico op botfracturen t.h.v. de extremiteiten - ↓ visusscherpte (maculair oedeem)
- Occasionele meldingen van angio-oedeem/ urticaria - Veiligheid op lange termijn niet bekend
- Gastro-intestinale klachten zoals diarree, flatulentie, abdominale last, meteorisme (frequent)
↔
(↔ glucocorticoïden)
(↔ glucocorticoïden)
(↔ glucocorticoïden)
- Gewichtstoename - Gastro-intestinale last is mogelijk
niet-selectieve βblokkers ↔ selectieve β-blokkers (↔ glucocorticoïden)
- Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige behandeling met GM die vochtretentie kunnen veroorzaken (bv. NSAIDs).
Matig alcoholgebruik kan: max. 1 (voor vrouwen) à 2 (voor mannen) alcoholconsumpties per dag. Maar niet elke dag. Alcohol heeft een bloedsuikerverlagende werking, met hierdoor risico op hypo (die tot enkele uren na de alcoholinname kan optreden). Alcohol wordt daarom best met de maaltijd ingenomen. Voor patiënten op calorierestrictie: alcohol = calorierijk! -
+
±
-
-
-
Invloed op gewicht
↓ of =
↑
↑
↑
=
=
Verwachte HbA1c ↓
1,0-2,0%
1,0-1,5%
0,5-1,0%
0,5-1,4%
0,5-0,8%
0,5-0,9%
Risico op hypo
1
Lactaatacidose: zeldzaam maar dikwijls fataal; treedt vooral op bij hoge doses, bij ouderen en in geval van nierinsufficiëntie. De incidentie van lactaatacidose bij diabetici is gering (0,03 gevallen/1.000 patiënten/jaar) en blijkt niet te verschillen tussen diabetes type 2 patiënten die wel en diabetes type 2 patiënten die geen metformine nemen. Symptomen zijn weinig specifiek: nausea, abdominale pijn, braken, lethargie, hypothermie, kortademigheid. 2 Symptomen hypo: tremor, hartkloppingen, zweten (eerste tekenen); troebel zicht, concentratiestoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, slecht humeur of agressie (latere tekenen); bij verder dalende bloedsuiker: bewusteloosheid. Aanpak hypo: 3 à 4 suikerklontjes (best opgelost in een vloeistof) of 4 à 5 druivensuikers of 150 ml (= 1 klein glas) frisdrank (geen light!). Opgelet: hypo bij patiënten op acarbose = enkel druivensuiker (=glucose) helpt! (geen gewone suiker (=sucrose)!)
26
4.2.2. Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers Het consensuspanel vond plaats op 6 maart 2012 om 20.30u. Een tiental apothekers werd gecontacteerd met de vraag deel te nemen aan een consensuspanel met als onderwerp de EUB van OAD. Uiteindelijk waren 7 apothekers beschikbaar deze avond. Het doel van het consensuspanel was om de meest relevante items uit de maximale lijst te selecteren om op die manier een haalbaar protocol voor de eerste uitgifte van OAD te verkrijgen. Verder werden ook enkele bijkomende aandachtspunten voor de apotheker gedefinieerd.
De
avond
werd
gestart
met
een
introductie
aan
de
hand
van
een
powerpointpresentatie. In deze introductie werd het doel en het verloop van de masterproef kort geschetst. Na deze korte introductie kon de discussie aanvatten. Tijdens de discussie werd elk item van de maximale lijst aangehaald en werd beslist of het belangrijk is dit item te vermelden tijdens de eerste uitgifte. Indien algemeen bevonden werd dat een bepaald item relevant was, werd verder gediscussieerd of dit item mondeling, schriftelijk of zowel mondeling als schriftelijk meegegeven moet worden aan de patiënt.
Onderstaande tekst schetst kort de discussie tijdens het consensuspanel:
1. Algemene opmerkingen van het panel - Idealiter wordt zoveel mogelijk relevante informatie schriftelijk meegegeven. De moeilijkheid is echter om voldoende informatie te geven, maar ook weer niet te veel. - Patiënten die pas gediagnosticeerd zijn met diabetes type 2 zijn vaak wat ongerust en dienen gerustgesteld te worden. - Allereerst is het belangrijk om bij een eerste uitgifte van OAD de aandoening kort en duidelijk toe te lichten, weliswaar op patiëntniveau, vakjargon wordt hier best achterwege gelaten. 2. Indicatie Wordt zowel mondeling als schriftelijk meegedeeld aan de patiënt. Alle apothekers waren hier unaniem.
27
3. Werking Unaniem werd beslist de werking van het geneesmiddel zowel mondeling als schriftelijk mee te delen aan de patiënt. Wel was er onenigheid tussen de apothekers betreffende de uitleg over deze werking. Uiteindelijk werd besloten mondeling kort te zeggen dat het geneesmiddel bijdraagt tot een daling van de hoeveelheid suiker in het bloed. In een folder zou de werking meer uitgebreid uitgelegd worden. Wanneer de patiënt zelf vraagt naar het eigenlijke werkingsmechanisme kan dit uiteraard mondeling verder toegelicht worden. 4. Posologie Dit werd beschouwd als één van de belangrijkste items bij een EUB. De posologie moet zowel mondeling als schriftelijk meegedeeld worden. Schriftelijk betekent in dit geval dat de posologie op de geneesmiddelverpakking genoteerd moet worden. Hierover was iedereen het eens. 5. Gebruiksaanwijzing Dit item hangt samen met de posologie en dient opnieuw mondeling en schriftelijk uitgelegd te worden. Opnieuw wordt de gebruiksaanwijzing op de doos geschreven. Ook hier was geen onenigheid te bespeuren. 6. Wanneer werking verwacht Dit werd niet relevant bevonden en wordt dus niet meegedeeld bij een eerste uitgifte. 7. Resultaat behandeling Unaniem werd beslist dat dit item niet behandeld hoeft te worden bij een eerste uitgifte. Wel is het best om in een latere fase te polsen naar de bloedglucosewaarden van de patiënt. 8. Behandelingsduur Om patiënten niet te ontmoedigen werd beslist dit niet te vermelden aan de patiënt. Sommige patiënten vragen soms zelf of ze de medicatie levenslang zullen moeten nemen, dan wordt de vraag uiteraard beantwoord. Daarnaast meldden enkele apothekers dat metformine soms ook voor een kortdurende (= niet-chronische) behandeling wordt voorgeschreven. 9. Maatregelen indien geen verbetering Dit item is bij diabetes type 2 niet van toepassing, aangezien het een asymptomatische aandoening betreft. Het is eerder de taak van de arts om de evolutie van de ziekte op te 28
volgen en maatregelen te treffen indien de medicatie onvoldoende effect blijkt te hebben. 10. Maatregelen vergeten dosis Algemeen werd besloten dat dit item zowel mondeling als schriftelijk aangehaald moet worden. 11. Ongewenste effecten Ongewenste effecten worden zowel mondeling als schriftelijk toegelicht. Echter, bij de OAD werd volgens de apothekers slechts één bijwerking als relevant beschouwd bij een EUB, namelijk maag- en darmklachten bij gebruik van metformine. Gewichtstoename is ook een frequente bijwerking van sommige OAD, maar er werd beslist dat dit pas vermeld wordt wanneer patiënten hierover klagen aangezien het niet bevorderlijk is voor de therapietrouw deze bijwerking te vermelden. 12. Wanneer arts/apr. raadplegen Dit item werd unaniem niet relevant bevonden. Diabetespatiënten worden normaal gezien strikt opgevolgd door hun arts. 13. Bewaaromstandigheden Wordt
niet
vermeld
bij
de
eerste
uitgifte
aangezien
er
geen
specifieke
bewaaromstandigheden zijn. 14. Niet-medicamenteuze raadgevingen Niet-medicamenteuze raadgevingen worden mondeling gegeven wanneer de apotheker ondervindt dat de patiënt daar interesse voor heeft. Vaak zijn patiënten in het begin onder de indruk als de diagnose diabetes gesteld werd en staan ze hier nog niet onmiddellijk voor open. Later kan het eventueel wel nog aan bod komen. Schriftelijk kan het alleszins beter meegegeven worden. Vaak wordt door de apotheker een bezoek aan een diëtist geadviseerd. 15. Interacties Worden niet vermeld, zijn enkel belangrijk voor de apotheker zelf. 16. Contra-indicaties Contra-indicaties worden niet vermeld aan de patiënten. Dit is een item dat enkel van belang is voor de apotheker, wanneer de apotheker een contra-indicatie opmerkt kan hij eventueel contact opnemen met de arts van de patiënt. Volgens de apothekers zou de arts hier echter op moeten letten. 29
17. Alternatieve geneesmiddelen Worden niet vermeld, niet relevant. 18. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding Komt niet ter sprake bij een eerste uitgifte, de apothekers gaan ervan uit dat vrouwen die zwanger zijn zelf informeren of ze die geneesmiddelen mogen gebruiken of dat de arts weet dat de patiënte zwanger is en daar rekening mee houdt. Diabetes type 2 is ook een aandoening die voornamelijk bij ouderen voorkomt, waardoor de vraag naar zwangerschap meestal niet relevant is. Uiteraard komt het wel ter sprake wanneer de apotheker zelf merkt dat de vrouw zwanger is. 19. Alcoholgebruik Hoort eigenlijk bij voedingsadvies. De apotheker stimuleert diabetespatiënten vaak om naar een diëtist te gaan. Alcoholgebruik specifiek wordt niet vermeld. 20. Invloed op rijvaardigheid Wordt niet behandeld bij een eerste uitgifte. Algemeen werd beschouwd dat dit eerder de taak is van de arts wanneer bijvoorbeeld blijkt uit een oogonderzoek dat rijden met een voertuig risicovol kan zijn. 21. Maatregelen bij overdosering Overdosering kan aanleiding geven tot hypoglycemie. De herkenning hiervan en hoe dit te verhelpen is wordt verder nog aangehaald. 22. Invloed van ziekte Unaniem werd beslist dat dit niet aan bod komt bij de eerste uitgifte. 23. Herkenning hypoglycemie Dit item wordt mondeling meegedeeld wanneer het een geneesmiddel betreft waarbij het risico op een hypoglycemie reëel is. Schriftelijk wordt het altijd vermeld, eventueel kan ook gebruik gemaakt worden van illustraties in een folder. Rond dit item waren wel wat onenigheden, enkele apothekers zouden hypoglycemie helemaal niet vermelden bij een eerste uitgifte. De reden hiervoor is dat sommige apothekers van mening waren dat de bloedglucosewaarden in het begin meestal hoog zijn waardoor er niet onmiddellijk een risico is op hypoglycemie. 24. Therapietrouw Dit item komt meer ter sprake bij een tweede uitgifte van het geneesmiddel. Dan kan gevraagd worden naar therapietrouw en kan aan de hand van de vorige 30
afleveringsdatum gecontroleerd worden of de patiënt tijdig de volgende doos medicatie komt afhalen. Hierover waren alle apothekers het eens.
Na afloop van de discussie werd nog even gerecapituleerd en kon besloten worden dat ongeveer 7 items relevant bevonden werden bij een eerste uitgifte. Posologie en gebruiksaanwijzing werden samengevoegd tot 1 item (“gebruiksinstructies”).
Eens dit afgerond was werden kort nog enkele bijkomende aandachtspunten voor de apotheker zelf besproken. Het is belangrijk dat de apotheker bij een eerste uitgifte geen vakjargon gebruikt en probeert de patiënt voornamelijk gerust te stellen. Verder kan de apotheker best benadrukken dat patiënten steeds vragen kunnen stellen. Als apotheker moet men ook bedacht zijn op interacties en contra-indicaties (via de apotheeksoftware) en voorkomen dat suikerhoudende siropen meegegeven worden aan diabetespatiënten.
In totaal duurde de discussie 1u15 min.
4.2.3. Eerste versie van het protocol A. Informatieverstrekking aan de patiënt:
Intake: -
Ga na of het om een eerste uitgifte gaat en verifieer de diagnose: “Heeft u deze medicatie al eerder gebruikt?” “Zou het kunnen dat er bij u diabetes/suikerziekte is vastgesteld?” “ Heeft uw arts reeds uitleg gegeven over diabetes?”
Indicatie: -
“ Dit is medicatie voor uw diabetes/suikerziekte. Diabetes is een aandoening waarbij het suikergehalte in het bloed te hoog is. Dit veroorzaakt dorst, een droge mond, veel plassen, wazig zicht, moeheid, lusteloosheid en slecht genezende wonden. Verder is een te hoge bloedsuiker schadelijk voor de ogen, het hart, de nieren en de zenuwen.”
-
Patiënten die meer interesse vertonen: geef de APB-patiëntfolder “Diabetes type 2” mee. 31
Werking: -
“ Deze medicatie zal het suikergehalte van je bloed doen dalen.”
-
Geef de APB-patiëntfolder over het OAD in kwestie mee.
Gebruiksinstructies (posologie + innametijdstip) -
Noteer de gebruiksinstructies op de geneesmiddelverpakking en vermeld ze ook mondeling.
-
Metformine: inname bij de maaltijd om maag- en darmklachten te beperken.
-
Hypoglycemiërende sulfamiden/gliniden: altijd inname met maaltijd omwille van het risico op hypoglycemie (geen maaltijd = geen dosis!).
-
Glitazonen/DPP-4-inhibitoren: inname met of zonder maaltijd.
-
Acarbose: inname vlak voor de maaltijd.
-
Voor polyfarmaciepatiënten: stel een medicatieschema op en adviseer zo nodig pillendoos, GSM-alarm of Aegate SMS service.
Vergeten dosis? -
Metformine/glitazonen/DPP-4-inhibitoren: de vergeten dosis alsnog innemen, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit een dubbele dosis innemen!
-
Gliniden/acarbose/hypoglycemiërende sulfamiden: de vergeten dosis overslaan en de volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit een dubbele dosis innemen!
-
De maatregelen bij een vergeten dosis worden vermeld in de APB-patiëntfolder over het OAD in kwestie.
Ongewenste effecten: -
Enkel maag- en darmklachten vermelden bij metformine.
-
Voor de andere OAD worden geen bijwerkingen vermeld om geen ongerustheid te veroorzaken (bij een volgende uitgifte kan wel gevraagd worden of de patiënt bijwerkingen ondervindt).
-
De ongewenste effecten worden vermeld in de APB-patiëntfolder over het OAD in kwestie.
