Betreft
: aanmelding leerling
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hierbij ontvangt u in verband met de voorgenomen aanmelding van uw kind als leerling van onze school diverse formulieren. We vragen u de formulieren in te vullen en deze weer op school in te leveren. In verband met het invullen van de ‘ouderverklaring gewichtenregeling’ is een toelichting bijgevoegd. Indien u vragen heeft over de in te vullen formulieren en/of andere vragen heeft, kunt u bellen met ondergetekende op telefoonnummer; 055-3231792 Met vriendelijke groet,
Jan-Willem Stegeman Directeur cbs De Zaaier
Bijlagen: 1. inschrijfformulier 2. bijlage bij de ouderverklaring 3. ouderverklaring gewichtenregeling 4. verklaring m.b.t. de grondslag, toelating- en verwijderingsbeleid en onderzoek 5. verklaring m.b.t. de wet persoonsgegevens (2x) 6. vragenlijst sociale vaardigheden 7. vragenlijst BSO 8. intakeformulier
Inschrijfformulier basisonderwijs cbs “De Zaaier” Blériotstraat 3 7395 ML Teuge 055-323 1792 www.cbsdezaaier.nl
[email protected] Gegevens leerling: Achternaam
: ……………………………………
U bent verplicht een kopie van een
Voorvoegsel
: ……………………………………
Roepnaam
: ……………………………………
Voornamen
: ……………………………………
vinden:
Geboortedatum
: ……………………………………
1. Op het officiële document wat u
bewijsstuk voor het sofinummer in te leveren. Het sofinummer van uw kind
Geslacht
0 mannelijk 0 vrouwelijk
Sofinummer /
: ……………………………………
Burgerservice
kunt u op een aantal documenten
daarvoor van de overheid gekregen heeft. Bent u het kwijt dan kunt u bij ieder belastingkantoor met een publieksbalie een nieuwe opgave krijgen.
nummer
2. Op het paspoort of identiteitskaart van de leerling. 3. Op de zorgpas of zorgpolis waar het burger-servicenummer van het kind op vermeld staat. Voor alle duidelijkheid: sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. 4. Op een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het sofinummer er daadwerkelijk op staat. Adresgegevens: Adres
: ……………………………………
Postcode
: ……………………………………
Woonplaats
: ……………………………………
Telefoon
:…………………………
Geheim
ja/ nee
Mobiel nummer
:…………………………
Geheim
ja/ nee
Nationaliteit: Nationaliteit
: ……………………………………
Geboorteplaats
: ……………………………………
Geboorteland
: …………………………
Gewenste datum inschrijving (ouders)
: ………………………..
in groep: ………………
Bezocht uw kind een peuterspeelzaal?
ja / nee
Peuterspeelzaal
: ……………………………………………………….
Inschrijving:
Adres
: ……………………………………………………….
Was het kind gedurende 6 maanden voor aanmelding ingeschreven op een andere school? Zo ja, welke:…………………………………………………………………………………
nee □
adres: ………………………………………………………………………………… Gegevens betreffende ouders / verzorgers / voogd / pleegouders: ouder/verzorger/voogd(1) Achternaam
:………………………….……………
Geboortedatum
: …………………………
Voorletter(s)
:……………………..………………..
Geboorteplaats
: …………………………
:M/V
Geboorteland
: …………………………
:………………………….……………
Godsdienst/
: moeder / vader /
Levensovertuiging
: …………………………
Beroep
: …………………………
Werkzaam bij
: …………………………
Geslacht Nationaliteit Relatie tot het kind indien afwijkend
verzorg(st)er / voogd / pleegouder / ………………
van voorblad: Adres Postcode Woonplaats Telefoon Geheim e-mailadres
:………………………….…………… :………………………….…………… :………………………….…………… :………………………….…………… : ja / nee :………………………….…………… (U krijgt dan automatisch de nieuwsbrief in uw e-mail postvak.)
Telefoon werk
: …………………………
ouder/verzorger/voogd(2) Achternaam
:………………………….……………
Voorletter(s)
:……………………..………………..
