Očkování rizikových skupin pacientů proti pneumokokovým infekcím 19.3.2013
Medicína po promoci
str. 44
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY
Roman Chlíbek
Souhrn Pneumokoková onemocnění patří stále mezi závažná onemocnění dětské i dospělé populace. Přes dostupné očkování patří stále rizikové skupiny pacientů mezi nejohroženější. V některých zemích, kde pozorují nepřímý účinek očkování dětí na pokles incidence invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých, nepozorují tento pokles u rizikových skupin a imunokompromitovaných. V České republice dosud nepřímý efekt nebyl zaznamenán, proto očkování starších dospělých a pacientů s imunosupresí či komorbiditami proti pneumokokům má veliký význam. K dispozici jsou dva druhy vakcín, konjugovaná 13valentní a polysacharidová 23valentní. Každá z nich má své výhody a nevýhody. Jednou z cest, jak zvýšit proočkovanost právě rizikových skupin, je tvorba národních doporučení pro očkující lékaře. Proto vzniklo doporučení České vakcinologické společnosti pro pneumokokovou vakcinaci v dospělosti, pro aplikaci obou vakcín. Plné využití očkování konjugovanou vakcínou proti pneumokokům v rizikových skupinách pacientů lze očekávat po rozšíření věkové indikace na prakticky všechny věkové kategorie a potvrzení účinnosti v prevenci pneumonií. Klíčová slova: pneumokoky / konjugovaná vakcína / polysacharidová vakcína / imunosuprese / riziková skupina / pneumonie / imunogenicita Summary Pneumococcal infections can still be considered severe illnesses in both pediatric and adult patients. Despite available vaccination, at-risk groups are still the most endangered ones. In some countries, an indirect effect of childhood vaccinations in the sense of decreasing incidence of invasive pneumococcal infections in adults is observed while this effect is absent in at-risk groups and immunocompromised patients. This indirect effect has not been described in the Czech republic yet; thus, the vaccination of the elderly and immunosuppressed or comorbid patients is of great importance here. Two types of vaccine are available – conjugated 13valent and polysaccharide 23-valent. Each has its advantages and drawbacks. One approach to increasing the vaccination rate is represented by development of national recommendations for vaccinating physicians. Recommendation of the Czech Vaccinological Society was developed for this reason, concerning both vaccines. Full use of vaccination with the conjugated antipneumococcal vaccine in the at-risk groups can be expected after broadening the age-dependent indication to practically all age categories and after the effectiveness of vaccination in prophylaxis of pneumonia is confirmed. Keywords: pneumococci / conjugated vaccine / polysaccharide vaccine / immunosuppression Úvod Pneumokoková onemocnění i v éře očkování zůstávají jedním z nejvýznamnějších závažných onemocnění v dětské i dospělé populaci. Původcem onemocnění je Streptococcus pneumoniae, gram-pozitivní diplokok s polysacharidovým pouzdrem. Antigenní složení pouzdra určuje jednotlivé sérotypy pneumokoků, je esenciálním faktorem virulence a také cílovým místem účinku očkovacích látek. V současné době je známo minimálně 94 sérotypů, přičemž necelých 30 sérotypů tvoří 90 % všech zachycených původců onemocnění.1 Jednotlivé sérotypy nejsou stejně patogenní a jejich zastoupení v populaci se regionálně liší. Rozdílný výskyt pneumokokových sérotypů je ovlivněn řadou faktorů, mezi které patří zejména faktor času (fluktuace prevalence v čase), vakcinační programy, používání antibiotik a změny v antibiotické léčbě, socioekonomické podmínky, úspěšnost záchytu (danou četností a způsobem provádění hemokultur a kultivací). Svůj podíl