PERBANDINGAN TINGKAT SEDASI KLONIDIN SYRUP 2 mcg/kgBB DENGAN DIAZEPAM SYRUP 0.4 mg/kgBB SEBAGAI PREMEDIKASI PADA PASIEN ANAK YANG MENJALANI PEMBEDAHAN DENGAN GENERAL ANESTESI
Oleh : VERA MUHARRAMI NIM. 097114001
TESIS Penelitian Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013 1
Universita Sumatera Utara
PERBANDINGAN TINGKAT SEDASI KLONIDIN SYRUP 2 mcg/kgBB DENGAN DIAZEPAM SYRUP 0.4 mg/kgBB SEBAGAI PREMEDIKASI PADA PASIEN ANAK YANG MENJALANI PEMBEDAHAN DENGAN GENERAL ANESTESI
Oleh : VERA MUHARRAMI NIM. 097114001
TESIS Penelitian Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013 2
Universita Sumatera Utara
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis
: Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2
mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0,4mg/kgBB Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang Menjalani Pembedahan Dengan General Anestesi Nama Mahasiswa : Vera Muharrami Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi
: Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui, Pembimbing II :
Pembimbing I :
dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC
Dr. dr. NAZARUDDIN UMAR, SpAn, KNA NIP. 19510712198103 1 002
Ketua Program Magister
Ketua TKP-PPDS
dr.HASANUL ARIFIN,SpAn,KAP.KIC NIP: 19510423 197902 1 003
dr.H.ZAINUDDIN AMIR,SpP(K) NIP: 19540620 198011 1 001
iii
Universita Sumatera Utara
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis
: Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2
mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0,4mg/kgBB Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang Menjalani Pembedahan Dengan General Anestesi Nama Mahasiswa : Vera Muharrami Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi
: Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui, Pembimbing II :
Pembimbing I :
dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn, KIC
Dr. dr. NAZARUDDIN UMAR, SpAn, KNA NIP. 19510712198103 1 002
Ketua Program Magister
Ketua TKP-PPDS
Prof.dr.Chairuddin P.Lubis,DTM&H,Sp.A(K)
dr.H.ZAINUDDIN AMIR,SpP(K) NIP: 19540620 198011 1 001
iv
Universita Sumatera Utara
Telah diuji pada Tanggal : 21 September 2013
PANITIA PENGUJI TESIS 1. Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO 2. dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC 3. dr. Soejat Harto, SpAn, KAP
v
Universita Sumatera Utara
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Karya tulis saya, Tesis ini, adalah asli dan belum pernah diajukan untuk mendapatkan akademik (magister), baik dari Universitas Sumatera Utara maupun di perguruan tinggi lain. 2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, dan penelitian saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing. 3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan naskah pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka. 4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena karya ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku perguruan tinggi ini.
Medan, 30 September 2013 Yang membuat pernyataan
Vera Muharrami NIM. 097114001 .
vi
Universita Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim, Alhamdulillahirabbil’alamin. Saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya, saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Saya menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Perbandingan Tingkat Sedasi Klonidin Syrup 2 mcg/kgBB Dengan Diazepam Syrup 0.4 mg/kgBB Sebagai Premedikasi Pada Pasien Anak Yang Menjalani General Anestesi. Dengan
penuh
rasa
hormat
saya
mengucapkan
terimakasih
dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC dan Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai pembimbing proposal tesis saya, yang telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan proposal tesis ini. Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama saya menjalani penelitian ini. Yang terhormat Guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC, dr. Chairul Mursin, SpAn, KAO, dr. Asmin Lubis DAF, SpAn, KAP, KMN, dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn, dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV, dr. Soejat harto, SpAn, KAP, dr. Muhammad AR, SpAn, KNA, dr. Ade Veronica SpAn, KIC, dr. vii
Universita Sumatera Utara
Syamsul Bahri Siregar, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn, dr. Dadik W Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, KMN, dr.Guido M Solihin, SpAn, dr. Qadri F. Tanjung, SpAn, KAKV, dr. RR Shinta Irina, SpAn, yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya sembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, ayahanda (Alm) H. dr. Mansyur Zamzami dan ibunda Hj. Syarifah Hanum Nasution yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih saying semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada orang tua, agama, bangsa dan Negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada kakak dan abang saya, Dr. Ir. Elviawaty M. Zamzami, MT, MM, Ir. Zukhriany Zamzami, dr. M. Ridho Zamzami, Sp.OG, dr. Nina Yusfina, serta adik-adik saya, Adha Wardhani, SE, M. Mubarak Zamzami, ST, dr. M. Avicienna Zamzami, dr. Anita Fitriana, dan M. Alfarisyi Zamzami, yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini. Yang terhormat kedua mertua saya, (Alm) Sanggup Sitepu dan Siti Mulia br Sembiring, serta abang dan adik-adik ipar yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya selama pendidikan. Kepada suamiku tercinta Brigadir Andika dan anakku tersayang Muhammad Aldianta Sitepu yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah yang dapat diucapkan selain ucapan terimakasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya sehingga ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini. viii
Universita Sumatera Utara
Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Yang
tercinta
teman-teman
sejawat
peserta
pendidikan
keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Rudi Gunawan, dr. Bastian Lubis, dr. Fadli Armi Lubis, dr. Ariati Isabella Siahaan, dr. Yunita Dewani, dr. Jefri Awaluddin Pane, dr. Dody Iskandar, dr. T. Andrian Firza, dr. M. Zulkarnaen Bus yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua. Kepada paramedis dan karyawan Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, RS H. Mina Medan, RSUP Pirngadi Medan, dan RS Kodam I Bukit Barisan Medan yang telah banyak membantu dan banyak bekerja sama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini. Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan Maha Penyayang. Amin, Amin ya Rabbal’alamin.
Medan,
September 2013 Penulis
dr. Vera Muharrami
ix
Universita Sumatera Utara
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................... i DAFTAR ISI ............................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR.................................................................................................. vii DAFTAR TABEL ........................................................................................ ............ viii ABSTRAK ..................................................................................................... ............ ix ABSTRACT ..................................................................................................... ............x BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1 1.1. Latar Belakang....................................................................................................... 1 1.2. Rumusan Masalah ................................................................................................. 6 1.3. Hipotesa ................................................................................................................. 7 1.4. Tujuan Penelitian ................................................................................................... 7 1.4.1. Tujuan Umum ................................................................................................ 7 1.4.2. Tujuan Khusus ................................................................................................ 7 1.5. Manfaat Penelitian ................................................................................................. 8 1.5.1. Bidang Akademis ............................................................................................ 8 1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat ........................................................................ 8 1.5.3. Bidang Penelitian ............................................................................................ 8 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 9 2.1. Kecemasan Pada Anak-Anak............................................................................. 9 2.2. Klonidin ........................................................................................................... 13 2.2.1.
Farmakokinetik ..................................................................................... 15
2.2.2.
Farmakodinamik ................................................................................... 16
2.2.3. Efek Samping Obat ................................................................................... 17 2.2.4. Interaksi Obat ............................................................................................ 18 2.3. Diazepam ......................................................................................................... 19 2.3.1. Farmakokinetik ......................................................................................... 19 x
Universita Sumatera Utara
2.3.2. Farmakodinamik ....................................................................................... 23 2.3.3. Efek Samping Obat ................................................................................... 23 2.3.4. Interaksi Obat ............................................................................................ 24 2.4. Kerangka Teori ................................................................................................ 25 2.5. Kerangka Konsep ............................................................................................. 26 BAB 3 METODE PENELITIAN ........................................................................................... 27 3.1.
Desain Penelitian ......................................................................................... 27
3.2.
Tempat dan Waktu Penelitian ...................................................................... 27
3.3.
Populasi, Sampel, dan Besar Sampel Penelitian .......................................... 27
3.4.
Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Putus Uji ..................................................... 28
3.5.
Informed Consent ......................................................................................... 29
3.6.
Alat, Bahan, dan Cara Kerja ........................................................................ 29
3.6.1.
Alat ....................................................................................................... 29
3.6.2.
Bahan .................................................................................................... 30
3.6.3.
Cara Kerja ............................................................................................. 30
3.7.
Identifikasi Variabel .................................................................................... 33
3.7.1.
Variabel Bebas...................................................................................... 33
3.7.2.
