MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Bc. Hana Schindlerová
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍ DÁRCE ORGÁNŮ
Diplomová práce
Vedoucí práce: PhDr. Olga Janíková
Brno 2014
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené informační zdroje.
V Brně dne .........................
........................................................ Bc. Hana Schindlerová
Poděkování: Děkuji PhDr. Olze Janíkové za odborné vedení diplomové práce, poskytnutí cenných rad a připomínek a také za trpělivý přístup. Rovněž děkuji Mgr. Ivaně Petříkové za pomoc se zpracováním statistické části práce a dále děkuji své rodině za podporu v průběhu realizace práce a všem respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 7 1
2
3
4
HISTORIE TRANSPLANTACÍ ............................................................................ 9 1.1
Historie transplantací ve světě ......................................................................... 9
1.2
Historie transplantací v České republice ........................................................ 12
TRANSPLANTAČNÍ ZÁKON ............................................................................ 13 2.1
Mezinárodní prameny transplantačního zákona ............................................. 13
2.2
Transplantační zákon České republiky .......................................................... 14
ETICKÉ HLEDISKO TRANSPLANTACÍ ......................................................... 16 3.1
Etické principy ............................................................................................... 16
3.2
Darování orgánů ............................................................................................. 18
3.3
Obchod s orgány ............................................................................................ 19
KATEGORIZACE DÁRCŮ ORGÁNŮ .............................................................. 21 4.1
4.1.1
Přímé a nepřímé dárcovství .................................................................... 22
4.1.2
Vyšetření žijících dárců orgánů .............................................................. 22
4.2
5
Žijící dárci orgánů .......................................................................................... 21
Kadaverózní dárci orgánů .............................................................................. 24
4.2.1
Kadaverózní dárci s nebijícím srdcem .................................................... 24
4.2.2
Kadaverózní dárci s bijícím srdcem........................................................ 26
4.2.3
Posouzení zdravotní způsobilosti kadaverózního dárce orgánů ............. 26
SMRT MOZKU .................................................................................................... 27 5.1
Definice mozkové smrti ................................................................................. 27
5.2
Etiologie a patofyziologie mozkové smrti ..................................................... 28
5.2.1
Smrt mozku a centrální nervový systém ................................................. 29
5.2.2
Smrt mozku a kardiovaskulární systém .................................................. 31
5.2.3
Smrt mozku a dýchací systém ................................................................ 32
5.2.4
Smrt mozku a endokrinní systém............................................................ 33
5.2.5
Smrt mozku a imunologické aspekty ...................................................... 34
5.3
Diagnostika smrti mozku ............................................................................... 34
5.3.1
Stavy právně vylučující definitivní nevratnost mozkového poškození .. 35
5.3.2
Testování hloubky bezvědomí ................................................................ 36
5.3.3
Vyšetření funkce hlavových nervů a kmenových reflexů ...................... 36
5.3.4
Apnoický test .......................................................................................... 38
5.3.5
Potvrzení nevratnosti klinických známek mozkové smrti ...................... 39
NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE U POTENCIÁLNÍCH DÁRCŮ ORGÁNŮ..... 41
6
6.1
Hemodynamická nestabilita ........................................................................... 41
6.1.1
Hypotenze ............................................................................................... 42
6.1.2
Hypovolemie ........................................................................................... 42
6.1.3
Arytmie ................................................................................................... 43
6.2
Diabetes insipidus .......................................................................................... 43
6.3
Hypotermie ..................................................................................................... 43
6.4
Koagulopatie .................................................................................................. 44
6.5
Plicní komplikace ........................................................................................... 44
6.6
Poruchy vnitřního prostředí............................................................................ 45
6.7
Infekce ............................................................................................................ 45
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ ......... 46
7
7.1
Zajištění pacienta při příjmu na oddělení ....................................................... 46
7.2
Monitoring a ošetřovatelská péče................................................................... 47
7.2.1
Dýchací systém ....................................................................................... 47
7.2.2
Kardiovaskulární systém ......................................................................... 48
7.2.3
Péče o ostatní orgánové systémy ............................................................ 48
7.2.4
Odběry biologického materiálu .............................................................. 49
7.3
Dokumentace.................................................................................................. 50
7.4
Komunikace s rodinou ................................................................................... 51
7.5
Psychická náročnost péče o dárce orgánů ...................................................... 52
KOORDINACE PÉČE O DÁRCE ORGÁNŮ ..................................................... 53
8
8.1
Organizace péče o dárce orgánů a odběru orgánu ......................................... 53
8.2
Koordinační středisko transplantací (KST) .................................................... 55
8.3
Transplantační centra České republiky .......................................................... 56
9
CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY .............................................................................. 57
10
CHARAKTERISTIKA A METODIKA ŠETŘENÍ ............................................. 60
10.1
Charakteristika výzkumné metody ............................................................. 60
10.2
Kritéria pro výběr výzkumné populace ...................................................... 61
10.3
Pilotní šetření .............................................................................................. 61
10.4
Realizace šetření ......................................................................................... 61
10.5
Metodika statistického zpracování dat ....................................................... 62
11
ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ .................................................. 63
11.1
Deskriptivní analýza výsledků ................................................................... 63
11.1.1
Charakteristika respondentů ................................................................... 63
11.1.2
Analýza výsledků dotazníkového šetření ............................................... 68
11.2
Statistické ověření pracovních hypotéz ...................................................... 89
11.2.1
Cíl 1......................................................................................................... 89
11.2.2
Cíl 2....................................................................................................... 103
11.2.3
Cíl 3....................................................................................................... 112
12
DISKUZE ........................................................................................................... 115
13
DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................................. 126
14
ZÁVĚR ............................................................................................................... 127
ANOTACE ................................................................................................................. 129 ANNOTATION .......................................................................................................... 130 SEZNAM LITERATURY .......................................................................................... 131 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 142 SEZNAM TABULEK ................................................................................................ 145 SEZNAM GRAFŮ ..................................................................................................... 147 SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 148 Příloha 1: Protokol o smrti mozku .............................................................................. 149 Příloha 2: Glasgow coma scale ................................................................................... 152 Příloha 3: Doporučený postup péče ............................................................................ 153 Příloha 4: Dotazník ..................................................................................................... 164 Příloha 5: Žádosti o umožnění sběru informací .......................................................... 171
ÚVOD
Pro svoji diplomovou práci jsem si vybrala téma „Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů“. Téma dárcovství orgánů je aktuální v mnoha směrech, především pro zvyšující se počet lidí, kteří jsou indikováni k transplantačnímu řešení pro selhávání orgánů. Díky neustálému vývoji a pokroku v medicínských oborech se také rozšiřují možnosti na poli transplantací a transplantabilnosti orgánů a tkání. Dle statistických údajů zveřejněných Koordinačním střediskem transplantací stoupl počet čekatelů zařazených na „waiting list“ v České republice ze 723 v roce 2006 na 1026 v roce 2013. Oproti tomu počet transplantací od kadaverózních dárců se zvyšuje jen velmi mírně a má kolísavou tendenci, v roce 2006 bylo uskutečněno 540 transplantací od kadaverózních dárců, v roce 2013 jich bylo 591.1 Z těchto statistických údajů je zřejmá zvyšující se potřeba orgánů pro transplantace. To, zda bude pacient – potenciální dárce – nakonec vhodným dárcem a transplantace bude uskutečněna, může ovlivnit i kvalita poskytované ošetřovatelské péče potenciálnímu dárci orgánů. Kvalita poskytované ošetřovatelské péče má také vliv na viabilitu orgánů, může tedy v důsledku ovlivnit i funkčnost transplantovaného orgánu u příjemce. Na kvalitu ošetřovatelské péče má vliv také úroveň znalostí specifik péče o dárce orgánů, kdy vzdělaná sestra může péči lépe plánovat a koordinovat, může odborně zhodnotit stav pacienta, posoudit míru rizika vzniku komplikací a těmto komplikacím také předcházet. Sestra, která zná problematiku péče o potenciálního dárce orgánů, je užitečným členem multidisciplinárního týmu, který se na péči o potenciálního dárce podílí, a přispívá tak i k úspěšnému procesu transplantace. Dárcovství orgánů je aktuální téma i z hlediska právního a etického. S rozvojem transplantační medicíny a zároveň zvýšenou poptávkou po funkčních orgánech vyvstává celá řada právních a etických problémů, kterými je nutné se zabývat a vymezit určitá pravidla a meze.
1
srov. Počet čekatelů na WL a Tx od 2006 do 2013. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online].
2014 [cit. 2014-03-22].
7
V ošetřovatelství se s dárcovstvím orgánů a transplantačním programem můžeme setkat především v rámci intenzivní péče, kde by měla péče o dárce orgánů probíhat. U potenciálních dárců orgánů více než u kterýchkoliv jiných pacientů je nutné zaměřit pozornost nejenom na ošetřovatelskou péči o pacienta samotného, ale i na rodinu a blízké pacienta. Rodina a blízcí potenciálního dárce prochází zátěžovou životní situací a není pro ně ani pro ošetřující tým lehké jednat o možnosti dárcovství. Teoretická část práce se zabývá historií v oboru transplantologie, kde je popsán vývoj, který vedl k tomu, že se dnes v ošetřovatelské péči můžeme setkat s pacientem s mozkovou smrtí, který i po své smrti může darováním orgánů pomoci ostatním lidem. Dále je v teoretické části popsán právní náhled na dárcovství orgánů a rozebrána etická rovina tématu dárcovství orgánů. V kapitole „Kategorizace dárců orgánů“ je přiblíženo rozdělení dárců orgánů a přístup k jednotlivým kategoriím dárců a je zde představena kategorie kadaverózních dárců s mozkovou smrtí, na kterou je tato práce zaměřena především. V následujících oddílech se práce zabývá mozkovou smrtí, její diagnostikou a dopadem na orgánové systémy, komplikacemi spojenými se smrtí mozku. Hlavním tématem teoretické části je kapitola zaměřená na ošetřovatelskou péči o potenciálního dárce orgánů, na niž navazuje poslední kapitola o koordinaci péče o dárce orgánů v České republice. Cílem empirické části je zjistit a analyzovat znalosti všeobecných sester pracujících na odděleních intenzivní péče o péči o pacienty s mozkovou smrtí, kteří se stávají potenciálními dárci orgánů. Dalším cílem empirické části je analyzovat vnímání psychické náročnosti péče o potenciálního dárce orgánů a vytvoření doporučeného postupu dle poznatků získaných v teoretické části práce. Jedním z důvodů, proč jsem zvolila téma péče o dárce orgánů, je nedostatek literatury o ošetřovatelské péči o potenciální dárce orgánů v podmínkách českého zdravotnictví a české legislativy, zároveň jistá okrajovost tématu pro nižší výskyt těchto pacientů v intenzivní péči a také potřeba vysoce komplexní kvalitní péče, ze které vyplývá její náročnost.
8
1 HISTORIE TRANSPLANTACÍ
1.1 Historie transplantací ve světě Vznik transplantologie jako klinického oboru je spojován s rozvojem dvou dalších medicínských oborů, a to imunologie a chirurgie. Z hlediska imunologie byl velmi důležitý objev antigenity lidských leukocytů (dále jen HLA) v roce 1936. Tento objev je připisován britskému lékaři Peteru A. Gorerovi, který později spolupracoval na výzkumu HLA s americkým genetikem Georgem D. Snellem, jenž byl později oceněn za tento výzkum Nobelovou cenou. 2 Na základě objevu HLA se dále rozvíjelo poznávání a zkoumání histokompatibilních komplexů, na němž byly postaveny i dvě základní imunologické teorie připouštějící možnost tkáňové transplantace. První teorie, teorie chimérou asociované neonatální tolerance, kterou publikovali v roce 1953 Billingham, Brent a Medawar, se zabývala výzkumem reakcí dárcovského organismu, do něhož byly v prenatálním stádiu naočkovány plně imunokompetentní slezinné buňky od dospělého dárce.
Protože příjemcův imunitní systém byl
v prenatálním a neonatálním období nevyzrálý, dárcovské buňky v příjemcově organismu přežívaly různě dlouhou dobu a příjemce s nimi vyrostl a dospěl. U příjemce se pak postnatálně vyvinul imunitní systém, jehož buňky nevytvořily protilátky proti dárcovskému antigenu. Druhá teorie popisující vliv imunosupresivních látek na přijetí tkáňového allograftu vznikala v letech 1962–1963 po objevení funkce thymu a podrobnějším zkoumání lidského imunitního systému. 3 Důležitým okamžikem pro uskutečňování orgánových transplantací bylo vypracování specifické chirurgické techniky pro revaskularizaci každého typu transplantovaného orgánu. Na vývoji této techniky měl velký podíl francouzský lékař
2
srov. MEHRA, Narinder K. et. al., The HLA complex in biology and medicine: a resource book. s. 43 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1681 3
9
Alexis Carrel (1873–1944), který vymýšlel postupy pro revaskularizaci jednotlivých orgánů pomocí cévních anastomóz.4 Jako první se začaly provádět transplantace xenograftů obvykle zvířecích ledvin nejčastěji se používaly ledviny prasečí, hovězí nebo byli dárcem primáti. Většina z takto transplantovaných ledvin však nefungovala dlouho a v rozmezí hodin až dnů selhávaly. Výzkum v oblasti xenotransplantací byl kvůli neúspěchům pozastaven a k jeho obnově došlo až po roce 1963, kdy byly dostupné imunosupresivní látky. Jiná situace byla u allotransplantací, kdy se v počátcích zkoušely transplantovat ledviny od zemřelých dárců. V roce 1951 Rene Kuss a Charles Dubost uskutečnili v Paříži sérii renálních transplantací, k nimž orgány získávali od odsouzenců na smrt gilotinou, kdy ledviny odebírali a transplantovali ihned po exekuci odsouzeného. V roce 1952 francouzský nefrolog Jean Hamburger spolu s urologem Louisem Michou provedli transplantaci ledviny, kdy dárcem orgánu byla matka příjemce. Tato ledvina dokázala fungovat celé tři týdny, než došlo k jejímu odhojení. Postupy operací se dále zdokonalovaly a díky vyhledávání dárců mezi příbuznými příjemců a pokusným podáváním steroidních léčiv, byly tyto transplantace více či méně úspěšné. Příjemci přežívali s transplantovanou ledvinou až několik týdnů.5 O dva roky později se podařilo americkým chirurgům Josephu E. Murrayovi a J. H. Harrisonovi transplantovat ledvinu mezi jednovaječnými dvojčaty, kdy ledvinu umístili heterotopicky do kyčelní jámy. Tento příjemce žil s transplantovanou ledvinou ještě 25 let a zemřel na komplikace při aterosklerotickém postižení koronárních tepen, což se ve světě transplantologie považovalo za nebývalý úspěch. Schopnost přijetí allograftu se zkoušela také ovlivňovat předchozí transplantací kostní dřeně od stejného dárce nebo ozářením pacienta. Tyto pokusy měly eliminovat nepříznivé imunitní reakce organismu vedoucí k rejekci štěpu.6 Poté, co se zjistilo, že celotělové ozáření může pozitivně ovlivnit přijetí štěpu, začal se výzkum blíže zajímat i o vývoj imunosupresivních farmak. Jako prevence
4
srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1682 5 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1682-1683 6 srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1683
10
rejekcí se používali prednison a azathioprin, dále se vyvíjela nová imunosupresiva s cílem zmírnit nežádoucí účinky. 7 Rozvoj transplantací si žádal vyvíjet i nové postupy a techniky pro získávání u udržení funkčnosti orgánového štěpu. Jednou z objevených technik konzervace byla hypotermie. V různých experimentech se orgány externě ochlazovaly přikládáním sáčků s ledem nebo sáčků s chladným fyziologickým roztokem. Se snižující se teplotou štěpu byla prokázána i snížená spotřeba kyslíku tkání. Samostatným použitím této metody se však nedosahovalo potřebných výsledků. V roce 1960 A. G. Lapchinsky zveřejnil studii o úspěšné konzervaci orgánových štěpů (především ledvin) metodou studené perfuze štěpu. Do štěpu pumpoval ochlazenou krev a orgán zchlazený na 2–4 °C zachoval funkčnost až na 24 hodin. Před transplantací se štěp opět ohřál na tělesnou teplotu. V roce 1962 A. L. Humphries a kol. vynalezli techniku, která spočívá v perfuzi orgánu zředěnou homologní krví za velmi nízkého tlaku (40 mm Hg), tato perfuze byla mírně pulzatilní a již i oxygenovaná, což opět dopomohlo prodloužit dobu zachování funkčnosti štěpu. V roce 1963 P. J. Desphande a kol. zchlazovali orgánové štěpy na teploty -6 až -8 °C a tento postup vylepšili přidáním látek dimethylsulphoxidu a glycerolu, které zajistily ochranu buněk před teplotním poškozením. Dále se v této době začala používat technika hyperbarické oxygenace orgánového štěpu, která za určitých podmínek také prodlužovala životnost štěpu. 8 U kadaverózních dárců se orgány konzervovaly kontinuální hypotermickou perfuzí. V roce 1963 T. L. Marchioro a kol. popsali techniku extrakorporální perfuze u kadaverózních dárců, kdy byly po prokázání smrti zavedeny katetry přes femorální cévy do v. cava inferior a aorty a přístrojem pro mimotělní podporu srdce a plic se udržoval krevní oběh. Do oběhu byly infundovány elektrolytové roztoky, glukóza, procaine a heparin. Tělesná teplota byla udržována metodou řízené hypotermie na 15° C. Tato metoda výrazně přispěla k dalšímu rozvoji orgánové konzervace a úspěšnosti delšího zachování funkčnosti orgánových štěpů.9 Další rozvoj ochrany a konzervace orgánových štěpů umožnila tzv. statická metoda, při níž se do orgánového štěpu infunduje roztok svými vlastnostmi podobný
7
srov. STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. s. 1686 - 1689 8 srov. MOUZAS, G. L. The present status of organ preservation: a review. Postgraduate Medical Journal [online]., s. 712-715, [cit. 2013-09-29]. 9 srov. MARCHIORO et al. Extracorporeal perfusion for obtaining postmortem homografts. Surgery. [online]., s. 900-911. [cit. 2013-09-29].
11
intracelulární tekutině. Tento roztok poprvé použil G. M. Collins se svými kolegy a jejich objev znamenal zlepšení výsledků orgánové konzervace. Tento roztok umožňoval konzervaci orgánů na 24–36 hodin, což znamenalo možnost rozšíření spolupráce mezi jednotlivými transplantačními centry a větší úspěšnost při vyhledávání
vhodných
příjemců.
Díky
přístrojové
nenáročnosti
a
celkové
jednoduchosti byla tato metoda upřednostňována před metodami kontinuální orgánové hypotermické perfuze.10 Od roku 1902 se začínal vyvíjet koncept smrti mozku, k čemuž značně přispěl objev snímání mozkových vln pomocí EEG v roce 1929 a později i objev angiografie mozkových cév. Konečná oficiální definice a kritéria mozkové smrti byly ustanoveny až v roce 1968 v Harvardské zprávě a Sydneyské deklaraci.11
1.2 Historie transplantací v České republice Prvním orgánem, který se v České republice začal transplantovat, byly ledviny. Jejich první úspěšná transplantace byla provedena roku 1961 ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, na což navázalo i zahájení programu pro transplantaci ledvin. V roce 1983 byla uskutečněna první transplantace jater v brněnském Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) a ve stejném roce byla odtransplantována v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (dále jen IKEM) i první slinivka břišní. O rok později, tedy v roce 1984, byl v IKEMu zahájen program pro transplantaci srdce. První transplantace plic byla provedena v roce 1997 ve Fakultní nemocnici v Motole a první transplantace srdce a plic „en bloc“ se uskutečnila v IKEM v roce 2007. Od roku 2005 se v České republice provádí i transplantace Langerhansových ostrůvků pankreatu.12
10
srov. GUIBERT et al. Organ Preservation: Current Concepts and New Strategies for the Next Decade. Transfusion Medicine and Hemotherapy [online]., s. 125-142 [cit. 2013-09-29]. 11 srov. C. J. MACHADO et al. The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. Journal of Medical Ethics [online]., s. 197-200 [cit. 2013-10-01]. 12 srov. POKORNÁ, E. Transplantace v České republice do roku 2010. In:Občanské sdružení Alžběta: Informační portál transplantace orgánů [online]. [cit. 2013-11-03].
12
2 TRANSPLANTAČNÍ ZÁKON
2.1 Mezinárodní prameny transplantačního zákona
V roce 1978 byla na schůzi Rady Evropy a ministerských zástupců evropských zemí schválena Rezoluce o harmonizaci legislativy členských států vztahující se k odnímání, přenosu a k transplantacím lidských tkání a orgánů. Tato rezoluce upravuje odnětí, přenos a transplantace tkání a orgánů jak u žijících, tak i zemřelých dárců. Níže budou uvedeny nejpodstatnější body rezoluce týkající se zemřelých dárců.
Odběr orgánů a tkání od zemřelých osob by nemělo proběhnout, pokud je předpokládána námitka ze strany zemřelého dárce, a to kvůli náboženskému či filosofickému přesvědčení.
Pokud neexistuje výslovné nebo implicitní přání orgány neodebírat, pak je možné odběr provést.
Orgány je možné odejmout i v případě zachování jejich zbytkové funkce, nejedná-li se o mozek.
Odnětí je též možné provést, není-li vedeno forenzní vyšetřování dárce, v případě takového vyšetřování je nutné žádat o svolení k odběru příslušný úřední orgán.
Smrt dárce musí být stanovena lékařem, který nepatří k týmu odnímajícímu orgány.
Samotné provedení odběru tkáně/orgánu musí proběhnout v zařízení, které disponuje odpovídajícím zázemím, personálním a materiálním vybavením.
Orgány nesmí být nabízeny za úplatu.
Totožnost dárce nesmí být sdělena příjemci a identita příjemce rodině dárce.13 Na výše zmiňovanou Rezoluci o harmonizaci legislativy členských států vztahující
se k odnímání, přenosu a k transplantacím lidských tkání a orgánů navazovalo 13
srov. Resolution (78) 29: On harmonisation of legislation of member states relating to removal, grafting and transplantation of human substances. In: COUNCIL OF EUROPE.[online].[cit. 2013-11-17].
13
vytvoření a přijetí mezinárodně uznávané Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která mimo jiné dále upravuje a vymezuje úkony spojené s darováním a transplantací orgánů a tkání. Úmluva o lidských právech a biomedicíně byla přijata v Oviedu v roce 1997, v České republice byla tato smlouva ratifikována v roce 2001. K mezinárodním pramenům transplantačního zákona patří i Úmluva o ochraně lidských práv a základních lidských svobod z roku 1951, která byla v tehdejší České a Slovenské Federativní Republice ratifikována v roce 1992.14 Právním předpisem upravujícím bezpečnostní normy a normy kvality pro lidské orgány určené k transplantaci je Směrnice Evropského parlamentu a rady 2010/53/EU o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci ze 7. 7. 2010. Účelem této směrnice je zajištění stejné úrovně kvality a bezpečnosti odebíraných orgánů v rámci členských států Evropské unie, vymezuje bezpečnostní rámec postupu při transplantacích od fáze darování orgánu po transplantaci nebo likvidaci orgánu, upravuje činnost zdravotnických pracovníků, organizaci postupu, vymezuje prostory, vybavení, materiál, dokumentaci, vedení záznamů a kontrolní mechanismy během celého procesu darování a transplantace orgánů. Tato směrnice je v gesci MZČR.15
2.2 Transplantační zákon České republiky
V České republice je nyní platný a účinný transplantační zákon č. 44/2013 ze dne 31. ledna 2013, kterým je novelizován zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantaci orgánů. Novelizací jsou do zákona zapracovány i nové směrnice EU. Dle transplantačního zákona §16 je v ČR uzákoněn tzv. předpoklad „opting out“, kdy každý občan ČR může být posmrtným dárcem orgánů, nevyjádří-li s tímto předpokladem písemný nesouhlas a není-li evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů. V následujících odstavcích budou shrnuty nejvýznamnější změny aktualizovaného transplantačního zákona.
14
srov. MACH, J., et al. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. s. 9-10 srov. Evropská unie. SMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2010/53/EU: o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci. s. 14 - 29 15
14
V §2 je nově definován orgán nejen jako strukturálně funkční uspořádání tkáně, které tělo při poškození neumí nahradit, ale i jako část orgánu, která dokáže zastoupit funkci původního selhaného orgánu. Jako smrt je brána nevratná ztráta funkce mozku nebo nevratná zástava krevního oběhu (dříve jen nevratná ztráta funkce mozku). Dále je stanoveno, že dárci i samotné orgány by měli být charakterizováni shromážděním relevantních informací,
dle
kterých může
být
posouzena
jejich
vhodnost
k transplantaci, což by mělo vést ke snížení rizika pro příjemce a k lepším podmínkám pro transplantovatelnost orgánu. Sledovatelnost orgánu je nutno dodržet v průběhu celého procesu. V §10a transplantačního zákona se nově objevuje přípustnost možnosti odběru orgánu od zemřelého dárce – cizince. Toto je možné v případě, že cizinec je držitelem tzv. dárcovské karty vydané na základě svobodné vůle a vystavené příslušným orgánem státu, jehož je dárce občanem. Pokud potenciální dárce tuto kartu vyjadřující svobodnou vůli orgán darovat nemá při sobě, pak Koordinační středisko transplantací (dále jen KST) musí zjišťovat, zda daný člověk není evidován v registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů daného státu a KST dále zjišťuje kontakt na osobu blízkou. Pokud se kontakt nepodaří sehnat do 72 hodin, nejsou podmínky pro odběr tkáně/orgánu splněny a odběr nelze uskutečnit. V §13 je blíže specifikováno provádění pitvy. Dle novely je nutno pitvu provést v co nejkratší době a při dodatečném zjištění zdravotní nezpůsobilosti dárce, musí být ihned kontaktován poskytovatel zdravotních služeb, který prováděl odběr tkáně a transplantaci, dále musí být informováno KST. §19 nově upravuje spolupráci KST a státních orgánů při poskytování údajů z informačních systémů veřejné správy a zdravotnických registrů. V §21 a §22 jsou stanoveny základní podmínky pro poskytovatele zdravotních služeb, provádějící odběry a transplantace tkání, a dále jsou zde uvedeny podmínky a povinnosti pro transplantační centra. Při dodržování těchto podmínek a plnění stanovených povinností by měla být zajištěna kvalita poskytované péče v celém procesu darování a transplantace orgánů na evropské úrovni. V §25 je popsán rozsah činností, které jsou zajišťovány KST. Oproti minulosti má KST pravomoc uzavírat dohody a plnit úkoly související s výměnou orgánů na mezinárodní úrovni. Mezinárodní spolupráce je pak vymezena §26, kdy MZČR vydává při splnění uvedených regulí dovozní nebo vývozní povolení. 15
Novelizací prošel i §28, který nadále zakazuje finanční či jiný prospěch a obchodování s tkáněmi a orgány. Dále je zde stanovena možnost státního příspěvku na náklady pohřbu zemřelého dárce ve výši 5 000 Kč, o které má právo rodina dárce zažádat, musí být však splněny zákonem uvedené podmínky. Dále je možná náhrada výdajů žijícímu dárci ve výši ušlého výdělku, ale i zde musí být splněny všechny stanovené podmínky.16 17
3 ETICKÉ HLEDISKO TRANSPLANTACÍ
3.1 Etické principy Východiskem pro řešení etických problémů v transplantologii, ale i v dalších biomedicínských oborech, jsou považovány čtyři základní principy definované americkými filosofy T. Beauchampem a J. Childressem v publikaci Principles of Biomedical Ethics poprvé vydané roku 1979. Těmito čtyřmi základními principy jsou: respekt k lidské autonomii, neuškodit, prospěšnost a spravedlnost. 18 Každý z těchto čtyř principů je morálně zavazující, avšak problém nastává při konfliktu principů a každý člověk uvažující nad tímto konfliktem pak individuálně přisuzuje každému z principů prioritu, často pod vlivem vlastní kultury, výchovy, vzdělání, náboženského přesvědčení či životní filosofie. Autonomií člověka je myšleno sebeřízení, právo na svobodu a svobodné rozhodování o sobě samém, sebeovládání a sebeurčení člověka.19 Rozhodování člověka je založeno na základní lidské schopnosti – myšlení, které staví na různých pojmech, vztazích mezi pojmy, vyvozuje soudy a úsudky. Myšlení je podstatou inteligence, projevující se schopností porozumět situacím ve svém prostředí a schopností na tyto situace adekvátně a účelně reagovat. 20 Z toho vyplývá, že pokud chceme i v transplantologii respektovat autonomii v rozhodování člověka, měli 16
srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. srov. Česká republika. Zákon č. 285/2002.: Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). In: Sbírka zákonů. 2002, 103. 18 srov. KUŘE, Josef. Kapitoly z lékařské etiky [online]. [cit. 2013-11-28], s. 13 19 srov. BEAUCHAMP, T. a J. CHILDRESS. Principles of biomedical ethics., s. 58 20 srov. ZACHAROVÁ, E. a J. ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ. Základy psychologie pro zdravotnické obory., s.33 17
16
bychom ho seznámit s možnostmi, důsledky a riziky, ale rozhodování a konečný úsudek nechat na člověku samotném, a dále pak jeho rozhodnutí respektovat. Otázkou je, do jaké míry respektovat autonomii rozhodování u dětí a u pacientů legislativně nesvéprávných, kdy je nutné je informovat o daném problému přiměřeným způsobem a zjistit jejich názor, ale kdy zároveň není možné posoudit, do jaké míry je jejich rozhodnutí adekvátní. Další otázkou v souvislosti s autonomním rozhodováním žijícího příbuzného dárce může být úsudek ovlivněný silnými emocemi nebo emocionálním nátlakem příbuzných, zde hraje velkou roli také kulturní vnímání.21 Dle principu „neškodit a prospět“ by se měla vždy zvážit míra prospěchu výkonu a možná míra poškození pacienta. Například rozhodne-li se žijící dárce svobodně a s vědomím všech rizik a důsledků darovat ledvinu, je zcela zjevné, že i přes svobodnou volbu dárce, chirurg provádějící odnětí ledviny pacientovi medicínsky uškodí. Zde by pak měl převážit prospěch celkový – příjemci ledviny bude zachráněn nebo značně zkvalitněn život, dárci by se po jeho úplné rekonvalescenci kvalita života neměla snížit. Z dlouhodobého a celkového hlediska je tento postup považován za eticky přípustný. Darování orgánů dárci s mozkovou smrtí je uznáváno jako eticky přípustné, pokud dárce během života vyjádřil souhlas nebo nevyjádřil nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů. Většina odborníků uznává smrt mozku jako biologickou smrt i smrt člověka jako bytosti, avšak někteří lidé tento názor neuznávají a mají za to, že pokud je člověku uměle udržován krevní oběh a dýchání, je tento člověk umírajícím a je nepřípustné způsobit tomuto člověku smrt odnětím jeho orgánů z těla.22 Princip spravedlnosti hraje velkou roli při alokaci odebraných orgánů. Pacientů, kteří potřebují nový orgán, je nepoměrně více než dárců. Jak tedy spravedlivě určit, kdo orgán dostane a kdo zůstane na čekací listině? Transplantační medicína musí respektovat zákony dané země i pacientova práva. Pro alokaci orgánů se posuzují tato kritéria: pravděpodobný benefit pro příjemce, a to z hlediska prodloužení délky života a zvýšení kvality života, dále urgentnost potřeby transplantace a doba strávená na čekací listině. Společné posouzení těchto kritérií je značně náročné a asi nikdy nelze dosáhnout absolutně spravedlivého rozhodnutí. Při posuzování prodloužení délky života by byli ve výhodě mladší čekatelé, při posuzování kvality života by byli
21 22
srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 120 - 121 srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 121-124
17
znevýhodněni polymorbidní a těžce nemocní pacienti, v případě náhle selhaných orgánů by měli při posuzování doby čekání na transplantaci výhodu chronicky selhávající pacienti. Otázkou je, mají-li být transplantováni i pacienti, kterým orgány selhaly v důsledku jejich nezodpovědného jednání, například alkoholici s cirhotickými játry či morbidně obézní se selhávajícím srdcem. V České republice se tito pacienti mohou do transplantačního programu zařadit v případě průkazné dlouhodobější abstinence či absence rizikového chování s tím, že je jim dána na čekací listině nižší priorita. Je eticky nepřípustné, aby při výběru příjemce byla posuzována jeho sociální prospěšnost.23
3.2 Darování orgánů Každý jedinec by měl mít za svého života právo vyjádřit své přání ohledně posmrtného nakládání se svým tělem. Taktéž je morální povinností každého respektovat posmrtnou integritu těla jedince.24 Z těchto důvodů by měl být v každém státě, kde mají transplantační program, uzákoněn určitý princip, podle kterého se přistupuje k odebírání orgánů od nežijících dárců. „Opting in“ neboli „připojit se“, je systém, který podporuje svobodné rozhodnutí každého jedince, zda chce posmrtně darovat své orgány pro účel transplantací. Člověk, který se takto rozhodne, se registruje jako dárce na příslušném úředním místě a bude mu vydána tzv. karta dárce, kterou by měl celý život nosit při sobě. Tento systém je z hlediska etiky asi nejméně problematický, ovšem jeho velkou nevýhodou je následný nedostatek orgánů. Lidé se obecně moc nezajímají o vlastní smrtelnost a problémem je i motivace k rozhodnutí darovat své orgány cizím lidem. Aby tento systém fungoval, je potřeba zvýšit povědomí a informovanost občanů o této problematice a vést je ke kolektivní solidaritě.25 Princip „opting in“ využívají například ve Velké Británii nebo v USA.26 „Required request“ neboli „povinné požádání“ je systém, podle kterého by měl být každý potenciální dárce požádán, zda smějí být jeho orgány posmrtně odebrány a 23
srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 60 - 62 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 60 25 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 18 26 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 57 24
18
použity k transplantaci. V tomto systému se bere do úvahy i souhlas nebo nesouhlas rodiny. Otázkou je vhodné načasování povinné žádosti. Žádat o svolení k posmrtnému odběru orgánů ve zdravotnickém zařízení u lidí vyvolá spíše strach, úzkost a obavy, což není vhodné ani prospěšné. U náhle vniklých stavů by pak nebylo kdy se potenciálního dárce dotázat a předpoklad souhlasu rodiny s odběrem orgánů jejich náhle zemřelého blízkého není příliš pravděpodobný.27 „Opting out“ je princip, který vyjadřuje rozhodnutí nepřipojit se, tedy že každý člověk je potenciálním dárcem, nevyjádří-li během svého života nesouhlas s dárcovstvím. Výhodou tohoto systému je vyšší počet získaných orgánů, nevýhodou pak etická spornost, zda dárce s darováním skutečně vědomě souhlasil, a proto se neregistroval jako osoba nesouhlasící s posmrtným odběrem orgánů, nebo se pouze s tímto tématem za svého života nezabýval a nebyl informován o svých právech, tedy není vlastně jisté, zda s odběrem souhlasil. Aby byl princip „opting out“ eticky čistší, měl by stát zabezpečit dobrou informovanost občanů, a tím umožnit každému svobodné a uvědomělé rozhodnutí stát se potenciálním dárcem.28 V České republice není názor rodiny a blízkých dle transplantačního zákona k odběru orgánů podstatný. Existuje pouze zákonná povinnost informovat rodinu o plánovaném odběru. Stane-li se, že rodina nesouhlasí s odběrem, mají lékaři přesto právo odběr provést. Otázkou je, do jaké míry je vhodné nerespektovat názor rodiny, která mohla znát životní filosofii dárce a přeneseně tak vyjádřit za zemřelého jeho nesouhlas s odběrem.29 Posledním uváděným principem je tzv. routine salvaging, dle kterého by měly být odběry orgánů prováděné jako běžná praxe, kdy není třeba souhlasu dárce ani jeho blízkých. Tento princip se ospravedlňuje velkou prospěšností pro společnost, ale postrádá úctu k lidské bytosti.30
3.3 Obchod s orgány Stále se rozvíjející možnosti léčby a nové technologie v medicíně mají za následek zvyšující se počet pacientů, jejichž zdravotní stav vyžaduje transplantaci, 27
srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 18 – 19 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 19 – 20 29 srov. KUŘE, J. Kapitoly z lékařské etiky, s. 57 30 srov. MUNZAROVÁ, M. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 20 28
19
zvyšuje se tedy i poptávka po funkčních orgánech. Mnozí odborníci se zabývají tím, jak problém zvyšující se poptávky co nejlépe vyřešit. Jedním ze způsobů jak docílit zvýšení nabídky orgánů je jejich obchodovatelnost. Zde vyvstává mnoho nejen etických problémů, proto je zatím ve většině států obchod s orgány ilegální. Čistě teoreticky stojí na jedné straně názor, že pokud se člověk svobodně rozhodně svůj orgán darovat a za újmu, která bude spojena s chirurgickým odnětím orgánu, dostane peněžní kompenzaci, není z etického hlediska špatný. Eticky neakceptovatelné už ale bude, že pro mnohé se nestane motivací pro „darování“ orgánu samotný fakt, že někomu bude zachráněn život, ale právě ona finanční kompenzace. Zde může být potlačena určitá svoboda v rozhodnutí, kdy člověk například ze sociálně slabého prostředí, prodá svůj orgán pro zlepšení své sociální situace, i když by za jiných podmínek tak neučinil, či je to dokonce proti jeho vlastnímu přesvědčení.31 V některých případech může docházet i k hyenistickému chování rodiny, která prodá tělo svého zemřelého příbuzného, aniž by s tím zemřelý před svou smrtí vyjádřil souhlas.32 Jako v každém odvětví, kde poptávka převyšuje nabídku, tak i v souvislosti s transplantacemi se rozvinul černý trh s orgány. A právě černý trh, kde neexistují žádná oficiální pravidla, práva a není zde kontrola, nahrává možnostem vykořisťování. Byly zdokumentovány příběhy vypovídající o nelegálním získávání orgánů od pacientů psychiatrických léčeben v Jižní Americe, od primitivních národů na Filipínách, od lidí z východní Evropy, kteří místo slíbené práce v ekonomicky vyspělých zemích museli volit mezi „darováním“ orgánu a smrtí, nebo výpovědi o odnímání orgánů popraveným vězňům v Číně. Dalším problémem černého trhu je nezjistitelná kvalita a původ orgánu, také není zajištěná další zdravotní péče o dárce, kteří mohou na následné komplikace i zemřít.33 Pokud má být zvýšena nabídka kvalitních transplantabilních orgánů bez výše uvedených problémů, které vyvstávají při nelegálním obchodováním, bude nutné stanovit určitá pravidla pro regulaci trhu s orgány. Bude nutné nastavit kontrolu kvality orgánů důkladným zdravotním vyšetřením dárce, zajištěním sledovatelnosti orgánu a také kontrolou celého procesu od odnětí orgánu do jeho transplantace. U orgánů
31
srov. GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství., s. 126 - 127 srov. SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: Part 1: blood and corpses. Policy [online]., s. 28-32 [cit. 201312-26]. 33 srov. SHEARMUR, J., The real body shop: part 2: Spare parts. Policy [online]., s. 25-29 [cit. 2013-12-26]. 32
20
z černého trhu nyní nelze garantovat jejich zdravotní nezávadnost, jelikož dárci nemusí být před odnětím vyšetřováni na různé choroby, přítomnost maligního onemocnění či přítomnost jiných zdravotních problémů. Dalším argumentem pro kontrolu obchodu s orgány je sledovatelnost využití odňatých orgánů, kdy mohou být použity jak k záchraně života, tak i k jiným účelům, s nimiž dárce orgánu nemusí souhlasit. Ke zvýšení bezpečnosti legálního obchodu s orgány by mělo přispět i psychologické vyšetření dárce, zda jeho čin není zoufalým pokusem o únik z životní bídy, a dále by musela být zajištěna následná zdravotní péče o dárce, aby odnětím orgánu nedocházelo k porušování jedné z etických zásad „nepoškodit“.34 Možnost obchodování s orgány je náročný etický problém. Na straně jedné kdy existují neopomenutelné argumenty proč obchodování legalizovat, na straně druhé jsou stejně závažné obavy plynoucí z komercializace orgánů a tržního přístupu v oblasti zdravotní péče. Ta by měla být ze své podstaty přístupná ve stejné míře všem potřebným a v souvislosti s výkonem zdravotnického povolání by měla být dodržena zásada „nepoškodit“.
4 KATEGORIZACE DÁRCŮ ORGÁNŮ
4.1 Žijící dárci orgánů Žijícím dárcem orgánů může být člověk v celkově dobrém zdravotním fyzickém a psychickém stavu, za normálních okolností osoba starší 18 let. Nejčastěji transplantovaným orgánem od žijícího dárce je ledvina, méně často se k transplantaci odebírá segment jater a v některých případech může být od žijícího dárce odebrán segment plíce, část střeva nebo část pankreatu.35
34
srov. SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: Part 1: blood and corpses. Policy [online]., s. 28-32 [cit. 201312-26]. 35
srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 201312-28].
21
4.1.1
Přímé a nepřímé dárcovství
V případě přímého dárcovství, kdy dárce zná totožnost příjemce, dárcem může být:
biologicky (geneticky) příbuzný člověk, například rodič, sourozenec, dospělý potomek;
biologicky (geneticky) nepříbuzný člověk, který má ale sociální vazbu na potenciálního příjemce orgánu, nejčastěji to bývá životní partner nebo někdo z okruhu blízkých přátel;
biologicky (geneticky) nepříbuzný člověk, který se doslechl o konkrétní potřebě potenciálního příjemce, příkladem mohou být medializované příběhy konkrétních lidí. Při nepřímém dárcovství, které je založené na altruistickém přístupu, nemá
osoba darující žádné sociální vazby na osobu přijímající orgán. Přiřazení dárce a příjemce orgánu se děje pouze na základě histologické kompatibility tkáně. V případě nepřímého dárcovství od žijícího dárce je možný kontakt dárce s příjemcem, pokud oba souhlasí, ale tento kontakt musí být povolen transplantační komisí.36 Zajímavostí jsou tzv. řetězové párové transplantace ledvin od žijících dárců. Dárci, kteří chtěli darovat ledvinu svému blízkému, ale jsou histologicky inkompatibilní, mohou být zařazeni do registru inkompatibilních dvojic. Pokud se v registru najdou kompatibilní dárci a příjemci, může být provedena transplantace, kdy z jednoho páru dá dárce ledvinu příjemci z druhého páru a naopak. Tyto transplantace mohou být nakombinovány z různého počtu párů. V ČR tento registr též funguje a bylo již úspěšně provedeno několik řetězových transplantací ledvin. 37
4.1.2
Vyšetření žijících dárců orgánů Žijící dárci orgánů musí projít nejen vyšetřením zdravotního stavu, ale jsou
hodnoceni i po psychosociální a psychologické stránce. Pracovník transplantačního centra zjišťuje důvody, které potenciálního dárce vedou k darování orgánu, ptá se na životní situaci, zaměstnání, vztahy v rodině a sociální zázemí. Dále je testován 36
srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 201312-28]. 37 srov. Program transplantace ledviny ze živého dárce. In: Institut klinické a experimentální medicíny: Klinika nefrologie [online].[cit. 2013-12-28].
22
mentální stav – schopnost porozumět informacím, schopnost spolupráce, uvědomění si rizik související se zákrokem atd. Také je důležité, aby měl dárce podporu svých blízkých, mj. na zajištění svých potřeb po dobu rekonvalescence. Nutné je zajištění kvalitní edukace.38 Z anamnestických údajů je třeba se zaměřit na výskyt infekčních onemocnění a onemocnění získaných při pobytu v rizikových endemických oblastech, výskyt prionových onemocnění (častěji při léčbě růstovým hormonem, po transplantaci štěpu tvrdé pleny mozkové, transplantaci rohovky či skléry). Zjištění výskytu zhoubných nádorových
onemocnění,
závažných
geneticky
podmíněných
onemocnění
(ohrožujících dárce nebo příjemce po transplantaci) či autoimunitních onemocnění je kontraindikací k dárcovství. V anamnéze nesmí chybět dotaz na expozici nebo zneužívání zdraví škodlivých látek, expozici ionizujícímu záření, farmakologická anamnéza včetně informace o imunizaci živými vakcínami a příjmu krevní transfúze. Měla by zde být informace o provedení tetování a piercingu v uplynulém roce. Dalším nutným vyšetřením jsou krevní testy. Testuje se kompatibilita krevních skupin dárce a příjemce, kompatibilita HLA systému, crossmatching (křížová zkouška krve dárce a příjemce, positivní = nekompatibilní, negativní = kompatibilní), krev se testuje na krví přenosná onemocnění. Dále se krev vyšetřuje na přítomnost nádorových markerů a provádí se komplexní hematologické a biochemické vyšetření. U orgánu určeného k odběru se vyšetřuje jeho funkčnost odpovídajícími biochemickými, molekulárně biologickými a hematologickými metodami, vyšetření zobrazovacími metodami se využívá k anatomickému popisu daného orgánu a vyšetření jeho perfuze a anatomie cévního zásobení. Dle stanovení rizikových faktorů pro vznik nádorových onemocnění se případně provádí preventivní screening, nejčastěji kolonoskopie, vyšetření prostaty, prsu a kůže. Před přistoupením k samotnému chirurgickému odnětí orgánu je nutné provést standardizované předoperační vyšetření dárce s ohledem na jeho věk a případnou morbiditu. 39 40
38
srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 201312-28]. 39 srov. Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. [cit. 201312-28]. 40 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013.
23
4.2 Kadaverózní dárci orgánů
4.2.1
Kadaverózní dárci s nebijícím srdcem V zahraniční literatuře se tito dárci označují jako NHBD (Non Heart Beating
Donor) nebo novější zkratkou DCD (Donation after Cardiac Death). Před objevením možnosti transplantovat orgány od pacientů s mozkovou smrtí bylo získávání orgánů od dárců se zástavou srdce běžnou praxí. Po definování mozkové smrti (rok 1968) a objevením možností transplantací orgánů s tímto stavem spojeným byly orgány od pacientů se zástavou srdce odebírány v menším rozsahu pro vyšší procento komplikací spojené s poškozením orgánů při teplé ischemii. V 90. letech 20. století se odběr od NHBD opět dostal do kurzu pro výrazný nedostatek dárců s mozkovou smrtí. Také byla vylepšována technika ochrany orgánu po jeho odnětí, a tím se i snížil výskyt postransplantačních komplikací. V ČR je tento typ dárcovství zatím méně často využívaný než odběr orgánu od kadaverózního dárce s bijícím srdcem, znovu se začalo dárců s nebijícím srdcem využívat v roce 2002. V ČR se dárcům s nebijícím srdcem nejčastěji odebírají ledviny.41 42 U dárců s nebijícím srdcem se vyvinul termín tzv. teplá ischemie, což označuje dobu trvání od okamžiku zástavy krevního oběhu do začátku konzervace orgánů. V průběhu teplé ischemie dochází k rychlému poškození a odumírání buněk, proto je nutné zkrátit trvání teplé ischemie na co nejkratší dobu.43 Pro lepší orientaci mezi jednotlivými typy dárců s nebijícím srdcem byla v roce 1995 zveřejněna tzv. Maastrichtská klasifikace: I.
kategorie – smrt dárce nastala před příjezdem do zdravotnického zařízení. Jsou to většinou oběti nehod nebo lidé po dokonaném suicidálním pokusu, kdy je poraněna krční mícha. Transport do transplantačního centra je možný za stálé podpory dýchání a stálé srdeční masáže. Z hlediska managementu je nutné znát
41
srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 35 42 srov. GERLICHOVÁ, M., ČERNÝ, P. NAVRÁTIL a K. BAKER. Dárci s nebijícím srdcem. Anesteziologie a intenzivní medicína[online].[cit. 2014-03-16]. 43 srov. ZEMAN, M. et al. Chirurgická propedeutika, s. 436
24
čas srdeční zástavy, statisticky je udávána v těchto případech delší doba teplé ischemie než u dárců ostatních kategorií. II.
kategorie – dárci po neúspěšné kardiopulmonální resuscitaci. Tito dárci umírají časně po příjezdu do zdravotnického zařízení, na urgentních příjmech či jednotkách intenzivní péče, doba teplé ischemie je tedy kratší než u první kategorie dárců. Jsou to ve většině případů pacienti přijímaní pro těžké akutní kardiální selhání, závažné cévní mozkové příhody, polytraumatizovaní pacienti nebo
pacienti
s anoxickým
postižením.
Tato
kategorie
dárců
bývá
k transplantacím využívána nejčastěji. III.
kategorie – dárci, u kterých se zástava srdeční činnosti očekává v souvislosti s odpojením podpory krevního oběhu a umělé plicní ventilace. Tato kategorie zahrnuje dárce s rozsáhlým ireverzibilním neurologickým postižením nebo jiným ireverzibilním terminálním stavem, kdy jsou vyčerpány všechny terapeutické možnosti, a přesto tito dárci nemohou být kategorizováni jako dárci se smrtí mozku a bijícím srdcem. Pro účely transplantace jsou orgány od dárců III. kategorie vhodné pro jejich minimální poškození teplou ischemií.
IV.
kategorie – dárci se srdeční zástavou po diagnostice smrti mozku. Z HBD (Heart Beating Donor) se stávají NHBD. Při srdeční zástavě je tendence k resuscitaci oběhu, pokud tento postup selže, je pacient klasifikován jako NHBD.
V.
kategorie – vyčlenila se až později. Dárci V. kategorie jsou pacienti intenzivní péče, u kterých dojde k neočekávané zástavě oběhu.44 45 NHBD mohou být dále kategorizováni jako „kontrolovaný NHBD“ a
„nekontrolovaný NHBD“. Do kategorie kontrolovaný NHBD spadají dárci III. kategorie Maastrichtské klasifikace, u kterých je zástava oběhu očekávána a plánována. Dárcovství je oznámeno rodině a v zemích, kde je nutný legislativní souhlas rodiny, musí být tento závazek dodržen. K odpojení cirkulační a ventilační podpory obvykle dochází přímo na operačním sále pro minimalizaci doby teplé ischemie, orgány jsou z těla vyjímány až po úplné zástavě oběhu.
44
srov. ZALTZMAN, J. S. Organ donation after cardiocirculatory death: Allograft outcomes. In: Organ & Tissue Donation and Transplantation [online]. [cit. 2013-12-29]. 45 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 114 - 115
25
K nekontrolovaným NHBD patří I. a II. kategorie Maastrichtské klasifikace NHBD. Obvykle je nutné v krátkém časovém úseku zajistit údaje potřebné pro odebrání orgánů, mezi něž patří ověření identity potenciálního dárce, jeho případnou registraci v národním registru osob odmítajících dárcovství orgánů, odebrat vzorky krve pro laboratorní vyšetření, popřípadě sehnat rodinu potenciálního dárce a odebrat jeho anamnézu. U nekontrolovaných NHBD po je stanovení smrti zahájena externí perfuze či konzervace orgánů nebo je nutné udržet dostatečnou perfuzi orgánů srdeční masáží a napojením na umělou plicní ventilaci (dále jen UPV). 46
4.2.2
Kadaverózní dárci s bijícím srdcem V literatuře jsou tito dárci označováni zkratkami HBD (Heart Beating Donor)
či DBD (Donation after Brain Death) nebo DND (Donation after Neurological Determination of Death). Podmínkou pro odebrání orgánů potenciálním kadaverózním dárcům s bijícím srdcem je diagnostika smrti mozku. Tato kategorie dárcovství vznikla po oficiálním definování mozkové smrti v roce 1968 a v dnešní době je v ČR nejčastějším typem dárcovství orgánů. Výhodou darovaných orgánů od HBD je absence teplé ischemie, a tím snížení pravděpodobnosti možného poškození funkce odebíraného orgánu.47 Tato kategorie dárcovství orgánů bude podrobněji rozebrána v dalších kapitolách.
4.2.3
Posouzení zdravotní způsobilosti kadaverózního dárce orgánů Lékař, který kadaverózního dárce posuzuje, hodnotí z anamnestických údajů
zdravotní stav dárce za jeho života a dále hodnotí vyšetření provedená posmrtně. Posmrtné zhodnocení vychází z informací uvedených v protokolu o zjištění smrti a dodatečně z pitevní zprávy. Při hodnocení pitevní zprávy jsou brána v úvahu možná rizika pro příjemce orgánu a v případě nutnosti se u příjemce provádí preventivní či léčebná opatření.
46
srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 115 - 116 47 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 35
26
Laboratorně se provádí hematologické, biochemické, mikrobiologické a sérologické vyšetření krve, především k průkazu infekčních onemocnění. Nutné je zhodnotit funkčnost, životaschopnost a vhodnost orgánu plánovaného k odběru.48 Kontraindikací a tedy rozhodnutím o zdravotní nezpůsobilosti k odběru orgánu mohou být tyto důvody: neznámá příčina úmrtí či přítomnost neznámého onemocnění, maligní nádory, HIV, HBV a HCV séropozitivita, prionová onemocnění, septický stav, systémová onemocnění a kolagenózy, smrt utonutím (je kontraindikací pro darování rohovek), neznámá doba srdeční zástavy u NHBD. Další stavy mohou být relativní kontraindikací.49 Orgány se nesmí odebírat, pokud jsou vyhodnoceny jako nefunkční či pokud odběr proběhl za více než: 1) 12 hodin, pokud tělo zemřelého nebylo uloženo při snížené teplotě 2) 24 hodin, pokud bylo tělo zemřelého uloženo při snížené teplotě (+4 °C)“ 50 Transplantace též nesmí znamenat pro život nebo zdraví příjemce vyšší riziko, než by byl případný přínos transplantace.51
5 SMRT MOZKU
5.1 Definice mozkové smrti Podle prvních mezinárodně uznávaných kritérií vydaných v roce 1968 Harvardským výborem je smrt mozku definována jeho ireversibilním poškozením a charakterizována nevýbavností reflexů centrální mozkové soustavy, včetně vymizení
48
srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 49 srov. BALÁŽ, P., J. JANEK a M. ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie, s. 36 50 cit. § 2,(3),c) Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 51 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013.
27
reflexu spontánní respirace, a isoelektrickým záznamem mozkové aktivity na EEG. 52 Mnohé další modifikace definice mozkové smrti vycházejí právě z kritérií publikovaných Harvardským výborem. Například Ambler, Bednařík, Růžička a kol. v knize Klinická neurologie uvádí následující: „Smrt mozku je definována jako ireverzibilní vyhasnutí veškerých mozkových funkcí a z medicínského hlediska je totožná i se smrtí individua.“53
5.2 Etiologie a patofyziologie mozkové smrti Mozek ke své činnosti potřebuje neustálý přísun energie a kyslíku, proto je prostoupen hustou cévní sítí. Mozek si sám nedokáže vytvářet zásobu energie a není schopen fungovat na kyslíkový dluh, systémové negativní výkyvy hodnot glykemie a oxémie jsou díky dobrému cévnímu zásobení kompenzovány zvýšenou cirkulací. Při snížení perfuze mozkem dochází k energetickému deficitu a hypoxii mozkové tkáně, která na tento nedostatek reaguje vznikem edému. Mechanickou ochranu mozku zajišťuje lebka, jejíž anatomické poměry a pevnost neumožňují v případě vzniku edému expanzi mozkové tkáně, z tohoto důvodu dochází k narůstání intrakraniálního a intracerebrálního tlaku, což vede k útlaku mozkových cév a dalšímu snížení perfuze. Tímto mechanismem
je
mozková
tkáň
postupně
poškozována
v různých
anatomicko-funkčních oddílech, což vede ke ztrátě jejich funkcí.54 Nejčastějším patofyziologickým mechanismem, který v konečném důsledku může způsobit smrt mozku, je elevace intrakraniálního tlaku (dále jen ICP) nad hodnotu středního arteriálního tlaku (dále jen MAP), kdy mozkový perfuzní tlak (dále jen CPP) klesá k nulovým a záporným hodnotám. V praxi to znamená, že mozek není perfundován a v závislosti na čase dochází k permanentnímu cytotoxickému poškození intrakraniální neuronální tkáně. Existují ale výjimky, kdy stoupající ICP nemá za následek radikální snížení CPP vedoucí k hypoxickému postižení, a to u dětí s dosud neuzavřenou fontanelou, u pacientů s mnohočetnými frakturami lebky, při zavedené
52
srov. REPORT OF THE AD HOC COMMITTEE OF THE HARVARD MEDICAL SCHOOL TO EXAMINE THE DEFINITION OF BRAIN DEATH. A Definition of Irreversible Coma. The Journal of the American Medical Association [online].[cit. 2014-01-14]. 53 cit. AMBLER, Zdeněk et al. Klinická neurologie: část obecná.,s. 429 54 srov. TŘEŠKA, Vladislav et al. Transplantologie pro mediky, s. 29
28
komorové drenáži či provedené dekompresní kraniektomii.55 Druhým mechanismem, který může vést ke smrti mozku, je rozsáhlé postižení nervové tkáně na buněčné úrovni, kdy cerebrální anoxie primárně nezpůsobená zástavou perfuze poškodí mozkový parenchym, jde tedy o metabolické poškození.56
5.2.1
Smrt mozku a centrální nervový systém K terminální herniaci mozkového kmene, která často bývá posledním stadiem
edematózního poškození mozku, dochází v důsledku různých příčin, nejčastěji na podkladě traumatu hlavy, mozkové
ischemie či hemoragického poškození,
intrakraniálních tumorů nebo infekčních postižení jako jsou encefalitida či meningitida. Od zdroje inzultu se edém šíří typicky kranio-kaudálním směrem s různou dynamikou. Při rapidním zvýšení ICP je mozková kůra tlačena proti lebečním kostem, tok krve je přetlačován do vyšších mozkových center, což se projeví postupující deteriorací až ztrátou vědomí. Další zvyšování ICP vede v klinickém obraze k patologickému decerebračnímu a dekortikačnímu postavení končetin, je možný i výskyt křečové aktivity. Klinické příznaky jsou typické pro každý typ mozkové herniace, která se při patologickém zvýšení ICP objevuje. 57 Nejmírnější příznaky má tzv. subfalxiální herniace, při níž se přesouvá gyrus cinguli přes falx cerebri. Dále se může vyskytnout temporální konus, který vzniká vtlačováním temporálního laloku přes tentorium cerebelli a nejzávažnější následky má okcipitální konus, při němž jsou cerebellární tonsily vtlačovány do foramen magnum a dochází k utlačování prodloužené míchy s postupným zánikem všech životně důležitých reflexů generovaných prodlouženou míchou.58 5.2.1.1 Poškození mozkových funkcí Poškození mozkových funkcí je způsobeno ischemií konkrétní funkční oblasti mozku, což se specificky pro danou oblast mozku projeví také v klinickém obraze. Při
55
srov. MACHADO, C. Diagnosis of brain death. Neurology International [online].[cit. 2014-01-19]. srov. PALMER, S. a M. K. BADER. Brain Tissue Oxygenation in Brain Death. Neurocritical Care [online]. [cit. 2014-01-19]. 57 srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-21]. 58 srov. MAČÁK J. et al. Patologie., s. 290 56
29
stoupajícím ICP pacient ztrácí vědomí, nevýbavnost reflexů hlavových nervů značí dysfunkci mozku nad úrovní mozkového kmene. Ztráta vědomí nastupuje většinou před narušením hemodynamické stability organismu. Poškození struktur mozkového kmene se projeví ztrátou kmenových reflexů (klinický obraz mozkových dysfunkcí bude podrobněji rozebrán v oddíle o diagnostice mozkové smrti).59 Významné pro další
management
u
potenciálních
dárců
orgánů
je
přerušení
osy
hypotalamus–hypofýza, což se projeví dysfunkcí termoregulace s predispozicí k hypotermii a ovlivněním endokrinního systému.60 5.2.1.2 Cushingův reflex Reflexní odpovědí na snižující se CPP je tzv. Cushingův reflex. Mozková ischemie stimuluje sympatický systém, dochází ke zvýšení srdečního výdeje, zvýšení periferní vaskulární rezistence, zvýší se arteriální tlak, tyto reakce proběhnou ve snaze organismu udržet CPP. Podrážděním vagového nervu dojde k bradykardii a posledním symptomem Cushingovy triády příznaků je bradypnoe s nepravidelným dechovým cyklem. Cushingova triáda je pozdním nálezem poškození mozku, poškození je většinou ireverzibilní.61 5.2.1.3 Sympatická bouře/adrenergní bouře Po manifestaci Cushingova reflexu s dalším postupem ischemie distálně k prodloužené míše následuje jev v literatuře nazývaný jako „sympatická“ nebo také „adrenergní“ či „katecholaminová“ bouře.62 Dochází k ischemii vagového motorického jádra, jehož vlákny je stimulován mimo jiné i myokard. Při fyziologickém působení toto motorické jádro zpomaluje srdeční frekvenci, při ischemii se vyruší jeho podíl na udržování fyziologické srdeční frekvence a nastává tachykardie. 63 Hlavním mechanismem podílejícím se na vzniku adrenergní bouře je masivní uvolnění endogenních katecholaminů. K uvolnění katecholaminů dochází v souvislosti s hyperstimulací sympatického nervového systému při postupující ischemii hypotalamu a mozkového kmene.
59
srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-21]. 60 srov. KAPLOW, Roberta a Sonya R. HARDIN. Critical care nursing: Synergy for optimal outcomes., s. 728 61 srov. HICKEY, J. V. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing., s. 174 - 175 62 srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-21]. 63 srov. Unit No. 2: Brain stem: DORSAL MOTOR NUCLEUS OF THE VAGUS (C.N. X). In: UNIVERSITY OF WISCONSIN - MADISON. Neuroscience Resource Page [online]. [cit. 2014-01-21].
30
Klinicky je sympatická bouře manifestována zvýšením srdeční frekvence, vazokonstrikcí, zvýšením systémové vaskulární rezistence, hypertenzí a zvýšením minutového srdečního výdeje. Cílem souboru těchto reakcí je zvýšení arteriálního tlaku nad hodnotu ICP, aby mohla být obnovena mozková perfuze.64 Náhlý vzestup katecholaminů v séru může vést ke koronární vazokonstrikci, která může způsobit subendokardiální ischemii s nekrózou myocytů, což následně ovlivňuje i použitelnost srdce jako potenciálního štěpu. Katecholaminová bouře ve většině případů netrvá déle než jednu hodinu65, poté hyperdynamický stav pozvolna ustává a moduluje se do hypodynamického stavu s hypotenzí, bradykardií, snížením srdečního výdeje, snížením systémové vaskulární rezistence, sympatikus je deaktivován míšní ischemií.66
5.2.2
Smrt mozku a kardiovaskulární systém Ovlivnění kardiovaskulárního systému při mozkové smrti je z větší části
popsáno v oddíle „Cushingův reflex“ a „Sympatická bouře“, proto zde budou shrnuty pouze nejpodstatnější informace. Tedy při Cushingově reflexu je přítomna bradykardie, hypertenze a bradypnoe, sympatická bouře se projeví tachykardií, hypertenzí, zvýšeným srdečním výdejem, zvýšenou systémovou vaskulární rezistencí a vazokonstrikcí. Po dokončené smrti mozku jsou funkce kardiovaskulárního systému značně redukované. Klinicky se projeví bradykardie, hypotenze, snížení systémové vaskulární rezistence, snížením srdečního výdeje. Katecholaminová kardiotoxicita se může projevit nejen po proběhlé sympatické bouři, ale také jako iatrogenní poškození, pokud jsou podávány nadměrné dávky katecholaminů pro udržení hemodynamické stability. Rozsah myokardiálního poškození závisí na rychlosti zvyšování sérových hladin katecholaminů. Bylo vyzkoumáno, že pokud smrt mozku nastává do dvou a půl hodin po náhlém vzestupu ICP, hladina katecholaminů v plazmě stoupne asi 175krát. Ztrátou sympatického tonu dochází k závažným oběhovým změnám. Nastává vazodilatace, sníží se objemová náplň srdce, poklesne krevní tlak. Snížení afterloadu negativně ovlivní koronární perfuzní tlak, což se projeví relativní intravaskulární 64
srov. NOVITZKY, D. a D. COOPER. The Brain-Dead Organ Donor: Pathophysiology and Management., s. 301 srov. ULLAH, S., L. ZABALA, B. WATKINS a M. L. SCHMITZ. Cardiac organ donor management. Perfusion[online].[cit. 2014-01-22]. 66 srov. NOVITZKY, D. a D. COOPER. The Brain-Dead Organ Donor: Pathophysiology and Management., s. 301 65
31
koronární hypovolemií a následně i snížením srdečního preloadu. K mechanismu snížení afterloadu se mohou ještě navíc přidat poruchy kontraktility způsobené lokální ischemií myokardu nebo arytmie. Systémová vazodilatace navozuje stav relativní hypovolemie, což opět negativně ovlivňuje hemodynamickou stabilitu potenciálního dárce orgánů.67
5.2.3
Smrt mozku a dýchací systém Při probíhajícím mechanismu poškození mozku s následkem smrti mozku, kdy
ještě nejsou definitivně vyhaslé kmenové reflexy, by se u pacienta, který není mechanicky ventilován, mohla projevit následující klinická symptomatologie:
Cheyne–Stokesovo dýchání při bilaterální lézi mozkové kůry s thalamickou dysfunkcí, při poškození kdekoliv mezi předním mozkem a pons Varoli, může se projevit též u primárně metabolického poškození mozku, například jako součást uremického syndromu. Cheyne–Stokesovo dýchání se vyznačuje periodicky se prohlubujícím a změlčujícím dýcháním s apnoickými pauzami.
Centrální neurogenní hyperventilace při lézích středního mozku a vrchní části pons Varoli, kdy dechová frekvence dosahuje až 40–70 dechových cyklů za minutu.
Apnoické dýchání při lézích spodní části pons Varoli, projevuje se prolongovanou lapavou inspirační fází a prodlouženou apnoe před každým nádechem.
Cluster-breathing neboli seskupené dýchání, při němž se kumulují periody dechů v iregulární frekvenci i amplitudě s různě dlouhou apnoickou pauzou. Toto dýchání se objevuje při lézích kaudální části pontu a lézi kraniální části prodloužené míchy.
Biotovo/ataktické dýchání je kompletně iregulární, inspirační vdechy jsou různé amplitudy a délky s nepravidelnou apnoickou pauzou, objevuje se u lézí prodloužené míchy.68 U mnohých pacientů s poraněním mozku se vyskytuje neurogenní plicní edém
(dále jen NPE). NPE je spojován s probíhající sympatickou bouří, kdy přítomnost systémové vazokonstrikce a zvětšení afterloadu zvýší hodnoty tlaku v levé srdeční síni i komoře, krevní oběh je centralizován, zvýší se též náplň plicního řečiště, a tím i tlak 67
srov. BUGGE, J. F. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online].[cit. 2014-01-22]. 68 srov. HICKEY, J. V. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing., s. 177
32
v arteria pulmonalis. Tyto mechanismy zapříčiní masivní vzestup plicního kapilárního tlaku za vzniku plicního edému, který je zhoršován následným poškozením kapilárního endotelu a stimulací α-adrenergních receptorů zvyšující cévní permeabilitu. Často se můžeme setkat s plicním poškozením v důsledku inzultů nesouvisejících přímo se smrtí mozku. Do této kategorie patří poškození plic a dýchacích cest při aspiraci či pneumonii, kontuze plic nebo ventilační trauma. Plíce jsou jedním z transplantabilních orgánů nejvíce náchylným k poškození, což dokazují i statistická čísla, která uvádí, že pouze 10–20 % plic z multiorgánového odběru je k transplantaci vhodných.69
5.2.4
Smrt mozku a endokrinní systém Selhání osy hypotalamus–hypofýza vede k postupnému snižování koncentrací
hormonů produkovaných těmito strukturami. Pro potenciálního dárce orgánů má nejzávažnější následky snížení produkce antidiuretického hormonu (dále jen ADH), thyreotropního hormonu (dále jen TSH), adrenokortikotropního hormonu (dále jen ACTH), nepřímo je negativně ovlivněno vyplavování insulinu do krve po přerušení parasympatické dráhy a vyplavením množství adrenalinu a noradrenalinu. Nedostatek ADH, který je vylučován neurohypofýzou a je zodpovědný za reabsorbci vody v distálních ledvinných tubulech a sběrných kanálcích, se v konečném důsledku projeví jako diabetes insipidus (viz kapitola 6.2 Diabetes insipidus). Následkem snížené sekrece TSH je negativně ovlivněna i koncentrace sérových hladin thyroxinu (dále jen T4) a trijodthyroninu (dále jen T3) a také je narušen proces konverze T4, který je považován spíše za prohormon T 3, na T3. Snížená hladina T3 pak může způsobit progresivní ztrátu kardiální kontraktility, kterou za fyziologického stavu pozitivně ovlivňuje. Byly provedeny mnohé studie, jejichž cílem bylo ověřit prospěšnost terapeutického podávání T3 potenciálním dárcům, které mělo zlepšovat hemodynamickou stabilitu dárce a mít příznivý vliv na pozdější viabilitu srdečního štěpu.
70 71
J. F. Bugge ve svém článku však uvádí, že snížené hodnoty plazmatické
69
srov. BUGGE, J. F. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online].[cit. 2014-01-23]. 70 srov. ULLAH, S., L. ZABALA, B. WATKINS a M. L. SCHMITZ. Cardiac organ donor management. Perfusion[online].[cit. 2014-01-23].
33
hladiny T3 se sice vyskytují u 60–80 % všech potenciálních dárců, ale pouze 15 % z nich má hodnotu sníženou do takové míry, že negativně ovlivní další tělesné pochody. Také uvádí, že u mnoha potenciálních dárců zůstává zachována reziduální funkce hypotalamo-hypofyzárního neuroendokrinního systému, a proto není opodstatněné rutinní nahrazování těchto hormonů.72 Snížení produkce ACTH se projeví sníženými hladinami kortizolu, což naruší mechanismus stresové reakce organismu, a snížením účinnosti kortizolu coby protizánětlivého mediátoru.73
5.2.5
Smrt mozku a imunologické aspekty Po smrti mozku dochází nárůstu koncentrací některých cytokinů v krvi a
především v somatických orgánech. Nejčastěji jsou zvýšené hladiny TNF-α (tumor necrosis factor-α) a interleukinů IL-6, IL-8, IL-1β a IL-2R. U transplantovaných orgánů od kadaverózních dárců byla popsána několikanásobně vyšší koncentrace cytokinů než u orgánů odebraných od žijících dárců. Po mozkové smrti je spuštěna inflamatorní kaskáda ve všech orgánových systémech. Jsou aktivovány leukocyty a adhezní molekuly, které dále zvyšují buněčnou leukocytární infiltraci. Pro výraznější imunologickou aktivitu je vyšší výskyt rejekcí štěpu právě u orgánů od kadaverózních dárců.74 75
5.3 Diagnostika smrti mozku Diagnostika smrti mozku je významná z několika hledisek. Dárci s bijícím srdcem a mozkovou smrtí jsou významnou skupinou dárců orgánů a důležitou a neoddělitelnou součástí transplantační medicíny. U pacientů, kteří vykazují klinické 71
srov. EDGAR, P. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care[online].[cit. 2014-01-23]. 72 srov. BUGGE, J. F. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online].[cit. 2014-01-23]. 73 srov. tamtéž 74 srov. EDGAR, P. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care[online].[cit. 2014-01-23]. 75 srov. BUGGE, J. F. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online].[cit. 2014-01-23].
34
známky mozkové smrti, je důležité diagnostiku mozkové smrti zbytečně neodkládat z důvodu zvyšování rizika pozdějšího poškození orgánu určeného pro transplantaci a zvyšujícího se rizika vzniku infekce. Dalším významným hlediskem je zkrácení doby zátěžové situace pro rodinu a blízké potenciálního dárce. Jistota jim dá možnost přijmout a vyrovnat se s nastalou situací. Z hlediska ekonomického je neméně důležitým hlediskem cena intenzivní péče za každý den, který potenciální dárce stráví na lůžku akutní péče.76 Pravidla pro diagnostiku mozkové smrti jsou v ČR dané legislativou, konkrétně zákonem č. 44/2013 v části „Příloha k zákonu č. 285/2002 Sb.“ V této příloze jsou přímo vymezené stavy, při nichž je možné zvažovat smrt mozku, určuje klinické známky mozkové smrti a stanovuje vyšetření mozkovou smrt prokazující a vyšetření prokazujících nevratnost klinických známek smrti mozku.77 MZČR také zveřejnilo vzor Protokolu zjištění smrti, a to ve vyhlášce č. 114/2013 účinné od 7. 5. 201378, do kterého je možné nahlédnout v příloze č. 1 této diplomové práce.
5.3.1
Stavy právně vylučující definitivní nevratnost mozkového poškození Podle přílohy zákona č. 285/2002 k zákonu č. 44/2013 je nutné vyloučit stav,
který by během diagnostiky mozkové smrti ovlivňoval hloubku bezvědomí. Stavy, které vylučují možnost diagnostiky mozkové smrti, jsou intoxikace, účinek sedativních a relaxačních léčiv, metabolický či endokrinní rozvrat vnitřního prostředí a primárně vzniklá hypotermie.79 Mezi potenciálně vratné příčiny deprese vědomí a výbavnosti kmenových reflexů můžeme zařadit:
Metabolické dysbalance, které v těžkých případech mohou ovlivnit hloubku bezvědomí a výbavnost kmenových reflexů. Je třeba zjišťovat přítomnost renální či hepatální encefalopatie, těžké iontové dysbalance, závažnou hypoglykemii či hyperglykemii, hyperosmolární stav.
76
srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-14]. 77 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 78 srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 79 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013: Příloha k zákonu č. 285/2002 Sb. In: Sbírka zákonů. 2013, 19.
35
Endokrinní poruchy – závažný hypo a hyperfunční stav štítné žlázy, adrenální insuficience, závažná hypofyzární insuficience.
Intoxikace benzodiazepiny a tricyklickými antidepresivy, reziduální efekt myorelaxancií, intoxikace omamnými látkami, intoxikace oxidem uhelnatým a některými
těžkými
kovy,
organofosfátové
intoxikace,
expozice
nervově
paralytickým látkám.
Záněty – meningitidy, encefalitidy, septické stavy.
Hluboká
hypotermie,
hypertenzní
encefalopatie,
anoxicko-ischemická
encefalopatie, mozkový absces, hydrocefalus, nonkonvulzivní status epilepticus.
Závažné hypoaktivní delirium, katatonické koma.80
5.3.2
Testování hloubky bezvědomí Testování hloubky bezvědomí se provádí dle Glasgow coma scale, výsledky
testu jsou zahrnuty do protokolu stanovení smrti. Pacient s mozkovou smrtí by neměl mít vyšší skóre než 3 81. Glasgow coma scale je vyobrazena v příloze č. 2 této práce.
5.3.3
Vyšetření funkce hlavových nervů a kmenových reflexů Vyšetření okulocefalického reflexu informuje o případné lézi v oblasti pons
Varoli a mesencephalonu, na tomto reflexu se podílí nervus oculomotorius, n. trochearis a n. vestibulocochlearis. Vyšetřuje se rychlým otočením pacientovy hlavy na opačnou stranu, sleduje se pohyb očí ve vztahu k orbitě. U pacienta s mozkovou smrtí není žádný pohyb oka v orbitě. Pokud je nevýbavný okulocefalický reflex, je možnost vyloučit absenci očních pohybů vestibulookulárním reflexem, jehož výbavnost potvrzuje funkci n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens a n. vestibulocochlearis, chybí-li tento reflex, jedná se o lézi na úrovni pons Varoli nebo mesencephalonu. Při testování tohoto reflexu se do zevního zvukovodu instiluje přibližně 50 ml vody zchlazené na
80
srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-24]. 81 cit. BERLIT, Peter. Memorix neurologie., s. 293
36
+ 0–5 °C, reflex je výbavný tehdy, když se oči stáčí směrem ke straně podráždění. Mozkovou smrt potvrzuje nevýbavnost tohoto reflexu po 1 minutě od instilace vody do zvukovodu, nevýbavnost by měla být bilaterálně.82 83 Pupilární reflex vypovídá o funkci n. opticus a n. oculomotorius, pokud chybí, léze se nachází v oblasti mezencephalonu. Hodnotí se velikost a reakce zornic na osvit. O smrti mozku svědčí zornice dilatované do velikosti 4–9 mm v průměru, nereagující na osvit, ve středním postavení v orbitě. Léze v oblasti pons Varoli způsobí nevýbavnost korneálního reflexu, který fyziologicky zajišťuje n. oculomotorius, n. trigeminus a n. facialis. Korneální reflex se vyšetřuje dotykem sterilní vatové štětičky s rohovkou, při mozkové smrti nedojde k mrknutí, které je fyziologickou reakcí. Kašlací reflex, zajišťovaný n. glossopharyngeus a n. vagus, jehož vyvoláním je podrážděna prodloužená mícha, je provokován při hlubokém endotracheálním odsávání. Při lézi prodloužené míchy zaznamenáváme absenci reflexního kašle při odsávání.84 Dle protokolu smrti mozku musí být oboustranně nevýbavná reakce na algický podnět, který je způsoben v oblasti inervované větvemi n. trigeminus.85 Dále je možné vyšetřit výbavnost okulokardiálního reflexu, který vzniká podrážděním ophtalmické větve n. trigeminu při zatlačení na oční kouli. Podráždění se pak eferentně projeví na n. vagus a působí bradykardii, která by se měla dostavit během 20 vteřin, a zpomalení srdeční frekvence by mělo být alespoň o 8–15 tepů za minutu. Při lézi mozkového kmene není tento reflex výbavný. Vyšetření okulokardiálního reflexu není zařazeno do standardizovaného protokolu o stanovení smrti mozku, ale dle některých autorů se tento reflex při diagnostice mozkové smrti vyšetřuje společně s dalšími kmenovými reflexy. Stejně jako vyšetření okulokardiálního reflexu není standardizovaným vyšetřením stanovení smrti mozku tzv. atropinový test. Při atropinovém testu je intravenózně aplikován atropin v množství 0,3 ml/10 kg tělesné hmotnosti. Atropin má
82
srov. ROOS, Karen L. Emergency neurology., s. 337 srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-24]. 84 srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-01-24]. 85 srov. Česká republika. Vzor protokolu o zjištění smrti: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 114/2013 Sb. In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 83
37
vagolytické účinky a mělo by tedy při fyziologické reakci dojít ke zvýšení srdeční frekvence, u pacientů se smrtí mozku ke zvýšení srdeční frekvence nedochází. 86 87
5.3.4
Apnoický test Apnoický test je zpravidla prováděn zpravidla po stanovení příčiny komatu a
neurologickém vyšetření kmenových reflexů. Provedení apnoického testu je nezbytnou součástí průkazu mozkové smrti dle protokolu o stanovení smrti. Podstatou apnoického testu je prokázání nereagování organismu na zvýšený parciální tlak CO 2, při němž by mělo za fyziologického stavu dojít k aktivaci dýchacího reflexu. K provedení tohoto testu je nutné připravit odsávací cévku velikosti, která nebude zcela obturovat dýchací cesty, dále musí být připraven přívod zvlhčovaného kyslíku a pomůcky pro odběr vzorků arteriální krve. Před testem je nutné stabilizovat systolický krevní tlak, který by měl být ≥100 mmHg, stabilizovat tělesnou teplotu, jejíž hodnota je optimálně ≥ 36,5 °C, normalizovat PaCO2 k hranici 35–45 mmHg, udržovat odpovídající krevní objem a preoxygenovat pacienta po dobu 10 minut 100% O2 až k hodnotám PaO2 ≥ 200 mmHg. Saturace krve kyslíkem musí být po celou dobu monitorována pulzní oxymetrií. Po odpojení pacienta od ventilátoru se do dýchacích cest zavádí odsávací cévka napojená na zdroj zvlhčeného 100% O2, jehož proudění je udržováno mezi 6–10 l/min. Tímto je zajištěna oxygenace tkání, která probíhá konvekcí a difuzí přes alveolokapilární membránu. Na počátku testu se odebere první arteriální vzorek krve k vyšetření hodnot krevních plynů. Další vzorky arteriálního ASTRUPa se odebírají po 8–10 minutách apnoického testu. Po celou dobu musí být pacient monitorován, důležité je sledovat dýchací pohyby hrudníku. Pozitivní apnoický test je jednou z podmínek potvrzení smrti mozku a zahrnuje nepřítomnost dýchacích pohybů hrudníku, vyloučení spontánní dechové aktivity a elevace PaCO2 o 20 mmHg nebo větší, dosahující hranice PaCO2 60 mmHg. Po jeho ukončení je pacient opětovně napojen na UPV. Při jakékoli nestabilitě v průběhu testu
86
srov. Mozková smrt. In: Diagnostický a terapeutický manuál cévních onemocnění mozku [online]. [cit. 2014-0201]. Dostupné z: http://www.cmp-manual.wbs.cz/MOZKOVASMRT.html 87 srov. TŘEŠKA, Vladislav et al. Transplantologie pro mediky., s. 31 - 32
38
(pokles systolického krevního tlaku pod hodnoty 90 mmHg, desaturace krve O 2, srdeční arytmie) je nutné test ukončit, případně později opakovat. 88 89
5.3.5
Potvrzení nevratnosti klinických známek mozkové smrti Dle nynější legislativy se k potvrzení nevratnosti klinických známek mozkové
smrti používají tato vyšetření: angiografie mozkových tepen, mozková perfuzní scintigrafie, vyšetření kmenových sluchových evokovaných potenciálů, transkraniální dopplerovská sonografie a CT angiografie.90 Jako doplňující vyšetření může být provedeno měření mozkového perfuzního tlaku a EEG záznam. 91 5.3.5.1 Angiografie mozkových tepen Angiografie mozkových tepen je legislativou dané vyšetření, které musí být provedeno k potvrzení smrti mozku. Podmínkou tohoto vyšetření je minimální hodnota středního arteriálního tlaku (dále jen MAP) alespoň 60 mmHg, aby nedošlo ke zkreslení výsledku v důsledku nízkého systémového krevního tlaku. Dle nové metodiky pro angiografii mozkových tepen je možné aplikovat kontrastní látku do oblouku aorty nebo selektivně do obou karotických arterií a jedné vertebrální arterie, je možnost provádět konvenční i digitální záznam. Dále je přesně určeno množství a rychlost podávané kontrastní látky, musí být vyšetřeno jak extrakraniální, tak intrakraniální cévní řečiště od úrovně bifurkace karotid. Mozková smrt je potvrzena průkazem zástavy mozkové cirkulace.92 5.3.5.2 Mozková perfuzní scintigrafie Mozková perfuzní scintigrafie je metoda, jejímž principem je zkoumání krevního průtoku mozkem po aplikaci radiofarmaka do krevního oběhu, cesta radiofarmaka krevním řečištěm je sledována pomocí gama scintilační kamery. Nestabilita krevního tlaku, hyperventilace a podání barbiturátových farmak negativně
88
srov. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. [cit. 2014-02-01]. 89 srov. GOILA, A. K. a M. PAWAR. The diagnosis of brain death. Indian Journal of Critical Care Medicine [online]. [cit. 2014-02-01]. 90 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 91 srov. Mozková smrt. In: Diagnostický a terapeutický manuál cévních onemocnění mozku [online]. [cit. 2014-0201]. Dostupné z: http://www.cmp-manual.wbs.cz/MOZKOVASMRT.html 92 srov. PEREGRIN, J. Angiografické stanovení mozkové smrti. In: Radiologická společnost ČLS JEP [online].[cit. 2014-02-02].
