Of gaan we liever wandelen in het park?
Huisartsenbeurs 24 maart 2012
CRP sneltest Praten en Prikken in de Praktijk
Rogier Hopstaken
Stichting Gezondheidscentra Eindhoven 10 centra 65.000 pt 50 huisartsen 7.500 pt 35 professionals 5 HA + VS
‘Doen huisartsen óók aan onderzoek?’
Jullie hebben geluk…
Pneumonie expert Anamnese
‘ziek’
Lich ond
-
Sputum
-
Bloedkweken
-
Longfoto 1
-
Longfoto 2
infiltraat
CRP
480 mg/l Rogier Hopstaken
Hoestgroep
Agenda • • • • •
Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk
atiënt
Antibiotica
80% • humane antibiotica door HA • voor LWI
• van LLWI is acute bronchitis
• acute bronchitis behandeld met antibiotica
Acute bronchitis en pneumonie Antibioticum? neen
ja
Risicogroepen
Resistentie en antibioticagebruik 60
Penicillin-resistant S. pneumonia (%)
Taiwan, China
50
Spain
France
40 USA Greece
30
Ireland
20
Austria
Portugal
Canada Luxembourg Iceland Italy
Belgium UK Australia Germany Finland Sweden Denmark Netherlands Norway
10
0 0
10
20
30
40
Total antibiotic use (DDD/1000 population/day)
Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004
Crowding In tegenstelling tot kou vatten zijn pilsje vatten en virus vatten bij Brabants carnaval aan de orde van de dag. stelling thesis R.Hopstaken (2005)
Kinderdagverblijf
?
P
• • • • •
Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk
Directe auscultatie
Laennec
Met of zonder stethoscoop?
Diagnostische studies: voorspellers van pneumonie • • • •
zwakke voorspellers koorts LO voegt weinig toe Klinische diagnose vaak niet goed
Afwijkende auscultatie Belangrijkste reden om AB voor te schrijven
Veel onnodige AB voorschriften
Hopstaken, Fam Pract 2005
Hoe komt dat nou?
Geheimen van de huisarts
Af te handelen…
Geheimen van de huisarts
‘Peace man!’
Pneumonie uit het boek…
Pneumonie in de HA praktijk!
Vertrouwen in gewoontes
‘Ik verbind u door met mijn assistente’
P
• • • • •
Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk
+
Lagerström
Melbye
CRP
Holm
Hopstaken
Almirall
Flanders
Vd Meer
Müller
Falk
Waarde CRP voor pneumonie volgens onderzoekers
No test is perfect
Van der Meer BMJ 2005
Perfecte test Receiver operating curve
sensitivity
Area under the curve 100%
1-specificity
Perfecte test bestaat niet!
koorts CRP
Hopstaken Brit J Gen Pract 2003
CRP en bacteriële infectie
Sensitivity
1,0
0,8
leucocytes auc 0.575
0,6
ESR auc 0.580 CRP auc 0.601
0,4
0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Specificity
Hopstaken J Clin Epidemiol 2005
CRP • • • • •
Beste voorspeller van pneumonie Toevoegen ná A/LO Uitsluiten van pneumonie als CRP <20mg/l Slechte/matige voorspeller van bacterië infectie Point of care!
CRP point of care test • • • • •
C-reactieve proteïne Ontstekingsparameter in bloed Sensitief, niet-specifiek Vingerprik Resultaat < 2-4 minuten (<8 to 250 mg/l)
P
• • • • •
Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk
Antibiotica
• • • •
‘Kuurtje’ Patiënt geneest Recept = einde consult ‘Patiënt wil het’ ?
Over uitleg antibiotica …ik hing altijd een beetje lang verhaal op van, ja, blablabla. Dan dacht ik, ik snap er zelf niks meer van wat ik nu aan ’t zeggen ben, maar het zal wel goed zijn….
Communicatieve vaardigheden
Conclusie Communicatieve vaardigheden kunnen worden verbeterd door praktijkgerichte, contextgebonden training
‘Hoort u mij?’ Cals Patient Educ Couns 2007
Consultvaardigheden • • • • • • •
hulpvraag angsten verwachtingen mening over antibiotica virale – bacteriële verhaal is verwarrend ziekte duurt lang, maar geneest goed vangnet
I M P A C3 T
+
Communication
CRP test 3 min.
Diary
Management Diary
CRP
10 GPs - 100 patients
10 GPs - 100 patients
Communication strategy
Management
10 GPs - 100 patients Cals Brit Med J 2009
Diary
10 GPs - 100 patients
Usual Care
Diary
Communication
-
Management
CRP
+
Management
CRP test 3 min. CRP + Comm.
Communication strategy
-
+
Communication
CRP
Herstel
68%
Usual Care
Communication
Cals BMJ 2009
39%
CRP
+
33%
CRP + Comm.
23%
-
Ervaringen huisartsen
• •
Zeer positief Zorg: matig verhoogde CRP testuitslagen
Cals Fam Pract 2010
CRP gestuurd voorschrijven < 20 mg/L
geen antibioticum
20-99 mg/L
Uitgesteld antibioticum
> 100 mg/L
antibioticum
Voeg CRP toe na anamnese en lichamelijk onderzoek!
CAPRESA Gebruik van CRP poct • Minder antibiotica • Minder inwisselen van uitgesteld recept: 23% vs 73% • Grotere tevredenheid bij pt
Cals Ann of Fam Med 2010
Food for researchers • • • • • • • •
IMPAC3T trial CAPRESA trial GPs’ competence in communication GPs’ attitudes towards CRP testing Predictors of reconsultation Prioritising interventions for acute cough 10 minute consultation on acute cough Economic evaluation
BMJ 2009 Ann Fam Med 2010 PEC 2007 Fam Pract 2009 BJGP 2009 Implem Science 2009 BMJ 2010 J Eval Clin Pract 2010
Mission completed?
IMPAC3T
CAPRESA
P
• • • • •
Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk
Wens tot implementatie? Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? 1. praten 14% 50 votes
2. prikken 13% 46 votes
3. beiden
84% 71%
4. geen van beiden 2% 9 votes
258 votes
www.acutehoest.nl 1 uur – geaccrediteerd - gratis Sluit aan bij NHG Standaard
2 feb 2011
www.acutehoest.nl
Implementatieproject (2011) • • • •
Scholing 10 GC, 46 HA Tevredenheid pt, ha en ass Procesevaluatie
Tevredenheid (stelling) patiënten (N=367) ‘Ik ben blij dat de vingerprik is afgenomen’ 40 35 30 25 20 15 10 5 0 zeer sterk sterk mee mee eens mee eens eens
mee oneens
sterk mee oneens
Tevredenheid over CRP poct als instrument om zorg voor de patiënt te verbeteren 80 70 60 50 40
huisartsen (42) assistentes (40)
30 20 10 0 zeer tevreden ontevreden tevreden
POCT structuur HA
PA
POCT server
ZD
HIS
ZV LIS
CRP
huisartsenpraktijk
laboratorium POCT: glucose, hb, urine, d-dimeer, …
HA = huisarts
PA = praktijkassistent
ZD = ZorgDomein
ZV = zorgverzekeraar
IJ B A N
N ZIN
NI I U Z
IG
CRP poct in de huisartsenpraktijk
Nieuwe POCT? • CRP apparatuur getest • nieuwe studies • gratis CRP apparatuur en -testen
G
Buikklachten • 1e lijnsbewijs? • Common sense • Diverticulitis (EH): drukpijn li onder, afwezigheid braken, CRP>50mg/l • NHG Standaard Diverticulitis - ondersteunen diagnose (>20mg/l) - onderscheid ongecompliceerd - gecompliceerd (>100mg/l)
CRP poct Denemarken
Noordelijke grens met Nederland
CRP poct in Nederland
2014
Praktijken zonder CRP poct
99,9%
25%?
Dank u www.acutehoest.nl
[email protected]
Extra slides
Houtjes-touwtjes diagnostiek
CRB predictieregel
Indications chosen by GP other 8%
lower respiratory tract infections
no diagnosis 8%
abdomen 29%
(LRTI) RTI 55%
Use of CRP PoC tests in Dutch IMPACT study
Antibiotic exposure (% of patients)
Antibiotic exposure by CRP categories control CR P
75
50
25
0
<20 140 (54%)
20-49 62 (24%)
50-100 37 (14%)
>100 19 (7%)
CRP test result
Cals BJGP 2007
ESR/CRP - pneumonia OR 14.1 10
100
10 OR 12.6
OR 9.9 20 OR 21.4 50
sensitivity (%)
20 OR 4.7
ESR auc 0.77 CRP auc 0.87
40 OR 8.2 50
Hopstaken Br J Gen 0Pract 2003
Equality test AUCs : p=0.02
50
1-specificity (%)
100
Changing prescribing behaviour The ‘why’ of change
Bacterial resistance Diagnostic uncertainty Patient’s agenda
The ‘how’ of change CRP point of care test Communication skills training
Enhanced communication Competence • Short term + • Longer term + • Time-efficient
Does
Shows how
Performance • AB prescribing • Patient satisfaction / enablement
Performance?
Competence
Knows how
Knows
PEC 2007
Communicatietraining
• Simulatiepatiënten • Peer-review transcripten • Combinatie van algemene en OLWI items
SP 1
Communicatie training
1 wk
SP 2
1 wk Suggesties?
IMPAC3T trial Differentiating serious and self-limiting illness (DISEASE) • C-reactive protein point of care testing Non-medical influences within consultation (ILLNESS) • Enhanced communication training
practice
GP
evidence
Top 20 incidentie 1
BLWI (R74)
51/1000
2
Hoest (R05)
34/1000
8
Acute sinusitis (R75)
22/1000
9
Acute bronchitis (R78)
22/1000
12 Otitis media (H71)
16/1000
patient
Meeste BLWI
Rhinosinusitis
Antibiotics not justified Young Lancet 2008
Stelling ‘Bacteriën die zich niet aanpassen aan de Nederlandse cultuur moeten het land uit’.
Perfecte test Receiver operating curve
sensitivity
Area under the curve 100%
1-specificity
Hoeveel pt met OLWI geeft u een AB mee? • <30% • 30-60% • >60%
Hoe denken we over ons voorschrijfgedrag? Hoeveel patiënten (OLWI) geeft u antibiotica? 1. < 30% 59% (218 votes) 2. 30-60 % 34% (122 votes) 3. > 60% 7% (24 votes)
Hoe tevreden bent u over uw bezoek aan de dokter? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
ex tr ee m
te vr ed en er g te re vr ed de en lij k te en vr ig ed sz en in st ev ni re et de he er n g le te m vr aa ed ln en ie tt ev re de n on be ke nd
0%
Bacteriële resistentie
Top 20 incidence 1
URTI (R74)
51 /1000
2
Cough (R05)
34/1000
8
Acute sinusitis (R75)
22/1000
9
Acute bronchitis (R78)
22/1000
12 Otitis media (H71)
16/1000
Wat is POCT? • `Point of care testing` (POCT) is een methode om een laboratoriumtest uit te voeren naast of in de buurt van (het bed van) de patiënt; • De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de testen ligt bij de klinisch chemicus
Introductie nieuwe POCT Medisch-inhoudelijke argumenten • Diagnostische meerwaarde • Hoge incidentie • Lage incidentie bij ernstige ziekte • Resultaat direct beschikbaar • Bepalend voor beleid • NHG standaarden
Introductie nieuwe POCT Technologie • Accuraat • Betrouwbaar • Veilig • Robuust • Onderhoud
Introductie nieuwe POCT/zelftesten Maatschappij • Onnodige gezondheidsrisico’s vermijden • Autonomie patiënt • Angst • Media • Service
Introductie nieuwe POCT Veranderingen gezondheidszorg (1) • Verschuiving 2e naar 1e lijn • Klassieke grenzen tussen lijnen vervagen • Zorgketens • Vergrijzing • Screening en preventie • Praktijkondersteuners
Introductie nieuwe POCT Veranderingen gezondheidszorg (2) • Bedreigingen volksgezondheid (bacteriële resistentie, pandemie) • Marktwerking
Introductie nieuwe POCT Professionalisering huisartsen • Meer samenwerken • Kwaliteitsbeleid • Accreditering • Service • ‘Being watched’
POCT = history and physical exam?
United Kingdom
Scandinavië Nederland?
Meerwaarde voor huisarts • • • • • • •
d-dimeer CRP cardiale markers? urine analyser? calprotectine? Strep A test? …?
Saltro en POCT • • • • •
Kansen of bedreigend? Nu of nooit? Lab of servicestation? Arm of rijk? Inkrimpen of groeien?
D-dimeertest
Diagnostisch algoritme DVT
NHG standaard DVT: beslisregel Item
Punten
1. Mannelijk geslacht
1
2. Gebruik orale anticonceptie
1
3. Aanwezigheid maligniteit
1
4. Operatie ondergaan in de laatste maand
1
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart
1
6. Uitgezette venen van het been
1
7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm
2
Diagnostisch algoritme DVT 10 pt per jaar
2.5 pt per jaar
