Okluze karotidy Roman Herzig

Okluze karotidy Roman Herzig KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

Akutní karotická okluze – ultrazvuková diagnostika

KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

ÚVOD • akutní mozkový infarkt na podkladě akutního uzávěru a. carotis interna (ACI) je obvykle spojen s těžkým a často i přetrvávajícím neurologickým deficitem a vysokou mortalitou (70 % - špatný výsledný klinický stav 1 rok po iktu) • k rozvoji akutního iktu může ale dojít i u chronické okluze ACI KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

ÚVOD • proto je při zvažování různých typů rekanalizace důležité • odlišit akutní a chronickou okluzi ACI • u akutní okluze ACI blíže specifikovat její charakter (např. při zvažovaném užití perkutánní tranluminární angioplastiky) KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI 1) vizualizace lumen ACI, vyplněného buď anechogenním materiálem nebo hyperechogenním aterosklerotickým plátem v kombinaci s anechogenním materiálem v B-módu 2) symetrický průměr lumen ACI za karotickým bulbem na obou stranách 3) absence signálu CFM/power angio mode Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9. KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI

AKUTNÍ TROMBEMBOLUS AS PLÁT + AKUTNÍ TROMBEMBOLUS Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9. KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI 4) absence průtokového signálu nebo 5) přítomnost krátkého bifázického dopplerovského signálu bezprostředně proximálně od místa okluze (v odstupu ACI) 6) asymetrie peak systolic velocity na a. cerebri media (ACM) > 25% (při patentní ACM a špatně vyvinutých kolaterál nebo při okluzi distálních větví ACM emboly) Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9. KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU • akutní charakter okluze ACI diagnostikovaný ultrazvukem byl ve všech (47) případech potvrzen peroperačním makroskopickým hodnocením Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9.


KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU PM NÁLEZ ASP + TE TE ULTRAZVUK ASP + TE 35 2 (74,5%) (4,3%) TE 4 6 (8,5%) (12,8%) ASP … aterosklerotický plát TE … akutní tromboembolus KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU KORELACE MEZI ULTRAZVUKOVÝM A PEROPERAČNÍM MAKROSKOPICKÝM NÁLEZEM PŘI URČENÍ TYPU AKUTNÍ OKLUZE ACI % κ p AC1 (95% CI) (95% CI) 87,2% 0,589 <0,0001 0,815 (77,7 – 96,8%) (0,293 – 0,885) KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU • možné vysvětlení rozdílného ultrazvukového hodnocení • akutní tromboembolus na anechogenním aterosklerotickém plátu hodnocen jako izolovaný akutní tromboembolus • izolovaný kalcifikovaný tromboembolus hodnocen jako tromboembolus v kombinaci s aterosklerotickým plátem KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU • situace, kterou není možno vyloučit: akutní okluze ACI podmíněná akutním tromboembolem v kombinaci s kalcifikovaným aterosklerotickým plátem hodnocena jako okluze chronická (anechogenní trombus nemusí být viditelný ve stínu kalcifikace) a rekanalizace neprovedena KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU • posouzení kolaterální cirkulace ultrazvukem může podpořit diagnózu akutní okluze ACI (přítomnost asymetrie PSV na ACM), ale nikoliv v případě okluze ACM


KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU • ultrazvuk spolehlivě diagnostikuje akutní charakter okluze ACI a při diferenciaci aterosklerotického plátu a akutního tromboembolu má dobrou korelaci s peroperačním makroskopickým nálezem a může tak být použit při zvažování indikace různých typů rekanalizace ACI KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

Chronická karotická okluze – ultrazvukové vyšetření cerebrální vazoreaktivity


ÚVOD •

i u pacientů se symptomatickou okluzí ACI s dobrou úpravou klinického stavu je vysoké riziko recidivy iktu - roční riziko 10 – 14 % v případě porušené cerebrovaskulární reaktivity (CVR) versus 4 – 6 % při zachované CVR KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA

• •

cévní mozkové řečiště podléhá určité vlastní, autonomní regulaci mozkové tepny jsou schopny reagovat na vazoaktivní impulzy jak vazokonstrikcí, tak vazodilatací


CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA

•

tato vazoreaktivita mozkových tepen je velmi důležitá pro udržení dostatečného, do určité míry konstantního krevního průtoku v mozku s cílem udržení integrity mozkových buněk KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA •

cerebrální vazomotorická reaktivita (CVR) se začíná uplatňovat za patologických podmínek • ↓ systémového TK • ↓ srdečního výdeje s ↓ cerebrálního perfuzního tlaku • náhlá okluze, rychle narůstající stenóza, disekce či vazospazmus přívodné / intrakraniální mozkové tepny KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA • za těchto patologických okolností může dojít k významnému ↓ mozkového krevního průtoku (CBF) v určité části mozku • při dostatečné CVR dochází k vazodilataci tepen v postižené oblasti s otevřením kolaterálních spojek s kompenzačním ↑ CBF KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA • počet a funkčnost jednotlivých kolaterálních spojek v mozkovém cévním řečišti (oftalmická cirkulace, přední a zadní komunikanta, leptomeningeální spojky) jsou důležitými faktory při vzniku náhlé hypoperfuze KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA • při postižené CVR nedochází k dostatečné vazodilataci, někdy se můžeme dokonce setkat i s tzv. paradoxní reakcí (postižená oblast mozku není schopna dilatace arteriol, steal fenoménem dochází k přesunu krve do nepoškozených oblastí, ve kterých k dilataci došlo, v postižené oblasti CBF naopak klesá) KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA • při ↓ poklesu CBF v určité části mozku pod hranici 10 – 16 ml/min/100 g tkáně, pokud současně nedojde k rychlému zapojení kolaterál do oběhu a maximální CVR nedokáže zvýšit krevní průtok, dochází k mozkové ischémii s mnohdy devastujícími následky KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

DEFINICE CVR

•

rozdíl mezi mozkovým krevním průtokem nebo rychlostí průtoku krve mozkem před a po užití silného vazodilatačního testu


VYŠETŘENÍ CVR •

může napomoci při volbě nejvhodnějšího terapeutického postupu u některých, především hemodynamicky podmíněných mozkových infarktů, ale i v případě dosud asymptomatických stenóz či okluzí intrakraniálních nebo přívodných mozkových tepen KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


používána řada metod, posuzujících odpověď (vazodilatace, vazokonstrikce, změna extrakční frakce kyslíku) na různé stimuly (změna pCO2, aplikace vazodilatačních látek, motorický stimulus) KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


•

„zlatý standard“ - pozitronová emisní tomografie s inhalací plynu označeného 15O; nákladné a pouze omezeně dostupné vyšetření vzhledem k velmi krátkému poločasu rozpadu 15O (122,2 s) může být užita i transkraniální dopplerovská (TCD) sonografie KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD

•

testy založené na navození vazodilatace hyperkapnií • test zadržení dechu (apnea test) s výpočtem indexu BHI • inhalace 5 – 7% CO2


VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD • BHI • zadržení dechu na nejdelší možnou dobu • výpočet BHI: relativní vzestup střední průtokové rychlosti / čas zadržení dechu (s) • normální nález: hodnota 1,2 0,6 • paradoxní reakce: pokles střední průtokové rychlosti KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD •

apnea test (versus inhalace CO2) • výhody • rychlejší • obvykle lépe tolerován • nevýhoda • nižší reprodukovatelnost KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


•

jako vazodilatační může být použito i intravenózní podání acetazolamidu (ACT), inhibitoru karboanhydrázy



hlavní problémy • absence standardizovaného vyšetřovacího protokolu pro inhalaci CO2 i aplikaci ACT (nejsou standardizovány způsob podání i. v. injekcí nebo infuzí, závislost / nezávislost celkové aplikované dávky na tělesné hmotnosti, délka monitorování) • nedostupnost ACT pro i. v. podání v ČR KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


kombinace apnoického testu s hyperventilací (breath-holding / hyperventilation test, test BH/HV) • umožňující sledovat reakci mozkových cév na hyper- i hypokapnii


SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA • test BH/HV • krátké (10 s) zadržení dechu následované lehkou hyperventilací (40 s) • normální nález: pokles střední průtokové rychlosti alespoň o 15 % • paradoxní reakce: vzestup střední průtokové rychlosti KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


test BH/HV • přestože je závislý na spolupráci pacienta a není při něm ve všech případech zaručena stejná změna pCO2, riziko chyby u dobře spolupracujících pacientů je relativně nízké KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


test BH/HV 11 měsíců po EC-IC bypassu – normální nález KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


i. v. podání L-argininu • vede k vazodilataci uvolňováním NO • zvažováno do budoucna • spolehlivost a reprodukovatelnost jeho použití však dosud nebyly ověřeny KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