na měnící se prevalenci může mít také postupné stárnutí populace, kdy přibývá pacientů s chronickým onemocněním nebo imunokompromitovaných a narůstající podíl rizikových pacientů v populaci.2-7 Klinické projevy pneumokokových onemocnění zahrnují různé formy od nejzávažnějších invazivních pneumokokových onemocnění, jako jsou sepse, meningitidy a bakteriemické pneumonie, až po méně závažné, ale četnější neinvazivní (slizniční) pneumokokové nákazy v podobě akutních otitid a sinusitid. Některé neinvazivní formy onemocnění se mohou stát invazivními, např. když se původně lobární pneumonie komplikuje bakteriémií.8 Bakteriemické pneumonie jsou u dospělých nejčastější formou invazivních pneumokokových onemocnění (v USA až 70 %, v ČR 42 % všech invazivních
pneumokokových onemocnění). Jejich incidence a podíl na invazivních pneumokokových onemocnění stoupá s věkem, u osob nad 40 let věku je jejich podíl na invazivních pneumokokových onemocnění 41 %, u osob starších 65 let je to 47% podíl.9,10 V porovnání s předchozími roky dochází k pozvolnému nárůstu hlášených bakteriemických pneumonií také v řadě ostatních zemích. Podíl pneumonií na invazivních pneumokokových onemocněních u osob starších 50 let tvořil v Polsku 34 % v roce 2007, 41 % v roce 2008 a 47 % v roce 2009. Tento stoupající podíl může být zároveň výsledkem zlepšení surveillance invazivních pneumokokových onemocnění.11 Závažnost onemocnění a mortalita může být také ovlivněna vyvolávajícím sérotypem. Některé sérotypy jsou spojeny s vyšší závažností a mortalitou.12 Celková letalita u bakteriémie je 20 %, u osob starších stoupá až na 60 %, celková letalita u meningitidy je 30 %, u starších dospělých až 80 %.13 V nejvyšším riziku úmrtí jsou osoby starší 50 let. V České republice je nejvyšší letalita u ? 65letých, následovaná věkovou kategorií 40–64 let.14 Letalita pneumokokové pneumonie u starších dospělých může být 10–20 %, u imunokompromitovaných až 50 %. Epidemiologie pneumokokových onemocnění u rizikových skupin pacientů Přes dosažené pokroky v prevenci a léčbě zůstává Streptococcus pneumoniae významnou příčinou morbidity a mortality v dospělé populaci starší 50 let, zejména pak u osob starších 65 let a u rizikových skupin. Každoroční incidence invazivních pneumokokových onemocnění u osob starších 65 let se v rozvojových zemích pohybuje mezi 24 a 85 případy na 100 tisíc obyvatel, v České republice v roce 2011 byla incidence 8,1/100 000 obyvatel.14 Více než polovina všech případů úmrtí na invazivní pneumokoková onemocnění ve Spojených státech amerických je zaznamenána u starších dospělých a imunokompromitovaných dospělých. V České republice (ČR) je věkově specifická smrtnost nejvyšší v kategorii starších 65 let, kde došlo oproti roku 2010 k mírnému nárůstu (18,6 % v roce 2010 a 21,2 % v roce 2011), a dále pak v kategorii 40–64 let (12,8 % v roce 2010 a 2011).14 U dětí do pěti let věku byly v roce 2011 zaznamenány pouze tři úmrtí. V porovnání s dětmi do pěti let věku, kde je zaznamenáván za poslední dva roky výrazný pokles incidence invazivních pneumokokových onemocnění, u starších osob (? 65 let) dochází naopak od roku 2007 k pozvolnému nárůstu incidence (6,4/100 000 v roce 2007 proti 8,8/100 000 v roce 2010). Tento nárůst může také souviset se zlepšením surveillance invazivních pneumokokových onemocnění. V současnosti jsou v ČR nejrizikovější z pohledu nemocnosti a smrtnosti na invazivní pneumokoková onemocnění starší osoby. Incidence invazivních pneumokokových onemocnění se u dospělých v roce 2011 pohybovala od 1,4/100 000 ve věkové kategorii 20–39 let do 8,1/100 000 ve věkové kategorii starších 65 let.14 Na jedno nemocné dítě ve věku 1–4 let připadají dva nemocní dospělí ve věku 65 let a více. Dospělí