Hypoglycemie herkennen en behandelen: Mondeling eventueel kort vermelden bij hypoglycemiërende sulfamiden en de gliniden. Schriftelijk kan een folder meegegeven worden over herkenning en behandeling van hypoglycemie. 32
Levensstijlaanpassingen: -
Tijdens een eerste uitgifte ligt de nadruk op de medicatie zelf. Indien de patiënt echter interesse vertoont kan mondeling kort uitleg gegeven worden: “Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien overgewicht) kunnen een positieve invloed hebben op diabetes.”
-
De APB-patiëntfolder “Diabetes en voeding” meegeven en/of bezoek aan diëtist adviseren.
Feedback: Nagaan of de patiënt nog vragen heeft en benadrukken dat patiënten in geval van vragen steeds bij hun apotheker terecht kunnen.
B. Aandachtspunten voor de apotheker: -
Gebruik geen vakjargon.
-
Houd interacties en contra-indicaties in het oog.
-
Geen suikerbevattende siropen meegeven aan diabetespatiënten.
-
Registreer de verstrekte EUB en de meegegeven patiëntfolders in het patiëntdossier (door middel van barcodevermelding op de patiëntfolder kunnen folders snel en eenvoudig geregistreerd worden in het patiëntdossier).
-
Patiënten die net van bij de arts komen waar ze gediagnosticeerd werden met diabetes zijn vaak “overdonderd” en ongerust. De apotheker dient de patiënt gerust te stellen indien nodig, zonder de aandoening echter te bagatelliseren.
4.2.4. Overleg met endocrinoloog Dr. Lapauw is endocrinoloog, werkzaam in het Universitair Ziekenhuis Gent. Hieronder is een verslag van het gesprek weergegeven.
“Welke informatie over OAD geeft u mee aan de patiënt tijdens een consultatie?” Allereerst wordt de aandoening diabetes type 2 kort toegelicht. Hierbij wordt vermeld dat diabetes type 2 veroorzaakt wordt door een verminderde gevoeligheid van de weefsels aan insuline en door een progressieve daling van de capaciteit van de ß cellen om insuline vrij te stellen in het lichaam. Dit heeft als gevolg dat de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog wordt. Dr. Lapauw benadrukt dat het van 33
groot belang is de patiënt duidelijk te maken dat de ziekte chronisch en progressief is. De medicatie moet levenslang ingenomen worden en hoogst waarschijnlijk zal de hoeveelheid medicatie ook verder toenemen. De patiënt zelf heeft de ziekte in de hand, hun inspanning is van belang om een goede suikercontrole te verkrijgen door levensstijlaanpassingen door te voeren en de medicatie correct te gebruiken. Wanneer Dr. Lapauw voor het eerst een diabetespatiënt op consultatie krijgt wordt in 90% van de gevallen metformine voorgeschreven. Hierbij vermeldt hij dat dit een veilig geneesmiddel is, waarbij soms bij het opstarten maag- en darmklachten kunnen voorkomen die van voorbijgaande aard zijn. Meestal wordt de dosis stapsgewijs opgedreven om deze bijwerking te beperken. Verder wordt bij metformine ook vermeld dat de therapie best onderbroken wordt bij braken en diarree, bij contraststoffen moet de behandeling 48u voor tot 48u na toediening van de contraststoffen onderbroken worden. De hypoglycemiërende sulfamiden, glitazonen en acarbose worden door Dr. Lapauw bijna niet meer voorgeschreven. Indien toch een hypoglycemiërend sulfamide wordt voorgeschreven, vermeldt hij dat de medicatie bij de maaltijd wordt ingenomen en dat bij overslaan van een maaltijd geen dosis wordt ingenomen. Bij acarbose wordt diarree als ongewenst effect vermeld. De DPP-4-inhibitoren worden ook geregeld voorgeschreven, deze zijn veilig en hebben weinig ongewenste effecten. Tot slot wordt benadrukt dat de patiënt bij eventuele klachten die ernstig zijn of niet voorbijgaan zich tot een arts of apotheker kan wenden.
“Wat is uw mening over dit protocol en wat zou u aanpassen?” Dr. Lapauw was van mening dat dit algemeen gezien reeds een goed protocol was. Bij het item indicatie is het misschien beter alle klachten en schadelijke effecten van de ziekte achterwege te laten, aangezien de arts dit normaal al vermeld heeft. Wel is het belangrijk om reeds bij de indicatie te benadrukken dat suikercontrole belangrijk is op lange termijn, om op die manier complicaties ter hoogte van de ogen, hart en nieren te verminderen. Door te zeggen aan de patiënt dat de suikercontrole beter zal zijn wanneer de medicatie goed ingenomen wordt, kan de therapietrouw verbeterd worden. Bij de ongewenste effecten moet vermeld worden dat de maag- en darmklachten door metformine van voorbijgaande aard zijn. Indien deze klachten 34
echter langer dan 14 dagen duren moet een arts gecontacteerd worden. Hypoglycemie kan kort mondeling toegelicht worden. De beste manier is volgens Dr. Lapauw te benadrukken dat bij de hypoglycemiërende sulfamiden en gliniden geen dosis genomen mag worden wanneer een maaltijd overgeslaan wordt. De symptomen uitgebreid mondeling bespreken heeft geen zin aangezien de patiënt dit snel vergeten zal zijn. Hypoglycemie kan wel in een folder behandeld worden. Algemeen is het volgens Dr. Lapauw van belang om de informatie aan de patiënt te doseren en enkel die dingen te melden die echt relevant zijn voor de patiënt.
“ Met welke interacties houdt u rekening tijdens het voorschrijven van OAD?” Na overlopen van alle interacties die werden opgezocht via DelphiCare kan besloten worden dat er geen klinisch relevante interacties zijn volgens Dr. Lapauw. Enkel bètablokkers kunnen relevant zijn aangezien zij een hypoglycemie maskeren. Verder wordt met interacties geen rekening gehouden.
4.2.5. Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) Tijdens het bezoek aan APB werden we ontvangen door Dr. Apr. Saevels. Het overleg startte met een algemene uiteenzetting over het doel van de masterproef en de stappen die reeds ondernomen werden voor het opstellen van het protocol. De tweede versie van het protocol werd vervolgens voorgesteld met de vraag of Dr. Apr. Saevels eventuele opmerkingen of bedenkingen had. Algemeen vond hij dit reeds een goed en overzichtelijk protocol, maar gaf toch enkele voorstellen. Een eerste voorstel om toe te voegen aan het protocol was om de snelinformatie voor de patiënt beschikbaar via DelphiCare af te printen en mee te geven aan de patiënt. Op die manier krijgt de patiënt een kort en bondig overzicht van de meest belangrijke zaken betreffende zijn medicatie. Een volgende voorstel was om meer te benadrukken dat diabetes type 2 meestal asymptomatisch is en de patiënt dus geen directe effecten zal opmerken door de medicatie. De patiënt zal zich niet noodzakelijkerwijze beter gaan voelen, in tegendeel, tijdens het opstarten van de medicatie kan de patiënt zich zelfs tijdelijk slechter voelen. Het is dus zeer belangrijk deze informatie mee te geven aan de patiënt om te vermijden dat hij/zij zal stoppen met de inname van de geneesmiddelen. Tot slot stelde Dr. Apr. Saevels voor om bij de aandachtspunten voor de apotheker toe te 35
voegen dat de apotheker eventueel een afspraak kan maken met de patiënt indien deze veel informatie nodig heeft.
4.2.6. Definitief protocol voor eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica Op basis van de opmerkingen van Dr. Lapauw, Dr. Nobels en Dr. Sunaert (= de 2 artsen die door de 2 medestudenten bezocht werden; een kort overzicht van deze bezoeken is weergeven in bijlage 3) en van Dr. Apr. Saevels werd de definitieve versie van het protocol opgesteld: A. Informatieverstrekking aan de patiënt:
Intake: -
Ga na of het om een eerste uitgifte gaat en verifieer de diagnose: “Heeft u deze medicatie al eerder gebruikt?” “Zou het kunnen dat er bij u diabetes/suikerziekte is vastgesteld?” “ Heeft uw arts reeds uitleg gegeven over diabetes?”
Indicatie: -
“ Dit is medicatie voor uw diabetes/suikerziekte. Diabetes is een aandoening waarbij het suikergehalte in het bloed te hoog is.”
-
Patiënten die meer interesse vertonen: geef de APB-patiëntfolder “Diabetes type 2” mee.
Werking: -
“Dit geneesmiddel (zeg de naam van het geneesmiddel) zal het suikergehalte van je bloed doen dalen. Je zal nu wellicht nog niet veel merken van de ziekte, maar het is wel erg belangrijk dat je dit geneesmiddel elke dag inneemt want zo vermijd je dat je later problemen ter hoogte van ogen, hart, nieren en voeten krijgt.”
Geef de APB-patiëntfolder over het OAD in kwestie mee.
Gebruiksinstructies (posologie + innametijdstip) -
Noteer de gebruiksinstructies op de geneesmiddelverpakking en vermeld ze ook mondeling.
-
Metformine: inname bij de maaltijd om maag- en darmklachten te beperken.
36
-
Hypoglycemiërende sulfamiden/gliniden: altijd inname met maaltijd omwille van het risico op hypoglycemie (geen maaltijd = geen dosis!) (hypoglycemiërende sulfamiden: inname 15 à 30 min voor maaltijd; gliniden: inname bij begin van de maaltijd). Herinner patiënt eraan om steeds druivensuiker op zak te hebben, en vraag na of de arts hem uitgelegd heeft hoe hij een hypo kan herkennen en wat hij moet doen wanneer een hypo voorvalt.
-
Acarbose: inname vlak voor de maaltijd of bij het begin van de maaltijd.
-
Glitazonen/DPP-4-inhibitoren: inname met of zonder maaltijd.
-
Voor polyfarmaciepatiënten: stel een medicatieschema op en adviseer zo nodig pillendoos,
GSM-alarm
of
Aegate
SMS
service.
Vermeld
op
elke
geneesmiddelverpakking de indicatie (bv. “suiker”, bloeddruk”).
Vergeten dosis? -
Informatie over maatregelen bij het vergeten van een dosis wordt via een etiket aangebracht op de geneesmiddelverpakking en wordt vermeld in de APBpatiëntfolder over het OAD in kwestie.
-
Metformine/glitazonen/DPP-4-inhibitoren: de vergeten dosis alsnog innemen, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit een dubbele dosis innemen!
-
Gliniden/acarbose/ hypoglycemiërende sulfamiden: de vergeten dosis overslaan en de volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit een dubbele dosis innemen!
Ongewenste effecten: -
Maag- en darmklachten bij metformine zijn doorgaans van voorbijgaande aard en zijn minimaal wanneer de dosis langzaam opgetitreerd wordt (taak van de arts) en de inname met voedsel gebeurt. De klachten houden meestal slechts een paar dagen aan. Indien de klachten langer aanhouden dan 14 dagen: arts contacteren.
-
Oedeem kan voorkomen bij gebruik van glitazonen (bijvoorbeeld gezwollen voeten).
-
Diarree kan voorkomen bij gebruik van acarbose.
-
Voor de andere OAD worden geen bijwerkingen vermeld om geen ongerustheid te veroorzaken (bij een volgende uitgifte kan wel gevraagd worden of de patiënt bijwerkingen ondervindt).
37
-
Melden dat de patiënt contact moet opnemen met een arts of apotheker in geval van ernstige bijwerkingen.
-
De ongewenste effecten worden vermeld in de APB-patiëntfolder over het OAD in kwestie.
Hypoglycemie herkennen en behandelen: -
Enkel voor patiënten die hypoglycemiërende sulfamiden of gliniden gebruiken: via folder kan meegegeven worden hoe hypoglycemie herkend en verholpen kan worden.
Levensstijlaanpassingen: -
Tijdens een eerste uitgifte ligt de nadruk op de medicatie zelf. Indien de patiënt echter interesse vertoont kan mondeling kort uitleg gegeven worden: “Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien overgewicht) kunnen een positieve invloed hebben op diabetes.” Aan geïnteresseerde patiënten kan ook de APB-patiëntfolder “Diabetes en voeding” meegegeven worden.
Bezoek aan diëtist adviseren.
Feedback: Nagaan of de patiënt nog vragen heeft en benadrukken dat patiënten in geval van vragen steeds bij hun apotheker terecht kunnen.
B. Aandachtspunten voor de apotheker:
Farmacotherapie -
Houd interacties en contra-indicaties in het oog (via apotheeksoftware).
-
Geen suikerbevattende siropen meegeven aan diabetespatiënten.
Communicatie -
Gebruik eenvoudige, voor de patiënt begrijpbare taal (geen vakjargon).
-
Toon empathie: heb aandacht voor de patiënt zelf i.p.v. louter de focus te leggen op het geneesmiddel. Toon dat je de patiënt begrijpt (bv. “ik begrijp dat…”, “inderdaad…”)
-
Schriftelijke info (patiëntfolder of snelinformatie DelphiCare) over het geneesmiddel meegeven is belangrijk, zo kan de patiënt thuis alles nog eens rustig nalezen. 38
-
Patiënten die net van bij de arts komen waar ze gediagnosticeerd werden met diabetes zijn vaak “overdonderd”. De apotheker dient de patiënt gerust te stellen indien nodig, zonder de aandoening echter te bagatelliseren.
-
Bij patiënteducatie is het belangrijk te doseren en te herhalen: verstrek niet te veel informatie in één keer en herhaal bepaalde belangrijke aspecten tijdens een volgende uitgifte nog eens.
Andere -
Registreer de verstrekte EUB en de meegegeven patiëntfolders in het patiëntdossier (door middel van barcodevermelding op de patiëntfolder kunnen folders snel en eenvoudig geregistreerd worden in het patiëntdossier).
-
Houd rekening met de privacy van de patiënt (maak zonodig gebruik van de “intieme hoek”).
-
Laat patiënten die veel informatie nodig hebben (bv. patiënten bij wie meerdere nieuwe geneesmiddelen worden opgestart) eventueel op afspraak komen.
-
Affiches en campagnes in de apotheek voor bijvoorbeeld een jaarlijks oogonderzoek kunnen bijdragen tot een betere opvolging van de patiënt.
-
Multidisciplinair overleg i.v.m. diabeteszorg is belangrijk (bv. regionale taakafspraken met huisartsen en diabeteseducatoren).
39
4.3. TERREINONDERZOEK Om 30 deelnemende apothekers te verkrijgen dienden in totaal 41 apothekers telefonisch gecontacteerd te worden, dit komt neer op een positieve respons van 73%. Voor de uitvoering van het terreinonderzoek werd een vragenlijst opgesteld (zie bijlage 4). Figuur 4.1 geeft de geografische spreiding van de bezochte apotheken weer.
Figuur 4.1: Geografische spreiding van de bezochte apotheken.
4.3.1. Apotheekkarakteristieken Er namen 20 vrouwen en 10 mannen deel aan het onderzoek. De apothekers zijn gemiddeld 19 jaar afgestudeerd (range: 1-38). Ze leveren gemiddeld 81,3 voorschriften per dag af (range: 15-180) (gemiddelde werd berekend op n=28, want 2 apothekers wensten dit niet mee te delen). Er zijn gemiddeld 2,1 werknemers per apotheek (uitgedrukt in full-time equivalenten [FTE]) (range: 1-4,5). Dit houdt in dat er gemiddeld 38,7 voorschriften per dag per FTE afgehandeld worden in de deelnemende apotheken. 4.3.2. Huidige eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica Eerst werd nagegaan hoe de officina-apothekers momenteel een eerste uitgifte van OAD uitvoeren. Er zijn 3 apothekers (10%) die 1-2 EUB items verstrekken, 19 (63,3%) vermelden er 3-4, 8 apothekers (26,7%) vermelden er 5-6 en 0 (0%) verstrekken er 7 of 40
meer. Welke EUB items er precies vermeld worden is weergegeven in Figuur 4.2. De gebruiksinstructies worden door alle apothekers (30/30) vermeld. Ook de indicatie (26/30) en de levensstijlaanpassingen (29/30) komen meestal aan bod bij een EUB van OAD. De werking (11/30), ongewenste effecten (14/30) en informatie over hypoglycemie (10/30) worden minder vermeld. De vergeten dosis wordt door geen enkele officina-apotheker (0/30) aangehaald. Voor elk item dat de apothekers aangaven te vermelden werd vervolgens gevraagd bij hoeveel van de laatste 10 patiënten bij wie ze een EUB voor OAD deden, ze dit item ook effectief verstrekt hadden (Tabel 4.2).
levensstijlaanpassingen hypoglycemie ongewenste effecten vergeten dosis gebruiksinstructies werking indicatie 0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
% apothekers die dit item verstrekken
Figuur 4.2: EUB items verstrekt door officina-apothekers.
Tabel 4.2: Voor elk item dat de apothekers aangaven te vermelden werd gevraagd bij hoeveel van de laatste 10 patiënten bij wie ze een EUB voor OAD deden, ze dit item ook effectief verstrekt hadden. Vermeld door
Verstrekt aan
Verstrekt aan
Verstrekt aan
Item
n/30 apothekers
1 – 4 patiënten
5 – 7 patiënten
8 – 10 patiënten
Levensstijlaanpassingen
n = 29
7
5
17
Hypoglycemie
n = 10
1
1
8
Ongewenste effecten
n = 14
2
3
9
Vergeten dosis
n=0
0
0
0
Gebruiksinstructies
n = 30
0
0
30
Werking
n = 11
0
1
10
Indicatie
n = 26
0
0
26
41
Alle
officina-apothekers
noteren
de
gebruiksinstructies
op
de
geneesmiddelverpakking. Drieënveertig procent van de apothekers (13/30) geeft tijdens een EUB van OAD schriftelijke informatie mee aan de patiënt (Figuur 4.3). Het gaat hierbij om: snelinformatie van DelphiCare (6/13), patiëntfolder(s) (5/13) en snelinformatie van DelphiCare plus patiëntfolder(s) (2/13). De patiëntfolders die meegegeven worden zijn afkomstig van: APB (3/7), Pfizer (1/7), de Vlaamse Diabetesvereniging (1/7), Bayer (Sweetbee Box) (1/7) en apotheekgroep De Lindeboom (1/7). De ‘Diabetes Interactive Education Programm’ (DIEP) website, een recent ontwikkelde patiëntenwebsite i.v.m. diabetes, is gekend door 16,7% (5/30) van de apothekers en wordt door 1 van hen effectief gebruikt. Na afloop van de informatieverstrekking wordt door 73,3% (22/30) van de apothekers feedback gevraagd aan de patiënt om na te gaan of alles duidelijk was en of er eventueel nog vragen zijn.
6,67%
16,70% folders + snelinfo folders snelinfo 56,70%
geen 20%
Figuur 4.3: Schriftelijke informatie meegegeven door officina-apothekers.
Wat betreft de extra aandachtspunten voor de apotheker tijdens een eerste uitgifte van OAD: alle apothekers (30/30) letten erop geen suikerhoudende siropen af te leveren, en 93% (28/30) bewaakt interacties en contra-indicaties (via de apotheeksoftware).
42
Apothekers besteden momenteel gemiddeld 5,05 minuten aan een EUB van OAD (range: 0,5 - 20 min). Gevraagd naar wat een goede tijdsbesteding zou zijn voor een optimale begeleiding van de patiënt antwoordden de apothekers gemiddeld 7,33 minuten (range: 1 - 20 min). Maatregelen om meer tijd te kunnen besteden aan een EUB zijn volgens de bevraagde apothekers: minder administratieve belasting (76,7%; 23/30), gebruik van een afleverrobot (3,33%; 1/30) of iemand in dienst nemen (3,33%; 1/30). Zes (20%) van de bevraagde apothekers zijn van mening dat geen maatregelen nodig zijn.
Vervolgens werd aan de apothekers gevraagd welke voor hen hinderpalen voor de uitvoering van een EUB zijn (Tabel 4.3). Hieruit blijkt dat het niet weten welke info de arts reeds verstrekt heeft en het onvoldoende luisteren/geïnteresseerd zijn van de patiënt de voornaamste barrières zijn.
Tabel 4.3: Hinderpalen die apothekers ondervinden bij het uitvoeren van een EUB. Hinderpaal
n (% apothekers)
Onbekend welke informatie reeds meegegeven aan de patiënt door arts.
30/30 (100%)
Patiënten luisteren niet en zijn niet geïnteresseerd.
18/30 (60%)
Taalbarrière bij allochtone patiënten.
9/30 (30%)
Wachtende klanten in de apotheek.
6/30 (20%)
Lage honorering voor een EUB.
2/30 (6,7%)
Bij 83,3% (25/30) van de apothekers wordt een eerste uitgifte geregistreerd in het patiëntdossier. Bij 88% (22/25) gebeurt dit automatisch via de apotheeksoftware, bij 12% (3/25) moet dit handmatig aangevinkt worden. Slechts 8% (2/25) registreert ook het meegeven van patiëntfolders in het patiëntdossier.
De richtlijn i.v.m. EUB uit het Kwaliteitshandboek van APB is slechts bij 43,3% (13/30) van de apothekers gekend. Er werd ook gepeild naar het bestaan van afspraken tussen de apotheekmedewerkers rond de EUB van OAD. Bij 26,7% (8/30) van de apotheken is dit niet van toepassing aangezien het apotheken betreft met slechts 1 werknemer. Van de overige 22 apothekers maakt 22,7% (5/22) effectief afspraken rond deze EUB.
43
Aan elke deelnemende apotheker werd ook gevraagd de waardering door de patiënten voor een EUB bij OAD in te schatten. Hiervoor werd gevraagd bij hoeveel van de laatste 10 patiënten bij wie ze een EUB voor OAD deden, ze de indruk hadden dat de patiënt dit waardeerde. Dit blijkt bij gemiddeld 74% (7,4/10) van de patiënten het geval te zijn. Figuur 4.4 geeft een overzicht van de antwoorden van de apothekers op de vraag hoeveel patiënten op 10 de EUB waarderen. 50% 45% Aantal apothekers (%)
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5
6
7
8
9
10
Aantal patiënten die EUB waarderen
Figuur 4.4: Waardering EUB door patiënten.
4.3.3. Opinie apothekers over het protocol Tot slot werd het protocol voor de EUB van OAD voorgelegd aan de apothekers en naar hun opinie gevraagd. Alle apothekers waren positief over het protocol, het is naar hun mening praktisch opgesteld en geeft een goede samenvatting van alle relevante informatie die tijdens een EUB aan bod kan komen. Ongeveer 13% (4/30) van de apothekers zeiden dat ze vanaf nu ook de maatregelen bij een vergeten dosis bij de eerste uitgifte zullen meedelen aan de patiënten. Verder werd door ongeveer 13% (4/30) van de apothekers vermeld dat zo’n protocol voor alle belangrijke chronische aandoeningen zou moeten bestaan. Algemeen werd het protocol haalbaar bevonden en gaven de apothekers aan dat ze het zelf ook zouden kunnen toepassen.
44
Bijkomende opmerkingen door de apothekers waren: - De haalbaarheid is afhankelijk van het aantal klanten in de apotheek en van de informatie die patiënten reeds kregen door een arts. - Folders meegeven is niet altijd haalbaar door gebrek aan tijd, taalbarrière en door de hoeveelheid folders die bestaan over allerlei aandoeningen. - Multidisciplinair overleg is volgens alle apothekers moeilijk haalbaar aangezien het niet doenbaar is om alle patiënten met een chronische aandoening te bespreken met artsen. - In 1 apotheek werd reeds de Aegate SMS service voorgesteld aan patiënten maar tot nu toe stond geen enkele patiënt hiervoor open. Deze apotheker stelde verder ook voor om een website met namen van diëtisten, oogartsen en dergelijke mee te geven aan patiënten.
Tot besluit kan gesteld worden dat de meeste apothekers zeer enthousiast waren over het protocol en van mening waren dat dit een goed initiatief is. Zo’n 37% (11/30) van de apothekers vroegen na afloop van de enquête of ze een kopie van het protocol mochten houden.
4.3.4. Statistische verwerking resultaten van 90 apothekers Tijdens deze masterproef werden in totaal 90 apothekers bezocht en bevraagd, waaronder 30 door mezelf, 30 door Ann-Sofie Decaluwé en 30 door Maura van Melkebeke. Alle resultaten werden samengevoegd (zie bijlage 5) en vervolgens onderworpen aan een statistische analyse (via SPSS software) waarbij enkele specifieke correlaties tussen verschillende parameters bekeken werden. In totaal werden 5 potentiële correlaties onderzocht: 1. Aantal verstrekte EUB items i.f.v. het aantal voorschriften per dag per FTE (zie figuur 4.5). 2. Aantal verstrekte EUB items i.f.v. het aantal jaar afgestudeerd (zie figuur 4.6). 3. De tijdsbesteding aan een EUB i.f.v. het aantal voorschriften per dag per FTE (zie figuur 4.7). 4. De tijdsbesteding aan een EUB i.f.v. het aantal jaar afgestudeerd (zie figuur 4.8). 5. De tijdsbesteding aan een EUB i.f.v. het aantal verstrekte EUB items (zie figuur 4.9).
45
8
Aantal EUB items
Aantal EUB items
10
8 7 6 5 4 3 2 1 0
6 4 2 0
0,0
50,0
100,0
0
150,0
10
10
8
8
6 4 2 0 100,0
60
Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt : -0,034 p-waarde: 0,754 Fig. 4.6: Scatter plot aantal verstrekte EUB items i.f.v. aantal jaar afgestudeerd.
150,0
Aantal voorschriften per dag per FTE
Tijdsbesteding aan EUB
Tijdsbesteding aan EUB
Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt: -0,068 p-waarde: 0,543 Fig. 4.5: Scatter plot aantal verstrekte EUB items i.f.v. aantal voorschriften per dag per FTE.
50,0
40
Aantal jaar afgestudeerd
Aantal voorschriften per dag per FTE
0,0
20
6 4 2 0 0
20
40
60
Aantal jaar afgestudeerd
Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt: -0,131 p-waarde: 0,238 Fig. 4.7: Scatter plot tijdsbesteding aan EUB i.f.v. aantal voorschriften per dag per FTE.
Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt: -0,070 p-waarde: 0,512 Fig.4.8: Scatter plot tijdsbesteding aan EUB i.f.v. aantal jaar afgestudeerd.
Tijdsbesteding aan EUB
25 20 15 10 5 0 0
5 Aantal EUB items
10
Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt: 0,311 p-waarde: 0,003 Fig. 4.9: Scatter plot tijdsbesteding aan EUB i.f.v. aantal verstrekte EUB items.
46
Aan de hand van bovenstaande scatter plots en de Spearman’s rho correlatiecoëfficiënten met hun p-waarden kan geconcludeerd worden dat enkel tussen de tijdsbesteding aan de EUB en het aantal verstrekte EUB items een licht, recht evenredig verband bestaat. De Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt ligt niet dicht bij de waarde 0, wat wijst op een correlatie. De p-waarde is kleiner dan 0,05, wat wijst op een significante correlatie. De overige potentiële correlaties die bekeken werden tonen geen verband.
47
5. DISCUSSIE 5.1. Vergelijking van de individuele steekproef met het protocol Hieronder wordt de informatie verkregen via het terreinonderzoek vergeleken met het ontwikkelde protocol, op die manier kunnen gelijkenissen en verschillen tussen theorie en praktijk bekeken worden.
Wat betreft de mondeling verstrekte EUB-informatie stelden we vast dat de gebruiksinstructies
door
alle
bevraagde
apothekers
vermeld
worden.
Ook
de
levensstijlaanpassingen en de indicatie van het geneesmiddel worden meestal aangehaald. De werking, ongewenste effecten en informatie over hypoglycemie worden tijdens een EUB in de praktijk minder besproken, terwijl de maatregelen bij een vergeten dosis door geen enkele apotheker meegedeeld wordt. Daarnaast is het bij patiënteducatie belangrijk om naast de mondelinge info ook schriftelijke info (onder de vorm van een patiëntfolder) te voorzien. De praktijk leert ons echter dat minder dan de helft van de apothekers schriftelijke informatie meegeven bij de eerste uitgifte van een OAD. Wel is het zo dat de gebruiksinstructies door alle bevraagden op de geneesmiddelverpakking genoteerd worden. Bij afronden van een EUB is het aangewezen om via een feedbackvraag te checken of alles duidelijk is voor de patiënt, bijna drie vierde van de bevraagde apothekers doet dit. Op vlak van informatieverstrekking bij een EUB van OAD is dus nog enige verbetering mogelijk. De bijkomende aandachtspunten voor de apotheker zijn in overeenstemming met ons protocol, want
suikerhoudende siropen worden door geen enkele apotheker
meegegeven aan diabetespatiënten en het merendeel bewaakt ook interacties en contraindicaties. Bovendien registreert ook de meerderheid van de apothekers een EUB in het patiëntdossier van de apotheeksoftware. Werkafspraken tussen de verschillende apotheekmedewerkers worden momenteel nog maar weinig toegepast. Protocollering kan hierbij een hulp zijn, aangezien iedereen van het apotheekteam dan dezelfde EUB verstrekt. De tijd die momenteel besteed wordt aan de EUB bij OAD ligt lager dan de door de apothekers als optimaal beschouwde tijdsbesteding (5,1 min vs. 7,3 min). Maatregelen om meer tijd te kunnen besteden aan EUB zijn volgens de bevraagden vooral een vermindering van de administratieve belasting.
48
Wanneer gevraagd naar hinderpalen voor het uitvoeren van EUB bleken het niet weten welke informatie reeds door de arts verstrekt werd aan de patiënt, een gebrek aan interesse van de patiënt, een taalbarrière bij allochtone patiënten en wachtende klanten de meest genoemden. De eerstgenoemde hinderpaal (= niet weten welke info de arts reeds gaf) werd door alle apothekers aangehaald. Taakafspraken tussen apotheker en huisarts zouden hiervoor een oplossing kunnen bieden. Zo worden in Nederland Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) gemaakt tussen de huisarts en de paramedici over een aantal aandoeningen, o.m. ook voor diabetes type 2. Op die manier tracht men via multidisciplinaire samenwerking de zorg voor de patiënten op elkaar af te stemmen. In een artikel van Van Mil et al. (2001) werd onderzocht welke barrières Europese apothekers ervaren bij het uitoefenen van farmaceutische zorg. De voornaamste barrières zijn: gebrek aan tijd, de houding van andere zorgverstrekkers, gebrek aan communicatievaardigheden, onvoldoende klinische educatie en gebrek aan honorering voor EUB. De eerstgenoemde barrière kwam ook deels aan bod bij onze steekproef onder de vorm van “wachtende klanten”. Ook de tweede barrière was aanwezig, apothekers weten namelijk vaak niet welke informatie de patiënt reeds gekregen heeft. Het gebrek aan honorering werd ook door 2 van de 30 apothekers aangehaald. Wanneer gevraagd naar de waardering van de patiënt voor EUB, bleek die volgens de bevraagde apothekers vrij hoog te zijn. De opinie van de apothekers over het protocol was overwegend positief, daar de meerderheid het als haalbaar en toepasbaar beschouwde. Het feit dat ongeveer een derde na afloop van het interview vroeg of ze een kopie van het protocol konden krijgen, suggereert dat er vanuit de praktijk toch wel een nood aan dergelijke EUB protocollen bestaat.
5.2. Beperkingen van dit onderzoek Een eerste beperking is de beperkte grootte van de individuele steekproef (n=30), doch wanneer we de resultaten van de individuele steekproef vergelijken met de totale steekproef (n=90) stellen we geen grote verschillen vast. Een andere belangrijke beperking is de sociale wenselijkheid van de antwoorden. Hoewel aan het begin van het interview duidelijk gezegd werd dat de enquête voor academische doeleinden was en de verwerking volledig anoniem zou verlopen, is het niet ondenkbaar dat sommigen in hun antwoorden de werkelijkheid ‘mooier’ voorstelden dan zij is. 49
6. CONCLUSIES Diabetes type 2 is een chronische aandoening waarbij deze patiënten een groter risico hebben op ziekte en vroegtijdig overlijden door het ontstaan van zowel acute als chronische complicaties. Vandaar het belangrijk is dat de apotheker diabetes type 2 patiënten goed begeleidt in hun medicatiegebruik.
In deze masterproef werd na literatuuronderzoek en overleg met officinaapothekers, artsen en APB een apotheekprotocol voor de EUB van OAD ontwikkeld. Uit het terreinonderzoek bij 30 officina-apothekers is gebleken dat het meest noodzakelijke item tijdens een eerste uitgifte van OAD, namelijk de gebruiksinstructies, door elke apotheker zowel mondeling als schriftelijk meegegeven wordt. Ook de indicatie en informatie over levensstijlaanpassingen worden vaak mondeling aangehaald, maar enkele andere belangrijke items (zoals de werking, ongewenste effecten, informatie over hypoglycemie en maatregelen bij vergeten dosis) komen te weinig aan bod. Verder werd ook vastgesteld dat er nog te weinig schriftelijke informatie wordt meegegeven aan diabetes type 2 patiënten die voor de eerste keer hun medicatie afhalen. Momenteel ligt de tijdsbesteding aan de EUB bij OAD lager dan de door de apothekers als optimaal beschouwde tijdsbesteding. Een vermindering van de administratieve belasting werd door de apothekers als voornaamste maatregel aangehaald om meer tijd te kunnen besteden aan een EUB. Uit het terreinonderzoek bleek verder ook dat de apothekers nu reeds rekening houden met een aantal belangrijke aandachtspunten bij de uitvoering van een EUB van OAD.
De farmaceutische zorg krijgt meer en meer een belangrijke plaats in de apotheek. Het protocol dat ontwikkeld werd is een goede leidraad voor apothekers om een goede EUB bij OAD uit te voeren. Het geeft een beknopt overzicht van alle relevante items die tijdens deze EUB aan bod kunnen komen. Alle apothekers waren enthousiast over het protocol en hieruit kunnen we concluderen dat dit een goed en praktisch haalbaar protocol is, dat kan bijdragen tot een verbetering op vlak van farmaceutische zorg.
50
7. LITERATUURLIJST American diabetes association. (2012). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes care, volume 35, supplement 1, January. Apotheekrichtlijnen (2008). Diabetes mellitus type 2. Algemene Pharmaceutische Bond. Barber, N.; Parsons, J.; Clifford, S.; Darracott, R.; Horne, R. (2004). Patients’ problems with new medication for chronic conditions. Quality Safety Health Care, 13, 172–175. Barry, C.A.; Bradley, C.P.; Britten, N.; Stevenson F.A.; Barber, N. (2000). Patients' unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. British Medical Journal, 320, 1246–1250. Clifford, S.; Barber, N.; Elliott, R.; Hartley, E.; Home, R. (2006). Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science, 28, 165–170. Cramer, J.A. (2004). A Systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes. Diabetes Care, 27, 1218–1224. DelphiCare databank (Algemene Pharmaceutische Bond). Beschikbaar via: http://www.delphicare.be (17-05-2012). Faramarz, I., M.D., Ph.D. (2012). Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. The New England journal of medicine, 366, 1319-1327. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium online versie (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, BCFI). Beschikbaar via: http://www.bcfi.be (15-05-2012). Gehm, R.; De Grauw, WJC.; Nijpels, G.; Goudswaard, A.; Uitewaal, PJM.; Van der Does, FEE.; Heine, RJ.; Van Ballegooie, E.; Verduijn, MM.; Bouma, M. (2006). NHG standaard. Huisarts wet, 49(3), 137-152. 1
http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=6379882 (15-05-2012).
2
http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=8407939 (15-05-2012).
3
http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=55881554&searchStr=hemoglobin+a%2c+gly cosylated#55881554 (17-05-2012). 4
http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=6169963&searchStr=diabetes+mellitus%2c+ type+2#6169963 (15-05-2012). http://www.cks.nhs.uk/diabetes_type_2/management/prescribing_information/oral_antidi abetic_drugs/metformin/initiating_metformin#-350434 (20-05-2012). 51
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2010031602& table_name=wet (15-05-2012). http://www.fk.cvz.nl/ (15-05-2012). http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden (15-05-2012). http://www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/patientenbegeleiding/uitgiftebegeleiding (15-05-2012). http://www.psnc.org.uk/pages/nms.html (15-05-2012). Lamberts, E.J.F.; Bouvy, M.L.; van Hulten, R.P. (2010). The role of the community pharmacist in fulfilling information needs of patients starting oral antidiabetics. Research in Social and Administrative Pharmacy, 6, 354–364. National Institute for Health and Clinical Excellence. Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. (2009). Beschikbaar via: http://www.nice.org.uk/CG76 (15-05-2012). Puspitasari, H.P.; Aslani, P.; Krass, I. (2009). A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Research in Social and Administrative Pharmacy, 5, 197–210. Transparantiefiche (2010). Aanpak van type 2-diabetes. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Van Hulten, R.; Blom, L.; Mattheusens, J.; Wolters, M.; Bouvy, M. (2011). Communication with patients who are dispensed a first prescription of chronic medication in the community pharmacy. Patient Education and Counseling, 83, 417–422. Van Mil , J.W.F.; De Boer, W.O.; Tromp, Th.F.J. (2001). European barriers to the implementation of pharmaceutical care. The International Journal of Pharmacy Practice, 9, 163-168. Wens, J.; Sunaert, P.; Nobels, F.; Feyen, L.; Van Crombrugge, P.; Bastiaens, H.; Van Royen, P. (2005). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: DIABETES MELLITUS TYPE 2. Domus Medica. World Health Organisation (2003). Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO, Geneva. World Health Organisation ( 2010). Equity, social determinants and public health programmes. WHO, Geneva.
52
BIJLAGE 1: INHOUDELIJKE INVULLING MAXIMALE LIJST 1. Metformine Indicatie Werking Posologie
Gebruiksaanwijzing Wanneer effect Resultaat Behandelingsduur Maatregelen wanneer geen effect Maatregelen vergeten dosis Ongewenste effecten
Wanneer volgende raadpleging arts/apotheker Bewaaromstandigheden, Houdbaarheidstermijn Niet-medicamenteuze raadgevingen Interacties Contra-indicaties
Alternatieven Zwangerschap en borstvoeding Alcoholgebruik
e
Diabetes type 2 (1 keuze geneesmiddel, zeker voor patiënten met obesitas). Bevordert de perifere insulinewerking. Remt de gluconeogenese in de lever. 1 à 2,5 g p.d. in 2 à 3 giften Maximaal 3g per dag. Er wordt gestart met lage dosis, die geleidelijk wordt opgedreven naargelang de bloedglucosewaarden. Bij ouderen moet de dosis aangepast worden naargelang de nierfunctie. De tabletten worden tijdens of na de maaltijd ingenomen, elke tablet wordt ingenomen met een glas water. Niet kauwen op de tabletten. Niet van toepassing. Daling HbA1c met 1,0-2,0 %. Gunstig effect op cardiovasculaire risicofactoren. Chronisch Niet van toepassing. De vergeten dosis alsnog innemen, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit een dubbele dosis innemen! Zeer vaak (> 10%): gastro-intestinale klachten (nausea en diarree) Vaak (bij 3%): metaalsmaak Zelden (0,03 gevallen/1000 patiëntjaren), vooral bij verminderde nierfunctie: levensbedreigende lactaatacidose. De symptomen hiervan zijn: abdominale pijn, anorexie, hypothermie, lethargie, misselijkheid, ademhalingsproblemen en braken. Wanneer deze symptomen optreden is het belangrijk zo snel mogelijk contact op te nemen met een arts. Hypoglycemie bij combinatie met insuline of hypoglycemiërende sulfamiden. Bij langdurig gebruik deficiëntie aan vitamine B12 en foliumzuur (zeer zelden). Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer bijwerkingen blijven aanhouden, wanneer zeer ernstige bijwerkingen voorkomen, … Nieuw voorschrift nodig. Er zijn geen specifieke bewaarcondities, best bij kamertemperatuur. Buiten het bereik en zicht van kinderen. Geneesmiddel niet meer gebruiken na uiterste houdbaarheidsdatum. Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Zie bijlage 2. Nier- en leverlijden Hartfalen, recent myocardinfarct Respiratoire insufficiëntie Dehydratatie Alcoholisme Zwangerschap en borstvoeding Voorzorgen: de behandeling 48u voor en na algemene anesthesie onderbreken. Andere OAD, combinatie met andere OAD of insuline. Contra-indicatie voor het gebruik van metformine. Tijdens de zwangerschap dient diabetes behandeld te worden met insuline. Bij gebruik van metformine is het noodzakelijk om het alcoholgebruik te beperken. Drink niet meer dan 1 à 2 glazen alcohol per dag en drink ook niet elke dag. Het drinken van alcohol brengt een verhoogd risico op lactaatacidose met zich mee.
