Ongelukken met Citraat. Hilde de Geus

Ongelukken met Citraat

Hilde de Geus

Citraat

Citraat §  Lichaamseigen koolwaterstof verbinding §  Citroenzuurcyclus, aerobe verbranding §  Trinatrium citraat is exogene vloeistof §  Na3citraat + H2CO3 ð citroenzuur + 3NaHCO3 § 

Potentie van Citraat voor CVVH

1. Bicarbonaat donor

Metabole correctie

2. Calcium binder

Antistollende werking

Citraat als BIC donor

Citroenzuurcyclus

Mitochondriën

Citraat omzetting: lever

Citraat omzetting: dwarsgestreepte spieren

Micro-circulatie en O2 transport

Micro-circulatie en O2 transport

Normaal

Shock

Citraat omzetting §  Voor citraat omzetting zijn nodig:

1. Functionerende lever en spiercellen

2. Behoorlijke micro-circulatie om O2 overdracht mogelijk te maken

Citraat als antistoller

Het hemofilter

De stollingscascade

Citraat als antistoller §  Maakt regionale antistolling mogelijk door binden van calcium §  iCalcium < 0.5 mmol-L in het filter §  [citraat]

filter

~ 3.1 mmol-L

§  Infusieschema obv citraat 13% (500 mmol-L) Bloed flow (ml-min)

Citraat flow (ml-min)

160

60

170

64

190

71

200

74

220

82

230

84

240

89

De casus …

De casus §  50 jarige vrouw §  VG: granulopenie eci + Hepatitis E + organiserende pneumonie §  RvO: Multiorgaanfalen met refractaire shock in immuno-incompetente status §  Bron van infectie: pneumonie §  AB: Meropenem + Ciproxin + Vancomycine + Oseltamivir §  Vasopressie: 1.5 gamma Noradrenaline + 1.5 IE-h Vasopressine §  NO beademing § 

Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden §  Leucocyten=

1.8

3.5-10

* 109

§  Granulocyten=

<0.05

1.4-8

* 109

§  Trombocyten=

164

150-370

* 109

§  APTT=

46

22-32

§  Glucose=

4.0

4.0-6.1

§  Lactaat=

8.1

0.5-1.7

§  SVO2=

72%

§  pH=

7.08

7.35-7.45

§  HCO3=

11.2

21-27

Laboratorium onderzoek: I Normaal waarden §  Leucocyten=

1.8

3.5-10

* 109

§  Granulocyten=

<0.05

1.4-8

* 109

§  Trombocyten=

164

150-370

* 109

§  APTT=

46

22-32

§  Glucose=

4.0

4.0-6.1

§  Lactaat=

8.1

0.5-1.7

§  SVO2=

72%

§  pH=

7.08

7.35-7.45

§  HCO3=

11.2

21-27

Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden §  ASAT=

1142 – 4194 – 4781

0-30

§  ALAT=

256-798-937

0-33

§  LDH=

1662-3559-3922

0-246

§  BILI=

35-42-

0-16

§  GGT=

38-38-40

0-37

§  AF=

90-112-117

0-97

§  INR=

2.8-2.2-

-----

Laboratorium onderzoek: II Normaal waarden §  ASAT=

1142 – 4194 – 4781

0-30

§  ALAT=

256-798-937

0-33

§  LDH=

1662-3559-3922

0-246

§  BILI=

35-42-

0-16

§  GGT=

38-38-40

0-37

§  AF=

90-112-117

0-97

§  INR=

2.8-2.2-

-----

Lichamelijk onderzoek …

X-Thorax

Echo Cor

Echo Cor

Besluit: §  Start CVVH met als doel:

1. Metabole correctie (zuur-base balans)

2. Ontlasting van rechter ventrikel, verminderen pre-load

CVVH: helemaal ongevaarlijk ?

CVVH: vriend of vijand … ? §  Aquarius §  Citraat 13% §  Zowel BIC donor als antistoller §  Geen losse calciumpomp § 

De standaard instelling

De CVVH instelling I §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof §  70 ml citraat (13%) als regionale antistolling

Post-dilutie CVVH 2000 L per uur

De CVVH instelling I §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  2000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof §  70 ml citraat (13%) als regionale antistolling

PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 2000/65 = 30.8 ml-kg-h

Wat gaat hier mis? §  Patiënt is in een diepe refractaire vasodistributieve shock: ð  Hoge SVO2 + Hoog Lactaat ð  Leverchemieafwijkingen ð  Extreem hoge vasopressie behoefte §  Citraat 13% als BIC donor en Antistoller is geen correcte keuze

Het beloop van deze casus

Wat gebeurt er mbt CVVH?

1. Switch naar hogere dialyse dosis

2. Switch naar pre-dilutie modus zonder antistolling

Hoger volume CVVH

De CVVH instelling II §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof §  70 ml citraat als regionale antistolling

Post-dilutie CVVH 3000 L per uur

De CVVH instelling II §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  3000 Liter postdilutie met ongebufferde substitutie vloeistof §  70 ml citraat als regionale antistolling

PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 ml-kg-h

Wat gaat hier mis? §  Citraat omzettingsprobleem wordt niet herkend ð  De dialyse dosis wordt verder opgevoerd en citraat flow blijft gehandhaafd ð  Maar zonder extra BIC buffer in de substitutie vloeistof ð

Evidence: Hoger volume CVVH ?

Hoger volume CVVH ð Dialyse dosis


35 ml-kg-h 20 ml-kg-h


Hoger volume en AB klaring ?

Wat is het effect van dialyse dosis op Clvanco ? §  CVVH §  Continue dosering vancomycine op pomp §  Variabele dialyse dosis §  Vancomycine molaire-massa = 1449.3 g-mol ð 1.5 kDa §  Filter cut-off: 35 kDa § 

Het effect van dialyse dosis op AB spiegels

Covajes et al, International Journal of antimicrobial agents 41(2013) 261-266

NVIC richtlijn….



Pre-dilutie

De CVVH instelling III §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof §  geen regionale of systemische antistolling

Pre-dilutie CVVH

3000 L per uur

De CVVH instelling III §  Gewicht= 65 KG

§  BF=200 ml-min §  3000 Liter pre-dilutie met gebufferde substitutie vloeistof §  geen regionale of systemische antistolling §  Correctiefactor voor Predilutie is BF/BF+SF = 200/200+50 = 0.8

PRESCRIBED DIALYSE DOSIS = 3000/65 = 46.2 * 0.8 = 36.9 ml-kg-h

De variatie in dialyse dosis …

Dialyse Dosis Post-dilutie 2 L

30.8

Post-dilutie 3 L

46.2

Pre-dilutie 3 L

36.9

Terug naar de chemie …

De pH

De pH

§  pH daalt na start CVVH §  Postdilutie dosis wordt opgehoogd naar 3 Liter §  Volledig ongebufferd §  NaBic infusie is nodig enkele malen ter correctie lage pH §  Na switch predilutie met gebufferde substitutie stijgt eindelijk de pH zonder extra NaBic

Het standaard BIC

Het standaard BIC

§  BIC daalt na start CVVH §  Zelfs met extra NaBic infusie §  Met ophogen dialyse dosis daalt het BIC nog steeds §  Pas met predilutie zonder citraat met gebufferde vloeistof stijgt het BIC

Het iCa

Het iCa

§  iCa daalt reeds sterk gedurende eerste uren op ICU §  Tijdens start CVVH daalt het heel hard door §  iCa stijgt echter dit is met 11 gram Calcium iv in 5 uur §  Pas als het citraat wordt gestopt (pre-dilutie cvvh) stijgt het iCa

De Calcium ratio

Waarom een calcium ratio? §  Citraat bindt zeer potent iCa §  Als Citraat niet wordt omgezet blijft het circuleren in het bloed §  In het bloed bindt het steeds meer iCa §  Dus: concentratie iCa zal dalen §  Totaal calcium in AKC meet al het calcium in het bloed waarneembaar §  Dus ook het calcium gebonden aan citraat §  De gebonden concentratie calcium zal bij accumulatie dus toenemen §  De ratio tussen totaal Ca en iCa zal bij accumulatie toenemen

De calcium ratio

TOTAAL CALCIUM

iCALCIUM

De calcium ratio

TOTAAL CALCIUM

iCALCIUM

CITRAAT + CALCIUM

Het protocol met absolute getallen…..

De calciumratio: een relatief begrip Tijd

TOTAAL CA

iCa

TCa/iCa

11:00

1.63

0.91

1.79

18:30

1.51

0.85

1.78

22:25

1.92

0.88

2.18

04:00

2.03

0.92

2.21


TOTAAL CA

iCa

TCa/iCa

11:00

1.63

0.91

1.79

18:30

1.51

0.85

1.78

22:25

1.92

0.88

2.18

04:00

2.03

0.92

2.21


TOTAAL CA

iCa

TCa/iCa

11:00

1.63

0.91

1.79

18:30

1.51

0.85

1.78

22:25

1.92

0.88

2.18

04:00

2.03

0.92

2.21

iCa

TCa/iCa

0.76

2.52

Wat gaat hier mis? §  De Calcium ratio wordt gebruikt als absoluut getal ipv zijn verandering in de tijd ð  Is eigenlijk niet te interpreteren als er geen steady state is ð  Er wordt niet ingezien dat de ratio’s “artificeel” lager zijn door de pieken in iCalcium direct na de IV bolussen ð  De uitblijvende stijging van het BIC wordt niet herkend ð  De extreme calciumbehoefte wordt ook niet herkend ð  Het gevaar van een “richtlijn” in ongeoefende handen

Evidence: De Calcium ratio

Calcium ratio in literatuur

Link et al, Critical Care 2012 , 16 R97




Indocyanine groen klaring als maat voor hepatische klaring van citraat

SAPS-II score als maat voor ziekte ernst


Calcium ratio in literatuur §  Stabiele Calcium homeostase na 36 uur ð Geen wijzigingen in citraat flow ð Geen wijzigingen in continue calciumsuppletie §  Citraat wordt alleen gebruikt als antistoller §  CVVHD §  High flux hemodialyser Fresenius §  Bicarbonaat gebufferde substitutieflow 2000 mL-h §  Bloedflow 100 ml-min §  4% Natriumcitraat prefilter 4 mmol-L citraat-bloed

Wat ging er (allemaal) mis ?

De missers ….. §  1. Fellow en assistent negeren de noodsignalen van de Renal Practitioner §  2. Citraat in 13% is pertinent gecontraindiceerd in refractaire shock §  3. Het ophogen van de dialyse dosis in deze modaliteit vereist afwisseling van gebufferde en ongebufferde substitutiezakken §  4. De citraat accumulatie wordt volledig miskent vertrouwend op de calcium ratio’s die berekend worden onder 11 gram calcium suppletie §  5. Het niet stijgen van het BIC en de noodzaak tot massale calciumsuppletie worden niet herkend als passend bij accumulatie van citraat

Wat hebben we geleerd?

§  Luister altijd naar de Renal Practitioner…. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

§  Niet alleen leverfalen is een contra-indicatie voor Citraat 13% CVVH maar ook refractaire shock §  Hogere dialyse dosis betekent dat er meer buffer aanbod moet zijn

§  Calcium ratio’s zijn onbetrouwbaar als er massaal calcium suppletie nodig is §  Een niet stijgend BIC tijdens CVVH betekent ALTIJD dat de machine instelling herzien moet worden

Donderdag 21 April 2016

Ongelukken met Citraat. Hilde de Geus

Recommend Documents