ŠOK Definícia Šok je akútna alebo subakútna zmena mikrocirkulácie a makrocirkulácie prejavujúca sa zníženou perfúziou orgánov, hypoxiou buniek a kumuláciou toxických metabolitov. Dochádza k poruche funkcie buniek a bunkového metabolizmu a bez liečby vedie k irreverzibilnému poškodeniu orgánov (CNS, srdce, obličky, pľúca, pečeň).
Hypovolemický šok Príčiny hemoragického šoku sú: trauma, cievne, GIT, tehotenstvo Trauma: prenikajúce a tupé poranenia: ruptúra a lacerácia myokardu, poškodenie veľkých ciev, poranenie brušných orgánov, zlomeniny femuru a panvy a rany vo vlasovej časti hlavy Cievne poranenia: dissekujúca aneuryzma aorty, artériovenózne malformácie GIT: ezofageálne varixy, vredová choroba žalúdka a duodena, aortointestinálne fistuly Tehotenstvo: mimomaternicové tehotenstvo, placenta previa, abrupcia placenty (každá žena vo fertilnom veku je podozrivá na tehotenstvo, aj keď popiera). Príčiny hypovolemického šokusú najčastejšie: popáleniny, anafylaxia, straty do tretieho priestoru, septický šok, diabetes mellitus a insipidus.
Stupeň
% objemu
Príznaky
1.
0 – 15
tachykardia, kapilárny návrat > 3 s
2.
15 - 30
tachykardia > 100, ↓ tlak. ampl., tachypnoe, studená koža, úzkosť
3.
30 - 40
tachypnoe, tachykardia, ↓ TK, zmätenosť, oligúria
4.
> 40
tachykardia, nemerateľný TK diastolický, depresia CNS, studená koža, anúria
Lokalizácia krvácania podľa najčastejších miest je: 1. hrudník, 2. brucho, 3. stehná, 4. vonkajšie krvácanie a z telesných otvorov
Príznaky: Všeobecné symptómy sú charakteristické u všetkých druhov šoku. CNS: zhoršenie stavu vedomia - apatia, excitácia, somnolencia, agresivita, sopor, KVS – makrocirkulácia: pokles TK, tachykardia, stenokardie, arytmie, - mikrocirkulácia: studená, vlhká, mramorovaná koža, spomalený kapilárny návrat, zastavenie vstrebávania s.c. a i.m. injekcií respiračné: dyspnoe, tachypnoe, povrchné dýchanie so zväčšením fyziologického mŕtveho priestoru uropetické: oligúria, anúria, GIT: nauzea, vracanie, smäd, zastavenie peristaltiky a vstrebávania hemokoagulačné: zhlukovanie Er, tvorba mikrotrombov
1. štádium kompenzovaného šoku: aktivácia sympatiku (tachykardia, tachypnoe, zvýšenie kontraktility myokardu, kontrakcia kapacitných ciev – 80 % objemu krvi = centralizácia obehu v srdci a CNS). Maximálna možná ideálna kompenzácia u mladého zdravého človeka je vypočítaná na 30 % objemu krvi, tj. 1-2 l. Odber krvi pri darovaní je obmedzený na 400 ml do veku 65 rokov. Príznaky: TK syst. norm., diast. zvýšený, zmeny vedomia žiadne - malé, bledá koža, studené akrá, kapilárny návrat spomalený +/-
2. štádium dekompenzovaného šoku: zníženie MV následkom zníženia venózneho návratu, porušenie vazomotoriky – dilatácia prekapilárnych a konstrikcia postkapilárnych sfinkterov – transudácia do tkanív, zvýšenie strát, spomalenie prietoku, zhoršenie perfúzie, mikrotrombotizácia, paralýza cievneho systému, zastavenie mikrocirkulácie. Príznaky: lividné akrá, studený pot, zmeny vedomia, znížený až nemerateľný TK, oligúria, DIC + krvácanie
Riziká vek, pridružené ochorenia, náhlosť zmeny. Na negatívnu bilanciu tekutín sú citliví: dojčatá a starší ľudia (slabý pocit smädu, znížené rezervy, znížená CTV) a obézni (menej CTV). Pokles TK pri vazodilatácii (napr. pri anestézii, pri kolapse, po alkohole, po podaní neuroleptík, antihypertenzív a pod.) udrží perfúziu v orgánoch a nie je akútne nebezpečný, alebo je dlhšie organizmom tolerovaný. Pokles TK pri vazokonstrikcii znižuje perfúziu v orgánoch a je stavom ohrozujúcim život.
Liečba Prvá pomoc bez pomôcok: 5 T – ticho (psychické a fyzické upokojenie), teplo (brániť stratám tepla), tekutiny (nič per os, ovlažiť pery), tíšenie bolesti (ošetrenie poranení, imobilizácia), transport (protišoková poloha). protišokové opatrenia: psychické vzrušenie zvyšuje spotrebu O2 o 100 %, triaška o 300 % (môže viesť ku kardiálnemu zlyhaniu). nič per os: zastavenie peristaltiky žalúdka a čriev, zastavenie vstrebávania, vysvetliť dôvody psychické upokojovanie: nie vyslovené klamstvá (to nič nie je), vcítiť sa do postavenia pacienta (starosť o deti, psov, bicykel a pod.)
Prvá pomoc zdravotnícka: zastaviť krvácanie zaistiť základné životné funkcie – dostatočnú oxygenáciu (inhalácia O2, asistované dýchanie) - dostatočnú cirkuláciu (doplnenie intravaskulár. objemu) analgetická liečba ošetriť poranenia protišokové opatrenia: polohovanie, tepelná pohoda, psychická podpora sledovanie pacienta: vedomie, TK, P, fD, SpO2, kontrola obväzov a kapilárneho návratu Body 1. – 4. riešiť súbežne
Stratégia doplňovania objemu
Ak je krvácanie zastavené – agresívna náhrada. Ak krvácanie nie je možné zastaviť – udržiavať TK na hodnotách o 20 % nižších ako sú kľudové, ale nie menej ako MAP (stredný artériový TK = diastolický TK + 1/3 tlakovej amplitúdy) 90 torr, pokiaľ je sprievodná kraniotrauma. MAP 90 znamená, že TK neklesne pod 100/90, alebo 110/80, alebo 130/70 torr. Zvýšenie TK zvýši krvácanie. Ak objemová náhrada nestačí na obnovenie diurézy a dostatočného perfúzneho tlaku, použijeme sympatomimetiká dopamin, dobutamin v malých dávkach. Diskusia koloidy versus kryštaloidy, poruchy hemokoagulácie. Pri chronických stratách hradiť počas prvých 24 h bazálnu potrebu a 1/3 predpokladaných strát. Liečbu pri šoku riadiť podľa reakcie pacienta, nie podľa odhadu strát a klasifikácie na začiatku.
Objemové náhrady Popáleniny: - kryštaloidy 1,5 ml x kg x % popál. plochy + koloidy 0,5 ml x kg x % plochy + glukóza 25 ml/kg - maximálne sa uvažuje s 50 % popálenej plochy. Polovicu vypočítaného objemu v prvých 8 h. Ileus: - úvodná dávka 10-20 ml/kg, nevstrebávanie v čreve = straty až 7 000 ml/24 h. Bazálna denná potreba je 30-40 ml/kg. Th.: koloidy, kryštaloidy, 5 % G, albumín, plazma Pôrod: - v tehotenstve zvýšenie počtu a veľkosti Er o 35-40 % objemu krvi, zvýšenie plazmy o 45 %. Matka toleruje po pôrode stratu až 1500 ml krvi, ale kontrakciou uteru sa do obehu vráti 500 ml
Poznámky
analgetiká pri šoku vedú k dilatácii kapacitných ciev – venodilatácia zvýši objem cievneho riečišťa až o 1,5 l = zvýšenie straty tekutín. Pomoc: frakcionované podávanie, súbežná objemová náhrada, ketamin (Narkamon, Calypsol) v analgetických dávkach 0,1-0,3 mg/kg. u detí sú dobré kompenzačné mechanizmy, pokles TK je až v záverečnej fáze, u starších ľudí chronické ochorenia a liečba ovplyvňujú prejavy šoku, vplyv zmien TK na srdcového výdaja na cerebrálnu perfúziu: pokles systolického tlaku krvi o 15 % oproti kľudovému (zo 120 na 100, alebo zo 160 na 140 torr) znamená 20-25 % deficit objemu cirkulujúcej krvi t.j. 40-50 % pokles srdcového výdaja t.j. 50-60 % pokles cerebrálnej oxygenácie. Cerebrálna autoregulácia prietoku krvi je funkčná medzi MAP 70-140 torr, šokový index – ovplyvnený liekmi (kardiaká, antiarytmiká a pod.), šokový index (pomocná metóda) = frekvencia pulzu : systolický TK. Do 0,8 normálny stav, nad 1,0 okamžitá liečba (falošné výsledky u kardiostimulátora, digoxínu, betablokátorov). Príklady: 80 P : 120 TK = 0,7_ 100:100=1 _ 120:80=1,5. kraniocerebrálne poranenia nikdy nevedú k príznakom šoku ani pri veľkom rozsahu.