s komorbiditami mají také vyšší riziko vzniku invazivních pneumokokových onemocnění. Nepřímý účinek očkování dětské populace na pokles incidence invazivních pneumokokových onemocnění u neočkované dospělé populace, který se projevil v řadě zemí, se neprojevil u rizikových skupin pacientů. Nepřímý efekt také nebyl pozorován plošně ve všech zemích. V některých zemích, jako je Dánsko, Německo, Velká Británie, ale i Česká republika, neovlivnilo očkování dětí v posledních pěti letech incidenci invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých a v některých zemích naopak dochází k vzestupu mortality u dospělých ve věku 50–64 let a 65 let a starších v porovnání s dětmi do jednoho roku. V porovnání se zdravými je incidence invazivních pneumokokových onemocnění u rizikových skupin pacientů mnohonásobně vyšší. Incidence invazivních pneumokokových onemocnění u hematoonkologických pacientů ve věku 18–64 let v roce 2010 v USA byla 186/100 000 a u HIVpozitivních pacientů pak 64/100 000.15 Incidence pneumokokových onemocnění u těchto rizikových pacientů tak může ve skutečnosti být až 20krát vyšší než u ostatní populace. Až 50 % všech těchto případů invazivních pneumokokových onemocnění u imunokompromitovaných pacientů bylo způsobeno sérotypy, které jsou obsaženy v 13valentní konjugované vakcíně a dalších 21 % sérotypy obsaženými v 23valentní polysacharidové vakcíně. Všechna tato data potvrzují význam očkování proti pneumokokovým onemocněním v dospělosti, zejména pak u rizikových skupin. Polysacharidová versus konjugovaná pneumokoková vakcína V současné době jsou k dispozici konjugované a polysacharidové vakcíny proti pneumokokům. Konjugovaná pneumokoková vakcína k použití v dospělosti Prevenar 13 (PCV13) obsahuje 13 kapsulárních sérotypů 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F, konjugovaných s nosným difterickým proteinem CRM 197. Z polysacharidových vakcín je dále dostupná 23valentní vakcína Pneumo 23 (PPV23), která je připravena z purifikovaných kapsulárních antigenů. Celkem 12 antigenů je shodných s antigeny v PCV13 plus, je zde 11 antigenů navíc, celkem tedy antigeny získané z 23
sérotypů Streptococcus pneumoniae 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F a 33F. Imunitní odpověď a délka ochrany je ovlivněna složením vakcín. Zásadní rozdíl mezi konjugovanou a polysacharidovou pneumokokovou vakcínou je ve způsobu stimulace imunitního systému a počtu antigenů jednotlivých pneumokokových sérotypů. Konjugovaná vakcína obsahuje antigeny závislé na buňkách T (T-dependentní) stimulující lymfocyty B za účasti Th buněk s produkcí paměťových buněk B. Polysacharidová vakcína obsahuje antigeny nezávislé na buňkách T (T-independent) stimulující pouze lymfocyty B bez produkce paměťových buněk B. Konjugovaná vakcína obsahuje antigeny 13 sérotypů, polysacharidová 23 sérotypů. Výhodou konjugované vakcíny je vysoká imunitní odpověď na očkování u dospělých, tvorba postvakcinačních paměťových buněk vedoucí k imunitní paměti s vysokou protilátkovou odpovědí na přeočkování, předpokládaná dlouhodobá protekce (přesná délka nebyla dosud stanovena), populační vliv na pokles nazofaryngeálního nosičství pneumokoků a možnost přeočkování osob v minulosti očkovaných polysacharidovou vakcínou. Její nevýhodou použití v dospělosti je vyšší cena než je u polysacharidové vakcíny, nižší sérotypové pokrytí, věková limitace od 50 let věku a zatím chybějící indikace prevence komunitních pneumonií. Po aplikaci konjugované vakcíny jako přeočkování po polysacharidové vakcíně nebyla pozorována hyporesponzivita. Přesto, že data účinnosti pro PCV13 u imunokompromitovaných osob nejsou dosud k dispozici, provedené studie se sedmivalentní konjugovanou vakcínou (PCV7) prokázaly 75 % účinnost v prevenci invazivních pneumokokových onemocnění u pacientů s infekcí HIV.16 Rizikové skupiny pacientů Výskyt a možné komplikace pneumokokových onemocnění v dospělosti jsou ovlivněny řadou rizikových faktorů, které současně vymezují skupiny nejohroženějších osob s doporučením k očkování. 