Bijlage 1
Invloed rijvaardigheid
Metformine alleen kan geen hypoglycemie veroorzaken, dus dit geneesmiddel heeft geen invloed op de rijvaardigheid. In combinatie met insuline, hypoglycemiërende sulfamiden of gliniden is er echter kans op hypoglycemie. Symptomen zoals concentratiestoornissen, honger, een wisselend humeur, verwardheid, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, bleek gezicht, wazig zien, beven, zweten en hartkloppingen wijzen op een hypoglycemie en dit kan gevaarlijk zijn bij het rijden. Door 3 à 4 suikerklontjes of 4 à 5 druivensuikers te eten of een klein glas frisdrank (geen light) te drinken kan hieraan verholpen worden. Zorg steeds dat je enkele van deze producten bij de hand hebt in de auto. Rijd enkel met de auto wanneer u zich goed voelt. Beschadiging van de ogen door de ziekte kan ook een invloed hebben op rijvaardigheid. Overdosering Bij hoge dosissen worden niet vaak hypoglycemiëen waargenomen, maar een overdosering kan aanleiding geven tot melkzuuracidose. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Bij een ernstige infectie is er risico op aantasting van de nierfunctie en is er een contra-indicatie voor metformine. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op lange benadrukken termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); wetenschappelijke bijsluiter Glucophage 500 mg; Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home) 2. Hypoglycemiërende sulfamiden (sulfonylurea) Indicatie Diabetes type 2. Werking Stimulatie insulinesecretie. Posologie Glibenclamide: 5 à 10 mg p.d. in 1 gift; max. 15 mg p.d. in 2 giften. Gliclazide: normale vrijstelling: 40 à 320 mg p.d. in 1 à 2 giften; vertraagde vrijstelling: 30 à 120 mg p.d. in 1 gift. Glimepiride: 1 à 4 mg (max. 6 mg) p.d. in 1 gift. Glipizide: 2,5 à 15 mg p.d. in 1 à 2 giften (max. 30 mg p.d. in 2 giften). Gliquidon: 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. in 1 à 3 giften Gebruiksaanwijzing Deze geneesmiddelen worden 20 à 30 minuten vóór de maaltijd ingenomen om op die manier de vroegtijdige insulinesecretie te verbeteren en de postprandiale hyperglycemie beter onder controle te houden. Het sulfamide wordt in meerdere dagelijkse dosissen of eenmaal daags ingenomen, afhankelijk van de werkingsduur. De inname gebeurt met een glas water. Geen maaltijd = geen dosis! Wanneer effect Niet van toepassing. Resultaat Daling HbA1c met 1,0-1,5%. Effect op microvasculaire eindpunten (retino -,nefro - en neuropathie). Geen bewezen effect op macrovasculaire eindpunten (cardiale morbiditeit en mortaliteit). Behandelingsduur Chronisch Maatregelen wanneer Niet van toepassing. geen effect Maatregelen vergeten De vergeten dosis overslaan en de volgende dosis op de gebruikelijke manier dosis innemen. Nooit een dubbele dosis innemen! Ongewenste effecten Hypoglycemie Gewichtstoename Gastro-intestinale klachten Overgevoeligheidsreacties Zeldzaam: cholestatische icterus, hematologische afwijkingen
Bijlage 1
Wanneer volgende raadpleging arts/apotheker
Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer bijwerkingen blijven aanhouden, wanneer zeer ernstige bijwerkingen voorkomen, … Nieuw voorschrift nodig. Bewaaromstandigheden, Bewaren bij kamertemperatuur en in de originele verpakking zorgt ervoor dat het Houdbaarheidstermijn geneesmiddel gebruikt kan worden tot de uiterste houdbaarheidsdatum. Buiten het zicht en bereik van kinderen. Niet-medicamenteuze Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien raadgevingen overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Interacties Zie bijlage 2. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding. Diabetes type 1. Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor hypoglycemie door opstapeling. Ernstig leverfalen. Overgevoeligheid voor de actieve stof of één van de hulpstoffen. Alternatieven Andere OAD, combinatie met andere OAD of insuline. Zwangerschap en Contra-indicatie voor het gebruik van hypoglycemiërende sulfamiden. Tijdens de borstvoeding zwangerschap dient diabetes behandeld te worden met insuline. Alcoholgebruik Alcohol kan een hypoglycemie veroorzaken, dus alcoholgebruik moet beperkt worden bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag en drink niet elke dag. Drink de alcohol wel op een gevulde maag, anders kan het effect op de bloedglucose te sterk zijn. Invloed rijvaardigheid De hypoglycemiërende sulfamiden kunnen een hypoglycemie veroorzaken. Hierbij is de hoeveelheid glucose in het bloed te laag. Verdere uitleg: idem metformine. Overdosering Bij overdosering kan een hypoglycemie ontstaan. Er ontstaan symptomen zoals concentratiestoornissen, duizeligheid, vermoeidheid, beven, wazig zicht,.. Deze kunnen tot 24 uur na de inname optreden, vaak is het best de patiënt te laten observeren in het ziekenhuis. Om absorptie te vermijden laat men de patiënt braken en een vloeistof met geactiveerde kool drinken. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op lange benadrukken termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home) 3. Gliniden Indicatie Werking Posologie Gebruiksaanwijzing Wanneer effect Resultaat
Behandelingsduur Maatregelen wanneer geen effect
-
Diabetes type 2 (kan gebruikt worden bij gestoorde nierfunctie). Stimulatie insulinesecretie. 0,5 à 4 mg bij het begin van elke maaltijd, de totale maximale dagdosis is 16 mg. De dosis wordt maximaal 30min voor de maaltijd ingenomen met een glas water. Geen maaltijd = geen dosis! Niet van toepassing. Daling HbA1c met 0,5-1,0 %. De gliniden zijn sneller en minder lang werkzaam dan de hypoglycemiërende sulfamiden. Er is een betere postprandiale controle en er zijn minder hypoglycemiëen. De langetermijneffecten van de gliniden zijn echter niet gekend. Chronisch Niet van toepassing.
Bijlage 1
Maatregelen vergeten dosis Ongewenste effecten
De vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit een dubbele dosis innemen! Gewichtstoename Zelden (0,01-0,1%): Hypoglycemie Buikpijn en misselijkheid Overgevoeligheidsreacties t.h.v. de huid Voorbijgaande visusstoornissen Zeer zelden (< 0,01%): Gastro-intestinale klachten Vasculitis en andere veralgemeende overgevoeligheidsreacties Matige verhoging van de leverenzymen Wanneer volgende Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer raadpleging bijwerkingen blijven aanhouden, wanneer zeer ernstige bijwerkingen arts/apotheker voorkomen,... Nieuw voorschrift nodig. Bewaaromstandigheden, In de oorspronkelijke verpakking bewaren ter bescherming tegen licht en buiten Houdbaarheidstermijn het bereik en zicht van kinderen. Het geneesmiddel niet meer gebruiken na de uiterste vervaldatum. Niet-medicamenteuze Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien raadgevingen overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Interacties Zie bijlage 2. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding Diabetes type 1 Ernstig leverfalen Overgevoeligheid voor de actieve stof of één van de hulpstoffen. Voorzorgen: dit middel is niet onderzocht bij ouderen boven 75 jaar. Alternatieven Andere OAD, combinatie met andere OAD of insuline. Zwangerschap en Contra-indicatie voor het gebruik van gliniden. Tijdens de zwangerschap dient borstvoeding diabetes behandeld te worden met insuline. Alcoholgebruik Alcohol kan een hypoglycemie veroorzaken, dus alcoholgebruik moet beperkt worden bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag en drink niet elke dag. Drink de alcohol wel op een gevulde maag, anders kan het effect op de bloedglucose te sterk zijn. Invloed rijvaardigheid Wanneer bij de patiënt vaak hypoglycemieën voorkomen wordt het besturen van voertuigen en machines best vermeden. Verdere uitleg: idem metformine. Overdosering Bij overdosering kan een hypoglycemie ontstaan. Er ontstaan symptomen zoals concentratiestoornissen, duizeligheid, vermoeidheid, beven, wazig zicht,.. Door 3 à 4 suikerklontjes of 4 à 5 druivensuikers te eten of een klein glas frisdrank (geen light) te drinken kan hieraan verholpen worden. Glucagon kan ook gebruikt worden in geval de patiënt onvoldoende bij bewustzijn is. Ernstigere hypoglycemie moet verholpen worden met intraveneuze toediening van glucose. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op lange benadrukken termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); wetenschappelijke bijsluiter NovoNorm 0,5 mg; Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home)
Bijlage 1
4. Glitazonen Indicatie Werking Posologie Gebruiksaanwijzing Wanneer effect Resultaat
Behandelingsduur Maatregelen wanneer geen effect Maatregelen vergeten dosis Ongewenste effecten
Wanneer volgende raadpleging arts/apotheker Bewaaromstandigheden, Houdbaarheidstermijn Niet-medicamenteuze raadgevingen Interacties Contra-indicaties
Alternatieven Zwangerschap en borstvoeding Alcoholgebruik
Invloed rijvaardigheid
Diabetes type 2 (vaak in combinatie met metformine of hypoglycemiërende sulfamiden). Daling van de insulineresistentie door inwerking op de Peroxisome proliferatoractivated receptor (PPAR)-y-receptoren ter hoogte van vetcellen, spieren en lever. Pioglitazon: 15 à 30 mg p.d. in 1 gift. Eenmaal daags innemen met of zonder voedsel. Innemen met een glas water. Niet van toepassing. Daling HbA1c met 0,5-1,4%. De langetermijneffecten van glitazonen zijn niet gekend. Gunstig effect op cardiovasculaire risicofactoren. Er is een glycemische controle, maar er is een trage werking en een trage aanvang van werking. Chronisch Niet van toepassing. De vergeten dosis alsnog innemen, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit een dubbele dosis innemen! Vaak (1-10%): Perifeer oedeem, gewichtstoename Milde anemie Hypoglycemie (in combinatie met een hypoglycemiërend sulfamide) Zelden (0,01-0,1%): Hartfalen, longoedeem, macula-oedeem Hepatocellulaire disfunctie en verhoging leverenzymen Toegenomen incidentie van fracturen Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie, angio-oedeem, urticaria, vochtretentie met gewichtstoename. Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer bijwerkingen blijven aanhouden, wanneer zeer ernstige bijwerkingen voorkomen, ... Nieuw voorschrift nodig. Geen specifieke bewaarcondities. Buiten het zicht en bereik van kinderen bewaren. Het geneesmiddel niet meer gebruiken na de uiterste houdbaarheidsdatum. Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Zie bijlage 2. Zwangerschap en borstvoeding. Leverinsufficiëntie. Hartfalen en antecedenten ervan. Acute coronaire aandoeningen. Diabetische ketoacidose of diabetisch precoma. Niet in combinatie met insuline wegens verhoogd risico op hartfalen. Voorzorgen: Bij asymptomatische patiënten met risicofactoren voor hartfalen is voorzichtigheid geboden. Men moet ook voorzichtig zijn bij het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die water- en zoutretentie veroorzaken zoals NSAIDs. Het is aanbevolen om de leverenzymen regelmatig te controleren. Andere OAD of combinatie met andere OAD. Contra-indicatie voor het gebruik van glitazonen. Tijdens de zwangerschap dient diabetes behandeld te worden met insuline. Alcohol kan een hypoglycemie veroorzaken, dus alcoholgebruik moet beperkt worden bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag en drink niet elke dag. Drink de alcohol wel op een gevulde maag, anders kan het effect op de bloedglucose te sterk zijn. Bij gebruik van glitazonen bestaat er een risico op hypoglycemie.
Bijlage 1
Verdere uitleg: idem metformine. Bij overdosering kan hypoglycemie enkel voorkomen in combinatie met insuline of hypoglycemiërende sulfamiden. Er ontstaan symptomen zoals concentratiestoornissen, duizeligheid, vermoeidheid, beven, wazig zicht,.. De hypoglycemie kan verholpen worden door druivensuiker, suikerklontjes of een lepel honing eten. Ook zoete limonade of sportdrankjes helpen. Glucagon kan ook gebruikt worden in geval de patiënt onvoldoende bij bewustzijn is. Ernstigere hypoglycemie moet verholpen worden met intraveneuze toediening van glucose. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op lange benadrukken termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); wetenschappelijke bijsluiter Actos; Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home) Overdosering
5. Acarbose Indicatie Werking Posologie Gebruiksaanwijzing Wanneer effect Resultaat
Behandelingsduur Maatregelen wanneer geen effect Maatregelen vergeten dosis Ongewenste effecten
Diabetes type 2. Vertraging intestinale koolhydraatresorptie door inhibitie van de α-glucosidasen ter hoogte van de dunnedarmmucosa. 150 à 300 mg p.d. in 3 giften. De tablet wordt vlak voor de maaltijd ingenomen. Het helpt om het voedsel zodanig te verteren dat er minder snel een glucosepiek in het bloed ontstaat. Niet van toepassing. Daling van HbA1c met 0,5-0,9%. Afzwakking van de postprandiale hyperglycemie. Langetermijneffecten van acarbose zijn niet gekend. Chronisch Niet van toepassing. De vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit een dubbele dosis innemen! Zeer vaak (> 10%): flatulentie. Vaak (1-10%): diarree en buikpijn Soms (0,1-1%): misselijkheid Zelden (0,01-0,1%): gestoorde leverfunctietesten Zeer zelden ( <0,01%): Overgevoeligheidsreacties t.h.v. de huid Oedeem, (sub)ileus, hepatitis, geelzucht (fulminante hepatitis met fatale afloop is gemeld). Hypoglycemie wanneer er associatie is met ander hypoglycemiërend middel ( hypoglycemiërende sulfamiden of gliniden). Herkenning: concentratiestoornissen, honger, een wisselend humeur, verwardheid, hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, bleek gezicht, wazig zien, beven, zweten en hartkloppingen. Voorzorgen: oraal werkt enkel glucose tegen de hypoglycemie, aangezien de di-en polysachariden door de werking van acarbose bijna niet gesplitst en geresorbeerd worden. Glucagon kan ook gebruikt worden in geval de
Bijlage 1
patiënt onvoldoende bij bewustzijn is. Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer bijwerkingen blijven aanhouden, wanneer zeer ernstige bijwerkingen voorkomen, ... Nieuw voorschrift nodig. Bewaaromstandigheden, Bewaren bij een temperatuur lager dan 30°C en liefst in de oorspronkelijke Houdbaarheidstermijn verpakking ter bescherming tegen licht en vocht. Buiten het zicht en bereik van kinderen bewaren. Het geneesmiddel niet meer gebruiken na de uiterste houdbaarheidsdatum. Niet-medicamenteuze Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen (indien raadgevingen overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Interacties Zie bijlage 2. Contra-indicaties Ernstige nierfunctiestoornissen Leverlijden Zwangerschap en borstvoeding Chronisch darmlijden Alternatieven Andere OAD of combinatie met andere OAD. Zwangerschap en Contra-indicatie voor het gebruik van acarbose. Tijdens de zwangerschap dient borstvoeding diabetes behandeld te worden met insuline. Alcoholgebruik Alcohol kan een hypoglycemie veroorzaken, dus alcoholgebruik moet beperkt worden bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag en drink niet elke dag. Drink de alcohol wel op een gevulde maag, anders kan het effect op de bloedglucose te sterk zijn. Invloed rijvaardigheid Bij gebruik van acarbose in combinatie met een ander hyopglycemiërend geneesmiddel (hypoglycemiërende sulfamiden, gliniden) bestaat er een risico op hypoglycemie. Symptomen zoals concentratiestoornissen, duizeligheid, vermoeidheid, beven, wazig zicht,.. wijzen op een hypoglycemie en dit kan gevaarlijk zijn bij het rijden. Dit kunnen we verhelpen door glucose(druivensuiker) op te nemen, gewone suikers worden door de werking van acarbose te laat in het bloed opgenomen. Zorg steeds dat je druivensuiker bij de hand hebt in de auto. Rijd enkel met de auto wanneer u zich goed voelt. Overdosering Meteorisme, flatulentie en diarree kan optreden na het innemen van een te hoge dosis. De volgende 4 à 6 uur mag de patiënt geen dranken of voedingsmiddelen innemen die koolhydraten bevatten. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op lange benadrukken termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); wetenschappelijke bijsluiter Glucobay; Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home) Wanneer volgende raadpleging arts/apotheker
6. DPP-4-inhibitoren Indicatie Werking Posologie
Gebruiksaanwijzing
-
Diabetes type 2, in associatie met een glitazon, metformine of een sulfamide. Daling DPP-4 activiteit waardoor hogere concentraties aan endogene incretines. Saxagliptine: 5mg p.d. in 1 gift. Sitagliptine: 100 mg p.d. in 1 gift. Vildagliptine: 100 mg p.d. in 2 giften. Neem dit geneesmiddel in samen met de andere geneesmiddelen tegen diabetes. Indien het eenmaal per dag moet ingenomen worden, bij voorkeur bij het ontbijt innemen.