Anafylaktický šok Anafylaktická reakcia je urgentná klinická príhoda s náhlym explozívnym začiatkom. Rýchly priebeh vyústi do dramatickej situácie, ktorá môže v niekoľkých minútach končiť smrťou. Príčiny: stav je založený na alergickej reakcii na lieky, alebo cudzorodé bielkoviny a polysacharidy. Medzi lieky patria: ATB, anestetiká, analgetiká, koloidné náhradné roztoky (dextrany), jódové kontrastné látky. Medzi bielkoviny a polysacharidy patria: jedy hmyzu a hadov, séra a vakcíny, orgánové extrakty. Riziká: 90 % reakcií vzniká do 3 minút po i.v. injekcii, smrť medzi 10 60 minútami, 80 % do 30 minút. Histamín je najdôležitejšou a podstatnou substanciou pre vznik reakcie. To neznamená, že jedinou, ako to odzrkadľuje odporúčaná liečba. Príznaky: Klinické prejavy anafylaxie - od bezvýznamného svrbenia až po irreverzibilný šok a udusenie sa začleňujú do 4 stupňov - podľa závažnosti. To neznamená, že sa vždy objavujú v uvedenom poradí.
Stupne anafylaktického šoku orgánové zmeny 1. závrať, bolesť hlavy, kožná reakcia ( erytém, svrbenie): koža 2. ako 1. + nevoľnosť, vracanie, ↓ TK, ↑ P, dušnosť: koža + GIT + KVS 3. ako 1. a 2. + bronchospazmus, šok: koža + GIT + KVS + respirácia 4. zastavenie srdca a obehu: klinická smrť
Patofyziológia Respiračný systém Sú tri funkčné zmeny - bronchospazmus, edém pľúc a edém laryngu - každá z nich v kombinácii s kardiovaskulárnym kolapsom môže byť príčinou smrti. Bronchospazmus môže byť refraktérny na liečbu a pri prudkom priebehu predchádza zastavenie obehu. Pri pomalom rozvoji príznakov (desiatky minút) reaguje na syntofylín, pri rýchlom rozvoji príznakov je liekom voľby adrenalín pre komplexnejší účinok. Edém laryngu je príčinou smrti napriek tomu, že je to najľahšie zvládnuteľný dôsledok anafylaxie. Optimálnym riešením je endotracheálna intubácia. V krajnom prípade koniopunkcia, alebo koniotómia. Kardiovaskulárne zmeny ktoré sú príčinou kolapsu a šoku : 1) vazodilatácia všetkých cievnych úsekov s výnimkou koronárnych a pulmonálnych. Vzniká nepomer medzi kapacitou ciev a objemom krvi s hypotenziou, v ktorej je pokles diastolického tlaku väčší než je pokles systolického, 2) zvýšená permeabilita kapilár a venúl s únikom plazmy do interstícia. Okolo 40 % plazmy sa prefiltruje počas 10-15 min, z toho až 90 % v prvých piatich minútach. Krv je zahustená, HTK a viskozita stúpa, fluidita klesá. Alveolárny edém permeabilného pôvodu je od kardiogénneho odlišný, pretože rovnaké zmeny sú vo všetkých tkanivách a nie je ovplyvniteľný diuretikami. Vyplýva z toho, že korekcia šoku vyžaduje súrne doplnenie objemu a zvýšenie perfúzneho tlaku - pľúcny edém sa každým zvýšením tlaku zhoršuje. Edém pľúc prestáva byť kontraindikáciou pre podanie tekutín, objem krvi treba doplniť na hodnoty dostačujúce pre udržanie perfúzie vitálnych orgánov.
Liečba 1. POLOHOVANIE pri poklese TK na urýchlenie nástupu účinku adrenalínu a tekutín. Základné protišokové opatrenie v rámci poskytovania prvej pomoci pri hypotenzii. Poloha posediačky pri dominantnom dyspnoe.
2. KYSLÍK čím skôr pri hypotenzii a bronchospazme tvárovou maskou s vyšším prietokom až do 10 l / min.
3. ADRENALÍN pri šoku a dyspnoe 0,2-0,5 mg i.v. počas 5 minút (pri riedení 1:10 000 = 1 mg v 9 ml F1/1 je to 2-5 ml i.v.), 0,3-0,5 mg i.m. (riedenie 1:1 000 = originálna ampulka, t.j. 0,3-0,5 ml) prednostne do svalov na hornej končatine, ak by zaistenie prístupu do žily trvalo dlhšie <6m 0,05 pediatrické dávkovanie: Adrenalín ml i.m. (riedenie 1:1 000) 6 m – 6 r 0,12 ml i.m. 0,25 ml i.m. 6 – 12 r 0,25 – 0,5 ml i.m., > 12 r alebo 0,1 ml/kg, max. 0,5 ml, vždy opakovať o 5 min ak treba
4. KRYŠTALOIDNÉ ROZTOKY 0,9 % NaCl 500 ml rýchle i.v., ďalej podľa reakcie až do 30 ml / kg t. hmot., pediatrické dávkovanie: O,9 % NaCl i.v. až 30 ml / kg t. hmot. v priebehu 1 h
5. ANTIHISTAMINIKÁ Prothazin 25-50 mg pomaly i.v. alebo i.m., alebo CaCl2 1 g i.v., pediatrické dávkovanie: Prothazin 1 – 6 r 5 mg i.v., alebo i.m. 6 – 12 r 12 mg i.v., i.m. > 12 r 25 mg i.v., i.m.
6. KORTIKOIDY Hydrocortison 100-200 mg i.v., alebo Dexamed 2-4 mg i.v., nástup účinku najskôr za 4-6 h, pediatrické dávkovanie: Hydrocortison 1 – 6 r 50 mg i.v. alebo i.m. 6 – 12 r 100 mg i.v. alebo i.m. > 12 r 100 – 500 mg i.v. alebo i.m. alebo Hydrocortison 1 mg / kg t. hmot. i.v., i.m.
7. INÉ blokátory H2, glukagón 1-2 mg i.v., i.m. (deti 0,02mg/kg), antiastmatický sprej,
Poznámky k liečbe
pri príznakoch šoku adrenalín s.c. sa nevstrebáva kortikoidy v akútnej fáze šoku nemajú význam, nástup účinku až za 90 min, podobne antihistaminiká hypovolémiu korigovať koloidným roztokom s najväčšou molekulovou hmotnosťou, ktorá má predpoklady zostať intravazálne čo najdlhšie, alebo elektrolytové roztoky – diskusia koloidy / kryštaloidy stále trvá, adrenalín má bronchodilatačný aj vazopresorický účinok a preto je liekom prvej voľby, syntofylín len bronchodilatačný, pri hypoxémii môže spôsobiť arytmie, pacienti liečení betablokátormi nemusia reagovať na Adrenalín, liekom voľby je glukagón 1-10 mg vo frakcionovaných dávkach 1-2 mg á 5 min do dosiahnutia efektu (deti 0,02 mg/kg),
postup liečby podľa bodov 1. – 4. je obligatórny aj pre stredných zdravotníckych pracovníkov ak lekár nie je okamžite k dispozícii (ide o záchranu života pri stave ohrozujúcom život postihnutého bez okamžitej liečby). Liečbu podľa bodov 5. – 6. možno odložiť o pár desiatok minút (20-30 min) alebo podať po telefonickej konzultácii s lekárom. Diskutovanou otázkou je podávanie Adrenalínu, ktorého sa nelekársky personál „bojí“ pre jeho účinnosť, démonizovanie a aj z legislatívnych dôvodov. Ale preparát Epipen inj. v laickej striekačke sa dáva k dispozícii laikom na podanie pri podozrení na anafylaktickú reakciu, pričom obsahuje 0,3 mg adrenalínu a je teoreticky možné, že si ho laik podá aj zbytočne a určite neriskuje žiadne komplikácie. Pri nepríjemnom rozhovore so šéfom sa každému z nás vyplaví viac ako 0,3 mg adrenalínu. tracheálna intubácia tenkou kanylou, prípadne slepým zavedením popri prstoch rúk, prednostne v lokálnej anestézii. Pri podaní relaxancií a zlyhaní intubácie hrozí riziko apnoe s nemožnosťou predýchania vakom a maskou (edém laryngu a edém tváre), v núdzi krikotómia, koniopunkcia. Tracheálnu intubáciu môže robiť len personál, ktorý s tým má skúsenosti.
odstránenie žihadla bez jeho stláčania, ako doplnková metóda môže pomôcť podanie adrenalínu do okolia miesta uštipnutia a lokálne chladenie miesta vpichu ľadom. Vypaľovanie miesta vniknutia alergénu cigaretou (odporúčané niektorými odborníkmi) by bolo namieste u ťažkého alergika na pustom ostrove bez lekárničky. Predstavte si 15 ročné dievča s osím žihadlom na tvári ako vlastné dieťa ?! glukagón môže pomôcť u pacientov na betablokátoroch nereagujúcich na adrenalín, ale nie je bežne k dispozícii. Užívanie betablokátorov zhoršuje anafylaktické prejavy, pretože tlmí účinok adrenalínu endogénneho aj exogénneho, edém pľúc nereaguje na diuretiká, naopak, treba podávať vysoké dávky roztokov v infúzii na doplnenie úniku plazmy do mimocievneho priestoru, pri KPR pokračovať v masívnej tekutinovej liečbe, zvyšovať dávky adrenalínu a postupovať podľa algoritmov pri asystolii (podanie atropínu vo vysokej dávke) a bezpulzovej elektrickej aktivite srdca. U mladých jedincov vykonávať KPR dlhšie (až 1 hodinu aj bez evidentnej reakcie na resuscitáciu) aby anafylaktická reakcia odoznela spontánne.