17,18 Je to faktor věku, kdy v nejvyšším riziku vzniku onemocnění jsou osoby starší 50 let, zejména pak osoby ? 65 let. Rizikovým faktorem je také životní styl, kdy vyšší výskyt onemocnění je zaznamenáván u alkoholiků a u kuřáků. Také osoby pobývající v léčebnách dlouhodobě nemocných patří mezi rizikové skupiny osob. Dalším významným rizikovým faktorem je současné chronické onemocnění nebo poruchy funkce některých orgánů, které zvyšují riziko onemocnění invazivních pneumokokových onemocnění minimálně šestkrát. Některá chronická onemocnění výrazně více zvyšují riziko vzniku invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých (tab. 1).19 Ve vysokém riziku vzniku onemocnění jsou zejména osoby s funkční nebo anatomickou asplenií, osoby s chronickým onemocněním srdce, plic, jater nebo ledvin a pacienti s kochleárními implantáty. Pacienti s chronickým srdečním onemocněním jsou v desetkrát vyšším riziku a pacienti s chronickým plicním onemocněním v sedmkrát vyšším riziku invazivních pneumokokových onemocnění než stejně staré dospělé osoby. Podobně jsou v riziku invazivních pneumokokových onemocnění pacienti s likvoreou a osoby s orgánovými transplantacemi. Rizikovým faktorem jsou imunosuprese, stavy vrozené nebo získané imunodeficience, včetně onemocnění virem HIV, hematologické malignity, transplantace hematopoetických buněk, imunosupresivní léčba, včetně léčby systémovými kortikosteroidy. 18 Pacienti s diabetes mellitus jsou v šestkrát vyšším riziku invazivních pneumokokových onemocnění.19 Výskyt a možné komplikace pneumokokových onemocnění v dospělosti jsou ovlivněny řadou rizikových faktorů, které současně vymezují skupiny s doporučením k očkování. Očkování proti pneumokokovým onemocněním je doporučeno zejména dospělým s následujícími rizikovými faktory: 1. Faktor věku. Osoby ve věku 65 let a starší jsou ve zvýšeném riziku onemocnění a komplikací i přes jejich dobrý zdravotní stav. Toto riziko začíná narůstat již od 50 let věku. 2. Zdravotní faktor. Vrozená nebo získaná imunodeficience – hypogamaglobulinémie, funkční nebo anatomická asplenie, dysfunkce sleziny, onemocnění krvetvorných orgánů, infekce HIV, nádorová onemocnění před chemoterapií nebo radioterapií, plánovaná transplantace buněk nebo orgánů, imunosupresivní terapie, chronické onemocnění srdce (mimo hypertenze), cév, plic (včetně asthma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci, emfyzému), jaterní cirhóza, chronická hepatopatie, diabetes mellitus nebo jiná metabolická onemocnění, neurologické poruchy. Kochleární implantáty. Chronické renální selhání, nefrotický syndrom, leukémie, lymfomy, Hodgkinova nemoc, generalizované malignity, myelom. 3. Ostatní faktory. Kuřáctví nebo alkoholismus. Se stoupajícím množstvím vykouřených cigaret úměrně stoupá riziko vzniku onemocnění. Kuřáci mají až 4× vyšší riziko vzniku invazivních pneumokokových onemocnění než stejně staří nekuřáci. Očkování polysacharidovou vakcínou je doporučeno k protekci před pneumokokovými infekcemi, zejména před pneumoniemi způsobenými sérotypy obsaženými ve vakcíně pro osoby od dvou let věku ve vysokém riziku onemocnění pneumokokovou infekcí. Cílovými skupinami jsou především osoby ve věku 60 let a starší, zvláště starší osoby žijící v ústavech, oslabené nebo s doprovázejícími