39
zkresluje scintigrafické vyšetření, pozitivní zkreslení je možné při hyperemii povrchových částí mozku při poranění kalvy. Při smrti mozku je charakteristický obraz absence intrakraniálního krevního průtoku.93 5.3.5.3 Vyšetření kmenových sluchových evokovaných potenciálů (BAEP) Vyšetření BAEP slouží k posouzení funkčnosti podkorové sluchové dráhy. Je možné zaznamenat pět typů vln, z nichž každá vzniká v jiné úrovni vedení sluchového vzruchu. Pro posouzení smrti mozku se analyzuje přítomnost vln II a III, které vznikají na úrovní dolní části kmene mozku, a vln IV a V, které jsou generovány v horní části mozkového kmene. Při smrti mozku je zaznamenána absence vln II, III, IV i V. Před vyšetřením BAEP je nutné anamnesticky vyloučit sluchovou poruchu, která by mohla vést k falešné negativitě testu.94
5.3.5.4 Transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) Vyšetření je založené na principu odrážení ultrazvukového signálu od proudící krve uvnitř lebky. TCD je neinvazivní metodou analyzující stav mozkových tepen a stav mozkové hemodynamiky. Při TCD by měly být vyšetřeny arteria cerebri media, a. cerebri anterior et posterior, intrakraniální část a. carotis interna, aa. vertebrales a a. basilaris. Prediktivní hodnotu vyšetření ovlivňuje hodnota systolického tlak krve, který by měl být minimálně 100 mmHg, a výrazné odchylky hodnot pCO 2. Při smrti mozku se zpomaluje a snižuje průtok v a. cerebris media a a. basilaris s progresí do úplného vymizení průtoku, což je označováno jako tzv. TCD ticho.95 5.3.5.5 CT angiografie (CTA) CTA mozku je vyšetření, při němž je mozek naskenován CT přístrojem po intravenózním podání kontrastní látky. Výsledkem CTA je zobrazení průtoku v mozkových tepnách společně se zobrazením struktury mozkové tkáně. Dle Welscheholda a kol. je v posledních 6 hodinách před provedením CTA nutné klinickým vyšetřením potvrdit mozkovou smrt a udržovat MAP nad 60 mmHg během
93
srov. DONOHOE, K. J. et al. Procedure Guideline for Brain Death Scintigraphy. The Journal of Nuclear Medicine [online]. [cit. 2014-02-03]. 94 srov. ŠTĚTKÁŘOVÁ, Ivana. Evokované potenciály v intenzivní péči. Neurologie pro praxi [online].[cit. 201402-04]. 95 srov. ŠKODA, O., R. MIKULÍK a D. ŠKOLOUDÍK. Transkraniální dopplerovská sonografie: Národní standard vyšetření v rámci funkční specializace v neurosonologii. In: Česká neurologická společnost [online].[cit. 2014-0205].
40
celého vyšetření. Zhotovují se tři skeny, z nichž první je nativní snímek ke zhodnocení intrakraniálních patologií a slouží také jako referenční snímek pro snímky následující. Druhý sken je zhotoven po i.v. podání kontrastní látky a třetí sken se zhotovuje po 55 vteřinách od počátku druhého skenu. Při zachovalé perfuzi mozkem je na snímcích zachycena kontrastní látka v mozkových tepnách, pokud je přítomna mozková smrt, chybí na snímcích typické zakalení mozkových tepen kontrastní látkou, což značí zástavu perfuze krve mozkem.96
6 NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE U POTENCIÁLNÍCH DÁRCŮ ORGÁNŮ
Smrt mozku je spojena s mnohými patofyziologickými změnami v organismu, které pokud se vyskytují ve větším měřítku, mohou vést k instabilitě stavu potenciálního dárce, a tím i k poškození orgánů určených pro transplantaci. V následujících odstavcích budou popsány nejčastější komplikace vyskytující se u potenciálních dárců orgánů a z nich vyplývající (ošetřovatelská) péče.
6.1 Hemodynamická nestabilita Dle Salima et al. musí být asi 25 % všech potenciálních dárců vyřazeno z transplantačního procesu pro hemodynamickou nestabilitu. Transplantabilnost orgánů je často ohrožována vysokými dávkami vazopresorů, které jsou u dárců orgánů používány k zajištění odpovídající perfuze.97 Hemodynamická stabilita může být ovlivněna uvolněním endogenních katecholaminů při probíhající sympatické bouři (popsáno v předchozí kapitole) a poté změnami způsobenými definitivním poškozením
96
srov. WELSCHEHOLD, S. et al. Detection of intracranial circulatory arrest in brain death using cranial CTangiography.European Journal of Neurology [online].[cit. 2014-02-08]. 97 srov. SALIM, A. et al. Complications of Brain Death: Frequency and Impact on Organ Retrieval. American Surgeon [online]. [cit. 2014-02-09].
41
autonomního nervového systému a dalších systémů podílejících se na udržování hemodynamické stability.
6.1.1
Hypotenze Často se vyskytuje hypotenze (dle Edgara et al. až v 81 % případů) spojená se
ztrátou cévní rezistence a cévního tonu, se snížením kardiálního výdeje a hypovolemií. Nejčastěji uváděnou příčinou hypotenze je hypovolemie. Při výskytu hypotenze z hypovolemie je pro organismus nejméně zatěžující terapií doplnění tekutin, které však musí probíhat přiměřenou rychlostí, aby naopak nedošlo k přetížení srdce. Pokud se hypotenzi nedaří zvládnout, může se k léčbě použít antidiuretický hormon, jehož podání je výhodné zvláště při manifestaci diabetu insipidu. Poslední možností ke zvládnutí hypotenzních stavů je použití inotropních látek. Nejčastěji je používán dopamin, může být podán noradrenalin a adrenalin, avšak použití těchto přípravků je kontroverzní pro jejich toxické účinky na myokard, je snahou podávat co nejnižší dávky těchto léčiv.98 99 100
6.1.2
Hypovolemie Hypovolemie vzniká u potenciálních dárců orgánů v důsledku prohlubující se
vazodilatace, při vzniku diabetu insipidu či při terapii diuretiky nebo osmotiky. Při hypovolemii je nezbytné podání tzv. tekutinové resuscitace krystaloidů a koloidů, zároveň musí být monitorován centrální venózní tlak nebo případně tlak v zaklínění v plicnici, též je potřeba sledovat bilanci tekutin. Pokud není hypovolemie řešena, dochází k hypotenzi a do 72 hodin nastává úplné kardiální selhání.101
98
srov. TOWNLEY, S. Management of the brainstem dead organ donor: Pathophysiology and donor optimization. Clinical Intensive Care [online].[cit. 2014-02-09]. 99 srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s. 39 - 40 100 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-09]. 101 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-09].
42
6.1.3
Arytmie Další
častou
komplikací
u
potenciálních
dárců
orgánů,
ovlivňující
hemodynamickou stabilitu, jsou srdeční arytmie. Mohou vznikat na podkladě ischemie myokardu způsobené katecholaminovou toxicitou, při koronární hypovolemii, na základě iontových a acidobazických dysbalancí nebo při hypotermii. Objevují se síňové a komorové tachykardie, bradykardie, blokády vedení vzruchu a junkční rytmy. Arytmie jsou často farmakorezistentní, pokud vznikají v souvislosti s iontovou dysbalancí, je vhodné tuto dysbalanci upravit.102
6.2 Diabetes insipidus Progresivní selhávání osy hypotalamus–hypofýza vede k postupnému úbytku plazmatických koncentrací hormonů produkovaných těmito strukturami. Diabetes insipidus je zapříčiněn nedostatkem antidiuretického hormonu, klinicky se projevuje polyurií (> 5 ml/kg/h), hyperosmolárním sérem (> 300 mmol/l), hypoosmolární močí (< 170 mmol/l) a hypernatremií (> 150 mmol/l). Pokud se diabetes insipidus neléčí, vede k dehydrataci organismu, iontové dysbalanci (hypernatremie, hypomagnesémie, hypokalcémie a hyperosmolarita séra) a hypovolemii. Terapií je substituce antidiuretického hormonu a omezený přísun sodíku.103 104
6.3 Hypotermie Funkce centra pro termoregulaci v hypotalamu je narušena a organismus je predisponován k hypotermii, k čemuž ještě přispívá hypometabolický stav. Je nutné
102
srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s. 40 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-09]. 104 srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s. 40 103
43
tělesnou teplotu monitorovat a udržovat normotermii jako prevenci patofyziologických procesů (arytmie, triáda smrti) spojených s hypotermií.105 106
6.4 Koagulopatie Smrt mozku je spojována též s vyšším rizikem vzniku koagulopatií. Bylo vyzkoumáno, že časné hemokoagulační abnormality mohou vznikat již během prvních 12 hodin po traumatickém poranění mozku s přítomností subdurálního hematomu či nízkých hodnot GCS. Vznik a rozvoj koagulopatie výrazně snižuje transplantabilnost dárcovských orgánů. Pravděpodobnou příčinou vzniku koagulopatie je uvolnění tromboplastinu a dalších mediátorů z poškozené tkáně mozku. Laboratorně se projeví trombocytopenií, elevací hodnot INR a prodloužením aPTT, poklesem hodnot antitrombinu III a vzestupem hodnot D-dimerů. Koagulopatie se řeší podáním čerstvě mražené
plazmy,
trombocytárního
koncetrátu,
dodáním
antitrombinu
III,
Prothromplexu či fibrinogenu.107 108 109
6.5 Plicní komplikace Neurogenní plicní edém je častou komplikací vyskytující u dárců orgánů asi v 18 % případů. Patofyziologie vzniku neurogenního plicního edému byla rozebrána v kapitole Etiologie a patofyziologie mozkové smrti. Dále musíme u potenciálních dárců orgánů počítat s možným plicním poškozením v důsledku aspirace, pneumonie nebo ventilačního barotraumatu. 110
105
srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-09]. 106 srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s. 41 107 srov. MAEGELE, M. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Transfusion[online].[cit. 2014-02-10]. 108 srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s. 41 109 srov. TŘEŠKA, V. et al. Transplantologie pro mediky. s. 33 110 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-10].
44
6.6 Poruchy vnitřního prostředí Patofyziologické mechanismy doprovázející smrt mozku zasahují i do stability vnitřního prostředí organismu. Častým nálezem je hypernatremie, která může vznikat v důsledku diabetu insipidu, špatné renální funkce při snížené renální perfuzi nebo při nadměrné tekutinové resuscitaci podávané pro zlepšení hemodynamické stability. Vysoké hladiny natria v séru mají negativní vliv na životnost jaterních štěpů. Současně s hypernatremií je běžný výskyt hypokalemie, což je potřeba brát v úvahu při podávání kalium nešetřících diuretik. Měly by dále být sledovány a popřípadě korigovány hladiny ostatních iontů, především kalcia, fosfátů a magnesia. U potenciálních dárců orgánů je často přítomna metabolická acidóza vznikající z metabolitů při špatné oxygenaci tkání. Metabolická acidóza zhoršuje kardiální funkce, a proto je třeba ji farmakologicky korigovat.111 112 Biochemické rozbory krve odhalují u pacientů s mozkovou smrtí přítomnost hyperglykemie, která vzniká narušením inzulinové sekrece a k jejímu vzniku často přispívá i osmotická terapie hypernatremie roztoky glukózy. 113
6.7 Infekce Potenciální dárce orgánů je ohrožený vznikem infekce pro oslabení imunitního systému stresovou reakcí organismu na proběhlý insult poškozující mozek, pro zavedené invazivní vstupy a také pro stázu sekretů v dýchacích cestách, které jsou dobrou živnou půdu pro bakterie. Sledování markerů infekce, aseptická péče a případné profylaktické podávání antibiotik by mělo být běžnou praxí.114 115
111
srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-10]. 112 srov. NOVITZKY, D. a D. COOPER. The Brain-Dead Organ Donor: Pathophysiology and Management., s. 232 - 233 113 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-10]. 114 srov. NOVÁK, I. et al. Intenzivní péče v pediatrii., s.42 115 srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-10].
45
7 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ
7.1 Zajištění pacienta při příjmu na oddělení Po příjmu na oddělení by měl mít potenciální dárce orgánů zajištěné dýchací cesty orotracheální, popřípadě nasotracheální kanylou, měl by být napojený na umělou plicní ventilaci s kapnografickou monitorací a monitorací saturace. U lůžka je vždy připravený ambuvak s obličejovou maskou, funkční odsávačka s odsávacími cévkami a dalšími pomůckami k odsávání, dále přívod kyslíku. Kardiovaskulární systém a jeho monitorace se standardně zajišťuje připojením pacienta na kontinuální EKG (u potenciálních dárců srdce a plic se sleduje 12 svodový záznam, u ostatních postačuje 5 svodový záznam). Sledování krevního objemu by mělo být zajištěno měřením centrálního venózního tlaku (dále jen CVP) přes centrální venózní kater (dále jen CVK), který se standardně zavádí na pravou stranu do v. jugularis interna nebo v. subclavia, zajištěním CVK je umožněno podávání tekutinové resuscitace a dalších léčiv. Dále se zavádí arteriální katetr, který slouží k monitoraci MAP a k odběrům vzorků krve na vyšetření hodnot krevních plynů. Pokud stav pacienta vyžaduje sledování a měření srdečního výdeje a krevního tlaku v levé srdeční síni, je pacient zajištěn Swan–Ganzovým katetrem. K primárnímu zajištění pacienta při příjmu patří inserce čidla pro měření tělesné teploty a zavedení močového katetru pro možnost sledování ledvinných funkcí. Je-li to možné, ukládáme pacienta na lůžko s integrovanou váhou. Není doporučeno běžně zavádět čidlo pro měření ICP či jiné pomůcky ke kontinuální monitoraci neurologického stavu pacienta. 116 117 118 119 116
srov. KOTULÁK, T. Jak může péče o dárce modulovat funkci transplantovaných orgánů. In: Přednášky z XVII. kongresu ČSARIM [online].[cit. 2014-02-12]. 117 srov. Midlands Integrated Care Pathway for the Referral and Consideration of Adult Deceased Organ and Tissue Donation. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. NHSBT Organ Donation & Transplantation Clinical Site [online].[cit. 2014-02-12]. 118 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-12]. 119 srov. BEROUŠEK, J. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, A. Neurointenzivní péče: praktická příručka., s. 228 - 237.
46
7.2 Monitoring a ošetřovatelská péče
7.2.1
Dýchací systém Cílem péče o dýchací systém je udržení jeho oxygenační schopnosti, udržení
průchodnosti dýchacích cest a předcházení vzniku komplikací jako je snížení SpO2, aspirace nebo vznik pneumonie. Pacient by měl být uložený v tzv. semi–Fowlerově poloze (tj. horní polovina těla 30°–45° nad podložkou), která je vhodná u ventilovaných pacientů a má preventivní vliv na vznik ventilátorové pneumonie. Polohování by mělo probíhat dle potřeby ā 2 hodiny, maximálně však po 4 hodinách. Dle NHS guideline je nutné zastavení výživy nasogastrickou sondou, odsátí obsahu žaludku a ponechání sondy k evakuaci žaludečního obsahu na spád jako prevence aspirace. Odsávání by mělo být prováděno podle potřeby jak z dutiny ústní (ztráta polykacího reflexu, prevence aspirace slin), tak i z trachey. Pokud je odsáváno hnisavé sputum, je třeba odebrat vzorek sputa pro mikrobiologické vyšetření.120 Z ventilačních režimů je upřednostňována tlakově řízená ventilace před objemově řízenou pro menší riziko barotraumatu. Ideální parametry nastavení ventilace se v jednotlivých publikacích mírně liší, J. Beroušek uvádí tyto parametry: dechový objem 8–10 ml/kg ideální hmotnosti, PaCO2 4,6–5,9 kPa, PaO2 > 10,6 kPa, PEEP 5 cm H2O dle FiO2 (FiO2 ≤ 4,0 pro kyslíkovou toxicitu při delším čase podávání121), SpO2 ≥ 95 % a pH 7,36–7,45. Pro prevenci vzniku nebo při přítomnosti atelektáz může být prováděn i tzv. recrutiment manévr, kdy je zvýšen PEEP a vrcholový inspirační tlak do zlepšení SpO2.122
120
srov. Midlands Integrated Care Pathway for the Referral and Consideration of Adult Deceased Organ and Tissue Donation. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. NHSBT Organ Donation & Transplantation Clinical Site [online].[cit. 2014-02-12]. 121 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-12]. 122 srov. BEROUŠEK, J. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, A. Neurointenzivní péče: praktická příručka., s. 228 - 237.
47
7.2.2
Kardiovaskulární systém Cílem péče o kardiovaskulární systém je zajištění a udržení dobré orgánové
perfuze. Ošetřovatelskou činností je monitorace hemodynamických parametrů, jejichž hodnoty sestra zaznamenává do pacientovy dokumentace, a podávání předepsaných léčiv k úpravě hypotenze, hypovolemie, srdečních arytmií či jiných poruch kardiovaskulárního systému. Sestra též provádí péči o zavedené invazivní vstupy aseptickým způsobem. Hemodynamickým cílem je dle Berouška udržení MAP > 70 mmHg, systolický krevní tlak > 100 mmHg, CVP 6–10 mmHg, srdeční frekvence v rozmezí 60–120/min. Swan–Ganzův katetr je indikován u pacientů s naměřenou ejekční frakcí < 40 % dle echokardiografického vyšetření. Hodnota PCWP (tlak při zaklínění v plicnici) by měla být v rozmezí 6–10 mmHg, CI (kardiální index) > 2,5 l/min/m2. Echokardiografické vyšetření je nezbytné pro vyšetření srdce před jeho předpokládaným odběrem k transplantaci, také jsou vyšší požadavky na dodržení ideálních hemodynamických parametrů, které nejsou tak přísné v případě odběru ostatních orgánů. Pokud nastane srdeční zástava, je možné se pokusit o resuscitaci. Jestliže se včas povede obnovit hemodynamiku, není tento stav kontraindikací pro odběr orgánů.123 124
7.2.3
Péče o ostatní orgánové systémy Z hlediska výživy a metabolismu je sledována hladina glykemie, která by měla
být udržována v rozmezí 4–9 mmol/l. Často se u potenciálních dárců orgánů objevuje hyperglykemie, která je terapeuticky zvládána podáním inzulinu. Beroušek také uvádí jako běžnou součást péče o dárce orgánů rutinní nutriční podporu infuzním roztokem glukózy a podávání enterální výživy, je-li pacientem tolerována, parenterální výživa se ponechává pouze, byla-li zavedena jako součást předchozí léčebné terapie.125 Tento
123
srov. BEROUŠEK, J. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, A. Neurointenzivní péče: praktická příručka., s. 228 - 237. 124 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-12]. 125 srov. BEROUŠEK, J. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, A. Neurointenzivní péče: praktická příručka., s. 228 - 237.
48
postup si však odporuje s guidelines vytvořenými NHS Velké Británie (národní zdravotní služba), kde uvádí nutnost zastavení enterální výživy podávané nasogastrickou sondou kvůli riziku aspirace a ponechání této sondy pouze k derivačním účelům.126 Pro hodnocení funkce ledvin se sleduje a zaznamenává hodinová bilance tekutin. Hodinová diuréza by se měla pohybovat v rozmezí 0,5–2,5 ml/kg/h. Sestra by též měla hodnotit charakter a příměsi vylučované moči.127 Při ošetřovatelské péči se nesmí zapomínat na péči o oči dárce, kterou je zajištěna prevence vysychání rohovky a předcházení vzniku oční infekce. Je-li rohovka nepoškozená, může být taktéž transplantabilní tkání. U potenciálních dárců orgánů dochází v průběhu času k hypotermii, která dále rozvíjí další patofyziologické pochody. Normotermii je možné udržovat podáváním zahřátých infuzních roztoků (pozor na přetížení oběhu a dle ordinace lékaře), použitím vyhřívaných přikrývek, zajištěním ohřívání vdechovaného vzduchu nebo zvýšením okolní teploty v místnosti. Pacient by měl mít teplotní čidlo, které kontinuálně snímá jeho tělesnou teplotu. I pro potenciální dárce orgánů je důležitá prevence vzniku trombembolické nemoci, sestry by měly dbát na tato preventivní opatření. Hygienická péče je standardním předpokladem v péči o potenciální dárce orgánů. 128
7.2.4
Odběry biologického materiálu Pro odebrání orgánů určených k transplantaci jsou legislativou stanovená
laboratorní vyšetření, která musí být před transplantací u potenciálního dárce orgánů provedena. Dle vyhlášky č. 114/2013 Sb. jsou to vyšetření stanovující krevní skupinu dárce, sérologické vyšetření na přítomnost HIV, hepatitidy typu B a C a další vyšetření
126
srov. Midlands Integrated Care Pathway for the Referral and Consideration of Adult Deceased Organ and Tissue Donation. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. NHSBT Organ Donation & Transplantation Clinical Site [online].[cit. 2014-02-12]. 127 srov. tamtéž 128 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-12].
49
zajišťující údaje o funkčnosti orgánů a odhalení případných kontraindikací odběru orgánu.129 Mezi hematologická vyšetření patří stanovení krevní skupiny dárce, vyšetření krevního obrazu a hemokoagulační vyšetření. Biochemicky ze z krve stanovují hladiny urey, kreatininu, celkové bílkoviny, albuminu, ionty – Na, K, Cl, osmolalita séra, jaterní enzymy, bilirubin, glykémie, amylázy, CK (kreatinkináza), CK-MB, troponin, myoglobin, CRP a ASTRUP (arteriální). Biochemické vyšetření moči zahrnuje vyšetření sedimentu a kreatininové clearance. Serologickým a virologickým vyšetřením vzorku krve je vyšetřována pozitivita či negativita HIV, HBsAg, HCV, TPHA (původce syfilis), CMV a EBV. 130
7.3 Dokumentace Povinnost vedení a náležitosti zdravotnické dokumentace jsou legislativně dány vyhláškou o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb. 131 Mezi dokumentaci vedenou lékaři patří záznam o posouzení zdravotní způsobilosti dárce s vyhodnocením jeho způsobilosti či nezpůsobilosti k odběru, záznam o podání informace o chystaném odběru orgánů osobám blízkým nebo zákonným zástupcům potenciálního dárce, pokud osoby blízké či zákonný zástupce nechtějí být informované či nejeví o svého blízkého zájem, musí být o tomto odmítnutí opět zaznamenáno do zdravotnické dokumentace. Je-li zjištěno, že pacient, potenciální dárce, je evidován v národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů a tkání (dále jen NROD) nebo před svou smrtí prokazatelně před ošetřujícím lékařem a svědkem projevil nesouhlas s dárcovstvím nebo s odběrem nesouhlasí zákonný zástupce potenciálního dárce, je opět proveden záznam, který musí být zaslán do NROD, a pacient nemůže být dále považován za potenciálního dárce orgánů a tkání. Součástí lékařské dokumentace je protokol o zjištění smrti, který může být sepsán dvěma k tomuto úkonu odborně způsobilými lékaři, vzor protokolu je přiložen v příloze č.1 diplomové práce. K 129
srov. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. 130 srov. KOVÁŘOVÁ, M. a M. VIČANOVÁ. Péče o dárce orgánů. In: IV. konference AKUTNĚ.CZ: sestra [online]. [cit. 2014-02-12]. 131 srov. Předpis č. 98/2012 Sb.: Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. In: Sbírka zákonů ČR. 2012, 39/2012.
50
dokumentaci by měl být přiložen průvodní list k pitvě, jejíž provedení je legislativně vyžadováno a list o prohlídce mrtvého.132 Zdravotnická dokumentace by měla obsahovat zdravotnické záznamy od přijetí k hospitalizaci, včetně dokumentace záchranné služby, byl-li pacient takto transportován. Nedílnou součástí je i ošetřovatelská dokumentace, která by měla obsahovat teplotní kartu, ošetřovatelskou anamnézu (je-li možné ji získat), zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho potřeb, dále by měl být stanoven plán péče s formulováním ošetřovatelských problémů a diagnóz, intervencí a zhodnocením efektivity prováděné ošetřovatelské péče.133 Kapounová ve své knize uvádí protokol o stanovení smrti mozku, doklad o vyšetření krevní skupiny, 1x průvodní list k pitvě a 3x list o prohlídce mrtvého jako kompletní dokumentaci předávanou s dárcem na operační sál.134 Kovářová a Vičanová ve své prezentaci do výčtu položek dokumentace dárce orgánů řadí protokol o zjištění smrti, doklad o vyšetření krevní skupiny, záznam virologického vyšetření, propouštěcí zprávu a poukaz na další ošetření, list o prohlídce mrtvého a EKG s popisem. 135 Další dokumentace vedená u potenciálního dárce orgánů se řídí dle vnitřních směrnicí daného zdravotnického zařízení a konkrétního pracoviště.
7.4 Komunikace s rodinou Sestry jsou nedílnou součástí multidisciplinárního týmu pečujícího o potenciálního dárce orgánů a jeho blízké. Systém předpokládaného souhlasu s darováním orgánů dovoluje zdravotníkům uvažovat o každém pacientovi, který jeví známky mozkové smrti jako o potenciálním dárci. Pokud je toto podezření důvodné, má ošetřující lékař zákonnou povinnost sdělit nejbližšímu příbuznému nebo zákonnému zástupci pacienta možnost odebrání orgánů od jejich blízkého. 136 S tím také souvisí nutnost sdělit rodině informaci o smrti jejich blízkého. Zde může nastat konflikt ve vnímání obrazu smrti, kdy tradiční vnímání smrti jako zástavy srdce a 132
srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi., s. 50 - 52 srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi., s. 101 - 102 134 srov. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči., s. 184 135 srov. KOVÁŘOVÁ, M. a M. VIČANOVÁ. Péče o dárce orgánů. In: IV. konference AKUTNĚ.CZ: sestra [online]. [cit. 2014-02-13]. 136 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 133
51
dýchání
137
nekoresponduje s obrazem blízkého, který viditelně dýchá a má hmatný
pulz, a o němž lékař mluví jako o mrtvém. Pro spolupráci a přijetí tohoto faktu rodinou je potřeba vysvětlit pojem mozková smrt, proč k tomuto stavu došlo a jaký má tento stav následky. Úlohou sestry je pomoci rodině porozumět této situaci, umět vysvětlit odborné pojmy, emocionálně je podpořit, naslouchat. Ve většině zdravotnických zařízení se přihlíží k přání rodiny, zda si přejí či nepřejí uskutečnit odběr orgánů od zemřelého. Bylo vyzkoumáno, že podání pravdivých a komplexních informací v souvislosti s pacientovým stavem a prováděnými vyšetřeními, úcta při péči o zemřelého a respekt zdravotníků k potřebám a přáním samotné rodiny mají pozitivní vliv na rozhodnutí rodiny o svolení k dárcovství orgánů. Pozitivně může působit i sdělení o darovaných orgánech jako o naději pro jiné těžce nemocné lidi. Při komunikaci s rodinou je důležité si uvědomit, že situace, kterou prochází je velmi stresující a emocionálně náročná, proto je dobré poskytnout rodině čas pro orientaci v dané situaci, ponechat prostor pro emoce. Zdravotníci by měli mít také v povědomí náboženská a kulturní specifika v péči o dárce orgánů, pro rodinu může být tento fakt velmi důležitý. V některých zdravotnických zařízeních poskytují navíc i informace v tištěné formě a příručku pro pozůstalé, kde je možné naleznout informace týkající se zařizování pohřbu. 138 139 Nyní mají dle zákona pozůstalí dárce orgánů nárok na příspěvek na zařízení pohřbu v hodnotě 5000 Kč.140
7.5 Psychická náročnost péče o dárce orgánů Péče o dárce orgánů a jejich rodiny je popisována jako emocionálně náročná a stresující. Míra psychické zátěže je vysoce individuální a záleží na osobnosti sestry a jejím postoji, vnímání smrti jako takové, schopnosti vyrovnat se se zátěžovými
137
srov. MUNZAROVÁ, Marta. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání., s. 14 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-13]. 139 srov. MEYER, K., I. T. BJØRK a H. EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online].[cit. 2014-02-13]. 140 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 138
52
situacemi nebo zkušenostmi a délkou praxe.141 Pečovat o dárce orgánů fakticky znamená pečovat o bezvědomého („mrtvého“) pacienta, z čehož některé sestry mohou mít nepříjemný subjektivní pocit či vnímat péči jako marnou. Odpovědnost za monitoraci pacienta, který díky patofyziologickým pochodům při mozkové smrti a častému vzniku komplikací může být velice rychle nestabilní, podávání předepsaných léčiv, asistence a příprava k poměrně velkému množství vyšetření v krátkém časovém úseku, zajištění dokumentace a spolupráce s pracovníkem koordinačního centra transplantací vyžaduje vysoké pracovní nasazení sestry a zkušenosti. Při komunikaci s rodinou je náročné samotné téma rozhovoru, sestra by měla mít dostatečné odborné znalosti a komunikační dovednosti.142 143
8 KOORDINACE PÉČE O DÁRCE ORGÁNŮ
8.1 Organizace péče o dárce orgánů a odběru orgánu Při podezření ošetřujícího lékaře na smrt mozku u svého pacienta má tento lékař zákonnou povinnost toto zjištění ohlásit příslušnému transplantačnímu centru. 144 Informační telefonát by měl mezi ošetřujícím lékařem potenciálního dárce a koordinačním pracovníkem transplantačního centra proběhnout ihned po vyšetření zjišťujícím klinické známky mozkové smrti, pokud je mozková smrt vysoce pravděpodobná, například pro charakter základního poranění nebo poškození, je možné telefonát s transplantačním centrem uskutečnit již před vyšetřením zjišťujícím klinické známky mozkové smrti, aby se ušetřil čas pro koordinaci odběru a zajištění transplantačního týmu. V tomto odstavci budou vypsány informace, které koordinační pracovník vyžaduje pro další postup. Mezi tyto informace patří údaje o jménu, příjmení a rodném
141
srov. PAULÍK, Karel. Psychologie lidské odolnosti., s. 42 - 43 srov. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. [cit. 2014-02-13]. 143 srov. MEYER, K., I. T. BJØRK a H. EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online].[cit. 2014-02-13]. 144 srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013 § 20. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 142
53
čísle, které mimo jiné slouží k ověření figurace potenciálního dárce v NROD. Nutné jsou údaje o základním onemocnění, které vedlo k mozkové smrti; dále anamnestické údaje, jsou-li k dispozici; zhodnocení aktuálního klinického stavu (údaje o stavu hemodynamiky, ventilační parametry, bilance tekutin, podávání a dávkování vazopresorických léčiv, hodnota tělesné teploty, přítomnost a charakter odsávaného sputa z dýchacích cest). Z laboratorních výsledků je důležitá informace o krevní skupině, krevním obraze, hodnotách krevních plynů a pH krve, iontogram, sérové hladiny urey, kreatininu, jaterních enzymů a biochemický rozbor moče a močového sedimentu. Z dalších vyšetření je vyžadována informace o nálezu na rentgenovém snímku srdce a plic. Pokud byla prováděna kardiopulmonální resuscitace nebo byly přítomné epizody hypotenze, zajímá koordinačního pracovníka průběh události, použitá léčiva a doba trvání události. Neméně důležitým údajem pro výběr vhodného příjemce je výška a tělesná hmotnost potenciálního dárce nebo chronická onemocnění dárce.145 Z těchto údajů vyplývá přibližný časový sled, v němž se odehrávají jednotlivé intervence zajišťující péči vedoucí k úspěšnému odebrání orgánů od potenciálního dárce. Po příjmu pacienta musí být zajištěny vitální funkce a jejich monitorace, přijímaný pacient musí být zaevidován v nemocničním systému pro generaci údajů pro správné přiřazení výsledků následujících vyšetření a pro ordinace lékaře dle aktuálního stavu a výsledků (např. Astrupa). Po příjmu se odebírají vzorky krve a moči na laboratorní vyšetření. Pokud se začne uvažovat o pacientovi jako potenciálním dárci, je dále nutné zajistit rentgenové vyšetření a antropometrické údaje dárce. Jsou-li všechny informace a výsledky vyšetření shromážděny, ošetřující lékař kontaktuje transplantační centrum. Provádí se dvě potvrzující neurologická vyšetření. Druhé neurologické vyšetření, při kterém je prováděn apnoický test, následuje minimálně v odstupu 4 hodin od prvního neurologického vyšetření, u dětských pacientů do 1 roku života se vyšetření provádí v průběhu 48 hodin.146 Během doby do druhého neurologického vyšetření mohou být prováděny další testy, které požaduje transplantační koordinátor, jedná se například o EKG s popisem, echokardiografické vyšetření, koronarografii, bronchoskopii nebo sonografické vyšetření jater či ledvin. Vyšetření potvrzující
145
srov. BALÁŽ, Peter, Július JANEK a Miloš ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie., s. 48 - 49 146 srov. BALÁŽ, Peter, Július JANEK a Miloš ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie., s. 40
54
mozkovou smrt následují po druhém neurologickém vyšetření potenciálního dárce orgánů.147 Mezitím, je-li přítomna rodina, probíhá informování rodiny a rozloučení rodiny s pacientem. Před transportem pacienta na operační sál musí sestra zajistit kompletní dokumentaci dárce. Koordinační pracovník transplantačního centra po předání informace o potenciálním dárci kontaktuje Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů a zjišťuje, zda potenciální dárce není v tomto registru zaevidován. Není-li dárce zaregistrován, koordinátor kontaktuje KST, které má právo rozhodnout o přidělení transplantabilních orgánů příjemcům zaevidovaným v Národním registru osob čekajících na transplantaci orgánů. Transplantační koordinátor také musí kontaktovat odborníky transplantačního centra, tedy tým, který bude orgány odebírat, tým, který bude orgány transplantovat, a také musí být zajištěn převoz orgánu mezi transplantačními centry, je-li to potřeba. Je nutné stanovit čas odběru tak, aby vyhovoval všem zúčastněným stranám. Po odebrání orgánů je dárce transportován k provedení pitvy. Průběh od péče o dárce orgánů vedoucí k odnětí orgánů až po transplantaci těchto orgánů příjemci musí být pečlivě dokumentován. Symbolickým zakončením celého procesu je poděkování a informování týmu pracovníků, který se zasloužil o realizaci odběru orgánů, o zdravotním stavu příjemce nebo příjemců.148
8.2 Koordinační středisko transplantací (KST) Koordinační středisko transplantací bylo založeno dne 7. 7. 2003 na základě ustanovení zákona č. 285/2002 Sb. § 25, zřizovatelem KST je Ministerstvo zdravotnictví ČR.149 KST zajišťuje vedení Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů, vedení Národního registru dárců orgánů, vedení Národního registru provedených transplantací orgánů. Dalším úkolem KST je koordinace odběrových a transplantačních týmů jednotlivých transplantačních center. Výběr 147
srov. KOVÁŘOVÁ, M. a M. VIČANOVÁ. Péče o dárce orgánů. In: IV. konference AKUTNĚ.CZ: sestra [online]. [cit. 2014-02-14]. 148 srov. BALÁŽ, Peter, Július JANEK a Miloš ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie., s. 50 - 53 149 KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ. Koordinační středisko transplantací [online]. [cit. 201402-14].
55
nejvhodnějších příjemců pro odebrané orgány probíhá v KST podle písemného předem definovaného alokačního algoritmu. KST je zavázáno ke spolupráci s MZČR ve věci zajišťování kvality a bezpečnosti transplantovaných orgánů, zajišťuje mezinárodní spolupráci při výměně orgánů mezi členskými státy EU a mezi členskými státy EU a třetími zeměmi. KST má centrální monitorovací jednotku, jejímž úkolem je zpracovávání dat o provedených transplantacích a odběrech orgánů, zpracovaná data jsou jedenkrát ročně předávána MZČR.150
8.3 Transplantační centra České republiky Transplantační centrum (dále jen TC) je zdravotnické zařízení s vysoce specializovanou péčí, v těchto centrech je možné provádět odběry a transplantace orgánů a tkání. Úkolem TC je spolupráce s Národním registrem osob čekajících na transplantaci, kam povinně ohlašuje osoby indikované k transplantaci orgánů a tkání. TC také zjišťuje informace o možných dárcích, kontroluje splnění podmínek stanovených pro odběr orgánů, ověřuje provedení a záznam posouzení zdravotní způsobilosti potenciálního dárce, ověřuje podmínky dodržení bezpečnostních a kvalitativních kautel pro převoz a konzervaci odebrané tkáně či orgánu. Informace o možném dárci oznamuje KST, KST s TC konzultuje při výběru nejvhodnějšího příjemce. Úkolem TC je také vést dokumentaci o provedených transplantacích a odběrech tkání a orgánů, dodržovat závazné pracovní postupy, zajistit dostatečnou odbornou kvalifikaci svých pracovníků a při výskytu nežádoucích účinků či reakcí tuto skutečnost hlásit KST.151 Transplantační center je v současnosti v ČR 7, a to TC Fakultní nemocnice Plzeň, TC Fakultní nemocnice v Motole, TC IKEM, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, TC Fakultní nemocnice Olomouc, TC Fakultní nemocnice Ostrava, TC při urologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové.152
150
srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. 152 srov. Pracoviště provádějící orgánové transplantace. ČESKÁ TRANSPLANTAČNÍ SPOLEČNOST. Česká transplantační společnost [online]. [cit. 2014-02-14]. 151
56
9 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY
Cíle práce:
Cíl 1: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v péči o potenciální dárce orgánů.
Cíl 2: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester o možných komplikacích vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů.
Cíl 3: Zhodnotit psychosociální náročnost péče o potenciální dárce orgánů pro všeobecné sestry.
Cíl 4: Vytvořit doporučený postup péče o dárce orgánů.
Východiskové hypotézy:
H1: Existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester, délkou jejich praxe, úrovní vzdělání a konkrétní oblastí péče o dárce orgánů.
H2: Existuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester, délkou jejich praxe, frekvencí péče o dárce a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů.
H3: Existuje statisticky významná souvislost mezi náročností péče o dárce orgánů a psychosociální zátěží pečujících sester.
Pracovní hypotézy
Pracovní hypotézy k H1: H10: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní obecných znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů a úrovní specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů. H1A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní obecných a specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů. H20: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecných sester. H2A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecných sester. 57
H30: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester. H3A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester. H40: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace. H4A: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace. H50: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče o dárce orgánů. H5A: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče o dárce orgánů a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče.
Pracovní hypotézy k H2: H60: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u dárců orgánů. H6A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u dárců orgánů. H70: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů. H7A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů.
58
H80: Neexistuje statisticky významná závislost mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů. H8A: Existuje statisticky významná závislost mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů.
Pracovní hypotézy k H3: H90: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. H9A: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. H100: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a ochotou všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny. H10A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a ochotou všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny.
59
10 CHARAKTERISTIKA A METODIKA ŠETŘENÍ
V této kapitole je popsána charakteristika a metodika průzkumného šetření, jehož cílem je zhodnotit úroveň znalostí všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o péči o potenciální dárce orgánů a zjistit, zda dotázaní považují péči o potenciální dárce orgánů za psychicky náročnou.
10.1 Charakteristika výzkumné metody Sběr dat byl prováděn formou kvantitativního výzkumného šetření, výzkumným nástrojem byl anonymní dotazník. Sběr údajů pomocí dotazníkové metody je výhodné pro možnost získání poměrně velkého souboru dat za poměrně krátký časový úsek. Výhodu představuje také anonymita dotazníku, která by měla zajistit větší upřímnost při výběru odpovědí. Naopak nevýhodou dotazníkového šetření je nemožnost kontrolovat kvalitu vyplňování dotazníku, některé otázky mohou být špatně pochopeny, a tak může dojít k určitému zkreslení informací. Při dotazníkovém šetření také nelze zaručit návratnost distribuovaných dotazníků. Do přílohy 3 této práce je vložen vzor dotazníku, který byl při dotazníkovém šetření použit. Dotazník obsahuje celkem 27 otázek, které jsou přizpůsobeny charakteru zjišťovaných informací. Položky 4, 5 a 7 jsou otevřené otázky, položky 1, 2, 3, 6, 9,10, 11, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26 a 27 jsou otázkami polootevřenými, kdy respondenti mohli kromě nabídnutých odpovědí uvést i svou vlastní. Položky 8, 12, 15, 17, 22 a 23 nabízejí výběr pouze z omezeného počtu odpovědí, jsou tedy otázkami uzavřenými. Položky 1–5 přináší informaci o charakteristice respondenta, tedy délku a místo praxe, dosažené vzdělání a zda se v praxi s péčí o dárce orgánů již setkal. Dále jsou zde položky zjišťující úroveň znalostí v otázkách obecné péče o potenciálního dárce orgánů, to jsou položky týkající se zajištění péče o dárce orgánů, tedy položky 6, 9, 10, 11, 12, 18, 19 a 20. Mezi položky týkající se specifické péče, tedy ty, které se týkají znalosti specifických patofyziologických projevů souvisejících se smrtí mozku, patří 60
položky 7, 8, 13, 14, 14, 16 a 17. Položky 21 a 22 jsou zaměřené na zjištění úrovně znalostí o komplikacích, které se mohou u pacientů s mozkovou smrtí objevit. Otázka 23 zjišťuje, zda je na pracovištích dotazovaných respondentů používán protokol péče o potenciální dárce orgánů. Položky 24–27 jsou zaměřené na psychosociální vnímání péče o dárce orgánů a jeho rodinu. Pro výzkumné šetření bylo stanoveno a testováno celkem 10 nulových (H0) a alternativních (HA) hypotéz.
10.2 Kritéria pro výběr výzkumné populace Dotazníkové šetření bylo zaměřeno na všeobecné sestry pracující na pracovištích intenzivní péče, konkrétně na anesteziologicko-resuscitačních odděleních dospělého i dětského věku fakultních nemocnic.
10.3 Pilotní šetření Pro ověření srozumitelnosti jednotlivých položek v dotazníku bylo provedeno pilotní šetření. Při pilotním šetření bylo distribuováno 5 dotazníků respondentům splňující požadovaná kritéria pro výběr výzkumné populace. Dle připomínek byly některé položky poupraveny do srozumitelnější podoby.
10.4 Realizace šetření Dotazníkové
šetření
bylo
realizováno
na
vybraných
anesteziologicko-resuscitačních odděleních. K provádění průzkumu dala svolení tato zdravotnická zařízení: Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Fakultní nemocnice Olomouc, Fakultní nemocnice Hradec Králové a Fakultní nemocnice v Motole. 61
Před realizací šetření byla ve všech případech podána vyššímu managementu nemocnice žádost o svolení s dotazníkovým šetřením na vybraných odděleních. Po schválení žádosti byly dohodnuté počty dotazníků dále osobně předávány vrchním či staničním sestrám jednotlivých anesteziologicko-resuscitačních oddělení, které se dále postaraly o distribuci dotazníků cílové skupině respondentů. Celkem bylo takto distribuováno 220 dotazníků. Sběr dat probíhal od ledna 2014 do konce února 2014.
10.5 Metodika statistického zpracování dat Na základě dotazníkového šetření byla získána data, která byla kódována a následně zpracovávána v programu Microsoft Excel. Pomocí tohoto programu byly tvořeny tabulky s absolutními a relativními četnostmi, kontingenční tabulky, výsledné tabulky s průměrovanými daty a grafy. Statisticky byla data zpracovávána pomocí statistického softwaru Statistica 12. Na základě splnění předpokladů byly využity parametrické či neparametrické korelační koeficienty, jejichž testování bylo prováděno na hladině významnosti α = 0,05. Normalita dat byla testována pomocí Shapiro–Wilkova testu normality a u některých hypotéz znázorněna graficky pomocí histogramu. K testování hypotéz byl použit neparametrický Spearmanův korelační koeficient, který udává statistickou závislost mezi dvěma testovanými veličinami, neparametrický Mann Whitney U test, kterým je možné porovnat dva různé nezávislé výběrové soubory dat, a Pearsonův chí-kvadrát test, který testuje shodu mezi očekávanými a pozorovanými hodnotami. Výsledkem těchto testů je zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy, které závisí na vypočtené p-hodnotě. Je-li p-hodnota menší než stanovená hladina významnosti α, nulovou hypotézu zamítáme ve prospěch hypotézy alternativní.153
153
srov. HENDL, Jan. Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat., s. 175 - 258
62
11 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ
V této kapitole jsou analyzovány jednotlivé položky dotazníku. Výsledky byly zpracovány v počítačovém programu Microsoft Excel. Tabulky obsahující data z dotazníku vyjadřují jak absolutní četnosti, tak relativní četnosti jednotlivých odpovědí u každé dotazníkové položky. Celkem bylo rozdáno 220 dotazníků, zpět se vrátilo 162 dotazníků, návratnost dotazníků byla tedy 73,64 %. Ke konečné analýze bylo použito celkem 153 dotazníků (tj. 94,44 % ze 162 navrácených dotazníků), 9 dotazníků muselo být vyřazeno z důvodu neúplného vyplnění. Relativní četnost jednotlivých položek byla počítána z celkového počtu 153 respondentů (tj. 100 %). U položek, kde bylo možno uvést více odpovědí, byly relativní četnosti každé jednotlivé odpovědi též počítány z celkového počtu 153 (100 3%) respondentů, a to z důvodu zjištění znalosti u každé jednotlivé odpovědi. Správné odpovědi jsou v tabulkách vyznačeny kurzívou. Absolutní četnosti jsou v tabulkách vyjadřovány hodnotou „n“ a relativní četnosti jsou uvedeny pod symbolem „%“ a jejich hodnoty jsou zaokrouhlovány na dvě desetinná místa.
11.1 Deskriptivní analýza výsledků
11.1.1 Charakteristika respondentů Typ pracoviště Tabulka 1: Typ pracoviště Typ pracoviště
Počet respondentů (n)
(%)
ARO Pediatrické ARO
126
82,35
27
17,65
Celkem
153
100,00
V tabulce 1 je znázorněno rozdělení respondentů dotazníkového šetření mezi pracovišti ARO dospělého věku a ARO dětského věku. Na ARO dospělého věku v 63
době vyplňování dotazníků pracovalo 126 respondentů (82,35 %) a na ARO dětského věku pracovalo 27 respondentů (17,65 %). Toto rozložení bylo ovlivněno celkově menším počtem pediatrických ARO v ČR a povolením vedoucích pracovníků jednotlivých pracovišť k provádění průzkumného dotazníkového šetření. Vzdělání respondentů Tabulka 2: Vzdělání Vzdělání
Počet respondentů (n)
(%)
SŠ s maturitou DiS.
71
46,41
35
22,88
Bc. Mgr. Jiné
31
20,26
16
10,46
0
0,00
Celkem
153
100,00
Ve druhé položce dotazníku bylo zjišťováno nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Nejvíce respondentů 71 (46,41 %) uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské zakončené maturitou, 35 (22,88 %) sester dosáhlo nejvyššího vzdělání na vyšší odborné škole, 31 (20,26 %) respondentů má bakalářský titul ve svém oboru a 16 (10,46 %) sester dosáhlo magisterského stupně vzdělání. Odborná specializace respondentů Tabulka 3: Specializace Specializace
Počet respondentů (n)
(%)
ARIP
97
63,40
IP v pediatrii
2
1,31
Bez specializace
31
20,26
Studuji
13
8,50
Jiné
10
6,54
Celkem
153
100,00
V položce specializace uvedlo 97 respondentů (63,40 %) specializaci ARIP, další 2 (1,31 %) respondenti mají specializaci Intenzivní péče v pediatrii, 13 (8,50 %) respondentů je v procesu získávání specializace, 10 (6,54 %) respondentů má jinou
64
specializaci ( nejčastěji Diplomovaná sestra pro intenzivní péči a specializace v gerontologii), bez specializace je 31 (20,26 %) respondentů. Délka praxe respondentů v intenzivní péči Tabulka 4: Délka praxe v intenzivní péči Počet respondentů
Praxe v IP
(n)
(%)
méně než 1 rok 1 - 5 let
7
4,58
50
32,68
6 - 10 let
50
32,68
11 - 15 let
24
15,69
více než 15 let
22
14,38
Celkem Průměr Medián Modus Směrodatná odchylka
153
100,00 8,53 7 10 6,30
V tabulce 4 je znázorněno rozložení respondentů podle délky jejich praxe v intenzivní péči. Méně než jeden rok pracuje v intenzivní péči 7 (4,58 %) respondentů. Respondentů, kteří uvedli, že v intenzivní péči pracují v rozmezí více než 1–5 let bylo 50 (32,68 %), stejný počet respondentů, tedy 50 (32,68 %), uvedlo délku své praxe mezi 6 až 10 lety, respondentů pracujících v intenzivní péči 11 až 15 let bylo 24 (15,69 %) a v poslední skupině respondentů majících nejdelší praxi v intenzivní péči (více než 15 let) bylo 22 (14,38 %). Průměrná doba praxe v intenzivní péči respondentů byla 8,53 let, medián byl 7 let, modus 10 let a směrodatná odchylka 6,3. Četnost praktické péče o dárce orgánů dle délky uvedené praxe v intenzivní péči Tabulka 5: Četnost praktické péče o dárce orgánů Počet dárců orgánů Délka praxe
0
1
2
3
4
5
(n) (%) (n)
(%)
6
7
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n) (%) (n) (%)
méně než 1 rok
4
2,61
3
1,96
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1 - 5 let
14
9,15
9
5,88
8
5,23
6
3,92
2
1,31
5
3,27
0
0,00
0
0,00
6 - 10 let
2
1,31
5
3,27
7
4,58
2
1,31
2
1,31
9
5,88
3
1,96
0
0,00
11 - 15 let
1
0,65
1
0,65
1
0,65
4
2,61
1
0,65
5
3,27
2
1,31
1
0,65
více než 15 let
1
0,65
0
0,00
0
0,00
2
1,31
2
1,31
1
0,65
1
0,65
1
0,65
Celkem
22
14,38
18
11,76
16 10,46 14
9,15
7
4,58 20 13,07
6
3,92
2
1,31
65
Počet dárců orgánů Délka praxe
8
10
15
20
30
40
80
Celkem
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
Méně než 1 rok
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
7
4,58
1 - 5 let
1
0,65
3
1,96
2
1,31
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
50
32,68
6 - 10 let
0
0,00 11
7,19
5
3,27
1
0,65
3
1,96
0
0,00
0
0,00
50
32,68
11 - 15 let
0
0,00
3
1,96
1
0,65
1
0,65
1
0,65
1
0,65
1
0,65
24
15,69
Více než 15 let
2
1,31
7
4,58
0
0,00
2
1,31
2
1,31
1
0,65
0
0,00
22
14,38
Celkem
3
1,96 24
15,69
8
5,23
4
2,61
6
3,92
2
1,31
1
0,65 153 100,00
početní podíl na péči dárce vzhledem k délce praxe
Četnost praktické péče o dárce orgánů 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1 1 2 1 5
5
1
délka praxe v IP
7
1
více než 15 let 11 - 15 let
3
2 14
4 9
2 8
4 0
6 - 10 let
7
6
3 1
9 2 1 2
1 2 5
2 2
3
4
11
5
1 - 5 let 1 5 2
3
1
2 1
3
2
1
6
7
8
10
15
20
méně než 1 rok
2 1 3
1 1
1
30
40
80
počet ošetřených dárců orgánů
Graf 1: Četnost praktické péče o dárce orgánů
V tabulce 5, jejíž obsah je graficky znázorněn v grafu 1, je vyjádřen vliv délky praxe na četnost péče o potenciální dárce orgánů. Respondenti, kteří uvedli délku praxe méně než 1 rok (7 respondentů, tj. 4,58 %), buď zatím nepečovali o žádného potenciálního dárce (4 respondenti, tj. 2,61 %), nebo měli dárce v péči pouze jednou za svoji praxi (3 respondenti, tj. 1,96 %). Respondenti, kteří v dotazníku uvedli, že v intenzivní péči pracují 1–5 let (50 respondentů, tj. 32,68 % z celkového počtu všech 153, tj. 100 % respondentů), se podíleli na péči o dárce orgánů (dále jen DO) v tomto rozsahu: 14 respondentů (9,15 %) nepečovalo o DO ani jednou za svoji praxi, 9 (5,88 %) respondentů pečovalo 66
o DO 1krát, 8 (5,23 %) sester zažilo péči o dárce 2krát, 6 (3,92 %) sester se podílelo na péči o DO 3krát, o 4 dárce pečovali za svou praxi 2 (1,31 %) respondenti, 5 (3,27 %) respondentů mělo v péči celkem 5 DO, 1 (0,65 %) sestra pečovala o potenciálního dárce 8krát za svou kariéru, 3 (1,96 %) respondenti uvedli péči o DO 10krát a 15krát se o potenciálního DO starali 2 (1,31 %) respondenti s praxí 1 - 5 let. Respondenti s praxí 6–10 let (50 respondentů, tj. 32,68 % z celkového počtu) se podíleli na péči o DO v tomto rozsahu: 2 (1,31 %) respondenti zatím péči o DO nezažili, 5 (3,27 %) respondentů pečovalo o DO 1krát, 2krát mělo v péči DO 7 (4,58 %) sester, 3krát uvedli péči o DO 2 (1,31 %) respondenti, stejný počet respondentů (2, tj. 1,31 %) uvedl, že pečoval o DO 4krát za svoji praxi. 9 (5,88 %) respondentů pečovalo o DO 5krát, 3 (1,96 %) respondenti se podíleli na péči o DO 6krát, 10krát zažilo péči o DO 11 (7,19 %) sester s praxí 6 - 10 let, 5 (3,27 %) respondentů uvedlo, že pečovali o DO 15krát, 1 (0,65 %) respondent měl v péči DO 20krát, 30krát pečovali o DO 3 (1,96 %) dotázaní. Respondenti s uvedenou praxí 11–15 let (24 respondentů, tj. 15,69 %) se podíleli na péči o DO v tomto rozsahu: 1 (0,65 %) respondent uvedl, že o dárce orgánů zatím nepečoval, 1 (0,65 %) dotázaný uvedl, že ošetřoval DO 1krát za svoji kariéru, 4 (2,61 %) respondenti ošetřovali DO 3krát, 4krát měl v péči DO 1 (0,65 %) dotázaný s uvedenou délkou praxe, 5 (3,27 %) sester pečovalo o DO 5 krát, 2 (1,31 %) respondenti pečovali o DO 6krát, 1 (0,65 %) respondent z této kategorie se o DO staral 7krát, 10krát uvedli, že ošetřovali DO 3 (1,96 %) respondenti, 1 (0,65 %) dotázaný měl v péči DO 15krát, 1 (0,76 %) dotázaný uvedl, že ošetřoval DO 20krát, 1 (0,65 %) dotázaný pečoval o DO 30krát, 40 krát ošetřovala DO 1 (0,65 %) sestra a taktéž 1 (0,65 %) respondent s praxí 11–15 let ošetřoval DO 80krát. V poslední kategorii respondentů (22 respondentů, tj. 14,38 %), kteří v intenzivní péči pracují déle než 15 let, byla četnost péče o DO následující: 1 (0,65 %) respondent ani jednou za kariéru neměl v péči DO, 2 (1,31 %) dotázaní se podíleli na péči o DO 3krát, stejný počet, tedy 2 (1,31 %) dotázaní pečovali o DO 4krát, 1 (0,65 %) respondent měl v péči DO 5krát, o 6 potenciálních DO se staral též 1 (0,65 %) respondent, 1 (0,65 %) dotázaný měl v péči DO 7krát, 2 (1,31 %) respondenti se starali o 8 DO, 7 (4,58 %) respondentů ošetřovalo DO 10krát, 2 (1,31 %) dotázaní se starali o DO 20krát, 2 (1,31 %) respondenti měli v péči 30 DO a další 1 (0,65 %) dotázaný uvedl péči od DO 40krát. 67
11.1.2 Analýza výsledků dotazníkového šetření Vyšetření prováděná v souvislosti s diagnostikou mozkové smrti Tabulka 6: Vyšetření prováděná k diagnostice smrti mozku Vyšetření Reflexy hlavových nervů Reflexy míšních nervů Kašlací reflex Apnoický test Atropinový test Mozková panangiografie Perfuzní scintigrafie mozku CPP Transkraniální dopplerovská ultrasonografie BAEP EEG Nevím Jiné
Provádí se (n) (%)
Neprovádí se (n) (%)
130
84,97
23
15,03
103
67,32
50
32,68
108
70,59
45
29,41
135
88,24
18
11,76
87
56,86
66
43,14
121
79,08
32
20,92
84
54,90
69
45,10
36
23,53
117
76,47
66
43,14
87
56,86
58
37,91
95
62,09
82
53,59
71
46,41
6
3,92
147
96,08
2
1,31
151
98,69
Tabulka 6 vyjadřuje povědomí všeobecných sester (153 respondentů, tj. 100 %) pracujících na anesteziologicko-resuscitačních odděleních o provádění jednotlivých vyšetření používaných k diagnostice mozkové smrti. Za správné odpovědi lze považovat dle platné legislativy ČR tato vyšetření: zkouška výbavnosti reflexů hlavových nervů, vyšetření kašlacího reflexu, apnoický test, mozková panangiografie, perfuzní scintigrafie mozku, transkraniální dopplerovská ultrasonografie a BAEP (sluchové kmenové evokované potenciály). Mezi vyšetření, která lze použít k diagnostice mozkové smrti, ale nejsou standardizována, jsou tato vyšetření: atropinový test a měření CPP. Jako nesprávná odpověď je bráno označení vyšetření reflexů míšních nervů, EEG (mozková smrt je zde vyjádřena podobně jako stavy hlubokého bezvědomí různé etiologie) a odpověď „nevím“. V nabízené odpovědi „jiné“ bylo navrženo jako další vyšetření používané k diagnostice mozkové smrti tzv. SEEP (somatosensory evoked potentials), do nichž ale patří již dříve uvedené vyšetření BAEP, a kalorický test, který patří mezi neurologická vyšetření funkcí hlavových nervů. Podle 130 (84,97 %) respondentů se při diagnostice mozkové smrti provádí vyšetření reflexů hlavových nervů, naopak podle 23 (15,03 %) respondentů se toto vyšetření neprovádí. 103 (67,32 %) dotázaných uvedlo mezi vyšetření stanovujících 68
mozkovou smrt vyšetření reflexů míšních nervů, 50 (32,68 %) dotázaných uvedlo toto vyšetření jako neprůkazné k diagnostice mozkové smrti. Kašlací reflex při tracheálním odsávání uvedlo 108 (70,59 %) respondentů jako přínosný pro diagnostiku, podle 45 (29,41 %) dotázaných je výbavnost tohoto reflexu pro diagnostiku nepodstatná. Apnoický test se při diagnostice mozkové smrti provádí podle 135 (88,24 %) respondentů, 18 (11,76 %) respondentů uvedlo, že se tento test k diagnostice smrti mozku neprovádí. 87 (56,86 %) respondentů označilo atropinový test jako průkazný pro diagnostiku mozkové smrti, 66 (43,14 %) dotázaných uvedlo tento test jako nepoužívaný pro diagnostiku. Mozková panangiografie se podle 121 (79,08 %) dotázaných používá k diagnostice, 32 (20,92 %) respondentů nepovažuje toto vyšetření za vhodné pro diagnostiku smrti mozku. 84 (54,90 %) dotázaných uvedlo perfuzní scintigrafii mozku jako vyšetření prokazující smrt mozku, oproti tomu 69 (45,10 %) respondentů považuje toto vyšetření pro diagnostiku jako neprůkazné. Měření a monitoraci mozkového perfuzního tlaku považuje za vhodné vyšetření k diagnostice mozkové smrti 36 (23,53 %) respondentů, dle 117 (76,47 %) dotázaných se tento postup k diagnostice neprovádí. Vyšetření transkraniálním dopplerem považuje 66 (43,14 %) respondentů za vhodné k diagnostice mozkové smrti, 87 (56,86 %) dotázaných bere toto vyšetření jako neprůkazné pro diagnostiku smrti mozku. 58 (37,91 %) dotázaných uvedlo vyšetření sluchových evokovaných potenciálů jako průkazné pro diagnostiku smrti mozku, naopak dle 95 (62,09 %) se toto vyšetření neprovádí. EEG je vhodné pro diagnostiku mozkové smrti podle 82 (53,59 %) respondentů, 71 (46,41 %) dotázaných toto vyšetření považuje za nevhodné k diagnostice mozkové smrti. Odpověď „nevím“ označilo 6 (3,92 %) dotázaných a jiné vyšetření – SEEP a kalorický test zařadili jako průkazné pro diagnostiku mozkové smrti 2 (1,31 %) respondenti.
69
Stručný popis apnoického testu Tabulka 7: Apnoický test Vyšetření Preoxygenace 100% O2 Odběr ASTRUP Odpojení od ventilátoru Aplikace zvlhčeného O2 cévkou Po 8 - 10 minutách znovu odběr ASTRUP Připojení na ventilátor Celý postup správně Neznalost provádění testu
(n)
Uvedlo (%)
(n)
Neuvedlo (%)
64
41,83
89
58,17
82
53,59
71
46,41
97
63,40
56
36,60
68
44,44
85
55,56
81
52,94
72
47,06
29
18,95
124
81,05
9
5,88
144
94,12
36
23,53
117
76,47
Popis provádění apnoického testu byla otevřená položka dotazníku. Pro vyhodnocování bylo zvoleno několik základních kroků, které jsou pro provedení daného testu podstatnou součástí. Všech 6 důležitých kroků provedení apnoického testu uvedlo z celkových 153 (100 %) respondentů pouze 9 (5,88 %) respondentů, ostatních 144 (94,12 %) dotázaných neuvedlo všech 6 kroků nebo test neznali vůbec. 36 (23,53 %) dotázaných neuvedlo ani jeden podstatný krok apnoického testu. První krok, tedy preoxygenaci pacienta 100% O2 uvedlo 64 (41,83 %) dotázaných sester. Odběr krevního vzorku na vyšetření ASTRUP před odpojením od ventilátoru provádí 82 (53,59 %) respondentů. Odpojení pacienta od ventilátoru uvedlo 97 (63,40 %) dotázaných jako další krok pro provedení apnoického testu. 68 (44,44 %) respondentů by po odpojení pacienta od ventilátoru pacientovi aplikovalo zvlhčený O2 odsávací cévkou do trachey. Předposledním důležitým krokem apnoického testu je odběr ASTRUP po 8 - 10 minutách, kdy je pacient odpojený od ventilátoru, tento krok uvedlo 81 (52,94 %) dotázaných. Připojením pacienta na ventilátor je apnoický test ukončován, což uvedlo 29 (18,95 %) dotázaných.
70
Princip atropinového testu Tabulka 8: Působení Atropinu na srdeční frekvenci Působení Atropinu na srdeční frekvenci
(n)
Bradykardie Tachykardie Nezpůsobí změnu frekvence Nevím
Počet respondentů (%)
3
Celkem
1,96
8
5,23
111
72,55
31
20,26
153
100,00
V 8. položce dotazníku byli respondenti dotazováni, jaký vliv má na pacienta s mozkovou smrtí podání i.v. Atropinu. Jako správnou odpověď zde lze považovat odpověď „nezpůsobí změnu srdeční frekvence“, neboť Atropin působí za fyziologických podmínek vagolyticky, tudíž po narušení funkcí hlavových nervů při mozkové smrti tento efekt Atropinu odpadá. Pokles srdeční frekvence po podání Atropinu i. v. u pacienta se smrtí mozku předpokládají 3 (1,96 %) respondenti, vznik tachykardie při atropinovém testu uvádí 8 (5,23 %) respondentů. 111 (72,55 %) dotázaných uvedlo, že i. v. podání Atropinu nezpůsobí změnu srdeční frekvence ve smyslu bradykardie či tachykardie, a 31 (20,26 %) respondentů neví, jak pacient s mozkovou smrtí reaguje na podání Atropinu. Celkem bylo dotázáno 153, tj. 100 % respondentů. Zdravotnická dokumentace vedená u potenciálního dárce orgánů Tabulka 9: Zdravotnická dokumentace vedená u dárců orgánů Dokumentace DO Lékařské zprávy Laboratorní záznamy Záznamy z prodělaných vyšetření Souhlas s darováním Ošetřovatelský záznam o přijetí Teplotní karta Ošetřovatelské diagnózy Plán ošetřovatelské péče Protokol a mozkové smrti Úmrtní list Nevím Jiné
(n)
Obsahuje (%)
Neobsahuje (n) (%)
140
91,50
13
8,50
137
89,54
16
10,46
131
85,62
22
14,38
27
17,65
126
82,35
72
47,06
81
52,94
65
42,48
88
57,52
46
30,07
107
69,93
39
25,49
114
74,51
138
90,20
15
9,80
81
52,94
72
47,06
11
7,19
142
92,81
4
3,03
128
96,97
71
Tabulka 9 popisuje povědomí všeobecných sester pracujících na odděleních intenzivní péče o zdravotnické dokumentaci vedené u potenciálních dárců orgánů. Zdravotnická dokumentace by měla z nabízených odpovědí obsahovat: lékařské zprávy, laboratorní záznamy, záznamy z provedených vyšetření, ošetřovatelský záznam o přijetí pacienta, teplotní kartu, ošetřovatelské diagnózy, plán ošetřovatelské péče a protokol o mozkové smrti. V poslední položce „jiné“ byl 3krát uveden nesouhlas s darováním orgánů, což se nedá považovat za správnou odpověď, neboť pokud by tento dokument byl přítomen v dokumentaci potenciálního dárce, nelze nadále o tomto pacientovi uvažovat jako o potenciálním dárci orgánů. 1krát byla v položce „jiné“ uvedena sesterská překladová zpráva, což je možné považovat za správnou odpověď, bude-li potenciální dárce překládán na jiné oddělení před odnětím orgánů. Lékařské zprávy jako nezbytnou součást dokumentace potenciálního dárce orgánů (dále jen DO) považuje 140 (91,50 %) z celkových 153 (100 %) respondentů. Laboratorní záznamy by do dokumentace zařadilo 137 (89,54 %) respondentů. 131 (85,62 %) dotázaných uvedlo záznamy z prodělaných vyšetření jako náležitou součást dokumentace DO. Souhlas s darováním uvedlo jako součást dokumentace DO 27 (13,64 %) respondentů, naopak 126 (82,35 %) respondentů ví, že souhlas není nezbytný. Ošetřovatelský záznam o přijetí pacienta - DO by zavedlo 72 (47,06 %) dotázaných sester. 65 (42,48 %) respondentů uvádí teplotní kartu jako součást dokumentace DO. Ošetřovatelské diagnózy by u potenciálního dárce zavedlo 46 (30,07 %) respondentů. 39 (25,49 %) respondentů pokládá plán ošetřovatelské péče jako součást dokumentace DO. Protokol o mozkové smrti uvedlo jakou součást dokumentace DO 138 (90,20 %) dotázaných sester. 81 (52,94 %) respondentů zahrnulo úmrtní list do dokumentace DO, 72 (47,06 %) dotázaných sester ví, že úmrtní list není součástí dokumentace DO. Odpověď „nevím“ označilo 11 (7,19 %) dotázaných. Odpověď "jiné" vybrali 4 (2,61 %) respondenti. Management péče o potenciálního dárce orgánů Úkolem pro respondenty bylo v této položce seřadit činnosti tak, jak by je prováděli za uvedených okolností. V péči o dárce orgánů hraje důležitou roli také čas, kdy se s prodlužující dobou před odnětím orgánů zvyšuje i riziko různých komplikací, které mohou vést k poškození a konečné nevhodnosti orgánů k transplantaci. Tato 72
položka je vyhodnocována určením tří stupňů priorit prováděných činností (celkem 9 činností, 3 kategorie), jelikož některé činnosti lze v rámci jedné kategorie provést v různém pořadí, aniž by byl narušen konečný výsledek. Všechny uvedené činnosti jsou myšleny v rozsahu kompetencí všeobecných sester.
kategorie I: nejvyšší priorita: zajištění monitorace pacienta (1), zadání pacienta do informačního systému (2), zajištění laboratorních vyšetření (3) a zjištění váhy a výšky (4).
kategorie II: kontakt transplantačního koordinátora (5), asistence u druhého neurologického vyšetření (6), zavedení (tištěné) dokumentace (7).
kategorie III: zajištění dokumentace potřebné k operaci (8), zajištění kontaktu s rodinou (9)
Tabulka 10: Management péče o dárce orgánů Kategorie Činnosti
III
Respondenti nesprávně řadící činnosti (n)
(%)
1
132
86,27
21
13,73
2
107
69,93
46
30,07
3
80
52,29
73
47,71
4 Všechny
48
31,37
105
68,63
11
7,19
142
92,81
5 6 7 Všechny
62
40,52
91
59,48
84
54,90
69
45,10
44
28,76
109
71,24
7
4,58
146
95,42
8 9 Všechny
94
61,44
59
38,56
42
27,45
111
72,55
29
18,95
124
81,05
4
2,61
149
97,38
18
11,76
135
88,23
I
II
Respondenti správně řadící činnosti (n) (%)
Všechny Nevím
Na tuto položku odpovídalo celkem 153 (100 %) respondentů, z tohoto počtu jich 18 (11,76 %) označilo odpověď „nevím“, správně seřadili všechny činnosti 4 (2,61 %) respondenti. V první kategorii činností zařadilo celkem 11 (7,19 %) respondentů správně všechny 4 činnosti, nejlépe zařazovanou činností byla činnost 1, tedy napojení pacienta na monitorační systémy, kdy tuto činnost bralo jako prioritní 132 (86,27 %) sester, zadání pacientových dat do informačního systému (činnost 2) patřilo mezi prioritní činnosti pro 107 (69,93 %) dotázaných sester, zajištění lékařem předepsaných laboratorních vyšetření řadilo mezi prioritní činnosti pouze 80 (52,29 %) 73
respondentů, změření a zvážení pacienta zařadilo mezi prioritní vyšetření 48 (31,37 %) dotázaných. V kategorii II, tedy určení činností, které je v časovém sledu možné realizovat po bezprostředním zajištění pacienta a zajištění dat důležitých pro předání transplantačnímu centru, zařadilo všechny činnosti správně do této kategorie pouze 7 (4,58 %) respondentů. Kontakt transplantačního koordinátora (5) do kategorie II zařadilo 62 (40,52 %) dotázaných, asistenci u druhého neurologického vyšetření (6) do kategorie II řadilo 84 (54,90 %) respondentů a tištěnou dokumentaci (7) by v tomto časovém sledu zajišťovalo 44 (28,76 %) dotázaných. Do kategorie III, kde jsou zahrnuty činnosti s menší prioritou než v předchozích dvou kategoriích, zahrnulo celkem 29 (18,95 %) respondentů činnosti správně, zajištění dokumentace potřebné k operaci pak do této kategorie zařadilo 94 (61,44 %) dotázaných a zajištění kontaktu s rodinou uvedlo v této kategorii 42 (27,45 %) dotázaných. Standardní zajištění a monitorování potenciálního dárce orgánů Tabulka 11: Standardní zajištění a monitorování Standardní zajištění, monitorace PVK (2x) CVK Arteriální katetr S-G katetr EKG Pulzní oxymetrie Kapnografie OTK/NTK TSK EEG BIS ICP IAP Měření jádrové TT NGS PMK Hodinová bilance tekutin Nevím Jiné
Ano
Ne
(n)
(%)
(n)
(%)
51
33,33
102
66,67
128
83,66
25
16,34
126
82,35
27
17,65
2
1,31
151
98,69
133
86,93
20
13,07
136
88,89
17
11,11
118
77,12
35
22,88
137
89,54
16
10,46
62
40,52
91
59,48
33
21,57
120
78,43
7
4,58
146
95,42
14
9,15
139
90,85
5
3,27
148
96,73
50
32,68
103
67,32
127
83,01
26
16,99
138
90,20
15
9,80
129
84,31
24
15,69
6
3,92
147
96,08
2
1,31
151
98,69
74
V tabulce 11 je znázorněno, jak by podle všeobecných sester měl být zajištěn a monitorován potenciální dárce orgánů. Dle dostupné literatury by měl být potenciální dárce zajištěn a monitorován takto: centrální venózní kanyla (CVK) k měření centrálního venózního tlaku, arteriální katetr k monitoraci hemodynamiky, EKG pro záznam srdeční činnosti, pulzní oxymetrie pro monitoraci saturace periferní krve kyslíkem, kapnografie pro sledování účinnosti umělé plicní ventilace (UPV), orotracheální (OTK)/nasotracheální (NTK) kanyla pro zajištění UPV, permanentní močový katetr (PMK) pro možnost sledování hodinové bilance tekutin a sledování hodinové bilance tekutin pro zhodnocení funkce ledvin. Pro ostatní metody zajištění či monitorování jsou zvláštní indikace. Celkový počet respondentů byl v této položce 153, tj. 100 %. Periferní venózní kanylou by potenciálního dárce orgánů standardně zajistilo 51 (37,33 %) dotázaných sester, CVK by pro standardní zajištění DO použilo 128 (83,66 %) respondentů, arteriální katetr 126 (82,35 %) respondentů a Swan–Ganzovým katetrem by DO zajistili 2 (1,31 %) respondenti. Monitoraci EKG považuje za standardní pro DO 133 (86,93 %) dotázaných, pulzní oxymetrií by DO zajistilo 136 (88,89 %) respondentů, kapnografickou monitoraci by pro standardní zajištění DO zvolilo 118 (77,12 %) respondentů. Za standardní zajištění dýchacích cest považuje 137 (89,54 %) dotázaných OTK nebo NTK, naopak 62 (40,52 %) dotázaných by DO zajistilo dýchací cesty tracheostomickou kanylou. Monitoraci EEG považuje za standardní pro DO 33 (21,57 %) respondentů, monitoraci BIS 7 (4,58 %) respondentů, ICP 14 (9,15 %) respondentů a IAP 5 (3,27 %) respondentů. Jako běžný postup označilo 50 (32,68 %) dotázaných měření jádrové tělesné teploty. Nasogastrickou sondou by DO zajistilo 127 (83,01 %) dotázaných, permanentní močový katetr je standardním zajištěním DO podle 138 (90,20 %) dotázaných. Standardně se sleduje dle 129 (84,31 %) respondentů hodinová bilance tekutin. 6 (3,92 %) respondentů nezná standardní zajištění potenciálního dárce orgánů. Možnosti „jiné“ využili 2 (1,31 %) respondenti, kteří by DO monitorovali tělesnou teplotu.
75
Standardně prováděné laboratorní odběry u potenciálních dárců orgánů Tabulka 12: Laboratorní vyšetření Vyšetření
CK, CKMB, troponin Hormony štítné žlázy Kreatininová clearance Antitrombin HbsAg, HCV HAV TPHA Toxoplasma CMV EBV H1N1
(%)
(n)
Nevím (%)
10
6,54
36
23,53
72
47,06
44
28,76
80,39
7
4,58
23
15,03
Ano
Ne
(n)
(%)
(n)
107
69,93
37
24,18
123 91
59,48
25
16,34
37
24,18
134
87,58
4
2,61
15
9,80
82
53,59
24
15,69
47
30,72
43
28,10
51
33,33
59
38,56
12
7,84
78
50,98
63
41,18
100
65,36
12
7,84
41
26,80
86
65,15
11
8,33
35
26,52
14
10,61
74
56,06
44
33,33
Tabulka 12 znázorňuje znalosti všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o standardních laboratorních vyšetřeních prováděných u potenciálních dárců orgánů. Celkem na tuto položku dotazníku odpovídalo 153 (100 %) respondentů. Laboratorní vyšetření hladin kreatinkinázy (CK), myokardiální kreatinkinázy (CKMB) a troponinu by mělo patřit mezi standardní laboratorní vyšetření dárce orgánů. 107 (69,93 %) dotázaných uvedlo, že toto vyšetření patří mezi standardní odběry, 10 (6,54 %) dotázaných uvedlo, že toto vyšetření nepatří mezi standardní odběry u DO a 36 (23,53 %) dotázaných neví, zda se toto vyšetření běžně provádí. Plazmatická hladina hormonů štítné žlázy se zjišťuje na základě aktuálního zdravotního stavu pacienta nebo podle uplynulé doby od smrti mozku, nepatří tedy mezi standardní vyšetření prováděné u DO. 37 (24,18 %) respondentů toto vyšetření považuje za standardní, 72 (47,06 %) respondentů uvedlo, že vyšetření hladin hormonů štítné žlázy nepatří mezi standardní vyšetření DO a 44 (28,76 %) respondentů neví, zda se toto vyšetření standardně provádí. Kreatininová clearance se u potenciálních dárců běžně vyšetřuje, což uvedlo i 123 (80,39 %) dotázaných sester, 7 (4,58 %) dotázaných si nemyslí, že vyšetření kreatininové clearance je standardním vyšetřením u DO a 23 (15,03 %) dotázaných uvedlo, že neví, zda se kreatininová clearance standardně u DO vyšetřuje. Sledování hladiny antitrombinu a její případný pokles je důležitý pro diagnostiku diseminované intravaskulární koagulopatie, proto by měla být hladina antitrombinu vyšetřována. 91 (59,48 %) respondentů uvedla, že antitrombin se 76
standardně u DO vyšetřuje, 25 (16,34 %) respondentů si myslí, že se tento inhibitor koagulace standardně nevyšetřuje, 37 (24,18 %) respondentů neví, zda se hladina antitrombinu standardně vyšetřuje. Sérologické vyšetření infekce viry hepatitid B (HbsAg) a C (HCV) je považováno za standardní vyšetření u DO, aby nedošlo k přenosu infekce na příjemce orgánu. 134 (87,58 %) respondentů uvedlo, že toto vyšetření se provádí standardně, 4 (2,61 %) z dotázaných si myslí, že toto vyšetření se běžně neprovádí a 15 (9,80 %) respondentů neví. Stanovení přítomnosti plazmatických protilátek proti viru hepatitidy typu A (HAV) není běžnou praxí, provádí se pouze v případě anamnestického podezření na tuto infekci. 82 (53,59 %) dotázaných uvádí, že testování protilátek na HAV patří ke standardním odběrům u DO, 24 (15,69 %) dotázaných uvedlo, že toto vyšetření není běžnou součástí laboratorního vyšetření DO a 47 (30,72 %) respondentů nezná odpověď. Odběr vzorků krve na stanovení přítomnosti treponemy pallidum (TPHA), původce onemocnění zvaného syfilis, patří k standardním vyšetřením potenciálního DO. Tuto skutečnost vědělo 43 (28,10 %) dotázaných, 51 (33,33 %) respondentů uvedlo, že se TPHA u dárců nevyšetřuje a 59 (38,56 %) dotázaných neznalo odpověď. Přítomnost toxoplasmy gondii v krvi by se u DO vyšetřovala pouze tehdy, bylo-li by anamnestické podezření na přítomnost tohoto prvoka. 12 (7,84 %) dotázaných si myslí, že se toto vyšetření u DO běžně provádí, 78 (50,98 %) dotázaných uvedlo, že se toto vyšetření běžně neprovádí a 63 (41,18 %) respondentů označilo odpověď „nevím“. Testování přítomnosti cytomegalovirové infekce (CMV) je zahrnuto do standardních vyšetření potenciálních DO, což vědělo 100 (65,36 %) respondentů, podle 12 (7,84 %) dotázaných se toto vyšetření rutinně neprovádí a 41 (26,80 %) dotázaných neznalo odpověď. Infekce herpetickým virem Epstein - Baarové je rutinně testována při vyšetření krve potenciálních DO. 101 (66,01 %) respondentů uvedlo, že se toto vyšetření standardně provádí, 13 (8,50 %) respondentů uvedlo, že se toto vyšetření běžně neprovádí a 39 (25,49 %) respondentů neznalo odpověď. V případě anamnestického podezření na infekci virem H1N1 je testována přítomnost této infekce, běžně se nevyšetřuje. 16 (10,46 %) dotázaných se přiklonilo k 77
běžnému testování infekce H1N1, 84 (54,90 %) respondentů uvedlo, že se DO na infekci H1N1 běžně netestuje a 53 (34,64 %) respondentů neznalo odpověď. Monitoring středního arteriálního tlaku (MAP) Tabulka 13: Hodnota MAP Hodnota MAP
(n)
91 - 110 mmHg 65 - 90 mmHg 45 - 64 mmHg Nevím Jiné Celkem
Počet respondentů (%)
10
6,54
122
79,74
1
0,65
10
6,54
10
6,54
153
100,00
Hodnota středního arteriálního tlaku by se měla pohybovat v rozmezí 65 - 90 mmHg, neboť při této hodnotě je zajištěna dobrá perfuze orgánů. Většina respondentů, tj. 122 (79,74 %), uvedla správnou odpověď, 10 (6,54 %) dotázaných uvedlo, že hodnoty MAP by se měly pohybovat v rozmezí 91 - 110 mmHg, 1 (0,65 %) respondent uvedl, že správná hodnota MAP je mezi 45 - 64 mmHg, 10 (6,54 %) dotázaných neznalo odpověď a 10 (6,54 %) respondentů pracujících na pediatrickém ARO do nabídky „jiné“ uvedlo, že hodnota MAP se řídí podle věku pacienta. Teplotní management u potenciálního dárce orgánů Tabulka 14: Tělesná teplota Tělesná teplota
(n)
34 - 35°C 35,1 - 36,0°C 36,1 - 37,0°C Nevím Celkem
Počet respondentů (%)
8
5,23
41
26,80
96
62,75
8
5,23
153
100,00
Tělesná teplota potenciálního dárce orgánů by měla být udržována v rozmezí 36,1 - 37,0 °C kvůli stabilitě vnitřního prostředí. Správnou odpověď označilo 96 (62,75 %) z celkových 153 (100 %) respondentů. Teplotní rozmezí 34 - 35 °C označilo 8 (5,23 %) respondentů, 41 (26,80 %) dotázaných si myslí, že tělesná teplota dárce by se měla udržovat v rozmezí 35,1 - 36,0 °C. Odpověď nevědělo 8 (5,23 %) dotázaných. 78
Hodnota glykemie u potenciálních dárců orgánů Tabulka 15: Glykemie (n)
Počet respondentů (%)
Hypoglykemie Hyperglykemie Nevím
74
48,37
52
33,99
27
17,65
Celkem
153
100,00
Hodnota glykemie
V tabulce 15 je znázorněno rozložení odpovědí všech 153 (100 %) respondentů na otázku hodnocení glykemie u potenciálních dárců orgánů. Správnou odpovědí je, že DO mívají zvýšené hladiny glykemie v důsledku stresové odpovědi organismu. Správnou odpověď označilo 52 (33,99 %) respondentů, hypoglykemii by u dárců orgánů očekávalo 74 (48,37 %) respondentů a 27 (17,65 %) respondentů nezná odpověď. Termín sympatická krize Tabulka 16: Projevy sympatické krize (n)
Počet respondentů (%)
Hypotenze, bradykardie, snížení SVR Hypertenze, bradykardie, snížení CO Hypertenze, tachykardie, zvýšení CO Nevím Jiné
27
17,65
29
18,95
67
43,79
26
16,99
4
2,61
Celkem
153
100,00
Sympatická krize
Při probíhající mozkové smrti dochází k tzv. „sympatické krizi“, někdy také označované pojmem „adrenergní bouře“, která je charakterizována těmito klinickými projevy: hypertenzí, tachykardií a zvýšením srdečního minutového výdeje (CO). Z celkových 153 (100 %) respondentů správně odpovědělo 67 (43,79 %) dotázaných, 27 (17,65 %) dotázaných si pod pojmem „sympatická krize“ představuje stav hypotenze, bradykardie a snížení systémové vaskulární rezistence (SVR), 29 (18,95 %) dotázaných označilo jako klinické symptomy sympatické krize hypertenzi, bradykardii a snížení minutového srdečního výdeje (CO), 26 (16,99 %) dotázaných neznalo odpověď a 4 (2,61 %) respondenti uvedli, že sympatická krize se projevuje prudkými výkyvy poklesů a nárůstů krevního tlaku. 79
Změny v kardiovaskulárním systému u potenciálních dárců orgánů Tabulka 17: Změny v kardiovaskulárním systému Změny v KVS Hypertenze Hypotenze Tachykardie Bradykardie Snížení CO Zvýšení CO Intravaskulární hypovolemie Arytmie Snížení SVR Zvýšení SVR Nevím
(n)
Přítomnost (%)
(n)
Nepřítomnost (%)
41
26,80
112
73,20
111
72,55
42
27,45
39
25,49
114
74,51
105
68,63
48
31,37
98
64,05
55
35,95
17
11,11
136
88,89
37
24,18
116
75,82
78
50,98
75
49,02
65
42,48
88
57,52
15
9,80
138
90,20
20
13,07
133
86,93
U pacientů, u nichž proběhla mozková smrt, můžeme očekávat změny ve fungování kardiovaskulárního systému: hypotenzi, bradykardii, snížení srdečního výdeje, intravaskulární hypovolemii, arytmii a snížení systémové vaskulární rezistence. Hypertenzi uvedlo jako přítomný jev po mozkové smrti 41 (26,80 %) z celkových 153 (100 %) dotázaných, hypotenzi uvedlo jako průvodní jev mozkové smrti 111 (72,55 %) respondentů, 39 (25,49 %) dotázaných si myslí, že po smrti mozku dochází k tachykardii, naopak 105 (68,63 %) dotázaných uvedlo častější výskyt bradykardie. Snížení srdečního výdeje (CO) je průvodním jevem smrti mozku podle 98 (64,05 %) dotázaných, naopak zvýšení srdečního výdeje uvedlo 17 (11,11 %) respondentů. Intravaskulární hypovolemie je přítomna po smrti mozku dle 37 (24,18 %) respondentů a arytmie provází mozkovou smrt dle 78 (50,98 %) respondentů. 65 (42,48 %) dotázaných by u potenciálních dárců orgánů očekávalo snížení systémové vaskulární rezistence (SVR), naopak 15 (9,80 %) respondentů by očekávalo zvýšení SVR. Odpověď „nevím“ označilo celkem 20 (13,07 %) respondentů.
