Ošetřovatelská péče u nemocného s aplikací hemoterapie Bc. Eva Brachtlová Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc
Definice • Transfuze krve znamená podání plné krve nebo krevních přípravků zdravého člověka do krevního oběhu pacienta. • Název transfuze pochází z latinského transfuzio a doslova znamená přelévání či míšení.
Historie • Již od samého počátku dějin byla krev považována za „posvátnou tekutinu“ spojovanou se životem. • První zprávy o transfuzích krve nacházíme již v 17. století po objevení krevního oběhu. • Převáděla se krev lidská i zvířecí (např. jehněčí), léčba však téměř vždy končila smrtí pacienta. Proto byla transfuze jako léčebná metoda po dalších více jak 150 let odmítána.
Historie - pokračování • Pevný vědecký základ pro transfuze byl položen počátkem 20. století, kdy byly objeveny a přesně klasifikovány krevní skupiny. Na tomto objevu se významně podílel i český lékař Jan Jánský. V té době již byl znám význam červených krvinek jako přenašeče kyslíku, nebezpečí aglutinace a hemolýzy a byl objeven účinek protisrážlivého prostředku citronanu sodného a konzervační vliv glukózy. • V prvních desetiletích 20. století se prováděly pouze tzv. přímé transfuze. • V současné době se provádějí výhradně transfuze nepřímé, kdy se příjemci převádí krev z krevních vaků.
Organizace transfuzní služby • Transfuzní služba je řízena na celém území našeho státu jednotně. Jsou vybudovány transfuzní stanice, kde je soustřeďován nejen odběr krve, ale i připravovány různé transfuzní přípravky. • Jako dárci krve se mohou hlásit občané ve věku 18–65 let. • Mezi základní vyšetření dárce před odběrem krve patří: interní vyšetření, RTG plic, vyšetření krve na sedimentaci krve, KO, BWR, HbsAg, HIV, KS, JT a vyšetření moče a močového sedimentu. Všechna tato vyšetření zcela nezajišťují bezpečnost, pouze snižují riziko přenosu infekčních nemocí. • Z dárcovství krve jsou vyloučeni lidé, kteří prodělali hepatitidu, TBC, lidé s AIDS, s krevními chorobami, s vysokým tlakem, s onemocněním ledvin, s nádorovým onemocněním, celkově zdravotně oslabení jedinci, lidé, kteří užívají trvale nějaké léky.
Průkaz kompatibility krve • Kompatibilitou se rozumí stav, kdy krev dárce je v organismu příjemce snášena bez reakce. • Před podáním transfuze se testuje slučitelnost krve dárce a příjemce. Provádí se: - velká křížová zkouška – sérum příjemce se mísí s erytrocyty dárce (provádí transfuzní stanice) - zajišťovací zkouška – provádí se těsně před aplikací transfuze, užívá se metody sangvitestu
Průkaz kompatibility krve - pokračování - biologická zkouška – po 10-20 ml aplikované krve
se proud zpomalí na dobu 3-5 minut. Tento postup se opakuje třikrát za sebou a sleduje se reakce příjemce na aplikovanou krev. U dětí se podá pouze asi 3 ml krve a na 5 min. se přívod přeruší, po tu dobu kape infúzní roztok. Při negativním výsledku se opakuje ještě dvakrát a potom se seřídí potřebná rychlost transfuze. Pokud se během biologické zkoušky objeví nežádoucí účinky (třesavka, nauzea, zvracení, zblednutí nebo zrudnutí, neklid, kašel, bolest v zádech, tlak na prsou, bolest hlavy), transfuze se ihned přeruší. Pokud během biologické zkoušky nedošlo ke komplikacím, pokračuje se v transfuzi stanovenou rychlostí. Podává-li se více krevních konzerv, provádí se biologická zkouška s každou konzervou. CAVE! Od provedení biologické zkoušky můžeme upustit tehdy, jestliže hrozí nebezpečí z prodlení!
Způsob aplikace transfuze • Transfuze a transfuzní deriváty se aplikují: - intravenózně (nejčastější způsob aplikace) - intraosseálně (u dětí) - do pupečníkového pahýlu u novorozenců.
Rychlost aplikace transfuze • Není-li závažný důvod k rychlé přetlakové transfuzi, provádí se krevní převod kapénkovým způsobem rychlostí 60 – 80 kapek za minutu. Transfuze jedné konzervy by neměla trvat déle než dvě hodiny. CAVE! Hladina krve v transfuzním setu by měla být v horní části komůrky tak, aby sítko bylo pod hladinou. V případě, že je hladina nízko, kapky krve nedopadají na hladinu, ale na sítko a dochází k poškození erytrocytů.
Druhy transfuzí • Přímá transfuze: Krev odebraná dárci se okamžitě aplikuje příjemci. Tento druh transfuze se dnes již neprovádí. • Nepřímá transfuze: Provádí se od roku 1916. Krev se převádí příjemci z krevních konzerv, v současné době z krevních vaků. • Přetlaková transfuze: Indikuje se při nutnosti rychlého doplnění řečiště, kdy se krev do oběhu aplikuje pod tlakem za pomoci přetlakové manžety. Při přetlakovém podání transfuze je nezbytné trvalé sledování pacienta a transfuzní soupravy.
Druhy transfuzí - pokračování • Exsangvinační – výměnná transfuze - dospělých – veškerá krev příjemce se nahradí krví dárce. Provádí se u popálenin, při uremii nebo u otrav a je zapotřebí až 15-ti litrů krve. - novorozenců – má-li matka Rh- a dítě zdědí po otci Rh+, může dojít k tzv. fetální erytroblastóze (projeví se až v druhém těhotenství). Fetální erytroblasatóza je způsobená rozpadem erytrocytů v důsledku imuinologické reakce matky vůči plodu. Exsangvinační transfuze je výměnou asi 90% krve, kdy se přerušovaně odebírá a současně se podává odpovídající množství krve. Provádí se 2-3 den po porodu do pupečníkového pahýlu. Novorozenec se musí řádně fixovat a musí se u něho sledovat FF. Provádí se exsangvinační soupravou uzavřeným systémem, kdy se přesně sleduje, kolik ml krve bylo odebráno a kolik ml krve bylo novorozenci podáno.
Druhy transfuzí - pokračování • Autotransfuze Je transfuze krve pocházející z příjemcovy vlastní cirkulace. Má své nesporné výhody, kterými jsou především zamezení přenosu infekčních chorob a vzniku potransfuzních komplikací. • Autotransfuze rozlišujeme: - předoperační, která je nejčastější a nejběžnější. Provádí se před plánovanou operací, při níž se předpokládá potřeba krevního převodu. Předoperační autotransfuze se může provádět za dodržení určitých podmínek, kterými jsou: minimálně 12 let věku, stabilní TK, HTK nad 0,33. Optimální interval je 5-7 dní před operací. - akutní předoperační (normovolemická), kdy se odebírá 500 ml krve přímo na operačním sále a nahradí se plazmou nebo náhradními roztoky tak, aby se nezměnil objem kolující tekutiny. - pooperační, kdy se krev z drénů propírá ve speciálním přístroji a vrací se zpět do oběhu pacienta.
Kontraindikace autotransfuze • Absolutní - sepse - stp. IM minimálně tři měsíce po prodělání - některé srdeční vady - neléčená hypertenze
• Relativní - těhotenství - malignita - poruchy krvetvorby - poruchy srážení krve - renální a jaterní insuficience - epilepsie - srdeční nedostatečnost - celkově špatný zdravotní stav
Transportní nádoby pro krev a krevní přípravky • Pro transport krve a krevních přípravků se používají krevní vaky, a to s mnoha výhodami: - umožňují uzavřený systém odběru krve a nehrozí kontaminace krve. Odběrová soustava je přímo součástí vaku a je tak dána možnost odebírat krev prakticky kdekoliv (výjezdy odběrových týmů za dárcem). - umožňují separaci plazmy uzavřeným způsobem.Toto se realizuje pomocí tzv. dvojvaků. - mají delší expirační dobu (35-42 dní), obsahuje-li resuspenze výživný roztok (např. Adsol) - slouží k jednorázovému použití a jsou označeny samolepící nálepkou s potřebnými údaji
Transportní nádoby pro krev a krevní přípravky - pokračování - mají nesmáčivý povrch - jsou nerozbitné, což je výhodou při transportu, centrifugování a mrazení - při přetlakové transfuzi nehrozí riziko vzduchové embolie - mají menší hmotnost a nároky na skladovací prostor než skleněné láhve. • Označení krevního vaku: Každý krevní vak musí obsahovat název přípravku, včetně krevní skupiny a Rh faktoru, datum odběru a expirace, výrobní číslo a označení výrobce. Je povinností sestry všechny tyto náležitosti zkontrolovat!
Druhy transfuzních přípravků • Transfuzní přípravky jsou terapeutické přípravky kompletně vyráběné na transfuzním oddělení z plné krve dárce nebo separovaných krevních derivátů. • Plná krev ve vacích o obsahu 100, 300 a 500 ml. Skladuje se v lednici při teplotě +2-+5 °C a je použitelná do 21 dne po odběru. V dnešní době se používá méně často. • Erytrocytový koncentrát tzv. erymasa Je tvořený sedimentem erytrocytů po odsátí plazmy. Jeho použití je nevhodné u prudkého krvácení a u šokových stavů (s výjimkou v kombinaci s plazmou). Naopak vhodné je použití u sekundárních anemií, kdy je normální objem krve, ale málo erytrocytů, u stavů, kdy hrozí přetížení oběhu a u závažných pooperačních stavů s hypoproteinémií. Skladuje se v lednici při teplotě +2-+5 °C.
Druhy transfuzních přípravků – pokračování • Deleukotizovaný erytrocytový koncentrát Jedná se o erymasu chudou na leukocyty. Přípravek minimalizuje tvorbu protilátek a zabraňuje vzniku potransfuzní reakci způsobené antileukocytárními protilátkami. Podává se např. u nemocných v transplantačním programu. Skladuje se v lednici při teplotě +2-+5 °C. • Čerstvá mražená plazma Získává se odsátím z plné krve. Jiná plazma se dnes již nevyrábí. Do jedné hodiny po odběru se zmrazí na teplotu –30 °C. Expeduje se až po třech měsících, kdy se znovu zkontroluje dárce serologicky na infekční nemoci (HIV, BWR, HbsAg). Čerstvě zmražená plazma má různou dobu expirace, podle toho, při jaké teplotě se skladuje. Při teplotě –25 °C má expiraci jeden rok, při teplotě –30 °C má expiraci dva roky. Po rozmrazení a ohřátí plazmy na 37 °C je nutno plazmu ihned podat. CAVE! Rozmraženou plazmu již nelze znovu zmrazit!
Druhy transfuzních přípravků - pokračování • Trombocytární krevní přípravky Slouží ke korekci trombocytopenie a k léčbě krvácivých stavů. CAVE! Nesmí se ukládat v lednici! Skladují se při pokojové teplotě. Expirace pouze pět dnů! • Antitrombin III Jedná se o koncentrovaný, tepelně ošetřený, humánní antitrombin III. Indikací k podání je nedostatek antitrombinu III, terapie trombembolických komplikací, akutní selhání jater, nefrotický syndrom, u hemodialýzy a v kardiochirurgii při mimotělním oběhu. CAVE! Pozor na správnou přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem!
Druhy transfuzních přípravků - pokračování • Protromplex TOTEL TIM Indikací k podání je akutní krvácení a perioperační prevence krvácení při vrozeném či získaném nedostatku faktorů II, VII, IX a X. CAVE! Pozor na správnou přípravu injekčního roztoku s rozpouštědlem! • Deriváty z plazmy - roztoky lidského albuminu 5% a 20% slouží ke zvýšení hladiny albuminů v plazmě. Indikuje se při deficitu plazmy či albuminů před, při a po operacích nebo u některých interních onemocněních, např. u jaterního selhání, u ascitu nebo onemocnění ledvin. - kryoprecipitát je krevní produkt obsahující vysokou koncentraci fibrinogenu a faktoru VIII. Indikuje se při hemofilii.
Druhy transfúzních přípravků - pokračování - fibrinogen je faktor nutný pro srážení krve. Indikace k podání nastává při krvácení nebo při chybění tohoto faktoru srážení krve. - imunoglobulin lidský pro i. m. a i. v. aplikaci. Používá se k substituci primárních a sekundárních protilátkových defektů a k profylaxi a léčbě virových infekcí. • Transfuzní stanice připravují ještě celou řadu speciálních krevních derivátů, jejichž využití je především na specializovaných pracovištích.
Komplikace transfuzí • Přenos infekčních nemocí Může dojít k přenosu virové hepatitidy typu A, B, C a k přenosu AIDS. Možný je i přenos malárie a některých parazitů. Proto dárci po pobytu v zahraničí nesmí půl roku darovat krev. • Prevence - přísné vyšetření dárců krve a krevních elementů - při odběrech krve a při aplikaci transfuze dodržovat přísné zásady asepse. • Aloimunizace Vytvoření nepravidelných protilátek, které komplikují další krevní převody.
Potransfuzní reakce • Hemolytická reakce Je nejzávažnější a nejtěžší reakce. Je způsobená inkompatibilitou dárcovy a příjemcovy krve při převodu nestejnoskupinové krve nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce. • Příznaky – prudká bolest v bederní krajině, svíravá bolest na hrudi, dušnost, úzkost, neklid až dezorientace. Po převodu většího množství inkompatibilní krve dochází k projevům těžkého šoku s prudkým poklesem TK, tachykardií, studeným potem a bledostí. • PP – okamžitě přerušit transfuzi, informovat lékaře, monitoring vit. funkcí, bilance tekutin, poslat zbytek krve spolu s krví pacienta do laboratoře k opakovanému vyšetření KS a kompatibility.
Potransfuzní reakce - pokračování • Pyretická reakce Je způsobená pyrogeny, kterými jsou mrtvé bakterie a produkty jejich metabolismu. • Příznaky – projeví se asi 30-120 min. po začátku transfuze třesavkou, zvýšenou teplotou až horečkou, nevolností, zvracením, bolestí hlavy. • PP – stejná jako u hemolytické reakce, přidáme antipyretika. • Bakteriální reakce Je způsobená převodem bakteriálně kontaminovaného krevního přípravku. • Příznaky – projeví se již na počátku převodu zvýšenou teplotou, třesavkou, zvracením, průjmem, bolestí hlavy. • PP – přerušit transfuzi, informovat lékaře. • Prevence – správné zacházení s tr. přípravky, správné skladování, dodržování předepsané doby mezi vyjmutím z chladničky a aplikací zásady asepse při aplikaci transf
Potransfuzní reakce - pokračování • Oběhová – hypervolemická reakce Vzniká při rychlém převodu velkého množství krve, kdy dojde k zatížení krevního oběhu natolik, že srdce nestačí přečerpávat zmnožený objem a začne selhávat. Tento stav hrozí zejména u starých lidí se srdeční insuficiencí. Pozornost je nutné věnovat i množství převedené krve při transfuzi u dětí. • Příznaky – dušnost, cyanóza, tachykardie, kašel, hemoptýza, rozšíření periferních žil, skákavý, plný puls. • PP – zpomalit nebo zastavit transfuzi, informovat lékaře, monitoring vitálních funkcí.
Potransfuzní reakce - pokračování • Alergická reakce Je relativně častá. Předpokládá se, že ji vyvolávají alergické látky nebo protilátky v plazmě dárce. • Příznaky – kopřivka, bolesti hlavy, průjem, dušnost rázu astmatického záchvatu, při velmi těžké reakci vzniká anafylaktický šok a laryngospazmus. • PP – dle závažnosti reakce zpomalit nebo zastavit transfuzi, informovat lékaře, monitoring vitálních funkcí, léky dle ordinace lékaře.
Příprava pacienta na výkon • Zajistit dostatečnou informovanost pacienta – vysvětlení výkonu, postup, cíl, doba trvání transfuze. • Písemný souhlas pacienta s transfuzí (pokud to dovoluje zdravotní stav nemocného). • Zjistit, zda je pacient na nějakou látku alergický, jestli již někdy dostal krev, pokud ano, zda předcházející transfuze proběhly bez reakce. • Změřit FF – TT, TK, P, zajistit vyšetření moče a močového sedimentu, vše zapsat do dekurzu. • Nemocného pohodlně uložit do postele, podložit končetinu.
Vlastní postup prováděného výkonu • Zkontrolovat, zda souhlasí údaje na krevním vaku s údaji na žádance, ověřit si znova totožnost nemocného. • Ubezpečit se, zda krev nebyla vystavena pokojové teplotě déle jak 30 min. Jsou-li komponenty krve teplé, zvyšuje se riziko rozmnožení bakterií. • Vak s krví lehce promíchat, aby se krvinky promíchaly s plazmou. • Zavést transfuzní set do vaku za aseptických podmínek. • Přivolat lékaře k vlastní aplikaci transfuze, transfuzi krve vždy aplikuje lékař. • Provést kontrolní zkoušky vhodnosti – kontrola krevní skupiny pomocí sangvitestu a biologická zkouška. • Při aplikaci více transfuzních jednotek musí být každý nový vak podán novou převodní soupravou, u každého dalšího krevního vaku musí být provedeny nové kontrolní zkoušky.
Ukončení transfuze • Po ukončení transfuze nemocnému znovu změřit FF. • Provést záznam do dokumentace – zaznamenat čas ukončení transfuze, množství podané krve, číslo krevní konzervy, FF. • Vak, ve kterém byla krev i s transfuzním setem vložit do sáčku a nechat v lednici 24 hod. Pokud u nemocného do 24 hod. nenastanou žádné komplikace, vak i se setem vyhodit do infekčního materiálu. • Všechny potransfuzní reakce hlásit na transfuzní stanici.
Závěr • Přes všemožná opatření je nutno na transfuzi krve a krevních derivátů pohlížet jako na vysoce závažnou záležitost. Některé literární prameny ji zařazují do skupiny transplantací biologického materiálu. • Podle statistických údajů se celosvětově pohybuje výskyt komplikací kolem 3% a jedno úmrtí na 150 tis. transfuzí. • Skutečností zůstává, že k většině transfuzních komplikací dochází v důsledku neznalosti, omylu, záměny a nedbalosti. Je proto nutné, aby lékaři ani sestry nepovažovali transfuzi za neškodný výkon a přistupovali k její ordinaci a aplikaci po zralé úvaze s ohledem na zásady účelné hemoterapie a dodržovali všechna pravidla správné aplikace krve a jejích derivátů.
Děkuji za pozornost.