chronickými onemocněními, avšak bez výrazného imunodeficitu. U osob s imunodeficitem byla prokázána nižší účinnost této polysacharidové vakcíny. Proto vzhledem k vyšší imunogenicitě konjugované vakcíny je její aplikace vhodnější právě pro staré osoby (starší 65 let věku), pro osoby v imunosupresi bez ohledu na věk a pro rizikové skupiny pacientů. Imunokompromitované osoby ve věku 18–49 let je možné očkovat jedině polysacharidovou vakcínou, protože konjugovaná vakcína není zatím pro tento věk schválena. Doporučení pro použití polysacharidové a konjugované vakcíny u rizikových skupin Zvýšení proočkovanosti je možné dosáhnout mimo jiné také přípravou doporučení pro lékaře primární péče. Proto řada zemí připravila národní doporučení pro očkování s využitím jak polysacharidové, tak konjugované vakcíny. Tato doporučení jsou připravena zejména pro osoby ve vysokém riziku pneumokokových onemocnění, imunosuprimované osoby a chronicky nemocné pacienty. Také Česká vakcinologická společnost vydala doporučení pro pneumokokovou vakcinaci v dospělosti v ČR.20 Pro osoby bez zřejmého rizika je doporučena aplikace vybrané pneumokokové vakcíny podle věku. Přičemž osobám ve věku 50–60 let je doporučena polysacharidová 23valentní vakcína a osobám starším 65 let jsou doporučeny vakcíny obě, nejprve konjugovaná 13valentní vakcína aplikovaná jako první v pořadí, následovaná aplikací jedné dávky polysacharidové vakcíny s minimálním odstupem dvou měsíců. Osobám ve věku 60–65 let je doporučena aplikace polysacharidové nebo konjugované vakcíny (tab. 2). Chronicky nemocným (chronické srdeční onemocnění, městnavé srdeční selhání, kardiomyopatie, chronická plicní onemocnění, emfyzém, asthma bronchiale, diabetes mellitus, chronické onemocnění jater, únik mozkomíšního moku, kochleární implantát), ale imunokompetentním pacientům ve věku do 60 let věku je doporučeno aplikovat jednu dávku polysacharidové vakcíny. Osobám starším 60 let pak konjugovanou vakcínu, vzhledem k její vyšší imunogenicitě u starších osob. U pacientů nad 60 let věku s únikem mozkomíšního moku nebo s kochleárním implantátem, kde je vyšší riziko invazivního onemocnění, např. pneumokokové meningitidy, je doporučeno aplikovat obě vakcíny. Nejprve konjugovanou (PCV13) a po té s odstupem nejméně dvou měsíců polysacharidovou vakcínu (PPV23). Konjugovaná vakcína vede následně k silné indukci imunitní odpovědi a vytvoření paměťových buněk a polysacharidová vakcína vede k rozšíření sérotypového pokrytí. Imunokompromitovaným osobám (vrozený nebo získaný imunodeficit, infekce HIV, chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom, leukémie, lymfomy, generalizované nádorové onemocnění, poléková imunosuprese, orgánové transplantace, transplantace kmenových buněk, mnohočetný myelom) nebo osobám s asplenií bez ohledu na věk je doporučeno aplikovat nejprve konjugovanou vakcínu (PCV13) a pak s odstupem 2–6 měsíců polysacharidovou vakcínu (PPV23) (tab. 3). Pneumokoková vakcína by měla být aplikována nejméně dva týdny před plánovanou splenektomií nebo zahájením imunosupresivní léčby. Imunokompromitované osoby nebo osoby s asplenií je možné po pěti letech od poslední dávky jednou přeočkovat vakcínou PPV23. Pro dospělé osoby ve věku 18–49 let ve vyšším riziku invazivních pneumokokových onemocnění je k dispozici zatím pouze polysacharidová vakcína. Přesto je možné diskutovat o nových možných strategiích, zejména v případě očekávaného schválení konjugované 13valentní vakcíny také pro osoby ve věku 18–49 let. V zemích, kde není pozorován nepřímý účinek očkování dětí na pokles výskytu invazivních pneumokokových onemocnění u starších dospělých, je podporováno doporučení vakcinace všech osob starších 65 let. Závěr Pneumokoková onemocnění patří mezi jedny z nejčastějších příčin úmrtí na onemocnění ovlivnitelná vakcinací. Nejvyšší riziko je u malých