80
Hormonální resuscitace u potenciálních dárců orgánů Tabulka 18: Hormony používané k hormonální resuscitaci Hormon T3 T4 Insulin ADH Metylprednisolon Hydrocortison Kalcitonin Aldosteron Nevím Jiné
(n)
Používá se (%)
(n)
Nepoužívá se (%)
13
8,50
140
91,50
14
9,15
139
90,85
51
33,33
102
66,67
73
47,71
80
52,29
13
8,50
140
91,50
61
39,87
92
60,13
3
1,96
150
98,04
5
3,27
148
96,73
40
26,14
113
73,86
2
1,31
151
98,69
Hormonální resuscitace se používá k udržení stability vnitřního prostředí potenciálního dárce orgánů, při smrti mozku je narušena hypotalamo–hypofyzární osa a tak i vylučování některých hormonů. Standardně je doporučováno použití trijodtyroninu (T3), metylprednisolonu, hydrocortisonu, suplementace antidiuretického hormonu
(ADH)
je
využívána
k
řešení
diabetu
insipidu
a
inzulin při
hyperglykemických stavech.154 Hormon T3 se používá k hormonální resuscitaci podle 13 (8,50 %) ze všech 153 (100%) dotázaných. Hormon T4 by se pro hormonální resuscitaci měl využít podle 14 (9,15 %) dotázaných, inzulin by použilo 51 (33,33 %) respondentů, antidiuretický hormon jako součást hormonální resuscitace označilo 73 (47,71 %) respondentů. 13 (8,50 %) dotázaných by k hormonální resuscitaci použilo metylprednisolon, hydrocortison 61 (39,87 %) respondentů, kalcitonin se k hormonální resuscitaci používá dle 3 (1,96 %) respondentů, aldosteron zařadilo do skupiny hormonů používaných k hormonální resuscitaci 5 (3,27 %) respondentů. Odpověď "nevím" označilo 40 (26,14 %) a odpověď „jiné“ 2 (1,31 %) z respondentů, kteří uvedli, že se hormonální resuscitace neprovádí.
154
srov. MASCIA, L., I. MASTROMAURO, S. VIBERTI, M. VINCENZI a M. ZANELLO. Management to optimize organ procurementin brain dead donors. Minerva Anestesiologica [online]. 2009, roč. 75, č. 3, 125 - 133 [cit. 2014-03-11]. Dostupné z: http://www.gicu.sgul.ac.uk/teaching/resources/organdonation/files/mx_turin_MinAnesth2009.pdf
81
Péče o dýchací cesty potenciálního dárce orgánů Tabulka 19: Péče o dýchací cesty (n)
Provádí (%)
130
84,97
23
15,03
16
10,46
137
89,54
142
92,81
11
7,19
134
87,58
19
12,42
5
3,27
148
96,73
126
82,35
27
17,65
92
60,13
61
39,87
43
28,10
110
71,90
25
16,34
128
83,66
7
4,58
146
95,42
Péče o dýchací cesty Pravidelné odsávání z DC, včetně odsávání „nad balonkem“ Nepravidelné odsávání z DC Péče o dutinu ústní Vždy aseptický přístup Není nutný aseptický přístup Kontrola tlaku v manžetě kanyly Odběr sputa na mikrobiologické vyšetření Poklepová masáž Ambuing Jiné
Neprovádí (n) (%)
Tabulka 20: Indikátory pro odsávání z DC Indikátory pro odsávání
Počet respondentů (%)
(n)
Množství sekretu v DC Poslechový nález Hodnota SpO2
8
50,00
2
12,50
6
37,50
Celkem
16
100,00
V tabulce 19 je znázorněno, jak dotázané sestry (celkem 153, tj. 100 % respondentů) odpovídaly na otázku zabývající se péčí o dýchací cesty u potenciálního dárce orgánů. Pravidelné odsávání z dýchacích cest včetně odsávání „nad balonkem“ uvedlo 130 (84,97 %) respondentů, 16 (10,46 %) respondentů uvedlo, že z dýchacích cest odsávají nepravidelně a to podle indikátorů uvedených v tabulce 20. Po zhodnocení množství sekretu v dýchacích cestách přistupuje k odsávání 8 (50,00 %) ze všech respondentů uvádějících, že z dýchacích cest odsávají nepravidelně (16, tj. 100 % respondentů), 2 (12,50 %) dotázaní hodnotí před odsáváním z dýchacích cest poslechový nález a 6 (37,50 %) respondentů hodnotí SpO2. Péči o dutinu ústní provádí 142 (92,81 %) ze všech dotázaných respondentů, asepticky postupuje při odsávání 134 (87,57 %) respondentů, naopak 5 (3,27 %) dotázaných sester uvádí, že aseptický přístup při odsávání z dýchacích cest není nutný. Tlak v manžetě kanyly kontroluje 126 (82,35 %) respondentů, odběr sputa na mikrobiologické vyšetření (pokud je ordinováno lékařem) provádí 92 (60,13 %) 82
dotázaných sester, 43 (28,10 %) respondentů provádí poklepovou masáž před odsáváním a ambuing uvádí 25 (16,34 %) respondentů. 7 (4,58 %) dotázaných dále uvedlo, že neprovádí žádnou z nabízených činností. Péče o oči potenciálního dárce orgánů Tabulka 21: Péče o oči Péče o oči Zvlhčování rohovky očními kapkami Ochrana rohovky ophtalmickou mastí Zalepení očních víček Péči o oči není nutné provádět Jiné
(n)
Provádí (%)
(n)
Neprovádí (%)
104
67,97
49
32,03
130
84,97
23
15,03
45
29,41
108
70,59
0
0,00
153
100,00
0
0,00
153
100,00
Tabulka 21 popisuje, jak dotázané sestry postupují v péči o oči potenciálního dárce orgánů. Na tuto položku odpovídalo celkem 153 (100 %) dotázaných, z nichž 104 (67,97 %) provádí zvlhčování rohovky očními kapkami, 130 (84,97 %) respondentů aplikuje k ochraně oční rohovky ophtalmickou mast, 45 (29,41 %) respondentů dárcům orgánů zalepuje oční víčka a žádný (0 %) respondent neuvedl, že péči o oči není nutné provádět, nebo neuvedl jiný způsob péče o oči. Komplikace stavu u potenciálních dárců orgánů Tabulka 22: Komplikace Komplikace DIC Hypovolemie Plicní edém MAL MAC Diabetes insipidus Akutní renální selhání Sepse Hypotermie Subfebrilie Hyperventilace Hypoventilace Iontová dysbalance: hypernatremie, hypokalemie Iontová dysbalance: hyponatremie, hyperkalemie Nevím Jiné
83
Přítomnost (n) (%)
Nepřítomnost (n) (%)
69
45,10
84
54,90
82
53,59
71
46,41
50
32,68
103
67,32
38
24,84
115
75,16
84
54,90
69
45,10
91
59,48
62
40,52
68
44,44
85
55,56
45
29,41
108
70,59
92
60,13
61
39,87
36
23,53
117
76,47
24
15,69
129
84,31
46
30,07
107
69,93
78
50,98
75
49,02
69
45,10
84
54,90
17
11,11
136
88,89
5
3,27
148
96,73
U potenciálního dárce orgánů je poměrně vysoké riziko vzniku těchto komplikací: disseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), hypovolemie, plicního edému a ARDS, metabolické acidózy (MAC), diabetu insipidu, akutního renálního selhání, sepse, hypotermie, a iontové dysbalance ve smyslu hypernatremie a hypokalemie. DIC uvedlo jako možnou komplikaci 69 (45,10 %) respondentů, hypovolemii 82 (53,59 %) respondentů, plicní edém 50 (32,68 %) dotázaných. 38 (24,84 %) respondentů by očekávalo vznik metabolické alkalózy (MAL), oproti tomu 84 (54,90 %) dotázaných uvedlo pravděpodobný vznik metabolické alkalózy (MAC). Diabetes insipidus, jednu z nejčastěji se objevujících komplikací u dárců orgánů, označilo za pravděpodobnou 91 (59,48 %) respondentů, 68 (44,44 %) respondentů uvedlo akutní renální selhání jako komplikaci u DO, sepsi uvedlo 45 (29,41 %) respondentů, hypotermii 92 (60,13 %) dotázaných, naopak subfebrilii označilo jako možnou komplikaci 36 (23,53 %) respondentů. 24 (15,69 %) dotázaných pokládá hyperventilaci za možnou komplikaci, hypoventilaci uvedlo jako komplikaci 46 (30,07 %) respondentů. 78 (50,98 %) dotázaných označilo jako pravděpodobnou komplikaci iontovou dysbalanci ve smyslu hypernatremie a hypokalemie, opačný stav, tedy dysbalanci charakterizovanou hyponatremií a hyperkalemií, považuje za možnou komplikaci u dárců orgánů 69 (45,10 %) dotázaných. Odpověď „nevím“ označilo 17 (11,11 %) respondentů, jinou odpověď uvedlo 5 (3,27 %) respondentů, kteří by ke komplikacím zařadili špatně nastavené ventilační parametry umělé plicní ventilace.
84
Diabetes insipidus jako jedna za nejčastějších komplikací u dárců orgánů Tabulka 23: Klinické projevy diabetu insipidu Symptomy diabetu insipidu Hyperglykemie Hypoglykemie Polyurie Oligurie Hypotonická moč Hypertonická moč Hypernatremie Hyponatremie Hypoosmolarita séra Hypersmolarita séra Dehydratace Nevím
(n)
Přítomnost (%)
(n)
Nepřítomnost (%)
32
20,92
121
79,08
15
9,80
138
90,20
130
84,97
23
15,03
4
2,61
149
97,39
87
56,86
66
43,14
10
6,54
143
93,46
42
27,45
111
72,55
42
27,45
111
72,55
25
16,34
128
83,66
62
40,52
91
59,48
82
53,59
55
35,95
7
4,58
146
95,42
V literatuře jsou uváděny v souvislosti s diabetem insipidem uváděny tyto klinické projevy: polyurie, hypotonická moč, hypernatremie, hyperosmolarita séra a dehydratace. Z celkového počtu 153 (100 %) respondentů jich 32 (20,92 %) vybralo jako symptom diabetu insipidu hyperglykemii, hypoglykemii označilo 15 (9,80 %) respondentů. Nejčastěji správně označovanou odpověď – polyurii, vybralo jako klinický příznak diabetu insipidu 130 (84,97 %) dotázaných, oproti tomu oligurii označili pouze 4 (2,61 %) respondenti. 87 (56,86 %) dotázaných uvedlo jako symptom diabetu insipidu
hypotonickou moč. Hypertonickou moč označilo jako klinický
příznak diabetu insipidu 10 (6,54 %) dotázaných. Podle 42 (27,45 %) dotázaných je při diabetu insipidu přítomna
hypernatremie, hyponatremii
uvedl
stejný počet
respondentů, tedy 42 (27,45 %). Hypoosmolaritu séra jako symptom diabetu insipidu označilo 25 (16,34 %) respondentů, naopak hyperosmolaritu séra uvedlo 62 (40,52 %) respondentů. Dehydratace jako klinický příznak diabetu insipidu byla označena 82 (53,59 %) respondenty, odpověď „nevím“ uvedlo 7 (4,58 %) dotázaných.
85
Existence protokolu ošetřovatelské péče na odděleních intenzivní péče Tabulka 24: Existence protokolu péče (n)
Počet respondentů (%)
Ano Ne, ale protokol bych uvítal/a Ne, protokol není třeba Nevím
90
58,82
29
18,95
23
15,03
11
7,19
Celkem
153
100,00
Protokol péče
V tabulce 24 je znázorněno, zda na odděleních intenzivní péče, kde respondenti pracují, existuje protokol péče o potenciální dárce orgánů. Celkem na tuto položku odpovídalo 153 (100 %) respondentů. 90 (58,82 %) dotázaných uvedlo, že na jejich oddělení je vypracován protokol péče o dárce orgánů, 29 (18,95 %) respondentů uvedlo, že protokol péče na jejich pracovišti není vytvořen, ale protokol by uvítali. 23 (15,03 %) dotázaných uvedlo, že protokol péče o DO na jejich pracovišti neexistuje a ani není potřeba. 11 (7,19 %) respondentů neví, zda je na jejich pracovišti protokol péče vypracován. Přítomnost rodiny a blízkých při péči o dárce orgánů Tabulka 25: Reakce sester v přítomnosti rodiny dárce Reakce sester v přítomnosti rodiny Snaha vyhnout se kontaktu Nepříjemný pocit při kontaktu Komunikace s rodinou nepůsobí problém Jiné Celkem
Počet respondentů (n) (%) 13
8,50
105
68,63
31
20,26
4
2,61
153
100,00
Tabulka 25 znázorňuje, jak sestry reagují na přítomnost rodiny a blízkých dárce orgánů. 13 (8,50 %) z celkových 153 (100 %) respondentů uvedlo, že mají snahu se kontaktu s rodinou vyhnout. 105 (68,63 %) dotázaných se kontaktu s rodinou a blízkými nevyhýbá, ale má nepříjemný pocit. 31 (20,26 %) respondentů uvedlo, že kontakt a komunikace s rodinou dárce jim nepůsobí problém. 4 (2,61 %) respondenti označili odpověď „jiné“, kde dále uvedli, že se zatím v praxi s rodinou dárce nesetkali.
86
Komunikace a dostatečnost v informovanosti rodiny a blízkých dárce Tabulka 26: Informovanost rodiny a blízkých (n)
Počet respondentů (%)
Ano Částečně ano Nedostatečně Neproběhl kontakt
99
64,71
19
12,42
5
3,27
30
19,61
Celkem
153
100,00
Informovanost rodiny
V této položce měli respondenti uvést, zda při komunikaci s rodinou dárce mají pocit dostatečné informovanosti rodiny o vzniklé situaci. Celkem na tuto otázku odpovídalo 153 (100 %) respondentů. Pocit, že rodina byla dobře informována a srozuměna se stávající situací, mělo 99 (64,71 %) respondentů. 19 (12,42 %) dotázaných uvedlo, že rodina byla informována částečně, důvody a oblasti pro nedostatečnou
informovanost
jsou
uvedeny
v
tabulce
27.
Nedostatečnou
informovanost rodiny pociťovalo 5 (3,27 %) respondentů, 30 (19,61 %) respondentů uvedlo, že nemělo možnost kontaktu s rodinou. Tabulka 27: Problémové oblasti informovanosti Problémové oblasti informovanosti rodiny a blízkých dárce orgánů Nutnost opakovaně podávat a vysvětlovat informace. Nedostatek informací, co má rodina udělat, zařídit. Nejistota v následném postupu (překlad dárce do transplantačního centra, pohřební služba, věci pro zemřelého, vydání těla). Lékaři sdělují informace v odborné lékařské terminologii. Nepřijetí situace i přes dostatek informací. Nejistota, zda se skutečně jedná o mozkovou smrt (dárce má dýchací pohyby způsobené UPV, teplé tělo, možný pohyb na základě míšních reflexů).
Podíl všeobecných sester pracujících v intenzivní péči na informování rodiny Tabulka 28: Podíl všeobecných sester na informování rodiny Podílení se na informování rodiny
Počet respondentů (n) (%)
Ne Ano
101
66,01
52
33,99
Celkem
153
100,00
87
V tabulce 28 je znázorněno, zda se respondenti podíleli na informování rodiny společně s lékařem. Celkem odpovídalo 153 (100 %) respondentů, z nichž se 101 (66,01 %) na informování rodiny nepodílelo a 52 (33,99 %) informovalo rodinu společně s lékařem. Respondenti, kteří odpověděli kladně na tuto položku, měli možnost vyjádřit, v jakých otázkách se na informování rodiny podíleli nejčastěji. Tabulka 29 vyjadřuje, jaké informace byly respondenty podávány. 3 (11,54 %) z celkových 26 (100 %) respondentů nabízeli rodině dárce orgánů psychologickou péči, 3 (11,54 %) respondenti podávali informaci o zařizování následné péče o dárce, organizační záležitosti rodině vysvětlovalo 8 (30,77 %) dotázaných. Informace o ošetřovatelské péči poskytované dárci podávalo rodině 10 (38,46 %) respondentů, na opětovném vysvětlování situace se podíleli 2 (7,69 %) respondenti. Tabulka 29: Druh podávané informace Druh podávané informace
(n)
Nabídka psychologické péče Zařizování následné péče o dárce Organizační záležitosti Ošetřovatelská péče o dárce Opětovné vysvětlování situace Celkem
Počet respondentů (%)
3
11,54
3
11,54
8
30,77
10
38,46
2
7,69
26
100,00
Vnímání péče o pacienta s mozkovou smrtí Tabulka 30: Vnímání péče o pacienta se smrtí mozku Vnímání péče o pacienta s mozkovou smrtí Nevnímá rozdíl mezi péčí o pacienta se smrtí mozku a pacienta s kteroukoliv jinou diagnózou Vnímá péči o DO jako psychicky náročnější Celkem
Počet respondentů (n) (%) 91
59,48
62
40,52
153
100,00
V tabulce 30 je znázorněno, jak všeobecné sestry pracující v intenzivní péči vnímají péči o pacienta s mozkovou smrtí. Z celkového počtu 153 (100 %) respondentů jich 91 (59,48 %) uvedlo, že nevnímá rozdíl mezi péčí o pacienta se smrtí mozku a péčí o pacienta s kteroukoliv jinou diagnózou. 62 (40,52 %) dotázaných vnímá péči o potenciálního dárce orgánů jako psychicky náročnější. Respondenti, kteří
88
odpověděli, že vnímají péči o dárce orgánů jako psychicky náročnější, ještě dále uváděli, jakým způsobem je pro ně tato péče náročná, viz tabulka 31. Tabulka 31: Vnímání náročnosti péče Vnímání náročnosti péče
Ano
Ne
(n)
(%)
(n)
(%)
8
12,90
54
87,10
2
3,23
60
96,77
45
72,58
17
27,42
26
41,94
36
58,06
Péče psychicky vyčerpává Péče nenaplňuje Psychicky zatěžuje více než péče o pacienta s dobrou prognózou Psychicky zatěžuje pro obtížnou komunikaci s rodinou dárce
Tabulka 31 znázorňuje, jak všeobecné sestry pracující v intenzivní péči vnímají náročnost péče o dárce orgánů. Celkový počet respondentů odpovídajících na tuto položku byl 62 (100 %). 8 (12,90 %) respondentů uvedlo, že je péče o dárce orgánů psychicky vyčerpává, 2 (3,23 %) respondenti uvedli, že je péče o pacienta s mozkovou smrtí nenaplňuje. Psychicky zatěžuje péče o potenciálního dárce orgánů více než péče o pacienta s dobrou prognózou vývoje zdravotního stavu 45 (72,58 %) respondentů. 26 (41,94 %) dotázaných uvedlo, že péče o dárce orgánů je psychicky zatěžuje kvůli obtížné komunikaci s rodinou dárce.
11.2 Statistické ověření pracovních hypotéz V následující části práce jsou uvedeny výsledky statistického testování pracovních hypotéz. Statistické testování probíhalo na podkladě získaných a zpracovaných dat z dotazníkového šetření ve vztahu ke stanoveným cílům práce.
11.2.1 Cíl 1 Cíl 1: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů.
89
Testování hypotézy 1: H10: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní obecných znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů a úrovní specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů. H1A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní obecných a specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů. Tabulka 32: Úroveň obecných znalostí Obecné znalosti
1 n
Diagnostika Dokumentace Organizace Zajištění Odběry Hormonální res. Péče o DC Péče o oči Průměr
2
Úroveň znalostí 3 4 n % n %
n
%
Celkem n %
3,92
5
3,27
153 100,00
0,65
11
7,19
153 100,00
23
15,03
19
12,42 153 100,00
3,27
0
0,00
7
4,58
153 100,00
20,26
4
2,61
15
9,80
153 100,00
33,99
2
1,31
40
26,14 153 100,00
0
0,00
0
0,00
12
7,84
153 100,00
0
0,00
0
0,00
5
3,27
153 100,00
29,50
19,28
4,50
2,94
14,25
9,31
153 100,00
%
n
%
11
7,19
91
59,48
40
26,14
6
22
14,38
84
54,90
35
22,88
1
7
4,58
31
20,26
73
47,71
54
35,29
87
56,86
5
38
24,84
65
42,48
31
3
1,96
56
36,60
52
141
92,16
0
0,00
148
96,73
0
0,00 33,82
53,00 34,64 51,75
5
V tabulce 32 je znázorněna úroveň obecných znalostí všeobecných sester v péči o potenciální dárce orgánů. Úroveň znalostí 1 mělo v každé z uvedených položek průměrně 53 (34,64 %) sester, úrovně znalostí 2 dosáhlo průměrně 51,57 (33,82 %) dotázaných, úrovně znalostí 3 dosáhlo v každé z položek průměrně 29,5 (19,28 %) sester, úroveň znalostí 4 prokázalo v každé položce průměrně 4,5 (2,94 %) respondentů a nedostatečná úroveň znalostí, tedy úroveň 5, byla u každé položky prokázána průměrně u 14,25 (9,31 %) odpovídajících sester.
90
Tabulka 33: Úroveň specifických znalostí Specifické znalosti
1 n
Apnoický test Atropinový test MAP Tělesná teplota Glykemie Sympatická krize KVS změny Průměr
Úroveň znalostí 3 4
2
5
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Celkem n %
9
5,88
32
20,92
49
32,03
15
9,80
48
31,37
153
100,00
111
72,55
0
0,00
0
0,00
0
0,00
42
27,45
153
100,00
132
86,27
0
0,00
0
0,00
0
0,00
21
13,73
153
100,00
96
62,75
0
0,00
0
0,00
0
0,00
57
37,25
153
100,00
52
33,99
0
0,00
0
0,00
0
0,00
101
66,01
153
100,00
67
43,79
0
0,00
0
0,00
0
0,00
86
56,21
153
100,00
24
15,69
79
51,63
28
18,30
2
1,31
20
13,07
153
100,00
70,14 45,85 15,86 10,36 11,00
7,19
2,43 1,59 53,57 35,01 153,00
100,00
V tabulce 33 je znázorněna úroveň specifických znalostí všeobecných sester v péči o potenciální dárce orgánů. Úroveň znalostí 1 mělo v každé z uvedených položek průměrně 70,14 (45,85 %) sester, úrovně znalostí 2 dosáhlo průměrně 15,86 (10,36 %) dotázaných, úrovně znalostí 3 dosáhlo v každé z položek průměrně 11 (7,19 %) sester, úroveň znalostí 4 prokázalo v každé položce průměrně 2,43 (1,59 %) respondentů a nedostatečná úroveň znalostí, tedy úroveň 5, byla u každé položky prokázána průměrně u 53,57 (35,01 %) odpovídajících sester. Z daných proměnných jsme vytvořili aritmetické průměry hodnocení každého respondenta. Porovnáváme tedy dva výběry – obecné znalosti a specifické znalosti, které jsou spojitými proměnnými. Na základě splnění předpokladů použijeme parametrický
či
neparametrický
korelační
koeficient.
Test
významnosti
korelačního koeficientu provedeme na hladině významnosti 0,05, stejně jako další testy. Ověření normality dat histogramem a Shapiro–Wilkovým testem H0: Data pochází z normálního rozložení. HA: Data nepochází z normálního rozložení. Test provedeme na hladině významnosti 0,05.
91
Histogram z Obecné znalosti 100
Obecné znalosti: SW-W = 0,7764; p = 0.0000
90
Počet pozorování
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
Obecné znalosti
Graf 2: Histogram obecné znalosti
Histogram z Specfické znalosti 50
Specfické znalosti: SW-W = 0,9214; p = 0,00000
45
Počet pozorování
40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
Specfické znalosti
Graf 3: Histogram specifické znalosti
Jelikož je p-hodnota Shapiro–Wilkova testu u obou proměnných menší než hladina významnosti, zamítáme nulovou hypotézu. Data nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme neparametrický Spearmanův korelační koeficient.
92
H0: Mezi úrovní obecných znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů a úrovní specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi úrovní obecných znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů a úrovní specifických znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů existuje statisticky významná závislost. Tabulka 34: H1 Spearmanovy korelace Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Obecné znalosti & Specfické znalosti
Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 0,533 7,741 0,000
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je menší než hladina významnosti, je tedy statisticky významný. Nulovou hypotézu zamítáme. Mezi úrovní obecných a specifických znalostí existuje statisticky významná závislost. Hodnota 0,533 značí kladnou (přímo úměrnou) středně silnou závislost. Testování hypotézy 2 H20: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecných sester. H2A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecných sester. Tabulka 35: Úroveň znalostí v závislosti na délce praxe Úroveň do 1 roku znalostí (n) (%) 2,87 4,69 1 1,53 4,47 2 0,80 3,83 3 0,13 3,77 4 1,67 5,12 5
1 - 5 let (n) (%)
Délka praxe 6 - 10 let 11 - 15 let více než 15 let (n) (%) (n) (%) (n) (%)
Celkem (n) (%)
18,40
30,13
20,53
33,62
9,60
15,72
9,67
15,83
61,07
40,11
10,60
30,93
10,93
31,91
5,13
14,98
6,07
17,70
34,27
22,50
6,67
31,95
6,87
32,91
3,27
15,65
3,27
15,65
20,87
13,70
1,40
39,62
1,47
41,51
0,40
11,32
0,13
3,77
3,53
2,32
12,93
39,75
10,20
31,35
4,87
14,96
2,87
8,81
32,53
21,37
Tabulka 35 znázorňuje průměrnou úroveň znalostí respondentů v závislosti na délce praxe v intenzivní péči. Úroveň znalostí byla jednotlivě zhodnocena u každé z následujícího výčtu položek (diagnostika, apnoický test, atropinový test, dokumentace, 93
organizace, zajištění, odběry, MAP, tělesná teplota, glykemie, sympatická krize, kardiovaskulární změny, hormonální resuscitace, péče o dýchací cesty a péče o oči) u každého respondenta a hodnocena v souvislosti s udávanou délkou praxe. Na každou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) dotázaných. Z celkového průměrného počtu 61,07 (40,11 %) respondentů, kteří dosáhli nejvyšší úrovně znalostí, tedy úrovně 1, jich mělo průměrně 2,87 (4,69 %) praxi kratší než 1 rok, průměrný počet 18,40 (30,13 %) udával praxi 1–5 let, průměrně 20,53 (33,62 %) dotázaných s nejlepšími znalostmi uvádělo praxi 6–10 let, průměrně 9,6 (15,72 %) respondentů s nejvyšší úrovní znalostí uvádělo praxi v intenzivní péči 11–15 let a průměrný počet 9,67 (15,83 %) dotázaných s nejvyšší úrovní znalostí mělo praxi delší než 15 let. Z celkového průměrného počtu 34,27 (22,5 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 2, jich mělo průměrně 1,53 (4,47 %) praxi kratší než 1 rok, průměrný počet 10,6 (30,93 %) udával praxi 1–5 let, průměrně 10,93 (31,91 %) dotázaných se znalostmi úrovně 2 uvádělo praxi 6–10 let, respondentů s praxí 11–15 let, kteří dosáhli druhé nejlepší úrovně znalostí bylo průměrně 5,13 (14,98 %) a průměrně 6,07 (17,7 %) respondentů s druhou nejvyšší úrovní znalostí uvádělo praxi v intenzivní péči delší než 15 let. Z celkového průměrného počtu 20,87 (13,7 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, jich mělo průměrně 0,8 (3,83 %) praxi kratší než 1 rok, průměrný počet 6,67 (31,95 %) udával praxi 1–5 let, průměrně 6,87 (32,91 %) dotázaných se znalostmi úrovně 3 uvádělo praxi 6–10 let, respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3 a zároveň uvedli délku praxe v rozmezí 11–15 let bylo průměrně 3,27 (15,65 %) a průměrně 3,27 (15,65 %) respondentů s úrovní znalostí 3 uvádělo praxi v intenzivní péči delší než 15 let. Z celkového průměrného počtu 3,53 (2,32 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4, jich mělo průměrně 0,13 (3,77 %) praxi kratší než 1 rok, průměrný počet 1,4 (39,62 %) respondentů udával praxi 1–5 let, průměrně 1,47 (41,51 %) dotázaných se znalostmi úrovně 4 uvádělo praxi 6–10 let, respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4 a zároveň uvedli délku praxe v rozmezí 11–15 let bylo průměrně 0,4 (11,32 %) a průměrně 0,13 (3,77 %) respondentů s úrovní znalostí 4 uvádělo praxi v intenzivní péči delší než 15 let.
94
Z celkového průměrného počtu 32,53 (21,37 %) respondentů, kteří měli nejnižší úroveň znalostí, tedy úroveň 5, jich mělo průměrně 1,67 (5,12 %) praxi kratší než 1 rok, průměrný počet 12,93 (39,75 %) udával praxi 1–5 let, průměrně 10,2 (31,35 %) dotázaných s nejhoršími znalostmi uvádělo praxi 6–10 let, průměrně 4,87 (14,96 %) respondentů s nejnižší úrovní znalostí uvádělo praxi v intenzivní péči 11–15 let a průměrný počet 2,87 (8,81 %) dotázaných s úrovní znalostí 5 mělo praxi delší než 15 let. Proměnná znalosti vznikla jako aritmetický průměr výše uvedených proměnných. Jde tedy o spojitou proměnnou. Délka praxe je však ordinální (pořadová) proměnná. Závislost budeme měřit neparametrickým Spearmanovým korelačním koeficientem. H0: Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecné sestry neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecné sestry existuje statisticky významná závislost.
Tabulka 36: H2 Spearmanovy korelace Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Délka praxe & Znalosti
Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 -0,255 -3,240 0,0015
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je menší než hladina významnosti, je tedy statisticky významný. Nulovou hypotézu zamítáme. Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a délkou vykonávané praxe všeobecných sester existuje statisticky významná závislost. Hodnota -0,255 značí negativní (nepřímo úměrnou) spíše slabou závislost. Čím delší praxe, tím nižší, tedy lepší hodnocení znalostí. Znalosti jsou hodnoceny 1 jako nejlepší a 5 jako nejhorší.
95
Testování hypotézy 3 H30: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester. H3A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester. Tabulka 37: Úroveň znalostí v závislosti na dosaženém vzdělání Úroveň znalostí SŠ s maturitou 1 2 3 4 5
(n)
(%)
26,27
42,73
14,60
42,52
9,87
VOŠ (n)
Dosažené vzdělání VŠ bakalářské VŠ magisterské
(%)
Celkem
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
15,60 25,38
12,67
20,61
6,93
11,28
61,47 40,26
7,40
21,55
8,00
23,30
4,33
12,62
34,33 22,49
47,28
5,00
23,96
4,13
19,81
1,87
8,95
20,87 13,67
1,00
28,85
1,13
32,69
1,07
30,77
0,27
7,69
3,47
18,93
58,20
5,93
18,24
5,13
15,78
2,53
7,79
32,53 21,31
2,27
V tabulce 37 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí v péči o potenciální dárce orgánů v závislosti na dosaženém vzdělání respondentů, kterých na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %). Úroveň znalostí byla jednotlivě zhodnocena u každé z následujícího výčtu položek (diagnostika, apnoický test, atropinový test, dokumentace, organizace, zajištění, odběry, MAP, tělesná teplota, glykemie, sympatická krize, kardiovaskulární změny, hormonální resuscitace, péče o dýchací cesty a péče o oči) u každého respondenta a hodnocena v souvislosti s dosaženým vzděláním respondenta. Z celkového průměrného počtu 61,47 (40,26 %) respondentů, kteří dosáhli nejvyšší úrovně znalostí, tedy úrovně 1, jich mělo průměrně 26,27 (42,73 %) dosažené nejvyšší vzdělání středoškolské s maturitou, průměrný počet 15,6 (25,38 %) dotázaných udával vzdělání na vyšší odborné škole, průměrně 12,67 (20,61 %) dotázaných s nejlepšími znalostmi uvádělo nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 6,93 (11,28 %) respondentů s nejvyšší úrovní znalostí uvádělo nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské magisterské. Z celkového průměrného počtu 34,33 (22,49 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 2, jich mělo průměrně 14,6 (42,52 %) nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské s maturitou. Průměrný počet 7,4 (21,55 %) respondentů měl vzdělání na vyšší odborné škole, průměrně 8 (23,3 %) dotázaných se znalostmi úrovně 2 uvádělo 96
jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a respondentů s vysokoškolským magisterským vzděláním, kteří dosáhli druhé nejlepší úrovně znalostí, bylo průměrně 4,33 (12,62 %). Z celkového průměrného počtu 20,87 (13,67 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, jich mělo průměrně 9,87 (47,28 %) vzdělání středoškolské s maturitou, průměrný počet 5 (23,96 %) respondentů udával vzdělání na vyšší odborné škole, průměrně 4,13 (19,81 %) dotázaných se znalostmi úrovně 3 uvádělo vzdělání vysokoškolské bakalářské a respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3 a zároveň uvedli jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské magisterské, bylo průměrně 1,87 (8,95 %). Z celkového průměrného počtu 3,47 (2,27 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4, jich průměrně 1 (28,85 %) měl nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské s maturitou, průměrný počet 1,13 (32,69 %) respondentů udával nejvyšší dosažené vzdělání na vyšší odborné škole, průměrně 1,07 (30,77 %) dotázaných se znalostmi úrovně 4 uvádělo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4 a zároveň uvedli vysokoškolské magisterské vzdělání, bylo průměrně 0,27 (7,69 %). Z celkového průměrného počtu 32,53 (21,31 %) respondentů, kteří měli nejnižší úroveň znalostí, tedy úroveň 5, jich mělo průměrně 18,93 (58,2 %) pouze středoškolské vzdělání s maturitou, průměrný počet 5,93 (18,24 %) s úrovní znalostí 5 uvedlo vyšší odborné vzdělání, průměrně 5,13 (15,78 %) dotázaných uvádělo vysokoškolské bakalářské vzdělání a průměrně 2,53 (7,79 %) respondentů s nejnižší úrovní znalostí uvedlo vysokoškolské magisterské vzdělání. Proměnná znalosti vznikla jako aritmetický průměr výše uvedených proměnných. Jde tedy o spojitou proměnnou. Úroveň vzdělání je však ordinální (pořadová) proměnná. Závislost budeme měřit neparametrickým Spearmanovým korelačním koeficientem. H0: Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání všeobecných sester existuje statisticky významná závislost.
97
Tabulka 38: H3 Spearmanovy korelace Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Vzdělání & Znalosti
Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 -0,181 -2,256 0,025
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je menší než hladina významnosti, je tedy statisticky významný. Nulovou hypotézu zamítáme. Mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů a úrovní vzdělání existuje statisticky významná závislost. Hodnota -0,181 značí negativní (nepřímo úměrnou) slabou závislost. Čím vyšší úroveň vzdělání, tím nižší, tedy lepší hodnocení znalostí. Testování hypotézy 4 H40: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace. H4A: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace. Tabulka 39: Úroveň znalostí v závislosti na specializaci Úroveň znalostí 1 2 3 4 5
Ano
Specializace Ne (n) (%)
(n)
(%)
50,47
82,64
10,60
29,80
85,14
5,20
16,60
79,55
2,33 22,80
Celkem (n)
(%)
17,36
61,07
39,84
14,86
35,00
22,84
4,27
20,45
20,87
13,61
66,04
1,20
33,96
3,53
2,31
69,51
10,00
30,49
32,80
21,40
V tabulce 39 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí v péči o potenciální dárce orgánů v závislosti na tom, zda respondenti mají či nemají ARIP specializaci. Na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) respondentů. Úroveň znalostí byla jednotlivě zhodnocena u každé položky z následujícího výčtu: diagnostika, apnoický test, atropinový test, dokumentace, 98
organizace, zajištění, odběry, MAP, tělesná teplota, glykemie, sympatická krize, kardiovaskulární změny, hormonální resuscitace, péče o dýchací cesty a péče o oči. Z celkového průměrného počtu 61,07 (39,84 %) respondentů, kteří dosáhli nejvyšší úrovně znalostí, tedy úrovně 1, jich uvedlo průměrně 50,47 (82,64 %) ARIP specializaci a průměrný počet 10,6 (17,36 %) dotázaných ARIP specializaci neudávalo. Z celkového průměrného počtu 35 (22,84 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 2, jich uvedlo průměrně 29,8 (85,14 %) specializaci ARIP a průměrný počet 5,2 (14,86 %) respondentů s úrovní znalostí 2 byl bez specializace. Z celkového průměrného počtu 20,87 (13,61 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, jich mělo průměrně 16,6 (79,55 %) ARIP specializaci a průměrně 4,27 (20,45 %) dotázaných, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, bylo bez specializace. Z celkového průměrného počtu 3,53 (2,31 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4, jich průměrně 2,33 (66,04 %) uvedlo ARIP specializaci, průměrný počet respondentů s úrovní znalostí 4 bez ARIP specializace byl 1,2 (33,96 %). Z celkového průměrného počtu 32,8 (21,4 %) respondentů, kteří měli nejnižší úroveň znalostí, tedy úroveň 5, jich uvedlo průměrně 22,8 (69,51 %) ARIP specializaci, průměrný počet respondentů s úrovní znalostí 5, kteří neuvedli ARIP specializaci byl 10 (30,49 %). Proměnná znalosti vznikla jako aritmetický průměr výše uvedených proměnných. Jde tedy o spojitou proměnnou. Specializace je však nominální proměnná se dvěma variantami Ano a Ne. Respondenti jsou rozděleni do dvou skupin, se specializací a bez specializace. Ověření normality dat H0: Data pochází z normálního rozložení. H1: Data nepochází z normálního rozložení.
99
Histogram z Znalosti; kategorizovaný Specializace 60
50
Počet pozorování
40
30
20
10
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
Specializace: Specializace: Ano Znalosti: SW-WAno = 0,8803; p = 0,00000 Znalosti Specializace: Ne Znalosti: SW-W = 0,8997; p = 0,0071
Specializace: Ne
Graf 4: Histogram úrovně znalostí dle specializace
Jelikož je p-hodnota Shapiro–Wilkova testu je u obou výběrů menší než hladina významnosti, zamítáme nulovou hypotézu. Data nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme neparametrický Mann Whitneyův U test. H0: Mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace neexistuje statisticky významný rozdíl. H1: Mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace existuje statisticky významný rozdíl. Tabulka 40: H4 Mann–Whitneyův U test
Proměnná Znalosti
Mann-Whitneyův U test Dle proměn. Specializace Označené testy jsou významné na hladině p <,05000 Sčt poř. Sčt poř. U Z p-hodn. Ano Ne 8641,000 3140,000 1138,000 -3,4179 0,00063
N platn. Ano 122
N platn. Ne 31
P-hodnota testu M–W U testu je menší než hladina významnosti, nulovou hypotézu tedy zamítáme. Mezi znalostmi všeobecných sester s ARIP specializací a znalostmi všeobecných sester bez specializace existuje statisticky významný rozdíl. Respondenti se specializací získali vyšší tedy horší hodnocení.
100
Testování hypotézy 5 H50: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče o dárce orgánů. H5A: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče o dárce orgánů a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče. Tabulka 41: Úroveň znalostí v závislosti na využití protokolu péče Úroveň znalostí 1 2 3 4 5
Ano
Využití protokolu Ne (n) (%)
(n)
(%)
37,07
60,70
24,00
21,13
61,91
12,27
58,79
2,60 16,07
Celkem (n)
(%)
39,30
61,07
40,14
13,00
38,09
34,13
22,44
8,60
41,21
20,87
13,72
73,58
0,93
26,42
3,53
2,32
49,39
16,47
50,61
32,53
21,38
V tabulce 41 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí všeobecných sester v péči o potenciální dárce orgánů v závislosti na tom, zda respondenti využívají při péči o dárce protokol péče. Na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) respondentů. Úroveň znalostí byla jednotlivě zhodnocena u každé položky z následujícího výčtu: diagnostika, apnoický test, atropinový test, dokumentace, organizace, zajištění, odběry, MAP, tělesná teplota, glykemie, sympatická krize, kardiovaskulární změny, hormonální resuscitace, péče o dýchací cesty a péče o oči. Z celkového průměrného počtu 61,07 (40,14 %) respondentů, kteří dosáhli nejvyšší úrovně znalostí, tedy úrovně 1, jich uvedlo průměrně 37,07 (60,7 %) využívání protokolu péče o dárce a průměrný počet 24 (39,3 %) dotázaných využití protokolu v péči o potenciální dárce neudávalo. Z celkového průměrného počtu 34,13 (22,44 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 2, jich uvedlo využívání protokolu péče průměrně 21,13 (61,91 %) a průměrný počet 13 (38,09 %) respondentů s úrovní znalostí 2 protokol péče nevyužívá. Z celkového průměrného počtu 20,87 (13,72 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, jich využití protokolu péče uvedlo průměrně 12,27 (58,79 %) a 101
průměrně 8,6 (41,21 %) dotázaných, kteří dosáhli úrovně znalostí 3, protokol péče o dárce orgánů nevyužívá. Z celkového průměrného počtu 3,53 (2,32 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí 4, jich využití protokolu péče uvedlo průměrně 2,6 (73,58 %) a průměrný počet 0,93 (26,42 %) respondentů s úrovní znalostí 4 využití protokolu péče neudává. Z celkového průměrného počtu 32,53 (21,38 %) respondentů, kteří měli nejnižší úroveň znalostí, tedy úroveň 5, jich využití protokolu péče uvedlo průměrně 16,07 (49,39 %). Průměrný počet respondentů, kteří mají úroveň znalostí 5 a zároveň neuvádí využití protokolu péče, bylo 16,47 (50,61 %). Proměnná znalosti vznikla jako aritmetický průměr výše uvedených proměnných. Jde tedy o spojitou proměnnou. Protokol je však nominální proměnná se dvěma variantami Ano a Ne. Respondenti jsou rozděleni do dvou skupin, pečující dle protokolu a pečující bez protokolu. Ověření normality dat H0: Data pochází z normálního rozložení. H1: Data nepochází z normálního rozložení. Histogram z Znalosti; kategorizovaný Protokol 35 30
Počet pozorování
25 20 15 10 5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
Protokol: Ano Znalosti: Protokol: SW-W = Ano 0,9668; p = 0,0211 Znalosti Protokol: Ne Znalosti: SW-W = 0,8112; p = 0,00000
Protokol: Ne
Graf 5: Histogram úrovně znalostí dle použití protokolu péče
Jelikož je p-hodnota Shapiro–Wilkova testu je u obou výběrů menší než hladina významnosti, zamítáme nulovou hypotézu. Data nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme neparametrický Mann Whitneyův U test. 102
H0: Mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče o dárce orgánů a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče neexistuje statisticky významný rozdíl. H1: Mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče o dárce orgánů a znalostmi sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu péče existuje statisticky významný rozdíl. Tabulka 42: H5 Mann-Whitneyův U test
Proměnná Znalosti
Mann-Whitneyův U test Dle proměn. Protokol Označené testy jsou významné na hladině p <,05000 Sčt poř. Sčt poř. U Z p-hodn. Ne Ano 5064,000 6717,000 2622,000 0,790 0,430
N platn. Ne 63
N platn. Ano 90
P-hodnota testu M–W U testu je větší než hladina významnosti, nulovou hypotézu tedy nezamítáme. Mezi znalostmi všeobecných sester pečující o dárce orgánů dle protokolu a znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů bez protokolu neexistuje statisticky významný rozdíl.
11.2.2 Cíl 2 Cíl 2: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester o možných komplikacích vyskytujících se u dárců orgánů. Testování hypotézy 6 H60: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u dárců orgánů. H6A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u dárců orgánů.
103
Tabulka 43: Úroveň znalostí komplikací v závislosti na dosaženém vzdělání Úroveň znalostí 1 2 3 4 5
SŠ s maturitou (n) (%)
VOŠ (n) (%)
Dosažené vzdělání VŠ bakalářské VŠ magisterské (n) (%) (n) (%)
Celkem (n) (%)
7,00
34,15
6,00
29,27
4,50
21,95
3,00
14,63
20,50
13,40
36,00
45,86
17,50
22,29
16,00
20,38
9,00
11,46
78,50
51,31
16,50
47,83
8,00
23,19
7,50
21,74
2,50
7,25
34,50
22,55
2,00
36,36
2,00
36,36
1,00
18,18
0,50
9,09
5,50
3,59
9,50
67,86
2,00
14,29
2,00
14,29
1,00
7,14
14,00
9,15
V tabulce 43 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí všeobecných sester o komplikacích vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů v závislosti na dosaženém vzdělání.
Pro zjištění zadaného cíle byly hodnoceny dvě položky
dotazníku, a to položka „komplikace“ a položka „diabetes insipidus“. Na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) respondentů. Tabulka je vytvořena z průměrných hodnot úrovně znalostí, kterých respondent dosáhl v jednotlivých uvedených položkách. Úroveň znalostí komplikací 1 prokázalo celkem průměrně 20,5 (13,4 %) respondentů, z toho průměrně 7 (34,15 %) dosáhlo středoškolského vzdělání s maturitou, průměrně 6 (29,27 %) respondentů dosáhlo vzdělání na vyšší odborné škole, průměrný počet 4,5 (21,95 %) dotázaných s nejvyšší úrovní znalostí komplikací uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 3 (14,63 %) dotázaní s nejlepšími znalostmi komplikací uvedli vysokoškolské magisterské vzdělání. Úroveň znalostí komplikací 2 prokázalo celkem průměrně 78,5 (51,31 %) respondentů, z toho průměrně 36 (45,86 %) dotázaných dosáhlo středoškolského vzdělání s maturitou, průměrně 17,5 (22,29 %) respondentů dosáhlo vzdělání na vyšší odborné škole, průměrný počet 16 (20,38 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 2 uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 9 (11,46 %) dotázaných uvedlo vysokoškolské magisterské vzdělání. Úroveň znalostí komplikací 3 prokázalo celkem průměrně 34,5 (22,55 %) respondentů, z toho průměrně 16,5 (47,83 %) dotázaných dosáhlo středoškolského vzdělání s maturitou, průměrně 8 (23,19 %) respondentů dosáhlo vzdělání na vyšší odborné škole, průměrný počet 7,5 (2,74 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 3
104
uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 2,5 (7,25 %) dotázaných uvedlo vysokoškolské magisterské vzdělání. Úroveň znalostí komplikací 4 prokázalo celkem průměrně 5,5 (3,59 %) respondentů, z toho průměrně 2 (36,36 %) dotázaní dosáhli středoškolského vzdělání s maturitou, průměrně 2 (36,36 %) respondentů dosáhlo vzdělání na vyšší odborné škole, průměrný počet 1 (18,18 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 4 uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 0,5 (9,09 %) dotázaných uvedlo vysokoškolské magisterské vzdělání. Úroveň znalostí komplikací 5 prokázalo celkem průměrně 14 (9,15 %) respondentů, z toho průměrně 9,5 (67,86 %) dotázaných dosáhlo středoškolského vzdělání s maturitou, průměrně 2 (14,29 %) respondenti dosáhli vzdělání na vyšší odborné škole, průměrný počet 2 (14,29 %) z dotázaných s nejnižší znalostí komplikací uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské bakalářské a průměrně 1 (7,14 %) z dotázaných uvedl vysokoškolské magisterské vzdělání. Proměnná znalosti komplikací vznikla jako aritmetický průměr proměnné Komplikace a Diabetes insipidus. Nabývá pouze několika variant, jde tedy o ordinální proměnnou. Úroveň vzdělání je také ordinální (pořadová) proměnná. Závislost budeme měřit neparametrickým Spearmanovým korelačním koeficientem. H0: Mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů existuje statisticky významná závislost.
Tabulka 44: H6 Spearmanovy korelace Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Vzdělání & Znalosti komplikací
Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 -0,154 -1,914 0,058
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je větší než hladina
významnosti,
není
tedy statisticky 105
významný.
Nulovou
hypotézu
nezamítáme. Mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů neexistuje statisticky významná závislost. Testování hypotézy 7 H70: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů. H7A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů. Tabulka 45: Úroveň znalostí komplikací v závislosti na délce praxe Úroveň znalostí
do 1 roku (n) (%)
1 - 5 let (n) (%)
Délka praxe 6 - 10 let 11 - 15 let (n) (%) (n) (%)
1 2 3 4 5
1,00 4,88
5,00
9,50
24,39
46,34
3,00
více než 15 let (n) (%)
Celkem (n) (%)
14,63
2,00
9,76
20,50 13,40
3,00 3,82 25,50 32,48 22,50 28,66 15,00 19,11
12,50
15,92
78,50 51,31
2,00 5,80
9,00
26,09 13,00 37,68
4,00
11,59
6,50
18,84
34,50 22,55
0,00 0,00
2,50
45,45
3,00
54,55
0,00
0,00
0,00
0,00
5,50
3,59
1,00 7,14
8,00
57,14
2,00
14,29
2,00
14,29
1,00
7,14
14,00
9,15
V tabulce 45 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí všeobecných sester o komplikacích vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů v závislosti na délce praxe v intenzivní péči. Pro zjištění zadaného cíle byly hodnoceny dvě položky dotazníku, a to položka „komplikace“ a položka „diabetes insipidus“. Na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) respondentů. Tabulka je vytvořena z průměrných hodnot úrovně znalostí, kterých respondent dosáhl v jednotlivých uvedených položkách. Úroveň znalostí komplikací 1 prokázalo celkem průměrně 20,5 (13,4 %) respondentů, z toho průměrně 1 (4,88 %) respondent uvedl praxi v intenzivní péči kratší než 1 rok, průměrně 5 (24,39 %) respondentů uvedlo praxi 1–5 let, průměrný počet 9,5 (46,34 %) dotázaných s nejvyšší úrovní znalostí komplikací uvedlo délku praxe 6 –10 let, délku praxe 11–15 let s úrovní znalostí komplikací 1 uvedli průměrně 3 (14,63 %) dotázaní a průměrně 2 (9,76 %) z respondentů, kteří dosáhli nejvyšší úrovně znalostí komplikací uvedlo délku praxe v intenzivní péči více než 15 let.
106
Úroveň znalostí komplikací 2 prokázalo celkem průměrně 78,5 (51,31 %) respondentů, z toho průměrně 3 (3,82 %) respondenti uvedli praxi v intenzivní péči kratší než 1 rok, průměrně 25,5 (32,48 %) respondentů uvedlo praxi 1 –5 let, průměrný počet 22,5 (28,66 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 2 uvedlo délku praxe 6–10 let, délku praxe 11–15 let s úrovní znalostí komplikací 2 uvedlo průměrně 15 (19,11 %) dotázaných a průměrně 12,5 (15,92 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí komplikací 2, uvedlo délku praxe v intenzivní péči více než 15 let. Úroveň znalostí komplikací 3 prokázalo celkem průměrně 34,5 (22,55 %) respondentů, z toho průměrně 2 (5,8 %) respondenti uvedli praxi v intenzivní péči kratší než 1 rok, průměrně 9 (26,09 %) respondentů uvedlo praxi 1–5 let, průměrný počet 13 (37,68 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 3 uvedlo délku praxe 6–10 let, délku praxe 11–15 let uvedli průměrně 4 (11,59 %) dotázaní a průměrně 6,5 (18,84 %) respondentů, kteří dosáhli úrovně znalostí komplikací 3, uvedlo délku praxe v intenzivní péči více než 15 let. Úroveň znalostí komplikací 4 prokázalo celkem průměrně 5,5 (3,59 %) respondentů, z toho průměrně 2,5 (45,45 %) respondentů uvedlo délku praxe 1–5 let a 3 (54,55 %) dotázaní, kteří dosáhli úrovně znalostí komplikací 4, uvedli délku praxe 6–10 let. Úroveň znalostí komplikací 5 prokázalo celkem průměrně 14 (9,15 %) respondentů, z toho průměrně 1 (7,14 %) respondent uvedl praxi v intenzivní péči kratší než 1 rok, průměrně 8 (57,14 %) respondentů uvedlo praxi 1–5 let, průměrně 2 (14,29 %) dotázaní s nejnižší úrovní znalostí komplikací uvedli délku praxe 6–10 let, délku praxe 11–15 let uvedli průměrně 2 (14,29 %) dotázaní a průměrně 1 (7,14 %) respondent, který dosáhl nejnižší úrovně znalostí komplikací, uvedl délku praxe v intenzivní péči více než 15 let. Proměnná znalosti komplikací vznikla jako aritmetický průměr proměnné Komplikace a Diabetes insipidus. Nabývá pouze několika variant, jde tedy o ordinální proměnnou. Délka praxe je také ordinální (pořadová) proměnná. Závislost budeme měřit neparametrickým Spearmanovým korelačním koeficientem.
107
H0: Mezi délkou praxe a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi délkou praxe a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů existuje statisticky významná závislost.
Tabulka 46: H7 Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Délka praxe & Znalosti komplikací
Spearmanovy korelace ChD vynechány párově Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 -0,119 -1,475 0,142
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je větší než hladina
významnosti,
není
tedy statisticky
významný.
Nulovou
hypotézu
nezamítáme. Mezi délkou praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů neexistuje statisticky významná závislost. Testování hypotézy 8 H80: Neexistuje statisticky významná závislost mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů. H8A: Existuje statisticky významná závislost mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů.
108
Tabulka 47: Závislost úrovně znalostí komplikací na počtu ošetřovaných dárců Počet ošetřovaných DO
Úroveň znalostí komplikací 2 3 4
1 (n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
5 (%)
(n)
(%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 40 80
1,00
4,88
9,00
11,46
4,50
13,04
0,50
9,09
7,00
50,00
2,50
12,20
9,50
12,10
4,50
13,04
1,00
18,18
0,50
3,57
1,00
4,88
7,50
9,55
4,50
13,04
1,00
18,18
2,00
14,29
2,50
12,20
8,50
10,83
2,00
5,80
1,00
18,18
0,00
0,00
0,00
0,00
4,00
5,10
2,50
7,25
0,00
0,00
0,50
3,57
1,50
7,32
10,50
13,38
4,50
13,04
1,00
18,18
2,50
17,86
0,50
2,44
4,00
5,10
1,50
4,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,50
1,91
0,50
1,45
0,00
0,00
0,00
0,00
0,50
2,44
2,00
2,55
0,50
1,45
0,00
0,00
0,00
0,00
6,50
31,71
11,50
14,65
4,00
11,59
1,00
18,18
1,00
7,14
3,00
14,63
3,00
3,82
1,50
4,35
0,00
0,00
0,50
3,57
0,00
0,00
2,50
3,18
1,50
4,35
0,00
0,00
0,00
0,00
1,50
7,32
2,50
3,18
2,00
5,80
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2,00
2,55
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,50
0,64
0,50
1,45
0,00
0,00
0,00
0,00
Celkem
20,50
13,40
78,50
51,31
34,50
22,55
5,50
3,59
14,00
9,15
V tabulce 47 je znázorněno průměrné rozložení úrovně znalostí všeobecných sester o komplikacích vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů v závislosti na tom, kolikrát se podílely na péči o potenciálního dárce. Byly hodnoceny dvě položky dotazníku, a to položka „komplikace“ a položka „diabetes insipidus“. Na každou hodnocenou položku odpovídalo celkem 153 (tj. 100 %) respondentů. Tabulka je vytvořena z průměrných hodnot úrovně znalostí, kterých respondent dosáhl v každé z uvedených položek. Celkový průměrný počet respondentů, který dosáhl nejvyšší úrovně znalostí komplikací, byl 20,5 (13,4 %). Z toho průměrně 1 (4,88 %) respondent nikdy nepečoval o potenciálního dárce orgánů (dále jen DO), průměrně 2,5 (12,2 %) dotázaných mělo DO v péči 1krát, průměrně 1 (4,88 %) dotázaný s nejvyšší úrovní znalostí o komplikacích pečoval o DO 2krát, průměrně 2,5 (12,2 %) respondentů pečovalo o DO 3krát. Průměrně 1,5 (7,32 %) dotázaných s nejlepší znalostí komplikací u DO pečovalo o DO 5krát, průměrně 0,5 (2,44 %) dotázaných mělo DO v péči 6krát, stejný průměrný počet 0,5 (2,44 %)respondentů uvedl péči o DO 8krát. Průměrně 6,5 (31,71 %) dotázaných, kteří měli úroveň znalostí komplikací 1, pečovalo o DO 10krát,
109
průměrně 3 (14,64 %) dotázaní pečovali o DO 15krát a průměrně 1,5 (7,32 %) respondentů s nejvyšší úrovní znalostí mělo DO v péči 30krát. Celkový průměrný počet respondentů, který dosáhl úrovně znalostí komplikací 2, byl 78,5 (51,31 %). Z toho průměrně 9 (11,46 %) respondentů nikdy nepečovalo o DO, průměrně 9,5 (12,1 %) dotázaných mělo DO v péči 1krát, průměrně 7,5 (9,55 %) dotázaných s úrovní znalostí 2 o komplikacích pečovalo o DO 2krát, průměrně 8,5 (10,83 %) respondentů pečovalo o DO 3krát. Průměrně 4 (5,1 %) dotázaní s úrovní znalostí komplikací u DO 2 pečovalo o DO 4krát, průměrně 10,5 (13,38 %) dotázaných mělo DO v péči 5krát, průměrný počet 4 (5,1 %)respondentů uvedl péči o DO 6krát. Průměrně 1,5 (1,91 %) dotázaných, kteří měli úroveň znalostí komplikací 2, pečovalo o DO 7krát, průměrně 2 (2,55 %) dotázaní pečovali o DO 8krát a průměrně 11,5 (14,65 %) respondentů s úrovní znalostí 2 mělo DO v péči 10krát. Průměrně 3 (3,82 %) respondenti s úrovní znalostí komplikací 2 uvedli péči o DO 15krát, průměrně 2,5 (3,18 %) dotázaných pečovalo o DO 20krát, stejný průměrný počet, tedy 2,5 (3,18 %) respondentů pečovalo o DO 30krát, průměrně 2 (2,55 %) dotázaní s úrovní znalostí 2 měli DO v péči 40krát a průměrně 0,5 (0,64 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 2 pečovalo o DO 80krát. Celkový průměrný počet respondentů, který dosáhl úrovně znalostí komplikací 3, byl 34,5 (22,55 %). Z toho průměrně 4,5 (13,04 %) respondentů nikdy nepečovalo o DO, průměrně 4,5 (13,04 %) dotázaných mělo DO v péči 1krát, průměrně 4,5 (13,04 %) dotázaných s úrovní znalostí 3 o komplikacích pečovalo o DO 2krát, průměrně 2 (5,8 %) z respondentů pečovali o DO 3krát. Průměrně 2,5 (7,25 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací u DO 3 pečovalo o DO 4krát, průměrně 4,5 (13,04 %) dotázaných mělo DO v péči 5krát, průměrný počet 1,5 (4,35 %)respondentů uvedl péči o DO 6krát. Průměrně 0,5 (1,45 %) dotázaných, kteří měli úroveň znalostí komplikací 3, pečovalo o DO 7krát, průměrně 0,5 (1,45 %) dotázaných pečovalo o DO 8krát a průměrně 4 (11,59 %) z respondentů s úrovní znalostí 3 mělo DO v péči 10krát. Průměrně 1,5 (4,35 %) z respondentů s úrovní znalostí komplikací 3 uvedlo péči o DO 15krát, průměrně 1,5 (4,35 %) dotázaných pečovalo o DO 20krát, průměrný počet 2 (5,8 %) z respondentů pečoval o DO 30krát a průměrně 0,5 (1,45 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací 3 pečovalo o DO 80krát. Celkový průměrný počet respondentů, který dosáhl úrovně znalostí komplikací 4, byl 5,5 (3,59 %). Z toho průměrně 0,5 (9,09 %) respondentů nikdy nepečovalo o 110
DO, průměrně 1 (18,18 %) dotázaný měl DO v péči 1krát, průměrně 1 (18,18 %) dotázaný s úrovní znalostí 4 o komplikacích pečoval o DO 2krát a též průměrně 1 (18,18 %) respondent pečovalo o DO 3krát. Průměrně 1 (18,18 %) dotázaný s úrovní znalostí komplikací u DO 4 pečoval o DO 5krát a též průměrně 1 (18,18 %) dotázaný měl DO v péči 10krát. Celkový průměrný počet respondentů, který prokázal nejnižší úroveň znalostí komplikací, byl 14 (9,15 %). Z toho průměrně 7 (50 %) respondentů nikdy nepečovalo o DO, průměrně 0,5 (3,57 %) dotázaných mělo DO v péči 1krát, průměrně 2 (14,29 %) z dotázaných s nejnižší úrovní znalostí o komplikacích pečovalo o DO 2krát, průměrně 0,5 (3,57 %) respondentů pečovalo o DO 4krát. Průměrně 2,5 (7,86 %) dotázaných s úrovní znalostí komplikací u DO 5 pečovalo o DO 5krát, průměrně 1 (7,14 %) dotázaný měl DO v péči 10krát a průměrný počet 0,5 (3,57 %)respondentů, kteří měli nejnižší úroveň znalostí, uvedlo péči o DO 15krát. Proměnná znalosti komplikací vznikla jako aritmetický průměr proměnné Komplikace a Diabetes insipidus. Nabývá pouze několika variant, jde tedy o ordinální proměnnou. Frekvence péče o DO je také spojitá proměnná. Závislost budeme měřit neparametrickým Spearmanovým korelačním koeficientem. H0: Mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi frekvencí péče o dárce orgánů a úrovní znalostí komplikací u dárců orgánů existuje statisticky významná závislost.
Tabulka 48: H8 Spearmanovy korelace Spearmanovy korelace
Dvojice proměnných Péče o DO & Znalosti komplikací
Označ. korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet Spearman t(N-2) p-hodn. plat. R 153 -0,297 -3,821 0,0002
P-hodnota testu významnosti Spearmanova korelačního koeficientu je menší než hladina významnosti, je tedy statisticky významný. Nulovou hypotézu zamítáme. Mezi úrovní znalostí komplikací a frekvencí péče o dárce orgánů existuje statisticky 111
významná závislost. Hodnota -0,297 značí negativní (nepřímo úměrnou) spíše slabou závislost. Čím vyšší frekvence péče o dárce, tím nižší, tedy lepší hodnocení znalostí komplikací.
11.2.3 Cíl 3 Cíl 3: Zhodnotit psychosociální náročnost péče o dárce orgánů pro všeobecné sestry. Testování hypotézy 9 H90: Předpokládám, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o DO a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. H9A: Předpokládám, že existuje statisticky významný rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o DO a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. Proměnná psychická zátěž i psychická zátěž péče o DO > zátěž o pacienta s dobrou prognózou jsou nominální veličiny. Jejich závislost budeme ověřovat, při splnění předpokladů, Pearsonovým Chí-kvadrát testem. Předpokladem je splnění podmínek dobré aproximace tzn., že očekávané četnosti (počítané z okrajových četností tabulky četností) musí být v 80% větší než 5 a ve zbylých 20% nesmí klesnout pod 2. H0: Mezi psychickou zátěží a psychickou zátěží péče o DO > zátěž o pacienta s dobrou prognózou neexistuje statisticky významná závislost. H1: Mezi psychickou zátěží a psychickou zátěží péče o DO > zátěž o pacienta s dobrou prognózou existuje statisticky významná závislost.
112
Tabulka 49: Četnosti vnímání zátěže
Psychická zátěž Ne Řádk. rel. četnost Ano Řádk. rel. četnost Celk.
2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti zátěž péče o DO > zátěž o zátěž péče o DO > zátěž pacienta s dobrou prognózou péče o pacienta s dobrou Ne prognózou Ano 91 0 100,00% 0,00% 17 45 27,42% 72,58% 108 45
Řádk. součty 91 62 153
Tabulka 50: Očekávané četnosti vnímání zátěže
Psychická zátěž Ne Ano Celk.
2-r. tabulka (shr.): Očekávané četnosti zátěž péče o DO > zátěž zátěž péče o DO > zátěž péče o pacienta s dobrou péče o pacienta s dobrou prognózou prognózou Ne Ano 64,24 26,76 43,76 18,24 108,00 45,00
Řádk. součty 91,00 62,00 153,00
Podmínky dobré aproximace jsou splněny, můžeme použít Pearsonův Chí-kvadrát test. Tabulka 51: H9 Pearsonův Chí-kvadrát test Statist. : psychická zátěž(2) x zátěž péče o DO > zátěž péče o pacienta s dobrou prognózou(2)
Statist. Pearsonův chí-kv.
Chí-kvadr. 93,57
sv df=1
p p=0,000
P-hodnota testu je menší než hladina významnosti. Nulovou hypotézu zamítáme. Mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o DO a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou existuje statisticky významný rozdíl. Testování hypotézy 10 H100: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a ochotou všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny. H10A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a ochotou všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny.
113
Všechny proměnné jsou nominální veličiny. Jejich závislost budeme ověřovat, při splnění předpokladů, Pearsonovým Chí-kvadrát testem. Ověření podmínek dobré aproximace: Tabulka 52: H10 kontingenční tabulka Kontingenční tabulka Tab. : Psychická zátěž Rodina Četnost Řádk. četn. Četnost Řádk. četn. Četnost Řádk. četn. Četnost Řádk. četn. Četnost Řádk. četn. Četnost Řádk. četn. Četnost
Ne
Ne
Ne
Ano
Celk. Ano
Ne
Ano
Ano
Celk. Sloupce celk
Podíl na info Ne 11 100,00% 52 65,00% 63 69,23% 6 100,00% 32 57,14% 38 61,29% 101
Podíl na info Ano 0 0,00% 28 35,00% 28 30,77% 0 0,00% 24 42,86% 24 38,71% 52
Řádk. součty 11 64,71% 80 58,82% 91 6 35,29% 56 41,18% 62 153
Podmínky dobré aproximace jsou splněny, můžeme použít Pearsonův Chí-kvadrát test. Tabulka 53: H10 Pearsonův Chí-kvadrát test Souhrnná tab.: Očekávané četnosti Pearsonův chí-kv. : 11,1004, sv=4, p=,025458 Psychická zátěž Rodina Podíl na info Ne Ne Ne 6,67 Ne Ano 53,40 Celk. 60,07 Ano Ne 4,55 Ano Ano 36,38 Celk. 40,93 Sloupce celk 101,00
Podíl na info Ano 3,44 27,49 30,93 2,34 18,73 21,07 52,00
Řádk. součty 10,11 80,89 91,00 6,89 55,11 62,00 153,00
P-hodnota testu je menší než hladina významnosti. Nulovou hypotézu zamítáme. Subjektivní vnímání psychické náročnosti péče o dárce orgánů má vliv na ochotu všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny.
114
12 DISKUZE
V této diplomové práci jsem se zabývala tématikou ošetřovatelské problematiky péče o potenciálního dárce orgánů se smrtí mozku. V této části práce budou diskutovány a shrnuty výsledky deskriptivní analýzy dat a výsledky ověřovaných hypotéz. V České republice je každý rok uskutečněno přibližně 560 transplantací od kadaverózních dárců.155 Ze statistických údajů z let 1997 - 2013 shromažďovaných Koordinačním střediskem transplantací České republiky je evidováno ročně průměrně asi 196 kadaverózních dárců.156 Pokud bychom porovnali celkový počet pacientů hospitalizovaných na anesteziologicko-resuscitačních odděleních (35 369 pacientů a celkový počet kadaverózních dárců orgánů (216
158
157
)
) za rok 2012, zjistíme, že podíl
kadaverózních dárců orgánů na celkovém počtu hospitalizovaných pacientů na ARO je přibližně 0,61 %. V diplomové práci se zaměřuji především na péči o potenciální dárce orgánů se smrtí mozku, z důvodu většího počtu tohoto typu dárců v porovnání s dárci se zástavou oběhu. Tento poměr dokládá i mezinárodní průzkum prováděný A. Bendorfem a kol., ve kterém se uvádí, že počet dárců se zástavou oběhu (kategorie Maastricht III), který je v České republice sledován od roku 1972, v roce 2010 nepřesáhl 10% podíl na celkovém počtu kadaverózních dárců. 159 Z tohoto statistického přehledu vyplývá, že počet potenciálních dárců orgánů je na pracovištích ARO minoritní v porovnání s ostatními skupinami pacientů a péči o tyto pacienty tedy nelze zařadit mezi běžnou péči, navíc je vzhledem k potřebě komplexnosti tato péče považována za velmi náročnou.
155
srov. Počet čekatelů na WL a Tx od 2006 do 2013. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-03-22]. 156 srov. Tx aktivity souhrn od roku 1997. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-04-10]. 157 srov. Lůžková péče v nemocnicích. In: ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2012 [online]. 2012 [cit. 2014-04-10]. 158 srov. Tx aktivity souhrn od roku 1997. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-04-10]. 159 srov. BENDORF, A. et al. An International Comparison of the Effect of Policy Shifts to Organ Donation following Cardiocirculatory Death (DCD) on Donation Rates after Brain Death (DBD) and Transplantation Rates. PLoS ONE [online]. 2013, vol. 8, issue 5 [cit. 2014-04-10].
115
V oddíle charakteristiky respondentů byla zjišťována mimo jiné i četnost péče o dárce orgánů (DO), a to vzhledem k uvedené délce praxe. Respondenti, kteří uvedli praxi v intenzivní péči kratší než 1 rok, se ve většině o DO ještě nestarali nebo měli DO v péči maximálně 1krát za svoji praxi. Takto malý podíl respondentů s krátkou praxí na péči o potenciální DO byl předpokládán vzhledem k již zmíněnému počtu dárců orgánů průměrně ročně evidovaných v rámci celé České republiky. V kategorii respondentů s praxí 1 - 5 let bylo také nejčastěji uváděno, že respondent žádného DO v péči neměl, nebo o DO pečoval 1 - 2x za svou praxi. Respondenti s praxí 6 - 10 let nejčastěji uvedli péči o DO 10krát za svou praxi, respondenti s praxí 11 - 15 let uváděli nejčastěji péči o DO 5x. Respondenti s praxí delší než 15 let nejčastěji uváděli péči o DO 10krát. Z celkového rozložení odpovědí (viz graf 1 - Četnost praktické péče o dárce orgánů, str. 70) je zřejmá přímá úměra nárůstu praktických zkušeností v péči o potenciálního DO se vzrůstajícím počtem let praxe v intenzivní péči. V následujících odstavcích budou zhodnoceny výsledky dotazníkového šetření zaměřeného na znalost jednotlivých činností, procesů a patofyziologických změn vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů se smrtí mozku. Znalost může pozitivně ovlivnit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče. V položce vyšetření prováděná v souvislosti s diagnostikou mozkové smrti bylo zjišťováno, zda všeobecné sestry znají metody, kterými lze smrt mozku potvrdit či vyvrátit a v podstatě tak rozhodnout, zda vůbec můžeme o pacientovi uvažovat jako o potenciálním dárci. Provádění vyšetření reflexů hlavových nervů, apnoického testu a mozkové panangiografie uvedlo více než 80 % dotázaných, nižší znalost ( 50 - 70%) byla zaznamenána u vyšetření kašlacího reflexu, atropinového testu a perfuzní scintigrafie mozku. Nízká znalost (20 - 49 %) byla také zaznamenána u vyšetření transkraniální
dopplerovskou
sonografií,
vyšetření
sluchových
evokovaných
potenciálů a průkazu monitorací mozkového perfuzního tlaku. Nesprávné odpovědi, tedy vyšetření, která nejsou průkazná pro diagnostiku mozkové smrti (vyšetření reflexů míšních nervů a EEG) uvedlo více než 50 % dotázaných sester. Položka "apnoický test" blíže rozebírá postup tohoto úkonu, který patří mezi standardní postupy potvrzení mozkové smrti.160 Všeobecné sestry se mohou na této činnosti aktivně podílet a z tohoto důvodu by měly znát správný postup provádění
160
srov. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19.
116
testu. Sester, které uvedly celý postup správně, bylo pouze 5,88 %, 23,53 % respondentů neznalo postup provádění apnoického testu vůbec a ostatní respondenti prokázali pouze částečnou znalost. Atropinový test sice není standardním vyšetřením pro potvrzení mozkové smrti, avšak všeobecné sestry pracující v intenzivní péči se s tímto postupem u potenciálních dárců orgánů mohou setkat. Ať už na podkladě zkušeností nebo logického úsudku základních znalostí fyziologie 72,55 % dotázaných uvedlo správnou odpověď, že po podání Atropinu se u pacientů se smrtí mozku neobjeví změna frekvence srdečního rytmu. Další zkoumanou položkou byla znalost dokumentace vedené u dárců orgánů. Respondenti měli vybrat z uvedené nabídky dokumentaci, kterou je podle nich nutné u potenciálních DO vést. Domnívám se, že výsledky této položky z velké části odpovídají situaci na pracovišti, kde respondent pracuje, tedy že byla tato položka vyplňována na základě dokumentace používané u potenciálního DO na konkrétním pracovišti. Nejčastěji (více než v 80 %) byly zařazovány tyto dokumenty: lékařské zprávy, laboratorní záznamy, záznamy z prodělaných vyšetření a protokol o mozkové smrti. Ošetřovatelský záznam o přijetí, teplotní karta, ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče byly zařazovány do dokumentace vedené u DO v rozmezí 25 - 47 %, což může naznačovat, že se v některých zdravotnických zařízeních tato dokumentace u DO nevede. Do dokumentů, které nejsou u DO nutné, zařadilo správně 82,35 % respondentů souhlas s darováním a 47,06 % dotázaných úmrtní list, který je běžně vystavován až po odnětí orgánů matričním úřadem.161 K práci všeobecné sestry patří také schopnost plánovat a organizovat ošetřovatelské činnosti, přičemž by se sestry měly řídit v první řadě potřebami pacienta. Při péči o DO se situace mění v tom, že činnosti již není třeba plánovat dle priorit benefitu pro pacienta, ale tak, aby byla zajištěna péče vedoucí k úspěšné transplantaci orgánů. Vzhledem k náročné koordinaci a snaze o co nejrychlejší odnětí a transplantování orgánů je nutná spolupráce mezi týmem pečujícím o potenciálního DO, transplantačním koordinátorem, týmem připravujícím se k odběru orgánů a týmem, který bude provádět transplantaci příjemci orgánů. Transplantační koordinátor vyžaduje základní informace o DO, které by měl mít tým pečující o DO zajištěné před 161
Srov. Ministerstvo vnitra České republiky: Služby pro veřejnost. Ministerstvo vnitra České republiky [online].
2014 [cit. 2014-04-10].
117
kontaktem koordinátora. Všeobecné sestry podílející se na péči o DO by měly být schopné do jisté míry průběh péče předvídat, aby plánování péče bylo efektivní. V zadání položky označené jako management péče o potenciálního DO byla nastíněna hypotetická situace a v nabídce činností měl respondent subjektivně zhodnotit situaci a uvedené činnosti seřadit dle časového sledu, v jakém by činnosti prováděl. Pro vyhodnocení byly určeny tři kategorie dle časové priority, pro určitou variabilitu správných odpovědí. Všechny činnosti seřadilo správně pouze 2,61 % respondentů a 11,76 % respondentů nedokázalo činnosti seřadit vůbec. Do kategorie činností s nejvyšší prioritou zařadilo všechny činnosti správně 7,19 % respondentů, do kategorie II 4,58 % respondentů a do kategorie III zařadilo všechny činnosti správně 18,95 % respondentů. V této položce byla zjištěna poměrně nízká znalost, což může být důsledkem individuality každé situace, v níž je pečováno o dárce. Jistý vliv na úroveň znalostí mohou mít postupy zavedené na konkrétním pracovišti a také to, že na péči o dárce se běžně podílí více sester zároveň, tedy i činnosti mohou být prováděny současně, což mohlo být pro některé respondenty matoucí. Položka zaměřená na zjištění vědomostí všeobecných sester o standardním zajištění a monitorování DO byla vyhodnocena takto: 70 - 90 % dotázaných správně označilo, že je třeba potenciálního DO zajistit centrální venózní kanylou a arteriální kanylou pro možnost sledování hemodynamických parametrů, stejné procentuální zastoupení respondentů označilo nutnost zajištění DO endotracheální kanylou a permanentním močovým katetrem, stejně jako nutnost monitorace EKG, saturace periferní krve kyslíkem, monitorování hodnot oxidu uhličitého ve vydechované směsi a také sledování hodinové bilance tekutin. Dále by 83,01 % respondentů potenciálního DO zajistilo nasogastrickou sondou, i když toto zajištění není standardní. 40,52 % dotázaných považuje za standardní zajištění DO tracheostomickou kanylou, což vzhledem k indikačním kritériím (předpoklad dlouhodobější umělé plicní ventilace) a benefitům (např. možnost snížení sedace, příjem potravy per os, lepší rehabilitace a lepší výsledky při weaningu), které zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou přináší, není pro potenciální dárce orgánů již podstatné. Zajištění tracheostomickou kanylou je nutné pouze při nemožnosti zajistit dýchací cesty oro/nasotracheálně, např. při poraněních obličeje. Zavedení tracheostomie je chirurgickým zákrokem, který s sebou přináší i různá rizika, v souvislosti s péčí o dárce je to především riziko vzniku
118
infekce.162 Samozřejmě je možné se setkat s potenciálním DO, který je zajištěn tracheostomickou kanylou, a to pokud péče o pacienta probíhala s předpokladem navrácení zdraví a ke smrti mozku došlo až po zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou. Předpokládám, že z tohoto důvodu uvedl vyšší počet sester nutnost zajištění dárce tracheostomickou kanylou. 32,68 % respondentů by u každého DO monitorovalo jádrovou tělesnou teplotu a 21,58 % dotázaných by standardně monitorovalo i EEG. U této položky respondenti vykazovali dobrou znalost. V další položce byla zjišťována znalost standardně prováděných odběrů u potenciálních DO. Více než 50 % dotázaných označilo správně tyto standardní odběry: CK, CKMB a troponin, kreatininová clearance, antitrombin, HbsAg, HCV, CMV a EBV, což byly, kromě odběru na průkaz treponemy pallidum (označilo pouze 28,1 % respondentů), všechny v nabídce uvedené standardně odebírané vzorky pro laboratorní vyšetření potenciálních DO. Následujících pět položek je zaměřeno na znalosti, které přímo souvisí s monitorací potenciálních DO. Pečující sestra je první, která by měla registrovat nežádoucí odchylky a odpovídajícím způsobem tuto odchylku řešit a samozřejmě informovat lékaře. Včasný záchyt a řešení problému může předcházet mnoha dalším komplikacím a přispívá k dobrému výsledku transplantace. Jednou z monitorovaných hodnot je střední arteriální tlak, který při fyziologických hodnotách zajišťuje dobrou perfuzi orgánů. 79,74 % dotázaných uvedlo správné rozmezí MAP. Správnou tělesnou teplotu uvedlo 62,75 % respondentů. Vyšší pravděpodobnost vzniku hyperglykemie u potenciálních DO správně očekává pouze 33,99 % respondentů, naopak 48,37 % dotázaných označilo jako pravděpodobnější vznik hypoglykemie. Projevy sympatické krize dokázalo správně odhalit 43,79 % dotázaných. U pacientů, u kterých již proběhla mozková smrt, mohou nastat tyto změny v kardiovaskulárním systému: hypotenze (označilo 72,55 % respondentů), bradykardie (označilo 68,63 % respondentů), snížení srdečního výdeje (označilo 64,05 % respondentů), intravaskulární hypovolemie (označilo 24,18 % respondentů), arytmie (označilo 50,98 % respondentů) a snížení systémové vaskulární rezistence (označilo 42,48 % respondentů). Z toho vyplývá u všeobecných sester pouze průměrná znalost změn v kardiovaskulárním systému po smrti mozku. Průměrná znalost změn v kardiovaskulárním systému v souvislosti s mozkovou smrtí je podle mého názoru zapříčiněna poměrně nízkou frekvencí těchto 162
Srov. ZADÁK, Z. a E. HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství., s. 64 - 65
119
pacientů v rámci péče poskytované na anesteziologicko-resuscitačních odděleních a také určitou roli hraje fakt, že ne u každého dárce se musí tyto změny projevit v plné klinické šíři. V položce zaměřené na hormonální resuscitaci, která se na některých pracovištích v péči o DO používá, uvedlo nejvíce sester používání ADH (47,71 %), Hydrocortisonu (39,81 %) a inzulinu (33,33 %), což byly správné odpovědi. 26,14 % dotázaných sester pojem hormonální resuscitace neznalo. V položce o péči o dýchací cesty uvedlo více než 80 % dotázaných sester pravidelné odsávání z dýchacích cest, provádění péče o dutinu ústní, nutnost aseptického přístupu při odsávání a kontrolu tlaku v manžetě endotracheální kanyly. Poklepovou masáž provádí 28,1 % respondentů a ambuing 16,34 % respondentů. Odběr sputa na mikrobiologické vyšetření uvedlo 60,13 % dotázaných, tento odběr však podléhá ordinaci lékaře. 10,46 % dotázaných uvedlo nepravidelné odsávání z dýchacích cest a jako indikátor, kterým určují potřebu odsávání, bylo množství sekretu v dýchacích cestách, poslechový nález a hodnota SpO2. Nutnost péče o oči potenciálního DO uvedly všechny dotázané sestry. Nejvíce (84,97 %) z nich aplikuje ophtalmickou mast, 67,97 % dotázaných zvlhčuje rohovku očními kapkami a 29,41 % respondentů zalepuje oční víčka. Smrt mozku je spojována s mnoha patofyziologickými změnami, které se mohou projevit a v konečném důsledku poškodit orgány určené k transplantaci. Znalost komplikací je důležitá pro jejich včasné odhalení a možnost ovlivnění jejich následků. 40 - 60 % respondentů označilo správně tyto komplikace: DIC, hypovolemii, metabolickou acidózu, diabetes insipidus, akutní renální selhání, hypotermii a iontovou dysbalanci ve smyslu hypernatremie a hypokalemie. Z dalších možných komplikací přichází v úvahu plicní edém (označilo 32,68 % respondentů) a sepse (označilo 29,41 % dotázaných). Znalost komplikací se tedy jeví spíše jako mírně podprůměrná. Po hypovolemii je druhou nejčastěji se vyskytující komplikací u DO diabetes insipidus163, proto byla v dotazníku zařazena otázka na symptomy této klinické jednotky, která se jinak běžně příliš nevyskytuje. Mezi symptomy diabetu insipidu patří polyurie (označilo 84,97 % respondentů), hypotonická moč (označilo 56,86 %
163
srov. EDGAR, P., R. BULLOCK a S. BONNER. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain [online].[cit. 2014-02-09].
120
dotázaných), hypernatremie (označilo 27,45 % respondentů), hyperosmolarita séra (označilo 40,52 % respondentů) a dehydratace, kterou označilo 53,59 % dotázaných. Na závěr této části dotazníku byla zařazena otázka, zda je na pracovišti, kde respondent pracuje, vypracován protokol péče o DO. 58,82 % dotázaných uvedlo, že na jejich oddělení je vypracován protokol péče o dárce orgánů, 18,95 % respondentů uvedlo, že protokol péče na jejich pracovišti není vytvořen, ale protokol by uvítali. 15,03 % dotázaných uvedlo, že protokol péče o DO na jejich pracovišti neexistuje a ani není potřeba. V rámci dotazníku je uvedený kontakt pro poskytnutí mnou vypracovaného doporučeného postupu péče. Poslední část dotazníkového šetření byla zaměřena na vnímání psychosociální náročnosti péče o potenciální DO a jejich rodiny, kdy uvedlo 68,63 % dotázaných sester nepříjemný pocit při kontaktu s rodinou dárce. 64,71 % dotázaných uvádí, že při komunikaci s rodinou mají pocit dostatečné informovanosti rodiny o vzniklé situaci, 12,42 % uvádí jako problémové oblasti informovanosti nutnost opakování informací, nedostatečnou informovanost rodiny o tom, co mají zařídit, nejistotu v následném postupu péče o jejich zemřelého blízkého, nesrozumitelnost informací podávaných lékařem v odborné terminologii, nepřijetí situace jako takové či nejistota a nedůvěra ve stanovenou mozkovou smrt. Sestry, které se podílely na podávání informací a komunikace s rodinou (33,99 % dotázaných sester), nejčastěji podávaly rodině informaci o ošetřovatelské péči prováděné u jejich blízkého, podílely se na podávání informací ohledně organizačních záležitostí a zařizování následné péče o zemřelého, některé znovu vysvětlovaly situaci a také nabízely pomoc psychologického pracovníka. 40,52 % dotázaných sester vnímá péči o pacienta - dárce orgánů a jeho rodinu jako psychicky náročnou. 59,48 % respondentů uvedlo, že nevnímá rozdíl mezi péčí o pacienta se smrtí mozku a péčí o pacienta s kteroukoliv jinou diagnózou. Sestry, které uvedly, že vnímají péči o DO jako psychicky náročnější, v následující položce uváděly, v čem pociťují náročnost péče. 72,58 % sester uvedlo, že péče o DO je zatěžuje více než péče o pacienta s dobrou prognózou, 41,94 % dotázaných vnímá psychickou zátěž v komunikaci s rodinou dárce, 12,9 % sester péče o DO psychicky vyčerpává a 3,23 % sester péče o tyto pacienty nenaplňuje. Podobný průzkum, zaměřený na pohled sester pracujících v intenzivní péči na jejich profesionální kompetence v péči o dárce orgánů, byl prováděn v Norsku. Dle 121
tohoto průzkumu sesterské znalosti, zkušenosti a postoje mohou mít značný vliv na kvalitu péče o potenciální DO a jejich blízké. I když mají v Norsku stejně jako v ČR princip předpokládaného souhlasu s darováním orgánů, záleží jim na svolení rodiny k darování orgánů a právě toto svolení je dle průzkumu ovlivňováno tím, zda rodina rozumí konceptu mozkové smrti, zda rodina vnímá péči o zemřelého blízkého – potenciálního dárce jako kvalitní. Velký vliv na svolení rodiny k dárcovství má také to, zda jsou názory rodiny zdravotníky akceptovány. Komunikace je zároveň dle tohoto průzkumu brána jako emocionální podpora, jsou-li podávány pravdivé a komplexní informace. Důležitým aspektem je také dostupnost zdravotníků, což vytváří dle studie pocit bezpečí a důvěry. 164 Toto může být v našich podmínkách problematické, vzhledem k informacím získaným z dotazníkového šetření, kdy téměř 70 % dotázaných sester uvedlo nepříjemný pocit při kontaktu s rodinou a 8,5 % dotázaných uvedlo, že se kontaktu s rodinou vyhýbá. Z toho vyplývá, že i přes určitý počet hodin věnovaných problematice psychologie a komunikace, které sestry absolvují v rámci svého vzdělávání, nejsou na tyto situace adekvátně připravené. Řešením by bylo poskytnout možnost účasti na odborných seminářích věnovaných tématice péče o dárce orgánů a jeho rodinu, seminářů zaměřených na zvládání zátěžových situací spojených s výkonem povolání, nebo zavést supervize na základě konkrétních zkušeností a případů. Také srozumitelnost uváděných informací je problematickou oblastí, kdy přibližně 15 % dotázaných uvedlo pocit nedostatečné informovanosti rodiny. Taktéž je v norské studii zmiňována psychická náročnost péče o dárce orgánů a jejich rodiny a zároveň je poukazováno na to, že čím více je sestra vzdělaná a zkušená v oblasti péče o dárce, tím lépe dokáže snášet zátěž v oblasti komunikace s rodinou dárce.165 Prvním cílem diplomové práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v péči o dárce orgánů. K tomuto cíli bylo stanoveno pět pracovních hypotéz. První hypotéza zjišťovala závislost mezi úrovní obecných znalostí všeobecných sester v péči o DO a úrovní specifických znalostí v péči o DO. Přičemž jednotlivé položky dotazníku byly rozděleny do kategorie obecné nebo specifické znalosti na základě rozhodnutí, zda se uvedená otázka týká zajištění péče o DO (obecné znalosti), nebo
164
srov. MEYER, K., I. T. BJØRK a H. EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online].[cit. 2014-02-13]. 165 srov. MEYER, K., I. T. BJØRK a H. EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online].[cit. 2014-02-13].
122
zda se otázky týkají specifických projevů souvisejících s mozkovou smrtí (specifické znalosti). Úroveň znalostí byla hodnocena známkami 1 - 5, kdy 1 znamenala výbornou úroveň znalostí a 5 znamenala nedostatečné znalosti. Statistickým testováním byla zamítnuta nulová hypotéza, tedy mezi úrovní obecných a specifických znalostí existuje statisticky významná závislost. Sestry, které prokázaly lepší obecnou znalost, zároveň neprokázaly vyšší úroveň specifických znalostí a naopak. Druhá hypotéza zjišťovala závislost mezi úrovní znalostí v péči o DO a délkou vykonávané praxe. Délka praxe byla rozdělena do 5 kategorií, rozdělených na základě průměrného rozložení získaných dat. V této hypotéze byly hodnoceny znalosti o diagnostice mozkové smrti, apnoickém testu, atropinovém testu, dokumentaci, organizaci péče, zajištění a monitoraci DO, odběrech, MAP, tělesné teplotě, glykemii, znalosti o sympatické krizi, kardiovaskulárních změnách, hormonální resuscitaci, péči o dýchací cesty a péči o oči DO. Statistickým testováním byla zamítnuta nulová hypotéza, tedy mezi úrovní znalostí v péči o DO a délkou vykonávané praxe všeobecných sester existuje závislost. Čím je uvedená praxe delší, tím lépe je hodnocená znalost. Ve třetí hypotéze je zkoumána závislost mezi úrovní znalostí v péči o DO a úrovní vzdělání všeobecných sester. Znalosti jsou hodnoceny ve stejných otázkách jako v předchozí hypotéze, úroveň vzdělání je rozdělena na středoškolské vzdělání s maturitou, vzdělání na vyšší odborné škole, vzdělání vysokoškolské bakalářské a vzdělání vysokoškolské magisterské. Statistickým testováním byla nulová hypotéza zamítnuta, tedy mezi úrovní znalostí v péči o DO a úrovní znalostí existuje závislost. Čím vyšší má respondent vzdělání, tím vyšší prokázal znalost. Čtvrtá hypotéza zkoumá, zda existuje významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester, které mají ARIP specializaci a znalostmi sester, které specializaci nemají. Znalosti jsou zkoumány z otázek stejných jako u hypotézy 2 a 3. Statistickým testováním byla zamítnuta nulová hypotéza, tedy mezi úrovní znalostí všeobecných sester s ARIP specializací a bez specializace existuje statisticky významný rozdíl. Oproti předpokládanému očekávání prokázaly sestry s ARIP specializací horší úroveň znalostí než sestry bez specializace. Pátá hypotéza zjišťuje, zda existuje statisticky významný rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester pečujících o dárce orgánů dle protokolu péče o DO a znalostmi sester, které nepoužívají při péči o DO protokol péče. Znalostní otázky zůstávají stejné 123
jako u hypotéz 2, 3 a 4. Statistickým testováním byla zjištěna vyšší hladina testu než stanovená hladina významnosti, tedy nulová hypotéza byla přijata. Mezi znalostmi sester pečujících o DO podle protokolu péče o DO a znalostmi sester pečujících o DO bez protokolu péče neexistuje statisticky významný rozdíl. Druhým cílem práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester o možných komplikacích vyskytujících se u potenciálních dárců orgánů. K druhému cíli byly stanoveny celkem tři hypotézy (hypotéza 6, 7 a 8). Šestou hypotézou byla zjišťována závislost mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u DO. Hodnocenými otázkami byla otázka komplikace a otázka o symptomech diabetu insipidu. Respondenti byli rozděleni dle uvedeného vzdělání do kategorií respondentů se středoškolským vzděláním, vyšším odborným vzděláním, vzděláním vysokoškolským bakalářským a vysokoškolským magisterským vzděláním. Na základě statistického testování nebyla zamítnuta nulová hypotéza, tedy mezi úrovní vzdělání všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u DO neexistuje statisticky významná závislost. V hypotéze 7 bylo zkoumáno, zda existuje závislost mezi délkou vykonávané praxe všeobecných sester a úrovní znalostí komplikací u DO. Byla opět hodnocena znalost otázek týkající se komplikací a symptomů diabetu insipidu. Dle praxe byli respondenti rozděleni do 5 kategorií, a to na respondenty s praxí kratší než 1 rok, respondenty s praxí v délce 1 - 5 let, respondenty uvádějící praxi dlouhou 6 - 10 let, respondenty s praxí 11 - 15 let a respondenty, kteří pracují v intenzivní péči déle než 15 let. Ze statistického testování vyšel závěr, že nulovou hypotézu nezamítáme, tedy že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe a úrovní znalostí komplikací u DO. Hypotéza 8 zkoumá, zda existuje závislost mezi frekvencí péče o DO a úrovní znalostí komplikací o DO. Respondenti uvedli celkem 15 různých hodnot frekvence péče o DO, nejmenší hodnotou byla nula, tedy respondent o žádného dárce zatím nepečoval, a nejvyšším počtem bylo 80 ošetřených dárců. Hodnocené otázky znalostí byly stejné jako u hypotézy 6 a 7. Dle statistického testování byla nulová hypotéza zamítnuta, tedy existuje závislost mezi frekvencí péče o DO a úrovní znalostí komplikací vyskytujících se u DO. Čím častěji respondent pečoval o dárce, tím lepší prokázal znalost komplikací.
124
Třetím cílem práce bylo zhodnotit psychosociální náročnost péče o potenciální dárce orgánů pro všeobecné sestry. K tomuto cíli se vztahovaly hypotézy 9 a 10. Devátá hypotéza zjišťovala rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o DO a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. Statistickým testováním byla nulová hypotéza zamítnuta, tedy mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o DO a subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou existuje statisticky významný rozdíl. Desátá hypotéza zjišťuje závislost mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce orgánů a ochotou všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny. Zde se hodnotily otázky týkající se komunikace s rodinou dárce a tím, zda se sestra podílela na informování rodiny dárce. Statistickým testováním byla nulová hypotéza zamítnuta, tedy subjektivní vnímání psychické náročnosti péče o dárce orgánů má vliv na ochotu všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny. Výsledky šetření pokládám za více méně úspěšné, pokud vezmu v úvahu počet dárců, kteří jsou ročně hospitalizovaní, tedy poměrně nízkou frekvenci péče o tyto pacienty, a zároveň široký okruh znalostí a informací, které jsou s dárcovstvím a péčí o dárce spojené. Vzhledem k neustálému medicínskému rozvoji je pro všeobecné sestry nutné nejen sledovat trendy, ale také je důležité znát základy fyziologie a patofyziologie, principy léčby a ošetřování, což v konečném důsledku přispívá k úspěšnosti terapeutických postupů a lepší spolupráci multidisciplinárního týmu. A právě v otázkách znalosti patofyziologických procesů, principů léčby a řešení komplikací vidím určitou možnost ke zlepšení úrovně znalostí, například pomocí odborných seminářů zaměřených na teoretickou i praktickou znalost. Dalším zjištěným nedostatkem je špatná připravenost sester na komunikaci s rodinou a blízkými dárce. Jak jsem již uvedla výše v textu, situaci by mohly pomoci zlepšit odborné semináře, či supervizní setkání. Oblast psychosociální zátěže péče o dárce orgánů a jeho rodinu by mohla být zajímavým námětem pro další zkoumání.
125
13 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě provedeného dotazníkového šetření zaměřeného na znalosti všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o péči o potenciální dárce orgánů, bych doporučila zařadit tématiku ošetřovatelské péče o dárce do všech pregraduálních stupňů vzdělávání zdravotníků. Z výsledků šetření také vyplynulo, že na úroveň znalostí nemá vliv získaná ARIP specializace, tedy problematiku ošetřovatelské péče o potenciálního dárce orgánů bych doporučila zařadit i do tohoto programu vzdělávání. Na úroveň znalostí neměla vliv ani existence protokolu péče o potenciální dárce orgánů, v tomto případě mohly být protokoly péče buďto nedostatečně zpracované, nebo se v péči reálně nevyužívaly, proto jsem se pokusila zpracovat doporučený postup péče o potenciální dárce orgánů, který by mohl pomoci zvýšit úroveň znalostí přímo na konkrétních pracovištích. Tento doporučený postup je možno nalézt v příloze diplomové práce. Z průzkumu také vyplynula nedostatečná připravenost sester na komunikaci s rodinou a blízkými dárce. V tomto případě navrhuji zlepšovat komunikační schopnosti a vyrovnávání se se zátěžovou situací pomocí seminářů zaměřených na tuto problematiku a zavedení supervizních setkání.
126
14 ZÁVĚR
Diplomová práce se zabývala tématem ošetřovatelské péče o potenciální dárce orgánů. Práce má dvě hlavní části - teoretickou a empirickou. Teoretická část se zaměřuje na shrnutí poznatků o vývoji transplantologie jako oboru, rozebírá právní a etickou problematiku dárcovství orgánů a jsou zde definovány jednotlivé kategorie dárců orgánů. Další část pojednává o mozkové smrti, zabývá se její diagnostikou, patofyziologickými mechanismy provázející tento stav a také jsou zde popsány komplikace vyskytující se u dárců orgánů s mozkovou smrtí, které mohou být do jisté míry ovlivněny i úrovní ošetřovatelské péče. Podstatnou kapitolou teoretické části je kapitola ošetřovatelské péče, která zahrnuje komplexní popis péče o dárce orgánů, a dále je zde popsán transplantační systém České republiky. Empirická část je zaměřená na zjištění úrovně znalostí všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o péči o potenciální dárce orgánů a vnímání psychosociální náročnosti péče o potenciální dárce orgánů. Pro vypracování empirické části byl sestaven dotazník pro všeobecné sestry pracující v intenzivní péči, který byl distribuován ve vybraných fakultních nemocnicích. V práci byly stanoveny čtyři cíle, z nichž první dva měly posoudit úroveň znalostí všeobecných sester o péči o potenciální dárce orgánů, třetí cíl hodnotil psychosociální náročnost péče o dárce orgánů a čtvrtým cílem bylo vytvoření doporučeného postupu pro péči o potenciální dárce orgánů. První tři cíle byly ověřovány a hodnoceny pomocí 10 stanovených hypotéz. Na základě statistického zpracování dat byla překvapivě zjištěna statisticky významná závislost u hypotézy 1, kdy sestry, které prokázaly lepší obecnou znalost, zároveň neprokázaly vyšší úroveň specifických znalostí a naopak. U hypotézy 2 byla taktéž prokázána statisticky významná závislost, tedy čím déle respondent pracoval v intenzivní péči, tím lepší znalost péče o DO prokázal. U hypotézy 3 byla také prokázána závislost, čím vyšší měl respondent vzdělání, tím vyšší prokázal znalost péče o DO. Výsledky týkající se čtvrté hypotézy byly překvapivé, protože bylo prokázáno, že sestry s ARIP specializací mají horší znalost péče o DO než sestry bez této specializace. U hypotézy 5 nebyla závislost prokázána, tedy není rozdíl mezi znalostmi sester pečujících podle protokolu péče o DO a znalostmi sester pečujících bez protokolu péče o DO. V hypotéze 6 taktéž nebyla prokázána závislost, tedy úroveň 127
znalostí komplikací není ovlivněna dosaženým vzděláním všeobecných sester. Hypotéza 7 také neprokázala závislost, úroveň znalostí komplikací není ovlivněna délkou praxe v intenzivní péči. U hypotézy 8 byla závislost prokázána, tedy čím častěji sestra pečuje o dárce, tím lepší má znalosti v péči o DO. V hypotéze 9 byl prokázán rozdíl mezi subjektivním vnímáním psychické náročnosti péče o dárce a subjektivním vnímáním náročnosti péče o pacienta s dobrou prognózou. V poslední hypotéze byla taktéž prokázána statisticky významná závislost, tedy subjektivní vnímání psychické náročnosti péče o dárce orgánů má vliv na ochotu všeobecných sester komunikovat a podílet se na informování rodiny dárce. Věřím, že nejen shrnutí teoretických poznatků z této práce a doporučený postup péče, ale také výsledky empirické části budou užitečné pro obohacení znalostí a orientaci v problematice péče o potenciální dárce pro budoucí ale i stávající zdravotníky. Pro neustálý a poměrně rychlý rozvoj v medicínských oborech, transplantologii nevyjímaje, a snahou ošetřovatelství jako vědního oboru uspět je třeba neustále získávat nové a aktuální informace, protože i na sestry jsou kladeny stále vyšší nároky. Při psaní této práce jsem došla k závěru, že literatury zaměřující se přímo na ošetřovatelskou péči o dárce orgánů je velmi málo, proto doufám, že tato diplomová práce může sloužit jako komplexní souhrn poznatků o daném tématu.
128
ANOTACE
Příjmení a jméno autora: Bc. Schindlerová Hana Instituce:
Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů
Vedoucí práce:
PhDr. Olga Janíková
Počet stran:
176
Počet příloh:
5
Rok obhajoby:
2014
Klíčová slova:
dárce orgánů ošetřovatelská péče smrt mozku transplantace intenzivní péče
Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou ošetřovatelské péče o potenciální dárce orgánů. Cílem teoretické části je shrnutí poznatků z dostupné literatury o historickém vývoji oboru transplantologie, o právní a etické problematice dárcovství orgánů a jsou zde definovány jednotlivé kategorie dárců orgánů. Teoretická část se také zabývá mozkovou smrtí, její diagnostikou a patofyziologickými mechanismy, dále jsou zde popsány komplikace vyskytující se u dárců orgánů s mozkovou smrtí. Kapitola ošetřovatelské péče zahrnuje komplexní popis péče o dárce orgánů z aktuálně dostupných zdrojů. Teorie rozebírá také fungování transplantačního systému České republiky. Empirická část je zaměřená na zjištění úrovně znalostí všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o péči o potenciální dárce orgánů a vnímání psychosociální náročnosti péče o potenciální dárce orgánů.
129
ANNOTATION
Surname and first name:
Bc. Schindlerová Hana
Institution:
Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing
Title of the work:
Nursing care for potential organ donor
Supervisor of the work:
PhDr. Olga Janíková
Number of pages:
176
Number of enclosures:
5
Year of defence:
2014
Key words:
organ donor nursing care brain death transplantation intensive care
Summary: The thesis is focused on nursing care of potential organ donors. The aim of the theoretical part is to summarize knowledge of available literature about development of transplantology and legislative and ethical issues connected with organ donation. There are also defined particular categories of organ donors. The theoretical part deals with patophysiological mechanisms of brain death, the diagnosing of brain death and complications, which occur in connection with brain death. The chapter about nursing care contains description of complex care for potential organ donors. The theoretical part focuses on transplant system of Czech Republic. The empiric part includes the analysis and interpretation of results of a research which was focused on the level of knowledge of nurses, who work in intensive care units for potential organ donors. The research also dealt with a psychosocial aspect of care of potential organ donors.
130
SEZNAM LITERATURY
AMBLER, Zdeněk et al. Klinická neurologie: část obecná. 1. vyd. Praha: TRITON, 2004, 975 s. ISBN 80-725-4556-6.
ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. 2013-12-01, vol. 33, issue 6, 27 - 48 [cit. 201401-14]. DOI: 10.4037/ccn2013215. Dostupné z: http://ccn.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ccn2013215 BALÁŽ, Peter, Július JANEK a Miloš ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2011, 259 s. ISBN 978-802-4619-644.
BEAUCHAMP, Tom L. a James F. CHILDRESS. Principles of biomedical ethics. 5th ed. New York, N.Y.: Oxford University Press, 2001, xi, 454 p. ISBN 01-951-4332-9. Dostupné z: http://books.google.cz/
BENDORF, Aric, Patrick J. KELLY, Ian H. KERRIDGE, Geoffrey W. MCCAUGHAN, Brian MYERSON, Cameron STEWART, Bruce A. PUSSELL a Mercedes Susan MANDELL. An International Comparison of the Effect of Policy Shifts to Organ Donation following Cardiocirculatory Death (DCD) on Donation Rates after Brain Death (DBD) and Transplantation Rates. PLoS ONE [online]. 2013, vol. 8, issue 5 [cit. 2014-04-10]. DOI: 10.1371/journal.pone.0062010. Dostupné z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0062010 BERLIT, Peter. Memorix neurologie. 1. vyd. Překlad Dagmar Kolínská. Praha: Grada, 2007, 447 s. ISBN 978-802-4719-153. Dostupné z: http://books.google.cz BEROUŠEK, Jan. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, Aleš. Neurointenzivní péče: praktická příručka. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2012, 228 - 237. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-2659-8. 131
BUGGE, J. F. Brain death and its implications for management of the potential organ donor. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [online]. 2009, vol. 53, issue 10, s. 12391250 [cit. 2014-01-22]. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02064.x. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=6b22f438-b078-4687-b4f6a5316841528a%40sessionmgr112&vid=22&hid=103C:2:1:017 Česká republika. Vzor protokolu o zjištění smrti: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 114/2013 Sb. In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/Soubor.ashx?souborID=17853&typ=application/pdf&n azev=sb0051-2013.pdf Česká republika. Zákon č. 285/2002.: Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). In: Sbírka zákonů. 2002, 103. Dostupné z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/ViewFile.aspx?type=c&id=3922 Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zakon-c44/2013-sb-kterym-se-menizakon-c285/2002-sb-o-darovaniodberech_7543_2439_11.html
DONOHOE, Kevin J. et al Procedure Guideline for Brain Death Scintigraphy. The Journal of Nuclear Medicine [online]. 2003, roč. 44, č. 5, 846 - 851 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://jnm.snmjournals.org/content/44/5/846.full.pdf
EDGAR, P. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care[online]. 2004-06-01, vol. 4, issue 3, s. 86-90 [cit. 2014-01-23]. DOI: 10.1093/bjaceaccp/mkh023. Dostupné z: http://bjarev.oupjournals.org/cgi/doi/10.1093/bjaceaccp/mkh023
132
Evropská unie. SMĚRNICE EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY 2010/53/EU: o jakostních a bezpečnostních normách pro lidské orgány určené k transplantaci. In: Úřední věstník Evropské unie. 2010, L 207, 53, 14 - 29. ISSN 1725-5074. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:207:0014:0029:CS :PDF GERLICHOVÁ, M., ČERNÝ, P. NAVRÁTIL a K. BAKER. Dárci s nebijícím srdcem. Anesteziologie a intenzivní medicína[online]. 2007, roč. 18, č. 4, 236 - 240 [cit. 2014-03-16]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/kramerius/document/ABA008_01804_MED000121312007-18.4_s.197-272.pdf;jsessionid=6490839BDAA6C26880984D4694D45678?id=3 55681.
GOILA, Ajay Kumar a Mridula PAWAR. The diagnosis of brain death. Indian Journal of Critical Care Medicine [online]. 2009, vol. 13, issue 1, 7 - 11 [cit. 2014-0201]. DOI: 10.4103/0972-5229.53108. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&sid=5d624eb2-ec9c4ccc-b645-5ebad85f9e27%40sessionmgr198&hid=120
GUIBERT, Edgardo E., Alexander Y. PETRENKO, Cecilia L. BALABAN, Alexander Y. SOMOV, Joaquín V. RODRIGUEZ a Barry J. FULLER. Organ Preservation: Current Concepts and New Strategies for the Next Decade. Transfusion Medicine and Hemotherapy [online]. 2011, vol. 38, issue 2, s. 125-142 [cit. 2013-09-29]. DOI: 10.1159/000327033. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088735/
HICKEY, Joanne V. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2011. ISBN 1451161018. Dostupné z: http://books.google.cz HENDL, Jan. Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat. 1. vyd. Praha: Portál, 2004, 583 s. ISBN 80-717-8820-1.
133
INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. 2004 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.organdonation.nhs.uk/about_transplants/donor_care/index.asp JABOR, Antonín et al. Vnitřní prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, xxvi, 530 s. ISBN 978-802-4712-215. Dostupné z: http://books.google.cz
KAPLOW, Roberta a Sonya R. HARDIN. Critical care nursing: Synergy for optimal outcomes. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2007, 778 p. ISBN 978-076-3738631. Dostupné z: http://books.google.cz KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ. Koordinační středisko transplantací [online]. 2005 [cit. 2014-02-14]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/home.php KOTULÁK, Tomáš. Jak může péče o dárce modulovat funkci transplantovaných orgánů. In: Přednášky z XVII. kongresu ČSARIM [online]. 2010 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/prednasky/xvii-kongres-csarim/?DirectoryID=47 KOVÁŘOVÁ, M. a M. VIČANOVÁ. Péče o dárce orgánů. In: IV. konference AKUTNĚ.CZ: sestra [online]. 2012 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/index.php?pg=sestra--odborna-temata-studium&tid=122 KUŘE, Josef. Kapitoly z lékařské etiky [online]. 2., upr. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2012, 114 s. [cit. 2013-11-28]. ISBN 978-802-1059-511. Dostupné z: http://portal.med.muni.cz/download.php?fid=781¨
134
Living donation: Information you need to know. In: United Network for Organ Sharing [online]. 2013 [cit. 2013-12-28]. Dostupné z: http://www.unos.org/docs/Living_Donation.pdf Lůžková péče v nemocnicích. In: ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2012 [online]. 2012 [cit. 2014-04-10]. ISSN 1210-9991. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cr-kraje MAČÁK, Jiří, Jana MAČÁKOVÁ a Jana DVOŘÁČKOVÁ. Patologie. 2., doplněné vydání. Praha: Grada Publishing a. s., 2012, 347 s., [20] s. barev. obr. příl. ISBN 978802-4735-306.
MAEGELE, Marc. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Transfusion[online]. 2013, vol. 53, 28S-37S [cit. 2014-02-10]. DOI: 10.1111/trf.12033. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/trf.12033
MACH, Jan, Lukáš PRUDIL, Dagmar MARKOVÁ, Eva TYKALOVÁ a Aleš BURIÁNEK. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 1. vyd. Praha: ORAC, 2003, 351 s. ISBN 80-861-9950-9.
MACHADO, C., J. KEREIN, Y. FERRER, L. PORTELA, M. DE LA C GARCIA a J. M. MANERO. The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. Journal of Medical Ethics [online]. 2007, vol. 33, issue 4, s. 197-200 [cit. 2013-10-01]. DOI: 10.1136/jme.2006.016931. Dostupné z: http://jme.bmj.com/cgi/doi/10.1136/jme.2006.016931
MARCHIORO, T. L., R. T. HUNTLEY, W. R. WADDELL a T. E. STARZL. Extracorporeal perfusion for obtaining postmortem homografts. Surgery. 1963, č. 54, s. 900-911. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3091281/
135
MEHRA, Narinder K., Gurvinder KAUR, James MCCLUSKEY, Frank T. CHRISTIANSEN a F. CLAAS. The HLA complex in biology and medicine: a resource book. 1st ed. New Delhi: Jaypee Bros. Medical Publishers, 2010, 582 s. ISBN 978-81-8448-87-8. Dostupné z: http://books.google.cz MEYER, Käthe, Ida Torunn BJØRK a Hilde EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online]. 2012, vol. 68, issue 1, s. 104-115 [cit. 2014-02-13]. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2011.05721.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2648.2011.05721.x
Midlands Integrated Care Pathway for the Referral and Consideration of Adult Deceased Organ and Tissue Donation. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. NHSBT Organ Donation & Transplantation Clinical Site [online]. 2012 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.odt.nhs.uk/donation/deceaseddonation/donor-identification-and-referral/resources/ Ministerstvo vnitra České republiky: Služby pro veřejnost. Ministerstvo vnitra České republiky [online]. 2014 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/clanek/vydavani-matricnich-dokladu-rodny-oddaci-a-umrtnilist.aspx
MOUZAS, G. L. The present status of organ preservation: a review. Postgraduate Medical Journal [online]. 1967, vol. 43, issue 505, s. 712-715 [cit. 2013-09-29]. DOI: 10.1136/pgmj.43.505.712. Dostupné z: http://pmj.bmj.com/cgi/doi/10.1136/pgmj.43.505.712 Mozková smrt. In: Diagnostický a terapeutický manuál cévních onemocnění mozku [online]. 2013 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z: http://www.cmpmanual.wbs.cz/MOZKOVASMRT.html MUNZAROVÁ, Marta. Vybrané kapitoly z lékařské etiky I: Smrt a umírání. 2. opr. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2002, 75 s. ISBN 80-210-3017-8. 136
NORTON, Jeffrey A. et al Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. 2nd ed. New York: Springer Science+Business Media, LLC, 2008, 2442 s., ISBN 978-0-387-30800-5.
část: STARZL, Thomas E. History of Clinical Transplantation. NORTON, Jeffrey A. et al Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. 2nd ed. New York: Springer Science+Business Media, LLC, 2008, s. 1681-1697. ISBN 978-0-387-30800-5.
NOVÁK, Ivan et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Karolinum, Galén, 2008, 579 s. ISBN 978-802-4614-748. NOVITZKY, Dimitri a David COOPER. The Brain-Dead Organ Donor: Pathophysiology and Management. New York: Springer, 2013, 395 s. ISBN 978-14614-4303-2. Dostupné z: http://books.google.cz Od narození do smrti: etické problémy v lékařství. Vyd. 1. David C. Thomasma, Thomasine Kushner. Praha: Mladá fronta, 2000, 389 s. ISBN 80-204-0883-5.
část: GILLON, Raanan. Transplantace a etika. Od narození do smrti: etické problémy v lékařství. Vyd. 1. David C. Thomasma, Thomasine Kushner. Praha: Mladá fronta, 2000, s. 118-129. ISBN 80-204-0883-5.
PALMER, Sylvain a Mary Kay BADER. Brain Tissue Oxygenation in Brain Death. Neurocritical Care [online]. 2005, vol. 2, issue 1, p. 17 - 22 [cit. 2014-01-19]. DOI: 10.1385/NCC:2:1:017. Dostupné z:http://link.springer.com/10.1385/NC PAULÍK, Karel. Psychologie lidské odolnosti. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 240 s. Psyché (Grada). ISBN 978-802-4729-596.
137
PEREGRIN, Jan. Angiografické stanovení mozkové smrti. In: Radiologická společnost ČLS JEP [online]. © 2014 [cit. 2014-02-02]. Dostupné z: http://www.crs.cz/cs/dokumenty/doporuceni-prehled/metodicky-pokyn-ag-stanovenimozkove-smrti.html Počet čekatelů na WL a Tx od 2006 do 2013. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-03-22]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/?cat=4 POKORNÁ, Eva. Transplantace v České republice do roku 2010. In: O.S. ALŽBĚTA. Občanské sdružení Alžběta: Informační portál transplantace orgánů [online]. 2012 [cit. 2013-11-03]. Dostupné z: http://www.sdruzeni-alzbeta.cz/transplantace-v-ceskerepublice-do-roku-2010 POLICAR, Radek. Zdravotnická dokumentace v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 223 s. ISBN 978-802-4723-587 Pracoviště provádějící orgánové transplantace. ČESKÁ TRANSPLANTAČNÍ SPOLEČNOST. Česká transplantační společnost [online]. 2005 [cit. 2014-02-14]. Dostupné z: http://www.transplant.cz/transplant/pracoviste.php Program transplantace ledviny ze živého dárce. In: Institut klinické a experimentální medicíny: Klinika nefrologie [online]. 2012 [cit. 2013-12-28]. Dostupné z: http://www.ikem-nefrologie.cz/cs/informace-pro-lekare/program-transplantaceledviny-ze-ziveho-darce/ Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/Soubor.ashx?souborID=17853&typ=application/pdf&n azev=sb0051-2013.pdf
138
Předpis č. 98/2012 Sb.: Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. In: Sbírka zákonů ČR. 2012, 39/2012. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zdravotnisluzby_6102_1786_11.html
REPORT OF THE AD HOC COMMITTEE OF THE HARVARD MEDICAL SCHOOL TO EXAMINE THE DEFINITION OF BRAIN DEATH. A Definition of Irreversible Coma. The Journal of the American Medical Association [online]. 1968, č. 6, 337 - 340 [cit. 2014-01-14]. DOI: 10.1001/jama.1968.03140320031009. Dostupné z: https://docs.google.com/viewer?docex=1&url=http://www.hods.org/english/hissues/documents/ADefinitionofIrreversibleComa-JAMA1968.pdf
Resolution (78) 29: On harmonisation of legislation of member states relating to removal, grafting and transplantation of human substances. In: COUNCIL OF EUROPE. Council of Europe: Human Rights and Rule of Law [online]. 2012 [cit. 2013-11-17]. Dostupné z: http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Res(78)29E.pdf
ROOS, Karen L. Emergency neurology. New York: Springer, 2012, 394 p. ISBN 03878-8585-4. Dostupné z: http://books.google.cz
SALIM, Ali, Matthew MARTIN, Carlos BROWN, Howard BELZBERG, Peter RHEE a Demetrios DEMETRIADES. Complications of Brain Death: Frequency and Impact on Organ Retrieval. American Surgeon [online]. 2006, roč. 72, č. 5, 377 - 381 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/212832776?accountid=16531
SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: Part 1: blood and corpses. Policy [online]. 2007, Vol. 23 Issue 4, s. 28-32 [cit. 2013-12-26]. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=10&sid=4e8fbe12-a071468b-812b-c60ef748ff44%40sessionmgr115&hid=121
139
SHEARMUR, Jeremy. The real body shop: part 2: Spare parts. Policy [online]. 2008, Vol. 24 Issue 1, s. 25-29 [cit. 2013-12-26]. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=71850d6b-90f8-4294-834c8038d19fbc80%40sessionmgr110&vid=11&hid=121 ŠKODA, Ondřej, Robert MIKULÍK a David ŠKOLOUDÍK. Transkraniální dopplerovská sonografie: Národní standard vyšetření v rámci funkční specializace v neurosonologii. In: Česká neurologická společnost [online]. 2002 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://www.czech-neuro.cz/clanek/129-Transkranialni-dopplerovskasonografie/index.htm ŠTĚTKÁŘOVÁ, Ivana. Evokované potenciály v intenzivní péči. Neurologie pro praxi [online]. Konice: Solen, 2007, č. 1, 24 - 26 [cit. 2014-02-04]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/06.pdf
TOWNLEY, Stephen. Management of the brainstem dead organ donor: Pathophysiology and donor optimization. Clinical Intensive Care [online]. 2005, vol. 16, 3/4, s. 137-144 [cit. 2014-02-09]. DOI: 10.1080/09563070500415065. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09563070500415065 TŘEŠKA, Vladislav et al. Transplantologie pro mediky. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 125 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-0331-4. Tx aktivity souhrn od roku 1997. In: Koordinační středisko transplantací: Statistiky [online]. 2014 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/?cat=4
ULLAH, Sana, Luis ZABALA, Bryan WATKINS a Michael L. SCHMITZ. Cardiac organ donor management. Perfusion[online]. 2006, vol. 21, issue 2, s. 93-98 [cit. 201401-22]. DOI: 10.1191/0267659106pf851oa. Dostupné z: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=6b22f438-b078-4687-b4f6a5316841528a%40sessionmgr112&vid=15&hid=103
140
Unit No. 2: Brain stem: DORSAL MOTOR NUCLEUS OF THE VAGUS (C.N. X). In: UNIVERSITY OF WISCONSIN - MADISON. Neuroscience Resource Page [online]. 2006 [cit. 2014-01-21]. Dostupné z: http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtualbrain/BrainStem/08CNX.html WELSCHEHOLD, S., T. KERZ, S. BOOR, K. REULAND, F. THÖMKE, A. REULAND, C. BEYER, W. WAGNER, W. MÜLLER-FORELL a A. GIESE. Detection of intracranial circulatory arrest in brain death using cranial CTangiography.European Journal of Neurology [online]. 2013, vol. 20, issue 1, s. 173179 [cit. 2014-02-08]. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2012.03826.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1468-1331.2012.03826.x ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 335 s. ISBN 978-802-4720-999. ZACHAROVÁ, Eva a Jitka ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 278 s. Sestra (Grada). ISBN 978-8024740-621. Dostupné z: http://books.google.cz
ZALTZMAN, Jeffrey S. Organ donation after cardiocirculatory death: Allograft outcomes. In: Organ & Tissue Donation and Transplantation [online]. 2005 [cit. 201312-29]. Dostupné z: http://www.organsandtissues.ca/s/wpcontent/uploads/2011/11/Allograft-Outcomes.pdf ZEMAN, Miroslav et al. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 512 s. ISBN 978-802-4737-706.
141
SEZNAM ZKRATEK
≥ - větší nebo rovno °C - stupně Celsia a. - arteria aa. - arteriae ACTH - adrenokortikotropní hormon ADH - antidiuretický hormon aPTT - aktivovaný protrombinový čas ARDS - syndrom akutní respirační tísně dospělých ASTRUP - vyšetření krevních plynů BAEP - Brainstem Auditory Evoked Potentials, kmenové sluchové evokované potenciály CI - cardiac index, kardiální index CK - kreatinkináza CK-MB - kreatinkináza myokardiální CKTCH – Centrum Kardiochirurgie a Transplantační Chirurgie CMV - cytomegalovirus CO - cardiac output CO2 - oxid uhličitý CPP - cerebral perfusion pressure, mozkový perfuzní tlak CRP - C reaktivní protein CTA - computed tomography angiography, CT angiografie CVK - centrální venózní katetr CVP - central venous pressure, centrální venózní tlak ČR - Česká republika DCD - Donation after Cardiac Death EBV - epstein-baarové virus EEG - elektroencefalogram EF - ejekční frakce EKG - elektrokardiogram EU – Evropská unie 142
HBD - Heart Beating Donor HBsAg - australský antigen HBV - hepatitida typu B HCV - hepatitida typu C HLA systém - Human Leukocyte Antigens, histokompatibilní komplex ICP - intracranial pressure, intrakraniální tlak IKEM – Institut klinické experimentální medicíny IL - interleukin INR - lab. vyš. KO - krevní obraz KS - krevní skupina KST – Koordinační středisko transplantací l - litr MAP - střední arteriální tlak min - minuta ml - mililitr mmHg - milimetry rtuťového sloupce MZČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky n. - nervus NGS - nasogastrická sonda NHBD - Non Heart Beating Donor NHS - národní zdravotní služba NHS UK - national health service, národní zdravotní služba Velké Británie NPE - neurogenic pulmonary edema, neurogenní plicní edém O2 - kyslík PaCO2 - parciální tlak oxidu uhličitého PCWP - pulmonary catheter wedge pressure, tlak zaklínění v plicnici SpO2 - saturace krve kyslíkem T3 - trijodthyronin T4 - thyroxin TC - transplantační centrum TCD - transcranial doppler, transkraniální dopplerovská sonografie TNF - α - tumor necrosis factor alfa 143
TPHA - treponema pallidum (syfilis) TSH - thyreotropní hormon tzv. - takzvaný UPV - umělá plicní ventilace USA – Spojené státy Americké v. - vena, žíla
144
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1: Typ pracoviště ............................................................................................ 63 Tabulka 2: Vzdělání ...................................................................................................... 64 Tabulka 3: Specializace ................................................................................................ 64 Tabulka 4: Délka praxe v intenzivní péči ..................................................................... 65 Tabulka 5: Četnost praktické péče o dárce orgánů ....................................................... 65 Tabulka 6: Vyšetření prováděná k diagnostice smrti mozku ........................................ 68 Tabulka 7: Apnoický test .............................................................................................. 70 Tabulka 8: Působení Atropinu na srdeční frekvenci ..................................................... 71 Tabulka 9: Zdravotnická dokumentace vedená u dárců orgánů ................................... 71 Tabulka 10: Management péče o dárce orgánů ............................................................ 73 Tabulka 11: Standardní zajištění a monitorování ......................................................... 74 Tabulka 12: Laboratorní vyšetření ................................................................................ 76 Tabulka 13: Hodnota MAP ........................................................................................... 78 Tabulka 14: Tělesná teplota .......................................................................................... 78 Tabulka 15: Glykemie .................................................................................................. 79 Tabulka 16: Projevy sympatické krize.......................................................................... 79 Tabulka 17: Změny v kardiovaskulárním systému ....................................................... 80 Tabulka 18: Hormony používané k hormonální resuscitaci ......................................... 81 Tabulka 19: Péče o dýchací cesty ................................................................................. 82 Tabulka 20: Indikátory pro odsávání z DC ................................................................... 82 Tabulka 21: Péče o oči .................................................................................................. 83 Tabulka 22: Komplikace ............................................................................................... 83 Tabulka 23: Klinické projevy diabetu insipidu ............................................................. 85 Tabulka 24: Existence protokolu péče .......................................................................... 86 Tabulka 25: Reakce sester v přítomnosti rodiny dárce ................................................. 86 Tabulka 26: Informovanost rodiny a blízkých .............................................................. 87 Tabulka 27: Problémové oblasti informovanosti .......................................................... 87 Tabulka 28: Podíl všeobecných sester na informování rodiny ..................................... 87 Tabulka 29: Druh podávané informace ........................................................................ 88 Tabulka 30: Vnímání péče o pacienta se smrtí mozku ................................................. 88 145
Tabulka 31: Vnímání náročnosti péče .......................................................................... 89 Tabulka 32: Úroveň obecných znalostí ........................................................................ 90 Tabulka 33: Úroveň specifických znalostí.................................................................... 91 Tabulka 34: H1 Spearmanovy korelace ........................................................................ 93 Tabulka 35: Úroveň znalostí v závislosti na délce praxe .............................................. 93 Tabulka 36: H2 Spearmanovy korelace ........................................................................ 95 Tabulka 37: Úroveň znalostí v závislosti na dosaženém vzdělání ................................ 96 Tabulka 38: H3 Spearmanovy korelace ........................................................................ 98 Tabulka 39: Úroveň znalostí v závislosti na specializaci ............................................. 98 Tabulka 40: H4 Mann–Whitneyův U test ................................................................... 100 Tabulka 41: Úroveň znalostí v závislosti na využití protokolu péče .......................... 101 Tabulka 42: H5 Mann-Whitneyův U test ................................................................... 103 Tabulka 43: Úroveň znalostí komplikací v závislosti na dosaženém vzdělání ........... 104 Tabulka 44: H6 Spearmanovy korelace ...................................................................... 105 Tabulka 45: Úroveň znalostí komplikací v závislosti na délce praxe ......................... 106 Tabulka 46: H7 Spearmanovy korelace ...................................................................... 108 Tabulka 47: Závislost úrovně znalostí komplikací na počtu ošetřovaných dárců ...... 109 Tabulka 48: H8 Spearmanovy korelace ...................................................................... 111 Tabulka 49: Četnosti vnímání zátěže .......................................................................... 113 Tabulka 50: Očekávané četnosti vnímání zátěže ........................................................ 113 Tabulka 51: H9 Pearsonův Chí-kvadrát test ............................................................... 113 Tabulka 52: H10 kontingenční tabulka ....................................................................... 114 Tabulka 53: H10 Pearsonův Chí-kvadrát test ............................................................. 114
146
SEZNAM GRAFŮ
Graf 1: Četnost praktické péče o dárce orgánů ............................................................. 66 Graf 2: Histogram obecné znalosti ............................................................................... 92 Graf 3: Histogram specifické znalosti .......................................................................... 92 Graf 4: Histogram úrovně znalostí dle specializace ................................................... 100 Graf 5: Histogram úrovně znalostí dle použití protokolu péče ................................... 102
147
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1: Protokol o smrti mozku .............................................................................. 149 Příloha 2: Glasgow coma scale ................................................................................... 152 Příloha 3: Doporučený postup péče ............................................................................ 153 Příloha 4: Dotazník ..................................................................................................... 164 Příloha 5: Žádosti o umožnění sběru informací .......................................................... 171
148
Příloha 1: Protokol o smrti mozku
149
150
151
Příloha 2: Glasgow coma scale
Glasgow Coma Scale Vyšetřovaná oblast
Otevírání očí
Verbální reakce
Motorická odpověď
Reakce
Bodové hodnocení
Spontánní
4
Na vybídnutí
3
Na bolestivý podnět
2
Chybí
1
Orientuje se
5
Zmatený
4
Jednotlivá slova
3
Pouze zvuky
2
Chybí
1
Následuje po vyzvání
6
Cílená reakce na bolest
5
Úhybové mechanismy
4
Atypické úhybové reakce
3
Úlekové mechanismy
2
Chybí
1
cit. BERLIT, Peter. Memorix neurologie., s. 293
152
Příloha 3: Doporučený postup péče
DOPORUČENÝ POSTUP PÉČE O POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ
1
• Příprava na přijetí potenciálního dárce orgánů
2
• Příjem potenciálního dárce orgánů
3
• 1. neurologické vyšetření
4
• Spolupráce s transplantačním koordinátorem
5
• Vyšetření vyžádaná transplantačním koordinátorem
6
• 2. neurologické vyšetření
7
• Potvrzení smrti mozku
8
• Péče o rodinu a blízké
9
• Příprava a předání dárce orgánů na operační sál • Nejčastější komplikace vyskytující se u potenciálních dárců orgánů
PŘÍPRAVA NA PŘIJETÍ POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ
Pokud je ohlášený transfer potenciálního dárce orgánů z jiného oddělení či nemocnice, sestra připraví lůžko (ideálně s integrovanou váhou) a pomůcky k péči o pacienta v bezvědomí. Je výhodné zjistit, jak je potenciální dárce již zajištěn (např. CVK, arteriální kanyla,..), popř. připravit pomůcky k dalšímu zajišťování (dle domluvy s lékařem). Sestra připraví ventilátor a pomůcky k péči o dýchací cesty, včetně odsávačky. Sestra nastaví monitor a alarmy. Sestra zajistí čidlo k měření tělesné teploty, připraví vyhřívané přikrývky, popřípadě upraví pokojovou teplotu.
153
PŘÍJEM POTENCIÁLNÍHO DÁRCE ORGÁNŮ ZAJIŠTĚNÍ A MONITORACE DÝCHACÍCH CEST
Ventilace o Nastavení ventilátoru a ventilačních parametrů je v kompetenci lékaře. Zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou o Ve většině případů jsou zajištěny dýchací cesty ETK. o Musí být provedena kontrola hloubky zavedení kanyly, dostatečná fixace. o Následná péče prováděná sestrou: pravidelné polohování (á 6 hodin) a kontrola tlaku v manžetě kanyly (20 - 36 mmHg). (10) Kapnometrie + kapnografie o Udržovat fyziologického rozmezí hodnot ETCO2 4,7 - 6 kPa (35 - 45 mmHg). o Hodnoty > 6 kPa (45 mmHg) značí hyperkapnii (obstrukce dýchacích cest → odsát, plicní embolizace, snížení srdečního výdeje, nevhodné nastavení ventilátoru - vysoký PEEP). o Hodnoty < 4,7 kPa (35 mmHg) značí hypokapnii (může být způsobena špatným nastavením ventilátoru - hyperventilace, při počínajícím septickém stavu). (9) Zajištění průchodnosti DC o Sestra kontroluje ETCO2, provádí poslech dýchání, dle potřeby pacienta odsává. SpO2 o DO je monitorován pulzním oxymetrem. o Udržovat fyziologické hodnoty 95 - 100 % saturace periferní krve. (3)
ZAJIŠTĚNÍ A MONITORACE KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU
Sestra nalepí EKG svody (5-svodové EKG), monitoruje srdeční rytmus. Pokud není zaveden CVK, AK, můžeme předpokládat jejich nadcházející zavedení (nutné odběry art. krve a měření CVP), pokud zaveden pouze PVK měříme TK neinvazivním způsobem (systolický TK by měl být > 100 mmHg). (3) (8)
Sestra asistuje při zavádění CVK, AK. Sestra připravuje sety k měření CVP a MAP. Sestra napojí CVK a AK k monitoru a kalibruje systém. 154
Hodnoty kontinuálního invazivního monitorování hemodynamických parametrů: o Standardní rozmezí hodnot (dle guidelines ICS) (8): CVP: 6 - 10 mmHg MAP: 65 - 90 mmHg Pulz: 60 - 120/min o Nebo dle ordinace lékaře. Swan - ganzův katetr se zavádí u pacientů s naměřenou EF < 40 % dle echokardiografického vyšetření. Hodnota PCWP by měla být v rozmezí 6 - 10 mmHg, CI > 2,5 l/min/m2. Používá se při transplantacích srdce. (3) (8) Léky na podporu hemodynamiky podávat dle ordinace lékaře, jejich podání (čas podání + rychlost podávání) zaznamenat do dokumentace. ZAJIŠTĚNÍ A MONITORACE TĚLESNÉ TEPLOTY Zavést teplotní čidlo (ideální je měření teploty těl. jádra, ale většinou je dostačující TT povrchu těla). TT udržujeme v rozmezí 36,1 - 37,0 °C.(8) V případě potřeby podáváme zahřáté infuzní roztoky (pozor na přetížení oběhu, dle ordinace lékaře), použijeme vyhřívané přikrývky, zajistíme ohřívání vdechovaného vzduchu nebo zajistíme zvýšení okolní teploty v místnosti. ZAJIŠTĚNÍ A MONITORACE VYLUČOVÁNÍ Sestra zavede PMK + připraví sběr moči (k vyšetření kreatininové clearance). Sestra sleduje bilanci tekutin - hodinová diuréza by se měla pohybovat v rozmezí 0,5 - 2,5 ml/kg/h.(8) Sestra hodnotí charakter a příměsi vylučované moči. DALŠÍ ZAJIŠTĚNÍ (8) Dle ordinace lékaře zavést NGS. Provádět zvlhčení rohovky očními kapkami, ophtalmickou mastí, přelepení očních víček. Zajistit prevenci vzniku TEN - bandáže DKK, antikoagulancia dle ordinace lékaře. Změřit tělesnou výšku a váhu pacienta. ZADÁNÍ PACIENTA DO INFORMAČNÍHO SYSTÉMU Je důležité pro identifikaci pacienta, výsledků jeho vyšetření, zadávání ordinací, vedení dokumentace a dostupnost informací pro všechny členy multidisciplinárního týmu. Pacient je zaregistrován pod rodným číslem (je-li známo) nebo jiným identifikačním číslem. 155
ODBĚRY (11) (16) Hematologie: KS, KO, hemokoagulační vyšetření. Biochemie krev: ionty (Na, K, Cl), osmolalita séra, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, jaterní enzymy, bilirubin, glykémie, amylázy, CK, CKMB, troponin, myoglobin, CRP, ASTRUP (arteriální). Biochemie moč: sediment, kreatininová clearance. Serologie, virologie: HIV, HBsAg, HCV, TPHA, CMV, EBV. Mikrobiologie: odběr sputa při prvním odsávání z DC (dle ordinace lékaře). Další vyšetření dle anamnestických dat, ordinace lékaře a celkového aktuálního stavu pacienta.
RTG Zajistit RTG srdce a plic, sestra při vyšetření asistuje. 1. NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (1) (4) (18) Je možné provést, pokud uplynulo minimálně 6 hodin od doby posledního podání sedativních léčiv. Vyšetření potvrzuje hloubku bezvědomí, kromě zhodnocení GCS je nutné pro kontrolu absence reflexů, sestra asistuje lékaři: o Zornicová areflexie: Vyšetření reakce zornice na osvit. Příprava a pomůcky: vyšetřovací svítilna, pokud má pacient zalepená víčka - odlepíme. o Korneální areflexie: Vyšetření reakce rohovky na dotyk. Příprava a pomůcky: sterilní vatové štětičky, pokud má pacient zalepená víčka - odlepíme. o Vestibulookulární areflexie, tzv. kalorický test: Do zevního zvukovodu se instiluje přibližně 50 ml vody, reflex je výbavný tehdy, když se oči stáčí směrem ke straně podráždění, sleduje se po 1 minutu od instilace vody. Příprava a pomůcky: pod hlavu pacienta dáme savou podložku, připravíme 2x Janettovu stříkačku s chladnou vodou (teplota vody mezi +0 a +5 °C), emitní misku a buničitou vatu, asistence dle pokynů lékaře. o Absence motorické reakce na algický podnět v inervační oblasti hlavových nervů: Lékař algicky podráždí místo inervované hlavovými nervy, sledujeme motorickou reakci pacienta.
156
o Absence kašlacího reflexu a bezprostřední motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání: Příprava a pomůcky: pomůcky k odsávání, sestra aseptickým způsobem pacienta odsaje z dýchacích cest, lékař i sestra sledují reakci pacienta.
KONTAKT TRANSPLANTAČNÍHO KOORDINÁTORA (2) Ošetřující lékař zajišťuje kontakt s transplantačním koordinátorem, kterému předává tyto informace: o Jméno, příjmení a rodné číslo (k ověření figurace potenciálního dárce v NROD). o Údaje o základním onemocnění, které vedlo k mozkové smrti. o Anamnestické údaje, jsou-li k dispozici. o Zhodnocení aktuálního klinického stavu (údaje o stavu hemodynamiky, ventilační parametry, bilance tekutin, podávání a dávkování vazopresorických léčiv, hodnota tělesné teploty, přítomnost a charakter odsávaného sputa z dýchacích cest). o Z laboratorních výsledků je důležitá informace o krevní skupině, krevním obraze, hodnotách krevních plynů a pH krve, iontogram, sérové hladiny urey, kreatininu, jaterních enzymů a biochemický rozbor moče a močového sedimentu. o Z dalších vyšetření je vyžadována informace o nálezu na rentgenovém snímku srdce a plic. o Důležitým údajem pro výběr vhodného příjemce je výška a tělesná hmotnost potenciálního dárce.
Pokud je mozková smrt vysoce pravděpodobná, například pro charakter základního poranění nebo poškození, je možné telefonát s transplantačním centrem uskutečnit již před vyšetřením zjišťujícím klinické známky mozkové smrti, aby se ušetřil čas pro koordinaci odběru a zajištění transplantačního týmu. VYŠETŘENÍ VYŽÁDANÁ TRANSPLANTAČNÍM KOORDINÁTOREM (11) Transplantační koordinátor může nařídit další vyšetření, kterými je zjišťována funkčnost jednotlivých orgánů, které budou pravděpodobně transplantovány. Nejčastěji jde o: o EKG s popisem o Echokardiografické vyšetření o Koronarografii o Bronchoskopii o Sonografické vyšetření jater či ledvin apod. Sestra se podílí na zajišťování těchto vyšetření, popřípadě asistuje lékaři. 157
2. NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Provádí se minimálně v odstupu 4 hodin od 1. neurologického vyšetření (u dospělých). Rozsah vyšetření je stejný jako při 1. neurologickém vyšetření a navíc je prováděn apnoický test: o Podstatou apnoického testu je prokázání nereagování organismu na zvýšený parciální tlak CO2, při němž by mělo za fyziologického stavu dojít k aktivaci dýchacího reflexu. o Příprava pacienta: Stabilizovat systolický krevní tlak (≥100 mmHg). Stabilizovat tělesnou teplotu ( ≥ 36,5 °C). Normalizovat PaCO2 k hranici 35 - 45 mmHg. Udržovat odpovídající krevní objem. Preoxygenovat pacienta po dobu 10 minut 100% O2. o Příprava pomůcek: Odsávací cévka Přívod zvlhčovaného kyslíku Pomůcky pro odběr vzorků arteriální krve o Postup: Saturace krve kyslíkem musí být po celou dobu monitorována pulzní oxymetrií. Po odpojení pacienta od ventilátoru se do dýchacích cest zavádí odsávací cévka napojená na zdroj zvlhčeného 100% O2, jehož proudění je udržováno mezi 6 - 10 l/min. Na počátku testu se odebere první vzorek arteriální krve k vyšetření hodnot krevních plynů. Další vzorky arteriálního ASTRUPa se odebírají po 8 - 10 minutách apnoického testu. Po celou dobu musí být pacient monitorován, důležité je sledovat přítomnost dýchacích pohybů hrudníku. Po ukončení testu je pacient opětovně napojen na UPV. Při jakékoli nestabilitě v průběhu testu (pokles systolického krevního tlaku pod hodnoty 90 mmHg, desaturace krve O2, srdeční arytmie) je nutné test ukončit, případně později opakovat. o Pozitivní vyhodnocení apnoického testu: Nepřítomnost dýchacích pohybů hrudníku. Vyloučení spontánní dechové aktivity. Elevace PaCO2 o 20 mmHg nebo větší, dosahující hranice PaCO2 60 mmHg. (1) (7)
158
POTVRZENÍ SMRTI MOZKU (5) (13) Sestra se podílí na zajišťování vyšetření potvrzujících smrt mozku a případné přípravě pacienta na tato vyšetření. Jedná se o tato vyšetření: o Angiografie mozkových tepen o Mozková perfuzní scintigrafie o Vyšetření kmenových sluchových evokovaných potenciálů o Transkraniální dopplerovská sonografie o CT angiografie o Doplňující vyšetření může být provedeno měření mozkového perfuzního tlaku a EEG záznam. PÉČE O RODINU A BLÍZKÉ (5) (8) (12) Dle legislativy NENÍ k darování orgánů nutný souhlas rodiny potenciálního dárce, ale je povinné tuto skutečnost rodině oznámit, je-li to možné. Informace o zdravotním stavu a možnost dárcovství orgánů rodině sděluje lékař, avšak sestra může být přítomna a může rodinu podpořit a pomoci jim tuto situaci lépe pochopit, může vysvětlit, jak bude péče dál probíhat, co mají zařídit a jaká jsou jejich práva. S výhodou je možnost poskytnutí informací také v písemné podobě. Tým pečující o dárce by měl rodině vyjádřit soustrast a zároveň poděkovat za dar, který jejich zemřelý blízký učiní. Je též možné nabídnout spolupráci psychologa.
PŘÍPRAVA A PŘEDÁNÍ DÁRCE ORGÁNŮ NA OPERAČNÍ SÁL
DOKUMENTACE (10) (11) (15) (17) Před předáním pacienta - dárce na operační sál je nutné mít připravenou kompletní dokumentaci. Zdravotnické záznamy od přijetí k hospitalizaci, včetně dokumentace záchranné služby, byl-li pacient takto transportován. Lékařská dokumentace: o Záznam o posouzení zdravotní způsobilosti dárce s vyhodnocením jeho způsobilosti či nezpůsobilosti k odběru. o Záznam o podání informace o chystaném odběru orgánů osobám blízkým nebo zákonným zástupcům potenciálního dárce, pokud osoby blízké či zákonný zástupce nechtějí být informované či nejeví o svého blízkého zájem, musí být o tomto odmítnutí opět zaznamenáno do zdravotnické dokumentace. 159
o Protokol o zjištění smrti (výhradně originální dokument, nesmí být kopie) + originální dokument o vyšetření krevní skupiny. o Přikládáme průvodní list k pitvě a list o prohlídce mrtvého. Ošetřovatelská dokumentace: o Sestra zapisuje do teplotní karty. o Sestra zajistí ošetřovatelskou anamnézu (je-li možné ji získat). o Sestra zhodnotí zdravotní stav pacienta, posoudí jeho potřeby a informace zapíše. o Sestra vede plán péče s formulováním ošetřovatelských problémů a diagnóz, intervencí a zhodnocením efektivity prováděné ošetřovatelské péče. Další dokumentace vedená u potenciálního dárce orgánů se řídí dle vnitřních směrnic daného zdravotnického zařízení a konkrétního pracoviště.
TRANSPORT NA OPERAČNÍ SÁL Před transportem sestra pacienta odsaje z dýchacích cest a připraví transportní ventilátor. Během transportu je nutná kontinuální monitorace EKG a SpO2. Kontinuálně podávané léky k podpoře hemodynamiky putují s pacientem na operační sál (připravit dostatečné množství medikamentů). Pacient má před transportem vyprázdněný sběrný močový sáček. Je vhodné zamezit zbytečným ztrátám tělesného tepla pacienta. Na operační sál přijíždí pacient s kompletní dokumentací.
NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE U POTENCIÁLNÍCH DÁRCŮ ORGÁNŮ Hemodynamická nestabilita: o Při sympatické krizi: hypertenze, tachykardie, zvýšení CO. o Po proběhlé smrti mozku: hypotenze, snížení CO, arytmie, snížení SVR. Hypotenze Hypovolemie Arytmie (při tzv. sympatické krizi se objevuje tachykardie, po proběhlé smrti mozku můžeme očekávat bradykardii, blokády vedení vzruchu a junkční rytmy). Diabetes insipidus (polyurie, hyperosmolární sérum, hypoosmolární moč, hypernatremie, hypovolemie). Hypotermie Koagulopatie (DIC) Plicní komplikace (plicní edém, pneumonie, aspirace, barotrauma). 160
Poruchy vnitřního prostředí (hypernatremie, hypokalemie, metabolická acidóza, hyperglykemie). Infekce (6) (14) (19) (20)
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AK - arteriální kanyla
PCWP - tlak v zaklínění v plicnici popř. - popřípadě PVK - periferní venózní katetr RTG - rentgen SpO2 - saturace periferní krve kyslíkem SVR - systémová vaskulární rezistence TK - tlak krve
ASTRUP - vyšetření krevních plynů CK - kreatinkináza CK-MB - kreatinkináza myokardiální
CO - srdeční výdej CRP - C reaktivní protein
CT - počítačová tomografie CVK - centrální venózní katetr CVP - centrální venózní tlak DC - dýchací cesty DIC - disseminovaná intravaskulární koagulopatie
TPHA - treponema pallidum (syfilis)
UPV - umělá plicní ventilace
EBV - epstein-baarové virus
EEG - elektroencefalogram EF - ejekční frakce EKG - elektrogardiogram ETK - endotracheální kanyla GCS - Glasgow coma scale HBsAg - australský antigen HBV - hepatitida typu B HCV - hepatitida typu C
KO - krevní obraz KS - krevní skupina MAP - střední arteriální tlak mmHg - milimetry rtuťového sloupce
NGS - nasogastrická sonda NROD - Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů PaCO2 - parciální tlak oxidu uhličitého 161
POUŽITÉ ZDROJE LITERATURY: 1. ARBOUR, R. B. Brain Death: Assessment, Controversy, and Confounding Factors. Critical Care Nurse [online]. 2013-12-01, vol. 33, issue 6, 27 - 48 [cit. 2014-01-14]. DOI: 10.4037/ccn2013215. Dostupné z: http://ccn.aacnjournals.org/cgi/doi/10.4037/ccn2013215 2. BALÁŽ, Peter, Július JANEK a Miloš ADAMEC. Odběry orgánů k transplantaci: Odbery orgánov na transplantácie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2011, 259 s. ISBN 978-802-4619-644., s. 48 - 49. 3. BEROUŠEK, Jan. Péče o potenciální dárce orgánů. TOMEK, Aleš. Neurointenzivní péče: praktická příručka. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2012, 228 - 237. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-2659-8., s. 228 - 237. 4. Česká republika. Vzor protokolu o zjištění smrti: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 114/2013 Sb. In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/Soubor.ashx?souborID=17853&typ=application/pdf &nazev=sb0051-2013.pdf 5. Česká republika. Zákon č. 44/2013. In: Sbírka zákonů. 2013, 19. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zakon-c44/2013-sb-kterym-se-menizakon-c285/2002-sb-o-darovaniodberech_7543_2439_11.html 6. EDGAR, P. Management of the potential heart-beating organ donor. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care[online]. 2004-06-01, vol. 4, issue 3, s. 8690 [cit. 2014-01-23]. DOI: 10.1093/bjaceaccp/mkh023. Dostupné z: http://bjarev.oupjournals.org/cgi/doi/10.1093/bjaceaccp/mkh023 7. GOILA, Ajay Kumar a Mridula PAWAR. The diagnosis of brain death. Indian Journal of Critical Care Medicine [online]. 2009, vol. 13, issue 1, 7 - 11 [cit. 201402-01]. DOI: 10.4103/0972-5229.53108. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&sid=5d624eb2-ec9c4ccc-b645-5ebad85f9e27%40sessionmgr198&hid=120 8. INTENSIVE CARE SOCIETY. Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation: Chapter 5 - Clinical management of the potential heartbeating organ donor. In: NHS BLOOD AND TRANSPLANT. Organ Donation: Donor Care [online]. 2004 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.organdonation.nhs.uk/about_transplants/donor_care/index.asp 9. JABOR, Antonín et al. Vnitřní prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, xxvi, 530 s. ISBN 978-802-4712-215. Dostupné z: http://books.google.cz., s. 114 - 115. 10. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309., s.184, 224. 11. KOVÁŘOVÁ, M. a M. VIČANOVÁ. Péče o dárce orgánů. In: IV. konference AKUTNĚ.CZ: sestra [online]. 2012 [cit. 2014-02-12]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/index.php?pg=sestra--odborna-temata-studium&tid=122 12. MEYER, Käthe, Ida Torunn BJØRK a Hilde EIDE. Intensive care nurses’ perceptions of their professional competence in the organ donor process: a national survey. Journal of Advanced Nursing [online]. 2012, vol. 68, issue 1, s. 104-115 [cit. 2014-02-13]. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2011.05721.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2648.2011.05721.x
162
13. Mozková smrt. In: Diagnostický a terapeutický manuál cévních onemocnění mozku [online]. 2013 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z: http://www.cmpmanual.wbs.cz/MOZKOVASMRT.html 14. NOVITZKY, Dimitri a David COOPER. The Brain-Dead Organ Donor: Pathophysiology and Management. New York: Springer, 2013, 395 s. ISBN 978-14614-4303-2. Dostupné z: http://books.google.cz, s. 232 - 233 15. POLICAR, Radek. Zdravotnická dokumentace v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 223 s. ISBN 978-802-4723-587, s. 50 - 52, 101 - 102 16. Předpis č. 114/2013 Sb.: Vyhláška o stanovení bližších podmínek posuzování zdravotní způsobilosti a rozsahu vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací). In: Sbírka zákonů ČR. 2013, 51/2013. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/Soubor.ashx?souborID=17853&typ=application/pdf &nazev=sb0051-2013.pdf 17. Předpis č. 98/2012 Sb.: Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. In: Sbírka zákonů ČR. 2012, 39/2012. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zdravotni-sluzby_6102_1786_11.html 18. ROOS, Karen L. Emergency neurology. New York: Springer, 2012, 394 p. ISBN 03-878-8585-4. Dostupné z: http://books.google.cz, s. 337. 19. SALIM, Ali, Matthew MARTIN, Carlos BROWN, Howard BELZBERG, Peter RHEE a Demetrios DEMETRIADES. Complications of Brain Death: Frequency and Impact on Organ Retrieval. American Surgeon [online]. 2006, roč. 72, č. 5, 377 - 381 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/212832776?accountid=16531 20. TOWNLEY, Stephen. Management of the brainstem dead organ donor: Pathophysiology and donor optimization. Clinical Intensive Care [online]. 2005, vol. 16, 3/4, s. 137-144 [cit. 2014-02-09]. DOI: 10.1080/09563070500415065. Dostupné z: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09563070500415065
Doporučený postup byl zpracován jako součást diplomové práce na téma Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů. Autor: Bc. Hana Schindlerová
163
Příloha 4: Dotazník
Vážená respondentko, vážený respondente, jmenuji se Hana Schindlerová a jsem studentkou navazujícího magisterského studia v oboru Intenzivní péče na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Ráda bych Vás požádala o vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit k vypracování diplomové práce na téma „Péče o dárce orgánů“. Dotazník je anonymní. Pokud není uvedeno jinak, označte jednu odpověď křížkem. Na otázky prosím odpovídejte bez předchozí přípravy, neboť cílem tohoto dotazníku je zhodnotit úroveň aktuálních znalostí a v případě zájmu poskytnutí Protokolu péče o tyto pacienty. Předem děkuji za ochotu a spolupráci při vyplňování dotazníku. Bc. Hana Schindlerová,
[email protected] 1. Oddělení, na kterém pracujete: ARO pediatrické ARO jiné (uveďte): ……………………………………………………............................................
2. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: střední zdravotnické vzdělání s maturitou vyšší odborné (DiS.) vysokoškolské (Bc.) vysokoškolské Mgr. jiné (uveďte): ………………………………………………………................................ 3. Vaše specializace: ARIP Intenzivní péče v pediatrii bez specializace právě studuji, uveďte kterou….......................................................................................... jiné (uveďte):..................................................................................................................... 4. Délka Vaší praxe v intenzivní péči: ........................................................................................................................................................ 5. Uveďte prosím, kolikrát za svou praxi jste se podílel/a na péči o potenciálního dárce orgánů (nevzpomínáte-li si na přesný počet, stačí uvést přibližně): ………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………......
164
6. U pacienta – potenciálního dárce orgánů sestra asistuje/připravuje pacienta k vyšetřením stanovujícím smrt mozku. Z nabídky vyberte VŠECHNA možná vyšetření, která se provádí v souvislosti s diagnostikou mozkové smrti: neurologické vyšetření výbavnosti reflexů hlavových nervů neurologické vyšetření výbavnosti reflexů míšních nervů vyšetření kašlacího reflexu na hluboké tracheobronchiální odsávání apnoický test atropinový test mozková panangiografie mozková perfuzní scintigrafie měření CPP transkraniální doppler BAEP EEG nevím jiné (uveďte)...................................................................................................................... 7. Jakým způsobem se na vašem pracovišti provádí apnoický test? Zkuste stručně popsat, bez konkrétních hodnot dýchacích plynů: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Při atropinovém testu u pacienta s mozkovou smrtí i.v. podání Atropinu způsobí: bradykardii tachykardii nezpůsobí změnu srdečního rytmu ve smyslu brady/tachykardie nevím 9. Dokumentace u potenciálního dárce orgánů by měla obsahovat (lze vybrat více odpovědí): lékařské zprávy laboratorní záznamy záznamy z prodělaných vyšetření souhlas pacienta s darováním orgánů ošetřovatelský záznam o přijetí pacienta teplotní karta ošetřovatelské diagnózy plán ošetřovatelské péče protokol o mozkové smrti úmrtní list nevím jiné (uveďte)......................................................................................................................
165
10. Na oddělení Vám RZP/RLP přiváží pacienta – potenciálního dárce orgánů jako sekundární převoz z oblastní nemocnice. Tento pacient je hemodynamicky stabilní, ventilovaný a dle protokolu stanovení mozkové smrti již u pacienta bylo před 2 hodinami provedeno první neurologické vyšetření. (Z následující nabídky vyberte ošetřovatelské činnosti, které byste provedl/a a uveďte, v jakém pořadí by se dle Vašeho názoru měly činnosti provést.) zajištění kontaktu s rodinou pořadí …....... zajištění monitorace pacienta pořadí …....... zjištění váhy a výšky pacienta pořadí …....... zavedení (tištěné) dokumentace pořadí …....... zadání pacienta do informačního systému pořadí …...... zajištění laboratorních vyšetření pořadí …...... kontakt transplantačního koordinátora pořadí …...... asistence u 2. neurologického vyšetření pořadí ......... zajištění dokumentace potřebné k operaci pořadí …...... nevím jiné (uveďte):…………………………………………………………………………… 11. Mezi standardní zajištění a monitorování potenciálního dárce orgánů patří (lze uvést více odpovědí): periferní venózní kanyla EEG (minimálně 2x) BIS centrální venózní kanyla ICP čidlo arteriální kanyla IAP čidlo S-G katetr čidlo pro měření jádrové tělesné EKG teploty pulzní oxymetrie nasogastrická sonda kapnografie močový katetr orotracheální monitorace hodinové bilance kanyla/nasotracheální kanyla tekutin tracheostomie + tracheostomická nevím kanyla jiné (uveďte) ..................................................................................................................... 12. Rozhodněte, zdali se u potenciálních dárců orgánů provádí standardně odběry na tato laboratorní vyšetření: VYŠETŘENÍ CK, CKMB, troponin hormony štítné žlázy kreatininová clearance antitrombin HBsAg, HCV HAV TPHA (treponema pallidum) toxoplasma gondii CMV EBV H1N1
ANO
NEVÍM
NE
166
13. Střední arteriální tlak (MAP) je u dárců orgánů vhodné udržovat v rozmezí: 91 - 110 mmHg 65 - 90 mmHg 45 - 64 mmHg nevím jiné (uveďte) ..................................................................................................................... 14. Tělesnou teplotu u dárce orgánů je nutné udržovat: 34 – 35 °C kvůli zpomalení metabolismu a ochraně buněk 35,1 – 36,0 C° důsledek přirozeného zpomalení metabolismu při mozkové smrti, pacienta není nutné zahřívat 36,1 – 37,0 °C tělesná teplota by neměla klesat, kvůli stabilitě vnitřního prostředí nevím jiné (uveďte)..................................................................................................................... 15. U dárců orgánů je vyšší pravděpodobnost vzniku: hypoglykemie hyperglykemie nevím 16. Při PROBÍHAJÍCÍ mozkové smrti dochází k tzv. „sympatické krizi“ neboli „adrenergní bouři“, co si pod tímto termínem představíte? hypotenze, bradykardie, snížení systémové vaskulární rezistence hypertenze, bradykardie, snížení srdečního minutového výdeje hypertenze, tachykardie, zvýšení srdečního minutového výdeje nevím jiné (uveďte)...................................................................................................................... 17. Jaké změny v kardiovaskulárním systému mohou nastat u pacientů s DOKONANOU smrtí mozku? (možno vybrat více odpovědí z nabídky) hypertenze arytmie hypotenze snížení systémové vaskulární tachykardie rezistence bradykardie zvýšení systémové vaskulární snížení srdečního výdeje rezistence zvýšení srdečního výdeje nevím intravaskulární hypovolemie 18. K hormonální resuscitaci se používají tyto hormonální přípravky: (lze uvést více odpovědí) T3 hydrocortison T4 kalcitonin insulin aldosteron ADH nevím metylprednisolon jiné (uveďte)......................................................................................................................
167
19. Ošetřovatelskou péči o dýchací cesty provádíte u potenciálního dárce orgánů v tomto rozsahu (lze uvést více možností): pravidelné odsávání z dýchacích cest, včetně odsávání „nad balonkem“ nepravidelné odsávání z dýchacích cest + doplňte podle čeho určujete potřebu odsávání z DC .................................................................................................................. péče o dutinu ústní vždy aseptický přístup aseptický přístup není nutný kontrola tlaku v manžetě kanyly odběr sputa na mikrobiologii (dle ordinace lékaře) poklepová masáž při větším zahlenění ambuing jiné (uveďte)...................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 20. V jakém rozsahu provádíte ošetřovatelskou péči o oči dárce orgánů? (lze uvést více možností) zvlhčování rohovky očními kapkami ochrana rohovky ophtalmickou mastí zalepení očních víček péči o oči není nutné provádět jiné (uveďte)..................................................................................................................... 21. Vyberte možné komplikace u pacientů – dárců orgánů (lze vybrat více odpovědí): DIC subfebrilie hypovolemie hyperventilace plicní edém, ARDS hypoventilace metabolická alkalóza iontová dysbalance – metabolická acidóza hypernatremie, hypokalemie diabetes insipidus iontová dysbalance – akutní renální selhání hyponatremie, hyperkalemie sepse nevím hypotermie jiné (uveďte)...................................................................................................................... 22. Diabetes insipidus se projevuje těmito příznaky (možno označit více odpovědí): hyperglykemie hypoglykemie polyurie oligurie hypotonická moč hypertonická moč hypernatremie hyponatremie hypoosmolarita séra hyperosmolarita séra dehydratace nevím
168
V následujících otázkách označte vždy jednu odpověď. 23. Existuje na Vašem oddělení protokol ošetřovatelské péče o dárce orgánů? ano ne, ale uvítal/a bych takový protokol ne, protokol není potřeba nevím 24. Pokud je přítomna rodina dárce orgánů: snažím se vyhnout kontaktu kontaktu se nevyhýbám, ale mám nepříjemný pocit komunikace s rodinou dárce mi nepůsobí žádný problém jiné (uveďte) ..................................................................................................................... 25. V případě, že jste měl/a možnost komunikace s rodinou dárce, měl/a jste pocit, že je dobře informována a srozuměna se stávající situací? ano, rodina byla dobře informována částečně ano, rodina si nebyla jistá v některých otázkách (napište prosím v čem se domníváte, že byl problém) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ne, rodina neměla dostatečné informace o situaci neměl/a jsem možnost kontaktu s rodinou 26. Podílel/a jste se na informování rodiny spolu s lékařem? ne ano, nejčastěji v otázkách: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 27. Jak vnímáte péči o pacienta s mozkovou smrtí? nevnímám rozdíl mezi péčí o pacienta s mozkovou smrtí a pacienta s kteroukoliv jinou diagnózou péče o pacienta s mozkovou smrtí mě (lze označit více možností): o psychicky vyčerpává o nenaplňuje o psychicky zatěžuje více než péče o pacienta s dobrou prognózou o psychicky zatěžuje z důvodu obtížné komunikace s rodinou o jiné (uveďte): .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
169
Místo pro Vaše případné připomínky, námitky, vyjádření k dané problematice nebo dotazníku: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. Děkuji Vám, že jste obětoval/a čas pro vyplnění tohoto dotazníku.
170
Příloha 5: Žádosti o umožnění sběru informací
Žádost o sběr dat Fakultní nemocnice Brno
171
172
Žádost o sběr informací Fakultní nemocnice Hradec Králové
173
Žádost o sběr informací Fakultní nemocnice Olomouc
174
Žádost o sběr informací Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
175
Žádost o umožnění sběru dat ve Fakultní nemocnici Motol From: "Hana Schindlerová" <
[email protected]> Date: Mon, 17 Feb 2014 10:35:07 +0100 To:
[email protected] Vážená paní náměstkyně, chtěla bych požádat o svolení s prováděním dotazníkového šetření k diplomové práci na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 2. LF UK a FN Motol. Téma diplomové práce je Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů. Dotazník je určený pro všeobecné sestry pracující na ARO a zaměřený na vědomosti a používané postupy při péči o dárce orgánů. Dotazník přikládám do přílohy. Děkuji a přeji hezký den. Bc. Hana Schindlerová (studentka Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, obor Intenzivní péče) Příloha: dotazník.pdf, typ: application/pdf
From:
[email protected] Date: Mon, 17 Feb 2014 11:23:38 +0100 To: "Hana Schindlerová" <
[email protected]> Dobrý den, s průzkumem souhlasím, realizaci si domluvte s v. s. Mańasovou, KAR hezký den přeje Jana Nováková Mgr. Jana Nováková, MBA Fakultní nemocnice v Motole Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči V Úvalu 84, Praha 5 , 150 06 tel. 224431050 fax 224431005
176