Bijlage 1
Wanneer effect Resultaat
Behandelingsduur Maatregelen wanneer geen effect Maatregelen vergeten dosis Ongewenste effecten
Niet van toepassing. Daling van HbA1c met 0,5-0,8%. Invloed op de langetermijnscomplicaties zijn nog niet bekend. Deze geneesmiddelen hebben geen invloed op het gewicht en leiden weinig of niet tot hypoglycemie. Chronisch Niet van toepassing.
De vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit een dubbele dosis innemen! Vaak (≥ 1/100 en < 1/10): - Misselijkheid, diarree - Hypoglycemie (in combinatie met een glitazon) - Perifeer oedeem (in combinatie met een glitazon) Soms (≥ 1/1.000 en < 1/100): - Slaperigheid - Buikpijn, diarree Wanneer volgende Algemeen bij problemen met de medicatie, bijvoorbeeld wanneer raadpleging bijwerkingen blijven aanhouden of wanneer zeer ernstige bijwerkingen arts/apotheker voorkomen, ... Nieuw voorschrift nodig. Bewaaromstandigheden, Geen specifieke bewaarcondities. Buiten het zicht en bereik van kinderen Houdbaarheidstermijn bewaren. Het geneesmiddel niet meer gebruiken na de uiterste houdbaarheidsdatum. Niet-medicamenteuze Een gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop en afvallen raadgevingen (indien overgewicht) kunnen de diabetesprogressie verminderen. Interacties Zie bijlage 2. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding. Diabetes type 1. Diabetische gastroparese. Ernstige nierinsufficiëntie. Alternatieven Andere OAD of combinatie met andere OAD. Zwangerschap en Contra-indicatie voor het gebruik van DPP-4-inhibitoren. Tijdens de zwangerschap borstvoeding dient diabetes behandeld te worden met insuline. Alcoholgebruik Alcohol kan een hypoglycemie veroorzaken, dus alcoholgebruik moet beperkt worden bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Drink niet meer dan 2 glazen alcohol per dag en drink niet elke dag. Drink de alcohol wel op een gevulde maag, anders kan het effect op de bloedglucose te sterk zijn. Invloed rijvaardigheid Vildagliptine kan aanleiding geven tot duizeligheid, wat gevaarlijk kan zijn bij het rijden. Vildagliptine kan in combinatie met andere verlagers van de bloedglucose aanleiding geven tot hypoglycemie. Verdere uitleg: idem metformine. Overdosering Overdosering heeft geen belangrijke gevolgen. Ziekte In geval van infectieziekte kan hyperglycemie optreden. Symptomen zijn dorst, droge tong, slaperigheid, vermoeidheid en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie. Jaarlijkse griepvaccinatie is aan te raden voor diabetespatiënten. Therapietrouw Het is van groot belang dat dit geneesmiddel dagelijks ingenomen wordt. Op benadrukken lange termijn zal er dan minder kans zijn op oogschade, nierproblemen, slecht genezende wonden, zenuwpijn, beroertes en hartklachten. (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes (BCFI), 2010; Gecommentarieerd Geneesmiddelrepertorium (BCFI, 2012); wetenschappelijke bijsluiter Onglyza; Apotheekrichtlijnen APB, 2008; www.fk.cvz.nl; http://www.cks.nhs.uk/home)
Bijlage 1
BIJLAGE 2: GENEESMIDDELENINTERACTIES MET DE OAD Via DelphiCare (www.delphicare.be) werden alle interacties met de OAD van de 3 hoogste interventieklassen (nl. “gecontra-indiceerd”, “uit voorzorg gecontra-indiceerd” en “opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist”) opgezocht. Voor elk van deze interacties werd het interactiemechanisme en het farmacologisch effect opgezocht (in DelphiCare). Daarnaast werd ook de klinische relevantie en de afhandeling geëvalueerd, dit door het vergelijken van 3 interactie-naslagwerken (DelphiCare, Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012 en Stockley’s Drug Interactions 9th Edition). Hieronder is het resultaat van dit opzoekwerk weergegeven:
METFORMINE Gejodeerde röntgencontrastmiddelen: Mechanisme:
Door
I.V.
toediening
van
gejodeerde
contrastmiddelen
kan
er
nierinsufficiëntie ontstaan, met accumulatie van metformine tot gevolg. Daardoor bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Farmacologisch effect:
Bij I.V. toediening van gejodeerde röntgencontrastmiddelen tijdens een behandeling met metformine is het risico op lactaatacidose verhoogd.
Lactaatacidose tijdens een behandeling met metformine is een zeldzame maar ernstige bijwerking. Symptomen zijn braken, diarree, buikpijn en later ook spierpijn, hyperventilatie, dorst, lethargie en coma.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = gecontra-indiceerd – ernstige gevolgen zijn waarschijnlijk. Intraveneuze toediening van een gejodeerd contrastmiddel tijdens een behandeling met metformine is tegenaangewezen. De behandeling met metformine moet stopgezet worden voor, tijdens en tot 48 uur na de toediening van het contrastmiddel. De therapie zal maar terug verdergezet worden wanneer bij onderzoek een normale nierfunctie werd vastgesteld. Bijlage 2
Volgens Stockley’s: lactaatacidose is mogelijk maar komt meestal voor bij renaal falen. Ze raden aan metformine te stoppen 48 uur voor de behandeling met gejodeerde röntgencontrastmiddelen indien de patiënt lijdt aan renaal falen of andere risicofactoren zoals alcoholmisbruik, myocardiale ischemie, sepsis of leverinsufficiëntie. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld. Besluit: Deze interactie is niet relevant voor de officina-apotheek (gejodeerde röntgencontrastmiddelen worden niet afgeleverd in de eerste lijn). Glucocorticoïden: Mechanisme:
Glucocorticoïden verhogen op dosisafhankelijke wijze en via verschillende mechanismen de bloedglucoseconcentraties met ongeveer 10-20%. Ze stimuleren de gluconeogenese en verminderen de insulinegevoeligheid van de weefsels en de glucosetolerantie.
Prediabetes kan door glucocorticoïden overgaan tot een klinisch manifeste diabetes.
Farmacologisch effect:
De
bloedsuikerverlagende
glucocorticoïden
werking
verminderd
van
worden.
antidiabetica Hyperglycemie
kan kan
door bij
combinatiebehandeling optreden. Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Wanneer diabetici een systemische of intra-articulaire glucocorticoïd-therapie krijgen, moet de bloedglucoseconcentratie en eventueel het geglycosyleerd hemoglobine HbA1c gedurende meerdere weken bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden. De dosis van de antidiabetica kan aangepast worden. Na stopzetten van de glucocorticoïden is het effect meestal reversibel. Volgens Stockley’s: - Lokale glucocorticoïden: Inhalatie: voorzichtigheid blijft geboden. Bijlage 2
Topicaal: geen speciale voorzorgsmaatregelen noodzakelijk. - Systemische glucocorticoïden: moet strikt opgevolgd worden en indien nodig moet de dosis van het antidiabeticum opgedreven worden. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld. Besluit: Glucocorticoïden kunnen de bloedglucosespiegel verhogen, doch omdat het effect vrij beperkt lijkt en omdat systemische/intra-articulaire glucocorticoïden meestal een kortdurende therapie zijn, lijkt het niet aangewezen dat de officina-apotheker voor deze interactie een actie onderneemt. Cimetidine: Mechanisme:
Cimetidine schijnt de tubulaire secretie van metformine op competitieve wijze te remmen door inhibitie van een organisch kation-transporter (OCT2). Er wordt een toename van de biologische beschikbaarheid van gemiddeld 50% gemeten.
Metformine kan veranderingen in de stofwisseling uitlokken. Die zijn plasmaconcentratie-afhankelijk en kunnen tot lactaatacidose leiden. Deze acidose berust gedeeltelijk op een identiek mechanisme als het werkingsmechanisme: vermindering van de gluconeogenese uit alanine, pyruvaat en lactaat. Daarenboven ontstaat er door een verhoogde anaërobe glycolyse meer lactaat, dat bovendien langzamer afgebroken wordt in de lever.
Farmacologisch effect:
Bij associatie van metformine met cimetidine moet men rekening houden met een verhoogd risico op lactaatacidose.
Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige bijwerking van metformine. Symptomen zijn dyspneu, braken, diarree, buikpijn en later ook spierpijn, hyperventilatie, dorst, lethargie en coma. Zonder snelle behandeling is de mortaliteit hoog.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Bijlage 2
Bij associatie van cimetidine met metformine moet de metforminedosis verlaagd worden. Therapeutische plasmaconcentraties van metformine bedragen 0,1 - 1,3 mcg/ml. Recentere H2-blokkers zoals ranitidine vertonen deze interactie waarschijnlijk niet en kunnen overwogen worden als alternatief. Bij vermoeden van een lactaatacidose moet de toediening van metformine onmiddellijk
stopgezet
worden.
De
meest
efficiënte
maatregelen
zijn
symptomatische maatregelen voor de correctie van de acidose en de hypoxie en voor de stabilisering van de bloedsomloop, en hemodialyse voor de eliminatie van melkzuur en metformine. Volgens Stockley’s: mogelijk moet de dosis van metformine verminderd worden aangezien lactaatacidose mogelijk is als de spiegels van metformine te hoog worden. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: interactie wordt niet vermeld. Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.
HYPOGLYCEMIËRENDE SULFAMIDEN Glucocorticoïden: Zie interactie metformine-glucocorticoïden. Niet-cardioselectieve β-blokkers: Mechanisme:
Bij
hypoglycemie
hyperglycemiërende
remmen effecten
de
bètablokkers
de
contraregulerende
(glycogenolyse, gluconeogenese), die
door
epinefrine gemedieerd worden. Ook enkele door epinefrine uitgelokte alarmsymptomen worden onderdrukt. Farmacologisch effect:
Een door OAD geïnduceerde hypoglycemie kan door niet-cardioselectieve bètablokkers versterkt en verlengd worden.
Daarenboven kunnen bètablokkers de waarschuwingssymptomen van een hypoglycemie (tremor, tachycardie, rusteloosheid, hongergevoel, hoofdpijn)
Bijlage 2
maskeren. Zweten (als symptoom van een hypoglycemie) komt daarentegen in sterkere mate voor. Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Tijdens een behandeling met OAD moet men indien mogelijk het gebruik van nietcardioselectieve bètablokkers vermijden. Cardioselectieve stoffen hebben de voorkeur, bv. atenolol, betaxolol, celiprolol, metoprolol. Wanneer gebruik van nietcardioselectieve bètablokkers niet te vermijden is moet men de patiënt informeren over de mogelijke veranderingen in de alarmsymptomen van een hypoglycemie. De bloedglucoseconcentratie
moet
zorgvuldig
opgevolgd
worden.
Deze
voorzorgsmaatregelen zijn ook van toepassing in het geval van oogpreparaten op basis van bètablokkers. Volgens Stockley’s: Er blijken maar zelden ernstige hypo’s veroorzaakt door bètablokkers op te treden bij diabeten op hypoglycemiërende sulfamiden. De cardioselectieve bèta-blokkers zijn wellicht veiliger dan de niet-selectieve. Toch raadt Stockley’s aan om bij gelijktijdig gebruik van een hypoglycemiërend sulfamide met een niet-selectieve bèta-blokker de diabetescontrole op te volgen, de dosis van het sulfamide zo nodig aan te passen en de patiënt te informeren dat bepaalde voortekenen van hypoglycemie (tachycardie, tremor) mogelijks niet of minder kunnen voorkomen, terwijl de andere hypo-tekenen niet veranderen (honger, irriteerbaarheid, nausea) (wel mogelijke vererging van zweten). Stockley’s vermeldt niet of deze interactie ook geldt voor niet-selectieve bèta-blokkers onder de vorm van oogdruppels. Volgens Commentaren Medicatiebewaking:
Adviseert vervanging van de niet-
selectieve bèta-blokker door een alternatief (bv. Selectieve bèta-blokker). Indien de combinatie toch gehandhaafd wordt, dient de patiënt geïnformeerd te worden over mogelijk veranderde voortekenen van een hypoglycemie (geen of minder hartkloppingen en trillen, mogelijk verergering van zweten, vertraagd herstel van hypo). Commentaren Medicatiebewaking meldt dat bij gebruik van de niet-selectieve bèta-blokker timolol o.v.v. oogdruppels gevallen van ernstige hypoglycemie beschreven zijn bij op insuline ingestelde patiënten. Over interactie met Bijlage 2
hypoglycemiërende sulfamiden wordt niets gezegd. Doch staat wel dat een aanzienlijke systemische resorptie is vastgesteld voor timololoogdruppels. Besluit: dit is een klinisch relevante interactie (geldig voor zowel orale als oculaire bètablokkers), die een actie van de officina-apotheker vereist. Afhandeling door de officinaapotheker: zie afhandeling voorgesteld door Commentaren Medicatiebewaking. Azolderivaten: Mechanisme:
De azolderivaten fluconazol, miconazol, posaconazol en voriconazol remmen CYP2C9, dat de oxidatieve afbraak van de meeste hypoglycemiërende sulfamiden katalyseert.
Itraconazol lijkt CYP2C9 niet noemenswaardig te remmen.
Farmacologisch effect:
Bij associatie van genoemde azolantimycotica kan de plasmaconcentratie van de hypoglycemiërende sulfamiden in beperkte mate verhoogd zijn.
In uitzonderlijke gevallen kan de bloedsuikerverlagende werking toenemen.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. De bloedsuikerspiegel moet zorgvuldig gecontroleerd worden bij patiënten die gelijktijdig met hypoglycemiërende sulfamiden en fluconazol, miconazol, posaconazol of voriconazol behandeld worden. Dit geldt in het bijzonder bij nier- of leverinsufficiëntie. Indien nodig moet de dosering van het sulfamide verlaagd worden. Aangezien de interactie concentratie-afhankelijk is, speelt ze geen rol bij dermale applicatie van antimycotica. Na buccale applicatie van miconazol daarentegen zijn enzymremmende werkzame plasmaconcentraties opgetreden. Ook bij vaginale toediening van miconazol moet men rekening houden met de interactie. Volgens Stockley’s: de interactie is erkend en klinisch belangrijk maar de incidentie is niet gekend. Gelijktijdig gebruik moet niet vermeden worden maar moet wel opgevolgd worden. De dosis van de hypoglycemiërende sulfamiden moet verlaagd worden indien nodig. Bijlage 2
Volgens Commentaren Medicatiebewaking: mogelijk versterkt effect van de hypoglycemiërende sulfamiden met als mogelijk gevolg een hypoglycemie. Besluit: dit is een klinisch relevante interactie, waarvoor het nuttig kan zijn de arts te contacteren en te adviseren zo nodig te dosis van het sulfamide te verlagen. Fibraten: Mechanisme:
Verschillende mogelijke mechanismen werden naar voor geschoven: remming van de oxidatieve afbraak (CYP2C9) of van de renale excretie; een verbeterde glucosetolerantie door daling van de triglyceridenspiegel.
Farmacologisch effect:
Fibraten kunnen de werking van de hypoglycemiërende sulfamiden in korte tijd verhogen.
Symptomen van hypoglycemie zoals tachycardie, tremor en zweten kunnen optreden.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Tijdens de eerste weken van een associatiebehandeling van fibraten en hypoglycemiërende sulfamiden moet de bloedglucoseconcentratie zorgvuldig opgevolgd worden. Op deze manier kan, indien nodig, de sulfamidedosis snel aangepast worden. Volgens Stockley’s: Wijzigingen in de glycemische controle, voornamelijk hypoglycemie, zijn vastgesteld bij diabetespatiënten die hypoglycemiërende sulfamiden samen met bezafibraat, ciprofibraat of fenofibraat nemen. De combinatie hoeft niet vermeden te worden, maar men moet er zich van bewust zijn dat een dosisaanpassing van het sulfamide nodig kan zijn. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld. Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.
Bijlage 2
Rifamycines: Mechanisme:
Na verloop van 1 tot 2 weken behandeling induceert rifampicine de iso-enzymen van cytochroom P450, die de oxidatieve afbraak van de hypoglycemiërende sulfamiden
katalyseren
(CYP2C9).
Hierbij
vermindert
de
biologische
beschikbaarheid van tolbutamide en gliclazide (- 70%) in sterkere mate dan deze van glibenclamide (- 39%), glimepiride (- 34%) en glipizide (- 22%). Dit ging niet steeds gepaard met een verminderde hypoglycemiërende werking.
Rifabutine induceert deze enzymen in geringere mate dan rifampicine. Toch moet men ook met rifabutine bedacht zijn op deze interactie.
Farmacologisch effect:
Rifampicine en rifabutine kunnen na verloop van 1 tot 2 weken de hypoglycemiërende werking van de sulfamiden verminderen.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Bij het starten en het beëindigen van een behandeling met rifamycines moeten de bloedglucosespiegels bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden. Indien nodig moet de dosering van het sulfamide worden aangepast. In het geval van rifabutine is het risico op een interactie duidelijk geringer. Volgens Stockley’s: Mogelijk is een dosisverhoging van de sulfamiden nodig bij gelijktijdig gebruik van rifampicine. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld. Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen. Glibenclamide - Bosentan: Mechanisme:
De toediening van bosentan (CYP3A4-inductor) gedurende 5 dagen deed de plasmaspiegels van glibenclamide (een CYP3A4-substraat) met ongeveer 40% dalen, met als gevolg een mogelijk significant verlaagde hypoglycemiërende werking. De plasmaconcentratie van bosentan was met ongeveer 29% gedaald. Bijlage 2
Daarenboven werd ook een toename van het aantal aminotransferasestijgingen waargenomen.
Zowel glibenclamide als bosentan remmen de galzuurexportpomp, hetgeen de verhoogde aminotransferasewaarden kan verklaren.
Farmacologisch effect:
Bij gelijktijdige toediening van bosentan en glibenclamide is een daling van de hypoglycemiërende werking niet uit te sluiten.
Daarenboven wordt ook een verhoogde incidentie van aminotransferasestijging waargenomen.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = uit voorzorg gecontra-indiceerd. Volgens Stockley’s: de fabrikant raadt aan bosentan niet te gebruiken samen met glibenclamide, maar een alternatief antidiabeticum te gebruiken. Bosentan zou mogelijk de plasmaconcentratie van andere OAD verlagen die gemetaboliseerd worden via CYP2C9 en CYP3A4. Er moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid op verminderde glucosecontrole bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: toegenomen incidentie van verhoogde levertransaminasen, met mogelijk verhoogde kans op leverschade. Vervang glibenclamide best door een alternatief. Besluit: dit is een klinisch relevante interactie, waarvoor de arts gecontacteerd dient te worden om hem te adviseren glibenclamide te vervangen door een alternatief.
GLINIDEN Fibraten: Mechanisme:
Gemfibrozil en zijn metaboliet gemfibrozil-1-O-Glucuronide remmen irreversibel het iso-enzym CYP2C8, dat de oxidatieve afbraak van repaglinide katalyseert.
In een onderzoek op 12 proefpersonen verhoogde gemfibrozil (600 mg 2 maal per dag gedurende 3 dagen) de biologische beschikbaarheid van repaglinide (eenmalige inname van 250 mcg) met gemiddeld ongeveer een factor 8. Er waren grote interindividuele verschillen. Bijlage 2
Nateglinide (niet beschikbaar in België) wordt niet afgebroken door CYP2C8, maar door CYP2C9 en CYP3A4. In 1 studie werd er geen klinisch relevant effect van gemfibrozil op dit glinide gevonden.
Farmacologisch effect:
De bloedglucoseverlagende werking van repaglinide kan binnen enkele uren toenemen wanneer het gelijktijdig met gemfibrozil gegeven wordt.
Ernstige gevallen van hypoglycemie zijn voorgekomen.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = gecontra-indiceerd, ernstige gevolgen zijn waarschijnlijk. Gelijktijdige toediening van repaglinide en gemfibrozil (niet beschikbaar in België) is tegenaangewezen. Er werd geen farmacokinetische interactie gevonden tussen repaglinide en bezafibraat of fenofibraat. Deze komen dus in aanmerking als alternatief. Bij associatie van fibraten en antidiabetica moet men er rekening mee houden dat verlaging van de triglyceriden in het algemeen ook leidt tot een verbeterde glucosetolerantie. Volgens Stockley’s: gelijktijdig gebruik van repaglinide en gemfibrozil (niet beschikbaar in België) is gecontra-indiceerd. Voor de andere fibraten stellen er zich geen problemen. Volgens Commentaren Medicatiebewaking:
vermeldt enkel dat de combinatie
repaglinide en gemfibrozil best vermeden wordt. Voor bezafibraat en fenofibraat is aangetoond dat er geen farmacokinetisch interactie-effect optreedt met repaglinide. Besluit: Deze interactiemelding handelt voornamelijk over de interactie tussen repaglinide en gemfibrozil, maar daar gemfibrozil in België niet beschikbaar is en er zich voor de andere fibraten geen problemen blijken te stellen dient er voor deze interactiemelding geen actie te ondernomen worden. Ciclosporine: Mechanisme:
Repaglinide blijkt een substraat te zijn voor de actieve hepatische opname door het transportproteïne OATP1B1. Bovendien wordt het door CYP3A4 oxidatief Bijlage 2
gemetaboliseerd. OATP1B1 en het iso-enzyme CYP3A4 worden door ciclosporine geremd.
In een studie bij gezonde patiënten verhoogde een gelijktijdige behandeling met ciclosporine de biodisponibiliteit van repaglinide (enkele dosis van 0,25 mg) gemiddeld met een factor 2,4.
Farmacologisch effect:
Bij gelijktijdige behandeling met ciclosporine is een versterkte hypoglycemische werking van repaglinide niet uit te sluiten.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = uit voorzorg gecontra-indiceerd. Volgens aanwijzingen van de fabrikanten van repaglinide is de associatietherapie van ciclosporine en repaglinide te vermijden. Is de gelijktijdige behandeling toch noodzakelijk, dan moet de bloedglucoseconcentratie bijzonder zorgvuldig gecontroleerd worden en indien nodig de dosering van repaglinide verlaagd worden. Volgens Stockley’s: De fabrikant suggereert het gelijktijdig gebruik te vermijden, indien gelijktijdig gebruik niet kan worden vermeden moeten de bloedsuikerspiegels nauwkeurig opgevolgd worden. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld. Besluit: De klinische relevantie van deze interactie lijkt wat onduidelijk; het kan mogelijks nuttig zijn de arts te contacteren om opvolging van de bloedglucosespiegel te adviseren of om repaglinide te vervangen door een ander antidiabeticum. Glucocorticoïden: Zie interactie metformine – glucocorticoïden.
Niet-cardioselectieve β-blokkers: Zie interactie hypoglycemiërende sulfamiden – niet-cardioselectieve ß-blokkers.
Trimethoprim Mechanisme:
De matige CYP2C8-inhibitor trimethoprim remt mogelijk de oxidatieve afbraak van repaglinide door CYP2C8. Bijlage 2
De inname van 160 mg trimethoprim, 2 maal per dag gedurende 3 dagen, verhoogde de biodisponibiliteit van een subtherapeutische dosis van 0,25 mg repaglinide, zonder de bloedglucosespiegels te wijzigen.
Bij een patiënt met nierinsufficiëntie, die behandeld werd met 1 mg repaglinide 3 maal daags, werd na 5 dagen toediening van co-trimoxazol een symptomatische hypoglycemie beschreven .
Farmacologisch effect:
De gelijktijdige behandeling met trimethoprim of co-trimoxazol gedurende enkele dagen kan de hypoglycemiërende werking van repaglinide versterken. Hypoglycemie kan niet uitgesloten worden.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. De gelijktijdige toediening van trimethoprim of co-trimoxazol en repaglinide moet indien mogelijk vermeden worden. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de bloedglucosespiegel zorgvuldig gecontroleerd worden en de repaglinidedosis indien nodig aangepast worden. Volgens Stockley’s: de klinische relevantie is niet beoordeeld. De Britse fabrikanten suggereren gelijktijdig gebruik te vermijden omdat het effect van grotere dosissen van beide geneesmiddelen ongekend is. Amerikaanse fabrikanten suggereren voorzichtig te zijn en zeggen dat dosisaanpassingen mogelijk zijn. Als gelijktijdig gebruik nodig is, moeten de bloedglucosespiegels frequenter gemeten worden. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld. Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.
GLITAZONEN Glucocorticoïden: Zie interactie metformine – glucocorticoïden.
Bijlage 2
Rifampicine: Mechanisme:
Rifampicine induceert naast andere iso-enzymen ook CYP2C8 en CYP2C9, die een belangrijke rol spelen in de oxidatieve afbraak van de glitazonen. Bij associatie met rifampicine verminderde de biologische beschikbaarheid van pioglitazon en rosiglitazon met ongeveer 50-60%.
Het duurt doorgaans 1-2 weken vooraleer de enzyminductie door rifampicine volledig tot uiting komt. Na stopzetten van rifampicine duurt het ongeveer 4-5 weken vooraleer de inductie volledig verdwenen is.
Farmacologisch effect:
Rifampicine kan de bloedsuikerverlagende werking van de glitazonen verminderen.
Klinische relevantie en afhandeling: Volgens DelphiCare: interventieklasse = opvolging van de patiënt of aanpassing(en) vereist. Rifampicine en pioglitazon moeten met de nodige voorzichtigheid samen gebruikt worden. De bloedglucosewaarde moet tijdens de eerste 1-2 weken nauwkeurig gecontroleerd worden. Indien nodig moet de dosering van pioglitazon worden verhoogd. Bij stopzetten van rifampicine moet de bloedglucosewaarde nog gedurende verschillende weken goed gevolgd worden en eventueel moet de dosering van pioglitazon terug verlaagd worden. Wanneer gebruik van alternatieve antidiabetica overwogen wordt, moet men rekening houden met de interactie tussen rifampicine en hypoglycemiërende sulfamiden. Volgens Stockley’s: glycemie strikt opvolgen bij starten of stoppen van rifampicine. Volgens Commentaren Medicatiebewaking: de interactie wordt niet vermeld. Besluit: de klinische relevantie van deze interactie lijkt eerder beperkt, daarom stellen we voor om voor deze interactie geen actie te ondernemen.
DPP-4-INHIBITOREN Glucocorticoïden: Zie interactie metformine – glucocorticoïden. Bijlage 2
ACARBOSE Glucocorticoïden: Zie interactie metformine – glucocorticoïden.
Bijlage 2
BIJLAGE 3: RESULTATEN BEZOEK AAN ENDOCRINOLOOG door Ann-Sofie Decaluwé en Maura van Melkebeke
Opmerkingen Dr. Sunaert (bezocht door Ann-Sofie Decaluwé):
Algemeen reeds een goed protocol.
De uitleg over de aandoening zelf beperken tot: “Diabetes of suikerziekte is een ziekte waarbij er teveel suiker in het bloed aanwezig is. U krijgt hiervoor medicatie en zo kunnen complicaties aan ogen, hart, nieren en zenuwen vermeden worden.”
Een goed posologierooster is belangrijk, voornamelijk wanneer de dosis van het geneesmiddel langzaam opgetitreerd moet worden.
Hypoglycemie enkel uitleggen bij de geneesmiddelen waarbij een risico bestaat op hypoglycemie ( hypoglycemiërende sulfamiden en gliniden).
Maatregelen bij een vergeten dosis zijn minder belangrijk aangezien er geen dramatische gevolgen ontstaan bij het vergeten van een dosis.
Over levensstijlaanpassingen hebben patiënten vaak al veel informatie verkregen alvorens de opstart van de medicatie. Een bezoek aan de diëtist wordt aangeraden bij geïnteresseerde patiënten.
De apotheker dient bedacht te zijn op mogelijke interacties.
Opmerkingen Dr. Nobels (bezocht door Maura van Melkebeke):
Symptomen worden beter niet opgesomd aangezien de meeste patiënten asymptomatisch zijn. Verder kan het belangrijk zijn dat de apotheker erop wijst dat complicaties op langere termijn vermeden kunnen worden door een correcte inname van de medicatie.
Bij metformine is het van belang dat de dosis langzaam opgebouwd wordt.