dětí, starších dospělých a rizikových skupin pacientů bez ohledu na věk. Déle než 30 let po zavedení polysacharidové a déle než 10 let po zavedení konjugované pneumokokové vakcíny zůstává Streptococcus pneumoniae významným původcem onemocnění. V současnosti se možnosti očkování v dospělosti, kromě polysacharidových vakcín, rozšířily o použití konjugovaných vakcín proti pneumokokům u dospělých osob. Význam očkování proti pneumokokům v dospělosti je zcela nepochybný. Je to nástroj prevence invazivních pneumokokových onemocnění a komunitních pneumonií vedoucí ke snížení rizika komplikací a úmrtí na invazivní pneumokoková onemocnění u dospělých, včetně osob s komorbiditami a osob z rizikových skupin. Nová indikace použití konjugované vakcíny proti pneumokokovým onemocněním v dospělosti významně rozšiřuje možnosti prevence této nemoci. Jedna dávka PCV13 může být doporučena pro všechny osoby ? 50 let bez ohledu na předchozí vakcinaci proti pneumokokům, zejména pak rizikovým skupinám a starším dospělým. Doporučení použití konjugované vakcíny (PCV13) spolu s polysacharidovou vakcínou (PPV23) pro imunokompromitované a rizikové pacienty je cesta zvýšení možnosti protekce těchto vysoce vnímavých osob. Dalším rozšířením bude potvrzení indikace PCV13 k prevenci komunitních
pneumonií na základě očekávaných výsledků klinických studií. V některých zemích má PCV13 již registrovanou indikaci k prevenci jak invazivních pneumokokových onemocnění, tak pneumonií (USA, Austrálie), v některých zemích má zatím registraci pouze k prevenci invazivních pneumokokových onemocnění (Evropská unie včetně ČR, Kanada). Výhodou použití PCV13 je možnost očkovat dosud neočkované dospělé, dospělé dříve očkované PPV23 a dospělé s neznámou předchozí vakcinací proti pneumokokovým onemocněním. Obě vakcíny (PCV13, PPV23) je možné aplikovat současně s vakcínou proti chřipce, za předpokladu, že se vakcíny podávají do dvou různých míst. Plné využití očkování konjugovanou vakcínou proti pneumokokům v rizikových skupinách pacientů lze očekávat po rozšíření věkové indikace na prakticky všechny věkové kategorie a potvrzení účinnosti v prevenci pneumonií. Práce byla podpořena Dlouhodobým záměrem rozvoje organizace 1011 Literatura 1. World Health Organization. Acute respiratory infections (update September 2009). http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html, http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html. 2. Feikin DR, Klugman KP. Historical changes in pneumococcal serogroup distribution: implications for the era of pneumococcal conjugate vaccines. Clin Infect Dis 2002;35:547–555. 3. Feikin DR, Klugman KP, Facklam RR, et al. Increased prevalence of pediatric pneumococcal serotypes in elderly adults. Clin Infect Dis 2005;41:481–487. 4. Guevara M, Barricarte A, Gil-Setas A, et al. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease following increased coverage with the heptavalent conjugate vaccine in Navarre, Spain. Clin Microbiol Infect 2009;15: 1013–1019. 5. Kellner JD, Vanderkooi OG, MacDonald J, et al. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease in Canada, 1998–2007: update from the Calgary-area Streptococcus pneumoniae research (CASPER) study. Clin Infect Dis 2009;49:205–212. 6. Albrich WC, Baughman W, Schmotzer B, Farley MM. Changing characteristics of invasive pneumococcal disease in Metropolitan Atlanta, Georgia, after introduction of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2007;44:1569–1576. 7. Jansen AG, Rodenburg GD, van der Ende A, et al. Invasive pneumococcal disease among adults: associations among serotypes, disease characteristics, and outcome. Clin Infect Dis 2009;49:e23–29. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th edition. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2009. 9. Center for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Corer Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009. Available from: http://www.cdc.gov./abcs/reports-findings/survreports/ spneu09.pdf 10. Motlová J, Beneš Č, Křížová P. Invazivní pneumokoková onemocnění v České republice v roce 2009. Zprávy EM (SZÚ Praha). 2010;19:68–77. 11. Skoczyńska A, Sadowy E, Bojarska K, et al. The current status of invasive pneumococcal disease in Poland. Vaccine 2011;29:2199–2205. 12. Jansen AG, Rodenburg GD, van der Ende A, et al. Invasive pneumococcal disease among adults: associations among serotypes, disease characteristics, and outcome. Clin Infect Dis 2009;49:e23–29. 13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal Disease. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, „Pink Book“. 10th edition 2007;12:257–270. 14. Motlová J, Kozáková J, Křížová P. Invazivní pneumokoková onemocnění v České republice v roce 2010. Zprávy EM (SZÚ Praha). 2011;20:64–69. 15. Cohen AL, Harrison LH, Farley MM, et al. Prevention of invasive pneumococcal immunization. AIDS 2010;24: 2253–2262. 16. French N, Gordon SB, Mwalukomo T, et al. A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. N Engl J Med 2012;362:812–822. 17. World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2008;83:373–384. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:1102–1106. 19. Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005;192:377–386. 20. http://www.vakcinace.eu/data/files/doporucenipropneum ovakcinacivdospelosti_2012final.pdf ***
Tab. 1 Vliv chronických onemocnění na incidenci invazivních pneumokokových onemocnění u dospělých Stav/chronické onemocnění Incidence/ Zvýšení rizika invazivních 100 000 obyvatel pneumokokových onemocnění Zdravé osoby 9 0 Diabetes mellitus 51 5,8 Chronické respirační onemocnění 63 7,1 Kardiovaskulární onemocnění 94 10 Alkoholismus 100 11,3 Solidní tumory 300 34 HIV/AIDS 423 48,1 Hematoonkologické onemocnění 503 57,1 Tab. 2 Doporučené postupy očkování dospělých podle věku20 Indikace k aplikaci PPV23 nebo PCV13 u osob bez zřejmého rizika podle věku 18–50 let 50–60 let 60–65 let > 65 let – PPV23 PPV23 nebo PCV13 PCV13 + PPV23 Tab. 3 Doporučené postupy u jednotlivých rizikových kategorií20 Chronická onemocnění, která jsou indikací k aplikaci PPV23 nebo PCV13 Skupina (riziková) Chronické onemocnění nebo indikace Preferovaná vakcína ? 60 let > 60 let Imunokompetentní osoby Chronická srdeční onemocnění (včetně městnavého selhání a kardiomyopatie) PPV23 PCV13 Chronické plicní onemocnění (včetně emfyzému a astmatu) PPV23 PCV13 Diabetes mellitus PPV23 PCV13 Únik mozkomíšního moku PPV23 PCV13 + PPV23 Kochleární implantát PPV23 PCV13 + PPV23 Chronická onemocnění jater PPV23 PCV13 Osoby s funkční nebo anatomickou Srpkovitá anémie nebo jiné hemoglobinopatie PCV13 + PPV23 asplenií Vrozená či získaná asplenie, hyposplenie nebo splenektomie PCV13 + PPV23 Imunokompromitované osoby Vrozený nebo získaný imunodeficit PCV13 + PPV23 Infekce HIV PCV13 + PPV23 Chronické selhání ledvin PCV13 + PPV23 Nefrotický syndrom PCV13 + PPV23 Leukémie PCV13 + PPV23 Lymfomy (Hodgkinova nemoc) PCV13 + PPV23 Generalizované nádorové onemocnění (individuálně dle diagnózy a doporučení PCV13 + PPV23 ošetřujícího onkologa) Imunosupresivní léčba, včetně dlouhodobé aplikace kortikosteroidu (minimální PCV13 + PPV23 ekvivalent 0,5 mg Prednisonu na kg a den) Orgánové transplantace PCV13 + PPV23 Transplantace kmenových buněk PCV13 + PCV13 + PPV23 Mnohočetný myelom PCV13 + PPV23
O autorovi| Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph. D. Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové
