OFFERTE REIS-, ONGEVALLEN- & ANNULERINGSKOSTENVERZEKERING inclusief MOLEST AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ZELFSTANDIGEN & BEDRIJVEN
ONDERDEEL A.
REIS- ONGEVALLEN-& ANNULERINGSKOSTENVERZEKERING
VERZEKERDE PERSOON
:
Verzekeringnemer
VERZEKERDE BEDRAGEN
:
Pakket 1 A. € 100.000,00 in geval van overlijden B. € 100.000,00 in geval van blijvende invaliditeit Overige rubrieken conform aangehechte specificatie Pakket 2 A. € 250.000,00 in geval van overlijden B. € 250.000,00 in geval van blijvende invaliditeit Overige rubrieken conform aangehechte specificatie
PREMIE
:
Pakket 1. € 200,00 per jaar Pakket 2. € 300,00 per jaar Per jaar exclusief 3,570% assurantiebelasting
UITBREIDINGEN & TOESLAGEN
:
Doorlopende ongevallenverzekering voor de verzekerde persoon Pakket 1. € 75,00 per jaar Pakket 2. € 125,00 per jaar (Uitsluitend de dekking van artikel 3 persoonlijke ongevallen is eveneens van kracht als men niet reist) Reisannulering & -onderbreking ( artikel 6) € 97,50 per jaar uitsluitend voor de verzekerde persoon exclusief 21% assurantiebelasting Privéreizen voor partner en kinderen (maximaal 4 kinderen) conform pakket 1. Jaarpremie Reisannulering (art. 6) Verzekerde personen € 50,00 exclusief Partner € 80,00 inclusief Partner € 75,00 exclusief Kinderen € 125,00 inclusief Kinderen € 95,00 exclusief Partner + kinderen € 150,00 inclusief Partner + kinderen De genoemde premie is exclusief assurantiebelasting (annuleringskostenverzekering 21% en reisverzekering 3,570%)
Versie 2014.08
Pagina 1 van 9
DEKKINGSGEBIED
:
De gehele wereld
UITGESLOTEN LANDEN
:
Molest
Ontvoering voor losgeld (art 10) land van woonplaats land van woonplaats Afghanistan Colombia Tsjetsjenië Irak Irak Mexico Noord Korea Nigeria Somalië Filippijnen Venezuela Jemen (Deze risico’s zijn facultatief bij te verzekeren)
Privéreizen: Conform bijzondere voorwaarden 1 & 2.
VOORWAARDEN
:
AIG Group PLUS Zakelijke Reisverzekering (2010/01) download Molestclausule MR NVJ 2007 (zie hieronder)
EINDLEEFTIJD
:
85 jaar. De verzekering eindigt automatisch per de vervaldatum na de 84e verjaardag. (maximale acceptatieleeftijd 64 jaar)
BIJZONDERE VOORWAARDEN :
1. De privéreizen van de verzekerde persoon zijn meeverzekerd. De begeleidende zakenreizen en/of de privéreizen van de partner en/of kinderen zijn niet meeverzekerd tenzij dit risico facultatief is meeverzekerd en hiervoor de premietoeslag is betaald. Privéreizen in het land van de woonplaats zijn uitsluitend verzekerd indien een reserveringsbewijs voor een hotel, vakantieverblijf of camping overlegd kan worden. 2. Indien er sprake is van een privéreis welke niet is gekoppeld aan een zakenreis dan is er geen dekking onder de polis voor reizen in, naar en door de landen Afghanistan, Cuba, Kongo, Iran, Irak, Liberia, Soedan en Syrië. Tevens is er geen dekking voor een persoon of personen die door de Nederlandse overheid is/zijn gekenmerkt als terrorist of als lid van een terroristische organisatie, een drager van drugs of een verspreider van nucleaire, chemische of biologische wapens.
ONDERDEEL B.
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING (uitsluitend af te sluiten in combinatie met onderdeel A)
VERZEKERD BEDRAG
:
€
VERZEKERDE LIMIETEN MEEVERZEKEREN OPZICHTRISICO (ART 4.11)
:
€ 25.000,00 per aanspraak voor roerende zaken € 100.000,00 per aanspraak voor onroerende zaken Uitgesloten is de aansprakelijkheid voor schade door: Diefstal, verduistering en vermissing.
HOEDANIGHEID
:
(foto-) Journalist
EIGEN RISICO
:
€
Versie 2014.08
2.500.000,00
250,00
per aanspraak
per aanspraak Pagina 2 van 9
JAARPREMIE
:
€
VOORWAARDEN
:
AIG AVB 2011 download
240,00
exclusief 21% assurantiebelasting.
