Očkování proti pneumokokovým invazivním onemocněním Jana Vlčková Ústav preventivního lékařství, LF UP Olomouc
Streptococcus pneumoniae
Gram-pozitivní diplokok Polysacharidové pouzdro
Více než 90 známých sérotypů
Jeho antigenní složení určuje sérotyp Esenciální faktor virulence Cílové očkování Zastoupení sérotypů se liší regionálně Všechny sérotypy nejsou stejně patogenní Méně než 30 sérotypů tvoří 90% nejčastěji zachycených původců onemocnění Mezi sérotypy není zkřížená imunita
Antibiotická rezistence –celosvětový problém
Pneumokokové infekce
Závažné pneumokokové infekce
Pneumonie
Meningitida
Průběh onemocnění velmi rychlý, multiorgánové selhání
Hnisavá artritida
S. pneumoniae je nejčastější příčinou onemocnění u dětí do 6 měsíců. Náhlý začátek, cefalea, zvracení, horečka, poruchy vědomí.V anamnéze čerstvě prodělaný respirační infekt
Sepse
Náhlý začátek, zimnice, třesavka, horečka, zchvácenost, bolest na hrudníku při inspiriu, kašel. U starších pacientů absence horečky nebo hypotermie je nepříznivou prognostickou známkou. Produkce rezavého sputa
Bolest v kloubu, kůže horká, zarudlá
Mesoititida, otitida
Rizikové faktory invazivního pneumokokového onemocnění
Věk
Životní styl
< 2 roky (nezralý imunitní systém) > 65 let (imunosuprese) Alkoholismus, kouření
Asplenie, chronické onemocnění srdce, plic, jater, ledvin Imunosuprese
DM Vrozená nebo získaná imunodeficience Hematoonkologická onemocnění Transplantace kostní dřeně Imunosupresivní terapie
Výskyt invazivních pneumokokových onemocnění v ČR (2010 – 2014) 450
424 385
400
350
343
337
335
300 250 počet onemocnění
200
úmrtí celkem
150 100 50
47
53
61
69
52
0 2010
2011
2012
2013
2014
Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Počet případů invazivního pneumokokového onemocnění v ČR v roce 2014 dle věkových skupin 180
154
160
Počty případů
140
112
120 100 80
60 40 20 0
7 0-11 měsíců
18 1-4 let
26 12 5-9 let
4
4
10-14 let 15-19 let Věkové skupiny
20-39 let
40-64 let
65+
Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Výskyt IPO v roce 2014 podle věkových skupin Věk
Počet případů
Počet očkovaných proti IPO
Nemocnost/
100 000
Počet úmrtí
Smrtnost %
0-11 měsíců
7
1
6,5
2
28,6
1-4 let
18
10
3,9
0
0
5-9 let
12
5
2,2
0
0
10-14 let
4
0
0,9
0
0
15-19 let
4
0
0,8
1
25
20-39 let
26
2
0,8
3
11,5
40-64 let
112
0
3,1
16
14,3
65+
154
2
8,4
30
19,5
Celkem
337
20
3,2
52
15,4
Zdroj: NRL pro streptokokové nákazy, SZÚ Praha, 2015
Věkově specifická nemocnost IPO, ČR, 2007 - 2014
Sérotypy působící IPO v ČR v roce 2014 Nejčastější sérotypy IPO 3 (57 případů) 22F (27 případů) 19A (25 případů) 7F (23 případů)
Invazivní pneumokokové onemocnění, sezónnost 2008 – 2014
Austrianův syndrom
Austrianův syndrom je triáda meningitidy, pneumonie a endokarditidy, jejichž etiologickým činitelem je Streptococcus pneumoniae Jedná se o vzácnou formu invazivního pneumokokového onemocnění s vysokou smrtností (20 - 60 %) Nejčastějším místem vstupu infekce jsou plíce (82 %), dále se uplatňuje také středouší nebo zánět v horních dýchacích cestách Onemocnění může vzniknout i u dětí, ale nejčastějším pacientem je muž ve středním věku Nejčastější predispozicí k onemocnění je alkoholizmus, srdeční onemocnění, splenektomie, cirhóza, transplantace orgánů, HIV
Austrianův syndrom - kasuistika
68 letý pacient OA: nikdy nebyl vážněni nemocen NO doma nalezen v bezvědomí, na interním odd. nemocnice ve Vsetíně nalezena levostranná hemiparéza, pacient přeložen na KIL v Ostravě
Laboratorní vyšetření:
CRP 236 mg/l, procalcitonin 20 µg/l USG břicha: susp. septický embolus v oblast pravé nadledvinky CT: postischemické změny v oblasti bazálních ganglií Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Austrianův syndrom – kasuistika
U přijetí somnolence až sopor Průběh:
přechodně zlepšen stav vědomí známky kardiálního selhávání – kardiologické vyš.: plicní edém – zaléčen, stabilizace stavu 15. den: znovu zmatenost, dušnost, UPV, septický šok, zmírá 20. den onemocnění
Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Austrianův syndrom – kasuistika
ECHO transtorakální: negativní CT mozku 12. den: absces RTG plic 15. den: bronchopneumonie