Geslacht
:M/V
Nationaliteit
:………………………….……………
Relatie tot
: moeder / vader / verzorg(st)er
het kind
/ voogd /
indien
pleegouder / ………………
Geboortedatum
: …………………………
Geboorteplaats
: …………………………
Geboorteland
: …………………………
Godsdienst/ Levensovertuiging
: …………………………
Beroep
: …………………………
:………………………….……………
Werkzaam bij
: …………………………
Adres
:………………………….……………
Telefoon werk
Postcode
:………………………….……………
Woonplaats
:………………………….……………
Telefoon
: ja / nee
afwijkend van voorblad:
: …………………………
geheim
Gezinssamenstelling: Specifieke omstandigheden ouders
: gehuwd/ samenwonend/gescheiden/alleen wonend
Bijzondere omstandigheden Aantal kinderen in het gezin Geboortedata van de andere kinderen
Anders nl: …………………………………… …………………………………………………………… :………… :…………………………………………………………
Medische en sociale gegevens: Medische gegevens: Is er sprake van bijzondere ziekten of ontwikkelingsstoornissen?
nee/ ja
Zo ja, wat moet school daarvan weten …………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………………………………… Is er sprake van medicatie?
nee/ ja
Zo ja, wat moet school daarvan weten …………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………………
Is er sprake van lichamelijke handicaps of - beperkingen
nee/ ja
Zo ja, wat moet school daarvan weten? …………………………………………….………….. ………………………………………………………………………………………………………………. Is er sprake van een bijzonderheid m.b.t. het gedrag van uw kind? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? …………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Algemene ontwikkeling: Is er sprake van een ontwikkelingsvoorsprong?
nee/ ja
Is er sprake van een ontwikkelingsachterstand?
nee/ ja
Huisarts: Naam
:……………………………………………………...
Adres
:………………………………………………………
Postcode en woonplaats
:………………………………………………………
Telefoon
:………………………………………………………
Bijzonderheden
:……………………………………………….……..
Tandarts: Naam
:………………………………………………………
Adres
:……………………………………………………..
Woonplaats
:……………………………………………………..
Telefoon
:……………………………………………………..
Contactpersoon bij onbereikbaarheid ouder(s) / verzorgers: Naam en voorletters
:……………………………………………………….
Adres
:………………………………………….……………
Postcode en woonplaats
:……………………………………………………….
Telefoon
:……………………………………………………….
Bijzonderheden
:……………………………………………………….
Extra begeleiding: Heeft uw kind voordat het op deze school werd aangemeld op een andere school of anderszins extra begeleiding gehad? Zo ja, waarvoor …………………………………………………………………. ………………………………………….…………………………..
Ja / nee
Ondertekening: Verzorger 1:
Verzorger 2:
Naam: …………………………………………….
Naam: ………………………………………….
Handtekening:
Handtekening:
Datum: …………………….
Datum:………………………
Verklaringen Bij deze aanmelding wordt u gevraagd naast de invulling van de persoonlijke gegevens drie bijgevoegde verklaringen te tekenen: -
Verklaring m.b.t. tot de grondslag van de Stichting voor Protestants Christelijk Basisonderwijs (PCBO) in de gemeente Voorst en het toelatings- en verwijderingsbeleid van de Stichting voor PCBO in de gemeente Voorst.
-
Verklaring aangaande de wet op de bescherming van persoonsgegevens.
-
Ouderverklaring gewichtenregeling.
Privacy De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie van de school en eventuele centrale directie - de inspectie van het basisonderwijs - de rijksaccountant van het ministerie van OCW Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft.
Toelichting op het formulier Ouderverklaring gewichtenregeling Het onderwijs kent een regeling waarbij een school extra middelen kan krijgen afhankelijk van het opleidingsniveau van de ouders. We kenden deze regeling in een andere vorm al eerder, maar deze is per 1 augustus 2006 aangepast. We vragen u bijgaande ouderverklaring te willen invullen. Er wordt een aantal persoonlijke gegevens gevraagd die nodig zijn om te bepalen of en zo ja in welke mate de regeling op uw situatie van toepassing is. De gegevens zullen op school vertrouwelijk worden behandeld, waarbij we ons houden aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Alleen de directeur en zo nodig de inspectie van het onderwijs hebben inzage in de gegevens. We hopen dat u wilt meewerken door de verklaring in te vullen en getekend weer op school in te leveren. Ook indien u de verklaring niet wilt invullen vragen we u deze weer op school (met naamvermelding) in te leveren. Ondergetekende is bereid u desgewenst extra informatie te geven. Met vriendelijke groet,
Jan-Willem Stegeman Directeur cbs De Zaaier
Ouderverklaring gewichtenregeling cbs “De Zaaier” Blériotstraat 3 7395 ML Teuge Gegevens leerling: Achternaam
:…………………………..
Voorvoegsels
:…………………………..
Roepnaam
:…………………………..
Voornamen
:…………………………..
Geboortedatum
:…………………………..
Geboorteland
:…………………………..
Geslacht
0 mannelijk 0 vrouwelijk
Onderwijs/ sofinummer
nationaliteit
:……………………………………
: …………………………………..
Gegevens ouder / verzorger / voogd 1: Achternaam
:…………………………..
Voornamen
:…………………………..
Geboortedatum
:…………………………..
Geboorteland
: NL / …………………….
Geslacht
0 mannelijk 0 vrouwelijk
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma
:…………………………….………..
Diploma behaald
: ja / nee
Indien nee:Aantal jaren genoten onderwijs binnen de opleiding
:……………………………….……..
Naam v.d. school waar diploma is behaald
:………………………………….…..
Plaats van deze school
:……………………………….……..
Jaar waarin het diploma is behaald
:………………………………….…..
Gegevens ouder / verzorger / voogd 2: Achternaam
:…………………………..
Voornamen
:…………………………..
Geboortedatum
:…………………………..
Geboorteland
:…………………………..
Geslacht
0 mannelijk 0 vrouwelijk
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma
:……………………………………..
Diploma behaald
: ja / nee
Indien nee:aantal jaren genoten onderwijs binnen de opleiding
:……………………………………..
Naam v.d. school waar diploma is behaald
:……………………………………..
Plaats van deze school
:……………………………………..
Jaar waarin het diploma is behaald
:……………………………………..
Ondertekening: Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Naam ouder / verzorger / voogd (1) Naam ouder / verzorger / voogd (2) ►:…………………………………….…
►:…………………………………....
Datum:……………………………………….
Datum:……………………………………
Handtekening:
Handtekening:
Verklaring m.b.t. tot de grondslag en toelatings- en verwijderingsbeleid U ontvangt twee exemplaren, nl. één exemplaar voor uzelf en één voor de school 1) Beschrijving van de grondslag van de Stichting voor Protestants Christelijk Basisonderwijs (PCBO) in de gemeente Voorst: In artikel 2 van de statuten van de stichting wordt de grondslag als volgt omschreven: De Stichting heeft een (protestants) christelijke grondslag met als uitgangspunt en basis de Bijbel. Deze grondslag werkt door in de pedagogische opdracht van de school en in de dagelijkse praktijk. De primaire doelstelling van de Stichting is: Het verzorgen van kwalitatief goed christelijk onderwijs (aan zoveel mogelijk kinderen), zodanig, dat het de leerlingen het houvast en de uitdaging biedt waar ze behoefte aan hebben, zodat zij zichzelf ontwikkelen en in hun zelfstandigheid en verantwoordelijkheid worden bevorderd. Ondergetekende verklaart: 0 in te stemmen met de grondslag zoals hierboven is beschreven. 0 niet in te kunnen stemmen met de grondslag, maar deze wel volledig te willen respecteren. 2) Het toelatings- en verwijderingsbeleid van de Stichting voor PCBO in de gemeente Voorst: Ondergetekende heeft kennisgenomen van bovengenoemd beleid, kan hiervan een samenvatting lezen in de schoolgids en kan het gehele beleidsstuk op school opvragen, en verklaart: 0 0
in te kunnen stemmen met het toelatings- en verwijderingsbeleid. niet in te kunnen stemmen met het toelatings- en verwijderingsbeleid.
3) Ouders/verzorgers volgen het advies van de basisschool op m.b.t. eventueel uit te voeren onderzoek voor uw zoon of dochter. Uiteraard gaat hier een goede informatie vanuit de basisschool aan vooraf. 0 0
stemmen hiermee in stemmen hiermee niet in
Indien u geen keuze uit bovenstaande opties wilt maken behouden wij ons het recht voor uw inschrijving te weigeren. Handtekening verzorger 1
en verzorger 2:
Naam: ………………………………………..
Naam: ……………………………………….
Handtekening:
Handtekening:
Datum: ………………………….
Datum:………………………
Bij het verwerken van bovenstaande gegevens houdt de school zich aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens
Toepassing wet bescherming persoonsgegevens U ontvangt twee exemplaren, nl. één exemplaar voor uzelf en één voor de school Op 1 september 2001 is de Wet Bescherming Persoonsgegevens van kracht geworden. Deze wet bepaalt hoe organisaties dienen om te gaan met persoonsgegevens. De stichting PCBO in de gemeente Voorst heeft daarvoor een privacyreglement opgesteld, dat op verzoek ter inzage kan worden ontvangen. Op cbs De Zaaier worden alle gegevens verwerkt die u invult op het inschrijfformulier, waaronder: Met betrekking tot leerlingen: - naam, geboortedatum en –plaats, adres en telefoonnummer, samengevoegd in groepslijsten - gegevens die nodig zijn met het oog op het welzijn en de gezondheid van leerlingen, zodat optimale begeleiding mogelijk is - naam huisarts en tandarts - overdrachtsgegevens van eventuele school van herkomst, in het kader van de leerplichtwet - observatieverslagen van lessituaties - resultaten van methodegebonden toetsen en leerlingvolgsysteemtoetsen - in voorkomende gevallen resultaten van pedagogisch-didactisch of psychologisch onderzoek, voor zover nodig voor verdere begeleiding Met betrekking tot ouders/ verzorgers of andere wettelijke vertegenwoordigers: - naam, geboortedatum, opleiding en beroep (deze laatste i.v.m. de bekostigingsaanvraag) - bereikbaarheid tijdens schooluren Toegankelijkheid gegevens Gegevens betreffende naam, adres en telefoon zijn, voor zover niet als geheim gemeld, via schoolpublicaties zoals de schoolgids, de jaarkalender, de schoolkrant, de nieuwsbrief en groepslijsten beschikbaar voor de andere schoolbezoekers, de leerkrachten, de directie en OR en MR ten behoeve van de uitoefening van hun functie. Gegevens over ouders en leerlingen die ontvangen zijn via het inschrijfformulier worden bewaard in een afgesloten archiefkast. Hetzelfde geldt voor uitslagen van bijv. psychologisch onderzoek. Het geautomatiseerde leerlingvolgsysteem is slechts toegankelijk voor functionarissen die uit hoofde van hun functie gegevens moeten verwerken. Hetzelfde geldt voor de geautomatiseerde leerling-administratie. Overdracht van gegevens van leerlingen aan derden geschiedt slechts na toestemming van de ouders, dan wel in navolging van wettelijke verplichtingen. Bewaartermijnen De leerlinggegevens (en de daaraan gekoppelde gegevens van hun ouders) blijven bewaard tot twee jaar na het verlaten van de school, behoudens langere wettelijke bewaarplicht. Ten behoeve van schoolactiviteiten wordt een archief van groepslijsten bijgehouden. Verantwoordelijkheid De verantwoordelijkheid voor een uitvoering van bovenstaande afspraken berust bij de directeur van de school. Recht op inzage Ouders hebben te allen tijde recht op inzage van de opgeslagen gegevens.
Toestemming We verzoeken u om via dit formulier uw toestemming te verlenen voor het verwerken van de gegevens van u en uw kind(eren). Graag ontvangen we één formulier getekend retour, het andere is bedoeld voor uw eigen administratie. Portretrecht Door de toepassing van digitale fotografie zal er in toenemende mate gebruik worden gemaakt van foto’s op de website van de school of in gedrukte media als schoolgids, info en schoolkrant. Ook over dit onderwerp vragen we onderstaand uw standpunt. De foto’s op de website zullen d.m.v. een wachtwoord, dat alleen bekend gemaakt wordt aan de ouders en relaties van de school, beschermd worden. Telefoonboom Ten behoeve van het snel doorgeven van plotselinge afwezigheid van de leerkracht of andere dringende berichten kan de school een z.g.n. telefoonboom ter beschikking stellen, waarbij ouders wordt gevraagd een bericht door te geven. Geheime nummers worden hierop niet vermeld. Telefoonlijst Ten behoeve van de bereikbaarheid van kinderen die bij schoolvriendjes spelen is het gebruikelijk om een nummerlijstje uit te reiken waarop alle telefoonnummers (voor zover niet als geheim gemeld) en adressen van de gezinnen waarvan kinderen op school zitten worden vermeld. Ondergetekende(n), ouder(s) / verzorger(s) / voogd / van: ………………………………………………………………………………. Verleent/Verlenen de directeur van cbs de Zaaier toestemming tot het verwerken van persoonsgegevens volgens de regels van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en zoals verwoord is in dit schrijven. Ondergetekende(n) gaat/gaan wel / niet akkoord met het gebruik van foto’s van genoemd kind (genoemde kinderen) of hun ouders in digitale of gedrukte media van de school (bijv. schoolkrant, info of website). Ondergetekende(n) gaat/gaan wel / niet akkoord met het verstrekken van adresgegevens aan andere schoolbezoekers zoals de schoolarts, logopediste e.d. Ondergetekende(n) gaat/gaan wel / niet akkoord met het verstrekken van het telefoonnummer en adres aan andere ouders van de school d.m.v. telefoonboom en nummerlijstje. Handtekening ouder/verzorger 1 en ouder/verzorger 2: Naam:
Naam:
Handtekening:
Handtekening:
datum:
datum:
Aan de ouders, Om alvast een zo goed mogelijk beeld van uw kind te krijgen zouden wij het fijn vinden als u dit formulier wilt invullen, maar u ben dit natuurlijk niet verplicht. Mocht u over sommige vragen twijfelen neemt u dan even contact op met de leerkracht. Vragenlijst: Naam van het kind:
……………………………………
Ingevuld door:
.…………………………………..
Adres:
……………………………………
Datum:
……………………………………
1. Globale indruk Kruis in het onderstaande lijstje aan wat u in uw kind herkent. Mijn kind is: O spontaan
O zelfverzekerd
O teruggetrokken
O makkelijk
O opgewekt
O somber
O vermoeid
O lawaaierig
O driftig
O veeleisend
O uitdagend
O verlegen
O 1evendig
O agressief
O passief
O druk
O ontspannen
O gespannen
O overactief
O jaloers
O vrolijk
O rustig
O open
O …………..
2. Betrokkenheid Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden: - ja, dat klopt (meestal) wel voor mijn kind - soms - nee, dat klopt (meestal) niet voor mijn kind Kleur het rondje van uw keuze.
Mijn kind: ja
soms
nee
• is intensief ergens mee bezig
O
O
O
• werkt of speelt geconcentreerd
O
O
O
• is gauw afgeleid
O
O
O
• geeft snel op
O
O
O
• kan uit zichzelf ergens een tijdje mee bezig zijn
O
O
O
• verveelt zich gauw
O
O
O
• maakt af waarmee het bezig is
O
O
O
• wat u zelf belangrijk vindt om over uw kind te melden. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
cbs “De Zaaier” Blériotstraat 3 7395 ML Teuge www.cbsdezaaier.nl
[email protected]
INTAKE Naam leerling: Medische en sociale gegevens
Medische gegevens Is er sprake van allergieën? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Is er sprake van bijzondere voorschriften t.a.v. eten en drinken? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Is er sprake van een bijzonderheid m.b.t. het gedrag van uw kind? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Is uw kind zindelijk?
nee/ ja
Opvoedingsgegevens Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegenaan loopt? Bijzondere Karaktereigenschappen? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Heeft u al eens hulp of advies gevraagd bij opvoedingsproblemen? nee/ ja Zo ja, wat moet school daarvan weten? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Taalontwikkeling Spreekt uw kind spontaan tegen anderen? Stottert uw kind?
nee/ ja nee/ ja
Kan uw kind luisteren tijdens het voorlezen
nee/ ja
Komt er dyslexie voor in de familie?
nee/ ja
Bewegen/ motoriek Beweegt uw kind zich soepel
nee/ ja
Doet uw kind aan sport? nee/ ja Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Sociaal – emotionele ontwikkeling Komt uw kind voor zichzelf op?
nee/ ja
Maakt uw kind snel vrienden?
nee/ ja
Schoolbeleving Heeft uw kind de peuterspeelzaal bezocht?
nee/ ja
Liep uw kind op de peuterspeelzaal tegen problemen op? nee/ ja Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Denkt u dat uw kind zich snel thuis zal voelen in de de nieuwe groep? nee/ ja Verwachtingen Denkt u dat uw kind scheidingsangst zal vertonen?
nee/ ja
Denkt u dat uw kind het lichamelijk aankan?
nee/ ja
Heeft u nog aanvullende vragen over uw kind? nee/ ja …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Heeft u nog vragen?
nee/ ja
……………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………… Handtekening verzorger 1 of verzorger 2: Naam:
Handtekening:
Dit intakeformulier is op ontvangen
-
-
door de school
Bij het verwerken van bovenstaande gegevens houdt de school zich aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens
