MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ
Ošetřovatelská problematika dialyzovaného klienta Bakalářská práce
Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Autor: Denisa Lindušková
Brno, 2016
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Olgy Sukové a použila jen uvedené informační zdroje.
V Brně dne
……………………… Denisa Lindušková
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji především PhDr. Sukové za vedení, trpělivost a ochotu i za odborné rady a čas, který mi věnovala. Poděkovat bych dále chtěla i pracovníkům FN Brno a FN USA za možnost provádět výzkumnou část mé práce. Velké poděkování patří i mé rodině, která mě po celou dobu studia podporovala.
OBSAH
ÚVOD .............................................................................................................................. 6 1
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA VE ZDRAVOTNICKÉM
ZAŘÍZENÍ ....................................................................................................................... 7 2
NEJČASTĚJŠÍ OŠĚTŘOVATELSKÉ PROBLÉMY SOUVISEJÍCÍ
S DIALYZOVANÝM PACIENTEM ........................................................................... 13 3
HEMODIALÝZA A JEJÍ CHARAKTERISTIKY ............................................... 14
4
KOMPLIKACE U PACIENTŮ BĚHEM DIALÝZY ........................................... 17
5
PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY DIALYZOVANÝCH PACINETŮ VE
VZTAHU K OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI ................................................................... 18 6
OŠETŘOVATESLKÝ PROCES A JEHO VYMEZENÍ ...................................... 23
7
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES APLIKOVANÝ NA DIALYZOVANÉHO
PACIENTA .................................................................................................................... 26 8
FÁZE OŠTŘOVATESLKÉHO PROCESU U DIALYZOVANÉHO
PACIENTA……………………………………………………….....................................29 9
VÝHODY OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU................................................. 31
10 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ................................................................... 32 11 METODIKA PRÁCE ............................................................................................. 33 11.1 Charakteristika respondentů ............................................................................... 33 11.2 Pilotní studie ....................................................................................................... 33 12 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA.............................................. 34 12.1 Respondent č. 1 ................................................................................................... 34 12.2 Respondent č. 2 ................................................................................................... 35 12.3 Respondent č. 3 ................................................................................................... 36 13 DISKUZE................................................................................................................ 37 14 ZÁVĚR ................................................................................................................... 39 ANOTACE .................................................................................................................... 40 ANNOTATION ............................................................................................................. 41 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ .................................................. 42 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................................................... 46
ÚVOD
Hemodialýza se stala rutinní a nejvíce používanou metodou v nefrologii při léčbě selhání ledvin. V posledních letech došlo k rozvoji genetiky i patofyziologie onemocnění ledvin, dialyzačních technologií a přibyla nová dialyzační centra. To vše vede jistě ke zlepšení dostupnosti léčby i pozitivnímu ovlivnění kvality života nemocných. Počet pacientů, kteří prodělají akutní poškození ledvin, stále stoupá a řada z nich je léčena dialýzou. Teoretická část mé práce se zabývá akutním i chronickým poškozením ledvin, základními léčebnými postupy včetně indikací a komplikací. Dále je práce zaměřena na ošetřovatelskou péči a roli sestry při ošetřování nemocných zařazených v dialyzačním programu, neboť s pacientem takto léčeným se dnes setká téměř každý zdravotník. V neposlední řadě se tato práce věnuje rozsahu zkoumání kvality života a jejímu významu, nejen v medicíně, ale také právě při poskytování ošetřovatelské péče. Praktická část zjišťuje kvalitu života nemocných, kteří jsou zařazeni v léčebném dialyzačním programu s cílem proniknout do problematiky dialyzovaných pacientů se snahou pochopení jejich života.
6
1 OŠETŘOVATELSKÁ
PÉČE
O
PACIENTA
VE
ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Dojde-li u jednotlivce k selhání ledvin, představuje to jejich neschopnost odstraňovat z organismu katabolity dusíkatého metabolismu, zejména je to urea a kreatinin, jsou to také kyselé katabolity, voda, elektrolyty a stabilita stálého vnitřního prostředí. Selhání ledvin je tak charakteristické změnou dvou parametrů ledvinových funkcí, je to glomerulární filtrace a tubulární absorpce. Glomerulární filtrace a tubulární resorpce se snižují z důvodu úbytku filtrační plochy ledvin a následným zadržením odpadních látek a z důvodu poruchy vstřebávání vody a elektrolytů. Ledvinné selhání rozlišujeme podle rychlosti vzniku, a toto členění je na: akutní poškození ledvin, které se vyvine během několika hodin až dní, je způsobeno například infekcí, po adekvátní léčbě se původní funkce ledvin může postupně obnovit chronické poškození ledvin je ireverzibilní, jedná se o postupné zhoršování funkcí ledvin, je způsobeno dlouhodobým nepříznivým zdravotním stavem, například dlouhodobě neléčený krevní tlak, který v konečném důsledku může způsobit ledvinové selhání, apod.1 U chronického selhání ledvin se počet pacientů v celosvětovém měřítku postupně zvyšuje, což dokazuje i fakt, že v ČR se zvyšují kapacity dialyzačních center. K hlavním příčinám chronického postižení ledvin a progrese zániku celkové funkce ledvin patří především diabetes mellitus (diabetická nefropatie) a hypertenze (hypertenzní nefroskleróza). Zánik funkce ledvin při chronických nefropatiích je progresivní. Klinické selhávání ledvin se projevuje teprve při poklesu funkce ledvin na 25 % fyziologické hodnoty. K zhodnocení funkce ledvin je prováděno stanovení kreatininu spolu s močovinou. Již dříve jsou však zjišťovány laboratorní i funkční odchylky a postižení jiných orgánů (hypertrofie levé komory), které se selháním ledvin souvisejí
1
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6.
7
přímo (vysoká koncentrace urey a kreatinu v séru), či nepřímo – anemie, dyslipidemie. Průvodním laboratorním nálezem je též metabolická acidóza. 2 Klinický obraz chronického selhání ledvin je možné souhrnně definovat následujícím způsobem: GIT – nechutenství, nauzea, zvracení, průjmy, hubnutí dýchací systém – dušnost v důsledku postupného zavodňování organismu jednotlivce kůže - pruritus s exkoriacemi a karbunkly renální anemie renální hypertenze hematomy, krvácení z dásní, epistaxe CNS – slabost, apatie, spavost přes den, nespavost v noci způsobena například také dušností, špatným dýcháním oční pozadí – hemoragie, exsudáty, edém papily. 3 Diagnostiku chronického selhání ledvin u pacienta je možné shrnout do následujících kroků, podle kterých je u pacienta obvykle postupováno: základní anamnéza a její zhodnocení fyzikální vyšetření – pohled, poklep, pohmat, za normálních okolností jsou ledviny nehmatné a nebolestivé fyziologické funkce – zjištění krevního tlaku laboratorní testy a výsledky – zvýšený kreatin, hyperkalemie (nad 5 mmol/l), metabolická acidóza, osmolarita moče zobrazovací metody – zjištění poruch odtoku moči, ledvinových kamenů, cysty nebo nádoru pomocí ultrazvuku ledvin a močového měchýře.4 Tyto jednotlivé výstupy pak poskytují celkově ucelený pohled na zdravotní stav pacienta a dle tohoto se také navrhuje další postup léčby. V případně akutního stavu a v důsledku převodnění organismu je to nutnost provedení dialýzy, stejně jako nutnost
2
NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. 3 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6. 4 KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2001, s. 630. ISBN 80-7262-101-7.
8
provést dialýzou detoxikaci organismu a s tímto souvisí například zavedení kanyly pro provedení dialýzy, apod. Možnosti léčby selhání ledvin je možné ve stručném souhrnu formulovat takto: Konzervativní léčba: Terapie je nejprve konzervativní, dokud není clerance kreatininu pod 0,2 ml/s a kreatin v séru nad 500 µmol/l, ale pacienti jsou již zařazeny do dialyzačního programu. Podává se: nízkobílkovinná dieta (příjem bílkovin na kg váhy na den se upravuje přesně podle hodnot sérového kreatinu, čím je kreatin vyšší, tím se podává méně bílkovin, méně fosfátů), tekutiny a natrium podle elektrolytové bilance (možná dehydratace a převodnění), kalium – sleduje se při polyurii – hypokalemie, při oligurii hyperkalemie, vitaminy – C, Pyridoxin, kyselina listová, NE vitamin A a E (jsou zvýšené koncentrace v důsledku snížené renální funkce), kalcium – bývá sklon k hypokalcemii, erytropoetin se sleduje vždy, neboť vždy je anemie a antihypertenzia – mají pozitivní účinky. Dialyzační léčba – ve formě hemodialýzy, nebo peritoneální dialýzy. 5 Hemodialýza: Léčebná metoda, při které se nahromaděné odpadní látky a nadbytečná voda odstraňují pomocí speciálního přístroje, tzv. umělé ledviny. Očista krve probíhá mimo tělo pacienta pomocí hemodialyzačního přístroje s mimotělním oběhem krve. Léčba se provádí v dialyzačním středisku, kam musí pacient pravidelně docházet dvakrát až třikrát týdně. Doba trvání je individuální, nejkratší 4 hodiny. Cévní přístupy: K provedení hemodialýzy je nezbytný kvalitní cévní přístup. 1. dočasný – dvoucestný katétr (vena subclavia, jugularis), je používán na přechodný časový úsek před vlastním zavedením AV shuntu 2. trvalý – podkožní arteriovenózní anastomóza (AV shunt), standardní přístup pro nemocného v pravidelném dialyzačním programu. Cévní chirurg provede z malého řezu spojení mezi tepnou a žílou. „Zkratová žíla“ se vlivem změněných hemodynamických poměrů rozšíří. 6 Pro pacienta, který je hospitalizován ve zdravotnickém zařízení je možné stanovit ošetřovatelský plán a jeho realizace u dialyzovaného pacienta pak může být následující.
5
NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. 6 ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6.
9
Nemocný s chronickým selháváním ledvin je léčen v dialyzačních centrech, na interním oddělení a při dekompenzaci stavu na JIP, ARO, a to podle aktuální potřeby a podle aktuální zdravotního stavu pacienta.Potřeby dialyzovaného nemocného ve zdravotnickém zařízení je možné v souhrnu formulovat, pro potřeby ošetřovatelské praxe, následovně: Poloha, pohybový režim: Při potížích s dýcháním nemocný zaujímá Fowlerovu polohu. Při polohovaní musíme věnovat pozornost kanylaci cévního systému – AV shunt, kanylace centrální žíly. Hygienická péče: Vždy musíme zhodnotit úroveň sebepéče pacienta. Podle zdravotního stavu a ordinovaného pohybového režimu zajistíme pacientovi dopomoc. Při hygieně předcházíme prochlazení, dbáme na prevenci. Předcházíme vzniku opruzenin a dekubitů – zvláště při výskytu otoků a průjmů. Zvýšenou pozornost je nutné věnovat zavedené kanyle, je nutné zajistit pravidelnou kontrolu kanyly a pravidelnou dezinfekci místa, kde je zavedena kanyla. Totéž platí u zavedeného AV shuntu, kde se kontroluje stav po zákroku i hojení, ve spolupráci s příslušným chirurgickým pracovištěm. 7 Výživa: Strava je nemocnému podávána po poradě s lékařem a nutričním terapeutem. Nemocný nedodržuje bílkovinnou stravu. V případě nadbytku draslíku v krvi je nutná redukce v potravinách (ne čokoláda, sušené ovoce, ale také běžně dostupné ovoce, jakou jsou banány, meruňky, meloun, atd.). U dialyzovaného nemocného musíme sledovat přijaté tekutiny a sledovat dodržovaní omezeného pitného režimu, např. maximálně 500 ml až 1000 ml dle diurézy. Je nutné, ale uvést také to, že dietologická opatření následně u již pravidelně dialyzovaného pacienta jsou odlišná, například z hlediska příjmu bílkovin pro dialyzovaného pacienta.8 Vyprazdňování: V této oblasti musíme zhodnotit úroveň soběstačnosti pacienta. Poučíme pacienta o sběru moči. Důležité je i sledovat frekvenci a pravidelnost stolice – průjmy jsou příznakem uremie. Musíme dbát na důslednou hygienu genitálií, jelikož hrozí vzestupná močová infekce. Opětovně tento přístup je možný pouze při hospitalizaci pacienta ve zdravotnickém zařízení. Spánek a odpočinek: Pacient se selháním ledvin bývá často unavený a vyžaduje více odpočinku. Možnými projevy nemoci jsou i spánková inverze a neklid klienta. 7
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6. 8 NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
10
Péče o cévní vstup: na končetině s cévní anastomózou nesmíme měřit krevní tlak, odebírat krev a aplikovat intravenózní aplikace, cévní přístup je určený pouze pro průběh dialýzy, cévní přístup musí být chráněn před poraněním – úderem, proříznutím (krvácení ze spojky připomíná tepenné krvácení), cévní spojka by neměla být vystavována zbytečnému tlaku (těsné náramky, hodinky, upnuté oblečení, spánek s rukou pod hlavou nebo pod trupem, zvedání těžkých předmětů apod.), pravidelně se kontrolujte pulzace AV fistule poslechem či pohmatem (zdravotnický personál kontroluje cévní přístup před každou dialýzou), obvaz nebo náplast se po dialýze odstraňuje do 6 hodin, jakékoli změny na spojce se musí hlásit ošetřujícímu lékaři nebo sestře na dialýze.9 Jaké ukazatele je nutné sledovat u pacienta jak při hospitalizaci, také po následné hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení: přesnou bilanci tekutin, dialyzovaný pacient musí sledovat svůj vlastní příjem i výdej tekutin, zejména v postupném průběhu prováděných dialýzy se snižuje rozsah a objem močení u pacienta, hmotnost klienta (váží se před a po dialýze), stanovuje se tzv. „suchá váha pacienta“ a podle této se sleduje, zda má pacient nadváhu, podváhu a dle tohoto se stanovuje objem dialyzační terapie, objem stahovaných tekutin z těla pacienta použití dialyzačního roztoku, apod. fyziologické funkce (TK, puls, dech, vědomí), TK kontroluje sestra při zahájení dialýzy a v jejím průběhu, fyziologické funkce a vitální projevy kontroluje příslušný lékař během lékařské vizity, výsledky laboratorních vyšetření (urea, kreatin, minerály, hodnoty acidobazické rovnováhy, krevní obraz, koagulační parametry), na dialyzačním pracovišti se tyto hodnoty kontrolují na pravidelných odběrech, většinou jedenkrát měsíčně, častěji se kontroluje krevní obraz pacienta, cévní vstupy, sestra jej kontroluje na počátku každé samostatné dialýzy, 9
NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
11
dialyzační program – dny v týdnu a přesnou hodinu, kdy se má nemocný dostavit na dialýzu, pokud nemocný tráví čas na dialýze přes dopolední a odpolední hodiny, zajistit mu transport stravy z oddělení, pokud pacient dochází do hemodialyzačního centra, tak je nutné zajistit případně zdravotní odvoz pro pacienta na dialýzu a z dialýzy, podle potřeb dialyzovaného pacienta, ordinovanou léčbu, dietu, společně s dialyzační léčbou je nutné nasadit další medikaci, zejména na regulaci krevního tlaku, pro tvorbu železa, ale také pro odbourávání fosfátů, nebo pro podporu funkce močení pacienta, případně se nasazuje další medikace podle aktuálního zdravotního stavu a potřeb pacienta, psychický stav klienta.
12
2 NEJČASTĚJŠÍ
OŠĚTŘOVATELSKÉ
PROBLÉMY
SOUVISEJÍCÍ S DIALYZOVANÝM PACIENTEM zvýšení objemu tělesných tekutin (otoky) v důsledku selhávání funkce ledvin, tyto je možné eliminovat pravidelnými dialýzami, a také správnou a doporučenou životosprávou, sestry pacienta v této oblasti provádějí pravidelnou edukaci pacienta pokles tělesné výkonnosti z důvodu únavy, pacient také pociťuje dušnost, častou únavu, tyto stavy mohou být znásobeny po proběhnuté dialýze, jako je například únava pacienta, nebo jsou to také bolesti hlavy, křeče na dolních končetinách, apod. dušnost z důvodu hromadění tekutin v těle a anemie z důvodu nedostatku hemoglobinu v krvi, tento je nutné dodávat uměle, poruchy výživy z důvodu nechutenství doprovázející onemocnění, změny vzhledu barvy kůže, svědění kůže z důvodu anemie a zaplavení organismu toxickými látkami. Léčba chronického selhání ledvin je dlouhodobá a často celoživotní. Dialyzační program může být ukončen úspěšnou transplantací ledviny, převedením na jinou dialyzační metodu nebo úmrtím pacienta. Hlavním cílem dialýzy je dosažení co nejlepší kvality života nemocného.
13
3 HEMODIALÝZA A JEJÍ CHARAKTERISTIKY Hemodialýza se provádí na specializovaných pracovištích, která označujeme jako hemodialyzační střediska. Péče o pacienta během dialýzy zajišťují lékaři a školené zdravotní sestry. Jejich pracovní činnosti se řídí harmonogramem dialyzačního střediska a rozdělením pacientů na jednotlivé směny v rámci dialyzačního střediska. Rozdělení hemodialyzační léčby: A. ambulantní hemodialýza - pacienti přicházejí na hemodialýzu z domu, jsou i nadále v pracovním poměru nebo většinou v invalidním důchodu, je nutné uvést, že v důsledku onemocnění výrazně klesá pracovní výkonnost jednotlivce a pacient je také omezen časovým harmonogramem dialyzačního střediska pro konkrétního pacienta. B. hemodialýza ve zdravotnickém zařízení - pacienti jsou hospitalizováni v nemocnici, protože jejich zdravotní stav je vážný, vyžadují častější hemodialýzy, případně i další specializovanou léčbu podle aktuálního zdravotního stavu pacienta a podle vážnosti tohoto zdravotního stavu.10 Historický vývoj hemodialýzy Hemodialýzu se na člověku poprvé uskutečnila v roce 1942 v Nizozemsku. Dialýza je invazivní, detoxikační metoda. Nahrazuje funkci ledviny. Princip hemodialýzy spočívá v odstranění škodlivých produktů metabolismu pomocí semipermeabilní membrány, při hemodialýze, při peritoneální dialýze peritoneum. Polopropustnost membrány a vody znamená, že membránou procházejí pouze látky do určité molekulové hmotnosti podle velikosti jejich pórů. Pro větší molekuly je membrána nepropustná. Jelikož procházejí přes polopropustnou membránu a lze je tedy takto z těla odstranit. Vysokomolekulární většina uremických toxinů patří mezi nízko, případně středomolekulové látky, jako protein nebo formované elementy / erytrocyty, leukocyty / zůstávají v krvi. 11
10
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6. 11 NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
14
Dialyzátory jsou vlastní léčebné prvky, skládající se z membrány, obalu, mezi vrstev při deskách a cívkách a zalévané hmoty. V dialyzátoru probíhají tři procesy: 1 difúze - přestup molekul určité látky přes membránu z míst vyšší koncentrace do
míst
s nižší koncentrací,
je základním transportním mechanismem
při hemodialýze. 2 ultrafiltrace - přestup tekutiny přes membránu po tlakovém spádu. 3 osmóza – rozpustné látky se posouvají přes membránu tekutinu na stranu vyšší koncentrací. 12 Za pomoci těchto
procesů
by měly
být
z těla
odstraněny endogenní
a exogenní látky, které se do něj dostanou trávicím traktem, respirací nebo parenterálně. Dialýza těchto látek závisí na velikosti jejich molekuly, stupně vazby na bílkoviny a koncentrace v plazmě. Voda se odstraňuje ultrafiltrací, což je zesílená filtrace a závisí na osmotickém tlaku. Minerální látky celkově procházejí dialyzační membránou - jsou tedy snadno odstranitelné. Pomocí hemodialýzy udržujeme u pacienta acidobazickou rovnováhu. Celý tento proces hemodialyzační léčby se děje pomocí přístroje - dialyzačního monitoru "umělé ledviny" a ostatního speciálního zdravotnického materiálu (sety, kapilára, dialyzační jehly). Důležitou součástí je i zařízení upravování vody, kde se pitná voda upravuje na vodu deionizovanou. Ta se pak mísí s dialyzačními koncentráty a vytváří tak dialyzační roztok, do kterého prostupují látky, které chceme z organismu vyloučit. Jedna hemodialýza trvá 4 -5 hodin, pak následuje většinou přestávka 2-3 dny a opět hemodialýza.Za dobu přestávky opětovně narůstá počet odpadních látek, a to i v souvislosti s četností močení pacienta po proběhlé dialýze. Pacient dochází do dialyzačního střediska ambulantně podle stanoveného programu. Tento je pro každého dialyzovaného pacienta stanovován individuálně. Indikace chronické dialyzační léčby Indikací pro zařazení do chronického dialyzačního programu je terminální selhání ledvinových funkcí. Stanoví se podle klinických a laboratorních parametrů.13
12
KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2001, s. 630. ISBN 80-7262-101-7. NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. 13
15
1. Klinické indikace: snížená výkonnost jednotlivce a rostoucí únava, úbytek hmotnosti, nebo naopak přibývání hmotnosti jednotlivce společně s nechutenstvím, zvracením,
nebo
průjmem,
dochází také
k hypertenzi,
tato
je
spojena
s otoky,dušností, nechutenstvím, ale také s dalšími příznaky, které se mohou projevit individuálně. Zvracení a průjem v důsledku intoxikace organismu jednotlivce škodlivými látkami. Hypertenze, bolesti hlavy, svědění, osteopatie, polyneuropatie. 2. Laboratorní indikace: koncentrace močoviny v séru nad 30 mmol / l, kreatininémie 700-800 mmol / l, u diabetiků 40-600 mmol / l, nezvladatelná acidóza, hyperkalémie. Kontraindikací zahájení dialyzační léčby je velmi vážný celkový zdravotní stav / maligní onemocnění, kardiální dekompenzace, těžké změny mozkových funkcí a nesouhlas pacienta s dialyzační léčbou. Cévní přístup při hemodialýze Pro hemodialýzu a pro její efektivní provádění je nezbytný kvalitní cévní přístup, který zajistí dostatečný přítok krve z pacienta do dialyzátoru a zpět do pacientova oběhu. Cévní přístup může být dočasný nebo trvalý. Centrální cévní přístup - slouží na několik hodin až několik týdnů a provádí se kanylací velkých vén (véna subclavia, véna jugularis, véna femoris).14 Katetry mohou být jedno, dvou nebo třícestné. Tyto metody se používají především u pacientů s náhlým selháním ledvin. Při opakovaných dialýzách se katétr ponechává zavedený, sterilně se uzavře, překryje a pacient s ním může jít na základní oddělení zdravotnického zařízení nebo domů. Permanentní centrální žilní katétr se zavádí u pacientů, u kterých již byla zcela vyčerpána možnost periferního cévního přístupu i peritoneální dialýzy. Periferní cévní přístup - pro opakované napojení na umělou ledvinu potřebuje pacient mít dobrý trvalý cévní přístup. Tímto je arterio-venózní fistule provedena chirurgicky. Optimálními cévami pro konstrukci shuntem, nebo A-V píštělí jsou arterie na předloktí nedominantní končetiny. Fistule vzniká přímým spojením arterie s venou, tím se sníží periferní cévní odpor a zvýší se přítok krve v použité artérii. Důsledku toku velkého množství arteriální krve přímo do žíly céva dilatuje a následně ztlušťuje její stěna. Funkčnost píštěle se projevuje hmatatelným a slyšitelným šelestem nad píštěle. 14
NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
16
4 KOMPLIKACE U PACIENTŮ BĚHEM DIALÝZY K nejčastějším komplikacím u dialyzovaných pacientů během hemodialyzační léčby patří: 1. Hypotenze - projevuje se nevolností, zvracením, pocitem slabosti, pocením. Příčinou může být nevhodně volená ultrafiltrace, která souvisí se špatné stanovenou suchou hmotností nebo nedodržením pitného režimu pacienta. 2. Svalové křeče - nejvíce jsou postiženy dolní končetiny, pak horní a někdy i břišní svalstvo. Jsou způsobeny přesuny minerálů resp. poklesem koncentrace natria (sodíku) v krvi. 3. Iontové poruchy - vznikají při nesprávném použití dialyzačního koncentrátu. 4. Vzduchová embolie - patří mezi nejzávažnější komplikace. Je to stav, kdy se do krevního oběhu dostane vzduch. V srdci se z krve a vzduchu vytvoří pěna a zabraňuje oběhu krve. Naštěstí dnes vzniká ojediněle, díky technické úrovni dialyzačních přístrojů. 5. Disekvilibrační syndrom - bývá především u pacientů s akutním selháním ledvin s vysokou před dialyzační hladinou močoviny v séru. Příčinou je rychlý pokles močoviny v séru, oproti pomalému poklesu močoviny v mozku. Tím hrozí edém mozku. Klinicky se objevují bolesti hlavy, při pokročilém stupni bezvědomí až smrt. 6. Krvácení - je časté u pacientů s rozvinutým uremickým syndromem v souvislosti s dysfunkcí krevních destiček. Riziko krvácení stoupá během hemodialýzy vlivem podávání heparinu. Nejčastějšími jsou hematomy v oblasti vpichů do píštěle, krvácení z nosu, krvácení do trávicího traktu, u žen metroragiích. 7. Hypertenze - u většiny pacientů je podmíněna přítomností nadměrného množství vody a soli v organismu, nebo zvýšenou koncentrací sodíku v dialyzačním roztoku. 8. Technické komplikace - při moderním vybavení dialyzačních monitorů jsou tyto komplikace sníženy na minimum. Běžné komplikace by měla sestra zvládnout ihned a sama (např. neprůchodnost hadiček, výměna dialyzačního koncentrátu, ruptura setu, zavzdušnění setu). Při závažnějších poruchách musí zavolat dialyzačního technika, samotné sestry na dialyzačním pracovišti nemají pro řešení tohoto problému dostatečné znalosti. 15
15
ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6.
17
5 PSYCHOLOGICKÉ
ASPEKTY
DIALYZOVANÝCH
PACINETŮ VE VZTAHU K OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Ztráta zdraví jedné z nejvyšších hodnot života, staví člověka do nové životní situace. Pacient musí opustit zaběhlý způsob života a přizpůsobit se změněné životní situaci. Každá nemoc přináší s sebou mnoho omezení, ale největší zásahy do života lidí způsobují těžké nebo chronické nemoci, jako je to např. u pacientů s chronickou renální nedostatečností ve stádiu hemodialyzační léčby. Dialýzovaný pacient je člověk, který nemá biologické, sociální a další složky v rovnováze, je to jedinec dlouhodobě nevyléčitelně nemocný, charakterizovaný onemocněním, který vyžaduje dialýzu. K tomuto problému se váže například i ztráta výdělku v důsledku poklesu pracovní výkonnosti v souvislosti s onemocněním jednotlivce. Okamžik oznámení diagnózy pacientovi - chronické nemoci pacientovi mění jeho život od základu. Dochází ke změně nejen v jeho fyzické oblasti. Nemocný je vystaven nutné změně v denním konkrétním životě, změny postojů, názorů, pohledu na životní hodnoty. Mění se jeho psychika, sociální vztahy a životní podmínky. Uvedené jevy vedou ke změně dialyzovaní pacienti. Nemocný žije s důsledky nemoci roky, měsíce nebo jen dny v případě akutního stavu. Zahájení dialyzační léčby znamená vždy zlom ve způsobu života pacientů, protože jejich nyní nefunkční, životní důležitý orgán je nehrazen přístrojovou léčbou, někteří mají předpoklad, že je to jen na určitou dobu do úspěšné transplantace, jiní vědí, že je to definitivní léčba, která bude prováděna až do jejich smrti. 16 Dialyzační léčba jim přináší mnoho omezení, přístroj "umělá ledvina" jim život značně spoutává, nemohou například vycestovat do zahraničí na delší časový úsek, odjet na dovolenou, apod. Pacient ví, že je nezbytné, aby se podrobil léčbě. Je však mnoho otázek, které se mu vynořují v mysli a neví na ně najít odpověď. Životní situace těchto pacientů se mění téměř ve všech rovinách. V této souvislosti je možné hovořit o primárních a sekundárních potřebách a požadavcích pacientů a řešení jejich individuální životní situace. I tomuto musí napomáhat lékařský personál, včetně ošetřovatelské péče ze strany sester a lékařů hemodialyzačního střediska. 17
16
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42 17 ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42
18
Omezení života pacientů Dialyzačním léčením vznikají v životě pacienta změny, které se dotýkají celé jeho osobnosti. Za primárně negativní důsledky nemoci lze pokládat pokles tělesné výkonnosti. Dialýza dokáže sice udržet pacienta při životě uremický katabolismu a anémie podstatně snižují tělesnou výkonnost. Především u mužů mizí svalová hmota. Snížení fyzické výkonnosti je sekundární psychiky potancované. Snižuje se také potence u mužů, a to i v důsledku léčby a únavy z léčby. U žen dochází k poruchám menstruačního cyklu až k vymizení menstruace. Otěhotnění v průběhu chronické dialýzy je spíše ojedinělým případem. Druhým podstatně zatěžujícím faktorem je dodržování dietního režimu, především omezení tekutin a soli. Příjem tekutin je značně závislý na zbytkové diuréze, tedy na množství moči, který nemocný za den vyloučí. Více než ½ pacientů má s dodržováním diety potíže. Pacienta výrazně ovlivňují i časové ztráty. Vlastní dialýza trvá 4 - 5 hodin 2- 3 krát týdně. Na jednu dialýzu potřebuje více pacientů včetně transportu i přípravy časový rozsah mezi 7 – 8 hodinami. Adaptace na léčbu Dialyzační léčba omezuje a je obecně nepříjemná, ale zachraňuje a prodlužuje život. Pacient ji musí přijmout a přizpůsobit se jí. Podle tuzemských odborných zdrojů, které se danou problematikou zabývají, probíhá přizpůsobení se na dialýzu ve třech stádiích: 1. období tzv. medových týdnů 2. období rozčarování 3. období dlouhodobé adaptace.18 První stádium nastává u těch pacientů, kteří se před dialýzou cítili špatně. Zlepšení zdravotního stavu po prvních dialýzách resp. pocit jistoty po zařazení "budu dál žít", přináší pocit usnadnění a radosti. Ve druhém období pacient poznává, že cena za udržení života je velká a znamená v určité míře prodloužené trápení. Poslední stádium je dlouhodobá adaptace. Více než ½ pacientů zaujme nevyrovnaný postoj, snáší i dietní režim jako nutné zlo. Asi ¼ pacientů má aktivní stanovisko, organizuje život spolu pacientů mimo dialýzy, zakládá spolky, apod. Poslední ¼ pacientů má s adaptací problémy. Nejčastější problémovou reakcí jsou deprese. U některých 18
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42
19
pacientů vznikají pocity bezmoci a z toho reakce hněvu až agrese. Aby se zabránilo vzniku těchto reakcí, je třeba využít znalosti o interpersonální komunikaci. Jedním z hlavních faktorů, které mohou snižovat negativní používání nemoci a dialyzační léčby, je dostatečná informovanost pacienta. Je třeba, aby pacienti věděli, co všechno je v situaci dialyzační léčby čeká, včetně negativních průvodních jevů a symptomů. Nelze zapomenout ani na nutnost vést pacientů ke zvyšování celkové tělesné zdatnosti, které kromě motivace dosáhnout výkonu obohacuje i smysl života pacienta. U chronicky nemocného pacienta vzniká celá řada problémů v oblasti fyzické, psychické i sociální. Péče o nemocného zahrnuje kromě fyzické péče i pomoc při objasňování jeho situace z různých úhlů a může být nápomocná v procesu hledání nového smyslu a stylu života. Rozhodující vliv na psychosociální sféru pacienta má i personál. Opakovaným příchodem na dialýzu vznikají různě silné, intenzivní vztahy mezi pacientem a personálem. Největší úkol připadá na sestry, protože jsou s pacientem po celou dobu léčby a často se mohou stát i jeho druhou nejbližší osobou. Kvalitní dialyzační sestra musí nejen ovládat dialyzační techniku a taktiku, ale musí být také empatická, což ale v praxi není také mnohdy snadné například u nespolupracujícího, nebo dokonce agresivního pacienta. Během léčby se vytváří tzv. rodinná atmosféra, sestry poznávají pacienty a pacienti sestry. Tím se prohlubuje spolupráce a předpoklady dobrého průběhu dialýzy. 19 Těžce nemocný nepotřebuje litování, ale úctu a uznání. Na uchování sebeúcty se má podporovat pacientova soběstačnost, respektovat jeho intimita, poukazovat na pozitivní pobídky a kladné stránky nemocného.Kvalita života je pojem relativní, každým individuem chápán jinak. Jeho obsah je různou hierarchií potřeb jedince a také možností jejich uspokojení. Pokud tyto principy ze strany sester nejsou dostatečně pochopeny, dochází pak často k vyhoření sester, k problémům v jejich psychice a v ukončení práce na dialyzačním středisku.
19
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42
20
Rodina, přátelé a dialyzovaný pacient Změna ve způsobu života nemocného zaviněna léčbou se dotýká i jeho rodiny. Jedinec takto postižený dostane "statut nemocného", ztrácí na dominanci a často upadá do výrazné závislosti na členech rodiny. Nemocný tak reaguje buď pasivitou a vyžaduje "ochranu" v rodině, nebo naopak agresivitou ke svým blízkým, čím dál ztrácí na mezilidských vztazích. Zatížení dialýzou je časově, psychicky i ekonomicky velké břemeno a to břemeno je zejména pro partnera pacienta sotva snesitelné. Časem se i okolí nemocného vyčerpává a přejde do abnormálních mezilidských vztahů do proti aktivity, nebo agresivity vůči nemocnému, výjimečně dojde také k rozchodu partnerů. U pacientů dochází ke ztrátě zaměstnání. Pracovní poměr se mění z plného na částečný, nebo pacient přejde do invalidity. To znamená snížení příjmů pacienta i celé rodiny a zatížení rodinných příslušníků nedostatkem finančních prostředků. Vyřazením z aktivního zaměstnání trpí pacienti nejen nedostatečností při zajišťování rodiny, ale i nemožností dalšího postupu, pocitem nepotřebnosti, jsou "odepsáni". Těmito komplexy méněcennosti trpí více muži, a to zejména ti, kteří mají nezaopatřené děti, nebo kterým zaměstnání bylo zároveň i životním posláním. Ztráta zaměstnání způsobuje i úbytek mezilidských vztahů, čímž se snižuje i možnost získat větší rozsah sociální podpory. 20 Vzniklé mezery v sociální sféře nedokáže jedinec často kompenzovat ani zájmovou činností, protože nemá dostatek času ani sil. Řešení této situace je možné hledat ve zvýšené aktivitě samotných postižených ve smyslu vytvoření svépomocných skupin, sdružených do organizované společnosti nemocných, která bude hájit zájmy této skupiny, vytvářet podmínky pro jejich integraci do společnosti a pomáhat jim zajistit lepší kvalitu života i při závažném onemocnění a náročné léčbě. Důležitým podpůrným momentem je pacientům ukázat, že aktivní život je možný a "probudit ho". 21 Celý takový řetězec negativních jevů může vyústit u nemocného ke ztrátě zájmu o život. Někdy se to projevuje jen nedodržováním léčebného režimu např. extrémními váhovými přírůstky mezi dialýzami nebo agresivitou vůči personálu. Vzbuďme proto v takových těžkých chvílích výraz ne soucitu, naříkání, vyčítání, ale aktivní účasti a pomoci. Život pacienta v pravidelném dialyzačním léčení vyžaduje trpělivost nemocného s výraznou podporou okolí. Velmi záleží na pacientově rodině a síle osobních citových
20
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42 21 ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42
21
vztahů. Pacient i jeho příbuzní se mají snažit, aby navzdory všem překážkám, potížím a nezvyklosti spolu vycházeli tak dobře, jako předtím, aby si rozuměli. 22 Rodina však v žádném případě nemá přebrat úkoly, které zvládá pacient udělat sám. Nemoc přichází a nevybírá si osobu ani čas. Smiřme se proto se všemi problémy, které se v důsledku nemoci našeho příbuzného, nebo blízkého člověka, dotknou přímo i nás. Smiřme se s tímto faktem s pokorou a hledejme jiné hodnoty, které usnadní život nám i nemocným. 23
22
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005 . Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 42-43 23 Tamtéž s. 42
22
6 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES A JEHO VYMEZENÍ Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné či potenciální problémy péče o zdraví, vytyčit plány na zhodnocení potřeb a poskytnout specifické ošetřovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je cyklický, což znamená, že jeho složky následují za sebou v logickém pořadí, ale v téže době může být v činnosti více než jedna složka. Aby sestra mohla realizovat ošetřovatelský proces co nejefektivněji a mohla individualizovat svůj přístup ke každému pacientovi, musí s ním spolupracovat, přičemž klientům / pacientům lze rozumět jednotlivce, rodinu či komunitu. Pokud pacient není schopen podílet se na plánování a na procesu provádění rozhodnutí, sestra může požádat rodinného příslušníka, aby se na něm zúčastnil v jeho jménu. Aplikace ošetřovatelského procesu vyžaduje, aby sestra ovládala různé dovednosti včetně interpersonálních, technických a rozumových (intelektových). 24 Interpersonální dovednosti zahrnují komunikaci, naslouchání, projevování zájmu a soustrasti, znalosti, informace, rozvíjející se důvěru a získávání údajů způsobem, který upevňuje individualitu klienta, zlepšuje integritu rodiny a přispívá k životaschopnosti komunity. Technické dovednosti se projevují využitím zařízení dialyzačního střediska a centra, stejně jako zručným prováděním procedur. Intelektové dovednosti, které sestra potřebuje, zahrnují řešení problémů, kritické myšlení a dělání ošetřovatelských úsudků. Ošetřovatelský proces sestává ze série 4 či 5 složek nebo kroků (fází). Čtyřstupňový proces zahrnuje posouzení, plánování, realizaci a vyhodnocení.25 V tomto systému je diagnostika zahrnuta do fáze posuzování. Pětifázový ošetřovatelský
proces
tvoří
posuzování,
diagnostika,
plánování,
realizace
a vyhodnocení. Někteří odborníci tvrdí, že pětifázový proces dává významnější místo diagnostice než čtyřstupňový proces. Ošetřovatelský proces je adaptací postupů řešících problém a je systémovou teorií.Lze jej pojímat jako paralelní s medicínským procesem, od kterého je však oddělen. Zaměřením medicínského procesu je vyšetření, určení diagnózy, plánování, léčba chorobného procesu a vyhodnocení účinnosti léčby. Zaměřením ošetřovatelského procesu je sběr dat, diagnostika (analýza), plánování, realizace a vyhodnocení stupně do jakého se pacientovy díle dosáhly. 24
ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 171-175 25 ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 171-175
23
Všechny kroky (fáze) ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují, úzce spolu souvisí.
Ošetřovatelský
proces
individualizuje
přístup
ke
každému
pacientovi.
V posuzované fázi se shromažďují údaje na posouzení zvyků, návyků a potřeb pacienta. Údaje o normálním stavu zdravého klienta umožňují sestře sestavit písemný plán péče, který musí brát v úvahu jeho předchozí schopnosti vždy, když je to možné. Ošetřovatelský proces je také interpersonální. Pro zajištění kvalitní péče sestra a pacient se musí podílet na zájmech a problémech a spolupracovat na soustavném vyhodnocování ošetřovatelského plánu. Úspěch ošetřovatelského procesu závisí na otevřené a smysluplné komunikace a od rozvoje vztahů mezi pacientem a sestrou. Realizace ošetřovatelských činnosti vyžaduje rámec, který je základní podpůrnou strukturou a vychází ze specifického přístupu ke klientovi. Tento rámec určuje ošetřovatelský model. Model je vzor něčeho, co se má udělat, abstraktní náčrt zda kostra architektury původního článku nebo přiblížení či zjednodušení reality. Ošetřovatelský model je systematický a logický seznam koncepcí obsahující základní, nezbytné komponenty ošetřovatelských činností a vědních teorií, na kterých je činnost postavena. Model může obsahovat několik teorií, které odrážejí jevy s mnohem větší specifičností. Hlavním cílem teorií je vytvořit poznatky v určité oblasti. Pečovatelské modely jsou založeny na třech základních komponentech, kterými jsou: 1. Klient. Každý ošetřovatelský model musí definovat, kdo je klient nebo recipient ošetřovatelské činnosti. Klientem může být tak nemocný, tak zdravý člověk. Příjemcům ošetřovatelské péče může být jednotlivec, rodina, skupina nebo komunita. 2. Cíl ošetřovatelské péče. Model musí specifikovat očekávané výsledky ošetřovatelských činností. Různé pečovatelské modely používají různé termíny pro vyjádření výsledků v závislosti na tom, na co se model zaměřuje. Při adaptačním modelu je to adaptace, při sebeopatrovacím modelu se očekává výsledek, co nejlepší a samostatné sebe péče. 3. Ošetřovatelské intervence. Jsou to činnosti vykonávané jako odpověď na ošetřovatelské diagnózy, přičemž cílem je dosáhnout ošetřovatelský výsledek. 26 Ošetřovatelské intervence umožňují postupně realizovat péči v podobě konkrétních činností. Ty mohou mít edukativní, kurativní, podpůrný, preventivní nebo jiný charakter. Profesionálové v ošetřovatelství začali vnímat své nejasné postavení v systému zdravotních věd. Začali si uvědomovat netransparentní způsob financování ošetřovatelské 26
HANZLÍKOVÁ, A.: 2004. Komunitnéošetrovateľstvo. Martin: Osveta 2004. 73-74s. ISBN 80-8063213-8, s. 72 - 74
24
diagnostiky. Proto následně hledali argumenty, které by obhájili autonomii (samostatnost) oboru ošetřovatelství a ošetřovatelské péče. Gordonová uvádí, že v roce 1950 se v odborné literatuře poprvé objevil pojem ošetřovatelská diagnóza. Do té doby se podle ní ošetřovatelská péče popisovala jen jako série úkolů sester, které vedli a hodnotili lékaři. Ošetřovatelská praxe byla asistenční, vycházela z orientace na nemoc. Samostatné zaměření sester na lidskou bytost se specifickými tělesnými, psychologickými, sociálními a spirituálními potřebami chyběla. Pro mnohé odborníky i laiky bylo třeba objasnit funkce sester a smysl ošetřovatelské péče. Vznikly diskuse o tom, které činnosti by měly sestry kromě asistovaní lékaři provádět.27 Postupně by měli všichni zdravotničtí profesionálové i společnost přijmout fakt, že zaměření ošetřovatelské péče vychází z ošetřovatelské diagnostiky a že erudice provádět ji souvisí s vysokoškolským vzděláním. Vzdělané sestry mají kompetenci rozhodovat o způsobu řešení stanovených ošetřovatelských diagnóz a měli by za tuto činnost nést plnou odpovědnost.28
27
ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 170 28 ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 170 - 171
25
7 OŠETŘOVATELSKÝ
PROCES
APLIKOVANÝ
NA
DIALYZOVANÉHO PACIENTA Kromě dosud zmíněných komplikací hemodialyzační léčby je třeba zmínit se i o těch psychických aspektech léčby pacientů. Jelikož jde o specifickou problematiku spadající do kompetence psychologů a psychiatrů, tak jen stručně pohledem očima sestry dialyzačního pracoviště. Každý pacient na vlastní kůži zakusil změnu celkového životního stylu po příchodu na hemodialýzu (u pacientů dispenzarizovaných na nefrologických ambulancích již dříve v rámci zhoršení ledvinového onemocnění- dieta, nárůst počtu léků, strach z dialýzy). Mnohonásobně se zvýšil stres vyplývající z uvědomění si ohrožení života, ztráty blízkých osob, omezení svobodného života, závislosti na dialyzačním pracovišti a tím i na druhých osobách. Při zahájení hemodialyzační léčby se mohou měnit i vztahy v rodinách, společenský život, za což se může u pacientů objevit pocit viny. Samotná dialýza, napojení pacienta na dialyzační přístroj, možnost komplikací s cévním přístupem, komplikace u ostatních pacientů mohou způsobit pocit úzkosti. U jedné skupiny pacientů může mít podobu psychické nepohody, u ostatních se může somatizovat - přenést do duševní a fyzické pohody svírání v krku, na prsou, bolesti hlavy. Reakcí na sled událostí končících přítomností pacienta na hemodialýze a chronickým charakterem léčby může být vznik deprese. Objevuje se nespavost, nechutenství, váhový úbytek, únava, všechny příznaky velmi těžko odlišitelné od příznaků přítomných v stádiu onemocnění ledvin vyžadujícího hemodialýzu. V lehčích případech stačí změna v komunikaci, podpora pacienta, pomoc s konkrétními problémy, v těžších případech je nutná psychoterapie a odborné vedení psychiatrem. Další formou reakce na nutnost léčby bývá zvýšená agresivita, Ta často zhoršuje komunikaci s personálem dialyzačního pracoviště, izoluje pacienta s jeho prohlubujícími se problémy. Pocity pacienta, jeho pohled na nemoc a vyrovnání se s nutností chronické léčby se přetaví do stupně spolupráce s okolím a významným způsobem tak ovlivňují výsledky celkové léčby. Proto je velmi důležité spolupracovat s pacientem, vybrat správný ošetřovatelský model a tak usnadnit život pacienta a jeho příbuzných překonat těžké životní období. Pro řešení dané problematiky jsme zvolili konceptuální modely funkčních a dysfunkčních vzorců zdraví, tyto chápeme jako základ pro rozhodování o tom, které informace jsou pro ošetřovatelskou diagnostiku důležité. Vychází 26
se z předpokladu, že výsledky
ošetřovatelské diagnostiky jsou předpokladem pro zaměření ošetřovatelských intervencí. Například Gordonová je přesvědčeno, že konceptuální modely poskytují základ pro rozhodování o tom: 1. jak hodnotit interakci klienta (jedince, rodiny, komunity) s prostředím, 2. jaké ošetřovatelské cíle a 3. jaké ošetřovatelské intervence podle pojetí daného koncepčního modelu citlivě zvolit.29 Pro posuzování rámci prvního kroku ošetřovatelského procesu byly vytvořeny oblasti, kterým byly dány příslušné vzorce zdraví. Na základě posouzení pacienta, tedy zjištění, jak jednotlivé vzorce zdraví u klienta vypadají, se identifikují: funkční vzorce zdraví dysfunkční vzorce zdraví a potenciálně dysfunkční vzorce zdraví. 30 V druhé, tedy diagnostické fázi ošetřovatelského procesu se doporučuje provést analýzu strukturovaně získaných informací. Sestry by měly vycházet ze znalosti funkčních vzorců zdraví a diagnostických prvků, které na dysfunkční vzorce zdraví upozorňují. Patří k nim určující znaky a související faktory aktuálních ošetřovatelských diagnóz. Jsou materiálem o podle kterého se opírá přesný diagnostický závěr. Pojmenování ošetřovatelských problémů pomocí názvosloví ošetřovatelských diagnóz s číselnými kódy a jejich diagnostické prvky jsou obsahem klasifikace NANDA-International.31 Charakteristika ošetřovatelského procesu Podklady pro realizaci ošetřovatelského procesu jsme získali na hemodialyzačních pracovišti v rámci fakultních nemocnic v ČR a v soukromých zdravotnických zařízeních. Z důvodu ochrany osobních dat pacientů i zdravotnických zařízení jsou uvedeny jen konkrétní souhrnné výstupy. V ošetřovatelské péče o dialyzované pacienty jsme využili možnosti aplikování ošetřovatelského procesu do praxe. Anamnesticky jsme získali z dokumentace pacientů, z rozhovorů s pacienty, konzultacemi s ošetřujícím personálem a pozorováním. Výběr pacientů byl náhodný.Význam ošetřovatelského procesu, spočívá v systematickém přístupu, v plánování, v realizací a vyhodnocení ošetřovatelských zásahů. 29
ZACHAŇOVÁ, I.: 2005. Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 25843521, s. 38-42 30 ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 173-174 31 ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 177
27
Výhodou ošetřovatelského procesu pro pacienta je kvalitní, plánovaná a soustavná péče o pacienta s jeho účastí na péči o své zdraví. Pravidelné vyhodnocování a posuzování pacientových měnících se potřeb, zajistí kvalitní úroveň ošetřovatelské péče. Aplikace ošetřovatelského procesu, aby sestra ovládala různé dovednosti, včetně interpersonálních, technických a rozumových.
28
8 FÁZE
OŠTŘOVATESLKÉHO
PROCESU
U
DIALYZOVANÉHO PACIENTA Ošetřovatelský proces má pět základních kroků, které nejsou odděleny, ale vzájemně se překrývají. Každý krok se musí neustále přizpůsobovat změněné situací. I zdraví člověka není statické, ale se mění. Ošetřovatelský proces individualizuje přístup ke každému pacientovi. Jeho úspěch závisí na otevřené a smysluplné komunikace a od rozvoje vztahů mezi pacientem a sestrou. Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu ve vztahu k dialyzovanému pacientovi je možné formulovat následovně: Posuzování: 1. Fáze ošetřovatelského procesu Cílem této fáze je založení databáze činnosti, které směřují k naplnění vytyčeného cíle. K získávání informací sestra používá různé metody: rozhovor, pozorování a fyzikální vyšetření. Diagnostika: 2. Fáze ošetřovatelského procesu Sesterská
diagnóza
je
formulován
problém
pacienta,
který
je
založen
na systematickém shromažďování údajů a problémech pacienta a na základě sesterské diagnózy se stanoví cíl a plán ošetřovatelské péče. Sesterská diagnóza musí být jasná, stručná, přesná a musí se vztahovat na pacientův konkrétní dialyzační problém. Plánování: 3. Fáze ošetřovatelského procesu Plánování je proces, kterým začíná příprava na vlastní ošetřovatelskou činnost. Tato činnost směřuje k vytyčení priorit pacienta, záznamu hodnocení cílů a cílových kritérií ve spolupráci s pacientem, výběru ošetřovatelských strategií, konzultaci s ostatními zdravotnickými pracovníky, napsání sesterských ordinací a napsání plánu ošetřovatelské péče.32
32
ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 172 - 175
29
Realizace: 4. Fáze ošetřovatelského procesu Cílem je uplatnění plánovaných ošetřovatelských zásahů na pomoc pacientovi při dosahování kýžených výsledků a pacientových cílů. Tato činnost směřuje k opětovnému posouzení pacienta, aktualizací databáze, úpravě plánu péče a provádění ošetřovatelských zásahů. Vyhodnocení: 5. Fáze ošetřovatelského procesu Vyhodnocení v ošetřovatelském procesu znamená zjistit, zda bylo dosaženo pacientovy cíle a do jaké míry. V hodnocení se uvádí, zda cíl splnil, splnil se částečně nebo se
nesplnil.
Výsledek
hodnocení
ošetřovatelského
plánu
sestra
zaznamenává
do dokumentace svým podpisem. 33 Ošetřovatelský proces zajišťuje individuální přístup k ošetřování nemocného. Sestra se věnuje aktivnímu ošetřovatelství, orientovanému nejen na výkony, ale i na člověka a jeho individuální potřeby.
33
ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľskékonceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2, s. 172 - 175
30
9 VÝHODY OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Ošetřovatelský proces je prospěšný jak pro pacienta, tak pro sestru. Výhody pro pacienta: Kvalitní plánovaná péče na uspokojení potřeb jednotlivce, rodiny nebo společnosti. Soustavné vyhodnocování a opětovné posouzení pacientových měnících se potřeb. -
Soustavná
péče.
Plán
do
péče
je
dostupný
péče
všem o
osobám
zainteresovaných pacienta.
- Účast pacientů na péči. Proces pomáhá pacientovi rozvíjet si dovednosti i ve vztahu k péči o něj. Výhody pro sestru: Důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělávání. Péče předpokládá nejen odborné znalosti a schopnosti, ale i etické a morální postoje, aktivitu a tvořivost, jakož i smysl pro sociální spravedlnost. Uspokojování v zaměstnání. Dobré napsané plány péče dávají sestrám sebevědomí, že se ošetřovatelské zásahy zakládají na správném ohodnocení pacientových problémů. Odborný růst. Proces zvyšuje zručnost a odbornost sestry. Jakož i podílet se na znalostech a zkušenostech získaných spoluprací. Vyhýbání se rozporům se zákonem. Pokud se dodržují všechny fáze ošetřovatelského procesu, sestra tím splňuje zákonné povinnosti vůči pacientovi. Splnění odborných ošetřovatelských norem. Ošetřovatelský proces je rámcem odpovědnosti sester. Dělá je odpovědnými za posuzování, diagnostiku, plánování, realizace a zhodnocení péče o pacienta.
31
10 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY
V praktické části jsem zjišťovala, jak se pacient cítí po zdravotní, psychické, fyzické i sociální stránce, jak subjektivně vnímá kvalitu svého života. Dále jsem se zaměřila na to, ve kterých činnostech je pacient omezen zdravotním stavem a léčbou. Zjišťovala jsem, která omezení pacienta obtěžují v jeho každodenním životě. Shrnula jsem nejčastější problémy a komplikace, jak jsou pacienti spokojeni s léčbou, s poskytovanou péčí a edukací. Zkoumala jsem, zda-li se změnilo jejich sebepojetí a jak vidí svoji budoucnost.
Cíl č. 1:
Zjistit, jak klient sám hodnotí kvalitu svého života.
Očekávaný výsledek č. 1: Klient bude subjektivně pociťovat zhoršení kvality života po zařazení do dialyzačního programu. Cíl č. 2:
Zjistit, zda došlo vlivem dialyzační léčby ke změně v oblasti fyzické,
psychické a sociální. Očekávaný výsledek č. 2: Klient zařazen v dialyzačním programu je omezen ve fyzické aktivitě i společenském životě. Cíl č. 3:
Porovnat komfort pacienta při dialýze doma s nemocničním prostředím.
Očekávaný výsledek č. 3: Klient bude hodnotit zvýšení komfortu při provádění hemodialýzy v nemocničním prostředí.
32
11 METODIKA PRÁCE
Pro výzkum jsem použila metodu kvalitativní – rozhovor. Pro sběr dat jsem použila individuální nestandardizovaný rozhovor, který umožňuje respondentovi volně vyjádřit své pocity i názory vzhledem k předmětu výzkumu. Rozhovory
byly
prováděny
vždy
se
souhlasem
pacienta.
Rozhovory byly také zaznamenávány pomocí audio zařízení a zpětně přepsány do písemné podoby.
11.1 Charakteristika respondentů Respondenti byli vždy dospělí pacienti zařazeni do pravidelného dialyzačního programu léčeni PD nebo HD, různého věku s rozdílnou délkou doby léčby, ochotní spolupracovat a účastnit se výzkumu. Výzkum probíhal v dialyzačních střediscích ve FN Brno a FN USA v období od března do konce dubna roku 2016. Rozhovorů se účastnilo 10 pacientů, z toho 6 žen a 4 muži ve věku od 27 do 71 let s délkou léčby od 24 – 60 měsíců.
11.2 Pilotní studie Výzkumnému šetření zpočátku předcházela pilotní studie, která probíhala v lednu tohoto roku. Oslovila jsem jednoho muže a jednu ženu, kteří mi velice pomohli upravit srozumitelnost jednotlivých otázek rozhovoru, tak aby otázky byly snadno pochopitelné a nezasahovali příliš do soukromí respondentů. Výsledky nebyly zahrnuty do celkového hodnocení.
33
12 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA
12.1 Respondent č. 1 Respondent č. 1 je žena ve věku 51 let, v důchodu, hemodialýzou léčena 28 měsíců. Pacientka byla sledována ambulantně, kdy jí při pravidelné kontrole bylo sděleno, že ledviny selhávají natolik, že je nutné zahájit dialyzační léčbu. Lékařem dostala možnost volby mezi hemodialýzou prováděnou v nemocničním prostředí a peritoneální dialýzou doma. Zároveň byla pacientka zařazena do transplantačního programu. Pacientka se rozhodla pro
hemodialýzu z důvodu svého
věku.
Dochází
tedy pravidelně třikrát týdně na oddělení hemodialýzy do nemocnice. Dopravuje se většinou sama, zřídka využívá možnost sanitní služby. Je ráda, že se rozhodla pro metodu HD, která jí připadá méně zatěžující po fyzické i psychické stránce. Za pozitivní považuje skutečnost, že HD si nemusí provádět sama a ve dnech mezi dialýzami má volno pro sebe. Zároveň nemá doma možnost skladování dialyzačních roztoků a návštěvu dialyzačního střediska bere jako společenskou záležitost. Na otázku jak by pacientka hodnotila kvalitu svého života před onemocněním a nyní mi okamžitě odpověděla, že každá nemoc je jistým omezením. Především po fyzické stránce se stav změnil. Cítí se být méně aktivní a stále unavená, což považuje za největší negativum. V rámci sebepéče a vykonávání každodenních činností postupně zjišťuje, že vše jí trvá déle a rychle se unaví. Přesto se zvládá o sebe postarat a dopomoc rodiny ani personálu nepotřebuje s výjimkou nákupů, které obstarává manžel. Přísná dietní opatření ani nutnost omezení tekutin jí příliš nevadí. Momentálně má povoleno 0,5l tekutin za den. Po psychické stránce nepociťuje změnu. Strach ani obavy z léčby nemá. Vše konzultuje s lékařem a ošetřujícím personálem. Při zahájení léčby již byla pacientka v důchodu a nadále se věnuje svým volnočasovým aktivitám, které nehodlá omezovat. Mezi její koníčky patří vaření, pletení, práce na zahradě a cestování. O možnostech cestování je velmi dobře informována. Již vícekrát využila možnost dialýzy v jiných střediscích, především v Praze, kde pravidelně navštěvuje dceru. Možnost cestování do zahraničí nevyužívá po předchozí špatné zkušenosti s personálem v nemocnici v Rakousku. Nejraději má jednodenní výlety po České republice. 34
Často navštěvuje divadlo a chodí do lázní. V rámci společenského života se necítí být omezena. Jak sama dodává omezením je pro ni i její věk nikoliv jen HD.
12.2 Respondent č. 2 Respondent č. 2 je muž ve věku 28 let, peritoneální dialýzou léčený 34 měsíců. Pacient je s onemocněním ledvin léčen přibližně 10 let, kdy mu při pravidelné prohlídce u praktického lékaře byla zjištěna bílkovina v moči a pro opakované záněty ledvin byl poté sledován v nefrologické ambulanci. Lékařem bylo pacientovi oznámeno, že kvůli výsledkům testů bude nutné zahájit dialýzu. Již z předchozích pravidelných kontrol byly pacientovi poskytnuty informační materiály ohledně možnosti léčby selhání ledvin. Pacient, jak sám říká, měl dostatek času vše promyslet a ihned se rozhodl pro peritoneální dialýzu. Hlavním důvodem pro volbu PD byla možnost provádět dialýzu doma spolu s obavou z opakovaných vpichů do žil. Nyní je pacient s PD spokojen. Začátky byly dle jeho slov náročné, především zvyknout si na pravidelný režim výměn, vážení i sledování otoků DK. Za částečné omezení považuje fakt, že musí mít doma speciální místnost pro provádění PD, místo na skladování roztoků. Začátky a první výměny probíhaly v nemocnici spolu se sestrou, díky které pacient získal zručnost a pocit, že situaci zvládne. Změnu v kvalitě života nepociťuje. V rámci sebepéče je pacient soběstačný, péči o peritoneální katétr zvládá sám. Kdyby se jeho zdravotní stav změnil, má příbuzné, které jsou v oblasti PD dostatečně edukováni. U pacienta došlo ke ztrátě zaměstnání, nyní je v invalidním důchodu a přivydělává si jako asistent ve škole. Režimová opatření při PD jsou na rozdíl od hemodialýzy volnější především v příjmu tekutin i dietních opatření. Pacient udává, že dietní opatření se snaží dodržovat. Aktuálně vypije 1 – 1,5 litru tekutin za den. Občas sní i to, na co má chuť. Největší obavy má z komplikací, jako je infekce pobřišnice, o které se dočetl na internetu. Dříve měl strach z učení se nových věcí, udává, že měl pocity úzkosti a navštěvovat psychiatra i před zahájením dialýzy. Pacient nepozoruje žádné změny ve svém společenském životě, sociálních vztazích ani ve svých volnočasových aktivitách. Momentálně se věnuje hře na kytaru, chodí 35
do posilovny nebo do kina. V poslední době necestuje do zahraničí, i když informace o možnostech cestování i k moři má. Sdělil mi, že nechce riskovat infekci ani zajišťování vaku s roztokem.
12.3 Respondent č. 3 Respondent č. 3 je žena ve věku 43 let, v invalidním důchodu. S onemocněním ledvin se léčí od svých 21 let, kdy je pravidelně sledována funkce ledvin po prodělaném úrazu. Nyní je 52 měsíců léčena hemodialýzou. Možnost výběru mezi PD a HD pacientka nedostala. Lékařem bylo rozhodnuto o HD vzhledem k přidruženým onemocněním a nově vzniklé stomii, díky které byla okamžitě vyřazena z transplantačního programu. Volbu hemodialýzy považuje za nejlepší rozhodnutí pro její zdraví. Dialýza však pro ni znamenala šok. Měla obavy ze ztráty zaměstnání, pociťovala žízeň a nespavost. Vše mnohokrát konzultovala se svým lékařem i sestrou a dokázala se na léčbu adaptovat. Nyní jak sama říká, je schopna vést kvalitní život. „Dialýza znamená omezení života, že třikrát za týden musím do dialyzačního centra, ale našla jsem způsob, jak to zvládnout,“ dodává. Po fyzické stránce se cítí být více unavená, za největší obtíž považuje pocit neustálé žízně a nespavost. Režimová opatření přísně dodržuje, aktuálně smí vypít 1 litr za den. Dietu snáší dobře, vzhledem ke stomii má individuální stravovací plán. Pacientka mi sdělila, že její fyzická zdatnost se po zahájení dialýzy zhoršila. Je stále soběstačná, ale péče o domácnost jí zabere podstatně více času a každou aktivitu si naplánuje. Rodina je pro ni oporou, jsou seznámeni s jejím zdravotním stavem. Pacientka při zahájení léčby přišla o zaměstnání, pracovala jako všeobecná sestra u praktického lékaře. Na dialýzu ji autem vozí manžel, který je pro ni i psychickou oporou v životě. Spolu s manželem se dále věnuje aktivnímu životu. Své zájmy neomezila. Stále se věnuje práci na zahradě v Boskovicích, chodí společně do kina i na krátké sportovní výlety na brusle či kolo. Společenským akcím se nevyhýbá ani je nevyhledává, ne kvůli HD, omezení vidí spíše ze strany stomie. O možnostech cestování ví. Pravidelně navštěvuje dialyzační centrum v Mariánských lázní, kam jezdí za rodinou. Jednou využila možnost vycestovat do zahraničí. Za destinaci si zvolila Portugalsko, cestu musela předem důkladně naplánovat a stálo ji to spoustu času i trochu strachu, ale díky této zkušenosti je připravena na další cestu letos v létě. 36
13 DISKUZE
Tato bakalářská práce na téma „Ošetřovatelská problematika dialyzovaného klienta“ byla pro mě přínosem. Na začátku práce jsem si stanovila tři cíle, které byly základem pro výzkumnou část práce. Pro připomenutí cílem bylo zmapovat kvalitu života u dlouhodobě dialyzovaných pacientů. Výzkum jsem zaměřila na stav dialyzovaného pacienta v oblasti fyzické, psychické a sociální, kde je zahrnuta i oblast rodiny, zaměstnání a možnost trávení volného času. Tento výzkum je jakýsi průřez skupinou dialyzovaných pacientů, který odráží zkoumanou problematiku. Vcelku očekávaně je, že vzhledem k věkovému složení respondentů, častým důvodem volby hemodialýzy před dialýzou peritoneální je neschopnost sebepéče. Celkem překvapivým zjištěním pro mě bylo, že respondenti často zmiňovali strach ze změny svého již zaběhnutého života. Jistá preference hemodialýzy před peritoneální dialýzou může být i ze strany ošetřujícího lékaře. Vliv bude mít jistě i vzdálenost nejbližšího dialyzačního centra. Jedním z cílů bylo zjistit, co pacienty na dialýze nejvíce omezuje. Logickým zjištěním bylo, že největším omezením je pro dialyzované pacienty kontrola tekutin a dodržování diety. Tento fakt se opírá z Maslowovy pyramidy potřeb, kde základna je tvořena potřebami biologickými. V oblasti fyzické aktivity pacienti nejčastěji uvádějí častý pocit únavy a občasný úbytek fyzické kondice. Po stránce psychické nepociťují žádné změny. Přepokládám, že zde velmi dobře funguje zdravotnický personál, který dostatečně edukuje a především komunikuje s pacienty o jejich obavách i průběhu léčby. Nikdo z dotazovaných neudával změnu v sociální kontaktech s okolím po zavedení léčby dialýzou. Pacienti léčení HD i PD se shodli, že mají velkou oporu ve své rodině a přátelích, což jsem předpokládala. V možnostech cestování a dovolené jsem předpokládala, že pacienti léčeni PD jsou na tom lépe oproti pacientům léčených HD. Můj předpoklad se opíral o fakt, že při HD pacient musí pravidelně přibližně 3 krát do týdně navštěvovat dialyzační centrum. Možným řešením je léčení v jiném dialyzačním středisku blízko místa rekreace. Pro PD pacienty nyní patří rekreační dialýza ke standardně využívané péči, včetně dialýzy v zahraničí, kde ve spolupráci s firmou, která jim zajišťuje potřebný materiál pro PD. 37
Mé očekávání se nepotvrdilo. I pacienti léčeni HD velice často využívají možnosti cestování a provádění HD v jiném dialyzačním středisku. Z tohoto výzkumného šetření jsem zjistila, že kvalita života respondentů před zahájením léčby dialýzou a po zavedení léčby zůstala nezměněná. Pro srovnání shodnému výsledku dospěla i slečna Jana Bednářová ve své závěrečné práci z roku 2015.34 Existuje málo srovnávacích výzkumů, které by sledovali využití HD a PD v čase spolu se srovnáním kvality života dialyzovaných pacientů. Podobné výzkumy by mohly probíhat v pravidelných časových intervalech, aby byla zpětná vazba od pacienta neustále sledována z pohledu péče o něj a poskytovaná péče se mohla dále zkvalitňovat a život pacientů zlepšovat po fyzické, sociální a fyzické stránce.
34
BEDNÁŘOVÁ, Jana. Kvalita života klientů s peritoneální dialýzou. Diplomová práce obhájená na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v r. 2015. 86 s.
38
14 ZÁVĚR
V závěrečné bakalářské práci jsem se věnovala problematice dialyzovaného klienta. Teoretická část se zabývala celkovou ošetřovatelskou péčí o pacienta v dialyzačním programu. Popsala jsem nejčastější ošetřovatelské problémy související s dialyzovaným pacientem, komplikace i psychologické aspekty dialyzovaných pacientů ve vztahu k ošetřovatelské péči. V empirické části jsem analyzovala data z rozhovorů. Výzkumné šetření proběhlo v FN USA a FN Brno. Na začátku jsem si stanovila tři cíle a tři očekávané výsledky, podle nichž a po prostudování základní literatury, byly sestaveny otázky k rozhovoru. Většina dotázaných respondentů vnímá kvalitu svého života a zdraví jako nezměněnou. Ohledně fyzického stavu pozorují drobné změny k horšímu, ovšem smýšlí pozitivně. Změny v psychickém stavu nepozorují a v sociální oblasti jsem zjistila, že dialýza nepřináší překážky nebo omezení. Cíle mé bakalářské práce byly splněny. Na závěr lze zhodnotit, že peritoneální dialýza, metoda léčby chronického selhání ledvin je zcela srovnatelná s hemodialýzou. Zároveň je také nutné podotknout, že peritoneální dialýza není vhodná pro každého pacienta trpící selháním ledvin a k léčbě by mělo být přistupováno velmi individuálně. Daň, kterou platí dialyzovaní pacienti za to, že jejich ledviny nefungují, je vysoká. Onemocnění se odráží prakticky ve všech oblastech života nejen jich samotných, ale také nemalou měrou ovlivňuje život jejich nejbližších. Nemocné ledviny nebolí, a proto do nefrologických ambulancí lidé často přicházejí pozdě. Prevence by se neměla podceňovat. Světový den ledvin je každý rok druhý čtvrtek v březnu, kdy jsou otevřená vybraná dialyzační střediska a nefrologické ambulance pro bezplatné vyšetření ledvin, které je bezbolestné. Je důležité, i v rámci běžné zdravotnické péče, cíleně pátrat po přítomnosti chronického onemocnění ledvin, správně jej klasifikovat a pokusit se je intenzivně léčit s cílem zabránit rozvoji chronického selhání ledvin. Závěrem bych chtěla uvést, že téma kvalita života se týká nás všech, ne pouze nemocných. V této práci jsem si uvědomila, jak se z důvodu nemoci mění potřeby člověka. Začala jsem vidět problémy pacientů, které jsem si dříve nepřipouštěla. Pochopila jsem více jejich psychiku. Celá tato práce mi otevřela větší obzor, seznámila jsem se s výzkumy, literaturou a tím prohloubila své vědomosti. 39
ANOTACE
Jméno a příjmení autora: Denisa Lindušková Instituce:
Masarykova
Univerzita,
Lékařská
fakulta,
Katedra
ošetřovatelství Název práce:
Ošetřovatelská problematika dialyzovaného klienta
Vedoucí práce:
PhDr. Olga Suková
Počet stran:
51
Počet příloh:
2
Rok obhajoby:
2016
Klíčová slova:
dialýza, hemodialýza, ošetřovatelská péče, onemocnění ledvin, kvalita života
Souhrn: Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelskou problematikou dialyzovaných klientů. Skládá se z teoretické a praktické části. Teoretická část zahrnuje úvod do problematiky onemocnění ledvin, ošetřovatelskou péči o pacienta zařazeného do léčebného dialyzačního programu. Praktická část se zabývá vyhodnocením a srovnáním kvality života pacientů. Vyhodnocení probíhalo pomocí analýzy rozhovorů, které se konaly v nemocnicích FN Brno a FN USA.
40
ANNOTATION
First name and surname:
Denisa Lindušková
Institution:
Masaryk
University,
Medical
Fakulty,
Department
of Nursing Title of the Thesis:
Nursing problems of dialyzed client
Supervised by:
PhDr. Olga Suková
Number of pages:
51
Number of Appendixes:
2
Defended in:
2016
Key words:
dialysis, hemodialysis, nursing care, kidney disease, quality of life
Summary: This thesis deals with the problems of nursing dialysis clients. It consists of a theoretical and a practical part. The theoretical part includes an introduction to the topic focusing on kidney diseases, nursing care for a patient enrolled in a dialysis treatment program. The practical part deals with the evaluation and comparison of the quality of life of the patients. Evaluation was carried out by analyzing interviews with the patients, which took place in two hospitals: FN Brno and FN USA.
41
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ
BEDNÁŘOVÁ, Jana. Kvalita života klientů s peritoneální dialýzou. Diplomová práce obhájená na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v r. 2015. 86 s. BEDNÁŘOVÁ, V., DUSILOVÁ, S., SULKOVÁ, S., a kolektiv. Peritoneální dialýza. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2007. 334 s. ISBN 978-80-7345-005-2. DRAGOMIRECKÁ, E. WHOQOL-OLD. Příručka pro uživatele české verze dotazníku Světové zdravotnické organizace pro měření kvality života ve vyšším věku. Vydavatelství: Psychiatrické centrum, 2009. 72s. ISBN 9788087142059. GURKOVÁ Elena. Hodnocení kvality života. Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada, 2012. 223s. ISBN 978-80-247-3625-9. HANZLÍKOVÁ, A.: 2004. Komunitnéošetrovateľstvo. Martin: Osveta 2004. 73-74s. ISBN 80-8063-213-8. Hemodialýza. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001-, 22. 10. 2013 [cit. 2014-04-19]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál, 2008. 407 s. ISBN 978-80-7367-485-4. Historie domácí dialýzy. In: Domácí dialýza [online]. c2013. Dostupné z: http://www.domaci-dialyza.cz/historie-domaci-dialyzy IVANOVOVÁ, Kateřina, JUŘÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením.1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247—1830-9. KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2001, s. 630. ISBN 80-7262101-7. 42
KRACÍKOVÁ, J., Význam peritoneální dialýzy při léčbě pacienta s chronickým selháním ledvin a role sestry. Florence. Praha: 2010, roč. 6, č. 11, str. 11. ISSN 1801-464X. KRACÍKOVÁ, Jindra. Chronické selhání ledvin a jeho léčba z pohledu všeobecné sestry. Medicína pro praxi. 2011, roč. 8, 7-8, s. 339-341. ISSN: 1214-8687. LACHMANOVÁ, J. Očišťovací metody krve. Vyd. 1. Praha: Grada, 1999. 125 s. ISBN 807169-749-4. LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. První vydání. Praha: Galén, 2008. 130 s. ISBN 978-80-7262-552-9. MAJOR, M., SVOBODA, L. Náhrada funkce ledvin – hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace. Praha: Triton, 2000. 38 s. ISBN 80-7254-127-7. NAVRÁTIL, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8. NERMUTOVÁ, L. Provádění peritoneální dialýzy sestrou. Diagnoza v ošetřovatelství. Praha: 2011, roč. 7, č. 2, str. 11. ISSN 1801-1349. PAYNE, J. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005. 628 s. ISBN 80-7254-657-0. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Praha: GradaPublishing, 2007. 424 s. ISBN 978-80-247-1775-3. SMRŽOVÁ, J. Hemodialýza. [online]. [cit. 20.1.2009]. 2006. Dostupné z: http://www.nefrologie.eu/cgi-bin/main/read.cgi?page=hemodialyza Stěžeň [online]. 2004 [cit. 2011-02-01]. Kvalita života dialyzovaných. Dostupné z: WWW:
SULKOVÁ, S., NERMUTOVÁ, L. Peritoneální dialýza pro sestry. První vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998. 131 s. ISBN 80-7013-2612. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: GradaPublishing, 2006. 212 s. ISBN 80-2471148-6.
43
ŠPIDROVÁ, Eva. Cvičení a rehabilitace při PERITONEÁLNÍ DIALÝZE. Stěžeň [online]. 2012 [cit. 2014-04-13]. Dostupné z: http://www.stezen.cz/html/stezen/casopis/2012/01/index.php?ap=cviceni TEPLAN, V. a kolektiv. Praktická nefrologie. 2 přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2006. 496 s. ISBN80-247-1122-2. ZACHAŇOVÁ, I.: 2005. Dialýza a môj život. Martin 2005 roč. VII. 9/2005. 42-43s. ISBM 2584-3521. Základní pojmy. In: Domácí dialýza [online]. c2013 [cit. 2014-04-19]. Dostupné z: http://www.domaci-dialyza.cz/zakladni-pojmy ŽÁKOVÁ, K.: 2007. Ošetrovateľské konceptuálne modely. Martin. Osveta 2007. 170-177 s. ISBN 978-80-8063-247-2.
44
SEZNAM ZKRATEK
ARO
anesteziologicko resuscitačnní oddělení
AV
arteriovenózní
CVK
centrální venózní katetr
č.
číslo
ČR
Česká republika
dopl.
doplněné
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
FN USA
Fakultní nemocnice U svaté Anny
HD
hemodialýza
JIP
jednotka intenzivní péče
max.
maximální
ml/s
mililitr za sekundu
mmol/l
milimol na litr
např.
například
oš. péče
ošetřovatelská péče
PD
peritoneální dialýza
pozn.
poznámka
příp.
případně
roč.
ročník
s., str.
strana
sk.
skupina
srov.
srovnání
TK
tlak krve
tzv.
takzvané
upr.
upravené
vyd.
vydání
45
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1: Otázky k rozhovoru…………………………………………………………..45 Příloha č. 2: Souhlas ke sběru dat………………………………………………………….46
46
Příloha č. 1: Otázky k rozhovoru Pohlaví: Věk: Rodinný stav: Jak dlouho se léčíte s onemocněním ledvin? Jak dlouho jste zařazen/ a v dialyzačním programu? Měl/ a jste možnost výběru mezi peritoneální dialýzou a hemodialýzou? Provádíte dialýzu doma nebo v nemocničním prostředí? Jak často docházíte na pracoviště nefrologické ambulance? Jak byste hodnotil/ a kvalitu svého života a zdraví před onemocněním a nyní? Jaký byl Váš fyzický, psychický stav před dialýzou a jak se změnil? Pociťujete někdy negativní emoce (deprese, úzkost, beznaděj, strach a pod.) Myslíte si, že dialýza ovlivnila Vaši schopnost sebepéče? Došlo u Vás při zahájení léčby ke ztrátě či změně zaměstnání, ukončení studia nebo nedošlo k žádné změně? Víte o tom, že můžete běžně cestovat? Omezuje Vás zdravotní stav ve vykonávání každodenních činností? Kolik času měsíčně věnujete volnočasovým aktivitám? Provozujete pravidelně nějakou pohybovou aktivitu? Byla dialýza důvodem k přerušení Vašich koníčků? Brání vám dialýza chodit do kina, divadla, na společenské akce? Je pro Vás obtížné dodržovat dietní opatření? Dodržujete pitný režim? Ovlivnila dialýza Váš partnerský život?
47
Příloha č. 2: Souhlas ke sběru dat
48
49
50
Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla využívána ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích.
............................
V Brně dne
Denisa Lindušková
51
