PERBANDINGAN MULA DAN DURASI KERJA LEVOBUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg DAN BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg + FENTANYL 25 µg PADA ANESTESI SPINAL UNTUK OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Oleh: MUHAMMAD HAMONANGAN PANE NIM: 080145001
TESIS Penelitian ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik – Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2014
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN MULA DAN DURASI KERJA LEVOBUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg DAN BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg + FENTANYL 25 µg PADA ANESTESI SPINAL UNTUK OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH: MUHAMMAD HAMONANGAN PANE NIM: 080145001 PEMBIMBING I: dr. HASANUL ARIFIN, SpAn. KAP. KIC PEMBIMBING II: dr. MUHAMMAD IHSAN, SpAn. KMN
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2014
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan rezeki-Nya sehingga saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan menyusun serta menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari penelitian serta penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati saya mengharapkan masukan dari semua pihak di masa yang akan datang. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi perkembangan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Indonesia. Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula dari lubuk hati saya yang terdalam dengan diiringi rasa tulus hati dan ikhlas, izinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya kepada yang terhormat: dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC dan dr. Muhammad Ihsan, SpAn, KMN atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini, serta dr. Taufiq Ashar, MKM sebagai pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini. Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, maka pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah juga saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Pada kesempatan ini perkenenkanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaaan yang sebesar-besarnya kepada: Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, SpA, DTMH(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD, (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran USU Medan. Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris
i Universitas Sumatera Utara
Departemen, dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU. Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn. KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC; Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA; dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, SpAn. KIC; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV; dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn; (Alm) dr. Muhammad AR, SpAn. KNA; dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr. Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang, SpAn; Letkol. (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol. (CKM) Purn. dr. Tjahaya, SpAn, dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr. Qodri F. Tanjung, SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV; dr. Rommy F. Nadeak, SpAn; dan dr. Rr. Shinta Irina, SpAn, saya ucapkan terima kasih dari lubuk hati saya yang paling dalam, atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien, serta pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahnya. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD. dr. Pirngadi Medan, Karumkit. Tkt. II Putri Hijau Medan, Direktur RS. Haji Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan, dan dapat menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima kasih. Kepada para perawat/paramedis dan seluruh karyawan/karyawati RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD. dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, Rumkit. Tkt. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerjasama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, khususnya dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya. Kepada yang tercinta kedua orangtua saya, ayahanda; (Alm) H. Syafri Pane, BA dan ibunda; Hj. Khairani Sihombing, saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya, semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan, dan kemudian memberikan asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki landasan yang kokoh dalam menghadapi badai terjang kehidupan ini sehingga saya dapat menjadi anak
ii Universitas Sumatera Utara
yang berbakti kepada orangtua, dan berguna bagi masyarakat,bangsa dan negara. Puji syukur serta doa saya panjatkan kehadirat Allah SWT agar kiranya kedua orang tua saya tercinta diberikan limpahan berkat dan rahmat-Nya. Terima kasih kepada istri tercinta Popy Oktavia Pulungan, Amd. dan buah hatiku Noya Falisha Hanpy Pane dan Aira Fikriyah Hanpy Pane dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan motivasi, inspirasi, waktu, dan semangat kepada saya, selama saya menjalani pendidikan. Terimakasih juga kepada teman saya dr. Tasrif Hamdi yang turut membantu dalam memberikan masukan untuk tesis saya ini dan tak lupa juga kepada relawan saya dr. Mumya Camaray dan dr. Haryo Prabowo yang bersedia menjadi relawan dalam penelitian saya ini. Kepada seluruh rekan-rekan dan kerabat, handai taulan, keluarga besar Pane, yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu-persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materiil kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan banyak terima kasih. Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai. Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan,
Desember 2014
Penulis
(Muhammad Hamonangan Pane)
iii Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
iv
DAFTAR GAMBAR
viii
DAFTAR TABEL
ix
DAFTAR LAMPIRAN
x
ABSTRAK
xi
ABSTRACT
xii
BAB I
PENDAHULUAN
1
1.1. LATAR BELAKANG
1
1.2. RUMUSAN MASALAH
6
1.3. HIPOTESIS
6
1.4. TUJUAN PENELITIAN
6
1.4.1.
Tujuan Umum
6
1.4.2.
Tujuan Khusus
7
1.5. MANFAAT PENELITIAN
BAB II
7
1.5.1.
Manfaat Dalam Bidang Akademik
7
1.5.2.
Manfaat Dalam Bidang Pelayanan Masyarakat
7
1.5.3.
Manfaat Dalam Bidang Penelitian
8
TINJAUAN PUSTAKA
9
2.1. ANESTESI SPINAL
9
iv Universitas Sumatera Utara
BAB III
2.1.1.
Sejarah Anestesi Spinal
9
2.1.2
Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Spinal
10
2.1.3.
Farmakologi Anestesi Lokal
12
2.1.4.
Penyebaran Anestesi lokal di Spinal
19
2.1.5.
Bupivacaine
25
2.1.6.
Levobupivacaine
27
2.1.7.
Penambahan Opioid
29
METODE PENELITIAN
31
3.1. DESAIN PENELITIAN
31`
3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
31
3.2.1.
Tempat
31
3.2.2.
Waktu Penelitian
31
3.3. POPULASI DAN SAMPEL
31
3.3.1.
Populasi
31
3.3.2.
Sampel
31
3.4. SAMPEL DAN CARA PEMILIHAN (RANDOMISASI) SAMPEL
32
3.5. PERKIRAAN BESAR SAMPEL
32
3.6. KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI
33
3.6.1.
Kriteria Inklusi
33
3.6.2.
Kriteria Ekslusi
33
3.6.3.
Kriteria Drop Out
33
v Universitas Sumatera Utara
3.7. INFORMED CONSENT
34
3.8. CARA KERJA
34
3.9. ALAT DAN BAHAN
36
3.9.1.
Alat yang Digunakan
36
3.9.2.
Bahan yang Digunakan
37
3.10. IDENTIFIKASI VARIABEL
37
3.10.1.
Variabel Bebas
37
3.10.2.
Variabel Tergantung
37
3.11. DEFENISI OPERASIONAL
38
3.12. MASALAH ETIKA
40
3.13. ANALISIS DATA
40
KERANGKA KONSEP
42
KERANGKA TEORI
43
ALUR PENELITIAAN
44
BAB IV
HASIL PENELITIAN
45
4.1.
KARAKTERISTIK RESPONDEN PENELITIAN
45
4.2.
PERBEDAAN MULA KERJA DAN LAMA OPERASI
46
4.3.
PERBEDAAN WAKTU REGRESI 2 SEGMEN
47
4.4
PERBEDAAN VAS PADA TIAP JAM PENGAMATAN
47
BAB V
PEMBAHASAN
49
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
54
6.1.
54
KESIMPULAN
vi Universitas Sumatera Utara
6.2
6.1.1. Mula dan Lama Kerja
54
6.1.2. Lama Kerja Analgesia
54
SARAN
54
DAFTAR PUSTAKA
55
vii Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Struktur ester dan amida
13
Gambar 2. Jenis serabut saraf dan sensitivitas blokade
17
viii Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Penambahan Opioid Intratekal
30
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi
46
Tabel 4.2. Perbedaan Mula Kerja dan Lama Operasi
46
Tabel 4.3. Perbedaan Waktu Regresi 2 Segmen
47
Tabel 4.4 Perbedaan VAS Pada Tiap Jam Pengamatan
48
ix Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
58
LAMPIRAN 2
61
LAMPIRAN 3
65
LAMPIRAN 4
67
LAMPIRAN 5
71
LAMPIRAN 6
73
LAMPIRAN 7
74
LAMPIRAN 8
75
x Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Latar Belakang Masalah Penggunaan bupivacaine selama bertahun-tahun sering dipakai pada anestesi spinal oleh karena mula kerja yang relatif cepat, lama kerja yang lama serta memberikan efek blok sensorik dan motorik yang baik, tetapi penggunaannya lebih cenderung menyebabkan cardiac toxic, ketika secara tiba-tiba masuk ke dalam pembuluh darah. Aktivitas levobupivacaine menurut beberapa penelitian hamper sama dengan bupivacaine baik dari mula kerja dan lama kerja anestesi yang ditimbulkannya. Beberapa penelitian mencoba meneliti keunggulan dari levobupivacaine dibandingkan dengan bupivacaine untuk mencari alternatif obat selain bupivacaine, sehingga para klinisi akan cenderung menggunakan levobupivcaine sehingga efek yang ditimbulkan bupivacaine tidak kembali muncul. Metode Penelitian ini bertujuan menemukan obat alternative selaian bupivacaine dengan menentukan muladan lama kerja levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg serta total waktu regresi 2 segmen pada spinal anestesi dan VAS (Visual Analog Scale) untuk jam pertama sampai ke duapuluh empat. Penelitian diikuti oleh sebanyak 40 orang pasien yang menjalani operasi ekstremitas bawah. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing terdiri dari 20 orang. Kelompok pertama (A) mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dan kelompok kedua (B) memperoleh bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + Fentanyl 25 µg. Hasil Dari hasil penelitian ini didapati hasil bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata mula kerja obat (p=0,116) dan lama operasi antara dua kelompok studi (p=0,833). Mula kerja obat dan lama operasi di kelompok B memiliki rerata yang sedikit lebih tinggi dibandingkan kelompok A. Rerata mula kerja obat di kelompok B (1,55 menit) sedangkan di kelompok A (1,22 menit). Lama operasi di kelompok B (1,37 jam) dan di kelompok A (1,35 jam). Dari hasil analisis menggunakan uji Chi Square tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dari pengamatan jam ke 1 sampai jam ke 18 (p value >0,05). Pada jam ke 24 ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dengan p value yang bermakna (0,014). Rerata waktu regresi 2 segmen kelompok B jauh lebih singkat (rerata 174,25 menit) dibandingkan waktu regresi 2 segmen pada kelompok A (rerata 198,75 menit) dengan p value (0,0001). Kesimpulan Levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg memiliki mula kerja yang sama dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg serta memiliki lama kerja yang lebih lama (rerata perbedaan 24,5 menit). Levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg memiliki lama kerja analgesia (VAS) yang lebih baik pada jam ke 24 dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg .
xi Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT Background The use of bupivacaine for many years often used in spinal anesthesia because of the relatively rapid onset, long of duration of action and provide good sensory and motor block effects, but its use is more likely to cause cardiac toxic, when it suddenly entered into a blood vessel. Levobupivacaine has similar activity with bupivacaine for onset and duration of anesthesia. Several studies have tried to examine the advantages of levobupivacaine compared with bupivacaine to look for alternative medicine in addition to bupivacaine, so that clinicians will tend to use levobupivacaine so that the effects of bupivacaine does not re-appear. Method This study aims to find alternative drug other than bupivacaine to determine onset and duration of action levobupivacaine 12.5 mg hyperbaric compared with 12.5 mg hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg and a total time of two segments regression in spinal anesthesia and VAS (Visual Analogue Scale) for one hour until the 24 hours post operation. The research followed by as many as 40 patients underwent lower extremity surgery. Patients were divided into two groups, each consisting of 20 persons. The first group (A) received 12.5 mg hyperbaric levobupivacaine and the second group (B) 12.5 mg of hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg. Results From the results of this study found no significant differences in the mean onset of action of drug (p = 0.116) and duration of operation between the two study groups (p=0.833). Onset of action of drugs and duration of surgery in group B slightly higher than group A. The mean onset of action of drug in group B was 1.55 minutes while in group A 1.22 minutes . duration of surgery in group B was 1.37 hours and in group A for 1.35 hours . From the analysis using Chi Square test found no significant difference in VAS of observation from first hour to 18th hour (p value >0.05) . There was a significant difference for VAS at 24th hour with significant p value of 0.014. The average time of two segment regression was much shorter in group B (mean 174.25 minutes) compared in group A (198.75 minutes) with p value of 0.0001. Conclusion Hyperbaric levobupivacaine 12.5 mg has similar onset of action with 12.5 mg hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg and also longer duration of action (mean difference time 24.5 minutes). Hyperbaric levobupivacaine 12.5 mg has longer duration of analgesia (VAS) at 24 hours than hyperbaric bupivacaine 12,5 mg + fentanyl 25 mcg.
xii Universitas Sumatera Utara