Variabel Tergantung ............................................................................. 33
3.8.
Rencana Manajemen dan Analisis Data ...................................................... 33
3.9.
Definisi Operasional .................................................................................... 34
3.10
Masalah Etika .............................................................................................. 37
3.11
Alur Penelitian ............................................................................................. 38
BAB 4 HASIL PENELITIAN ................................................................................................ 39 4.1. Karakteristik Umum ........................................................................................ 39 4.2. Tingkat Pendidikan dan Suku .......................................................................... 40 4.3. Jenis Operasi .................................................................................................... 41 4.4. PS – ASA ......................................................................................................... 43 4.5. Karakteristik Nilai PASS Pada Kedua Kelompok ........................................... 43 xi
Universita Sumatera Utara
4.6. Karakteristik Perubahan Hemodinamik Berdasarkan Waktu Pengamatan...... 46 4.7. Penambahan Sedasi.......................................................................................... 48 4.8. Efek Samping ................................................................................................... 48 BAB 5 PEMBAHASAN ............................................................................................ 49 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................................... 51 6.1.
Kesimpulan .................................................................................................. 51
6.2.
Saran ............................................................................................................ 52
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 53 LAMPIRAN 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI ............................................................................... L-1 LAMPIRAN 2 JADWAL TAHAPAN PENELITIAN ..................................................................... L-2 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN .............................. L-3 LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN “ INFORMED CONSENT “...................................................................................... L-6 LAMPIRAN 5 LEMBARAN OBSERVASI PASIEN ..................................................................... L-8 LAMPIRAN 6 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN ............................................................... L-9 LAMPIRAN 7 RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL ............................ L-10 LAMPIRAN 8 SEBARAN DATA PENELITIAN ......................................................................... L-11 LAMPIRAN 9 DATA HASIL PENELITIAN ................................................................................ L-12 LAMPIRAN 10 LEMBARAN PERSETUJUAN KOMITE ETIK .................................................. L-17
xii
Universita Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1: Inervasi organ sistem simpatis dan parasimpatis 4. ........................................ 10 Gambar 2: Respon fisiologis terhadap kecemasan 4......................................................... 11 Gambar 3: Simple Pediatric Analog Sedation Score (PASS) .......................................... 13 Gambar 4: Rumus bangun klonidin.................................................................................. 13 Gambar 5: Respons fisiologis reseptor alpha-2 adrenoseptor 17....................................... 14 Gambar 6: Rumus bangun diazepam................................................................................ 19 Gambar 7: Reseptor protein benzodiazepin 32. ................................................................. 20 Gambar 8: Kerangka teori. ............................................................................................... 25 Gambar 9: Kerangka konsep. ........................................................................................... 26 Gambar 10: PASS. ........................................................................................................... 32 Gambar 11: PASS dengan skor 0. .................................................................................... 34 Gambar 12: PASS dengan skor 1. .................................................................................... 34 Gambar 13: PASS dengan skor 2. .................................................................................... 35 Gambar 14: PASS dengan skor 3. .................................................................................... 35 Gambar 15: PASS dengan skor 4. .................................................................................... 35 Gambar 16: Alur penelitian. ............................................................................................. 38 Gambar 17: PASS sebelum pemberian premedikasi. ....................................................... 44 Gambar 18: PASS pada menit ke-60. ............................................................................... 44 Gambar 19: PASS pada menit ke-90. ............................................................................... 45 Gambar 20: PASS pada menit ke-120. ............................................................................. 45
xiii
Universita Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 1: Cara dan dosis pemberian klonidin 27................................................................. 16 Tabel 2: Waktu paruh dan metabolit aktif benzodiazepin 32 ............................................ 21 Tabel 3: Dosis penggunaan diazepam 32........................................................................... 22 Tabel 4: Kriteria Aldrette. ................................................................................................ 36 Tabel 5: Karakteristik umum. ........................................................................................... 39 Tabel 6: Obyek penelitian menurut tingkat pendidikan. .................................................. 40 Tabel 7: Obyek penelitian menurut suku. ........................................................................ 41 Tabel 8: Obyek penelitian menurut jenis operasi. ............................................................ 42 Tabel 9: Obyek penelitian menurut PS – ASA................................................................. 43 Tabel 10: Nilai PASS sebelum dan sesudah pemberian premedikasi. ............................. 43 Tabel 11: Kondisi sebelum pemberian premedikasi. ....................................................... 46 Tabel 12: Kondisi pada menit ke-60 sesudah pemberian premedikasi. ........................... 47 Tabel 13: Kondisi pada menit ke-90 sesudah pemberian premedikasi. ........................... 47 Tabel 14: Kondisi pada menit ke-120 sesudah pemberian premedikasi. ......................... 48 Tabel 15: Penambahan sedasi intra vena. ......................................................................... 48
xiv
Universita Sumatera Utara
ABSTRAK
PENDAHULUAN Kecemasan pada anak-anak yang menjalani pembedahan merupakan perasaan berupa ketegangan, ketakutan, gugup, dan khawatir. Klonidin, alpha-2 adrenergik dapat digunakan sebagai obat premedikasi pada anak-anak. Studi ini dirancang untuk mengetahui perbandingan tingkat sedasi klonidin syrup dan diazepam syrup sebagai premedikasi pada anak-anak. METODE Uji klinis acak tersamar ganda, 40 anak, usia 2-12 tahun, menjalani pembedahan elektif yang mendapat perlakuan klonidin syrup 2 mcg/kgBB atau diazepam syrup 0,4 mg/kgBB. Kedua obat ini diberikan 120 menit sebelum induksi anestesi umum kemudian dicatat dan dibandingkan tingkat sedasinya antara kedua kelompok. PASS <1 diberikan sedasi intravena. HASIL Klonidin syrup 2 mcg/kgBB memberikan kualitas sedasi yang lebih baik setelah pemberian premedikasi pada menit ke-60, tetapi tidak signifikan (1.8±0.92) dan diazepam syrup (0.80±0.89;p>0.05) dan penambahan sedasi diazepam intravena sama jumlahnya antara grup klonidin dibandingkan diazepam,tetapi tidak signifikan antara kedua grup, 10% pada pasien grup klonidin, 10% pada pasien grup diazepam (p>0.05). Tidak ditemukan hipotensi atau bradikardi setelah pemberian premedikasi diazepam syrup dan klonidin syrup. DISKUSI Data ini menunjukkan bahwa pada anak yang menjalani pembedahan dengan general anestesi, klonidin syrup 2 mcg/kgBB merupakan alternatif premedikasi yang efektif dengan mempertimbangkan keamanan dan dosis optimal untuk mencapai level sedasi yang optimal. Kata kunci : Tingkat sedasi anak, Klonidin, Diazepam
xv
Universita Sumatera Utara
ABSTRACT
INTRODUCTION: Anxiety in children undergoing surgery is characterized by subjective feeling of tension, apprehension, nervousness and worry that may be expressed in various forms. Clonidine, an alpha 2-adrenoceptor agonist, has been shown to be as a preanesthetic medication in childrens. The current study was designed to investigate the differences of level sedation clonidine syrup and diazepam syrup as a premedicant in children. METHODS: In a randomized, double-blind, controlled clinical trial, 40 children, aged 2-12 yr, undergoing elective surgery received 2 micrograms/kg clonidine syrup or 0.4 mg/kg diazepam syrup orally. These agents were administered 120 min before the estimated time of induction of general anesthesia and noted the children's level of sedation. The level of sedation were compared among the two groups. PASS <1 demanded rescue intravenous sedation. RESULT: Clonidine syrup 2 mcg/kgBB provided better quality of sedation after 60 min of premedicant but it wasn’t significant(1.8±0.92) and diazepam syrup (0.80±0.89; p>0.05) and number of patients with rescue intravenous diazepam acceptance were same both clonidine group compared to diazepam, there was no significant difference between two groups, 10% of clonidine group patients, 10 % of diazepam group patients (p>0.05). No clinically significant hypotension or bradycardia was observed after preanesthetic medications of diazepam and clonidine syrup. DISCUSSION: These data indicate that, even in pediatric surgery, the 2 micrograms/kg syrup clonidine is an effective premedication. However, the safety and optimal dose of clonidine in this setting remain to be determined. Key words: children’s level of sedation, Clonidine, Diazepam
xvi
Universita Sumatera Utara