•

vyšetření CVR pomocí TCD může být obecně ovlivněno i dalšími faktory (teplota vzduchu, poloha pacienta, krevní tlak a další) tyto vlivy proto musí být minimalizovány provedením vyšetření za standardních podmínek KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


•

i přes zmíněné nedostatky a omezení představuje TCD levnou a dobře dostupnou metodu, umožňující vyšetření CVR s přijatelnou spolehlivostí


Akutní karotická okluze – terapie


INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA •

intravenózní trombolýza (IVT) s podáním rt-PA (0,9 mg/kg hmotnosti, maximálně 90 mg) s 10 % dávky podanými bolusově a následovanými 60min infúzí je doporučena během prvních 4,5 h od rozvoje iCMP The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457–507. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

KAROTICKÝ STENTING

Available from:URL: http://www.vascularweb.org/vascularhealth/Pages/carotidstenting.aspx KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE

Available from: URL:http://www.albanyvsc.com/services-endarterectomy.html KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE

DOSTUPNOST

ČASOVÉ OKNO

IVT

I. A. TROMB.

EVT

CEA

↑

↓

↓

↓

4,5 H

6 H?

6 H? FLEXIBILNÍ?


AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE ZÁTĚŽ

IVT

I. A. TROMB.

PODÁNÍ rt-PA

+++

+

-

-

RADIAČNÍ ZÁTĚŽ

-

+

+

-

LOKÁLNÍ

-

+

+

+

OPERACE

-

-

-

+

EVT

CEA


AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE IVT REKANALIZACE

AŽ 60%

I. A. TROMB. 38%

DOBRÝ VÝSLEDNÝ KLINICKÝ STAV (mRS ≤ 2) 3 MĚSÍCE AŽ 39% 1 ROK 20% KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

EVT

CEA

AŽ AŽ 84% 100%

56% 33%

50%

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE • IVT • hlavní výhody: dostupnost, standardní metoda léčby • hlavní nevýhoda: omezená účinnost


AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE • EVT a CEA • hlavní výhody: účinnější než IVT a i. a. trombolýza (vyšší počet rekanalizací akutní okluze ACI, častější dosažení dobrého výsledného klinického stavu než u IVT) • hlavní nevýhody: omezená dostupnost, experimentální použití KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

Chronická karotická okluze – terapie


EC-IC BYPASS

• používán u pacientů s chronickou okluzí ACI již od roku 1967 • mezinárodní randomizovaná studie EC/IC Bypass Study však nepotvrdila hypotézu, že EC-IC anastomóza STA-MCA je efektivní v prevenci mozkové ischémie u pacientů s aterosklerotickým tepenným postižením karotických nebo středních mozkových tepen ve srovnání s nejlepší konzervativní terapií N Engl J Med 1985; 313(19): 1191-200. KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

EC-IC BYPASS

• problém EC/IC Bypass Study (1985): do studie zařazeni i „nesprávní“ pacienti - bez ohledu na jejich klinický stav a mozkový krevní průtok (CBF) – tj. bez ohledu na přítomnost poruchy CVR KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

EC-IC BYPASS • obnovení zájmu o mozkové revaskularizační postupy v posledních 20 letech ↔ podstatný pokrok v chirurgických technikách a užití pokročilejších diagnostických metod • zprávy, že EC-IC bypassy mohou být užitečné v prevenci ischemického iktu u pacientů s postižením hemodynamiky KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

EC-IC BYPASS • suplementární aktivace mozkové hemodynamiky pomocí EC-IC bypassu → zvýšení regionálního CBF → zlepšení regionálního cerebrálního metabolismu kyslíku (rCMRO2) → zachování adekvátního cerebrálního okysličení krve (CBO) → zmírnění poruchy kognitivních funkcí u pacientů po iktu KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC

EC-IC BYPASS • EC-IC bypass není u pacientů se symptomatickou okluzí ACI lepší ani horší než konzervativní terapie • do většiny studií však byli zahrnuti pacienti bez ohledu na stav jejich cerebrální hemodynamiky Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): CD005953


EC-IC BYPASS • je doporučeno účastnit se randomizovaných klinických studií zaměřených pouze na pacienty s porušenou hemodynamikou, protože pro tyto pacienty může být EC-IC bypass přínosný Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): CD005953


NEMOC MOYA-MOYA

MOŽNOST GENETICKÉHO VYŠETŘENÍ ZDARMA KONTAKT: [email protected] KCC, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC


Okluze karotidy Roman Herzig

Recommend Documents