Bij metformine kunnen bij de opstart van het geneesmiddel maag- en darmklachten voorkomen, het is belangrijk te benadrukken dat deze last slechts tijdelijk is. Indien toch geen verbetering optreedt dient een arts gecontacteerd te worden.
Bij de glitazonen kan oedeemvorming optreden (bijvoorbeeld gezwollen voeten), in dit geval dient een arts gecontacteerd te worden.
Bijlage 3
Hypoglycemie enkel uitleggen bij de hypoglycemiërende sulfamiden of gliniden. Uitleggen dat een appelflauwte kan wijzen op een hypoglycemie.
Tijdens een EUB wordt voornamelijk de nadruk gelegd op de medicatie, levensstijlaanpassingen zijn dan minder belangrijk.
Wanneer een diabetespatiënt naar de apotheek komt met klachten over een eksteroog of wondjes aan de voet, moet deze patiënt doorgestuurd worden naar de huisarts.
Het is belangrijk om als zorgverstrekker de privacy van de patiënt te respecteren.
Multidisciplinair overleg: per regio een project uitwerken om te bespreken wie wat zegt aan de patiënt.
In de apotheek is er ruimte om mensen te sensibiliseren met campagnes bv. jaarlijks voet- en oogonderzoek. Deze sensibilisatie kan plaatsgrijpen door bv. affiches uit te hangen in de apotheek.
Bijlage 3
BIJLAGE 4: VRAGENLIJST TERREINONDERZOEK Vragenlijst apothekers Apotheek: ………………………………………………………. ……………………………………………………….
Feedback via: □ post □ mail: ………………………………………..
Man / vrouw ………. jaar afgestudeerd
Aantal medewerkers in de apotheek (uitgedrukt in aantal full-time equivalenten) ………. Gemiddeld aantal voorschriften per dag ……….. 1. Welke mondelinge informatie verstrekt u bij een eerste uitgifte (EU) van orale antidiabetica (OAD)? ( Denk aan de laatste 10 patiënten in de apotheek die EUB kregen van OAD) □ indicatie ……. □ werking ……. □ gebruiksinstructies (posologie + innametijdstip) ……. □ vergeten dosis ……. □ ongewenste effecten ……. □ herkenning hypoglycemie en behandeling ……. □ levensstijlaanpassingen ……. □ andere: ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. 2. Noteert u bij een EU van OAD de posologie en het innametijdstip op de geneesmiddelverpakking? □ ja □ nee 3. Geeft u tijdens een EU van OAD een schriftelijke informatie mee? Zo ja, welke? □ ja: - folders: ……................................................................. (noteer thema + uitgever) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… - snelinformatie: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………. □ nee
Bijlage 4
4. Vraagt u na het geven van uw uitleg aan de patiënt steeds feedback (“is alles duidelijk? Heeft u nog vragen?”) □ ja □ nee 5. Zijn er naast de info die u aan de patiënt verstrekt nog andere aandachtspunten waar u als apotheker op let tijdens een EU van OAD? □ Niet afleveren suikerhoudende siropen □ Interacties □ Contra-indicaties □ Andere: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 6. Hoeveel tijd besteedt u momenteel aan een EU van OAD? (denk aan de laatste 10 patiënten) Gemiddeld ….......... minuten 7. Voor een optimale begeleiding van de patiënt, wat zou volgens u een goede tijdsbesteding zijn aan een EUB van OAD? …………. minuten 8. Welke maatregelen in uw apotheek zouden ervoor kunnen zorgen dat u meer tijd kan steken in EUB? (bv. afleverrobot, minder administratieve belasting) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Welke hinderpalen ondervindt u bij een EUB? ( bijvoorbeeld: taak van de arts, patiënt luistert niet) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Registreert u een eerste uitgifte in het patiëntdossier? □ ja wat? (bv. verstrekte mondelinge info, meegegeven folders of snelinfo): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… □ nee 11. Kent u de EUB uit het Kwaliteitshandboek? □ ja □ nee 12. Kent u de DIEP website (Diabetes Interactief Educatie Programma; www.dieponline.be)? □ ja Gebruikt u dit? □ ja □ nee □ nee
Bijlage 4
13. Zijn er binnen de apotheek afspraken rond de eerste uitgiftebegeleiding van OAD? (uniformiteit) □ ja □ nee 14. Heeft u de indruk dat uw EUB van OAD gewaardeerd door de patiënten? (denk aan de laatste 10 patiënten) □ ja aantal: …….. □ nee
aantal: ………
15. Protocol tonen: Wat is uw mening over dit protocol? Acht u dit haalbaar? Zou u het zelf willen toepassen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bijlage 4
BIJLAGE 5: RESULTATEN TERREINONDERZOEK 90 APOTHEKERS Apotheekkarakteristieken: Aantal mannelijke apothekers
28/90
31,1%
Aantal vrouwelijke apothekers
62/90
68,9%
Aantal jaar afgestudeerd (gemiddelde)
19,06
Aantal VS per dag (gemiddelde) Aantal FTEs (gemiddelde) Aantal VS/FTE per dag
80 2,29 39
Mondeling verstrekte EUB items: Indicatie
58/90
64,4%
Werking
27/90
30,0%
Gebruiksinstructies
90/90
100%
Vergeten dosis
3/90
3,3%
Ongewenste effecten
31/90
34,4%
Hypoglycemie
22/90
24,4%
Levensstijlaanpassingen
62/90
68,9%
Andere
33/90
36,7%
Noteert gebruiksinstructies op verpakking
90/90
100%
Geeft patiëntfolder(s) mee
15/90
16,7%
Geeft snelinfo mee
20/90
22,2%
Geeft patiëntfolder(s) en snelinfo mee
6/90
6,7%
Vraagt feedback aan de patiënt
77/90
85,6%
Geeft geen suikerhoudende siropen mee
89/90
98,9%
Bewaakt interacties
82/90
91,1%
Bewaakt contra-indicaties
75/90
83,3%
Andere
15/90
16,7%
Aandachtspunten voor de apotheker:
Huidige tijdsbesteding EUB (in min)
5,2
Optimale tijdsbesteding EUB (in min)
7,5
Maatregelen voor een betere EUB: Minder administratieve belasting
37/90
41,1%
Afleverrobot
3/90
3,3%
Meer personeel
11/90
12,2%
Patiënten op afspraak laten komen
2/90
2,2%
Geen maatregelen nodig
39/90
43,3%
Hinderpalen bij EUB:
Bijlage 5
Slecht luisterende patiënt
47/90
52,2%
Taalbarrière
13/90
14,4%
Arts geeft te weinig uitleg
8/90
8,9%
Voorschrijffouten
7/90
7,8%
Gebrek aan honorering
3/90
3,3%
Wachtende patiënten
7/90
7,8%
Geen hinderpalen
17/90
18,9%
Registreert EUB in patiëntdossier
56/90
62,2%
Kent EUB uit Kwaliteitshandboek
57/90
63,3%
Kent DIEP-website
25/90
27,8%
Gebruikt DIEP-website
5/90
5,6%
Heeft werkafspraken rond EUB binnen apotheek
*
26/72
36,1%
Heeft indruk dat EUB gewaardeerd wordt door
89/90
98,9%
patiënten *
18 van de deelnemende apothekers werken alleen, deze vraag is voor hen dus niet van toepassing vandaar dat de totale n hier 72 bedraagt (i.p.v. 90).
Bijlage 5
BIJLAGE 6: VERSLAG 4 LEZINGEN Lezing 1: Improving adherence: from research to policy to practice. Ongeveer 5% van de ziekenhuisopnames worden veroorzaakt door verkeerd geneesmiddelengebruik en kunnen voorkomen worden. Therapietrouw is de sleutel tot het reduceren van schade door geneesmiddelen. Dertig tot 50% van de patiënten die chronisch medicatie moeten innemen zijn niet therapietrouw. Een studie onderzocht het effect van een intensievere interventie van apothekers bij de opstart van nieuwe geneesmiddelen. Het resultaat was positief en gaf aan dat apothekers effectief een verschil kunnen maken omtrent therapietrouw en problemen met geneesmiddelen. Dit gaf ontstaan aan het New Medicine Service (NMS), dit is een apotheekbeleid dat ondersteuning biedt aan patiënten met chronische aandoeningen die starten met nieuwe geneesmiddelen. Het heeft als doel de therapietrouw te verbeteren, ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen te verminderen, patiënten te ondersteunen bij beslissingen omtrent hun behandeling enzovoort. NMS is een proces in 3 stappen. De eerste stap vindt plaats wanneer de patiënt de nieuwe medicatie voor de eerste keer afhaalt. Hier krijgt de patiënt advies en informatie door de apotheker, er is eerste uitgiftebegeleiding. Na ongeveer 2 weken vindt de tweede stap plaats, namelijk een interventie. Twee weken na de interventie vindt een opvolging plaats. De laatste 2 stappen gebeuren zowel via directe communicatie of via een telefoongesprek. Therapietrouw en eventuele problemen worden nagegaan en de patiënt krijgt eventueel nog meer informatie indien hier nood aan is. Via dit beleid wordt een correct geneesmiddelgebruik bevorderd. Naar mijn mening kan dit apotheekbeleid een waardevolle bijdrage leveren aan de verbetering van farmaceutische zorg. Lezing 2: Access to quality medicines in resources limited setting: the role and challenges of a humanitarian pharmacist. In ontwikkelingslanden is weinig toegang tot geneesmiddelen, nochtans is gezondheid een recht van de mens. In de publieke sector vindt men vooral generische geneesmiddelen waarvan de kostprijs 2,5 maal hoger ligt dan de internationale referentieprijs. In de private sector zijn deze prijzen nog 3 maal hoger. De Essential Medicines List (EML) is een lijst van essentiële medicijnen die nodig zijn om gezondheidszorg te voorzien in een populatie. Deze is een leidraad voor de nationale geneesmiddelenlijst en dus ook voor de farmaceutische voorziening van de publieke sector en donaties. De kwaliteitsgarantie van geneesmiddelen in ontwikkelingslanden is erg laag. Vaak zullen dus valse of onzuivere geneesmiddelen voorkomen waardoor patiënten niet geholpen worden en zelfs kunnen sterven aan hun aandoening. Ook distributie en opslag van geneesmiddelen is in deze landen vaak problematisch. Verder dragen tekorten omtrent onderzoek en ontwikkeling voor bepaalde ziekten bij tot deze problematische toestand in ontwikkelingslanden. Apothekers kunnen een rol spelen door strategieën op te stellen voor donaties, import van geneesmiddelen te regelen, controle op kwaliteit van geneesmiddelen en begeleiden van stockering en distributie want tot slot blijft globale gezondheid een algemeen doel. Mijn mening is dat het goed is even de aandacht te vestigen op de problematische toestand in ontwikkelingslanden en dat hier iets aan moet gebeuren. Bijlage 6
Lezing 3: Counterfeit medicines: Pfizer's forensic laboratories. Vervalste geneesmiddelen kunnen we omschrijven als alle niet-authentieke tabletten, capsules of verpakkingen welke lijken op de authentieke producten. Het kan dezelfde actieve stof als het authentiek product wel of niet bevatten. Vijftig % van de producten van pfizer worden reeds nagemaakt door één enkel bedrijf. Deze geneesmiddelen worden vervaardigd onder slechte hygiënische condities. Vervalsing van geneesmiddelen gebeurt wereldwijd. Het brengt een enorme winst met zich mee, de geneesmiddelen zijn gemakkelijk te vervaardigen en te distribueren, wat misschien voor sommige mensen verleidelijk is. Vaak worden deze praktijken uitgevoerd om zo op korte tijd veel geld te verdienen om dan bijvoorbeeld te besteden aan wapens voor terrorisme. Door deze praktijken worden echter onschuldige mensen getroffen die denken dat ze correcte geneesmiddelen aankopen en hopen dat deze zullen bijdragen tot genezing of verbetering van de levenskwaliteit. Pfizer heeft verschillende laboratoria om vervalste geneesmiddelen op te sporen en eventueel te achterhalen waar en door wie deze vervaardigd zijn. Het doel hiervan is om uiteindelijk de hoeveelheid vervalste geneesmiddelen te kunnen reduceren. Voor het opsporen van vervalste geneesmiddelen worden voornamelijk technieken zoals IR spectroscopie en HPLC aangewend. Voor de apotheker bestaan verschillende manieren om vervalste geneesmiddelen en verpakkingen te herkennen. Uiteindelijk kan gesteld worden dat vervalste geneesmiddelen een grote bedreiging kunnen vormen. Toxische bestanddelen kunnen aanwezig zijn in de producten, de actieve stof kan ontbreken en deze zaken kunnen leiden tot overlijden van patiënten. Deze lezing benadrukt dat apothekers bedacht moeten zijn op mogelijks valse geneesmiddelen. Deze misdadige praktijken zijn nefast voor vele patiënten en actie dient dus ondernomen te worden. Lezing 4: Computational chemistry in drug discovery: can we improve productivity and reduce attrition? Het budget voor onderzoek bij de ontwikkeling van geneesmiddelen neemt jaarlijks toe, terwijl het aantal ontwikkelde geneesmiddelen over de jaren gemiddeld constant blijft. Dit is te wijten aan het falen van geneesmiddelen in de ontwikkeling. Vroeger werd dit falen voornamelijk teweeg gebracht door farmacokinetische problemen, tegenwoordig is vooral toxiciteit en een lage efficaciteit de oorzaak van geneesmiddelfalen. De grootste moeilijkheid bij het ontwikkelen van geneesmiddelen is dat vaak pas in een late fase van het ontwikkelingsproces zekerheid is over de werkzaamheid, doeltreffendheid en veiligheid van het geneesmiddel. Indien het geneesmiddel niet voldoet is reeds veel geld geïnvesteerd in de ontwikkeling van dit geneesmiddel. Via voorspellingen door computermodellen kan de tijd nodig voor de synthese en screening van potentiële geneesmiddelmoleculen verkort worden en kan de nadruk gelegd worden op de meest belovende moleculen. Verder kan met behulp van computermodellen de geneesmiddelabsorptie in het menselijk lichaam en het CYP3A4 metabolisme voorspeld worden. Zo kunnen potentieel falende geneesmiddelen beter opgespoord worden. Wellicht zal deze methode nog belangrijker worden in de toekomst. Ik ben van mening dat deze methode kan bijdragen tot een verbetering van geneesmiddelontwikkeling in de farmaceutische industrie aangezien het vele voordelen oplevert in deze sector. Bijlage 6
