ppcover06pms287.eps
9/26/06
5:09:52 PM
M
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
edisch gezien zijn illegale arbeiders in Nederland vogelvrij. Zieken worden met medewerking van hulpverleners onbehandeld door de overheid uitgewezen. Infectieziekten worden daardoor verspreid. In ons land, maar ook in het land van herkomst. Onverzekerde werknemers die toch in een ziekenhuis worden opgenomen, worden nogal eens met zachte ‘dwang’ onderworpen aan medische trials: zij worden studieobjecten en krijgen bij het optreden van complicaties niet de voor-geschreven nazorg bij medische experimenten. Zelfs kinderen zonder verblijfsvergunning ondergaan dit lot en raken blind en verlamd. Illegalenbeleid en gezondheidszorg: twee onverenigbare grootheden? Nizaar Makdoembaks, voormalig huisarts en politicus in Amsterdam Zuid-oost, vindt van niet. In deze niets verhullende studie laat hij onomwonden zien hoe Nederland profiteert van illegale werknemers. De economie van ons land behaalt in alle lagen winst uit hun aanwezigheid: overheid, bedrijfsleven en particulieren. Maar wat gebeurt er als illegale arbeiders ziek worden? Onverzekerden in Nederland hebben geen recht op medische hulp. Het Hollandse gedoogbeleid in optima forma! Daarom stelt de auteur: als illegalen een bijdrage leveren aan de economie, hebben zij recht op gezondheidszorg. En hij laat zien hoe dat kan. Een belangrijke oorzaak van de problematiek van onverzekerden ligt in de kosten-batenoverwegingen binnen de gezondheidszorg. Deze bepalen het overheidsbeleid in hoge mate. De verzekeringsstatus van een patiënt bepaalt in veel gevallen de hulpverlening en therapeutische keuze. En daardoor ook de ethiek en beslissingen van de meeste hulpverleners. Past dat nog in deze tijd? En wie is verantwoordelijk voor de ‘suboptimale’ behandeling bij het infectieziektenbestrijdingsbeleid? TBC, HIV en Hepatitis B hebben in Nederland vrij spel. In deze kritische publicatie laat de medicus aan de hand van literatuuronderzoek, feitelijk materiaal en patiëntencasussen zien waar de gezondheidszorg zelf ziek is. Hij legt de vinger op de wonde: de overheid is op de hoogte, maar reageert daar inefficiënt op. Daardoor komt de volksgezondheid in gevaar. Talloze Nederlandse burgers kunnen een infectieziekte oplopen en anderen besmetten, zonder dat zij dat weten. Een ieder die vertrouwen had in de openbare gezondheidszorg in Nederland, komt na lezing van dit boek met een schok tot de realiteit.
Laser Proof
coverbinnenzijde02.eps
9/15/06
8:05:25 AM
Mission 2 vormt de tweede publicatie in de reeks van Uitgeverij Het Tribunaal / www.solidariteitzo.nl Eerder verschenen in deze reeks: Mission 1: Nizaar Makdoembaks, Openbare Gezondheidszorg: bedreiging van de volksgezondheid. Noodoproep Tweede Kamer: Regering dient in te grijpen in Amsterdam, 2006. (ISBN 90-810890-2-1) Projectbegeleiding: Bureau A tot Z, Amsterdam Omslagontwerp: Aad van den Berg, Amsterdam Druk: ADC Reproservice BV, ’s-Hertogenbosch © Tekst Nizaar Makdoembaks, 2006 © Foto’s Arie Kievit, Ingeborg Mak, Nizaar Makdoembaks, Utrechts Universiteitsmuseum, Redactie De Ware Tijd. Reacties en bestellingen:
[email protected] Omslagfoto: Terminale patiënt Khalid Bakli in het IJsselland Ziekenhuis met zijn zoontje Karim, augustus 2002. Foto: Arie Kievit, Rotterdam
ISBN 90-810890-1-3 [ISBN-13 978-90-810890-1-2]
GRENZELOOS ZIEK ETHISCHE WONDEN IN DE GEZONDHEIDSZORG
Nizaar Makdoembaks
Het Tribunaal Mission 2
2
Voor Roelfien Sant en Foussini Baraya
3
INHOUD 1
Inleiding
I
PROLOOG
2
Klassenjustitie en medisch machtsblok bedreigen volksgezondheid
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.4.1 2.5.4.2 2.5.4.3 2.5.4.4 2.6 2.7 2.8
Illegalen hebben geen recht op gezondheidszorg Op de bres voor illegalen Aanleiding voor boete: casus onverzekerde illegale patiënt Medisch Tucht College Achtergronden Achtergronden zieke illegalen Achtergronden CVA Achtergronden CPA Achtergronden AMC Casus 1 Casus 2 Casus 3 Bijlmermeer-huisarts Peter van Kanten Kwetsende vervolggeschiedenis CVA-patiënt Kwetsende vervolggeschiedenis in tuchtproces huisarts Conclusie
II
ILLEGALEN EN DE ECONOMIE
3
Illegalen leveren geld op: Neêrlands economie vaart er wel bij
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11
Omvang reservoir illegale arbeiders Migranten onmisbaar voor de toekomst Lage arbeidskosten noodzaak voor economie Illegale arbeiders smeerolie economie Nederlandse economie bloeit dankzij moderne slaven Paradepaardje economie draaft dankzij illegalen Economie op microniveau: stedelijke locaties Onverzekerde illegalen lopen gezondheidsrisico De berg komt naar Mohammed: goedkope arbeid in de thuislanden Illegalen en overheid Conclusie: gedoogbeleid?
4
Illegalen leveren geld op: mensensmokkel
4.1
Nederland en de smokkel van illegale arbeiders
4
9
11 12 12 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 26
28 31 31 34 36 39 42 43 47 48 57
61
4.2 4.3 4.4
Mensensmokkel: vraag en aanbod op de markt Corruptie: ambtenaren ontvangen steekpenningen Mensensmokkel: de schuldvraag
5
Illegalen leveren geld op: huisvesting
5.1 5.2 5.3
Illegale huurinkomsten uit illegaal werk Ophokken in krotten Conclusie
III
ILLEGALEN EN GEZONDHEIDSZORG
6
Balkenende versus Bakli: tweedeling in de gezondheidszorg
6.1 6.2
Illegalen en gezondheidszorg: een introductie ‘Grenzeloos zieke’ Khalid Bakli sterft in IJsselland ziekenhuis: geen geld voor thuiszorg Premier Balkenende opgenomen in het IJsselland ziekenhuis Tweedeling in de gezondheidszorg
6.3 6.4
62 64 65
67 68 70
72 72 74 75
7
Illegale arbeid en ziektekosten
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11
Inleiding Federatie van artsen (KNMG) en volksgezondheid: kwalitatief inferieure zorg aan illegale arbeiders Toename ziekenhuisopname onverzekerden Gezondheidszorg niet toegankelijk voor illegalen Koppelingsfonds Uitvoeringsperikelen van het koppelingsfonds Effecten koppelingswet door TNO en Nivel onjuist geëvalueerd Gevolgen van Koppelingswet rampzalig voor volksgezondheid Identificatieplicht Angst voor arrestatie: gevaar voor volksgezondheid Verzekeren tegen ziektekosten voor illegalen vrijwel onmogelijk Zo kan het ook: EU-lid Spanje maakt het mogelijk Nationaal waarborgfonds ziektekosten illegale arbeiders (WZIA) Conclusie: WZIA goed voor maatschappij en economie
8
Tweedeling in de gezondheidszorg Amsterdam Zuidoost
8.1 8.2 8.3 8.4
Inleiding Onderklassen in gezondheidszorg Miniconferentie met bisschop Muskens Conclusie
77 78 80 83 84 85 86 88 89 90 92 94 96 97
100 101 102 104
5
9
Illegalen en infectieuze ziekten
9.1 9.1.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.6 9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5 9.6.6 9.7 9.7.1 9.7.2 9.7.3 9.7.4 9.8 9.9
Inleiding: dood door eigen schuld? Casus 1 Tuberculose Bron- en contactonderzoek en DNA-fingerprinting TBC en illegale patiënten De tering naar de nering: verzekeringsstatus bepaalt opnamebeleid bij longontsteking Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Illegalen met pulmonale en extrapulmonale tuberculose Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus 5 Casus 6 Vier legale, verzekerde patiënten wél opgenomen Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus: artsen die willen, kunnen zieke illegalen wél helpen Beschouwing
10
Varia: casussen illegalen met diverse medische histories
10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5
Inleiding Ondermaatse behandeling van onverzekerde illegale patiënten Casus 1 Casus 2 Medische trials bij patiënten zonder verblijfsvergunning Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus 5 Shah versus Ernesto: tweedeling in de gezondheidszorg Casus A Casus B Conclusie
6
105 105 106 109 112 115 115 116 117 119 120 120 120 122 123 125 126 126 126 127 127 127 127 128
133 133 133 136 138 140 142 143 144 146 147 147 147 151
11
Zieke illegalen en arrestaties
11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6 11.1.7 11.1.8 11.2 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.4 11.5
Inleiding Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus 5 Casus 6 Casus 7 Casus 8 Casus 9: waar een wil is, is een weg Laten doodgaan of arresteren van zieke illegalen: geen incidenten Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4 Casus 5 Casus 6 Schending van het vertrouwen in de medische stand Conclusie
12
Detentiekamp ‘Bijlmer-Goelag’ (grenshospitium)
12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.3
Illegale patiënten en asielzoekers vóór transport naar het thuisland Casussen Casus 1 Casus 2 Conclusie
175 177 177 178 181
13
Aanbevelingen en conclusies
183
14
Over de auteur
189
15
Over degenen aan wie dit boek is opgedragen
191
16
Woordenlijst
193
17
Literatuur
199
18
Noten
241
153 154 155 156 157 158 160 163 164 166 167 167 168 168 169 169 170 170 173
7
1
Inleiding
De niet-zieke, in Somalië geboren en genaturaliseerde asielzoekster, tevens voormalig lid van de Tweede Kamer, mevrouw Ayaan Hirsi ‘Ali’, mag van geluk spreken dat premier Balkenende en de Tweede Kamer in mei 2006 voor haar in de bres sprongen en haar binnen enkele dagen in bescherming namen door de minister van Vreemdelingenzaken terug te fluiten. 1 Hierdoor heeft Hirsi ‘Ali’ haar Nederlandse nationaliteit teruggekregen, ondanks dat zij immigratiewetten heeft overtreden. Volgens deze politici en een deel van de bevolking moest Hirsi ‘Ali’ gezien worden als een vrouw van grote verdienste ten aanzien van de Nederlandse samenleving. Minister Rita Verdonk had, net als bij andere frauderende asielzoekers, het Nederlanderschap van Hirsi ‘Ali’ ingetrokken en haar in wezen tot vreemdeling zonder geldige verblijfspapieren verklaard. Dat deed de partijgenote binnen enkele uren nadat voor haar duidelijk werd dat de exmoslima bij haar asielverzoek in 1992 bij de Immigratie en Naturalisatiedienst (IND) een valse identiteit had opgegeven. 2 Ook de mensenrechtenorganisatie Amnesty International maakte zich in haar Jaarboek 2005 al ernstig zorgen over de behandeling van asielzoekers en migranten in Nederland. 3 Maar, zoals Zembla-eindredacteur Kees Driehuis het formuleerde, ‘Hirsi Ali kan rekenen op invloedrijke vrienden. Dat kunnen de duizenden asielzoekers die ons land worden uitgezet niet. Er is sprake van hypocrisie en van een onrechtvaardige situatie.’ 4 Dit boek gaat over de ongelijkwaardige behandeling van niet-westerse migranten. En dan voornamelijk over illegaal in Nederland verblijvende werknemers. Dankzij hun illegale status zijn zij gewilde arbeidskrachten bij vele bedrijven. Ze leveren een bijdrage aan de Nederlandse economie, maar hebben geen rechten. Als ze ziek worden, slaan alle deuren dicht, omdat ze niet verzekerd zijn tegen ziektekosten. De patiënten van wie de ziektegeschiedenissen in deze studie beschreven worden, zijn bijna allen afgewezen asielzoekers die bij legale migranten ondergedoken zijn in Amsterdam en omgeving. Deze lotgenoten van Hirsi ‘Ali’ hadden minder geluk. Zij of hun kinderen waren ernstig ziek en hulpbehoevend. Maar net als het kamerlid van Somalische afkomst hadden ook zij geen verblijfsvergunning en om die reden waren ze niet-verzekerd tegen ziektekosten. En geen enkele medicus, politicus of krant nam het voor ze op, toen ze door verraad van ziekenhuizen en hulpverleners werden gearresteerd tijdens hun medische behandeling. Zonder pardon werden ze onbehandeld en lijdend aan TBC, HIV-Aids, psychose, terminale nierinsufficiëntie, kanker en invaliditeit door de IND Nederland uitgezet. Andere gevallen waren minstens zo schrijnend. Zieke illegale arbeiders werden niet verraden maar werden door het ziekenhuis of de GGD niet behandeld voor een besmettelijke vorm van TBC. Zieke invalide kinderen van illegale werknemers werden door ziekenhuizen niet of niet adequaat geholpen. 9
Andere kinderen met tijdelijke verblijfsvergunningen kregen van het ziekenhuis geen justitiële ondersteuning bij seksueel misbruik. Weer anderen konden soms door ziekenhuizen geholpen worden indien ze meededen aan medische experimenten. De premier, het kabinet en het parlement zijn op de hoogte van deze mensonterende toestanden, maar ze kijken de andere kant op. De Nederlandse economie profiteert van goedkope arbeidskrachten, maar laat hun illegale arbeiders vallen als er kosten voor hen gemaakt moeten worden. Openbare gezondheidszorg is een recht voor iedereen. Vooral in een westers land als Nederland. Dit boek houdt een vurig pleidooi voor veranderingen in het vreemdelingenbeleid, politiek, gezondheidszorg en medische ethiek. Of voor wie het anders wil lezen: voor normen en waarden op deze terreinen.
10
I
PROLOOG
2
Klassenjustitie en medisch machtsblok bedreigen volksgezondheid
2.1
Illegalen hebben geen recht op gezondheidszorg
Dwalingen van de regering veroorzaken een gevaar voor de volksgezondheid. Keer op keer wordt te laat ingegrepen als het gaat om het medische beleid met betrekking tot onverzekerde illegalen die in Nederland leven. Afgezien van de schrijnende individuele gevallen die oogluikend worden toegelaten waar het gaat om adequate hulpverlening, is er sprake van een tweedeling in de gezondheidszorg. Dit is het gevolg van het weigeren van medische hulp of het verlenen van medische hulp die ondermaats is. Illegalen die in Nederland verblijven, leveren vrijwel allemaal een bijdrage aan de Nederlandse economie. Onze welvaartstaat profiteert van hun inzet, terwijl deze arbeiders financieel worden uitgeknepen en in mensonterende omstandigheden leven. Doorgaans zijn zij niet verzekerd tegen ziektekosten, terwijl zij juist banen vervullen die grotere risico’s met zich meebrengen op het gebied van hygiëne en ongevallen. Als huisarts heb ik mij deze problematiek altijd aangetrokken. Om deze mensen te helpen in hun keiharde bestaan heb ik illegale, onverzekerde zieken vaak geholpen zonder daar financiële vergoedingen voor te vragen. In mijn gedrevenheid het beleid onder de loep te nemen en een sociaalmaatschappelijke en zelfs politieke discussie uit te lokken, heb ik professionele en juridische risico’s gelopen. Het medisch bolwerk en de juridische macht hebben een hekel aan andersdenkenden en ik ben uiteindelijk – onterecht – gestraft. Eind jaren negentig van de vorige eeuw hebben functionarissen van de ministeries van Volksgezondheid en Justitie mij veroordeeld in een tuchtzaak, terwijl ik niet beticht kon worden van medische fouten. Mijn verweerschrift, dat ontlastend bewijs bevatte, is niet meegenomen in de klachtenbehandeling, noch is er tijdens het proces aan gerefereerd. Ik zie dit proces nog steeds als een voorbeeld van klassenjustitie en gebrek aan onpartijdigheid. Door de uitspraak kon het imago van de medische macht gered worden, maar het voorkwam dat noodzakelijke maatregelen werden genomen tegen structurele misstanden bij de GGD en de ziekenhuizen in Amsterdam. Daardoor bleven infectieuze besmettingsbronnen onbehandeld. Maar bovenal leidde het de aandacht af van de hopeloze situatie van de vele onverzekerde illegale patiënten in Nederland. Zij krijgen in de meeste gevallen niet de medische hulp die men verwachten mag in een West-Europese welvaartsstaat. Met deze publicatie wil ik alsnog trachten de vinger op de wond te leggen. Om te beginnen aan de hand van een ongefingeerde voorbeeldcasus.
11
2.2
Op de bres voor illegalen
Sinds de jaren negentig heb ik mij als Amsterdamse huisarts ingezet voor het mogelijk maken en verbeteren van medische hulp aan onverzekerde illegalen die in Nederland wonen en werken. Vanuit mijn huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuidoost kwam ik vrijwel dagelijks met deze patiënten in contact. In de vorm van discussies met medische instanties, hulpverleners, politici en door publicaties heb ik getracht aandacht te vestigen op de zwakke plek in het medische bestel van Nederland. Mijn kritische uitlatingen werden mij niet in dank afgenomen. Het werd gezien als intern verraad en ik werd op basis van mijn uitspraken – niet op basis van foutief of nalatig medisch handelen – door het Medisch Tuchtcollege (MTC) veroordeeld tot een boete van ƒ 1.000 en na een tweede klacht tot een schorsing van drie maanden uit mijn beroepspraktijk. Ruim de helft van de misstanden, vooral veroorzaakt door instellingen en hulpverleners die onverzekerde zieke illegalen niet wilden behandelen, die in dit boek beschreven worden, zijn in 1997 door mij als verweerschrift aangeboden aan de rechter van het MTC, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te Haarlem en in dictaatvorm aan de media (de Volkskrant, Het Parool, Trouw). Dit verweerschrift, waarmee ik de aantijgingen van de IGZ, de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA), het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC), de leden van de Amsterdamse Huisartsen Vereniging (AHV), media en anderen had willen ontkrachten en begrip had willen vinden voor mijn visie, is echter door de rechter en de inspecteur niet meegenomen in de klachtenbehandeling. Zodoende is bij de bepaling van de strafmaat tegen mij als arts geen rekening gehouden met de keerzijde van de zaak. De media waren weinig kritisch en hebben zich grotendeels gericht op het standpunt van de overheid. Het ingediende hoge beroep bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) in Den Haag is bovendien door een ‘ingreep’ van de IGZ via mijn advocaat en tevens voormalige Inspecteur in overheidsdienst, ingetrokken.
2.3
Aanleiding voor boete: casus onverzekerde illegale patiënt
Wat ging er vooraf aan de veroordeling door het MTC? Eind oktober 1995 kreeg een vijftigjarige niet-verzekerde patiënt te Amsterdam een hersenbloeding (CVA). Deze man van Surinaams-hindoestaanse afkomst woonde sinds twee jaar illegaal in Nederland. Hij werkte illegaal bij verschillende horecazaken in Amsterdam en Den Haag en had in Nederland familie en kennissen waar hij met zekere regelmaat verbleef. Hij was sinds jaren bekend met een slecht gereguleerde hypertensie. Af en toe kreeg hij tabletten van familieleden tegen de verhoogde bloeddruk.
12
Op een middag kreeg de patiënt last van een in ernst toenemende duizeligheid en hoofdpijn en kon de woning van een familielid in de Bijlmermeer, waar hij logeerde, nog bereiken. De huisarts van de gastheer, die zijn praktijk had in Amsterdam Zuid, was op dat moment onbereikbaar. Via de doktersdienst kreeg de gastheer van de patiënt contact met mij, huisarts in de Bijlmermeer. Ik stond in Amsterdam Zuidoost bekend als huisarts die zich inzette voor onverzekerde illegale patiënten. De informatie die ik tijdens het telefonische consult kreeg over de conditie van de patiënt, wezen op een ernstige, mogelijk levensbedreigende situatie. Ziekenhuisopname was vereist. De procedure in een dergelijk geval is dat de huisarts eerst een bed moet zien te vinden bij een ziekenhuis. Dat is een tijdrovende opgave en een belronde langs de Eerste-Hulpafdelingen neemt al snel anderhalf tot twee uur in beslag. Ik had positieve ervaringen met spoedeisende gevallen bij verzekerde patiënten die onaangekondigd werden gepresenteerd in het AMC, het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De CPA had doorgaans een beter inzicht in het aantal beschikbare bedden en hielp vaak bij het plaatsen van patiënten. Achteraf bleek dat ziekenhuizen, die in eerste instantie aan de arts mededeelden dat er geen vrije bedden waren, deze bedden wel beschikbaar stelden aan de CPA (zie hiervoor de casussen onder 2.4.4). Indien de zieke geen illegale onverzekerde was, zou ik het zeker geprobeerd hebben, omdat een ziekenhuisbed in dat geval sneller gevonden zou zijn. Wat meespeelde was dat ik, juist in het spoedeisende geval bij deze onverzekerde patiënt, geen tijd wilde verliezen en ik besloot direct de CPA te bellen om de patiënt te laten vervoeren naar het AMC. Omstreeks 16:25 uur kwam mijn oproep bij de Amsterdamse CPA binnen. 5 Ik legde de ernst van de situatie uit, de sociaal-maatschappelijke kant van de zaak en de verzekeringsstatus. Ziekenhuizen en CPA vragen namelijk standaard naar het laatste. Dat de patiënt niet verzekerd was, noemde de CPA ‘inderdaad een probleem.’ In verband met het spoedkarakter verzocht ik de centralist te helpen met het vinden van een ziekenhuisbed. De centralist deelde mij mee, dat er ‘vroeger wel zo’n meldbureau was, maar dat dit niet meer het geval was waar ze dit soort opnames kwijt kunnen.’ CPA: ‘Kijk, op zich geen bezwaar tegen vervoer, maar welk ziekenhuis moet deze meneer naar toe?’ Huisarts: ‘Ik ben ervan overtuigd dat iedereen mij zal afwijzen.’ CPA: ‘Laten we het zo afspreken: u gaat proberen toch die patiënt ergens in een ziekenhuis te krijgen en belt ons zodra het gelukt is, dan sturen wij een auto.’ Huisarts: ‘Nee, want het lukt mij haast nooit.’ CPA: ‘Nee? Maar ons ook niet.’ Ik maakte de centralist duidelijk dat de patiënt naar mijn inschatting zou kunnen komen te overlijden als er niet snel gehandeld werd.
13
CPA: ‘Goed ik zal kijken wat ik kan doen dokter.’ Huisarts: ‘Ja…en sorry, maar ik zit er ook mee.’ CPA: ‘Ja, nee begrijpelijk.’ Huisarts: ‘Oké’ CPA: ‘We doen ons best.’ Huisarts: ‘Ja, bedankt, dag.’ CPA: ‘Dag.’ Huisarts: ‘Dag, dag.’ Door de ontwikkeling van het gesprek kreeg ik de indruk dat de CPA de patiënt nu als spoedgeval behandelde en de ernstig zieke man zou gaan ophalen om hem in een ziekenhuis te presenteren. Wat de centralist echter deed, was overleg plegen met de medisch leider van de CPA, de heer E.I. Iwema Bakker. Deze zou de beslissing moeten nemen of de onverzekerde patiënt werd opgehaald of niet. Iwema Bakker was echter van mening dat een telefonisch consult in dit geval niet voldoende was. Hij wilde eerst meer medische informatie krijgen voor hij een besluit tot vervoer kon nemen. Hij eiste dat ik als huisarts de patiënt eerst fysiek zou onderzoeken. Bovendien was hij van mening dat ik vooraf voor een ziekenhuisbed moest zorgen, omdat dat tot de huisartsentaak beschouwd wordt. Zoals later bleek, trachtte Iwema Bakker mij om 17:05 uur te bereiken via mijn semafoon om zijn bevindingen mede te delen. Ik had, in de veronderstelling dat het ambulancevervoer geregeld was, om 17:00 uur mijn semafoon uitgeschakeld en de dienst werd voortgezet door mijn waarnemer G. Nassier. Deze werd om 17:30 uur gebeld door Iwema Bakker. Nassier zegde toe de patiënt te gaan bezoeken en de medische gegevens aan de CPA door te bellen. In de veronderstelling dat het vervoer en opname al geregeld waren door de CPA, had ik de patiëntengegevens niet persoonlijk doorgegeven aan Nassier. Deze kreeg de informatie via de CPA, die personalia, adres en verzekeringsstatus had opgetekend na mijn melding. Nassier beloofde vervolgens aan de CPA op te geven in welk ziekenhuis de patiënt een bed zou kunnen krijgen. Pas dan zou er een ambulance gestuurd worden. Pas één uur na het telefonisch onderhoud tussen Nassier en de CPA was mijn waarnemer bij de patiënt. Om 18:35 had Nassier de patiënt onderzocht en hij wilde de gegevens aan de medisch leider doorbellen. Iwema Bakker was echter niet meer te bereiken, maar de ambulance was al onderweg; merkwaardig genoeg zonder dat de informatie van Nassier afgewacht was. Later deelde Iwema Bakker in het AT5 Nieuws van 30 oktober 1995 mee ‘dat bij zijn CPA een hersenbloeding geen spoedgeval is.’ Op wonderbaarlijke manier lukte het de waarnemer om zonder enige discussie of getouwtrek een opnamebed voor de patiënt te regelen in het AMC, alsof de ziekenhuisarts naast de telefoon zat te wachten op een telefoontje. Uiteindelijk werd de ernstig zieke man om 19:19 uur gepresenteerd in het AMC en opgenomen op de afdeling Neurologie. Bijna drie uur na de eerste
14
melding presenteerde een ambulance de patiënt in het ziekenhuis. Hoewel er sprake was van een ernstige, levensbedreigende situatie, was in eerste instantie aan mijn oproep geen prioriteit gegeven. De patiënt, die ten tijde van het eerste telefonische consult nog kon brabbelen, had inmiddels een vrijwel volledige spraakstoornis ontwikkeld. Na het weekend ontving ik het bericht dat de patiënt ’s zondags was overleden.
2.4
Medisch Tuchtcollege
De ziektegeschiedenis, het medisch handelen en de opvolging door overheidsdiensten bij deze illegale en onverzekerde patiënt waren op zich geen aanleidingen voor een onderzoek van de IGZ en een toetsing door het MTC. Immers, de patiënt was uiteindelijk na fysieke consultatie door waarnemer Nassier gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het AMC en had een bed gekregen op de afdeling Neurologie. De diensten kwamen echter pas in actie nadat ik de schrijnende kwestie in de openbaarheid bracht in de vorm van een persbericht. Ik ging er toen nog vanuit dat de trage afhandeling door het ambulancevervoer een rol gespeeld zou kunnen hebben in de dood van de onverzekerde illegale patiënt. In een later stadium bracht ik informatie over de werkwijze van het AMC in de openbaarheid via twee uitzendingen op Radio I. 6 Het waren opnieuw pogingen om aandacht te vestigen op de falende en niet-adequate hulpverlening aan onverzekerde ernstig zieken. De uitzending bleef niet onopgemerkt. De IGZ bundelde de onderzoeken naar klachten over mijn kritische uitspraken met betrekking tot de werkwijze van de CPA en AMC bij onverzekerde illegalen. De uitkomst werd in de vorm van een klacht bij het MTC neergelegd, dat mij schuldig bevond aan laster. Mij werd op 4 maart 1997 een geldboete opgelegd van ƒ 1.000. Tijdens het proces van het MTC hield ik natuurlijk voet bij stuk dat er in de behandeling van ernstig zieke, onverzekerde illegale patiënten sprake was van grote ongelijkheid in de kwaliteit van de verleende hulp door de CPA, Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam (GGD) en ziekenhuizen. Ik verzocht het MTC om mijn verweer goed door te nemen en ervoor zorg te dragen dat de gezondheid van burgers en de volksgezondheid in de toekomst niet meer bedreigd zouden worden. Daartoe had ik mijn onderbouwing voor de genoemde misstanden gebundeld in een verweerschrift van 171 pagina’s. Hieraan werd tijdens het proces geen aandacht besteed en het werd zodoende niet meegenomen in de behandeling van de tuchtzaak en in de bepaling van de zwaarte van de strafmaat.
15
2.5
Achtergronden
De hierboven beschreven casus is alleen te begrijpen als de medische, ethische en sociaal-maatschappelijke achtergronden in hun historische context worden geschetst. Deze onderdelen komen na deze inleiding uitgebreider aan de orde in afzonderlijke hoofdstukken en paragrafen. 2.5.1 Achtergronden zieke illegalen In de beschrijving van de klacht die de IGZ tegen mij indiende bij het MTC, beweerde Inspecteur F.J. Biesenbeek het volgende: Met betrekking tot de stellingname dat Amsterdamse ziekenhuizen veelal geen ernstige zieke illegale patiënten opnemen, moge ik vermelden dat de inspectie te Haarlem hieromtrent niets bekend is: nimmer zijn klachten in deze sfeer bij inspectie gedeponeerd. Wel is het zo, dat in enige radioprogramma’s de heer Makdoembaks in dit verband grieven heeft geuit: hij heeft deze grieven evenwel niet kunnen onderbouwen. 7 Deze opmerkingen van de toezichthoudende- en controlerende topambtenaar in dienst van de regering kwamen bij mij raadselachtig over. In mijn huisartspraktijk had ik met zekere regelmaat voorbeelden gezien van de onwil om ernstig zieke illegale patiënten op te nemen. Dit zou gestaafd worden door onderzoek dat in 2001 door het Nationaal Instituut voor de Volksgezondheid werd uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid. Dat toonde aan dat het huisartsen vaak niet lukt zieke illegale patiënten te laten opnemen en behandelen, doordat de specialisten en ziekenhuizen een financiële garantstelling verlangen. 8 Dat er daarover bij de inspectie te Haarlem niets bekend was, had blijkbaar te maken met de afwezigheid van klachten op dit terrein. Dat mag allesbehalve vreemd genoemd worden. Illegale zieken, die niet verzekerd zijn tegen ziektekosten, consulteren een huisarts of gezondheidsinstelling niet of vaak laat. Ze zijn bang om gearresteerd en het land uitgezet te worden. Ze hebben weinig of geen geld en moeten doorgaans eerst betalen voordat ze medische hulp krijgen. Gezien hun illegale status en hun sociaal-maatschappelijke positie zal deze groep patiënten nooit een klacht bij een rechtsprekende instelling durven in te dienen. 9 Daarnaast zal een gezondheidsinstelling – ziekenhuis, Tuberculosebestrijdingsbureau van de GGD of hulpverlener – nooit spontaan uit zichzelf naar de IGZ stappen, indien de medische hulp aan een illegale zieke geweigerd wordt, of indien deze de zieke niet adequaat behandeld heeft. Medisch directeur van de GGD Amsterdam en omstreken, Rob Vrenken erkende in 1998: ‘Pas op een moment dat hulpverlening echt acuut wordt weten ze ons te vinden. Dat verhoogt het lijden en brengt adequate hulp in
16
gevaar.’ 10 Toch was hij van mening dat er gevaar in schuilt om (onverzekerde) illegalen onbehandeld te laten: ‘…illegalen die slechter in hun vel zitten door hun medische verleden en het ontbreken van adequate zorg van vóór hun komst worden (…) een groter gevaar voor de gemeenschap onder meer door overdraagbare infectieziekten. De infectie-druk op de samenleving zie je dan toenemen. Voor ons wordt het steeds lastiger om de bron van die infectie op te sporen of om preventief te werk te kunnen gaan.’ 11 Juist deze problematiek was voor mij aanleiding om de openbaarheid te zoeken. Daarin was ik dus blijkbaar de eerste. Kon door het gebrek aan andere meldingen de zaak niet getoetst worden? Was de aanklacht daardoor minder waar? Bestond er daarom een reden om mij als medicus te veroordelen?
2.5.2
Achtergronden CVA
Enkele cijfers: in 1996 kregen jaarlijks ruim 26.000 patiënten en in 2005 ruim 30.000 patiënten een beroerte (CVA), zoals de patiënt in de bovenstaande Bijlmermeer-casus. 12 ‘Volgens de Nederlandse Hartstichting ligt het aantal mensen dat jaarlijks getroffen worden door een beroerte hoger dan aanvankelijk werd verondersteld. Nu is dat 49.000.’ 13 In 80 procent van de gevallen betrof het een herseninfarct, waarbij een slagader dichtslibt en in de overige gevallen een hersenbloeding, veroorzaakt door een geknapt bloedvat. 14 In 1991 bedroegen de totale kosten van de medische zorg voor CVA 1,8 miljard gulden (69.000 gulden per patiënt). In 1996 promoveerde de Amsterdamse psycholoog Wilfried Post op een onderzoek naar ambulancediensten. 15 Hij toonde aan dat het rechtstreeks alarmeren van de ambulancedienst bij hartaanvallen het aantal sterfgevallen met zeker 10 procent kon laten afnemen. 16 Het overslaan van een consult door de huisarts leverde volgens zijn onderzoek gemiddeld een uur tijdwinst op. 17 In de tijd waarin de probleemcasus speelde, werden CVA-patiënten nog niet aangemerkt als directe spoedpatiënten. Hoogleraar dr. J. Stam, waarnemend hoofd afdeling Neurologie van het Amsterdamse AMC, had op deze situatie kritiek en bevestigde de problematische gang van zaken aangaande CVA-patiënten, waarmee huisartsen al jaren hadden te kampen: Ik erger me al jaren aan het gesol met patiënten met een beroerte. Ze liggen te lang in een ziekenhuis, of kunnen er juist niet terecht. Soms moet een huisarts vier tot vijf ziekenhuizen bellen, voordat een patiënt met een beroerte kan worden opgenomen. Dat is een ontzettend vervelende situatie. 18 In april 1996, ongeveer zes maanden na de datum van bovengenoemde casus, is met de pas opgerichte ‘Stroke Unit’ van het AMC afgesproken een
17
CVA voortaan als spoedgeval te beschouwen. Naar aanleiding daarvan tekende René Steenhorst op in de Telegraaf van 20 juni 1996: ‘Van de fouten in het verleden hebben hulpverleners veel geleerd.’ Sindsdien geldt het adagium: ‘Handel direct want tijdverlies = hersenverlies.’ 19
2.5.3
Achtergronden CPA
In Amsterdam valt de CPA onder verantwoordelijkheid van de GGD. In de periode toen de bovengenoemde casus speelde, was er bij de GGD sprake van een bestuurlijke chaos. Burgemeester, wethouders en raad ontbeerden de deskundigheid en de politieke wil om als gelijkwaardige partners toezichthoudend en coördinerend te kunnen optreden. Vanaf het begin van de jaren negentig kampte de hoofdstedelijke GGD bovendien met ernstige financiële problemen die een hoge tol eisten waar het ging om het halen van de doelstellingen van de GGD op diverse terreinen. Volgens huisarts Bosma, bestuurslid van de Districts Huisartsen Vereniging te Rotterdam en belast met de relaties met ambulancediensten in de Maasstad, was het in oktober 1995, dus in de periode van bovengenoemde casus, nog wettelijk verplicht om op elk verzoek te reageren met het uitrijden van een ambulance. Daarbij gold als wettelijke norm dat een ambulance binnen 15 minuten aanwezig moest zijn op het adres van de patiënt. 20 In juli 1997 bleek echter uit een vertrouwelijk rapport van de Amsterdamse GGD-directie aan wethouder Jikkie van der Giesen dat de GGD-ambulances ‘dagelijks niet in staat [bleken] om hun deel van de stedelijke en regionale dienstverlening te kunnen leveren’, aldus de notitie. 21 Als belangrijkste oorzaak werd het falen van de bedrijfsleiding genoemd, maar ook de niet-betalende patiënten. 22 Volgens Rob Vrenken had dat vooral te maken met het feit dat de ambulances alle ritten van en naar Amsterdam Zuidoost voor hun rekening moesten nemen. Jaarlijks leed de ambulancedienst in de onderzochte periode meer dan een miljoen gulden verlies. 23 In een artikel in NRC Handelsblad van 30 juni 1998 stelde Vrenken dat ‘artsen, verpleegkundigen van de Amsterdamse GGD van mening zijn dat illegalen tot nu toe op creatieve wijze een beroep doen op medische zorg en dat medisch noodzakelijke zorg, ambulancevervoer, spoedeisende operaties, hen nooit wordt geweigerd.’ 24 Bovendien onderschreven de toenmalige directeur van de AHV, wijlen mevrouw C.H.M. Krug, en de huisartsen aangesloten bij de Regionale Huisartsen Vereniging van Amsterdam Zuidoost het volgende: ‘[In levensbedreigende situaties verlenen alle ziekenhuizen hulp.] Los van de verblijfsstatus van een patiënt kun je in direct levensbedreigende situaties altijd de ambulance bellen (CPA) zonder dat je van tevoren een bed in een ziekenhuis geregeld hebt.’ 25 In maart 1996 had minister Borst van het ministerie van VWS in een brief aan een Utrechts Inspraakorgaan dezelfde indruk gegeven. Zij was er
18
nog van overtuigd dat financiële argumenten geen rol speelden bij de beslissing van zorgverlenende personen en instellingen of zij een onverzekerde persoon – illegaal of niet – al dan niet medische zorg zouden verlenen. Volgens haar zouden zij zich houden aan de bij de beroepsgroep behorende medisch-ethische normen. 26 Al deze uitspraken geven naar mijn oordeel een onjuist en onvolledig beeld van de werkelijke situatie. Vanuit mijn huisartsenpraktijk kende ik als medicus genoeg voorbeelden die het tegendeel bewijzen. Vooral in de grote financiële tekorten bij de GGD ten aanzien van het ambulancevervoer zie ik een belangrijke reden dat de CPA in oktober 1995 niet reageerde op mijn verzoek een ambulance naar de onverzekerde illegale patiënt in Amsterdam Zuidoost te sturen. Hij was van mening dat de CPA in het bovengenoemde geval ernstige fouten had gemaakt en stuurde een persbericht met de feiten naar de Telegraaf. Journalist Theo Kuiper van het dagblad publiceerde de tekst. 27
2.5.4
Achtergronden AMC
In verband met begrotingstekorten moet het AMC, een semi-publieke instelling, keuzes maken die door burgers kunnen worden gezien als immorele klassengeneeskunde. In februari 2005 gaf mevrouw prof. dr. L.J. GunningSchepers, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC, haar mening over de hoge kosten van nieuwe geneesmiddelen: Maar allen leven we in de geruststellende zekerheid dat de premie die wij maandelijks betalen ons het recht geeft op adequate behandeling. Het is wrang, dat als een ziekte zich dan echt voordoet, die zorgplicht door administratieve afspraken niet wordt nagekomen (…) De afspraak met de verzekeraars dat de ziekenhuizen soms meer dan een kwart van de kosten van die dure geneesmiddelen uit hun eigen budget moeten betalen, dwingt sommige van die ziekenhuizen tot de moeilijke afweging om zulke dure middelen niet (meer) voor te schrijven… 28 In 2004 werd bekend dat de bestuursvoorzitter de achtste plaats inneemt van de vijftig best betaalde ziekenhuisdirecteuren van Nederland en dat ze ruim 2½ maal meer verdient dan onze minister-president. Ze verdiende bij het samenstellen van de lijst jaarlijks 336.000 euro, haar AMC-collega’s E. Broekhuizen (nr. 6) en E. Briët (nr. 11) respectievelijk 365.000 en 289.000 euro. 29 Blijkbaar ging de voorzitter ervan uit dat net als zij, vrijwel alle Nederlanders verzekerd zijn tegen ziektekosten. Zij vervolgde: Die financiële prikkel van de onvolledige vergoeding, bedoeld voor kostenbeheersing, leidt tot oneigenlijke willekeur in de behandeling als
19
gevolg van financiële overwegingen of tot het bewust spreiden van het financiële risico met verlies aan kwaliteit (…) We moeten dan wel accepteren dat mensen die zich niet hebben bijverzekerd, om welke reden dan ook, een suboptimale medische behandeling krijgen. 30 De zienswijze van de topbestuurder van het AMC is dus dat we moeten accepteren dat financiële redenen de overweging vormen dat een legale patiënt die niet is bijverzekerd een minder goede behandeling krijgt. Bij onverzekerde illegalen, zoals de CVA-patiënt die in deze casus werd beschreven, zal deze beslissing het eerst worden toegepast. De operatie en de langdurige revalidatie van deze onverzekerde illegale patiënt zou het AMC een paar tonnen hebben gekost. De rekening zou door niemand betaald kunnen worden. Deze CVA-patiënt is dan ook niet geopereerd. 31 Al was het niet voor de eerste maal, in de Nieuwsbrief Amsterdamse Huisartsen Vereniging van maart 1996 werd het opnameprobleem van acute patiënten besproken. Er werd gesteld dat ‘met name door de ziekenhuizen is ingebracht’ dat er sprake is van ‘een daadwerkelijk capaciteitsprobleem’, maar ook dat de enorme problemen ‘veroorzaakt worden door planningsproblemen aan het eind van het (budgettaire) jaar en gebrek aan direct voor huisartsen toegankelijke informatie over waar wel en geen plaats is.’ Daar waar het moeilijk is om een – al of niet acute – patiënt geplaatst te krijgen, zijn de onverzekerde illegale zieken dus de kinderen van de rekening. En sommigen vormen door infectieuze aandoeningen een bedreiging voor de volksgezondheid. Huisartsen die hen de medische zorg niet willen ontzeggen, moeten leuren met patiënten en bedelen om een plaats. Ook in het AMC. Illustratief zijn de volgende drie casussen – twee van de patiënten zijn inmiddels overleden –, geregistreerd begin 1996. Tevens zullen de ervaringen met het AMC door de Bijlmermeer-huisarts Peter van Kanten uit 1996 hier beschreven worden. 2.5.4.1
Casus 1
In februari van 1996 werd in de vooravond in een ondiepe sloot te Amsterdam een vrouw gevonden van ongeveer 70 jaar oud. Ze woonde vlakbij in een verzorgingstehuis en tobde de laatste maanden met afwisselend depressieve klachten. Ze werd door verzorgenden naar haar woonkamer gebracht en ik werd als huisarts gewaarschuwd. De patiënte had duidelijke onderkoelingsverschijnselen: ze vertoonde een vale huidskleur, ze klappertandde en had een lichaamstemperatuur van 32°C, bij een polsfrequentie van 50 slagen per minuut. Hier was sprake van een ernstige situatie: de patiënte moest binnen een half uur in het ziekenhuis zijn om adequaat behandeld te kunnen worden voor cardiale complicaties. De verpleegkundigen wikkelden haar in aluminiumfolie. De internist van het AMC, het dichtstbijzijnde ziekenhuis in Amsterdam, werd door mij gebeld voor een opname. De dienstdoende arts deelde mee dat
20
de patiënte niet opgenomen kon worden, omdat er geen bedden vrij waren. Ik probeerde de acute patiënte bij de andere vier Amsterdamse ziekenhuizen opgenomen te krijgen, maar ook die zeiden geen plaats te hebben. Uiteindelijk besloot de CPA alsnog de patiënte op te halen en te laten opnemen in het AMC. Er was meer dan een uur levensreddende tijd verloren gegaan bij het vinden van een ziekenhuisbed. Niet lang daarna is de patiënte overleden. Vanwege de vreemde gang van zaken met betrekking tot de plaatsing van de patiënt informeerde ik later bij het AMC hoe de vork in de steel zat. Het ziekenhuis antwoordde dat er een chronisch tekort was aan bedden. In uitzonderlijke gevallen kon er echter gebruik worden gemaakt van een noodbed. Eigenlijk was er maar één noodbed vrij. Maar dit noodbed wilde de internist niet gebruiken, omdat die bedoeld was bedoeld voor een opname de volgende dag. Door het schuiven met bedden naar andere afdelingen kon dit bezette noodbed toch zijn functie terugkrijgen. 2.5.4.2
Casus 2
In februari 1996 werd te Amsterdam een 20-jarige patiënte als spoedpatiënte aangemeld. Ze had koorts, hoofdpijn, voor de eerste maal epileptische trekkingen van armen en benen en last van ernstige duizeligheid met braken. Huisarts Peter van Kanten vermoedde een aandoening van de hersenen en/of het hersenvlies. Zonder dat deze huisarts de patiënte fysiek had onderzocht en zonder dat de CPA eiste dat hij bij de verzekerde legale patiënte aanwezig diende te zijn, kwam een ambulance voorrijden. De medicus belde het AMC, het dichtstbijzijnde ziekenhuis in Amsterdam, voor een spoedopname. De dienstdoende neuroloog deelde hem mee dat het ziekenhuis geen opnamecapaciteit had. De huisarts kreeg het advies om andere ziekenhuizen te proberen. Gezien het acute karakter van de patiënt wilde de huisarts tijd winnen. Hij weigerde daarom alternatieve ziekenhuizen te bellen voor het vinden van een opnamebed. De neuroloog besloot de patiënte alsnog op de Eerste Hulp Post te stabiliseren en haar dan via het AMC in een ander ziekenhuis te laten opnemen. 32 Later op de avond probeerde dezelfde neuroloog van het AMC een andere patiënt te plaatsen in een ander ziekenhuis. Hij moet dan zeventien ziekenhuizen in de omgeving bellen alvorens hij een vrij bed kan vinden. 2.5.4.3
Casus 3
Begin maart 1996 had een derde Bijlmermeer-huisarts te Amsterdam, dokter Nassier, dezelfde ervaring als zijn twee andere collega’s. Hij werd met spoed gevraagd een oudere patiënt te onderzoeken die plotseling buikpijn kreeg. Kort hierna raakte deze een halfuur lang bewusteloos. Afgaand op zijn
21
onderzoek dacht de huisarts te maken kunnen te hebben met een gebarsten buikslagader (aneurysma). De mortaliteit is in dit soort gevallen zeer hoog (binnen een uur). In de tussentijd had de echtgenote van de patiënt de CPA al gebeld voor ambulancevervoer. De CPA stuurde onmiddellijk een wagen. Onduidelijk was op dat moment of er al voor een ziekenhuisbed was gezorgd door de huisarts. Pas nadat de ambulance bij de woning van de patiënt arriveerde, belde de huisarts het AMC, het dichtstbijzijnde ziekenhuis, voor een spoedopname. De patiënt was bij de chirurg in het AMC bekend met een aneurysma van de grote buikslagader, die nog niet geopereerd hoefde te worden. Ondanks dat de conditie van de patiënt snel achteruit ging, weigerde de dienstdoende specialist opname van de patiënt omdat er geen intensive-carebed vrij was. Een tweede ziekenhuis weigerde ook de opname en de specialist dreigde zelfs de patiënt op de EHBO te laten doodbloeden als hij toch werd ingestuurd. Ook een derde ziekenhuis weigerde de patiënt op te nemen. De toestand van de patiënt ging verder achteruit met een sterk verlaagde bloeddruk. Ten einde raad adviseerde de huisarts de CPA de patiënt maar gewoon te presenteren in het AMC. De patiënt werd na een uur vertraging alsnog in shockerige toestand opgenomen. Er bleek dus toch een bed vrij te zijn. Zeer kostbare tijd was verloren gegaan. Enkele dagen later is de patiënt overleden. 2.5.4.4
Bijlmermeer-huisarts Peter van Kanten
De eerdergenoemde huisarts Peter van Kanten praktiseerde in de Bijlmermeer in Amsterdam en verwees zijn patiënten naar het AMC in Amsterdam Zuidoost. In dagblad Trouw van 3 oktober 1996 stond het volgende relaas: Het probleem van de illegalen in de gezondheidszorg heeft vooral voor huisartsen in regio’s waar veel illegalen en andere onverzekerden wonen, grote gevolgen. In de tweede lijn, waartoe de ziekenhuizen behoren, gaat veel geld om. De ene procent van het budget dat door onverzekerden wordt gebruikt, wordt ongeveer gelijk verdeeld tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Althans dat geldt voor de regio Amsterdam, waar de zorgverzekeraar zich inspant voor de zorg aan onverzekerden. De ziekenhuizen maken zich daarom minder bezorgd. Dat bleek gisteravond, toen in het Amsterdamse Academisch Medisch Centrum (AMC) werd gesproken over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor onverzekerden na de Koppelingswet. Huisarts P. van Kanten, die in Amsterdam Zuidoost praktijk voert, vertelde dat zestig procent van de onverzekerde patiënten die hij krijgt, tussen wal en schip terechtkomen, doordat ze niet doorgezonden kunnen worden naar de tweede lijn. ‘Het verschijnsel kost ons handen vol geld. Dikwijls komen mensen onverrichter zake terug in de praktijk, hoewel ze bijvoorbeeld
22
schotwonden hebben. Het ziekenhuis stuurt terminale patiënten weg omdat het niets meer voor hen kan doen, maar de huisarts is daar wel veel tijd mee kwijt.’ Internist dokter R. Michels van het AMC erkende dat het soms moeite kost om bij de directie het groene licht te krijgen voor een patiënt die zich aandient, maar met een beetje schipperen lukt het toch aardig om een patiënt te helpen zei hij. In de praktijk van het AMC weet de staf met wat gesjoemel het illegalenprobleem wel op te lossen. 33 De eerste paarse regering, de IGZ, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de media waren sinds begin jaren negentig op de hoogte van de relatie tussen de hoofdstedelijke capaciteits- en financiële problemen van ziekenhuizen en de toename van de medische risico’s voor de patiënten. Adequate maatregelen bleven echter achterwege, of ze waren onder de maat.
2.6
Kwetsende vervolggeschiedenis CVA-patiënt
De eerstgenoemde casus van de CVA-patiënt (2.3) uit mijn huisartspraktijk was na CPA-vervoer en opname op de afdeling Neurologie in het AMC nog niet compleet: de medische geschiedenis rond deze illegale onverzekerde man kende een pijnlijk vervolg. De patiënt en zijn familie wachtte een onterechte en inhumane behandeling. De hulpverleners hadden de familie namelijk de indruk gegeven dat de patiënt spoedig geopereerd zou worden. Waarschijnlijk uit financiële overwegingen, tegen de wil van de familie in en zonder vooroverleg besloot het AMC deze opgenomen onverzekerde illegale CVA-patiënt niet te opereren. Volgens drie van de vier neurochirurgische afdelingen van buiten het AMC bestond er echter een medische indicatie voor een dergelijk ziektebeeld. 34 Na het verlate vervoer (melding 16:25 en presentatie in AMC 19:19 uur) door de CPA werd de onverzekerde illegale CVA-patiënt in het AMC opgenomen. 35 De patiënt werd in subcomateuze toestand opgenomen op de afdeling Neurologie. 36 Na neurologisch- en aanvullend onderzoek werd de diagnose bevestigd in de vorm van een CT-scan van de hersenen op de eerste dag: een grote hersenbloeding. Na twee dagen: verslechtering van de neurologische situatie met een diepere bewustzijnsdaling. 37 Een nieuwe CTcerebrum ondersteunde het verslechterde beeld. 38 Er werd overlegd met de familie wat de patiënt het liefst zou hebben willen laten doen. Indien hij dat kon, zou hij dan voor een operatie gekozen hebben of niet? Als hij namelijk de operatie zou overleven, zou hij verder als een kasplantje moeten voortleven. Gezien de religieuze achtergrond van de inmiddels comateuze patiënt koos de familie voor een operatie. 39
23
Familie en vrienden waren bereid een betalingsregeling met het AMC te treffen om de operatiekosten te betalen. Maar ze kwamen niet tot een overeenstemming met het AMC. Van hogerhand werd toen beslist om niet te opereren, ‘gezien de te verwachten ernstige restverschijnselen [bij de] patiënt’. De neurochirurgen van dit ziekenhuis werken lege artis. 40 In plaats van de operatie werd de patiënt conservatief behandeld met Mannitol. De volgende dag overleed hij zonder dat familie en vrienden aanwezig waren. Zijn dierbaren waren zwaar teleurgesteld. Wat was hun alternatief? Gezien de onverzekerde status van patiënt en het gebrek aan financiële middelen om de al gemaakte kosten te kunnen betalen, hebben ze hun diepe teleurstelling alleen tijdens een bezoek aan mijn huisartspraktijk kunnen ventileren. Uit het bovenstaande is gebleken dat er na opname van de nietverzekerde illegale CVA-patiënt door het AMC besluiten zijn genomen die niet volgens de gangbare medisch ethische normen worden ondersteund. Na gesprekken met teleurgestelde familieleden van de illegale CVA-patiënt over de werkwijze van het AMC, bracht ik – ik was overigens geen lid van de AHV – dit aspect over de patiënt ook in de openbaarheid. De medisch coördinator van het AMC diende toen tegen mij een klacht in bij de IGZ, maar op het moment dat de IGZ de zaak mogelijk klaarstoomde voor het MTC, zorgde ik ervoor dat de betrokken ziekenhuisartsen betrokken werden in de discussie. Tot teleurstelling van de IGZ zette het ziekenhuis hierop de klacht niet meer voort.
2.7
Kwetsende vervolggeschiedenis in tuchtproces huisarts
De CPA en het AMC namen aanstoot aan de openbaarmaking van de behandelingsgeschiedenis van de illegale onverzekerde CVA-patiënt. Zij legden hun klacht neer bij de IGZ. De dienst verrichtte onderzoek en het resultaat werd bij het MTC gedeponeerd. In maart 1997 werd mij een geldboete opgelegd van ƒ 1.000. Tijdens de voorfase van het onderzoek door de IGZ om een klacht bij het MTC tegen mij te kunnen formuleren, plaatste ik een ingezonden mededeling in het NRC-Handelsblad van 5 januari 1996. De aanleiding was dat twee ernstig zieke, niet-verzekerde patiënten geweigerd waren door het AMC, omdat er geen sprake was van een acute, levensbedreigende situatie. In mijn krantenoproep deed ik ‘een klemmend beroep op minister Borst van Volksgezondheid om met oplossingen te komen voor illegale, niet-verzekerde patiënten die in een medische noodsituatie verkeren.’ 41 De media pikte de zaak op. De zaterdagavond daarop werd ik geïnterviewd in ‘Met het oog op Morgen’ van de KRO, de zondagochtend door de IKON-radio. Ik was gekwetst omdat ik geen medische fout had gemaakt, noch nalatig had gehandeld en bovendien bemerkte ik dat mijn verweer genegeerd werd door de overheid en de medische instanties. Ik wilde mijn
24
kant van de zaak naar buiten brengen. In bijtende retoriek noemde ik de behandelingswijze van de CVA-patiënt een vorm van passieve euthanasie: was de keuze om deze zieke man niet te behandelen niet goedkoper voor het AMC? Kostbare operatie en revalidatie van deze patiënt werden immers uitgespaard. Deze constatering was niet alleen gebaseerd op deze ziektegeschiedenis, maar tevens op de ervaringen die ik een jaar eerder had met dezelfde neuro-chirurgische afdeling van het AMC. 42 Revalidatiekosten spelen een beslissende rol bij de medische besluitvorming bij illegale patiënten. Zo werd bij drie andere onverzekerde illegale CVA-patiënten om financiële redenen de adequate behandeling niet verleend binnen de eerste cruciale termijn van drie maanden. 43 Het AMC vond dat ik het ziekenhuis ten onrechte zwaar beschuldigde. Op 24 januari 1996 diende het hospitaal een nieuwe klacht in bij de IGZ te Haarlem. 44 Het AMC vroeg de Inspectiedienst nu onderzoek in te stellen naar het overlijden van de bedoelde onverzekerde patiënt, waarna de IGZ mijn handelwijze aan de orde moest stellen voor het MTC wegens ondermijning van het vertrouwen in de medische stand. 45 In Trouw van zaterdag 21 en zondag 22 september 1996 ventileerde ik vervolgens kritische opmerkingen aan het adres van de huisartsen van de AHV. Journaliste Andrea Bosman ondervroeg mij naar mijn gedrevenheid om tot het uiterste te gaan voor de positie van illegale onverzekerde patiënten, dit in tegenstelling tot mijn collega’s. Omdat de zaak mij zwaar aan het hart lag, bekritiseerde ik hun foutieve opstelling in het verleden. Vooral het schenden van het beroepsgeheim in kwesties betreffende illegalen en migranten kort na de Bijlmervliegramp nam ik enkelen zeer kwalijk. 46 Tevens was de traumatische ervaring met de autochtone huisartsen J. Post, Th.J.M. Beijerink en dr. Rijpma nog in mijn geheugen gegrift. Deze drie artsen, verbonden aan het Huisartsen Instituut der Vrije Universiteit te Amsterdam weigerden in het verleden een stageplaats aan personen die van Surinaamse afkomst zijn. Ik noemde mijn collega’s in de Bijlmermeer die zich niet inzetten voor sociaal-maatschappelijke minderheden, artsen ‘die alleen bezig [zijn] om hun portemonnee te vullen’; collega’s die zich niet bekommerden om deze illegale, veelal allochtone groep patiënten, noemde ik in het krantenartikel ‘racistisch’. 47 Het was gespierde taal, maar de kern van het sarcastische betoog bevatte mijn sterke overtuiging: ‘Ik kan mijn beroep niet gescheiden zien van de sociaal-maatschappelijke omstandigheden…’ 48 Enkele Amsterdamse autochtone huisartsen uit Amsterdam Zuidoost die zich beledigd voelden, startten nu ook een procedure om mij de mond te snoeren, met steun van de AHV. Zij formuleerden eveneens een nieuwe klacht bij het MTC. De IGZ, in personae F.J. Biesenbeek en Peter Lens, ging gelijk in de aanval om het imago van de CPA, het AMC en de AHV-huisartsen overeind te houden.
25
Zonder dat ik er als beklaagde voegde de IGZ de klacht van het AMC – namelijk mijn uitspraak dat er sprake zou zijn van ‘passieve euthanasie’ – toe aan de klacht van de CPA. Niet alleen werd ik op 4 maart 1997 veroordeeld tot betaling van een geldboete, op dezelfde zittingsdag van deze CPA-AMCkwestie werd ik in verband met de klacht van de AHV over mijn ‘racisme’uitlating door het MTC veroordeeld en voor drie maanden geschorst in mijn beroepsuitoefening als arts. De uitspraak werd gemanipuleerd en mijn verweerschrift werd genegeerd en niet meegenomen in de strafbepaling. Het verzoek van mijn advocaat, mr. drs. André Haakmat (voormalig vice-premier van Suriname), om de CPA-band te mogen komen beluisteren werd afgewezen omdat de bandopname al gewist zou zijn. 49 Juridisch gezien was dit eigenlijk onhoudbaar, want alleen de IGZ beschikte over een oncontroleerbare transcriptie. 50 Deze was naar mijn herinnering deels onvolledig en deels onwaar. Zo waren de tijdsaanduidingen incorrect. Beschuldigingen aan mijn adres waren daarnaast eveneens laakbaar voor waarnemer Nassier: pas één uur na het verzoek van de CPA had hij de patiënt fysiek onderzocht (doctor’s delay van 1 uur) en ook hij had niet de komst van de ambulance afgewacht bij de patiënt. Alleen ik werd mede op basis van dit feit veroordeeld. Ook vond er geen overdracht plaats van medische gegevens van Nassier aan het ambulancepersoneel. Dit was ook een argument geweest van de IGZ in zijn klacht tegen mij bij het MTC te Amsterdam. 51 Het mag duidelijk zijn: ik moest in het gareel gehouden worden, mede om de status quo van de medische stand en haar werkwijze te laten accepteren. Blijkbaar verdraagt de medische macht geen kritiek en al zeker geen andere visie vanuit eigen gelederen.
2.8
Conclusie
Ziekenhuizen zien zich altijd geconfronteerd met kosten die gemaakt worden door onverzekerde illegalen. Ook het budget van het AMC wordt daardoor belast. Met alle mogelijke middelen wordt getracht deze post zo laag mogelijk te houden. Daarnaast is een academisch ziekenhuis ermee gebaat om patiënten op te nemen die in het kader van medisch onderzoek gewenst zijn. Vermoedelijk bepaalt en verklaart deze zienswijze tevens de in dit onderzoek besproken niet-behandelde of niet-adequaat behandelde onverzekerde illegale patiënten. De reden waarom de ambulance in oktober 1995 met zo veel vertraging het adres van een ernstige zieke patiënt bereikte, lag in een combinatie van procedurele factoren die in feite indruisen tegen de regels van het artsenvak. • In de eerste plaats had de patiënt een onverzekerde illegale status. • In de tweede plaats verleende de CPA in die tijd bij CVA-patiënten geen
26
spoed. Door de manier hoe het gesprek met de centralist was beëindigd, ging ik er echter vanuit dat de patiënt wel als zodanig werd gezien, vervoerd zou worden naar het ziekenhuis en daar gepresenteerd zou worden. • In de derde plaats was de reden waarom de heer Iwema Bakker meer medische gegevens nodig had niet duidelijk. Hij wilde dat ik eerst bij de patiënt ging kijken. De aanwezigheid van de arts bij de patiënt en meer medische gegevens afhankelijk laten maken voor het vervoeren van deze ernstige zieke patiënt is niet helder en niet logisch. Daarnaast is het opmerkelijk dat, nadat waarnemer Nassier de vermoedelijke diagnose had gesteld, hij de heer Iwema Bakker niet meer kon bereiken. Iwema Bakker was afwezig om de door hem verlangde medische informatie te vernemen. In de tussentijd reed er al wel een ambulance. • In de vierde plaats weigerden in deze tijd vrijwel alle Amsterdamse ziekenhuizen structureel opnames van acute patiënten, terwijl er bedden vrij waren. 52 In deze casus is een mensenleven door toedoen van (semi)overheiddiensten onnodig in gevaar gebracht en mogelijk sneller verkort door inadequaat en inhumaan handelen. Financiële overwegingen speelden daarbij een rol. Het betrof hier een onverzekerde illegale patiënt zonder infectieuze aandoening, die geen gevaar vormde voor de volksgezondheid. Vergelijkbare afwegingen worden echter gemaakt bij het al dan niet diagnosticeren en behandelen van TBC, Hepatitis-B, HIV en aids, infectieziekten die gevaar opleveren voor de Nederlandse samenleving en die van de buurlanden. Indien mijn verweerschrift serieus bekeken zou zijn geweest, zou het MTC niet alleen argumenten hebben kunnen vinden voor een ontlasting van de klachten, maar tevens een pakket ernstige kritiekpunten die hadden kunnen leiden tot een versnelde herstructurering van en procedureverbetering bij (semi)overheidsdiensten als GGD en ziekenhuizen. Deze instituten en instanties moeten namelijk uitvoeren wat de centrale overheid bepaald heeft. Daardoor zijn zij aan handen en voeten gebonden en kunnen zij ten aanzien van onverzekerde illegalen slechts beperkt werken vanuit medisch-ethische perspectieven. Omdat de beoogde patiëntengroep kwetsbaar en onmondig is, kan verandering van inzicht door de overheid echter alleen vanuit de medische wereld zelf op gang gebracht worden. Zaak is dus dat zorgverleners zich gezamenlijk daarvoor inzetten en zich gezamenlijk kritisch opstellen ten aanzien van het overheidsbeleid. Pas dan zal een geldstroom voor ziekenhuizen en gemeentelijke diensten worden gecreëerd zodat illegale onverzekerde patiënten een humane behandeling kunnen krijgen. Bijvoorbeeld door niet langer het Koppelingsfonds te gebruiken, maar door een Waarborgfonds te hanteren. Zodat niet alleen zij er beter van worden, maar de gehele Nederlandse samenleving.
27
II
ILLEGALEN EN DE ECONOMIE
3
Illegalen leveren geld op: Neêrlands economie vaart er wel bij
3.1
Omvang reservoir illegale arbeiders
Begin 2005 schatte minister Verdonk (Vreemdelingenzaken en Integratie) het aantal illegale arbeiders in Nederland op 200.000 à 250.000. Verdonk zei de cijfers te baseren op ‘gegevens van de werkvloer, op gesprekken met wetenschappers en andere mensen bij gemeenten.’ 53 Begin jaren negentig had haar collega, staatssecretaris Aad Kosto, een aantal van 150.000 illegale arbeiders genoemd. 54 Illegalen tellen niet mee. Dat maakt het lastig om met harde cijfers te komen. Elk onderzoeksbureau komt met andere cijfers. In 2002 telde Nederland naar schatting van onderzoekers van de Erasmus Universiteit tussen de 112.000 en 163.000 illegalen. In 2004 heeft de Erasmus Universiteit Rotterdam in opdracht van minister Dekker (VROM) het onderzoek ‘Wijken voor illegalen’ uitgevoerd. Dit onderzoek heeft Dekker naar de Tweede Kamer gestuurd. VROM meldt: ‘Jaarlijks verblijven in Nederland tussen 125.000 en 225.000 illegale vreemdelingen.’ Hoe deze tellingen exact totstandkomen blijft onduidelijk. Alle getallen lijken in ieder geval te zijn gebaseerd op ruwe schattingen. Zo gaf de Erasmus Universiteit Rotterdam in 2004 dezelfde cijfers als enkele jaren ervoor aan een andere minister. Volgens VROM komen ‘tussen de 75.000 en 125.000 Illegalen van buiten Europa.(…) Illegalen wonen vaak bij familie en bekenden of in pensions en verdringen nauwelijks legale bewoners. Ze wonen in vervallen woningen waar legale bewoners vaak niet willen wonen. Illegalen verblijven voornamelijk in de (grote) steden en in bepaalde agrarische gebieden (…) Ook de aanwezigheid van goedkope huisvesting en vraag naar goedkope arbeid speelt een belangrijke rol. Door het onderzoek is er voor het eerst een betrouwbaar beeld over het aantal illegalen en hun vestigingsplaats.’ 55 Bijna eenderde bestaat uit uitgeprocedeerde asielzoekers, anderen zijn binnengesmokkeld, of zijn als toeristen in Nederland beland en hier gebleven. Een klein deel daarvan is in Nederland geboren. Het gaat daarbij voor het grootste deel (tweederde tot 85%) om mannen in de leeftijd van 18 tot 40 jaar. Verder gaat het om gezinnen met (kleine) kinderen. Er worden ook illegale mannen gemeld die een andere immigratiegeschiedenis hebben en hun vrouw en kinderen naar Nederland halen als zij zich hier enigszins gesetteld hebben. Het aantal alleenstaande vrouwen blijkt vrij klein te zijn. Zij worden bijna allen in de prostitutie aangetroffen. 56 Door het strenge Nederlandse asielbeleid is te verwachten dat het aantal illegalen zal gaan toenemen. Anton van Kalmthout, hoogleraar straf- en
28
vreemdelingenrecht aan de Universiteit van Tilburg, zegt hierover: ‘Alleen het aantal asielzoekers is gedaald, onderzoek wijst niet uit dat we ook minder illegalen hebben. Het is bijna een natuurwet dat streng asielbeleid een toename betekent van het aantal illegalen.’ 57 Het strenge uitzettingsbeleid van Nederland noemt Van Kalmthout een schijnoplossing: ‘Een druppel op een gloeiende plaat. We weten dat ruim 60% van de uitgeprocedeerde asielzoekers en andere illegalen niet kan worden uitgezet en op straat terecht komen of wordt opgesloten.’ Minister Verdonk heeft bovendien verklaard dat illegalen zelf verantwoordelijk zijn voor hun terugkeer. 58 ‘Volgens de Europees Commissaris Franco Frattini van Justitie werden in 2004 660.000 vreemdelingen in de EU uitgewezen. “Maar van 212.000 weten we zeker dat ze ook echt zijn vertrokken,” zei Frattini in september 2005. Uit Nederland zijn volgens het ministerie van Justitie in 2004 ongeveer 45.000 vreemdelingen vrijwillig of gedwongen vertrokken. Een veelvoud krijgt van de IND een aanzegging het land te verlaten (…) In de EU komen jaarlijks 500.000 illegalen binnen.’ 59 Het leeuwendeel van deze illegalen begeven zich naar de 15 rijkere van de 25 lidstaten. Ruw en voorzichtig geschat komen er jaarlijks circa 30.000 illegalen naar Nederland. Deze mensen kunnen geen aanspraak maken op overheidsgeld. Zij voeren dus ergens (illegaal) werk uit. De niet-westerse illegalen vormen een diverse groep. In grote lijnen gaat het om mensen afkomstig uit Noord-Afrika (vooral Marokko), West-Afrika (Ghana, Nigeria, Sierra Leone), Oost-Afrika (Ethiopië, Somalië) en West-Azië (Turkije, Irak, Iran, Afghanistan). Ook China wordt een aantal keer genoemd. Midden- en Zuid-Amerikaanse illegalen komt men slechts beperkt tegen in Nederland. 60 De eerdergenoemde cijfers van minister Dekker (VROM) geven aan dat van de totale groep van 75.000 tot 225.000 er tussen 75.000 en 12.5000 afkomstig zijn van buiten de EU. Dit betekent dat tussen de 50.000 en 100.000 afkomstig zullen zijn uit Oost Europa. Deze illegale Oost-Europeanen zijn voor het grootste deel afkomstig uit Bulgarije, de drie Baltische staten (Estland, Letland, Litouwen), Oekranië, Rusland, Roemenië. Vooral Bulgaren, Polen en Oekraïners zoeken steeds vaker werk in de Nederlandse kassen van de land- en tuinbouwsector waar een grote behoefte is aan goedkope arbeidskrachten. Waren dit er in 1995 nog 10.000 in deze sector, naar schatting van de Arbeidsinspectie lag dit getal in 2000 op 17.000. 61 Begin 2005 werkten er naar schatting 20.000 à 30.000 illegale Polen in Nederland. Ze wonen in caravans, boerenschuren of in een gehuurde slaapplaats. 62 Een substantieel deel van de illegale Oost-Europeaanse vrouwen is werkzaam in de verborgen prostitutie. De uitzendbranche gaat uit van hogere cijfers: zeker een totaal van 300.000 illegale arbeidskrachten. 63 De Algemene Bond Uitzendondernemingen (ABU) houdt dit getal lager. In april 2004 werd uit hun onderzoek bekend dat in Nederland 210.000 mensen illegaal werkten. Het verschil in cijfers toont aan dat een exactere schatting niet te maken is. Het is mijn indruk dat wetenschappelijk onderzoekers vooral kijken naar het aantal gearresteerde illegalen.
29
Gemeenten hebben een praktischer berekening. Zo kijkt stadsdeel Amsterdam Zuidoost naar de hoeveelheid afvalproductie in relatie tot het aantal bewoners. Uitzendbureaus bemiddelden voor bijna de helft, dus voor ruim 100.000 illegale werknemers. Volgens de ABU (april 2004) was de omzet van de illegale uitzendbureaus naar schatting één miljard euro, de bij de ABU aangesloten legale bureaus zetten ruim vier miljard euro om. 64 Twee jaar later, in maart 2006, maakte de ABU bekend dat de branche 7 miljard euro aan omzet maakte en dat 2 miljard euro op conto van de malafide bureaus kwam. 65 De FNV en ABU vinden dat de Arbeidsinspectie tekort schiet bij de controle en aanpak van louche uitzendorganisaties. 66 Als wij kijken naar het aantal jaarlijkse uitzettingen, dan kan minister Verdonk met haar schatting van 200.000-250.000 illegale arbeiders nog aan de lage kant zitten. In 2004 zijn alleen al vanuit twee uitzetcentra in totaal 6.468 illegalen Nederland uitgezet. 67 Jaarlijks houdt de politie in Nederland 12.500 illegalen aan, aldus een in 2002 verschenen rapport van het ministerie van Justitie. In de helft van de gevallen worden deze mensen het land uitgezet. 68 In datzelfde jaar kregen meer dan 26.000 asielzoekers het predikaat ‘uitgeprocedeerd’. Maar weinigen werden uitgezet. Justitie vertrouwt er nog steeds op dat de asielzoekers zelf vertrekken (zie 11.1). 69 De meesten zullen echter in de illegaliteit verdwijnen. Pas als mensen uit bijvoorbeeld Afrika en Azië hier arriveren, merken zij dat het Westen niet zo gastvrij is als zij verwacht hadden en dat er niet automatisch voor iedereen een mogelijkheid is om een menswaardig bestaan op te bouwen. Het Walhalla dat hier verblijvende familieleden of vrienden met goedverdienende banen hadden voorgespiegeld, bleek voor hen niet haalbaar. Terugkeren is in de meeste gevallen niet eens een optie. De helft van het totale aantal illegale arbeiders is in de grote steden gehuisvest. Onderzoekers onder leiding van de Rotterdamse hoogleraar sociologie Godfried Engbersen stelden in januari 2001 dat een kleine 30.000 illegalen in en rond Amsterdam verbleven. Engbersen durfde het ‘met een zekere stelligheid’ te zeggen en vond de berekening nog tamelijk bescheiden. 70 ‘Mensen komen via verschillende wegen de grens over. Wordt de asielprocedure restrictiever, dan mag je verwachten dat het aantal mensen dat illegaal de grens oversteekt, toeneemt. Al kan ik niet zeggen in welke mate.’ Zijn rapport Illegale vreemdelingen in Nederland spreekt over 150.000 tot 200.000 illegalen, afkomstig uit 200 landen. Engbersen: ‘Vijftien procent van de illegalen zijn jonger dan twintig jaar (…) In sommige wijken in de vier grote steden is vijf tot tien procent van de bewoners illegaal.’ 71 Opmerkelijk is overigens dat in bovenstaande schattingen en berekeningen van vooraanstaande onderzoeken geen rekening gehouden wordt met de jaarlijkse immigratiegroei van het aantal illegalen. Sinds jaren hanteert men dezelfde cijfers bij voorzichtige schattingen. Toch is het zo, dat het aantal illegale arbeiders dat Nederland jaarlijks binnenkomt, het aantal illegalen dat uitgezet wordt met enkele tienduizenden overschrijdt.
30
Omdat minister Verdonk spreekt over een aantal van 200.000 tot 250.000 (schatting 2005), Engbersen van 150.000 tot 200.000 (schatting 2001), VROM van 125.000 tot 225.000 (schatting 2004) en de ABU van 210.000 (schatting 2004) lijkt een grootste gemene deler van 200.000 een hanteerbaar cijfer: de wetenschap is eerder terughoudend uit voorzichtigheid, de politiek overdrijft liever voor het vormen van een draagvlak. En tellingen zijn nu eenmaal onmogelijk. In deze publicatie ga ik daarom gemakshalve uit van een aantal van 200.000 illegale arbeiders n Nederland. Dit aantal bleek in september 2006 aan de lage kant te zijn. De christelijke vakbond CNV die in navolging van FNV-bond Abva Kabo besloten heeft dat illegale huishoudelijke werksters lid mogen worden van een CNVbond, schat dat alleen al bij de huishoudelijke werksters 144.000 tot 168.000 (60 tot 70 procent van de 240.000 allochtone werksters) illegaal is in Nederland. 72
3.2
Migranten onmisbaar voor de toekomst
Op 1 januari 2000 bleek de bevolking van de Europese Unie met bijna één miljoen inwoners gegroeid te zijn tot een totaal van 376,4 miljoen. Voor bijna driekwart was deze stijging het gevolg van immigratie. 73 Dit bleek uit een eerste schatting van het statistiekbureau van de Europese Commissie, Eurostat. In Nederland bedroeg de bevolkingsgroei volgens Eurostat 0,64 procent. 74 De Verenigde Naties menen dat Europa de komende vijftig jaar veel meer immigranten moet toelaten om de bevolking in het algemeen en de beroepsbevolking in het bijzonder, op peil te houden. Dit staat in het rapport van de UNDP, de UN-Population Division (de VN-bevolkingsafdeling). 75 Volgens schattingen zal de Europese beroepsbevolking de komende vijftig jaar enorm afnemen. Momenteel ligt de verhouding in Europa zó, dat er vijf mensen binnen de ‘werkbare leeftijd’ staan tegenover iedereen die 65 jaar of ouder is. In 2050 zal dit cijfer gedaald zijn naar twee mensen in de ‘werkbare leeftijd’ tegenover iedereen die 65 of ouder is. 76 De voornaamste reden is het lage geboortecijfer en de vergrijzing van de samenleving. 77 De noodzaak van migranten voor het arbeidsproces is dus heel groot. Het belang van illegale arbeiders voor onze economie is misschien wel groter. Deze werknemers vullen de meest ongewilde arbeidsplaatsen in en doordat sociale lasten niet worden afgedragen, zijn de kosten een schijntje vergeleken met die voor legale arbeiders. Als moderne slaven zijn illegalen daardoor wel verstoken van alle basale rechten. 3.3
Lage arbeidskosten noodzaak voor economie
De afgelopen jaren zijn in de grote steden regelmatig illegalen opgepakt. Begin juni 2004 had de Amsterdamse politie 66 illegalen gearresteerd. Het
31
ging om Bulgaren, Roemenen en Algerijnen in Amsterdam Oost en West. 78 Van alle illegalen in Nederland heeft 90% een economische reden om hier te zijn en hen wordt hier werk geboden. 79 Veel illegalen leven en werken onder miserabele omstandigheden, maar zullen blijven komen, omdat ze willen overleven en geen andere keuze hebben. Hun loon is hier bijna tien keer hoger dan in hun land van herkomst. In februari 2005 maakte het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bekend dat Nederland zich met gemiddelde arbeidskosten van 27 euro per gewerkt uur in de middenmoot van West-Europese landen bevond. 80 OostEuropa is veel goedkoper dan de rest van de EU. In Polen bedroegen de gemiddelde arbeidskosten per uur in 2003 vijf euro. ‘Dat betekent dat een Pool vijf keer zo goedkoop is als een Nederlander, als hij even productief is. Polen is nog altijd een geduchte concurrent,’ zegt CBS-econoom Michiel Vergeer. 81 Begin 2005 bedroeg het minimumloon in Polen 205 euro en in Nederland was dat 1.265 euro. 82 Uit cijfers van Eurostat in juni 2005 bleek dat Polen met 17,9% werklozen het EU-land is met de hoogste werkloosheid. 83 Het Centraal Planbureau raamde begin 2004 het aantal arbeidsmigranten uit OostEuropa nog op 5.000 tot 10.000. Volgens staatssecretaris Van Hoof van Sociale Zaken blijkt dat na de toetreding tot de EU in 2004 binnen drie kwartalen al ruim 25.000 werkvergunningen aan deze nieuwe EU-werknemers zijn verstrekt. ‘Het zijn er dus aanmerkelijk meer geworden,’ zegt de voorzitter van de Raad voor Werk en Inkomen (RWI), Van Zijl. Het verschil met het aantal afgegeven vergunningen verklaart hij onder andere door te wijzen op Polen met een Duits paspoort. ‘Deze groep heeft vrij toegang tot de Nederlandse arbeidsmarkt en heeft geen vergunning nodig om voor een Nederlandse werkgever aan de slag te gaan.’ Ook wijst hij op ‘constructies’ waarmee Polen zonder vergunning hier aan de slag kunnen. Bijvoorbeeld door als Poolse kleine zelfstandige hier diensten uit te voeren. De raad bepleit bij staatssecretaris Van Hoof terughoudendheid bij verdere liberalisatie, om verdringing van Nederlandse werkzoekenden op de arbeidsmarkt te voorkomen. Sterker nog dan met Polen, is het conjunctuurverschil met Bulgarije: ‘In 2004 leefden van de 7,8 miljoen Bulgaren 1,1 miljoen onder de armoedegrens. Het gemiddelde salaris in Bulgarije is 150 euro per maand. Een gezin met vier kinderen heeft echter 159 euro netto per maand nodig om te kunnen overleven. De armoede is een gevolg van de hoge werkloosheid, die in juli 2004 op 12,6 procent lag.’ 84 Paul de Beer, bijzonder hoogleraar arbeidsverhoudingen aan de Universiteit van Amsterdam en verbonden aan het Amsterdams Instituut voor Arbeidsstudies (AIAS) en De Burcht, constateerde in 2004 een veranderende benadering van de economie door de Nederlandse overheid: ‘Nog maar vijf jaar geleden gold de Nederlandse economie als voorbeeld voor de rest van Europa. De harmonieuze sociale verhoudingen in het poldermodel maakten het mogelijk uitstekende economische prestaties te paren aan een lage werkloosheid en geringe armoede. Het laatste jaar is de jubelstemming echter
32
omgeslagen in geweeklaag en wordt het poldermodel verantwoordelijk gesteld voor de economische malaise.’ 85 Het is de visie van het kabinet Balkenende. In een interview in NRC Handelsblad van datzelfde jaar liet minister Brinkhorst (Economische Zaken) weten dat hij het poldermodel ziet als een belemmering voor het economisch herstel van Nederland. In de notitie Kiezen voor groei, die hij samen met minister De Geus van Sociale Zaken en Werkgelegenheid schreef, stelde hij dan ook een aantal structurele veranderingen voor. Waar premier Lubbers in de jaren tachtig het grote beroep op de WAO aan de kaak stelde met de opmerking: ‘Nederland is ziek,’ zo lijken Brinkhorst en De Geus nu van mening dat Nederland ‘lui’ is. We moeten weer veertig uur gaan werken, minder met vakantie en doorwerken tot ons vijfenzestigste – ja, liefst nog langer. De ontslagbescherming moet op de helling en de drempel naar de WW moet omhoog. ‘Inderdaad behoren de Nederlandse arbeidskosten tot de hoogste ter wereld. Dat komt volgens het kabinet doordat we te veel verdienen, te weinig werken en te hoge lasten moeten opbrengen voor onze royale sociale voorzieningen. Geen wonder dat we de concurrentiestrijd verliezen met landen als India en China, waar ze langer werken, minder verdienen en veel lagere sociale lasten hebben. Om ons in de internationale concurrentiestrijd staande te houden moeten we dus ook langer werken en moeten de sociale uitgaven omlaag.’ 86 Dat kan op verschillende manieren en er speelt meer. De regering Balkenende is daadkrachtig gebleken in haar voornemen om de economie met goedkope arbeid duurzaam omhoog te tillen. ‘In mei 2006 concludeerde bestuurder Wim Baltussen van FNV Bondgenoten na honderd telefonische klachten van Nederlandse werknemers dat het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) te makkelijk ontslagvergunningen afgeeft voor werknemers in de land- en tuinbouw in Limburg en Noord-Brabant. De ontslagenen blijken dan niet veel later via uitzendbureaus vervangen te zijn door Poolse werknemers. Polen zijn goedkoper, werken langer en laten zich uitbuiten, blijkt uit de telefoontjes van boze Nederlandse (ex-)werknemers. Volgens het CWI “worden ontslagvergunningen op bedrijfseconomische gronden alleen verleend als de werkgever kan aantonen dat het ontslag van een of meer werknemers noodzakelijk is om het hoofd boven water te houden.”’ 87 Economische gezien hebben Nederland en de andere leden van de Europese Unie er veel belang bij om de jaarlijkse illegale immigratie van grote aantallen arbeiders zonder rechten in stand te houden. Zo verzoekt Marokko de EU al jaren om hulp bij de bestrijding van illegale emigratie. 88 De EU weigert nog steeds het al lang geleden toegezegde bedrag van veertig miljoen euro voor de versterking van de grenscontroles in Marokko over te maken. 89 Blijkbaar wil de EU zich niet in eigen vingers snijden. Voor de concurrentiepositie tegenover China, India en de VS is het van groot belang dat Europa over een reservoir aan zeer goedkope arbeidskrachten kan beschikken. In het belang van de gastlanden krijgen grote groepen illegalen inciden-
33
teel en onder bepaalde arbeidsvoorwaarden een tijdelijke arbeidsvergunning in Italië, Engeland, België en Spanje. Pas dan blijkt hoe groot deze groepen illegale werknemers zijn, en onder welke zeer slechte werkomstandigheden ze al jaren hebben moeten ploeteren. Zoals al lang in Nederland gebeurt, kunnen de niet-geregistreerde arbeiders, indien overbodig, op elk gewenst moment worden opgepakt en uitgezet. ‘Verreweg de meesten van hen vinden in illegaliteit een plaats op de arbeidsmarkt, waar in een aantal sectoren nog altijd een schreeuwend gebrek aan personeel bestaat. Hoe dieper men daalt op de ladder van de arbeidsmarkt, hoe groter de kans is dat het vuile, zware of laagbetaalde werk door illegalen wordt gedaan. Nederland maakt massaal gebruik van hun diensten – dankbaar maar besmuikt. Als hun bijdrage aan de economie van de ene op de andere dag zou wegvallen, stond in elk geval een deel van het raderwerk stil,’ aldus het hoofdredactioneel commentaar in het Algemeen Dagblad van 2 mei 2002. 90
3.4
Illegale arbeiders smeerolie economie
‘Nieuwe werknemers in Engeland [uit Oost-Europa, NM] lossen arbeidstekorten op in fabrieken, landbouw en horeca, maar ook als buschauffeur, verpleger, ziekenverzorger of tandarts. Immigratie heeft in 2005 voor 0,5 tot 1 procent extra groei gezorgd.’ 91 Zo verstrekte Spanje vorig jaar in één klap aan 700.000 illegalen een verblijfsvergunning (zie ook 6.9). ‘In de afgelopen tien jaar vestigden zich 3,2 miljoen immigranten in het land. Maar economisch pakte dat goed uit, becijferden een Spaanse bank en een Barcelonese universiteit deze week [september 2006, NM]. Zonder de immigratie was het bruto binnenlands product (bbp) per hoofd van de bevolking in het afgelopen decennium niet gestegen, maar gedaald. De immigranten spekten het bbp met gemiddeld 0,6 procent per jaar.’ 92 In 2004 bedroeg het Nederlandse bruto binnenlands product 468 miljard euro. 93 In onze schaduweconomie ging maar liefst 10,3 miljard euro om (2,2%). 94 Deze cijfers hebben onder andere betrekking op illegale uitzendbureaus en zwartwerkers (omvang van 12,8% van het Bruto Nationaal Product in 2004). 95 Op de Duitse illegale arbeidsmarkt gaat 350 miljard euro om, 16% van het Bruto Nationaal Product. 96 Dus we doen het nog niet zo slecht! In april 2002 werd bekend dat veel illegale werknemers in de vleesverwerkende industrie, horeca, bouw, land- en tuinbouw werkten. Een fraudeteam vond het moderne slavenhandel: ‘Zoals men een koe koopt, koopt men ook personeel.’ 97 Het inzetten van illegalen levert bedrijven jaarlijks 630 miljoen euro aan besparingen op, is de uitkomst van onderzoek door de ABU in 2004. De werknemers uit Oost-Europa worden voornamelijk ingezet in de tuinbouw, horeca, bouw- en schoonmaakbranche. 98 Zoals vroeger de slaven op de Nederlandse slavenmarkten in Afrika en op de Antillen gekeurd werden, wordt deze methode ook nu in Nederland nog
34
voortgezet. Tweede-Kamerlid Gerda Verburg was er in 2002 in de Haagse Schilderswijk ooggetuige van, hoe illegalen in de spierballen geknepen werden om te kijken of ze sterk genoeg waren, voordat ze in de busjes stapten op weg naar het Westland. 99 Begin 2005 erkende onze regering in de persoon van minister Rita Verdonk dat arbeid verricht door illegalen ‘een soort moderne slavenarbeid’ is. 100 ‘Gewone mensen zijn niet te vinden, illegalen lopen de deur plat’, stelde de voorman van de vakvereniging van boeren en tuinders, de Land- en Tuinbouworganisatie (LTO), Gerard Doornbos, in juni 1999 met instemming van de vakbeweging. 101 ‘Volgens sommige economen zijn illegale werknemers een zegen voor de economie,’ betoogde Aslan Zorlu van het Tinbergen Instituut en het Instituut voor Migratie en Etnische Studies van de Universiteit van Amsterdam in 2000 in het economenvakblad Economisch Statistisch Berichten (ESB), en zette uiteen ‘dat de goedkope arbeid van illegalen voor bedrijven en consumenten zeer profijtelijk is, terwijl de aanpak van deze illegaliteit handenvol geld kost (…) De voordelen van illegale immigratie voor de Nederlandse samenleving lijken in economisch opzicht groter dan de nadelen. Daarom is het niet te verwachten dat illegale arbeid in Nederland verdwijnt.’ 102 Tegenover de profijtelijke goedkope illegale arbeid voor werkgevers en consumenten staat volgens Zorlu dat de overheid bij de bestrijding van illegale immigratie juist steeds meer kosten moet maken. Daarom is er een limiet gesteld aan het terugsturen van illegalen, meent hij. Illegalen werken alleen in die sectoren van de arbeidsmarkt waar autochtone Nederlanders niet willen werken, of zeer moeilijk te krijgen zijn. Zij krijgen banen waar meestal geen, of een zeer lage opleiding voor nodig is. Daarom bestaat er ook een gedoogbeleid van de overheid voor werkgevers in de tuinbouw, de bouw, de schoonmaaksector, de catering en bepaalde sectoren van de industrie, aldus Zorlu. ‘Mochten er toch controles op illegalen plaatsvinden, dan betaalt de werkgever meestal liever de boete van tweeduizend tot vijfduizend gulden per illegale werknemer, dan dat hij zonder werkkrachten zit. Bij herhaling kan de boete oplopen tot tienduizend gulden. De meeste illegalen komen uit Turkije, Marokko, Oost-Europa en Afrika.’ 103 Overigens werd de boete per illegale werknemer in 2005 verhoogd tot 8000 euro. In 1992 bevestigde prof. dr. H. Entzinger, hoogleraar studies van de multi-etnische samenleving (migratie- en integratiestudies) in Utrecht en lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), in het openbaar dat de Nederlandse economie gebaat is bij de aanwezigheid van illegale arbeiders. Volgens het WRR-lid zijn de illegalen de ‘smeerolie’ van onze economie, die altijd een grijze zone heeft gehad en deze ook altijd zal houden. 104
35
3.5
Nederlandse economie bloeit dankzij moderne slaven
De Arbeidsinspectie vond in 1997 bij 1.180 bedrijven illegalen aan het werk. Dat is een verdubbeling van het aantal bedrijven in vergelijking met 1995. In 1996 ging het al om 916 gevallen. De controleurs vonden de meeste illegale werkers in de horeca en de agrarische sector. De horeca voerde dat jaar de ranglijst aan met 735 bedrijven in overtreding. De agrarische sector volgde met 172 bedrijven die zich niet aan de regels hielden. Het Bedrijfschap Horeca ziet vooral de grote-stadsproblematiek als oorzaak van het relatief grote aantal illegalen dat werkzaam is in de horeca. De overheid beschermt de illegale arbeid en laat de Inspectie zo nu en dan een weinig zinvolle schijnactie tegen een bedrijf ondernemen. Volgens de CNV-voorman René Paas ‘slaat de Arbeidsinspectie nog geen deuk in een pakje boter.’ 105 ‘Paas schat dat er in 2004 een kleine 100.000 werkgevers waren die personeel zonder juiste papieren in dienst hebben. “Dat is nota bene één op de vijf. Dat zet de nette werkgever weer onder druk”, aldus de CNV-baas.’ 106 ‘De constatering van Paas blijkt ook uit een onderzoek dat staatssecretaris Van Hoof op 20 januari 2006 naar de Tweede Kamer stuurde. Van Hoof liet onderzoeksbureau Regioplan het onderzoek doen onder werkgevers. Volgens het onderzoeksbureau lieten tenminste 73.000 werkgevers samen tussen de 65.000 en 90.000 illegale arbeiders werken. Het aantal gewerkte uren door de illegale werknemers bedroeg samen ongeveer 1 procent van de legale arbeidsuren die jaarlijks in Nederland worden gewerkt.’ 107 ‘Met ingang van 1 januari 2005 is de boete voor het in dienst hebben van illegale werknemers voor werkgevers verhoogd tot 8.000 euro. Volgens de onderzoekers is het effect van dit beleid nu nog nauwelijks te zien.’ 108 ‘In 2005 heeft het ministerie van Sociale Zaken 8.500 controles laten uitvoeren. Daarbij is in 2.200 gevallen illegale arbeid aangetroffen.’ 109 De Amsterdamse horeca is de hoofdstedelijke kampioen in het betalen van lage lonen aan illegale werknemers. De economie gaat vóór de mensenrechten. In 2004 trof de Arbeidsinspectie bij 30% van de 1.260 horecabedrijven illegale werknemers aan. 110 Bij vervolgcontroles bleek dat 40% van de beboete ondernemingen nog steeds de wet overtrad en illegale werknemers in dienst hadden. 111 Zo werkt Sukdev Singh gemiddeld 72 uur per week en ontvangt van een horeca-organisatie 324 euro per week (4,50 euro per uur). 112 Deze horecaorganisatie levert bedienings- en schoonmaakpersoneel aan het Okura Hotel en vele andere horecabedrijven. 113 Sukdev Singh, die via een Indiase smokkelorganisatie in 1995 illegaal in Amsterdam terechtkwam, werkte de eerste jaren in de glastuinbouw, daarna was hij huishoudelijk medewerker in het Okura Hotel. Maandelijks hield hij 700 euro over om naar huis te sturen. In 2003 hoopte Singh terug te gaan naar Punjab om te trouwen en een tractor te kopen. 114
36
Nederlandse bedrijven hebben anno 2005 nog steeds grote behoefte aan duizenden zeer goedkope (illegale) werknemers voor ongeschoold werk in slachterijen, de tuinbouw en in de schoonmaakbranche. 115 Volgens de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst (SIOD), die onder het ministerie van Sociale Zaken valt, worden er in landen in West-Afrika duizenden mensen geronseld om in Nederland aan het werk te gaan. Eenmaal hier verdienen ze vaak niet meer dan enkele euro’s per uur en moeten ze criminelen voor allerlei diensten betalen (zie hoofdstuk 3). 116 Volgens schattingen in 2004 begeven zich zesduizend bemiddelaars op de markt van de illegale arbeid. Ze zijn te vinden in kleine uitzendbureaus (vergunningenstelsel in 1998 afgeschaft) bij schimmige loonbedrijven. Sommige intermediairs opereerden zelfs via gerenommeerde uitzendbureaus. Deze bemiddelaars leveren jaarlijks zo’n honderdduizend illegale arbeiders die vooral in de bouw en op het land aan de slag gaan. 117 Onderzoek van het Regionaal Interdisciplinair Fraudeteam (RIF) toonde in 2003 aan dat asielzoekers – een groep geregistreerde migranten in Nederland die niet mag werken vanwege de asielstatus – en illegalen zonder de benodigde papieren werk weten te vinden via kleinschalige, lokaal georiënteerde uitzendbureaus in Amsterdam. Binnen het RIF werken onder meer de Sociale Dienst Amsterdam, de belastingdienst, de Arbeidsinspectie, het Openbaar Ministerie en de politie samen. Projectleider Jan Brouwer onderzocht zes van de 38 geselecteerde bedrijven. Fraude, misbruik van identiteitsgegevens en het gebruik van valse documenten kenmerkt de werkwijze van deze uitzendbureaus die zich bezig houden met illegale tewerkstelling en het zwart uitbetalen van loon. Volgens Brouwer bestaat de kant van de afnemers uit reguliere, Nederlandse bedrijven uit onder andere de voedselindustrie en de schoonmaakwereld ‘die graag voor een dubbeltje op de eerste rang zitten.’ 118 De opdrachtgever betaalt 14 euro per uur voor een illegale arbeider in plaats van 18 euro per uur die hij voor een legale uitzendkracht zou betalen. Aanspraak op vakantie- of ziektegeld maakt de werknemer niet. Hij is ook niet verzekerd tegen ziektekosten. Van het uitzendbureau ontvangt de illegaal gemiddeld 4 euro per uur. De uitzendbaas verdient netto nog 200 extra door de illegaal voor veel geld een kamer te verhuren. Al met al maakt hij zo’n 600 euro extra (zwarte) winst per illegaal per maand. 119 De vraag naar laaggeschoolde en goedkope arbeidskrachten is hoog en de pakkans voor bedrijven die illegalen of asielzoekers tewerkstellen, is laag. Daarbij is de te verwachten winst hoog, constateren de onderzoekers. Het voorlopige financiële resultaat van het onderzoek van het RIF aan ontdoken overheidsgeld bedroeg over 2002 ruim 1,7 miljoen euro aan belastingheffing en premie-inning, inclusief boetes. 120 Het ministerie van Sociale Zaken moet nu bepalen wat er met de andere 32 uitzendbureaus gebeurt, zegt Brouwer. 121 Bij 25% van de 4.300 bedrijven die in de eerste helft van 2005 werden gecontroleerd (horeca, tuinbouw en bouw) trof de Arbeidsinspectie in totaal 2.500 illegale arbeiders aan. 122 Bij een in 2000 verricht onderzoek naar de
37
schoonmaakbranche in Amsterdam, bleek 11% van de 500 gecontroleerde werknemers illegaal te werken. 123 Bijna de helft van de werkgevers in de bouw drukken hun loonkosten door een deel van het werk te laten verrichten door goedkope illegale arbeidskrachten. De Arbeidsinspectie had in 2002 op 45 van de 99 onderzochte bouwplaatsen illegale werknemers aangetroffen: in totaal 129 illegale werknemers op 854 arbeidskrachten. 124 Ook de Uitvoering Werknemersverzekeringen (UWV) ontdekt regelmatig fraude bij de uitzendbranche. 125 Maar gezien het economisch belang dat behaald wordt met het inzetten van goedkope illegalen en asielzoekers, is het ondenkbaar dat de overheid de werkgevers een voet echt dwars zal willen zetten. ‘Illegalen werken alleen in sectoren waar autochtone Nederlanders niet willen werken of zeer moeilijk te krijgen zijn. Mocht er toch een controle komen, dan betaalt de werkgever liever een paar duizend gulden boete per werknemer dan dat hij zonder personeel zit.’ 126 Hoe gaat het werken met de Poolse uitzendkrachten er eigenlijk aan toe in een bedrijf? ‘Een ploeg van zo’n twintig Polen staat aan weerszijden van de 25 meter lange lopende band. Rode overalls, stofkapjes op, oordopjes in. In de fabriekshal hangt een grijze, stoffige waas, het geraas van vallend puin is soms oorverdovend. Zwijgend sorteren de mannen het puin dat wordt aangevoerd. De goede en de slechte houtsoorten, papier en karton, beton en bakstenen. Acht uur per dag, soms nog langer. Vijf, zes dagen per week.’ 127 ‘Bedrijfsleider Chris van Berkel van dit afvalverwerkingsbedrijf in Amersfoort merkt het volgende op: “Het is eentonig werk.” Hij moet zijn stem verheffen om boven het lawaai uit te komen. “Af en toe zet ik wel eens eigen personeel aan de band, maar die klagen al heel snel.” De Polen niet. De Polen doen waar voor ze gekomen zijn. Hard werken. Het liefst zoveel mogelijk, 5060 uur per week. Van Berkel roemt, net als alle andere werkgevers die Poolse arbeid inhuren, hun arbeidsmoraal. “De werklust is groot. Ze komen keurig op tijd, klagen niet en melden zich zelden ziek.” Ze zijn een verademing na het gedonder met werklozen uit eigen land,” vertelt hij.’ 128 Sinds mei 2004 is Polen lid van de EU. Ondanks hun huidige status zitten de legale Polen op de Nederlandse arbeidsmarkt in hetzelfde schuitje als in hun periode van illegaliteit. ‘Vanwege de hoge werkloosheid in OostEuropa willen veel mensen daar graag in het westen werken. En ze zijn bereid daarbij heel veel ongemak te accepteren.’ 129 Op 4 maart 2005 nam Marcel Nuyten, bestuurder bij FNV Bondgenoten, deel aan een Europese vakbondsconferentie over de vleessector in Hamburg (Duitsland). Hij bevestigde dat de 4.000 Polen en andere Oost-Europeanen die in de Nederlandse vleessector werken, vaak als slachter, onderbetaald worden. ‘De Polen krijgen minder betaald dan hun Nederlandse collega’s. Ook de regels voor arbeidstijden worden ontdoken. De Polen maken erg lange werktijden, soms wel tien tot twaalf uur per dag. Dat lokt natuurlijk ook ongelukken uit. En als ze gewond raken, zijn ze afhankelijk van de zorg in Polen. Er gaan echt dingen fout: mensen die onvoldoende verzekerd zijn, slechte medische zorg krijgen en nauwelijks meer een inkomen hebben,’aldus
38
Nuyten. 130 Bovendien kunnen ze niet terugvallen op de Nederlandse sociale zekerheid. 131 Inmiddels is circa een vijfde van de werknemers in de Nederlandse vleesverwerkende sector afkomstig uit Oost-Europa, vooral uit Polen. ‘In sommige bedrijven gaat het om bijna de helft van de mensen,’ aldus Nuyten. 132
3.6
Paradepaardje economie draaft dankzij illegalen
Naast de Horeca zijn er genoeg andere sectoren die zich voor illegale medewerkers melden bij de uitzendorganisaties, zoals de schoonmaakbranche, vleesverwerkende industrie en pluimveehouderij. De land- en tuinbouw is naar schatting de grootste. Zelfs de zeldzame incidentele controles van bedrijven door de overheid (Arbeidsinspectie) op ‘eerlijke concurrentie en rechtsgelijkheid’ waren voor ondernemingen (MKB-Nederland, VNO-NCW) redenen om te klagen. 133 In september 2006 heeft het kabinet daarom maatregelen genomen om in 2007 de ‘overlast’ te verminderen die het bedrijfsleven ondervindt van inspectiediensten. 134 Minister Nicolaï (Bestuurlijke Vernieuwing, VVD) legde op 8 september 2006 de ministerraad een reeks voorstellen voor die de ‘toezichtlasten’ met een kwart moeten verminderen. Staatssecretaris Van Gennip (Economische Zaken, CDA) was mede-initiatiefnemer. De overige bewindslieden konden zich vinden in de plannen. 135 ‘Een van de maatregelen is dat Voedsel- en Waren Autoriteit vanaf volgend jaar bij het bezoeken van horecagelegenheden ook de inspectietaken van de Arbeidsinspectie gaat uitvoeren (…) Volgens de nieuwe regels mogen ondernemers niet meer dan twee inspecteurs per jaar (twee inspecties per jaar) over de vloer krijgen.’ 136 ‘De bewindslieden willen ook bewerkstelligen dat er een cultuurverandering bij de inspectiediensten plaatsheeft, omdat veel klachten van ondernemers gaan over de houding van inspecteurs bij controles.’ De tuinbouw blijft groeien. Het is de belangrijkste sector in agrarisch Nederland als het gaat om productie- en exportwaarde. ‘Begin 2004 werkten er 9.400 tuinders. In de glastuinbouw werken ruim 150.000 mensen, van wie 60% in de productie en 40% in de (detail)handel.’ 137 In 1993 maakte alleen de glastuinbouw 21% uit van de omzet van de totale landbouwsector. Van alle glastuinbouwproducten werd driekwart geëxporteerd. De omzet bedroeg 3,4 miljard euro. 138 In 2003 was 28% van de omzet van de landbouwsector afkomstig uit de glastuinbouw 21% . Het jaar daarvoor had de tuinbouw een productiewaarde bereikt van 6,9 miljard euro, een stijging van 2% vergeleken met 2001. De waarde van de export steeg in 2002 met 3% tot 12 miljard euro. 139 ‘De glastuinbouw is het goudhaantje van de Nederlandse economie,’ zei voorzitter J. van der Veen van het Productschap Tuinbouw begin 2004. 140
39
Deze economische voorspoed is mogelijk dankzij de inschakeling van de toenemende aantallen spotgoedkope niet-westerse illegale arbeiders in de tuinbouw. ‘Volgens schatting van het Nederlands Economisch Instituut in 1994 werd 17% van het werk in de tuinbouw door illegalen gedaan. En de onderzoeksgroep Research voor Beleid schatte dit aandeel in 2000 op 23%.’ 141 Volgens de vakbonden waren in 2000 17.000 illegale arbeiders (20%) en 70.000 legalen werkzaam in de glastuinbouw. 142 Het bedrijf Dutch Fresh Food werd in 2004 beticht van het ontduiken van 100 miljoen euro aan belasting en premies. 143 In reactie op dit nieuws zei staatssecretaris Rutte van Sociale Zaken dat de Arbeidsinspectie er alles aan doet om corrupte tuinders aan te pakken. 144 Projectmanager P.J. Visser van de Land- en Tuinbouw-Organisatie (LTO) Nederland liet later weten: ‘tuinders wegen de lagere arbeidskosten van illegale Polen en de pakkans tegen elkaar af.’ 145 Na onderzoek bij 654 bedrijven had de Inspectie in 2002 ruim 18% van de land- en tuinbouwbedrijven betrapt op het inzetten van illegale vreemdelingen. Bij 425 vreemdelingen beschikte de werkgever niet over de vereiste papieren. Van hen kwamen 232 uit de landen die op 1 mei 2004 nog moesten toetreden tot de EU. 146 Voor enkele guldens per uur doen ze daar het werk waar veel Nederlandse werknemers zich te goed voor voelen. Bovendien is de branche afhankelijk van seizoenarbeiders, die volgens Doornbos, voorzitter van de LTO, in Nederland nauwelijks te vinden zijn. Vijfentachtig procent van de vacatures wordt opgevuld met werknemers van buiten Europa. Ook al groeit de werkloosheid hier. 147 De bonden weten zich geen raad met het verschijnsel. Al jaren vechten ze binnen de glastuinbouw voor goede CAO’s en vooral voor de naleving van de arbeidsovereenkomsten. Volgens de bonden en de werknemers zelf zijn de werkomstandigheden schrijnend. Ook al zijn er voldoende werknemers voorhanden, de voorkeur van een deel van de tuinbouwers gaat uit naar hier illegaal verblijvende Oost-Europeanen die hetzelfde werk voor luttele guldens per uur doen, aldus de bonden. 148 De LTO Nederland pleitte in juli 1998 voor versoepeling van de Wet Arbeid Vreemdelingen. ‘Er zijn veel bedrijven die van alles proberen, maar zonder personeel blijven zitten. Het is een jaarlijks terugkerend probleem, maar door de krapte op de arbeidsmarkt is het nu extra groot,’ aldus voorlichter J. Luiten. De overheid is volgens de LTO Nederland te streng met het verlenen van vergunningen aan werkzoekenden van buiten de Europese Unie en asielzoekers zonder status. LTO Nederland vreest zelfs voor de concurrentiepositie van Nederlandse land- en tuinbouwers omdat andere EUstaten ‘veel ruimhartiger zijn in het verstrekken van vergunningen.’ 149 ‘Waren er vijf jaar geleden nog 10.000, naar schatting van de Arbeidsinspectie lag dit getal in 2000 op 17.000. Met name Bulgaren, Polen en Oekraïners zoeken steeds meer werk in de Nederlandse kassen (...) Tuinders argumenteren al sinds jaar en dag dat zij gedwongen zijn illegalen in dienst te nemen, omdat Nederlanders simpelweg niet in de kassen willen werken. Maar werknemersorganisaties noemen dit een achterhaald argument.