BIJZONDERE VOORWAARDE :
Artikel 4.11.4 van de voorwaarden wordt vervangen door: Brandregres de aansprakelijkheid voor schade aan zaken die een verzekerde anders dan in huur, pacht, bruikleen of bewaarneming onder zich heeft, indien en voor zover terzake daarvan schade is vergoed door een brandverzekeraar.
DEKKINGSGEBIED
:
De gehele wereld met uitzondering van USA/Canada behoudens het bepaalde in artikel 3.3.
VERVALDATUM
:
1 juni
LOOPTIJD
:
12 maanden doorlopend
Hilversum, 25 augustus 2014.
DSV Assurantiegroep B.V.
Versie 2014.08
Pagina 3 van 9
REIS- ONGEVALLEN-& ANNULERINGSKOSTENVERZEKERING 3. 3.1
Persoonlijke Ongevallen Overlijden jonger dan 18 jaar 18 jaar tot 85 jaar Blijvende invaliditeit jonger dan 18 jaar 18 jaar tot 85 jaar
3.2
Pakket 1
Pakket 2
€ €
25.000,00 100.000,00
€ €
25.000,00 250.000,00
€ €
100.000,00 100.000,00
€ €
250.000,00 250.000,00
Voor de overige verzekerde rubrieken zijn de verzekerde bedragen voor pakket 1 en 2 gelijk 3.4 3.4.1 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 3.4.10 3.4.11 3.4.12 3.4.13 3.4.14 3.4.15 3.4.16 3.4.17
Aanvullende dekkingen Paraplegia € 25.000,00 Quadriplegia € 50.000,00 Kinderen € 5.000,00 Omscholingskosten € 10.000,00 Vervangingskosten € 10.000,00 Ziekenhuisopname per opnamedag, maximum 365 dagen € 50,00 Coma per opnamedag, maximum 365 dagen € 100,00 Cosmetische chirurgie € 5.000,00 Psychologische ondersteuning € 5.000,00 Persoonlijke bezittingen € 5.000,00 Begrafeniskosten € 7.500,00 Whiplash, maximaal 8% van het verzekerde bedrag voor blijvende invaliditeit Veiligheidsgordel € 5.000,00 Levensredder € 25.000,00 Huisaanpassing € 5.000,00 Partner/Kind € 25.000,00 Littekens vanaf 5 tot 10 cm resp. langer dan 10cm 5 resp. 10% Vermissing conform 3.1 overlijden
4. 4.1 4.1.1 4.1.2 4.2
Medische kosten en Hulpverlening Medische kosten Buitenland gemaakte kosten Medische kosten in land van woonplaats tot € 25.000,00 Medische hulpverlening (organisatie & betaling door maatschappij en/of Chartis Assistance): Rechtstreekse betaling van medische kosten Medische (door)verwijzing Medisch transport gemaakte kosten Toezicht op klinische toestand Sturen van een Arts Opsturen van Medicatie kosten verzending Repatriëring naar de woonplaats/ziekenhuis gemaakte kosten Accommodatie gemaakte kosten Overkomst familielid gemaakte kosten Opsporing en redding tot € 25.000,00 Repatriëring van het stoffelijk overschot gemaakte kosten Begrafeniskosten tot € 7.500,00
4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.2.10 4.2.11 4.2.12
Versie 2014.08
Pagina 4 van 9
5. 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 6
Reis Hulpverlening (organisatie & betaling door maatschappij en/of Chartis Assistance): Vervroegde terugkeer gemaakte kosten Berichten communicatiedienst Reisadvies (Door)verwijzing Verloren reisdocumenten of bagage Voorschot contant geld Onvoorzien oponthoud Reisannulering & -onderbreking (indien deze rubriek is en meeverzekerd) Verzekerde persoon Partner en/of kinderen (per persoon)
€ € € €
5.000,00 10.000,00 2.500,00 5.000,00
5.000,00 1.500,00 2.500,00 2.500,00
6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5
Reisannulering Reisonderbreking Reiswijziging Reisvertraging, meer dan 4 uur Reisverlenging
7. 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4
Persoonlijke bezittingen en zakelijke uitrusting Verlies, diefstal en beschadiging tot Vertraging persoonlijk bezit meer dan 4 uur tot Verlies, beschadiging of diefstal reis- en identiteitsdocumenten tot Geld en geldwaarden tot
€ € € €
8. 8.1
Persoonlijke aansprakelijkheid Lichamelijke en materiële schade (per polis en per verzekeringsjaar) tot
€ 5.000.000,00
9. 9.1.1 9.1.2 9.1.3
Rechtsbijstand Rechtsbijstand tot Hechtenis tot Borgsom tot
€ € €
15.000,00 5.000,00 50.000,00
10. 10.1 10.1
Ontvoering, kaping en gijzeling Dagvergoeding, € 400,00 per dag tot Advieskosten tot
€ €
20.000,00 125.000,00
11. 11.1 11.4
Politieke Evacuatie en Crisisbescherming Evacuatiekosten tot Crisisbeperking en rampevacuatie tot
€ €
50.000,00 50.000,00
Versie 2014.08
Pagina 5 van 9
per reis per jaar per reis per jaar
MOLESTCLAUSULE (MR NVJ 2007) A. Met betrekking tot dienstreizen naar het buitenland: 1. Dekt deze verzekering bovendien ongevallen die verzekerde overkomen ten gevolge van oorlog, oorlogsgeweld, vijandelijke inval, daden van vreemde vijandelijke krijgsmachten, vijandelijkheden (of oorlog al dan niet is verklaard), burgeroorlog, revolutie, opstand, oproer en burgerlijke onlusten. 2.
Het hierboven omschreven risico kan door assuradeuren worden opgeschort met inachtneming van een termijn van 7 dagen opdat overleg kan worden gepleegd inzake een eventuele handhaving van de dekking tegen een nader overeen te komen premie resp. nader overeen te komen condities. Het hierboven omschreven risico eindigt automatisch op de vijfde dag te 0.00 uur na de dag van het uitbreken van een oorlog dan wel het zich voordoen van vijandelijkheden welke direct en rechtstreeks leiden tot een oorlogstoestand, ongeacht of een oorlogsverklaring al dan niet heeft plaatsgevonden tussen een hieronder genoemde verdragsorganisatie enerzijds en (een lid van) een andere hieronder genoemde verdragsorganisatie dan wel de Chinese Volksrepubliek anderzijds: a. de NAVO, waaronder begrepen Frankrijk; b. de Asean-Verdragsorganisatie.
3.
In het geval dat de verzekerde, binnen de in deze clausule genoemde 7 resp. 5 dagen, onrechtmatig van zijn vrijheid wordt beroofd als gevolg van de in deze clausule genoemde omstandigheden, blijft de verzekering van kracht tot maximaal 360 dagen, aanvangende op het tijdstip dat de verzekerde van zijn vrijheid wordt beroofd.
4.
Van de verzekering blijven uitgesloten de in deze clausule bedoelde ongevallen die verzekerde overkomen tenzij hij bewijst dat hij niet zelf actief of passief bij bovengenoemde conflicten betrokken was.
5.
De in sub 2 genoemde opschorting is niet van kracht voor personen, die op het moment van opschorting reeds een reis in het buitenland maken.
B. 1.
Met betrekking tot dienstreizen binnen Nederland verlenen assuradeuren uitsluitend dekking voor: Ongevallen, die verzekerde overkomen ten gevolge van oorlog, oorlogsgeweld, vijandelijke inval, daden van vreemde vijandelijke krijgsmachten, vijandelijkheden (of oorlog al dan niet is verklaard), burgeroorlog, revolutie, opstand, oproer en burgerlijke onlusten.
2.
Ongevallen, die verzekerde overkomen als gevolg van gewelddadige activiteiten, stakingen, relletjes, revolutie, rebellie, opstand, daden van militaire of vreemde autoriteiten, ontploffing van oorlogswapens, daden van terrorisme of vliegtuigkapingen, moord, gewelddadigheden of bedreigingen.
3.
Het hierboven omschreven risico kan door assuradeuren worden opgeschort met inachtneming van een termijn van 7 dagen opdat overleg kan worden gepleegd inzake een eventuele handhaving van de dekking tegen een nader overeen te komen premie resp. nader overeen te komen condities. Het hierboven omschreven risico eindigt automatisch op de vijfde dag te 0.00 uur na de dag van het uitbreken van een oorlog dan wel het zich voordoen van vijandelijkheden welke direct en rechtstreeks leiden tot een oorlogstoestand, ongeacht of een oorlogsverklaring al dan niet heeft plaatsgevonden tussen een hieronder genoemde verdragsorganisatie enerzijds en (een lid van) een andere hieronder genoemde verdragsorganisatie dan wel de Chinese Volksrepubliek anderzijds: a. de NAVO, waaronder begrepen Frankrijk; b. de Asean-Verdragsorganisatie.
4.
Voor deze dienstreizen verlenen assuradeuren uitsluitend dekking voor de rubriek 3. Persoonlijke Ongevallen en rubriek 7. Persoonlijke bezittingen en zakelijke uitrusting.
Burgerlijke onlusten:Onder burgerlijke onlusten wordt verstaan, min of meer georganiseerde gewelddadige handelingen op verschillende plaatsen zich voordoend binnen een staat.
Versie 2014.08
Pagina 6 van 9
AKKOORDVERKLARING REIS-, ONGEVALLEN- & ANNULERINGSKOSTENVERZEKERING inclusief MOLEST AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ZELFSTANDIGEN & BEDRIJVEN (U kunt dit aanvraagformulier mailen naar
[email protected]) Naam Verzekeringnemer Lidmaatschapsnummer NVJ
: :
ONDERDEEL A.