Mikrobiologické vyšetření:
Hemokultury: opakovaně negativní (před hospitalizací intravenózně ATB) Likvor: 1. odběr: kultivace: Streptococcus pneumoniae 2. odběr: kultivace negativní, PCR pozitivní Moč: pneumokokový antigen pozitivní Sérotyp 10A Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Léčba
1. Ceftriaxon: 2x2g 12 dnů 1. Ampicilin: 4x3 g 2 dny 1. Herpesin 3x750mg 2 dny 2. Chloramfenikol: 4x3g 10 dnů + 3. Mycomax: 2x400mg 3 dny 3. Meronem: 3x1g 3 dny UPV Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Diagnóza při úmrtí
Purulentní meningitida etiol. Streptococcus pneumoniae Abscesové ložiska mozku – frontálně vlevo a okcipitálně vpravo Akutní bronchopneumonie Susp. septický embolus pravé nadledviny dle USG Stav po akutním kardiálním selhání s plicním edémem
Zdroj: Lenka Petroušová, Beata Ostárková Klinika infekčního lékařství Ústav patologie, Fakultní nemocnice Ostrava
Očkování proti pneumokokovým nákazám
Polysacharidová 23valentní očkovací látka Pneumo 23
Osoby starší 2 let Polysacharidová vakcína stimuluje již existující paměťové B lymfocyty, které jsou však do 2 let věku nefunkční a nad 50 let věku se jejich množství snižuje
Konjugované očkovací látky Prevenar 13, Synflorix
Děti od 2 měsíců do 17 let, dospělí ≥ 18 let Synflorix pro děti ≤ 5 let Konjugovaná vakcína vytváří B lymfocytární imunologickou paměť a booster efekt. Nevýhodou je užší spektrum pokrytých pneumokoků ve srovnání s polysacharidovou vakcínou
Očkování proti pneumokokovým nákazám Vakcína
Věk
Polysacharidová ≥ 2 roky Konjugovaná
Počet dávek
Interval mezi Booster základními dávkami
1
---
2 – 6 měsíců
3+1 (2+1)
1-2 měsíce
V 11. – 15. měsíci života
7 – 11 měsíců
2+2
1-2 měsíce
Ve 2.roce života
1 – 2 roky
1+1
---
1
---
≥ 2 roky
3-5 let
Min. 2 měsíce ?
Složení pneumokokových očkovacích látek
www.vakciny.net
Očkování dětí – 5 let od zavedení
Od r. 2010 možnost očkování dětí proti pneumokokovým infekcím zdarma V roce 2010 byla proočkovanost cílové vakcinační věkové skupiny dětí do 11 měsíců historicky nejvyšší, 85 %, data VZP. V roce 2011 nebyl v této věkové skupině hlášen žádný případ IPO způsobeného sérotypem zahrnutým do vakcín PCV. V roce 2013 klesla ve stejné věkové skupině proočkovanost na 75 %, data VZP, přičemž z deseti hlášených IPO v této věkové skupině bylo šest způsobených sérotypy zahrnutými do PCV. Z celkového počtu 10 IPO u dětí 0-11 měsíců byl jen jeden případ očkován
Proočkovanost dětí do 1 roku (alespoň jedna dávka)
Očkování dospělých (studie CAPITA) 84 496 pacientů ve věku 65 let a starších
Dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná účinnostní studie Sledovala účinnost vakcíny Prevenar 13 v prevenci CAP (komunitní pneumonie) a IPO (invazivních pneumokokových onemocnění) způsobených vakcinačními typy Streptococcus pneumoniae Studie probíhala v Nizozemí
Subjekty ve studii Prevenar 13 N=42 237
Placebo N=42 255
72,8 ± 5,7
72.8 ± 5,6
Muži (%, n)
55,5 (23 447)
56,3 (23 801)
Ženy (%, n)
44,5 (18 790)
43,7 (18 454)
42,3
42,4
Astma (%)
4,8
5,0
Diabetes mellitus: Insulin (%)
3,3
3,2
Diabetes mellitus: Non-Insulin (%)
9,1
9,4
Onemocnění srdce (%)
25,3
25,4
Onemocnění jater (%)
0,5
0,5
Onemocnění plic (%)
10,1
10,3
Splenektomie (%)
<0,1
<0,1
12,3
12,2
Věk, roky (Mean, SD)
Základní onemocnění: Jakékoliv (%)
Kouření (%)
Bonten MJ, et al. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25.
Doporučené schéma očkování u dospělých
Dospělí starší 50 let zvýšeně ohroženi IPO Do 60 let se upřednostňuje PPV23 S věkem klesá imunitní odpověď na očkování První se aplikuje konjugovaná OL (Prevenar 13), potom za 2 - 6 měsíců polysacharidová vakcína (Pneumo 23)
Komu nabídnout očkování?
Riziko narůstá s věkem (zejména pak nad 60 let) Pacienti se sníženou imunitou
Pacienti s komorbiditami:
asplenie imunodeficientní pacienti (hematolog. malignity, HIV aj.), imunosupresivní terapie (např. chemoterapie, kortikosteroidy) diabetes mellitus chronické onemocnění ledvin či jater chronické onemocnění plic či srdce (např. astma, CHOPN, chronická bronchitida)
Kuřáci Pacienti dlouhodobě hospitalizovaní Domovy pro seniory
Děkuji vám za pozornost