40
FNV-kaderlid Kees Boshuizen (55), zelf twaalf jaar werkzaam bij een tuinder in het Westland, zegt genoeg mensen te kennen die wel in de kassen willen werken. “Tuinders geven de voorkeur aan illegalen, omdat ze goedkoop zijn.” Boshuizen zegt dat in het bedrijf waar hij werkt in vijf jaar tijd van de 300 werknemers ruim de helft is weggestuurd en vervangen door illegalen. “Voornamelijk Polen en Bulgaren.” Piet van Halsema, die werkzaam is bij een aardbeienkweker, deelt de mening van Boshuizen. “In het seizoen werken er zo’n honderd Polen en Bulgaren. Ik werk er al vijftien jaar, maar per 1 februari sta ik op straat. Mijn baas verhuist het hele bedrijf naar Polen, alle vijftien vaste werknemers kunnen op zoek naar een andere baan,” vertelt Van Halsema. In maart 2004 gaf de LTO openlijk toe dat een aanzienlijk deel van haar achterban zijn toevlucht zoekt tot illegale praktijken. Daarvoor is een veelvoud aan constructies in omloop, gaf een woordvoerder toe. ‘Omdat het gevaarlijk is voor tuinders om zelf illegalen aan te nemen, verkopen ze de producten vaak terwijl ze nog in de grond zitten. De afnemer moet dus zelf oogsten, en huurt daarvoor illegalen in. Soms betaalt deze afnemer zijn werknemers netjes uit conform de Nederlandse CAO, in andere gevallen geldt een buitenlandse, of helemaal géén CAO. Ook draagt hij vaak geen belasting en premies af, of doet hij dat in het land waar zijn bedrijf staat ingeschreven. Door deze constructie houdt de tuinder relatief schone handen,’ aldus de woordvoerder van de LTO. 150 De zogeheten ‘Poolse constructies’ in de tuinbouw gaan in sommige gevallen nog een stapje verder. ‘De constructie houdt in dat een Pools bedrijf hier bijvoorbeeld coniferen komt rooien, en ze vervolgens meeneemt naar Polen. Wat echter gebeurt, is dat de producten gewoon in Nederland geveild worden, terwijl de Nederlandse arbeidsvoorwaarden met voeten getreden worden.’ 151 In oktober 2004 meldde staatssecretaris Van Hoof dat de aanpak van deze tuinders ‘in de steigers’ stond. 152 De komst van de Polen heeft volgens de werknemers en bondsvertegenwoordigers zelfs zijn weerslag op de andere – duurdere – illegalen, zoals Turken en Marokkanen. Ogun vertelt dat tuinders geen trek meer hebben in Turken. ‘Veertien gulden per uur voor een Turk is te duur, Polen, Bulgaren en Oekraïners zijn met zeven, acht gulden een stuk goedkoper.’ 153 De land- en tuinbouworganisatie LTO werkte aan een project, bedoeld om het werkgevers eenvoudiger te maken seizoenarbeiders uit Midden- en Oost-Europa legaal te werven. Maar het sloeg in het Westland niet aan. Slechts 50 tuinders hebben in 2003 op die manier arbeiders gezocht, en maar 350 vacatures zijn op die manier vervuld. Met een ruim, flexibel en weinig veeleisend aanbod van illegalen voorhanden is de keuze simpel. De Bulgaren hoor je niet klagen. Zij zijn allang blij dat ze ergens kunnen werken en geld kunnen verdienen. Of dat nu voor 3, 4, 5 of 6 euro per uur is. Altijd nog vele malen meer dan in hun vaderland. 154 De Haagse Stichting Okia, die zich inzet voor illegale arbeiders in Nederland, berekende al in 1995, dat tuinders per illegale arbeider ongeveer 20.000 gulden (9.075 euro) per jaar besparen. De Arbeidsinspectie meldde in
41
die tijd een bezoek van tevoren aan en zei erbij dat ze een klacht hadden ontvangen. Het kabinet heeft vervolgens het Westland Interventie Team (WIT) ingesteld. In tegenstelling tot de Arbeidsinspectie valt zo’n team onaangekondigd bedrijven binnen. Tuinders kregen destijds per illegaal een boete van 2.000 gulden, plus de ontdoken belasting en sociale premies. 155 In ruim anderhalf jaar tijd had het team 756 illegale arbeiders aangehouden, in totaal goed voor zo’n 20 miljoen gulden (ruim 9 miljoen euro). Staatssecretaris Van Hoof zei in een toelichting op het jaarplan van de Arbeidsinspectie n 2005 dat de ‘Arbeidsinspectie (…) verwacht in totaal 20 miljoen euro aan boetes te innen van de werkgevers; er waren 8.500 controles; 156 vorig jaar ging het nog om een totaal bedrag van 3 miljoen euro;er waren 6.000 controles; 157 dit betekent dat in 2004 met circa 30% minder controles er 33% meer illegalen waren opgepakt.’ 158 Uit het bovenstaande en het zwijgen van de media en vooraanstaande economen kunnen we zien we een aanwijzing vinden dat de illegale arbeid door de overheid beschermd wordt. Joanne van der Leun onderzocht voor haar promotie aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam hoe illegalen in Nederland overleven. Zij zegt dat de kans dat een illegaal wordt gepakt zeer klein is; per jaar wordt slechts vijf procent van alle kwekers gecontroleerd. Het idee van tuinders om illegalen een werkvergunning te verlenen vindt ze heel dubbel. “De kwekers hebben profijt van die illegalen. Als ze een werkvergunning krijgen, worden ze duurder. De tuinders zullen dan andere illegalen werven.”’ 159
3.7
Economie op microniveau: stedelijke locaties
De Amsterdamse politie heeft aanwijzingen dat er op de markten veel illegalen werken. Door de uitbreiding van grote supermarktketens en hun lage prijzen kunnen veel marktkooplui hun hoofd amper boven water houden. Met medewerking van goedkope illegalen kunnen deze kleine bedrijven in de grote steden de moordende concurrentieslag overleven. Zo nu en dan onderneemt de gemeente een ‘show-actie’ om protesterende marktconcurrenten te laten zien dat de overheid deze werkwijze niet duldt. Dit was ook de reden voor het Confectie Interventie Team (CIT) om zich op de illegale marktkooplui te richten. Begin oktober 2005 wilde de politie in de wijk Ganzenhoef (Amsterdam Zuidoost) de overlast verminderen. Op de plaatselijke markt werden 15 kooplui aangehouden omdat ze geen verblijfsvergunning hadden. 160 Twee jaar daarvoor, op 12 april 2003, was de markt van Ganzenhoef door het CIT gecontroleerd op illegale werknemers. Er werden toen zeven illegale werknemers gearresteerd. 161 Ook maken steeds meer particulieren gebruik van de inzet van illegalen. In 2004 was er bij 260 gecontroleerde particulieren in 140 gevallen sprake van illegale arbeid, terwijl in de eerste drie maanden van 2005 er 36 van de 90 gecontroleerde particulieren betrapt werden op het inzetten van illegale
42
arbeid. 162 Dankzij goedkope werkkrachten en au pairs kunnen vele gezinnen in de grote steden hun economische en maatschappelijke activiteiten verrichten. Ook veel ouderen kunnen dan thuis blijven wonen en hoeven in verband met de lange wachtlijst niet jaren te wachten op een verzorgingshuis of serviceflat. Ook steeds meer particulieren maken gebruik van goedkope illegale arbeiders. In 2004 was er bij 260 gecontroleerde particulieren in 140 gevallen sprake van illegale arbeid (ruim 50%), terwijl in de eerste drie maanden van 2005 er 36 van de 90 gecontroleerde particulieren gebruik maakten van illegale arbeid (40%). 163 In de grote steden kunnen tweeverdieners dankzij het aanbod van rechteloze, goedkope illegale schoonmaaksters en manlijke hulpen, een volledige bijdrage leveren aan de Nederlandse economie. De werkzaamheden in en om het huis worden door hen moeiteloos overgenomen. Ook hier geldt dezelfde afweging: lage uurlonen van de illegalen, tegenover meer tijd en dus meer geld voor de particulieren. Zonder deze illegalen ‘dondert de economie haast in elkaar’, aldus een socioloog die eveneens gebruikmaakt van een zwarte illegale werkster in huis. 164 Veel gezinnen hebben inmiddels een buitenlandse zwarte illegale hulp uit de Filippijnen, uit Indonesië, Marokko, Suriname, Peru, Chili, Brazilië, Colombia, Argentinië, Ecuador, Ghana, Senegal, of Irak. 165 Maar de laatste jaren is ook Oost-Europa sterk vertegenwoordigd. 166 Buitenlandse hulpen zijn vaak overgekwalificeerd. Velen hebben een goede opleiding gehad. Voor twaalf uur werken verdienen ze 100 euro. Met het geld laten deze illegale hulpen hun kinderen studeren. 167 Sinds decennia maken ook veel gezinnen in de grote steden gebruik van minderjarige au pairs uit Oost-Europa en Azië. Het komt voor dat jonge meisjes langer dan 32 uur per week werken zonder vrije dagen. De mogelijkheid van studie worden de meisjes niet gegund en ze ontberen bij vele gastouders hun privacy. De au pairs moeten vaak in de huishouding meehelpen met werkzaamheden die niet voor hen bestemd zijn. Deze misstanden zijn net als met de illegalen al lang bekend bij politici. Toch nam minister Verdonk pas in 2003 enkele maatregelen om de uitbuiters van de au pairs een halt toe te roepen. Gastgezinnen die au pairs te lang of te hard laten werken, moeten hen voortaan het volledige arbeidsloon betalen. 168
3.8
Onverzekerde illegalen lopen gezondheidsrisico
Naast bedrijven in de (glas)tuinbouw, schoonmaak- en uitzendbranche, de bouw en de vleesverwerkende industrie zijn er ook bedrijven in de pluimvee die het zware werk laten doen door goedkope werknemers zonder verblijfsvergunning. Op 1 juni 2004 deed de politie in een pluimveeverwerkingsbedrijf in Utrecht een inval en hield 31 van de 40 werknemers aan (80%) wegens illegaal verblijf in Nederland. Het waren vooral Ghanezen en Brazilianen die via een uitzendbureau bij het bedrijf werkten. 169
43
De inzet van migranten zonder verblijfs- en werkvergunning zijn goedkoop omdat niet allen de belastingen worden genegeerd, maar ook de verzekeringen: zowel de oudedagsvoorziening, de sociale verzekeringskosten en de ziektekostenverzekering. Het is algemeen bekend dat bedrijven die hun winsten vergroten door de arbeidskosten laag te houden – en in sommige gevallen de overheid – ook weinig investeren in veiligheid en de werkomstandigheden van de werknemers. Hierdoor lopen in Nederland dagelijks duizenden van deze illegalen een veiligheidsrisico. Illegale werknemers kunnen doorgaans zo aan de slag als ‘tomatenzakkers’ in de glastuinbouw. ‘Zij moeten de tomatenplanten in toom houden, die ieder jaar twaalf meter groeien. Omdat de kas geen twaalf meter hoog kan zijn, groeien de planten langs draden die iedere twee weken naar beneden worden gehaald, het zogeheten “zakken.” Zo blijven de tomaten steeds op een hoogte van 2,5 à 3 meter hangen, de meest geschikte plukhoogte in de kas. “Dat zakken is zwaar,” vertelt Frans van Oosten, bedrijfsleider bij Van der Lans Tomaten in het Zuid-Hollandse Maasland. “We tilden de plant op en laten hem met draad en al zakken, dat is toch iedere keer 5 kilo.” Meestal doen een paar mannen dagenlang niets anders dan vele tienduizenden planten zakken, en dat iedere twee weken opnieuw. Omdat ze op een verhoging staan, moeten ze naast het tillen ook een complexe draaibeweging maken. Veel kasarbeiders krijgen last van pijnlijke armen en schouders of worden arbeidsongeschikt.” 170 De werkgevers kunnen illegalen deze bedrijfsrisico’s nemen omdat de straffen voor deze overtredingen minder kosten dan de investeringen. Voor de Nederlandse rechters komen bedrijven met een paar duizend euro’s boete weg. Zo werd slachterij Van Holland Vlees uit Breukelen op 25 januari 2004 door de rechtbank in Utrecht beboet met 15.000 euro wegens dood door schuld. Een illegale Marokkaan was in mei 2002 bij een klus in een gierput bewusteloos geraakt door giftige gassen; de man overleed later in het ziekenhuis. Het bedrijf had de man in zijn eentje laten afdalen, ‘zonder toezicht, reddingslijn en beschermingsmiddelen.’ 171 Deze slachterij werkt vaker met illegale Marokkanen. ‘Ze zijn goedkoop, 5 euro per uur, en doen hun werk zonder morren.’ 172 Als men een dergelijk bericht leest in een door een illegale werknemer bezorgde krant, denk dan niet dat het om een incident zal gaan. Ook in andere sectoren van het bedrijfsleven komen deze misstanden voor. Illegalen worden juist vaak voor het risicovolle werk in dienst genomen. Zij die werkzaam zijn in de glastuinbouw hebben regelmatig huidaandoeningen die veroorzaakt worden doordat ze op een ondeskundige manier in aanraking komen met concentraten van bestrijdingsmiddelen. Veel bedrijven overtreden alleen al in dat opzicht de wetgeving. 173 Ook de vakbonden zijn op de hoogte van het misbruik van de moderne slaven. Tot nu toe is het echter nooit gekomen tot een staking voor structurele verbetering van de werkomstandigheden voor deze illegalen. De werknemersorganisaties willen hun eigen glazen niet ingooien. Zij zijn zich
44
ervan bewust dat vele bedrijven waar hun leden werken dankzij de goedkope illegale arbeiders niet failliet zullen gaan. Beleidsmedewerker bij de FNV, Frank Bluiminck, bevestigde in 2002 dat ‘goedkope illegale arbeid als smeermiddel voor hele sectoren van de Nederlandse economie fungeert.’ 174 Bluiminck: ‘Het overgrote deel van de meer dan 100.000 illegalen in Nederland werkt voor legale bedrijven. Vooral in de bouwwereld, de glastuinbouw en de horeca komt het veel voor. Dat is geen geheim. Meestal wordt er gewerkt via een koppelbaas, zodat de onderneming zelf is afgeschermd (…) Het aanpakken van de werkgevers heeft geen prioriteit. Naar de arbeidsomstandigheden waaronder die mensen werken wordt bijvoorbeeld nooit gekeken.’ 175 Maar ook de overheid zelf maakt soms misbruik van migranten zonder een verblijfsvergunning. Zo nu en dan komt deze hypocrisie tot uiting. De regering houdt de bevolking voor dat ze door haar goede toezichthoudendeen controlerende instanties misstanden en misbruik van de arbeid van moderne slaven kunnen voorkomen. Het tegendeel bleek waar te zijn in 2003. Onze overheid liet tientallen asielzoekers, volwassenen en minderjarigen, gezondheidsrisico’s lopen tijdens de vogelpestepidemie. De overheid liet de mensen zonder medicatie kippen ruimen die mogelijk besmet waren met het vogelgriepvirus. Honderden asielzoekers zijn in maart 2003 illegaal ingezet bij het ruimen van vergaste kippen tijdens de vogelpestepidemie. 176 Uitzend- en arbeidsbureaus slaagden er niet in Nederlandse werklozen in te schakelen, terwijl de nood hoog was. In totaal werden er dertig miljoen kippen en kalkoenen vergast. 177 Directeur Pater van het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) in Limburg zei in augustus 2003 in de actualiteiten rubriek Netwerk dat er zelfs illegalen en minderjarige asielzoekers aan het werk waren geweest in de kippenstallen. Zij werkten eerst in de Gelderse Vallei en later in Limburg. Pater sloot niet uit dat de asielzoekers het virus hebben meegenomen naar Limburg, omdat zij hun beschermende kleding mochten meenemen. 178 De asielzoekers die moesten helpen ruimen, bevonden zich in een sterk afhankelijke positie en konden het risicovolle werk in wezen moeilijk weigeren. In afwachting van hun asielverzoek kregen de asielzoekers van de overheid voedsel en onderdak in een soort kamp (asielzoekerscentrum met streng regime). Mogelijk dachten ze ook dat dit gebaar zou helpen voor een gunstige beslissing op hun asielverzoek. Niet bekend is of er asielzoekers later gezondheidsschade hebben opgelopen. De meesten zijn waarschijnlijk al het land uitgezet. In oktober 2004 werd bekend dat het vogelgriepvirus in 2003 zeker 1.000 mensen geveld had. Bij veruit de meesten leidde het niet tot gezondheidsproblemen. Een minderheid had milde klachten, zoals oogvliesontsteking of grieperigheid. Exacte cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondhied en Milieu (RIVM) en het Instituut voor Psychotrauma laten zien dat de besmettelijkheid van het virus groter is dan werd gedacht. Na de uitbraak meldden 453 personen zich met lichte klachten. Aan verder onderzoek deden 1.300
45
pluimveehouders, familieleden en bestrijders van de kippengriep mee. Bij 500 mensen die contact hadden gehad met besmet pluimvee, werd bloed afgenomen: de helft daarvan had antistoffen tegen het virus gevormd. Blijkbaar verspreidde het virus zich vrij vlot van mens tot mens. Dat gegeven vergrootte de zorg dat zich een virusvariant ontwikkelt die nóg besmettelijker is voor de mens. Het antivirale middel Oseltamivir beschermde goed tegen besmetting; mond-neusmaskers en veiligheidsbrillen niet, aldus de eerdergenoemde instellingen. 179 Zo overleed de 57-jarige dierenarts Jan Bosch uit Rosmalen half april 2003 aan longontsteking veroorzaakt door vogelpestbesmetting. De arts was namens de Gezondheidsdienst voor Dieren betrokken bij de bestrijding van de vogelpest. Hij was in maart 2003 op vier bedrijven geweest in de Gelderse Vallei. Eén daarvan bleek te zijn besmet. Twee dagen nadat hij op het laatste bedrijf was geweest, werd hij ziek. Op 11 april werd de man opgenomen in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, waar hij na zes dagen overleed. 180 Na zijn dood deden de bewindslieden van VWS, minister De Geus en staatssecretaris Ross in de media het beeld ontstaan dat Bosch onverstandig was geweest om geen pillen in te nemen. Toen kwamen de nabestaanden van Bosch in het geweer. Volgens hen hadden bezoekende dierenartsen geen instructies gekregen antivirale middelen in te nemen. Het ministerie gaf later toe dat het er, op basis van de adviezen van VWS, steeds vanuit was gegaan dat de mensen die besmette bedrijven ruimen, deze pillen moesten krijgen. ‘Het beeld ontstaat dat Bosch onverstandig was. Maar hij handelde conform het advies. Hierna heeft het ministerie van VWS wel de voorzorgsmaatregelen aangescherpt. Niet alleen de mensen die voortdurend gevaar van besmetting lopen, moeten antivirale middelen nemen, maar ook degenen die dergelijke contacten incidenteel hebben.’ 181 De vraag dringt zich natuurlijk op of de ruimende asielzoekers deze pillen geslikt hebben. Deze migranten zijn door de overheid willens en wetens in groot gevaar gebracht. Een dergelijke inzet van asielzoekers kan namelijk geen toevallige actie zijn. Bij zo’n ingrijpende megaoperatie is er sprake van doeltreffende regie en coördinatie. De verantwoordelijkheid voor de organisatie van de pluimveeruimingen was over enkele ministeries gespreid. In de eerste plaats waren natuurlijk de departementen van Landbouw en Volksgezondheid erbij betrokken, maar mogelijk ook Justitie, want asielzoekers vallen onder dit ministerie (departement Vreemdelingenzaken en IND). Toen bleek dat Financiën en vermoedelijk Sociale Zaken er ook een janboel van hadden gemaakt, moest dat nog maar eens duidelijk worden uitgesproken. Op advies van de Belastingdienst in Heerlen werden alle asielzoekers namelijk onder één fictieve naam (F. Vogelpest) en één sofi-nummer ingeschreven. Dit is in strijd met de wet. Volgens het Centrum voor Werk en Inkomen (CWI) beschikten de werknemers niet over een werkvergunning. In juli 2003 erkende het ministerie van Financiën de ‘fout’. 182 Er zouden maatregelen genomen om herhaling te voorkomen, zei het departement. Maar dat was vanzelfsprekend niet toereikend.
46
Is de overheid nog geloofwaardig? Een belastingplichtige die een misstap begaat, komt met mooie beloften over goed gedrag in de toekomst niet weg. Dat behoort dus ook voor de fiscus te gelden. In wat voor land leven we, als de overheid zelf opdracht geeft tot valsheid in geschrifte omdat dat haar even beter uitkomt?
3.9
De berg komt naar Mohammed: goedkope arbeid in de thuislanden
De arbeiders die hun geboorteland nog niet ontvlucht zijn om als illegalen in Nederland te werken, zijn tientallen keren goedkoper in hun streek. Bovendien gelden in deze landen doorgaans geen of soepelere regels als het gaat om arbeidsvoorwaarden en -recht. Reden genoeg voor bedrijven om zich in deze regio’s te vestigen. Staatssecretaris Van Gennip van het ministerie van Economische Zaken liet het Centraal Planbureau en onderzoeksbureau Berenschot onderzoek doen naar de verplaatsingen van bedrijven en stuurde begin februari 2005 het rapport naar de Tweede Kamer. De onderzoekers van Berenschot concludeerden in Visie op verplaatsing dat het proces van bedrijfsverplaatsingen de welvaart in Nederland versterkte, en dat consumenten ervan profiteerden door lagere prijzen en dat het bijdroeg aan de versterking van de concurrentiepositie van het bedrijfsleven. 183 De staatssecretaris onderschreef de uitkomsten. 184 ‘Vooral arbeidsintensieve activiteiten worden naar lagelonenlanden verplaatst. In bijna de helft van de gevallen betreft het de verplaatsing van laaggeschoolde, veelal industriële arbeid. Het onderzoek schat dat jaarlijks netto 9.000 banen door bedrijfsverplaatsingen uit Nederland verdwijnen.’ 185 Met name Oost-Europa, gevolgd door Zuid- en West-Europa, China en India zijn favoriet. 186 Bedrijven kunnen dus met goedkeuring van de overheid de loonkosten verder verlagen zonder dat ze nog gebruik hoeven te maken van illegale arbeiders. Het bedrijf verhuist eenvoudig naar het thuisland van de hier aanwezige illegalen en maakt gebruik van de arbeiders die te arm waren om naar Nederland te vluchten. Dat versterkt hun concurrentiepositie in Nederland en de consument profiteert. Zo wil Unilever in 2006 700 miljoen besparen door een aanzienlijk deel van de financiële administratie te verplaatsen naar servicecentra in India, Polen en Portugal. Hierdoor zullen in Nederland 75 van de 150 banen kunnen verdwijnen. 187 Tientallen bloemenkwekers zijn al verhuisd naar Kenia, Ethiopië en Uganda. ‘In 1999 vertrokken de laatste chrysantenbedrijven uit Nederland. De stookkosten waren te hoog, de arbeid te duur. In Uganda kost een ongeschoolde arbeidster 45 euro per maand.’ 188 ’Dat is een profijtelijk verschil met Nederland waar het dagloon van een illegaal 45 euro bedraagt. ‘De universitair geschoolde exportmanager heeft een salaris van 900 euro per maand. Alles is voor export naar Europa en Noord-Amerika, met de
47
Aalsmeerse veiling als distributiepunt. In 2003 werden er 600 miljoen chrysantenstekken naar Nederland geëxporteerd, bijna 45% van de Nederlandse markt. Naast chrysanten kweekt Boenders in zijn 17 hectare aan kassen vooral rozen voor Albert Heijn en Aldi. Een op de 40 rozen in Nederland komt uit Uganda.’ 189 In april 2005 begon de KLM twee keer per week te vliegen naar Ethiopië, vanwege de groeiende teelt van groente en bloemen door Nederlandse tuinders. 190 De markt staat sterk onder druk door concurrentie uit China. In maart 2005 besloot schoenenfabrikant Van Lier met een deel van het bedrijf naar Polen en Portugal te vertrekken. Volgens directeur Geert van Spaendonck kan zijn bedrijf het in Nederland ‘niet meer bolwerken op de schaal waarop we dat hier gewend waren.’ 191 Van Spaendonck: ‘We lijden op de productie al langer verlies. Dat dreigt het hele bedrijf naar beneden te trekken.’ 192 Deze veranderende economische situatie zet de concurrentiepositie van de bedrijven die in Nederland blijven nog meer onder druk. Zij worden bijna gedwongen om illegalen in te zetten in de fabrieken. Vele middelgrote tot grote bedrijven raken failliet als ze geen gebruik kunnen maken van lage lonen arbeiders. Illustratief in dit geval is het faillissement in 2004 van de in 1883 opgerichte fabriek Mosa Porselein, waarbij 130 werknemers op straat zijn komen te staan. 193 De onderneming had te lijden onder moordende concurrentie uit de lagelonenlanden.
3.10 Illegalen en overheid Ook al maakt de overheid soms zelf gebruik van migranten zonder verblijfs- en werkvergunning, zij loopt jaarlijks de vele inkomsten mis die zij bij inzet van illegale werknemers wel zou hebben ontvangen. Daar staat tegenover dat als illegale werknemers ziek, arbeidsongeschikt en oud worden, het de overheid geen geld kost. De vraag is dus of de overheid niet ook het bekende rekensommetje maakt: wat levert het de Nederlandse economie op. Aan die kant zijn namelijk wel weer inkomsten te halen. Slaagt de overheid erin de schijn van medeplichtigheid weg te nemen? Waaruit bestaat haar aanpak? Onderzoeksinstituut Research voor Beleid in Leiden heeft in 2000 een onderzoek verricht met cijfers verkregen door bestanden van de Arbeidsinspectie te gebruiken en door interviews met werkgevers uit verschillende bedrijfstakken af te nemen. 194 Naar aanleiding van dit onderzoek bleek dat illegale arbeid fors was toegenomen. Eind 2000 zei de opvolger van minister De Vries van Sociale Zaken, Vermeend, dat rechters sinds kort hoge straffen op gingen leggen aan werkgevers en koppelbazen. Dat de illegale arbeid niettemin toegenomen was, weet minister Vermeend mede aan de krapte op de arbeidsmarkt. ‘Dat merk je in de bouw, waar het aantal illegalen sterk is toegenomen,’ aldus de bewindsman. 195 Ondanks de toegezegde ingrepen blijven de cijfers stijgen. In totaal werden in 2003 ruim 20.700 illegalen opgepakt, waar dat aantal in 2000 nog
48
rond 13.063 lag. Het ministerie van Justitie, dat de cijfers openbaar maakte, kon toen zelf niet verklaren waardoor het cijfer zo fors was toegenomen. 196 In de illegalennota van april 2004 had het ministerie al wel geconstateerd dat de zogenoemde ‘overlevingscriminaliteit’ door mensen zonder verblijfsvergunning merkbaar toeneemt. Was de verhoging te wijten aan een toename van illegalen of aan het feit dat er meer delicten werden opgelost? Pas in november 2004 verklaarde het kabinet de bestrijding van illegaliteit en misdaad door illegalen tot een van de speerpunten van het beleid te hebben gemaakt. Minister Verdonk wil het aantal illegalen in Nederland drastisch terugbrengen. Verdonk had in april een serie maatregelen aangekondigd om illegaal verblijf, criminaliteit door illegalen, mensenhandel en illegale arbeid strenger aan te pakken. De capaciteit van de vreemdelingenbewaring werd uitgebreid van 1.500 naar 2.000 cellen. De Vreemdelingenpolitie werd versterkt met 450 agenten. Ook het uitzetbeleid is door Verdonk aangescherpt en de uitzetcapaciteit is inmiddels verdubbeld. 197 Zo zijn bindende afspraken gemaakt met diverse landen waar veel illegalen vandaan komen. De Arbeidsinspectie controleert strenger dan voorheen op illegale arbeid. De dienst trad in 2004 ruim duizend keer tegen illegale tewerkstelling op, in 2005 steeg dat aantal naar 2.200. Daardoor werden 4.650 illegale werknemers opgespoord, tegen ruim 2.800 in 2004. 198 Ongeveer de helft van de aangehouden illegalen komt uit de vier grote steden. Andere regio’s waar veel illegalen worden gearresteerd, zijn Kennemerland, Zuidoost Brabant en Limburg. 199 Uit onderzoek blijkt dat tweederde van de illegalen in het land inkomsten heeft uit illegale arbeid. 200 Is de misdaad door illegalen dan ook toegenomen of leidt een hardere aanpak van illegalen tot meer criminaliteit? Ook al stelt hij vast dat een groep illegalen zich genoodzaakt ziet tot ‘overlevings-criminaliteit’, denkt Anton van Kalmthout, hoogleraar strafrecht en vreemdelingenrecht aan de Universiteit van Tilburg, dat illegalen niet gewelddadiger en crimineler worden: ‘De cijfers tonen vooral aan dat de politie haar werk goed doet. Er is afgesproken dat de politie strenger zal optreden tegen criminele illegalen, en vooral tegen de zware criminelen in die groep. De politie heeft daar meer mensen voor gekregen, en het aantal cellen voor de opsluiting van illegale en criminele vreemdelingen is in de afgelopen jaren fors uitgebreid. Dat sorteert effect.’ 201 Van Kalmthout denkt zelfs dat dit de enige verklaring is voor de stijgende cijfers: ‘Veel illegalen durven het criminele circuit niet in te gaan, omdat ze het risico van arrestatie niet willen lopen. Dan worden ze uitgezet (…) er is natuurlijk een groep illegalen die zich crimineel gedraagt, uit noodzaak. Dat zijn dus niet de zware jongens, maar juist de mensen die de kleinere delicten plegen. Die zullen toch moeten overleven. En als ze daarvoor moeten stelen, zullen ze dat ook doen. Ondanks de risico’s die ze daarmee lopen.’ 202 Vluchtelingenorganisaties wijzen er echter op dat de cijfers ook aantonen dat steeds meer illegalen de criminaliteit nodig hebben om te overleven. ‘Illegalen worden in de misdaad geduwd,’ zegt Rian Ederveen van het Lande-
49
lijk Ongedocumenteerden Steunpunt. ‘Er wordt strenger gecontroleerd op zwart werken, waardoor illegalen kwetsbaarder worden en steeds meer in het illegale circuit terechtkomen.’ 203 Illegalen dan maar massaal het land uitzetten of juist legaliseren? Begin jaren negentig van de vorige eeuw zeiden de PvdA-coryfeeën staatssecretaris van Justitie Aad Kosto en PvdA-voorzitter Felix Rottenberg dat alle illegalen het land uit moesten. 204 Terecht reageerde hun partijgenoot in de Tweede Kamer, W. de Boer, daarop door te stellen dat vooral eerst ‘de grote helers als C&A moeten worden aangepakt, want hun spijkerharde inkopers zijn de afnemers die de uitbuitende illegale textielateliers aan de gang houden.’ 205 Ook toenmalig commissaris van de Amsterdamse politie Eric Nordholt corrigeerde in november 1992 de schijnverontwaardiging van de eerste twee politici. ‘We praten over grote aantallen mensen die hier niet mogen zijn, maar die hier al wel jaren lang smerig werk mogen opknappen.’ 206 In een vonnis van mensenhandelaren bij een Belgische rechtbank in 2003 kreeg Engeland een uitbrander. Voorzitter Freddy Troch van de rechtbank noemde Groot-Brittannië ‘het beloofde land’. ‘Een land dat door zijn gebrekkige wetgeving illegalen aantrekt, en hen door die gebrekkige wetgeving geen bescherming biedt. Het wekt verwondering dat een bepaald land de oorzaken van de mensensmokkel niet aanpakt,’ aldus Troch. 207 In datzelfde jaar gaf de Britse regering al een schot voor de boeg door te overwegen om duizenden illegale immigranten de mogelijkheid te bieden hun verblijf in het land te legaliseren. 208 Minister van Binnenlandse Zaken David Blankett gaf toe dat illegale immigranten een belangrijke rol spelen in de Britse economie en bijdragen aan de welvaart van het land. 209 De Labourminister wees er ook op dat er in verschillende branches, zoals de horeca en bouw, met tekorten aan personeel kampen. Deze poging van de Britse minister om het probleem op te lossen is op zijn zachtst gezegd naïef. Hij gaat voorbij aan het feit dat een gelegaliseerde illegaal duurder wordt voor de werkgever en de overheid. Tevens zal de legale ook naar een andere en betere baan kunnen gaan uitkijken, waardoor er door deze pardonregeling werknemerstekorten in verschillende sectoren kunnen ontstaan. Met andere woorden: er zullen altijd illegale zwartwerkers in een slaafse positie nodig zijn. Toch wilde minister Verdonk in januari 2005 op Europees niveau afspraken maken over het legaliseren van illegalen. 210 ‘Het beleid van bijvoorbeeld Spanje om grote groepen illegalen te legaliseren, moet passen bij een geharmoniseerd vreemdelingenbeleid.’ 211 Het lijkt erop dat de minister de illegalen het liefst in hun illegale status wil laten. In deze status hebben ze namelijk geen rechten en zijn ze dus spotgoedkoop voor het bedrijfsleven, onze economie en de overheid (geen zorg, geen onderwijs, geen huisvesting, etcetera): ‘Landen als Spanje, Italië en België hebben op grote schaal illegalen gelegaliseerd, of gaan dat op korte termijn doen. Volgens minister Verdonk heeft een dergelijk beleid ook consequenties voor andere landen omdat
50
gelegaliseerde illegalen aan die status ook rechten kunnen ontlenen in andere EU-lidstaten.’ 212 De gelegaliseerden mogen zich van Spanje naar Nederland verplaatsen. Is Verdonk bang om haar goedkope reservoir kwijt te raken aan de iets duurdere, pas gelegaliseerde krachten uit de EU? De huidige illegale status van deze werknemers is voor de overheid het meest winstgevend en minder duur en belastend. Legaliseren onder bepaalde voorwaarden is altijd duurder. Maar als bepaalde wijken van steden door teveel, niet geregistreerde mensen onbestuurbaar worden, zal men zich genoodzaakt voelen om maatregelen te treffen zonder het eigen belang te willen schaden. Ook minister Zalm van Financiën was weinig gecharmeerd van het plan om bijvoorbeeld Poolse werknemers welkom te heten toen de Oost-Europese landen tot de Europese Unie toetraden. Volgens Zalm zou het de staatskas honderden miljoenen euro’s kosten aan Nederlandse uitkeringen voor OostEuropeanen die hier lang hebben gewerkt en later weer werkloos zijn geworden. 213 Het probleem van illegale arbeiders in Nederland blijft het probleem van vraag en aanbod. Heeft het dan bijvoorbeeld zin de vraag te beantwoorden met goedkope(re) legale werknemers? Al in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw waarschuwde de commissie-Zeevalking voor het ‘lui’ worden van werkgevers. Zolang deze vrijelijk over illegalen kunnen beschikken, zullen ze zich niet druk maken over scholingsprogramma’s en andere vormen van planning op de arbeidsmarkt. 214 De waarschuwing is uitgekomen. De werkloosheid onder bijvoorbeeld ongeschoolde niet-westerse migranten is enkele keren hoger dan bij autochtonen en ze leven van een bijstandsuitkering. In april 2005 telde Nederland meer dan anderhalf miljoen niet-werkende burgers die de potentie hebben om klaargestoomd te worden om het werk te verrichten die de illegalen en Oost-Europeanen op dit moment doen. Cijfers die het CBS publiceerde maakten duidelijk dat de gemeenten eind 2004 337.000 uitkeringen verstrekten, duizend meer dan een jaar eerder; het aantal WW-uitkeringen nam in 2004 toe met 13 procent, naar 323.000 en het aantal Nederlanders met een arbeidsongeschiktheidsverzekering in 2004 bedroeg 961.000, aldus het CBS. 215 In 2004 waren er al signalen te bespeuren om dit reservoir goedkope legale arbeiders in te zetten om het werk van de even goedkope illegale arbeiders te laten doen. Vice-premier Zalm vond dat mensen met een bijstandsuitkering best als huishoudelijk hulp in de zorg konden werken. 216 Om die reden wilden CDA, VVD en D’66 dat langdurig werklozen voor minder dan het minimumloon aan de slag gaan. 217 Het plan hield in dat werklozen die langdurig in de bijstand zitten en geen diploma’s hebben, een leerwerktraject kregen aangeboden bij een werkgever. De coalitiepartijen waren van mening dat de nieuwe loonschalen tot 20% lager (250 euro per maand) dan het huidige wettelijke minimum konden worden vastgesteld. 218 Deze zouden dan
51
overeengekomen zijn met de lonen die bedrijven al betalen aan niet-westerse illegalen. Ze ontvangen dan 90% van het minimumloon totdat ze hun diploma zouden hebben behaald. Daarna moet de werkgever hen nog minstens twee jaar in dienst houden tegen een loon conform de CAO. De gemeente kan besluiten om een deel van de bijstandsuitkering, die op deze manier werd uitgespaard, aan de werkgever te geven als loonkostensubsidie. De drie regeringsfracties zouden het voorstel indienen bij de behandeling van de begroting van Sociale Zaken. De vakcentrale FNV vond dat het plan een kans verdiende. ‘Maar ik ga wel uit van gelijk loon voor gelijk werk,’ aldus FNV-bestuurder Ton Heerts. Ook het CNV stond niet afwijzend tegen de uitgewerkte plannen van de regeringsfracties. Wel benadrukte CNV-bestuurder Rienk van Splunder dat er geen sprake mocht zijn van een normale baan tegen een verlaagd inkomen.’ 219 Het vorenstaande is een verkapte vorm van het laten verrichten van volwaardig werk door een stagiaire via een leerwerktraject, waardoor de loonkosten even laag blijven als de loonkosten voor een illegale werknemer. Daartegenover moesten dan minder werkvergunningen worden afgegeven door de overheid. Tegen deze beperkende maatregelen kwamen de tuinders in het geweer. De LTO wil niet dat staatssecretaris Van Hoof het aantal werkvergunningen voor Oost-Europeanen beperkt: ‘Als Van Hoof zijn plan doorzet en er in het hoogseizoen straks geen mensen te krijgen zijn, dreigt de illegaliteit weer de kop op te steken.’ 220 Ook vond de LTO het onzin dat Van Hoof vreesde dat door de toestroom van vooral Polen in de land- en tuinbouw de Nederlandse werklozen een baan aan hun neus voorbij zagen gaan. Volgens de LTO ging de toestroom van duizenden Polen niet ten koste van het Nederlandse arbeidsaanbod. De LTO verwees daarvoor naar het speciale project ‘Seizoenarbeid’, dat samen met het CWI werd opgezet. Van de 16.000 vacatures werden er nog geen 400 vervuld door Nederlanders, terwijl ons land in januari 2005 nog 350.000 uitkeringsgerechtigden telde. 221 Het argument van werkgevers dat Nederlandse werklozen geen zwaar, eenvoudig werk willen doen, is niet waar aldus vakbondsman Simon van der Pol van de FNV. ‘Nederlanders willen best asperges steken of tomaten plukken, als de arbeidsvoorwaarden maar goed zijn. Maar werkgevers willen altijd drukken op de loonkosten.’ 222 Het animo onder Nederlanders was inderdaad niet groot. Ze zullen zich nooit massaal melden, want ze willen geen slavenarbeid verrichten. Het zeer lage loon en de slechte middeleeuwse werkomstandigheden vormen de oorzaken. De illegalen en arme Polen en Bulgaren zijn voor dit werk wel te porren, omdat ze geen andere keuze hebben om te overleven. De economie speelt hierbij een grotere rol dan een beleid dat er op gericht is de arbeiders een beter bestaan te bieden. Met het oog op de verdringing van Nederlandse werknemers wil minister de Geus dat buitenlandse bedrijven die hun werknemers in Nederland tijdelijk laten werken, de bedrijfstak-CAO gaan hanteren. Voor hen gelden nu nog alleen de minimumeisen (loon, werk- en rusttijd, veiligheid). Maar door de
52
CAO toe te passen, worden gedetacheerde werknemers in arbeidskosten vergelijkbaar met hun Hollandse collega’s. ‘Nu kunnen buitenlandse bedrijven nog lonen uitbetalen (ver) onder het minimumloon. Het kostenvoordeel is een van de verklaringen waarom Polen populair zijn bij het Nederlandse bedrijfsleven. Volgens de Geus is in de land- en tuinbouw duidelijk sprake van oneerlijke concurrentie door bedrijven “die via allerlei trucs” goedkopere Poolse arbeidskrachten inhuren.’ 223 De Geus beperkt hiermee een aantrekkelijke manier om financieel voordeel te halen uit Oost-Europese arbeidskrachten. Het grootste financiële voordeel is volgens de RWI te behalen als een Nederlands bedrijf opdracht geeft aan een Poolse zelfstandige. ‘Afgezien van het feit dat deze zelfstandigen niet zijn gebonden aan het Nederlandse minimumloon, zijn er dan ook andere voordelen in sfeer van belasting en sociale premies,’ schrijft de RWI. 224 Maar de werkgevers vinden zelfs asielzoekers te duur, laat staan de Oost-Europeanen die onder dezelfde CAO-regels zouden vallen als de legale Nederlandse werknemers. Asielzoekers die in 1999 na een strenge selectie van het arbeidsbureau een tewerkstellingsvergunning kregen, kwamen moeilijk aan een baan. Van de 1.250 werkzoekende asielzoekers vonden slechts 400 mensen werk. 225 Toen deze zaak aan de orde kwam in het overleg tussen de Tweede Kamer en minister De Vries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, voerde de bewindsman, net als al zijn voorgangers een prachtige show op voor de bühne: ‘De minister kondigde aan dat hij keihard gaat optreden tegen het groeiend aantal werkgevers in de land- en tuinbouw die illegalen in dienst nemen. De Vries gaf de werkgevers een behoorlijke veeg uit de pan. Het geklaag over gebrek aan personeel was volgens hem in het geheel niet aan de orde, de werkgevers zijn vooral uit op financieel gewin. En dat is precies ook de reden waarom deze werkgevers geen asielzoekers willen aannemen. Ze zijn te duur, omdat zij volgens de CAO-regels betaald moeten worden.’ 226 In een in juni 1999 gepubliceerd rapport concludeerde de Rekenkamer dat de aanpak van illegale werknemers niet echt succesvol is. Het lukt de Arbeidsinspectie onvoldoende de opsporing van illegale werknemers systematisch aan te pakken. De mogelijkheden om het economische voordeel van werkgevers te bestrijden, blijken verre van optimaal. Bovendien wordt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ‘niet voorzien van relevante beleidsinformatie,’ aldus de Rekenkamer. Werkgevers die illegalen in dienst hebben, worden slechts in 5 tot 10% van de gevallen gepakt. De ministers van Financiën en Justitie vinden volgens de Rekenkamer dat ze al voldoende maatregelen hebben genomen om fraude aan te pakken. 227 ‘Nu nog is bij illegale arbeid de kans op recidive hoog (34%), wat erop duidt dat de straffen weinig effect hebben’, aldus de Rekenkamer. 228 Al zijn er sindsdien steeds nieuwe opsporingsdiensten geformeerd, adequate aanpak en zinvolle wetgeving blijft achter. Steeds probeert de overheid het publiek te overtuigen dat ze het niet zullen dulden dat bedrijven
53
misbruik maken van illegale arbeid. Het begint op een klucht te gaan lijken om dan steeds met een nieuwe opsporingsorganisatie op de proppen te komen. De overheid heeft naast het WIT en RIF-team ook een SIOD ingesteld. De dienst is in 2002 opgericht voor de opsporing van zware, complexe fraude in de sociale zekerheid. Als gevolg van de SIOD-onderzoeken werden in 2003 228 verdachten aangehouden. 229 Een Amsterdamse beslisambtenaar bevestigde dat van bijvoorbeeld het oppakken van illegale prostituees een ‘politieke show’ wordt gemaakt. ‘Het komt op televisie, kranten erbij…Maar als je gaat kijken naar de cijfers, dan worden er uiteindelijk maar twee illegalen verwijderd.’ 230 In het Haagse Regentesse-Valkenboskwartier doet de politie soms invallen in de door illegalen bewoonde panden en het liefst op klaarlichte dag, als de meeste illegalen op het werk zijn. 231 Advocaat Bob Hiddinga, die rechtsbijstand verleent aan illegalen, is cynisch over de inspanningen van de Haagse autoriteiten. ‘Het is allemaal symboliek, die uitzetacties, bedoeld voor de bühne. Die Bulgaren vormen helemaal geen probleem. We hebben illegale, goedkope arbeid nodig. Arme mensen gaan nu eenmaal naar rijke landen, je kunt het niet stoppen,’ aldus Hiddinga. 232 Dirk Kloosterboer, beleidsmedewerker bij de FNV, deed in 2002 als eerste onderzoek naar de positie van illegalen in Den Haag. Hij merkte ook dat het effect van striktere politiecontroles, niet is dat er minder illegalen komen, maar dat ze het moeilijker krijgen. 233 In oktober 2000 pakte de politie bij het oprollen van een mensensmokkelbende in Den Haag 72 illegalen op, die bij tuinders in het Westland werkten. Volgens persofficier van Justitie C. Nooy zijn de tuinders strafbaar als zij illegalen aan het werk hebben gezet, maar had vervolging van de tuinders vooralsnog geen prioriteit. 234 Deze werkwijze van Justitie was toen al jaren toegepast. Later, in mei 2001, werd bekend dat het WIT in 2000 een kwart van de tuinders betrapt had op onregelmatigheden met illegale arbeidskrachten. Dat bleek uit het jaarverslag dat minister Vermeend van Sociale Zaken naar de Tweede Kamer had gestuurd. Het ging onder meer om werken zonder een vergunning, belasting- en premiefraude. Verder vermoedde het WIT dat in de regio zo’n 400 tot 500 malafide uitleenbureau’s werkten. Zij werkten vooral met mensen zonder een verblijfsvergunning. 235 Een halfjaar later maakte minister Vermeend van Sociale Zaken wederom bekend dat bij een nieuwe actie van de Arbeidsinspectie en de Vreemdelingenpolitie begin oktober 2001 in het Westland een recordaantal illegalen was aangehouden. Bij twee tomatenkwekers in Schipluiden waar de inval plaatshad, waren op dat moment 170 mensen aan het werk. Van hen bleken er 110 illegaal. In de eerste helft van 2001 werden er 384 en in 2000 waren er 372 illegale werknemers aangetroffen op tuinbouwbedrijven in het Westland. 236 Werkgevers die illegale arbeiders in dienst hebben krijgen een boete. De opgelegde boetes worden met alle gemak betaald uit de gemaakte winsten over dezelfde illegale arbeiders. Ook schrikt de boete de werkgever niet af om
54
nieuwe werknemers in dienst te nemen. Binnen een paar dagen worden de uitgezette illegalen vervangen. Illustratief is het geval, toen door de Vreemdelingenpolitie in 1993 bij twee tuinders in Helmond 93 illegaal in Nederland verblijvende arbeiders werden opgepakt. Bij dezelfde tuinders waren er een paar weken hiervoor al 99 illegalen aangetroffen. De illegalen werden uitgezet en de tuinders kregen wederom een boete. 237 In november 2005 maakte de SIOD bekend dat Nigeriaanse bendes bij elkaar duizenden West-Afrikanen naar Nederland hadden gesmokkeld. 238 In maart 2004 stuitte de SIOD op 68 grote zaken van illegale arbeid en zwart werk bij bedrijven. Daarbij ging het in veel gevallen om het illegaal aan het werk zetten van arbeiders van buiten de Europese Unie. In totaal was met de sociale zekerheidsfraude ongeveer 60 miljoen euro gemoeid. 239 De zaken kwamen voor in onder meer de uitzendbranche, de bouw en in de land- en tuinbouw. Volgens Sociale Zaken is het overtreden van de Vreemdelingenwet ‘in bepaalde branches min of meer verworden tot een traditie.’ 240 Je kunt je wederom afvragen hoe het mogelijk is dat bedrijven sinds enkele decennia geen vrees hebben voor het overtreden van wetten. De Wet Arbeid Vreemdelingen, het ontduiken van belastingen en sociale premies kunnen blijkbaar met hulp van ‘big sister Justitia’ – die een oogje dichtknijpt – jaar in en jaar uit overtreden worden, zolang de Nederlandse economie er baat bij heeft. Onze economie heeft goedkope wegwerpwerknemers nodig, daarom zullen illegale vreemdelingen nooit verdwijnen. Voor de politiek en dus samenleving moet hun aantal hanteerbaar blijven en worden er af en toe enkelen uitgezet. PvdA-kamerlid Albayrak spreekt over ‘veel stoere taal, weinig zoden aan de dijk’. Het huidige kabinet heeft ook veel pogingen gedaan het terugkeerbeleid te intensiveren, maar steeds zonder succes. ‘Veel van de nu gelanceerde plannen heb ik al eerder zien langskomen,’ zegt Albayrak. 241 ‘Het vaststellen van de identiteit blijft een enorm probleem, en nog steeds zijn er veel landen die moeilijk doen bij de terugname van hun onderdanen.’ Ze wijst op de hoge kosten van het voorgenomen beleid en op de strijdigheid met internationale verdragen. ‘Je wordt asoland no. 1 in Europa.’ De SP is eveneens tegen. ‘De nieuwe coalitie kiest voor de verkeerde oplossing,’ zegt Kamerlid De Wit. ‘Welk strafbaar feit is er gepleegd als je je op het grondgebied van een andere staat begeeft zonder papieren? Wat doe je daar vervolgens mee? Zet je zo iemand gevangen? Hoe lang? Dat gaat ons echt te ver.’ 242 En in juni 2002 vroeg de redactionele commentator van het Algemeen Dagblad zich af: ‘Beperking van de toelating van nieuwe asielzoekers, die door de nieuwe Vreemdelingenwet van Paars al flink in gang is gezet, kent overigens ook een begrenzing. De onderhandelaren van CDA, LPF en VVD kunnen dat maar beter hardop zeggen om misverstanden bij hun kiezers te voorkomen. In die zin moeten ook vraagtekens worden gezet bij de stoere taal die wordt gesproken over het uitzetten van illegalen, die het kabinet-in-wording tot criminelen wil verklaren. Daarmee worden verwachtingen gewekt die nauwe-
55
lijks waar te maken zijn. Afgezien van de vraag hoe de Nederlandse samenleving zonder deze hardwerkende lieden functioneert (schoonmaakbranche, land- en tuinbouw, de bezorging van kranten), is het niet zonder risico’s hen als criminelen te bestempelen. Omdat zij dat in de kern niet zijn, zet zo’n beleid de deur voor willekeur wagenwijd open. En wat gaat de coalitie doen met al die mensen zonder papieren? Oppakken en opsluiten? Dan zullen er in razend tempo de nodige strafinrichtingen bijgebouwd moeten worden. Het klimaat wordt op deze manier wel erg guur. Stemt een partij als het CDA daar echt mee in?’ 243 De regering is al tientallen jaren op de hoogte van de extreem slechte werkomstandigheden van de illegale arbeiders bij grote winstgevende legale bedrijven die miljoenen omzetten. Om de economie te beschermen treuzelen het kabinet en parlement om de wetgeving aan te passen voor het effectief aanpakken van werkgevers, zoals in het geval van mensenhandelaren. In de tussentijd maakt de regering en het parlement het de rechterlijke macht onmogelijk om adequaat op te kunnen treden tegen de ware uitbuiters van illegale arbeiders, namelijk de werkgevers. Naar de mening van Nordholt werd de discussie een kleine vijftien jaar geleden al niet op een goede wijze gevoerd, waardoor er geen oplossingen gevonden werden: ‘Waarom lees ik niets over kritiek op hoe de mensen worden uitgebuit, hoe ze soms moeten werken onder omstandigheden die eerder aan 1892 doen denken dan aan 1992.’ 244 Het blijven controleren van bedrijven en het streng aanpakken van de werkgevers – of dat nu slecht is voor de economie of niet – is vooralsnog de enige remedie. Niet het oppakken en vastzetten van illegalen. Zolang er een vraag is naar goedkope (illegale) arbeid, zal het aanbod blijven bestaan. De eerder geciteerde hoogleraar straf- en vreemdelingenrecht aan de Katholieke Universiteit Brabant, Anton van Kalmthout, merkte in 2002 op: ‘Er wordt geen kennis genomen van allerlei adviezen. De Adviescommissie Vreemdelingenzaken heeft aangegeven dat het vastzetten van illegalen in strijd is met de internationale regelgeving. Bovendien gaat Nederland voorbij aan een recent advies van de Europese commissie waarin wordt gepleit voor vrijwillige terugkeerprojecten, voor ondersteuning. Nu komt Nederland met repressie, wordt illegaliteit strafbaar gesteld. Onnadenkend.’ 245 Het belangrijkste is dat er strengere wetgeving en straffen worden geformuleerd. De rechterlijke macht speelt een belangrijke rol bij de aanpak van werkgevers en koppelbazen die gebruik maken van illegale werknemers. De voormalige minister van Sociale Zaken De Vries had zich in 2000 al beklaagd over de slappe houding van de rechters. Hij vond dat zij te lage straffen oplegden, waardoor de toegenomen controles door de Arbeidsinspectie amper indruk maakten op werkgevers. 246 Het Openbaar Ministerie (OM) geeft toe dat zij zich wil richten op hoofdverdachten van organisaties. 247 Het OM demonstreert regelmatig deze schertsvertoning. De Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken kwam daarom in februari 2005 met het voorstel werkgevers en uitzendbureaus die herhaaldelijk
56
illegalen inhuren, te veroordelen met gevangenisschap. De commissie vindt de begin 2005 verhoogde boetes – tot 8.000 euro per illegale werknemer en 50% verhoging bij recidive – nog te laag. Minister Verdonk wil dit advies overnemen. Als boetes niet helpen, dan maar de gevangenis. Zij wil werk gaan maken van deze vrijwel nooit toegepaste wettelijke mogelijkheid. Verdonk is het met de adviescommissie eens dat zowel de illegalen als de werkgevers hard moeten worden aangepakt. 248 Wanneer deze aanpak effectief wordt, is nog maar de vraag. Begin jaren negentig van de vorige eeuw lag bij de Tweede Kamer al eenzelfde wetsvoorstel dat gevangenisstraf mogelijk moest maken voor werkgevers die illegalen in dienst namen. 249 De Amsterdamse hoofdofficier van Justitie liet via de toenmalige korpschef van politie, Eric Nordholt, weten dat ‘hij niet bereid is om illegale arbeid aan te pakken. Hij wachtte op de strafbaarstelling van de werkgever. Op grond van de nieuwe wetgeving wordt het in dienst hebben van illegalen een misdrijf, waarop een maximumstraf van drie jaar komt te staan. Als dat eenmaal wet is, komt illegale arbeid uit de sfeer van de economische delicten.’ 250 Tot 2006 zijn de regering en het parlement echter nog steeds in gebreke gebleven met het aannemen van deze nieuwe wetgeving. Over het algemeen doen de regering en de politiek er alles aan de discussie over illegale werknemers zo veel mogelijk buiten de publieke arena te houden en het bedrijfsleven in deze ethisch zeer gevoelige kwestie buiten schot te houden, zo lijkt het. De werkgevers die gebruik maken van illegale arbeiders worden door de overheid met fluwelen handschoenen aangepakt. Werkgevers worden nog steeds niet, zoals mensenhandelaren, strafrechtelijk vervolgd. Verschillende voorgaande regeringen schroomden de wetgeving hiertoe aan te passen. Waarom?
3.11 Conclusie: gedoogbeleid? Terug naar de kern van ons probleem: kan Nederland het zich in de 21ste eeuw nog permitteren zich schuldig te maken aan moderne slavenarbeid? Past dat in de huidige tijd nog in de westerse samenleving? Is dit de achtergrond van globalisering? Naar mijn idee zijn wij tegen de grens van de economie aangelopen. Onze economie heeft blijkbaar migranten en goedkope arbeidskrachten nodig. Maar ten koste van mensenlevens? Vanuit economisch perspectief kun je illegalen niet straffen dat zij naar een gunstiger klimaat gaan. Nederlandse bedrijven doen hetzelfde. Dat zijn de wetten van vraag en aanbod. Als Nederland de vraag hoog houdt, moeten wij niet vreemd opkijken als het aanbod zich aandient. En als Nederland vervolgens illegalen aan het werk helpt, dan dient onze economie voor deze mensen ook de consequenties te dragen. Dat betekent dat deze mensen bescherming dienen te krijgen en de voorwaarden voor een menswaardig bestaan. Tweede Kamerfractievoorzitter Thijs Wöltgens (PvdA) wond er eind 1992 geen doekjes om: ‘Bijna honderd jaar na de oprichting van de SDAP
57
blijkt het nog steeds nodig uitbuiting en rechteloosheid te bestrijden. Wetten die met veel moeite tot stand zijn gebracht over een behoorlijk minimumloon, redelijke werktijden en gezonde arbeidsomstandigheden, zouden in ons land voor iedereen moeten gelden. De praktijk is helaas anders. Voor tienduizenden werknemers zijn deze wetten meestal theorie, omdat zij geen vergunning hebben in ons land te verblijven, waardoor zij aan de willekeur van hun werkgever onderworpen zijn. Het vraagstuk van illegale vreemdelingen is daarom in de eerste plaats het vraagstuk van illegale arbeid in een moderne samenleving (...) Dat zijn de redenen waarom de PvdA vond en vindt dat het ontmoedigen van illegale migratie eerst en vooral gericht moet zijn op het bestrijden van illegale arbeid. Onder dit kabinet worden eindelijk stappen gezet om dit te bereiken,’ aldus Wöltgens. 251 Hoe goed bedoeld ook, de woorden van Wöltgens waren een doekje voor het bloeden. In 2006 zitten we nog steeds met dezelfde problemen; ze zijn alleen groter geworden. Nederland bezit een reservoir van 200.000 illegale arbeiders, voornamelijk uit Oost-Europa, Afrika en Azië. Zij vervullen de banen waarvoor Nederlanders niet uit bed willen komen. Zij doen dat voor een hongerloontje en zijn verder vogelvrij. Arbeidsvoorwaarden zijn er niet, verzekeringen al helemaal niet. Premies voor sociale- en zorgverzekeringen worden niet afgedragen, evenmin als oudedagsvoorzieningen, belastingen worden ontdoken. De productiviteit van deze moderne slaven ligt hoger dan van hun legale collega’s en ze werken gemiddeld langer dan tien uur per dag. Alleen in het uiterste geval zullen zij wegblijven van hun werk in verband met ziekte. En als hen iets overkomt, geeft niemand thuis: zij zijn ongewenst en hebben slechts de status van een moderne slaaf. De overheid komt niet in beeld in dit ‘schouwspel’ en wast de handen steeds in onschuld. Zij speelt de rol van degene die het hoofd schudt en orde op zaken komt stellen en mompelt ondertussen: ‘moeilijk, ingewikkeld, gecompliceerd…tja, EU-problematiek.’ Maar wat goed is voor de bedrijven, is goed voor Nederland. Uiteindelijk wegen de baten op tegen de kosten. Voor arbeiders uit de lagelonenlanden geldt Nederland als het ‘beloofde land’. Illegale arbeiders verdienen hier altijd nog meer dan in hun thuisland. Als zij hier al levend aankomen, wacht hen een deceptie. De arbeidsomstandigheden zijn slecht en ze lopen gevaren op het gebied van veiligheid en gezondheid. Ze zijn de paria’s van onze samenleving. Illegale arbeiders zijn niet alleen spotgoedkoop, ze zijn ook bereid alle werkzaamheden te aanvaarden en op elk gewenste dag en tijdstip – ook bij ziekte – te werken én ontslag te accepteren. De regering laat de immigratie en huisvesting over aan mensenhandelaren en huisjesmelkers. Voor alle extra’s worden illegalen nog eens extra uitgeknepen. Voor het onderwijs aan de kinderen van deze arbeiders kunnen de scholen een extraatje op het budget tegemoet zien. Bij ziekte zijn de illegalen aan God en Allah overgeleverd en zij die de ziekte overleven, zijn toevertrouwd aan de medemenselijkheid van enkele vrijwilligers en hulpverleners. Als zij toch klagen of problemen krijgen met de werkgever, woning-
58
verhuurder, schoolbestuur of ziekenhuis dan komt de regering (IND, Justitie, Binnenlandse Zaken) plotseling in beeld. Uitzetting volgt. Nederland accepteert deze situatie, profiteert en verrijkt. Er wordt eenvoudig gesteld: ‘Nederland heeft altijd een grijze zone gehad, die houden we ook altijd.’ De economie van de (kas)tuinbouw bewijst dit. En de overheid staat het oogluikend toe. Want de vraag naar goedkope arbeidskrachten is groot en de pakkans voor bedrijven is klein. Illegalen vervangen door legale arbeiders heeft geen zin: er dienen zich spoedig weer goedkopere krachten aan. Beschermd door de regering en uit economisch belang houden werkgevers de arbeid door illegalen in stand. Alleen in deze slaafse positie kunnen deze werknemers gebruikt worden. Bijna een kwart van de sectoren land- en tuinbouw, horeca, bouw, schoonmaak maken gebruik van deze arbeiders zonder grenzen en zonder rechten. Werkgevers die illegalen in dienst hebben zijn in sterkere mate schuldig dan mensenhandelaren maar riskeren alleen een geldboete. Mensenhandelaren krijgen celstraffen. Onze regering is zich bewust van de zeer belangrijke grote economische betekenis die deze goedkope illegale arbeidskrachten voor de Nederlandse economie hebben. Het wordt tijd dat het bedrijfsleven in Nederland zich bewust wordt dat de grenzen van de economie bereikt zijn. De vraag dient zich niet langer te richten op het economische gewin, maar op de menselijke productiekant. Het is aangetoond dat de stroom illegale arbeiders naar Nederland drastisch zou afnemen, indien er geen werk meer aangeboden zou worden. De illegalen zijn niet de oorzaak, zij zijn het slachtoffer. De oorzaak ligt bij het bedrijfsleven. Industrieën en ondernemingen die illegale arbeiders aantrekken en voor zich laten werken moeten streng bestraft worden, net als mensenhandelaren. Een nieuwe, versneld ingevoerde wetgeving moet dit mogelijk maken. Een regeling die in het verlengde daarvan ook particulieren zou moeten kunnen aanpakken die illegale werknemers in dienst nemen. Tot 2006 is het de regering en parlement met behulp van de rechterlijke macht en media gelukt om dit uit te stellen En alleen de overheid kan een dergelijke vicieuze cirkel doorbreken. Om de bedrijven te achterhalen zou de Kamer kunnen besluiten om iedere illegaal een tijdelijke verblijfsvergunning te verlenen, indien deze kan aantonen dat hij of zij een bepaalde periode bij een bepaalde werkgever gewerkt heeft. Ook dient geregeld te zijn dat de werkgever en niet het uitzendbureau alleen verantwoordelijk moet zijn voor de controle op de verblijfsstatus van de werknemer. Dit betekent dat deze arbeiders niet door de overheid gestraft zouden worden, maar diegenen die het arbeidsreservoir van illegalen in stand houden, met name de bemiddelaars, de werkgevers en de overheid zelf. Op een ander manier gebeurt er niets. In deze problematiek van vraag en aanbod rest maar een ding: het uitschakelen van de vraag. Alle pogingen om het aanbod te keren zijn totnogtoe mislukt.
59
De schrijnende situatie van illegale arbeiders valt blijkbaar niet onder het normen- en waardenbeleid. Zij zijn vogelvrij en worden uitgebuit. Uiteindelijk worden niet de bedrijven in Nederland afgeschilderd als de boosdoeners, maar de economische vluchtelingen. Nederland moet zich schamen. En beteren. De overheid voorop.
60
4 4.1
Illegalen leveren geld op: mensensmokkel Nederland en de smokkel van illegale arbeiders
In de Europese Unie verdienden de mensenhandelaren tussen 1997 en 2001 ruim 118 miljoen euro aan hun activiteiten. Een kwart van deze handelaren is van Nederlandse afkomst. 252 De SIOD is al jaren op de hoogte dat ‘duizenden mensen die via criminele organisaties vanuit West-Afrika in Nederland zijn terechtgekomen, hier dusdanig worden uitgebuit, dat er sprake is van moderne slavernij.’ 253 Op 16 maart 2005 bood het Nederlandse Informatie- en Analysecentrum Mensensmokkel (IAM), onderdeel van het Korps Landelijke Politiediensten, zijn rapport Mensensmokkel in beeld aan het landelijk parket van het Openbaar Ministerie aan. In dit rapport stond onder meer dat de luchthaven Schiphol nog steeds een belangrijke rol speelt bij de mensensmokkel naar de EU. Van twaalf bekende luchtsmokkelroutes naar de EU eindigen er volgens de politieorganisatie Europol vijf op de nationale Nederlandse luchthaven Schiphol. 254 Begin 2005 werd bekend dat vooral het luchthavenpersoneel een belangrijke rol speelt in het binnenloodsen van illegalen. In de afgelopen vijf jaar zijn 675 werknemers aangehouden voor mensensmokkel. Zij hielpen vermoedelijk duizenden illegalen ons land in. 255 Ons land is tevens een doorvoerland van illegale werknemers naar andere delen van Europa. Een substantieel deel van de illegalen in Nederland zijn door mensensmokkelaars Nederland binnengehaald. Voor deze diensten worden bedragen betaald tussen de 10.000 en 50.000 dollar. 256 Zo nu en dan worden er organisaties van mensenhandelaren opgerold. In 2003 ontmantelden de Amsterdamse politie en de Koninklijke Marechaussee een groot netwerk. Er werden 46 mensen gearresteerd. De organisatie bestond uit Roemenen en Nederlanders. 257 Er zijn zeer veel smokkelorganisaties die verschillende bedragen vragen. Onderling beconcurreren ze elkaar, soms met vuurwapens net als de drugsdealers. Begin jaren tachtig werden om deze reden twee Sikhs met zwaarden vermoord en van een hoge flat naar beneden gegooid. Na zijn straf uitgezeten te hebben werd één van de daders patiënt in mijn praktijk. Misschien was de illegaal in Nederland verblijvende Sukdev Singh wel een van zijn klanten. Sukdev woont sinds 1995 in Amsterdam. Hij betaalde een smokkelorganisatie in India 5.000 euro voor een visum en een vliegticket naar Moskou. Per vrachtauto werd hij via Polen en Duitsland in Nederland afgeleverd. 258 Nederland is ook het centrum voor smokkel van illegale Chinezen naar Engeland. 259 Onderzochte zaken maken duidelijk dat doorgaans de personenauto het meest gebruikte transportmiddel van mensensmokkelaars is, gevolgd door de veerboot naar het Verenigd Koninkrijk. Daarna komen de trein en het vliegtuig. De betaalde reissommen die door Chinezen betaald worden lopen uiteen van 1.000 euro tot boven de 20.000 euro. 260
61
Na het Dover-drama met de gruweldood van 58 Chinezen in juni 2000 had men de verwachting dat een streng beleid gevolgd zou worden door een hardere aanpak en hoge straffen. Zodat op zijn minst een ontmoedigend effect bereikt zou worden bij mensensmokkelaars en hun klanten, want net als drugssmokkel blijft het een lucratieve business. Bijna drie jaar later is die hoop ijdel gebleken. In maart 2003 werd in Rotterdam weer een bende opgerold en het zal de laatste niet zijn. De Chinese klanten hadden vooruit moeten betalen. Als tegeneffect bleek alleen de prijs omhoog te zijn gegaan. Volgens sommige betrokkenen van 15.000 tot 20.000 duizend dollar naar soms wel 30.000 duizend of meer. 261
4.2
Mensenmokkel: vraag en aanbod op de markt
De voormalige hoofdcommissaris van de Amsterdamse politie, Eric Nordholt, liet zich in 2004 als volgt uit over het illegalenbeleid: ‘Als het aantal asielzoekers terugloopt, denk jij dan dat er ook minder illegalen komen? Welnee, je kunt toch zonder problemen in deze stad illegaal zijn? Je kunt hier gewoon binnenkomen, dat laten wij toe. Er ontstaat pas een politiek probleem als je iets kunt meten. En illegaliteit kan je niet meten. Dus doen ze net alsof het er niet is en tellen ze alleen het afgenomen aantal asielzoekers, en dat is dan hun succesnummer.’ 262 Waarvoor ex-hoofdcommissaris van politie Nordholt in 2004 waarschuwde kwam een jaar later uit. De bovengenoemde mensensmokkelanalisten (rapporteurs) meldden in maart 2005 dat de smokkel van mensen naar Nederland sterk was afgenomen. Dat leidden zij af uit de scherpe afname van het aantal asielzoekers. En verder zagen ze wel een lichte toename van het aantal illegaal in Nederland verblijvende personen. 263 Illegale activiteiten als drugshandel, gokken, prostitutie en mensensmokkel voegen drie miljard euro aan waarde toe aan de Nederlandse economie. Dat was in september 2005 de conclusie van een studie van het CBS. 264 In 1995 was de omvang van de illegale economie nog geschat op 2,2 miljard euro. 265 Een deel van de economische vluchtelingen in Nederland worden sinds decennia met behulp van mensensmokkelorganisaties Nederland binnengeloodst. In oktober 2004 heeft de marechaussee een paar KLM-medewerkers aangehouden die samenwerkten met een bende voor mensensmokkel. Ze waren belast met het inchecken van passagiers en de afhandeling van bagage en brachten illegalen via een personeelsdoorgang het land in. Er zijn tientallen paspoorten in beslag genomen. De KLM meent dat dergelijke misstanden niet volledig zijn uit te bannen. 266 Zolang de EU behoefte heeft aan goedkope arbeidskrachten om haar concurrentiepositie op de wereldmarkt te behouden en te verbeteren, zullen de deelstaten een veilige haven zijn voor arme illegale burgers uit niet-westerse landen en uit Oost-Europa. Door de uitzichtloze situatie in hun thuislanden en
62
de betere kansen in het Westen om te kunnen overleven, blijft het bedrijfsleven in West-Europa een enorme aantrekkingskracht uitoefenen op economische vluchtelingen. ‘De gedachte dat illegalen kunnen worden uitgebannen en dat het werk dat ze doen massaal door legale werknemers kan worden overgenomen, is niet realistisch. Er is vraag en er is aanbod; het zijn de werkgevers die het vraagstuk mede in stand houden.’ 267 Handel- en smokkelbendes die illegalen naar Nederland halen, zorgen ervoor dat bedrijven goed voorzien kunnen worden van goedkoop personeel. Voor de economische groei zijn er meer goedkope krachten nodig om de banen die onder erbarmelijke omstandigheden worden uitgevoerd, in te vullen. Terecht weigeren de Nederlanders deze taken te verrichten. Slecht presterende en zieke of oude illegalen moeten dus vervangen worden. Een continue aanwas van verse krachten is zeer belangrijk om onze economie draaiend te houden. In feite houden Nederlandse bedrijven de bendes van mensensmokkelaars in stand. Zonder afnemers in het bedrijfsleven hebben deze smokkelorganisaties geen bestaanszekerheid. Een groot deel van de in Nederland werkende illegalen zijn voor grote bedragen Nederland binnengesmokkeld door mensenhandelaren. Uit zes onderzoeken van de opsporingsdienst bleek dat bendes uit Nigeria en Ghana vele miljoenen verdienen aan de uitbuiting van illegalen. 268 Hoeveel miljoenen euro’s winst de werkgevers en de Nederlandse economie aan de illegalen overhouden, werd door de SIOD niet meegedeeld. De ABU schatte echter in 2004 dat het inzetten van illegalen jaarlijks een bedrag van 630 miljoen euro oplevert voor bedrijven. Ondernemers verdienen dus het meest aan deze illegalen en zij zullen nooit in de gevangenis terechtkomen. In april 2005 meldde het ministerie van Sociale Zaken dat ruim een kwart van de 1.665 bedrijven die in het eerste kwartaal van 2005 werden gecontroleerd, gebruikmaakten van illegale arbeid. 269 De Arbeidsinspectie legde deze bedrijven slechts boetes op voor een totaal van ruim vier miljoen euro. 270 Dat zijn lage straffen. In wezen zijn deze voornoemde bedrijven medeverantwoordelijk geweest voor het in gang brengen en houden van strafbare criminele activiteiten. De Duitse vakbond IG Bau noemde de bedrijven die deze spotgoedkope werknemers te werk stellen regelrechte ‘mensenhandelaren.’ 271 Mensenhandelaren behoren via het strafrecht aangepakt te worden. Blijkbaar is onze regering zich bewust van de zeer belangrijke en grote economische betekenis die deze goedkope illegale arbeiders voor Nederland hebben. De vier miljoen euro boete is maar een schijntje in vergelijking met de tientallen miljoenen winst die deze moderne slaven voor onze economie opleveren.
63
4.3
Corruptie: ambtenaren ontvangen steekpenningen
Het meest schrijnende is dat de Nederlandse overheid soms ook zelf betrokken is bij deze mensensmokkel. De hieronder genoemde gevallen zijn daar voorbeelden van. Maar ook gevallen op ambassades in Suriname, Nigeria, Sri Lanka en China zijn bekend. Vele zaken worden echter achter gesloten deuren besproken of er blijkt voor de rechter dat er geen sluitend bewijs geleverd kan worden. 272 Sommige processen leiden gelukkig tot veroordelingen. In 2003 eiste het Openbaar Ministerie 14,5 miljoen euro van een vrouwelijke mensensmokkelaar uit Eindhoven. 273 Het zijn summiere berichten van het Openbaar Ministerie of de rechtbank, waaruit de doorsnee burger de achtergronden en mechanismen bijna nimmer te lezen zal krijgen. Een smokkelorganisatie kan namelijk alleen functioneren als het justitieel- en politieapparaat een oogje toeknijpt. Ook ambtenaren verlenen in ruil voor geld hand- en spandiensten voor het binnensmokkelen van illegale arbeiders. In de jaren negentig zijn er in Amsterdam gedurende ruim tien jaar duizenden mensen aan een Nederlands paspoort geholpen. Met medewerking van een aantal ambtenaren van de IND en het bevolkingsregister was het heel eenvoudig om een schijnhuwelijk aan te gaan. In oktober 1999 is er tegen twee hoge ambtenaren van de Immigratieen Naturalisatiedienst (IND) respectievelijk anderhalf en een jaar gevangenisstraf geëist wegens het aannemen van steekpenningen. P. van B., bij zijn aanhouding plaatsvervangend hoofd van het uitzetcentrum Ter Apel, gaf toe dat hij in juni 1997 een enveloppe met 25.000 gulden had aangenomen van de Srilankees A.M. Deze had een dag eerder terecht gestaan als hoofdverdachte in een omvangrijke mensensmokkelzaak. De tweede verdachte, E.D., bij zijn arrestatie unit-manager van het INDregiokantoor in Arnhem en daarvoor hoofd grensbewaking, had naar zijn zeggen geen geld aangenomen, al was hij bij het overhandigen van de enveloppe aanwezig geweest. De vluchteling M. was er een aantal keer in geslaagd groepen Srilankezen naar Nederland uit te nodigen, via de Nederlandse ambassade in Colombo. De reizigers bleven illegaal in West-Europa en M. ontving voor zijn diensten enorme geldbedragen. 274 In 2000 deed de Rijksrecherche onderzoek naar het verstrekken van valse visa via de politie te Eindhoven. Een politiemedewerker werd ontslagen. Een Roermondse bedrijfsjurist zou hierover contacten hebben onderhouden met de politie in de Brabantse stad. De visa werden verkocht voor 2.500 gulden per stuk. 275 In april 2001 werd in Amsterdam bekend dat drie andere ambtenaren van de IND door het ministerie van Justitie aangehouden waren wegens corruptie. De 42-jarige hoofdverdachte werkte al jaren bij de IND en besliste over de toekenning van verblijfsvergunningen. Hij arrangeerde sinds 1997 schijnhuwelijken en vervalste samen met twee collega’s documenten. Het is volgens Justitie niet bekend hoeveel illegalen door het drietal aan een
64
verblijfsstatus zijn geholpen. 276 Begin 2003 eiste de Haagse rechtbank twintig maanden onvoorwaardelijke gevangenisstraf tegen een frauderende IND’er die zijn functie had misbruikt. De officier van justitie achtte bewezen dat hij valsheid in geschrifte had gepleegd. Hij zou ten onrechte een bezwaarschrift hebben toegewezen. Tevens zou hij bemiddeld hebben bij schijnhuwelijken waarvoor hij 15.000 gulden vroeg. 277 In februari 2003 werd een medewerker van de Vreemdelingendienst in Brabant gearresteerd wegens corruptie. Hij zou buitenlanders in ruil voor smeergeld aan valse verblijfsvergunningen hebben geholpen. 278 Een paar maanden later was het wederom raak. Op 8 september 2003 ontsloeg de politie Midden- en West-Brabant een 48-jarige medewerker van de Vreemdelingendienst. Hij zou illegalen tegen betaling hebben voorzien van verblijfspapieren. 279 De marechaussee hield op 16 november 2004 in Breda een medewerkster van de IND aan voor corruptie. De 46-jarige vrouw zou een Iraanse asielzoekster hebben geholpen bij een poging illegaal Groot-Brittannië in te komen. Ook een andere vrouw (41) werd opgepakt. De twee verdachten hadden de asielzoekster voorzien van een vals Brits paspoort en geld voor de overtocht. Zij zouden 5.000 euro opstrijken voor hun hulp. 280
4.4
Mensensmokkel: de schuldvraag
Het lijkt een zinloze vraag: bij wie ligt de schuld als het gaat om mensensmokkel? Toch mogen we niet vergeten dat mensensmokkel alleen gedijt onder economische factoren. Illegale arbeiders in Nederland verdienen meer dan in hun thuisland. Daarnaast heeft de Nederlandse economie behoefte aan goedkope arbeidskrachten. Het is een markt van vraag en aanbod. Aan de activiteiten van mensenhandel en –smokkel zelf wordt bovendien veel geld verdiend. Door de criminele organisatie, maar ook door het gehele netwerk – inclusief overheidspersoneel. Bovendien houdt de markt van vraag en aanbod zichzelf in stand. De ruim 200.000 illegale arbeiders die in ons land werken moeten regelmatig vervangen worden door nieuwe aanwas, als zij oud, ziek of te duur geworden zijn. Ook door de economische groei in bepaalde sectoren moeten er nieuwe groepen illegalen binnengehaald worden. Vele Nederlandse arbeiders zijn alleen onder de bestaande CAO-voorwaarden bereid het werk te doen. Werknemers uit de nieuwe Oost-Europese landen zijn duurder dan illegale werknemers, gaan in staking en stappen met succes makkelijker naar de rechter bij arbeidsconflicten, zoals in juli 2005. 281 Het product wordt daardoor te duur voor de markt en zo’n bedrijfssector zou economisch gezien opgeheven moeten worden. Alleen dankzij de lage uurprijs van de illegale arbeider kan doorgeproduceerd worden.
65
Het binnenhalen van illegalen is alleen mogelijk als iedereen een oogje toeknijpt: regering, parlement, Openbaar Ministerie, rechterlijke macht, ambtenaren in binnen- en buitenland, media en enkele burgers. Legale bedrijven zijn de afnemers van criminele organisaties en maken gebruik van binnengesmokkelde illegalen. Meestal wordt geredeneerd vanuit het aanbod: als die goedkope krachten zich niet hadden aangediend, had ik ze nooit voor mij laten werken. Maar moeten we in dit geval juist niet economisch denken? Is het niet zo dat als er geen vraag is, er ook geen aanbod wordt gegenereerd? En licht daar ook niet de schuldkwestie? Zijn de bedrijven niet de grootste profiteurs en in feite hoofdschuldigen? En zonder de stille steun van regering, parlement en media was het de werkgevers nooit gelukt om ruim 200.000 arbeiders onzichtbaar mee te laten draaien in onze maatschappij. Alles wijst erop dat de overheid doelbewust de 200.000 illegalen gedoogt om enkele economische sectoren winstgevend te houden. Zo nu en dan wordt er een razzia gehouden indien de overlast in een bepaalde wijk te groot wordt, of indien vakbonden uit concurrentieoverweging zich aan illegale arbeid gaan storen. De overheid is zich er ook van bewust dat de meeste uitgezette illegalen binnen twee maanden in Nederland terug zijn. Het minste wat de overheid kan doen is de schijn van betrokkenheid wegnemen. Naast mensensmokkelaars en –handelaren dienen werkgevers van illegele arbeiders structureel en streng te worden aangepakt. Bedrijven maken misbruik van werknemers zonder de hier te lande geldende normen en rechten in acht te nemen. Op deze problematiek zal in het volgende hoofdstuk worden ingegaan.
66
5
Illegalen leveren geld op: huisvesting
5.1
Illegale huurinkomsten uit illegaal werk
Als illegalen eenmaal in Nederland zijn aangekomen, dan dient er eerst huisvesting geregeld te worden. Liefst daar, waar de anonimiteit van de nieuwe ‘Euroburgers’ gewaarborgd blijft. In de grote steden kunnen zij doorgaans ongestoord verblijven, omdat de sociale controle daar kleiner is. De volgende fase van profijt dient zich dus aan: illegale huurinkomsten. In opdracht van het ministerie van Volkshuisvesting deed de Erasmus Universiteit Rotterdam in 2004 onderzoek naar de huisvesting van illegalen. De onderzoekers concludeerden dat de illegalen geconcentreerd wonen in 32 wijken in de vier grote steden en in bepaalde agrarische gebieden: ‘Kenmerken van een typische illegalenwijk zijn onder meer een zwak sociaal milieu, de aanwezigheid van legale landgenoten en veel alleenstaanden, die vaak illegalen blijken te huisvesten.’ 282 Tevens werd ‘geruststellend’ geconcludeerd dat de tienduizenden illegalen niet de huizen inpikten van andere woningzoekenden. Op 21 juni 2004 wilde een Kamermeerderheid dat minister Verdonk illegalen strenger zou gaan aanpakken. Illegalen die weigerden om uit Nederland te vertrekken, moesten door de rechter tot ongewenste vreemdelingen worden verklaard. Op die manier zouden ze sneller het land kunnen worden uitgezet. Deze juridische omweg was nodig, omdat illegaliteit op zichzelf in Nederland niet strafbaar is. De Kamer wil dat ook niet veranderen. De fracties wilden dat tevens de huisjesmelkers die woonruimte aanbieden aan illegalen, sneller konden worden onteigend. Volgens de politici gaat daar nu vaak een jarenlange procedure aan vooraf. 283 Opvallend was opnieuw dat de kern van de discussie niet werd aangesneden: zonder werkgever is er ook bijna geen illegaal in Nederland. Zouden naast de huisjesmelkers niet ook de werkgevers voor een deel ‘onteigend’ moeten worden? ‘Huisjesmelkerij is een groot probleem in de vier grote steden. In Den Haag gaat het vooral om huisbazen die illegalen en tijdelijke arbeidskrachten uit Oost-Europa op grote schaal in oude panden wegzetten. Ambtenaren van de Dienst Stedelijke Ontwikkeling (DSO) komen jaarlijks zo’n 250 van deze huizen tegen. Ze zitten vaak met tien, vijftien man in een verwaarloosd pand,’ aldus de Haagse wethouder Norder, portefeuillehouder Wonen in november 2005. 284 En met betrekking tot zaken die bij Justitie lopen: ‘Huisjesmelkers lachen. Een dwangsom van een paar duizend euro stelt niets voor als je maandelijks 20.000 euro verdient aan zulke panden.’ Als het gaat om de huisvesting van illegalen door huiseigenaren en kamerverhuurders, is in veel gevallen de vergelijking met onderduikende joodse Nederlanders tijdens de Tweede Wereldoorlog op zijn plaats. Illegalen betalen relatief veel geld en hebben geen rechten; de ‘helpende hand’ is in veel gevallen in staat om geroerd te verklaren dat deze mensen toch ook recht hebben op een plaats in de maatschappij. Maar als de huisjesmelkers op een
67
bepaald ogenblik de ruimte terug willen en de illegale bewoners niet binnen de gestelde termijn de kamer kan ontruimen, worden de illegalen verraden aan de politie. Het lukt de verhuurder bijna altijd zich er met een smoesje uit te kletsen. En de te veel betaalde huur wordt niet teruggevorderd. De overheid zal zich achter dit ‘beleid’ verschuilen vanuit het standpunt door te stellen dat de situatie op deze wijze nog enigszins controleerbaar is en dat illegalen anders geheel in een verborgen en criminele wereld onderduiken. Het is een argument dat past binnen het Nederlandse gedoogbeleid: doe maar liever niets. Het kost zo min mogelijk geld en het levert zo veel mogelijk op.
5.2
Ophokken in krotten
Minister De Graaf van Grotestedenbeleid bezocht in 2003 de Haagse wijk Transvaal. Hij bekeek een kleine woning waarin veertien mensen onder mensonterende omstandigheden woonden. De minister was geschokt en zei dat de burgemeesters meer bevoegdheden zouden moeten krijgen om op te kunnen treden tegen huisjesmelkers en illegale uitzendbureaus die verantwoordelijk zijn voor wantoestanden in illegale slaappanden. 285 De bewoners van de Haagse wijk hebben tot op heden geen verandering kunnen constateren na het bezoek van de geschokte minister De Graaf. In de eerste zes maanden van 2003 werden in Den Haag al bijna net zoveel meldingen gedaan als in heel 2002: 527 tegenover 530. Weliswaar maakt de gemeente sinds twee jaar met verhoogde inzet werk van het probleem van huisjesmelkers die bedden verhuren voor soms 300 euro per maand, maar voor een goede aanpak missen ze de steun van het Rijk om er een einde aan te maken. 286 In 2002 deed de gemeente een aantal invallen in panden waar soms tientallen mensen sliepen. In een groot aantal gevallen ging het daarbij om illegaal in Nederland verblijvende Bulgaren die werkzaam waren in de tuinbouw in het Westland. In heel 2002 werden slechts 41 woningen gesloten. Den Haag zei in september 2003 de strijd te hebben aangebonden met de illegale verhuur van woningen. In dat jaar werd in 54 gevallen een woning gesloten wegens brandgevaar of ernstige overlast voor omwonenden. Mensen die niet voor een kamer in een woning in aanmerking komen, moeten hun toevlucht nemen tot een bed in een kamer in een woning. In een opgerold pand in Den Haag huurden ze een matras op een bed in een kamer in een woning. Slapen gebeurde in ploegen. Wanneer je wakker werd, propte je je matras onder het bed zodat de volgende zijn eigen matrasje kon neerleggen. Overal waar je keek, zag je bedden en een veelvoud aan matrassen. Ruimte om te lopen was er nauwelijks, de weinige vrije ruimte werd vooral in beslag genomen door elektrische kacheltjes. ‘Levensgevaarlijk,’ bromt Herman, een van de inspecteurs van het Meldpunt Onrechtmatig Wonen. 287 ‘Als er brand uitbreekt, zitten ze als ratten in de val (…) Wij sluiten panden waar huisjesmelkers een goeie boterham aan verdienen. Ga maar na: als je
68
zestien man in een woning stalt en je vraagt aan iedereen 250 euro, dan begrijp je dat ze niet blij zijn als wij de boel komen verzegelen (...) We treffen soms dertig man aan in één woninkje, daar wil je echt de buurman niet van wezen.’ 288 Ook in een aantal oude wijken in Rotterdam hebben deze problemen zich de afgelopen jaren huizenhoog opgestapeld. In bepaalde buurten in Delfshaven en Charlois is van dertig tot veertig procent onduidelijk wie de bewoners zijn en met hoeveel mensen de woning wordt gedeeld. Op deze adressen wordt een groot deel van de kamers op een niet-legale wijze aan illegalen verhuurd, maar ook aan uitgeprocedeerde asielzoekers, alleenstaande minderjarige asielzoekers en Nederlanders die zich bevinden aan de onderkant van de woningmarkt. 289 Bij het oprollen van een mensensmokkelbende in Rotterdam in maart 2003, stonden 46 mensen opeengepakt in drie kamers. De meesten hadden de afgelopen dagen tegen elkaar aan zittend, of zelfs staand moeten slapen. 290 Arie Kaptein, teamleider Kerntaken Woningtoezicht bij de Gemeente Rotterdam is belast met het controleren van verblijfsinrichtingen. Regelmatig controleert hij woningen die door illegalen bewoond worden. In een woning treft hij soms drie tot 22 mensen aan. De woningen in de oude stadswijken ‘kunnen kamertjes zijn met bedden en soms met stapelbedden en soms met allerlei kookplaatjes in allerlei kamers. Levensgevaarlijke toestanden als er brand komt,’ aldus Kaptein. 291 Sinds 2002 constateerde Kaptein dat er steeds meer verblijfsinrichtingen met overbewoning bijkomen en dat er grotere aantallen bewoners verblijven. De teamleider merkte dat deze grotere aantallen veroorzaakt werden door ‘wat agrarische uitzendbureau’s die mensen plaatsen in het Westland om tomaten en paprika’s te plukken. Die huren bij iemand dan een pand of één of andere tussenpersoon. Die mensen worden er dan ingepropt voor zo’n 150 tot 200 gulden per week.’ Veel illegalen blijken dus aan een kamer of woning te komen via een verhuurbureau. In Amsterdam zijn er ten minste negentig illegale bemiddelingsbureaus actief. Zolderkamers van nog geen twintig vierkante meter worden voor achthonderd euro per maand verhuurd, sociale huurwoningen voor vijftienhonderd euro. 292 In januari 2005 werd bekend dat er over een periode van 10 jaar (sinds 1995) door de inzet van de Amsterdamse actie Zoeklicht 1.200 illegaal verhuurde huizen waren vrijgekomen. ‘Wij gaan ervan uit dat tien tot vijftien procent van de goedkope huurwoningen illegaal wordt bewoond, op een totaal van ongeveer 260.000,’ rekent Hans van Zijl, het interim-hoofd van Zoeklicht, voor. ‘Dat komt neer op 25.000 tot 40.000 huizen.’ Een deel van de woningen wordt bewoond door illegaal in Nederland verblijvende burgers. 293 In het RTL-Nieuws van 12 maart 2005 verklaarde een woordvoerster van de Amsterdamse woningcorporatie Rochdale dat er bij controle van woningen in Amsterdam soms 45 stoelen gevonden worden. 294 Uitgebuite illegalen uit Nigeria en Ghana die in veel gevallen niet meer dan twee euro per
69
uur verdienen voor ongeschoold werk in slachterijen, de schoonmaakbranche en de tuinbouw, ‘kunnen alleen een stoel huren voor 150 euro per maand,’ aldus directeur Nico Laagland van de SIOD. 295 Mensensmokkelaars gebruiken in Amsterdam soms woningen voor illegalen als tijdelijk verblijf, om de bewoners later naar een ander EU-land te smokkelen. Als beesten worden de illegalen in kleine ruimten volgepropt. Onderzoek naar een bende mensensmokkelaars leidde de politie op 19 oktober 2004 naar een adres in de Amsterdamse binnenstad dat als doorvoerwoning werd gebruikt voor illegale Chinezen. In een tweekamerappartement werden 21 illegalen aangetroffen. De vreemdelingenpolitie telde vier vrouwen en zeventien mannen die in afwachting waren van hun overtocht naar Engeland. In het kleine tweekamerappartement stonden stapelbedden, die met schotten waren afgeschermd. 296 De Vreemdelingenpolitie in Amsterdam, Rotterdam en Den Haag komt met zekere regelmaat op adressen in vooroorlogse wijken, waar vijf tot tien volwassen buitenlanders een etage delen. ‘In de Bijlmer is illegale onderhuur de regel.’ 297 In 1996 woonden er alleen al in Amsterdam Zuidoost op circa tien procent van de adressen mensen die er niet volgens het bevolkingsregister behoorden te wonen. 298 Toch worden politie-invallen in Amsterdam Zuidoost pas sinds begin 2004 met een zekere regelmaat uitgevoerd. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is de overheid al op de hoogte van de aanwezigheid van ruim 15.000 illegale bewoners in dit stadsdeel. De illegalen die voornamelijk afkomstig zijn uit West-Afrika ‘worden door criminele bendes Nederland binnengesmokkeld.’ 299 De meesten hebben een baan in een van de sectoren van het bedrijfsleven. Er zijn kleine groepjes illegalen die op den duur voor overlast zorgen, doordat zij zich ook met criminele activiteiten bezighouden. Begin 2004 voerde de politie onder de codenaam ‘Spirit’ in drie weken tijd twee invallen uit . Per keer deden ambtenaren in gemiddeld tien woningen een inval. De eerste keer arresteerde de politie 52 en bij de tweede keer 58 illegalen uit West-Afrika. 300 Van een echt structurele aanpak kan hier dus geen sprake zijn. De invallen dienen slechts als prikacties en voorzien de overheid van argumenten om te kunnen zeggen dat ze situatie onder controle heeft. In dat jaar zijn er geen invallen meer in de media gemeld. De acties vinden meestal alleen plaats als de overlast de politie teveel klachten bezorgen. Het resultaat: gemiddeld 5 tot 6 illegalen per woning bij twee selectieve steekproeven van in totaal 20 woningen. 5.3
Conclusie
Opnieuw de economische factor die prevaleert: illegaal werk aan illegale werknemers levert illegale huurinkomsten op. De illegale werknemers staan van hun karige loon hoge huursommen af aan Nederlandse huisbazen. Het geld blijft circuleren in de Nederlandse economie. De moderne slaven van de Nederlandse samenleving worden verder uitgebuit.
70
De regering is zich ervan bewust dat illegale werknemers ook een dak boven hun hoofd moeten hebben. Deze verantwoordelijkheid laten ze over aan de huisjesmelkers. Sinds tientallen jaren zijn de regering, het bedrijfsleven, de vakbonden en de media op de hoogte van de schrijnende situaties in de huisvesting van illegale werknemers. Deze werknemers zonder papieren verblijven ver verwijderd van de gegoede burgerij. Zij ‘houden zich voornamelijk op’ in de verpauperde wijken van de grote steden. Van hun lage loon betalen de illegalen aan de huisjesmelkers gemiddeld 150 euro per maand voor een matras of een stoel. Ze wonen vaak met tien man in een kamer en slapen op stapelbedden of delen hetzelfde bed. Er is geen privacy, de woning is onhygiënisch en brandgevaarlijk. Als afleidingsmanoeuvre doen ambtenaren – al of niet vergezeld van de media – zo nu en dan een inval in een door illegalen bewoond pand. Zo’n actie brengt dan wat rust in de buurt en geeft de bevolking het idee dat de overheid haar uiterste best doet om op treden als het gaat om veiligheid. De maatregelen van de Tweede Kamer om de werkgevers en huisjesmelkers aan te pakken zijn nooit effectief geweest, omdat ze weten dat honderden bedrijven niet zonder goedkope arbeid kunnen functioneren. Dit is zeer belangrijk voor de Nederlandse economie. Daardoor houdt het systeem zichzelf in stand. Alleen de overheid kan dit doorbreken.