1a. Ingangsdatum
_______________________________________________________ _______________________________________________________
REIS- & ONGEVALLEN, & ANNULERINGSKOSTENVERZEKERING inclusief MOLEST: :
1b. Naam verzekerde persoon : en geboortedatum
_______________________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
man vrouw
1c. Begunstiging
:
Standaard*1) Anders, nl. _______________________________________
1d. Verzekerde bedragen
:
Pakket 1 Pakket 2
(jaarpremie € 200,00) (jaarpremie € 300,00)
2a. Doorlopende ongevallen- : verzekering (24-uurs)
Ja Nee
(Jaarpremie Pakket 1 € 75,00) (Jaarpremie Pakket 2 € 125,00)
2b. Reisannulering & -onderbreking
:
Ja Nee
(Jaarpremie € 97,50)
2c. Privéreizen voor partner en/of kinderen (conform pakket 1 & maximaal 4 kinderen)
:
Ja, partner en kinderen exclusief annulering Ja, partner en kinderen inclusief annulering Ja, uitsluitend partner exclusief annulering Ja, uitsluitend partner inclusief annulering Ja, uitsluitend kinderen exclusief annulering Ja, uitsluitend kinderen inclusief annulering Nee
2. Uitbreidingen:
ONDERDEEL B.
(Jaarpremie € 95,00) (Jaarpremie € 150,00) (Jaarpremie € 50,00) (Jaarpremie € 80,00) (Jaarpremie € 75,00) (Jaarpremie € 125,00)
AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING (uitsluitend in combinatie met onderdeel A):
3a. Wenst u deze : aansprakelijkheidsdekking?
Ja Nee
(Jaarpremie € 200,00) (u kunt verder gaan met de vraag 5)
3b. Ingangsdatum
:
_______________________________________________________
4a. Korte omschrijving van de werkzaamheden/ activiteiten
:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Versie 2014.08
Pagina 7 van 9
4b. Waar verricht u deze
:
4d. Jaaromzet*2) 4e. Jaarloon*3)
: :
Europa
Wereld (excl. USA/Canada) werkzaamheden? Wereld (incl. USA/Canada) 4c. Bent u eigenaar van andere gebouwen dan het (de) pand(en) waarin uw bedrijf of beroep uitoefent en wenst u uw aansprakelijkheid als eigenaar van die andere gebouwen te verzekeren? Nee Ja, graag een opgave verstrekken van de bijzonderheden zoals: ligging, belendingen, herbouwwaarden en soort gebruik €___________ €___________
in het boekjaar in het boekjaar
___________ ___________
4f. Is er in de afgelopen vijf jaar een aanspraak tegen u of tegen het bedrijf ingediend? Nee Ja nl; Wanneer : _______________________________________________________ Welke oorzaak: _______________________________________________________ Hoeveel bedroeg de schade: € ________________________________________ 4g. Verzekeringnemer verklaart namens verzekeringnemer en eventuele medeverzekerden, dat er geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door ondergetekende aangevraagde verzekering of die voor de risicobeoordeling van belang zouden kunnen zijn Ja Nee 5. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja 6. Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering op basis van de bepalingen in de offerte, clausules en voorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door verzekeraars*4). Ja Nee 7.
Premiebetaling d.m.v. : automatische incasso? *5)
Ja, bankrekening: ___________ Nee
Naam verzekeringnemer
___________________________________
Naam contactpersoon
___________________________________
Adres/postcode/woonplaats
___________________________________
Telefoonnummer
___________________________________
Inschrijving KvK
Ja, s.v.p. uittreksel meesturen
Datum
___________________________________
Handtekening
___________________________________
Versie 2014.08
man
vrouw
Nee
Pagina 8 van 9
*1)
bij overlijden: de echtgeno(o)t(e) van de verzekerde, dan wel zijn/haar wettelijk geregistreerde partner; bij ontstentenis van deze de wettige erfgenamen met uitsluiting van de overheid. In alle overige gevallen: de verzekerde.)
*2)
jaaromzet is: bruto ontvangsten voor geleverde goederen en / of verrichte diensten exclusief BTW
*3)
Het totale SV jaarloon volgens artikel 16 van de Wet Financiering Sociale Verzekeringen (Wfsv) te verhogen met het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen.
*4)
Mededelingsplicht: Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar(s) bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt, of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar(s) heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben afgesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar(s) u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in deze akkoordverklaring dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijn de voorwaarden van verzekering ter hand is gesteld.
*5)
door ondertekening van deze akkoordverklaring machtigt u DSV Assurantiegroep B.V. de premie, kosten en assurantiebelasting van de hierboven vermelde bankrekening af te schrijven.
Versie 2014.08
Pagina 9 van 9