71
III
ILLEGALEN EN GEZONDHEIDSZORG
6
Balkenende versus Bakli: tweedeling in de gezondheidszorg
6.1
Illegalen en gezondheidszorg: een introductie
Illegalen behoren tot de onderklasse in Nederland. Zij vormen een uit noodzaak geschapen arbeidersgroep zonder rechten. Ze hebben onze dure gastarbeiders vervangen. Ze mogen in ons midden vertoeven, zolang ze onze economie versterken. Ze draaien verborgen mee in de samenleving en werken voor een schijntje. Ze worden ook nog eens uitgebuit voor bijkomende kosten bij immigratie (mensenhandelaren), huisvesting (huisjesmelkers) en ziekte (zelfmedicatie). (Zieke) illegalen, de overheid, het bedrijfsleven (economie) en de gezondheidszorg spelen een centrale rol binnen het maatschappelijke onderwerp van deze studie. Voor niet-ingewijden is dit echter een complexe materie. Het werkt zeer inzichtelijk om de ongefingeerde casussen van twee zeer verschillende modelpatiënten op te voeren, namelijk die van de heren Bakli en Balkenende. Onze premier Jan Peter Balkenende (geb. 1956) – een hooggeplaatste legale zieke verzekerde – en de onbekende, onverzekerde stervende illegale patiënt, de heer Khalid Bakli (1968-2002) waren beiden een tijdlang als patiënt opgenomen in hetzelfde ziekenhuis in Capelle aan den IJssel. Hun ziektegeschiedenissen zijn sprekende voorbeelden van de onethische tweedeling in de Nederlandse gezondheidszorg.
6.2
‘Grenzeloos zieke’ Khalid Bakli sterft in IJsselland Ziekenhuis: geen geld voor thuiszorg.
Juli 2002: Khalid Bakli, een 34-jarige onverzekerde illegaal die sinds jaren in Capelle aan den IJssel woont met zijn Nederlandse vriendin Elisabeth Geeve, is zojuist vader geworden van een gezonde zoon, Karim. Hij heeft net twee maanden kunnen genieten van zijn zoontje als kanker bij hem wordt geconstateerd. De ziekte is al in een ver gevorderd stadium en curatieve behandeling (gericht op herstel) blijkt zinloos te zijn: er is niets meer aan te doen. Sinds midden jaren negentig woonde de heer Bakli zonder verblijfstitel in Rotterdam. Hij was onverzekerd tegen ziektekosten. Met de Nederlandse Elisabeth Geeve woonde Bakli sinds 1998 gelukkig samen en in 2001 lieten zij door notaris H. v.d. Waal in hun woonplaats een samenlevingscontract opstellen. Op basis van dit contract probeerde hij een verblijfsvergunning te krijgen. De patiënt had een voorlopige voorziening die geldig was tot 5 september 2002. Hij vervulde in de tussentijd gedurende korte of langere tijd allerlei baantjes. Tot hij ziek werd. Ondanks de pijn wilde hij toch steeds bij
72
Elisabeth en zijn zoon Karim zijn. Op bepaalde momenten konden ze zich binnen hun gezinsleven blij en gelukkig voelen. Op 13 juli 2002 werd de heer Bakli in verband met algehele malaise, braken, hoge koorts, gewichtsverlies en steeds erger wordende pijnen in de rug, opgenomen op de interne afdeling in het IJsselland Ziekenhuis te Cappelle aan den IJssel, onder verdenking van pancreatitis, of miliaire tuberculose. Zijn toestand werd met de dag slechter. Nader onderzoek liet aanwijzingen zien voor een maligniteit met uitzaaiingen. De primaire tumor werd niet gelokaliseerd, maar pathologisch onderzoek van een botbiopt liet een grootcellig carcinoom zien. De patiënt was niet meer te behandelen. De doktoren besloten tot palliatieve (pijnbestrijdende) therapie. Door zijn slechte toestand lag de heer Bakli op een kamertje alleen. Half augustus was hij sterk vermagerd, volledig bedlegerig en hij kon niet meer praten; als er wat gezegd werd kon hij nog wel reageren met zijn ogen en zijn handen. Omdat de patiënt niet thuis kon sterven, verbleven zijn vrouw en zoon elke nacht bij hem op een veldbed in zijn kamer. Mevrouw Geeve had toestemming gekregen hem te verzorgen. De grootste wens van de heer Bakli was echter om naar huis te gaan en daar in zijn eigen omgeving te sterven, met hulp van zijn vrouw, thuiszorg, hulpmiddelen, medicatie, pijnstillers en zuurstof. In verband met bewustzijnsdalingen heeft de heer Bakli niet veel meer van zijn zoon kunnen herinneren. Hij kreeg elk uur een aantal liters zuurstof via een neusslangetje. Daarnaast kreeg hij pijnstillers en andere medicatie via een infuus en een morfinepomp. Bakli was onverzekerd, maar de ziekenhuiskosten mochten in dit geval uit het Koppelingsfonds vergoed worden. Toen de patiënt het gevoel kreeg dat zijn einde naderde, verzocht hij de verantwoordelijken van het ziekenhuis om naar huis te mogen om temidden van zijn vrouw, zoon en vrienden te mogen sterven in de huiselijke sfeer die hem nog wat geestelijke kracht zou kunnen bezorgen. 301 Het bureau voor de toewijzing van de indicatie voor thuiszorg had in afwachting van een financiële oplossing het volgende plan opgezet: • Thuiszorg Zellingen zou voor de dagelijkse begeleiding zorgdragen. • De firma Hoekloos zou zuurstof leveren: kosten 521 euro per maand. • De firma Provema zou het infuus en de morfinepomp leveren: kosten minimaal 50 euro per dag en eenmalig 134 euro voor leveringskosten. • Zorgnet zou specialistische verpleging verzorgen voor het hanteren van de morfinepomp. Daarvoor moest echter de Thuiszorg worden ingeschakeld. De heer Bakli was echter onverzekerd en deze kosten konden niet vanuit het Koppelingsfonds vergoed worden. Daardoor kon het ziekenhuis de heer Bakli niet overdragen aan de Thuiszorg. Het ziekenhuis zelf kon deze kosten ook niet uit eigen budget vergoeden. Ook de verschillende onderdelen van thuiszorg hadden geen geld om deze kosten te dekken. 73
De transferverpleegkundige van het ziekenhuis, mevrouw E.B. van Daal, had met alle betrokken instanties contact opgenomen om hulp voor thuis te regelen, maar zij kreeg nul op het rekest. De heer Bakli was immers niet verzekerd. Pas als er zekerheid zou bestaan over een financiële regeling waren de instanties bereid om de gevraagde hulp te geven. Vervolgens werd ik op 13 augustus 2002, als huisarts in Amsterdam Zuidoost en voorzitter van de Stichting Rechtsbescherming Gezondheidszorg Allochtonen (SRGA), gebeld door het IJsselland Ziekenhuis om financiële steun voor de thuiszorgkosten. De SRGA vond de bedeltocht van het IJsselland Ziekenhuis opmerkelijk. Net als andere ziekenhuizen heeft ook het ziekenhuis in Capelle aan den IJssel een potje met enkele miljoenen euro’s voor dubieuze debiteuren. En de kosten van patiënt Khalid Bakli in dit ziekenhuis waren totnogtoe vergoed uit het Koppelingsfonds; bovendien had de patiënt naar verwachting niet langer dan tien dagen nog te leven. Toch was de niet-gesubsidieerde SRGA bereid eenmalig 500 euro per direct over te maken. Zo hoopte ik de stervende Bakli alsnog thuis te krijgen. Dit gebaar hielp niet. De maatschappelijk werker, mevrouw Renee van der Hulle-Ossendrijver, en mevrouw de Ruiter van het IJsselland Ziekenhuis gingen niet akkoord met het voorstel van de SRGA, omdat volgens het Transferbureau van het ziekenhuis Thuiszorg Zellingen niets met dat bedrag zou kunnen beginnen. 302 Vrijdagnacht 16 augustus 2002 om 02.00 uur is de heer Khalid Bakli overleden. Financiële redenen maakten het onmogelijk om in de warme huiselijke sfeer bij zijn gezin en vrienden te kunnen sterven. Zijn laatste wens is niet in vervulling gegaan. Hij ging dood in de kille omgeving van zijn ziekenhuiskamertje.
6.3
Premier Balkenende opgenomen in het IJsselland Ziekenhuis
In 2002, het jaar dat Khalid Bakli in het IJsselland Ziekenhuis stierf, was premier Jan Peter Balkenende aanwezig in hetzelfde ziekenhuis om een WHO-certificaat uit te reiken. 303 We mogen aannemen dat onze premier daardoor op de hoogte is van het werk van de Wereldgezondheids (WHO) en de kritiek die deze internationale organisatie heeft op landen die de rechten van illegalen structureel schenden. Eveneens in 2002 gaf de WHO het startsein voor een project dat zich de komende jaren zal gaan richten op gezondheidsaspecten en mensenrechten in relatie tot discriminatie- en migratievraagstukken. 304 Voor die gelegenheid bracht de organisatie het pamflet 25 Questions and Answers on Health and Human Rights uit. Het uitgangspunt van de 36 pagina’s tellende publicatie werd gevormd door de stelling, dat ‘overheden wereldwijd meer rekening dienen te houden met mensenrechten in hun volksgezondheidsbeleid’. Ik hoop dat de premier ook hiervan kennis genomen heeft. De publicatie weerspiegelt namelijk de actueelste ontwikkelingen op het gebied van mensenrechten en
74
volksgezondheid en biedt daarmee, zo stelt de WHO, een handvest voor de toenemende eisen en verplichtingen die zowel op beleidsniveau als in de medische praktijk gelden. Belangrijke onderdelen zijn de toegang tot zorg en medicijnen, het uitsluiten van discriminatie, de bescherming van zorgverleners evenals faciliteiten en de toegang tot medische zorg tijdens (inter)nationale conflicten. 305 Onze buurlanden herkennen het door de WHO aangehaalde probleem en hebben al actie ondernomen. Zo heeft Duitsland op nationaal niveau een brochure doen uitgaan onder artsen met de titel Medizin gegen Ausländerhass. Zoals de titel al doet vermoeden is het centrale thema dat het uitsluiten van iedere vorm van discriminatie en vreemdelingenhaat de bescherming dient van gezondheid en leven. ‘Artsen kunnen hieraan een belangrijke bijdrage aan leveren’, zo verklaart de initiator, de Duitse afdeling van een internationale artsenorganisatie. 306 Twee jaar nadat premier Balkenende het WHO-certificaat had mogen uitreiken aan het IJsselland Ziekenhuis, kon hij zelf de proef op de som nemen of de standaards in acht genomen werden. Hij zal positief zijn geweest. Toch is er in 2006 nog weinig hoop op verbetering van de rechten van de zieke illegale mens in Nederland. De mensenrechtenorganisatie Amnesty International windt er in haar Jaarboek 2005 geen doekjes om en heeft kritiek over de behandeling van asielzoekers en migranten in Nederland. 307 September 2004: Jan Peter Balkenende, een 48-jarige verzekerde Nederlander en premier van Nederland, woont sinds 1999 met zijn vrouw en dochter in Capelle aan den IJssel. Op de 14de van deze maand wordt hij opgenomen in het IJsselland Ziekenhuis in zijn woonplaats met een ontsteking aan zijn rechtervoet. De ontsteking blijkt zich zeer agressief te ontwikkelen, maar ondanks het zeer ernstige ziektebeeld kon de particulier verzekerde patiënt Balkenende het ziekenhuis na een maand verlaten: lopend met twee krukken en thuisrevaliderend met adequate Thuishulp. Het verloop van de infectie kende ernstige momenten door de ontwikkeling van osteomyelitis (botontsteking) en sepsis (bloedvergiftiging). Met een mindere kwalitatieve zorg zou de premier kunnen komen te overlijden. 308 De restverschijnselen van de voetoperaties die Balkenende moest ondergaan, waren dankzij adequate en optimale revalidatie door deskundigen thuis goed te genezen. Hij mocht het ziekenhuis verlaten en verder genezen in de warme omgeving van vrouw en kind. Immers, door het niet ontbreken van financiële middelen was de patiënt verzekerd van goede zorg. Als particulier verzekerde en belangrijke patiënt werd de premier bedolven onder aanbiedingen van de medische sector, waaronder thuiszorgwinkels. 309
6.4
Tweedeling in de gezondheidszorg
De ziektegeschiedenissen van de patiënten Balkenende en Bakli, beiden opgenomen in hetzelfde Nederlandse ziekenhuis, illustreren het ware gezicht
75
van ons gezondheidszorgsysteem. Je zou verwachten dat onze welzijnsstaat aan beiden dezelfde adequate zorg zou bieden. Net als premier Balkenende had de illegale arbeider Bakli in Nederland een arbeidsverleden en had daardoor een bijdrage geleverd aan onze economie. Toch gaf geen enkele organisatie thuis toen hij in de huiselijke sfeer wilde sterven. Het Koppelingsfonds vergoedt geen thuiszorg en het IJsselland Ziekenhuis durfde haar potje ‘dubieuze debiteuren’ voor een stervende in dat jaar niet aan te spreken. Het ziekenhuis en de Thuiszorg hebben geluk gehad dat de heer Bakli snel is overleden. Onze regering is al jaren op de hoogte van het ontbreken van adequate medische zorg voor niet-verzekerde, zieke illegale arbeiders. Een onderzoeksrapport uit april 2005 van enkele medische instellingen en GGD’s bevestigt dat het, ondanks het Koppelingsfonds, voor illegalen bijna onmogelijk is om toegang te krijgen tot passende zorg. 310 De twee casussen hierboven zijn exemplarisch voor de wijze waarop onze regering en de medische wereld onrecht in de gezondheidszorg accepteert en verzwijgt. Het beleid van onze regering aan niet-westerse migranten is duidelijk: als je niet kan geven zal je ook niet krijgen op het moment dat het medisch noodzakelijk is. 311 Grondwettelijk, ethisch en christelijk hebben we zeer veel mogelijkheden in ons beschaafde Nederland om iedere patiënt op een humane manier te kunnen behandelen. Deze normen en waarden blijken echter onder druk komen te staan als de financiële aspecten om de hoek komen kijken. In deze publicatie wordt uiteengezet hoe slecht de medische zorg in Nederland geregeld is voor zieken aan de onderkant van de samenleving. Premier Balkenende, die aan den lijve heeft moge ervaren wat het betekent als je ziek bent, is nu aan zet. Na zijn ziekenhuiservaringen kan hij zijn kabinetsleden en parlement beter leiden om duurzame acties te ondernemen. Want ook de premier is van mening dat wij de maatschappelijke plicht hebben om (structurele) maatschappelijke misstanden in de samenleving aan het licht te brengen. 312 Bovendien verwacht ik, dat als hij de activiteiten van de WHO ondersteunt, ook maatregelen in eigen land wil nemen als het gaat om adequate gezondheidszorg voor iedereen. Ook voor ‘grenzeloos’ zieken.
76
7
Illegale arbeid en ziektekosten
7.1
Inleiding
Volgens het CBS verricht ruim 90% van de illegale werknemers in Nederland betaalde arbeid. 313 Volgens eerder gedane schattingen zou dit aantal neerkomen op 180.000. Werkgevers verzekeren deze spotgoedkope arbeidskrachten niet tegen ziektekosten en vertikken het in de meeste gevallen de medische kosten te vergoeden bij ziekte en ongevallen. Ook Amsterdamse ziekenhuizen weigeren om financiële redenen zieke, illegale en onverzekerde arbeiders de adequate zorg te geven die ze verzekerde legale patiënten wél geven. Directies van zorginstellingen maken keer op keer duidelijk dat ze geen geld hebben om de kosten voor een optimale hulpverlening bij onverzekerde patiënten te dekken. De regering speelt de bal terug door te wijzen op het ‘Koppelingsfonds’, de post ‘dubieuze debiteuren’ en last but not least, op een verhoging van de efficiëntie van hun zorginstellingen. Vooral het laatste argument is eenvoudig te pareren door de post van tientallen miljoenen euro’s, die deze instellingen op deze hulpverlening aan de zieke illegale arbeider kwijt zouden zijn, te stellen tegenover de honderden miljoenen euro’s die door efficiënter en zorgvuldiger beleid bespaard zouden kunnen worden. Melden illegale onverzekerde patiënten zich toch bij zorginstellingen of artsen, dan lopen ze nog een zeker risico ook. Met zekere regelmaat schenden individuele artsen hun beroepsethiek door de Vreemdelingenpolitie te tippen. De meeste hulpverleners zijn bovendien niet bereid om hun naastenliefde te tonen door bijvoorbeeld gratis of voor minder geld hun hulp aan zieke illegalen aan te bieden. In een enkel geval lichten ziekenhuisbestuurders over deze wantoestanden een tipje van de sluier op. Jammergenoeg is het voor de betrokken onverzekerden dan al te laat. In dit hoofdstuk wordt aangetoond dat ziekenhuizen veel spoedeisende medische zorg beschouwen als niet-spoedeisend, om op deze manier de plicht te kunnen ontlopen de medische hulp te verlenen die vereist is. Het is opnieuw een voorbeeld van de ondermaatse wijze waarop medische zorg in Nederland wordt gegeven. Door deze willekeur wordt de volksgezondheid in gevaar gebracht. Om deze situatie te doorbreken is een tijdelijk nationaal Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders (WZIA) noodzakelijk als overgang naar een duurzame oplossing. Daarvoor kan het systeem van het EU-lid Spanje als voorbeeld dienen, dat er wel in geslaagd is een adequate controle te krijgen over de gezondheidsaspecten van alle illegale arbeiders. Dit komt ten goede aan de medische zorg en aan de volksgezondheid. Een besluit van regering en parlement is nodig.
77
7.2
Federatie van artsen (KNMG) en volksgezondheid: kwalitatief inferieure zorg aan illegale arbeiders
De KNMG is een federatie van zes beroepsverenigingen van artsen. Al sinds de oprichting in 1849 maakt de KNMG zich sterk voor het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening én van de kwaliteit van de volksgezondheid. 314 Aan zieke illegale arbeiders wordt om financiële redenen meestal kwalitatief mindere zorg verleend door artsen in de eerste en tweedelijn. Volgens de regels en richtlijnen van de KNMG zijn artsen die zich hier aan schuldig maken officieel in overtreding. Toch wordt deze handelwijze algemeen geaccepteerd en in de openbaarheid óf niet, óf slechts op terughoudende wijze bekritiseerd. Met betrekking tot deze doelstellingen lijkt de KNMG een papieren tijger te zijn. Maar al te vaak vertonen de activiteiten van de artsenfederatie gelijkenis met een groep schapenherders die een kudde hoedt van ‘veel geschreeuw en weinig wol’. De KNMG omschrijft zelf haar werkwijze aldus: ‘Dat doen wij door in te spelen op technologische en maatschappelijke ontwikkelingen, door zelf beleid te ontwikkelen en beleid van anderen te beïnvloeden, en door individuele dienstverlening. We werken samen met de overheid, de politiek, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, zorginstellingen en andere organisaties in de zorgwereld. Dat samenspel moet leiden tot het optimaliseren van de gezondheidszorg en van het functioneren van artsen. Voor de arts, de patiënt en de samenleving.’ 315 De federatie beweert dat hun beleid aansluit op de relevante ontwikkelingen in de volksgezondheid, de zorgbehoefte en de gezondheidszorg. Het beleid heeft echter geen effect gehad op de medische zorg aan illegale werknemers. In een brief aan de Tweede Kamer schreef de KNMG midden jaren negentig dat ‘het uitsluiten van illegalen voor de meest voorkomende medische voorzieningen (…) er toe [zal] leiden dat in de grote steden artsen hun werk niet meer goed kunnen doen. De maatregel kan daarnaast een gevaar betekenen voor de volksgezondheid omdat besmettelijke ziektes, zoals tuberculose, niet meer op tijd worden gesignaleerd. Volgens de artsenorganisatie zal de Koppelingswet in met name grote steden tot effect hebben dat artsen die zich het lot van ontheemden aantrekken hun werk niet meer kunnen doen, omdat deze mensen voor de overheid niet bestaan. Het gevolg hiervan is dat deze mensen geen recht hebben op normale medische zorg.’ 316 Bijna tien jaar later blijkt dat de KNMG eenvoudig heeft berust in het gegeven dat het parlement niets met de inhoud van deze brief heeft gedaan. Uit de reactie van de KNMG op het onderzoek van de Commissie Smeets van enkele jaren geleden blijkt bovendien dat de federatie zelfs geen poging deed om de positie van onverzekerde illegalen te verbeteren. De Commissie Smeets deed onderzoek naar alleenstaande minderjarige asielzoekers (AMA’s). In maart 2004 werd het onderzoeksrapport aan de minister van Justitie overhandigd. De KNMG was het met de opvatting van het Rapport eens dat er ‘vanuit een medisch-ethisch perspectief geen gronden
78
aanwezig (lijken te) zijn om het begrip medisch noodzakelijke zorg voor asielzoekers en illegalen verder in te perken dan de inperking die (…) al voor alle (overige) ingezetenen voor Nederland geldt, en af te wijken van de praktijk het bepalen van de noodzakelijkheid van de zorg geschiedt vanuit het principe dat elke patiënt gelijk is.’ 317 De KNMG heeft met haar reactie aan de leden van Vaste Kamercommissie van Justitie in Den Haag in wezen het ondermaatse overheidsbeleid met betrekking tot de medische zorg aan asielzoekers en illegale werknemers goedgekeurd. Dit is verwerpelijk, omdat door dit overheidsbeleid de kwaliteit van leven van vele mensen achteruit is gegaan, en is tevens het gevaar voor de volksgezondheid toegenomen. We kunnen ervan uitgaan dat de KNMG van het ondermaatse en niet-adequate beleid op de hoogte was. In dezelfde brief van de KNMG aan de Kamercommissie stelt de federatie van artsen dat ‘de afgelopen jaren de KNMG door een groot aantal artsen benaderd is die vragen hadden over de medische zorg aan vreemdelingen (waaronder asielzoekers en mensen die illegaal in Nederland verblijven). Deze vragen hadden en hebben betrekking op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor deze mensen en op de medische aspecten van de procedures die zijn gericht op het krijgen van een verblijfstitel. In dat kader hebben onder meer gesprekken plaatsgevonden tussen het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND en de KNMG, over de taak en verantwoordelijkheid van de voor het BMA werkzame artsen.’ 318 Het minste wat de KNMG had kunnen doen is om vóór de reactie op het rapport van de Commissie Smeets zelf een onderzoek te beginnen, maar dan rechtstreeks. Dat wil zeggen: artsen, GGD’s en ziekenhuizen omzeilen en interviews afnemen onder de asielzoekers en illegale werknemers in de opvangcentra en daarbuiten. Overigens moet de beroepsgroep van artsen door andere publicaties op de hoogte zijn van de knelpunten in de verleende zorg aan illegale werknemers en de gevaren in de gezondheidszorg in Amsterdam die in deze studie worden beschreven. De KNMG had dus ook anticiperend onderzoek kunnen (laten) doen. Het overnemen van de signalen en het implementeren van nieuw beleid met betrekking tot het medisch handelen heeft niet plaatsgevonden. Regelmatig komt de KNMG met manifesten, maar de uitvoering wordt nooit geëvalueerd. Zo zijn de onderstaande passages van een in 2003 uitgegeven manifest een typisch voorbeeld van veel geschreeuw en weinig wol. De KNMG bevestigt dat ‘arts en patiënt samen de kern vormen van het primaire proces in de zorg en dat het handelen van artsen jegens een patiënt en samenleving wordt bepaald door de uitgangspunten en normen van de medische professie. Die uitgangspunten en normen, waarin het belang van de patiënt centraal staat, zijn voortdurend in discussie.’ 319 Terecht wijst de KNMG erop dat de ‘talrijke veranderingen in samenleving en gezondheidszorg de vraag oproepen of deze uitgangspunten en normen nog wel toereikend zijn.’ 320 De formulering van deze zin impliceert dat deze vraag ontkennend beantwoord moet worden.
79
De KNMG geeft tevens toe dat ‘in het kader van deze ontwikkeling de kwaliteit van de door artsen geleverde zorg en bereidheid van de arts en de medische professie om verantwoording af te leggen een belangrijke rol spelen. Dit zijn kwesties die ook in de samenleving als geheel onderwerp van uitvoerige discussie zijn. Gewezen kan worden op de toenemende aandacht in het publieke debat voor de kwaliteit van zorg en op het overheidsbeleid inzake de kwaliteit van zorg en het toezicht daarop.’ 321 Het artsenorgaan stelt tevens dat ‘kwaliteit en verantwoording hoog in het vaandel staan van artsen en hun organisaties. En dat naar de mening van de federatie KNMG artsen in de discussie over kwaliteit en verantwoording in de gezondheidszorg het voortouw behoren te nemen.’ 322 De organisatie vindt ook dat het kwaliteitsmanifest een uiting daarvan is en dat het manifest de visie van de federatie KNMG op het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg bevat. 323 De KNMG: ‘Het manifest is zowel gericht op artsen en hun professionele omgeving als op burgers, patiënten en andere betrokkenen bij de zorg. Dit manifest richt zich op thema’s die relevant zijn voor alle artsen, ongeacht hun specialisme. Het manifest beoogt bouwstenen aan te dragen voor een moderne visie van de arts met betrekking tot kwaliteit en verantwoording in de gezondheidszorg. Naar de samenleving toe wil de KNMG hiermee verhelderen wat men van individuele artsen en van de medische beroepsgroep mag verwachten. Dit manifest is de opmaat voor het kwaliteitsbeleid van de federatie KNMG in de komende jaren. De KNMG is graag bereid daarbij samen te werken met andere organisaties in de zorg.’ 324 Het bovenstaande illustreert dat de KNMG blijkbaar niet weet wat er in het veld plaatsvindt. Artsen mogen bij hun beroepsuitoefening geen onderscheid maken tussen legale en illegale – en tussen verzekerde – en nietverzekerde patiënten. Met andere woorden, alle door de KNMG opgestelde en aan alle belanghebbenden aangeboden manifestaties zijn ook van toepassing op de zieke illegale arbeiders. De KNMG verkeert in de positie om herstructurering van de gezondheidszorg in gang te zetten. Dit instituut kan politici en regeringen maken en breken. We moeten dus concluderen dat de leden van de federatie zich nooit op een succesvolle, adequate manier hebben willen inzetten voor kwalitatieve optimale medische zorg aan de illegale werknemers. Nu is dus de overheid aan zet.
7.3
Toename ziekenhuisopname onverzekerden
De groep zieke illegale werknemers die het geluk hebben gehad om in het ziekenhuis behandeld te worden, laten jaarlijks onbetaalde rekeningen achter. De omvang van deze schadepost staat niet in verhouding tot de honderden miljoenen euro’s overbodige en te voorkomen kosten die ziekenhuizen maken. Ziekenhuizen hebben geld waarmee de kosten van de behandeling van nietbetalende patiënten, zoals onverzekerde legalen en illegalen, gedekt zouden
80
mogen worden. Dit is de pot ‘dubieuze debiteuren’. Indirect wordt de pot ‘dubieuze debiteuren’ opgebracht door de premiebetalers. Een zorginstelling spreekt dit budget echter niet graag aan. Zodra de reservepot wordt aangesproken, neemt de kredietwaardigheid af en wordt het moeilijker een lening te sluiten om bijvoorbeeld meer bedden te kopen. 325 Bij de verdeling van dit budget krijgen de Nederlandse onverzekerden bovendien voorrang boven de illegale arbeiders. Het CBS onderscheidt drie groepen nietverzekerden. Voor een deel gaat het om dak- en thuislozen en alcohol- en drugsverslaafden. In andere gevallen gaat het om principiële bezwaren of is de verzekering opgezegd vanwege het uitblijven van premiebetaling. 326 In de hoofdstad is de groep onverzekerden iets meer divers: naast illegalen wordt een substantieel deel gevormd door zwervers, gestrande toeristen en Nederlanders die geen zorgverzekering sluiten uit oogpunt van religie of kostenbesparing. 327 Door de verwachte sterke toename van het aantal Nederlanders zonder zorgverzekering (het nieuwe zorgstelsel is op 1 januari 2006 ingegaan) zal het geld uit de pot ‘dubieuze debiteuren’ waarschijnlijk helemaal niet meer bestemd worden voor illegalen. De laatste officiële cijfers van het CBS laten zien dat er in 2004 in Nederland 223.000 onverzekerden waren (1,4%). 328 Volgens Maarten Boon, directeur Agis Zorgverzekeringen (Amsterdam en omgeving) waren in november 2005 300.000 Nederlanders, een kleine 2% van de bevolking, niet verzekerd tegen ziektekosten. Boon verwacht dat dit aantal medio 2006 zal oplopen tot een aantal tussen de 500.000 en de 800.000 mensen. 329 Gaston Sporre, topman Achmea Zorg, maakt dezelfde inschatting. 330 De vrees is dat mensen de relatief hoge rekening die ze vanaf januari 2006 maandelijks moeten betalen voor hun zorgpolis, zullen laten liggen. In het VU medisch centrum (VUmc) te Amsterdam houden onverzekerde patiënten gemiddeld 1,5 van de 26 IC-bedden (minder dan 6 procent) permanent bezet. Het bezettingspercentage ligt boven de 90%. Calamiteiten, zoals de opname van een onverzekerde patiënt, veroorzaken volgens prof. A. Girbes, afdelingshoofd van de IC, direct een belangrijke verstoring van geplande operaties in. Bovendien moet het ziekenhuis in zo’n geval zelf voor de opnamekosten opdraaien. 331 Het aantal ziekenhuisopnamen in Amsterdam van patiënten die onverzekerd zijn tegen ziektekosten neemt jaarlijks toe. Directeur Wiegman van het Amsterdamse AMC meldt dat het aantal opnamen van onverzekerden in ‘zijn’ ziekenhuis tussen 1998 en 2002 is verdubbeld van 234 naar 477 per jaar. In 1999 lagen er in het AMC 318 mensen zonder verzekering in het ziekenhuis. 332 De helft was van buitenlandse afkomst. 333 De kosten voor medische hulp aan onverzekerden in dat jaar stegen tot ruim drie miljoen gulden – een toename met 36 procent. 334 In 2004 nam het AMC 588 onverzekerden op: 78 meer dan in 2003. Een woordvoerder van het AMC zei dat de kostenpost in 2003 vijf miljoen euro bedroeg. ‘Een deel van dat bedrag krijgen we terug van de zorgverzekeraars. Maar ik verwacht dat we er ongeveer een miljoen euro bij inschieten’, aldus de
81
woordvoerder van het AMC. 335 De stijging was vooral het gevolg van het afschaffen van de Bijzondere Bijstand waarop onverzekerden voordien aanspraak konden doen. De pot ‘dubieuze debiteuren’ was in 2001 nog 43,6 miljoen gulden groot, in 2004 bedroeg de buffer 32 miljoen euro. 336 Een AMC-woordvoerder: ‘Het is niet zo dat vooral illegalen een beroep doen op het ziekenhuis. Het aantal dak- en thuislozen dat medische hulp zoekt, is enorm toegenomen. We zien ook kleine ondernemers bewust geen ziektekostenverzekering afsluiten om de premies uit te sparen. Deze patiënten komen pas hulp vragen als het echt niet anders kan. Dak- en thuislozen kunnen verzekerd worden als ze een postadres hebben. Illegalen proberen met hulp van familieleden de rekening te betalen. Gelukkig doet de zorgverzekeraar niet moeilijk met vergoedingen.’ 337 Het Lucas-Andreas Ziekenhuis in Amsterdam West bleef in 1999 zitten met twee miljoen gulden aan onbetaalde rekeningen, een stijging van 40 procent. 338 Bij het Amsterdamse VUmc steeg het totaal aantal onverzekerde opnamen van 196 in 1998 naar 275 in 2002, waardoor de verpleegkosten opliepen van 700.000 euro naar 1,7 miljoen euro. 339 Vooral ziekenhuizen in de probleemwijken van de grote steden zijn veel geld kwijt aan het behandelen van onverzekerde patiënten. Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) zag de post dubieuze debiteuren groeien van 2,5 miljoen gulden in 1998 naar 3,2 miljoen in 1999, dat is 1 procent van het ziekenhuisbudget. Van die 3,2 miljoen ging 60 procent op aan onverzekerde illegalen, en 40 procent aan daklozen. 340 Volgens E. van Veen, hoofd juridische zaken van het AZR, zijn er gewoon steeds meer onverzekerde illegalen en daklozen, die makkelijker de weg naar het ziekenhuis weten te vinden. 341 Minister Borst van VWS beklemtoonde in 1999 nog dat artsen nooit medisch noodzakelijke hulp aan illegalen mogen weigeren. Ze zei dit naar aanleiding van een incident met een illegale vrouw die uit zuinigheid een operatie werd onthouden. Hierdoor moest later een been worden geamputeerd. 342 Van Veen ergerde zich aan de wijze waarop het werkelijke probleem werd ontkend: ‘De minister zegt dat we alle noodzakelijke behandelingen moeten doen, maar we krijgen niet alles vergoed en dat klopt niet. Of we doen alles en krijgen het vergoed, óf we willen criteria van de politiek op basis waarvan we patiënten mogen weigeren.’ 343 De ziekenhuizen laten hun artsen over het algemeen zelf beslissen of een ingreep noodzakelijk is. Maar ze drukken hun personeel op het hart de kosten scherp in de gaten te houden. ‘Bij onverzekerde patiënten vragen we onze artsen langer na te denken’, zei M. van den Heuvel, hoofd zorgadministratie van het Academisch Ziekenhuis in Utrecht (AZU). 344 Niet het ziekenhuis, maar de gemeenschap draagt de kosten. Ziekenhuizen zijn strikt genomen dus geen risicodragende partij, maar geven de rekening door. 345 Daardoor ligt het probleem feitelijk niet bij de zorginstellingen en maar gedeeltelijk bij de verzekeraars. De burgers betalen de rekening. Het is dus de overheid die knopen moet door hakken, temeer omdat ‘pappen en
82
nathouden’ van het beleid ten aanzien van onverzekerde patiënten de volksgezondheid verder in gevaar brengt.
7.4
Gezondheidszorg niet toegankelijk voor illegalen
Volgens de KNMG heeft de overheid op basis van de Grondwet de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. ‘Laten anderen na hun verantwoordelijkheid op dit gebied te nemen, dan is het in het publiek belang dat de overheid ingrijpt. Dit vergt een inzichtelijke en werkbare verantwoordelijkheidsverdeling tussen de overheid en het veld. De primaire verantwoordelijkheid ligt bij het veld. Verder is op grond van artikel 22 van de Grondwet de overheid verantwoordelijk voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Deze verantwoordelijkheid moet eveneens worden opgevat als een eindverantwoordelijkheid. De overheid heeft een belangrijke faciliterende taak en behoort in te grijpen als zorgaanbieders in de praktijk niet aan de geldende kwaliteitsnormen voldoen.’ 346 De monitoring van de gezondheidstoestand van illegalen door VWS in 1999 leidde tot een aantal aspecten en kritische aantekeningen. Bij benadering is 5% van het aantal inwoners in Amsterdam, Rotterdam illegaal. 347 VWS geeft toe dat monitoring van de gezondheidstoestand van illegalen zeer complex is en dat dit mede komt door de grote onzekerheden over het aantal illegalen, hun sociaal-demografische samenstelling en door het grote aantal gezondheidsklachten (en zorgvoorzieningen) waarnaar gekeken kan worden. 348 VWS is zich bewust dat monitoring van zieke illegale arbeiders onder de maat zal blijven, omdat ze zoveel mogelijk uit de Nederlandse samenleving worden geweerd. Als zij hulp zoeken, zullen zij dit bovendien zo veel mogelijk doen zonder hun illegaliteit bekend te maken. 349 Al in 1995 rapporteerde de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) dat de feitelijke gezondheidssituatie van illegale vreemdelingen voor een groot deel onbekend is. Op een enkel oriënterend onderzoek naar de leefsituatie van illegalen na, kan alleen maar afgegaan worden op wat zich bij de gezondheidszorg aandient. 350 Tot 2006 is er in de tussenliggende jaren niet veel gewijzigd omtrent het bovenstaande. De DIA / RIVM-onderzoekers hebben ‘uit de officiële beleidsdoelen de volgende prioriteitenvolgorde voor een monitoringstrategie van de gezondheidszorg voor illegalen kunnen afleiden: 1. monitoring van de toegankelijkheid van medisch noodzakelijke zorg (waarbij ook de planning van de omvang van de benodigde zorg en de financiering daarvan een rol speelt); 2. monitoring van de bedreigingen die de gezondheidstoestand van illegalen voor de volksgezondheid kan hebben; 3. monitoring van de gezondheidstoestand van illegalen zelf (als afgeleid doel van de eerste twee prioriteiten en niet als onderdeel van een
83
monitoringstrategie gericht op de bevordering van de algemene gezondheidstoestand van deze groep zoals bij de legale bevolking). 351 De bevindingen in deze studie zijn naar mijn oordeel een waardevolle, oriënterende aanvulling voor de bovenstaande monitoringstrategie van het DIA / RIVM. Deze aspecten zullen door de betrokken instellingen (GGD en ziekenhuizen) om strategische redenen niet vermeld worden aan onderzoekers. In het bijzonder de gevallen niet die met geen enkel officieel onderzoek achterhaald zouden kunnen worden. Vooral het aantal consulten van zieke illegalen bij eerstelijnhulpverleners (huisartsen, verloskundigen, apothekers, tandartsen) wordt om belastingtechnische redenen zo laag mogelijk opgegeven en tevens worden de consulten in de meeste gevallen niet controleerbaar geregistreerd. De illegalen moeten contant afrekenen en deze inkomsten zien de hulpverleners als een dekking van bijvoorbeeld de extra skivakantie. Zo registreert het NIVEL, het nationale onderzoeksinstituut voor onderzoek in de eerstelijnsgezondheidszorg, alleen contacten van patiënten die in de betreffende huisartspraktijken staan ingeschreven. 352
7.5
Koppelingsfonds
Het ‘Koppelingsfonds’ is door de regering in het leven geroepen om vooral de vergoeding van medisch noodzakelijke hulp aan onverzekerde zieke illegalen mogelijk te maken. Sinds de invoering van de Koppelingswet kunnen illegalen geen aanspraak meer maken op het ziekenfonds. Artsen en apothekers die illegalen helpen, krijgen de kosten vergoed uit het landelijke Koppelingsfonds. Jaarlijks wordt er door de overheid ruim 5 miljoen euro in dit fonds gestort. In de praktijk valt het vies tegen met het halen van de doelen van dit fonds. Door de beperkingen en administratieve rompslomp wordt dit fonds niet of nauwelijks aangesproken. ‘De Koppelingswet die werd ingevoerd op 1 juli 1998, koppelt het recht op allerlei gemeenschapsvoorzieningen aan de vraag of iemand legaal in Nederland verblijft. Personen zonder verblijfsvergunning hebben daardoor onder meer geen recht op ziekenfondsverzekering. Medisch noodzakelijke zorg kan echter niemand worden geweigerd; niet volgens de wet en niet vanuit ethische overwegingen. Daarom wordt er op het koppelingsbeginsel een uitzondering gemaakt voor spoedeisende en andere medisch noodzakelijke hulp. Om dat te garanderen, zijn door de minister van VWS twee maatregelen getroffen: 1.
84
Voor eerstelijnzorgverleners, zoals huisartsen, verloskundigen en apothekers, maar ook voor kraamzorginstellingen, is er jaarlijks een budget beschikbaar ter compensatie van de bovenmatige kosten voor onbetaald verleende medisch noodzakelijke zorg.
2.
Stichting Koppeling vraagt voor dat doel subsidie aan bij het ministerie van VWS. In de wandelgangen wordt wel gesproken over het Koppelingsfonds of Illegalenfonds. De regeling heet officieel Regeling Stichting Koppeling. Voor ziekenhuizen, revalidatiecentra en ambulancediensten is binnen het eigen budget een voorziening opgenomen ter dekking van de kosten van dubieuze debiteuren. Deze al jaren bestaande regeling is sinds de invoering van de Koppelingswet eveneens opengesteld voor kosten waarmee de instelling blijft zitten als nietverzekerde patiënten hun nota’s niet kunnen voldoen. De hoogte van de voorziening kan jaarlijks in overleg met de verzekeraars worden bijgesteld.’ 353
De Stichting Koppeling werkt nauw samen met regionale platforms, die kunnen bestaan uit GGD’s, districtshuisartsenverenigingen, apothekers, verenigingen van verloskundigen, tandartsenkringen en zorgverzekeraars. Ieder jaar wordt door elk regionaal platform een onderbouwde begroting opgesteld, waarin wordt gespecificeerd welke kosten de zorgverleners binnen de desbetreffende regio denken te gaan maken. Doorgaans is de lokale GGD verantwoordelijk voor het indienen van de aanvraag, het beheer van de bijdrage en het vergoeden van de kosten. Als de aanvraag wordt goedgekeurd door het bestuur van de Stichting Koppeling, dan ontvangt de regio een voorschot van 50% van het toegezegde bedrag. Het tweede deel wordt uitgekeerd nadat verantwoording is afgelegd over de besteding van de bijdrage van het voorgaande jaar.
7.5.1 Uitvoeringsperikelen van het Koppelingsfonds Een standaardprocedure voor de declaratie van de kosten vanuit het Koppelingsfonds bestaat niet, omdat de werkwijze is afgestemd op de aard en omvang van de regionale problematiek. 354 Daarnaast is de accuratesse en efficiëntie van de GGD een voorwaarde voor het welslagen van het systeem. Dat levert wel eens uitvoeringsperikelen op. Zo dreigden apothekers in Amsterdam in oktober 2002 te stoppen met het verstrekken van medicijnen aan illegalen, omdat hun declaraties door de GGD niet of te laat zouden worden terugbetaald. 355 Een aantal apothekers was er al mee gestopt, of eiste een contante betaling. Ze klaagden dat ze vaak een halfjaar moesten wachten op betaling. Hun declaraties zouden bij de gemeentelijke gezondheidsdiensten verzanden in de bureaucratie. De Amsterdamse apothekers declareerden samen 40 duizend euro per maand. ‘Vaak duurt het vier tot zes maanden voordat apotheken hun geld terugkrijgen,’ zei Rein Sasburg, directeur van de koepelorganisatie van 97 apotheken in Amsterdam en omgeving. De norm is twee maanden. ‘We klagen
85
hier al een jaar over,’ zei Sasburg. Ongeveer vijftien Amsterdamse apotheken hebben veel met illegalen te maken. 356
7.5.2 Effecten Koppelingswet door TNO en NIVEL onjuist geëvalueerd Na de invoering van de Koppelingswet in 1998, die onder meer beoogt zieken zonder geldige verblijfsvergunning te weren uit de gezondheidszorg, kunnen illegalen haast geen gebruik meer maken van de gezondheidszorg. Over dit onderwerp wordt de buitenwereld onjuist geïnformeerd. De feiten zijn in tegenspraak met de resultaten van het onderzoek dat het Utrechtse instituut Nivel in 2001 heeft gedaan naar de gezondheidsklachten van illegalen. 357 Nivel meldde via onder andere het NRC Handelsblad het volgende bericht: ‘Illegalen maken ondanks de invoering van de Koppelingswet vrijwel onbeperkt gebruik van de gezondheidszorg. Zij weten tijdig de huisarts te vinden.’ 358 De toonaangevende en gezaghebbende krant maakte kritiekloos melding van dit persbericht. Het onderzoek verdient niet het predikaat wetenschappelijk en kan niet serieus genomen worden. De stelling was echter koren op de molen van politici en medici en zal door hen nog steeds met tevredenheid geciteerd worden; burgers zullen aan de uitspraken een aangenaam solidariteitsgevoel overgehouden hebben. Kritiek zal er dan ook uit de onderzochte doelgroep niet snel komen: de onderzoekers zijn zich bewust van het feit dat de illegale arbeiders geen mogelijkheid tot inspraak hebben. Bovendien is het Amsterdamse segment van de doelgroep bij dit onderzoek niet gehoord. Slechts de hulpverleners en ziekenhuis-medewerkers die de illegalen hulp zouden moeten verlenen, zijn (voor een groot deel schriftelijk) betrokken geweest bij het onderzoek. Het zijn juist deze mensen die vaak besluiten om een zieke illegaal niet te helpen of niet die kwalitatieve optimale hulp te verlenen die op dat moment noodzakelijk is en verleend zou worden bij een verzekerde patiënt. In opdracht van VWS voerde het Nivel onderzoek uit naar de gezondheidsklachten van illegalen. Het onderzoeksinstituut liet huisartsen en spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen verspreid over het land, al hun contacten met illegalen nauwkeurig registreren. In dit onderzoek beperkte Nivel zich tot de hulpverleners en ‘vergat’ de verkregen informatie van de hulpverleners te verifiëren bij de illegalen. Omdat de illegalen niet zelf zijn gehoord door de onderzoekers is dit onderzoek waardeloos. De hulpverleners en ziekenhuizen hebben er namelijk alle belang bij om hun toegankelijkheid voor niet-verzekerde illegalen zo gunstig mogelijk aan de onderzoekers voor te spiegelen. Ze zouden anders namelijk in problemen kunnen komen met de publieke opinie en de IGZ. Uit het onderzoek concludeerde het Nivel in oktober 2001 dat beperkte toegang van illegalen tot medische zorg niet of nauwelijks leidt tot extra gezondheidsrisico’s en dat illegalen wel ernstiger klachten hebben dan anderen, maar meestal op tijd naar een arts gaan. Tevens maakte het Nivel
86
bekend dat illegalen aan weinig ziekten leden met een hoog besmettingsrisico voor de bevolking. ‘De risico’s vallen dus mee,’ zei onderzoeksleider D. de Bakker van het Nivel. 359 ‘Medici dachten niet dat klachten van illegalen ernstiger waren dan van anderen.’ De consequenties moeten niet worden overdreven, vond hij. ‘Echt gevaarlijke aandoeningen komen maar sporadisch voor. Dus er lijkt mij geen reden tot zorg,’ zei de Bakker. Het onderzoek meldde verder: ‘Illegalen komen meestal op tijd (niet te laat, niet te vroeg) bij hun arts en bij de Eerste Hulp. Hun klachten zijn relatief vaak van psychische aard. In weinig of geen gevallen is sprake van “importziekten” of andere aandoeningen die een risico voor de algemene bevolking vormen’. De Bakker concludeerde voorts dat de Koppelingswet er niet toe heeft geleid dat de gezondheidszorg ontoegankelijk is geworden voor illegalen. Ook zag hij geen aanwijzingen dat er onvoldoende hulp werd geboden. 360 TNO Preventie en Gezondheid concludeerde in juli 2001 eveneens dat illegalen niet of nauwelijks geweerd worden door de gezondheidszorg uit financiële overwegingen. 361 En tevens dat zorginstellingen en artsen afdoende kanalen hebben om deze zorg vergoed te krijgen. TNO constateerde ook dat de vergoeding van de ziekteksten vanuit het Koppelingsfonds goed verliep, evenals de boekingen onder de post ‘dubieuze debiteuren’ in ziekenhuizen. Merkwaardig is wel dat TNO een jaar eerder nog het tegenovergestelde concludeerde in een onderzoek naar de hulpverlening aan illegalen, eveneens gefinancierd door het ministerie van VWS. Begin 2000, twee jaar na de introductie van de Koppelingswet, onderzochten artsepidemioloog dr. S. Reijneveld van TNO Preventie en Gezondheid en gezondheidswetenschapper mevrouw L.van Herten de toegankelijkheid van de zorg voor illegalen. Naar aanleiding van een enquête onder 1.148 huisartsen en interviews met tientallen artsen, tandartsen, ziekenhuisbestuurders en verloskundigen bleek dat zij ongerust waren. 362 Hun rapport Toegankelijkheid van zorg voor illegalen liet zien dat de zorg voor zieke illegalen te wensen overlaat. ‘Dat brengt gezondheidsrisico’s met zich mee en mogelijk gevaar voor de volksgezondheid verwacht Reijneveld. Denk aan onbehandelde diabetes of HIV-besmetting (…) Wat de gevaren voor de volksgezondheid zijn, weten we niet precies. Maar ik sluit niet uit dat psychiatrische problemen of besmettelijke ziekten een groot probleem zijn. Hoeveel illegalen bijvoorbeeld niet voor tuberculose zijn behandeld, is immers onbekend’. 363 Uit angst voor uitzetting durft de illegaal vaak ook pas laat hulp te vragen. De zieke illegaal is afhankelijk van de inzet en inventiviteit van de zorgverleners, was een van de conclusies in het rapport.’ 364 Het is onduidelijk hoe verschillende onderzoeksgroepen in zo’n korte tijd tot verschillende conclusies kunnen komen. Daarbij zijn met name de uitkomsten van de twee TNO-onderzoeken (2000 en 2001) opmerkelijk. De onderzoeksmethoden moeten dan ook zeer kritisch bekeken en vergeleken worden. Waarom een jaar later de visie compleet anders ligt en ineens overeenkomt met die van het Nivel is duister. Wiens brood men eet, diens woord men spreekt?
87
De praktijkervaringen die in onderhavige studie worden gepresenteerd, liggen overigens zeer dicht bij de conclusies van het TNO-onderzoek uit 2000. Naar mijn mening zijn de conclusies van bovenstaande onderzoeken van TNO en Nivel (2001) daarom een ramp voor de gezondheid van de illegalen en de volksgezondheid, omdat ze door beleidsmakers van overheid en medische instellingen als leidraad gebruikt zullen worden. Dit inzicht wordt gedeeld door de Leidse huisarts Kea Fogelberg. Zij is actief bij de hulpverlening aan illegalen, is bestuurslid van de werkgroep ‘Gezondheidszorg en illegalen’. Zij zegt het volgende: ‘Door de Koppelingswet is de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor illegalen aanzienlijk kleiner geworden. Bovendien creëert die wet een hetze tegen illegalen: door een bepaalde groep mensen de meest basale rechten te ontzeggen wordt de suggestie gewekt dat we hier te maken hebben met een inferieure groep. Ik vind het een hele slechte zaak wanneer een overheid tot dit soort zaken aanzet. Bovendien zorgt de Koppelingswet voor een onaanvaardbare tweedeling tussen mensen met geld en mensen zonder geld.’ 365
7.5.3 Gevolgen van Koppelingswet rampzalig voor volksgezondheid Een van de doelen van de Koppelingswet is om te voorkomen dat illegale werknemers zich bij een ziekenfonds kunnen verzekeren tegen ziektekosten. Doordat zij economisch afhankelijk zijn (geworden) van Nederland, zullen zij zich hierdoor niet laten ontmoedigen. Feit is, dat zij zich pas in het uiterste geval zullen melden bij hulpverleners. Door de uitvoeringsproblematiek van de Koppelingswet is de medische zorg voor onverzekerde illegalen zelfs in deze noodsituaties uiterst onzeker. De werkelijke gang van zaken blijft buiten het zicht van de gemeenschap, doordat de gezondheidszorg én de patiënt niet naar buiten zullen treden. Vele illegalen konden zich vóór deze wet nog met behulp van bepaalde ‘loonconstructies’ van koppelbazen en met medeweten van werkgevers, laten verzekeren tegen ziektekosten. Door de koppeling van loongegevens met de gegevens van de Gemeentelijke Basisadministratie en het Vreemdelingen Administratie Systeem, kan dat echter niet meer. Door de koppeling van de Gemeentelijke Basisadministratie aan die van het Vreemdelingen Administratie Systeem is een nog onbekend aantal illegalen hun uitkering kwijtgeraakt; ook kunnen zij geen aanspraak meer maken op basisvoorzieningen als kinderbijslag, huursubsidie, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en studiefinanciering. Als de gedupeerden daar al geld voor zouden hebben, behoort ook het afsluiten van een standaardpakketpolis bij een particuliere ziektekostenverzekering tot het verleden. Mensen die deze verzekering willen afsluiten, moeten namelijk een geldige verblijfstitel hebben. Naar verwachting zal het aantal niet-verzekerde illegalen de komende tijd alleen maar stijgen. Aan medici de taak om ook die nieuwe groep onverzekerden de noodzakelijke
88
medische hulp te bieden. De meeste artsen doen dat niet en de enkelen die wél hulp willen verlenen, ondervinden de grootste problemen om een adequate hulpverlening te kunnen realiseren. Naast de gangbare klachten en ziekten heeft deze categorie burgers ook te maken met specifieke medische problemen die in verband staan met het land van herkomst, maar ook met hun slechte armoedige leef- en woonsituatie in Nederland. Deze patiënten lijden vaak aan een scala van specifieke psychische klachten die moeilijk te behandelen zijn. Ze leven ver van familie en vrienden die soms grote schulden gemaakt hebben bij mensensmokkelaars. De onzekerheid en de druk op succes is soms dodelijk. Ook de angst voor onbekenden en hulpverleners om verraden te kunnen worden is ontzettend groot. Maria van den Muijsenbergh, huisarts in Nijmegen, is voorzitter van de werkgroep ‘Gezondheidszorg en illegalen’. Volgens Van den Muijsenbergh kost het huisartsen sinds de invoering van de Koppelingswet nog meer moeite dan voorheen om illegalen opgenomen te krijgen in een ziekenhuis. In de memorie van toelichting van de Koppelingswet wordt expliciet gesproken van een ‘levensbedreigende situatie’ waarbij artsen verplicht zijn om illegalen te behandelen. Vele huisartsen weigeren illegalen te behandelen als er geen sprake is van een levensbedreigende situatie. Dokter van den Muijsenbergh noemt het voorbeeld van een illegaal in Nederland verblijvende patiënt met een ernstig kaakabces, die werd doorverwezen naar een kaakchirurg. Deze specialist reageerde furieus op het feit dat de huisarts een onverzekerde illegaal naar hem doorverwees. Doordat illegaal in Nederland verblijvende migranten niet vanzelfsprekend een beroep kunnen doen op medische zorg, blijven ook sluimerende infectieziekten onopgemerkt. Daarmee komt de volksgezondheid in gevaar. De Amsterdamse GGD is verantwoordelijk voor de bestrijding van besmettelijke ziekten in de hoofdstad. Al sinds het einde van de jaren tachtig zijn daar verontrustende cijfers over de toename van het aantal besmettingen met TBC, HIV-Aids en hepatitis-B bekend. Financiële en bestuurlijke problemen, en het ontbreken van de wettelijk vastgelegde aansturing vanuit de gemeente leiden ertoe dat deze cijfers in Amsterdam nog steeds schrikbarend hoog zijn.
7.6
Identificatieplicht
Vanaf 2006 is er een legitimatieplicht ingesteld voor patiënten van 14 jaar en ouder die het ziekenhuis of de polikliniek bezoeken. 366 Later volgen ook andere sectoren in de zorg. 367 Vanaf de jaren tachtig merkten ziekenhuizen, en in mindere mate huisartsen, namelijk dat zieke illegale arbeiders incidenteel medische hulp zochten met het ziekenfondspasje van een verzekerde vriend of familielid. Soms werden er ook personalia gebruikt van een particulier verzekerde vriend of familielid.
89
De reden is begrijpelijk en drieledig. Deze patiënten zijn bang gearresteerd en het land uitgezet te worden. Ze weten dat het voorkomt dat lotgenoten door hulpverleners verraden zijn aan de Vreemdelingenpolitie. Immers, een uitgezette illegaal hoeft niet meer behandeld te worden. Dit bespaart geld, de zieke illegaal verdwijnt gelijk uit beeld en levert geen eventueel gevaar meer op voor de volksgezondheid in Nederland. Een tweede reden waarom een illegale zieke zich uitgeeft voor een verzekerde patiënt, is het gebrek aan geld om de behandeling contant af te rekenen. Dat wordt namelijk verlangd door de huisarts en financiële administratie van het ziekenhuis. De derde reden is dat er hulpverleners zijn die zelfs de betalende groep ‘particuliere’ illegalen niet in hun patiëntenbestand willen opnemen. Deze illegalen worden door een substantieel deel van de huisartsen en ziekenhuizen geweigerd om onderzocht en behandeld te worden. En zonder deze doorverwijzing van een huisarts naar de tweedelijn (zoals een ziekenhuis) is het haast onmogelijk voor een illegaal om het ziekenhuis te bezoeken. Om tegen dit misbruik van gedeclareerde ziektekosten op te treden, heeft de Nederlandse regering in 2005 een legitimatieplicht ingevoerd. Naast de daarvoor bevoegde ambtenaren, mogen ook ziekenhuizen naar een geldig legitimatiebewijs vragen. Er zijn tevens ziekenhuizen die een digitale pasfoto op het ziekenhuispasje plaatsen, zoals in het OLVG te Amsterdam sinds september 2005 gebeurt. 368 Het kabinet wil zo een stokje steken voor het misbruik van ziekenfondspassen door illegaal in Nederland verblijvende werknemers. 369 In het AMC mogen zieken thans een polikliniek bezoeken indien zij het volgende kunnen meenemen: • Een geldig legitimatiebewijs: paspoort, rijbewijs, toeristen- of identiteitskaart. • Verzekeringsgegevens, ook indien men particulier verzekerd is. • Verwijskaart indien men ziekenfonds verzekerd is. • Verwijsbrief van de doorverwijzend arts of specialist. • Het AMC-ponsplaatje. Indien een patiënt geen geldig verzekeringsbewijs heeft, of indien deze contant wil betalen, dan dient men zich een uur voor de afspraak te melden bij een bureau in het ziekenhuis.
7.7
Angst voor arrestatie: gevaar voor volksgezondheid
De KNMG wijst er terecht op dat de wettelijke legitimatieplicht patiënten afschrikt, vooral illegalen (die zich niet kunnen en mogen verzekeren) en mensen die een verzekering niet kunnen betalen. Deze mensen met een (ook onschuldig lijkend maar) ernstig medisch probleem, maar zonder ‘pas’ durven 90
niet naar het ziekenhuis komen, of zij krijgen daar niet de zorg die zij op dat moment nodig hebben. 370 KNMG-beleidsmedewerker mr. Rose Marie S. Doppegieter: ‘Halen we hiermee dan niet een groter gezondheidsprobleem in huis? Te denken valt aan de toename van infectieziekten die lange tijd niet meer in Nederland voorkwamen. Of aan ernstige gezondheidsschade door uitstel van bezoek aan de arts. En dat is héél erg duur.’ 371 Tijdens een interview begin 1996 met Rob Oudkerk, een in Amsterdam werkende huisarts die tevens lid van de Tweede Kamer was, werd de volgende uitspraak van een patiënte opgetekend: Ik durf niet naar het ziekenhuis want dan moet ik me legitimeren en dan word ik geregistreerd, en misschien binnen een week opgepakt en het land uitgezet. Ook maakte eerdergenoemde huisarts en politicus melding van het volgende geval: Een vijf à zes maanden zwangere vrouw met wat bloedverlies en buikpijn, hetgeen – normaal – geen levensbedreigende situatie was, maar die wel een bedreigende situatie kon zijn voor de zwangerschap. Maar zij durfde niet naar het ziekenhuis, om de doodeenvoudige reden dat ze beducht was dat die artsen een soort opsporingsambtenaren zijn in buitengewone dienst: ‘die ontdekken dus dat ik illegaal ben, en dan moet ik het land uit. 372 Ziekenhuizen die patiëntengegevens verzamelen, handelen tegen het advies en richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Begin 2003 heeft de NVZ zich verzet tegen verplichte legitimering door patiënten. Dit druist lijnrecht tegen het wetsvoorstel van de minister van VWS in. 373 De VNZ vreest dat patiënten, zoals bovenstaand geval zich niet meer bij een ziekenhuis durven te melden als zij zich moeten legitimeren. 374 ‘Deze manier van werken staat haaks op de eed die de artsen hebben afgelegd, staat haaks op de verplichting van ziekenhuizen om verantwoorde zorg te leveren en daarbij de persoonlijke levenssfeer te beschermen’, aldus de NVZ. Iedereen, zo stelt de vereniging, heeft recht op zorg. Ook patiënten die geen pasje hebben. 375 ‘Binnen onze muren moet men zich veilig kunnen voelen’, zegt een woordvoerder (…) Als je die asielfunctie niet kunt waarborgen, ontstaan alternatieve circuits en kunnen verwaarloosde infectieziekten sneller om zich heen grijpen.’ 376 De angst voor endemieën is terecht. Door de naleving van de nieuwe Wet op de Identificatieplicht zal een groep zieke illegale arbeiders met besmettelijke infectieziekten onbehandeld blijven. Restricties op het gebied van gezondheidszorg roepen weerstand op. Fundamentele mensenrechten worden daardoor beperkt. Begin 1996 zei de toenmalige minister van VWS, Borst, het volgende: ‘Illegaal is illegaal, maar dat moet je dan weten te combineren met het adagium in de Nederlandse gezondheidszorg dat wie zorg nodig heeft, die zorg ook krijgt. Punt uit.’ 377 Met deze machotaal van een vrouwelijke minister werd zand in de ogen van
91
mensen gestrooid die geen weet hebben van de huidige praktijk in de medische wereld. De vraag is tevens of mevrouw Borst zelf wel op de hoogte was van de werkelijke situatie. Politici en journalisten maakten zich ongerust over het feit dat als de zieken geen paspoort of rijbewijs zouden kunnen laten zien, zij niet toegelaten zouden worden. Ook waren ze de mening toegedaan dat de gevolgen van die maatregel niet in volle omvang waren te overzien, maar dat ze verstrekkend zouden zijn, stond wel vast. 378 Dat was niet alleen voor hen en voor hun kinderen zeer ingrijpend vond men, maar het schaadde op den duur natuurlijk ook de volksgezondheid. 379 Politici en media waren blijkbaar volledig onwetend dat dit beleid al vanaf 1984 door Amsterdamse gezondheidszorginstellingen werd uitgevoerd en dat de Amsterdamse volksgezondheid daar al langere tijd de negatieve gevolgen van ondervindt, vooral op het gebied van besmettelijke ziekten als TBC, HIV-Aids en hepatitis-B. Uit de rapportage en evaluatie van honderden medisch dossiers, voornamelijk afkomstig uit mijn huisartsenpraktijk in Amsterdam, kunnen we concluderen dat er vanaf de jaren tachtig tot heden ernstige structurele oorzaken ten grondslag liggen bij Amsterdamse instellingen die verantwoordelijk zijn voor de infectieziektenbestrijding. Door het nalatig handelen van medici, administrateurs, inspectie en vreemdelingenpolitie (VWS, Justitie) verslechtert dus de gezondheid van patiënten en hun omgeving. Alle belangrijke en verantwoordelijke autoriteiten en instanties zijn al jaren op de hoogte, zonder dat er ingegrepen wordt om dit onheil te keren. De IGZ weigerde maatregelen te treffen. Hierdoor is het vertrouwen in de medische stand ernstig geschaad bij de groep patiënten die leden of lijden aan (de gevolgen van) een verslechterde gezondheid. Bij onveranderd beleid bestaat het gevaar op het uitbreken van grotere epidemieën en sociale spanningen. Dit zal een duurzaam en legitiem argument zijn voor de uitsluiting van bepaalde etnische groepen in alle sectoren in de samenleving. TBC en andere besmettelijke ziekten hebben altijd geleid tot ernstige sociaal-maatschappelijke gevolgen in de samenleving.
7.8
Verzekeren tegen ziektekosten voor illegalen vrijwel onmogelijk
In 1996 voerde ik als huisarts in Amsterdam Zuidoost een briefwisseling met het ministerie van VWS over het uitsluiten van behandeling van illegale patiënten door gezondheidszorginstellingen vanwege financiële redenen en de medische problematiek die dat veroorzaakte voor individuele medici. Volgens de toenmalige minister van VWS, Borst, en de andere leden van het kabinet heeft de ‘Koppelingswet tot doel illegaal in Nederland verblijvende vreemdelingen af te sluiten van toegang tot collectieve voorzieningen, waaronder de sociale ziektekostenvoorzieningen. Hiermee streeft het kabinet ernaar om de medische zorg die aan illegalen wordt verleend niet ten laste te laten komen van de collectieve middelen. Een
92
uitzondering op deze regeling wil het kabinet laten gelden voor situaties waarin sprake is van in acute medische nood geboden hulp aan illegalen, waarvan de kosten niet kunnen worden verhaald op de desbetreffende illegaal of op derden. Onder acute nood verstaat de regering situaties waarin sprake is van ogenblikkelijk levensgevaar of een acute vitale hulpeloze toestand, waarbij verlening van medische zorg niet kan worden uitgesteld zonder het leven of de gezondheidstoestand van betrokkene ernstig in gevaar te brengen – dan wel gevallen waarin een algemeen volksgezondheidsbelang is gemoeid.’ 380 Volgens de minister ‘ontneemt de Koppelingswet illegaal in Nederland verblijvende vreemdelingen echter niet de mogelijkheid van een particuliere ziektekostenverzekering (anders dan de in de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen bedoelde, zogeheten Standaardpakketpolis).’ 381 Vooral dit laatste punt van de minister van VWS illustreert overduidelijk hoe treurig het gesteld was met de praktische kennis van ons kabinet over de uitvoering van regelingen. Minister Borst had zich niet eens de moeite getroost om na te gaan of illegalen inderdaad de mogelijkheid hadden een particuliere ziektekostenverzekering af te sluiten. Vrijwel alle particuliere ziektekostenverzekeraars weigeren namelijk illegalen. In 1996 al nam ik de proef op de som. Ik benaderde enkele particuliere ziektekostenverzekeraars om voor illegale arbeiders een verzekering af te sluiten. Zes maatschappijen stuurden een afwijzing, maar Univé Verzekeringen te Alkmaar leefde mee met de illegale patiënten en adviseerde mij om de illegalen aan te melden bij OOM Verzekeringen te Den Haag. 382 Deze maatschappij zou zijn gespecialiseerd in het afsluiten van verzekeringen voor illegaal in Nederland verblijvende personen. Ik liet de polisvoorwaarden van deze maatschappij opsturen en het advies van Univé bleek juist te zijn. OOM Onderlinge Ziektekostenverzekering-Maatschappij had een Tijdelijke Ziektekostenverzekering die bestemd was voor zowel inkomend als uitgaand reis- en toeristenverkeer voor maximaal 12 maanden. Aan het eind van deze periode kon een nieuwe verzekering worden aangevraagd. Om de Amsterdamse illegalen de kans te bieden hun gezondheidsrisico’s te verkleinen – zoals de weigering van hulpverlening door medische instellingen indien er niet contant betaald kan worden –, plaatste ik als voorzitter van de Stichting Rechtsbescherming Allochtonen op eigen kosten een advertentie in een Amsterdamse dagblad. Hierin wees ik illegalen op de mogelijkheid om bij OOM Verzekeringen te Den Haag een ziektekostenverzekering te kunnen afsluiten. Vele illegalen hebben dit advies opgevolgd. De directie van OOM Verzekeringen schakelde echter onmiddellijk de Juridische afdeling van hun maatschappij in, in de persoon van mw. mr. M.C.V. Daniëls, om alle mogelijke maatregelen tegen mij te nemen. Ik zou namelijk geen toestemming hebben om de maatschappij via een advertentie aan te bevelen. Deze strijd liep echter even snel af als deze was begonnen, toen men merkte dat er geen grond voor een aanklacht bestond. Maar ondertussen is het wel een trieste zaak: in Nederland kunnen drugsgerelateerde ondernemingen zich tegen velerlei risico’s laten verzeke-
93
ren, maar mensen zonder een verblijfstitel worden geweigerd voor een ziektekostenverzekering. Directeur A. Wiechmann van verzekeraar Interpolis liet in oktober 2004 weten hennepkwekerijen te willen verzekeren; de maatschappij had al coffeeshops als klant. 383 Ook bestaat er sinds 1999 een ziektekostenverzekering voor honden en katten in Nederland. 384 Bijna 70.000 katten hebben deze verzekering. Dier en Zorg is de grootste dierenverzekeraar van Nederland. In maart 2005 had deze maatschappij bijna 64.000 beesten in dekking. ‘We verkopen zo’n 500 polissen per week, dat is nog niet veel,’ zei Walter Boer. ‘Maar het huisdier wordt belangrijker. Neemt soms zelfs de rol van het kind over. Een beugeltje bij een hond is bijvoorbeeld al niet meer gek, want dan kan hij beter kauwen. Zelfs een niertransplantatie bij een kat wordt gedaan.’ 385 De maatschappij introduceerde op 1 april 2005 zelfs een reisverzekering voor huisdieren (honden en katten). 386 Het onderscheid tussen mens en dier gaat verder. Huisdieren in de EU kunnen sinds 1 juli 2004 op een eigen paspoort vrij reizen. Baasjes mogen met hun hond, kat of fret door de hele EU gaan, wanneer deze in het bezit zijn van het blauwe paspoort. 387 Het document voor gezelschapsdieren ziet eruit als een echt paspoort. Op het blauwe omslag staat de Europese vlag met twaalf sterren. Binnenin is zelfs ruimte gemaakt voor een foto. 388
7.9
Zo kan het ook: EU-lid Spanje maakt het mogelijk
Uit de hoek van de medische sector worden er soms kortdurend initiatieven ontwikkeld om de door illegalen gemaakte medische kosten enigszins te kunnen dekken. Zo ook in Groningen, eind jaren negentig. Huisartsen, vroedvrouwen of tandartsen die in deze noordelijke provincie illegalen medische zorg verstrekten, konden hun kosten vanaf september 1999 declareren bij een speciaal noodfonds. Het doel van het noodfonds was de circa 500 vreemdelingen in Groningen te stimuleren gebruik te maken van de gezondheidszorg, zodat bijvoorbeeld TBC of andere infectieziekten sneller konden werden opgespoord. 389 Behalve in Nederland zijn bijvoorbeeld in Spanje eveneens immigranten nodig om aan de vraag naar arbeidskrachten te voldoen. Ook de Spaanse economie is namelijk afhankelijk van deze goedkope werkers. ‘En dankzij hen kent Spanje sinds kort weer een groei én verjonging van de bevolking. In Spanje mogen ook bewoners zonder een verblijfsvergunning zich tegenwoordig laten inschrijven in het bevolkingsregister van een gemeente. Deze inschrijving bij de burgerlijke stand kan gebeuren zonder opgave van adresgegevens en zonder uittreksel van het arbeidsregister, maar geeft de illegale migrant recht op gratis medische hulp. 390 De regeling maakt de illegale werknemer zichtbaar – hoewel deze volledig anoniem blijft – en heeft dus een gunstig effect op een systematische duurzame medische zorg en op kwaliteit van de volksgezondheid.
94
Daarnaast heeft Spanje beging 2005 aan één miljoen illegale arbeiders een verblijfsvergunning verleend. Ze moesten aantonen dat ze minimaal zes maanden in het land woonden en een arbeidscontract voor minimaal zes maanden hadden. 391 Tussen 7 februari en begin april 2005 hadden al 300.000 illegale werknemers, waaronder Ecuadorianen, Roemenen, Marokkanen en Colombianen, een verzoek ingediend om een legale status te verkrijgen. 392 Vanaf april 2005 zijn voor de laat- of nieuwkomers weer andere normen van kracht. Om dan papieren te bemachtigen, moeten de buitenlanders twee jaar in Spanje verblijven en één jaar gewerkt hebben. Spanje hoopt op deze manier ook een beter zicht op de niet aflatende stroom buitenlanders te krijgen.’ 393 Volgens sommige gegevens is het aantal buitenlanders zonder papieren in Spanje nog groter. Een eenvoudige rekensom laat dat zien: trek van het aantal immigranten (van buiten de EU) dat over papieren beschikt, zo’n 1,6 miljoen, af van het aantal dat bij de gemeenten in het bevolkingsregister staat ingeschreven, 3 miljoen: blijft dus over een totaal van 1,4 miljoen. Onder de vorige Spaanse regering werden honderdduizenden immigranten gedoogd, maar niet gelegaliseerd. Zoals de praktijk in Nederland ook al sinds decennia is. ‘Het is de eerste keer dat de regering in samenspraak met de sociale partners tot een overeenstemming is gekomen over een nieuwe legaliseringprocedure. Zowel werknemers- als werkgeversorganisaties klaagden dat het geldende systeem van gecontroleerde instroom van buitenlanders al tijden niet functioneert. Ondanks de hoge boetes voor werkgevers bestaat nog altijd een groot illegaal circuit in sectoren als de land- en tuinbouw, de horeca en de bouw. Demografen wijzen er evenwel op dat de immigratie nog substantieel moet toenemen om aan de toekomstige vraag naar arbeid te kunnen voldoen.’ 394 Premier José Luis Rodríguez Zapatero wil ‘recht doen aan mensen die in veel gevallen wel werken, maar er verder niet bij mogen horen’. 395 Daarnaast is hij zich ervan bewust dat Spanje veel sociale premies misloopt. De Nederlandse integratieminister Rita Verdonk, had eind januari 2005 in Brussel veel kritiek op het Spaanse initiatief. De in Spanje gelegaliseerden zouden ook in andere EU-lidstaten kunnen aankloppen. Om nog maar te zwijgen over de ‘aanzuigende werking’. De Spaanse Immigratiedeskundige Bernabé Lopez García van de Autónoma Universiteit in Madrid maakt zich echter niet druk: ‘De afgelopen tijd zijn er niet meer pateras (immigrantenbootjes) geteld. Wel zullen er illegalen binnen de Schengenlanden naar Spanje gaan, en als die hier geen kans maken, zijn ze snel weer terug in het land waar ze hun netwerk hebben om zich te handhaven.’ 396 Wilden migranten tot mei 2005 in Spanje in aanmerking komen voor legalisatie, dan moesten zij aan een aantal voorwaarden voldoen; werkgevers konden echter ook een aanvraag indienen:
95
1. 2. 3. 4.
Kandidaten moesten aantonen dat ze sinds augustus vorig jaar in Spanje waren en een bewijs van goed gedrag overleggen. De autoriteiten controleerden of de kandidaat een strafblad had. De kandidaat moest in het bezit zijn van een arbeidscontract van minstens een half jaar. Voor de tuinbouw (veel illegalen werken in de ‘plastic kassen’ van Murcia en Andalusië) gold een uitzondering: een contract van drie maanden was voldoende. Wie in de horeca en de bouw in een jaar tijd een halfjaar aan contracten had verzameld, maakte een goede kans. 397
Spanje is een groot EU-land. Andere EU-staten, zoals Nederland, zouden deze voorbeeldfunctie op waarde dienen te schatten en de regeling moeten overnemen. Met steun van de regering en het medische machtsblok is dit haalbaar. De financiering van de verleende zorg speelt een centrale rol in de vraagstukken rond de zieke illegale arbeiders. Hiervoor is het noodzakelijk dat de illegale arbeiders op korte termijn geregistreerd worden.
7.10 Nationaal Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders (WZIA) Zolang Nederland en het EU-parlement de voorbeeldfunctie van het EU-lid Spanje nog niet overnemen met betrekking tot het inschrijven van burgers zonder verblijfspapieren in het bevolkingsregister, zodat aan deze werkende burgers gratis medische zorg gegeven kan worden, is er behoefte aan een overgangsregeling. 398 Ik stel voor deze tijdelijke regeling het Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders (WZIA) te noemen. De NVZ pleit al langer voor de invoering van een waarborgfonds dat ziekenhuizen financieel compenseert voor de hulp aan onverzekerde patiënten. 399 ‘In juni 2006 schrijft de artsenorganisatie KNMG aan de Tweede Kamer dat er direct een waarborgfonds moet komen voor onverzekerde patiënten en schrijft de KNMG verder dat het niet klopt dat de overheid vindt dat artsen en ziekenhuizen noodzakelijke zorg móeten verlenen, maar daar niet voor wil betalen (…) Volgens de artsenorganisatie is de toegankelijkheid van de zorg in het geding. Bovendien levert niet-behandelen risico’s op voor de individuele gezondheid én de volksgezondheid.’ 400 ‘Minister Hoogervorst heeft in februari 2006 gezegd daar best voor te voelen. Maar hij wil het fonds alleen invoeren als blijkt dat het aantal onverzekerden sinds januari 2006 enorm is gestegen.’ 401 Daarbij heeft het voorstel van de NVZ en de minister van VWS echter geen betrekking op de zieke illegale onverzekerde werknemers. Midden 2006 liet onder andere de Nederlandse overheid blijken dat het haalbaar is om een Waarborgfonds voor illegale arbeiders in Nederland op korte termijn te realiseren. ‘Minister Agnes van Ardenne (Ontwikkelingssamenwerking) stelde toen 100 miljoen euro over een periode van zes jaar
96
beschikbaar voor de subsidie op de ziekenfondspremie van een nieuw opgericht ziekenfonds voor arme werknemers in Afrika (In Nigeria verdient 70 procent van de bevolking minder dan een dollar per dag). Juni 2006 presenteerde Van Ardenne en oud-bestuursvoorzitter Kees Storm van Aegon in Amsterdam het nieuwe ziekenfonds, het Health Insurance Fund (HIF)voor Afrika, te beginnen Nigeria. Het HIF met Kees Storm als voorzitter is het product van een samenwerking tussen minister Van Ardenne, de top van het Nederlandse bedrijfsleven, economen, wetenschappers, aidsbestrijders en de Nigeriaanse verzekeringsmaatschappij Hygiea.’ 402 Het is niet meer dan terecht om werkende illegalen (in 2002 volgens het CBS 90% van alle illegalen in Nederland) op te nemen in de WZIA, zodat zij verzekerd zijn van medische hulp. 403 Voor de financiering van dit fonds zijn er genoeg mogelijkheden en de baten van illegale arbeid zijn groter dan de kosten. Door inefficiënt beleid en gedoogde fraude worden er in de gezondheidszorg jaarlijks voor honderden miljoenen euro’s extrakosten gemaakt. Deze extralasten zijn natuurlijk te vermijden. Dat gebeurt echter niet: ze zijn ingesleten in de werkwijze van de gezondheidszorg, ze zijn geaccepteerd en worden doorberekend in de premie van de ziektekostenverzekeringen. Een dergelijke regeling van het WZIA vereist voorbereidingstijd om de wettelijke basis ervan te formuleren. In deze aanlooptijd dient een tijdelijke financieringsregeling van de kosten van hulpverlening aan zieke illegale arbeiders aangenomen te worden. Dit houdt in dat alle medische hulp aan deze categorie patiënten verleend zal worden met een uitzicht op een tijdelijk verblijf, alleen indien deze patiënt de werkgever(s) bij wie hij gewerkt heeft kan aanwijzen. De kosten voor een adequate medische hulpverlening aan onverzekerde zieke arbeiders is immers verwaarloosbaar in verhouding tot de bedragen die via de Koppelingswet en de pot ‘dubieuze debiteuren’ worden uitgegeven. Deze kosten dienen dan alsnog op de werkgever(s) verhaald te worden. Ik denk echter dat de Nederlandse staat zal trachten te voorkomen dat deze bedrijven worden aangeslagen. Duurdere arbeidskrachten betekenen dat bedrijven sneller hun concurrentiepositie verliezen, zeker in een groeiende EU. Het is in het belang van de regering om haar ondernemingen te beschermen. Zij zal dus zorgdragen voor een tijdelijk Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders. Werkgevers worden zo beschermd en hoeven hun daden niet openbaar te maken. De regering ziet zichzelf vervolgens ingedekt voor kritiek op het slecht functionerende Koppelingsfonds. Uiteindelijk zal Justitie de stap dienen te maken om bedrijven niet (alleen) een boete op te leggen, maar strafrechtelijk te vervolgen. 7.11 Conclusie: WZIA goed voor maatschappij en economie De groep van onverzekerde legale Nederlanders is even groot als de groep van illegalen die niet-verzekerd zijn tegen ziektekosten. De autochtone legalen
97
zijn niet verzekerd om verschillende redenen. Dat kunnen economische en principiële redenen zijn, sommige patiënten zijn drugsverslaafd of dakloos. Zoals bij zieke illegalen wèl gebeurt, weigeren ziekenhuizen nooit spoedeisende medische zorg te verlenen bij de onverzekerde legalen. 404 De kosten voor medische zorg worden vergoed uit de eerdergenoemde pot ‘dubieuze debiteuren’. Vooral ziekenhuizen in wijken met veel daklozen en illegalen moeten elk jaar een groot deel zelf betalen, omdat het budget niet toereikend is. 405 Onterecht en systematisch beweren ziekenhuizen via de media en in rapporten dat ze spoedeisende medische zorg nooit weigeren te verlenen aan niet-verzekerden. 406 Bovendien komt het regelmatig voor dat illegalen door ziekenhuizen aan de Vreemdelingenpolitie verraden worden om het land te worden uitgezet. Op deze manier hoeft het ziekenhuis geen kosten te maken voor de onverzekerde zieke illegaal. Al decennialang wordt een beeld gecreëerd dat illegalen de gezondheidszorg jaarlijks tientallen miljoenen euro’s kosten. Dat is een eenzijdige benadering: dit bedrag staat niet in verhouding tot het profijt dat de Nederlandse economie behaalt door ontdoken sociale premies, belastingen, achterstallig loon en gemaakte extra winsten. Dat is niet alleen opportuun voor een onderneming, maar ook voor de Nederlandse regering. De overheid ‘bewaakt’ de landelijke omzetcijfers en krijgt in andere belastingvorm weer inkomen terug. Met deze gedoogsteun van de regering hebben Nederlandse bedrijven ruim 90% van de arbeiders die niet beschikken over een verblijf- en werkvergunning in dienst. De regering helpt de werkgever met wetgeving om het deze illegale arbeiders onmogelijk te maken zich te laten verzekeren tegen ziektekosten. Om financiële redenen verlenen huisartsen, verloskundigen, GGD’s en ziekenhuizen deze goedkope arbeidskrachten (en hun gezinsleden) niet de kwalitatieve medische zorg die nodig is om ziekten te voorkomen en te genezen. De volksgezondheid loopt zodoende gevaar door het niet of nietadequaat behandelen van besmettelijke infectieziekten. De door de ziekenfondsen en regering in het leven geroepen pot ‘dubieuze debiteuren’ en het ‘Koppelingsfonds’ zijn in de praktijk ongeschikt gebleken om de problematiek met betrekking tot onverzekerde illegalen en de volksgezondheid te bestrijden. Door de sterke groei van het aantal nietverzekerde legale inwoners zal de aanspraak van deze groep patiënten – in 2005 bedroeg dit aantal ruim 200.000, in 2006 wordt onder het nieuwe zorgstelsel een viervoudige toename verwacht – op deze budgetten alleen maar stijgen. 407 Dat betekent dat de situatie van illegale onverzekerde patiënten nóg penibeler zal worden. Zij zullen nog strenger geweerd worden door de gezondheidszorginstellingen. Het minste wat de regering voor deze rechteloze, onderbetaalde werknemers behoort te doen is gelijkwaardige medische zorg verlenen bij ziekte. Dat zou ten goede komen aan de Nederlandse volksgezondheid. De financiering hoeft geen probleem te zijn. De regering zou met een efficiënter en
98
doelmatiger beleid in de gezondheidszorg enkele miljarden euro’s kunnen besparen. De medische kosten dienen betaald te worden uit een tijdelijk fonds dat door de Nederlandse staat gefinancierd dient te worden, het Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders (WZIA). Voor vergoeding uit dit fonds komen zieke illegalen in aanmerking die kunnen aantonen minstens twee maanden voor bedrijven of particulieren gewerkt te hebben. Deze gegevens stellen de overheid in staat om de kosten te verhalen op de betrokken bedrijven en particulieren door de achterstallige premies en opgelegde boetes te laten storten in het WZIA. Het geld dat verdiend is aan de inzet van illegale arbeiders, komt zo de onverzekerden weer ten goede. Door de vrees van werkgevers om betrapt te worden zal de vraag naar illegale werknemers haast verdwijnen. Enkele sectoren in het bedrijfsleven zullen failliet gaan, of naar lagelonenlanden verhuizen, zoals nu al gebeurt. Duizenden autochtone legale werknemers zullen hun baan verliezen. De economie krijgt een gevoelige tik, de staatsinkomsten worden lager en de uitgaven hoger. De regering zal deze situatie met alle middelen trachten te voorkomen. Maar de oplossing zal zijn dat voor uitgebuite arbeiders een menswaardige regeling wordt getroffen. Voor bepaalde beroepen en bepaalde lonen zullen zij een tijdelijke werkvergunning kunnen krijgen, met kans op verlenging. Deze geregistreerde mensen kunnen dan eindelijk in alle vrijheid hun eigen keuzes maken op alle maatschappelijke terreinen. De betekenis daarvan is een enorme winst voor het tegengaan van mensonterende situaties, de verpaupering van bepaalde buurten en het tegengaan van het gevaar voor de volksgezondheid. Na politieke beraadslagingen en consensus kan het WZIA op den duur vervangen worden door het duurzame systeem van mede EU-lid Spanje: burgers zonder verblijfspapieren worden in het bevolkingsregister ingeschreven en ze ontvangen gratis medische zorg. 408
99
8
Tweedeling in de gezondheidszorg Amsterdam Zuidoost
8.1
Inleiding
Amsterdamse huisartsen hebben een Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) opgericht, die de beroepsgroep de mogelijkheid biedt om zich door bij- en nascholing te informeren van nieuwe maatschappelijke en medische ontwikkelingen in hun werkgebied. De huidige samenstelling van de samenleving in de vier grote steden, bestaande uit autochtonen en nietwesterse migranten, zorgt voor specifieke ontwikkelingen in de verschillende sectoren van de maatschappij. Vooral op het gebied van onderwijs, arbeidsmarkt, gezondheidszorg, huisvesting en cultuur. Het leeuwendeel van de illegale arbeiders in Nederland heeft familiebanden of is bevriend met legale niet-westerse migranten. Door dit hechte netwerk dienen in alle maatschappelijke kwesties de niet-westerse migranten en illegale arbeidskrachten eigenlijk als één demografische groep beschouwd te worden. Want medische ontwikkelingen en vraagstukken die de legale nietwesterse migranten betreffen, hebben bijna altijd ook betrekking op de illegale werknemers en omgekeerd. Er bestaat een duidelijke scheiding tussen de positie van niet-westerse migranten en die van autochtonen in al deze sectoren. Deze tweedeling heeft uiteindelijk geleid tot een tweederangs, dus een kwalitatief mindere positie voor de niet-westerse migranten. In het onderwijs leidt dat vaak tot een voortijdig verlaten - zonder diploma - van een school, of het gediplomeerd verlaten van een school van een lager niveau. Gerard van Miltenburg, tot voor kort algemeen directeur van het Terra College in Den Haag, de zwarte school waar begin 2004 conrector Hans van Wieren werd doodgeschoten, zei eind van dat jaar dat ‘het gros van de docenten op zwarte scholen voor voortgezet onderwijs niet geschikt is voor zijn taak. Zij zijn niet in staat een fundamentele relatie aan te gaan met hun leerlingen. Het gevolg is dat leerlingen zich afzetten en zonder diploma de school verlaten.’ 409 Onderzoek is er niet naar gedaan, daarom kan Van Miltenburg de ongeschiktheid van docenten niet staven met cijfers. Van Miltenburg: ‘Het is verborgen te lezen in inspectieverslagen. Ik heb er met de onderwijsinspectie over gesproken. Die is het met me eens.’ De onderwijsinspectie onderkent de problemen, maar vindt ze te breed geformuleerd. ‘Wij zien veel verschillen bij de scholen’, aldus een woordvoerder. 410 Van Miltenburg verwijt het onderwijs dat het nooit adequaat heeft gereageerd op een compleet ander klantenbestand. ‘Wij gaan niet met respect om met het allochtone kind dat een andere achtergrond heeft, een andere cultuur, een andere religie en ouders die geen Nederlands spreken. Een docent moet uitstralen dat een leerling welkom is.’ 411
100
8.2
Onderklassen in gezondheidszorg
In Amsterdam hebben we in de gezondheidszorg niet alleen te maken met racistische opmerkingen van artsen, maar – misschien nog erger – van systematisch ondermaats geleverde medische zorg aan patiënten die behoren tot de onderkant van de samenleving. Een tweederangs positie binnen de gezondheidszorg leidt bij een nietwesterse migrant en in het bijzonder voor een illegale arbeider, tot een periode van gemiddeld twintig jaar kwalitatief slechter leven. Bovendien wordt de levensverwachting daardoor met gemiddeld vijf tot tien jaar bekort. De arbeiders in deze groep vervullen vaak de banen die de meeste autochtonen weigeren, vanwege slechte hygiëne en risico’s. De verwachting is dat zij door hun beroepsuitoefening – en door de wijze waarop zij met andere niet-westerse migranten samenleven – eerder een beroep zouden doen op medische hulp. De meeste artsen weigeren deze onverzekerden echter en zijn bovendien niet op de hoogte van de specifieke risico’s die deze groep vormt voor de volksgezondheid. Vanuit mijn huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuidoost (1994-2004) heb ik zo’n tien jaar lang deze misstanden aan de kaak gesteld. Mijn doel was om de vraagstukken, die in deze studie beschreven zijn, via nascholing van de andere huisartsen breder aan te pakken. Daardoor zouden wij duidelijkheid kunnen scheppen binnen het schemergebied van noodzakelijke medische hulpverlening aan onverzekerde illegalen en – niet minder belangrijk – om gerichte medische hulp te kunnen verlenen bij deze specifieke doelgroep. Het aantal patiënten met een verhoogde bloeddruk en suikerziekte is bijvoorbeeld in deze arme regio ruim vier maal groter dan landelijk het geval is. De specifieke migrantenproblematiek zou vooral vanuit sociaal-maatschappelijke en cultureel-religieuze achtergrond van deze patiënten bezien moeten worden. Met betere kennis zou het mogelijk zijn om adequaat te kunnen reageren op de nieuwe medische problemen die zich voordeden in de snel van ras, religie en cultuur veranderende samenleving. Mijn pogingen om onderwerpen op dit gebied bespreekbaar te krijgen bij het orgaan van de beroepsgroep, dat hiermee belast was in mijn stadsdeel (WDH-Zuidoost), liepen op niets uit. Er bestond eenvoudig geen interesse bij de artsen om zich te verdiepen in een meer menswaardig en medisch kwalitatief betere situatie voor deze bevolkingsgroepen. Grote belangstelling was er bijvoorbeeld voor technische instructies voor het verrichten van scopieën (‘kijk-operaties’), poliklinische ingrepen die nooit plaatsvinden in een huisartsenpraktijk. Door de behoudende en zeer krampachtige houding van Amsterdamse gezondheidsinstituten zijn de misstanden in de zorg toegenomen en complexer geworden.
101
8.3
Miniconferentie met Bisschop Muskens
Omdat ik constateerde dat er via de gangbare wegen en methoden geen oplossingen kwamen voor de tweedeling in de Amsterdamse gezondheidszorg met betrekking tot de legale niet-westerse migranten en onverzekerde illegale werknemers, organiseerde ik op 20 februari 1997 een miniconferentie in de raadszaal van het stadsdeelkantoor van de gemeente Amsterdam Zuidoost. Bijna alle verantwoordelijken van de Amsterdamse eerstelijnsgezondheidszorg waren aanwezig en meer dan 200 burgers. Het doel was de problemen in de gezondheidszorg in Amsterdam in het openbaar bespreekbaar te maken, te discussiëren en om op deze manier voor oplossingen te zorgen. Daardoor zouden uitgangspunten voor gelijkwaardige medische zorg voor iedereen geformuleerd kunnen worden. De bewoners en andere functionele groepen werden met elkaar in contact gebracht om over de knelpunten in de gezondheidszorg in Amsterdam Zuidoost in relatie met werkloosheid en armoede te praten. Op deze manier hoopte ik dat in de toekomst de problematische aspecten van de gezondheidszorg eerder vanuit de basis (bottom-up) aangekaart zouden worden in plaats vanuit de hiërarchie (topdown). De bevolking zou dan samen met de gemeente van het stadsdeel Zuidoost in overleg kunnen treden met de huisartsenorganisaties om naar oplossingen te zoeken.
Mgr. Muskens tijdens de miniconferentie op 20 februari 1997
102
Dr. Coutinho tijdens dezelfde conferentie in stadsdeel Amsterdam Zuidoost
De opening van de conferentie werd verricht door de wethouder van onderwijs van het stadsdeel, mevrouw Helen Burleson-Esajas. Mgr. Dr. M.P.M. Muskens van Breda, de bisschop die bekendheid verkreeg door zijn uitspraak dat een arme drommel best een brood mag stelen als hij anders niet leven kan, was eregast en de belangrijkste spreker. 412 Gezien het thema van die dag, sprak hij over de relatie tussen armoede en gezondheid. Hij ging in op gelijke, eerlijke verdeling van welvaart voor de maatschappij: ‘Armoede beïnvloedt de houding van de maatschappij ten opzichte van de armen. Er wordt op ze neergekeken. In de huidige maatschappij waar alles draait om individualiteit, wordt het steeds belangrijker dat we behulpzaam zijn en helpen de sociale positie van armen te verbeteren, onder andere ter voorkoming van ziekten. Op materieel gebied dient dus hun situatie verbeterd te worden.’ Monseigneur Muskens ging ook in op de uitholling van de thuiszorg, waardoor vooral de ouderen getroffen zullen worden. Hij stelde dat er meer waardering diende te komen voor de laagopgeleiden, daar zij het sociale gezicht van Nederland zijn. De heer B.P.M. Schweitzer, toenmalige voorzitter van de AHV en huisarts in Diemen, gaf een uiteenzetting over het ontstaan van de tweedeling in de maatschappij, de veranderingen in de economische situatie van de minderbedeelden en het wegvallen van de sociale zekerheid in relatie tot het stijgen van gezondheidsklachten. Hij ging tevens in op de moeilijkheid dat de huisartsen geen structurele oplossingen kunnen aandragen voor deze problematiek, waardoor de medische hulpverlening bemoeilijkt wordt. V.W.G. Hogervorst, voorzitter van de Regionale Huisartsen Vereniging Amsterdam Zuidoost en huisarts in Amsterdam Zuidoost, wees op de demografische problematiek in Zuidoost: het hoge aantal eenoudergezinnen en de verdrievoudiging over tien jaar van het aantal Bijlmerbewoners boven de 65 jaar. Hij zette dit af tegen het tekort aan huisartsen en vooral de behoefte aan vrouwelijke allochtone huisartsen en de noodzaak van een 24-uurs bereikbaarheidsdienst. Prof. dr. R.A. Coutinho, hoofd van de divisie Gezondheidszorg van de Amsterdamse GGD, ging oppervlakkig in op infectieziekten, maar kaartte de problematiek die we vooral waarnemen bij bepaalde grote groepen nietwesterse migranten niet aan. Vragen over het falend preventiebeleid van gezondheidszorginstellingen aangaande de infectieziekten in Amsterdam en omgeving ging hij uit de weg. Onder het motto ‘geef een ieder de medische zorg die u voor u zelf opeist’ ging ikzelf in op de problematiek van medische hulpverlening aan onverzekerde niet-westerse migranten (zieke illegale werknemers) in ziekenhuizen. Ik wees toen al op de tweedeling in de achterstandswijken, de kloof tussen arm en rijk, de slechte resultaten in het onderwijs en op de arbeidsmarkt. De paneldiscussie die hierna volgde was zeer levendig en soms emotioneel. De oproep dat dergelijke conferenties wel zouden moeten leiden tot resultaten en dat het niet alleen bij praten moest blijven, heeft achteraf gezien geen effect gehad. De in deze studie besproken casussen bewijzen
103
dat: de ene helft dateert van vóór 20 februari 1997, de andere helft dateert van na 1997.
8.4
Conclusie
Mijn oordeel is dat Amsterdamse huisartsen de reorganisatie van zorginstellingen in de eerstelijn tegenhouden. Toch zijn medische hervormingen noodzakelijk om in te kunnen spelen op de grote en snelle veranderingen onder de verschillende etnische groepen. Noodzakelijke nascholing en gerichte deskundigheidsbevordering helpen niet alleen deze groep burgers, maar komt de gehele volksgezondheid ten goede. De hiervoor bestemde gelden, beheerd door de WDH, worden door artsen eerder gebruikt voor hobbyistische doeleinden en het binnenhalen van de vereiste accreditatiepunten die ze nodig hebben om hun inschrijving als huisarts te mogen behouden, dan dat ze besteed worden aan professionalisering en een adequater uitoefenen van het huisartsenvak. In dienst van de patiënten. Een substantieel deel van de bewoners van Amsterdam behoort tot de onderklasse van de samenleving. Ze behoren tot de groepen van nietwesterse migranten en illegale arbeiders. Deze twee categorieën kennen een hechte samenlevingsvorm. De mensen daarbinnen hebben een kwalitatief slechter leven en een kortere levensverwachting dan de mensen die onder een hogere levensstandaard leven. Huisartsen, verloskundigen, apothekers en andere hulpverleners ervaren in hun werkuitoefening de verbanden tussen sociaal-economische factoren en medische problemen. Toch krijgen deze patiënten niet de zorg waarop ze door hun bijdrage aan de Nederlandse economie recht hebben. Structurele belemmeringen dienen opgeheven te worden, zodat de steeds voortdurende misstanden die de Nederlandse volksgezondheid aangaan, bestreden kunnen worden.
104
9
Illegalen en infectieuze ziekten
9.1
Inleiding: dood door eigen schuld?
Elk jaar worden er lijken aangetroffen in de openbare ruimte. Een aantal van deze mensen verbleven tijdens hun leven illegaal in Nederland. De doodsoorzaak wordt nooit wereldkundig gemaakt. Ook artsen die hun praktijk hebben in de buurt van het gevonden lichaam worden daarover niet ingelicht. Terwijl vaak een verwaarloosde infectieziekte de doodsoorzaak is van het overlijden. Gerrie Ter Haar, verbonden aan de theologische faculteit van de Universiteit van Utrecht, volgde zeven jaar lang de Christelijke kerkdiensten in huiskamers en parkeergarages van zwarte Amsterdamse gemeenschappen. Ter Haar zag hoe duidelijk de effecten van het illegaal bestaan aanwezig zijn. Tevens maakte Ter Haar eind jaren negentig mee dat een kerklid op straat overleed aan de gevolgen van een verwaarloosde longontsteking. Uit angst als illegaal opgepakt te worden, zocht de man geen medische hulp. 413 De laatste jaren worden in de avond- of nachtelijke uren doodzieke onverzekerde illegale arbeiders vaker bij de Spoedeisende-Hulpafdeling van ziekenhuizen gedropt en maakt men zich uit de voeten. Deze jonge patiënten tussen de 25 en 40 jaar oud komen dan meestal te overlijden, doordat ze te lang geen hulp hebben durven te vragen uit angst voor arrestatie. 414 9.1.1
Casus 1
Illegale vrouw overlijdt aan een infectieziekte. OM laat huisarts in het ongewisse
Een bijna 30-jarige vrouw werd midden 2002 dood aangetroffen in haar huis aan de rand van Amsterdam. Ze woonde sinds enkele jaren illegaal in Nederland en was niet verzekerd tegen ziektekosten. Ze had een baan en woonde in bij vrienden. Ze was ruim vijf jaar bekend met type1 diabetes mellitus (suikerziekte). De suikerspiegel bleef binnen redelijke grenzen met insuline. Medische kosten (huisarts, apotheek) kon ze altijd zelf betalen. Een week voor haar overlijden voelde patiënte zich niet goed. Ze had koorts en was behoorlijk misselijk met braakneigingen. De suikerspiegel van het bloed was niet te hoog. Ze kreeg een antibioticum en een medicijn tegen de misselijkheid. De volgende ochtend werd ze thuis dood aangetroffen. Justitie nam het lichaam in beslag. Sectie wees uit dat de longvliezen en het buikvlies bezaaid waren met puntbloedingen. De sectiearts dacht dat er mogelijk sprake was van een besmettelijke ziekte en in het kader van de volksgezondheid nam de politie contact op met mijn huisartspraktijk, omdat mijn waarnemer haar behandelende huisarts was. De heer Brand van de politie wilde de medische gegevens van deze patiënte inzien. Krachtens de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) moest ik mij beroepen
105
op de geheimhoudingsplicht. Om deze redenen verzocht ik de politie van de Amsterdamse buurgemeente om een dwangbevel door de rechter commissaris uit te vaardigen om de privacywetgeving en geheimhoudingsplicht zonder consequenties te kunnen omzeilen. Tot mijn grote verbazing hoorde ik daarop niets meer van Justitie. Ik heb van de autoriteiten nimmer gehoord aan wat voor soort besmettelijke ziekte de patiënte is overleden, of onder de leden had. Familie, vrienden, hulpverleners en de volksgezondheid zijn daardoor blootgesteld aan ernstige risico’s. 9.2
Tuberculose
Tuberculose (TBC) is een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door de mycobacterium tuberculosis (ofwel de tuberkelbacil) of mycobacterium bovis (runderTBC). Besmetting vindt plaats door druppelinfectie via de lucht (hoesten) van de ene mens op de andere. Open longTBC is een van de meest besmettelijke vormen van TBC. Extrapulmonale TBC (TBC die zich elders in het lichaam openbaart) is vrijwel nooit besmettelijk. ‘TBC is een gegeneraliseerde infectie, die in meerdere organen tegelijk actief kan zijn. Tijdens actieve TBC vindt vanuit de primaire haard, die meestal in de long is gelegen, versleping van tuberkelbacteriën plaats naar het dichtstbijzijnd gelegen lymfklierstation; men spreekt van primair complex.’ 415 Circa 80% van actieve TBC treedt binnen 2 jaar na infectie op. 416 Door de tuberkelbacillen ontstaan kleine ontstekingshaardjes in de longen, bij aanvang gewoonlijk in de bovenkwabben. Dit primaire complex kan genezen met littekenvorming, later onder afzetting van kalk in de longhaardjes en de lymfeklieren. Deze calciumrijke delen ziet men op een Röntgenfoto van de longen (X-Thorax) terug als oplichtende plekken. De primaire longhaarden kunnen gaan verweken, verkazen en afsterven. Er ontstaat een holte (cavernevorming). Men spreekt dan van een caverneuze of open longTBC. Deze holten bevatten veel tuberkelbacillen en de besmettelijkheid via de lucht is dan voor anderen zeer groot. Gemiddeld besmet een niet-behandelde patiënt per jaar 12 tot 15 mensen. 417 Een caverneuze longTBC kan ook het gevolg zijn van een reïnfectie via de lucht (aanhoesten). Vanuit de primaire longhaardjes kan echter ook uitzaaiing van tuberkelbacillen plaatsvinden naar andere delen van het lichaam. Opgehoeste en verstoven sputumdruppels van een drager kunnen na inademing de longblaasjes van een ander bereiken, waarbij één tot drie mycobacteriën voldoende zijn om infectie en ziekte te veroorzaken. 418 ‘Van 100 personen die besmet raken, ontwikkelen circa 10 tot 15 de ziekte TBC, waarvan het merendeel in de eerste één à twee jaar. Vóór het tijdperk van de tuberculostatica werd eenderde van deze zieke personen spontaan weer beter, eenderde bleef chronisch ziek (met remissies) en circa eenderde kwam te overlijden.’ 419 Thans overlijden jaarlijks meer dan 100 TBC-patiënten in Nederland (30 aan alleen deze ziekte en 70 aan deze ziekte en een nevenaandoening). 420
106
Aan longTBC moet men denken bij hoestklachten die langer dan drie weken duren, veranderingen in een al bestaand hoestpatroon en opgeven van sputum (slijm, productief hoesten), soms met bloedbijmenging. Andere symptomen bestaan doorgaans uit zwelling van de regionale lymfklieren, moeheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies en een lichte temperatuurstijging. Indien de verschijnselen van een luchtweginfectie niet verminderen bij reguliere antibiotica, dient aan TBC te worden gedacht. In het geval van open longTBC klaagt de patiënt doorgaans over sterke vermoeidheid, gewichtsafname, het opgeven van sputum met bloed (haemoptoë). Meestal is het een medisch specialist, bijvoorbeeld een longarts of internist, die TBC bij een patiënt vaststelt. Dit is bij drie van de vier mensen het geval. De andere patiënten worden gevonden door de GGD’s. Als een medisch specialist de diagnose heeft gesteld, meldt hij of zij dit zo snel mogelijk bij de GGD voor registratie. Dit is geregeld in de Infectieziektenwet. Vervolgens neemt de verpleegkundige van de GGD contact op met de patiënt. Deze verpleegkundige zal de patiënt tijdens de langdurige behandeling begeleiden. Een indirecte methode om vast te stellen of iemand besmet is met de tuberkelbacil, is te kijken naar de reactie van het afweersysteem van de ‘gastheer’ tegen de bacil. De Mantoux-test wordt daar het meest voor gebruikt. Daarbij wordt een kleine hoeveelheid tuberculine onder de huid ingespoten, bestaande uit een mengsel van uitscheidingsproducten van de tuberkelbacil. Bij mensen die besmet zijn met de mycobacterium tuberculosis, ontstaat dan op die plek in de loop van twee tot drie dagen een verdikking en roodheid als gevolg van de celreactie van het afweersysteem tegen tuberculine. ‘Een positieve reactie bij een contactpersoon betekent dan dat een infectie zeer waarschijnlijk is. De reactie is positief wanneer de doorsnede van de verharding van het bindweefsel (de induratie) ten gevolge van de inspuiting met de testvloeistof groter of gelijk aan 10 mm is. In verband met de tijd die verloopt tussen het moment van infectie en het positief worden van de Mantoux-test, zijn in het algemeen twee onderzoeksronden noodzakelijk met een interval van acht weken (minimale incubatietijd). Een zogenaamde omslag van de reactie, dat is een toename van de induratie van minder dan 2 mm in de eerste ronde naar 10 mm of meer in de tweede ronde, duidt op een recente infectie. Een valspositieve Mantouxreactie is een reactie die geen bewijs oplevert voor een recente infectie, omdat de geteste persoon vóór 1945 is geboren (oudere mensen hebben gewoonlijk een TBC-infectie doorgemaakt), of gevaccineerd is tegen TBC (met BCG-vaccin), of geïnfecteerd is met een ander mycobacterium dan een tuberkelbacterie.’ 421 Een negatieve reactie volgens Mantoux sluit een ernstige open longTBC overigens niet uit. Daarom wordt ook altijd een Röntgenfoto van de longen gemaakt. Hierop kan men eventuele infectiehaardjes waarnemen. Calcificaties van de hiluslymfklieren kunnen na twaalf tot achttien maanden worden gevonden. 422 Wijst een X-Thorax niet in de richting van TBC, dan wordt een
107
tweede controlefoto na drie maanden aanbevolen om te zien of zich alsnog infectiehaardjes vormen. Om direct vast te stellen of iemand TBC heeft, moet bij voorkeur de tuberkelbacil zelf worden aangetoond, bijvoorbeeld in sputum (opgehoest slijm). De diagnostiek is gericht op het aantonen van tuberkelbacillen en de relatieve waarde van kleuringen en kweek. De kleuring volgens Ziehl-Neelsen (ZN) is de bekendste methode om tuberkelbacillen aan te tonen (zuurvaste staven). Een schaal van 1 tot 5 geeft de mate van besmettelijkheid aan. De diagnose ZN+4 in combinatie met langdurige hoesten en het opgeven van bloed, duidt op een hoge mate van besmettelijkheid. Daarbij is alertheid geboden, want een éénmalige negatieve ZN-kleuring sluit de besmettelijkheid van een patiënt niet uit. Onderzoekers toonden aan dat besmettingen in circa 17% van de gevallen worden veroorzaakt door ZNnegatieve, maar kweekpositieve patiënten. 423 Tevens kan het zo zijn dat de bron(nen) van infectie nog opgespoord moet(en) worden. Men spreekt van recidief als tijdens of na de behandeling, na een aanvankelijk negatief worden van directe ZN-preparaten of kweken (conversie), opnieuw mycobacteriën vanuit dezelfde ziektehaard aantoonbaar zijn. 424 Daarnaast kan men via sputumkweken de microscopische aanwezigheid van tuberkelbacillen aantonen. Indien een sputumkweek de eerste maal negatief blijft, terwijl er wel symptomatische aanwijzingen bestaan voor TBC, of de anamnese op mogelijke infectie wijst, dienen deze Löwenstein-kweken te worden herhaald. Dieper aanwezig vocht en sputum kan men voor kweek en kleuring verkrijgen via een bronchoscopie en lavage. Het is een methode indien een patiënt geen productieve hoest heeft, of niet in staat is om zelfstandig sputum te verzamelen. Het onderzoek is belastend voor de patiënt, maar heeft als voordeel dat het de arts in staat stelt tevens de inwendige longen visueel te inspecteren. De incubatietijd van infectie tot ziekte kan variëren van zes weken tot levenslang. In 80% van de gevallen waarin zich actieve TBC ontwikkelt, zal dit echter gedurende de eerste twee jaar na een infectie gebeuren. 425 ‘Elk jaar komen 800 TBC-patiënten Nederland in, en van hen kan de helft de ziekte verder verspreiden,’ zegt Jaap Broekmans, directeur van de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV). 426 In het eerst kwartaal van 2004 werden 326 patiënten met actieve TBC gemeld: dit aantal is vergelijkbaar met het aantal patiënten in het eerste kwartaal van 2003. Van deze patiënten werd 94% nooit eerder behandeld voor TBC, een lichte daling ten opzichte van 2003. Het percentage patiënten met de Nederlandse nationaliteit steeg iets ten opzichte van 2003 van 39% naar 46% in 2004. 427 Dit zou kunnen wijzen op nauwere contacten tussen autochtonen en niet-westerse migranten. TBC-bestrijding kan alleen succesvol zijn bij een optimale en adequate organisatie en uitvoering van het bron- en contactonderzoek. De Amsterdamse afdeling voor de Tuberculosebestrijding van de Gemeentelijke
108
en Geneeskundige Dienst (TB-GGD) voert deze wettelijk vastgelegde taak uit. Een bevolkingsgroep is een risicogroep als de prevalentie van tuberculose hoger is dan 50 per 100.000. 428 Onder de onverzekerde illegale werknemers is de prevalentie van TBC ruim acht keer hoger. Deze ‘werknemers zonder grenzen’ vormen daardoor een grote risicogroep. Volgens dr. Loenhout-Rooyackers, longarts en sociaal-geneeskundige GGD regio Nijmegen, bedroeg de TBC-incidentie onder autochtone Nederlanders 10 per 100.000 over 1994. De prevalentie van TBC onder immigranten bedroeg ongeveer 300 per 100.000, terwijl de prevalentie onder asielzoekers 400 per 100.000 was. 429 Tussen 1994 en 2001 was de prevalentie van TBC onder asielzoekers 283 per 100.000. 430 De laatste jaren is een afname van de instroom van asielzoekers geconstateerd en ook een stijgende prevalentie van TBC. De stijging wordt toegeschreven aan een toegenomen instroom uit landen met een hoge TBC-prevalentie. 431 Net als in andere Europese steden worden in Amsterdam onverzekerde illegale arbeiders met TBC vaak niet geregistreerd. 432 Een nieuwe TBC-risicogroep in Amsterdam wordt gevormd door de in aantal toenemende verslaafde prostituees uit Oost-Europa die de controlerende en toezichthoudende instellingen ontlopen.
9.3
Bron- en contactonderzoek en DNA-fingerprintingsysteem
Wanneer bij iemand een besmettelijke vorm van long-TBC wordt vastgesteld dient de GGD volgens de procedure ook mensen voor onderzoek uit te nodigen uit de omgeving van de patiënt. Dit kunnen verwanten en kennissen zijn, maar bijvoorbeeld ook alle bezoekers van een bezochte discotheek of café. Het contactonderzoek voorkomt dat mensen die zijn geïnfecteerd, zelf TBC ontwikkelen en de bacterie aan anderen gaan overdragen. Normaliter wordt het contactonderzoek naar TBC-besmettingen uitgevoerd aan de hand van het zogenaamde ‘steen-in-de-vijverprincipe’. Iedere ring om een besmette persoon (de bron) duidt op een bepaalde intensiteit van het contact met zijn omgeving. De meest intensieve contacten in de eerste ring, zoals gezinsleden of medebewoners, en tweede ring, familieleden en verwanten, maar ook frequent en intensief contact met bijvoorbeeld stamgasten in cafés, of met de kinderen in dezelfde schoolklas, worden doorgaans als eerste onderzocht. Daar kan men namelijk de meeste besmettingen vinden. Op geleide van het gevonden aantal besmettingen kan het onderzoek uitgebreid worden naar derde- en vierderingscontacten (werk en sociale contacten). Hoe verder men komt, des te minder besmettingen men vindt. In de regel wordt het onderzoek niet uitgebreid wanneer in de eerste ring, de directe omgeving van de bron, geen infecties worden aangetoond. 433 TBC-bestrijders weten uitbraken meestal snel in de greep te krijgen via dit contactonderzoek: zodra blijkt dat iemand open longTBC heeft worden familie, vrienden, team-
109
genoten van de voetbalclub en bezoekers van dezelfde discotheek opgetrommeld voor de befaamde Mantoux-test. Blijkt dat ze besmet zijn, dan worden ze onmiddellijk allemaal minstens een halfjaar behandeld. ‘Deze aanpak faalt bij groepen mensen in de rafelranden van de samenleving: o.a. illegalen.’ 434 Midden jaren negentig van de vorige eeuw begonnen steeds meer hulpverleners gebruik te maken van een nieuwe opsporingsmethode voor TBC. Patiënten kregen een streepjescode volgens het systeem van DNA-fingerprinting. ‘TBC-bacillen hebben hun eigen, erfelijke streepjescode, en die wordt bij elke patiënt vastgelegd. Zo kan de verspreiding van de bacillen door de Nederlandse samenleving nauwkeurig in kaart worden gebracht via hun DNAprofiel.’ 435 In de praktijk wordt jammergenoeg nog al eens afgeweken van de standaardrichtlijnen. Logistiek en beperkte budgetten spelen daarbij een rol. Maar onder onderzoekers bestaan ook verschillende meningen. Zo werd in 2005 het GGD-contactonderzoek van Zeist bekritiseerd door onder anderen AMC-deskundigen. Naar hun mening hoefde het bron- en contactonderzoek niet zo massaal uitgevoerd te worden. Blijkbaar heeft Amsterdam, in tegenstelling tot de meeste gemeenten een andere mening over het uitvoeren van adequaat bron- en contactonderzoek. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw heeft zich vele keren een situatie voorgedaan waarbij het nodig was om het ringonderzoek uit te breiden, maar gebeurde dit niet. In andere gemeenten wordt doorgaans sneller opgetreden. Zo had de Rotterdamse gezondheidsdienst in 1996 ‘zijn handen vol’ aan de Zuid-Hollandse eilanden. Een cafébaas in Oud-Beijerland bleek TBC te hebben. Vervolgens zijn zevenhonderd mensen – familieleden, kennissen en trouwe cafébezoekers – onderzocht. Tachtig mensen bleken besmet te zijn. 436 In het Groningse Meeden liep in 1996 een onderzoek onder leerlingen van een basisschool. Bij een 39-jarige leerkracht was in maart 1996 open longTBC geconstateerd. De Gezondheidsdienst had al wel ontdekt dat enkele mensen uit de huiselijke omgeving van de vrouw waren besmet. 437 Bij bezoekers van jongerencafés in Venlo waren in 1995 enkele gevallen van open TBC ontdekt. Zij hadden twintig mensen in hun naaste omgeving besmet. Daarop besloot de plaatselijke gezondheidsdienst tot een groot onderzoek onder alle regelmatige bezoekers van de cafés. Daaruit bleek dat 57 mensen ook de tuberkelbacterie hadden die TBC kan veroorzaken. 438 In de zomer van 1994 kende Friesland een reeks TBC-explosietjes. Een kroegbaas in Warga bleek open TBC te hebben. Kort daarvoor was de ziekte geconstateerd bij een werknemer van een supermarkt in Sneek. Deze had zestien familieleden en kennissen besmet, zo bleek uit onderzoek 439 . Na onderzoek in 1993 onder 4000 inwoners van Harlingen, kwamen 90 gevallen van TBC aan het licht. Het onderzoek volgde nadat 24 mensen in deze plaats TBC bleken te hebben. Onlangs is via DNA-onderzoek vastgesteld dat de bron voor deze TBC-explosie dezelfde is als die van een aantal TBC-gevallen in Vlissingen en Alkmaar in dat jaar, namelijk een lasser uit
110
Schotland. Deze man bleek een gemeenschappelijke kennis te zijn van enkele inwoners van de drie plaatsen. 440 ‘In het najaar van 1992 ging de GGD van de regio IJssel Vecht over tot een grootschalig onderzoek onder 4.500 jongeren in Kampen en IJsselmuiden die regelmatig uitgingen in die plaatsen. Ze ondergingen allemaal een Mantoux-test. Van deze groep bleken 51 jongeren besmet. Aanleiding voor het onderzoek was de ontdekking van twee gevallen van open TBC bij twee cafébezoekers. Eén patiënt had tevens veertig mensen in zijn omgeving besmet’. 441 En zo zijn er talloze voorbeelden te noemen. In de hoofdstad wordt een dergelijk bron- en contactonderzoek haast nooit ondernomen. Dit ondanks het feit dat enkele Amsterdamse onverzekerde illegalen met open longTBC in café ’s, restaurants of markten werkten. Door het genetische kenmerk van hun ziekteverwekker op die manier in kaart te brengen, was het gemakkelijker dan voorheen om te achterhalen via welke weg een TBC-patiënt was besmet. Verspreiding kon zo eerder een halt worden toegeroepen. De methode werd onder meer gebruikt om de oorsprong van het in 1994 fors gestegen aantal Amsterdamse TBC-patiënten te vinden. 442 Van Deutekom van de Amsterdamse GGD toonde zich enthousiast over de methode van het RIVM in Bilthoven dat de methode heeft ontwikkeld: ‘Het werkt razendsnel. Als twee patiënten precies dezelfde code hebben, moeten zij elkaar wel hebben besmet.’ 443 ‘De methode begint als de GGD’s de TBCbacteriën voor nader onderzoek doorsturen naar het RIVM. De methode kan pas worden toegepast nadat de bacterie is gekweekt en geïsoleerd.’ 444 Het Rijksinstituut streeft ernaar voor alle TBC-gevallen in Nederland een streepjescode te maken. Op die manier kunnen ook nieuwe risicogroepen en besmettingsbronnen sneller worden onderkend. De DNA-fingerprinting van de tuberkelbacillen bij het RIVM is voor Amsterdam vanaf 1997 tot 2006 beschikbaar. In 2005 is men begonnen om het materiaal vanaf 1991 tot 1997 in kaart te brengen. 445 Deze methode had de toename van het aantal TBC-gevallen in Amsterdam achteraf gezien mogelijk kunnen beperken. In het jaarverslag over 1994 van de Amsterdamse GGD viel, behalve de stijging, vooral de toename van de ziekte onder de autochtone bevolking op. ‘Een stam van een dakloze kun je door middel van een identieke streepjescode ook terugvinden bij een “gewone” Amsterdammer,’ aldus senior-onderzoeker F. Mooi van het RIVM. 446 ‘Zeer infectieuze tuberculosebronnen, die lang ongediagnosticeerd blijven, veroorzaken besmettingen die buiten het ringschema vallen en die niet door contactonderzoek kunnen worden getraceerd. DNA-fingerprinting toont aan dat besmetting door incidenteel, vluchtig contact met een dergelijk bron vaker voorkomt dan tot nu toe werd aangenomen. Vroegtijdige diagnose en behandeling van symptomatische patiënten met besmettelijke TBC is daarom, meer nog dan het bewaken en actief opsporen van risicogroepen, van essentieel belang om de transmissie van tuberculose in Nederland te beperken.’ 447
111
9.4
TBC en illegale patiënten
Begin 2003 startte de KNCV een grote campagne met betrekking tot TBC. De voice-over van het tv-spotje op de Nederlandse zenders: ‘Weet u nog, die danseres op Java? Die is dood. Ze had tuberculose. Een ziekte die per jaar nog altijd twee miljoen slachtoffers maakt. En dat terwijl tuberculose heel goed te genezen is.’ 448 De campagne haakte in op nieuwe ontwikkelingen. In de eerste helft van de jaren negentig kwam TBC, een ziekte die in Nederland vrijwel geheel was uitgebannen, weer vaker voor. Vooral door de groei van het aantal asielzoekers en illegalen steeg het aantal TBC-patiënten in Nederland jaarlijks met 15 procent. Volgens cijfers in die tijd werd bij 5 op de 100.000 Nederlanders TBC aangetroffen; bij asielzoekers was het aantal besmettingen aanzienlijk groter: 450 op de 100.000. 449 In augustus 2002 schatte de KNCV dat er jaarlijks tussen de 50 en 80 illegalen met een TBC-besmetting in Nederland verbleven. Volgens TBC-arts en coördinator van de KNCV J. Kuyvenhoven kwamen deze patiënten dikwijls terecht bij de plaatselijke GGD’s. ‘In ziekenhuizen heb je toch aardig wat drempels. Dat begint al bij de balie, als je om een pasje wordt gevraagd.’ 450 De eerder geciteerde Van Deutekom verklaarde in 1999 het volgende: ‘Veel van de grote tuberculose-explosies die zich zo nu en dan voordoen, zijn echter een gevolg van het feit dat te laat aan tuberculose werd gedacht.’ 451 In een artikel verklaarde de TB-GGD later het volgende: ’Bij de preventie van verspreiding is ook een belangrijke taak voor de huisarts weggelegd. Het gaat erom tijdig aan tuberculose te denken en hier onderzoek naar te (laten) doen. Bij personen uit risicogroepen moet eerder de diagnose tuberculose worden overwogen. Het grootste gevaar voor verspreiding is de nog niet gediagnosticeerde tuberculosepatiënt. Veel van de grote TBC-explosies die zich zo nu en dan nog voordoen, met veel secundaire infecties en ziektegevallen, zijn een gevolg van het feit dat te laat aan tuberculose werd gedacht.’ 452 De Amsterdamse TB-GGD telde in 1999 zo’n 1.500 TBC-patiënten in Nederland. ‘Deze 1.500 patiënten waren niet evenredig over het land verdeeld. In de grote steden in het westen van het land, waar relatief nog steeds veel immigranten uit landen met een hoge TBC-prevalentie en personen uit andere risicogroepen voor TBC wonen, was de tuberculoseincidentie drie- tot viermaal hoger dan in de rest van Nederland.’ 453 Om deze redenen maakte de IGZ midden jaren negentig bekend dat ze maatregelen zou nemen om de TBC onder bijvoorbeeld illegalen beter te kunnen bestrijden. Deze groep zou vaker dan tot daarvoor op TBC worden onderzocht en er zou beter op toegezien worden dat zij hun medicijnen slikken. 454 Infectie van anderen zou daardoor ingeperkt kunnen worden. Een kwart van de patiënten met een caverneuze longTBC hoest namelijk al vier tot zes maanden alvorens de ziekte wordt vastgesteld. 455 In diezelfde periode was in Amsterdam bij een groep van 250 bewoners actieve TBC vastgesteld. Dat was daarmee de grootste populatie onder het
112
totaal van 1.600 TBC-patiënten in Nederland. In 1987 had de groep nog een omvang van 1.227 patiënten. Ongeveer de helft van dit totaal was in Nederland geboren. 456 Prof. dr. R. Coutinho, het toenmalige hoofd van de Amsterdamse GGD, divisie Gezondheidszorg, onderkende dat Amsterdam en Rotterdam sterker werden getroffen dan de rest van Nederland. Volgens Coutinho was migratie een belangrijke factor voor de toename van recente gevallen van besmetting. ‘TBC wordt als het ware geïmporteerd uit landen waar het nog op grote schaal voorkomt. En veel migranten wonen nu eenmaal in grote steden.’ 457 Nieuw onderzoek heeft overigens uitgewezen dat eenderde van alle patiënten recent besmet is geraakt. 458 Dat betekent dat er een sterke aanwijzing bestaat dat besmetting in Nederland heeft plaats gevonden. De gezondheidsdiensten in Nederland hebben het beleid dat direct na de diagnose van TBC, de patiënt drie weken in quarantaine moet. De eerste drie weken na de start van de medicatie is de patiënt namelijk nog besmettelijk voor zijn omgeving. A. Horstman, sociaal verpleegkundige bij de Amsterdamse GGD: ‘Hij mag niet bij mensen op bezoek en hij mag geen bezoek krijgen. Hij mag niet naar de supermarkt of naar andere openbare gelegenheden.’ 459 Toch erkennen de gezondheidsdiensten dat dit beleid tegenwoordig lastig uitvoerbaar is bij alle patiënten. ‘En dat is ook de kern van het “grotestadsprobleem”: de patiënt van vroeger was eenvoudig te bewegen tot deze noodzakelijke eenzame afzondering van drie weken, en ook tot het dagelijks slikken van medicijnen, negen maanden lang. In steden met veel probleemgroepen als verslaafden, daklozen en illegalen is het geen sinecure TBC-patiënten onder hen zover te krijgen.’ 460 Horstman: ‘We proberen eerst zo iemand in het ziekenhuis te laten opnemen. Als hij dat niet wil, kunnen we afspreken dat hij z’n pillen dagelijks hier komt halen. Of wij brengen de medicijnen naar hem toe. Desnoods helpen we de patiënt zijn leven enigszins op de rails te zetten. We zorgen dan bijvoorbeeld voor tijdelijk onderdak bij het Leger des Heils of het Beatrix-oord, een sanatorium in Haren.’ 461 Moet je mensen die weigeren daartoe dwingen? De GGD in Amsterdam vindt van niet. Coutinho: ‘Ik ben geen voorstander van gedwongen opname. Als allerlaatste redmiddel kan ik me wel voorstellen dat je er toe overgaat iemand een gedwongen opname voor te houden, als een soort dreigement. Maar alleen als je alles hebt geprobeerd en iemand bijvoorbeeld voor de vijfde keer niet komt opdraven.’ 462 In Rotterdam wordt daar anders over gedacht. ‘In 1995 besloot burgemeester Peper tot gedwongen opname van een drugsverslaafde met open-tbc. “Hij was door ons naar het ziekenhuis gebracht voor een isolatie van drie weken”, vertelt Els van Galen, sociaal verpleegkundige van de afdeling TBC-bestrijding van de Rotterdamse Gezondheidsdienst. “Hij liep twee keer weg. Hij kon niet lange tijd in een ruimte blijven, gewend als hij was aan het straatleven. Deze man was erg besmettelijk, zijn longen zagen er heel slecht uit, hij moest geïsoleerd worden.”’ 463 TBC-arts P. van Gerven vult haar aan: ‘Het besluit voor een gedwongen opname was volkomen terecht. De ernst van
113
zijn besmetting bleek uit het feit dat drie weken niet voldoende waren. Uiteindelijk heeft er vijf maanden lang een politieagent voor zijn deur gestaan. Nu is hij weer “vrij” en komt hij iedere dag trouw zijn medicijnen slikken.’ Rotterdam onderscheidt zich van Amsterdam in zijn benadering van illegalen met TBC. Amsterdam negeert de illegalen, of laat ze arresteren. De Maasstad regelt met de politie dat illegale patiënten gedurende hun behandeling van negen maanden een gedoogvergunning krijgen. Ze moeten daarvoor elke maand een stempeltje halen bij de Vreemdelingenpolitie. Van Gerven: ‘Wij willen op geen enkele wijze de indruk wekken dat er een relatie zou bestaan tussen de Gezondheidsdienst en de politie. Dan is het moeilijk een vertrouwensrelatie met deze mensen op te bouwen, die juist zo noodzakelijk is om er zeker van te zijn dat ze de behandeling afmaken. We hebben met de politie de afspraak gemaakt, dat deze mensen met rust worden gelaten.’ 464 Van Galen: ‘Ook moet je niet te veel willen regelen voor deze groep illegalen. We zorgen niet meer voor een tijdelijke uitkering of onderdak voor die negen maanden. Dan haal je ze namelijk uit het sociale netwerk dat ze tijdens hun illegaliteit hebben opgebouwd. Onze ervaring is dat het na de behandeling moeilijk voor ze is zich te redden. Deze mensen waren illegaal, zijn tijdens de behandeling illegaal en blijven het daarna. Je moet iemands leven niet op zijn kop zetten voor die negen maanden.’ 465 Overigens komen de behandelkosten – bijna 2000 euro per patiënt – in dit geval voor rekening van de gemeenten. Elk jaar wordt de TBC ontdekt bij circa zestig illegalen. Eén op de 25 illegalen blijkt de ziekte onder de leden te hebben. 466 Omdat zij anders dan asielzoekers, niet onmiddellijk bij aankomst in Nederland worden gescreend op aanwezigheid van de tuberkelbacil, is de kans dat zij anderen besmetten vele malen groter. Uit angst te worden teruggestuurd doen weinig illegalen een beroep op artikel 25 uit de Vreemdelingenwet, die voorschrijft dat vreemdelingen met een besmettelijke ziekte hier moeten worden behandeld. De KNCV heeft in 1999 de toenmalige staatssecretaris van Justititie, Job Cohen, gevraagd de betrokken instanties, waaronder ook het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers, opdracht te geven om illegale TBC-patiënten met soepelheid tegemoet te treden Waarom illegalen met TBC niet eenvoudig het land uitsturen? Van Gerven: ‘Dan exporteer je meteen de TBC-bacil. Los van de vraag of het ethisch is, is het geen oplossing. Want uitgezette illegalen blijken binnen de kortste tijd weer terug te keren. En dan zullen ze het wel laten weer naar de Gezondheidsdienst te stappen voor behandeling van TBC, uit angst dat de politie hen weer uitzet. Dat is pas gevaarlijk, want dan verdwijnt TBC echt in het illegale circuit met de mogelijkheid dat een resistente vorm van TBC ontstaat.’ 467
114
9.5
De tering naar de nering: verzekeringsstatus bepaalt opnamebeleid bij longontsteking
Het bron- en contactonderzoek, zowel als het systeem van DNA-fingerprinting zijn zeer kostbare onderzoeksmethoden. In de hoofdstad worden deze technieken maar zelden toegepast. Sterker nog, er zijn vele gevallen bekend van patiënten die verdacht kunnen worden van TBC, maar behandeld worden als zieken met een banale longontsteking. Het lijkt erop dat financiële overwegingen hierbij een rol spelen. Is het zo dat de TB-GGD de tering naar de nering zet en doelbewust tot een zo goedkoop mogelijke diagnose stelt? Het antwoord daarop lijkt positief te zijn. In een periode van twee jaar ontwikkelt zich maar bij 8 van de 100 patiënten die besmet werden met de tuberkelbacil daadwerkelijk TBC (positieve Mantoux-test). Het stellen van de juiste diagnose bij een bronpatiënt en het hierna uitvoeren van grootscheepse contactonderzoeken die mogelijk tot tientallen legale en illegale latente TBC-patiënten kan leiden, die dan ook nog gedurende een half jaar behandeld moeten worden met dure tuberculostatica, zorgen voor grote aanvallen op de budgetten van de infectieziektenbestrijding. Het is van belang een patiënt met een ernstige pneumonie met ademhalingsklachten en hoge koorts de eerste paar dagen klinisch te behandelen (ziekenhuisopname). Bij goede reactie op de kuur kan dan alsnog besloten worden de behandeling van de patiënt poliklinisch voort te zetten. Op deze manier heeft de behandelaar ook een betere kijk op de veroorzakende bacteriën. Specifieker: of er sprake is van een TBC-pneumonie of een banale pneumonie. Bij niet-verzekerde illegalen zijn Amsterdamse artsen vanuit financiële overwegingen doorgaans minder zorgvuldig, waardoor de patiënt en de samenleving grote risico’s kunnen lopen. 9.5.1 Casus 1
Illegale niet-verzekerde patiënt niet opgenomen
Midden jaren negentig bezocht een circa 50-jarige patiënt mijn huisartspraktijk in Amsterdam Zuidoost. De man was onverzekerd en woonde illegaal in de hoofdstad. Hij was afkomstig uit een endemisch gebied voor TBC. De patiënt hoestte sinds een paar weken frequent, de laatste dagen met wat streperige slierten bloederig slijm op en tevens had hij koorts. Na onderzoek vermoedde ik dat er sprake zou kunnen zijn van een pneumonie. In het dichtstbijzijnde ziekenhuis, het AMC, constateerde de Röntgenoloog dat er sprake was van een lobaire pneumonie. Ik had de Röntgenoloog verzocht om bij de diagnose pneumonie de patiënt naar de internist van het ziekenhuis door te verwijzen. Na evaluatie door de specialist volgt er dan bijna altijd een opname bij verzekerde legale patiënten met dit ziektebeeld. De internist van het AMC was van mening dat hij de patiënt niet hoefde te zien. Hij belde mij op en adviseerde deze de patiënt een penicillinekuur voor te schrijven. De patiënt was op dat moment in het ziekenhuis een paar meters
115
verwijderd van de specialist, maar moest alsnog met het openbaar vervoer en lopend en hoestend met hoge koorts naar mijn praktijk komen om het recept voor een kuur in ontvangst te nemen. De volgende dag verscheen de patiënt niet op mijn controlespreekuur. Op het opgegeven adres heb ik mensen ontmoet die zeiden hem niet te kennen. Er is nooit meer iets van de patiënt vernomen. Voor Zorgverzekeraars worden pneumoniepatiënten gerekend tot de categorie acute ziekenhuisopnamen. 468 9.5.2 Casus 2
Onverzekerde jongen met longinfiltraten en een openlongTBC in de anamnese. Door de TB-GGD behandeld met een antibioticum.
In 1994 bezocht een elfjarig kind met zijn vader mijn huisartspraktijk. De patiënt was afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied. Hij was sinds een halfjaar in Nederland en nog niet verzekerd tegen ziektekosten. Hij hoestte sinds zes weken, was kortademig en had in wisselende mate koorts in de avonduren. Het patiëntje had een slechte eetlust en zijn gewicht was met een paar kilo afgenomen. In verband met een huidaandoening gebruikte de jongen een antibioticum. Buiten Nederland was hij een paar jaren geleden behandeld voor een open longTBC. Daarvoor was hij indertijd met BCG gevaccineerd. Zijn ouders waren nog in gesprek met de Vreemdelingendienst en Justitie voor het verkrijgen van een verblijfsvergunning. Het patiëntje had intensief sociaal contact: hij speelde met andere kinderen op de galerijen en speelplaatsen en bezocht samen met zijn vader markten en enkele religieuze ruimten. De familie maakte gebruik van het openbaar vervoer (bus, tram en metro) om zich binnen de stad te verplaatsen. Ik verwees de jonge patiënt naar de TB-GGD om een recidief van long-TBC uit te sluiten. De TB-GGD voerde geen Mantoux-prik uit, omdat men van mening was dat op de arm van patiënt een recent BCG-litteken te zien was. Toch zou het goed zijn geweest om tweemaal de reactie volgens Mantoux af te wachten, met een tussentijd van drie maanden. Bij een TBC-infectie zou er dan alsnog een Mantoux-omslag kunnen plaatsvinden, net als bij andere met BCGgevaccineerde kinderen die al eerder door mij verwezen waren naar de TBGGD. Ook een ZN-kleuring en een kweek van sputum op tuberkelbacillen werd niet op dezelfde dag van het eerste consult gepland, maar op een andere dag. Deze onderzoeken zijn om onduidelijke redenen niet meer uitgevoerd. Op de longfoto van het kind zag de specialist in beide longen uitgebreide fibrotische en infiltratieve afwijkingen. Hier was dus sprake van een longontsteking. De TB-GGD-arts voor infectieziekten- en TBC-bestrijding was echter van mening dat de antibiotische behandeling voor de dermatose mogelijk ook effectief was voor de longafwijkingen. De voorgeschiedenis met TBC (mogelijke verklaring voor de uitgebreide fibrotische afwijkingen op de longfoto) en de uitgebreide infiltraten (longont-
116
steking) bij een kind van elf jaar is normaal gesproken een duidelijke indicatie voor ziekenhuisopname en het klinisch uitsluiten van TBC. De TB-GGD zag geen reden om het onverzekerde kind in een ziekenhuis te laten opnemen en een recidief open TBC klinisch te laten uitsluiten. De TB-GGD zette echter het routine-onderzoek ter uitsluiting van TBC in en stuurde de patiënt naar huis terug. Een controleafspraak werd gemaakt voor zes weken later. Ik heb het resultaat van het TBC-onderzoek door de TB-GGD nooit ontvangen. Het patiëntje is ook niet teruggekomen voor controle bij mij en de TB-GGD. Men mag zich afvragen of het gezin mogelijk nog besmettingsgevaar veroorzaakt in Nederland. Of is het misschien het land uitgezet door de Vreemdelingendienst en vormt het gezin een besmettingshaard in het land van herkomst? 9.5.3 Casus 3
Niet-verzekerde illegale vrouw met sterke aanwijzingen van open longTBC door TB-GGD behandeld met gewone antibioticum.
Begin 1991consulteerde een circa 25-jarige vrouw mijn praktijk in Amsterdam Zuidoost. Zij was afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied met een heel hoge TBC-prevalentie en -incidentie. Ze hoestte sinds zes weken zeer frequent. In de avonduren had ze koorts en zweette ’s nachts veel. De eetlust was afgenomen en de patiënte was in gewicht sterk afgenomen. De vrouw woonde sinds een jaar in Amsterdam. Ze verbleef illegaal in Nederland en was niet verzekerd tegen ziektekosten. De patiënte was lid van een grote groep straatmuzikanten en verdiende haar kost met giften van het publiek. Ze had daardoor dagelijks contact met honderden Amsterdammers op verschillende locaties (pleinen en horecagelegenheden), bij kennissen en vrienden en tijdens ritten met het openbaar vervoer (bus, tram, metro). Ook bezocht ze wekelijks een sociaal-culturele ruimte in haar woonwijk waar ze vele mensen ontmoette. Bij onderzoek van de longen hoorde ik enkele knetterende geluiden in de basale longvelden. Dit zou op een begin van een ontsteking kunnen wijzen. Om te zien of er sprake kon zijn van een beginnende banaal infect gaf ik haar een proefbehandeling met een breedspectrum antibioticum. Een paar dagen later kwam de patiënte gelukkig terug voor de afgesproken controle om het effect van de kuur te laten beoordelen. De patiënte deelde mee dat de klachten erger waren geworden en dat ze nu ook grote klonters bloed ophoestte. Na fysisch-diagnostisch onderzoek van de longen kwam ik tot de conclusie dat er sprake zou kunnen zijn van een longontsteking die niet reageerde op een breedspectrum antibioticum. Gezien haar achtergronden en leefwereld moest een open longTBC worden uitgesloten totdat het tegendeel bewezen werd. Ik verwees de illegale niet-verzekerde patiënte om die reden niet naar een gewoon ziekenhuis, maar naar de TB-GGD. Bij het eerste bezoek van de patiënte verrichtte de TB-GGD geen Mantoux-test. Ook wachtte de TB-GGD
117
niet eerst het resultaat van de ZN-kleuring af, die pas na drie dagen bekend zou zijn. Volgens de TB-GGD was er mogelijk sprake van een banale longontsteking, omdat er op de door de TB-GGD gemaakte longfoto rechtsachter een groot infiltraat te zien was. De TB-GGD stuurde de niet-verzekerde illegale patiënte dezelfde dag terug naar de huisarts met de opdracht aan mij om de patiënte een ander breedspectrum antibioticum (Erythromycine) voor te schrijven. Men mag zich afvragen wat de reden van de TB-GGD was om dit recept niet zelf voor te schrijven. Ook vroeg men aan patiënte om gedurende enkele dagen sputum in te leveren voor herhalingen van de kweek op TBC en ZN-kleuring op zuurvaste staven. Hier was hoe dan ook sprake van een longontsteking van iemand uit een risicogebied voor TBC, die bloed ophoestte en die geen verbetering vertoonde na behandeling met een breedspectrum antibioticum. De behandeling had gericht moeten zijn op een open longTBC, totdat een andere diagnose gesteld kon worden. Ook de Amsterdamse TB-GGD had vanaf het eerste consult door de patiënte kunnen weten dat er mogelijk sprake kon zijn van long-TBC, temeer daar de dienst zelf in een artikel gewezen had op de symptomen en behandelingswijze. 469 Gelukkig verscheen de patiënte dezelfde dag bij mij met het schriftelijk advies van de TB-GGD in haar hand. Ik gaf gehoor aan het verzoek van de TB-GGD en schreef een tweede kuur van een ander breedspectrum antibioticum voor. We mogen van groot geluk spreken dat ze na drie dagen gedurende deze kuur naar de TB-GGD teruggegaan is voor sputum-controle met behulp van een ZN-kleuring. 470 Mijn vermoeden werd bevestigd. In het ZN-preparaat toonde men zuurvaste staafjes aan. Er was sprake van een open longTBC. Dit was in wezen een opname-indicatie, omdat illegalen zich vaak om uiteenlopende redenen aan behandeling onttrekken. Daarnaast kan een gewone longontsteking – en daar ging de TB-GGD vanuit – ernstig verlopen bij mensen in een stress-situatie en met een verlaagde weerstand. De patiënte moest stoppen met de tweede kuur breedspectrum antibioticum en kreeg een recept voor drie tuberculostatica. De medicijnen werden via de overeenkomst met de TB-GGD gratis verstrekt door de Dam-apotheek. Een ander geluk was dat de gekweekte tuberkelbacteriën gevoelig bleken te zijn voor de gebruikte tuberculostatica. Door de niet-adequate behandeling van TBC circuleren er in bepaalde kringen namelijk resistente TBC-bacillen. De onverzekerde, illegale vrouw werd gedurende tien maanden behandeld. Een halfjaar na het begin van de behandeling losten haar familie en kennissen in Nederland het probleem op door haar een schijnhuwelijk te laten aangaan met iemand met een Nederlandse verblijfstitel. Hierdoor werd zij opgenomen in het ziekenfonds van haar echtgenoot. De medicijnen werden nu vergoed door het ziekenfonds en de TB-GGD verzocht mij om voortaan de verantwoordelijkheid van het voorschrijven van de tuberculostatica over te nemen. Bijna een jaar na de behandeling werd er een controlefoto van de longen gemaakt. Er werd alleen nog littekenweefsel waargenomen.
118
Het contactonderzoek bleef beperkt tot de huisgenoten van de patiënte. Er werd geen oproep gericht aan de honderden Amsterdammers die mogelijk contact hadden gehad. In dit geval is de gezondheid van honderden mensen in Amsterdam en omgeving beschermd gebleven. Ruwweg tien procent van deze mensen zullen daadwerkelijk besmet zijn geraakt, zonder dat zij het weten. Van deze groep met latente TBC kan zich bij tien procent een actieve TBC ontwikkelen, bijvoorbeeld bij afname van de weerstand ten gevolge van een andere ziekte. 9.5.4 Casus 4
TB-GGD verzuimt een niet-verzekerde illegale man met sterke aanwijzingen van open longTBC als zodanig te evalueren.
Een circa dertigjarige man, afkomstig uit een gebied endemisch voor TBC, woonde sinds een jaar zonder een verblijfstitel in Amsterdam nadat zijn asielverzoek was afgewezen. Hij woonde op dat moment met twaalf andere volwassen mannen in een ééngezinswoning in onderhuur. Hij werkte in Amsterdam in de horeca en op markten en bezocht wekelijks religieuze en culturele ruimten. Hij had geen eigen vervoer en maakte gebruik van het openbaar vervoer. Midden 1994 bezocht hij na een maand continu hoesten mijn huisartspraktijk in verband met hoge koorts en zweten. Ik vond weinig afwijkingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek. Gezien de achtergrond van de patiënt besloot ik de patiënt voor een mogelijk beginnende luchtweginfectie te behandelen met een breedspectrum antibioticum. Toen de patiënt na een week op controle kwam, waren de klachten niet verminderd en merkte ik dat zijn conditie slechter was. Ik besloot daarop TBC uit te laten sluiten en verwees de patiënt naar de TB-GGD. De TB-GGD verrichtte een ZN-kleuring van het sputum die negatief was. Er werd geen Mantoux-test verricht en een sputumkweek werd afgenomen. De TB-GGD verrichtte eveneens Röntgenonderzoek van de longen. Er werd een fors infiltraat in de linker bovenkwab gezien, wat duidde op een pneumonie. Ondanks dat het breedspectrum antibioticum van de huisarts niet aansloeg en gezien de achtergronden van deze patiënt, concludeerde de TBGGD dat er waarschijnlijk sprake was van een banale pneumonie links. De longarts schreef een tiendaagse kuur voor van een ander breedspectrum antibioticum. Ook stuurde de TB-GGD-arts de patiënt naar mij terug met het verzoek over twee weken een Röntgencontrole van de longen te laten doen. De patiënt is na twee weken niet voor controle teruggekomen op mijn spreekuur. Na acht weken bleek de door de TB-GGD verrichtte sputumkweek positief te zijn voor mycobacterium tuberculosis: de patiënt leed dus al maanden aan een onbehandelde open longTBC. De bacteriën bleken gevoelig voor de drie soorten tuberculostatica die hij in dat geval voorgeschreven zou krijgen. De patiënt bleef echter onvindbaar en was onbekend op het opgegeven adres. Een oproep via de media werd niet gedaan. Een bron- en
119
contactonderzoek werd ook niet uitgevoerd. Over de gezondheid van de patiënt mag gevreesd worden. Dat geldt ook voor de gezondheid van de honderden mensen in zijn omgeving en de mensen die hij regelmatig ontmoet en spreekt.
9.6 9.6.1
Illegalen met pulmonale en extrapulmonale TBC Casus 1
Open longTBC bij niet-verzekerde patiënt, kweek en gevoeligheid niet verricht, geen adequaat bronen contactonderzoek uitgevoerd.
Begin jaren negentig verwees de Vreemdelingenpolitie een ongeveer 25-jarige onverzekerde zieke man, wonende in Amsterdam en afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied, naar de TB-GGD voor een keuring. Hij hoestte sinds enkele maanden met opgeven van sputum. Tevens klaagde de patiënt over nachtzweten en zijn gewicht was sterk verminderd. Op de longfoto werden er infiltratieve afwijkingen rechtsonder gezien. Sputumkweek en gevoeligheidsbepalingen werden niet verricht. Het ZNpreparaat was positief voor zuurvaste staven. Gelukkig waren de tuberkelbacteriën gevoelig voor de drie soorten tuberculostatica die hij gedurende negen maanden van de TB-GGD voorgeschreven kreeg. Een adequaat bron- en contactonderzoek werd niet verricht. 9.6.2
Casus 2
Illegale niet-verzekerde, doodzieke vrouw, vermoedelijk lijdend aan miliaire TBC niet opgenomen in het AMC. Geen melding aan TBGGD. Geen bron- en contactonderzoek.
Midden 1993 bezocht een doodzieke 35-jarige vrouw mijn huisartspraktijk in Amsterdam. De patiënte was moeder van drie kinderen van 10, 9 en 8 jaar oud en ze was afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied. De patiënte was niet verzekerd tegen ziektekosten en woonde sinds vier jaar illegaal in Amsterdam. De patiënte had geen kracht meer en kon niet op haar benen staan. Tijdens haar bezoek aan de huisartsenpraktijk werd zij ondersteund door twee stevig gebouwde mannen. Sinds zes maanden hoestte ze regelmatig, ze was erg duizelig en gaf soms gelig slijm op. Haar eetlust was verminderd, ze was in gewicht sterk afgenomen en voelde zich erg beroerd en slap. De laatste weken viel ze regelmatig flauw, in het openbaar en op het werk. Net als veel van haar landgenoten, werkte de patiënte in deze periode overdag op de bloemenveiling in Aalsmeer en ’s avonds vier uur als schoonmaakster. Ze woonde samen met vijf andere vrienden in een ééngezinswoning in Amsterdam. Wekelijks bezocht de patiënte verschillende markten in
120
Amsterdam en ondanks haar ziekte maakte ze dagelijks gebruik van het openbaar vervoer (bus, tram, metro). Tevens was ze zeer gelovig en een fanatiek lid van een Christelijk kerkgemeenschap. Wekelijks kwam een groep van gemiddeld honderd mensen, steeds van wisselende samenstelling, in een kleine, slecht geventileerde parkeergarage bijeen. Het lichamelijke contact tijdens de diensten werd luidzingend begeleid. Daarnaast brachten moeders er hun kinderen naar de crèche, tieners kregen er computerles en voorgangers vervulden de taken van hulpverleners. 471 Na het onderzoek concludeerde ik dat er sprake zou kunnen zijn van een ernstige ziekte met koorts en dat er snel gehandeld moest worden. De patiënte en de twee begeleiders waren zeer angstig voor ambulancevervoer naar het AMC. Ze prefereerden het vervoer door een snorder die de eigen taal en cultuur had. Het AMC verrichte aanvullend bloed- en beeldvormend onderzoek. De bezinkingssnelheid was sterk verhoogd, hetgeen kon duiden op een ontsteking. 472 De Röntgenoloog kwam tot de conclusie dat het beeld van de longfoto zou kunnen passen bij een miliaire TBC (door tuberkelbacillen veroorzaakte infectiehaarden ter grootte van een gerstekorrel via de bloedbaan door het gehele lichaam verspreid) of atypische pneumonie. De ZNkleuring op zuurvaste staven en de eenmalige kweek op tuberkelbacteriën waren negatief, maar deze bevindingen sluiten een ernstige vorm van TBC niet uit. Een reactie volgens Mantoux werd om onduidelijke redenen niet verricht, hoewel deze test vaker positief is bij TBC-patiënten die een negatief resultaat hebben bij een ZN-kleuring en kweek van het sputum. Uitgaande van de achtergronden – endemisch gebied, illegale leefwereld, anamnese, sterk verhoogde bezinking en longfoto – zouden vrijwel alle longartsen ervan zijn uitgegaan dat de diagnose TBC gesteld diende te worden, totdat het tegendeel bewezen was. Ook voldeed de patiënte aan alle medische criteria voor een opname in een ziekenhuis. Toch werd hiertoe niet besloten. Deze ernstig zieke patiënte was illegaal in Nederland en niet verzekerd. De patiënte met de mogelijke miliaire TBC werd naar huis gestuurd met een poliklinische controleafspraak na tien dagen. Zij zou echter niet geholpen worden voordat zij zich gemeld zou hebben bij een administratieve afdeling van het AMC met een betalingsgarantie, tenzij zij kon aantonen verzekerd te zijn tegen ziektekosten. Zij kon niet voldoen aan deze voorwaarden en liet zich niet meer zien. Bij de administratieafdeling was men niet bepaald humaan geweest en het gesprek was op een dwingende toon beëindigd. De begeleiders en patiënte waren bang geworden om gearresteerd te worden als ze de rekening niet zouden kunnen betalen. Een paar dagen later belden de begeleiders mij om verslag te doen van de behandeling in het AMC en van de nog steeds zorgwekkende toestand van de patiënte. Wanhopig adviseerde ik haar te presenteren op een Eerste-Hulpafdeling van een ander ziekenhuis. Hierna is er geen contact meer geweest.
121
Onbekend is of de patiënte is gearresteerd, overleden of mogelijk nog steeds een besmettingsbron vormt voor de volksgezondheid. Overigens verzuimde het ziekenhuis melding te doen bij de TB-GGD, ondanks het vermoeden dat er ondermeer sprake zou kunnen zijn van een ernstige vorm van een open longTBC. Daardoor kon er geen bron- en contactonderzoek verricht worden bij de honderden burgers waarmee zij in contact was geweest. 9.6.3 Casus 3
Mogelijk open longTBC in 1997 door TB-GGD gemist bij een onverzekerde patiënt. Geen bron- en contactonderzoek.
Een bijna 40-jarige vrouw uit een voor TBC endemisch gebied, woonde sinds 1995 in Amsterdam. Ze had geen verblijfstitel en was niet verzekerd tegen ziektekosten. Vanaf het begin van 1997 tot 2000 heeft ze gehoest. In verband hiermee werd ze in 1997 door de TB-GGD geëvalueerd. Er werden geen afwijkingen gevonden. In 1998 klaagde ze gedurende het hele jaar ook over zweten en moeheid. Begin 2000 bezocht ze mijn huisartspraktijk omdat ze bovendien bloed was gaan ophoesten. De patiënte werd doorverwezen naar het AMC om een longfoto te laten maken. Deze vertoonde afwijkingen: er was een streperige afwijking in het rechterbovenveld met samentrekkingen en bindweefsel in de top. Het beeld paste bij oude specifieke restafwijkingen. De patiënte werd door de longarts van het ziekenhuis verder geëvalueerd. De Mantoux-reactie mislukte doordat patiënte na drie dagen niet verscheen voor het aflezen van de test. Toen zij bij een vervolgafspraak wel verscheen, werd met behulp van bronchoscopisch onderzoek biopten afgenomen en een lavage verricht in de rechterbovenkwab. Cytologisch en bacteriologisch onderzoek van lavaat en biopten toonde geen bijzonderheden en de ZN-kleuring van het lavaat was negatief. De CT-scan (spiraalscan door de thorax) liet volumeverlies van de rechterbovenkwab zien, een verplaatsing van de vrije borstholte naar rechts en kalkafzettingen in de lymfklieren. De longarts concludeerde dat de symptomen bij deze patiënt zeer waarschijnlijk werden door een eerder doorgemaakte TBC. Een actief proces met betrekking tot TBC kon niet worden aangetoond, maar was niet volledig uit te sluiten. In overleg met de TBC-arts van de TBGGD werd gestart met de behandeling met drie soorten tuberculostatica. Voor verdere controle en begeleiding werd de patiënte verwezen naar de TB-GGD. De patiënte genas. Medisch gezien moeten we ervan uitgaan dat de patiënte al in 1997 aan TBC heeft geleden, maar dat de ziekte toen niet is gediagnosticeerd. Het is niet duidelijk waarom de TB-GGD in 1997 geen afwijkingen had gevonden. De patiënte heeft dus gedurende drie jaar (1997-2000) in het openbare leven rondgelopen met een onbehandelde TBC en vormde gedurende die tijd een
122
besmettingsbron voor de samenleving. De patiënte heeft geluk gehad dat ze deze drie jaar heeft kunnen overleven. Ze houdt overigens wel een blijvende complicatie over aan een deel van de longen. Een contactonderzoek door de TB-GGD is niet uitgevoerd. 9.6.4
Casus 4
Onverzekerde patiënt met extra-pulmonale TBC behandeld met (goedkope) penicillinekuur.
Een circa 35-jarige man, afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied, woonde sinds een paar jaar als illegaal in onderhuur samen met zes andere illegalen in een Amsterdamse flatwoning. Allen waren werkzaam in twee verschillende horecabedrijven en op Amsterdamse markten. Zij maakten gebruik van het openbaar vervoer (metro, tram, bus) om naar het werk te gaan. Eind 1991 bezocht de patiënt samen met twee begeleiders mijn huisartspraktijk in Amsterdam omdat hij sinds twee maanden in rust kortademig was. Ook moest hij vaak hoesten. In wisselende mate had hij koorts, verminderde eetlust en zijn gewicht was met enkele kilo’s afgenomen. Bij het lichamelijk onderzoek constateerde ik dat er waarschijnlijk sprake was van een infectieus proces in de rechterlong. Om TBC uit te sluiten of te bevestigen, werd de patiënt doorverwezen naar de hoofdstedelijke afdeling TB-GGD. Röntgenonderzoek van de thorax toonde aan dat er sprake was van een vrij grote borstvliesontsteking (pleuritis) aan de rechterzijde. Bloedonderzoek bevestigde een ernstige ontsteking. 473 Er werd pleuravocht gepuncteerd: de ZN-kleuring was negatief op zuurvaste staven en een kweekproef werd ingezet. Op grond van alleen deze bevindingen concludeerde de TB-GGD dat er zeer waarschijnlijk sprake was van pleuritis tuberculosa (borstvliesontsteking veroorzaakt door de tuberkelbacil) en de patiënt werd behandeld met drie soorten antibiotica. Er werd een controleafspraak gemaakt voor na een maand. Maar vreemd genoeg werd er geen Mantoux-prik uitgevoerd. Volgens de regels van het artsenvak werd de patiënt met drie verschillende tuberculostatica behandeld. De patiënt was voor zijn omgeving nooit besmettelijk geweest. Afgaand op de symptomen en het laboratoriumonderzoek kan het echter ook zo zijn geweest, dat hij in Amsterdam door een patiënt met een open longTBC geïnfecteerd is geraakt. Dit zou een indicatie voor ziekenhuisopname en evaluatie zijn. De mogelijke diagnose van TBC werd niet uitgesloten door middel van vervolgonderzoek. Contactonderzoek in zijn omgeving bleef eveneens achterwege. Tijdens een opname had het effect van de behandeling ook beter beoordeeld kunnen worden, of de triple-therapie met tuberculostatica aansloeg of niet. Overigens waren de bevindingen – kortademigheid, vrij grote pleuritis, zeer hoge bezinking – ook symptomen die vooral bij bepaalde kwaadaardige aandoeningen te zien zijn. 474 Dat zou een sterke indicatie zijn voor een verwijzing naar een klinisch werkende longarts. De patiënt had opgenomen moeten
123
worden na een thoracoscopie en pathologisch-anatomisch onderzoek voor een stabiele drainage en differentiaal-diagnostiek. De patiënt was echter niet verzekerd tegen ziektekosten en er waren bezuinigingsoperaties van de gemeente gaande. De behandeling duurde bijna een jaar en werd overigens succesvol afgesloten. Toch hebben de patiënt en de bevolking in de tussentijd een onevenredig groot risico gelopen, doordat er bezuinigd werd op het uitsluiten van de diagnose van een besmettelijke infectieziekte. Twee jaar na zijn genezing, in 1993, bezocht dezelfde patiënt opnieuw mijn huisartspraktijk omdat hij zich erg beroerd voelde en sinds enkele maanden een productieve hoest had. Na het lichamelijk onderzoek kwam de ik tot de conclusie dat er sprake was van een longontsteking. Gezien de ziektegeschiedenis met pleuritis tuberculosa en de leefwijze van de patiënt, wilde ik de diagnose longTBC of recidief pleuritis tuberculosa uitsluiten. Ik verwees de patiënt niet door naar een ziekenhuis, maar naar de TB-GGD, omdat deze dienst gespecialiseerd is in de diagnostiek en behandeling van TBC. Bovendien was de patiënt bekend bij deze instelling. De TB-GGD bevestigde dat de klachten van de patiënt veroorzaakt werden door een infiltraat in de long (longontsteking). Het behandelingsplan van de TB-GGD kon echter bedreigend voor de patiënt en de volksgezondheid zijn. Op grond van een tweede negatieve ZN van het sputum concludeerde de longarts van deze instelling dat er sprake was van een banaal infiltraat. Iedere TBC-arts dient zich er echter van bewust te zijn dat negatieve ZN (geen zuurvaste staven) een open longTBC niet uitsluit. Dit geldt in sterkere mate voor een patiënt die in het verleden geleden heeft aan TBC. De longarts van de TB-GGD verleende niet zijn medewerking aan het verkrijgen van de dure medicamenten, maar verwees de patiënt terug naar de huisarts met het advies een breedspectrum antibioticum voor te schrijven, een medicament dat helemaal geen effect zou hebben als deze illegale patiënt opnieuw aan TBC zou hebben geleden. Ook in dit geval zou het veiliger zijn geweest voor patiënt en maatschappij, indien de patiënt zou zijn opgenomen in een kliniek en hem klinisch te evalueren na behandeling met het geadviseerde breedspectrum antibioticum. In het geval van een banaal infiltraat zou hij immers goed reageren op de medicatie, maar bij long-TBC zou dat niet het geval zijn. In de tussentijd zou de patiënt bovendien in het zicht blijven van zijn hulpverleners. Maar vanuit kostenoverwegingen werd anders besloten. Net als in 1991 was deze patiënt nog steeds niet verzekerd tegen ziektekosten en hij verbleef illegaal in Amsterdam. Alle kosten zouden bij opname voor rekening zijn gekomen van de TB-GGD. We mogen van geluk spreken dat de patiënt het advies van de TB-GGD wel opvolgde en zich wederom meldde op mijn spreekuur voor een antibioticumrecept. En dat zijn werkgever bereid was de kosten te betalen. Een gunstig vervolg was bovendien dat de patiënt een maand na de kuur ook voor controle terugging naar de TB-GGD. Hier kon men tevreden concluderen
124
dat de patiënt was genezen en dat er toch sprake was geweest van een banaal infiltraat. Toch blijft ook de mogelijkheid van een milde vorm van longTBC nog steeds aanwezig. Het is namelijk bekend (vóór de periode van de tuberculostatica) dat actieve long-TBC zonder medicatie spontaan kan genezen. Het uitsluiten van long-TBC zou de beste medische beslissing zijn geweest. Voor patiënt en omgeving. 9.6.5 Casus 5
Onverzekerde illegale patiënt met lymfadenitis tuberculosa (open longTBC in het verleden) en mechanische bezwaren: geen geld, daarom geen drainage
Midden jaren negentig consulteerde een circa 35-jarige man mijn huisartspraktijk in Amsterdam. Sinds negen maanden had hij een zeer grote zwelling rechts in de hals die progressief in grootte toenam. In verband met pijn en mechanische bezwaren, kon hij zijn hals niet meer naar links of rechts bewegen. Hij wilde de zwelling laten verwijderen. De patiënt was afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied, woonde illegaal in Nederland en hij was niet verzekerd tegen ziektekosten. Hij werkte langer dan drie jaar buiten Amsterdam in de tuinbouw. Tien jaar hiervoor was de patiënt voor open longTBC behandeld in zijn geboortestreek. De kuur had hij niet afgemaakt. Ik zag een man met een heel dikke hals, omwikkeld met een sjaal. In de rechterhals was een circa 12 × 8 cm grote zwelling te zien, die vast-elastisch aanvoelde. Onder de waarschijnlijkheidsdiagnose lymfadenitis colli met mechanische bezwaren werd de man doorverwezen naar het Amsterdamse OLVG, voor verdere evaluatie en (poli)klinische behandeling van de zwelling. Evaluatie door de longarts volgde: laboratorium bloedonderzoek en Röntgenologisch onderzoek van de longen toonden geen bijzonderheden aan. Een Mantoux-test mislukte. Uit het zeer grote klierpakket in de rechterhals werd pus gepuncteerd. Een ZN-kleuring liet geen zuurvaste staven zien. De kweek van het materiaal op mycobacterium tuberculosis was wel positief. In verband met de mechanische bezwaren vroeg de longarts voor de patiënt een intercollegiaal consult aan bij de chirurg. Twee weken na het eerste bezoek werd de patiënt gezien door de chirurg. De chirurg achtte een indicatie aanwezig voor drainage van de grote zwelling in de hals, die hij twee dagen later plande. Vóór de ingreep moest de patiënt echter bij de financiële administratie van het ziekenhuis alle kosten afrekenen. Doordat hij niet aan dat vele geld kon komen en uit vrees voor de politie voor de reeds gemaakte kosten, liet hij verstek gaan. Een medicamenteuze behandeling van de TBC was echter ook geïndiceerd. Gelukkig kon ik hem overtuigen en hem overreden dat deze behandeling wel kosteloos mogelijk was bij de TB-GGD, zonder enige vrees voor arrestatie door de Vreemdelingenpolitie. Enkele dagen later werd een
125
aanvang gemaakt met de behandeling met vier soorten tuberculostatica. Een jaar later bleek hetero-anamnestisch de zwelling nog even groot te zijn gebleven. Door de mechanische bezwaren voelde hij zich gehandicapt. 9.6.6 Casus 6
Onverzekerde illegale patiënt met lymfadenitis tuberculosa gemist op controleafspraken
Eind jaren negentig bemerkte een circa 25-jarige patiënt enkele zwellingen rechts en links in de hals, die progressief in omvang toenamen. Hij consulteerde mijn huisartspraktijk in Amsterdam. De patiënt was afkomstig uit een voor TBC endemisch gebied, woonde en werkte sinds enkele jaren illegaal in Amsterdam. De man werd na overleg gepresenteerd aan de chirurg van het OLVG voor verdere diagnostiek en behandeling. Om een specifieke ontsteking uit te sluiten verwees de chirurg de patiënt door naar de internist van hetzelfde ziekenhuis. Bij lichamelijk onderzoek palpeerde de internist in de hals multipele lymfnoduli. Onderzoek van de longen en verder algemeen lichamelijk onderzoek was zonder afwijkingen. Laboratorium- en Röntgenologisch onderzoek van de longen toonden geen afwijkingen aan. Een Mantoux-reactie werd niet verricht. Pathologisch-anatomisch onderzoek van een halslymfklierpunctaat toonde een abcederende ontsteking, de ZN- en Grocott-kleuring op zuurvaste staven was negatief. Echter na de bacteriologische kweek van de punctaat werd duidelijk dat er sprake was van mycobacterium tuberculosis. Geconcludeerd werd dat er sprake was van lymfklierTBC en de internist schreef vier soorten tuberculostatica voor. De TB-GGD werd op de hoogte gebracht van de bevindingen. Ik heb echter nooit meer iets vernomen van de patiënt, van het OLVG en van de TB-GGD. Het is niet duidelijk of de patiënt de medicijnen heeft kunnen verkrijgen en tot zich heeft genomen. Waarschijnlijk dat zijn onverzekerde en illegale status iets te maken heeft gehad met de abrupte beëindiging van het contact met de patiënt.
9.7
Vier legale, verzekerde patiënten wel opgenomen
9.7.1 Casus 1
Jongeman op verdenking van pneumonie opgenomen en behandeld
Midden jaren negentig bezocht een 18-jarige legale en tegen ziektekosten verzekerde jongeman mijn huisartsenpraktijk. Na onderzoek vermoedde ik dat er sprake zou kunnen zijn van een longontsteking en ik verwees de patiënt door naar de internist van het AMC. De patiënt zag er niet ziek uit. De lichaamstemperatuur bedroeg 38°C. De bloedbezinking en de hoeveelheid witte bloedlichaampjes waren verhoogd. De sputumkweek bleef negatief. Na Röntgenonderzoek werd geconcludeerd
126
dat er sprake was van een lobaire pneumonie in de rechteronderkwab. Er volgde een opname. Omdat er geen ziekteverwekker werd gevonden, werd besloten om blind te starten met Amoxicilline 3 × daags 750 mg oraal gedurende een week. Binnen een dag normaliseerde daarmee de temperatuur. Dit maakte een pneumonie veroorzaakt door een pneumokok waarschijnlijk. Drie dagen na de opname kon de patiënt in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen worden. Dit is een adequate aanpak: niet voordat er een goed effect is gegenereerd op de antibioticumkuur, kan de patiënt naar huis gestuurd worden. Daarmee is besmetting van anderen ingeperkt. 9.7.2 Casus 2
Verzekerde, legale man in ziekenhuis behandeld voor pneumonie
Eind jaren negentig bezocht een 25-jarige verzekerde, legaal in Nederland levende man het AMC. 475 Hij had koorts, hoestte, gaf sputum op en had pijn in de rechterthoraxwand. Er waren aanwijzingen voor een longontsteking. De longfoto liet een infiltratieve afwijking in de rechtermiddenkwab zien. Onder verdenking van een pneumonie werd de patiënt opgenomen en behandeld met het antibioticum Cefotaxim. Zowel de sputum- als de bloedkweek bleken pneumokokken te bevatten en de patiënt werd vervolgens behandeld met een ander antibioticum, te weten Augmentin. Een dag na de opname en behandeling normaliseerde de temperatuur en knapte de patiënt knapte snel op. Op de vierde dag kon hij in goede toestand naar huis. 9.7.3 Casus 3
Verzekerde man van middelbare leeftijd opgenomen en behandeld
In 2001 bezocht een circa 50-jarige verzekerde, legale man het AMC in verband met pijn op de borst en oorpijn. 476 Hij had geen koorts. Op de longfoto werd een infiltraat in de linkerbovenkwab geconstateerd en er was sprake van een oorontsteking rechts. Na vijf dagen opname en behandeling kon patiënt ontslagen worden. 9.7.4 Casus 4
Verzekerde legale man opgenomen en behandeld
In 2002 bezocht een bijna 40 jarige verzekerde legale man het AMC. 477 Sinds drie dagen had hij pijn in de rechterflank. Hij zag er niet ziek uit, maar had koorts. Op de longfoto was er een infiltraat in de rechteronderkwab gezien. Patiënt werd opgenomen en met goed resultaat behandeld. 9.8
Casus: Artsen die willen kunnen zieke illegalen wél helpen
Het tweejarige kind R.P. van ouders uit Kameroen was niet verzekerd tegen ziektekosten. Vader was legaal in Nederland, moeder illegaal. Midden jaren
127
negentig was het vader gelukt met het jongetje op familiebezoek te gaan naar een streek die endemisch is voor onder meer malaria tropica. Vader en kind hadden geen malaria-profylaxe gebruikt. Kindje P. kwam ziek terug in Nederland. Een maand vóór zijn opname in het AMC had hij wisselend koorts tot 40°C, waarnaast diarree en geleidelijke kleurverandering van de huid optraden. Moeder besprak de klachten van kindje P. met mij op het spreekuur. Na onderzoek dacht ik aanvankelijk aan een virale diarree en startte een conservatieve behandeling. De controleafspraak na twee dagen werd door moeder pas na twee weken opgevolgd. De klachten waren afgenomen, maar de peuter had soms nog koorts gedurende enkele uren per dag en het oogwit zag er nu wat gelig uit. Ik liet onderzoek doen op malariaparasieten. Deze werden aangetoond en er was tevens sprake van ernstige bloedarmoede. Het hemoglobinegehalte (Hb) was sterk verlaagd tot 3,1 mmol/l, in plaats van de referentiewaarde van 8,5 mmol/l. De afdeling Tropengeneeskunde van het AMC was bereid het nietverzekerde kind te onderzoeken. De diagnose malaria tropica werd bevestigd. Ook bleek zijn diarree te berusten op een infectie met de campylobacter jejuni. Naast de lage Hb was de bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen met 122 mm het eerste uur sterk verhoogd, ten opzichte van een normale waarde van10-15 mm/1e uur. Voor de behandeling werd het kind gedurende drie dagen opgenomen op de afdeling Kindergeneeskunde en met goed resultaat behandeld. Gelukkig was het beloop ongecompliceerd door de snelle hulpverlening van de doktoren van deze afdeling van het AMC.
9.9
Beschouwing
De hierboven geïntroduceerde legale verzekerde patiënten (9.7) zijn volgens de medische regels behandeld. De eerste dagen zijn ze bij het inzetten van de antibiotische behandeling onder continue medische controle geweest. Hierdoor kon men klinisch zien of de bacteriën gevoelig waren voor het gekozen antibioticum, omdat er ook bacteriën zijn die resistent zijn tegen een bepaald antibioticum. Bij patiënten uit endemische gebieden voor TBC moet men dan ook rekening houden met TBC. Door dit beleid kan men een betere waarborg hebben voor de genezing van de patiënt en voor de volksgezondheid door het beperken van besmettingen. In 2003 werd bekend dat de sterfte door longontsteking in Nederland ten opzichte van tien jaar ervoor met 60% was gestegen. Onderzoekers van het RIVM hadden geen idee hoe dat kwam. 478 Dr. Marie-Louise Heijnen, epidemioloog bij het RIVM, leidde het project over infecties aan de luchtwegen. ‘Een deel van de toename komt door de vergrijzing van de bevolking, maar dat verklaart het verschil in sterfte niet geheel’, zei ze desgevraagd. 479 ‘In 2000 overleden 33 mannen en 40 vrouwen per honderdduizend mannen dan wel vrouwen. In 1988 lagen die cijfers op 15 en 20, dus er is sprake van grofweg
128
een verdubbeling.’ 480 Volgens het hoofd Infectieziekten van het AMC, prof. P. Speelman worden jaarlijks 16.000 mensen met een bacteriële longontsteking in Nederlandse ziekenhuizen opgenomen. 481 Op grond van de Wet Bestrijding Infectieziekten kan een TBC-patiënt onder dwang worden opgenomen, omdat hij vanwege zijn besmetting een gevaar vormt voor zijn omgeving. Een TBC-patiënt die met medicijnen wordt behandeld, is na enkele weken niet langer besmettelijk voor zijn omgeving. 482 In Amsterdam leidt het TBC-bestrijdingsbeleid van de GGD en de tweedelijn echter tot een risicovolle situatie. Patiënten met mogelijke open longTBC worden buiten de deur gehouden en lopen dus onbehandeld rond. In het onderzoeksrapport van de Erasmus Universiteit te Rotterdam De ongekende stad gaf de gezondheidsdienst een onjuist beeld. Het NRC Handelsblad meldde over de GGD Amsterdam: ‘Artsen en verpleegkundigen van de Amsterdamse gemeentelijke dienst voor volksgezondheid (GGD) zijn van mening dat illegalen tot nu toe op creatieve wijze een beroep doen op medische zorg. Medisch noodzakelijke zorg, ambulance-vervoer, spoedeisende operaties, wordt hen nooit geweigerd. De GGD is er in de loop der jaren in geslaagd vrij snel en effectief en vaak anoniem onderzoek te doen naar overdraagbare infectieziekten maar als de “haarden” niet te vinden zijn of er wordt geen medewerking verleend aan verder onderzoek dan voorzien artsen en verpleegkundigen van de GGD meer moeilijkheden.’ 483 In de casussen die hierboven werden beschreven, wordt de werkelijke werkwijze van de hoofdstedelijke GGD in kaart gebracht. Deze staat haaks op de uitspraken van de meeste beleidsmedewerkers van instellingen en instituten binnen de gezondheidszorg. De toenmalige medisch directeur van de GGD, R. Vrenken, deed er in het geciteerde NRC-artikel enkele schepjes bovenop: ‘En illegalen die slechter in hun vel zitten door hun medische verleden en het ontbreken van adequate zorg van vóór hun komst worden dan een groter gevaar voor de gemeenschap onder meer door overdraagbare infectieziekten. 484 De infectiedruk op de samenleving zie je dan toenemen. Voor ons wordt het steeds lastiger om de bron van die infectie op te sporen of om preventief te werk te kunnen gaan. Onder bezoekers van een disco in Brabant kan je vlug nagaan wie in aanraking is gekomen met een patiënt met TBC, maar roep hier maar eens caféklanten op voor een onderzoek. Soms lukt het nog met het aanbieden van een of twee consumpties maar als ze hier illegaal verblijven komen ze al helemaal niet. Je krijgt nauwelijks hun medewerking omdat zij steeds verder aan de rand van de samenleving terecht komen. Pas op een moment dat hulpverlening echt acuut wordt weten ze ons te vinden. Dat verhoogt het lijden en brengt adequate hulp in gevaar.’ 485 Met de bovenstaande onjuiste informatie wordt de publieke opinie de ware feiten onthouden. Zo veegde een Europees onderzoek een jaar later de vloer aan met deze onwaarheden uit het onderzoeksrapport De ongekende stad: ‘In september 1999 werd het rapport Mégapoles-Health in Europe’s capitols gepubliceerd. Hierin bleek Amsterdam in Europees verband niet best te scoren wat betreft het aantal gevallen van onder meer TBC (een van de
129
hoogste), Aids (hoogste aantal van de onderzochte hoofdsteden) en tienerzwangerschappen (die in Amsterdam ook relatief veel bleken voor te komen). 486 De GGD Amsterdam vond de bevindingen in dit rapport aanleiding om een aantal zaken eens goed uit te zoeken. Prof. Dr. R. A. Coutinho, in die tijd directeur van de divisie Volksgezondheid van de GGD, bevestigde de situatie van de openbare gezondheidszorg: ‘Ja, wij Nederlanders zijn nogal eens zelfgenoegzaam. Het is dus wel eens goed om te zien dat we het helemaal niet zo fantastisch doen, soms zelfs slechter dan andere landen.’ 487 Coutinho zocht de verklaring voor de relatief hoge TBC-cijfers vooral in het multiculturele karakter van de hoofdstad. Coutinho: ‘Dat blijkt alleen al uit het feit dat in Amsterdam ongeveer drie keer zoveel TBC voorkomt als in de rest van Nederland (…) Dat komt louter doordat hier veel mensen uit Afrika en Azië wonen, gebieden waar veel TBC voorkomt. Daar is niets aan te doen. We testen alle immigranten op TBC, maar kunnen daarmee nooit alle gevallen opsporen.’ 488 De GGD-directeur gaf maar een gedeeltelijke verklaring voor de hoge TBC-prevalentie in de hoofdstad. Tweederde van de niet-westerse Amsterdamse migranten loopt de besmetting namelijk in Amsterdam zelf op. De belangrijkste oorzaken daarvan liggen in het jarenlange falend beleid, de bestuurlijke- en financiële chaos van de TB-GGD en het onvermogen van de burgemeester en wethouders om aan de GGD leiding te geven en de diensttaken te professionaliseren en te coördineren. In Amsterdam en omgeving hebben daardoor de volksgezondheid en de gezondheid van individuele burgers al tientallen jaren sterk te lijden onder het ondermaatse en inadequate beleid van de instellingen. Het Amsterdamse infectieziektenbestrijdingsbeleid van de GGD is medeoorzaak van de hoge prevalentie van TBC onder de hoofdstedelijke illegalen en niet-westerse migranten. Illegalen zijn terecht angstig om aangegeven te worden. In deze publicatie is aannemelijk gemaakt dat illegalen met mogelijke medewerking van ziekenhuizen en artsen zijn gearresteerd en het land onbehandeld uitgezet. We zien ook dat bij illegalen met longontstekingen door de TB-GGD zonder degelijk diagnostiek en voorzorgen geconcludeerd wordt dat er sprake is van een banale longontsteking (geen TBC) en dat dan later blijkt dat er toch sprake was van open longTBC. De patiënten zijn dan niet meer te lokaliseren en lopen jaren onbehandeld rond. De Amsterdamse longarts en GGD-directeur dr. Deutekom van de afdeling Tuberculose-bestrijding liet echter in 1993 in Het Parool het volgende publiceren: ‘Het grote probleem bij illegalen is dat ze niet automatisch bij ons worden onderzocht. Ghanezen bijvoorbeeld dragen voor bijna honderd procent de TBC-bacterie. Juist door de stress waarin ze hier terechtkomen, kan de bacterie actief worden. Tien procent van al onze patiënten zijn hier illegaal en hun aantal neemt toe. Uit angst te worden aangegeven komen ze niet gauw. Ten onrechte.’ 489
130
Zes jaar later deed directeur D.J. Bakker van het AMC over het illegalenbeleid en gezondheidszorg een opmerkelijk vooruitstrevende uitspraak. In een bijdrage aan het boekje Illegale vreemdelingen op uw spreekuur schreef hij het volgende: ‘We zouden ons in een rijk land als Nederland collectief moeten schamen, wanneer we de zorg aan illegale vreemdelingen niet net zo goed zouden regelen als de zorg voor anderen. Het totale bedrag dat hiermee gemoeid is, is heus niet zo enorm dat we dat niet met zijn allen zouden kunnen dragen.’ 490 Wanneer gaat Nederland dat regelen?
131
Een voorbeeld van genereuze medische hulpverlening:het onverzekerde Togolese meisje Edoh vóór en na de ingrijpende operatie (Foto: Ingeborg Mak; overgenomen met toestemming uit het Reformatorisch Dagblad van 27 juli 1996) . Zie ook paragraaf 10.1.1.
132
10
Varia: casussen illegalen met diverse medische histories
10.1 Inleiding In het artsenvakblad Medisch Contact van 19 mei 2006, melden artsen die hulp verlenen aan illegalen in Rotterdam dat ziekenhuizen steeds vaker weigeren onverzekerden te behandelen. 491 ‘Patiënten zonder een identiteitsbewijs of verzekeringsbewijs bij de receptie van ziekenhuizen worden dikwijls al weggestuurd zonder dat iemand heeft beoordeeld of hij dringend medische hulp behoeft. Een Rotterdams ziekenhuis zou de artsen hebben gemeld dat zij nooit onverzekerden behandelen.’ 492 Eind 2005 besloten Rotterdamse ziekenhuizen in de regio Rijnmond en ziekenhuizen in Den Haag om onverzekerde patiënten alleen nog te behandelen voor medische zorg die geen uitstel vergt. 493 Projectmanager De Leeuw van Medisch Centrum Haaglanden: ‘We zullen illegalen die niet direct geholpen hoeven te worden, adviseren voor behandeling terug te gaan naar het land van herkomst. We kunnen niets voor ze doen.’ 494 Ook in Amsterdam wordt sinds het begin van de jaren negentig het Rotterdamse en Haagse beleid door de meeste ziekenhuizen uitgevoerd. 495 In Amsterdam waren er in de jaren negentig slechts zeven van de ruim driehonderd huisartsen bereid om onverzekerde illegalen te helpen. 496 In de volgende casussen worden verschillende ziektegevallen voorgelegd die inzicht geven in de ondermaatse hulpverlening aan niet-verzekerde patiënten zonder verblijfspapieren. De diagnostiek en behandeling worden bij deze categorie patiënten sterk bepaald door economische factoren en niet door medische ethiek. Budgetten bepalen daardoor individueel geluk en de volksgezondheid: zo wordt een te corrigeren lichamelijke invaliditeit als een medisch niet noodzakelijke aandoening gecategoriseerd; seksueel misbruik van een kleuter is door medici en Justitie niet volgens de voorschriften behandeld; een gehandicapte couveusebaby heeft om financiële redenen niet het gangbare behandelingstraject doorlopen; medische experimenten op deze patiënten zijn volgens wetten en regels niet toegestaan, maar gebeuren toch; ziekenhuizen laten zieke illegalen door de politie arresteren en het land uitzetten als zij voor behandeling terugkomen.
10.2 Ondermaatse behandeling van onverzekerde illegale patiënten 10.2.1
Casus 1
Onverzekerd kind pas na televisiedocumentaire geopereerd
Abdul G. was de laatste van een gezin met vijf kinderen en werd in 1992 in Kashmir (Pakistan) geboren. Het volledige gezin had sinds 1996 een tijdelijke vergunning om in Nederland te verblijven. In november van dat jaar bezocht Abdul in gezelschap van zijn vader mijn huisartspraktijk met het verzoek Abdul
133
van zijn functionele lichamelijke invaliditeit af te helpen. Het kind was nietverzekerd tegen ziektekosten. Abdul was ernstig verbrand aan zijn rechterschouder en -borstkas. Op tweejarige leeftijd was Abdul in een oven voor het bakken van roti’s (Hindoestaan brood) gevallen. Van een goede brandwondenbehandeling was geen sprake geweest. De wond was genezen met achterlating van grote dikke invaliderende bindweefsellittekens (keloïdvorming). De Pakistaanse jongen kwam naar Nederland en kreeg een tijdelijke verblijfsvergunning in verband met de werkzaamheden van zijn vader voor een stichting.
Onverzekerde Abdul G. vóór behandeling in Nederland
134
Abdul was rechtshandig en de brandwond belemmerde op een pijnlijke manier het functioneren van schouder en elleboog, waardoor de motoriek van zijn arm in ernstige mate was gehinderd. De gewrichten waren verpakt in dikke littekenkabels. Omdat de huid van zijn oksel was verkleefd kon hij zijn arm niet buitenwaarts bewegen (abductiecontractuur). Deze dwangstand belemmerde het heffen van de arm bij meer dan negentig graden. Tevens had de jongen een volumineus litteken op de rug die doorliep over de achterzijde van de arm en over de zijkant van de elleboog, zodat dit gewricht zeer beperkt kon buigen. Bovendien werd zijn hoofd ontsierd door grote littekens aan het rechteroor. Ik kwam tot de conclusie dat de littekens aan de rechterschouder de groei van de botten van de rechter schoudergordel en bovenarm ernstig belemmerde en dat de littekens op korte termijn gecorrigeerd dienden te worden. Zo niet, dan zou er onherstelbare schade kunnen ontstaan. Het patiëntje zou een verkorte arm en scheve schouder overhouden die hem in zijn doen en laten mogelijk nog meer zouden hinderen. Ik verzocht het AMC, afdeling plastische chirurgie, om een consult en mee te denken aan een oplossing. Begin december 1996 werd Abdul door plastisch chirurg mevrouw C.M.A.M. van der Horst van het AMC onderzocht. Dokter Van der Horst kwam echter tot de conclusie – mogelijk na overleg met ziekenhuisbestuurders van het AMC – dat de contractuur niet zodanig ernstig was dat de groei van de schouder en elleboog acuut belemmerd werd. De AMC-dokter eindigde met de volgende passage: ‘Gezien het feit dat er geen acute noodzaak is om snel iets te doen lijkt het me zinvol toch te proberen patiëntje in een verzekering onder te brengen.’ 497 Het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken (ZAO) had het hele gezin G. particulier verzekerd, maar zag ervan af om Abdul mee te verzekeren vanwege het financiële risico van de grote invaliderende littekenwond. Het AMC zag geen medische noodzaak Abdul van zijn invaliditeit af te helpen vanuit de pot ‘dubieuze debiteuren’. De mening van het AMC dat er geen acute noodzaak was, lijkt ingegeven uit financiële overwegingen en niet gebaseerd te zijn op medische criteria. Na de mededeling van het AMC zocht ik naar operatiemogelijkheden in twee andere Amsterdamse ziekenhuizen. Op 2 januari 1997 werd met de afdeling chirurgie van de Vrije Universiteit een nederig verzoek om hulp gedaan. Op 6 januari werd ik teruggebeld door de VU met een afwijzende mededeling. Het andere ziekenhuis verwees mij naar een derde ziekenhuis. Ook hier konden de artsen niet helpen omdat hun budget voor de categorie onverzekerde patiënten niet toereikend was. Terwijl de kwestie met kindje Abdul speelde, werd ik eind 1996 benaderd door KRO-Netwerk. Ze wilden op de televisie een beeld geven van mijn werk in de Bijlmermeer. De aanleiding was mijn rol in de kwestie van de illegale CVA-patiënt, de acties van de IGZ en het MTC (zie proloog). 498 Ik heb er toen voor gezorgd dat er in 1997 aan de ziektegeschiedenis van de nietverzekerde Abdul aandacht werd besteed. Na het zien van deze documentaire maakten particulieren duizenden gulden over voor de behandeling. 499 Een
135
instelling was bereid meer dan 10.000 gulden te betalen voor de te maken kosten. Een dag na de uitzending belde de landelijk en internationaal bekende brandwondenchirurg van het Rode Kruisziekenhuis te Beverwijk, dokter Hermans, mij op met de mededeling dat hij Abdul in behandeling wilde nemen. Het patiëntje werd voorgesteld aan plastisch chirurg dr. Frits Groenevelt, een collega van dr. Hermans. Er werden geen verzekeringstechnische- of andere financiële voorwaarden aan deze behandeling verbonden. Na een poliklinische evaluatie werd de onverzekerde Pakistaanse jongen in februari 1997 gedurende tien dagen opgenomen in het Rode Kruisziekenhuis en geopereerd aan de littekens van zijn rechterschouder en -elleboog. Mogelijk schrok het AMC van de maatschappelijke- en schriftelijke reacties uit het hele land. Op 13 januari 1997, een week na de televisie-uitzending, ontving ik als huisarts van de niet-verzekerde Abdul G. een afschrift van een brief van medisch maatschappelijk-werker H.J.H.M. Hofman van het AMC. Daarin verklaarde men dat er tóch sprake was van een medische indicatie en dat het AMC de behandelingen zo spoedig mogelijk zou starten, maar pas nadat kindje Abdul verzekerd kon worden. Door de genereuze en menswaardige reactie van de artsen van het Rode Kruisziekenhuis was dit niet meer nodig. Voor kleine Abdul gingen grote deuren open en hij maakt door de operatie een betere kans op een volwaardig en gezond leven. 10.2.2
Casus 2
AMC onderschat schade bij seksueel misbruikt kind met tijdelijke verblijfsstatus
In de tweede helft van de jaren negentig van de vorige eeuw consulteerden de ouders samen met hun nog geen tien jaar oude dochter Maria (fictieve naam) mijn huisartspraktijk in Amsterdam. De ouders wilden weten waarom hun dochter sinds vijf dagen pijn in de onderbuik had. Er was tijdens het plassen bloed te zien en haar onderbroek was bevuild met bloed. De ouders en hun dochter waren niet-westerse migranten. De volwassenen verbleven al enkele jaren in Nederland, Maria was op basis van een tijdelijke verblijfsvergunning sinds een jaar met haar ouders herenigd in Amsterdam. Het verzoek voor een definitieve verblijfsvergunning en voor de hereniging met nog een aantal in het buitenland verblijvende kinderen was in behandeling bij de IND. Maria sprak geen Nederlands. Sinds enkele maanden zat ze op een basisschool in Amsterdam Zuidoost. Het meisje had het over pijn die ze voelde en wees huilend naar haar onderbuik. Ik constateerde een gescheurd maagdenvlies. Het verdere lichamelijk onderzoek was zonder afwijkingen. Een begeleider verklaarde later aan mij dat een bijna even oude jongen van haar school een dag ervoor zijn vingers in haar geslachtsorgaan gestoken had. Omdat een politieonderzoek, waarbij ook ik als huisarts betrokken zou moeten worden, tot 2006 niet heeft plaatsgevonden, dienen we de uitleg van de begeleider als de juiste verklaring van Maria’s klachten te zien.
136
Om kindermisbruik en de eventuele complicatie van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) uit te sluiten, verwees ik Maria naar de dermatoloog van het AMC. Dermatoloog dr. H.J. Hulsebosch (chef de policlinique) en arts-assistent dermatologie mw. C.N. Wibowo concludeerden dat bij Maria het maagdenvlies (hymen) niet intact was door een traumatische beschadiging. Onderzoek op infectieziekten werd niet verricht. Ik had tevens verzocht om een vertrouwensarts in te schakelen indien er sprake zou zijn van child abuse. 500 Dit verzoek werd niet gehonoreerd. De artsen van het AMC verklaarden: ‘De anamnese leverde niets anders op dan een traumatische beschadiging door een spelletje met een leeftijdsgenoot. Ons inziens hadden wij op basis van de anamnese en onderzoek onvoldoende aanwijzingen voor child abuse om een vertrouwensarts in te schakelen.’ 501 Een paar dagen na het AMC-bezoek kwam Maria voor controle naar de huisartsenpraktijk. Ik zag dat haar psychische gesteldheid verslechterd was. Zo keek zij angstig, hield haar moeder krampachtig vast, ze was vaker opstandig en boos bij de geringste aanleiding. Ik verwees haar daarom naar de jeugdafdeling van de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) aan de Fizeaustraat te Amsterdam, omdat ik een psychisch trauma naar aanleiding van het gebeurde vermoedde. Maria werd gedurende acht maanden in veertien contacten behandeld naar aanleiding van de seksuele spelletjes. Maria werd behandeld door een psychologe, een orthopedagoog en een sociaal-psychiatrische verpleegkundige. De laatste nam tijdens de behandeling de meeste contacten voor haar rekening. Tevens werd er gewerkt aan het verbeteren van de aanpassingsproblematiek na migratie uit het buitenland. 502 Na de bevindingen van het AMC en het vernemen van het standpunt van de dermatologen om geen vertrouwensarts in te schakelen, adviseerde ik tijdens het tweede bezoek van Maria en haar ouders om aangifte te doen bij de politie van Amsterdam Zuidoost (Karspeldreef). Volgens de ouders en een begeleider van het gezin zouden ze deze raad opvolgen. Na het contact van de ouders met de politie bemerkte ik een toenemende afstandelijkheid van de ouders toen er over de kwestie werd geïnformeerd. De begeleider liet de huisarts weten dat de ouders geen verdere actie wilden ondernemen, anders zouden ze problemen kunnen krijgen met de gezinshereniging van Maria. Ook moesten er nog twee andere kinderen uit het buitenland overkomen voor hereniging. Daarnaast was hun verblijfsvergunning nog van tijdelijke aard en ze waren van mening dat als zij de kwestie zo zouden laten, ze mogelijk een permanente verblijfsvergunning zouden kunnen krijgen. Over het beleid van de school over de te nemen maatregelen na de vingerontmaagding van Maria was bij de ouders overigens niets bekend geworden. Ik heb nog getracht de ouders te overtuigen van de ernst van de kwestie en de overtuiging uitgesproken dat er alleen door justitieel onderzoek conclusies getrokken zouden kunnen worden. Hierna was het dan mogelijk om eventuele andere
137
slachtoffertjes te behandelen. Tevens zou overgegaan kunnen worden tot onderzoek en behandeling van de jonge dader. 503 De meest merkwaardige ontwikkeling volgde een paar maanden later: de ouders en Maria waren plotseling verhuisd naar een ander stadsdeel in Amsterdam. Ik kon als huisarts geen contact meer krijgen met het gezin, zij hadden ook een andere huisarts. Ruim drie jaar later kwam het gezin herenigd met de andere twee kinderen wederom wonen in Amsterdam Zuidoost. Over het trauma werd niet meer gesproken. Niet uitgesloten mag worden dat er meer speelde rond de ontmaagding van dit kind. Haar begeleiders wisten meer, maar durfden of wilden niet veel vertellen over de ware toedracht van de kwestie. 504
10.3 Medische trials bij patiënten zonder verblijfsvergunning Medische experimenten op illegale patiënten, of op patiënten met een tijdelijke verblijfsvergunning is ethisch en juridisch verwerpelijk. Controle op nadelige werkingen bij patiënten die door de IND zijn uitgezet, is niet meer mogelijk. Wetten en regels aangaande aansprakelijkheid en verzekeringen kunnen niet meer getoetst worden. Dit geldt nog eens zwaarder voor minderjarigen (kinderen) die om medische redenen een langer verblijf in Nederland nodig hebben. De wet dient met betrekking tot deze specifieke categorie patiënten op korte termijn concreter te worden aangepast. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) heeft als doel om ‘proefpersonen te beschermen tegen de risico’s en bezwaren van wetenschappelijk onderzoek, zonder de voortgang van dat onderzoek onnodig te belemmeren.’ 505 Artikel 5 van deze wet verbiedt wetenschappelijk onderzoek te verrichten op ‘proefpersonen van wie redelijkerwijs moet worden aangenomen dat zij gezien de feitelijke of juridische verhouding tot degene die het onderzoek verricht of uitvoert, of degene die de proefpersonen werft, niet in vrijheid over deelneming daaraan kunnen beslissen.’ 506 Ondanks het toezicht van de IGZ wordt deze wet eenvoudig door ziekenhuizen en artsen overtreden. Veel artsen hebben daarnaast moeite met het naleven van de WGBO. Dit bleek in november 2003 uit een tussentijdse peiling bij het ‘artsenpanel’, een representatieve vertegenwoordiging van de landelijke artsenkoepel KNMG, dat periodiek wordt geraadpleegd. 507 De WGBO, die in 1995 werd ingevoerd, regelt de rechten van de patiënt. Uit de peiling bleek dat de artsen de wet willen naleven, maar dat dit vaardigheden en inzichten eist die hun niet zijn geleerd. Zo achtte slechts de helft van de ondervraagde artsen zich in staat om na te gaan of een patiënt de gegeven informatie ook heeft begrepen. In de wet wordt de informatieplicht van de arts vastgelegd, de plicht om toestemming te vragen voor het uitvoeren van een behandeling. 508 Niet-betalende patiënten, al of niet wachtend op een definitieve verblijfsvergunning, verkeren in de afhankelijke positie en stemmen toe vanuit de gedachte ‘voor wat hoort wat’. De informed consent in deze geestelijke
138
afhankelijke positie kan makkelijk gezien kunnen worden als een vorm van psychische dwang om mee te doen. Immers, weigeren zou kunnen betekenen dat de zieke niet in behandeling wordt genomen en in het ergste geval zou de Vreemdelingenpolitie gebeld kunnen worden. Bij het optreden van complicaties (zoals in onderstaande casus) is de patiënt rechteloos, bovendien zal deze geen aangifte kunnen doen om een schadeclaim te kunnen indienen. Niet-westerse migranten zullen zonder enige emotionele overmacht (op de grens van emotionele dwang) haast nooit vrijwillig betrokken willen worden bij een medisch experiment. 509 Religieuze, maar ook culturele argumenten liggen daaraan meestal ten grondslag. Zo publiceerden vier AMC-onderzoekers, Nievaard, De Vos, De Haes en Levi, begin januari 2004 de resultaten van een systematisch literatuuronderzoek over de redenen voor patiënten om (niet) te participeren in klinische trials. Over de zwarte patiënten kwamen de onderzoekers tot de volgende beschouwing: ‘Bij onderzoek onder HIVpatiënten hing “allochtone afkomst” samen met een verminderde deelname. Bij andere categorieën, zoals patiënten met kanker, is een dergelijk effect niet beschreven, wellicht omdat er minder allochtonen in de onderzochte populatie voorkwamen. De allochtone populatie zou over het algemeen wantrouwend staan ten opzichte van de medische wetenschap en bang zijn haar autonomie te verliezen en ook kunnen door een taalbarrière misvattingen ontstaan. Juist deze taalbarrière belemmert het kunnen wegnemen van het wantrouwen. Wij vonden in eerder onderzoek dat artsen het geven van informatie aan allochtone patiënten moeilijk vinden. Het inzetten van een tolk en het aanbieden van geschreven informatie in de eigen taal van de patiënt kunnen mogelijke oplossingen zijn.’ 510 Over het recht op informatie in de medische praktijk zegt mr. Roscam Abbing het volgende: ‘Wat betreft de verstrekte informatie met het oog op toestemming kan een handtekening van de patiënt de arts niet disculperen. De handtekening is onvoldoende bewijs dat de informatie voldoende is geweest en ook is begrepen.’ 511 Patiënten die hebben deelgenomen aan een experimentele hogere dosering in kortere tijd van een reeds geregistreerd medicijn, zoals kinine (zie casus 2), moeten gedurende een langere periode gecontroleerd kunnen worden op nadelige effecten. Alle artsen, zoals ook die in het AMC, zijn op de hoogte van het feit dat illegale arbeiders maar enkele weken tot enkele maanden op één adres verblijven. Ook moeten deze medisch geschoolde onderzoekers ervan op de hoogte zijn dat deze categorie patiënten geen huisarts hebben en doorgaans schriftelijk of telefonisch slecht te bereiken zijn. ‘Deskundigen zijn op de hoogte van de wetenschap dat patiënten die een nieuw medicijn slikken, structureel moeten worden gecontroleerd. Op die manier kunnen per jaar honderden doden als gevolg van bijwerkingen worden voorkomen. Dat stelde hoogleraar klinische epidemiologie Frits Rosendaal van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Nederland heeft elk jaar te maken met naar schatting 3.500 tot 4.000 medicijndoden. Volgens Rosendaal wordt het probleem nog onderschat en vallen er veel meer doden door
139
onvoorziene bijwerkingen van medicijnen. Effectieve medicijnen zonder bijwerkingen bestaan niet, maar dat wil niet zeggen dat als een medicijn op de markt komt alle bijwerkingen bekend zijn. De meeste bijverschijnselen komen pas aan het licht als het middel door vele duizenden mensen wordt geslikt. En dat is na de registratie.’ 512 Beangstigend in dit verband is een artikel van artsen van het Erasmus MC en Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam. 513 De artsen schrijven het volgende: ‘Het gebruik van niet-geregistreerde medicatie leidt eveneens tot onduidelijkheden. Met enige regelmaat komt het voor dat de enige beschikbare effectieve medicatie nog niet is geregistreerd en de ouders weigeren deze te geven. Juridisch staat het ouders en patiënten vrij om het gebruik van een niet-geregistreerd geneesmiddel te weigeren. Toch vindt de werkgroep dat gezien het levensreddende karakter van de therapie dit moet worden gemeld bij het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) of de Raad voor de Kinderbescherming.’ 514 In ditzelfde artikel schrijft men over de verblijfstatus het volgende: ‘Een van de belangrijkste mogelijkheden om de medicatietrouw te garanderen is tijdelijk de medicatie onder toezicht van een thuiszorgorganisatie te geven. Het toelaten van de thuiszorg binnen het gezin is hierbij een voorwaarde. De onduidelijke verblijfstatus van de patiënt en diens familieleden kan problemen opleveren, zoals onduidelijkheden rond vergoedingen, problemen met indicatiestelling van thuiszorg en verwarring over de rechtspositie van de kinderen en de ouders/verzorgers. De verblijfstatus van een patiënt mag echter geen enkele rol spelen bij de behandeling.’ 515 Over het algemeen tracht het ziekenhuis de kosten te verhalen bij enkele instanties, hetgeen meestal succesvol blijkt te zijn. Er wordt eerst een tijdelijke verblijfsvergunning op medische gronden aangevraagd bij de Vreemdelingenpolitie Deze verblijfsvergunning is een vereiste bij de betalende instanties. Door deze aanvraag van verblijf wordt het adres van de ouders bekend bij de vreemdelingenpolitie. De ouders vertrouwen de behandelende artsen blindelings en vermoeden bijna nooit dat er onraad kan ontstaan. 10.3.1
Casus 1
Illegaal medisch experiment op onverzekerde Surinaamse baby leidt tot ernstige invaliditeit
‘Ruben Soeklall jr. is op 10 oktober 2002 geboren in Suriname. Zijn ouders behoren tot de arme sociale klasse. Vader Ruben Soeklall: “Ruben groeide de eerste maanden van zijn leven op als een normale baby, zag er stevig uit en groeide goed. Alles werd anders toen bleek dat hij een open hartklep had.”’ 516 In maart 2003 lag Ruben in het ziekenhuis in Paramaribo en werd door Nederlandse kinderartsen en hartchirurgen die in Suriname op bezoek waren, opgemerkt. Met de ouders werd afgesproken dat baby Ruben naar het LUMC overgebracht zou worden, alwaar onder deskundige leiding een hartklepprothese van kunststof aangebracht zou worden. Alleen voor deze ingreep werd toestemming verkregen. 517
140
Ruben Soeklal (in rolstoel) temidden van zijn familieleden na zijn medische behandeling (Foto overgenomen met toestemming van De Ware Tijd)
Enkele uren na de ingreep in Leiden deelde de behandelend kindercardioloog dokter Schoof vader Ruben Soeklall mee dat zijn kind ‘geen standaard operatie’ had ondergaan. De heer Soeklall was verbolgen: ‘Er is geëxperimenteerd. In plaats van dat ze een kunstmatige hartklep zoals afgesproken hadden aangebracht, hadden ze er eentje vervaardigd van Ruben’s eigen weefsel.’ 518 ‘Enkele uren na de hartoperatie blijkt dat het experiment mislukt is en moet Ruben jr. met spoed opnieuw aan zijn hart geopereerd worden. Dr. Schoof deelt Ruben sr. mee dat het lichaam van de paar maanden oude baby de weefselkleppen lijkt af te stoten.’ 519 Het kind moest met spoed terug en een tweede operatie ondergaan. Onderweg van de Intensive-Careafdeling naar de operatiekamer, een transport dat werd uitgevoerd zonder zuurstoftoediening, raakte het kindje klinisch dood. Ruben jr. onderging gedurende acht uren een tweede hartoperatie. De baby ontving alsnog de hartklepprothese van kunststof, zoals vóór de eerste operatie was afgesproken. Na deze laatste operatie bleek dat baby Ruben ernstige hersenschade had opgelopen, waardoor hij blind en verlamd was geraakt. Tevens leed hij nu aan epilepsie. Het kind is terug in Suriname waar de medische voorzieningen voor zo’n kind niet bestaan. Voor zover hij zal blijven leven, is het kind nu bedlegerig, rolstoelafhankelijk en heeft dagelijks intensieve zorg nodig. Een zorg die
141
maandelijks honderden euro’s kost. Artsen van het LUMC hebben aan de ouders veel hulp beloofd, maar tot op heden is deze niet ingelost. Cardioloog Blom was in januari 2006 op bezoek in Suriname en beloofde Ruben sr. een maandelijkse bijdrage van 50 euro voor de verzorging van zijn kind. Op 13 mei 2006 was er nog geen eurocent overgemaakt. 520 10.3.2
Casus 2
Niet-verzekerde illegale prostituee en haar kind in het AMC geïncorporeerd in een medisch experiment. Kind ontzet uit ouderlijk gezag en nu bij pleegouders
Midden jaren negentig van de vorige eeuw werd in het AMC een kind geboren uit jonge ouders die beide HIV-positief waren. De ouders woonden sinds enkele jaren illegaal in Amsterdam bij enkele vrienden. Ze waren afkomstig uit een gebied dat endemisch is voor het HIV-virus. De zwangere jonge vrouw was werkzaam in een illegaal bordeel in Amsterdam. De moeder woonde nog geen drie jaar in Nederland en sprak geen woord Nederlands. Zij was functioneel analfabeet en sprak een taal die zelden in Amsterdam wordt gehoord. Met haar man was de taalkennis niet veel beter. Hij sprak maar matig Nederlands. De familie was niet verzekerd tegen ziektekosten. In verband met de zwangerschap werd de vrouw in 1996 getest op het HIV-virus. Ze bleek positief te zijn voor type-1. Er was sprake van een goede opvang, begeleiding en preventieve behandeling van de zwangere moeder ter voorkoming van transmissie van het HIV-virus naar het kind. Het kind kwam ter wereld met behulp van een keizersnede. Er traden echter ernstige complicaties op. Bij deze keizersnede vond veel bloedverlies plaats. Tijdens en na de operatie kreeg de vrouw in totaal negen bloedtransfusies. Eén dag na de operatie ontstond het beeld van een acute nierinsufficiëntie met geringe urineproductie en bloedplassen. Opname volgde op de Intensive Care. De patiënte verbleef enige dagen op de Intensive Care en herstelde zich verder langzaam. Moeder en kind werden opgenomen in een landelijk medisch onderzoek naar moeder-kind transmissie bij HIV. De illegale patiënte ondertekende een verklaring van informed consent. Deze was gebaseerd op een schijn-juridische basis. Bovendien was er geen gebruik gemaakt van een erkende en bekwame tolk toen de vrouw haar toestemming verleende voor het experiment. De patiënte kon niet rustig en zorgvuldig overzien waarvoor ze tekende, omdat ze als onverzekerde illegale patiënt, lijdend aan een dodelijke virusinfectie, medisch sterk afhankelijk was van de welwillendheid van de AMC-artsen. De illegale ouders en het illegale kind waren niet verzekerd tegen ziektekosten. De medische kosten werden gedekt door het ziekenhuis dat voor de behandeling van deze categorie patiënten gebruikmaakt van speciale financieringen. Na de bevalling was het kind nog HIV-1-positief. Midden 1998 vond seroconversie plaats en waren er geen antistoffen tegen HIV-1 meer aantoonbaar bij het kind. In deze periode was het kind een week opgenomen en
142
succesvol behandeld voor een longontsteking. De moeder bleef werkzaam in de prostitutie, waar zij onbeschermde seks had met klanten. Gedurende haar behandelingsfase werd zij regelmatig gezien door de artsen van het AMC. Na deze periode van zes maanden verschenen de ouders begin 1999 niet op een afspraak bij mijn huisartspraktijk in Amsterdam Zuidoost. Later vernam ik van vrienden van deze ouders, dat moeder en vader vroeg in de ochtend tegen hun wil door enkele blanke mannen waren meegenomen naar Rotterdam in verband met enkele formaliteiten. Deze legale vrienden van de ouders vermoedden dat de blanke mannen van de politie zouden kunnen zijn en dat de ouders zonder hun kind het land via Rotterdam hebben moeten verlaten. Het kind werd van de ouders gescheiden en kwam terecht bij pleegouders. Begin 2001 bleken twee kinderartsen van het AMC meer van deze kwestie te weten, maar durfden geen mededelingen te doen aan de huisarts van de ouders. 10.3.3
Casus 3
Complicaties na medisch experiment in AMC van niet-verzekerde illegale Ghanees sprekende analfabete
Een 23-jarige patiënte, afkomstig uit een land buiten de EU met een endemisch gebied voor malaria, woonde iets langer dan een halfjaar illegaal in Amsterdam. Ze was niet verzekerd tegen ziektekosten. In de eerste helft van de jaren negentig van de vorige eeuw bezocht ze de huisartspraktijk in verband met algemene malaise, koorts en misselijkheid, soms met braken. De patiënte maakte een matigzieke indruk. De temperatuur was 36,5° C, de polsfrequentie 88/min en de bloeddruk was 130/80 mmHg. Het verdere lichamelijke onderzoek leverde geen afwijkingen op. Laboratoriumonderzoek toonde malariaparasieten aan in het dikke-druppelpreparaat. De diagnose malaria werd gesteld en de vrouw werd doorverwezen naar het AMC. Er volgde een opname gedurende vijf dagen door de internisten dr. R. Grijm en dr. P.P.A.M. van Thiel. In het AMC werd de diagnostiek uitgebreid. Er was sprake van malaria tropica met een geringe tot matige parasitemie van 0,8 %. De bloedbezinking was sterk verhoogd met 104 mm in het eerste uur (normaal 10–15 mm). Er was tevens sprake van bloedarmoede: het Hb was verlaagd tot 5,3 (normaal 8,0–8,5 mmol/l). Deze anemie was veroorzaakt door hemolyse als gevolg van een al langer bestaande malaria. De elektrolyten, nier- en leverfuncties vertoonden geen afwijkingen. De behandeling met kinine werd intraveneus gestart. De patiënte had geen opleiding genoten en sprak een vreemde taal. Zelfs de Engelse taal beheerste zij zeer slecht, maar zij moest een papier tekenen dat opgesteld was in het Nederlands. De onverzekerde patiënte ging ervan uit dat het bij de behandeling in Nederland zo hoorde en omdat ze illegaal was, probeerde ze zo min mogelijk tegen te werken. In werkelijkheid werd de patiënte onderworpen aan een onderzoek naar de farmacokinetiek
143
van kinine bij malaria tropica. Om deze reden werd in vier uur tijd 1.500 mg kinine via de aderen toegediend als oplaaddosis, waarna de patiënte een continu infuus met kinine kreeg (dagelijks 2.250 mg) tot 3 dagen verstreken waren (de normale dosering is 600 mg kinine om de acht uur). Aan het eind van de behandeling kreeg zij éénmalig drie tabletten Fansidar, een antimalaria-medicijn, in één dosis. Op de derde dag van de behandeling werden geen malariaparasieten in de dikke druppel meer gezien. Op de dag van ontslag, vijf dagen later, was het Hb gestegen naar 6,0 mmol/l. Tijdens de behandeling had de patiënte erg veel last van oorsuizen en haar gehoor was sterk verminderd. Na een week moest zij voor controle terugkomen in het AMC, maar in verband met de nog steeds aanwezige bijwerkingen van de hoge dosis kinine was haar vertrouwen in de AMCinternisten volkomen verdwenen. Ruim twee weken later kwam ze met een begeleider bij mij op de huisartspraktijk. De patiënte moest in verband met de duizeligheid gesteund lopen en door de opgetreden doofheid kon een gesprek nauwelijks gevoerd worden. Bekende bijwerkingen van kinine zijn gehoorstoornissen, duizeligheid, oorsuizen. 521 Pas tijdens dit bezoek werd het haar duidelijk dat ze met haar handtekening toestemming verleend had aan het AMC voor deelname aan een medisch experiment. De patiënte zou voor haar klachten doorverwezen worden naar de afdeling Keel, Neus en Oor (KNO) en de klachtencommissie, maar verscheen niet meer op haar controleafspraak bij de huisarts. 10.3.4
Casus 4
Geestelijk en lichamelijk ernstig invalide kind met een zeer slechte prognose en in een verblijfsprocedure onderworpen aan medisch onderzoek
Om Nederland binnen te kunnen komen had de moeder van Annie (fictieve naam) een samenlevingscontract geregeld met een legale niet-westerse migrant. Annie en haar moeder kregen een tijdelijke verblijfsvergunning. Tot twee keer toe kreeg het gezin onaangekondigd bezoek van ambtenaren. In de eerste helft van de jaren negentig bezocht Annie met haar moeder mijn huisartspraktijk in Amsterdam. Het patiëntje leed aan methemoglobinemie ten gevolge van een tekort aan een specifiek enzym; de rode bloedcellen zijn in die situatie minder goed geschikt voor zuurstoftransport. De prognose van deze aandoening is ongunstig en de patiënt zal op jonge leeftijd komen te overlijden. Annie was lichamelijk en geestelijk zwaar gehandicapt. Zij kon niet praten, niet lopen, eten en drinken kon zij alleen via een neusslangetje. Ze was niet zindelijk en liet urine en faeces lopen. Om deze reden droeg zij een luier. Familie en vrienden hadden moeder overtuigd van de betere therapiemogelijkheden in het AMC. Het bezoek van moeder aan mijn praktijk was vooral bedoeld als kennismaking en het laten doorverwijzen van haar dochter naar de afdeling kindergeneeskunde van het AMC.
144
Al spoedig werd Annie door de kinderartsen gezien. Lange tijd hoorde ik niets meer van de moeder van Annie, totdat zij op een ochtend zonder een afspraak en in overspannen toestand binnenwandelde op het spreekuur. Zij was in de veronderstelling dat haar dochter Annie met medeweten van mij betrokken werd in een medisch experiment dat zij niet wilde. Ik kon haar overtuigen dat die mogelijke experimentele activiteiten buiten mijn perspectief plaatsvonden en dat een huisarts geen bemoeienis heeft met het klinische traject. Om medische redenen was Annie in het AMC, afdeling Paediatrie (kindergeneeskunde) opgenomen geweest. In verband met een experiment had dr. Lincke het volgende materiaal nodig van Annie: huidbiopt, bloed en liquor cerebrospinalis (het verkrijgen van hersenvocht via een ruggenprik). Tevens wilde men een film en dia’s van haar maken. De moeder van Annie weigerde in het bijzijn van een verpleegkundige de huidbiopsie en lumbaalpunctie. Een tweede arts, dr. Wijburg, heeft de moeder van Annie vervolgens overgehaald om alsnog toestemming te verlenen. Zij stemde uiteindelijk toe, maar weigerde de lumbaalpunctie (ruggenprik). Na de huidbiopsie ontstond een complicatie op de rechter onderarm. Op de plaats van het biopt vormde zich een woekerend littekenweefsel (keloïd) van 3 × 3 cm, hetgeen cosmetisch storend is. Naar mijn mening als huisarts had de eerste beslissing van de moeder van Annie gerespecteerd dienen te worden. Op verzoek van de moeder stelde ik de medisch coördinator van het AMC, de arts M.M.J. van Campen vragen over de gevolgde procedure. Het antwoord van dr. Van Campen volgde een week later: In de ontslagbrief aan u wordt ongelukkigerwijs gesproken over experimenteel biochemisch onderzoek. Dit is maar zeer ten dele waar. In het kader van diagnostisch onderzoek is zowel bloed als huidbiopt afgenomen. Bloed is onderzocht in Spanje voor enzym-analyse met betrekking tot mogelijk dieet en DNA-onderzoek. Het huidbiopt is afgenomen voor zowel wetenschappelijk onderzoek als ten behoeve van diagnostiek. Enzym-onderzoek is gedaan daar mogelijk een specifiek dieet het verloop van deze vorm van methemoglobinemie mee kan beïnvloeden. Het geheel is volgens dr. Wijburg uitvoerig besproken met de ouders, waarbij open kaart is gespeeld. Zowel het wetenschappelijk karakter is besproken ten behoeve van mogelijke behandeling straks van gelijksoortige patiënten, als het diagnostische karakter van het onderzoek. Het is juist dat de ouders in eerste instantie weigerden, zeker wat betreft het doen van een lumbaalpunctie, dit laatste was puur wetenschappelijk en hiervan is dan ook afgezien. Dr. Wijburg had niet de indruk dat het een en ander onder druk tot stand is gekomen. Wat betreft het litteken. Keloïdvorming is een bekend fenomeen bij donkere rassen. Over het verloop en te zijner tijd behandeling van het litteken wil ik mij nu zeker niet uitlaten. Ook niet over schadeclaimstelling. Enkele jaren later is Annie overleden.
145
10.3.5
Casus 5
Kind met tijdelijk verblijf: AMC-arts pleit bij de IND voor een verblijf om patiënt te behouden voor een experimentele behandeling
Rasta (fictieve naam) leed sinds enkele jaren aan een chronische autoimmuunziekte van de darmen. Op deze leeftijd is de aandoening zeldzaam en zeer interessant voor onderzoekers. In het land van herkomst waren de therapeutische mogelijkheden beperkt en bovendien niet succesvol. In Nederland werd Rasta in 2000 door mijn huisartspraktijk verwezen naar kinderarts dr. B. Wolf, van de afdeling kindergeneeskunde van het Amsterdamse Lucas – Andreas ziekenhuis. In het begin was de behandeling hoopgevend. De klachten werden minder. Het resultaat bleek jammer genoeg van tijdelijke aard en ondanks adequate en optimale medicaties verspreidde de ziekte zich naar andere delen van de darm. Om deze reden werd Rasta verwezen naar de gastroenterologen dr. B. Derkx en drs. L. de Ridder van het AMC. In verband met een medisch experiment besloten de AMC-artsen Rasta op te nemen in het landelijke Anti-TNF-protocol. De jongen werd experimenteel behandeld met een nieuw middel. Hoewel Rasta eigenlijk was uitbehandeld in Nederland, werd zijn verblijf op grond van dit medische experiment steeds verlengd. Rasta’s ouders hadden geen keus en waren nu emotioneel genoodzaakt in te stemmen, want anders zou hun zoon het land worden uitgezet. De IND wees echter de medische gronden voor Rasta’s tijdelijke verblijf in Nederland af. De drie kinderartsen klommen onmiddellijk in de pen. De directeur van de IND, district Noord West Unit VOVO NW te Amsterdam, ontving een brief met de passage: ‘Het is mijns inziens onethisch hem een behandeling te onthouden, waarmee zijn ziekte naar alle waarschijnlijkheid beter onder controle komt en die in zijn land niet voorhanden is.’ 522 En het ministerie van Justitie, Immigratie- en Naturalisatiedienst: ‘Concluderend lijkt het mij geïndiceerd Rasta een vergunning tot verblijf op medische gronden toe te staan, aangezien het hier een chronisch inflammatoir (…) betreft waarvoor reguliere controle en interventie noodzakelijk zijn en waarover in Nederland veel expertise voorhanden is.’ 523 Nog nooit had ik als huisarts zo’n vurig pleidooi van medici gelezen voor een verblijfsvergunning in Nederland voor een jonge niet-westerse migrant. De lezer mag zich afvragen wie uit eigen belang onethisch bezig geweest is. De experimenterende medisch specialisten van het AMC of de IND. Ethisch blijft het echter verwerpelijk en wettelijk verboden om kinderen die nog geen definitieve verblijfsvergunning hebben te betrekken in een medisch experiment.
146
10.4 Shah versus Ernesto: tweedeling in de gezondheidszorg door verschil in behandeling van gehandicapt kind met legale en illegale status De ziektegeschiedenissen van twee gehandicapte kinderen die in Nederland werden behandeld, illustreren de tweedeling in de gezondheidszorg. Beide kinderen leden aan dezelfde genetische afwijkingen, hebben dezelfde culturele en sociaal-maatschappelijke achtergrond en verschillen alleen in verzekeringsstatus. 524 10.4.1
Casus A
Legaal kind loopt geen delay op
Ernesto (fictieve naam) werd geboren in het begin van 1998, de moeder was een 25-jaar oude legaal in Nederland verblijvende moeder. Al twee weken na de geboorte werd bij Ernesto een ernstige handicap aangetoond. 525 Naar aanleiding van geringe dysmorfe kenmerken, in combinatie met nierproblematiek werd in het AMC genetisch onderzoek ingezet. Met behulp van de zeer dure onderzoeksmethode Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH) werden de chromosomen van het kind gefotografeerd. Daarbij werd vastgesteld dat enkele chromosomen incompleet waren, hetgeen duidt op een aangeboren (genetische) afwijking, een ongebalanceerde chromosoomafwijking. 526 In het algemeen is bij zo’n constatering sprake van een verstandelijke handicap. En bij kindje Ernesto was er sprake van een globale ontwikkelingsachterstand. Op basis van deze uitkomsten kon de behandeling en begeleiding van het gehandicapte kind tijdig en adequaat gestart worden. Ernstige achterstand in ontwikkeling (retardatie) kon daarmee voorkomen worden. (FISH). Zo kreeg het verzekerde legale kind Ernesto vanaf de leeftijd van negen maanden revalidatie. Ook maatschappelijk werk werd snel ingezet, om thuissituatie met psychosociale problematiek te verlichten. Daarnaast werd hulp door een revalidatiearts verleend. Zo kon door het optimaal houden van zijn conditie de fysieke belastbaarheid vergroot worden. Ook de achterstand in de grove en fijne motoriek en mondmotoriek kon aangepakt worden om de motorische ontwikkeling, en vooral het lopen te verbeteren. Daarmee kon tevens het psychisch functioneren verbeteren. De zintuiglijke functies konden in de gaten gehouden worden. Ook werd Ernesto nog naar de kinderneuroloog verwezen. 10.4.2
Casus B
Illegaal kind loopt aanzienlijk delay op
Begin 1995 beviel een 25 jaar oud, illegaal in Nederland verblijvende, onverzekerde vrouw van een baby in het AMC. 527 Het gezin bestond mede uit een 30-jarige vader en twee dochters van acht en drie jaar oud. De familieleden waren afkomstig uit een arm land buiten de EU en ze woonden sinds vijf jaar in Amsterdam op een schuiladres. De ouders probeerden met klussen bij vrienden en buren wat geld en goederen bij elkaar te sprokkelen. In hun ont-
147
vluchte geboorteland hadden ze het zeer moeilijk om brood op de plank te krijgen en waren door velen uitgebuit. Vanwege de draagtijd van 38 weken, het lage geboortegewicht van 1.740 gram en opvallende vervormingen werd het jongetje Shah (gefingeerde naam) tijdens de kraamperiode verpleegd als couveusebaby. Shah was onverzekerd. Het illegale kind bleek later geboren te zijn met multiple congenitale afwijkingen. 528 Het AMC nam Shah niet op, omdat deze niet verzekerd was tegen ziektekosten. De kosten voor de zwangerschapscontrole moesten door de ouders contant afgerekend worden. Met geleend geld konden ze aan deze voorwaarde van de vrijgevestigde verloskundige voldoen. In maart 1995 werd Shah overgeplaatst naar het OLVG. De artsassistent kindergeneeskunde van het OLVG, A.H. Adeel schreef dat dit was ingegeven door plaatsgebrek in het AMC. Drie jaar later verklaarde de kinderarts mevrouw M.C.E. Jansweijer van het AMC echter dat de overplaatsing direct na de geboorte van Shah naar het OLVG en de bijna zes weken opname in de couveuse in verband stond met het niet verzekerd zijn van Shah. 529 Het viel de kinderartsen M.Th.Th.Grimberg en A.H.Adeel op dat Shah er heel anders uitzag dan een doorsnee baby. Zo had de baby een kleine schedelomtrek (29 cm), opvallende lichaamsbeharing, een opvallend klein mondje en een zeer laag en vlak verhemelte. De handen bestonden uit lange dunne vingers met een licht ulnaire stand (naar binnen) en normale huidlijnen. Verder lichamelijk en bloedchemisch onderzoek was zonder bijzonderheden. Echografisch werden hartafwijkingen vastgesteld. 530 Blijkbaar dachten de artsen wel aan een mogelijke erfelijke afwijking, want een paar weken na de geboorte werd cytogenetisch onderzoek verricht. 531 Niet duidelijk is geworden waarom de artsen op basis van de uitkomst geen FISH-onderzoek hebben laten verrichten. Bij een kind met een dergelijke anamnese en richtinggevende bevindingen bij lichamelijk en geavanceerd onderzoek hadden de artsen dit onderzoek moeten laten verrichten, zoals bij het verzekerde kind Ernesto. In verband met de lichamelijke afwijkingen werd Shah wel onderzocht door een cardioloog en een KNOarts. Een paar weken na het ziekenhuisontslag kwamen de ouders de eerste poliklinische afspraken voor kindje Shah goed na. Dat was tevens de periode dat de ouders de eerste rekeningen ontvingen. Het AMC wilde eerst ongeveer 4.000 gulden betaald zien voordat de poliklinische controles voortgezet konden worden. Het OLVG wilde op korte termijn 25.000 gulden gestort zien op de rekening van het ziekenhuis. Om verraad aan de Vreemdelingenpolitie te voorkomen en om incassobureaus te ontlopen, maakten de ouders gebruik van onderduikadressen van verschillende kennissen. Ze hadden dit probleem angstvallig zien aankomen. Een bevalling in een ziekenhuis was niet ingecalculeerd in hun budget. En de extra kosten voor een ziek kind hadden ze in de verste verte niet zien aankomen.
148
Toen Shah zes maanden oud was, brachten zij hem op mijn spreekuur in verband met ontstoken oogleden. De tweede keer was Shah een jaar oud en zou diarree hebben en slecht eten. De ouders biechtten toen op dat ze alle controles van het AMC (poli-kindercardiologie en poli-KNO), het OLVG en die van het consultatiebureau (onder andere de vaccinatie DKTP en Hib) hadden laten schieten. Ik beloofde de ouders dat zij zich geen zorgen hoefden te maken voor arrestatie en dat er aan de ziekenhuizen een betalingsregeling voorgesteld zou worden. Ik kon het hoofd van de poliklinische afdeling kindergeneeskunde van het OLVG overtuigen van de situatie. Hierdoor konden voor het eerst na zeven maanden de medisch noodzakelijke controles plaatsvinden door de kinderarts T.J. Herweijer in februari 1996. 532 Het bleek dat Shah al vijf maanden heel slecht vast voedsel tot zich nam. Tijdens het eten had Shah moeite met ademhalen door de neus. Indien moeder het eten alsnog trachtte binnen te krijgen, braakte hij het weer uit. De ontwikkeling was dertien maanden na de geboorte matig vooruitgegaan: hij maakte geluiden, trok zich op tot staan en kon zitten. De kinderarts dacht dat de voedselweigering van het kind in relatie stond met de onaangename KNOingrepen in het mond-neusgebied. 533 Volgens haar berustte het probleem op psychologische factoren. 534 Tevens was er sprake van psychomotore achterstand. Volgens dokter Herweijer wees dit op een belangrijker oorzaak dan de afwijkende anatomie. Begin april 1996 verscheen het gezin Shah voor controle in het OLVG. Geconcludeerd werd dat Shah een kind was met dysmorfie dat op de leeftijd van een jaar eetproblemen had en dat er nadien sprake was van matige groei en psychomotore retardatie. 535 De geconstateerde bloedarmoede werd behandeld met staalpillen. Shah werd gezien zijn achterstand niet verwezen naar een revalidatiearts. De familie verscheen niet meer op controleafspraken van mei en juni 1996. Het gezin was in de tussentijd bijna een jaar op de vlucht voor incassobureaus en politie. Pas in mei 1997 meldden moeder en kind zich bij de kinderarts in het OLVG, mevrouw E.H. Scholvinck. Shah had darmklachten, harde faeces en pijn bij de ontlasting. Moeder woonde niet meer bij haar man, maar had met haar drie kinderen intrek genomen op een kamer bij een tante in een Amsterdamse achterstandswijk. De arts constateerde voortschrijdende ontwikkelingsachterstand. 536 Algemeen laboratoriumonderzoek werd verricht. Er werd een handfoto gemaakt voor de bepaling van de skeletleeftijd. De behandeling van de obstipatieklachten bestond uit voedingsadviezen en een lactulosedrank. Scholvinck noteerde het volgende: ‘Het lijkt mij overigens van belang, dat moeder inderdaad in een hulpverleningscircuit terecht komt, mede omdat dit jongentje, nog afgezien van de uiteindelijke diagnose, mogelijk in aanmerking komt voor speciale begeleiding. Moeder heeft hierover overigens geen duidelijke hulpvraag bij. Zij drong overigens niet aan op nadere diagnostiek.’ Dokter Scholvinck had geconstateerd dat de moeder van Shah geen verblijfsvergunning had. Zij wist ook dat zij geen hulpverlening hieromtrent ontving, wel zou zij contact hebben gehad met een advocaat voor een
149
verblijfsvergunning. De kinderarts kwam echter niet op het idee om een verklaring aan deze advocaat te overleggen, zodat Shah op medische gronden een verblijfsvergunning zou kunnen verkrijgen. Verder rapporteerde de kinderarts het volgende: ‘Ik heb tijdens dit poliklinisch bezoek niet kunnen uitmaken of daarbij angst voor bijvoorbeeld de vreemdelingenpolitie een rol speelt. Indien ze nu wel op poliklinische afspraken zal verschijnen, zal ik samen met onze psychosociale afdeling proberen iets op te zetten.’ Midden augustus 1997 nam moeder kindje Shah mee naar kinderarts mevrouw Scholvinck van het OLVG. Deze keer was vader ook aanwezig, ondanks de scheiding. Scholvinck zag nu pas in dat de begeleiding van patiënt en familie bemoeilijkt werd door de psychosociale omstandigheden van moeder en dat hierdoor de afspraken de afgelopen jaren regelmatig niet waren nagekomen. Dokter Scholvinck legde de ouders uit dat hulp met betrekking tot optimalisering van de ontwikkelingsmogelijkheden van Shah gegeven kon worden, maar dat er een aantal randvoorwaarden voor noodzakelijk waren. Eén daarvan was, dat er een ziektekostenverzekering moet zijn. Klinischpedagoge van het OLVG, mevrouw A. Berkelbach, besprak met moeder hoe zij voor een ziektekostenverzekering in aanmerking kon komen voor haar en haar kinderen. Dokter Scholvinck verklaarde dat als de verzekering van Shah geregeld was, hij dan bijvoorbeeld aangemeld kon worden voor een plaatsing in een Medisch Kinderdagverblijf (MKD). Er werd voor oktober 1997 een controleafspraak gemaakt bij kinderarts Herweijer van het OLVG. Moeder kreeg van Scholvinck de waarschuwing dat indien zij zich niet aan deze afspraak zou houden, de polikliniek Kindergeneeskunde geen actieve begeleiding van het gezin meer zou verlenen. De ouders kwamen deze afspraak na. Pas op de leeftijd van vier jaar van Shah wilde de arts weten of er toch sprake was van een bepaald syndroom. Bij Shah was nog steeds sprake van dysmorfie en psychomotore retardatie. Collega kinderarts mevrouw Jansweijer van het AMC, afdeling Klinische Genetica, onderzocht Shah in december 1997. Deze dacht aan enkele aandoeningen, maar ook zij stelde vragen die toch duidelijk maakten dat er weinig of nog geen geavanceerd onderzoekingen bij deze onverzekerde jongen waren verricht, terwijl die al verricht hadden moeten zijn. 537 In oktober 1997 verwees dokter Herweijer kindje Shah tevens naar de afdeling Logopedie. Na een half jaar behandeling, hield logopediste Vestering er rekening mee dat kindje Shah zwak begaafd zou kunnen zijn. Zij zou graag de zienswijze vernemen van een psycholoog of orthopedagoog. Na een wisseling van artsen werd pas negen jaar na de geboorte het gewone (dus goedkopere) cytogenetisch onderzoek uitgebreid met de (duurdere) fluorescentie FISH- chromosoomonderzoek. 538 Kindje Shah bleek te lijden aan een velocardiaalfaciaal syndroom. 539 Door de onverzekerde status (hoge kosten) en het illegale verblijf in Nederland was er een ‘delay’ ontstaan bij de ouders (angst voor incassobureaus en politie) en een ‘delay’ bij de kinderartsen (het hebben van een ziektekostenverzekering was een randvoorwaarde voor het krijgen van een
150
optimale behandeling). Deze situatie van dit kind is vergelijkbaar met andere illegale chronische zieken (HIV-positieve kinderen, patiënt met tongkanker) voor wie wel een tijdelijke verblijfsvergunning werd aangevraagd en verkregen. De kosten zouden hierdoor gedekt kunnen worden. 540
10.5 Conclusie Aan de hand van bovenstaande casussen is geïllustreerd hoe groot de verschillen in hulpverlening zijn aan illegale onverzekerde patiënten en legale verzekerde patiënten in Nederland. Zieke illegalen zijn niet alleen hulpeloos, zij zijn bovendien rechteloos. Krijgen zij al hulp, dan is deze van laag allooi. Niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in de psychosociale hulpverlening, vertrouwensartsen worden uitgespaard. Daarnaast kunnen illegalen – vaak zonder het zich te realiseren, in andere gevallen min of meer gedwongen door hun status – slachtoffer worden van medisch onderzoek. Het meest schrijnende voorbeeld in deze context is de casus van het Surinaamse kindje dat ‘gered’ wordt door Nederlandse artsen. De tweedeling in de gezondheidszorg komt het sterkst tot uiting in de ziektegeschiedenissen van de legale en verzekerde Ernesto ten opzichte van de onverzekerde, illegale Shah. Vanaf de geboorte was het duidelijk dat Shah een multidisciplinaire behandeling nodig had. Zijn onverzekerde situatie en de angst van de ouders voor de financiële consequenties en de politie hebben zijn situatie ondermijnd. Zijn casus toont aan dat artsen een therapie van pappen en nathouden hebben gevolgd, terwijl Ernesto gelijk de beste diagnostische en therapeutische service kreeg. Shah voldeed bovendien volledig aan de criteria om in aanmerking te kunnen komen voor een aanvraag een verblijfsvergunning op medische gronden. De vervolgafspraken hadden daardoor nagekomen hebben kunnen worden. De ouders zouden verlost zijn geweest van angst voor kosten en politie. Het gezin zou een stabielere basis hebben gehad en de ouders zouden niet steeds hebben moeten verhuizen. Shah heeft nu gedurende zijn eerste negen jaar niet de juiste benadering en begeleiding kunnen krijgen. Met een diagnose in de hand had hij een verblijfsvergunning kunnen krijgen waarna hij makkelijker verzekerd zou kunnen worden in een ziektekostenverzekering. De psychomotorische ontwikkeling van een kind is vooral gedurende de eerst zeven jaren zeer cruciaal en bij een kind met deze genetische afwijkingen is dit nog tientallen keren belangrijker. Voor artsen en ziekenhuizen was de onverzekerde status van kindje Shah een grote hinder voor een adequate behandeling. De artsen zijn gebonden aan de richtlijnen van de ziekenhuismanagers. De totale nietbetaalde medische kosten lopen waarschijnlijk in de tonnen. De medici mogen alleen hulp verlenen aan onverzekerde patiënten indien deze medisch noodzakelijk is. Het begrip ‘medisch noodzakelijk’ is niet te definiëren omdat
151
een niet-medisch noodzakelijke situatie binnen een uur kan veranderen in een medisch noodzakelijke. Een arts bevindt zich in wezen tussen twee vuren, doordat hij ethische- en morele aspecten en gedragsregels van zijn beroep in acht moet nemen en niet uit het oog mag verliezen. De vraag is wel, of het diagnostische pad en de conclusie van de kinderarts dezelfde zouden zijn geweest indien het kind legaal en verzekerd was. En – indien wij over dezelfde faciliteiten en financiële middelen zouden kunnen beschikken – zou de zienswijze en handeling van de arts dezelfde zijn geweest bij eenzelfde patiënt in de derdewereld buiten de Nederlandse grenzen? Mijn verwachting is dat het antwoord bij de meeste artsen zou zijn, dat zij adequaat zouden handelen volgens de regels van de geneeskunst. De leidraad in de diagnostiek en behandeling van Shah is toch het geld geweest. Een humane benadering is daardoor naar de achtergrond gedrukt. Is dat ethisch nog te rechtvaardigen door artsen? Gelukkig niet door allen. Dat hebben we kunnen zien aan de genereuze behandeling van Abdul in het Rode Kruisziekenhuis. Zo onvoorstelbaar, dat je bijna denkt: ‘Dat is toch niet meer van onze tijd?’
152
11
Zieke illegalen en arrestaties
11.1 Inleiding Onverzekerde illegale patiënten in Amsterdam worden al jarenlang met medewerking van de gezondheidszorg tijdens consulten verraden aan de Vreemdelingenpolitie. Na arrestatie volgt uitzetting, zonder dat de patiënten de kans krijgen de behandeling te mogen afmaken. Daarmee wordt het medisch beroepsgeheim systematisch door artsen geschonden. De IGZ weigert hiertegen op te treden. Binnen de ‘illegalen-gemeenschap’ is daardoor het vertrouwen in de medische stand haast verdwenen. Het gevolg is dat de zieke illegalen doorgaans heel lang doorlopen met een bepaalde klacht of ziekte. Ook als zij lijden aan besmettelijke ziekten als TBC, HIV-Aids en hepatitis-B. Hun eigen gezondheid en de volksgezondheid komen hierdoor in gevaar. Dit werd bevestigd door kindercardioloog Bert Wiegman, in de tweede helft van de jaren negentig plaatsvervangend medisch directeur van het AMC: ‘De angst dat ze door artsen bij de Vreemdelingenpolitie worden aangegeven, zou ertoe kunnen leiden dat illegaal in ons land verblijvenden vaak te laat met de gezondheidszorg in aanraking komen. Dat is een ernstig probleem. Er moet goede voorlichting komen aan illegalen over de zwijgplicht van artsen en over het feit dat ze, als ze zich onder behandeling stellen, niet worden overgeleverd aan de politie. Dat is niet onze plicht. Onze plicht is om waar nodig zorg te verlenen aan iedereen die zich bij ons aanmeldt.’ 541 Prof. dr. G. van der Wal en mr. C. Das merkten in dit verband in oktober 2003 op: ‘Grondslag van het medisch beroepsgeheim is bescherming van de vertrouwelijkheid die nodig is in de relatie tussen behandelend arts en patiënt. Vrije toegang tot hulpverleners is een algemeen belang. Alles wat een arts tijdens de uitoefening van zijn of haar beroep ziet, hoort, begrijpt of zelf constateert (dus ook informatie die hem niet als geheim is vertrouwd), valt onder het beroepsgeheim, ook niet-medische gegevens. De hulpverlener moet zwijgen tegenover iedereen, ook tegenover politie en justitie.’ 542 Gerrit Kimsma, sinds 1977 huisarts in Koog aan de Zaan, is docent ethiek op de beroepsopleiding huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit in Amsterdam. 543 Hij doceert op de beroepsopleiding voor huisartsen de ‘kleine ethiek’. Kimsma vroeg zich enkele jaren later na het verraad op de illegale patiënt tijdens een interview af hoe je iemand kan helpen. Kimsma: ‘Alles wat je daarbij doet of laat, heeft ethische dimensies. Want als huisarts heb je, soms zonder dat je het weet, een behoorlijke invloed op het leven van mensen (…). Geneeskunde is immers het vak van het doen, ethiek is het vak van de reflectie.’ 544 Volgens de journalist weegt op de huisartsopleiding bij de VU het onderwerp ‘ethiek en recht’ zwaar. Kimsma: ‘Die verweving is belangrijk. Ethiek kan bevrijden, recht kan beperken…’ 545 Een van de belangrijkste vragen op de VU-opleiding, maar ook in de cursussen ‘Ethiek in de
153
Huisartsenpraktijk’ is: kan ik af van een lastige patiënt? ‘Dat is moeilijk,’ zegt Kimsma. ‘Op basis van je professionele solidariteit kun je iemand niet zomaar wegsturen. Een patiënt is daardoor verstoken van huisartsenzorg of je zadelt een collega met hem of haar op. Bovendien heb je de plicht tot zorg verlenen.’ 546 Zoals al eerder werd vermeld, was ook minister Borst van VWS ervan overtuigd dat zorgverlenende personen en instellingen zich bij hun beslissing om een onverzekerde persoon al dan niet medische zorg te verlenen, of die nu illegaal is of niet, zich niet zouden laten leiden door overwegingen van financiële aard, maar zich zouden houden aan de medisch-ethische normen. 547 Zij maakte begin 2000 haar standpunt duidelijk in een schrijven aan de Tweede Kamer: ‘Illegalen hebben recht op alle medisch noodzakelijke zorg. Als het vermoeden bestaat dat een arts of ziekenhuis in gebreke blijft, zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingeschakeld worden. Het is een misvatting dat illegalen alleen in acute noodsituaties recht hebben op medische hulp.’ 548 De onderstaande casussen laten echter zien dat er van het tegendeel sprake is. Sinds de jaren tachtig laten ziekenhuizen in Amsterdam en omgeving niet-betalende illegale patiënten tijdens de behandeling arresteren en het land uitzetten. Deze kwesties vinden geruisloos plaats en komen ongeloofwaardig over. Om de lezer een beeld te geven hoe deze aanhoudingen op dit moment in zijn werk gaan, worden in dit hoofdstuk enkele gevallen van patiënten beschreven uit de periode toen dit fenomeen een aanvang nam. 11.1.1
Casus 1
Dialysepatiënt met astma cardiale inadequaat behandeld en uitgezet
Ondersteund door twee mensen bezocht een onverzekerde niet-westerse vrouw van ruim vijftig jaar oud in 1997 huisarts J.G. Rey in Amsterdam Bijlmermeer. Deze arts werkt ook als huisartsopleider aan het in hoog aanzien staande Amsterdamse huisartseninstituut der Vrije Universiteit. De patiënte had pijn op de borst, was erg kortademig, kon daardoor nauwelijks praten en ze kon alleen zittend op bed slapen. Sinds jaren was zij bekend met slecht gereguleerde hypertensie. Bij onderzoek vond de arts door vocht gezwollen onderbenen. De bloeddruk bleek torenhoog. Naar de longen werd niet geluisterd. De huisarts stelde niet de medisch acute diagnose astma cardiale, waarvoor ziekenhuisopname geïndiceerd is. De medicus concludeerde dat de vrouw overspannen was. Ze kreeg een recept mee voor kalmeringsmiddelen. Niet lang hierna verhevigden de klachten. In de vooravond werd Bijlmermeer-huisarts I.H.M. Oudeman via de doktersdienst gebeld voor hulp. De huisarts informeerde eerst naar de verzekeringsstatus en weigerde naar de patiënte te komen toen ze vernam dat de zieke niet verzekerd was. Zij weigerde in eerste instantie eveneens een ambulance te bellen, omdat de huisarts ervan uitging dat ze de ziekenvervoerskosten niet zou kunnen betalen. Familielid P.B.A. die de huisarts belde, verklaarde mij later: ‘Zelfs mijn verzoek om een ambulance te bestellen werd geweigerd. Volgens haar zou
154
het ziekenhuis ons niet helpen. Oudeman zei: “Wil je geweigerd worden omdat je niet verzekerd bent?” Toen ik merkte dat mijn smeekbede niet hielp heb ik opgehangen en heb ik zelf het ziekenhuis gebeld met het verzoek voor een ambulance, maar ik kreeg te horen dat de huisarts dat moest doen. Ik heb alle moed verzameld en dokter Oudeman opnieuw gebeld. Ze ging flink tekeer tegen mij. “Hoe kon ik het in mijn hoofd halen om de ambulance te bestellen,” zei ze. Op mijn opmerking dat ik het voorval aan dokter Makdoembaks zou doorgeven, antwoordde ze: “Ik heb schijt aan dokter Makdoembaks.” Terwijl wij stonden te redetwisten lag mijn tante wel doodziek in bed.’ Na een gesprek van twintig minuten besloot Oudeman – zonder de patiënt te hebben bezocht – een ambulance voor de doodzieke vrouw te laten voorrijden. Dit gebeurde pas nadat het familielid de garantie had gegeven dat de ambulancekosten contant zouden worden afgerekend. Ook moest P.B.A. op verzoek van huisarts Oudeman liegen: aan de ambulance-broeders en aan artsen van het AMC moest medegedeeld worden dat de huisarts de patiënte thuis had bezocht en een bloeding had geconstateerd. In het AMC werd geconstateerd dat de patiënte geen moment later had moeten komen. Zij leed aan astma-cardiale door overvulling van de circulatie en ernstige chronische nierinsufficiëntie ten gevolge van langdurig verhoogde bloeddruk. Ze was dialyseafhankelijk geworden. Na ontwatering en stabilisatie moest de patiënte volgens het AMC uit Nederland vertrekken, omdat zij onverzekerd was. Niet lang daarna is zij in haar geboorteland buiten de EU overleden aan de gevolgen van de complicaties van hypertensie en nierinsufficiëntie. 11.1.2
Casus 2
Ghanese HIV-patiënte tegen wens artsen uitgezet
In november 2005 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) een casus gepubliceerd van een 34-jarige zieke vrouw met HIV-1infectie, afkomstig uit Ghana. Ze verbleef illegaal in Amsterdam en was onverzekerd tegen ziektekosten. 549 Tijdens een bezoek aan de Eerste Hulp in het AMC bleek ze een psychiatrisch toestandsbeeld te hebben. Door haar infectieziekte had zij een sterk verlaagde weerstand waarvoor ze antiretrovirale medicatie gebruikte. Recentelijk was in hetzelfde ziekenhuis nog een pneumonie bij haar vastgesteld. Het NTvG meldt: Dokter M.S. Oudijn et al. waren vanuit de psychiatrische consultatieve dienst inhoudelijk betrokken bij deze casus (…) Conform de afspraken die hiervoor in Amsterdam gelden, werd de IBS (In Bewaring Stelling)beoordeling door de Stedelijke Crisisdienst verricht. Een geneeskundige verklaring ter verkrijging van een IBS werd echter niet afgegeven, omdat er onvoldoende gevaarcriteria waren. Een gedwongen somatische opname volgens de WGBO is in deze casus door voornoemde psychiatrisch consulent wel degelijk overwogen, aangezien het een psychiatrisch toestandsbeeld op basis van een
155
geneesmiddel (en dus een somatisch aandoening) leek te betreffen. De mogelijkheid van gedwongen opname op de afdeling Interne Geneeskunde van het AMC werd echter door de internistisch consulent als niet uitvoerbaar gezien en verworpen. Oudijn zag deze casus spijtig genoeg als voorbeeld van een situatie waarbij de geldende juridische regelgeving het bestwilprincipe van het geneeskundig handelen in de weg staat. De gestarte behandeling van het AMC hield in om de oorzaak te elimineren (staken van het antiretrovirale medicijn) en gaat patiënte naar een nachtopvang van de Hulp voor Onbehuisden. Patiënte met haar psychotische stoornis door (genees)middelen, met wanen wordt een dag later gezien op de GGD-polikliniek door een verpleegkundige van de GGD. Patiënte verwondt de verpleegkundige. Volgens dokter Van Twillert et al. had ze toen gedwongen moeten worden opgenomen onder de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Patiënte wordt in hechtenis genomen. Dokter Twillert kreeg van de politie geen kans meer om de psychotische patiënte de juiste medicijnen, haloperidol en een benzodiazepine, toe te dienen. Dokter H.D. Sierink et al.: ‘De triage met betrekking tot ziekenhuis of hechtenis vindt plaats op het politiebureau en daarbij spelen naast haar zorgbehoefte ook de ernst van het strafbare feit en omstandigheden zoals patiëntes verblijfsstatus een rol. Eigenlijk was op dat moment een opname wel geïndiceerd en waarschijnlijk ook humaner geweest,’ aldus Sierink. Dokter Twillert, et al. van het AMC waren ongelukkig met de hechtenis van patiënte. 550 De meeste illegalen in stadsdeel Amsterdam Zuidoost waren op de hoogte van deze arrestatie en landuitzetting. 551 Alle media hadden dit artikel geregistreerd, maar geen enkele journalist besteedde er aandacht aan. In dezelfde tijd dat dit artikel in het NTvG verscheen, maakten het AMC en enkele huisartsen tevens melding van de verdwijning van een aantal onverzekerde illegale zwangere vrouwen. 552 11.1.3
Casus 3
Illegale patiënt met multiresistente open longTBC uitgezet tijdens behandelingsperiode
Een illegale Zuid-Amerikaanse man was al van november 1992 tot februari 1993 in Duitsland voor TBC behandeld. Daar zou er resistentie voor Rifampicine zijn vastgesteld. Aan het eind van datzelfde jaar werd hij in Nederland gearresteerd. Bij screening bleek hij niet genezen: hij moest worden opgenomen in de instelling AIVM Longklachten. Er werd toen een caverneuze longTBC (longTBC waarbij holtes zijn ontstaan door verweking van het weefsel) bij hem vastgesteld. In zijn sputum werden zuurvaste staven gevonden (ZN-positief). Om deze reden werd hij geïsoleerd verpleegd.
156
De patiënt werd in Nederland na de diagnose behandeld met maar vier middelen tuberculostatica (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, Ethambutol), terwijl er sterke aanwijzingen waren dat er resistentie bestond voor ten minste Rifampicine, mogelijk ook voor Ethambutol. 553 Een intensieve fase met vijf middelen was daarom bij deze patiënt geïndiceerd. 554 Een andere ernstige fout van de behandelaars was dat de patiënt na drie weken isolatie en behandeling overgeplaatst werd naar zaal, terwijl het vermoeden bestond dat er sprake zou kunnen zijn van resistentie. Op dat moment werd geen nieuwe ZN-bepaling van het sputum aangevraagd. Er bestond dus geen zekerheid of de patiënt nog besmettingsgevaarlijk was, of dat sputumconversie was bereikt. Bij artsen is toch algemeen bekend dat 2-3 weken isolatie alleen geldt voor de gevoelige mycobacterium tuberculosisstammen, terwijl bij resistentie, zoals bij deze patiënt 3, de isolatie langer moest duren dan 3 weken. 555 Een week later werd de patiënt overgeplaatst naar instelling B. 556 Voor beide instellingen was de overplaatsing geen aanleiding om na te gaan of de patiënt nog besmettelijk was, ondanks het gegeven dat hij tijdens zijn behandeling voor TBC in Duitsland mogelijk immuun was geworden voor Rifampicine. In instelling B werd patiënt 3 door de artsen niet geïsoleerd behandeld, waardoor hij patiënt 4 en een personeelslid heeft kunnen besmetten (zie 10.1.4). Door artsen van de KNCV en van de GGD’s van Amsterdam en Den Haag wordt toegegeven dat het ‘duidelijk is dat de medicamenteuze behandeling, de isolatietermijn en de bacteriologische controle van de behandeling een cruciale rol speelden’ bij de besmetting van patiënt 4 in het ziekenhuis. 557 Nogmaals een maand later, inmiddels begin 1994, werd de GGD ingelicht dat uit het sputummonster dat bij opname was verkregen een mycobaterium tuberculosis was gekweekt met resistentie voor Rifampicine, Isoniazide en een verminderde gevoeligheid voor Ethambutol. 558 In de tussentijd was de patiënt per vliegtuig uitgezet naar het land van herkomst. Dit gebeurde zonder sputumonderzoek en zonder overleg met de GGD. Hierdoor werden ook personeel en passagiers van het vliegtuig onnodig blootgesteld aan infectie met multiresistente tuberkelbacteriën. 559 Voor het leven van patiënt 3 mag gevreesd worden. De dure behandeling van TBC met resistente tuberkelbacillen zal hij nooit kunnen betalen. En de gevolgen voor zijn omgeving zullen rampzalig zijn. 11.1.4
Casus 4
Door patiënt 3 geïnfecteerde man overleden aan TBC
De hierboven beschreven ernstige procedurefouten van hulpverleners en de overheid waren fataal voor een 35-jarige Nederlandse patiënt. Van deze patiënt 4 staat vast dat hij besmet werd door dezelfde TBC-bacillen als van patiënt 3. Deze arme patiënt kon tevens de dure en langdurige behandeling niet bekostigen. Deze werden toentertijd in het westen begroot op tienduizen-
157
den gulden. 560 Hij fungeerde in de tussentijd als wandelende tijdbom voor zijn omgeving. 561 Vele familieleden, vrienden en andere landgenoten zullen dus besmet zijn geraakt. Bijna twee jaar later werd bij patiënt 4 een besmettelijke TBC vastgesteld die zowel in de longen was gelokaliseerd als in andere organen. Hij overleed korte tijd later. De uit het sputum en de liquor gekweekte mycobacterium tuberculosis bleek multiresistent. Het DNA-patroon van de bij deze patiënt gekweekte stam was identiek met het patroon dat twee jaar eerder bij patiënt 3 werd aangetroffen. 562 Later is bij nog twee andere contacten van patiënt 3 een Mantouxomslag waargenomen. Eén van deze twee besmette contacten was een personeelslid van instelling B. 563 Deze twee personen zijn ontdekt bij contactonderzoek rondom de patiënten 3 en 4. We kunnen in dit geval dus spreken van een (mogelijk beperkte) uitbraak van multiresistente TBC, waarbij de gevolgen voor één patiënt fataal waren. De vrees bestaat dat er veel meer mensen, dan de drie achterhaalde contacten besmet zijn geraakt met de bacil. Vier jaar na de uitzetting van de onbehandelde illegale patiënt 3 met multiresistente TBC en ruim een jaar na het overlijden van patiënt 4, besloot het ministerie van Justitie in 1997 dat de uitzetting van uitgeprocedeerde asielzoekers en illegalen voortaan opgeschort dient te worden als ze lijden aan open TBC. Uitzetting vindt thans pas plaats als er geen enkel gevaar meer is voor besmetting. 564 11.1.5
Casus 5
Arrestatie in en met medewerking van het AMC
M.H., ongeveer 45 jaar oud, was vanaf zijn dertigste jaar bekend met type 2 diabetes mellitus. De laatste jaren werd hij afhankelijk van insulinepreparaten. Hij woonde sinds 1985 zonder verblijfsvergunning in Amsterdam in een woning met zeven andere lotgenoten. Hij betaalde 350 gulden huur per maand, exclusief energiekosten. De patiënt verwaarloosde zijn suikerziekte, hij gebruikte zijn insuline zeer onregelmatig. Hij begreep niets van de achtergrond van zijn ziekte en de relatie tussen het aantal calorieën dat hij via de voeding tot zich nam, zijn suikerspiegel en de insulinedosering. Hij vertoonde verschijnselen van complicaties in zenuwstelsel en organen, zoals nieren en ogen. Begin jaren negentig werd hij ’s avonds ernstig ziek. Hij kreeg hoge koorts, koude rillingen en werd duizelig. Zijn collega op het werk nam hem mee naar de Eerste-Hulpafdeling van een Amsterdamse ziekenhuis. De patiënt was zo eerlijk om mee te delen dat hij niet verzekerd was tegen ziektekosten. De hulpverleners weigerden daarop medische hulp. De mannen gingen vervolgens naar een vriend, de heer M.I., en deze zag hoe hij met het uur ernstiger ziek werd. Met de ziekenfondskaart van deze kennis besloten ze de Eerste-Hulpafdeling van het AMC te bezoeken. M.H. werd in een septische shocktoestand opgenomen en verbleef de eerste twee weken op de intensive-careafdeling. Hierna lag hij twee weken op de
158
afdelingen Interne Geneeskunde en Chirurgie. De bloedvergiftiging waaraan hij die avond zou zijn overleden indien behandeling geweigerd zou zijn geweest, had zijn oorsprong in een ernstige prostaatontsteking. Zijn nieren functioneerden maar voor dertig procent en zijn diabetes mellitus was volledig ontregeld. Zijn onderbenen waren zo goed als gevoelloos geworden (neuropathie). Zijn gezichtvermogen was sterk verminderd. Een week na de opname stierven de tenen van één voet af door aantasting van de bloedvaten. Om deze zeer dringende medische redenen werd zijn voet geamputeerd. De patiënt kreeg een goede behandeling volgens de regels van het vak. Na vier weken opname en behandeling werd hij in redelijke toestand ontslagen. Zijn zeer slecht gereguleerde en complicerende diabetes zou poliklinisch behandeld worden en een vervolgafspraak na twee weken werd gemaakt. Via correspondenties werd ik, als de huisarts van M.I., door het AMC op de hoogte gehouden van de opname en de ziektegeschiedenis van M.H., omdat M.I.’s ziekenfondskaart gebruikt was. Een week na het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis, consulteerde de heer M.I. om medische redenen mijn praktijk. Ik werd verrast met een patiënt wiens voet niet geamputeerd was. Ik was in de veronderstelling dat twee patiënten per vergissing verwisseld waren en verzocht het ziekenfonds om uit te zoeken hoe de vork in de steel zat. Het ziekenfonds ontdekte het misbruik en gaf dit door aan het AMC. Voor de verzekeraar was immers een schadepost ontstaan van ruim 40.000 gulden. Toch was het leven van M.H. gered door het leugentje. 565 Het ziekenhuis besloot de onverzekerde illegale patiënt in een val te lokken en te laten arresteren. Er werd aangifte gedaan bij de politie. De patiënt werd eerder voor poliklinische controle uitgenodigd. Het ziekenhuis tipte de politie wanneer en waar de ‘fraudeur’ aanwezig zou zijn. De politie verschanste zich in de behandelkamer van de polikliniek. De patiënt schoof vol vertrouwen op zijn krukken de behandelkamer binnen om in de boeien geslagen te worden. M.H. werd afgevoerd en overgedragen aan de Vreemdelingenpolitie. Hij is daarna het land uitgezet. 566 De patiënt werd een arrestant zonder juridische bijstand. Hij werd een paar dagen eenzaam opgesloten. Na verhoor werd hij zonder verbandwisseling, in dezelfde kleren, zonder bagage, zonder geld Nederland uitgewezen met een fles insuline, wat medicijnen en een elleboogkruk als aandenken aan zijn medische behandeling. Daarmee was de kous overigens nog niet af. Enkele dagen later kreeg ik bezoek van twee rechercheurs van het politiebureau Flierbosdreef in Amsterdam Zuidoost. Twee fors gebouwde rechercheurs stapten op een ochtend in 1991 onaangekondigd mijn praktijkruimte binnen. Zij stoorden zich niet aan de ruim tien wachtende patiënten in de wachtkamer en maakten mij op hoge toon duidelijk dat ik hen direct te woord moest staan, anders moest ik meekomen naar het politiebureau. Gedurende twee uren werd ik binnenstebuiten gekeerd over de gang van zaken rond M.H. De vragen richtten zich naar het vermoeden dat ik als huisarts de patiënt had doorverwezen naar het AMC met de ziekenfondskaart van de patiënt die ingeschreven was in mijn
159
praktijk. Toen het de agenten duidelijk werd dat de antwoorden en ontkenning van de beschuldiging consistent waren, besloten ze de ondervraging te staken. De behandelovereenkomst die M.H. met het ziekenhuis had opgebouwd werd daarna eenzijdig door het ziekenhuis opgezegd zonder melding aan de patiënt, zonder een opzegtermijn in acht te nemen en zonder het helpen zoeken naar een andere zorgaanbieder. Prof. dr. S. Gevers, hoogleraar Gezondheidsrecht, heeft gewezen op de zorgvuldigheidseisen die bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst gelden. De arts moet een redelijk opzegtermijn in acht nemen, helpen bij het zoeken naar een andere zorgaanbieder, zorg verlenen in acute gevallen en de medische gegevens overdragen. 567 De directeur van het ziekenhuis merkte in 2002 op dat als er sprake is van een ‘gewichtige reden’ de arts de overeenkomst mag opzeggen, als bijvoorbeeld het vertrouwen is geschonden, als de patiënt tegenwerkt en niet betaalt of dreigt niet te betalen. 568 Naar aanleiding van het bovenstaande werd in 1996 schriftelijk melding gedaan bij de IGZ en het MTC te Amsterdam. 569 De Inspecteur was echter van mening dat de ‘Inspectie niet de aangewezen instantie is om hiernaar een onderzoek in te stellen, omdat zij primair toeziet op de kwaliteit van het medisch handelen van professionele beroepsbeoefenaars en hier was er sprake van fraude’. Toch verwerpen juristen dit standpunt van de Inspectie. Volgens F. de Graaf en C. Lameer is voor een arts het medisch beroepsgeheim een essentieel onderdeel van zijn medisch handelen. 570 Deze artsen hebben onder het mom van een medische handeling die ze zouden gaan verrichten bij de patiënt een justitiële handeling laten plegen door de politie. Doordat deze ziekenhuisartsen medewerking hadden verleend aan actieve opsporing en arrestatie van een ernstig zieke hulpvrager, werd het vertrouwen in de medische stand ernstig geschaad. Ook had het ziekenhuis het medisch beroepsgeheim geschonden en waren de gedragsregels voor artsen en de privacywetgeving ernstig overtreden. De Inspectie oordeelde in dit geval dus onprofessioneel en partijdig. De ziekenhuisartsen hebben wel degelijk een kwalitatief onjuiste medische handeling gepleegd en hadden zeer zeker door de IGZ aan een onderzoek moeten worden onderworpen. Wat was de reden van het AMC om de zieke in de val te lokken, en binnen de muren van het ziekenhuis te laten arresteren? Kon het AMC geen klacht bij de politie deponeren en met de overheid gaan overleggen over het vergoeden van de kosten? Er was immers sprake geweest van een acute levensbedreigende situatie! 11.1.6
Casus 6
Onverzekerde patiënt gearresteerd en het land uitgewezen
De heer Lee C.K., een dertigjarige onverzekerde illegale man afkomstig uit China, bezocht midden jaren negentig samen met een vriend mijn huisartspraktijk in Amsterdam Zuidoost. Door een zeer grote tumor aan zijn
160
hals was hij minder valide geworden en hij wilde weten of hij kanker had. Zes jaar ervoor was hij de armoede in China ontvlucht en hij was met zijn vrouw via Engeland naar Amsterdam gekomen. Begin 1993 kreeg het gezin een dochter. Vader werkte als kok in verschillende Amsterdamse restaurants. Aan het eind van datzelfde jaar ontwikkelde zich geleidelijk aan de zwelling aan zijn linkerhals die in omvang toenam. De tumor had na twee jaar de grootte van een grote grapefruit. De omvang van de tumor veroorzaakte een mechanische bewegingsbeperking van de hals.
Onverzekerde illegale Lee C.K. (pat.nr. 22129596) met halscyste
Patiënt uit 1898 met dezelfde aandoening. (foto Collectie Universiteitsmuseum Utrecht).
Lee heeft in de twintigste eeuw een bijna even grote zwelling die hem geestelijk en lichamelijk gehandicapt maakt als de patiënt van een eeuw geleden. In de negentiende eeuw konden de meeste mensen met invaliderende zwellingen in het halsgebied niet succesvol geholpen worden i.v.m. de niet bestaande en/of beperkte chirurgische mogelijkheden die dan ook nog gereserveerd was voor de rijken. De praktische toepassing van ethische regels in de medische wetenschap blijft regelmatig achterwege indien het een geldkwestie betreft.
Bij inspectie van de hals constateerde ik een 10 × 13 cm grote en 7 cm dikke, hard aanvoelende zwelling. De patiënt moest zijn hele lichaam meedraaien als hij wilde omkijken. De huid over de tumor was rood van kleur. De diagnose was op basis van eenvoudig onderzoek niet te stellen: het kon klierkanker, kliertuberculose of een cyste zijn. Een ziekenhuis moest ingeschakeld worden voor verdergaand onderzoek. De heer Lee en zijn tolk hadden niet zo veel geld bij zich. Zij konden maximaal 300 gulden betalen.
161
Ik belde een paar ziekenhuizen op voor een poliklinisch consult om de ernst van de aandoening te beoordelen. Door de nadruk op mogelijke TBC te leggen, lukte het uiteindelijk om patiënt Lee naar de VU te verwijzen. De specialist van de VU behandelde de patiënt volgens de regels van het vak. Na lichamelijk, laboratorium- en aanvullend onderzoek hield de internist drie mogelijke oorzaken verantwoordelijk voor de tumor: atypische mycobacteriën, TBC of andere verwekkers. De tolk van patiënt Lee vroeg naar de kosten. De specialist verwees ze naar de administratie en naar de chirurg voor diagnostiek en drainage. Bij de chirurg kon Lee over drie weken terecht. Indien de diagnose TBC gesteld zou worden, konden de kosten betaald worden uit een speciale preventiepot. De Centrale Administratiepost van het ziekenhuis kende de volgende regeling: ‘Indien u niet verzekerd bent, zullen wij u, voor uw bezoek, een voorschotbedrag ad ƒ 150 in rekening brengen. Dit bedrag dient u een half uur vóór uw afspraak op de polikliniek te voldoen. Hiertoe meldt u zich bij de Centrale Administratiepost.’ 571 Tijdens een vervolgconsult werd de heer Lee door de chirurg gepuncteerd en met het materiaal werden verschillende onderzoekingen verricht. De patiënt had pech. Het onderzoek van het materiaal toonde aan dat de zwelling een laterale halscyste was. Er was dus geen sprake van TBC of klierkanker. De grote gezwollen ‘klier’ kon daardoor niet chirurgisch verwijderd worden met geld uit de preventiepot. Om de heer Lee zijn validiteit terug te kunnen geven, volgde toch een verwijzing naar de chirurg om de reuzenzwelling te verwijderen. Chirurg J.C. van Mourik constateerde eind maart 1996 eveneens dat er sprake was van een operatie-indicatie in verband met de mechanische bezwaren. Er was zogezegd sprake van een medische noodzaak en dan mag hulp niet geweigerd worden. 572 In afwachting van de oplossing van financieradministratieve problemen werd de operatie van de heer Lee C.K. echter voorlopig uitgesteld. De afdelingsmanager van het VUmc, de heer W. Jansen, zou zich met de financieradministratieve kant bemoeien. De tolk legde samen met de heer Lee enkele malen tussen april en juni 1996 bezoeken af bij de heer Jansen om over een betalingsregeling te praten. De hoogte van de aanbetaling en aflossingen was nog een discussiepunt. In de zomer van 1996 bezochten ze de financieradministratieve dienst voor de laatste keer en de patiënt kreeg de indruk dat er een overeenkomst nabij was. De heer Lee C.K. vertrok van het kantoor van de heer Jansen naar het restaurant in Uithoorn waar hij illegaal als kok werkte. De volgende dag viel de Vreemdelingenpolitie het restaurant binnen en arresteerde Lee. De tolk van Lee en anderen vermoedden dat de personele gegevens van de heer Lee vanuit de administratieafdeling van het VUmc zijn uitgelekt. De ziekenhuisopname en operatie van de heer Lee zou circa 6.000 euro gekost hebben. De heer Lee is ongeopereerd met vrouw en kinderen het land uitgezet.
162
11.1.7
Casus 7
Aziatische onverzekerde patiënt ongeopereerd het land uitgezet
In de eerste helft van de jaren negentig bezocht een 35-jarige man, ondersteund door twee mensen, mijn huisartspraktijk in Amsterdam Zuidoost. Hij kon bijna niet meer lopen door pijn in de lies. Na anamnese en lichamelijk onderzoek concludeerde ik dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beklemde liesbreuk (totaal dan wel gedeeltelijk). Ik belde een chirurg van het AMC op en legde de medische en sociale problematiek (in verband met de onverzekerde status) uit en verzocht de chirurg om een verifiëring van de diagnose. Vooral wilde ik weten of er sprake zou kunnen zijn van een andere ziekte en welke nadelige gevolgen deze kon hebben voor patiënt. De chirurg verontschuldigde zich en liet weten dat de zieke niet in het AMC gepresenteerd kon worden. Zonder naar de patiënt gekeken te hebben deelde de chirurg telefonisch mee dat er geen sprake was van acuut levensgevaar. Van het AMC had hij het advies gekregen dat hij alleen patiënten mocht onderzoeken en behandelen als er sprake zou zijn van acuut levensgevaar. Ik deed daarop navraag bij medisch coördinator M.M.J. van Campen van het AMC. Deze ontvouwde een minder rigide standpunt: ‘Natuurlijk kan uw patiënt poliklinisch gezien en onderzocht worden en zonodig klinisch of in dagbehandeling geholpen worden. Echter dan dienen deze bezoeken en behandeling betaald te worden, of contant, of er dient een betalingsregeling getroffen te worden met een financiële garantie. Dus de zorg voor uw patiënt blijft mogelijk na een financiële zekerheidsstelling.’ Gezien de financiële positie van de patiënt en diens alarmerende medische situatie, trok ik nogmaals de stoute schoenen aan. Ik belde de afdeling chirurgie van het VUmc met hetzelfde verzoek. De patiënt mocht zich dezelfde dag nog op de Eerste Hulp laten onderzoeken. Naast een liesbreuk werd er tevens een navelfistel gediagnosticeerd. Na toediening van een lokaal werkend verdovend middel had de patiënt minder pijn. Er werd geen melding gemaakt van een al of niet beklemde breuk. Er werden afspraken gemaakt voor verder onderzoek en chirurgische behandeling en de patiënt mocht naar huis. In verband met nieuwe heftige pijnaanvallen werd hij na drie dagen wederom gezien door de chirurg van het VUmc. Na behandeling van de pijn liet chirurg dr. D. de Jong het volgende weten aan de huisarts: ‘Besloten werd de navelfistel nader te analyseren met behulp van een echografie van de buikwand en een enteroclyse van de dunne darm. Indien deze onderzoekingen geen afwijkingen opleveren, zullen zowel de liesbreuk als de navelfistel in dagbehandeling kunnen worden gecorrigeerd.’ De onverzekerde status van de patiënt vormde echter nog een probleem, omdat er geen sprake was van een levensbedreigende situatie. De vrienden van de patiënt hadden het plan opgevat voor hem geld in te zamelen en ik bracht hen in contact met de financiële administratie van het ziekenhuis. Op 15 februari 1996 verwachtte ik de patiënt terug voor verdere afspraken, doch hij verscheen niet op het spreekuur. Midden 1996 kwam ik
163
een van de begeleiders van de patiënt tegen na een vrijdagmiddaggebed in de Taibahmoskee in Amsterdam Zuidoost. Ik informeerde naar de toestand van de ‘geopereerde’ illegale patiënt. Tot mijn verbazing hoorde ik dat de patiënt ruim een week na een bezoek bij de financiële administratie van het VUmc, gearresteerd was door de ‘politie’ en Nederland was uitgezet, richting Indonesië. 11.1.8
Casus 8
Onverzekerde illegale patiënt zachte dood niet gegund: teruggestuurd naar Bangladesh
Ondersteund door twee vrienden consulteerde de heer M.K., een 37-jarige niet-verzekerde illegale arbeider uit Bangladesh, in de jaren negentig mijn praktijk in Amsterdam Zuidoost. De patiënt woonde en werkte sinds tweeëneenhalf jaar illegaal in Nederland. Hij was altijd gezond geweest, rookte niet en dronk geen alcohol. Sinds enkele weken voelde hij zich erg ziek. Hij had pijn achter zijn borstbeen en had moeite om vast voedsel door te slikken. De eetlust was verminderd en zijn lichaamsgewicht was sterk afgenomen. Zijn ogen en wangen waren ingevallen. Soms braakte hij roodbruin bloed op, de ontlasting was zwart. Ik vermoedde een kwaadaardige aandoening en belde twee ziekenhuizen voor een spoedconsult. Gezien de verzekeringsstatus van de patiënt kon hij bij beide instellingen niet ontvangen worden. Ik besloot de hulp in te roepen van de GGD, sector Algemene en Maatschappelijke Gezondheidszorg (AMGZ). Deze dienst hield Eerste-Hulpspreekuur voor onverzekerde patiënten. Bovendien had de GGD een betere toegankelijkheid dan een huisarts voor het doorverwijzen van illegale niet-verzekerde patiënten. Het hoofd van de sector AMGZ van de GGD, de arts E.I. Iwema Bakker, weigerde zijn medewerking om de patiënt te helpen. Hij stuurde de patiënt linea recta terug en liet mij het volgende weten: Ik kan u meedelen dat op maandag, woensdag en vrijdagochtend van 09.00 tot 10.00 uur op de Nieuwe Achtergracht 100, een spreekuur Eerste Hulp bij Ziekte bestaat. Dit betreft eerste hulp en is geen verwijzingsspreekuur. De patiënt die u aanbood was door u gezien en betrof geen eerste hulp. Wij hebben geen mogelijkheden om laboratorium- of röntgenonderzoek te verrichten, daartoe moeten patiënten naar een ziekenhuis worden verwezen. U had uw patiënt ook kunnen verwijzen naar een Eerste Hulp of een polikliniek. Indien mensen niet verzekerd zijn voor ziektekosten en zij deze niet zelf kunnen betalen, dan kan een beroep op de Algemene Bijstandswet worden gedaan. De betrokkene kan een aanvraag daartoe indienen bij het rayonkantoor van de Gemeentelijke Sociale Dienst. Deze kan na onderzoek van inkomen, verblijfsstatus, enz. besluiten de kosten van geneeskundige behandeling te vergoeden. De GG & GD heeft hiervoor
164
geen financiële middelen en kan geen beslissing nemen over een vergoeding van deze kosten. 573 De reactie van Iwema Bakker was opmerkelijk. Algemeen wordt ervan uitgegaan dat deze GGD-post de laatste hulp kan bieden aan daklozen en onverzekerde illegalen, die nergens anders terecht kunnen. Bij acute hulp aan dergelijke patiënten worden hulpbehoevenden blijkbaar toch volgens ambtelijke regels tegen het licht gehouden. Huisartsen staan met de rug tegen de muur, zieke illegalen worden van het kastje naar de muur gestuurd: hopeloosheid alom. Het humane aspect was ver te zoeken, want in de tussentijd werd de patiënt niet spontaan beter. Het advies van de heer Iwema Bakker van de GGD werd evenwel opgevolgd. De patiënt werd verwezen naar het rayonkantoor van de Sociale Dienst. De zieke en zijn twee begeleiders kwamen echter niet verder dan de receptie. De patiënt kreeg te horen dat hij niet geholpen kon worden. De patiënt meldde zich vervolgens weer op mijn spreekuur. Ik deed wederom een beroep op het AMC, afdeling Interne Geneeskunde. Anders dan een paar dagen ervoor kon de patiënt nu langskomen. De patiënt werd door de internist gezien en gedurende een opname van drie weken geëvalueerd. Na lichamelijk, aanvullende onderzoekingen en laboratoriumonderzoek werden er afwijkingen van de maag gevonden. Echografisch onderzoek van de bovenbuik toonde een forse hoeveelheid ascites (vochtophoping) in de buik aan. Gastroscopie (kijkoperatie van de maag) liet een grote zweer zien in de kleine bocht van de maag, met tekenen van recent bloedverlies. De wand had een hobbelig aspect, zeer verdacht voor maligniteit. Nadat ongeveer drie liter buikvocht was afgetapt, voelde de patiënt zich wat beter. Het vocht bevatte celrijk materiaal met groepjes en losliggende atypische epitheelcellen met sterk vergrote celkernen. 574 Geconcludeerd werd dat er zeer waarschijnlijk sprake was van adenocarcinoom van de maag met peritonitis carcinomatosa. De patiënt kon slecht eten en drinken en kreeg een infuus. Zijn pijn werd bestreden met een morfine-preparaat en om de ascitestoename af te remmen kreeg hij ook Lasix (plaspillen). Gezien de zeer slechte prognose werd besloten van behandeling af te zien en hem te repatriëren. Het ziekenhuis deelde mee dat dit besluit in overleg met patiënt was genomen, nadat een ziekenhuis in Dhaka had toegezegd de patiënt te zullen opnemen. Ieder nuchter denkend mens weet echter dat in dit armste derdewereld land ter wereld alleen genoeg geld en politieke invloed garanties bieden voor een optimale medische behandeling. Een palliatieve (pijnverlichtende) ingreep, in de vorm van een eenvoudige maagprothese, zou zijn lijden voor een periode van enkele maanden tot een jaar die hem restte, zeker draaglijker hebben gemaakt. Volgens zijn twee vrienden en begeleiders, de heren N.A. Kazal en N.D. Didar Ahmed (namen met toestemming van belanghebbenden vermeld), die
165
dagelijks bij hem in het ziekenhuis waren, wilde de patiënt niet gerepatrieerd worden. Hij wilde hier behandeld worden en zou met een zekere emotionele en verbale dwang door de politie van de Vreemdelingendienst uit het ziekenhuis gehaald zijn en met infuus en een doosje medicijnen Nederland zijn uitgezet. Het lijkt er sterk op dat het ziekenhuis de Vreemdelingenpolitie heeft getipt om de patiënt tegen zijn zin het land te laten uitzetten. En dat terwijl de patiënt niet lang meer te leven had. 11.2
Casus 9
Waar een wil is, is een weg
Patiënt Lassina S., geboren 1966 in een dorp in Burkina Faso, woonde sinds 1990 als illegaal in Amsterdam. Zonder privacy deelde hij met enkele andere illegalen slechts één kamer met stapelbedden. Hij had geen partner en werkte als schoonmaker in een Amsterdams hotel. Met zijn inkomsten in Nederland kon hij zijn vele familieleden in Burkina Faso in leven te houden en ze een betere toekomst bezorgen. Zijn werkgever had hem niet verzekerd tegen ziektekosten. In september 1997 bezocht hij mijn praktijk in verband met veel slijmvorming in zijn voorhoofd en keel. De patiënt rookte niet en dronk geen alcohol. Lokaal onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Er werd een slijmoplosser voorgeschreven. In januari 1998 bezocht hij wederom mijn spreekuur in verband met een plek op zijn tong die raar aanvoelde. Bij onderzoek zag ik aan het voorste deel van de rechterzijde van de tong een leuko-erythroplakische laesie met een doorsnede van 6 mm. Van belang was om een kwaadaardige aandoening uit te sluiten, daar het in de medische wereld algemeen bekend is dat leukoplakiën kunnen veranderen in carcinomen. Ik belde prof. dr. P.F. Schouwenburg, hoofd van de poliklinische afdeling KNO van het AMC, en verzocht hem een carcinoom van de tong uit te sluiten. In dit gesprek legde ik uit dat patiënt illegaal in Nederland woonde en niet was verzekerd tegen ziektekosten. De heer Lassina S. mocht midden februari 1998, na zes weken en buiten de gangbare administratieve regelingen om, gezien worden door KNO-arts dr. M.P. Copper. Deze arts bevestigde mijn bevindingen en liet onder plaatselijke verdoving een excisiebiopt van de tong verder pathologisch-anatomisch onderzoeken. Dit liet het beeld zien van een matig tot slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Uiteindelijk werd geconcludeerd dat er sprake was van een T1 N0 tongcarcinoom rechts. 575 Dit slechte nieuws sloeg bij de patiënt in als een bom. De heer Lassina S. had in Nederland geen familie en maar weinig zakelijke ‘vrienden’, bij wie hij zijn emoties niet kwijt kon. Zijn wereld stortte in elkaar. De afdeling KNO van het AMC raakte niet in paniek door zijn onverzekerde status, maar zette het artsenwerk op een voortreffelijke manier respectvol voort. De artsen stoorden zich niet aan de richtlijnen van de AMCbestuurders, maar lieten de ethische- en morele normen prevaleren boven de
166
zakelijk-afstandelijke normen. Op medische gronden werd er een verblijfsvergunning voor de patiënt aangevraagd en verworven. Hierna kwam het AMC met zorgverzekeraar ZAO een inschrijving voor patiënt overeen. Een maand later, in maart 1998, volgde een ruime her-excisie van de tumor met een gedeeltelijke resectie van de tong. De tumor werd radicaal verwijderd en er volgden regelmatig controles op de polikliniek. Anderhalf jaar later, in augustus 1999, sloeg het noodlot toe. In diverse halsklieren was de tumor uitgezaaid. Er volgde opnieuw een onderzoek van de hals. Hierna werd de 33-jarige heer Lassina S. gedurende zes weken bestraald door radiotherapeut dr. F. Oldenburger van het AMC. De ziekte bleek sterker te zijn dan de patiënt en zijn behandelaar. Ondanks de optimale en adequate aanpak van medici en andere hulpverleners, werd hij begin 2000 kortademig. Dr. Chr. Alberts, longarts in het AMC, liet de patiënt uitgebreid evalueren. De ademhalingsklachten bleken te berusten op een uitgebreid uitgezaaid tongbodemcarcinoom. Op de polikliniek Oncologie van het AMC werden de chemotherapeutische mogelijkheden met de patiënt besproken. De patiënt zag hier echter vanaf, omdat hij de weinige kracht die hij nog bezat, niet met deze zware medicijnen wilde verminderen. Daarnaast was er geen zekerheid dat hij met deze behandeling genezen zou zijn. De laatste dagen die hij nog had, wilde hij met zijn familieleden en vrienden doormaken. Zijn laatste wens is in vervulling gegaan.
11.3
Laten doodgaan of laten arresteren van zieke illegalen: geen incidenten
Illegale patiënten die hun rekeningen niet contant zouden kunnen betalen, worden óf niet geholpen, óf aan de politie verraden als de hulpverlener het gevoel krijgt zelf in problemen te kunnen komen bij de IGZ. Het niet helpen van niet-betalende illegalen heeft soms ernstige gevolgen voor de zieken. In Amsterdam komt het regelmatig voor dat huisartsen weigeren onverzekerde, ernstige zieke illegalen thuis te bezoeken, omdat de (stervende) patiënt op dat moment niet contant kan afrekenen. De IGZ is hiervan op de hoogte, maar maatregelen blijven nog steeds uit. Ernstig zijn tevens de voorbeelden van schending van het beroepsgeheim door medici en andere hulpverleners. Hieronder worden enkele voorbeelden van deze misstanden gepresenteerd. 11.3.1
Casus 1
Huisarts laat patiënte stikken
Een ongeveer 70-jarige lichamelijk invalide vrouw, onverzekerd tegen ziektekosten en zonder verblijfstitel, verbleef bij een familielid in Amsterdam. Ze leed aan een ernstige spierziekte en werd door een bekende van haar verzorgd. Eind 2001 was ze drie dagen lang ernstig in de war, ze at slecht, was sterk vermagerd, sprak en ademde slecht. De huisarts werd ’s avonds via de centrale dienstenpost gebeld voor een huisbezoek. Deze wilde alleen komen
167
als men contant kon afrekenen. De patiënte had op dat moment geen geld, ook de verzorger had niet zo veel geld in huis. Men wilde wel later betalen, maar de arts weigerde te komen. Een paar dagen later stikte zij in haar slijm. Op de dienstenpost is men op de hoogte van de weigering door de arts om een huisbezoek af te leggen. De AHV is verantwoordelijk voor deze dienstenpost. 11.3.2
Casus 2
Huisarts laat een illegale zieke arresteren
De Johannes Wier Stichting, die zich bezighoudt met mensenrechten en gezondheidszorg, deed eind 1999 een onderzoek onder medici en organisaties. Zij had geconstateerd dat ‘de medische zorg voor illegalen ondermaats was. Een deel van de hulpverleners in de eerste- en tweedelijn van de gezondheidszorg was terughoudend bij de hulp aan de onverzekerde illegale patiënten.’ 576 Huisarts mevrouw Fogelberg, actief in de Johannes Wier Stichting, maakte in januari 2000, tijdens een interview op Radio I, melding van een zieke illegaal die door de politie gearresteerd werd. De huisarts van deze patiënt verraadde hem door zijn illegale status bij de politie te melden. Ondanks de ernst van dit bericht op een landelijk radiostation kwam er onder medici, juristen, politici en andere belangengroepen geen discussie op gang. 577 De enquête van de Johannes Wier Stichting maakte duidelijk dat ‘de medische zorg voor illegalen belabberd is. Soms wordt hulp geweigerd. Een deel van de huisartsen, ziekenhuizen, psychiaters en apothekers is terughoudend bij illegale patiënten, omdat ze onverzekerd zijn en de rekening niet kunnen betalen.’ 578 Uit de enquête bleek ook dat er huisartsen en gezondheidscentra zijn die illegalen stelselmatig weigeren. Daarnaast worden illegalen vaak minder goed behandeld dan verzekerde patiënten. Ze worden sneller ontslagen uit het ziekenhuis, of krijgen minder nazorg. Voor illegalen bestaan andere medische maatstaven, is de conclusie. 579 Volgens mevrouw Fogelberg worden in de praktijk alle mensen met een donkere huidskleur argwanend bekeken, omdat altijd de kans bestaat dat het om een illegale patiënt gaat. 580 11.3.3
Casus 3
Schending beroepsgeheim: identiteit bolletjesslikker door artsen doorgegeven
Artsen van het Dijkzigtziekenhuis in Rotterdam lieten in 1999 een mogelijk illegale patiënt arresteren. De patiënt had zich schuldig gemaakt aan het smokkelen van hard drugs. Deze doodzieke bolletjesslikker kreeg buikklachten. Hij had vertrouwen in de artsen en meldde zich bij de Spoedeisende Hulpafdeling. Indien hij nog enkele uren gewacht zou hebben, was de kans groot geweest dat hij was komen te overlijden ten gevolge van lekkage van een bolletje. Na een operatie lieten artsen hem arresteren. De
168
arrestatie was het gevolg van op een samenwerkingsverband tussen het ziekenhuis, de politie, de GGD en de gemeente Rotterdam. 581 Volgens hoogleraar mr. B. Sluyters hadden de artsen zich moeten houden aan hun beroepsgeheim. Maar de toenmalige minister van Justitie, de heer Korthals Altes, vond dat artsen daarvan kunnen afwijken. 582 Dit is opnieuw een bewijs van hoe slecht de rechten van zieken worden nageleefd. Ook wordt daarmee geïllustreerd dat dit beleid door de regering (Justitie, VWS) wordt gesteund. Het vertrouwen in de medische stand werd ernstig geschaad. 11.3.4
Casus 4
Arrestatie van een illegale patiënt na doktersbezoek. Mogelijk gevaar voor de volksgezondheid
Dominee C. van Veelen van een geloofsgemeente in Gaasperdam (Amsterdam Zuidoost) ging op 21 juli 1999 in hongerstaking uit protest tegen de arrestatie van een zieke illegaal. Deze man, Mimoun Aarass, verbleef in de Driestromenkerk en werd op die dag gearresteerd nadat hij bij de dokter was geweest. 583 Blijkbaar zijn de gegevens van deze patiënt doorgegeven aan opsporingsambtenaren. Dit werkt in de hand dat illegale onverzekerden het bezoek aan artsen vermijden. Zij blijven daardoor uit het zicht van de gezondheidszorg. De KNMG vreest dat het gevaarlijk is voor de volksgezondheid als voorzieningen voor illegalen gestopt worden, omdat mensen zich bijvoorbeeld niet laten behandelen voor besmettelijke ziekten als TBC.584 11.3.5
Casus 5
Hulpverleners geven opname crimineel door
De recherche arresteerde in december 2004 in een Amsterdams ziekenhuis een 26-jarige ‘veelpleger’, die op de vlucht voor de politie uit een raam van de derde etage van een flat in Amsterdam Zuidoost was gesprongen. De man werd al geruime tijd gezocht, omdat hij nog een celstraf moest uitzitten. Na de sprong was hij ontkomen. Een tipgever meldde dat hij met botbreuken onder valse naam in een ziekenhuis was opgenomen. 585 Of de man illegaal in Nederland was, is mij niet duidelijk geworden. Wel is het zo, dat illegalen soms de identiteit van een legale Nederlander huren. Zo kunnen ze makkelijker voor uitzendbureaus werken. 586 Er zijn meerdere gevallen bekend dat zij van flats springen als de politie voor de deur staat. De ernst van deze casus ligt echter hierin, dat het ziekenhuis naar alle waarschijnlijkheid de politie heeft getipt over deze patiënt. Alleen in het ziekenhuis is er sprake geweest van een inschrijving onder valse naam. Bovendien kunnen alleen hulpverleners van dit ziekenhuis op de hoogte zijn geweest over de aard van de verwonding, namelijk dat er bij de patiënt sprake is van botbreuken. Met andere woorden: hulpverleners hebben hun geheimhoudingsplicht geschonden en hierdoor hebben ze het vertrouwen in de medische stand ernstig geschaad.
169
11.3.6
Casus 6
Uitzetten van een kraamvrouw na verraad door het ziekenhuis
Een 36-jarige vrouw, Oesha Jangbahadoor, afkomstig uit een voormalige Nederlandse kolonie, beviel eind 2001 in het Oudenrijn Ziekenhuis te Utrecht van haar dochter Madhouri. Zes dagen na de bevalling kreeg ze thuis onverwachts bezoek van twee agenten van de Utrechtse Vreemdelingenpolitie. De politie sommeerde haar binnen een maand het land te verlaten. Jangbahadoor was er van overtuigd dat het Oudenrijn Ziekenhuis de vreemdelingenpolitie op haar af had gestuurd, omdat zij de rekening van 800 gulden niet kon betalen. 587 Deze mogelijke daad is onbegrijpelijk, omdat het ziekenhuis over een pot van driehonderdduizend gulden per jaar beschikt, waaruit de oninbare kosten kunnen worden vergoed. 588 Een paar maanden daarvoor had een Kamermeerderheid overigens onderstreept dat ook bij zwangerschap sprake is van noodzakelijke zorg. 589 Jangbahadoor: ‘Het eerste wat de agenten zeiden was: “U bent niet verzekerd, hè!” Ik ben vijf jaar illegaal hier en ik heb nog nooit de politie aan de deur gehad.’ 590 Het ziekenhuis ontkende de politie te hebben gebeld. Gezien de ervaringen van illegalen met andere ziekenhuizen, is het duidelijk hoe de vork in de steel zit. 11.4 Schending van het vertrouwen in de medische stand. Ethische en gedragsregels bij de hulpverlening aan illegalen en migranten worden met voeten getreden Schending van het vertrouwen in de medische stand komt in vele vormen en op verschillende niveaus voor. Soms betreft het individuele gevallen, maar soms ook kan deze vorm van schending consequenties hebben voor specifieke bevolkingsgroepen. Zij worden gestigmatiseerd en krijgen daardoor moeilijkheden om hun plek binnen de samenleving te handhaven. Hulpverleners en ambtenaren kunnen deze mensen daardoor op een andere, onderscheidende wijze gaan behandelen. Een dergelijke situatie kan een tendens in de richting van ‘racisme’ uitlokken. Ook in onderstaand geval, dat te omvattend is om als ‘casus’ besproken te worden, kan men een dergelijke tendentieuze gedachte bespeuren. Begin jaren negentig, ruim een maand na de Bijlmervliegramp, bracht de autochtone huisarts in Amsterdam Zuidoost, Henk Bond, zeer gevoelige informatie over ondergedoken en in de marge levende illegalen en migranten uit zijn praktijk in de openbaarheid. 591 Hij deed in wezen een aanval op zijn eigen patiënten afkomstig uit Suriname en Ghana. Dit vond plaats onder het zwijgend goedvinden van de andere huisartsen van het stadsdeel, VWS (IGZ), Justitie (MTC) en de AHV. Niemand kwam in verweer. Toen ik deze huisarts en collega’s tijdens een interview met Trouw indirect betichtte van ‘racisme’, omdat de meeste huisartsen in Amsterdam Zuidoost zich niet bekommerden om hulpverlening aan illegale onverzekerde migranten, kwam het Amsterdams
170
MTC ineens wel in actie en veroordeelde mij tot een schorsing van drie maanden (zie Proloog). 592 Waarop hadden Bonds uitspraken betrekking? Sommige illegalen in Amsterdam vonden wegen om door middel van een tijdelijk huwelijk met een legale migrant (vaak met hulp van Amsterdamse ambtenaren) aan geldige papieren te komen om via uitzendbureaus te kunnen werken. Huisarts Bond merkte deze geheime constructies snel op. Onder de kop: ‘Half Suriname krijgt pillen uit Bijlmer’ werden zijn observaties in Het Parool beschreven: ‘In 1973 kwam de eerste golf Surinamers naar de Bijlmer. De eerste Ghanees zag hij in 1982 op het spreekuur. “Destijds waren het alleen vrouwen die, aan hun naam te zien, met Nederlanders waren getrouwd. Nephuwelijken, want bij de kinderen die ze kregen zat geen spoortje blank bloed. Later kwamen ook de mannen.”’ Door zijn gebrek aan historische kennis stigmatiseerde Bond hier al deze bevolkingsgroep: nazaten van slaven kregen verplicht de namen van Nederlandse slavendrijvers, zoals Leerdam, Van der Puye, Van Dijk. Politieagent Jacques Schultz, sinds 1978 werkzaam in Amsterdam Zuidoost, gaf een beter beeld: ‘Het zijn over het algemeen goed opgeleide mensen, die taalkundig goed onderlegd zijn en echte wereldreizigers zijn. Nederlanders maakten misbruik van goedgelovige Ghanezen. Schijnhuwelijken werden aangegaan, waarna Ghanese meisjes in de prostitutie terecht kwamen, er werd grof geld aan Ghanezen verdiend door ze valse officiële papieren te verkopen. Ook werden ze uitgebuit door werkgevers.’ 593 Het vertrouwen in de medische stand wordt ernstig geschaad indien bij bepaalde groepen patiënten het beroepsgeheim geschonden wordt. Vertrouwen tussen patiënt en arts vormt de primaire basis voor het medisch handelen. Door de uitspraken van Bond wordt de indruk gewekt, dat je als huisarts geen plicht tot geheimhouding hebt als je uitspraken doet over groepen allochtone Nederlanders uit een bepaalde huisartsenpraktijk. Naar mijn mening is het zelfs ernstiger als je een bevolkingsgroep en niet een afzonderlijk individu openbaar beschuldigt van handelingen en feiten die strafbaar zijn. Hier werd het medisch beroepsgeheim overtreden. In de eed die artsen bij de aanvaarding van hun ambt afleggen, is de volgende passage opgenomen en deze klinkt plechtstatig: ‘Wat ik ook bij de behandeling, of ook buiten de praktijk, of over het leven van mensen zal zien of horen aan dingen die nooit mogen worden rondverteld, zal ik verzwijgen, ervan uitgaande dat zulke dingen geheim zijn.’ 594 Ook wordt opgemerkt dat vrije toegang tot hulpverleners een algemeen belang is. Alles wat een arts tijdens de uitoefening van zijn of haar beroep ziet, hoort, begrijpt of zelf constateert - dus ook informatie die hem niet als geheim is vertrouwd -, valt onder het beroepsgeheim. Ook niet-medische gegevens. De hulpverlener moet zwijgen tegenover iedereen, ook tegenover politie en justitie. 595 Dat huisarts Bond zulke ernstige beschuldigingen van zijn eigen patiënten en vertrouwelijke informatie en gegevens naar buiten mag brengen, zonder dat dit consequenties heeft, is ernstig en in feite een schending van de mensenrechten. Dat er schijnrelaties in Amsterdam Zuidoost voorkomen is
171
volkomen juist. Illegale arbeiders proberen vanuit hun overlevingsdrang soms op deze manier aan papieren te komen om zonder angst te kunnen werken. Alleen: Justitie heeft de verantwoordelijkheid om dit te bewijzen en een arts mag vanuit zijn eed en het beroepsgeheim dit soort mededelingen in het openbaar over deze patiënten of samenlevingsgroepen niet doen. Bond deed in hetzelfde artikel ook een tendentieuze uitspraak over een andere samenlevingsgroep: ‘Surinamers nemen nogal eens hun vader of moeder mee naar de dokter. Die zijn dan op bezoek in Nederland en willen bij voorbeeld hun bloeddruk laten controleren of medicijnen meenemen die ze in Suriname niet kunnen krijgen (…) Vroeger gebeurde dat incidenteel en nu raken we overspoeld met het uitschrijven van recepten voor derden op kosten van het ziekenfonds. Het gaat in zulke grote aantallen dat ik de greep verlies (…) In wezen wordt vanuit de Bijlmer half Suriname behandeld. Bij veel Ghanezen is het niet anders. Sommigen denken dat je op één ziekenfondskaart heel Ghana kunt behandelen.’ Deze ongenuanceerde beschuldigingen van fraude met de ziekenfondskaart zijn door onderzoek van dr. E.V. Simons, hoofd Medische Advies Dienst van ZAO, min of meer weerlegd. Van de 4.400 opnamen uit januari 1993 werd een steekproef gedaan onder 1.170 patënten. Uiteindelijk konden twee opnamen (0,2%) als mogelijk frauduleus worden gekwalificeerd. 596 Dat komt neer op 8,8 opnamen bij 334 Amsterdamse huisartsen. Simons concludeert: ‘In tegenstelling tot berichten uit het veld, is uit het vergelijkend onderzoek tussen de gegevens van het ZAO en die van de huisartsen, gebleken dat fraude bij ziekenhuisopnamen slechts incidenteel voorkomt.’ Twee medische instellingen in Amsterdam bestreden eveneens de uitspraken van Bond: ‘Een week na de beschuldigingen door dokter Henk Bond van zijn patiënten bevestigden de Amsterdamse ziekenhuizen waarnaar Bond patiënten verwijst, het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) dat misbruik van ziekenfondskaarten van familieleden door niet-verzekerden heel weinig voorkomt; het AMC en het OLVG constateerden in 1991 dat drie keer een patiënt op de kaart van een familielid binnen was gekomen’. 597 Deze openbaarmakingen van dokter Henk Bond over zijn onverzekerde en niet-westerse patiënten waren beledigend en bijzonder krenkend voor de gehele Surinaamse en Ghanese bevolking in Nederland. Deze gemeenschappen waren bovendien van mening dat zulke ernstige beschuldigingen en het openbaar maken van vertrouwelijke informatie van patiënten uit de artsenpraktijk niet wenselijk was. Indien deze juist waren, zijn de toegeschreven feiten namelijk strafbaar en patiënten zouden veroordeeld kunnen worden, niet-frauderende patiënten werden gestigmatiseerd en daardoor gewantrouwd bij zorginstellingen. Daardoor was de relatie arts-patiënt geweld aangedaan.
172
11.5 Conclusie Meestal moet een arts gemiddeld vier ziekenhuizen bellen om een onverzekerde illegale patiënt door te kunnen verwijzen. Een enquête van de GGD in 1993 onder de helft (150) van alle Amsterdamse huisartsenpraktijken bleek dat huisartsen onverzekerde patiënten wel naar specialisten verwezen, maar dat het vaak tevergeefs gebeurde. 598 De patiënten konden alleen gezien worden door het ziekenhuis indien ze contant betaalden of voor een financiële garantie konden zorgen. Prof. dr. T.I. Oei, hoogleraar forensisch psychiatrie aan de Katholieke Universiteit Brabant, maakt regelmatig de gevolgen mee van illegale psychiatrische patiënten aan wie geen hulp geboden wordt. 599 Prof. Oei: ‘Vrouwe Justitia blijkt zo een waardige zuster te zijn van de barmhartige Samaritaan. Dat hoeft echter geen reden te zijn voor trots. Immers, het recht op zorg dient zonder aanzien des persoons, zowel materieel als immaterieel, in praktijk te worden gebracht. Of neigen we er nu al toe het hoofd te buigen voor de tweedeling die in de gezondheidszorg –hoe dan ook – reeds aanwezig is? Een tweedeling die de legale en nu dus ook de illegale zwakkeren in de samenleving wel tot moreel ontoelaatbaar gedrag móet aanzetten om de nodige zorg (van de overheid) te kunnen afdwingen.’ 600 C. Tigges, het hoofd van de economisch-administratieve dienst van het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag gaf zich begin 2000 bloot door te laten weten dat het financieel probleem met de niet betalende illegale patiënten als volgt was op te lossen: ‘Financieel-technisch gezien zouden we de Vreemdelingenpolitie moeten bellen om ze aan te geven.’ 601 Niet alleen het beroepsgeheim wordt daarmee geschonden, het is in beginsel ook een vorm van schending van mensenrechten. Het verdrag van de rechten van de mens stelt onder andere dat niemand mag worden uitgewezen als dat tot een inhumane situatie leidt. 602 Het meest pijnlijke is nog wel dat een maatschappelijke discussie omtrent deze problematiek in het beschaafde Nederland niet van de grond komt. Binnen kleine kring is er echter wel op gewezen door onder anderen dr. F.van Ittersum, internist en nefroloog in het VUmc, die eind oktober 2004 een kritische analyse gaf tijdens het symposium ‘De waarde van het leven’ van het behoudende Contact Rooms-Katholieken. Ook Christelijke ziekenhuizen als het zijne gaan volgens de arts niet meer uit van een richtinggevend gedachtegoed. Hun identiteit is daarvoor te zeer vervaagd. De macht in ziekenhuizen is volgens Van Ittersum overgenomen door managers, die hun instelling leiden als een bedrijf. Hun belangrijkste zorg is of ze de ‘productieafspraken’ met de zorgverzekeraars halen en of ze aantrekkelijk genoeg zijn voor patiënten. ‘Of die tevredenheid tot stand komt door respect voor het leven, is niet van belang.’ 603 Het dient als zeer ernstig gezien te worden indien niet-verzekerde zieken om financiële redenen gearresteerd worden met medewerking van ziekenhuis en artsen. Veel van de gearresteerde patiënten leven tussen een
173
groep van honderden legale en illegale landgenoten afkomstig uit endemische gebieden voor infectieziekten, zoals TBC, hepatitis-B en HIV-Aids. Onder de illegale landgenoten verspreiden berichten over arrestaties zich als een lopend vuurtje. Zo werd in het begin van 2004 door de Amsterdamse PvdA-wethouder Zorg bevestigd dat er aanwijzingen waren dat mensen die illegaal in Nederland verbleven, bang waren om gebruik te maken van diensten van officiële instanties, zoals huisartsen en ziekenhuizen, omdat ze bevreesd waren dat via naamregistratie achterhaald en bewezen kon worden dat zij in Nederland verbleven. 604 Daardoor ontstaat een sfeer van angst en paniek. Volgens ethicus, dr. Suzanne van de Vathorst, verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam is ‘de vuistregel dat de patiënt zich vrij moet voelen om te komen als hij behandeling nodig heeft. Je wilt als arts beschikbaar zijn voor de mensen die je hulp nodig hebben. De arts treedt het privé-leven van een patiënt binnen en het is logisch dat hij daarover zijn mond houdt.’ 605 De arrestaties van onverzekerde illegale patiënten, draagt er toe bij dat illegale patiënten die lijden aan besmettelijke infectieziekten, uit angst voor de politie, de medische wereld zullen mijden. En de medische ethiek wordt steeds meer aangeknaagd. Begin 2004 maakte onze minister van VWS, de heer Hoogervorst, het Nederlands parlement duidelijk dat de zwijgplicht en het beroepsgeheim geschonden mag worden als het algemeen (volksgezondheids)belang daarmee gediend was. 606 IGZ en ziekenhuizen storen zich niet aan deze negatieve gevolgen voor de volksgezondheid. Ziekenhuisdirecties en medici interpreteren definities rond ‘medisch noodzakelijk of acuut levensgevaar’ bij een onverzekerde illegale patiënt zodanig dat ze de zieke niet hoeven te behandelen. Voor deze artsen is voor deze zelfde patiënten sprake van ‘medisch noodzakelijk’ indien de zieke verzekerde is. Het schijnt dat onze medische ethiek alleen op betalende patiënten van toepassing is. Nu alle overheidsinstellingen op het gebied van de Gezondheidszorg het laten afweten, is het de KNMG die het voortouw moet nemen. Het vertrouwen in de medische stand kan alsnog hersteld worden. Uiteindelijk zal dit de volksgezondheid ten goede komen.
174
12
Detentiekamp ‘Bijlmer-Goelag’ (Grenshospitium)
12.1 Illegale patiënten en asielzoekers vóór transport naar het thuisland Vanaf de jaren negentig worden gearresteerde illegale patiënten met andere illegalen en uitgeprocedeerde asielzoekers tijdelijk gevangen gezet in de ‘Bijlmer-Goelag’, beter bekend als het beruchte ‘Grenshospitium’ in Amsterdam Zuidoost. Op 6 april 1992 opende staatssecretaris van Justitie Aad Kosto het detentiekamp. Hier verblijven kansloos geachte asielzoekers en illegale vreemdelingen die op uitzetting wachten.
Grenshospitium (‘Bijlmer-Goelag’), Amsterdam Zuidoost
175
Gearresteerde illegalen en uitgeprocedeerde asielzoekers komen eerst in een uitzetcentrum terecht, zoals in Schiphol Oost, voordat ze gerepatrieerd worden. Vanaf 2005 (en eerder) worden asielzoekers met vrouw en kinderen letterlijk op straat in de kou gezet en moeten zij zelf voor hun uitzetting zorgen. Zonder geld worden zij op Schiphol of een treinstation afgezet met de opdracht Nederland binnen 24 uur te verlaten. Deze techniek wordt alleen gebruikt om de illegalen te imponeren. Er wordt niet gecontroleerd of zij daadwerkelijk vertrekken. De VNG heeft hiertegen tevergeefs bij de regering geprotesteerd (zie 2.4). Eind 1990 besloot het kabinet om Schiphol Oost door een geheel nieuw centrum te vervangen, het Grenshospitium in Amsterdam Zuidoost. Deze Bijlmer-Goelag moest niet alleen over betere voorzieningen beschikken, zoals slaap- en verblijfsruimten, sport- en recreatiemogelijkheden. Het moest bovendien meer plaatsen bieden dan Schiphol Oost, 120 in totaal. Ook moest aan hulpverleners volwaardig onderdak geboden worden. Het verwijt viel snel dat de Bijlmer-Goelag fungeerde als een gevangenis. 607 Dat kwam mede door de organisatiestructuur: de Bijlmer-Goelag werd in tegenstelling tot Schiphol Oost niet beheerd door de Koninklijke Marechaussee, maar door het ministerie van Justitie. Het Grenshospitium viel daardoor direct onder Delinquentenzorg en Jeugdinrichtingen. De medewerkers waren vertrouwd met het fenomeen van vrijheidsbeperking. De negentig medewerkers van de Bijlmer-Goelag waren er vanaf hun aanstelling van doordrongen dat de bejegening van asielzoekers anders diende te zijn dan in de gebruikelijke justitiële inrichtingen. Zo bestonden er geen disciplinaire straffen en beschikte de asielzoeker over wat bewegingsvrijheid. Een asielzoeker maakte immers gebruik van een internationaal erkend ‘recht’ om asiel te vragen. 608 Mogelijk dat om deze laatste reden de ‘gevangenis’ niet aan alle voorwaarden voor een echte penitentiaire instelling voldeed. Sinds half maart 2001 worden illegalen en vreemdelingen die geen kans meer maken op asiel vastgehouden in een toren van de Bijlmerbajes. Dit ‘hospitium’ biedt plaats aan 150 grensgevangenen, alleen mannen. Gezinnen, vrouwen en kinderen worden gedetineerd in het gebouw aan de Tafelbergweg in Amsterdam. 609 De zieken onder de gevangenen beleven hier een afschuwelijke tijd die in bepaalde opzichten overeenkomsten vertoont met het leven in de Russische Goelag Archipel. In kringen van medici en advocaten is al jaren bekend dat illegalen in detentie medisch slechter worden behandeld dan hun legale celgenoten. 610 Veel asielzoekers zijn al bij binnenkomst in Nederland ondervoed. Indien hier niet adequaat op wordt ingespeeld kan deze situatie fataal zijn voor bijvoorbeeld een zwangere asielzoeker en haar ongeboren kind. Daarnaast ervaren vluchtelingen die in hun thuisland de oorlog zijn ontvlucht en die tijdelijk in Nederland een veilig onderkomen hebben kunnen vinden, hier nog steeds de psychische gevolgen van traumatische ervaringen.
176
In onderstaande casussen van enkele patiënten wordt getracht de medische hulpverlening in het kamp onder de loep te nemen.
12.2 Casussen 12.2.1
Casus 1
Zwangerschap en bloedarmoede: twee doden hadden voorkomen kunnen worden
Het gezin Muluta arriveerde op 9 april 1992 samen met een andere Zaïrese familie die op de vlucht was, op Schiphol. De groep was op doorreis, maar werd tijdens een gate-controle bij het overstappen op Schiphol opgemerkt en vastgezet. Na vier dagen werd het gezin, de zwangere, 27-jarige Jacqueline met haar man en drie kinderen, overgebracht naar de Bijlmer-Goelag. Mevrouw Muluta was al op Schiphol ziek geworden. Ondanks de uitdrukkelijke roep om medische hulp bleef deze uit: door de daar aanwezige personeelsleden van de marechaussee werd niet gereageerd. Ook in de Bijlmer-Goelag werd mevrouw Muluta niet adequaat geholpen. Zij braakte, klaagde over opgezwollen enkels, pijn in de nierloge, hartkloppingen en duizelingen. Zij lag veel op bed, at vrijwel niet meer en maakte een lusteloze indruk. De Medische Dienst kwam niet in actie. De arts doet geen bloedonderzoek, evenmin wordt een zwangerschapscontrole uitgevoerd. Het vragenformulier dat als leidraad fungeert bij de medische intake, bleef oningevuld. Wel werd door een van de artsen een urinetest uitgevoerd, omdat werd gedacht aan een urineweginfectie. 611 Op 21 april 1992, na acht dagen Bijlmer-Goelag, liet Justitie de familie toch toe tot Nederland. Het gezin wordt doorgestuurd naar OC-Nijeveen. De reisbeschrijving is zo onduidelijk dat de familie via een enorme omweg ’s nachts pas in het Opvang Centrum aankwam. Mede daarom was het een te vermoeiende reis voor een zieke en zwangere vrouw. Mevrouw Muluta is dan helemaal op. Ook in Nijeveen blijft zorgvuldige medische zorgverlening door de basisarts uit, ondanks dat de vrouw nog zieker was geworden. De dag na aankomst werd een intake-gesprek gevoerd en werden haar medische gegevens vanuit de Medische Dienst Bijlmer-Goelag telefonisch doorgegeven. De basisarts maakt voor de dag daarna een afspraak voor zwangerschapscontrole met de huisarts in het dorp. Maar op 23 april 1992 was mevrouw Muluta zo ernstig ziek geworden, dat haar man een taxi bestelt en haar rechtstreeks naar het ziekenhuis wil brengen. Dat kan op dat moment niet, en lukt pas na bezoek aan de huisarts. De huisarts concludeerde na een zeer kort onderzoek dat hij een ernstig zieke vrouw voor zich heeft. Zij wordt direct doorgestuurd naar het ziekenhuis waar zij enige uren later overlijdt. 612 Dr. J.H. Schumachers, die als vertrouwensarts voor arrestanten of gedetineerden met enige regelmaat in politiecellen, huizen van bewaring of gevangenissen in Nederland komt, verklaarde later: ‘…in de kwestie van mevrouw Muluta is mij gevraagd onderzoek te doen naar haar dood. De 27-
177
jarige Jacqueline Muluta is niet door eigen schuld overleden. Zij was ziek, lag op bed en was niet in staat “gewoon met haar kinderen te spelen”. Het is haar niet gelukt adequate medische hulp te krijgen in Nederland, ook niet in het Grenshospitium. Dit kwam onder meer omdat zij niet vrij was te gaan en te staan waar zij wou.’ 613 In opdracht van Justitie stelde de IGZ een onderzoek in naar de gang van zaken. Die concludeerde dat mevrouw Muluta overleden is aan de gevolgen van een ernstige bloedarmoede. Het ziekteproces was al weken gaande en het ziektebeeld had in de verschillende stadia onderkend kunnen en moeten worden, aldus de IGZ. 614 De echtgenoot van de overleden mevrouw Muluta diende een klacht in bij het MTC van Amsterdam en stelde later beroep in over de uitspraak bij het Centraal Medisch Tuchtcollege. De artsen van het Grenshospitium gingen vrijuit. 615 Het MTC in Amsterdam en het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) waren van oordeel dat eerder bloedonderzoek had kunnen uitwijzen dat de vrouw aan bloedarmoede leed. Ook wees het CMT erop dat het niet de taak van de arts in het Grenshospitium was zwangerschapscontroles te verrichten. Na de dood van deze Zaïrese vrouw wordt nu bij alle zwangere asielzoeksters in de Bijlmer-Goelag standaard een bloedonderzoek verricht. 616 12.2.2
Casus 2
Arrestatie en laten sterven in gevangenschap: ziekenhuizen weigerden onverzekerde doodzieke illegaal op te nemen
Begin 2003 werd in een cel in het Grenshospitium in Amsterdam Zuidoost (verhuisd naar de Bijlmerbajes) de zieke zwarte ongeveer 31-jarige heer Foussini Baraya, aan zijn lot overgelaten en overleed. 617 Zelfs het MTC constateerde dat liefde en zorg voor Foussini Baraya ontbroken hadden in het Grenshospitium. 618 Volgens een medegevangene was Baraya een bemiddeld man: hij dreef handel met Ivoorkust. De zakenman uit West-Afrika was op 7 november 2002 terechtgekomen in het Grenshospitium in Amsterdam, locatie Bijlmerbajes, onder registratienummer 3501323. 619 Naar verluidt verliet hij in 2002 Burkina Faso, op zoek naar adequate medische hulp in Frankrijk. Na onderzoek in een Parijs ziekenhuis bleek hij te lijden aan TBC en malaria. Het ziekenhuis weigerde de illegaal in Frankrijk verblijvende patiënt op te nemen. 620 In Parijs was hij beroofd door een reisgenoot. Omdat hij zonder paspoort en geld was, werd hij in het Franse ziekenhuis geweigerd. Vervolgens wilde hij het proberen om in Duitsland behandeld te worden. Hij werd echter op 2 november 2002 bij de Nederlands-Duitse grens te Venlo aangehouden en aan de Nederlandse justitie overgedragen. Eerst belandde hij in een Venlose politiecel in plaats van in een Duits ziekenhuis. 621 In november 2002 kwam hij als illegaal in de Bijlmer-Goelag terecht. 622 Al bij het intakegesprek maakte Baraya een verwarde indruk. De medische dienst keurde hem echter goed voor het doen van werk. 623 In de
178
Bijlmer-Goelag wachtte hij op zijn uitzetting, maar zijn klachten werden met de dag erger. In januari 2003 vroegen de bewakers om specialistische medische hulp, maar hij kreeg die hulp niet. 624 Zijn verwardheid maakte hem onhandelbaar. De leiding besloot hem hem zeven dagen in een isoleercel te plaatsen, maar na twee dagen wordt Baraya uit de cel gehaald. 625 Een bewaarder sprak zijn zorgen uit: ‘Het is zielig dat de gedetineerde hier verblijft.’ Hij pleitte voor spoedopname in een ziekenhuis. ‘Ik vraag me af of Nederland nog humaan is. Want wat gedetineerde Baraya hier meemaakt, is inhumaan’. 626 Een dag later is de illegaal er ‘zeer belabberd’ aan toe. ‘Na vele verzoeken aan de functionarissen is er niet veel veranderd aan zijn situatie. De verschijnselen van verwardheid werden alleen maar erger en kon hij niet meer lopen. Hij ligt apathisch in bed en laat zijn urine lopen. Hij eet en drinkt al een paar dagen niet,’ vermeldt het bewonersverslag van de bewaarders. Opnieuw werd de hulp van de medische dienst ingeroepen. Die kwam niet, maar vroeg om de zieke man naar de dienst beneden te brengen. ‘Volgens de medische dienst moet hij gemotiveerd worden,’ aldus het bewaardersverslag. Dat lukte niet. Wegens personeelsgebrek zouden de verplegers ‘wel zien wanneer ze naar boven komen.’ Later die dag kwam zowel de psychiater als de medische dienst kijken bij Baraya. Zij vonden dat de man ‘er zeer ernstig’ aan toe was en wilden hem per ambulance naar het ziekenhuis laten vervoeren. ‘Dat wil hem niet hebben,’ schreef een bewaker. 627 De locatiedirecteur stelde later in een brief aan het personeel dat het niet lukte Baraya opgenomen te krijgen. 628 Ziekenhuizen in Den Haag (penitentiair hospitaal, Scheveningen) en Tilburg weigerden hem op te nemen; de directeur van het grenshospitium belde één dag voor Baraya’s dood, kreeg te horen dat deze vol waren en staakte vervolgens zijn belronde. 629 De volgende ochtend werd er even bij Baraya gekeken. De bewaarder vermoedde dat de illegale man lag te slapen: ‘Ik weet niet waarom hij in zijn broek geplast heeft.’ Hij belde de medische dienst voor hulp, die beantwoordde met ‘neen’. ‘Ik denk niet dat het de bedoeling is dat het personeel van paviljoen 5 Baraya moet wassen en verschonen,’ aldus de bewaarder in het rapport. Niemand kwam. Omstreeks 11:30 uur vond een andere bewaarder op de ochtend van 14 januari 2003 Baraya dood aan in zijn cel.’ 630 Gestikt in zijn eigen braaksel, naar verluidt. 631 Inmiddels staat vast dat de ‘gevangene’ is overleden aan toxoplasmose in de hersenen. 632 Bij mensen met een verminderde afweer, zoals de heer Baraya, kan de veelal door katten verspreide parasiet zeer ernstige gevolgen hebben, waaronder de dood. De diagnose werd bij sectie op het lichaam gesteld. De gangbare diagnostiek tijdens zijn leven is niet gedaan. Ziekenhuizen in Frankrijk en Nederland weigerden opname en medisch hulp. ‘Er is wel degelijk medische zorg gegeven’, antwoordde minister van Justitie Donner, mede namens de minister voor Vreemdelingenzaken Verdonk. ‘Op basis hiervan heeft de psycholoog een aantal gesprekken met de gedetineer-
179
de gehad.’ 633 Men mag zich afvragen of een doodzieke patiënt, die als een crimineel gedetineerd was, op een psycholoog zat te wachten. Mr. M. Ulrici, vice-president van de Amsterdamse rechtbank en vicevoorzitter van de commissie van toezicht bij het Grenshospitium, noemde de dood van Baraya in 2003 ‘een schokkende gebeurtenis’ en wilde weten waarom hij niet opgenomen was in het Scheveningse ziekenhuis en waarom hij vervolgens niet naar een ander ziekenhuis was overgebracht. 634 Zorgmanager Heleen Stevenson van de directie gevangeniswezen bij het ministerie van Justitie zei ‘dat gezondheidszorg niet onze core business is.’ 635 De advocate van de patiënt, mr. M. Pluymen uit Roermond, herinnert zich de eerste ontmoeting met Baraya nog goed. Het was voordat hij naar Amsterdam werd overgeplaatst: ‘“Hij smeekte om behandeling,” vertelt ze. “Zelfs een leek kon zien dat deze man ernstig ziek was. Hij had knalrode ogen en kon amper op zijn benen blijven staan. De hulpofficier en ik keken elkaar verbijsterd aan. Een paar dagen later, bij de rechtbank in Arnhem, moest de vreemdelingenrechter de zitting een half uur schorsen omdat Baraya langdurig op het toilet zat.”’ 636 Na het overlijden van Baraya volgden er vele maanden van onderzoek. De Rijksrecherche ging in opdracht van het OM in Amsterdam op zoek naar mogelijke verantwoordelijken voor de dood van Baraya. Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) in Rijswijk probeerde de exacte doodsoorzaak te achterhalen en de IGZ nam de medische dienst van het Grenshospitium onder de loep. 637 Het onderzoek van de Rijksrecherche in het Grenshospitium richtte zich in deze zaak alleen op de schuldvraag of iemand ‘dood door schuld’ kon worden aangerekend. Daarvan kan sprake zijn wanneer de betrokkenen ‘verwijtbaar onachtzaam’ hebben gehandeld. Willem Blaauw, de raadsman van Baraya had na een jaar nog niets vernomen van de resultaten van het Rijksrecherche-onderzoek. De Amsterdamse advocaat was het wachten meer dan beu. Blaauw: ‘Ik krijg het idee dat hier en daar wordt gedacht: als we de boel maar lang genoeg traineren, kraait er straks geen haan meer naar. Het onderzoek van de Rijksrecherche naar mogelijke schuldigen schijnt klaar te zijn, maar op papier heb ik nog niets gezien.’ 638 Na driekwart jaar onderzoek naar de toedracht van zijn dood concludeerde het Openbaar OM op basis van een Rijksrechercheonderzoek, een rapport van het NFI en de IGZ dan eindelijk en trok de volgende conclusies: ‘B. is overleden aan een Toxoplasmose-infectie. Er is sprake van nalatigheid van de behandelend arts en van de twee betrokken verpleegkundigen. Zij hebben onderschat hoe ernstig ziek hij was en pas in een laat stadium is geprobeerd om opname in een ziekenhuis te bewerkstelligen. Er is geen juiste diagnose gesteld, de klachten werden verklaard door psychische belasting. De nalatigheid van de kant van de verpleegkundigen valt niet te kwalificeren als dood door schuld in de zin van het Wetboek van Strafrecht. De nalatigheid van de arts valt wel te kwalificeren als schuld. Het OM verwijt de arts dat, hoewel er duidelijke signalen waren dat de lichamelijke toestand zeer
180
slecht was, hier foutief op heeft gereageerd en het slachtoffer niet naar specialistische hulp heeft verwezen. Ook heeft de arts verzuimd het slachtoffer over te laten brengen naar een ziekenhuis, toen dat geboden was. Hierdoor heeft het slachtoffer niet de benodigde therapeutische opties gehad, waardoor hij wellicht genezen had kunnen worden. Inmiddels heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een klacht ingediend tegen onder andere de arts bij het Medisch Tuchtcollege (wie nog meer is aangeklaagd is niet bekend). Op grond van de mate van schuld alsmede de zwaarte van de procedure bij het Medisch Tuchtcollege, “prevaleert” de tuchtprocedure boven een strafrechtelijke procedure en wordt de zaak tegen de arts geseponeerd.’ 639 Twee jaar na de dood van Baraya kwam de zaak tegen de hulpverleners op 1 februari 2005 voor bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. ‘Hoe er ook gehandeld zou zijn: meneer Baraya was niet meer te redden.’ Met die opmerking probeerde de advocaat van de Amsterdamse huisarts D. zijn cliënt vrij te pleiten. Maar de aanklager had direct het antwoord klaar: ‘Ook al is de dood onafwendbaar, het ontslaat je niet van de plicht noodzakelijke zorg te bieden.’ 640 De IGZ ontdekte bij de twee aangeklaagde verpleegkundigen meer onvolkomenheden en verweet beiden onvoldoende adequate hulp te hebben geboden aan een mens in nood. 641
12.3 Conclusie De eerder aangehaalde vertrouwensarts J.H. Schumachers, die met enige regelmaat politiecellen, huizen van bewaring of gevangenissen in Nederland bezoekt, merkte naar aanleiding van de dood van Muluta op dat de medische zorg in detentie veel te wensen overlaat. ‘Vrijheidsbeneming geeft nu eenmaal gemakkelijk klachten over de gezondheid en de medische voorzieningen zijn bedoeld voor een beperkte hulp, vaak op korte termijn. Verder komen de laatste jaren steeds meer zieke mensen achter slot en grendel. Een arts die in een instituut werkt waar mensen van hun vrijheid zijn beroofd, kan niet zeggen a-politiek te zijn; het medisch handelen, vindt plaats onder restricties voor de arts en voor de patiënt. Het beroepsgeheim komt meer dan waar ook in de knel, omdat de arts in dienst is van het instituut. Het is erg onwaarschijnlijk dat er in de acht maanden van het bestaan van het Grenshospitium, in medisch opzicht geen enkele fout is gemaakt. Dat Olie [arts Bijlmer-Goelag, NM] deze fouten niet wil zien, getuigt van een kortzichtigheid die doet vermoeden dat hij ook over een jaar nog geen fouten tegengekomen zal zijn.’ 642 Na de vermijdbare dood van de zwangere Jacqueline Muluta, haar ongeboren baby en van Foussini Baraya is er weinig veranderd aan de medische hulpverlening aan onschuldige gevangenen in de Bijlmer-Goelag. Maar ook basale voorzieningen in tijdelijke Nederlandse opvangcentra voor niet-westerse migranten blijken in sommige gevallen zelfs niet in orde te zijn. Zo kostte de brand op 27 oktober 2005 op Schiphol Oost aan elf onschuldige gevangenen het leven. Tot het moment van uitzetting is de overheid
181
verantwoordelijk voor de veiligheid van illegalen, asielzoekers en uitgeprocedeerden in Nederland. Wanneer gaat Nederland echt voor hen zorgen?
182
13
Aanbevelingen en conclusies
Uit onderzoek van de Erasmusuniversiteit, dat werd uitgevoerd van 1997 tot 2004, blijkt dat er in Amsterdam zeker 18.000 mensen illegaal leven. 643 In werkelijkheid moet deze groep vele malen groter zijn. Alleen al in de Bijlmermeer leven er volgens ambtenaren van stadsdeel Amsterdam Zuidoost meer dan 10.000 illegalen. Zij komen tot deze inschatting op basis van de extramaatschappelijke activiteiten van de gemeente in dit stadsdeel. De levensomstandigheden van de helft van deze illegalen is bijzonder slecht. Hulp van de gemeente aan illegalen is volgens de Vreemdelingenwet verboden. Volgens de onderzoekers van de Erasmusuniversiteit worden veel zieke illegalen door hulpinstanties afgewezen. Uit onderzoek onder illegalen, verricht door fractievoorzitter Maarten van Poelgeest van GroenLinks te Amsterdam, blijkt dat veel hulpinstanties illegalen de deur wijzen, omdat zij niet verzekerd zijn tegen ziektekosten. Daarnaast hebben illegalen doorgaans weinig geld om contant te voorzien in behandeling. Afgaand op de Koppelingswet proberen hulpverleners toch eerst de nietverzekerbare kosten bij de patiënt te innen. De hulpverlener moet namelijk eerst kunnen aantonen dat de illegale patiënt de rekening niet kan betalen. Pas dan kan deze de kosten voor behandeling vergoed krijgen uit het Koppelingsfonds. Lukt dat niet, dan helpen instellingen illegalen niet. Vluchtelingenwerk constateert dat deze patiënten daardoor in schrijnende medische situaties belanden. 644 Illegale werknemers zijn eenvoudig rechteloos. Als ze ziek worden of gewond raken, zijn de problemen niet te overzien. Door de aard van hun vaak zware of gevaarlijke werk raken ze dikwijls geblesseerd, gewond of uitgeschakeld. De betaling van het loon stopt onmiddellijk en een huisarts kunnen ze niet bezoeken omdat ze die niet hebben. 645 Daarnaast bestaat bij hen de angst dat zij worden aangegeven als Nederlandse illegaal. Door deze problemen, die veelal gekoppeld zijn aan hun verblijfsstatus, ontvangen ze niet de adequate medische hulp die een verzekerde burger wel zou krijgen. En dat terwijl 90% inkomsten heeft uit betaalde arbeid en een bijdrage levert aan de Nederlandse economie. Bovendien lijden illegalen vaak aan minder gangbare en uiteenlopende ziekten. Zowel niet-infectieuze, als infectieuze aandoeningen, zoals hiervoor al werd betoogd. Deze ziekten hebben zij opgelopen in het land van herkomst, of op het werk, of in de gesloten groep waarbinnen zij in Nederland leven. Vele ziekten kunnen zich bij deze patiënten openbaren of versterken. De aandoeningen worden vaak niet of in een (te) laat stadium gediagnosticeerd. Daardoor loopt hun gezondheid en de volksgezondheid gevaar. Mede doordat infectieuze aandoeningen uit kostenoverwegingen vaak onbehandeld blijven. De besmettingsbron wordt medisch gezien dus niet of onvoldoende getraceerd en geëlimineerd.
183
Om de positie van onverzekerde illegale patiënten te verbeteren, hun menswaardige medische hulp te kunnen verlenen en daarmee een bijdrage te kunnen leveren aan volksgezondheid, stel ik het hierna volgende voor: Kosten-batenafwegingen in de gezondheidszorg dienen zoveel mogelijk achterwege te blijven De medische ethiek wordt bedreigd door kosten-batenanalyses. In een welzijnstaat als Nederland dient iedereen een beroep te kunnen doen op medische zorg. Vanuit zijn professie dient een medicus patiënten te helpen. Door de vereconomisering van de gezondheidszorg, vinden grote verschuivingen plaats in aanbod en kwaliteit van de zorg. Onverzekerden raken daardoor tussen wal en schip. Vooral illegalen zijn daarvan de dupe, terwijl zij een bijdrage leveren aan de Nederlandse economie. Artsen dienen zich bewust te zijn van hun zorgplicht ten aanzien van illegale arbeiders. In de eerste plaats voor hún gezondheid, maar tevens omdat de kwaliteit van de volksgezondheid op het spel staat. De KNMG dient het voortouw te nemen bij het veiligstellen van medischethische normen en waarden Nu overheidsinstellingen morele en ethische normen ten aanzien van zieke onverzekerde niet-westerse migranten verder laten vallen, dient de KNMG de beroepspraktijk van artsen te ondersteunen in het uitvoeren en te controleren op een meer humane uitvoering van de medische professie. Illegalen met een baan: bij het bevolkingsregister inschrijven en garantie voor medische zorg (Spaanse model) Gezonde illegalen met een baan moeten zich kunnen laten inschrijven in een bevolkingsregister. Daardoor hebben ze recht op gratis medische zorg. EU-lid Spanje heeft deze wet al jaren ingesteld. Het is een groot voordeel voor de gezondheidszorg en volksgezondheid. Waarborgfonds ziektekosten illegale arbeiders (WZIA): geen gunst maar een recht Doordat illegale werknemers niet verzekerd zijn tegen ziektekosten, blijft de gezondheidszorg voor hen meestal ontoegankelijk, of de kwaliteit van de verleende zorg is laag. De door de staat betaalde medische zorg aan deze onverzekerde werkende illegalen zouden ons jaarlijks niet meer dan een paar miljoen euro’s kosten. Dit bedrag is maar een schijntje in vergelijking met het bedrag dat de werkgevers van illegale arbeiders jaarlijks ontduiken aan sociale premies, belastingen en achterstallige lonen.
184
Nieuwe wetgeving op korte termijn: werkgevers van illegalen strafrechtelijk vervolgen Als het gaat om werknemers zonder verblijf- en werkvergunning, maken werkgevers zich net als mensenhandelaren medeschuldig aan ernstige schendingen van vele wettelijke regels. Werkgevers hebben een grote vraag naar premie- en belastingingvrije, goedkope werknemers. Deze werknemers moeten op elk moment inzetbaar en te ontslaan zijn. De werkgever bepaalt hoeveel uren en onder welke omstandigheden er gewerkt zal worden. Aan deze voorwaarden voldoen alle illegale werknemers. De overheid is hiervan altijd op de hoogte geweest. Van tijd tot tijd doet de Arbeidsinspectie enkele schijninvallen in enkele bedrijven. Deze werkgevers worden nooit strafrechtelijk aangepakt, zoals de mensenhandelaren. Op korte termijn is er een nieuwe wetgeving nodig om arbeid door illegalen te gaan berechten. Werkgevers en mensenhandelaren kunnen met de eerdergenoemde nieuwe wetgeving strafrechtelijk rechtvaardiger aangepakt worden, in plaats van dat hen slechts boetes opgelegd worden. In 2005 kregen werkgevers die tegen de lamp liepen een boete van € 8.000 boete per illegale werknemer en de plicht de achterstallige premies en belastingen te betalen. Deze gelden zijn verwaarloosbaar in vergelijking met de totale winst die de betreffende werkgever op die werknemer gemaakt heeft. Verbod op medische experimenten met zieke illegalen en migranten met een voorlopig verblijf Medische experimenten worden zonder de gangbare zorgvuldigheidseisen verricht op zieke illegale arbeiders en op niet-westerse migranten met een tijdelijke verblijfsvergunning. Er dient daarom op korte termijn een wettelijk verbod komen op wetenschappelijke trials (medische experimenten) met zieke illegalen en zieke migranten met een voorlopige verblijfsstatus. Voor hun behandeling of verlenging van verblijf zijn ze volledig afhankelijk van de behandelaars en hulpverleners die belast zijn met het experiment, waardoor de verkregen informed consent niet in alle vrijheid tot stand gekomen kan zijn. Informed consent moet altijd en in alle omstandigheden in emotionele vrijheid verkregen worden. Dit is een situatie waaraan deze patiënten nooit zullen kunnen voldoen. Patiënten die meegedaan hebben aan medische trials moeten bovendien gedurende langere tijd gebruik kunnen maken van de betrokken medische instelling, in verband met de nacontrole op eventuele optredende schadelijke werkingen ten gevolge van het medische experiment.
185
Verbod op medische experimenten met patiënten uit de huisartsenpraktijk van het VUmc Begin 21ste eeuw is het VUmc ook gestart met een eigen huisartsenpraktijk. Gezien de ervaring in het verleden met illegale medische experimenten is de kans groot dat artsen van dit centrum buiten het zicht van de buitenwereld door kunnen gaan met deze werkwijze. De vestiging van een huisartsenpraktijk is goed, maar er dient een verbod te komen voor deze patiënten om deel te mogen nemen aan medische experimenten. Van emotionele onafhankelijke besluitvorming van deze patiënten bij het tot stand komen van een informed consent, zoals vereist in de huidige wetgeving, kan hier geen sprake zijn. Stationeren van lid van Human Rights Watch in Bijlmer-goelag Human Rights Watch dient een eigen kantoor krijgen in de Bijlmer-Goelag (Grenshospitium) om toezicht te kunnen houden op het naleven van de mensenrechten. Zieke illegalen kunnen ook tijdens detentie komen te overlijden. In onze Bijlmer-Goelag in Amsterdam vinden de meest mensonterende vernederingen plaats van gevangengenomen, ernstig zieke illegalen. Oprichten van een juridisch kantoor voor het anoniem verzamelen van klachten en eventueel het voeren van rechtszaken tegen andere partijen Behalve problemen op het gebied van gezondheidszorg, huisvesting en onderwijs hebben illegale arbeiders ook maatschappelijke conflicten met bijvoorbeeld werkgevers die niet willen betalen, of mensensmokkelaars die meer geld eisen of huisjesmelkers die zich niet aan de gemaakte afspraken willen houden. Er dient daarom een juridisch loket te komen voor illegale arbeiders. Dit juridisch loket zou anoniem voor deze slachtoffers kunnen opkomen en het probleem met de andere partij trachten te bespreken en op te lossen. Als uiterste middel zou na een machtiging een rechtszaak gevoerd kunnen worden in het belang van de illegale cliënt. Financiële en andere conflicten met artsen en ziekenhuizen zouden door dit kantoor begeleid kunnen worden. Hierbij zou dit kantoor een goed aanspreekpunt voor de IGZ kunnen worden, waardoor de kwaliteit van de hulpverlening verbeterd zou kunnen worden. Deze structurele oplossing zou ook de volksgezondheid ten goede komen. Mogelijk zou dit loket onder toezicht van de Nationale Ombudsman kunnen vallen.
186
Samenwerking IND, politie en ziekenhuis moet bekend zijn Zoals de in deze studie beschreven illegale patiënten overkomen is, zijn er sterke aanwijzingen dat er tussen ziekenhuizen en de IND een vorm van samenwerking bestaat die het vertrouwen in de medische stand schaden. Al jaren tippen ziekenhuizen de vreemdelingendienst regelmatig om hun budget voor de post dubieuze debiteuren (voor niet-inbare rekeningen, bedoeld voor patiënten die hun rekening niet betalen en voor een groot deel door de zorgverzekeraars vergoedt) voor deze categorie patiënten niet te hoeven aanspreken. Deze werkwijze vindt regelmatig plaats, maar onder het mom van de zwijgplicht en het beroepsgeheim van artsen en verpleegkundigen krijgt de buitenwereld hierover niets te weten. Onderzoek zal daarom duidelijkheid moeten verschaffen of deze samenwerking bestaat en of er hierdoor wetten en regels overtreden worden. Toetsen door de rechtbank bij uitzetting van zieken zonder verblijfspapieren Zieken zonder verblijfspapieren mogen niet worden uitgezet zonder dat de rechtbank heeft kunnen beoordelen of dat schadelijke gevolgen heeft voor hun gezondheid en de volksgezondheid van het land waarnaar de zieke wordt uitgezet.
187
188
14
Over de auteur
Nizaar Makdoembaks, strijdbaar huisarts te Amsterdam, werd in 1948 in Paramaribo geboren. Hij groeide op in de arme wijk ‘Abra Broki’ bij Poelepantje. Na de lagere school doorlopen te hebben behaalde hij zijn MULO-diploma in 1967. De laatste drie jaar voorzag hij in zijn eigen onderhoud en woonde hij op verschillende locaties. Pas een jaar voor zijn komst naar Nederland (1968) had hij zijn eigen huurhuis. Hij volgde een avondopleiding tot laborant bij Bureau Openbare Gezondheidszorg (BOG). Hij kreeg scheikundeles van Pretap Radhakisoen, de latere vice-president van Suriname. Tijdens zijn opleiding tot medisch analist (histo-cyto-pathologisch analist) te Leiden kwam Makdoembaks in contact met de Surinaamse Studenten Unie (SSU) onder voorzitterschap van Ruben Lie Paw Sam. Tijdens deze periode werd hij politiek bewust en hij werd lid van de Surinaamse Jongeren Vereniging ‘Manan’ in Den Haag. Enkelen van zijn politieke vrienden, onder wie Frank Wijngaarde en Baal Oemrawsingh, werden later slachtoffer van de politieke strijd in Fort Zeelandia te Paramaribo in 1980. Op basis van een colloquium doctum werd hij toegelaten aan de studierichting medicijnen van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Vervolgens rondde hij in 1984 zijn huisartsenopleiding af. In de Bijlmermeer te Amsterdam had hij tot 2004 een eigen praktijk. Gedurende deze periode heeft hij zich altijd ingezet voor medische hulp aan sociaal-maatschappelijk zwakkeren en illegalen. Tevens heeft hij in Amsterdam-Zuidoost de kwaliteit van hulpverlening aan zwarte Nederlanders sterk laten verbeteren door structurele veranderingen teweeg te brengen in de eerste- en tweede lijn van de medische hulpverlening. Vanuit dit streven naar gelijkwaardigheid en gelijke behandeling, zowel vanuit de medische ethiek en moraal als in de politiek, richtte hij in 1997 de politieke partij Solidariteit Zuidoost op. Deze fractie zet zich in voor de belangenbehartiging van de sociaalzwakkeren in Amsterdam. Tegenwoordig houdt Makdoembaks zich bezig met de wetenschappelijke analyse en publicatie van maatschappelijke vraagstukken. Zo bereidt de auteur thans een kritische studie voor over Gezondheidszorg, Overheid en Illegalen.
189
190
15
Over degenen aan wie dit boek is opgedragen
Roelfien Sant (1949-2003) In de nacht van donderdag 28 op vrijdag 29 augustus 2003 overleed Paroolmedewerker Roelfien Sant in haar huis in Hilversum aan de gevolgen van een plotseling opgetreden maagbloeding. De verbijstering bij haar familie en collega’s op de redactie was groot. Een paar maanden voor haar dood werd Roelfien na 27 jaar trouwe dienst in de grote bezuinigingsoperatie van Het Parool boventallig verklaard. Ze was het niet eens met haar ontslag en protesteerde hiertegen. Er ontstond bij haar een depressie. Emotionele stress is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een bloedende maagzweer. Boosheid, wroeging en stemmingsvervlakking kunnen de basis zijn voor bloedende maagzweren. ‘Zij kwam in 1976 in dienst van Het Parool en werkte lange tijd voor de legendarische Kijk-pagina, waarvoor sterren werden geïnterviewd en/of geportretteerd. Als media-redactrice bouwde ze een reputatie op waar menig omroepbons de zenuwen van kreeg. Toen het tv-wereldje en de omroeppolitiek haar begonnen te vervelen, stortte ze zich als verslaggever op de gezondheidszorg. Zo maakte ze kennis met de ellende en bureaucratie in deze sector en trachtte de lezer hierover te informeren in de hoop dat er verbetering kon worden gebracht aan deze situatie. Ze beschreef de humanistische kant. “Ik wil helemaal niet schrijven over rapporten, die Gezondheidsraad, hou toch op, die schreven dit of dat vorig jaar ook al. Laat mij toch over mensen schrijven, dat vind ik veel leuker.” Zo ging ze haar eigen gang, op de manier die ze zelf wilde, met een “maling aan alles wat ze niet interessant vond.”’ 646 Nizaar Makdoembaks ontmoette Roelfien Sant voor het eerst in november 1992 naar aanleiding van haar publicaties in Het Parool. Haar maatschappelijke betrokkenheid, vooral op het gebied van gezondheidszorg, en haar stellingname ten opzichte van de gevestigde opinie heeft hem altijd zeer aangesproken en geïnspireerd.
Foussini Baraya (1972-2003) De aan malaria en TBC leidende zakenman Foussini Baraya uit Burkina Faso, overleed in 2003 in Nederland aan toxoplasmose. Beroofd van geld en paspoort werd hij door de overheid gezien als een ongewenste vreemdeling. Tijdens zijn detentie werd hem vervolgens geen adequate medische hulp geboden. De auteur ziet Baraya’s ziektegeschiedenis en de wijze waarop de patiënt door de verantwoordelijke instanties werd genegeerd, als exemplarisch voor hoe in Nederland tegen illegalen wordt aangekeken. (Zie voor een uitgebreide bespreking van deze casus paragraaf 11.2.2.)
191
192
16
Woordenlijst
Abces ABU AIAS Adenocarcinoom AHV AIDS
ophoping van pus in een voorheen niet bestaande holte Algemene Bond Uitzendondernemingen Amsterdams Instituut voor Arbeidsstudies kanker van epitheelweefsel Amsterdamse Huisartsen Vereniging Acquired Immuno Deficiency Syndrome, aantasting van het afweersysteem bij de mens AMA Alleenstaande Minderjarige Asielzoeker AMC Amsterdams Academisch Medisch Centrum AMGZ Algemene en Maatschappelijke Gezondheidszorg AMK Advies- en Meldpunt Kindermishandeling Anamnese medische voorgeschiedenis van een patiënt Aneurysma door verslapping van de vaatwand uitpuilend bloedvat Aorta hoofdslagader Ascites vochtophoping in de vrije buikholte Azc asielzoekerscentrum AZR Academisch Ziekenhuis Rotterdam AZU Academisch Ziekenhuis Utrecht BCG vaccinatie tegen BCG met de Bacille Calmette-Guérain Biopsie onderzoek van weefsel dat uit een levend organisme is verkregen BMA Bureau Medische Advisering BSE bloedbezinking, doorgaans gemeten na een uur Carcinoom kwaadaardig gezwel Casus ziektegeval of –geschiedenis zoals deze door (para)medici wordt opgetekend CAO Collectieve Arbeidsovereenkomst CBS Centraal Bureau voor de Statistiek CIT Confectie Interventieteam CMT Centraal Medisch Tuchtcollege COA Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers CPA Centrale Post Ambulanvevervoer CTG Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg CT-scan Computer-tomografische Röntgenfoto door een nauwkeurig bepaald vlak in het lichaam CVA Cerebro Vasculair Accident (beroerte): bloeding of verstopping van de hersenvaten CWI Centrum voor Werk en Inkomen Cytogenetisch m.b.t. de erfelijkheidsleer van de cellen, berustend op onderzoek van chromosomen en genen DIA Dienst Informatie en Administratie Diabetes Mellitus suikerziekte
193
DNA
Desoxyribo Nucleic Acid (desoxyribonucleïnezuur), in levende wezens de drager van erfelijke informatie Doctor’s delay verlate constatering van een aandoening doordat medici het geheel van symptomen niet tijdig diagnosticeerden DOT Directly Observed Therapy, het laten innemen van medicatie onder toezicht DSO Dienst Stedelijke Ontwikkeling Dysmatuur achterstand in de ontwikkeling Dysmorf misvormd, met een afwijkende vorm Electrolyt een stof die in ionen gesplitst wordt, zodra ze in water wordt opgelost Enteroclyse Röntgenonderzoek van de dunne darm na toediening van contrastmiddel via een sonde die tot in de twaalfvingerige darm wordt opgeschoven Epitheel één- of meerlagig oppervlakteweefsel van huid, slijmvliezen en daarvan afgeleide structuren Extrapulmonaal buiten de longen Farmacokinetiek beweging en gedrag van een geneesmiddel in het lichaam Fibrose goedaardige toename of woekering van bindweefsel (en latere schrompeling ervan), veelal na ontsteking of defect FISH Fluorescentie In Situ Hybridisatie; onderzoek waarbij de chromosomen zichtbaar worden gemaakt door Röntgenbestraling Fissuur spleet, bv. in huid, slijmvlieslaag, bot Fistel pijpzweer, abnormale buis- of spleetvormige verbinding FNV Federatie Nederlandse Vakvereniging Gastroscopie kijkoperatie van de maag GGD Gemeentelijke Geneeskundige (en Gezondheids) Dienst Haematogeen via de bloedbaan Hb Hemoglobine, ijzerhoudend eiwit in het bloed, verantwoordelijk voor het zuurstoftransport door het lichaam; bij onderzoek: gehalte aan rode bloedcellen in het lichaam Hemolyse het uiteenvallen van rode bloedlichaampjes HIV Humaan Immunodeficiëntie Virus, vewekker van Aids Hymen maagdenvlies Hypertensie verhoogde bloeddruk IAM Informatie- en Analysecentrum Mensensmokkel IBS In Bewaring Stelling IGZ Inspectiedienst voor de Gezondheidszorg IMF Internationaal Monetair Fonds IND Immigratie en Naturalisatie Dienst Induratie verdikking, in deze context de verharding van het bindweefsel als reactie op een Mantoux-test Intraveneus in een ader
194
Keloïd KNCV KNMG KNO Lavage Lege artis
goedaardige bindweefselwoekering, na verwonding of prikkeling van de huid Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (afdeling) Keel- Neus- en Oorziekten spoeling volgens de regelen der kunst (van het vak)
Leukoerythroplakie chronische ontsteking van een slijmvlies, met verdikking en ontkleuring (wit aspect); wordt beschouwd als een voorstadium van kanker
Liquor vloeistof, doorgaans bedoeld hersen- of ruggemergvocht Löwensteinkweek materiaalweek om de TBC-bacil aan te kunnen tonen LP Legionella Pneumonie (veteranenziekte) LTO Land- en Tuinbouworganisatie Lumbaal ter hoogte van de lendenen Lumbaalpunctie ruggenprik voor het verkrijgen van liquor t.b.v. onderzoek LUMC Leids Universitair Medisch Centrum Lymfadenopathie ziekelijke aandoening van een of meer lymfklieren Lymfadenitis colli ontsteking van de halslymfklieren Lymfnoduli knobbel in de lymfklier Maligniteit kwaadaardig karakter van woekerende cellen Malaria tropica met koorts gepaard gaande parasitaire infectieziekte, veroorzaakt door een tropische ziekteverwekker Mantoux-reactie reactie op de onderhuidse inspuiting van tuberculine, diagnostisch middel om te zien of een patiënt is besmet met de TBC-bacil. Mediastinum ruimte tussen beide longen in de borstkas Mesothelioom gezwel van éénlagig plaatepitheel dat o.a. buikvlies, borstvlies en het hartzakje bekleedt Methemoglobinemie bloed dat rode bloedcellen bevat waarvan het ijzerion is geoxydeerd Miliaire TBC kleine infectiehaarden veroorzaakt door de tuberkelbacil, die de grootte en vorm van een gerstekorrel hebben MKD Medisch Kinderdagverblijf MTC Medisch Tucht College Mycoliticum slijmoplosser of -verdunner NFI Nederlands Forensisch Instituut Nierinsufficiëntie ontoereikende werking van de nieren NRV Nationale Raad voor de Volksgezondheid NTvG Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen OM Openbaar Ministerie
195
Palliatief Pancreatitis Parasitemie Patient’s delay
verzachtend, verlichtend, (slechts) gericht op pijnbestrijding ontsteking van de alvleesklier het voorkomen van parasieten in het bloed verlate constatering van een aandoening doordat de patiënt zich niet tijdig meldde bij een arts Peritoneum buikvlies Peritonitis buikvliesontsteking Plaveiselcellen platte of plaatvormige oppervlaktecel in huid of slijmvlies Pleuravocht vocht dat zich bevindt in de pleuraholte, tussen de twee borstvliezen Pleuritis borstvliesontsteking Pneumonie longontsteking Psychomotoor beweeglijkheid o.i.v. de geestelijke activiteit Pulmonaal de longen betreffende Resistentie weerstandsvermogen van bijvoorbeeld bacteriën tegen antibiotica Retardatie het achterblijven in geestelijke of lichamelijke ontwikkeling RIF Regionaal Interdisciplinair Fraudeteam RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RWI Raad voor Werk en Inkomen Scopie spiegeling van de ingewanden door het manueel inbrengen van een flexibele en geoutilleerde slang voor onderzoek en operatieve ingrepen (kijkoperatie) Septische shock levensgevaarlijke toestand t.g.v. vermenigvuldiging van micro-organismen in het bloed met als gevolg een tekort aan circulerend vocht en sterke daling van de bloeddruk SIOD Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst SOA Seksueel Overdraagbare Aandoening Sputum opgehoest secreet uit de ademhalingswegen SRGA Stichting Rechtsbescherming Gezondheidszorg Allochtonen TBC tuberculose TB-GGD Tuberculose Dienst van de GGD te Amsterdam Thorax borstkas Thorascopie kijkoperatie van de borstkas, via een snede tussen de ribben Trachea luchtpijp Tuberculostaticum geneesmiddel dat de groei van tuberkelbacillen (in het lichaam) remt Oedeem vochtophoping in het intercellulaire weefsel OLVG Onze Lieve Vrouwe-Gasthuis te Amsterdam RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg SOA Seksueel Overdraagbare Aandoening UWV Uitvoering Werknemersverzekeringen Ventraal aan de voorzijde
196
Veteranenziekte Reeks symptomen veroorzaakt door besmetting met de Legionella-bacterie VUmc Vrije Universiteit Medisch Centrum te Amsterdam VWS ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport WDH Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen WGBO Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WIT Westland Interventieteam WMO Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen WRR Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid WZIA Nationaal Waarborgfonds Ziektekosten Illegale Arbeiders ZN-kleuring Ziehl-Neelsenkleuring, laboratoriumonderzoek van sputum bij verdenking op de aanwezigheid van tuberkelbacillen (‘zuurvaste staven’)
197
198
17
Literatuur
A Aalsum, Sytske, van, ‘Tuchtcollege hekelt gebrekkig oordeel arts’, Trouw 17 september 1996. Admiraal, B., e.a., ’De moedersterfte voorbij’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 141 (14 juni 1997) nr. 24, pp. 1177-80. Adolf, Steven, ‘Spanje: wie werk heeft mag blijven’, NRC Handelsblad 27 oktober 2004. Agema, G.J., J.M. Cuperus-Bosma, F.A.G. Hout, e.a., ‘Publicatiepraktijk en -beleid van de tuchtrechtspraak voor de Gezondheidszorg’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 149 (19 februari 2005) nr. 8, p. 425-29. Akker, M. van den, G.J. Dinant, J.A. Knottnerus, e.a., ‘Zorg voor traumaslachtoffers: huisartsen moeten helpen, maar kunnen niet altijd’, Medisch Contact 56 (31 augustus 2001) nr. 35, pp.1235-38. Algra, Wybo, ‘De echte huur was 350 euro’, Trouw 4 januari 2005. -------- ‘Te vroeg gejuicht’, Trouw 22 maart 2000. Allan I., C.V. Broome, M.K. Cooney e.a., ‘Legionnaires’ disease in a prepaid medical-care group in Seattle 1963-75’, The Lancet (1979) nr. 1, pp. 767-70. American Thoracic Society, ‘Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis Infection’, Morbidity and Mortality Weekly Report 2000, nr. 49, pp. 1-51. De Amsterdammers in acht etnische groepen. Amsterdam (Bureau O + S) 1997. Année-van Bavel, J.A.C.M., J.V. Kuyvenhoven, C.S.B. Lambregts-van Weezenbeek, ‘Tuberculose bij asielzoekers in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 141 (1997) nr. 12, pp. 581-84. Asante, Amma, ’Geef tienermoeders een kans’, Het Parool 24 november 2004. An., ‘2,1 miljard voor aidsbestrijding’, NRC Handelsblad 17 oktober 2003. An., ‘4 Miljoen boete voor illegaal werk’, Algemeen Dagblad 14 april 2005. An., ’18 man vast voor vrouwenhandel’, NRC Handelsblad 25 april 2005. An., ’18 mensen met tbc besmet in Harlingen’, Algemeen Dagblad 29 oktober 2003. An., ’20 gevallen van tbc’, Trouw 31 juli 1999. An., ‘210.000 illegalen werken in Nederland, NRC Handelsblad 6 april 2004. An., ‘14-jarige jongen mishandelt varkentje’, Algemeen Dagblad 6 december 2004. An., ‘Aanpak van legionella is geldverspilling’, NRC-Handelsblad 23 november 2001. An., ‘Aanpak veteranenziekte: Huisarts beter scholen in infectieziekte’, NRC Handelsblad 18 mei 1999. An., ‘Aanpak zwart werk kan beter’, NRC Handelsblad 24 juni 1999. An., ‘Aantal bijstandstrekkers blijft stabiel, aantal WAO’ers daalt’, de Volkskrant 15 april 2005. An., ‘Aantal illegalen met aids groeit’, de Telegraaf 10 januari 2000. An., ‘Aantal illegalen stijgt’, Algemeen Dagblad 9 februari 2005. An., ‘Aantal onverzekerden neemt aanzienlijk toe’, de Volkskrant 22 maart 2005. An., ‘Aanval op medische missers’, Algemeen Dagblad 11 november 2004.An., An., ‘Acties tegen illegalen op markt’, Het Parool 17 april 2003. An., ‘Advies: hospitaal straffen om slechte prestaties’, Algemeen Dagblad 2 december 2004. An., ‘Adviesraad: risico besmetting moet omlaag’, Trouw 19 februari 2001. 199
An., ‘Afscheid van witte gorilla’, Het Parool 17 september 2003. An., ‘Agent op non-actief wegens zedenmisdrijf’, Algemeen Dagblad 16 december 2004. An., ‘Aids ook zorg EU’, NRC Handelsblad 18 en 19 september 2004. An., ‘Aidsbestrijding illegalen Zuidoost’, Het Parool 11 oktober 2004. An., ‘Aidsepidemie in deel Europa’, Trouw 9 september 2004. An., ‘Aidspatiëntje Nkosi in terminale fase’, Trouw 14 februari 2001. An., ‘Air France – KLM betaalt leerstoel aan TU Delft’, NRC Handelsblad 16 december 2004. An., ‘Alarm na dood van arts’, Algemeen Dagblad (Caribische editie) 22 april 2003. An., ‘Als ik geen verdachte in de pot heb zitten, ben ik alleen maar met Westafrikanen bezig’, De Echo (editie Amsterdam Zuidoost) 15 december 1993. An., ‘Ama – Campus in Vught gaat dicht’, Algemeen Dagblad 6 november 2004. An., ‘Ambtenaar heeft tbc, dorp wordt onderzocht’, NRC Handelsblad 12 september 1998. An., ‘Ambtenaar vogelpestzaak handelde alleen’, Trouw 20 augustus 2003. An., ‘AMC dwingt gemeente tot betalen hulp illegaal’, Het Parool 18 mei 1994. An., ‘AMC wil crash-intensive-care’, Het Parool 11 december 1990. An., ‘AMC: code voor integer onderzoek’, De Limburger 25 juli 2001. An., ‘AMC: groot onderzoek vogel-tbc’, Het Parool 2 september 2003. An., ‘Amnesty bezorgd over ons land’, Het Parool 23 mei 2006. An., ‘Amstelveen beëindigt gesol met vreemdelingen’, Het Parool 23 december 2004. An., ‘Amsterdam moet escortbureaus niet gedogen’, NRC Handelsblad 13 mei 2002. An., ‘Amsterdam “niet effectief” bestuurd’, NRC Handelsblad 7 juli 2005. An., ‘Amsterdamse bevolking mixt niet met elkaar’, Trouw 12 maart 2005. An., ‘Angolese asielzoeker overleden aan open tbc’, Trouw 22 augustus 2001. An., ‘Annan: wereld schiet tekort in aanpak van aids’, NRC Handelsblad 12 juli 2004. An., ‘Apeldoorn zet Schmitz voor blok’, Trouw 27 januari 1997. An., ‘Apotheker is weer op vrije voeten’, Medisch Vandaag 5 november 2003. An., ‘Apotheker opgepakt wegens neprecepten’, Algemeen Dagblad 13 september 2003. An., ‘Arbeidsinspectie: bij 1.180 bedrijven illegalen gevonden’, NRC Handelsblad 4 augustus 1998. An., Arbeidsinspectie geeft meer boetes voor illegale arbeid’, NRC Handelsblad 23 december 2005. An., ‘Arbeidsinspectie strenger’, Trouw 26 januari 2005. An., ‘Armeense (12) vrij na vier maanden opsluiting’, Amsterdams Stadsblad (editie 8) 16 februari 2005. An., ‘Arrestatie bij Vreemdelingendienst’, Algemeen Dagblad 12 februari 2003. An., ‘Arrestatie na serie verkrachtingen’, Algemeen Dagblad 13 februari 2003. An., ‘Arts hoeft smokkelaar van bolletjes niet aan te geven’, Algemeen Dagblad 29 juli 1999. An., ‘Arts moet illegaal melden bij politie’, Trouw 16 maart 2000. An., ‘Artsen: hospitaal weigert patiënt’, NRC-Handelsblad 20 en 21 mei 2006. An., ‘Artsen in Grenshospitium vrijuit na dood van Zaïrese’, Het Parool 17 augustus 1994. An., ‘Artsen tegen selectieve test op aids’, NRC Handelsblad 22 januari 2000.
200
An., ‘Artsenbond wenst snellere medische zorg voor werknemers’, NRC Handelsblad 29 april 1996. An., ‘Asielen hebben te veel katten’, Algemeen Dagblad 8 december 2004. An., ‘Asielzoeker krijgt celstraf wegens zelfverbranding’, NRC Handelsblad 28 februari 2001. An., ‘Asielzoeker met besmettelijke tbc’, NRC Handelsblad 22 juli 2002. An., ‘Asielzoeker met HIV ten onrechte land uitgezet’, de Volkskrant 22 februari 2003. An., ‘Asielzoeker met tbc gedwongen opgenomen’, de Volkskrant 22 juli 2002. An., ‘Asielzoekers met tbc zoek’, Het Parool 4 november 1994. An., ‘Asielzoeker moet in illegaliteit’, NRC Handelsblad 22 november 2004. An., ‘Asielzoekers onderzocht op open tbc’, Het Parool 22 november 1994. An., ‘Asielzoekers ook weg als ze ziek zijn’, NRC Handelsblad 7 juni 1999. An., ‘Asielzoekster langdurig misbruikt’, Algemeen Dagblad 19 december 2003. An., ‘Asielzoeksters prooi voor verkrachters en pooiers’, NRC Handelsblad 14 mei 2004. An., ‘Baby’s op tbc onderzocht’, Algemeen Dagblad 13 oktober 2000. An., ‘Bacterie dat veteranenziekte veroorzaakt gevonden in warm-waterleiding. GG & GD waarschuwt voor besmetting’, de Volkskrant 21 november 1992. An., ‘Bedrijf krijgt straks maar twee inspecteurs op bezoek’, NRC Handelsblad 8 september 2006. An., ‘Bende vast na vrouwenhandel’, Het Parool 25 april 2005. An., ‘Besmette hoerenlopers zijn moeilijk op te sporen’, Algemeen Dagblad 7 november 2001. An., ‘Besmettelijke ziekten vaak niet gemeld’, Reformatorisch Dagblad 3 juni 1993. An., ‘Besmetting met tbc in Flevoland’, Het Parool 7 oktober 1998. An., ‘Bestrijding van legionella’, Infectieziekten Bulletin 14 (2004) nr.4, pp.132-33. An., ‘Beter letten op legionella-infectie’, Algemeen Dagblad 19 februari 2001. An., ‘Betere opsporing voor TBC nodig’, Provinciale Zeeuwse Courant 8 januari 1996. An., ‘Bevolkingsgroei naar peil 1920’, Provinciale Zeeuwse Courant 10 november 2004. An., ‘Bewijs racisme Genet te pover’, Het Parool 22 juni 1993. An., ‘Bezorgdheid over Spirit-acties tegen illegalen’, Amsterdams Stadsblad 18 februari 2004. An., ‘Bijlmer huisarts vreest toename van malaria na schrappen pillen’, De Telegraaf 14 februari 1994. An., ‘Bloemen helpen KLM aan lijn naar Ethiopië’, Trouw 4 april 2005. An., ‘Bloemenveilingen samen’, Algemeen Dagblad 1 februari 2001. An., ‘Boeren verruilen varkens voor tilapia’s’, Algemeen Dagblad 7 december 2004. An., ‘Boete voor illegale arbeid’, NRC Handelsblad 14 april 2005. An., ‘Boetes illegale kamerverhuur’, Het Parool 27 januari 2003. An., ‘Bolkestein wil controle op verblijfsstatus’, Het Parool 21 augustus 1993. An., ‘Bonus van apotheker blijkt hoger’, de Volkskrant 28 juli 2003. An., ‘Borst: Asielzoekers niet uitsluiten van aids-test’, Algemeen Dagblad 26 januari 2000. An., ‘Borst: ook illegalen aidstest aanbieden’, de Volkskrant 26 januari 2000. An., ‘Borst: risico whirlpools was bekend’, Het Parool 16 januari 2004. An., ‘Borst: weigeren medische hulp onaanvaardbaar’, de Volkskrant 14 april 1999.
201
An., ‘De Boskoopse haat-liefde met Polen’, Algemeen Dagblad 18 april 2005. An., ‘Brigitte Bardot zet aan tot haat en krijgt boete’, de Volkskrant 11 juni 2004. An., ‘Britse regering wil illegalen legaliseren’, NRC Handelsblad 14 november 2003. An., ‘Britten krijgen identiteitskaart’, NRC Handelsblad 21 december 2004. An., ‘Broer Hirsi Ali sprak uit vrije wil’, Het Parool 19 mei 2006. An., ‘Bush laakt geweld in Nederland’, Algemeen Dagblad 22 februari 2005. An., ‘Campagne tegen hiv-toename Bijlmer’, NRC Handelsblad, 4 februari 2004. An., ‘Campagne tegen hiv-toename Bijlmer’, NRC Handelsblad 4 februari 2004. An., ‘Cao voor directeur ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 10 december 2004. An., ‘Centrum over infectieziekten van start’, Medisch Contact 58 (28 februari 2003) nr. 9, p. 329. An., ‘Cohen maakt oppakken van illegalen gemakkelijker’, de Volkskrant 22 februari 2000. An., ‘Cohen ziet een “heet hoofd met koud hart”’, de Volkskrant 5 januari 2006. An., ‘Controle op illegale arbeid werkt’, Het Parool 24 augustus 2005. An., ‘Controle tbc bij horecabezoekers’, Het Parool 19 oktober 2000. An., ‘Corruptie bij dienst immigratie’, Algemeen Dagblad 7 april 2001. An., ‘Corruptiezaak bij Brabantse politie’, Algemeen Dagblad 9 september 2003. An., ‘Coutinho directeur centrum infectieziekten’, Medisch Contact 59 (12 november 2004) nr. 46, p.1808. An., ‘Coutinho nieuwe topman GG & GD’, Het Parool 25 februari 2000. An., ‘R. Coutinho: “Openbare gezondheidszorg moet anders”’, Medisch Contact 58 (13 juni 2003) nr. 24, p. 969. An., ‘Criminele sector voegt 3 miljard toe’, de Volkskrant 14 september 2005. An., ‘Culturele misverstanden in de spreekkamer’, de Volkskrant 19 juni 2002. An., ‘Daling van aantal mensen met tuberculose zet door’, Trouw 13 november 1996. An., ‘Die kinderen zitten niet achter het raam’, Algemeen Dagblad 18 december 2001. An., ‘Direct ambulance bellen verstandig’, Algemeen Dagblad 4 maart 1996. An., ‘Deel asielzoekers mist tbc-onderzoek’, Trouw 27 juli 2000. An., ‘Desnoods keten bij soa-kliniek’, Het Parool 28 mei 2004. An., ‘DNA-vaccin tegen TB’, Medisch Contact 60 (11 februari 2005) nr.6, pp.238-39. An., ‘Dodelijke veteranenziekte’, NRC-Handelsblad 13 maart 1999. An., ‘De dokter verstaat geen Iraans’, Trouw 16 april 2004. An., ‘Dood door schuld. Herfkens nalatig bij bestrijding wereldramp tbc’, Trouw 24 maart 1999. An., ‘Doodgestoken fietser was ex-bendeleider’, Algemeen Dagblad 9 augustus 2003. An., ‘Doodgevroren man was Nigeriaan’, Het Parool 31 januari 1996. An., ‘Doodzieke man “per ongeluk” uitgezet’, NRC Handelsblad 21 februari 2003. An., ‘Drempel GGD voor zieke illegaal het laagst’, Trouw 10 augustus 2002. An., ‘Drent met tbc besmet familie en collega’s’, De Telegraaf, 9 juli 1996. An., ‘Driehonderd illegalen bij uitzendbureau’, NRC Handelsblad 17 september 2003. An., ‘Driekwart personeel pluimveebedrijf illegaal’, Algemeen Dagblad 3 juni 2004. An., ‘Drugsjacht in Westland’, Algemeen Dagblad 7 december 2005. An., ‘Drugskoerier in vliegtuig overleden’, Het Parool 23 juni 1996. An., ‘Duizend mensen dood door fouten’, Het Parool 5 juni 2003. An., ‘Economie vaart wel bij productie in lagelonenland’, NRC Handelsblad 31 januari 2005.
202
An., ‘Eén miljoen onder armoedegrens’, Algemeen Dagblad 15 juli 2004. An., ‘Eenderde ziekenhuizen in geldnood’, de Volkskrant 29 oktober 2002. An., ‘Eerste opvang is inhumaan’, Algemeen Dagblad 29 maart 2001. An., ‘Eerste slachtoffer van vliegtuigtrombose’, NRC Handelsblad 24 oktober 2000. An., ‘Eis OM tegen Lucia de B.: levenslang’, NRC Handelsblad 19 mei 2004. An., ‘Erasmus verzwijgt ziekte’, Algemeen Dagblad 18 maart 2005. An., ‘Ergste nood IND snel gelenigd’, Trouw 5 oktober 2004. An., ‘Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel Efavirenz’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 150 (18 maart 2006) nr. 11, pp. 642-44. An., ‘Euroland immigratieland’, Trouw 6 januari 2000. An., ‘Europese regels voor bestrijden hotel-legionella’, NRC-Handelsblad 28 september 2000. An., ‘Excessen seksbranche nauwelijks aangepakt’, Algemeen Dagblad 9 oktober 2002. An., ‘FIOD beboet uitzendbedrijven’, NRC Handelsblad 27 mei 2004. An., ‘FNV: Te makkelijk ontslag om goedkope Pool in te huren’, Trouw 22 mei 2006. An., ‘Fors meer boetes illegale arbeid’, Trouw 20 mei 2006. An., ‘Forse toename van fraude in de zorg’, NRC Handelsblad 4 februari 2004. An., ‘Fort Europa’, deel1, Twee Vandaag 20 oktober 2003, Nederland 2. An., ‘Fout medici treft 40.000 patiënten’, NRC Handelsblad 20 februari 2004. An., ‘Foute diagnose niet schuld arts’, Trouw 20 februari 2001. An., ‘Fraude bij kwekerijen’, Algemeen Dagblad 8 mei 2001. An., ‘Fraude forse strop voor verzekeraar’, Medisch Vandaag 14 mei 2003. An., ‘Fraude zorg was al bekend op ministerie’, Het Parool 18 februari 2003. An., ‘Gast koffieshop bron tbc-besmetting’, Trouw 2 december 1999. An., ‘Gebrekkige asielopvang werkt tbc in de hand’, de Volkskrant 12 december 1994. An., ‘Gedetineerde met tbc in Doetinchem’, De Telegraaf 11 juli 1996. An., ‘Gedragscode bestuurders in zorgsector’, NRC Handelsblad 28 oktober 2004. An., ‘Gegevens legionella verzwegen’, Trouw 22 september 2000. An., ‘Gematigde groei AMC Research’, Medisch Vandaag 12 september 2001. An., ‘Gemeenten hebben meer aandacht voor noodlijdend voetbal’, Medisch Vandaag 28 mei 2003. An., ‘Geruzie kost ziekenhuis miljoenen’, Algemeen Dagblad 11 mei 2004. An., ‘Gevaarlijke vreemdeling opvangen’, Trouw 20 november 1999. An., ‘Geval van open tbc ontdekt in werkvoorziening Leiden’, Trouw 15 april 2005. An., ‘Geval van open tbc vastgesteld in Zeist’, NRC Handelsblad 18 februari 2005. An., ‘Gevangenis bron van tbc en aids’, de Volkskrant 23 oktober 2004. An., ‘Gevolgen seksueel misbruik gaan niet vanzelf over’, de Volkskrant 26 juni 1999. An., ‘Gezocht: opvang voor Libanese en haar zeven kinderen’, de Volkskrant 7 december 2004. An., ‘Gezond leven in gezond Amsterdam!’, Nieuwsbrief Amsterdamse Huisartsen Vereniging 11 (maart 2003) nr. 3. An., ‘GGD Friesland vindt 75 besmettingen met tbc’, de Volkskrant 19 november 1996. An., ‘GGD Hoorn onderzoekt 200 mensen op tbc’, de Volkskrant 11 oktober 2003. An., ‘GGD: Open tbc breidt zich niet uit’, Algemeen Dagblad 18 december 2001. An., ‘GGD stuit op 61 gevallen van tbc in St Anthonis’, de Volkskrant 1 mei 1996.
203
An., ‘GGD weer stabiele en zelfbewuste organisatie’, Amstelveens weekblad 19 mei 2004. An., ‘GGD wil stem in beleid voor gezondheidszorg’, Amstelveens Weekblad 10 januari 2001. An., ‘Ghanese arts laakt HIV-test in AMC, Het Parool 29 november 1993. An., ‘Goed huis voor mishandeld varken’, Algemeen Dagblad 4 december 2004. An., ‘Gouden handdruk funest voor zorg’, Algemeen Dagblad 24 februari 2003. An., ‘J. Goudsmit van AMC naar Crucell’, NRC Handelsblad 20 september 2001. An., ‘Groot onderzoek na tbc-besmetting’, Algemeen Dagblad, 1 april 2003. An., ‘Groot onderzoek naar gezondheid’, Het Parool 21 april 2004. An., ‘Grootschalig onderzoek tbc in Zeist’, de Volkskrant 31 januari 2005. An., ‘Gynaecoloog woedend over oekaze inspectie’, de Volkskrant 21 januari 2000. An., ‘Handel in mensen niet goed bestreden’, NRC Handelsblad 6 september 2005. An., ‘Harde aanpak illegalen en profiteurs’, NRC Handelsblad 21 april 2004. An., ‘Harde actie nodig tegen legionella’, Trouw 22 april 2000. An., ‘Harde kritiek op identificatiewet’, NRC Handelsblad 13 februari 2003. An., ‘Harde taal VN over falen bij aanpak aids’, de Volkskrant 8 juli 2002. An., ‘Heb lief de vreemdeling’, Algemeen Dagblad 16 oktober 2002. An., ‘Helft bevolking stad allochtoon’, Het Parool 1 april 2005. An., ‘Helft resultaten tbc-test niet opgehaald’, Algemeen Dagblad 8 februari 2005. An., ‘Een herder van vijf kilo’, Algemeen Dagblad 26 november 2004. An., ‘Het mag niet zo zijn dat je door armoede ook eerder dood gaat’, NRC Handelsblad 27 maart 1995. An., ‘Hiv-campagne Schorer op de tocht’, Het Parool 25 november 2004. An., ‘Honderden asielzoekers ruimden kippen op zonder werkvergunning’, de Volkskrant 16 juli 2003. An., ‘Honderden kinderen van asielzoekers op straat’, Algemeen Dagblad 8 december 2004. An., ‘Honderden minderjarigen uitgebuit’, Het Parool 7 september 2005. An., ‘Hoofdgebouw GG & GD is een bouwval’, Het Parool 5 juni 2003. An., ‘Huisarts dreigt uit straatbeeld te verdwijnen’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine 30 mei 2003. An., ‘Huisarts krijgt vaak geen geld’, Het Parool 21 juli 1993. An., ‘Huisartsen weigeren vaak verstandelijk gehandicapten’, Algemeen Dagblad 24 juni 2004. An., ‘Huisartsentekort in 2010 lijkt afgewend’, Amsterdams Stadsblad (editie Zuidoost) 24 december 2002. An., ‘Huisartsenzorg in achterstandswijken blijft zwaar’, Medisch Contact 58 (14 november 2003) nr. 46, p. 1759. An., ‘Huisdier in EU krijgt een eigen paspoort’, NRC Handelsblad 28 november 2003. An., ‘Hulp voor ama’s in de prostitutie’, Trouw 15 januari 2004. An., ‘Hulpverlening na seksueel geweld is ruim onvoldoende’, de Volkskrant 14 april 2003. An., ‘Huurder lijdt niet onder illegalen’, Trouw 26 augustus 2004. An., ‘Het ideale ziekenhuis voor armlastige lijders in kleine gemeenten’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 47 (1903) dl. II, pp. 1349-50 (opnieuw afgedrukt in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 11 oktober 2003). An., ‘Idee ontstond door chaos Bijlmerramp’, Het Parool 23 oktober 2004. An., ‘Illegaal’, de Volkskrant 30 juli 2003.
204
An., ‘Illegaal heeft recht op alle medische zorg’, de Volkskrant 12 februari 2000. An., ‘Illegaal kiest voor leven in de marge’, Algemeen Dagblad 26 november 2004. An., ‘Illegaal kost de huisarts veel geld’, Trouw 3 oktober 1996. An., ‘Illegaal niet uitsluiten van zorg artsen’, Het Parool 7 maart 1996. An., ‘Illegaal vindt werk via klein uitzendbureau’, NRC Handelsblad 17 april 2003. An., ‘Illegaal werk bij een op de vijf werkgevers’, NRC-Handelsblad 23 januari 2006. An., ‘Illegale bouwvakkers op helft van bouwplaatsen’, Algemeen Dagblad 20 januari 2004. An., ‘Illegale krachten in trek bij horeca en boerenbedrijf’, Het Parool 15 december 2000. An., ‘Illegale Nigerianen land uitgezet’, Algemeen Dagblad 5 juni 2003. An., ‘Illegale vrouw na bevalling bedreigd met uitzetting’, NRC Handelsblad 11 december 2001. An., ‘Illegalen bij bouwbedrijven’, Algemeen Dagblad 14 mei 2005. An., ‘Illegalen bij eenvijfde tuinders’, NRC Handelsblad 27 januari 2004. An., ‘Illegalen hebben recht op gezondheidszorg’, Nederlands Dagblad 16 juli 1999. An., ‘Illegalen in Rotterdam’, KRO – één op de middag 3 september 2002, Radio 1. An., ‘Illegalen meer gecontroleerd’, Algemeen Dagblad 17 september 2003. An., ‘Illegalen moeten altijd medicijnen kunnen krijgen’, de Volkskrant 24 oktober 2002. An., ‘Illegalen moeten contant betalen in apotheek’, Het Parool 23 oktober 2002. An., ‘Illegalen opgepakt’, De Echo 13 oktober 2004. An., ‘Illegalen vaker aan de drugs’, Algemeen Dagblad 22 maart 2005. An., ‘Illegalen weldaad voor de economie’, Het Parool 25 november 2000. An., ‘Illegaliteit horeca blijkt hardnekkig’, NRC Handelsblad 29 augustus 2005. An., ‘Imago verbeteren met hulp van ambassadeurs’, Trouw 25 januari 2005. An., ‘IMF hekelt stijging van kosten zorg’, Het Parool 21 mei 2003. An., ‘IMF bezorgd over Nederlandse gezondheidszorg’, Nederlands Dagblad 21 mei 2003. An., ‘In de rij voor tbc-onderzoek’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine 4 februari 2005. An., ‘In de rij voor tbc-test’, Rotterdams Dagblad 7 juli 2004. An., ‘In de voetsporen van zijn grootvader’, Algemeen Dagblad 16 november 2004. An., ‘In Harlingen 90 tbc-besmettingen’, NRC Handelsblad 9 juni 1993. An., ‘In illegale economie gaat 3,3 miljard om’, Trouw 17 september 2004. An., ‘In Tilburg 20 tbc-besmettingen’, Trouw 18 december 1999. An., ‘IND-directeur Elting stapt op’, NRC Handelsblad 26 juni 1999. An., ‘IND-directeur stapt op’, Het Parool 25 juni 1999. An., ‘IND’ster opgepakt voor corruptie’, Algemeen Dagblad 20 november 2004. An., ‘Infectiebestrijding op de schop’, Medisch Contact 58 (10 oktober 2003) nr. 41, p. 1553. An., ‘Inspectie Gezondheid werkt slecht’, de Volkskrant 5 februari 1999. An., ‘Inspectie onderzoekt medische hulp illegalen’, Trouw 1 juni 1999. An., ‘Inspectie: zorg in azc niet goed’, NRC Handelsblad 4 november 2004. An., ‘Instellingen zoeken oplossing voor onverzekerden’, Medisch Contact 60 (13 mei 2005) nr. 19, p. 795. An., ‘Interpolis wil hennepkwekerijen verzekeren’, Algemeen Dagblad 21 oktober 2004. An., ‘Jacht op illegale arbeiders succesvol’, Algemeen Dagblad 20 mei 2005.
205
An., ‘Jonge verkrachter recidiveert’, Trouw 19 april 2002. An., ‘Jongens van 11 tot 15 aangehouden voor jarenlange ontucht’, Algemeen Dagblad 23 januari 2001. An., ‘Justitie eist celstraf voor corruptie IND’, de Volkskrant 23 oktober 1999. An., ‘Justitie onderzoekt schuldvraag besmetting Flora’, Trouw 16 maart 1999. An., ‘Kabinet kan fluiten naar loonmatiging’, Algemeen Dagblad 26 juni 2004. An., ‘Kabinet: puntensysteem voor talentvolle migrant, Trouw 20 mei 2006. An., ‘Kamer kraakt VVD-plan voor aangeven zieke illegalen’, Algemeen Dagblad 16 maart 2000. An., ‘Kamer: Kabinet te laks bij aanpak fraude’, Algemeen Dagblad 18 november 2004. An., ‘Kamer: meer tbs-plaatsen’, Algemeen Dagblad 30 november 2004. An., ‘Kamer: Verdonk is te vaag’, Algemeen Dagblad 22 juni 2004. An., ‘Kamerleden boos over ganzenlever’, Algemeen Dagblad 16 december 2004. An., ‘Kamervragen verkrachting’, Het Parool 29 november 2001. An., ‘Kans allochtonen op werk onderzocht’, Algemeen Dagblad 8 december 2004. An., ‘Keiharde aanpak huisjesmelkers’, Algemeen Dagblad 21 april 2004. An., ‘Kind kan misbruik bijna niet verzinnen’, Algemeen Dagblad 20 november 2003. An., ‘Kinderhandel is structureel probleem in Nederland’, Trouw 8 september 2005. An., ‘Kindersmokkel op Schiphol opgerold’, Het Parool 7 april 2005. An., ‘Kingma: Betalen voor inspectie’, Trouw 6 juni 2003. An., ‘Klacht aanpak zieke asielzoeker’, Het Parool 22 december 2000. An., ‘KLM en ABN in zee met ziekenhuis VU’, NRC Handelsblad 1 november 2004. An., ‘KLM-personeel opgepakt voor mensensmokkel’, Algemeen Dagblad 28 oktober 2004. An., ‘KNMG kant zich tegen bedrijvenpoliklinieken’, de Volkskrant 2 juli 1994. An., ‘KNO-arts in de fout bij intuberen’, Medisch Vandaag 21 augustus 2002. An., ‘Koningin naar HIV-patiënten’, Algemeen Dagblad 25 februari 2003. An., ‘Korthals: Meer doen tegen mensenhandel’, Trouw 14 mei 2002. An., ‘Korvinus: escortbureaus niet meer gedogen’, Het Parool 14 mei 2002. An., ‘Kritiek op inspectie in zorg’, NRC Handelsblad 4 februari 1999. An., ‘Kritiek op Kok van Balkenende én Bos’, Algemeen Dagblad, 3 mei 2004. An., ‘Kwart tuinders werkt met illegalen’, Allochtonen Krant 9 mei 2001. An., ‘Kwasniewski was illegaal in Londen’, Het Parool 8 mei 2004. An., ‘Lassers werken illegaal bij bedrijf Lubbers’, de Volkskrant 25 juli 1991. An., ‘Lasten ziekenfonds nauwelijks omhoog’, de Volkskrant 22 december 2004. An., ‘Leerlingen getest op TBC na dood directeur’, NRC Handelsblad 15 oktober 2003. An., ‘Leerlingen school onderzocht op tbc’, Algemeen Dagblad, 2 mei 2003. An., ‘Legale prostitutie bevordert de illegale’, Trouw 9 oktober 2002. An., ‘Legaliseren illegalen EU afstemmen’, NRC Handelsblad 31 januari 2005. An., ‘Legionella beter bestrijden’, Medisch Contact 58 (8 augustus 2003) nr. 32/33, pp.1206. An., ‘Legionella in diverse gebouwen, Het Parool 31 juli 2001. An., ‘Legionella in fontein van Villa Arena’, Het Parool 29 september 2001. An., ‘Legionella in Villa Arena’, de Echo 3 oktober 2001. An., ‘Legionella in veel overdekte zwembaden’, de Volkskrant 25 juni 2003. An., ‘Legionella in water van verzorgingsflat Noord’, Het Parool 6 maart 2001. An., ‘Legionella kan niet worden uitgebannen’, Trouw 31 juli 2003.
206
An., ‘Legionella krijgt tijdelijk vrij spel door traag bestuur’, NRC-Handelsblad 19 november 2002. An., ‘Legionella vaak niet herkend’, Trouw 19 februari 2001. An., ‘Legionella-besmetting verplicht opsporen’, Trouw 16 juli 2002. An., ‘Legitimatieplicht voor patiënt AMC’, Het Parool 31 mei 1994. An., ‘Lichter werk’, Trouw 24 februari 2004. An., ‘Lifter gezocht in verband met hondsdolheid’, NRC Handelsblad 4 en 5 september 2004. An., ‘Lijk vrouw in stukken gehakt’, Het Parool 7 december 2004. An., ‘De lonen stijgen wel, maar Oost-Europa blijft goedkoop’, Het Parool 15 februari 2005. An., ‘Loon bazen ziekenhuis veel te hoog’, Het Parool 25 juni 2004. An., ‘LTO vindt stop op Polen in tuinbouw geen optie’, Trouw 25 januari 2005. An., ‘Lubbers pleit op RK-feest voor opvang vluchtelingen’, Het Parool 10 juni 2003. An., ‘Man ronselde meisjes voor werk in prostitutie’, Algemeen Dagblad 11 november 2004. An., ‘Mannen bezoeken steeds vaker “illegale” prostituees’, Algemeen Dagblad 3 januari 2006. An., ‘Marokko wil hulp van EU tegen illegale immigranten’, Trouw 23 november 2005. An., ‘Massale arrestatie illegalen’, Algemeen Dagblad 14 maart 2003. An., ‘Massale fraude door restaurants’, NRC Handelsblad 12 en 13 januari 2002. An., ‘Medicijn lager in prijs voor Afrika’, NRC Handelsblad 27 mei 2003. An., ‘Medicijnen worden doorgedraaid’, Medisch Vandaag 23 oktober 2002. An., ‘Medicijnkosten fors gedaald’, NRC Handelsblad 8 juni 2004. An., ‘Medisch noodfonds voor illegalen’, Nederlands Dagblad 11 september 1999. An., ‘Medische zorg illegalen niet slechter door Koppelingswet’, NRC Handelsblad 22 oktober 2001. An., ‘Meer asielzoekers besmet met hiv’, Algemeen Dagblad 11 juni 2003. An., ‘Meer fouten bij ministeries’, Het Parool 21 mei 2003. An., ‘Meer mensen met tbc besmet in Zeist’, NRC Handelsblad 5 en 6 februari 2005. An., ‘Meer minderjarigen uit Nigeria in prostitutie’, de Volkskrant 14 november 2001. An., ‘Meer onderzoek nodig naar Tamils die asiel aanvragen’, NRC Handelsblad 17 juni 2000. An., ‘Meer Polen werken in Nederland’, de Volkskrant 5 februari 2005. An., ‘Meeste illegalen werkten bij tuinders’, Trouw 12 december 2000. An., ‘Meldingen Infectieziektenwet’, Infectieziekten Bulletin 15 (2004) nr.10. An., ‘Mensenrechten en volksgezondheid’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (24 augustus 2002) nr. 34, pp.1603-04. An., ‘Mes in uitkeringen en zorg’, NRC Handelsblad 16 september 2003. An., ‘Met mij gaat alles goed’, NRC Handelsblad 25 oktober 2004. An., ‘Met tbc besmet’, Het Parool 8 december 1994. An., ‘Migrant klaagt minder gauw over gezondheidszorg’, de Volkskrant 11 oktober 1994. An., ‘Miljoenen straks zonder huisarts’, Algemeen Dagblad 28 januari 2004. An., ‘Minder geld kwijt aan medicijnen’, Algemeen Dagblad 28 januari 2005. An., ‘Minder inspecties bij ondernemingen’, Trouw 9 september 2006. An., ‘Minder patiënten met geslachtsziekte’, de Volkskrant 28 mei 2004. An., ‘Minimumloon moet Duitse banen redden’, Algemeen Dagblad, 14 april 2005. An., ‘Minister geschokt over illegale slaappanden’, Vereniging Nederlandse
207
Gemeenten Magazine 14 november 2003. An., ‘Minister Nawijn wijst eis van advocaat Nawijn af’, Het Parool 20 december 2002. An., ‘Minister Van Aartsen alsnog naar China’, NRC Handelsblad 28 mei 2001. An., ‘Mishandelde partner krijgt verblijstitel’, NRC Handelsblad 18 en 19 oktober 2003. An., ‘Moderne slavernij in Nederland’, Algemeen Dagblad 14 maart 2005. An., ‘Moderne slavernij in Nederland’, RTL-Nieuws 12 maart 2005. An., ‘Moeder met zeven kinderen in bushokje’, Het Parool 6 december 2004. An., ‘Mogelijk tbc op Haagse school’, Algemeen Dagblad 19 juni 2003. An., ‘Mosa Porselein failliet door strijd met lagelonenlanden’, de Volkskrant 14 oktober 2004. An., ‘Multiresistente tuberculose blijft uitzondering’, Trouw 17 maart 2004. An., ‘Nachtdienst huisarts beter georganiseerd’, Het Parool 21 oktober 1998. An., ’Nederland helpt Afrika aan een eerste ziekenfonds’, Trouw 29 juni 2006. An., ‘Nederlander onbeschermd op verre reis’, Trouw 13 januari 1999, An., ‘Nederlander steeds harder’, Algemeen Dagblad 18 november 2002. An., ‘Nederlanders leven ongezond’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine 7 november 2003. An., ‘Nederlandse zorgsysteem allochtonen niet bekend’, NRC Handelsblad 12 oktober 1994. An., ‘Neergeschoten zwaan slaat vleugels weer uit’, Algemeen Dagblad 28 oktober 2004. An., ‘Nelson Mandela: ‘Mijn zoon stierf aan aids’”, NRC Handelsblad 7 januari 2005. An., ‘Niemand weet waar de prostituees van de Amsterdamse Theemsweg zijn gebleven’, NRC Handelsblad 18 februari 2005. An., ‘Nieuw alarmnummer zorg’, de Volkskrant 9 februari 2005. An., ‘Nieuw centrum infectieziekten’, Medisch Vandaag 19 februari 2003. An., ‘Nieuwe medicijnen tegen tbc hoognodig’, Trouw 22 maart 2000. An., ‘NMa en huisartsen bereiken akkoord’, NRC Handelsblad 13 april 2001. An., ‘NMa pakt kartel apothekers aan’, de Volkskrant 23 juni 2004. An., ‘NMa: scherper toezicht gezondheidszorg’, NRC Handelsblad 29 oktober 2002. An., ‘NMa: verscherping toezicht vrij beroep’, NRC Handelsblad 23 januari 2004. An., ‘Offensief tegen tuberculose’, Nederlands Dagblad 18 september 2004. An., ‘Ombudsman: opvang van vluchtelingen inhumaan’, de Volkskrant 29 maart 2001. An., ‘Omdat ik geen telefoon had wilde de dokter niet komen’, De Nieuwe Bijlmer 30 maart 1995. An., ‘Omgangsvormen aan VU flink aangescherpt’, de Volkskrant 1 oktober 2004. An., ‘Omvang van tuberculose in Amsterdam gegroeid’, NRC Handelsblad 3 augustus 1993. An., ‘Omvangrijk onderzoek tbc op school in best’, NRC Handelsblad 13 januari 1999. An., ‘Onderzoek AMC naar legionella’, Het Parool 23 maart 1999. An., ‘Onderzoek legionella deugt niet’, Het Parool 23 november 2001. An., ‘Onderzoek levert 26 tbc-gevallen op in Volendam’, de Volkskrant 30 april 1996. An., ‘Onderzoek naar dood asielzoekster Appelscha’, Algemeen Dagblad 20 oktober 2004. An., ‘Onderzoek naar infectieziekten’, NRC Handelsblad 9 januari 2003.
208
An., ‘Onderzoek naar sponsoring door medicijnproducent’, Trouw 10 april 2000. An., ‘Onderzoek naar tbc in zorgcentrum’, Trouw 2 augustus 2000. An., ‘Onderzoek naar tbc-besmetting’, Algemeen Dagblad 3 maart 2005. An., ‘Onderzoek stemt zeker tot nadenken’, Trouw 9 september 1999. An., ‘Onderzoek valse visa via politie’, Het Parool 12 oktober 2000. An., ‘Onderzoek WVC: GGD werkt niet goed’, Leeuwarder Courant 6 januari 1994. An., ‘Onderzoek: ziekenfondsen hebben de wet overtreden’, Algemeen Dagblad 10 april 2003. An., ‘Onderzoekers: aantal gevallen van legionella jarenlang onderschat’, de Volkskrant 16 februari 2002. An., ‘Onderzoekers stuiten op problemen met de WMO’, Medisch Contact 60 (28 januari 2005) nr. 4, p. 139. An., ‘De onnodige dood van dierenarts Jan Bosch’, de Volkskrant 2 oktober 2003. An., ‘Ontslag Poolse minister na blunder over ziekte’, de Volkskrant 9 december 2004. An., ‘Onzekerheid over twee miljard zorgsubsidies’, de Volkskrant 22 mei 2003. An., ‘Ook baas ziekenhuis vangt veel meer dan JP’, Trouw 27 mei 2003. An., ‘Ook voor een Algerijn met dwarslaesie is geen plaats’, Het Parool 3 februari 1997. An., ‘Oorlogskinderen in Beurs van Berlage’, Algemeen Dagblad 22 maart 2005. An., ‘Open tbc bij arts van St.Radboud’, Het Parool 26 oktober 2000. An., ‘Open tbc bij treinconducteur’, Algemeen Dagblad 26 februari 2005. An., ‘Open tbc keuken ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 22 maart 2005. An., ‘Open tbc ontdekt bij oppasmoeder in Alteveer’, Algemeen Dagblad 18 maart 2005. An., ‘Open tbc op Haags politiebureau’, Het Parool 19 maart 2004. An., ‘Open tbc op hoofdbureau politie in Rotterdam’, De Telegraaf 9 juli 1996. An., ‘Open tuberculose bij de FC Volendam’, Trouw 21 januari 2000. An., ‘Opnieuw tbc-besmetting ontdekt in Harlingen’, de Volkskrant 24 december 1993. An., ‘Oppasmoeder besmet zeven kinderen met tbc’, Algemeen Dagblad 24 maart 2005. An., ‘Opvallende stijging aantal tbc-gevallen’, Provinciale Zeeuwse Courant 3 mei 1994. An., ‘Opvanghuizen weigeren hulp aan illegale vrouwen’, de Volkskrant 18 januari 2000. An., ‘Organisatie KNMG’, website Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, printdatum 28 november 2005. An., ‘Organisatie mensenhandel gearresteerd’, Het Parool 14 augustus 2003. An., ‘Overwinteren in Hamburg’, Trouw 16 november 2004. An., ‘Pak Poolse constructie sneller aan’, De Telegraaf 25 oktober 2004. An., ‘Papa Wemba vervolgd’, Algemeen Dagblad 26 oktober 2004. An., ‘Paspoortfraude in Peking’, Trouw 10 oktober 2003. An., ‘Patiënten met urgentie kunnen amper terecht in ziekenhuis’, de Volkskrant 19 maart 1996. An., ‘Patiënten ten onrechte niet naar hospitaal’, Het Parool 8 februari 2005. An., ‘Patiëntveiligheid is ver onder de maat’, Medisch Contact 59 (12 november 2004) nr. 46, p.1808. An., ‘Persoonlijk afscheid van prins Claus’, Trouw 16 oktober 2002.
209
An., ‘Piloten KLM onderzocht op tbc’, Trouw 28 november 2001. An., ‘Pleidooi voor extra medicijnen tegen tbc voor besmette illegalen’, Trouw 26 september 1996. An., ‘Pluk de handelaars in vrouwen’, Algemeen Dagblad 14 mei 2002. An., ‘Poli geslachtsziekten overbelast’, Trouw 3 april 2001. An., ‘Polen vinden massaal werk op Nederlandse arbeidsmarkt’, Trouw 5 februari 2005. An., ‘Poliklinische Revalidatie na beroerte zinvol’, Medisch Contact 59 (6 februari 2004) nr. 6, p.202. An., ‘Politie: 21 illegalen in twee kamers’, NRC Handelsblad 20 oktober 2004. An., ‘Politie Amsterdam pakt 66 illegalen op’, de Volkskrant 12 juni 2004. An., ‘Politie arresteert 23 illegale prostituees’, NRC Handelsblad 13 oktober 2001. An., ‘Politie bestrijdt overlast in Amsterdam Zuidoost’, de Volkskrant 22 oktober 2005. An., ‘Politieke doodzonde niet bestraft’, NRC Handelsblad 15 december 2005. An., ‘Politie mag spitten in privé-leven’, Algemeen Dagblad 18 oktober 2003. An., ‘Politie niet deskundig in zedenzaak’, Het Parool 1 oktober 2001. An., ‘Politie wil vaker informatie van artsen’, Algemeen Dagblad 18 december 2004. An., ‘Politiemensen ontslagen wegens vrouwenhandel’, Trouw 21 februari 2001. An., ‘Een Pool op de ladder’, de Volkskrant 22 januari 2005. An., ‘Popzanger Papa Wemba bekent mensensmokkel’, de Volkskrant 26 oktober 2004. An., ‘Prijsverschil ziekenhuis soms groot’, de Volkskrant 6 april 2005. An., ‘Principes sterven uit in ziekenhuis’, Provinciale Zeeuwse Courant 1 november 2004. An., ‘Prins Claus’ schadevergoeding naar Pakistaans jeugdhuis’, Trouw 12 november 2002. An., ‘Proefproces over ‘vliegtuigtrombose’, Trouw 18 juli 2001. An., ‘Proefproces tegen Grenshospitium’, Het Parool 6 februari 2003. An., ‘Profiteren van illegalen aan banden’, Trouw 21 april 2004. An., ‘Prostituees zijn vaak handelswaar’, Het Parool 10 september 2002. An., ‘Prostitutie-hype tergt stadsdeel’, Amsterdams Stadsblad (editie 8) 13 juli 2005. An., ‘PTT bezorgt ’s avonds niet in de Bijlmer’, Het Parool 22 juli 1993. An., ‘PvdA in Senaat tegen harde taal in partij over illegalenbeleid’, NRC Handelsblad 18 november 1992. An., ‘Raad: Gedwongen behandeling bij tbc soms toelaatbaar’, NRC Handelsblad 18 juni 1996. An., ‘Randstad herbergt 40 duizend illegalen’, de Volkskrant 5 juni 1998. An., ‘Rechten patiënt moeilijk voor arts’, NRC Handelsblad 17 november 2003. Regelgeving Praktische Tuberculosbestrijding (Paragraaf 25.301), Den Haag (KNCV) 2000. An., ‘Regina MacNack vult lege magen’, De Echo 18 mei 2005. An., ‘Reizigers hebben meer kans op tbc’, Nederlands Dagblad 4 augustus 2000. An., ‘Rijke landen laks in strijd tegen armoede’, Algemeen Dagblad 18 januari 2005. An., ‘Risico van fraude in de zorg valt mee’, NRC Handelsblad, 28 maart 2003. An., ‘Rode Kruis laakt opvang van weggestuurd Zaïrees meisje’, de Volkskrant 15 januari 1994. An., ‘Ruim 30 gevallen van tbc gevonden’, Algemeen Dagblad 30 januari 2001. An., ‘Ruim 100 duizend illegalen werken via foute bureaus’, de Volkskrant 6 april 2004.
210
An., ‘Ruim 300.000 illegalen melden zich’, Trouw 9 april 2005. An., ‘Ruim honderd illegalen opgepakt bij twee kwekers’, de Volkskrant 10 oktober 2001. An., ‘Rundertuberculose ontdekt in twintig veehouderijen’, de Volkskrant 4 december 1999. An., ‘Rusland stopt import fruit en groente’, NRC Handelsblad 1 december 2004. An., ‘Rutte: Arbeiders uit Polen toch toelaten’, Algemeen Dagblad 27 november 2003. An., ‘Ruzie rond zeehonden is gesust’, Algemeen Dagblad 17 mei 2003. An., ‘Salaris van NS-directie onder vuur’, Algemeen Dagblad 22 december 2004. An., ‘Samenvatting NMa-richtsnoeren voor de zorgsector’, Praktijkbericht (uitgave van de Landelijke Huisartsen Vereniging) 13 december 2002. An., ‘Sancties bij niet-melden van misbruiken kinderen’, Het Parool 11 maart 1994. An., ‘Schenden geheim algemeen belang’, NRC Handelsblad 9 april 2004. An., ‘Schijnhuwelijken vrijwel nooit opgespoord’, Algemeen Dagblad 1 december 2004. An., ‘Schiphol spil mensensmokkel’, de Volkskrant 17 maart 2005. An., ‘Scholieren op tbc getest’, Het Parool 28 januari 2000. An., ‘Seks op school taboe’, NRC Handelsblad 6 december 2001. An., ‘Seksueel kindermisbruik daalt’, Trouw 18 oktober 2004. An., ‘Senaat tegen harde taal in partij over illegalenbeleid’, NRC Handelsblad 18 november 1992. An., ‘SIOD doet inval bij uitzendbureau voor illegalen’, NRC Handelsblad 22 januari 2003. An., ‘SIOD vindt bijna zeventig gevallen van illegale arbeid’, de Volkskrant 15 maart 2004. An., ‘Sister P. niet schuldig aan Dover-doden’, Trouw 22 oktober 2004. An., ‘Sjoemelende neuroloog beboet’, Trouw 18 september 2002. An., ‘Slachterij beboet na dood in gierput’, Algemeen Dagblad 23 januari 2004. An., ‘Slachtoffers Flora nog steeds ziek’, Trouw 10 maart 2001. An., ‘Slachtoffers van Floriade blijven boos’, Het Parool 20 februari 2004. An., ‘Smokkel mensen leidt tot hoge claim’, Het Parool 14 november 2003. An., ‘Snel dood, dan mag aids-vluchteling blijven’, de Volkskrant 22 januari 2000. An., ‘Snel rijk worden over rug illegalen, de Volkskrant 16 april 2002. An., ‘Sorgdrager eens met lagere straffen koeriers’, de Volkskrant 21 augustus 1996. An., ‘Spanjaard had open tbc’, Algemeen Dagblad 9 september 2000. An., ‘Speciale poli voor onverzekerden’, Algemeen Dagblad 10 december 2004. An., ‘Specialisten hekelen geldgebrek ziekenhuizen’, Trouw 28 februari 2005. An., ‘Spoedeisende opnames’, Nieuwsbrief Amsterdamse Huisartsen Vereniging maart 1998. An., ‘Spoedhuwelijken allochtonen’, Het Parool 22 juni 2004. An., ‘Steeds meer HIV-geïnfecteerden’, Medisch Contact 59 (3 december 2004) nr. 49, p. 1933. An., ‘Steeds meer illegalen met tbc’, de Volkskrant 13 september 2004. An., ‘Steeds meer meldingen van SOA’, NRC Handelsblad 30 april 2001. An., ‘Steeds meer mensen zonder verzekering’, Trouw 22 maart 2005. An., ‘Steeds meer vrouwen met hiv-infectie’, Het Parool 29 november 2002. An., ‘Steeds minder asielzoekers’, Algemeen Dagblad 7 januari 2005. An., ‘Steeds minder vertrouwen in de overheid’, NRC Handelsblad 4 september
211
2003. An., ‘Stervende bij AMC gedropt’, Het Parool 16 april 2003. An., ‘Stoere taal’, Algemeen Dagblad 13 juni 2002. An., ‘Taakstraf inspecteur na misbruik dochter’, Het Parool 26 september 2001. An., ‘Tabaksindustrie kocht geleerden’, Algemeen Dagblad 26 februari 2005. An., ‘Tachtig honden in beslag genomen’, de Volkskrant 9 juli 1991. An., ‘Tbc aangetroffen op school Delft’, NRC Handelsblad 18 mei 2000. An., ‘Tbc bij AH-centrum Zwolle’, de Volkskrant 2 maart 2002. An., ‘TBC bij Bulgaarse prostituee’, NCRV Netwerk 19 november 2001, Nederland I. An., ‘Tbc bij prostituees Rotterdamse Keileweg’, Algemeen Dagblad 13 mei 2002. An., ‘Tbc breidt zich nog steeds uit’, NRC Handelsblad 27 februari 1998. An., ‘Tbc geconstateerd in Fries dorp’, NRC Handelsblad 15 juni 1994. An., ‘Tbc komt weinig voor, maar kost wel miljoenen’, de Volkskrant 29 oktober 2003. An., ‘TBC op Texelse basisschool’, Algemeen Dagblad 15 oktober 2003. An., ‘Tbc treft 50 mensen in Vlaardingen’, Rotterdams Dagblad 24 november 2003. An., ‘Tbc treft bewoner Huis aan de Poel’, Amstelveens Weekblad 14 maart 2001. An., ‘Tbc wordt groeiend probleem in Amsterdam’, Het Parool 20 juli 1993. An., ‘TBC rukt snel op’, Algemeen Dagblad 16 november 1994. An., ‘Tbc woekert voort’, Rotterdams Dagblad 7 juli 2004. An., ‘Tbc-besmetting in ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 1 augustus 2002. An., ‘Tbc-golf treft Noord-Holland’, Het Parool 13 november 1996. An., ‘Tbc-onderzoek bij Tilburgse stappers’, Algemeen Dagblad 10 december 1999. An., ‘Tbc-onderzoek onder Vlaardings cafépubliek’, Rotterdams Dagblad 8 november 2003. An., ‘Tbc-onderzoek treinreizigers’, Algemeen Dagblad 8 mei 2001. An., ‘Tbc-platform bundelt kennis voor betere samenwerking’, Medisch Vandaag 20 maart 2002. An., ‘Tekort aan artsen kost veel levens’, Het Parool 8 februari 2003. An., ‘Ter Horst laakt vriendjespolitiek’, NRC Handelsblad 6 januari 2004. An., ‘Testen leidingen op legionella verloopt traag’, NRC-Handelsblad 7 september 2001. An., ‘Tewerkstellen illegalen al hard gestraft’, de Volkskrant 15 december 2000. An., ‘Tippelaars opgepakt’, Het Parool 30 mei 2003. An., ‘Tippelzone: 1 op 8 met hiv besmet’, Het Parool 7 juni 2005. An., ‘Toch knagen aan minimumloon’, Het Parool 4 december 2004. An., ‘De toelage van asielzoekers’, Trouw 24 december 2004. An., ‘En toen leverden de apothekers hun bonussen in. Of niet?, Trouw 18 maart 2004. An., ‘Toename aantal allochtonen stokt’, Algemeen Dagblad 19 november 2003. An., ‘Toename onverzekerde patiënten’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (1 november 2003) nr. 44, p. 2189. An., ‘Toename van HIV-geïnfecteerden’, Trouw 26 november 2004. An., ‘Toestroom asielzoekers neemt af’, de Volkskrant, 7 januari 2005. An., ‘Topambtenaar van onderzoek gehaald’, NRC Handelsblad 19 februari 2003. An., ‘Topbestuurders zorg wel erg fors beloond’, Trouw 26 juni 2004. An., ‘Topinkomen zorgsector openbaar’, de Volkskrant 25 april 2003. An., ‘Toploon slecht voor motivatie’, Het Parool 13 oktober 2003. An., ‘Topsalarissen zorgverzekeraars’, de Volkskrant 24 juni 2004.
212
An., ‘Topverdiener lacht om salaris Balkenende’, Algemeen Dagblad 4 mei 2004. An., ‘Tories willen immigranten op hiv gaan testen’, Trouw 16 februari 2005. An., ‘Tragische dood Baraya herdacht in avondwake’, Amsterdams Stadsblad 6 augustus 2003. An., ‘Tragische dood illegaal achtervolgt hulpverleners’, Trouw 2 februari 2005. An., ‘Tuberculose’, Infectieziekten Bulletin 15 (2004) nr. 10, p. 392. An., ‘Tuberculose dichterbij’, de Volkskrant 15 februari 2003. An., ‘Tuberculose in Europa’, Factsheet KNCV-Tuberculosefonds, december 2003. An., ‘Tuberculose tijdbom in nieuwe uitgebreide EU’, Trouw 23 september 2003. An., ‘Tuinders verhinderen controles op illegalen’, Algemeen Dagblad 1 oktober 2004. An., ‘Turk die zich in brand stak gevangenis in’, Het Parool 28 februari 2001. An., ‘Twee arrestaties wegens dierenleed’, Algemeen Dagblad 28 juni 2001. An., ‘Twee gewonden bij schietpartij kweker’, Het Parool 15 maart 2004. An., ‘Tweehonderdduizend Portugezen lijden honger’, de Volkskrant 22 maart 2004. An., ‘Tweeslachtige vlinder na een week overleden’, Algemeen Dagblad 7 december 2004. An., ‘Uitbuiting van au pairs kost geld’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. An., ‘Uitgaven gezondheidszorg Nederland gemiddeld’, Medisch Contact 58 (24 oktober 2003) nr.43, p. 1635. An., ‘Uitgaven voor zorg opnieuw omhoog’, NRC Handelsblad 28 mei 2003. An., ‘Uitwijzen hiv-besmette vrouw wekt bosheid’, Trouw 11 januari 2000. An., ‘Uitzetcellen op Schiphol ver onder de maat’, NRC Handelsblad 27 april 2004. An., ‘Vaker patiënt zonder polis in ziekenhuis’, Het Parool 6 januari 2000. An., ‘Van Geel: Te veel zwembaden besmet’, Algemeen Dagblad 1 september 2004. An., ‘Van Lier wijkt uit naar buitenland’, Het Parool 23 maart 2005. An., ‘Varkens krijgen vertier’, Algemeen Dagblad 23 november 2002. An., ‘Veel illegale arbeid in de schoonmaak’, Algemeen Dagblad 3 mei 2006 An., ‘Veel gifovertredingen in glastuinbouw’, Algemeen Dagblad 25 oktober 2003. An., ‘Veel meer kinderen actief in prostitutie’, Het Parool 14 augustus 2004. An., ‘Veel slachtoffers Westfriese Flora nog ziek’, Medisch Contact 58 (6 juni 2003) nr. 23, p. 945. An., ‘Veel uitkeringsfraudeurs en illegale werkers in horeca’, de Volkskrant 22 maart 2005. An., ‘Veel verzet tegen opsporingsteams voor illegalen’, Algemeen Dagblad 13 juni 2002. An., ‘Veel wachtgelden bij ziekenfondsen’, Het Parool 10 december1996. An., ‘Veel zelfmoorden onder asielzoekers’, Het Parool 15 juli 1996. An., ‘Veelpleger springt uit flat en breekt been’, Het Parool 23 december 2004. An., ‘Verdonk wast Lubbers de oren’, Algemeen Dagblad 6 juli 2004. An., ‘Vergoeding illegalen “onbevredigend”’, de Volkskrant 24 januari 2001. An., ‘Verhoren slachtoffers moet beter’, Trouw 2 oktober 2001. An., ‘Vertrek van werk valt mee’, Algemeen Dagblad 1 februari 2005. An., ‘Veteranenziekte na bezoek aan sauna’, Trouw 9 januari 1998. An., ‘Vijf collega’s besmet met tbc’, Algemeen Dagblad 26 maart 2005. An., ‘Visa-gesjoemel onbewezen’, Trouw 28 mei 2004. An., ‘Vlaardingse tbc blijkt hardnekkig’, Rotterdams Dagblad 10 november 2003. An., ‘Vogelgriepvirus velde 1000 mensen’, Trouw 14 oktober 2004. An., ‘Vogelpest in Limburg door asielzoekers’, de Volkskrant 7 augustus 2003.
213
An., ‘Volksgezondheid wordt genegeerd’, de Volkskrant 11 december 2004. An., ‘Vormfout nekt proces bouwfraude’, de Volkskrant 12 oktober 2004. An., ‘Voor 40 mln aan foute declaraties in zorg’, NRC Handelsblad 4 mei 2004. An., ‘Voor veertig miljoen onjuiste declaraties’, Algemeen Dagblad 5 mei 2004. An., ‘Voor veertig miljoen onjuiste declaraties’, Het Parool, 4 mei 2004. An., ‘Voorwaardelijk na verkrachten peuter’, Algemeen Dagblad 13 maart 2001. An., ‘Vorig jaar 6468 illegalen weg’, Algemeen Dagblad 17 februari 2005. An., ‘Vreemd virus geeft tuberculose kans’, de Volkskrant 30 oktober 2004. An., ‘Vrij spel vrouwenhandel’, Het Parool 6 september 2005. An., ‘Vrijspraak in voodoo-zaak’, Algemeen Dagblad 24 november 2004. An., ‘Vrouwen illegaal in prostitutie’, Algemeen Dagblad 13 oktober 2001. An., ‘Vrouwenhandelaren in Duitsland opgepakt’, Algemeen Dagblad 15 april 2005. An., ‘VVD tegen ‘veel te ruime’ medische zorg voor illegalen’, NRC Handelsblad 16 maart 2000. An., ‘VWS gaat tuchtcolleges beheren’, Medisch Contact 60 (8 april 2005) nr. 14, p. 556. An., ‘VWS vergroot waakzaamheid gezondheidsrisico’s’, Medisch Vandaag 7 november 2002. An., ‘VWS wil vaart zetten achter indikking GGD’en’, Medisch Vandaag 5 november 2003. An., ‘Weer 58 illegalen opgepakt’, Het Parool 12 februari 2004. An., ‘Weer besmetting met tbc op Texel’, Het Parool 21 november 1994. An., ‘Weer illegalen bij tuinders’, Algemeen Dagblad 24 juli 2003. An., ‘Weinig besmettingen door reiziger met tbc’, Trouw 27 juli 2001. An., ‘Weinig verbetering huisartsenzorg achterstandswijken’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (29 november 2003) 48, p. 2396. An., ‘Werken in Nederland makkelijker’, NRC Handelsblad 29 november 2004. An., ‘Werkgevers halen steeds meer Polen’, Het Parool 15 november 2004. An., ‘Werkloosheid groeit hard’, NRC Handelsblad 1 juni 2005. An., ‘Werkloze maakt handen niet graag vuil’, Het Parool 25 januari 2005. An., ‘Werknemers KLM besmet met open tbc’, Het Parool 22 november 1999. An., ‘Het weigeren van geneeskundige hulp’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (24 april 2004) nr. 17, p. 835. An., ‘Weer meer syfilis en hiv in 2002’, Het Parool 21 juni 2003. An., ‘Weinig aandacht voor zieke asielzoekers’, de Volkskrant 19 maart 2004. An., ‘Werk weigeren in tuinbouw moet van De Vries aangepakt’, de Volkskrant 10 november 1992. An., ‘Werkgever illegalen gevangenis in’, Trouw 3 februari 2005. An., ‘Woede na graaien topambtenaren’, Het Parool 21 oktober 2004. An., ‘Zalm pakt salarissen aan’, Trouw 7 oktober 2004. An., ‘Zeevalking: beleid Kosto werkt racisme in de hand’, Het Parool 21 juni 1993. An., ‘Zeven tbc-gevallen in gevangenis’, Algemeen Dagblad 3 juli 2002. An., ‘Zieke illegaal leeft vaak berooid op straat’, Amsterdams Stadsblad 15 december 2004. An., ‘Zieke illegaal weigert vaak zorg van arts’, de Volkskrant 20 januari 2001. An., ‘Ziekenhuis leert niet van fouten’, NRC Handelsblad 10 november 2004. An., ‘Ziekenhuis moet scheiden van sponsor’, NRC Handelsblad 9 mei 2000. An., ‘Ziekenhuis tipt politie over illegale moeder’, Trouw 8 december 2001. An., ‘Ziekenhuis voor ton opgelicht bij renovatie’, Amstelveens Weekblad 27 oktober
214
2004. An., ‘Ziekenhuis vraagt om paspoort’, Algemeen Dagblad 5 maart 2003. An., ‘Ziekenhuis zoekt naar tbc’, Trouw 18 november 2000. An., ‘Ziekenhuizen in financiële problemen’, Het Parool 28 november 2003. An., ‘Ziekenhuizen moeten veiliger’, Trouw 11 november 2004. An., ‘Ziekenhuizen onrechtmatig vergoed’, Medisch Contact 58 (18 april 2003) nr.16, p. 620. An., ‘Ziekenhuizen produceren te weinig tegen te hoge kosten’, de Volkskrant 16 december 2004. An., ‘Ziekte treft Zeeuwse zwanen’, Algemeen Dagblad 10 december 2002. An., ‘Zoon Mandela aan aids overleden’, Algemeen Dagblad 7 januari 2005. An., ‘Zorg aan illegalen toereikend’, Algemeen Dagblad 7 juli 2001. An., ‘Zorg bij VN over jonge asielzoeker Nederland’, NRC Handelsblad 9 oktober 1999. An., ‘Zorg in uitzetcentrum onder de maat’, Medisch Contact 59 (9 april 2004) nr. 15, p. 578. An., ‘Zorg kan ruim drie miljard goedkoper’, Trouw 8 juni 2004. An., ‘Zorgverzekeraar Agis schrapt kwart banen’, de Volkskrant 24 juni 2004. An., ‘Zorgverzekeraar wil GG & GD in Amsterdam deels privatiseren’, Trouw 15 januari 1993. An., ‘Zorgverzekeraars ontdekken meer fraude’, Trouw 21 maart 2005. An., ‘Zorgverzekeraars woedend over beschuldiging onzorgvuldigheid’, Trouw 12 december 1996. An., ‘Zorgverzekeraars zoeken illegalen op’, Amsterdams Stadsblad (editie Zuidoost) 11 mei 2005. An., ‘Zwakbegaafde Zweden waren proefkonijn bij onderzoek tandbederf’, Trouw 23 september 1997. An., ‘Zware eis voor frauderende IND’er, Trouw 17 januari 2003. An., ‘Zwervers worden vaker op tbc onderzocht’, de Volkskrant 14 oktober 1995. Ayadi, Malika el, ‘Mensenhandel Europees aanpakken’, Trouw 7 november 2003. Azough, Rachida, ‘LTO erkent illegalen in tuinbouw’, de Volkskrant 12 maart 2004. B Balci, Erdal, ‘Turkije tussenstop op weg naar het Westen, Trouw 22 juli 2003. Baars, H.W.M., ’Opkomst van immigranten voor keuring op tuberculose’, Tegen de Tuberculose 97 (2001) nr.2. Baarsel, Mieke van, ’Bitter medicijn’, Cicero (magazine LUMC) 29 augustus 2003. -------- ‘Nu is alles gericht op productie’, Cicero (magazine LUMC) 3 september 2004, nr. 10, pp.14-15. Bailey, Thomas C., W. Claiborne Dunagan, Victoria J. Fraser, e.a., ‘Risk factors for a positive tuberculin skin test among employees of an urban, midwestern teaching hospital’, Annals of Internal Medicine 122 (april 1995) nr. 8, pp. 58085. Banning, Cees, e.a., ‘Wie niet mee wilt doen, sodemietert maar op’, NRC Handelsblad 26 februari 2000. Bartstra, Joris, ‘Huisarts en GGD’, Praktijkmanagement voor de huisarts, november 1993. Bastiaanssen, Marjolein H.H., en Rose Marie S. Doppegieter, ‘Besmettingsgevaar’, Medisch Contact 58 (11 juli 2003) nr. 28/29, pp. 1122-24. Bax, Wouter, ‘Brussel verwacht massaal protest’, Trouw 19 maart 2005.
215
-------- ‘Politici in het Noorden moeten helpen een dam op te werpen’, Trouw 31 augustus 2006. -------- ‘Spanje wil meer hulp Europa tegen illegalen’, Trouw 31 augustus 2006. Beek, Hélène van, ‘Begrip in spreekkamer beter dan folder’, De Gelderlander 12 mei 1999. Beer, Paul de, ‘Kabinet remt economisch herstel’, NRC Handelsblad 13 juli 2004. Bemmel, Noël van, ‘Legitimatie past niet bij ziekenhuis’, de Volkskrant 27 februari 2003. -------- ‘Meeste fraude zit bij aanbieders van zorg’, de Volkskrant 18 april 2003. -------- en Ellen de Visser, ‘Honderden miljoenen zorgfraude’, de Volkskrant 30 januari 2003 Benson, R.F en B.S. Fields, ‘Classification of the genus Legionella’, Seminars in Respiratory Infections, 1998, nr. 13, pp. 90-99. Bergen, J.E.A.M. van, ‘Stijging aantal hiv-infecties en soa vragen om een actieve rol van de “eerstelijn”’, Elsevier Gezondheidszorg november 2003, pp. 3-6. Besseling, Sion, ‘Bedrijven zetten illegalen aan de kant’, Het Parool 13 november 2002. Best, Martijn van, ’Huisjesmelkerij is kankergezwel’, NRC Handelsblad 19 en 20 november 2005. Bestuurlijk verslag Medisch Onderzoek Vliegramp Bijlmermeer (MOVB) 1999-2002. Amsterdam (KLM) september 2003. Beuker, R.J., O. de Brito, H. Goetz e.a., HIV-surveys bij hoog-risicogroepen in Rotterdam 2002-2003. Bilthoven (RIVM) 2005. Bhatti, N., e.a., ‘Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes’, British Medical Journal 1995, nr. 310, pp. 967-69. Blijker, Jeroen den, ‘Boycot Genthon forse kluif kartelwaakhond’, Trouw 10 mei 2003. -------- ‘Naar welk ziekenhuis gaat Rein Willems?’, Trouw 11 november 2004. Blokker, Bas, ‘Huisartsen, postbodes en chauffeurs durven Bijlmer niet meer in’, NRC Handelsblad 10 februari 1996. -------- ‘Speurtocht naar spookbewoners’, NRC Handelsblad 14 mei 1996. Boer, A. de, ‘Een eliminatieplan voor tuberculose in Nederland’, Infectieziekten Bulletin 11 (2002) nr. 2, pp. 30-32. Boer, J.W. den, I.H.M. Friesema en J.D. Hooi, ‘Gemelde Legionella-pneumonie in Nederland, 1987-2000’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (2002) nr. 7, pp. 315-20. Boersma, W.G., ‘Assessment of severity of community-acquired pneumonia’, Seminars in Respiratory Infectections 1999, nr. 14, pp. 103-14. Bolwijn, Marjon, en Emilie Escher, ‘TBC, de strijd tegen een reislustige bacil’, Het Parool 30 maart 1996. Bonvin, L., en J.P. Zellweger, ‘Mass miniature X-ray screening for tuberculosis among immigrants entering Switzerland’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 1992, nr. 73, pp. 322-25. Boogaard, Frans, ‘De fatale kogel kwam van de buurman’, Algemeen Dagblad 9 oktober 2003. Boot, H., ‘Inzicht in transmissie en epidemiologie van HBV’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 8, pp. 280-81. Boot, H.J., e.a., ’Bescherming van kinderen geboren uit met hepatitis-B-virus geïnfecteerde moeders’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (11 september 2004) nr. 37, pp.1816-1818.
216
Borgdorff, M.W., R. Bwire en S. Verver, ’Dekkingsgraad van tuberculosescreening bij immigranten: sterke afname bij Vervolgscreening’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 145 (28 april 2001) nr. 17, pp. 823-26. -------- e.a., ‘Groter sterfterisico onder tuberculosepatiënten in Nederland, vooral onder patiënten ouder dan 65 jaar, HIV-geïnfecteerden en patiënten met een maligniteit’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 143 (6 maart 1999) nr. 10, pp. 517-20. -------- e.a., ‘Tuberculosis elimination in The Netherlands’, Emerging Infectious Diseases 11 (april 2005) nr. 4, pp. 597-602. Borst-Eilers, E., ‘Geachte Redactie’, de Volkskrant 15 juli 1998. Bosje, T., ‘Dwangmaatregelen bij tuberculosepatiënten die behandeling weigeren’, Tegen de Tuberculose 97 (2001) nr. 3. Bosma, W., ‘Ambulance moet geen doktertje willen spelen, Algemeen Dagblad 11 augustus 1998. Bosman, Andrea, ‘Poortwachter van onmondige patiënten’, Trouw 21 september 1996. Bosman, Frans, ‘Aids viel gevangenisarts niet op’, Het Parool, 4 december 1995. --------- ‘Half Suriname krijgt pillen uit Bijlmer’, Het Parool 13 november 1992. --------- ‘Poli heeft eindelijk de ruimte’, Het Parool 28 maart 1996. Bouma, Joop, ‘Asielzoeker klaagt artsen aan wegens dood vrouw’, Trouw 16 april 2004. -------- ‘Industrie misbruikt nascholing huisartsen’, Trouw 22 april 2000. -------- ‘Tien medicijndoden per dag’, Trouw 17 februari 2005. -------- ‘Twee artsen gewaarschuwd na overlijden Iraanse asielzoekster’, Trouw 16 augustus 2005. Brandt, Eveline, ‘Medisch onderzoek gestuurd’, Trouw 30 januari 2001. Braun, J.J., e.a., ‘Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie: verwekkers en beloop bij patiënten opgenomen in een algemeen ziekenhuis’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (24 april 2004) nr. 17, pp. 836-40. Brendel, Carel, ‘Asielzoekers eruit en de Polen erin’, Algemeen Dagblad 20 januari 2005. -------- ‘Het is aanpassen of opzouten’, Algemeen Dagblad 27 november 2004. Brico, Rex, ‘Te gast bij moeder Teresa’, Algemeen Dagblad 18 oktober 2003. Broek, Marc van den, ‘Arts zwijgt niet altijd meer’, de Volkskrant 9 augustus 2003. --------- ‘Longziekte vaker fataal’, de Volkskrant 18 januari 2003. --------- ‘Noem man en paard’, de Volkskrant 13 november 2004. --------- ‘Verpleegduur na herseninfarct kan gehalveerd’, de Volkskrant 25 maart 2004. Broekmans, J.F., ‘Tussen eliminatie en chaos: op zoek naar de politieke wil’, Tegen de Tuberculose 96 (2000) nr.1, p.2 --------- en C.L.A. van Herwaarden, ’De behandeling van tuberculose: korter en krachtiger’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (1996) nr. 44, pp. 2160-63. Brouwer, M.A., en S.T. Keizer, ‘Tuberculose bij asielzoekers’, Infectieziekten Bulletin 14 (2003) nr. 2 (zonder pag.nr.). Brugh, Marcel aan de, ‘De zelfdenkende kas’, NRC Handelsblad 16 januari 2004. Bruins, H., Mantoux skin testing and isoniazid prophylaxis in The Netherlands Army (proefschrift). Rotterdam (Erasmus Universiteit) 1999.
217
Bruinsma, Jet, ‘Concurreren met prijzen lost niets op’, de Volkskrant 13 december 2004. -------- ‘KLM en ABN Amro krijgen bedrijvenpoli in VU-ziekenhuis, de Volkskrant 1 november 2004. -------- ‘NMa vermoedt kartel psychologen’, de Volkskrant 3 oktober 2003. -------- ‘Reserves Ziekenhuis gedaald’, de Volkskrant 15 mei 2003. -------- ‘Topsalaris in zorg met 40 procent toegenomen’, de Volkskrant 10 oktober 2003. Brink, W. van den, G.H.A. van Brussel, M.C.A. Buster, e.a., ‘Incidence of tuberculosis among drugaddicts in Amsterdam methadone programmes’, European Journal for Public Health 5 (1995) nr. 4, pp. 253-58. Buddingh, Hans, ‘Geboortecijfer EU niet eerder zo laag’, NRC Handelsblad 7 januari 2000. Buf-Vereijken, P.W.G. du, e.a., ‘Swelling of hand and forearm caused by Mycobacterium bovis’, The Netherlands Journal of Medicine 54 (1999) nr. 2, pp. 70-72. Bunnik, S., Notitie Stand van zaken Medisch Onderzoek Vliegramp Bijlmermeer, Amsterdam (Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuidoost) 11 februari 2003. C Calkoen, Theo, ‘Koppel tuchtcolleges los van Justitie’, Mednet 4 juni 2004, nr.10, pp.18-20. Cerda de Palou, E., e.a., ‘Een kind met meningo-encephalitis tuberculosa, door DNA“fingerprinting” in verband gebracht met een micro-epidemie van tuberculose in Zuid-Limburg, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 143 (4 september 1999) nr. 36, pp. 1816-19. -------- ‘Lymfadenitis als complicatie na vaccinatie met Bacillus Calmette-Guérin (BCG)’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (22 maart 2003) nr. 12, pp. 569-72. Chin A Fo, Hanneke, ‘Overleven dankzij de regels’, NRC Handelsblad 28 oktober 2004. -------- ‘Overlevingskans na een beroerte wisselt sterk’, NRC Handelsblad 28 oktober 2004. Clevers, Richard, ‘Viervoeter zelfs op reis verzekerd’, Algemeen Dagblad 9 maart 2005. Cobelens, F.G.J., e.a., ‘Beperkte deelname aan tuberculinescreening naar landen met hoge tuberculose-incidentie; reden om voor sommigen BCG-vaccinatie te overwegen’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (22 maart 2003) nr. 12, pp. 561-65. Coevorden, R.S. van, N. Mensing van Charante en H.M. Laane, ‘Euthanasie demente patiënten’, Medisch Contact 55 (14 januari 2000) nr. 2, p. 43. Colditz, G.A., e.a., ‘Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-Analysis of the published literature’, Journal of the American Medical Association 1994, nr. 271, pp. 698-702. Commissie voor Practische Tuberculosebestrijding, Beleid ten aanzien van risicogroepen voor tuberculose in Nederland. Den Haag (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose) 1995. Comstock, G.W., e.a., ‘The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and Adolescence’, American Journal of Epidemiology 1974, nr. 99, pp. 131-38.
218
Conyn-Van Spaendonck, Marina, ‘Ingezonden brief’, Medisch Contact 58 (25 juli 2003) nr. 30/31, pp. 1152. Cotterell, Violet, ‘OM misleidde de rechtbank’, Het Parool 5 juli 1996. Coutinho, R.A., H. van Deutekom, M.W. Langendam, e.a., ‘Tuberculose bij HIVpositieve en HIV-negatieve drugsgebruikers in Amsterdam’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 142 (24 januari 1998) nr. 4, pp. 184-89. -------- A. Leentvaar-Kuijpers, G.E. Manos, e.a., ‘Tuberculin and “multitest” skin-tests in drug abusers’, (ingezonden brief), The Lancet 1987, nr. 2, pp. 567-68. Couzy, Michiel, ‘De miljarden liggen voor het oprapen’, Het Parool 16 oktober 2004. -------- ‘Opbrengst vaak nog een schamel bedrag’, Het Parool 16 oktober 2004. -------- ‘Vrees voor etnische spanning’, Het Parool 25 oktober 2004. Craen, A.J.M. de, ‘Informed consent en prerandomisatie’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144 (1 juli 2000) nr. 27, pp. 1301-03. Crommentuyn, Robert, ‘Nu investeren in infectieziektenbestrijding’, Medisch Contact 58 (17 oktober 2003) nr. 42, pp. 1598-99. Crul, B.V.M., e.a., ‘Informed consent alleen door bekwaam, bevoegd en deskundig arts’, Medisch Contact 56 (1 juni 2001) nr. 22, pp.875-76. -------- ‘Met één voet in de gezondheidszorg’, Medisch Contact 4 maart 2005, pp. 344-47. D Danhof, Ellen, ‘Minder patiënten verzekerd’, Algemeen Dagblad 11 oktober 2003. Das, C., en G. van der Wal, ‘Het beroepsgeheim en de forensische geneeskunde’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (18 oktober 2003) nr. 42, pp. 2076-9. Dekker, Wilco, en Ferry Haan, ‘De Geus wil topinkomen aanpakken’, de Volkskrant 18 april 2003. Derksen, Deedee, ‘Het Paspoort komt volgende week’, Volkskrant Magazine 1 juni 2002. -------- ‘Utrecht remt komst prostituees af’, de Volkskrant 11 november 2004. Deutekom, H. van, ‘Tuberculose anno 1999’, Modern Medicine 1999, nr 12, pp. 1024-29. --------- ‘Tuberculose in Amsterdam in de 21ste eeuw nog steeds actueel’, Infectieziekten Bulletin 13 (2002) nr. 4, pp.150-52. -------- en G.H.C. Mientjes, ’Tuberculose bij druggebruikers in Amsterdam’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 135 (1991) nr. 23, p. 1060. Dicke, Matthijs en Alex van Stipriaan Luiscius, ‘De zweep erover’, Algemeen Dagblad Magazine 30 juni 2001. Diekman, Annemieke, ‘Je moet nu van het leven genieten’, de Volkskrant 8 februari 2005. Diemer, Riet, Beroerte niet langer stiefkindje van gezondheidszorg’, Trouw 4 april 1997. Dijkgraaf, P.C., S.T. Keizer en M. Vis, ‘Heesheid: een onbekend symptoom van een oude ziekte’, Tegen de Tuberculose 1997, nr. 2, pp. 33-36. Dijkman, J.H., ‘Tuberculose: niet meer zo zeldzaam’, De papieren visite 13 (14 december 1996) nr. 20. -------- ‘Tuberculostatische middelen’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 131 (1987) nr. 42, pp. 1845-49. Dijkshoorn, H., H.J. Schilthuis, e.a., ‘Onvoldoende bereik van reizigersadvisering over infectieziektepreventie onder autochtone en allochtone Amsterdammers’,
219
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (april 2003) nr. 14, pp. 658-62. Dijkstra, Annelieke, ‘Artsen Savanna nalatig’, Algemeen Dagblad 2 juni 2005. -------- ‘Kleuter van school wegens seksueel misbruik’, Algemeen Dagblad 20 november 2003. -------- ‘Pleegmoeder gestraft voor hulp kind’, Algemeen Dagblad 22 maart 2005 -------- ‘Zoveel Savanna’s’, Algemeen Dagblad 26 maart 2005. -------- en Sandra Donker, ‘Verdonk: Niet te vlug zijn met uitzetting’, Algemeen Dagblad 18 november 2004. Dijsselbloem, Jeroen, e.a.,‘Huisjesmelkers harder aanpakken’, Trouw 23 oktober 2003. Dinther, Marc van, ‘Asielzoekers gezocht met slechte gebitten’, de Volkskrant 3 juli 1999. Dirks, Bart, ‘Bende mensenhandelaars bestraft’, de Volkskrant 13 augustus 2003. -------- ‘Busjes vol illegalen rijden af en aan richting kassen’, de Volkskrant 22 juni 1999. -------- ‘De terugkeer van de oude koppelbaas’, de Volkskrant 16 april 2002. Doggers, Robert, ‘Op graf 615 staat een naam, Baraya’, Het Parool 4 augustus 2003. Dohmen, Joep, ‘Enorme legionellaoperatie’, NRC Handelsblad 13 oktober 2000. -------- ‘Legionella Curaçao trof meer mensen’, NRC Handelsblad 19 februari 2000. -------- ‘Legionella in hotels geheimgehouden’, NRC Handelsblad 21 september 2000. -------- ‘Legionella in ministerie Zalm’, Algemeen Dagblad 3 oktober 2000. -------- ‘Nederlandse slachtoffers van legionellahotels in Zuid-Europa’, NRC Handelsblad 30 september 2000. -------- ‘Opnieuw een man overleden aan legionella, NRC Handelsblad 28 april 1999. -------- en Wim Köhler, ‘Dode leidingen’, NRC-Handelsblad 24 november 2001. Dôme, Benoît, ‘Voorkomen van legionella is beter dan genezen’, Algemeen Dagblad 4 december 2001. Doorduyn, Yvonne, ‘Te weinig mensen uit bijstand weer aan het werk’, de Volkskrant 14 januari 2005. -------- ‘Zwartwerk naast uitkering onbestraft’, de Volkskrant 1 oktober 2004. -------- en Marc Peeperkorn, ‘Acht dagen dienstreis, één dag iets te doen’, de Volkskrant 23 oktober 2004. -------- ‘Coalitie wil lonen onder minimum’, de Volkskrant 14 oktober 2004. Doppegieter, Rose Marie S., ’Noodzaak voor inbreuk op privacy?’, Medisch Contact 17 juni 2005 (nr. 24), p. 1152. Doveren, R.F.C., S.T. Keizer, e.a., ‘Verband tussen 2 tuberculose-explosies na 8 jaar bewezen door DNA-“fingerprinting” van de oorspronkelijke mycobacteriën’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 142 (24 januari 1998) nr. 4, pp. 18992. Dubbeld, Richard, ‘Ahoy’ voor even een schreeuwpaleis’, Algemeen Dagblad 1 april 2004. Dute, J.C.J., ‘Het ontwerp Infectieziektewet’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1997, nr. 21, pp. 394-408. -------- ‘Wettelijke regels voor de infectieziektebestrijding: sluitstuk van preventie’, Medisch Contact 49 (13 mei 1994) nr. 49, pp. 653-54. -------- en J.K. van Wijngaarden, ‘Infectieziektenwet: nieuwe wetgeving voor de infectieziektebestrijding’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 143 (1999) nr. 20, 1049-53. Duursma, Mark, ‘Het geloof kan lacunes in kennis niet vullen’, NRC Handelsblad
220
1 juni 2005. E Ebben, Maria, ‘Justitie onderzoekt fraude zorg’, Medisch Vandaag 5 februari 2003. --------- ‘Opzeggen behandelrelatie moeilijke zaak’, Medisch Vandaag 18 december 2002. Egten, Corine, e.a., Illegalen in beeld?, een inventarisatie in gemeenten. Amsterdam (SGBO) 2004. Eindrapport Parlementaire Enquête Vliegramp Bijlmermeer. Den Haag (Tweede Kamer) 1999. Engelen, Marcel van, ‘Explosie van hiv in de Bijlmer’, Het Parool 6 december 2003. -------- ‘Illegalen in Amsterdam: theorie en praktijk’, Het Parool 26 januari 2001. -------- ‘Laatste Bijlmerflats zitten boordevol problemen’, Het Parool 9 november 2002. Epema, H.G., Illegaal: een zorg(e)loos bestaan? Een inventariserend onderzoek naar de hulpverlening aan illegalen in Utrecht. Utrecht (GGD, Afdeling Maatschappelijke Gezondheidsbevordering en Zorg) 1997. Erkelens, D.W., ‘Artseneed aan herziening toe: wettelijke verantwoordelijkheid’, Medisch Contact 56 (5 oktober 2001) nr. 40, pp.1461-64. Es, Kurt van, ‘Men verwijt mij dat de realiteit niet anders is’, Het Parool 18 november 1992. --------- ‘Nordholt wijst uitzetten ‘gesettelde’ illegalen af’, Het Parool 18 november 1992. Es, S. van, K. Fogelberg, M. van den Muijsenbergh, ‘Vreemde tijden’, Medisch Contact 55 (3 maart 2000) nr. 9, p 307. Escher, Emilie, ‘De Witte Jas, hulp voor paria’, Het Parool 12 december 1994. Etkind, S.C., en J. Veen, ‘Contact follow-up in high- and low-prevalence countries’. In: Reichman, L.B., en E.S. Hershfield (red.), Tuberculosis. A comprehensive international approach. New York (Marcel Dekker) 2000, pp. 377-99. Evenblij, Maarten, ’Medisch handelen is minder wetenschappelijk gefundeerd dan we dachten’, de Volkskrant 13 februari 1993. Evertse, A.J., ‘Kwaliteit in gevaar’, Medisch Contact 59 (22 oktober 2004) nr. 43, pp. 1674-76. F Fauwe, Loes de, ‘Die blonde meid van de Kijk-pagina’, Het Parool 30 augustus 2003. -------- ‘En over het meisje geen woord’, Het Parool 27 maart 2002. -------- ‘Legalisering helpt prostituee niet’, Het Parool 24 november 2004. Feenstra, Gerbrand, ‘Uit markt halen geneesmiddel blokkeert sepsis-onderzoek’, de Volkskrant 26 januari 1993. Feenstra, Perry, ‘Verzekeraars vrezen leger onverzekerden’, Trouw 26 november 2005. Fijter, Nico de, ‘Asielzoeker krijgt veel te weinig geld’, Trouw 24 december 2004. -------- ‘Asielzoeker medisch miskend’, Trouw 18 maart 2004. -------- ‘Asielzoeker medisch niet miskend’, Trouw 19 maart 2004. -------- ‘Wachten op verwijdering’, Trouw 28 juni 2004. Fontani Philip, ‘Zoeken naar legionella heeft weinig zin’, Algemeen Dagblad 4 oktober 2000. Fraaij, P.L.A., e.a., ‘Therapieontrouw HIV-geïnfecteerde kinderen, Medisch Contact 59 (5 november 2004) nr. 45, pp. 1792-95. Franke, Bep, ‘Stroke Services in Nederland: geen witte vlekken meer’, The Stroke
221
Services 5 (3 oktober 2003) nr. 3. Fros, K., ‘Illegale arbeid’ (ingezonden brief), Algemeen Dagblad 28 december 2005. G Gebouw van leugens. Amsterdam (Autonoom Centrum) 1993. Geelen, E.G.M., e.a., ’Onnodig ongerust: ervaringen van zwangeren met risicoschattende testen’, Medisch Contact 59 (5 november 2004) nr. 45, pp. 1710-1773. Geelen, S.P.M., ‘HIV-infectie bij kinderen en preventie van moeder-kindoverdracht’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 ( 6 juli 2002) nr. 27, pp. 126164. Gelder, Arno, ‘Nooit achterover leunen’, Algemeen Dagblad 3 september 1999. Gelderen, Ron van, ‘Pak nu eindelijk de opdrachtgevers eens aan’, de Volkskrant 10 november 1991. Gerven, P.J.H.J., J.V. Kuyvenhoven en C.B.S. van Lambregts-Weezenbeek, ‘Epidemiologie en bestrijding van tuberculose in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie 2002, nr.10, pp. 41-45. Geuns, H.A. van, ‘De tuberculosebestrijding in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 126 (1982), pp. 482-85. Gezondheidsraad, Rapport van de BCG-Commissie. Den Haag (Staatsuitgeverij) 1959. Gezondheidsraad (Commissie WBO), Wet Bevolkingsonderzoek: tuberculose. Den Haag (Gezondheidsraad) 1999. Gollin, Rob, ‘Bijlmer gevaarlijk?’, de Volkskrant 10 februari 1996. Gooren, Pauline, Amsterdam-Bijlmer/Arena: Brasserie ‘Het Vervolg’, De corridor 2, vrijdag 3 oktober 2003, en interview Blakka Makka, Radio Mart (Salto) 5 oktober 2003. Gorp, E.C.M. van, ‘Welke factoren bepalen de toenemende incidentie van tuberculose?’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 139 (7 oktober 1995) nr. 40, pp. 2055-56. Graaf, F. de, en C. Lameer, Medisch beroepsgeheim onder druk. Utrecht (Molengraaf Instituut/ Universiteit van Utrecht) 1995. Graaf, Peter de, ’Illegale prostitutie is als waterbed’, de Volkskrant 10 oktober 2002. -------- ‘Toestroom werknemers Oost-Europa’, de Volkskrant 16 mei 2003. Graaf, Maarten van der, ‘Verlossen in de Bijlmer’, de Volkskrant, 21 juli 2004. Greef, Peter de, ‘De dode illegaal in de gierput’, de Volkskrant 26 januari 2004. Grenshospitium. Den Haag, (ministerie van Justitie) 1992. Grimont P.A., Y. Lasne, F. Lo Presti, e a., ‘Legionella taurinensis sp. Nov.: a new species antigenically semilar to Legionella spiritensis,’ International Journal of Systematic and Evolutonary Microbiology (1999) nr. 49, dl. 2, pp. 397-403. Groenendijk, Bas, ‘Ziekenfonds voor hond en kat’, Algemeen Dagblad 17 oktober 2002. Groenendijk, Peter, ‘Illegalen met tbs uitgezet’, Algemeen Dagblad 7 november 2005. -------- ‘Meer illegalen in zware misdaad’, Algemeen Dagblad 26 november 2004. -------- ‘Schiphol spil in mensensmokkel’, Algemeen Dagblad 20 januari 2005. -------- en Dénis van Vliet, ‘Pornobende opgerold’, Algemeen Dagblad 14 mei 2004. -------- en Dénis van Vliet, ‘Vrouw naakt op de vlucht’, Algemeen Dagblad 14 mei
222
2004. Gruyter, Rentsje de, ‘Er is veel wangedrag in de wetenschap’, NRC Handelsblad 28 juli 2001. Guld, J., e.a., ‘Standardization of a new batch of purified tuberculin (PPD) intended for international use’, Bulletin WHO 1958, nr. 19, pp. 845-951. Gunning-Schepers, L.J., ‘Nieuwe geneesmiddelen voor iedereen’, NRC Handelsblad 26 en 27 februari 2005. -------- en Ivan Wolffers, ‘Alle zorg voor patiënten’, NRC Handelsblad 27 december 2005. H Haes, J.C.J.M. de, M. Levi, M.A.F. Nievaard e.a., ‘Redenen voor patiënten om (niet) te participeren in klinische trials; een systematisch literatuuroverzicht’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 14 (24 januari 2004) nr. 4, pp.18690. -------- e.a., ‘De uitvoering van de WGBO valt tegen’, Medisch Contact 54 (23 april 1999) nr.16, pp. 578-81. Hakkenes, Emiel, ‘Condoompledooi van roepende in de woestijn’, Trouw 5 november 2005. Haks, K., ‘Aangifte van Hepatitis B in 2001’, Infectieziekten Bulletin 13 (2002) nr. 8, pp. 296-99. Halberstadt, Jutka, ‘GGD: aanpak legionella verkeerd’, de Volkskrant 21 mei 2001. Haveman, Ben, ‘Berichten van het poetsfront’, de Volkskrant 6 oktober 2003. -------- ‘Tussen wanhoop en wantrouwen’, de Volkskrant 22 oktober 2004. Heertje, Arnold, ‘Zwart werk moet uit de schemerzone’, NRC Handelsblad 28 oktober 2003. Heese, Ruud van, ‘Verbod op slaan kinderen’, Trouw 26 november 2004. -------- en Cees,van der Laan, ‘Minder ruimte voor nuances op Justitie’, Trouw 2 november 2004. Hegener, Michiel, ‘Ook een gratis dier is duur’, NRC Handelsblad 2 en 3 oktober 2004. Heijmans, Toine, ‘Medische zorg illegalen is belabberd’, de Volkskrant 19 januari 2000. -------- ‘Nierdialyse voor dubieuze debiteuren’, de Volkskrant 10 januari 2000. -------- en Bas Mesters, ‘Onverzekerde jaagt ziekenhuis op kosten’, de Volkskrant 6 januari 2000. Hengel, W. van, ‘Helpen met hart en handen’, Reformatorisch Dagblad 27 juli 1996. Hesdahl, B., en A.P. Verhoeff (red.), Gezond Leven in Gezond Amsterdam. Nota volksgezondheidsbeleid 2004-2007. Amsterdam (GG&GD) 2004. Hest, N.A.H. van, e.a., Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (20 september 2003) nr. 38, pp. 1825-29. Herderscheê, Gijs, ‘Aantal armen met baan neemt fors toe’, de Volkskrant 14 januari 2005. Heuvel, Hans van den, ‘Nieuwe sociale morele orde gezocht voor liberale waarborgstaat’, Trouw 13 september 1996. Hillers, Roy, Philip Jie en Ina van Peperstraten, ‘Koppelingswet’, Surinaams Inspraakorgaan maart 1996. Hoebe, C.J.P.A., ‘Infectieziektebestrijding vraagt sterk systeem’, Infectieziekten Bulletin 15 (2004) nr. 9, pp. 328-30. Hoenderdos, Daniël, ‘Groot tbc-onderzoek in Zeist’, NRC Handelsblad, 28 januari
223
2005. Hoepelman, I.M., J.W.J. Lammers, A.P.E. Sachs, e.a. ‘Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie ook in Nederland toepasbaar’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 141 (1997) nr. 33, pp. 1597-601. Hombergh, J. van den, ‘Reizigers en tuberculose’, Tijdschrift voor Huisartsgenees kunde 16 (augustus 1999) nr. 7/8, pp. 371-73. Hon, Maaike de, ‘GG&GD verkent de wereld’, Magazine Amsterdam 4 (2003) nr.9. Hoogervorst, H., ‘Staat van de Gezondheidszorg 2005. Openbare Gezondheidszorg’, kenmerk PG/OGZ 2.627.342, Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2005. -------- ‘Versterken infectieziektebestrijding’, kenmerk PG/ZP 2.507.890, Den Haag, minsterie van VWS, 2004. Hoogerwaard, John, ‘Hulp aan illegaal of krachtiger aanpak van uitbuitende koppelbaas’, Trouw 7 december 2002. Horsten, Hans, ‘Tbc is een opportunistische ziekte’, de Volkskrant 19 januari 1995. Houweling, H., ‘Commissie Vaccinatie van kinderen van HBsAg-positieve moeders. Gezondheidsraad adviseert actieve aanpak’, Infectieziekten Bulletin 14 (1 september 2003) nr. 8, pp. 269 -71. Huisjes, Bert, ‘Kamer wil opheldering over weigeren patiënten’, Algemeen Dagblad 11 maart 1997. Hurkmans, Marjolein, ‘Leven in angst’, De Telegraaf 30 april 2005. Hustinx, P.J., ‘Algemene Identificatieplicht ondoordacht’, NRC Handelsblad 13 februari 2003. Huysing, Renske, ‘Zwart werken kan gemakkelijk legaal’, Trouw 7 oktober 2004. I Infuso, A., B. Hubert en J. Etienne, ‘Underreporting of legionnaires’ disease in France: the case for more active surveillance’, Eurosurveillance (1998) nr. 3, pp. 48-50. Index Tuberculosis 1996. Den Haag (KNCV) 1997. Index Tuberculosis 1997. Den Haag (KNCV) 1998. Index Tuberculosis 1999. Den Haag (KNCV) 2001. Index Tuberculosis 2000. Den Haag (KNCV) 2003. Inspectie voor de Gezondheidszorg en Ziekenfondsraad, ‘Bloedonderzoek in de zwangerschap: zwangerschapsimmunisatie, hepatitis-B en lues’, Bulletin van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid 1998. Israëls, Han, en Annet Mooij, Aan de Achtergracht. Honderd jaar GG & GD Amsterdam. Amsterdam (Bert Bakker) 2001. IUAT Committee on Prophylaxis, ‘Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial’, Bulletin WHO 1982, nr. 60, pp. 555-64. J Jaarboek van Het Amsterdamse Bureau voor Onderzoek en Statistiek. Amsterdam (Bureau O + S) 1998. Jager, Paul-Kleis, ‘Poolse loodgieter mobiliseert Frans onbehagen over Europa’, Trouw 19 maart 2005. -------- ‘Zapatero wil recht doen aan illegalen met baan’, Trouw 7 februari 2005. Jansen, Jaap, ‘PvdA: Nederland, let op uw mensenrechten’, Algemeen Daglad 11 april 2001.
224
Janssen, Caspar, en Ellen de Visser, ’Besmetting HIV stijgt explosief’, de Volkskrant 21 juni 2003. Janssen, Roel, ‘We gaan geen muur om Nederland bouwen’, NRC Handelsblad 1 februari 2005. Jong, Annet de, en René Steenhorst, ‘AMC onderzoekt Legionella-zieken’, De Telegraaf 23 maart 1999. Jong, Flip de, ‘Zieke illegale’, De andere wereld 7 januari 1996, Radio 1. Jong, Joost de, Interview, NOS Journaal 3 oktober 2003, 15:15 uur, Radio I. Jorritsma, Elsje, ‘Illegale arbeid is goed voor de productiviteit’, NRC Handelsblad 15 december 2005. Juffermans, N.P., e.a., ’Karakterisering van 100 patiënten met tuberculose behandeld in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 142 (24 januari 1998) nr. 4, pp. 180-84. Jungschleger, Ineke, ‘Sommige jonge criminelen worden nooit normaal’, de Volkskrant 31 mei 2001. K Kalse, Egbert, en Guus Valk, ‘Eenzame Verdonk zwicht voor nijdige Kamer’, NRC Handelsblad 17 mei 2006. -------- ‘Niemand heeft nog greep op Rita Verdonk, NRC Handelsblad 19 mei 2006. Kamerbeek, J., e.a., ‘Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology’, Journal for Clinical Microbiology 1997, nr. 35, pp. 907-14. Kammer, Claudia,’We stuiten op allerlei criminele activiteiten’, NRC Handelsblad 26 en 27 november 2005. Kehla Wirnkar, Jude, ‘Wie zijn mijn bovenburen?’, Het Parool 7 april 2004. Keken, Kim van, ‘Een graf zonder een naam voor een illegaal’, de Volkskrant 26 juli 2003. -------- ‘Illegale werkbemiddeling kost miljoenen’, de Volkskrant 7 april 2004. -------- ‘Onderzoek naar grenshospitium’, de Volkskrant 5 augustus 2003. Kerk, A. van der, RTL-4-Nieuws, 2 augustus 2002, 19.30 uur. Ketelaar, Titia, ’Een leger van spookarbeiders’, NRC Handelsblad 15 oktober 2004. Keuker, Joyce, ‘CNV Bedrijvenbond zet deur open voor illegale schoonmaker’, Trouw 8 september 2006. -------- ‘Hoe meer werk, hoe beter’, Trouw 8 september 2006. Kiene, Aimée, ‘Geen plek om te slapen, geen geld, wel zwanger’, de Volkskrant 19 november 2004. Kiers, A., e.a., ‘Grensoverschrijdende bronopsporing bij tuberculose door DNA“fingerprint”-techniek, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (1996) nr. 46, pp. 2290-93. Kievits, F., en M.T. Adriaanse, ‘Niet verzekerd tegen ziektekosten’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (2003) nr. 48, p 2395-96. Kingma, J. Herre, ‘Inspectie vraagt om uitkomstindicatoren’, Medisch Contact 58 (25 juli 2003) nr. 30/31, p. 1184. Kleijwegt, Margalith, ‘De jacht op illegalen’, Vrij Nederland 2 april 1994. Klingeren, B. van, C.S.B. Lambregts-van Weezenbeek en J. Veen, ‘Resistentie bij Mycobacterium tuberculosis in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (1996) nr. 44, pp. 2187-91. Klipp, Mijntje, ‘Andere opzet nodig voor ambulances’, Het Parool 19 januari 2000. -------- ‘GGD-directeuren geloven in preventie’, Het Parool 14 mei 2005.
225
-------- ‘Lenen verzekeringspasje schering en inslag’, Het Parool 19 mei 2005. -------- ‘Paraatheid ambulance deugt niet’, Het Parool 15 januari 2000. -------- ‘Tbc-patiënten krijgen eigen streepjescode, Het Parool 26 augustus1995. -------- ‘Uitbreiding hulp geslachtsziekten’, Het Parool 25 februari 2004. -------- ‘Vrees voor golf onverzekerden’, Het Parool 14 mei 2005. Klok, Pieter, en Xander van Uffelen, ‘Steeds meer geld naar directies goede doelen’, de Volkskrant 23 oktober 2004. Knoppers, W.J., e.a., ’Soa en HIV bij asielzoekers met seksueel misbruik in de anamnese’, Infectieziekten Bulletin 15 (2004) nr. 3, pp. 96-100. Knotter, Jaap, Dirk J. Korf, Erica van Vliet, e.a., Tippelen na de zone. Straatprostitutie en prostitutie in Amsterdam. Amsterdam (UvA / Bonger Instituut), 2005. Koch, R., ‘Über bacteriologische Forschung’, Deutsche Medizinische Wochenschrift 1890, nr. 16, pp. 756-77. Koch, Han, ‘Armoede hoeft niet’, Trouw 19 januari 2005. Koedijk, F.D.H., e.a., ‘Aangifte acute hepatitis B in 2003’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 1, pp. 15-17. -------- e.a., ‘Chronische hepatitis B infecties in Nederland, een overzicht van 20012003’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 1, pp. 18-22. Koelewijn, Jannetje, ‘Content na Sylvia Tóth’, NRC Handelsblad 6 mei 2004. Koelewijn, Rinskje, ‘Politie op zoek naar onzichtbare hoeren’, NRC Handelsblad 7 en 8 mei 2005. Köhler, Wim, ‘De beste prik’, NRC-Handelsblad 1 mei en 2 mei 2004. -------- e.a., ‘Bacterieflora. Sterfte legionella onderschat’, NRC Handelsblad 28 augustus 1999. Koier, I.J., en M.C.S. Vogelesang, Medisch Contact 55 (18 februari 2000) nr. 7, p. 234. Kok, Marie, en Frans Sikken, ‘Tweedeling op straat’, Medisch Contact 61 (19 mei 2006) nr. 20, p.843. Koning, Petra de, ‘Illegale kinderen uit huis geplaatst’, NRC Handelsblad 8 en 9 februari 2003. -------- ‘Kinderloterij’, NRC Handelsblad 8 en 9 februari 2003. Kool, J.L., Preventing Legionnaires’ disease (proefschrift). Amsterdam (Universiteit van Amsterdam) 2000. Kooij, Anneke, ‘Meer tuberculose door uitbreiding van EU’, NRC Handelsblad 10 oktober 2003. Kooij, Evert, ‘Legionella ook in huis te lijf’, Algemeen Dagblad 17 februari 2004. Koolwijk, Quirien van, ‘Concurrentie op prijs in zorg’, NRC Handelsblad 12 maart 2004. Koper, Arnold, en John Wanders, ’Daar is geen commissaris voor nodig’, de Volkskrant 30 november 1992. Korteweg, Esther, ‘Vrouwenhandel verkeerd bestreden’, Trouw 15 juli 2003. Koster, Ben, NOS-Journaal, 11 februari 2005, Radio I. Kottman, Pieter, ‘Vernietigend rapport over integratie’, NRC Handelsblad 25 november 2004. Koop, Peter, en Robbert Salome, ‘Tuinders in wiet’, Algemeen Dagblad 6 december 2005. -------- ‘Westland massaal in hennep’, Algemeen Dagblad 6 december 2005. Kreulen, Edwin, ‘Verbod op tik is goed signaal’, Trouw 8 december 2004.
226
Kromhout, Bas, en Frans Smits, ‘Nederlandse tolerantie is voorbeeld voor Europa’, Historisch Nieuwsblad 15 oktober 2004. Kruijt, Michiel, ‘Integreren was nooit een plicht’, de Volkskrant, 30 september 2003. -------- ‘Werkzoekende allochtoon niet/wel gediscrimineerd’, de Volkskrant 15 april 2005. Kruyswijk, Marc, ‘Een eengezinswoning met 15 mannen’, Algemeen Dagblad 18 september 2003. -------- ‘Meer klachten over huisjesmelkers’, Algemeen Dagblad 18 september 2003. -------- ‘Khalid wil thuis zijn ogen sluiten’, Algemeen Dagblad 16 augustus 2002. -------- ‘Vergunning komt te laat, Khalid sterft in ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 17 augustus 2002. Kuiper, Theo, ‘Huisarts verwijt GG & GD dood van onverzekerde man’, De Telegraaf 31 oktober 1995. Kuyvenhoven, J.V., Modern Outbreak Management in de Nederlandse TBbestrijding. Amsterdam (KNCV Tuberculosefonds) 2005. L Laarhoven, J.F. van, F.G.J. Cobelens en E.A.M. Mensen, ‘De tuberculinetest in Nederland: nieuw beleid voor een oude test; richtlijn van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding,’ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (22 maart 2003) nr. 12, pp. 543-46. -------- S.T. Keizer, e.a., ‘Transmissie van multiresistente tuberculose in een Nederlands ziekenhuis’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (16 november 1996) nr. 46, pp. 2293-95. -------- en J.J. Polder, ‘Tuberculose loopt aardig in de papieren’, Infectieziekten Bulletin 14 (2003) nr.10, 2003, pp. 345-46. -------- en W.H. Scharwächter, ‘Communiceren met allochtone patiënten’, Medisch Contact 55 (26 mei 2000) nr. 21, pp. 784 - 87. Lammers, Esther, ‘Staatssecretaris: Rem op toevloed Polen’, Trouw 22 januari 2005. Lammers, W., e.a., Algemene Farmacotherapie. Het geneesmiddel in theorie en praktijk. Leiden (Stafleu) 1975. Lange, J., ‘De voortdurende strijd tegen de aids-epidemie’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (studenteneditie) 7 (december 2004) nr. 4, p. 80. Ledegang, Nienke, ‘Te moeilijk voor de opvang’, Trouw 27 maart 2002. Leemhuis-Stout, J.M., en P.A.M. Vierhout, ‘Ziekenhuizen leren van fouten’, NRC Handelsblad 15 november 2004. Legemaate, Johan, e.a., Kwaliteitsmanifest. Utrecht (KNMG Federatiewerkgroep Kwaliteit) 2003. Lens, Peter, (Inspecteur voor de Gezondheidszorg), ‘Koeriers met coke zijn plaag’, Het Parool 18 mei 1996. Ley, Eddy van der, ‘Burgemeester in de bres voor Congolees gezin’, Algemeen Dagblad 28 december 2004. Limpt, Cokky van, ‘Jodenhaat? Voor Levie niks bijzonders’, Trouw 2 juni 2004. -------- ‘Respect bereikt meer dan excuus’, Trouw 4 mei 2004. Linden, Frénk van der, ‘Formeel ben ik medeverantwoordelijk voor moord’, NRC Handelsblad 9 december 1995. Lingen, Marcel van, en Henk Schutten, ‘Bolkestein: hongerenden niet welkom’, Het Parool 25 augustus 1993. Lit, Anya van, ‘De nieuwe emigranten’, Trouw 27 september 2004. Loeber, R., ‘De traan van de hulpverlener’, Amsterdams Stadsblad (editie Zuidoost) 2
227
oktober 2002. Loenen, A.C. van, Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen (Uitgave van de Commissie Farmacotherapeutisch Hulp vanhet College voor zorgverzekeringen Amstelveen) 2002. Loenhout-Rooyackers, J.H. van, ‘Risico van tuberculose bij inadequate opvang van aspirant-asielzoekers’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 138 (10 december 1994) nr. 50, pp. 2496-500. -------- en C. Richter, ‘De diagnostiek en behandeling van halskliertuberculose’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144 (18 november 2000) nr. 47, pp. 2243-47. -------- J. Veen en A.L.M. Verbeek, ‘Verkorting van de therapieduur bij patiënten met longtuberculose van 9 naar 6 maanden verdedigbaar op grond van gepubliceerde gegevens’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (1996) nr. 44, pp. 2181-87. Luijt, Marleen, ‘FNV wil werkgevers illegalen aanpakken met proefproces’, NRC Handelsblad 19 juli 2003. Luyten Marcia, ‘Honderden doden door legionella’, de Volkskrant 1 oktober 1999. M Maassen, H., ‘Wel en niet de baas: Marc Sprenger over het vernieuwde RIVM’, Medisch Contact 60 (2 december 2005) nr. 48, pp.1928-30. Mackenbach, J.P. en N.S. Klazinga, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (10 april 2004) nr. 15, pp. 704-07. Makdoembaks, A.M.N., ‘Nederlandse ambassadeur uitwijzen’, Weekkrant Suriname 12-18 oktober 1995. -------- ‘Vliegtuigtrombose’, Medisch Contact 55 (17 november 2000) nr. 46, p. 1627. -------- en P.A. Kager, ‘Toename van malaria bij migranten in Amsterdam-Zuidoost’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144 (8 januari 2000) nr. 2, pp. 8385. Mantel, Arianne, ‘Longziekten probleem bij verslaafden’, De Telegraaf 28 augustus 2001. Mantoux, M.C., ‘La voie intradermique en tuberculinothérapie’, La Presse Médicale 1912, nr. 20, pp. 146-48. Marmelstein, Sylvia, ‘Miljoenenreserves in sociale fondsen onnodig’, Het Parool 24 november 2003. Marx, Patrick, ‘KNCV bestrijdt tuberculose zowel in binnen- als buitenland, Medisch Vandaag 28 mei 2003. Mat, Joke, ‘Verbeterde zorg na een beroerte in stroke unit’, NRC Handelsblad 14 augustus 1998. Matthhijssen, C.F.G.M., ‘Geen reclame door zorgverzekeraars’, Medisch Contact 60 (25 februari 2005) nr. 8, p. 326. McDade, W.R. Dowdle, D.W. Fraser e.a., ‘Legionnaires’ disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease’, The New England Journal of Medicine 1977, nr. 297, pp. 1197-203. McDonald, Donna, e.a., www. geneclinics.org/profiles/22q11deletion/details.html, update 23 juli 2003. Meerhof, Ron, ‘Grote actie overheid bij Keileweg’, de Volkskrant 7 december 2004. -------- ‘Voorbijzwemmend meisje in bil knijpen: ontucht met geweld’, de Volkskrant 6 december 2004. Meershoek, Patrick, ‘Drugsparadijs? Welnee, de stad is prima bezig’, Het Parool
228
2 april 2005. -------- ‘Pastor strijdt tegen pooiers en kwade geesten’, Het Parool 19 februari 2005. -------- ‘Wat ging er mis met het Crea-gebouw’, Het Parool 31 augustus 2004. Meijdam, Anne, ‘Den Haag wist van fraude post Peking’, Trouw 10 oktober 2003 Meijer van Putten, J. B., ‘Infectieziekten in Nederland, een gesprek met mw. Leentvaar-Kuijpers’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 143 (29 mei 1999) nr. 22, pp. 1173-75. Meerhof, Ron, ‘Mensensmokkel verhardt verder na Dover’, de Volkskrant 15 maart 2003. Megens, Miranda, ‘Fondsen te star en te duur’, Algemeen Dagblad 10 december 2004. Meij, Wim, ‘Aantal medicijndoden kan fors naar beneden’, Algemeen Dagblad 1 maart 2005. Meijer, Janine, ‘Tbc-bacil reist mee naar Nederland’, de Volkskrant 12 augustus 2000. Menzies, D., ‘What does tuberculin reactivity after bacille Calmette-Guérin vaccination tell us?’, Clinical Infectious Diseases 2000, nr. 31 (supplement 3), pp. 71-74. Mesters, Bas, ‘Verdubbeling aantal illegale aidspatiënten’, de Volkskrant 8 januari 2000. Mik, Karin de, ‘Massaal tbc-onderzoek in Harlingen’, NRC Handelsblad 15 november 1996. Miller, M.A., e.a., ‘Tuberculosis risk after exposure on airplanes’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 77 (1996) nr. 5, pp. 414-19. Moes, Gijs, ‘Angst voor Poolse arts’, Trouw 26 november 2004. -------- ‘Polen onderbetaald in Europese slachterijen’, Trouw 5 maart 2005. Moll, Hans, ‘Inspectieadvies minder snel openbaar’, NRC Handelsblad 26 en 27 februari 2005. -------- ‘Vuile teringstad’, NRC Handelsblad 1 februari 2001. Monden, Marieke, ‘God swingt in de garages onder de Bijlmer’, Het Parool 19 januari 1999. Monnikendam, Vincent, ‘Overheid en bedrijfsleven profiteren van illegalen’, de Volkskrant 19 juni 1991. Mooij, Annet, Geen paniek! Aids in Nederland 1982 – 2004. Amsterdam (Bert Bakker) 2004. Mudde Leo, ‘GGD Rotterdam wil Amerikaanse toestanden voorkomen’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine, 22 februari 2002. Mulder, Eldert, ‘Vrouwen lopen niet met verhalen te koop’, Trouw 14 oktober 2000. Mulder, Loek, ‘Zwerftocht met zeven kinderen nog niet ten einde’, Algemeen Dagblad 8 december 2004. Mulder-Folkerts, D.K.F., e.a., ‘Minder weigering van deelname aan HIV-screening door zwangeren in Amsterdam sedert de invoering van de standaard-HIVscreening – tenzij weigering (“opting-out”-methode)’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (9 oktober 2004) nr. 41, pp. 2035-37. Mungra, Paulus, ‘Leidraad voor alle relevante beleidsterreinen’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine, 22 februari 2002. -------- ‘Gezondheidsbeleid’, Vereniging Nederlandse Gemeenten Magazine 5 september 2003. -------- ‘Sociaal-zwakkeren ernstig gedupeerd’, De Surinaamse Krant
229
december 1995. Mureau, Carl, ‘Illegalen zijn geen probleem, ze hebben er een’, Algemeen Dagblad 13 juni 2002. N Naalt, J. van der, ‘Fysische diagnostiek – de Glasgow-comaschaal voor het meten van Bewustzijnsstoornissen, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (6 maart 2004) nr. 10, pp. 472-475. Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Gezondheidszorg voor illegaal verblijvende vreemdelingen. Zoetermeer (NRV) 1995. Nederlanden, Frenk der, ‘Frenk vertelt het verhaal van Danilo’, Het Parool 7 december 2004. Nederlandse Hartstichting, ‘Nederlandse Hartstichting en media’, www.hartstichting.nl, printdatum 25 september 2005. Neefjes, Carine, ‘Ziekenhuis pakt sponsoring niet goed aan’, Utrechts Nieuwsblad 3 juni 1993. Nieuwenhuis, Willebrord, ‘Illegalen moeilijker bereikbaar voor medici’, NRC Handelsblad 30 juni 1998. -------- ‘In de vier grote steden leven ten minste 40.000 illegalen’, NRC Handelsblad 4 juni 1998. Nijenhuis, Theo, en Jeroen Trommelen, ‘Directeur IND in opspraak bij eigen dienst’, de Volkskrant 22 juli 1995. Nijland, Rik, ‘Meer doden door een voorbeeldig beleid’, de Volkskrant 31 mei 2003. Nourhussen, Seada, ‘Huisarts weigert illegale patiënt’, Trouw 13 augustus 2005. -------- ‘Ongezond en onzichtbaar’, Trouw 13 augustus 2005. Nyst, Eva, ‘Stinkende poorten naar Nederland’, de Volkskrant 29 maart 2001. O Oei, T.I., ‘In het slop geraakt’, Medisch Contact 55 (29 september 2000) nr. 39, pp.1360-62. Ogtrop, M.L. van, en A.M.H. Kranenburg, ‘Scabiës contactonderzoek’, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Kenmerk AMK/TR, 28 november 2003. Olgun, Ahmet, ’Vlaamse dramaserie over vrouwenhandel’, NRC Handelsblad 6 en 7 november 2004. -------- ‘Ze wilden ons gewoon bang maken, zegt Sarif’, NRC Handelsblad 25 september 2002. ‘Onderzoek TBC politiebureau Jan Hendrikstraat Den Haag’, Persbericht Gemeente Den Haag, 17 maart 2004. Onnink, Gert, ‘CNV: Inspectie slaat bij jacht op illegale arbeid nog geen deuk in een pakje boter’, Algemeen Dagblad 25 februari 2006. -------- ‘Unilever ontziet Nederland niet bij uitbesteden werk naar het buitenland’, Algemeen Dagblad 28 december 2005. Oort, Nienke, ‘Illegalen uit 150 Bijlmerflats gezet’, De Telegraaf 31 december 2003. Oostveen, Margriet, ‘Aanranden vaker verzwegen’, NRC Handelsblad 1 december 2001. ‘Opnieuw toename SOA en HIV’, Persbericht Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 30 november 2005. Opoku, Alberta, ‘Een moeilijk en onhandelbaar volkje’, Het Parool 8 januari 2003. -------- ‘Pimps. Ghanese studentes verdienen bij als lovergirl’, Nieuwe Revu 44 (18 oktober 2004) nr. 43.
230
P Paans, Arjan, ‘Duitsland start Operatie Putzfrau’, Algemeen Dagblad 6 januari 2004. -------- ‘Hoera, de Polen komen’, Algemeen Dagblad 24 april 2004. -------- ‘Illegale Polen in aantocht’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. -------- ‘KLM negeert richtlijn trombose’, Algemeen Dagblad 14 februari 2001. -------- ‘Onderzoek sponsoring ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 8 april 2000. -------- ‘Tijdelijke status voor illegale tbc-patiënten’, Algemeen Dagblad 12 november 1999. -------- ‘Vermeende vliegtuigtrombose wekt angst’, Algemeen Dagblad 10 januari 2001. Peeperkorn, Marc, ‘Apothekers raken deel bonus kwijt’, de Volkskrant 17 januari 2004. -------- ‘Belast snoepreisjes voor artsen’, de Volkskrant 29 januari 2004. -------- ‘Duizenden gedupeerd door fouten’, de Volkskrant 20 februari 2004. -------- ‘Medische hulp is risicovol bedrijf’, de Volkskrant 24 juni 2004. -------- en Frank Poorthuis, ‘Er staat genoeg in het medicijnkastje’, de Volkskrant 17 september 2003. -------- ‘Veel doden door flater ziekenhuis’, de Volkskrant 11 november 2004. Pels, Dorien, ‘Amsterdamse dealer brengt waar fanatieker aan de man’, Trouw 30 maart 2005. -------- ‘Asielzoekerskind lijdt onder stress’, Trouw 7 mei 2005. -------- ‘Campagne tegen handel in vrouwen op hoerensite’, Trouw 4 januari 2006. -------- ‘Kinderen van asielzoekers verpieteren’, Trouw 7 mei 2005. -------- ‘Niet de klant, maar de wet is fout’, Trouw 4 januari 2006. Pen, Hanneloes, ‘Meisjes in Zuidoost uitgebuit’, Het Parool 6 juli 2005. -------- ‘Meisjes van 13 in de prostitutie’, Het Parool 6 juli 2005. -------- en Etienne Prins, ‘Woede om dood Turkse man na weigering ambulance’, Het Parool 31 augustus 1993. -------- en Paul Vugts, ‘Ik moest geld voor hun verdienen’, Het Parool 30 april 2005. -------- en Paul Vugts, ‘Iwans zaken waren geen geheim in Loenermark’, Het Parool 30 april 2005. Perenboom, R.M., e.a., ‘Clinical features of HIV-seropositive and HIV-seronegative patients with tuberculous lymphadenitis in Dar es Salaam’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 1995, nr. 76, pp. 401-06. Petersen, L., ‘Syfilis: terug van weggeweest’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 3, pp. 96-100. Pijnappels, Riet, ‘Pools heimwee’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. Pinxteren, Gerrie van, ‘Het hele dorp wil weg uit China’, NRC Handelsblad 10 januari 2003. Pirquet, C. von, ‘Frequency of tuberculosis in childhood’, Journal of the American Medical Association 1907, nr. 52, pp. 675-78. Ploeg, C.P.B. van der, e.a., ‘Verhoogd risico op hepatitis-B door onvolledige of ontijdige immunisatie bij een kwart van de zuigelingen van hepatitis-Bvirusdraagsters’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (11 september 2004) nr. 37, pp. 1820-24. Postema, C.A., e.a., ‘Een explosie van voornamelijk extrapulmonale tuberculose in een artsenpraktijk’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 136 (1992) nr. 50, pp. 2475-80.
231
Pots, Bert, ‘Onverzekerd in ic-bed’, Medisch Contact 58 (21 november 2003) nr 47, p.1801. Programma begroting 2004. Amsterdam (Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuidoost) 7 oktober 2003. R Randamie, Nancy de, ‘Wij gaan onze zoon niet dumpen in een tehuis’, De Ware Tijd (Surinaams dagblad) 13 mei 2006. Rapport Algemeen toezicht bij GGD’s: resultaten uit de periode 1999 – 2002. Den Haag (Inspectie voor de Gezondheidszorg - Ministerie van VWS) 2003. Red., ‘Blikschade IJzeren Rita’, NRC Handelsblad 15 december 2005. Red., ‘De dood van een dierenarts’, Zembla 2 oktober 2003, 21.15 uur, Nederland 3. Red., ‘Europees virus’, NRC Handelsblad 24 oktober 2005. Red., ‘Fiscus in de fout’, Algemeen Dagblad 12 juli 2003. Red., ‘Genees ook de armen’, NRC Handelsblad 17 maart 2004. Red., ‘Herziening “Gedragsregels voor artsen”: achtergronden en uitgangspunten’, Medisch Contact 48 (15 oktober 1993) nr 41, p. 1281 Red., ‘Illegale arbeider levert al jaren aanzienlijke bijdrage aan economie’, Trouw 3 mei 2002. Red., ‘Illegalen (interview met Kea Fogelberg)’, NOS-Journaal 22 januari 2000, 18.20 uur, Radio1. Red., ‘Illegalen en de bond’, NRC Handelsblad 3 mei 2002. Red., ‘Illegalen goedkoper dan asielzoekers’, Trouw 3 september 1999. Red., ‘Interview met Rob Oudkerk’, NOS-Journaal 6 januari 1996, 07.40 uur, Radio I. Red., ‘Interview mw. Wilma Scholte op Reimer, epidemioloog Erasmus Medisch Centrum’, Tros 30 oktober 2004, 08.50 uur, Radio I. Red., ‘Jurisprudentie 1989/87’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1989, nr. 13, pp. 562-66. Red., ‘Legionella-hotels’, NRC-Handelsblad 26 september 2000. Red., ‘Mensenhandel’, Trouw 23 december 2004. Red., ‘De onderkant: Legionellacontrole slecht’, Trouw 22 januari 2003. Red., ‘Openbare gezondheidszorg’, Medisch Contact 58 (7 maart 2003) nr. 10, p. 369. Red., ‘Paspoort mee naar ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 4 oktober 2003. Red., ‘Premie of falen’, Algemeen Dagblad 24 februari 2003. Red., ‘Rechteloze illegalen’, Algemeen Dagblad 2 mei 2002. Red., ‘Tuberculose in Nederland’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 1, p.35. Red., ‘Uitzendbureaus hebben trucs genoeg, Trouw 25 juli 2003. Red., ‘Vernieuw de partijen’, de Volkskrant 24 december 2004. Red., ‘Verslaafde illegalen krijgen onvoldoende zorg’, Medisch Contact 60 (1 april 2005) nr.13, p. 518. Red., ‘Wankele gezondheid’, Algemeen Dagblad 6 oktober 2003. Red., ‘De week van het medicijn’, Trouw 10 mei 2003.Red., ‘Paspoort mee naar Regt, H.B. de, e.a., Uitvoering van de informed consent-vereiste: een kwestie van Communicatie. Utrecht (KNMG) 1997. Reerink, Antoinette, ‘Risico gevaarlijke tbc-epidemie klein’, Algemeen Dagblad 17 maart 2004. ------- ‘Ziektepreventie slecht georganiseerd’, NRC Handelsblad 5 en 6 november 2005. Regelgeving Praktische Tuberculosbestrijding (Paragraaf 25.301), Den Haag
232
(KNCV) 2000. Reichman, L.B., e.a., ’Drug dependence, a possible new risk factor for tuberculosis disease’, Archives of Internal Medicine 1979, nr. 139, pp. 337-39. Renout, Frank, ‘Illegalen op tijd naar de dokter’, Algemeen Dagblad 22 oktober 2001. -------- ‘Misbruik meisjes in asielpand’, Algemeen Dagblad 30 januari 2002. Rieder, H.L., Epidemiologic basis of tuberculosis control. Parijs (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) 1999. Riemersma, Greta, ‘Asielzoeker in bushokje vormt geen uitzondering’, de Volkskrant 8 december 2004. Roele, Marcal, Interventions for tuberculosis control and elimination, Parijs (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) 2002. -------- ‘Prehistorisch medelijden’, Algemeen Dagblad Magazine 3 februari 2001. Rom, W.N., e.a., Tuberculosis. Londen (Little, Brown and Company) 1996. Rombouts, Rob, ‘Gelukkig kwamen toen de mannen’, Het Parool 12 oktober 2001. --------- ‘Illegaal bordeel Aga opgerold’, Het Parool 31 december 2004. Roscam Abbing, H.D.C., ‘Het recht op informatie in de medische praktijk’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 137 (1993) nr.37, pp.1861-63. Rosen, G., A history of public health. Baltimore (Johns Hopkins University Press) 1993. Rosenberg, Esther, ‘Den Haag beperkt hulp onverzekerden’, NRC-Handelsblad 21 december 2005. -------- ‘Geen gouden handdruk voor slechte zorgmanager’, NRC Handelsblad 24 december 2003. -------- ‘Ik kan niet onder de 2,5 ton gaan zitten’, NRC Handelsblad 11 en 12 oktober 2003. -------- ‘Tientallen afkoopsommen zorg’, NRC-Handelsblad 24 december 2003. -------- ‘Wat is spoedeisende zorg?’, NRC-Handelsblad 22 december 2005. -------- ‘Ziekenhuizen moeten hard zijn’, NRC-Handelsblad 14 en 15 januari 2006. Rosenstiel, Ines von, ‘Een druppel op de gloeiende plaat’, Medisch Contact 56 (31 augustus 2001) nr. 35, p.1253. Rossum, A.M.C. van, e.a., ‘Reductie van verticale transmissie door perinatale profylaxe bij aan HIV-1 geëxposeerde in Nederland geboren kinderen in de periode 1995-1999’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (6 juli 2002) nr. 27, 1277-81. -------- Hirasing, R.A., e.a., ‘Epidemiologische kenmerken van gemelde HIV-I infectie bij kinderen in Nederland, 1998-2000: verticale transmissie door ouders uit gebieden met een gegeneraliseerde epidemie’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (6 juli 2002) nr. 27, pp. 1282-5. Rottenberg, Hella, ‘Bukken, plukken, wegrukken’, NRC Handelsblad 11 en 12 oktober 2003. Rube, Hans, ‘Bezuinigen was nuttig’, Medisch Vandaag 26 april 2000. S Sadée, Tijn, ‘Thuis? Dat is toch Polen!’, de Volkskrant 10 mei 2004. Sant, Roelfien, ‘Dokter in de Bijlmer moet leren nee te zeggen’, Het Parool 20 november 1992. -------- ‘Tbc is echt geen ziekte van de armen’, Het Parool 19 november 1994. Santing, Froukje, ‘Integratiebeleid leidt tot twee typen Nederlanders’, NRC Handelsblad 27 oktober 2004. -------- en Egbert Kalse, ‘Verdonks excuses afgedwongen’, NRC Handelsblad
233
15 december 2005. Sassen, Saskia, ‘Migratiebeleid onhoudbaar’, NRC Handelsblad 15 december 2005. Schaaphok, Johan, ‘Gezondheidszorg in Venserpolder is niet los te zien van buurtbeheer’, de Nieuwe Bijlmer 5 februari 1997. Schepper & Co., NCRV 8 mei 2005, 15.15 – 15.25 uur, Radio 747-AM. Schenk, Bert, ‘Zelfs politiemensen schrijven zich in voor een woning’, de Volkskrant 22 juni 1996. Schenk, Weert, ‘Hulpverlening aan illegale prostituees steeds lastiger’, de Volkskrant 18 juni 1999. -------- ‘Veel huisartsen durven Bijlmer niet meer in’, de Volkskrant 9 februari 1996. Schipaanboord, Atie, ‘Medische fouten’, NRC Handelsblad 8 augustus 2001. Schmidt, Maurits, ‘Drugsgebruikers nemen het niet zo nauw met tbc’, Het Parool 23 oktober 1993. Scholten, Esther, ‘Ze is erg tegen zielig’, Trouw 16 november 2004. Scholtens, Broer, ‘Bloedstollend vliegen’, de Volkskrant 24 maart 2001. Schoon, Y., e.a., ‘Spondylodiscitis door tuberculose bij 3 oudere patiënten’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (4 januari 2003) nr. 1, p. 4. Schoorl, John, ‘Steeds meer koppelbazen bemiddelen voor illegalen’, de Volkskrant 4 november 2000. Schretlen, Ignace, ‘Op de centen’, Medisch Vandaag 5 maart 2003. Schumacher, J.H., ‘Grenshospitium’, Het Parool 19 december 1992. Seibert, F.B., en J.T Glenn, ‘Tuberculin purified protein derivative: preparation and analysis of a large quatity for standard’, American Review of Tuberculosis and Pulmonary Diseases 1941, nr. 44, p. 49. Shvartzman, P., en J. Froom, ‘Need for continuing tuberculosis surveillance in previously screened new immigrants’, Journal of the American Board of Family Practice 1993, nr. 6, pp. 61-63. Sikking, Ingrid, en Dénis van Vliet, ‘10% zoekt geen hulp bij soa’, Algemeen Dagblad 29 november 2002. Sinnema, Pauline, ‘De ziekte van Nederland’, Het Parool 3 juli 2004. Sluis, Bas van, ‘Kinderuitbuiting topje van de ijsberg’, Algemeen Dagblad 8 september 2005. -------- ‘De oorlog heeft van mij een jood gemaakt’, Algemeen Dagblad 4 mei 2004. Small, P.M., e.a., ‘The epidemiology of tuberculosis in San Francisco. A population-based study using conventional and molecular methods’, The New England Journal of Medicine 330 (16 juni 1994) nr. 330, pp. 1703-09. Smit, Annelies, ‘Uit angst niet naar de dokter’, Algemeen Dagblad 1 juni 1999. Smits, Paulus, ‘Risico’s van trombose nemen steeds meer toe’, Dagblad van Almere 24 juli 2001. Snijders,Henk, ‘Eenderde zedendelicten door jonge knullen’, Het Parool 14 mei 2003. Snow, G.B., ‘Consensus diagnostiek van een verdachte halslymfklier’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 132 (1988) nr. 3, pp. 114-19. Soolingen, D. van, e.a., ‘Comparison of various repetitive DNA elements as genetic markers for strain differentiation and epidemiology of Mycobacterium tuberculosis’, Journal for Clinical Microbiology 1993, nr. 31, pp. 1987-95. Spauwen, P.H.M., ‘Een bureaulamp als OK-verlichting’, Medisch Contact 59 (19
234
maart 2004) nr. 12, pp. 467-68. Spits, Frits, ‘Zieke illegalen’, Met het oog op morgen 6 januari 1996, Radio 1. Stam, Jaap, ‘Die man van die school van die moord’, de Volkskrant, 24 december 2004. Staal, Herman, ‘Dominee hongert voor een illegaal’, NRC Handelsblad 22 juli 1999. -------- ‘Op zwarte school heerst de onkunde’, de Volkskrant, 24 december 2004. Steenbergen, J.E. van, en A. Timen, ‘Infectieziektebestrijding in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 149 (22 januari 2005) nr. 4, pp.17781. Steenhorst, René, ‘Beroerte patiënten beter behandeld’, De Telegraaf 20 juni 1996. Steensma, T. Jieldouw, ‘Tuberculose, gaat het wel altijd goed’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 130 (1986) nr 4, pp. 145-57. Steinmetz, Bert, ‘Indische buurt niet echt blij met Bulgaarse hoeren’, Het Parool 23 september 2002. Steketee, Hans, ‘Folder tegen trombose in vliegtuigen’, NRC Handelsblad 10 januari 2001. Steur, Hein, van der, ‘Illegaal achter glas’, Trouw 6 november 2001. Stout, J.E., V.L. Yu, ‘Current Concepts : Legionellosis’, The New England Journal of Medicine 337 (4 september 1997) nr. 10, pp. 682-87. Stroeken, Sophie, ‘Kwetsbaar zonder witte jas’, de Volkskrant 2 oktober 2004. Stulemeijer, H., en M. Langereis, ‘Brand Paramaribo’, Het Parool 17 augustus 1996. Styblo, K., Epidemiology of tuberculosis (Selected Papers 24). Den Haag (KNCV) 1991. -------- J. Broekmans en M. Borgdorff, ‘Expected decrease in the tuberculosis incidence during the elimination phase: how to determine its trend?’. In: TSRU report, Den Haag (KNCV) 1997. Sutherland, I., ‘The ten-year incidence of clinical tuberculosis following “conversion” in 2,550 individuals aged 14 to 19 years’. In: TSRU Progress report. Den Haag (KNCV) 1968. T Takken, Hille, ‘Op pad met de dierenambulance’, NRC Handelsblad 17 december 2004. Tamminga, Menno, ‘Sanctie bij falend bestuur. Hoogervorst wil rechter voor de zorg’, NRC Handelsblad 10 en 11 juli 2004. Thompson, N.P., e.a., ‘Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management’, European Respiratory Journal 1995, nr. 8, pp. 1384-88. Tibben, Stevan, ‘Huisartsen blijven marktwerking afwijzen’, Medisch Vandaag 6 november 2002. -------- ‘Het publieke belang huisarts is niet wettelijk geregeld’, Medisch Vandaag 2 mei 2001. Tiemersma, Heleen, ‘Hulp aan kinderprostituee in gevaar’, Trouw 13 maart 2002. Timen, A., e.a., ‘Een helder draaiboek’, Medisch Contact 58 (19 september 2003) nr.38, pp. 1441 – 43. Trommelen, Jeroen, ‘Anonimiteit is het enige wapen van de illegaal’, de Volkskrant 1 februari 1996. -------- ‘Hoe groot is het probleem van de illegalen nu in werkelijkheid?’, de Volkskrant 14 november 1992.
235
-------- ‘Overleden zwangere asielzoekster kreeg nauwelijks medische hulp’, de Volkskrant 14 mei 1992. Tuberculose? Nog springlevend. Den Haag (KNCV) 1995. Twillert, G. van, e.a., ‘Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel Efavirenz’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 149 (26 november 2005) nr. 48, pp.2687-89. V Vaartjes, Jelle, ‘Toename slachtoffers van geweld bij Eerste Hulp AMC’, AMC Magazine maart 1994, pp. 25-27. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis-B. Den Haag (Gezondheidsraad) 2003. Valk, Jeroen de, ‘De sax ging altijd in de kofferbak’, Het Parool 16 juni 1995. Veen, J, ‘Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-the-pond principle’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 1992, nr. 73, pp. 7376. -------- ‘Nogmaals de BCG-controverse: geen aanleiding tot vaccinatie in de Nederlandse Gezondheidszorg’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 139 (7 oktober 1995) nr. 40, pp. 2032-35. -------- ‘Tuberculose, omvang van het probleem’, www.rivm.nl/vtv/object_document/ o1541n16934.html, printdatum 29 december 2005. Veen, M.G. van, e.a., ‘Aangifte van Hepatitis B in 2002’, Infectieziekten Bulletin 14 (2003) nr. 11, pp. 378-81. Veen, Maaike, ‘Angst voor Oost-Europese invasie’, Trouw 1 september 2006. Veen, Rita van, ‘Geef ze een verblijfsstatus’, Trouw 29 november 2003. -------- ‘Veel hiv-illegalen op straat’, Trouw 29 november 2003. Veerman, Elmar, ‘Arts en politie’, Medisch Contact 58 (3 oktober 2003) nr. 40, p. 1504. Ven, Jan van der, ‘Illegaal houdt de zorg die werkelijk nodig is’, Het Parool 14 maart 1996. Ven, Pieter van der, ‘Volgzaam, vroom en voor de kerk niet bang, Trouw 26 november 2004. Verbon, A., en F.G.J. Cobelens, ‘Indicaties voor en betekenis van de tuberculinetest in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 147 (22 maart 2003) nr. 12, pp. 539-43. Verhave, J.C., e.a., ‘Aanwijzingen voor miliaire tuberculose: welke diagnostiek en wanneer behandelen?’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (22 juni 2002) nr. 25, pp. 1161-65. Verheul, Ellen, ‘Aids en blikvernauwing’, Medisch Contact 59 (5 november 2004) nr. 45 (zonder pagnr.). Verhoef, Jan, ‘Een levensgevaarlijke race’, Medisch Contact 56 (7 september 2001) nr. 36, p. 1292. -------- Smetteloze kwaliteit? Den Haag ( Inspectie voor de Gezondheidszorg) 1999. Verhoeven, Ruut, ‘Arts ziet zieke illegaal als aansteller’, Trouw 13 februari 2003. --------- ‘Dood illegaal is schuld overheid’, Trouw 30 maart 2005. --------- ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’, Trouw 30 december 2003. --------- ‘Rechter Vermolen: betrokken en bedachtzaam’,Trouw 7 augustus 2002. Verkleij, H., Monitoring van de gezondheidstoestand van illegalen. Den Haag (ministerie VWS) 1999. Verlaan, Jos, ‘Ambulancedienst in grote moeilijkheden’, Het Parool 24 juli 1997. --------- ‘Amsterdam kort op zorg kinderen’, Het Parool 28 november 1994.
236
--------- ‘Asielzoeker met open tbc alleen genezen uitgezet’, Het Parool 24 april 1997. --------- ‘College wil Coutinho als baas GG & GD’, Het Parool 8 oktober 1999. --------- ‘Uitzetting vaak slechts op papier’, NRC Handelsblad, 31 juli 2003. Vermeij, Peter, ‘Seropositieven tot behandeling “verleid”’, Het Parool 1 april 1998. Verslag Commissie van Advies Ruimtelijke Ontwikkeling, Coördinatie, SociaalEconomisch Vernieuwing, etc (RO/CSEV). Amsterdam (Gemeente Amsterdam Stadsdeel Zuidoost) 7 februari 2002. Veld, Diana de, ‘De patiënt, de onderzoeker en de wet’, Cicero (magazine van het LUMC) 24 maart 2006, nr.4, p.23. Velzen, Joost van, ‘Allochtonen missen aansluiting’, Trouw 29 november 2004. Vietsch, Antoinette, ‘Is Florence Nightingale vergeten?’, Algemeen Dagblad 30 juni 2004. Vinckx, Yael, ‘Alleen nog hulp bij acute noodgevallen’, NRC Handelsblad 31 oktober 1995. Vink, Anja, ‘Onzichtbare scholier’, NRC Handelsblad 2 en 3 november 2002. Visser, Ellen de, ‘Een daverend succes’, de Volkskrant 1 december 2005. -------- ‘De kinderen zullen nooit ergens terechtkomen’, de Volkskrant 5 januari 1998. -------- ‘Gestoorde illegaal aan lot overgelaten’, de Volkskrant 3 oktober 2000. -------- ‘Speciale kliniek illegalen met tbs’, de Volkskrant 28 oktober 2004. -------- ‘Veteranenziekte slaat stilletjes en soms keihard toe’, de Volkskrant 8 oktober 1998. -------- ‘We praten, maar waar dient het toe?’, de Volkskrant 28 oktober 2004. Visser, H.K.A., ‘Europese regelgeving voor klinisch geneesmiddelenonderzoek bij minderjarigen en meerderjarige wilsonbekwamen’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 145 (19 mei 2001) nr. 20, pp. 942-45. Visser, Joost G., ‘Artsen in de hongerwinter’, Medisch Contact 24 (24 december 2004) nr. 52, pp.2092-95. Vlaskamp, Marijke, ’De Bijlmer, voor ‘iets speciaals’ uit Nigeria’, Het Parool 25 maart 2000. -------- ‘Voor Nigeriaanse meisjes van dertien is hier een markt’, Het Parool 25 maart 2000. Vliet, Dénis van, ‘Patiënten vaker niet verzekerd’, Algemeen Dagblad 18 juni 2004. -------- ‘Vreemdelingen snel uit de cel’, Algemeen Dagblad 16 februari 2005. Vree, Hedi de, ’Poolse landdag bij de Roermondse rechtbank’, de Volkskrant 30 juli 2005. Vreeken, Rob, ‘Hollandse roos bloeit op Ugandese ruïne’, de Volkskrant 16 juli 2003. Vries, G. de, e.a., ‘Preventie van ziekenhuisinfecties met Mycobacterium tuberculosis’, Tegen de Tuberculose 2000, nr. 96, pp. 93-96. -------- ‘Een uitbraak van multiresistente tuberculose uit Oost-Europa in Nederland’, Nederlands Tijdschrift voor Geneesunde 149 (27 augustua 2005) nr. 35, pp. 1921-24. -------- ‘Het ziekenhuis als infectiebron’, Medisch Contact 55 (28 juli 2000) nr. 29/30, pp. 1062-64. W Waal, R.A.L. de, e.a., ‘Langdurige buikklachten en ascites: denk ook aan peritonitis Tuberculosa!’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 137 (1993) nr. 6, p. 273. Waard, Michèle de, ‘De Polen komen niet, ze zijn er al’, NRC Handelsblad
237
27 november 2003. ------- ‘De willekeur van de Europese “uitzetindustrie”’, NRC Handelsblad 14 december 2005. Waard, Peter de, ‘Britse adviseur schrikt van intolerantie in Nederland’, de Volkskrant 2 juli 2003. Wal, G., van der, ‘Medische tuchtrechtspraak in Nederland; een 10-jaarsoverzicht’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140 (28 december 1996) nr. 52, pp. 2640-44. Walsum, Sander van, ‘Grote bedrijven sponsoren hoogleraren uit eigen belang’, de Volkskrant 6 maart 2001. -------- ‘Hoogleraar steeds vaker gesponsord’, de Volkskrant 2 maart 2001. Weidema, Nicole, ‘Zieke illegaal is tikkende tijdbom’, Amsterdams stadsblad 30 juli 2003. Wendel, Eric, ‘Aidsvoorlichting in Bijlmerkerken’, Het Parool 1 december 2005. Werff, Sander van der, ‘Terreurverdachten hierheen via mensensmokkelroutes’, Algemeen Dagblad 17 maart 2005. Werkgroep therapiebeleid CPT, De behandeling van longtuberculose. Met hoeveel middelen en hoe lang? Den Haag (KNCV) 1996. Westendorp Laura, ‘Legionellapreventie zinloos’, Algemeen Dagblad 9 maart 2001. ‘Wet van 11 juni 1998, houdende regels ter afwending van de gevaren van infectieziekten’, Staatsblad 1998, p. 394. The WHO standard tuberculin test. Genève (WHO) 1963. Wiegman, Bert, ‘Laveren tussen redden en rekenen’. In: Jaarverslag AMC 1997, Amsterdam (AMC) 1998. Wiegman, Marcel, ‘Anarchie bij Stadstoezicht’, Het Parool 19 februari 2004. Wieringen, J.C.M. van, en A. Sminia, ‘Onverzekerden in Amsterdam III’, Nederlands Tijdchrift voor Geneeskunde 141 (4 januari 1997) nr. 1, p. 69. -------- Onverzekerden in Amsterdam. Amsterdam (GG&GD, afd. Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering) 1996. Wijgergangs, L., ‘Nieuw Centrum voor preventie en bestrijding van infectieziekten’, Infectieziekten Bulletin 15 (2004) nr.9, pp. 325-26. Wilcke, J.T., e.a., ‘Tuberculosis in a cohort of Vietnamese refugees after arrival in Denmark 1979-1982’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 1998, nr. 2, pp. 219-24. Wildevuur, Sabine E., ‘Bijlmeronderzoek is in strijd met beginsel van Hippocrates’ (Interview met AMC-internist prof. dr. Ernest Briët), Medisch Contact 14 mei 1999, pp. 680-82. Wilhelmis, Ernst Jan, ‘Open TBC bij kantoor ABN/Amro’, Amstelveens Nieuwsblad 13 maart 2002. Winkels, Edwin, ’Spanje wettigt illegalen’, Algemeen Dagblad 28 oktober 2004. Wöltgens, Thijs, ‘Bagatelliseren illegalenvraagstuk is onverantwoord’, de Volkskrant 14 november 1992. Woude, D.H. van der, ‘Aanwezigheid bacterie in warm-waterinstallatie’, GG & GD, Amsterdam, 18 november 1992. Z Zalm, Patricia van der, ‘Ethiek maakt huisartsenvak rijker’, Medisch Vandaag 11 september 2002. -------- ‘Illegalen: beperkte toegang tot zorg’, Medisch Vandaag 24 mei 2000.
238
-------- ‘Zorginstellingen moeten calamiteiten melden’, Medisch Vandaag 15 mei 2002. -------- en Hans Rube, ‘Disfunctionerende artsen modderen vaak jaren voort’, Medisch Vandaag 5 juli 2000. Zijlstra, Joantien, ‘Wel tienerprostitutie, maar niet grootschalig’, Het Parool 22 juli 2005. Zoon, Cees, ‘Afgedankte illegale aardbeienplukkers’, de Volkskrant 15 juni 2002. Zuidoost in cijfers. Amsterdam (Stadsdeel Amsterdam Zuidoost / CBMO-Onderzoek) 1998. Zwaap, René, ‘Portugezen: Intimidatie in tuinbouw en vleessector’, Algemeen Dagblad 13 maart 2004. -------- ‘Terug uit de hel van Holland’, Algemeen Dagblad 13 maart 2004. -------- en Tonny van der Mee, ‘Criminelen hebben uitzendbranche in de tang’, Algemeen Dagblad 27 maart 2006. Zwart, Milja de, ‘Weg met de tippelzone’, Algemeen Dagblad 6 november 2004. Zwartsenburg, Mariska, ‘Proppen in de economy class’, Het Parool 31 maart 2001. Zwol, Coen van, ‘De kans op tbc is groot bij al die rochelende kerels’, NRC Handelsblad 14 december 1992.
239
240
18
Noten
1
Egbert Kalse en Guus Valk, ‘Niemand heeft nog greep op Rita Verdonk’, NRC Handelsblad 19 mei 2006; Idem, ‘Eenzame Verdonk zwicht voor nijdige Kamer’, NRC Handelsblad 17 mei 2006. 2 Egbert Kalse en Guus Valk (zie vorige noot); Omroepvereniging Vara, Zembla 11 mei 2006. 3 An., ‘Amnesty bezorgd over ons land’, Het Parool 23 mei 2006. 4 An., ‘Broer Hirsi Ali sprak uit vrije wil’, Het Parool 19 mei 2006. 5 In de verschillende getuigenverklaringen worden steeds andere tijden genoemd. De CPA-band is gewist, het IGZ en MTC presenteerden een transcriptie zonder tijdsvermeldingen. Op welke gronden deze diensten uiteindelijk kozen voor de tijdsregistraties die zij in hun oordeel hanteren is onduidelijk en deels onbetrouwbaar. Ik hanteer daarom de weergave die naar mijn eigen oordeel het dichtst bij de waarheid ligt. 6 Uitzendingen De Andere Wereld 6 januari 1996, IKON, en Met het Oog op Morgen, 7 januari 1996, NOS. 7 MTC te Amsterdam, kenmerk: 96 / 039, 28 februari 1996. 8 NOS-Journaal van zaterdag 20 januari 2001, Radio I, 12:00 uur. 9 De angst voor arrestatie en landuitzetting door de politie is bij de betrokkenen niet onterecht. Enkele jaren geleden heeft het AMC in Amsterdam een illegale, ernstig zieke invalide laten arresteren door de politie omdat de patiënt zich liet behandelen met de ziekenfondskaart van een ander (zie 10.1.5). 10 Willebrord Nieuwenhuis, ‘Illegalen moeilijker bereikbaar voor medici’, NRC Handelsblad 30 juni 1998. 11 Zie vorige noot. 12 Nederlandse Hartstichting, ‘Nederlandse Hartstichting en media’, www.hartstichting.nl, printdatum 25 september 2005. 13 An., ‘Jaarlijks meer hersenbloedingen’, Trouw 9 mei 2006. 14 Joke Mat, ‘ Verbeterde zorg na een beroerte in stroke unit’, NRC Handelsblad 14 augustus 1998 en Nederlandse Hartstichting (zie noot 12). 15 Wilfried Post, Knowledge Technology in Pre-Hospital Emergency Management, dissertatie Universiteit van Amsterdam, Faculteit Psychologie, Amsterdam, 1996. 16 An., ‘Direct ambulance bellen verstandig’, Algemeen Dagblad 4 maart 1996. 17 Zie vorige noot. 18 Riet Diemer, ‘Beroerte niet langer stiefkindje van gezondheidszorg’, Trouw 4 april 1997. 19 Zie noot 12. 20 W. Bosma, ‘Ambulance moet geen doktertje willen spelen’, Algemeen Dagblad 11 augustus 1998. Een aantal jaren daarna werd bovendien bekend dat het ziekteverzuim onder ambulancepersoneel zó hoog was, dat ziekenauto’s in de regio Amsterdam steeds minder in staat waren binnen het verplichte kwartier spoedeisende hulp te bieden. Van paraatheid was nauwelijks sprake, onder meer omdat het ziekteverzuim onder chauffeurs 20 tot 25 procent was; het landelijk gemiddelde bedroeg slechts 8 procent. (Zie: Mijntje Klipp, ‘Paraatheid ambulance deugt niet’, Het Parool 15 januari 2000.) 21 Zie vorige noot en Jos Verlaan, ‘Ambulancedienst in grote moeilijkheden’, Het Parool 24 juli 1997. 22 Verlaan (vorige noot). 241
23
Zie noot 21. Zie noot 10. 25 Regionale Huisartsen Vereniging Amsterdam Zuidoost-Diemen, Vergadering Regio-overleg d.d. 7 februari 1996. Kenmerk verslag: f/wp/ahv/bestuur/1664. 26 Roy Hillers, Philip Jie en Ina, van Peperstraten, ‘Koppelingswet’, Surinaams Inspraakorgaan (Postbus 13187, 3507 LD Utrecht), maart 1996. 27 Theo Kuiper, ‘Huisarts verwijt GG & GD dood van onverzekerde man’, De Telegraaf 31 oktober 1995. 28 Prof. dr.L.J. Gunning-Schepers (voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC en decaan van de medische faculteit van de Universiteit van Amsterdam), ‘Nieuwe geneesmiddelen voor iedereen’, NRC Handelsblad 26 en 27 februari 2005. 29 An., ‘Auto’s en bonussen rukken op in zorg’, de Volkskrant 3 juli 2004. 30 Zie noot 28. 31 Het standpunt dat hier naar voren gebracht wordt is sinds jaren bekend bij alle medische specialisten. In het NOS-Journaal van 26 februari 2005 stelden specialistenverenigingen voor de zoveelste keer dat geldgebrek bij ziekenhuizen er vaak toe leidt dat patiënten niet de juiste zorg krijgen. Zie ook: an., ‘Specialisten hekelen geldgebrek ziekenhuizen’, Trouw 28 februari 2005. 32 Deze werkwijze door huisartsen in Amsterdam is vrij algemeen en de CPA maakt geen bezwaar als de patiënt verzekerd is en/of als de arts voor een opnamebed gezorgd heeft. 33 An., ‘Illegaal kost de huisarts veel geld’, Trouw 3 oktober 1996. 34 In een later stadium zijn de volledige medische gegevens van deze patiënt voorgelegd aan drie neurochirurgen van andere regio’s. Aan de hand hiervan hebben ze mij hun mening gegeven m.b.t. de behandeling van de patiënt: • Neurochirurg A uit Amsterdam: ‘De conservatieve behandeling zou bestaan uit Mannitoltherapie en eventueel ventrikeldrainage.’ • Neurochirurg B uit Amsterdam: ‘Samenvattend bestaat er een redelijke communus opinio over dat een spontane intracerebrale bloeding alleen dan geopereerd dient te worden (de wijze van opereren doet er niet toe) wanneer de neurologische situatie verslechtert.’ • Neurochirurg C uit Den Haag: ‘een drukverhoging ten gevolge van liquorobstructie dient behandeld te worden met een uitwendige ventrikelliquordrain als de patiënt en/of familie de restvaliditeit aanvaardt en een maximale behandeling wil.’ • Bovendien is in een dergelijk geval volgens deskundigen in het LUMC een indicatie aanwezig voor het aanbrengen van een ventrikeldrain. ‘1997: Op de obstetrische afdeling van het Academisch Ziekenhuis Leiden heeft men de ervaring dat patiënten na zeer ernstige (hypertensieve) complicaties toch vaak verrassend goed herstellen. Een klinisch en röntgenologisch vergelijkbare verzekerde 33-jarige patiënte met ernstige pre-eclampsie en hersenbloeding werd wel geopereerd. De vrouw was 37 weken zwanger, had hoofdpijn, was verward en vertoonde een gelaatsaysmmetrie. De diastolische bloeddruk bij patiënte was gestegen van 60 naar 100 mmHg en werd later comateus. De diagnose ‘ernstig HELPP-syndroom werd gesteld. Op de CT-scan bleek er te zijn ontstaan een groot hematoom links subcorticaal en in de basale gangliën met doorbraak naar de ventrikels. Wegens dreigende inklemming werd het intracerebrale hematoom operatief ontlast. Ruim een maand na de eerste 24
242
operatie werd in verband met een resorptiestoornis van de liquor en daardoor een hydrocephalus een ventriculo-atriale drain aangelegd. Patiënte werd na twee maanden overgeplaatst naar een revalidatiecentrum, waar zij een jaar verbleef. Na bijna twee jaar is patiënte nog steeds ernstig gehandicapt. Haar bewustzijn is helder, maar zij heeft nog ernstige taalstoornissen en cognitieve stoornissen. Motorisch is er een hemiparese rechts, waarbij geleidelijk in het been wat motoriek terugkomt. Patiënte is nog rolstoelafhankelijk.’ (Zie B. Admiraal e.a.,’De moedersterfte voorbij’, Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde 141 (14 juni 1997) nr. 24, pp. 1177-80. 35 Zie noot 5. 36 Het bewustzijn was verlaagd, met Glasgow Coma Score (GCS): E 4 M 4 V 2. ‘Bij het vastleggen van de GCS wordt de reactie van de patiënt, spontaan, na aanspreken of na toedienen van pijnprikkels getest. De schaal bestaat uit drie onderdelen: het actief openen van de ogen (E-score), de motorische reactie aan de armen (M-score), de verbale reactie (V-score). Hiermede wordt de zogenaamde EMV-score vastgelegd. De opgetelde EMV-score, de somscore, varieert van 3 – 15 punten. Aan de hand van de somscore kan een indeling worden gemaakt naar ernst van traumatisch hersenletsel in 3 categorieën: licht (somscore 13-15), middelzwaar (somscore: 9-12) en ernstig hersenletsel (somscore = of < 8).Patiënten met een ernstig hersenletsel zijn per definitie dan ook in coma.’ (Zie: J. van der Naalt, ‘Fysische diagnostiek – de Glasgow-comaschaal voor het meten van Bewustzijnsstoornissen, NTvG 148 (6 maart 2004) nr. 10, pp. 472-475.) 37 Glasgow coma score: E 1 M 4 V 2, dus een verslechtering in het actief bewegen van de ogen van 4 naar 1 en in de M en de V traden er geen veranderingen op. 38 De intracerebrale bloeding in de basale ganglia in de linkerhemisfeer met een matig ruimte-innemend effect had zich verergerd tot compressie van de vierde ventrikel met aanwijzingen voor intracerebrale drukverhoging ten gevolge van een ruimte-innemend proces naar rechts. 39 Onder de kop ‘De dokter doet graag zoveel mogelijk niets’ verscheen van de hand van Ellen de Visser op 29 juli 2004 in de Volkskrant een artikel over verpleeghuis Gaasperdam in Amsterdam Zuidoost. In dit artikel werd duidelijk hoe groot het verschil in de beoordeling van levenswil kan zijn tussen autochtone artsen en zieke niet-westerse migranten van Amsterdam Zuidoost gesteund door hun geestelijke leider. Verpleeghuisarts Johan Schuijtemaker is in eerdergenoemd verpleeghuis vaste arts van een afdeling waar een kwart van de bewoners, voornamelijk nietwesterse migranten, voor een ziekenhuisopname opteren. Vaak stellen vooral familieleden hoge eisen aan de behandeling, weet Schuijtemaker. ‘De imam van het AMC heeft me uitgelegd dat zij het gevoel willen hebben dat alles is gedaan’. Zelf zegt hij eerlijk, heeft hij er moeite mee om bewoners tot het einde toe ingrijpende behandelingen te laten ondergaan. Als leidraad voor zijn handelen, citeert hij graag schrijver Samuel Shem: ‘To do as much nothing as possible’. 40 Vergelijk de casus van de illegale onverzekerde patiënte met de hersenvliestumoren (zie noot 42). Mogelijk hebben deze neurochirurgen, net als bij de meningeoom-patiënte, van de ziekenhuis-managers geen toestemming gekregen voor een operatieve behandeling bij deze onverzekerde illegale patiënt. 41 An., ‘Huisarts verwijt ziekenhuizen illegale patiënten te weren’, Trouw 8 januari 1996.
243
42
Ruim een jaar vóór de kwestie van de illegale CVA-patiënt op de afdeling neurochirurgie van het AMC, bekommerde deze afdeling zich om een andere nietverzekerde illegale patiënt. Deze vrouw met hersenvliestumoren moest voor de operatie net zolang wachten totdat zij de status zou krijgen van acute patiënt. Ze heeft eigenlijk moeten wachten op het groeien van de tumoren tot een levenbedreigende toestand zou kunnen ontstaan. De directie van het ziekenhuis heeft waarschijnlijk te lang met de toestemming voor de operatie gewacht. Chirurg Dirk Jan Bakker is medisch directeur van het AMC. Hij is Nederlands Gereformeerd en is verder actief in stichtingen en commissies die zich bezighouden met (christelijke) medische ethiek (Zie: Frénk van der Linden, ‘Formeel ben ik medeverantwoordelijk voor moord’, NRC Handelsblad 9 december 1995). Geldt deze ethiek ook voor illegale zieken? CASUS Midden jaren negentig bezocht een circa 55-jarige vrouw mijn huisartsenpraktijk in Amsterdam Zuidoost. De patiënte was een niet-westerse niet-verzekerde illegale patiënt, met klachten van het centraal zenuwstelsel. Zij had sinds drie jaar hoofdpijn en progressief krachtverlies aan de linkerarm en -been. Sinds die tijd had zij enkele keren een langdurige epileptisch-insult (grand-mal) doorgemaakt. Tevens was haar karakter veranderd en zij was apathischer geworden. Zij ging slechter lopen. De bevindingen bij het oriënterend neurologisch onderzoek en het verhaal van de patiënte deed een ruimte-innemend proces in de rechterhemisfeer vermoeden dat langzaam in omvang toenam. Ik handelde lege artis en verwees de patiënte naar de polikliniek neuro-chirurgie van het AMC, onder leiding van prof. dr. D.A. Bosch. Neurochirurge mevrouw R. BrouwerMladin en haar collega dr. G.J. Bouma onderzochten de patiënte. Er werd aanvullend onderzoek verricht omdat de verdenking bestond op de aanwezigheid van een tumor in de rechterhemisfeer. Na de CT- en MRI-scan werd er geconcludeerd dat er sprake was van drie meningeomen (hersenvliestumoren). De meeste klachten leken veroorzaakt te worden door een falx-meningeoom. De mogelijkheid voor operatie van het falx-meningeoom werd met patiënte besproken en zij stemde in met de operatie. Over de verzekeringskwestie zou binnen het ziekenhuis overlegd worden. De patiënte had geen geld om een operatie te bekostigen. Ik was bereid een bedrag van 1000 gulden ter beschikking te stellen voor haar behandeling. Voor de neurochirurgen bestond er een operatie-indicatie. Maar bij nietverzekerde illegalen moet de ziekenhuisdirectie het groene licht geven voor de operatie. Ze gaven de neuro-chirurgen nog geen toestemming voor operatie, omdat er nog geen sprake was van een acute situatie. De patiënte werd op een soort wachtlijst voor niet-verzekerde illegalen geplaatst. Het wachten was op een verergering van de ziekte. De maanden hierop werden de epileptische aanvallen frequenter, ze duurden langer en het duurde ook langer om helemaal bij bewustzijn te komen. Ook kon mevrouw niet meer lopen en werd rolstoelafhankelijk. Op de neurochirurgische poli-klinische controle’s zag men de verergering machteloos toenemen. Een CT-scan een paar maanden later toonde aan dat het falx-meningeoom in grootte was
244
toegenomen. Regelmatig belden de artsen de administratieve afdeling van het AMC op om hun verontrusting kenbaar te maken en te verzoeken om een operatie. In maart 1995, nadat de patiënte ruim een jaar op de wachtlijst had gestaan, deed neurochirurge mevrouw Brouwer-Mladin een laatste poging de topmanagers van het ziekenhuis op andere gedachten te brengen. De neurochirurge: ‘Patiënte over wie wij herhaalde malen telefonisch contact hadden, zag ik recent op de polikliniek Neurochirurgie. Zoals uit voorgaande correspondentie is gebleken, lijdt deze vrouw aan multipele intracraniële meningeomen in verband waarmee zij nu reeds 1 jaar op de wachtlijst staat voor een operatie. Daar patiënte geen legale verblijfsstatus heeft in Nederland en ook niet is verzekerd voor ziektekosten, werd tot nu toe geen toestemming voor opname verkregen. De laatste tijd gaat de toestand van patiënte echter achteruit. Zij is in toenemende mate initiatiefloos, slaapt veel en de parese zou toenemen. Ook zou zij vaker insulten hebben dan voorheen. Er werd een nieuwe CT-scan van de hersenen vervaardigd, waarop de naar achteren gelegen falx-meningeoom toch wel iets in grootte is toegenomen. Concluderend is er dus sprake van een progressief beeld en lijkt het niet verantwoord een eventuele operatie nog verder uit te stellen. Deze operatie kan in haar land niet worden uitgevoerd. Wij verzoeken u daarom nogmaals om toestemming tot opname van deze patiënte,’ aldus de medisch-specialiste. Het verzoek werd gehonoreerd en twee weken later werd de illegale, onverzekerde vrouw alsnog geopereerd. Lichamelijk is ze redelijk goed stabiel gebleven, maar de geestelijke achteruitgang was helaas van blijvende aard. 43 Pas toen ik mij realiseerde dat financiële overwegingen structureel bepalend waren voor het al of niet voorschrijven van revalidatie door het AMC, ben ik begonnen met het verzamelen van patiëntendossiers. Vele voorbeelden van de periode daarvoor zijn dus wel geconstateerd, maar niet meegenomen in deze studie. Nu de genoemde drie casussen: Patiënt 1: Bij een circa 50 jarige illegale CVA-patiënt opgenomen in het AMC die een CVA wel overleefd had, was de besluitvorming omtrent de revalidatie door de neurologen als volgt geformuleerd: ‘Voor het verdere revalidatietraject is de revalidatiearts in consult gevraagd. Er bestaat een indicatie voor opname in het revalidatiecentrum. Hij is aangemeld voor klinische revalidatie, de voorwaarde is dat zijn verzekering in orde moet zijn. Na overleg werd besloten om patiënt naar huis te laten gaan en indien zijn verzekering geregeld is, op te laten nemen in het revalidatiecentrum.’ Patiënt 2: Bij deze circa 45-jarige onverzekerde illegale CVA-patiënt die drie maanden na de voornoemde patiënt in hetzelfde ziekenhuis was opgenomen en ook de CVA had overleefd, was de besluitvorming omtrent de revalidatie door de neurologen als volgt: ‘Een groot probleem tijdens de opname bleek het feit dat patiënt niet verzekerd was. Daarom kon slechts zeer basale diagnostiek verricht worden en daardoor kwam patiënt niet in het traject voor revalidatie. Hij werd op (…) naar huis ontslagen met de dringende instructie zijn ziektekostenverzekering te regelen zodat daarna poliklinisch verder diagnostiek zou kunnen worden ingezet en de revalidatie zou kunnen worden geregeld.’ Patiënt 3: Op 20 mei 2004 ontwikkelde zich bij een 78-jarige onverzekerde vrouw uitvalsverschijnselen aan een lichaamshelft. Ze werd op de
245
Spoedeisende Hulpafdeling van het AMC gepresenteerd. Patiënte verbleef enkele weken bij haar dochter in Amsterdam, vlakbij het AMC. Zij was sinds jaren bekend met diabetes mellitus type 2 en een matig verhoogde bloeddruk en gebruikte medicijnen voor deze aandoeningen. Na evaluatie werd geconcludeerd dat er sprake was van een CVA. Er werd besloten patiënte niet op te nemen. Zij werd met ascal-medicatie en nog aanwezige restverschijnselen naar huis gestuurd. Zij zou verder poliklinisch gecontroleerd worden. Er was nog een asymmetrie in een gezichtshelft en gevoelsstoornissen aan een lichaamshelft. Feiten en verklaringen 1. Uit een systematische review die The Lancet begin februari 2004 publiceerde werd aangetoond dat patiënten die zijn hersteld na een beroerte, baat hebben bij verdere poliklinische revalidatie. De meta-analyse is uitgevoerd door een samenwerkingsverband onder de naam ‘Outpatient Service Trialists’, waarin ook EMGO, het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek van de Vrije Universiteit participeert. De studie is verricht onder auspiciën van de Chochrane Stroke Group. (Zie: An., ‘Poliklinische Revalidatie na beroerte zinvol’, Medisch Contact 59, nr. 6, pp. 202). 2. Gemiddeld blijven CVA-patiënten drie weken in het ziekenhuis (volgens Trouw 9 mei 2006 gaat dat om dertigduizend per jaar; in 2006 ruim 49.000 per jaar). ‘Volgens projectleider prof. dr. Robbert Huijsman van het Erasmus MC in Rotterdam is de patiënt in het ideale geval binnen twee dagen van de intensive care. Maar dan moet de revalidatie meteen beginnen en moet er door alle betrokkenen goed worden samengewerkt (Zie: Marc van den Broek, ‘Verpleegduur na herseninfarct kan gehalveerd’, de Volkskrant 25 maart 2004.). 3. ‘Mw. Wilma Scholte op Reimer, epidemioloog in het Erasmus Medisch Centrum leider van het onderzoek Dutch stroke survey van de Nederlandse Hartstichting bevestigde in oktober 2004 het volgende: ‘In revalidatie is nog heel veel winst te halen’ (Zie: bovengenoemd interview, 2004). Dit interview werd gehouden naar aanleiding van het reeds in het begin van deze casus vermelde onderzoek van de Nederlandse Hartstichting naar de overlevingskans na een CVA in oktober 2004. De studie toont een zeker verband aan tussen de mate waarin een ziekenhuis richtlijnen naleeft en het aantal sterfgevallen in dat ziekenhuis. 44 Het is mogelijk dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (VWS) de CPA (klacht A) en het AMC (klacht B) overgehaald hadden om klachten tegen mij in te dienen bij deze IGZ. Het AMC had namelijk via het hoofd Voorlichting, de heer Kortenray, nog op 7 januari 1996 bekendgemaakt dat ze ‘niet van plan was heel veel energie te gaan spenderen in de uitlatingen van dokter Makdoembaks en het dus voorlopig maar bij deze uitdrukking zou laten.’ (Flip de Jong, ‘Zieke illegale’, De andere wereld 7 januari 1996, Radio 1.) 45 Kenmerk 96.21.017, behandelend inspecteur P. Lens. Op 26 april 1996 liet ik de Inspecteur voor de Gezondheidszorg te Haarlem in verband met de klacht van het AMC het volgende weten: ‘Dat de term passieve euthanasie door hem gebezigd was om de handelwijze van het AMC aan te duiden inzake de medische hulpverlening aan een illegale, onverzekerde patiënt. Die handelwijze kwam hierop neer dat het AMC niet tot operatief ingrijpen bij die zieke niet-verzekerde illegale patiënt is
246
overgegaan, terwijl zulks wel had gemoeten (…) Immers, er bestaat een redelijke communis opinio dat er bij een spontane intracerebrale bloeding zoals bij patiënt in casu geopereerd dient te worden wanneer de neurologische situatie verslechtert (…) De patiënt is na twee dagen te zijn opgenomen, overleden.’ 46 Zie hiervoor paragraaf 10.3. 47 Verscheidene voorvallen in casussen uit mijn beroepspraktijk brachten mij tot deze uitspraak. Een aantal worden verspreid over deze publicatie beschreven. 48 Andrea Bosman, ‘Poortwachter van onmondige patiënten’, Trouw 21 september 1996. 49 Zie noot 5. 50 Inspecteur Biesenbeek van het IGZ liet het MTC desgevraagd weten op 8 mei 1996 ‘Met betrekking tot het transcript van het gesprek met de centralist van de CPA en de daaruit door de heer Makdoembaks getrokken conclusie “we sturen een wagen dokter” deel ik u mede dat ik persoonlijk de bandopname heb beluisterd. Het weergegeven is een exacte weergave van het telefoongesprek.’ Daarna is blijkbaar de band gewist? Het bewjsmateriaal was daardoor vernietigd (zie ook noot 5). 51 Daarnaast is het vreemd dat het IGZ geen zaak gemaakt heeft van het feit dat dokter Nassier weggeroepen was voor een tweede spoedgeval. Volgens het protocol (de KNMG-regels die ook in 1995 van toepassing waren) had hij zijn collega uit de waarneemgroep om assistentie moeten vragen en deze collega uit de achterdienst naar het tweede spoedgeval moeten sturen. Ook moest hij een collega in de achterdienst hebben. 52 Door mijn waarneemgroep is dit in het bijzonder aangetoond bij het AMC. Tevens kon aangetoond worden dat de ziekenhuizen de CPA haast nooit een gefingeerd ‘vol’ voorspiegelden en dat het de CPA haast altijd lukte een bed te vinden. Toen de ambulance besteld werd, was er door waarnemer Nassier nog geen opnamebed geregeld. Pas nadat de ambulance onderweg was naar de patiënt werd de CPA door Nassier op de hoogte gebracht naar welk ziekenhuis de patiënt vervoerd kon worden. 53 An., ‘Aantal illegalen stijgt’, Algemeen Dagblad 9 februari 2005. 54 Jeroen Trommelen, ‘Hoe groot is het probleem van de illegalen nu in werkelijkheid?’, de Volkskrant 14 november 1992. 55 Ministerie van VROM, 27 augustus 2004. Website: vrom.nl/pagina.html?id=18378#, printdatum 1 december 2005 56 Gegevens ontleend aan: Corine Egten e.a., Illegalen in beeld? Een inventarisatie in gemeenten, SGBO, Onderzoeks- en Aviesbureau van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), mei 2004, VNG. 57 Elsje Jorritsma, 'Illegale arbeid is goed voor de productiviteit', NRC Handelsblad 15 december 2005. 58 Zie vorige noot. 59 Michèle de Waard, ‘De willekeur van de Europese uitzetindustrie’, NRC Handelsblad 14 december 2005. 60 Zie noot 55. 61 Hein van der Steur, ‘Illegaal achter glas’, Trouw 6 november 2001. 62 Carel Brendel, ‘Asielzoekers eruit en de Polen erin’, Algemeen Dagblad 20 januari 2005. 63 An., ‘Harde aanpak illegalen en profiteurs’, NRC Handelsblad 21 april 2004. 64 An., ‘210.000 illegalen werken in Nederland, NRC Handelsblad 6 april 2004.
247
65
René Zwaap en Tonny van der Mee, ‘Criminelen hebben uitzendbranche in de tang’, Algemeen Dagblad 27 maart 2006. 66 Zie vorige noot. 67 An., ‘Vorig jaar 6468 illegalen weg’, Algemeen Dagblad 17 februari 2005. 68 Deedee Derksen, ‘Het Paspoort komt volgende week’, Volkskrant Magazine 1 juni 2002. 69 Jos Verlaan, ‘Uitzetting vaak slechts op papier’, NRC Handelsblad 31 juli 2003. 70 Marcel van Engelen, ‘Illegalen in Amsterdam: theorie en praktijk’, Het Parool 26 januari 2001. 71 Anja Vink, ‘Onzichtbare scholier’, NRC Handelsblad 2 en 3 november 2002. 72 Joyce Keuker, ‘CNV Bedrijvenbond zet deur open voor illegale schoonmaker’ en idem, ‘Hoe meer werk, hoe beter’, Trouw 8 september 2006. 73 Hans Buddingh, ‘Geboortecijfer EU niet eerder zo laag’, NRC Handelsblad 7 januari 2000. 74 Zie vorige noot. 75 An., ‘Euroland immigratieland’, Trouw 6 januari 2000. 76 Zie vorige noot. 77 Ze noot 75. 78 An., ‘Politie Amsterdam pakt 66 illegalen op’, de Volkskrant 12 juni 2004. 79 Zie noot 68. 80 An., ‘De lonen stijgen wel, maar Oost-Europa blijft goedkoop’, Het Parool 15 februari 2005. 81 Zie vorige noot. 82 An., ‘Minimumloon moet Duitse banen redden’, Algemeen Dagblad 14 april 2005. 83 An., ‘Werkloosheid groeit hard’, NRC Handelsblad 1 juni 2005. 84 An., ‘Eén miljoen onder armoedegrens’, Algemeen Dagblad 15 juli 2004. 85 Paul de Beer, ‘Kabinet remt economisch herstel’, NRC Handelsblad 13 juli 2004. 86 Zie vorige noot. 87 An., ‘FNV: Te makkelijk ontslag om goedkope Pool in te huren’, Trouw 22 mei 2006. 88 An., ‘Marokko wil hulp van EU tegen illegale immigranten’, Trouw 23 november 2005. 89 Zie vorige noot. 90 Redactie, ‘Rechteloze illegalen’, Algemeen Dagblad 2 mei 2002. 91 Maaike Veen, ‘Angst voor Oost-Europese invasie’, Trouw 1 september 2006. 92 Wouter Bax, ‘Spanje wil meer hulp Europa tegen illegalen’ en idem, ‘Politici in het Noorden moeten helpen een dam op te werpen’, Trouw 31 augustus 2006. 93 Arjan Paans, ‘Illegale Polen in aantocht’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. 94 Paans, Arjan, ‘Illegale Polen in aantocht’, Algemeen Dagblad, 29 november 2003. 95 Arjan Paans, ‘Duitsland start Operatie Putzfrau’, Algemeen Dagblad 6 januari 2004. 96 An., ‘Mes in uitkeringen en zorg’, NRC Handelsblad, 16 september 2003. 97 Bart Dirks, ‘De terugkeer van de oude koppelbaas’, de Volkskrant 16 april 2002. 98 An., ‘Ruim 100 duizend illegalen werken via foute bureaus’, de Volkskrant, 6 april 2004. 99 John Hoogerwaard, ‘Hulp aan illegaal of krachtiger aanpak van uitbuitende koppelbaas’, Trouw 7 december 2002.
248
100
An., ‘Aantal illegalen stijgt’, Algemeen Dagblad 9 februari 2005. Bart Dirks, ‘Busjes vol illegalen rijden af en aan richting kassen’, de Volkskrant 22 juni 1999. 102 An., ‘Illegale krachten in trek bij horeca en boerenbedrijf’, Het Parool 15 december 2000. 103 An., ‘Illegalen weldaad voor de economie’, Het Parool 25 november 2000. 104 Zie noot 54. 105 Gert Onnink, ‘CNV: Inspectie slaat bij jacht op illegale arbeid nog geen deuk in een pakje boter’, Algemeen Dagblad 25 februari 2006. 106 Zie vorige noot. 107 An., ‘Illegaal werk bij een op de vijf werkgevers’, NRC-Handelsblad 23 januari 2006. 108 Zie vorige noot. 109 Zie noot 105. 110 An., ‘Illegaliteit horeca blijkt hardnekkig’, NRC Handelsblad 29 augustus 2005. 111 Zie vorige noot. 112 Sion Besseling, ‘Bedrijven zetten illegalen aan de kant’, Het Parool 13 november 2002. 113 Zie vorige noot. 114 Zie noot 112. 115 RTL-Nieuws van 12 maart 2005 en an., ‘Moderne slavernij in Nederland’, Algemeen Dagblad 14 maart 2005. 116 Illegalen moeten onder meer voor hun slaapplaats en identiteitspapieren betalen. ‘Hier is sprake van moderne slavernij,’ aldus de directeur Nico Laagland. In heel extreme gevallen kunnen ze alleen een stoel huren voor 150 euro per maand”, aldus de SIOD (zie vorige noot.) Zie over dit onderwerp meer in hoofdstuk 4. 117 Kim van Keken, ‘Illegale werkbemiddeling kost miljoenen’, de Volkskrant 7 april 2004. 118 An., ‘Illegaal vindt werk via klein uitzendbureau’, NRC Handelsblad 17 april 2003. 119 Redactie economie, ‘Uitzendbureaus hebben trucs genoeg’, Trouw 25 juli 2003. 120 Zie noot 118. 121 Zie noot 118. 122 An., ‘Controle op illegale arbeid werkt’, Het Parool 24 augustus 2005. 123 Marcel van Engelen, ‘Illegalen in Amsterdam: theorie en praktijk’, Het Parool 26 januari 2001. 124 An., ‘Illegale bouwvakkers op helft van bouwplaatsen’, Algemeen Dagblad 20 januari 2004. 125 Redactie economie, ‘Uitzendbureaus hebben trucs genoeg’, Trouw 25 juli 2003. 126 Zie noot 102. 127 Riet Pijnappels, ‘Pools heimwee’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. 128 Zie vorige noot. 129 Gijs Moes, ‘Polen onderbetaald in Europese slachterijen’, Trouw 5 maart 2005. 130 Zie vorige noot. 131 Zie noot 129. 132 Zie noot 129 133 An., ‘Minder inspecties bij ondernemingen’, Trouw 9 september 2006. 134 An., ‘Bedrijf krijgt straks maar twee inspecteurs op bezoek’, NRC Handelsblad 8 september 2006. 101
249
135
Zie vorige noot. Zie noot 133 en 134. 137 Marcel aan de Brugh, ‘De zelfdenkende kas’, NRC Handelsblad 16 januari 2004. 138 Zie vorige noot. 139 Redactie economie, ‘Rusland stopt import fruit en groente’, NRC Handelsblad 1 december 2004. 140 Zie noot 137. 141 An., ‘Illegale arbeider levert al jaren aanzienlijke bijdrage aan economie’, Trouw 3 mei 2002. 142 An., ‘Fraude bij kwekerijen’, Algemeen Dagblad 8 mei 2001. 143 Rachida Azough, ‘LTO erkent illegalen in tuinbouw’, de Volkskrant 12 maart 2004. 144 Zie vorige noot. 145 Renske Huysing, ‘Zwart werken kan gemakkelijk legaal’, Trouw 7 oktober 2004. 146 An., ‘Illegalen bij eenvijfde tuinders’, NRC Handelsblad 27 januari 2004. 147 Zie noot 117. 148 Zie noot 61. 149 An., ‘Arbeidsinspectie:bij 1.180 bedrijven illegalen gevonden’, NRC Handelsblad 4 augustus 1998. 150 Zie noot 143. 151 An., ‘Pak Poolse constructie sneller aan’, De Telegraaf 25 oktober 2004. 152 Zie vorige noot. 153 Zie noot 61. 154 Hella Rottenberg, ‘Bukken, plukken, wegrukken’, NRC Handelsblad 11 en 12 oktober 2003. 155 Per illegaal komt de boete thans neer op € 908. Dit bedrag werd in 2005 verhoogd tot € 8.000. 156 € 8.000 voor een illegale arbeider houdt in dat er 2.500 aangetroffen zullen worden. 157 € 908 voor een illegaal houdt in dat er ongeveer 3.330 illegalen aangetroffen waren. 158 An., ‘Arbeidsinspectie geeft meer boetes voor illegale arbeid’, NRC Handelsblad 23 december 2005. 159 Zie noot 61. 160 An., Politie bestrijdt overlast in Amsterdam Zuidoost’, de Volkskrant 22 oktober 2005. 161 An., ‘Acties tegen illegalen op markt’, Het Parool 17 april 2003. 162 An., ‘Boete voor illegale arbeid’, NRC Handelsblad 14 april 2005. 163 Zie vorige noot. 164 Ben Haveman, ‘Berichten van het poetsfront’, de Volkskrant, 6 oktober 2003. 165 Zie vorige noot. 166 Zie noot 164. 167 Zie noot 164. 168 An., ‘Uitbuiting van au pairs kost geld’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. 169 An., ‘Driekwart personeel pluimveebedrijf illegaal’, Algemeen Dagblad 3 juni 2004. 170 An., ‘Lichter werk’, Trouw 24 februari 2004. 171 An., ‘Slachterij beboet na dood in gierput’, Algemeen Dagblad 23 januari 2004. 172 Peter de Greef, ‘De dode illegaal in de gierput’, de Volkskrant 26 januari 2004. 136
250
173
In 2003 controleerde de Algemene Inspectiedienst (AID) van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit en de politie Haaglanden 49 glastuinbouwbedrijven op het gebruik van bestrijdingsmiddelen. Bij 18 bedrijven werden overtredingen geconstateerd. Zie: An., ‘Veel gifovertredingen in glastuinbouw’, Algemeen Dagblad 25 oktober 2003. 174 Zie noot 99. 175 Zie noot 112. 176 An., ‘Honderden asielzoekers ruimden kippen op zonder werkvergunning’, de Volkskrant 16 juli 2003. 177 Zie vorige noot. 178 An., ‘Vogelpest in Limburg door asielzoekers’, de Volkskrant 7 augustus 2003; an., ‘Ambtenaar vogelpestzaak handelde alleen’, Trouw 20 augustus 2003. 179 An., ‘Vogelgriepvirus velde 1000 mensen’, Trouw 14 oktober 2004. 180 An., ‘Alarm na dood van arts’, Algemeen Dagblad (Caraïbische editie) 22 april 2003. 181 Zie vorige noot. 182 Redactie, ‘Fiscus in de fout’, Algemeen Dagblad 12 juli 2003. 183 Roel Janssen, ‘We gaan geen muur om Nederland bouwen’, NRC Handelsblad 1 februari 2005. 184 Zie vorige noot en an., ‘Vertrek van werk valt mee’, Algemeen Dagblad 1 februari 2005. 185 An., ‘Economie vaart wel bij productie in lagelonenland’, NRC Handelsblad 31 januari 2005. 186 Zie vorige noot. 187 Gert Onnink, ‘Unilever ontziet Nederland niet bij uitbesteden werk naar het buitenland’, Algemeen Dagblad 28 december 2005. 188 Rob Vreeken, ‘Hollandse roos bloeit op Ugandese ruïne’, de Volkskrant 16 juli 2003. 189 Zie vorige noot. 190 An., ‘Bloemen helpen KLM aan lijn naar Ethiopië’, Trouw 4 april 2005. 191 An., ‘Van Lier wijkt uit naar buitenland’, Het Parool 23 maart 2005. 192 Zie vorige noot. 193 An., ‘Mosa Porselein failliet door strijd met lagelonenlanden’, de Volkskrant 14 oktober 2004. 194 Zie noot 112. 195 An., ‘Tewerkstellen illegalen al hard gestraft’, de Volkskrant 15 december 2000. 196 Peter Groenendijk, ‘Meer illegalen in zware misdaad’, Algemeen Dagblad 26 november 2004. 197 An., ‘Illegaal kiest voor leven in de marge’, Algemeen Dagblad 26 november 2004. 198 An., ‘Fors meer boetes illegale arbeid’, Trouw 20 mei 2006. 199 Zie noot 197. 200 Zie noot 197. 201 Zie noot 196 en 197. 202 Zie noot 197. 203 Zie noot 196. 204 An., ‘PvdA in Senaat tegen harde taal in partij over illegalenbeleid’, NRC Handelsblad 18 november 1992.
251
205
Zie vorige noot. Kurt van Es, ‘Nordholt wijst uitzetten ‘gesettelde’ illegalen af’, Het Parool 18 november 1992; idem, ‘Men verwijt mij dat de realiteit niet anders is’, Het Parool 18 november 1992. 207 Bart Dirks, ‘Bende mensenhandelaars bestraft’, de Volkskrant 13 augustus 2003. 208 An., ‘Britse regering wil illegalen legaliseren’, NRC Handelsblad 14 november 2003. 209 Zie vorige noot. 210 An., ‘Legaliseren illegalen EU afstemmen’, NRC Handelsblad 31 januari 2005. 211 Zie vorige noot. 212 Zie noot 210. 213 An., ‘Rutte: Arbeiders uit Polen toch toelaten’, Algemeen Dagblad 27 november 2003. 214 Zie noot 54. 215 An., ‘Aantal bijstandstrekkers blijft stabiel, aantal WAO’ers daalt’, de Volkskrant 15 april 2005. 216 Antoinette Vietsch, ‘Is Florence Nightingale vergeten?’, Algemeen Dagblad 30 juni 2004. 217 Yvonne Doorduyn en Marc Peeperkorn, ‘Coalitie wil lonen onder minimum’, de Volkskrant 14 oktober 2004. 218 Zie vorige noot. 219 An., ‘Toch knagen aan minimumloon’, Het Parool 4 december 2004. 220 An., ‘LTO vindt stop op Polen in tuinbouw geen optie’, Trouw 25 januari 2005. 221 Zie vorige noot en an., ‘Werkloze maakt handen niet graag vuil’, Het Parool 25 januari 2005. 222 Riet Pijnappels, ‘Pools heimwee’, Algemeen Dagblad 29 november 2003. 223 An., ‘Meer Polen werken in Nederland’, de Volkskrant 5 februari 2005. 224 An., ‘Polen vinden massaal werk op Nederlandse arbeidsmarkt’, Trouw 5 februari 2005. 225 Redactie binnenland, ‘Illegalen goedkoper dan asielzoekers’, Trouw 3 september 1999. 226 Zie vorige noot. 227 Yvonne Doorduyn, ’Zwartwerk naast uitkering onbestraft’, de Volkskrant 1 oktober 2004. 228 Zie vorige noot. 229 An., ‘SIOD vindt bijna zeventig gevallen van illegale arbeid’, de Volkskrant 15 maart 2004. (A952) 230 Zie noot 101. 231 Zie noot 154. 232 Zie noot 154. 233 Zie noot 154. 234 An., ‘Meeste illegalen werkten bij tuinders’, Trouw 12 december 2000. 235 An., ‘Kwart tuinders werkt met illegalen’, Allochtonen Krant 9 mei 2001. 236 An., ‘Ruim honderd illegalen opgepakt bij twee kwekers’, de Volkskrant 10 oktober 2001. 237 An., ‘Weer illegalen bij tuinders’, Algemeen Dagblad 24 juli 2003. 238 Claudia Kammer, ’We stuiten op allerlei criminele activiteiten’, NRC Handelsblad 26 en 27 november 2005. 206
252
239
Zie noot 229. Zie noot 102. 241 An., ‘Veel verzet tegen opsporingsteams voor illegalen’ en an., ‘Stoere taal’, Algemeen Dagblad 13 juni 2002. 242 Zie vorige noot. 243 An., ‘Stoere taal’ (noot 241). 244 Kurt van Es (zie noot 206). 245 Zie noot 240. 246 An., ‘Tewerkstellen illegalen al hard gestraft’, de Volkskrant 15 december 2000. 247 Zie noot 234. 248 An., ‘Werkgever illegalen gevangenis in’, Trouw 3 februari 2005. 249 Zie noot 206. 250 Zoals eerder vermeld, verklapte Nordholt in een interview in 1992 dat het een beslissing was van de hoofdofficier van justitie in Amsterdam om een lage prioriteit te geven aan het aanpakken van illegale confectieateliers. 'Er is in de ontstane discussie ook weer de aandacht op gevestigd dat scherper moet worden opgetreden tegen werkgevers die illegalen in dienst hebben. Ik kan daarvan zeggen dat dit stuit op bezwaren bij het Openbaar Ministerie. Het is de hoofdofficier die hier de opsporing en vervolging bepaalt.’ (Zie noot 206). Zie ook Arnold Koper en John Wander, ’Daar is geen commissaris voor nodig’, de Volkskrant 30 november. 251 Thijs Wöltgens, ‘Bagatelliseren illegalenvraagstuk is onverantwoord’, de Volkskrant 14 november 1992. 252 Malika el Ayadi, ‘Mensenhandel Europees aanpakken’, Trouw 7 november 2003. 253 Dit werd bevestigd door directeur Nico Laagland van de SIOD in RTL-Nieuws van 12 maart 2005 (zie noot 115) en Claudia Kammer (noot 238). 254 Sander van der Werff, , ‘Terreurverdachten hierheen via mensensmokkelroutes’, Algemeen Dagblad 17 maart 2005; an., ‘Schiphol spil mensensmokkel’, de Volkskrant 17 maart 2005. 255 Peter Groenendijk, ‘Schiphol spil in mensensmokkel’, Algemeen Dagblad 20 januari 2005. 256 An., ‘Smokkel mensen leidt tot hoge claim’, Het Parool 14 november 2003. 257 An., ‘Organisatie mensenhandel gearresteerd’, Het Parool 14 augustus 2003. 258 Zie noot 112. 259 An., ‘Massale arrestatie illegalen’, Algemeen Dagblad 14 maart 2003. 260 Zie noot 281. 261 Ron Meerhof, ‘Mensensmokkel verhardt verder na Dover’, de Volkskrant 15 maart 2003 en noot 259. 262 Pauline Sinnema, ‘De ziekte van Nederland’ (interview met Eric Nordholt), Het Parool 3 juli 2004. 263 An., ‘Schiphol spil mensensmokkel’ (noot 254). 264 An., ‘Criminele sector voegt 3 miljard toe’, de Volkskrant 14 september 2005. 265 An., ‘In illegale economie gaat 3,3 miljard om’, Trouw 17 september 2004. 266 An., ‘KLM-personeel opgepakt voor mensensmokkel’, Algemeen Dagblad 28 oktober 2004. 267 Hoofdredactie, ‘Illegalen en de bond’, NRC Handelsblad 3 mei 2002. 268 Zie noot 115. 269 An., ‘4 Miljoen boete voor illegaal werk’, Algemeen Dagblad 14 april 2005. 270 Zie vorige noot. 240
253
271
Zie noot 82. Anne Meijdam, ‘Den Haag wist van fraude post Peking’, Trouw 10 oktober 2003; an., ‘Paspoortfraude in Peking’, Trouw 10 oktober 2003; an., ‘Visa-gesjoemel onbewezen’, Trouw 28 mei 2004. 273 Zie noot 256. 274 An., ‘Justitie eist celstraf voor corruptie IND’, de Volkskrant 23 oktober 1999. 275 An., ‘Onderzoek valse visa via politie’, Het Parool 12 oktober 2000. 276 An., Corruptie bij dienst immigratie’, Algemeen Dagblad 7 april 2001. 277 An., ‘Zware eis voor frauderende IND’er’, Trouw 17 januari 2003. 278 An., ‘Arrestatie bij Vreemdelingendienst’, Algemeen Dagblad 12 februari 2003. 279 An., ‘Corruptiezaak bij Brabantse politie’, Algemeen Dagblad 9 september 2003. 280 An., ‘IND’ster opgepakt voor corruptie’, Algemeen Dagblad 20 november 2004. 281 Hedi de Vree, ’Poolse landdag bij de Roermondse rechtbank’, de Volkskrant 30 juli 2005. 282 An., ‘Huurder lijdt niet onder illegalen’, Trouw 26 augustus 2004. 283 An., ‘Kamer: Verdonk is te vaag’, Algemeen Dagblad 22 juni 2004. 284 Martijn van Best, ’Huisjesmelkerij is kankergezwel’, NRC Handelsblad 19 en 20 november 2005. 285 An., ‘Minister geschokt over illegale slaappanden’, VNG-Magazine 14 november 2003. 286 Jeroen Dijsselbloem e.a., ‘Huisjesmelkers harder aanpakken’, Trouw 23 oktober 2003; An., ‘Ontslag Poolse minister na blunder over ziekte’, de Volkskrant 9 december 2004. 287 Marc Kruyswijk, ‘Een eengezinswoning met 15 mannen’, Algemeen Dagblad 18 september 2003. 288 Zie vorige noot. 289 An., ‘Ontslag Poolse minister na blunder over ziekte’, (zie noot 286). 290 Zie noot 261. 291 An., ‘Illegalen in Rotterdam’, Eén op de middag, KRO, Radio 1, 3 september 2002. 292 An., ‘Boetes illegale kamerverhuur’, Het Parool 27 januari 2003. 293 Wybo Algra, ‘De echte huur was 350 euro’, Trouw 4 januari 2005. 294 Zie noot 115. 295 Zie noot 115. 296 An., ‘Politie: 21 illegalen in twee kamers’, NRC Handelsblad 20 oktober 2004. 297 Zie noot 54. 298 Bas Blokker, ‘Speurtocht naar spookbewoners’, NRC Handelsblad 14 mei 1996. 299 Zie noot 238. 300 An., ‘Weer 58 illegalen opgepakt’, Het Parool 12 februari 2004. 301 Marc Kruyswijk, ‘Khalid wil thuis zijn ogen sluiten’, Algemeen Dagblad 16 augustus 2002. 302 Marc Kruyswijk, ‘Vergunning komt te laat, Khalid sterft in ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 17 augustus 2002. 303 V.M. Crul, ‘Met één voet in de gezondheidszorg’, Medisch Contact 4 maart 2005, pp.344-47. 304 An., ‘Mensenrechten en volksgezondheid’, NTvG 146 (24 augustus 2002) nr. 34, pp.1603-04. 305 Zie vorige noot. 272
254
306
Zie noot 304. An., ‘Amnesty bezorgd over ons land’, Het Parool 23 mei 2006. 308 Zoals de bekende Surinaamse journalist en oprichter van radio ABC, de heer Johnny Kamperveen (zoon van de op 8 december 1980 doodgeschoten verslaggever André Kamperveen) overkwam in 2003. Hij overleed aan de gevolgen van dit zelfde ziektebeeld aan zijn voet in een Surinaams ziekenhuis. 309 Zie noot 303. 310 An., ‘Verslaafde illegalen krijgen onvoldoende zorg’, (Rubriek Nieuws Reflex), Medisch Contact, nr.13, 1 april 2005. 311 An., ‘Hoogervorst wil voorrang voor orgaandonoren’, de Volkskrant 4 maart 2005. 312 Mr. dr. J.P. Balkenende, Minister President, ‘Brief aan de heer ing. A.M. Bos: Uw verzoek tot schadeloosstelling’, d.d. 7 juni 2004, ministerie van Algemene Zaken, Kenmerk 04M464996; NRC Handelsblad 12 en 13 juni 2004. 313 Zie noot 68. 314 An., ‘Organisatie KNMG’, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, website 28 november 2005. 315 Zie vorige noot. 316 An., ‘Illegaal niet uitsluiten van zorg artsen’, Het Parool 7 maart 1996. 317 P.C.H.M. Holland,’KNMG, Commissie Smeets’, Kenmerk: JL/MV/04-01451, p.55. 318 Zie vorige noot. 319 Johan Legemaate e.a., ‘Kwaliteitsmanifest’, Federatiewerkgroep Kwaliteit, KNMG, 16 september 2003. 320 Zie vorige noot. 321 Zie noot 319. 322 Zie noot 319. 323 Zie noot 319. 324 Zie noot 319. 325 Dénis van Vliet, ‘Patiënten vaker niet verzekerd’, Algemeen Dagblad 18 juni 2004. 326 Bert Pots, ‘Onverzekerd in IC-bed’, Medisch Contact, 58 (21 november 2003) nr. 47, p 1801; F. Kievits en M.T. Adriaanse, ‘Niet verzekerd tegen ziektekosten’, NTvG 147 (29 november 2003) nr. 48, p 2395-96; Persbericht CBS, 10 november 2003. 327 Ellen Danhof, ‘Minder patiënten verzekerd’, Algemeen Dagblad 11 oktober 2003. 328 Perry Feenstra, ‘Verzekeraars vrezen leger onverzekerden’, Trouw 26 november 2005. 329 Zie vorige noot. 330 Zie noot 319. 331 Zie noot 319. 332 An., ‘Vaker patiënt zonder polis in ziekenhuis’, Het Parool 6 januari 2000. 333 Zie noot 325. 334 Toine Heijmans en Bas Mesters, ‘Onverzekerde jaagt ziekenhuis op kosten’, de Volkskrant 6 januari 2000. 335 An., ‘Aantal onverzekerden neemt aanzienlijk toe’, de Volkskrant 22 maart 2005. 336 Carl Mureau, ‘Illegalen zijn geen probleem, ze hebben er een’, Algemeen Dagblad 13 juni 2002; an., ‘Aantal onverzekerden neemt aanzienlijk toe’ (zie noot 335). 337 An., ‘Vaker patiënt zonder polis in ziekenhuis’, Het Parool 6 januari 2000. 338 Zie noot 334. 307
255
339
Zie noot 327 en an., ‘Toename onverzekerde patiënten’, NTvG 147 (1 november 2004) nr. 44, p. 2189. 340 Zie noot 334. 341 Zie noot 334. 342 Een vrouw liep een gecompliceerde beenbreuk op bij een aanrijding en bezocht de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Er was sprake van een gecompliceerde beenfractuur en dus was er een operatie-indicatie. Maar omdat de vrouw onverzekerd was, werd de patiënte zo goedkoop mogelijk behandeld en werd het been alleen in gips verpakt. Een dag later bleek bij controle dat haar voet donker verkleurd was. De patiënte onderging alsnog een spoedoperatie om het been te redden, maar jammergenoeg volgde er een amputatie. 343 Zie noot 334. 344 Zie noot 334. 345 S. van Es, K. Fogelberg en M. van den Muijsenbergh, ‘Vreemde tijden’, Medisch Contact, 55 (3 maart 2000) nr.9, p 307. 346 Zie noot 319. 347 Epema, Illegaal: een zorg(e)loos bestaan? Een inventariserend onderzoek naar de hulpverlening aan illegalen in Utrecht, Utrecht, GGD, Afdeling Maatschappelijke Gezondheidsbevordering en Zorg, 1997. 348 H. Verkleij, Monitoring van de gezondheidstoestand van illegalen, ministerie VWS, DIA, Uitvoering werkzaamheden door RIVM, 22 juni 1999. 349 Zie vorige noot. 350 Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Gezondheidszorg voor illegaal verblijvende vreemdelingen, Zoetermeer, 1995. 351 Zie noot 348. 352 Zie noot 348. 353 Eelke van der Veen, voorzitter Stichting Koppeling. Het bureau is gevestigd bij Agis Zorgverzekeringen te Amsterdam, Postbus 22779, 1100 DG Amsterdam. 354 Zie vorige noot. 355 An., ‘Illegalen moeten altijd medicijnen kunnen krijgen’, de Volkskrant 24 oktober 2002. 356 Zie vorige noot en an., ‘Illegalen moeten contant betalen in apotheek’, Het Parool 23 oktober 2002. 357 An., ‘Medische zorg illegalen niet slechter door Koppelingswet’, NRC Handelsblad 22 oktober 2001. 358 Zie vorige noot. 359 Frank Renout, ‘Illegalen op tijd naar de dokter’, Algemeen Dagblad 22 oktober 2001. 360 Zie vorige noot. 361 An., ‘Zorg aan illegalen toereikend’, Algemeen Dagblad 7 juli 2001. 362 Patricia van der Zalm, ‘Illegalen: beperkte toegang tot zorg’, Medisch Vandaag 24 mei 2000. 363 Zie vorige noot. 364 Zie noot 362. 365 Interview huisarts mevr. Fogelberg van de Johannes Wier Stichting (Mensenrechten en Gezondheidszorg) in het NOS-Journaal van 22 januari 2000 (18:20 uur), Radio I.
256
366
Begin 2005 is na jarenlange touwtrekken tussen de verantwoordelijke instanties en autoriteiten de Wet op de Identificatieplicht voor burgers ouder dan 14 jaar ingevoerd. De Nederlandse discussie over een beperkte of algemene identificatieplicht was al twintig jaar oud. Er werd dan keer op keer geconcludeerd dat een algemene identificatieplicht te ver ging. Eind 2001 trok ook het kabinet Kok II deze conclusie op basis van een degelijke analyse. (P.J. Hustinx, ‘Algemene Identificatieplicht ondoordacht’, NRC Handelsblad 13 februari 2003.) In februari 2003 diende demissionair minister Donner van Justitie een wetsvoorstel in voor het invoeren van een algehele identificatieplicht vanaf 12 jaar. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) stelde echter in een advies dat dit wetsvoorstel strijdig was met het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en dat invoeren ervan zou leiden tot grootschalige registratie van onverdachte burgers. (An., ‘Harde kritiek op identificatiewet’, NRC Handelsblad 13 februari 2003.) Het college noemde het wetsvoorstel ‘misleidend’ omdat bewust argumenten tegen invoering van die algemene identificatieplicht werden genegeerd. In het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens is vastgelegd dat ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer alleen wordt gerechtvaardigd door ‘een zwaarwegend maatschappelijk belang.’ (Hustinx, zie boven.) Omdat het wetsvoorstel geen nieuwe argumenten bevatte, voldeed het kabinet volgens het CBP niet aan de Europese eis om de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer te rechtvaardigen. Registratie van identificaties was noodzakelijk. Daardoor viel bijvoorbeeld discriminerend optreden van politie te signaleren. In de praktijk zou dat onder meer leiden tot een ‘aanzienlijke uitbreiding van de registratie van onverdachte burgers’, of tot ‘oncontroleerbaarheid’ als gegevens onvolledig werden opgeslagen. Volgens voorzitter P.J. Hustinx van het CBP werden te voorziene discriminatoire en stigmatiserende gevolgen verbonden aan een algemene identificatieplicht niet onderkend. En deze zouden nog vergroot worden door de controlebevoegdheid die de Raad van Hoofdcommissarissen op 30 januari 2003 expliciet had geëist. (Hustinx, zie boven) De Raad achtte invoering van een identificatieverplichting niet zinvol zonder de mogelijkheid van zelfstandige controles, die bovendien systematisch moesten worden vastgelegd. Zo was de burger dus altijd verdachte. Volgens het college legde ‘de overheid haar burgers een permanente verplichting op zonder te motiveren waarom specifieke verplichtingen niet voldoende waren. Strafbaarstelling van het niet nakomen van de identificatieplicht leidt tot een situatie waarin de overheid de burger naar believen als verdachte kan bejegenen. De feitelijke identiteitscontroles en de registraties hiervan kunnen de burger overlast bezorgen zonder dat het nut duidelijk of bewezen is.’ (An., ‘Harde kritiek op identificatiewet’, NRC Handelsblad 13 februari 2003.) Door de internationale terrorismedreiging hebben de sterke argumenten het onderspit moeten delven en is vanaf begin 2005 de Wet op de identificatieplicht in Nederland van kracht. 367 Mr. Rose Marie S. Doppegieter, ’KNMG: Noodzaak voor inbreuk op privacy?’, Medisch Contact (17 juni 2005) nr. 24, p. 1152. 368 Maar in het AMC wordt de legitimatieplicht reeds vanaf begin jaren negentig zonder enige bezwaar van een autoriteit toegepast. Men wilde meer zekerheid dat de juiste patiënten indien nodig de medische behandeling krijgen. Tevens wilde men
257
voorkomen dat mensen verzekeringsbewijzen van iemand anders gebruiken. (Zie: An., ‘Legitimatieplicht voor patiënt AMC’, Het Parool 31 mei 1994.) Het AMC maakte in 1993 voor een miljoen gulden onkosten voor onverzekerde illegalen. Volgens de wet hoeven ziekenhuispatiënten zich niet te legitimeren. De Reinier de Graafziekenhuizen in Delft, Voorburg en Naaldwijk vragen vanaf eind maart 2003 aan patiënten een officieel identiteitsbewijs te tonen. (An., ‘Ziekenhuis vraagt om paspoort’, Algemeen Dagblad 5 maart 2003.) Het NRC Handelsblad denkt overigens dat het AMC naar een identiteitsbewijs vanaf begin 1996 vraagt. (Bas Blokker, ‘Speurtocht naar spookbewoners’, NRC Handelsblad 14 mei 1996.) Geen enkele Inspecteur voor Gezondheidszorg, minister of Kamerlid heeft zich bovendien ooit afgevraagd of de legitimatieplichtbeleid van het AMC wel legitiem was en in welke mate dit beleid de volksgezondheid in gevaar zou kunnen brengen. 369 An., ‘Paspoort mee naar ziekenhuis’, Algemeen Dagblad 4 oktober 2003 en redactie, ‘Wankele gezondheid’, Algemeen Dagblad 6 oktober 2003. 370 Zie noot 367. 371 Zie noot 367. 372 NOS Journaal van 6 januari 1996, Radio I, 07:40 uur. 373 Noël van Bemmel, ‘Legitimatie past niet bij ziekenhuis’, de Volkskrant 27 februari 2003. 374 Zie vorige noot. 375 Zie noot 373. 376 Zie noot 373. 377 Jan van der Ven, ‘Illegaal houdt de zorg die werkelijk nodig is’, Het Parool 14 maart 1996. 378 Zie noot 369. 379 Zie noot 369. 380 E. Borst-Eilers, ministerie van VWS, 24 april 1996.Kenmerk: GVM/MO/962399BB. 381 Zie vorige noot. 382 Ik kreeg afwijzingen van: 1. Univé Verzekeringen te Alkmaar, (Mw. J.A. van der Hoek, kenmerk: PV/ACC). 2. Ohra Ziektekostenverzekeringen N.V. te Arnhem (R. de Graaf ); vroeg naar een geldige verblijfsvergunning. 3.Nedasco BV assuradeuren te Amersfoort (Dhr. R.J.R. Brummel). 4.Verzekeringen Geové te Velp (A.F. van Beem, Kenmerk: AvB/ME/info); vroeg naar een geldige verblijfsvergunning. 5.Zilveren Kruis te Noordwijk; vroeg naar een verblijfsvergunning (model A) of een uittreksel van de Burgelijke Stand (Dhr. W.J.C. Sluijs, Kenmerk: A.V.). 6.Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken, particulieren. 383 An., ‘Interpolis wil hennepkwekerijen verzekeren’, Algemeen Dagblad 21 oktober 2004. 384 Bas Groenendijk, ‘Ziekenfonds voor hond en kat’, Algemeen Dagblad 17 oktober 2002. 385 Richard Clevers, ‘Viervoeter zelfs op reis verzekerd’, Algemeen Dagblad 9 maart 2005. 386 Zie vorige noot.
258
387
An., ‘Huisdier in EU krijgt een eigen paspoort’, NRC Handelsblad 28 november 2003. 388 Zie vorige noot. 389 An., ‘Medisch noodfonds voor illegalen’, Nederlands Dagblad 11 september 1999. 390 Edwin Winkels, ‘Spanje wettigt illegalen’, Algemeen Dagblad 28 oktober 2004. 391 Zie vorige noot. 392 An., ‘Ruim 300.000 illegalen melden zich’, Trouw 9 april 2005. 393 Zie noot 390. 394 Steven Adolf, ‘Spanje: wie werk heeft mag blijven’, NRC Handelsblad 27 oktober 2004. 395 Paul-Kleis Jager, ‘Zapatero wil recht doen aan illegalen met baan’, Trouw 7 februari 2005. 396 Zie vorige noot. 397 Zie noot 395. 398 Zie noot 390. 399 An., ‘Artsen: hospitaal weigert patiënt’, NRC-Handelsblad 20 en 21 mei 2006. 400 An. ‘Artsen eisen waarborgfonds voor onverzekerden’, Trouw 27 juni 2006. 401 Zie noot 399. 402 An., ’Nederland helpt Afrika aan een eerste ziekenfonds’, Trouw 29 juni 2006. 403 Zie noot 68. 404 Zie noot 335. 405 Zie noot 335. 406 Zie noot 335. 407 NOS Journaal van 5 december 2005, Radio I. 408 Zie noot 390. 409 Jaap Stam, ‘Op zwarte school heerst de onkunde’, de Volkskrant, 24 december 2004. 410 Zie vorige noot. 411 Zie noot 409. 412 Pieter van der Ven, ‘Volgzaam, vroom en voor de kerk niet bang’, Trouw 26 november 2004. 413 Marieke Monden, ‘God swingt in de garages onder de Bijlmer’, Het Parool 19 januari 1999. 414 An., ‘Stervende bij AMC gedropt’, Het Parool 16 april 2003. 415 J.H. van Loenhout-Rooyackers en C. Richter, ‘De diagnostiek en behandeling van halskliertuberculose’, NTvG, 144 (2000) nr. 47, pp. 2243-47. 416 I. Sutherland, ‘The ten-year incidence of clinical tuberculosis following ‘conversion’ in 2,550 individuals aged 14 to 19 years. In: TSRU Progress report. Den Haag (KNCV), 1968. 417 R. van Altena en C. Richter, ’De kliniek en diagnostiek van pulmonale en extrapulmonale vormen van TBC’, Nederlands Tijdsschrift voor Medische Microbiologie, mei 2002, pp. 46-53. 418 Zie vorige noot. 419 Zie noot 417. 420 J.C. Verhave e.a., ‘Aanwijzingen voor miliaire tuberculose: welke diagnostiek en wanneer behandelen?’, NTvG, 146 (2002) nr. 25, pp. 1161-65. 421 Arjanne Smeijers, ‘Tuberculosebestrijding GGD Regio IJssel-Vecht te Zwolle’, GGD Nieuws 14 (2002) nr. 9.
259
422
Zie noot 417. M.A. Behr e a., ’Transmission of M.Tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli’, The Lancet 1999, nr. 353, pp. 444-49. 424 Zie noot 17. 425 H. van Deutekom, ‘Tuberculose anno 1999’, Modern Medicine 1999, nr. 12, pp.1024-29. 426 Wybo Algra, ‘Te vroeg gejuicht’, Trouw 22 maart 2000. 427 An., ‘Tuberculose in Nederland’, Infectieziekten Bulletin 16 (2005) nr. 1, p.35. 428 H. van Deutekom, ‘Tuberculose in Amsterdam in de 21ste eeuw nog steeds actueel’, Infectieziekten Bulletin 13 (2002) nr. 4, pp.150-52. 429 J.H. van Loenhout-Rooyackers, ‘Risico van tuberculose bij inadequate opvang van aspirant-asielzoekers’, NTvG 138 (10 december 1994) nr. 50, pp.2496-500. 430 M.A. Brouwer en S.T. Keizer, ‘Tuberculose bij asielzoekers’, Infectieziekten Bulletin 14 (2003) nr.2 (zonder pag.nr.). 431 Zie vorige noot. 432 Volgens de KNCV bedroeg het aantal geregistreerde patiënten in 1995 nog 280.000. De Europese patiënten maken 10 procent uit van het geschatte totale aantal wereldwijd (ruim 8 miljoen). Tweederde van de Europese patiënten woont in Oost-Europa in één van de staten van de voormalige Sovjet-Unie. Hier doet zich de grootste stijging van het aantal patiënten voor. Midden-Europa heeft meer TBCpatiënten dan West-Europa, gemiddeld 41 per 100.000 inwoners. Oost-Europa heeft de meeste TBC-patiënten, gemiddeld 90 per 100.000 inwoners. Dit is vergelijkbaar met de situatie in Nederland van voor de Tweede Wereldoorlog. (An., ‘Tuberculose in Europa’, factsheet KNCV-Tuberculosefonds, december 2003) 433 Zie noot 421. 434 Zie noot 426. 435 Zie noot 426. 436 Marjon Bolwijn en Emilie Escher, ‘TBC, de strijd tegen een reislustige bacil’, Het Parool 30 maart 1996. 437 Zie vorige noot. 438 Zie noot 436. 439 Zie noot 436. 440 Zie noot 436. 441 Zie noot 436. 442 Mijntje Klipp, ‘Tbc-patiënten krijgen eigen streepjescode’, Het Parool 26 augustus 1995. 443 Zie vorige noot. 444 Zie noot 442. 445 Persoonlijke mededeling door mevr. Roos Lopez Diaz, TBC-verpleegkundige, GGD Amsterdam, 13 december 2005. 446 Zie noot 442. 447 E. Cerda de Palou e.a., ‘Een kind met meningo-encephalitis tuberculosa, door DNA-“fingerprinting” in verband gebracht met een micro-epidemie van tuberculose in Zuid-Limburg’, NTvG 143 (4 september 1999) nr. 36, pp. 1816-19. 448 An., ‘Tuberculose dichterbij’, de Volkskrant 15 februari 2003. 449 An., ‘Zwervers worden vaker op TBC onderzocht’, de Volkskrant 14 oktober 1995. 450 An., ‘Korthals: Meer doen tegen mensenhandel’, Trouw 14 mei 2002. 451 Zie noot 425. 423
260
452
Zie noot 425. Zie noot 425. 454 Zie noot 449. 455 H.A. van Geuns, ‘De tuberculosebestrijding in Nederland’, NTvG (1982), nr. 126, pp.482-5. 456 Zie noot 436. 457 Zie noot 436. 458 Zie noot 436. 459 Zie noot 436. 460 Zie noot 436. 461 Zie noot 436. 462 Zie noot 436. 463 Zie noot 436. 464 Zie noot 436. 465 Zie noot 436. 466 Arjan Paans, ‘Tijdelijke status voor illegale tbc-patiënten’, Algemeen Dagblad 12 november 1999. 467 Zie vorige noot en noot 436. 468 A. Straver, ZAO-Zorgverzekeringen-Amsterdam, kenmerk: 96.AM.0025\as, 19 januari 1996. 469 Aan longtuberculose moet men denken bij hoestklachten die langer dan drie weken duren veranderingen in een al bestaand hoestpatroon en opgeven van sputum, soms met bloedbijmenging. Indien verschijnselen van een luchtweginfectie niet reageren op antibiotica, dient ook aan TBC te worden gedacht (zie uitgebreider 8.1). 470 Omdat er geen reactie volgens Mantoux werd verricht, zou – als de ZN-kleuring negatief zou zijn geweest – de TB-GGD hebben kunnen volharden in hun conclusie dat er geen sprake was van een specifieke longTBC, maar van een banale pneumonie. 471 Zie noot 413. 472 75 mm in het eerste uur van de rode bloedcellen (BSE, normaal 10-15 mm). 473 De bloedbezinking (BSE) was met 106 mm het eerste uur zeer sterk verhoogd (normaal tussen 10 en 15 mm). 474 Met name mesothelioom of pleuritis carcinomatosa. 475 Patiëntnummer 8345855. 476 Patiëntnummer 5468956. 477 Patiëntnummer 3154616. 478 Marc van den Broek, ‘Longziekte vaker fataal’, de Volkskrant 18 januari 2003. 479 Zie vorige noot. 480 Zie vorige noot. 481 Benoît Dôme, ‘Voorkomen van legionella is beter dan genezen’, Algemeen Dagblad 4 december 2001; an., ‘Beter letten op legionella-infectie’, Algemeen Dagblad 19 februari 2001. 482 Zie noot 449. 483 Willebrord Nieuwenhuis, ‘Illegalen moeilijker bereikbaar voor medici’, NRC Handelsblad 30 juni 1998. 484 Vele onverzekerde zieke illegalen zijn in Nederland door het ondermaatse beleid van gezondheidszorginstellingen ziek geworden. 453
261
485
Zie noot 483. An., ‘Onderzoek stemt zeker tot nadenken’, Trouw 9 september 1999. 487 Zie vorige noot. 488 Zie noot 486. 489 Maurits Schmidt, ‘Drugsgebruikers nemen het niet zo nauw met tbc’, Het Parool 23 oktober 1993. 490 An., ‘Illegalen hebben recht op gezondheidszorg’, Nederlands Dagblad 16 juli 1999. 491 Zie noot 399 en Marie Kok en Frans Sikken, ‘Tweedeling op straat’, Medisch Contact 61 (19 mei 2006), nr. 20, p.843; An., ‘Artsen: hospitaal weigert patiënt’, NRC-Handelsblad 20 en 21 mei 2006. 492 Zie vorige noot. 493 Esther Rosenberg, ‘Ziekenhuizen moeten hard zijn’, NRC-Handelsblad 14 en 15 januari 2006; idem, ‘Den Haag beperkt hulp onverzekerden’, NRC-Handelsblad 21 december 2005. 494 Esther Rosenberg, ‘Den Haag beperkt hulp onverzekerden’ (zie vorige noot). 495 Esther Rosenberg, ‘Ziekenhuizen moeten hard zijn’ (zie noot 493); idem, ‘Wat is spoedeisende zorg?’, NRC-Handelsblad 22 december 2005. 496 Emilie Escher, ‘De Witte Jas, hulp voor paria, Het Parool 12 december 1994. 497 C.M.A.M. van der Horst, AMC, 6 december 1996, kenmerk: ae, pat.nr. 2.005.127. 498 Dit naar aanleiding van de mogelijke acties van VWS en Justitie via de IGZ en het MTC naar mijn handelen. Hieruit vloeide voorlopig twee tuchtzaken voort (CPA en ‘racisme’-uitspraak tegen Bijlmerartsen). Tussen 1996 en 1998 werden een stuk of zes andere tuchtzaken succesvol door mij gepareerd. Gevolg was wel dat de media mij massaal achtervolgden. 499 ‘Arts in de Bijlmer’, Netwerk 5 januari 1997, KRO. 500 Een kleine 60% van de leerlingen met ongewenste seksuele ervaringen op school praat daarover. Drie procent gaat naar een vertrouwenspersoon op school. Dat bleek in december 2001 uit een promotieonderzoek door sociologe Cristien Bajema van de Rijksuniversiteit Groningen. Bajema vindt dat leerlingen na een ernstig vergrijp vaker hulp zouden moeten zoeken bij een vertrouwenspersoon. Die kan helpen de gebeurtenissen beter te verwerken. Bovendien kan de vertrouwenspersoon voorkomen dat de docent of leerling die iemand seksueel heeft lastiggevallen meer slachtoffers maakt. (Zie: An., ‘Seks op school taboe’, NRC Handelsblad, 6 december 2001.) 501 Al een paar jaar vóór de poliklinische controle van Maria door de AMCdermatologen hadden collega’s en de GZ in 1994 omtrent het vorenstaande de volgende richtlijnen bekendgemaakt: ‘Hulpverleners die in hun werk te maken krijgen met vermoedens van seksueel misbruik van kinderen, zijn moreel verplicht hun bevindingen te melden.’ (Zie: An., ‘Sancties bij niet-melden van misbruiken kinderen’, Het Parool, 11 maart 1994.) Dit zou onderdeel van hun beroepscode moeten worden en tuchtrechtelijke sancties zouden moeten volgen als melding achterwege blijft. 502 In het rapport Hulp aan slachtoffers van seksueel geweld (2003) stelde de Rutgers Nisso Groep, het landelijk kenniscentrum seksualiteit in Utrecht, dat de behandeling van deze patiënten ernstig tekortschiet. In psychiatrische ziekenhuizen had zelfs 75% van de behandelde slachtoffers nog last van ernstige stressklachten. Volgens het onderzoekscentrum was de falende hulpverlening toe te schrijven aan een gebrek aan deskundigheid bij de hulpverleners. 60% Van alle hulpverleners die in de eerste- en tweedelijns geestelijke gezondheidszorg werken, is niet voldoende 486
262
geschoold in het behandelen van slachtoffers van seksueel misbruik. Volgens het kenniscentrum zijn de uitkomsten van het onderzoek bijzonder alarmerend omdat een grote groep cliënten een geschiedenis van seksueel geweld had. (Zie: An., ‘Hulpverlening na seksueel geweld is ruim onvoldoende’, de Volkskrant 14 april 2003). De ervaringen met het hulpverleningsnetwerk n.a.v. het misbruik van kindje Maria bevestigen in dit geval de bevindingen van de Rutgers Nisso Groep. De Haarlemse therapeute F. Lamers, die vooral slachtoffertjes van seksueel geweld behandelt, maakte zich in juni 1999 boos omdat nog steeds veel kinderen die de dupe zijn geweest van seksueel misbruik, geen behandeling krijgen. Een deel van deze kinderen loopt het risico zelf dader te worden omdat zij geen adequate hulp hebben ontvangen, constateerde Lamers. (Zie: An., ‘Gevolgen seksueel misbruik gaan niet vanzelf over’, de Volkskrant 26 juni 1999.) Haar Amsterdamse collega R.Bullens, bijzonder hoogleraar forensische jeugd- en kinderpsychologie zette daar een percentage van 30% bij. Het is volgens hem geen wet van Meden en Perzen dat slachtoffertjes zelf ook dader worden. Wel leert de ervaring dat het zaak is om extra alert te zijn als kinderen op zeer jonge leeftijd andere kinderen misbruiken. ‘Misschien zijn ze zelf misbruikt en vieren ze hun agressie op die manier bot’, dacht Bullens. Lamers ergerde zich aan de maatschappelijke commotie over het soms gruwelijke gedrag van jongeren. ‘We zijn verbijsterd als er iets ergs gebeurt, maar tegelijk laten we als maatschappij kinderen in de kou staan’ (zelfde bron). 503 Zoals in de navolgende casus: in november 2003 was een vijfjarige kleuter in Nijmegen van school gestuurd wegens seksueel misbruik van klasgenootjes. De kleuter zou onder meer de geslachtsdelen van leeftijdgenootjes hebben betast en stokjes in hun anus hebben gestopt. ‘Ouders en onderwijsinspectie hebben harde kritiek op de leiding van de school in de wijk Dukenburg. De ouders vonden dat de directie onmiddellijk na de eerste melding, op 28 augustus, in actie had moeten komen. Ook de inspectie meende dat de zaak ‘te lang onder de pet is gehouden’. (Zie: Annelieke Dijkstra, ‘Kleuter van school wegens seksueel misbruik’, Algemeen Dagblad 20 november 2003.) ‘Volgens schoolbestuurder J. van de Logt was er sprake van niet normaal, onderzoekend seksueel gedrag. Van de Logt riep een adviesteam bijeen, waarin zedenpolitie en GGD zitting hadden. Ook de inspectie kwam eraan te pas. De inspectie stelde een vertrouwensinspecteur beschikbaar. Kort voor de herfstvakantie werden de ouders op de hoogte gesteld. Dat leidde tot meer meldingen.’ (Zelfde bron.) 504 Temeer door de arrestatie in 2003 van een 32-jarige man. Deze was opgepakt voor zeker vijf verkrachtingen en aanrandingen van minderjarige meisjes in Amsterdam Zuidoost, de wijk waar Maria woonde. Uit DNA-onderzoek bleek dat hij al in 1999 actief zou zijn geweest (Zie: An., ‘Arrestatie na serie verkrachtingen’, Algemeen Dagblad 13 februari 2003). Een vertrouwensarts zou de zedenpolitie in verder onderzoek hebben kunnen aansturen omdat gebleken is dat politie en justitie vaak niet deskundig zijn om aangiften van ingewikkelde zedendelicten te behandelen. (Zie: An., ‘Politie niet deskundig in zedenzaak’, Het Parool 1 oktober 2001.) 505 Diana de Veld, ‘De patiënt, de onderzoeker en de wet’, Cicero (Maandblad van het Leids Universitair Medisch Centrum) 24 maart 2006, nr.4, p.23. 506 WMO, Wet van 26 februari 1998, Stb.161, laatst aangevuld op 17 december 2003, Stb. 2004, 32. 507 An., ‘Rechten patiënt moeilijk voor arts’, NRC Handelsblad 17 november 2003.
263
508
Zie vorige noot. De verminderde deelname van de niet-westerse migranten aan deze medische trials wordt door literatuuronderzoek bevestigd. 510 M.A.F. Nievaard, R. de Vos, J.C.J.M. de Haes en M. Levi, ‘Redenen voor patiënten om (niet) te participeren in klinische trials. Een systematisch literatuuroverzicht’, NTvG, 148 (24 januari 2004) nr. 4, pp.186-90. 511 H.D.C. Roscam Abbing, ‘Het recht op informatie in de medische praktijk’, NTvG 137 (1993) nr. 37, pp.1861-63. 512 Wim Meij, ‘Aantal medicijndoden kan fors naar beneden’, Algemeen Dagblad 1 maart 2005. 513 An., ‘Patiëntveiligheid is ver onder de maat’, Medisch Contact 59 (12 november 2004) nr. 46, p.1808. 514 P.L.A. Fraaij e.a., ‘Therapieontrouw HIV-geïnfecteerde kinderen’, Medisch Contact 59 (5 november 2004) nr. 45. In dit multidisciplinair pediatrisch HIV-overleg hadden vertegenwoordigers zitting van de Raad voor de Kinderbescherming, de jeugdzorg, het arrondissementparket Rotterdam en het HIV-behandelteam van het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. 515 Zie vorige noot. 516 Nancy de Randamie, ‘Wij gaan onze zoon niet dumpen in een tehuis’, (rubriek ‘Mens en Maatschappij’), De Ware Tijd (dagblad in Suriname), 13 mei 2006. 517 Zie vorige noot. 518 Zie vorige noot. Met ‘kunstmatige hartklep’ zal bedoeld zijn een prothese van kunststof. 519 Mogelijk werd de heer Soeklall onjuist geïnformeerd en heeft de baby niet een klep van zijn eigen weefsel ontvangen maar van een ander persoon of van een dier. 520 Zie noot 516. 521 W. Lammers e.a., Algemene Farmacotherapie. Het geneesmiddel in theorie en praktijk, Leiden (Stafleu) 1975, pp. 236-37. 522 Geciteerd naar de brieven van de artsen Wolf (St.-Lucas Ziekenhuis), Derkx (AMC) en De Ridder (AMC), gericht aan de huisarts van de patiënt. 523 Zie vorige noot. 524 Op de avond van de Bijlmerramp op 4 oktober 1992 waren beide moeders overigens langer dan een uur vlakbij de rampplek aanwezig. 525 De deletie is voor 100 procent de novo. Diagnose: 22 q 13. (Vlgs. Donna McDonald e.a., Associate Director, Clinical Genetics, Children Hospital of Philadelphia, University of Washington. Zie: www.geneclinics.org/profiles/22q11deletion/details.html (update 23 juli 2003)). 526 Uitgevoerd met cormid probes (Sc11.1 en M51) die in het Di George gebied liggen. Een deletie van dit gebied werd uitgesloten. Echter bij trypsine Gymsa kleuring werd vastgesteld dat het terminale gedeelte van de lange arm van een der chromosomen 22 ontbrak. De diagnose deletie van chromosoom 22 q 13 werd gesteld. 527 Kindje Shah is begin januari 1995 na een zwangerschap van 38 weken geboren in het AMC. De Apgarscores waren 10 na 1 minuut en nog eens 10 na resp. 5 minuten. Het betrof een dysmatuur jongentje met een geboortegewicht van 1.740 gram. 528 FISH-diagnose negen jaar na geboorte: 22 q 11. Bij 93 procent van de patiënten met een 509
264
22 Q 11 deletie is de aandoening de novo en bij 7 procent is de deletie geërfd van een van de ouder (Zie noot 526). 529 Drie maanden vóór deze verklaring werd dokter Jansweijer door een collega van het OLVG, dr.T.J. Herweijer, gevraagd of bij kindje Shah sprake zou kunnen zijn van een syndroomdiagnose. Om een begin te kunnen maken deze vraag zo goed mogelijk te beantwoorden is er behalve een medisch-technisch onderzoek, tevens noodzakelijk alle in het AMC aanwezige documenten betreffende Shah van 1995 vanaf de opname tot de geboorte in het AMC te bestuderen. Mogelijk heeft dokter Jansweijer in een van de documenten kunnen achterhalen dat het niet verzekerd zijn de werkelijke reden van overplaatsing was. 530 Echografie van het hart toonde afwijkingen: een klein apicaal ventrikel septum defect (VSD) en een verdenking op een atrium septum defect (ASD) type II. Ander beeldvormend onderzoek was zonder afwijkingen. 531 Het resultaat van de toen verrichte cytogenetisch onderzoek luidde als volgt: ‘Normaal mannelijk karyotype 46, XY. Aanvankelijk bestond twijfel over de korte arm van chromosoom 15. Daar is relatief veel satellietmateriaal aanwezig; het betreft een normale variant zonder klinische betekenis. Een genetische oorzaak voor de afwijkingen is hiermee niet uitgesloten.’ 532 Bij onderzoek werd een kind gezien met dysmorfie: een kleine neus, kleine mond, laag ingeplante oren. Shah groeide slecht. Hij woog maar 6980 gram (iets minder dan twee standaarddeviaties onder de P3). Lengte 70½ cm (0,4 standaarddeviatie onder de P3). Schedelomtrek 42½ cm (twee standaarddeviaties onder de P3). Het hartgeruis werd niet meer gehoord. Shah zat nog niet zelfstandig en kroop ook nog niet. Het hemoglobinegehalte was verlaagd: 6,2 mmol/l. 533 Zoals een scopie van de neus-keelholte, het inbrengen van een sonde voor kunstmatige voeding, toedienen van neusdruppels en het opdringen van voeding. 534 Daarom werd mevrouw van Baren, psychologe, ingeschakeld om het eten weer ‘leuk’ te maken en om moeder te leren dat zij het eten niet moest opdringen. En om de benauwdheid tijdens het drinken te verminderen schreef ze Ventolin en Atrovent voor. Controleafspraak na een maand. 535 De linkerhand vertoonde een standafwijking: het linker handje was voornamelijk in pronatiestand. De ontwikkeling: op de leeftijd van 14½ maand kon Shah nog niet kruipen, liep nog niet, deed nog geen blokje in of uit een doos en gebruikte nog geen enkel woordje. 536 Pas op de leeftijd van twee jaar begon Shah te lopen. Hij zei maar twee woorden: ‘Mama’ en ‘Nee’. Volgens moeder begreep hij alles. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde hij een nog duidelijker uiterlijk dan een jaar geleden in april 1996: een opvallend platte neus, een plat voorhoofd en een kleine mond met afwijkende tanden. Zijn gewicht bedroeg maar 8.650 gram op de leeftijd van ongeveer 2½ jaar (< P3), bij een lengte van 80,5 cm (< P3) en een schedelomtrek van 45,5 cm (< P 3). Rond de anus waren er twee fisuren zichtbaar. 537 Zo stelt zij: ‘Het typische gelaat doet niet direct denken aan één der bekende proportionate short stature-syndromen. Was de geconstateerde anemie inderdaad ferriprieve? In uw brief dd. juli 1996 was spake van nog normale ijzersaturatie (Ik dacht aan eventueel Syndroom van Fanconi, hoewel de dysmorfie m.i. niet past, p.m. controle volledig bloedbeeld). Zou beeldvormend onderzoek van de hersenen kunnen bijdragen aan een diagnose? Is de suggestie van collega Nijdam, KNO-AMC, voor re-evaluatie van de nasopharynx-hypoplasie ooit gevolgd? Mogelijk nieuw
265
diagnostisch aanknopingspunt? Indien nooit basisdiagnostiek naar aangeboren stofwisselingsziekten heeft plaatsgevonden is ook dat te overwegen. Verder kinderneurologische evaluatie geïndiceerd vanwege de centrale voortand (minimale holoprosencefalie?) en dd. Marden-Walker. Zo nodig graag verder overleg.’ 538 Na begin 1998 had kinderarts H.C. Kraakman van het OLVG de poliklinische controles van Shah voortgezet. Hij vroeg aan de klinisch geneticus van het AMC, mevrouw Plomp, een intercollegiaal consult om kindje Shah in het OLVG te onderzoeken. De vraag van dokter Kraakman was wederom of er sprake was van een syndroom, bijvoorbeeld het velocardiofaciaalsyndroom. Niet bekend is waarom pas na bijna zes jaar de vraagstelling van dr. Kraakman door dr. Plomp beantwoord kon worden. 539 FISH-diagnose negen jaar na geboorte: 22 q 11. Bij 93 procent van de patiënten met een 22 Q 11 deletie is de aandoening de novo en bij 7 procent is de deletie geërfd van een van de ouder (zie noot 526). 540 Bij het kindje Shah hebben artsen geen tijdelijke verblijfsvergunning kunnen of willen aanvragen. Voor het reeds vorenstaande beschreven kind ‘Rasta’ die nodig was voor een medisch experiment hebben artsen wel hun uiterste best gedaan om bij de IND voor een verblijfsvergunning te pleiten. 541 An., ‘Politie wil vaker informatie van artsen’, Algemeen Dagblad 18 december 2004 en Bert Wiegman, ‘Laveren tussen redden en rekenen’, Jaarverslag AMC 1997. 542 C. Das en G. van der Wal, , ‘Het beroepsgeheim en de forensische geneeskunde’, NTvG 147 (18 oktober 2003) nr. 42, pp. 2076-79. Overigens was het VVD Tweede Kamerlid Kamp in 1997 van mening dat ook zieke uitgeprocedeerde asielzoekers het land uit moesten. En had iemand twee gebroken benen, dan kon hij wat de VVD betreft nog altijd in een rolstoel (Zie: An., ‘Asielzoekers ook weg als ze ziek zijn’, NRC Handelsblad 7 juni 1999). Begin 2000 eiste eerdergenoemde kamerlid Kamp van de grote regeringspartij VVD, momenteel minister van Defensie in het kabinet Balkenende II, dat de medische zorg voor illegalen drastisch moet worden ingeperkt. Ook eiste Kamp dat artsen het bij de politie moeten melden als zij uitgebreid hulp bieden aan illegalen. Volgens het Kamerlid zijn artsen en andere hulpverleners die illegalen nachtelijk onderdak bieden, verplicht dit bij de politie te melden. Dat is volgens Kamp niet in strijd met het medisch beroepsgeheim; dat betreft volgens hem slechts medische informatie over de patiënt’ (An., ‘Kamer kraakt VVD-plan voor aangeven zieke illegalen’, Algemeen Dagblad 16 maart 2000). 543 Patricia van der Zalm, ‘Ethiek maakt huisartsenvak rijker’, Medisch Vandaag 11 september 2002. 544 Zie vorige noot. 545 Zie vorige noot. 546 Zie vorige noot. 547 Zie noot 26. 548 An., ‘Illegaal heeft recht op alle medische zorg’, de Volkskrant 12 februari 2000. 549 G. van Twillert e.a., ‘Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel Efavirenz’, NTv G 149 (26 november 2005) nr. 48, pp.2687-89; An., ‘Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel Efavirenz’, NTvG 150 (18 maart 2006) nr. 11, pp. 642-44. 550 An., ‘Ernstige psychose bij een Afrikaanse vrouw door het antiretrovirale middel Efavirenz’ (zie vorige noot).
266
551
Van Twillert (zie noot 549). Deze waren mogelijk eveneens seropositief voor HIV. Zie: Ellen de Visser, ‘Een daverend succes’, de Volkskrant 1 december 2005. 553 C.S. L ambregts-van Weezenbeek., S.T. Keizer e.a.. ‘Transmissie van multiresistente tuberculose in een Nederlands ziekenhuis’, NTvG 140 (16 november 1996) nr. 46, pp. 2293-95. 554 Hieromtrent zeggen artsen van de KNCV en van de GGD’s van Amsterdam en Den Haag het volgende: ‘De richtlijn is om tenminste 2 geneesmiddelen waarmee patiënt nog niet behandeld werd aan het schema toe te voegen. Hoewel betrouwbare informatie over de eerdere behandeling in Duitsland ontbrak, lag het voor de hand dat patiënt voordien ook al met Isoniazide werd behandeld. Omdat Rifampicineresistentie een belangrijke voorspellende waarde heeft ten aanzien van Isoniazideresistentie, was een intensieve fase met 5 middelen bij deze patiënt geïndiceerd’ (Zie vorige noot). 555 Hieromtrent zeggen artsen van de KNCV en van de GGD’s van Amsterdam en Den Haag het volgende: ‘Patiënt I werd na 3 weken behandeling uit de isolatie ontslagen. In de toen geldende richtlijnen werd geadviseerd om besmettelijke TBCpatiënten de eerste 2-3 weken, onder chemotherapie, geïsoleerd te verplegen. Na die periode kon de isolatie worden opgeheven, tenzij er belemmerende factoren zoals resistentie en malabsorptie werden vermoed. Het advies om na 2-3 weken de isolatie op te heffen was dus alleen van toepassing op ziektebeelden veroorzaakt door goed gevoelige Mycobacterium tuberculosis-stammen, terwijl hier voldoende reden was om resistentie te vermoeden.’ (Zie noot 553.) 556 Waarschijnlijk door de Vreemdelingenpolitie en zonder protest van de behandelende artsen van instelling A, daar men nog niet wist of patiënt nog besmettelijk was. 557 Zie noot 553. 558 Minimale remmende concentratie 10 – 20 mg/l. 559 TBC-infectie opgelopen tijdens een vliegreis is in 1996 beschreven (Zie: A.M. Miller et al, ‘Tuberculosis risk after exposure on airplanes’, International Journal for Tuberculosis and Lung Disease 77 (1996) nr. 5, pp. 414-19. Zie ook noot 546. 560 Arno Gelder, ‘Nooit achterover leunen’, Algemeen Dagblad 3 september 1999. 561 Aldus Jaap Veen, TBC-arts en consulent Europa verbonden aan de KNCV, als hij spreekt over patiënten met multiresistente TBC, die voor een snelle verspreiding van de bacil verantwoordelijk zijn. (Zie vorige noot.) 562 Zie noot 553. 563 Zie noot 553. 564 Jos Verlaan, ‘Asielzoeker met open tbc alleen genezen uitgezet’, Het Parool 24 april 1997. 565 Rechter in de zaak tegen Volkert van der Graaf, de heer Nol Vermolen, is als bestuurslid van Vluchtelingen Werk Nederland medeverantwoordelijk geweest dat de afdeling Apeldoorn in 1998 geld ter beschikking stelde om ‘vervalste’ paspoorten te kopen voor familieleden van erkende Iraakse vluchtelingen. (Ruut Verhoeven, ‘Rechter Vermolen: betrokken en bedachtzaam’, Trouw 7 augustus 2002.) Die wilden in het kader van gezinshereniging naar Nederland komen: ‘Als het enige middel is om mensen uit hun land te krijgen, kan de humanitaire nood prevaleren boven het belang van de Nederlandse staat’, vond Vermolen destijds. Suzanne Wieberdink, advocate in Haarlem en jarenlang kantoorgenoot van rechter Vermolen: ‘Tijdens de 552
267
bezettingsjaren in 1940-’45 is menig leven gered door valse documenten.’ (Zelfde bron.) 566 Het AMC hoefde de ernstig zieke M.I. niet te laten arresteren. Sinds de jaren negentig is het bekend dat de zorgverzekeraars de ziekenhuizen tegemoetkomen in de kosten die illegale arbeiders niet kunnen betalen. Jaren later werd dit ook door het AMC toegegeven. Een AMC-woordvoerder onder meer over de illegale werknemers: ‘Deze patiënten komen pas hulp vragen als het echt niet anders kan. Illegalen proberen met hulp van familieleden de rekening te betalen. Gelukkig doet de zorgverzekeraar niet moeilijk met vergoedingen.’ (An., ‘Meer onderzoek nodig naar Tamils die asiel aanvragen’, NRC Handelsblad 17 juni 2000.) 567 Maria Ebben, ‘Opzeggen behandelrelatie moeilijke zaak’, Medisch Vandaag 18 december 2002. 568 Zie vorige noot. 569 F.J. Biesenbeek, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, Staatstoezicht op de Volksgezondheid, kenmerk fb/mg/961307. 570 F. de Graaf en C. Lameer, Medisch beroepsgeheim onder druk, Utrecht (Molengraaf Instituut/ Universiteit van Utrecht) 1995. 571 Ziekenhuizen zijn niet dol op betalingsregelingen, omdat de meerderheid van deze mensen na een eerste voorschot niets meer van zich laten horen. Ze zijn dan ook niet meer te traceren. 572 Om deze reden werd dit gangbare eeuwenoude medisch standpunt dat door alle Nederlandse artsen toegepast wordt, twee jaar later ook in de Koppelingswet (1 juli 1998) opgenomen. 573 E.I. Iwema Bakker, GG & GD Amsterdam, 29 juli 1993, referentie GGD: 319 ib.brf. 574 Kleuringen voor CEA waren focaal positief. 575 Indeling van carcinogene weefsels naar de ernst van ontwikkeling. T = tumor, N = nodulus (knobbeltje). Volgens deze uitslag was de aandoening bij deze patiënt in beginfase en nog niet overgegaan naar bijvoorbeeld de klieren. 576 Toine Heijmans, ‘Medische zorg illegalen is belabberd’, de Volkskrant 19 januari 2000. 577 Zie noot 365. 578 Zie noot 576. 579 Zie noot 576. 580 Zie noot 576. 581 An., ’Arts hoeft smokkelaar van bolletjes niet aan te geven’, Algemeen Dagblad 29 juli 1999. 582 Zie vorige noot. 583 Herman Staal, ‘Dominee hongert voor een illegaal’, NRC Handelsblad 22 juli 1999. 584 Annelies Smit, ‘Uit angst niet naar de dokter’, Algemeen Dagblad 1 juni 1999. 585 An., ‘Veelpleger springt uit flat en breekt been’, Het Parool 23 december 2004. 586 ‘Bij controle in de schoonmaakbranche heeft de Arbeidsinspectie vorig jaar bij één op de vijf gecontroleerde bedrijven illegale arbeid aangetroffen (…) Ook stelde de inspectie vast dat dertien werknemers vervalste identiteitspapieren hadden of werkten op de papieren van een ander. Dit blijkt uit een verslag van het ministerie van Sociale Zaken.’ Zie: An., ‘Veel illegale arbeid in de schoonmaak’, Algemeen Dagblad 3 mei 2006 (tevens gepubliceerd op www.AD.nl, d.d. 2 mei 2006).
268
587
An., ‘Ziekenhuis tipt politie over illegale moeder’, Trouw 8 december 2001; an., ‘Illegale vrouw na bevalling bedreigd met uitzetting’, NRC-Handelsblad 11 december 2001. 588 An., ‘Illegale vrouw na bevalling bedreigd met uitzetting’ (vorige noot). 589 An., ‘VVD tegen ‘veel te ruime’ medische zorg voor illegalen’, NRC Handelsblad16 maart 2000. 590 Zie noot 587. 591 Frans Bosman, ’Half Suriname krijgt pillen uit Bijlmer’, Het Parool 13 november 1992. 592 Ik noemde mijn collega’s in de Bijlmermeer die zich niet inzetten voor sociaalmaatschappelijke minderheden, artsen ‘die alleen bezig [zijn] om hun portemonnee te vullen’; collega’s die zich niet bekommerden om deze illegale, veelal allochtone groep patiënten, noemde ik in het krantenartikel ‘racistisch’. Het was gespierde taal, maar de kern van het sarcastische betoog bevatte mijn sterke overtuiging: ‘Ik kan mijn beroep niet gescheiden zien van de sociaal-maatschappelijke omstandigheden…’ 593 An., ‘Als ik geen verdachte in de pot heb zitten, ben ik alleen maar met Westafrikanen bezig’, De Echo (editie Amsterdam Zuidoost), 15 december 1993. 594 Overigens is de artseneed niet de juridische grondslag van het beroepsgeheim. Ook een arts die deze eed niet zou hebben afgelegd, is onderworpen aan het beroepsgeheim. (Zie noot 542) In het Wetboek van Strafrecht is deze bepaling aan het eind van de 19e eeuw overgenomen: artikel 272 stelt strafbaar ‘hij die enig geheim waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift dan wel van vroeger ambt of beroep verplicht is het te bewaren, opzettelijk schendt.’ (Zelfde bron) Het beroepsgeheim geldt niet alleen voor een bepaalde en bekende individu, maar ook voor een hele groep patiënten, bijvoorbeeld van een etnische minderheid, die bij een arts in de praktijk staan geregistreerd. Grondslag van het medisch beroepsgeheim is bescherming van de vertrouwelijkheid die nodig is in de relatie tussen behandelend arts en patiënt (Zelfde bron). Dat huisartsen een beroepsgeheim hebben komt door de vertrouwelijke aard van hun beroep. ‘Mensen die bij hen hulp zoeken, moeten intieme zaken prijsgeven om zo goed mogelijk geholpen te kunnen worden. Noodgedwongen wordt de privacy aangetast. 595 Zie noot 542. 596 Dr. E.V. Simons, hoofd Medische Advies Dienst, ZAO-zorgverzekeringen, Postbus 13605, 1100 KB Amsterdam, kenmerk: 93-MAD-1277/EvS/lz. 597 Roelfien Sant, ‘Dokter in de Bijlmer moet leren nee te zeggen’, Het Parool 20 november 1992. 598 An., ‘Huisarts krijgt vaak geen geld’, Het Parool 21 juli 1993. 599 An., ‘Aanpak zwart werk kan beter’, NRC Handelsblad 24 juni 1999 en noot 98. 600 An, ‘Aanpak zwart werk kan beter’ (vorige noot). 601 Zie noot 98. 602 An., ‘Snel dood, dan mag aids-vluchteling blijven’, de Volkskrant 22 januari 2000. 603 An.,‘Principes sterven uit in ziekenhuis’, Provinciale Zeeuwse Courant 1 november 2004. 604 An., ‘Campagne tegen hiv-toename Bijlmer’, NRC Handelsblad 4 februari 2004. 605 Marc van den Broek, ‘Arts zwijgt niet altijd meer’, de Volkskrant 9 augustus 2003. 606 An., ‘Schenden geheim algemeen belang’, NRC-Handelsblad 9 april 2004.
269
607
Folder ‘Grenshospitium’, ministerie van Justitie, directie voorlichting, Den Haag, april 1992. 608 Zie vorige noot. 609 Kim van Keken, ‘Een graf zonder een naam voor een illegaal’, de Volkskrant 26 juli 2003. 610 Ellen de Visser, ‘Speciale kliniek illegalen met tbs’, de Volkskrant 28 oktober 2004. 611 Brochure ‘Gebouw van leugens’, Amsterdam (Autonoom Centrum), mei 1993. 612 Zie vorige noot en Kim van Keken, ‘Een graf zonder een naam voor een illegaal’, de Volkskrant 26 juli 2003. 613 J.H. Schumacher, ‘Grenshospitium’, Het Parool 19 december 1992. 614 Zie noot 610. 615 An., ‘Artsen in Grenshospitium vrijuit na dood van Zaïrese’, Het Parool 17 augustus 1994. 616 Zie vorige noot. 617 Geboren 1 januari 1972 in Trabazan te Burkina Faso. Zie Persbericht van het Autonoom Centrum te Amsterdam van 22 januari 2004. 618 Ruut Verhoeven, ‘Dood illegaal is schuld overheid’, Trouw 30 maart 2005. 619 Zie noot 601; Robert Doggers, ‘Op graf 615 staat een naam, Baraya’, Het Parool 4 augustus 2003; Ruut Verhoeven, ‘Arts ziet zieke illegaal als aansteller’, Trouw 13 februari 2003. 620 Verhoeven (vorige noot); idem, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’, Trouw 30 december 2003. 621 Verhoeven (noot 618). 622 An., ‘Tragische dood Baraya herdacht in avondwake’, Amsterdams Stadsblad 6 augustus 2003. 623 Zie noot 608. 624 Doggers (noot 618) 625 Zie noot 609. 626 Zie noot 609. 627 Zie noot 609. 628 Zie noot 609. 629 Verhoeven, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’ (noot 620); Persbericht Autonoom Centrum Amsterdam d.d. 22 januari 2004. 630 Zie noot 600 en Doggers (noot 619). 631 Verhoeven, ‘Arts ziet zieke illegaal als aansteller’ (noot 619). 632 Verhoeven, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’ (noot 620). 633 Verhoeven, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’ (noot 620). 634 Verhoeven, ‘Arts ziet zieke illegaal als aansteller’ (noot 619). 635 An., ‘Topambtenaar van onderzoek gehaald’, NRC Handelsblad 19 februari 2003. 636 Verhoeven, ‘Arts ziet zieke illegaal als aansteller’ (noot 619). 637 Verhoeven, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’ (noot 620). 638 Verhoeven, ‘Psycholoog sprak nog met de doodzieke man’ (noot 620). 639 Autonoom Centrum Amsterdam (noot 629). 640 An., ‘Tragische dood illegaal achtervolgt hulpverleners’, Trouw 2 februari 2005. 641 Zie vorige noot. 642 J.H. Schumacher, , ‘Grenshospitium’, Het Parool, 19 december 1992. 643 An., ‘Randstad herbergt 40 duizend illegalen’, de Volkskrant 5 juni 1998.
270
644
An., ‘Zieke illegaal leeft vaak berooid op straat’, Amsterdams Stadsblad 15 december 2004. 645 Redactie, ‘Illegalen en de bond’, NRC Handelsblad, 3 mei 2002. 646 Fauwe, Loes de, ‘Die blonde meid van de Kijk-pagina’, Het Parool 30 augustus 2003.
271
272
coverbinnenzijde02.eps
9/15/06
8:05:25 AM
Mission 2 vormt de tweede publicatie in de reeks van Uitgeverij Het Tribunaal / www.solidariteitzo.nl Eerder verschenen in deze reeks: Mission 1: Nizaar Makdoembaks, Openbare Gezondheidszorg: bedreiging van de volksgezondheid. Noodoproep Tweede Kamer: Regering dient in te grijpen in Amsterdam, 2006. (ISBN 90-810890-2-1) Projectbegeleiding: Bureau A tot Z, Amsterdam Omslagontwerp: Aad van den Berg, Amsterdam Druk: ADC Reproservice BV, ’s-Hertogenbosch © Tekst Nizaar Makdoembaks, 2006 © Foto’s Arie Kievit, Ingeborg Mak, Nizaar Makdoembaks, Utrechts Universiteitsmuseum, Redactie De Ware Tijd. Reacties en bestellingen:
[email protected] Omslagfoto: Terminale patiënt Khalid Bakli in het IJsselland Ziekenhuis met zijn zoontje Karim, augustus 2002. Foto: Arie Kievit, Rotterdam
ISBN 90-810890-1-3 [ISBN-13 978-90-810890-1-2]
ppcover06pms287.eps
9/26/06
5:09:52 PM
M
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
edisch gezien zijn illegale arbeiders in Nederland vogelvrij. Zieken worden met medewerking van hulpverleners onbehandeld door de overheid uitgewezen. Infectieziekten worden daardoor verspreid. In ons land, maar ook in het land van herkomst. Onverzekerde werknemers die toch in een ziekenhuis worden opgenomen, worden nogal eens met zachte ‘dwang’ onderworpen aan medische trials: zij worden studieobjecten en krijgen bij het optreden van complicaties niet de voor-geschreven nazorg bij medische experimenten. Zelfs kinderen zonder verblijfsvergunning ondergaan dit lot en raken blind en verlamd. Illegalenbeleid en gezondheidszorg: twee onverenigbare grootheden? Nizaar Makdoembaks, voormalig huisarts en politicus in Amsterdam Zuid-oost, vindt van niet. In deze niets verhullende studie laat hij onomwonden zien hoe Nederland profiteert van illegale werknemers. De economie van ons land behaalt in alle lagen winst uit hun aanwezigheid: overheid, bedrijfsleven en particulieren. Maar wat gebeurt er als illegale arbeiders ziek worden? Onverzekerden in Nederland hebben geen recht op medische hulp. Het Hollandse gedoogbeleid in optima forma! Daarom stelt de auteur: als illegalen een bijdrage leveren aan de economie, hebben zij recht op gezondheidszorg. En hij laat zien hoe dat kan. Een belangrijke oorzaak van de problematiek van onverzekerden ligt in de kosten-batenoverwegingen binnen de gezondheidszorg. Deze bepalen het overheidsbeleid in hoge mate. De verzekeringsstatus van een patiënt bepaalt in veel gevallen de hulpverlening en therapeutische keuze. En daardoor ook de ethiek en beslissingen van de meeste hulpverleners. Past dat nog in deze tijd? En wie is verantwoordelijk voor de ‘suboptimale’ behandeling bij het infectieziektenbestrijdingsbeleid? TBC, HIV en Hepatitis B hebben in Nederland vrij spel. In deze kritische publicatie laat de medicus aan de hand van literatuuronderzoek, feitelijk materiaal en patiëntencasussen zien waar de gezondheidszorg zelf ziek is. Hij legt de vinger op de wonde: de overheid is op de hoogte, maar reageert daar inefficiënt op. Daardoor komt de volksgezondheid in gevaar. Talloze Nederlandse burgers kunnen een infectieziekte oplopen en anderen besmetten, zonder dat zij dat weten. Een ieder die vertrouwen had in de openbare gezondheidszorg in Nederland, komt na lezing van dit boek met een schok tot de realiteit.
Laser Proof
