Masarykova univerzita Právnická fakulta Právo a právní věda Katedra práva životního prostředí a pozemkového práva
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Ochrana veřejného zdraví v kontextu zákona o zdravotních službách Eva Feitová
2013
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Ochrana veřejného zdraví v kontextu zákona o zdravotních službách zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací, které jsem použila k sepsání této práce, byly citovány v poznámkách pod čarou a jsou uvedeny v seznamu použitých pramenů a literatury.
1
Na tomto místě bych ráda poděkovala paní JUDr. Janě Dudové, Ph.D. za odbornou pomoc a cenné rady při vedení této diplomové práce. Rovněž děkuji své rodině za podporu a trpělivost.
2
Abstrakt Cílem této diplomové práce je zjistit, jak do problematiky ochrany veřejného zdraví zasáhl nový zákon o zdravotních službách. Nejprve jsou vymezeny základní pojmy ochrany veřejného zdraví, následuje seznámení se zákonem o zdravotních službách a popis změn, které přinesl do českého práva. Následuje kapitola zkoumající společné oblasti zákona o zdravotních službách a ochrany veřejného zdraví. Jedná se o problematiku ionizujícího a neionizujícího záření a ochranu před infekčními chorobami.
Klíčová slova veřejné zdraví zdravotní služby poskytovatel zdravotních služeb ionizující záření infekční nemoci hygiena očkování
3
Abstract This diploma thesis aims to find out how the new Act on Health Services affected the protection of public health. At first the basic terms used in the protection of public health are described followed by the introduction to the Act on Health Services and the description of changes it brought to the Czech law. The chapter examining common areas of the Act on Health Services and protection of public health follows. The common areas are ionizing and non-ionizing radiation and protection against contagious diseases.
Key words public health health services provider of health services ionizing radiation contagious diseases hygiene vaccination
4
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................... 7 1
2
3
Ochrana veřejného zdraví ................................................................................................... 8 1.1
Základní pojmy ............................................................................................................ 8
1.2
Právní úprava ............................................................................................................... 9
1.3
Soustava orgánů ochrany veřejného zdraví ............................................................... 11
Zákon o zdravotních službách ........................................................................................... 14 2.1
Přijetí .......................................................................................................................... 14
2.2
Charakteristika ........................................................................................................... 14
2.3
Práva pacientů ............................................................................................................ 16
2.3.1
Dříve vyslovené přání ......................................................................................... 17
2.3.2
Právo podat stížnost ............................................................................................ 18
2.3.3
Právo na souhlas obou rodičů s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému... 19
2.4
Povinnosti pacientů .................................................................................................... 20
2.5
Práva poskytovatelů zdravotních služeb .................................................................... 21
2.6
Povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb ............................................................ 22
2.6.1
Postup lege artis .................................................................................................. 22
2.6.2
Registrace ........................................................................................................... 24
2.6.3
Povinná mlčenlivost ........................................................................................... 25
Ochrana veřejného zdraví v kontextu zákona o zdravotních službách ............................. 27 3.1
Ionizující záření ......................................................................................................... 27
3.1.1
Použití v lékařství ............................................................................................... 28
3.1.2
Právní úprava ionizujícího záření užívaného v lékařství .................................... 29
3.1.3
Provoz zdroje ionizujícího záření ....................................................................... 29
3.1.4
Zahájení provozu zdroje ionizujícího záření ...................................................... 32
3.1.5
Povinnosti z hlediska nakládání se zdrojem ionizujícího záření ........................ 35
3.1.6
Ukončení provozu zdroje ionizujícího záření ..................................................... 36
3.2
Neionizující záření ..................................................................................................... 36
3.2.1
Použití v lékařství ............................................................................................... 37
3.2.2
Právní úprava neionizujícího záření užívaného v lékařství ................................ 38
3.2.3
Podmínky zahájení provozu zdroje neionizujícího záření .................................. 39 5
3.3
Opatření na ochranu před infekčními nemocemi ....................................................... 40
3.3.1
Právní úprava ...................................................................................................... 40
3.3.2
Infekční onemocnění .......................................................................................... 41
3.3.3
Hygienické nároky na zdravotnická zařízení...................................................... 43
3.3.4
Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb ..................................................... 44
3.3.5
Očkování ............................................................................................................. 46
Závěr ......................................................................................................................................... 50 Seznam použitých pramenů ...................................................................................................... 52
6
Úvod Zdraví je jednou z nejdůležitějších hodnot, které člověk má a které by měl tudíž chránit. Odvíjí se od něj celý jeho život. Zdraví všech je pak důležitý faktor pro rozvoj společnosti jako takové. Zejména v průběhu 20. století došlo ve vyspělých zemích ke zlepšení kvality života. Mělo na tom podíl několik faktorů, zejména zlepšení hygieny, vývoj medicíny ale i stále výrazněji kladený důraz na kvalitní životní prostředí. Zdraví obyvatelstva je hodnotou důležitou rovněž pro stát. Lid, jakožto jeden ze stavebních prvků státu, má právo na zajištění ochrany, a to i z hlediska zdraví. Stát sám má velký zájem na tom udržovat své obyvatele zdravé a tudíž produktivní. Jedním z nástrojů, které k tomu používá, je tvorba takového práva, které ochranu efektivně zajistí. Tato diplomová práce je zaměřena na problematiku ochrany veřejného zdraví. Týká se právních předpisů, které mají zajistit, aby zdraví občanů bylo chráněno v souladu s mezinárodními standardy, ke kterým se Česká republika přihlásila. V roce 2012 v rámci probíhající reformy zdravotnictví nabyl účinnosti zcela nový kodex, zákon o zdravotních službách. Cílem této práce je zjistit, jak zasáhl do oblasti ochrany veřejného zdraví. Jelikož je to zákon velmi „mladý“, jedná se o problematiku aktuální a dosud nezpracovanou. Mým cílem je prozkoumat, jak je propojeno fungování českého zdravotnictví s ochranou veřejného zdraví. Práce je systematicky rozdělena do tří hlavních celků. V první kapitole vymezím základní pojmy v oblasti ochrany veřejného zdraví a popíšu státní orgány a instituce, které ji zabezpečují po organizační stránce. Budu pracovat zejména se zákonem o ochraně veřejného zdraví, který je páteří dané problematiky. V další kapitole se budu zabývat zákonem o zdravotních službách a popíšu změny, které přinesl oproti předchozí právní úpravě. Bude se jednat o instituty nejproblematičtější a ve společnosti nejvíce diskutované. Provedu komparaci s předchozí právní úpravou v zákoně o péči o zdraví lidu a rovněž budu sledovat novely přijaté v zákoně o zdravotních službách od data účinnosti zákona do doby odevzdání této práce. V následující kapitole se pokusím zanalyzovat, jak se prolíná nová úprava zákona o zdravotních službách s problematikou ochrany veřejného zdraví. Vymezím jejich společné oblasti a v nich zjistím, zda a jak tento zákon do úpravy ochrany veřejného zdraví zasáhl a zda přinesl změny důležité pro pacienty i pro zdravotnické pracovníky. Mým cílem tedy je zjistit, jestli je při studiu ochrany veřejného zdraví vhodné znát i úpravu poskytování zdravotních služeb. 7
1 Ochrana veřejného zdraví Na zdraví člověka můžeme pohlížet jako na právo (na ochranu zdraví) i na povinnost (nezasahovat do zdraví jiného, povinnost státu chránit zdraví svých obyvatel atd.). Veřejné zdraví je ovlivňováno celou řadou faktorů, zejména úrovní vyspělosti státu, stavem životního prostředí či způsobem života. Mezi nejškodlivější faktory patří infekční choroby, hluk, vibrace, ionizující a neionizující záření, proto je nutná zákonná úprava, která chrání občany před vystavením nebezpečně vysokým hodnotám těchto faktorů. Ačkoli Česká republika patří mezi poměrně vyspělé státy s dobrým zdravotním stavem obyvatel, má stále co zlepšovat. V této kapitole chci stručně shrnout základní pojmy v problematice ochrany veřejného zdraví, právní úpravu a soustavu orgánů, které na poli ochrany veřejného zdraví působí.
1.1 Základní pojmy Samotný pojem zdraví může být definován mnoha způsoby, jak z pohledu jedince tak i celé společnosti. Na mezinárodním poli se problematikou zdraví zabývá zejména Světová zdravotnická organizace (dále jen WHO). Koncept podpory zdraví jako pojmenování aktivit k uchování a zlepšení zdraví vznikl v 80. letech 20. stol. Naplno se však začal formovat už v roce 1948, když WHO uveřejnila první moderní definici zdraví, kde bylo vyjádřeno, že nejde jen o nepřítomnost nemoci, ale o komplexní stav tělesné, duševní a sociální pohody.1 Dle § 2 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví 2 (dále jen ZOVZ) je veřejným zdravím zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin, který je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života. Ochrana veřejného zdraví může být zařazena do oblasti medicínského práva jakožto nově vznikajícího právního oboru, ale je i úzce provázána s právem životního prostředí, protože je to právě životní prostředí, které značně ovlivňuje zdravotní stav populace. Zachování veřejného zdraví by mělo být prvořadým veřejným zájmem každého státu. 3 Dle WHO mají za zdraví odpovědnost zejména vlády, které zdraví ovlivňují přijímáním
1
BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010. 224 s. ISBN 978-80-7357503-8. S. 80. 2 Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [13. 2. 2012]. 3 DUDOVÁ, Jana. Právo na ochranu veřejného zdraví. 1. vyd. Praha: Linde, a.s., 2011. 420 s. ISBN 978-807201-854-3. S. 27.
8
sociálních zdravotních opatření.4 Problémy veřejného zdraví jsou v různých místech světa odlišné, principy veřejného zdraví jsou však stejné. Základním cílem je prevence onemocnění a podpora zdraví komunit. Současně roste pozornost věnovaná kvalitě života, která je považována za pozitivně vymezený cíl, který přesahuje kontrolu nemocí.5
1.2 Právní úprava Jak vyplývá z výše řečeného, ochrana zdraví je řešena v mnoha mezinárodních organizacích. Na prvním místě bych uvedla právě WHO, která byla založena v rámci Organizace spojených národů (dále jen OSN) za účelem dosažení nejvyšší možné úrovně zdraví všemi národy.6 Orgány WHO přijímají deklarace a strategie směřující k zlepšování zdraví, přístupu ke zdravotnictví, likvidaci nebezpečných chorob aj. Česká republika vstoupila do WHO v roce 1993 a zavázala se tím podílet se na její činnosti. V rámci OSN byla přijata řada deklarací a paktů, které jsou pro Českou republiku závazné a které zakotvují právo na zdraví a práva s ním související. Už Všeobecná deklarace lidských práv7 (1948) ve svém čl. 25 zavádí právo na takovou životní úroveň, která zajistí zdraví a blahobyt člověka. Spolu s Mezinárodním paktem o občanských a politických právech8 (1966) také zakotvuje nejdůležitější právo každého člověka, právo na život, pro jehož ochranu musí stát podniknout řadu systémových kroků (organizace zdravotnictví, ochrana před šířením nebezpečných chorob apod.). V Mezinárodním paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech9 (1966) můžeme nalézt související právo na bezpečné a nezávadné pracovní podmínky a právo na odpočinek, čl. 12 obsahuje právo na dosažení nejvyšší úrovně fyzického a duševního zdraví. Deklarace o právu na rozvoj10 (1986) v čl. 8 uvádí, že by státy měly zajistit rovný přístup všech ke zdravotním službám. Deklarace práv dítěte11 (1959) obsahuje obecnou povinnost státu zajistit, aby se dítě mohlo rozvíjet fyzicky
4
BARTÁK op. cit., s. 80. Tamtéž, s. 23. 6 Constitution of the World Health Organization. WHO.int [online]. New York, 1946 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf 7 Všeobecná deklarace lidských práv. OSN Praha [online]. Paříž, 1948 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 8 Mezinárodní pakt o občanských a politických právech. OSN Praha [online]. New York, 1966 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 9 Mezinárodní pakt ho hospodářských, sociálních a kulturních právech. OSN Praha [online]. New York, 1966 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 10 Deklarace o právu na rozvoj. OSN Praha [online]. New York, 1986 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 11 Deklarace práv dítěte. OSN Praha [online]. New York, 1959 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 5
9
zdravým způsobem. Úmluva o právech dítěte12 (1989) v čl. 24 zavádí právo každého dítěte na dosažení nejvyšší úrovně zdravotního stavu a právo na přístup k rehabilitačním a léčebným zařízením. Státy mají např. povinnost zajistit zdravotní péči všem dětem, potírat nemoci a rozvíjet osvětu. V Evropě má dále významnou pozici Rada Evropy. Tato mezinárodní organizace přijala Úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod13 (1950). Je v ní opět zakotveno právo na život, ale bližší úpravu ochrany veřejného zdraví či životního prostředí v ní nenalezneme. Evropský soud pro lidská práva (dále jen ESLP), který vznikl na základě této úmluvy, ochranu veřejného zdraví zahrnul pod článek 8, právo na respektování soukromého a rodinného života. Stalo se tak např. ve věci Deés proti Maďarsku 14, kde se ESLP zabýval ochranou občanů před hlukem. V obci, kde žil stěžovatel, se značně zvýšil objem dopravy po zavedení mýtného na nedaleké dálnici. Ačkoli se maďarská vláda snažila situaci řešit např. vybudováním obchvatů, situace se nezlepšila. Maďarské soudy žalobu zamítly, jelikož dle znaleckého posudku hluk a vibrace z dopravy překračovaly stanovené limity jen mírně. Dle ESLP však vláda pochybila tím, že nepřijala dostatečná opatření ke zlepšení situace. Dlouhodobé zatěžování životního prostředí a lidského zdraví tak mají dle ESLP za následek porušení práva na soukromí a obydlí. Jedná se bezpochyby o judikát významný i pro české občany, kteří jsou na řadě míst rovněž zatěžováni hlukem z dopravy. Pro Českou republiku je na mezinárodní úrovni dále závazné právo Evropské unie (dále jen EU). Její kompetence v rámci ochrany veřejného zdraví vymezuje čl. 168 Smlouvy o fungování EU15 ‒ zlepšování veřejného zdraví, předcházení nemocem, podpora výzkumu, zdravotní výchova obyvatel aj. Oblast sdílených pravomocí mezi EU a státy se omezuje na stanovení standardů kvality a bezpečnosti zdravotní péče, naopak EU nezasahuje do zdravotní politiky a organizace zdravotnictví v členských státech.16 Od roku 2009 také platí Listina
12
Úmluva o právech dítěte. OSN Praha [online]. New York, 1989 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 13 Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod. European court of human rights [online]. Řím, 1950 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.echr.coe.int/ECHR/EN/Header/Basic+Texts/The+Convention+and+additional+protocols/The+Europ ean+Convention+on+Human+Rights/ 14 Rozhodnutí ESLP ze dne 16. 11. 2010, věc 2345/06. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 16. 2. 2013]. 15 Smlouva o fungování EU ze dne 25. 3. 1957. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 16 Politika veřejného zdraví v EU. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2010 [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Unie/obsah/politika-verejneho-zdravi-v-eu_1989_8.html
10
základních práv EU17, která v čl. 35 zavádí právo na přístup ke zdravotní péči a na zajištění vysokého stupně ochrany lidského zdraví. V rámci unijního práva jsou pro Českou republiku závazná zejména nařízení a směrnice. Nařízení se v rámci ochrany zdraví týkají především vnitřního trhu, dovozu výrobků ze třetích zemí, omezování nebezpečných látek v léčivech, potravinách, kosmetických přípravcích aj. Směrnice slouží ke sbližování vnitrostátních právních řádů členských států a stanoví cíle, kterých má být dosaženo. Např. Směrnice Komise 2012/25/EU18 ukládá státům povinnost zavést jednotná procedurální pravidla pro mezistátní předávání informací o lidských orgánech určených k transplantaci. Vnitrostátní právní úprava navazuje na mezinárodní. Na prvním místě je potřeba uvést Ústavu České republiky19 (dále jen Ústava), která jen obecně stanoví, že stát dbá o ochranu přírodního bohatství, a zejména Listinu základních práv a svobod20 (dále jen Listina), která vedle práva na život stanoví i právo každého na ochranu zdraví (čl. 31), právo na uspokojivé pracovní podmínky (čl. 29) a právo na příznivé životní prostředí (čl. 35), která se zdravím člověka souvisejí. Těchto práv se lze domáhat pouze v mezích zákonů, se kterými budu pracovat v následujících kapitolách.
1.3 Soustava orgánů ochrany veřejného zdraví Dle ZOVZ vykonávají státní správu v oblasti ochrany veřejného zdraví ministerstva (zdravotnictví, obrany a vnitra) a krajské hygienické stanice. Na státní správě se dále podílí ministerstva dopravy, pro místní rozvoj a životního prostředí a krajské úřady, které plní úkoly v oblasti snižování hlukového zatížení ČR. Další činnosti pak vykonávají Státní zdravotní ústav a zdravotní ústavy. Při činnosti na poli ochrany veřejného zdraví, včetně státního dozoru, tyto orgány spolupracují a jsou jim svěřeny odpovídající pravomoci.21 V rámci širšího pohledu na ochranu veřejného zdraví lze mezi orgány zařadit i Českou inspekci
životního
prostředí,
Českou
obchodní
17
inspekci
a
Státní
zemědělskou
Listina základních práv EU ze dne 7. 12. 2000. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 18 Směrnice Komise 2012/25/EU ze dne 9. 10. 2012, kterou se stanoví postupy pro výměnu lidských orgánů určených k transplantaci mezi členskými státy. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 19 Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 17. 2. 2013]. 20 Usnesení předsednictva České národní rady č. 2/1993 Sb. o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 17. 2. 2013]. 21 DUDOVÁ op. cit., s. 123.
11
a potravinářskou inspekci.22 V oblasti ionizujícího záření vykonává působnost Státní úřad pro jadernou bezpečnost. Ministerstvo zdravotnictví Ústředním orgánem ochrany veřejného zdraví je Ministerstvo zdravotnictví. Odpovídá za tvorbu a uskutečňování národní politiky na úseku ochrany veřejného zdraví, řídí činnost krajských hygienických stanic, zajišťuje mezinárodní spolupráci a plnění úkolů vyplývajících z mezinárodních smluv. Je zřizovatelem Státního zdravotního ústavu a zdravotních ústavů. Na svých internetových stránkách pravidelně zveřejňuje varování obyvatelstvu (např. o výskytu nebezpečných látek v potravinách) a informace o hromadném výskytu infekčních onemocnění. Orgánem ministerstva pro ochranu veřejného zdraví je náměstek ministra zdravotnictví pro ochranu a podporu veřejného zdraví, neboli hlavní hygienik ČR.23 Ministerstvo obrany a Ministerstvo vnitra Zajišťují úkoly státní správy v jimi zřízených organizačních složkách státu a příspěvkových organizacích, v ozbrojených silách a bezpečnostních sborech (s výjimkou Vězeňské služby ČR). Krajské hygienické stanice Krajské hygienické stanice jsou správní úřady vykonávající dozor nad dodržováním povinností stanovených právními předpisy, vydávají povolení, osvědčení apod., hodnotí zdravotní rizika z hlediska prevence negativního ovlivnění zdravotního stavu obyvatelstva, přijímají opatření k předcházení vzniku infekčních onemocnění a jejich šíření, projednávají přestupky na úseku ochrany veřejného zdraví, ukládají sankce aj. V současné době existuje 14 krajských hygienických stanic, které mohou se souhlasem Ministerstva zdravotnictví zřizovat územní pracoviště. V rámci stanice se zřizují odbory pro konkrétní oblasti, a to odbor hygieny obecné a komunální, hygieny práce, hygieny dětí a mladistvých, hygieny výživy a předmětů běžného užívání a odbor protiepidemický. Stanice mají ze zákona oprávnění vydávat nařízení, kterými upravují práva a povinnosti za mimořádných situací ‒ při epidemii, při výskytu nebezpečných výrobků na trhu či při živelných pohromách. Také mohou nařídit plošnou dezinfekci, dezinsekci a deratizaci.
22
DUDOVÁ op. cit., s. 121. Důvod a způsob založení. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2013 [cit. 18. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/duvod-a-zpusob-zalozeni_7460_2901_1.html 23
12
Státní zdravotní ústav Státní zdravotní ústav slouží jako vědecká instituce, která skrz výzkum, monitorování, intervence a spolupráci na tvorbě zákonů přispívá k prevenci a kontrole nemocnosti obyvatelstva.24
Je
příspěvkovou
organizací
Ministerstva
zdravotnictví.
Jedná
se
o zdravotnické zařízení, které se podílí na přípravě podkladů pro národní zdravotní politiku a na ochraně zdraví, rovněž monitoruje životní podmínky obyvatelstva. Provádí místní i celorepublikové programy ochrany veřejného zdraví, měření složek životního prostředí aj. Také se podílí na mezinárodní spolupráci, může zastupovat ministerstvo zdravotnictví v mezinárodních a evropských orgánech a mnoho dalšího. Zdravotní ústavy Jsou to zdravotnická zařízení sloužící k měření složek životního a pracovního prostředí, výrobků, biologických materiálů, provádějí testy, monitorují zdravotní stav obyvatelstva a stav životního prostředí. Na rozdíl od krajských hygienických stanic neplní úkoly správních orgánů a jsou zaměřeny na odebírání a laboratorní vyšetřování vzorků. Po novele ZOVZ byl v roce 2012 snížen počet zdravotních ústavů ze 14 na 2, a to v Ústí nad Labem a v Ostravě. Z dosavadních zdravotních ústavů se stala územní pracoviště. Státní úřad pro jadernou bezpečnost Je ústředním orgánem státní správy a dozoru nad využíváním jaderné energie a ionizujícího záření a v oblasti radiační ochrany. Do jeho působnosti patří dle zákona č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření25 dozor a kontrola, udělování povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření, stanovení podmínek radiační ochrany, sledování ozáření obyvatelstva, mezinárodní spolupráce (např. s Mezinárodní agenturou pro atomovou energii) aj. Úřad je zmocněn vydávat prováděcí předpisy v podobě vyhlášek k vyjmenovaným ustanovením AZ. Tyto vyhlášky jsou zveřejňovány ve Sbírce zákonů. Kromě vyhlášek vydává SÚJB ještě řadu dalších materiálů ve formě doporučení, která obsahují podrobnější technické parametry a instrukce ohledně plnění specifických požadavků AZ a jednotlivých vyhlášek.26
24
Historie. Státní zdravotní ústav [online]. [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.szu.cz/historie Zákon č 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 19. 2. 2013]. 26 HALAŠKA, J. a kol. SÚJB a jeho vyhlášky. Radiobiologie [online]. [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné z: http://fbmi.sirdik.org/7-kapitola/79/792.html 25
13
2 Zákon o zdravotních službách 2.1 Přijetí Zákon o zdravotních službách spolu s dalšími zdravotnickými zákony začal být připravován v roce 2007 jako součást velké zdravotnické reformy. První paragrafové znění bylo připraveno v roce 2008. Česká lékařská komora jako samosprávná lékařská organizace k němu tehdy vznesla 95 věcných připomínek27, části z nich bylo vyhověno, většina však byla odmítnuta. Vláda předložila zákon poslanecké sněmovně 2. 7. 2011, schválen byl ve třetím čtení spolu s pozměňovacími návrhy dne 7. 9. 2011. Tento postup, kdy jsou pozměňovací návrhy do zákona vkládány na poslední chvíli v posledním čtení, není žádoucí a byl napaden stížností k Ústavnímu soudu, ovšem dle jeho nálezu Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (viz dále) byl dodržen řádný legislativní proces a o tzv. přílepek28 se nejednalo. Senát návrh zamítl, Poslanecká sněmovna však trvala na původním návrhu a Senát přehlasovala. Prezident zákon podepsal 22. 11. 2011.29 Předpis dostal číslo 372/2011 Sb. a účinnost byla stanovena na 1. duben 2012. Prováděcí předpisy k zákonu o zdravotních službách byly přijaty doslova na poslední chvíli. Většina z nich vstoupila v platnost v březnu 2012 s účinností stanovenou na 1. dubna, zákonodárce tak veřejnosti nedal mnoho času na seznámení se s novou právní úpravou.
2.2 Charakteristika Zákon o zdravotních službách30 (dále jen ZZS) je předpis kodexového typu, který nahradil množství zastaralých a mnohokrát novelizovaných zákonů a prováděcích předpisů. Je to zákon moderní a má přispět k probíhající reformě zdravotnictví, ovšem jako snad každý nový předpis trpí řadou vad, které budou časem odstraňovány. Tento proces již začal rozhodnutím Ústavního soudu (viz dále), kterým byla některá ustanovení zákona zrušena, rovněž již proběhla první novelizace. 27
MACH, Jan, KUBEK, Milan. Zásadní chyby a hrubé nedostatky. Tempus Medicorum. 2008, roč. 17, č. 7-8, s. 2. ISSN 1214‒7524. 28 Za přílepek se označuje pozměňovací návrh nesouvisející s přijímaným právním předpisem. Více viz nález Ústavního soudu ze dne 15. 2. 2007, sp. zn. Pl. ÚS 77/06. 29 Sněmovní tisk 405. Poslanecká sněmovna parlamentu ČR [online]. [cit. 20. 11. 2012]. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/historie.sqw?o=6&T=405 30 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 9. 11. 2012].
14
ZZS zavádí zcela nové pojmy, např. zdravotní služba a poskytovatel zdravotních služeb, zavádí novou definici péče lege artis, vyjmenovává druhy zdravotní péče a nově také obsahuje katalog práv pacienta. Na rozdíl od předchozí právní úpravy (zejm. zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu31 a zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních32) nepoužívá slovo lékař, ale poskytovatel zdravotních služeb, zdravotní péče je nahrazena obecnějším pojmem zdravotní služby. Zákonodárce tím tak zavedl spíše tržní pohled na zdravotnictví. Spolu se ZZS byly přijaty další předpisy ‒ zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách33, který upravuje méně běžné zákroky (asistovaná reprodukce, sterilizace, změna pohlaví transsexuálních pacientů, ověřování nových lékařských postupů na živých lidech aj.), a zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě34 upravující podmínky jejího poskytování. Tyto oblasti byly předchozími předpisy upraveny méně podrobně a velmi nepřehledně, proto lze přijetí nových zákonů zavádějících v dané problematické určitý systém vítat. ZZS přinesl změny i co do rozlišování druhů poskytovatelů zdravotnických služeb. Dříve se rozlišovala zdravotnická zařízení v působnosti státu (zejména fakultní nemocnice), zařízení v působnosti územních samosprávných celků a ve vlastnictví fyzických a právnických osob, kterým uděloval oprávnění k provozu krajský úřad. Nová právní úprava pojem státní a nestátní zdravotnické zařízení neobsahuje. Oprávnění k poskytování zdravotních služeb uděluje obyčejně krajský úřad, ve zdravotnických zařízeních zřízených některým ministerstvem pak toto ministerstvo. Došlo tak opět k zpřehlednění a zjednodušení úpravy dříve rozdrobené do několika právních předpisů. V následujících kapitolách se zabývám některými právy a povinnostmi pacientů a zdravotnických pracovníků, u kterých došlo ke změnám oproti předchozí úpravě a které jsou dle mého názoru nejzajímavější i mimo hlavní téma této práce. Provádím komparaci nové
31
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 20. 11. 2012]. 32 Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 11. 2012]. 33 Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 20. 11. 2012]. 34 Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 20. 11. 2012].
15
úpravy se starou a s mezinárodními závazky České republiky, které plynou z Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny35 (dále jen Úmluva o biomedicíně).
2.3 Práva pacientů Co do práv pacientů je Úmluva o biomedicíně stručná. Dává pacientům právo být informován o zdravotním stavu a plánované léčbě, právo na ochranu soukromí a institut tzv. dříve vysloveného přání, který českými zákony do přijetí ZZS upraven nebyl. Ústava ani Listina se samozřejmě přímo zdravotnickým právem nezabývají, můžeme zde však nalézt práva obecná a na pacienty a lékaře aplikovatelná. Ústava ve svém článku 2 odstavci čtvrtém stanoví, že každý občan může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá. Obdobné ustanovení obsahuje Listina ve svém článku 2 odst. 3. Podle tohoto pravidla tak nelze pacienta nutit, aby se podrobil léčbě, pokud mu tuto povinnost neukládá zákon. Například ZOVZ stanoví povinnost podrobit se léčbě, pokud daná osoba může šířit nákazu některých nebezpečných infekčních onemocnění. Listina obsahuje i konkrétnější práva. Právo na soukromí se ve zdravotnictví aplikuje ve formě povinné mlčenlivosti lékařů a jiných zdravotnických pracovníků a přísné ochraně zdravotnické dokumentace. Dále Listina umožňuje omezit právo na osobní svobodu, což se projevuje možností převzetí nebo držení v ústavní zdravotnické péči bez souhlasu pacienta. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (dále jen ZPZL) upravoval práva pacienta poněkud neuspořádaně a velmi stručně. V § 9 lze nalézt právo na volbu lékaře a zdravotnického zařízení. V § 23 následuje právo pacienta být poučen o účelu a povaze zdravotní péče, jejích důsledcích, alternativách a rizicích a právo osob blízkých na informace. Tento paragraf také zakotvuje právo na odmítnutí zdravotní péče formou tzv. negativního reversu, tedy písemného prohlášení. ZZS věnuje právům pacienta daleko větší prostor. Jeho část čtvrtá se celá zabývá právy a povinnostmi pacienta a stanoví to, k čemu se dříve muselo dojít výkladem a judikaturou. Pacient je při poskytování zdravotních služeb rovnocenným partnerem poskytovatele a zdravotnických pracovníků.36
35
Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s., Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 36 Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 28. 12. 2012].
16
2.3.1 Dříve vyslovené přání Úprava vychází z čl. 9 Úmluvy o biomedicíně ‒ Dříve vyslovená přání. Jedná se o institut, který v dřívějších vnitrostátních právních předpisech nebyl vůbec zakotven. ZZS mu věnuje § 36. Na první pohled je zřejmé, že se zákonodárce snažil vymezit taková pravidla, která by zabránila zneužití tohoto institutu. Zavádí povinnou písemnou formu, přání musí být učiněno na základě poučení praktickým nebo ošetřujícím lékařem a nelze je uplatnit u nezletilých a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům. Lékař by si měl být jist, že jde skutečně o dříve vyslovené přání pacienta, které je stále platné i s ohledem na současný stav ve vědě a pokrok v medicíně.37 Proto je obligatorní součástí dříve vysloveného přání úředně ověřený podpis pacienta. Zajímavé je, že pokud pacient učiní dříve vyslovené přání při přijetí do zdravotnického zařízení nebo v průběhu hospitalizace, takové přání se pouze zapíše do zdravotnické dokumentace a podepíše je pacient, zdravotnický pracovník a svědek. Podpisy se tomto případě úředně neověřují. ZZS stanoví čtyři situace, kdy není nutné či dokonce nelze dříve vyslovené přání respektovat: jestliže došlo k vývoji zdravotních služeb a lze předpokládat, že by s nimi proto pacient souhlasil, jestliže by přání vedlo k aktivnímu způsobení smrti, pokud by mohlo ohrozit jiné osoby nebo jestliže už byly započaty zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Některé okolnosti však zákonodárce nedořešil. Lze si představit situaci, kdy přijede záchranná služba ke zraněnému. Lékař začne připravovat resuscitaci, avšak příbuzný mu sdělí, že pacient vyslovil přání ji neprovádět. Je těžké si představit, že by lékař v tu chvíli začal přání hledat v kapsách zraněného a zjišťovat, zda se skutečně vztahuje na aktuální situaci. Částečným řešením by mohlo být zřízení centrální databáze dříve vyslovených přání, do které by mohl lékař nahlédnout ještě před provedením zákroku. Ovšem ne vždy lze zjistit jméno pacienta, navíc zřízení takové databáze by vyžadovalo značné finanční prostředky i náležitou ochranu před zneužitím osobních údajů. Problematické bylo také omezení platnosti dříve vysloveného přání na dobu pouhých pěti let. Úmyslem zákonodárce bylo chránit život pacienta pro případný pokrok v medicíně, díky kterému by bylo možno pacienta zachránit. Toto ustanovení však nakonec bylo zrušeno Ústavním soudem kvůli rozporu s čl. 9 Úmluvy o biomedicíně, která žádné časové omezení přání nestanoví. Je třeba odlišit situace, kdy nové vyslovení tohoto přání je ze strany pacienta bez větších obtíží možné, a kdy naopak – s ohledem na jeho zdravotní stav – možné není. 37
MACH, Jan. Dříve vyslovená přání pacienta. Tempus Medicorum. 2008, roč. 17, č. 6, s. 23. ISSN 1214‒7524.
17
Právě v těchto případech se napadené časové ohraničení dostává do rozporu se smyslem institutu dříve vysloveného přání. Pacient totiž toto přání projevil právě pro případ, že o sobě nebude schopen sám rozhodnout, zákon však i v případě, kdy taková situace nastane, podmiňuje jeho další platnost novým projevem vůle, jenž již však ze strany pacienta nemůže být učiněn. Důvody původního přání přitom mohou být výrazem dlouhodobého hodnotového přesvědčení pacienta, u něhož by jakákoliv obecná úvaha o neaktuálnosti tohoto projevu vůle v důsledku plynutí času neměla věcného opodstatnění.38 2.3.2 Právo podat stížnost Dle dřívějších právních předpisů pacienti nespokojení s léčbou či s chováním lékaře si mohli stěžovat zřizovateli daného zdravotnického zařízení. U nestátních zdravotnických zařízení jím byl většinou krajský úřad, u státních ministerstvo zdravotnictví. Druhou možností bylo obrátit se na Českou lékařskou komoru (dále jen ČLK) v souladu se zákonem č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře39 (dále jen zákon o ČLK). ZZS zavádí novou povinnost obrátit se nejprve přímo na poskytovatele zdravotních služeb a až poté při nespokojenosti s vyřízením věci má stěžovatel právo obrátit se na krajský úřad či Ministerstvo zdravotnictví. Důvodem nového postupu má být možnost řešení těch konfliktů, které vzniknou jen nevhodnou komunikací mezi zdravotníkem a stěžovatelem.40 V případě soukromého lékaře bude stížnost vyřizovat tento lékař, v nemocnicích obvykle ředitel. Lze předpokládat, že tento postup ztíží administrativní práci lékařů, navíc pacientovi nepomůže, jen se skutečné řešení stížnosti o jeden až dva měsíce oddálí, protože bude-li pacient s vyřízením stížnosti nespokojen, bude ji v další fázi stejně řešit krajský úřad.41 Stížnost k ČLK lze podat nezávisle na tomto řízení. § 93 ZZS stanoví lhůtu pro vyřízení stížnosti krajským úřadem 30 dnů, ve složitějších případech 90 až 120 dnů. České lékařské komoře zákon o ČLK dobu k vyřízení stížnosti nestanoví. V Disciplinárním řádu ČLK42 v § 2 odst. 14 je stanoveno, že orgány ČLK jsou 38
Nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/12. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 3. 2. 2013]. 39 Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 28. 12. 2012]. 40 Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 28. 12. 2012]. 41 KUBEK, Milan. Největší nesmysly zákona o zdravotních službách. Tempus medicorum. 2012, roč. 21, č. 5, s. 4. ISSN 1214‒7524. 42 Stavovský předpis č. 4, disciplinární řád. Česká lékařská komora [online]. [cit. 29. 12. 2012]. Dostupné z: http://lkcr.cz/stavovske-predpisy-clk-212.html
18
povinny postupovat tak, aby rozhodnutí bylo zpravidla vydáno do šesti měsíců ode dne přijetí stížnosti komorou. Nejedná se však o lhůtu závaznou. Podání stížnosti k ČLK je navíc omezeno jednoroční promlčecí lhůtou, která začíná běžet ode dne spáchání provinění. Kam je tedy nejlepší podat stížnost? Nespokojený pacient si nejprve musí vyjasnit, co stížností sleduje. Podáním stížnosti k samotnému poskytovateli může dosáhnout omluvy, jestliže se obrátí na krajský úřad, může tento lékaři udělit pokutu. ČLK je oprávněna v krajním případě lékaře vyloučit z komory. K takto tvrdým opatřením ovšem ČLK nepřistupuje příliš často. Nejvyšší orgán ČLK ‒ Čestná rada ‒ od listopadu 2011 do října 2012 projednal 290 kauz, z toho shledal v 1 případě lékaře vinným, ale upustil od potrestání, 5 lékařů bylo z ČLK vyloučeno, z toho 2 podmíněně a 3 nepodmíněně. 43 Územní orgány ČLK projednávají méně závažná pochybení a jsou oprávněny ukládat důtky nebo pokuty. Jestliže je stěžovatel nespokojen s konečným rozhodnutím správního úřadu nebo Čestné rady ČLK, může žádat jeho přezkoumání v rámci správního soudnictví. ZZS v této problematice zavedl ještě jednu změnu, která se dotkla řešení stížností komorou. ČLK totiž není nezahrnuta mezi subjekty oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace pacienta, čímž má ztíženo řádné prošetření věci. ČLK si tak bude muset vždy vyžádat souhlas stěžovatele k nahlédnutí do jeho zdravotnické dokumentace. 2.3.3 Právo na souhlas obou rodičů s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému Problematické bylo původní znění § 35 ZZS účinné do 18. 2. 2013. Dle něj bylo možno poskytnout zdravotní služby nezletilým a osobám zbaveným způsobilosti k právním úkonům i proti jejich vůli. ZZS stanovil, že poskytovatel zdravotních služeb musel v případě rozporu mezi názorem pacienta a jeho zákonných zástupců oznámit tuto skutečnost soudu, který měl ustanovit opatrovníka rozhodujícího o léčbě. U malých dětí je souhlas rodičů samozřejmostí, ovšem zákonní zástupci měli rozhodovat i o mladistvých až do osmnácti let věku, což představovalo značný zásah do jejich soukromí. Živě diskutovaným byl také § 35 odst. 2 písm. a) bod 1 ZZS, dle kterého jde-li o nezletilého pacienta, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Seznam takových služeb nebyl nikde uveden, dle
43
ŠKÁBA, Richard. Čestná rada řešila celkem 290 kauz. Tempus medicorum. 2012, roč. 21, č. 11, s. 10. ISSN 1214-7524.
19
lékařů mohou komplikace s vážnými následky nastat po velkém množství i zcela běžných zákroků (např. reakce na očkování). Vzhledem k tomu, že Úmluva o biomedicíně v čl. 6 stanoví, že názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti, byl zákonem č. 66/2013 Sb.44 změněn celý § 35 ZZS. Došlo k návratu k předchozí právní úpravě v ZPZL. Nezletilí se mohou rozhodovat se o léčbě samostatně, pokud toto rozhodnutí je přiměřené jejich rozumové a volní vyspělosti. Obdobná pravidla se použijí pro osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům.
2.4 Povinnosti pacientů Úmluva o biomedicíně žádné povinnosti pacientům neukládá. ZPZL jich také neupravoval mnoho. V jeho § 9 lze nalézt povinnost poskytnout pomoc osobě v nebezpečí či povinnost se za určitých okolností podrobit léčení. Dále § 22 upravoval obdobně povinnost podrobit se na vyzvání zdravotnického zařízení preventivním prohlídkám, vyšetřením a diagnostickým zkouškám. ZZS stanoví povinnosti pacienta v § 41. Zavádí povinnost dodržovat léčebný postup, řídit se vnitřním řádem zdravotnického zařízení, hradit zdravotní služby, které nejsou hrazeny z pojištění, pravdivě informovat lékaře o zdravotním stavu či předložit na požádání doklad totožnosti. Úprava povinností pacienta sleduje především ty povinnosti, kterými lze pozitivně ovlivnit vývoj jeho zdravotního stavu a zároveň omezit možné negativní dopady na třetí osoby.45 Bohužel však zákon neupravuje situaci, kdy pacient své povinnosti poruší. Nestanoví žádné sankce a je otázkou, zda jsou vůbec nějaké sankce možné. Neplnění povinností pacientem za určitých okolností může být důvodem pro ukončení péče o pacienta dle § 48 odst. 2 písmen d) a e) ZZS (případy, kdy pacient omezuje práva ostatních pacientů, nedodržuje léčebný postup, neřídí se vnitřním řádem nebo přestal poskytovat součinnost nutnou pro poskytování zdravotních služeb). Nesmí však dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Sankcí pro pacienta, který nedodržuje pokyny lékaře, samozřejmě může být následné zhoršení zdravotního stavu, což však řada pacientů klade za vinu lékaři a nikoli sobě. Jednání, které ohrožuje ostatní osoby (např. 44
Zákon č. 66/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 19. 3. 2013]. 45 Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 28. 12. 2012].
20
porušení povinnosti stanovené k předcházení šíření infekčních onemocnění, šíření nakažlivé lidské nemoci, ohrožení pohlavní nemocí), jsou postižitelná dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích46 či dle zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku47 (viz dále).
2.5 Práva poskytovatelů zdravotních služeb Úmluva o biomedicíně se výslovně o právech lékařů a jiných zdravotnických pracovníků nezmiňuje, stejně tak ZPZL. ZZS je v tomto ohledu sice stručný, avšak zavádí důležité právo za určitých okolností odmítnout poskytnutí zdravotních služeb. § 48 odst. 1 ZZS se týká registrujících lékařů, tedy praktických lékařů, zubařů a gynekologů. Poskytovatel zdravotních služeb může odmítnout přijetí pacienta do péče z provozních důvodů, či pokud by tím překročil únosné pracovní zatížení a hrozilo by snížení kvality péče poskytované jiným již přijatým pacientům. Dalším důvodem je situace, kdy má pacient bydliště příliš daleko od ordinace praktického lékaře a ten by tudíž jen obtížně vykonával návštěvní služby. Třetím a nejběžnějším důvodem pro odmítnutí pacienta je absence smlouvy poskytovatele se zdravotní pojišťovnou pacienta. Jsou to důvody racionální a jejich zákonné zakotvení je nanejvýš vhodné. Velmi zajímavé je právo zdravotnického pracovníka (tedy nejen lékaře, ale i zdravotních sester, asistentů aj.) stanovené v § 50 odst. 2 ZZS: Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. Toto právo pracovníkovi nenáleží, jestliže by tím došlo k ohrožení zdraví pacienta a jiný zdravotnický pracovník není k dispozici. Využití tohoto práva v praxi ovšem bude dle mého názoru obtížně obhajitelné, např. pokud by byl lékař členem církve, která odmítá krevní transfuzi, a z toho důvodu by ji odmítl pacientovi podat. Dle Etického kodexu ČLK48 má lékař právo odmítnout péči o pacienta, jestliže se mezi nimi nevytvořil potřebný vztah důvěry. Toto pravidlo však také není příliš využitelné ZZS s ním ani nepočítá, v praxi pacienti, kteří lékaři nedůvěřují, od něj odejdou sami nebo si vyžádají jiného lékaře.
46
Zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 1. 1. 2013]. 47 Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 1. 1. 2013]. 48 Stavovský předpis č. 10, etický kodex. Česká lékařská komora [online]. [cit. 17. 11. 2012]. Dostupné z: http://lkcr.cz/stavovske-predpisy-clk-212.html
21
2.6 Povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb ZPZL se mimo jiné zmiňoval o povinnosti podílet se na zdravotní výchově obyvatelstva a vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s hluboce lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti ke společnosti. Jedná se o velmi široce definovanou povinnost s etickým základem, která svou formulací sice odpovídá době svého vzniku, ale je neodmyslitelnou součástí výkonu povolání každého zdravotnického pracovníka.49 Taková prohlášení v ZZS již nenalezneme. Co v něm však nalezneme je řada „druhotných“ povinností a překvapivě vysoké pokuty za jejich nedodržení. Např. za porušení povinnosti viditelně umístit na zdravotnické zařízení obchodní firmu nebo název a identifikační číslo poskytovateli hrozí pokuta 200 000 Kč. Za porušení podmínek pro nahlédnutí oprávněných osob do zdravotnické dokumentace může být uložena pokuta 500 000 Kč. I přiměřenost výše pokut byla napadena výše zmíněnou stížností k Ústavnímu soudu, ten však zaujal zdrženlivý postoj. ZZS sice nestanoví žádná kritéria správního uvážení, dle Ústavního soudu ale mají správní úřady povinnost dbát ústavně zaručených práv za všech okolností a ukládat pokuty tak, aby do práv nebylo nepřiměřeně zasaženo. 2.6.1 Postup lege artis Lege artis v překladu znamená podle pravidel (podle zákona) umění. Je tomu tak proto, že medicína byla považována za umění.50 Je to pojem vztahující se k lékařské péči a vyjadřuje povinnost ji poskytovat odborným a moderním způsobem. Úmluva o biomedicíně stanoví lékařům obecně povinnost provádět zákroky v souladu s profesními povinnostmi a standardy a vždy se souhlasem pacienta (články 4 a 5). Tyto standardy (v zahraničí zvané guidelines) jsou v České republice vypracovávány odbornými společnostmi v rámci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, což je dobrovolné sdružení lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech.51 Odborné postupy vypracovává více než sto společností z různých oblastí medicínské specializace. Výsledkem jejich práce jsou „návody“ pro léčbu konkrétních onemocnění, které však mají doporučující povahu a lékař se od nich může odchýlit. 49
TĚŠINOVÁ, Jolana a kol. Medicínské právo. 1. vyd. Praha: Nakladatelství C. H. Beck, 2011. 448 s. ISBN 978-80-7400-050-8. S. 22. 50 Tamtéž, s. 24. 51 Základní informace o ČLS JEP. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně [online]. [cit. 15. 11. 2012]. ISSN 1802-1891. Dostupné z: http://www.cls.cz/zakladni-informace
22
Nezávaznost odborných postupů judikoval Nejvyšší soud ČR ve svém rozhodnutí 8 Tdo 1421/200852. Lékař záchranné služby byl soudy nižších stupňů uznán vinným z trestného činu neposkytnutí pomoci, jelikož po příjezdu k pacientovi nevyužil všech možností, které dle odborných postupů umožňuje kardiopulmonální resuscitace. Nejvyšší soud uvedl, že není povinností lékaře konat tak, jak je doporučeno metodickými pokyny občanského sdružení Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, neboť se nejedná o závazné standardy. Závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče může vydávat pouze příslušná profesní komora zřízená zákonem – v případě lékařů Česká lékařská komora. Jinak je pro lékaře závazné pouze to, co stanoví zákon, případně na základě zákona podzákonný právní předpis, například nařízení vlády nebo vyhláška.53 ZZS zavádí právo pacienta na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Co je odborná úroveň stanoví § 4 odst. 5 ZZS: Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Tato definice lépe koresponduje s ustanovením Úmluvy o biomedicíně a s moderní judikaturou. Vychází zejména usnesení Nejvyššího soudu č. j. 7 Tdo 219/200554. Jednalo se o trestní řízení vedené proti dvěma lékařům, kteří dle obžaloby nezajistili správnou léčbu u rodící ženy, což vedlo k tomu, že dítě druhého dne po porodu zemřelo. Otázkou ke zvážení soudy bylo, zda se lékaři dopustili trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti. Dle Nejvyššího soudu chyba v diagnóze nemusí mít charakter nedbalosti a ani se nemusí jednat o postup non lege artis. Postup lékaře je totiž nutné hodnotit objektivně podle informací, které měl lékař v době léčby. Trestněprávní odpovědnost lékaře vzniká teprve tehdy, jestliže neposkytl účelnou péči, jednal alespoň nedbalostně a existuje příčinná souvislost mezi tímto jednáním a jeho následkem. V tomto případě nebyla prokázána příčinná souvislost mezi postupem lékařů při porodu a smrtí dítěte, protože dle znaleckých posudků by ani provedení dalších vyšetření a jiný způsob vedení porodu nemusely zajistit přežití dítěte. Nová definice pojmu lege artis bude dle mého názoru díky přihlédnutí ke konkrétním podmínkám a objektivním možnostem lépe chránit lékaře před soudními řízeními. Zákon nyní nařizuje soudům přihlédnout k tomu, jaké měl lékař dostupné informace a možnosti v době
52
Rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR ze dne 10. 12. 2008, sp. zn. 8 Tdo 1421/2008. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 10. 11. 2012]. 53 MACH, Jan. Judikatura k problematice právní odpovědnosti ve zdravotnictví. Tempus medicorum. 2011, roč. 20, č. 7-8, s. 21. ISSN 1214-7524. 54 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 10. 11. 2012].
23
léčby, aniž by omezil právo pacienta požadovat odškodnění od lékaře, který své povinnosti porušil. Nové vymezení pojmu lege artis je tak pro lékaře jednoznačným přínosem ZZS. Objevují se však i opačné názory. Nová definice znamená, že pod konkrétní podmínky a objektivní možnosti je možno zahrnout cokoli a vymahatelnost nároku na kvalitní péči je téměř nulová.55 S tímto názorem nesouhlasím, ustanovení zákona stanoví povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. To samo o sobě zahrnuje povinnost poskytovat péči kvalitně, ovšem lékaři budou do určité míry chráněni před pacienty požadujícími nejnovější medicínské postupy či přístroje, které v českém zdravotnictví ještě nemusí být zavedeny. Ovšem až praxe ukáže, k jakému výkladu se budou soudy přiklánět. 2.6.2 Registrace K poskytování zdravotních služeb je nutné mít náležitou odbornou způsobilost. Bližší podmínky stanoví zákon č. 95/2004 Sb., o zdravotnických povoláních lékaře, zubního lékaře a farmaceuta56, a zákon č. 96/2004, o nelékařských zdravotnických povoláních.57 Způsobilost k výkonu zdravotnického povolání má ten, kdo je odborně a zdravotně způsobilý a je bezúhonný. Odborná způsobilost se získává absolvováním akreditovaného zdravotnického studijního programu. Pro samostatný výkon lékařského povolání je navíc nutné získat specializovanou způsobilost v příslušném vzdělávacím oboru zakončeném atestační zkouškou. V případě, že poskytovatel nesplní výše uvedené podmínky, musí dle ZZS ustanovit odborného zástupce, který je způsobilý k samostatnému výkonu povolání. Jestliže je poskytovatel právnickou osobou, musí mít odborného zástupce vždy. Odborný zástupce řídí poskytování zdravotních služeb. Za jeho neustavení hrozí poskytovateli pokuta až do výše 500 000 Kč. Způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání nebo ustanovení odborného zástupce je jednou z hlavních podmínek pro udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb příslušným správním úřadem (tzv. registrace). Dalšími podmínkami jsou např. schválení provozního řádu orgánem ochrany veřejného zdraví nebo personální, 55
DERNEROVÁ, Alena. Největší výhradu k návrhu zákona. Tempus Medicorum. 2011, ročník 20, č. 10, s. 8. ISSN 1214‒7524. 56 Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 23. 11. 2012]. 57 Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 23. 11. 2012].
24
technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení splňující požadavky prováděcích právních předpisů.58 Poskytování zdravotních služeb bez oprávnění může být pokutováno až do výše 1 000 000 Kč. Největší rozruch v lékařských kruzích způsobil § 121 ZZS, dle kterého registrace podle dosavadních právních předpisů (zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních) do tří let od účinnosti zákona zaniknou. Poskytovatelé zároveň dostali povinnost podat žádost o novou registraci do konce roku 2011 a předložit množství vyjmenovaných dokladů. Dle zákonodárce tím mělo dojít k plynulému přechodu ze staré úpravy na novou, za zmínku ovšem stojí i fakt, že za žádost o oprávnění k poskytování zdravotních služeb byl účtován správní poplatek 1 000 Kč. Také proti přeregistraci směřovala stížnost k Ústavnímu soudu, o které rozhodl ve výše uvedeném nálezu Pl. ÚS 1/12. V případě napadených ustanovení nedokázal Ústavní soud identifikovat žádný účel, k jehož dosažení by mohlo vést podmínění dalšího poskytování zdravotních služeb požadavkem nového oprávnění, s nímž není spojeno doložení žádných nových skutečností. Zákaz svévole, jenž vyplývá ze zásady právního státu podle čl. 1 odst. 1 Ústavy, přitom neumožňuje, aby zákonodárce stanovil povinnost, resp. omezení určitého základního práva, jejíž splnění nemá žádný objektivně seznatelný účel, který by takovýto zásah ústavně aproboval. Spojil-li by navíc zákonodárce s porušením této povinnosti určitou sankci, bylo by namístě v závislosti na jejím obsahu uvažovat o jejím šikanózním charakteru.59 Ústavní soud proto povinnost přeregistrace zrušil, účinnosti nabyla tato změna zákonem č. 66/2013 Sb. 2.6.3 Povinná mlčenlivost Právo na soukromí patří k základním lidským právům a je chráněno řadou právních předpisů, např. zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů60, dle kterého je údaj vypovídající o zdravotním stavu citlivým osobním údajem. Úmluva o biomedicíně v čl. 10 stanoví právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. V oblasti medicíny je právo na soukromí chráněno institutem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a také omezením okruhu osob, které mají právo nahlížet do 58
Zejména vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení a vyhlášky č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb (viz dále). 59 Nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/12. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 3. 2. 2013]. 60 Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. . In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 24. 11. 2012].
25
zdravotnické dokumentace. Povinnost mlčenlivosti a její průlomy stanovil i ZPZL a současná úprava se v zásadě neliší. Změnou je, že ZZS umožňuje ukládat za porušení povinné mlčenlivosti pokuty až do výše 1 milionu Kč. Ráda bych se zde zastavila u problematiky prolomení povinné mlčenlivosti v souvislosti s neoznámením trestného činu podle § 368 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku: Kdo se hodnověrným způsobem dozví, že jiný spáchal trestný čin vraždy (nebo dalších vyjmenovaných trestných činů) a takový trestný čin neoznámí bez odkladu státnímu zástupci nebo policejního orgánu, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta. Je zajímavé, že takovou oznamovací povinnost nemá advokát ani duchovní registrované církve, zato zdravotnický pracovník ano. U některých trestných činů je to samozřejmě dobře (např. týrání svěřené osoby), u některých (např. podplacení, přijetí úplatku) tím spíše dojde k narušení důvěry mezi pacientem a lékařem.
26
3 Ochrana veřejného zdraví v kontextu zákona o zdravotních službách V této kapitole se pokusím zjistit, jak se prolíná poskytování zdravotních služeb s problematikou ochrany veřejného zdraví. Bude třeba propojit řadu právních předpisů, zejména atomový zákon, zákon o ochraně veřejného zdraví, zákon o zdravotních službách a jejich prováděcí předpisy. Budu se zabývat ionizujícím a neionizujícím zářením a problematikou ochrany před šířením infekčních chorob jakožto hlavními oblastmi, kde se dle mého názoru zdravotní služby a ochrana veřejného zdraví setkávají.
3.1 Ionizující záření Zářením je obecně řečeno šíření energie prostorem. Zdroje záření (ionizujícího i neionizujícího) se dělí na přírodní a umělé. Přírodní záření je stálou součástí životního prostředí a biologické systémy se na něj dobře adaptovaly. Umělé záření vzniklo spolu s rozvojem lidské společnosti.61 Používá se v celé řadě oborů, např. v jaderné energetice, v potravinářství, průmyslu, technice či v lékařství. Některé druhy záření jsou pro život člověka naprosto nezbytné (např. světlo), jiné naopak nejen ohrožují a poškozují lidské zdraví, ale mohou vyvolávat i řadu nepříznivých změn ve složkách životního prostředí.62 Ionizujícím zářením je záření vyvolávající ionizaci, při které vznikají ionty v důsledku uvolnění elektronů z elektronového obalu atomů.63 Pochází jak ze zdrojů přírodních, tak umělých. Přírodní zdroje se dělí na kosmické a pozemské. Kosmické záření je tvořeno proudem nabitých částic vnikajících do atmosféry z vesmíru. Jeho intenzita závisí na zeměpisné šířce, v okolí magnetických pólů Země je nejvyšší a na rovníku nejnižší.64 Pozemské pochází z přírodních radionuklidů, které jsou obsaženy ve všech složkách životního prostředí.
61
DARMOVÁ, Vilibalda. Ionizujúce a neionizujúce žiarenia. 1. vyd. Brno: Tribun EU, 2009. 83 s. ISBN 97880-7399-814-1. S. 7. 62 DAMOHORSKÝ, Milan. České právo životního prostředí. Praha: Univerzita Karlova, Právnická fakulta, 2006. 213 s. ISBN 80-85-889-70-6. S. 176. 63 HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 138 s. ISBN 978-80-244-2350-0. S. 13. 64 DARMOVÁ op. cit.,s. 32.
27
Ionizující záření může mít na člověka vliv jak pozitivní, který je využíván v medicíně, tak negativní. Vystavení vysoké dávce záření způsobuje chemické změny v buňkách organismu, které vedou k morfologickým změnám nejprve na mikroskopické, později i na makroskopické úrovni. Rovněž dochází k poškození DNA buněk. Poškození je odvislé od velikosti dávky záření, doby expozice, místa, funkce a teploty ozářeného orgánu. 65 Vzhledem k negativním účinkům záření byla přijata legislativa upravující nakládání se zdroji ionizujícího záření a stanovící maximální možné limity ozáření. 3.1.1 Použití v lékařství Nejvýznamnější ozáření obyvatelstva pochází ze zdrojů užívaných lékařství, zejména v rámci diagnostiky. Lékařské ozáření, tedy vystavení pacienta ionizujícímu záření z medicínských důvodů, tvoří 93% celkového ozáření člověka z umělých zdrojů.66 V ČR v současné době existuje 2837 zdrojů záření, 865 povolení a 1318 pracovišť.67 K lékařskému ozáření dochází obecně ve dvou oborech, a to v radiologii a nukleární medicíně. Radiologie je lékařský obor, který využívá k určení diagnózy zobrazovací techniky. Některé tyto technologie se užívají i k léčení chorob.68 Můžeme zde proto rozlišovat dva podobory ‒ radiodiagnostiku, která využívá zdroje záření k zobrazení lidského těla, a radioterapii, která slouží k léčbě zejména nádorových onemocnění pomocí ozařování postižených částí těla pacienta.69 V rámci diagnostiky se používá rentgenové záření, ať už v klasickém rentgenovém přístroji, mamografu či v moderní počítačové tomografii (CT). Nukleární medicína je lékařský obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou pomocí radiofarmak aplikovaných do vnitřního prostředí organismu. Přístroj zvaný emisní tomograf zaznamenává záření produkované podanými radiofarmaky.70
65
DARMOVÁ op. cit., s. 37 ‒ 39. HUŠÁK op. cit., s. 28. 67 Důvodová zpráva k návrhu zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 22. 3. 2013]. 68 Radiodiagnostika. Abeceda lékařů [online]. [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné z: http://abecedalekaru.cz/obor/radiodiagnostika/ 69 Tamtéž. 70 KUPKA, Karel. Zobrazovací metody nukleární medicíny. Ústav nukleární medicíny [online]. 2011 [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné z http://unm.lf1.cuni.cz/ 66
28
3.1.2 Právní úprava ionizujícího záření užívaného v lékařství Mezinárodní smlouvy o ionizujícím záření se zabývají především jadernou energetikou (např. Úmluva o jaderné bezpečnosti, Vídeňská úmluva o občanskoprávní odpovědnosti za jaderné škody, Smlouva o všeobecném zákazu jaderných zkoušek aj.). Právní úprava v EU vychází ze Smlouvy o založení Evropského společenství pro atomovou energii71, která se zabývá spíše spoluprací v oblasti jaderné energetiky, ale lze v ní nalézt principy uplatnitelné i ve zdravotnictví, např. požadavek na bezpečnost pro pracovníky a obyvatelstvo. Na využití ionizujícího záření ve zdravotnictví je zaměřeno několik směrnic, např. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 98/79/ES, o diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro72 nebo Směrnice Rady 97/43/Euratom, o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským ozářením73 (tzv. pacientská směrnice). Ionizující záření v českém právním řádu upravuje zejména zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon, dále jen AZ) a jeho prováděcí předpisy. Ozářením ze zdravotních důvodů se zabývá rovněž zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (dále jen ZSS). 3.1.3 Provoz zdroje ionizujícího záření Dle AZ i ZSS se smí lékařské ozáření uskutečnit pouze tehdy, je-li odůvodněno přínosem vyvažujícím rizika. Každý, kdo nakládá s ionizujícím zářením, musí dodržovat zásady radiační ochrany tak, aby nebyly překročeny limity ozáření fyzických osob. Tyto limity jsou stanoveny pro zdravotnické pracovníky, na pacienty se nevztahují. Dle ZZS musí být provozovatel zdroje ionizujícího záření, jestliže je fyzickou osobou, odborně způsobilý nebo za sebe musí ustanovit odpovědného zástupce. Jestliže je provozovatel právnickou osobou, odborně způsobilý musí být alespoň jeden člen statutárního orgánu. Odbornou způsobilostí se dle zákona č. 95/2004 Sb., o zdravotnických povoláních lékaře, zubního lékaře a farmaceuta rozumí řádně ukončené vysokoškolské vzdělání získané
71
Smlouva o založení Evropského společenství pro atomovou energii ze dne 25. 3. 1957. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 20. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 72 Směrnice Evropského parlamentu a Rady 98/79/ES ze dne 27. 10. 1998 o diagnostických zravotnických prostředcích in vitro. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 73 Směrnice Rady 97/43/Euratom ze dne 30. 6. 1997 o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským ozářením. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 21. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu
29
studiem v příslušném oboru a tři roky praxe v oboru nebo střední odborné vzdělání příslušného směru ukončené maturitou a šestiletá praxe v oboru. Zdroje ionizujícího záření se dělí do 5 skupin: nevýznamné, drobné, jednoduché, významné a velmi významné. Podrobnosti stanoví vyhláška SÚJB č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně74 (dále jen vyhláška o radiační ochraně). Podle typu zdroje záření se pracoviště, na kterém se zdroj nachází, dělí do čtyř kategorií (nepočítají se nevýznamné zdroje), a to vzestupně dle možného ohrožení zdraví a životního prostředí, dle míry používání zdroje na pracovišti či dle vzniku radioaktivního odpadu. Např. zubní rentgen vyhláška řadí mezi jednoduché zdroje záření, ale vzhledem k menší nebezpečnosti se pracoviště se zubním rentgenem řadí do kategorie I. Pracoviště se zařízením sloužícím k radiodiagnostice a radioterapii patří do kategorie II., ale některé druhy zářičů určených k radioterapii, které jsou klasifikovány jako významný zdroj záření, jsou zařazeny do kategorie III. Velmi významný zdroj záření (a tudíž pracoviště kategorie IV.) se v medicíně nevyskytuje (řadí se sem jaderná zařízení a úložiště radioaktivního odpadu). Platí, že čím vyšší kategorie pracoviště, tím přísnější je právní regulace jeho provozu. Na každém pracovišti se vymezují sledovaná a kontrolovaná pásma. Sledované pásmo je prostor podléhající soustavnému dohledu. Kontrolované pásmo je prostor s regulovaným přístupem, na který jsou kladeny přísnější požadavky týkající se prostorového uspořádání pracoviště a vstupu osob. Mohou sem vstupovat pouze pracovníci kategorie A vybavení ochrannými pomůckami. Kontrolované pásmo se stanoví pro pracoviště II. až IV. kategorie. Sledované pásmo se vymezuje na pracovištích všech kategorií a je na něm zajišťován pouze monitoring (dle § 2 vyhlášky o radiační ochraně je to cílené měření veličin charakterizujících ozáření a hodnocení výsledů pro účely usměrňování ozáření). Zaměstnanci provozovatele nakládající se zdroji ionizujícího záření (radiační pracovníci) k tomu musí být dostatečně odborně i zdravotně způsobilí a poučení o rizicích. Dle AZ se zaměstnanci zařazují do dvou kategorií, A nebo B, podle očekávaného ozáření na pracovišti za běžného provozu i při menších poruchách. U ohroženějších pracovníků v kategorii A musí být zajištěno osobní monitorování pomocí dozimetrů a pravidelné lékařské prohlídky. Otázkou je, do jaké míry je ochrana těchto pracovníků dodržována (např. nic pracovníkovi nezabrání si dozimetr z oděvu sundat). Dle ZOVZ je zaměstnavatel dále povinen zařadit práci do jedné ze čtyř kategorií dle míry výskytu faktorů rizikových pro zdraví zaměstnanců (čím vyšší kategorie, tím rizikovější 74
Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 22. 2. 2013].
30
práce). Dle § 103 odst. 1 písm. b) zákona č. 262/2006 Sb. zákoníku práce (dále jen zákoník práce)75 musí zaměstnance informovat o tom, do jaké kategorie je práce zařazena. Podrobnosti k zařazení typu práce do kategorie stanoví vyhláška č. 432/2003 Sb. 76 Dle ní se do kategorie první řadí práce, u nichž není pravděpodobný nepříznivý vliv na zdraví. V kategorii druhé jsou práce, které výjimečně nepříznivý vliv na zdraví mít mohou. Do kategorie třetí jsou zařazeny práce, při nichž jsou překračovány hygienické limity, je proto nutné používat ochranné pracovní prostředky a přijmout ochranná opatření. V kategorii čtvrté jsou pak práce, při nichž je riziko ohrožení zdraví vysoké. Práce ve třetí a čtvrté kategorii je zároveň prací rizikovou, za niž náleží zaměstnanci zvláštní příplatek.77 O zařazení prací do třetí nebo čtvrté kategorie, do kterých práce se zdroji ionizujícího záření patří, rozhodne na návrh zaměstnavatele příslušná krajská hygienická stanice. Na pracovištích se zdroji ionizujícího záření se dále musí vykonávat činnosti zajišťující radiační ochranu78, které mohou provádět pouze osoby s tzv. zvláštní odbornou způsobilostí. Dle vyhlášky o radiační ochraně se jedná o výkon soustavného dohledu nad pracovištěm, hodnocení vlastností zdroje záření a řízení služeb, které zahrnují např. osobní dozimetrii zaměstnanců nebo monitoring pracoviště. Soustavný dohled nad pracovištěm zahrnuje dohled nad sledovaným a kontrolovaným pásmem, nad uváděním nových zdrojů záření do provozu, ověřování způsobilosti pracovníků a jejich vzdělávání, vedení dokumentace pracoviště aj. Zvláštní odborná způsobilost se získává zkouškou před komisí SÚJB. Zkoušce předchází odborná příprava skládající se ze základní přípravy (např. zaškolení na pracovišti) a jednoroční praxe. Zkouška má písemnou a ústní část. Po jejím úspěšném splnění získává pracovník oprávnění k činnosti na dobu jednoho roku až deseti let. Zdroje ionizujícího záření musí splňovat podmínky zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích.79 Zdravotnickým prostředkem se dle tohoto zákona rozumí zařízení pro účely diagnostiky, léčby nebo prevence. Musí splňovat technické požadavky upřesněné v nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na
75
Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 23. 2. 2013]. 76 Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 23. 2. 2013]. 77 Dle § 129 zákoníku práce náleží tento příplatek za práci v pracovních podmínkách spojených s mimořádnou neuropsychickou zátěží, rizikem ohrožení života a zdraví nebo obtížnými pracovními režimy. 78 Tyto činnosti vymezuje vyhláška č. 146/1997 Sb., kterou se stanoví činnosti, které mají bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 24. 2. 2013]. 79 Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 25. 2. 2013].
31
zdravotnické
prostředky80.
Jestliže
prostředky
vyhovují
základním
i
specifickým
požadavkům, opatří se označením CE. Znamená to, že zařízení splňuje požadavky na bezpečnost a nezávadnost kladené na výrobky Evropskou unií. 3.1.4 Zahájení provozu zdroje ionizujícího záření V této kapitole se pokusím shrnout podmínky, které musí provozovatel zdroje ionizujícího záření používaného v lékařství splnit, aby mohl provoz zahájit. Začnu zcela od začátku z pozice osoby, která chce zahájit poskytování zdravotních služeb, v rámci kterých bude nakládáno se zdroji ionizujícího záření. K zahájení provozu musí žadatel získat oprávnění k poskytování zdravotních služeb (nejčastěji od krajského úřadu), tzv. registraci, kterou se blíže zabývám v kapitole 2.6.2. Pro její získání si musí zajistit prostory zdravotnického zařízení, jeho technické a věcné vybavení, personál, povolení k činnosti udělené SÚJB a schválení provozního řádu orgánem ochrany veřejného zdraví dle ZOVZ. Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení jsou dle ZZS prostory určené pro poskytování zdravotních služeb. Podmínky pro jeho vybavení stanoví vyhláška č. 92/2012 Sb.81 Pracoviště se zdroji ionizujícího záření musí být uzavřená oddělení, na která bude omezen přístup nepovolaných osob. Místnost, ze které se ovládá zdroj záření, musí být oddělena od vyšetřovny, kde je zdroj umístěn. Na pracovišti nukleární medicíny musí např. být zvláštní místnost pro ukládání radioaktivního odpadu či oddělené WC a čekárna pro pacienty, kterým byla aplikována radiofarmaka. Dle ZZS musí žadatel doložit, že je oprávněn užívat prostory zdravotnického zařízení (např. kupní nebo nájemní smlouvou). O splnění věcného a technického vybavení zdravotnického zařízení činí žadatel prohlášení, které je přílohou žádosti o registraci. Zda je zařízení skutečně vybaveno pak může kontrolovat krajský úřad (či ministerstvo, které registraci udělilo).
80
Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 25. 2. 2013]. 81 Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 2. 2013].
32
Personál Personál blíže upravuje vyhláška č. 99/2012 Sb.82 Složení personálu musí odpovídat oborům a formě poskytované zdravotní péče. Např. na pracovišti s výpočetní tomografií musí být alespoň radiolog, radiologický asistent způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu a klinický radiologický fyzik. Všichni zaměstnanci musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání nebo způsobilost k výkonu nelékařského zdravotnického povolání (viz kapitola 2.6.2.). Dle zákona o ČLK musí být všichni zaměstnanci, kteří jsou lékaři, členy ČLK. Dle ZZS musí žadatel o registraci předložit seznam zdravotnických a jiných odborných pracovníků, kteří s ním budou v pracovněprávním nebo obdobném vztahu, a to v rozsahu minimálního personálního zabezpečení. Po zahájení poskytování zdravotních služeb musí zaměstnavatel podat návrh krajské hygienické stanici na zařazení prací do příslušných kategorií. Povolení SÚJB K nakládání se zdroji ionizujícího záření je třeba povolení SÚJB. Nakládáním se dle vyhlášky o radiační ochraně rozumí např. jejich instalace nebo uvádění do provozu, opravy a samotné používání. Formulář žádosti o povolení je dostupný na internetových stránkách SÚJB, ale má pouze doporučující povahu a nemusí být žadatelem využit. Jestliže o povolení žádá fyzická osoba, musí být dle ZZS plně způsobilá k právním úkonům, bezúhonná a odborně způsobilá, nebo musí mít odborně způsobilého odpovědného zástupce. U právnických osob tyto vlastnosti musí splňovat členové statutárního orgánu. Žadatel dále musí předložit doklad o tom, že ustanovil dohlížející osobu se zvláštní odbornou způsobilostí, kterou je dle vyhlášky o radiační ochraně klinický radiologický fyzik. Žádost musí obsahovat identifikaci žadatele, předmět a rozsah zamýšlené činnosti, místo jejího provozování, způsob zabezpečení, dobu trvání a způsob ukončení. K žádosti je nutno přiložit řadu dokladů ‒ výpis z obchodního rejstříku (jestliže je žadatel právnickou osobou), doklad prokazující odbornou způsobilost osob, program zabezpečení jakosti pro činnosti, na které je povolení žádáno, dokumentaci pro povolovanou činnost, souhlas vlastníka nemovitosti, ve které má být zřízeno pracoviště III. kategorie a doklad o bezpečném nakládání s radioaktivními odpady.
82
Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 2. 2013].
33
Zabezpečení jakosti pro činnosti vedoucí k ozáření stanoví vyhláška č. 132/2008 Sb.83 Jedná se o např. soubor bezpečnostních programů, dokumentace provedeného ozáření, stanovení odpovědnosti osob z hlediska radiační ochrany, pracovní postupy či zajištění dostatečné finančních, personálních a technických zdrojů nutných pro zajištění radiační ochrany. Dokumentaci pro povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření stanoví příloha č. 1 AZ, písm. I. Tvoří ji zejména odůvodnění nakládání se zdroji záření, specifikace zdrojů, vymezení sledovaného a kontrolovaného pásma, předpokládaný druh a množství vznikajících radioaktivních odpadů či vnitřní havarijní plán. U kontrolovaného pásma je nutno vymezit jeho rozsah nejlépe výčtem místností a schematickým plánkem, popis opatření proti vstupu nepovolaných osob a předpokládaný počet osob pracujících v kontrolovaném pásmu a jejich poučení o rizicích práce. Požadavky na vnitřní havarijní plán stanoví vyhláška č. 318/2002 Sb.84 Na pracovišti se zdrojem ionizujícího záření je nutné zajistit havarijní připravenost pro případ vzniku mimořádné události. K tomu se vypracovává vnitřní havarijní plán, se kterým je nutno seznámit všechny zaměstnance. Obsahuje popis možných mimořádných událostí, způsoby jejich ohlášení, omezení ozáření zaměstnanců a dalších osob či způsoby ověřování havarijní připravenosti. Havarijní plán schvaluje SÚJB. U poskytovatelů zdravotních služeb nakládajících se zdroji ionizujícího záření vzniká radioaktivní odpad (např. pracovní pomůcky jako rukavice, jehly, vyřazené přístroje, ale i odpad kapalný a plynný). Pevný odpad kontaminovaný krátkodobými radionuklidy se obvykle uskladní ve speciálních nádobách a odstíněných místnostech. Po poklesu radioaktivity s ním lze nakládat jako s běžným odpadem. V případě odpadu kontaminovaného dlouhodobými radionuklidy je nutné se dle § 24 odst. 5 AZ před podáním žádosti o povolení činnosti zaevidovat u Správy úložišť radioaktivních odpadů. Po udělení povolení musí původce se Správou uzavřít smlouvu o převzetí radioaktivního odpadu. Kapalný odpad se uskladňuje do zvláštní nádrže, kde setrvá, dokud neklesne radioaktivita, poté může být vypouštěn do veřejné kanalizace. Zachytávat plynný radioaktivní odpad by bylo příliš technicky náročné, navíc ho nevzniká mnoho, proto se vypouští do ovzduší bez omezení.
83
Vyhláška č. 132/2008 Sb., o systému jakosti při provádění a zajišťování činností souvisejících s využíváním jaderné energie a radiačních činností. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 2. 2013]. 84 Vyhláška č. 318/2002 Sb., o podrobnostech k zajištění havarijní připravenosti jaderných zařízení a pracovišť se zdroji ionizujícího záření a o požadavcích na obsah vnitřního havarijního plánu a havarijního řádu, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 2. 2013].
34
Řízení před SÚJB probíhá dle § 14 AZ nezávisle na jiných správních úřadech. Žadatel je jediným účastníkem řízení. Lhůta pro vydání rozhodnutí je 90 dnů. Provozní řád Provozní řád obsahuje obecné informace o zdravotnickém zařízení (např. jeho umístění, vybavení, rozsahu poskytované péče) i informace o hygienických a protiepidemických opatřeních včetně nakládání s odpady. Provozní řád schvaluje místně příslušná krajská hygienická stanice. Rozhodnutí o schválení je přílohou žádosti o registraci. Místní radiologické standardy Dle ZSS je při vyšetřeních nutno postupovat dle Národních radiologických standardů, které vydává Ministerstvo zdravotnictví. Pro každé pracoviště musí poskytovatel zpracovat místní radiologické standardy, které vychází i z konkrétních podmínek na daném pracovišti. Standardy upravují postup a míru ozáření pacientů pro jednotlivé druhy vyšetření v souladu s vyhláškou o radiační ochraně. Dle § 9 vyhlášky č. 410/2012 Sb.85 se místní radiologické standardy zpracovávají pro každý zdroj ionizujícího záření a pro všechny lékařské výkony na něm prováděné. Musí obsahovat způsob stanovení a hodnocení dávek, kterým je pacient vystaven a rovněž důvody pro indikaci lékařského ozáření. 3.1.5 Povinnosti z hlediska nakládání se zdrojem ionizujícího záření ZZS povinnosti týkající se přímo zdrojů ionizujícího záření nestanoví, proto bych zde zmínila pouze obecnou povinnost postupovat při léčbě a vyšetřeních lege artis a vést řádnou zdravotnickou dokumentaci. ZSS v § 71 zavádí povinnost provádět pravidelné interní a externí klinické audity za účelem zjištění, zda jsou služby prováděny v souladu s místními radiologickými standardy. Interní je nutno provést jednou ročně, externí nejméně jednou za pět let. Zatímco interní audit zajistí zaměstnanci poskytovatele, externí může provádět pouze právnická osoba, které k tomu bylo uděleno oprávnění Ministerstvem zdravotnictví. Podkladem pro vydání povolení je rovněž souhlasné stanovisko SÚJB. Další povinnosti stanoví AZ a vyhlášky SÚJB. Významnou povinností poskytovatele zdravotních služeb je zajistit, aby vliv provozu na okolí byl co nejnižší a aby nedocházelo k ohrožení obyvatelstva v okolí pracoviště. Provoz musí být bezpečný a v souladu s povolením uděleným SÚJB. Na pracovišti se zdrojem záření je nutné zajistit radiační
85
Vyhláška č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 22. 3. 2013].
35
ochranu zaměstnanců. Jejich ozáření nesmí přesáhnout limity stanovené ve vyhlášce o radiační ochraně. Limity se vztahují pouze na ozáření, kterému jsou zaměstnanci vystaveni v přímém vztahu k vykonávané práci. Pro pacienty limity ozáření stanoveny nejsou, ale používají se tzv. diagnostické referenční úrovně, což jsou dle § 62 odst. 2 vyhlášky o radiační ochraně úrovně dávek záření používané v rámci lékařského ozáření, jejichž překročení se při použití standardních postupů neočekává. Mají sice jen orientační charakter, ale při jejich soustavném překračování je nutné provést kontrolu pracoviště. Poskytovatel zdravotních služeb musí spolupracovat se SÚJB, zejména mu hlásit každé překročení limitů ozáření či jiné události důležité z hlediska radiační ochrany a umožnit kontrolu pracoviště. Pro případ vzniku radiační nehody je nutné vyrozumět SÚJB, zajistit likvidaci následků nehody a monitorovat zaměstnance a další osoby. Do provozu mohou být uváděny pouze typově schválené zdroje ionizujícího záření. Provozovatel o nich musí vést řádnou evidenci a údaje z ní předávat SÚJB. 3.1.6 Ukončení provozu zdroje ionizujícího záření K ukončení provozu může dojít na základě zrušení oprávnění k poskytování zdravotních služeb či jeho změně na základě zrušení povolení SÚJB k nakládání se zdroji ionizujícího záření. Vždy je nutné provoz ukončit bezpečně a zajistit odstranění radioaktivního odpadu (vyřazené přístroje aj.). Podrobnosti pro pracoviště III. kategorie stanoví vyhláška č. 185/2003 Sb.86 Zdroj záření užívaný v lékařství se vyřazuje zpravidla v jedné etapě podle dokumentace schválené SÚJB.
3.2 Neionizující záření Neionizujícím záření se rozumí elektromagnetické záření, což je záření, jehož energie není dostatečně vysoká k ionizaci atomů a molekul. Zahrnuje ultrafialové, viditelné a infračervené záření, mikrovlny a rádiové frekvence.87 Vedle záření v pravém slova smyslu se do této problematiky řadí i statické elektrické a magnetické pole. Neionizující záření pochází ze zdrojů přírodních i umělých. K přírodním patří Slunce, blesky a zemské magnetické pole. Infračervené záření vysílají prakticky všechna tělesa. Spolu s rozvojem lidstva, zejména od 20. století, narůstá množství zdrojů umělých, které se 86
Vyhláška č. 185/2003 Sb., o vyřazování jaderného zařízení nebo pracoviště III. nebo IV. kategorie z provozu. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 2. 2013]. 87 DARMOVÁ op cit., s. 46.
36
uplatňují v průmyslu, lékařství i v domácnostech (např. televize, mobilní telefony, rozvody elektřiny aj.).88 Škodlivost neionizujícího záření z umělých zdrojů zatím nebyla prokázána, státy přesto ve svých právních úpravách preventivně přikračují k omezování vystavení osob takovému záření. Vliv neionizujícího záření na živé organismy závisí na fyzikálních parametrech, zejména vlnové délce a intenzitě záření. Při vystavení elektromagnetickému poli může dojít k přehřívání organismu, dlouhodobé vystavení může vést k pocitu vyčerpanosti, poruchám spánku či bolestem hlavy. Následky však nejsou trvalé, po přerušení pobytu v poli dochází k regeneraci.89 Ultrafialové (UV) záření je nutné pro tvorbu vitamínu D, ale vyšší dávky mohou poškodit oči a kůži a vést ke vzniku zhoubných nádorů. Vystavení infračervenému záření může mít za následek zákal oční čočky.90 3.2.1 Použití v lékařství Neionizující záření má v lékařství široké uplatnění. Magnetické pole se využívá v magnetické rezonanci k zobrazení lidského těla či jako léčebná metoda magnetoterapie k uvolnění svalového napětí a urychlení hojení, laserové paprsky se používají k operacím, UV záření ke sterilizaci nástrojů a místností (zejména operačních sálů). Magnetická rezonance (MR) je přístroj užívající silné magnetické pole k zobrazení lidského těla. Jeho výhodou oproti ostatním zobrazovacím metodám v diagnostice je větší přesnost zobrazení většiny orgánů a zdravotní nezávadnost. Velmi dobře zobrazuje zejména mozek a míchu. Ještě lepšího obrazu je navíc možné dosáhnout podáním kontrastní látky s obsahem jodu. Nevýhodou vyšetření je naopak jeho délka (až 60 minut), hlučnost, nákladnost a nemožnost užití u pacientů, kteří mají v těle kovové předměty (např. kardiostimulátor nebo kloubní náhrady). Rovněž se vyšetření nehodí pro ženy v prvním trimestru těhotenství (z preventivních důvodů).91 Laser je generátor vnitřně uspořádaného optického záření, který vyniká nízkou rozbíhavostí proudu fotonů (a tudíž vysokou světelnou intenzitou) a vysokým přenosem
88
DARMOVÁ op cit., s. 46. Tamtéž, s. 71 ‒ 74. 90 BAUMRUK, Jaroslav. Ochrana před neionizujícím zářením. BOZPinfo.cz [online]. Praha: Státní zdravotní ústav, 2002 [cit. 26. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.bozpinfo.cz/priloha/neioniz.pdf 91 JANOTA, Jiří. Magnetická rezonance. MRI-portál [online]. [cit. 27. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mriportal.com/clanky/magneticka_rezonance.php 89
37
energie.92 Při dopadu laserového paprsku na biologickou tkáň se jeho část absorbuje a vyvolává různé fyzikální a biologické účinky, např. řezání a odpařování tkání.93 Prakticky ihned po objevu laseru byl laserový paprsek použit v očním lékařství k operaci sítnice. Dnes již využívá medicína laserové paprsky k léčbě mnoha nemocí a k provádění komplikovaných zákroků.94 Použití nachází zejména v oftalmologii k operacím očí, v dermatologii k odstranění kožních útvarů a v chirurgii.95 3.2.2 Právní úprava neionizujícího záření užívaného v lékařství Problematika ochrany veřejného zdraví před zdravotními riziky neionizujícího záření je celosvětově stále otevřeným a z pohledu uplatňování zásady předběžné opatrnosti velmi diskutovaným tématem.96 Na ochraně před neionizujícím zářením se na mezinárodním poli podílí zejména WHO. V jejím rámci vznikla Mezinárodní komise pro ochranu před neionizujícím zářením (ICNIRP), která v roce 1998 vydala seznam doporučovaných limitů neionizujícího záření. Dle řady odborníků jsou však tyto limity příliš vysoké a měly by být sníženy.97 V právu EU nalezneme úpravu neionizujícího záření zaměřenou zejména na ochranu před elektromagnetickými poli. Např. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/40/ES, o minimálních požadavcích na bezpečnost a ochranu zdraví před expozicí zaměstnanců rizikům spojeným s fyzikálními činiteli98 se vztahuje na ohrožení zdraví zaměstnanců v důsledku krátkodobých škodlivých účinků neionizujícího záření (zejména laserů a elektromagnetického záření) na lidské tělo. V české právní úpravě neionizující záření definuje § 35 ZOVZ. Neionizující záření může vážně poškodit zdraví, jestliže jeho intenzita překročí určitou mez. Aby k tomu
92
ŠULC, Jan. Lasery a jejich aplikace. [online]. 2002 [cit. 27. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.plslaser.cz/pdf/lasery.pdf 93 DARMOVÁ op. cit., s. 76. 94 ŠULC op. cit. 95 Tamtéž. 96 DUDOVÁ op. cit., s. 271. 97 Tamtéž, s. 272. 98 Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/40/ES ze dne 29. 4. 2004 o minimálních požadavcích na bezpečnost a ochranu zdraví před expozicí zaměstnanců rizikům spojeným s fyzikálními činiteli. In: EURlex[právní informační systém]. Úřad pro publikace Evropské unie [cit. 28. 2. 2013]. Dostupné z: http://eurlex.europa.eu/
38
nedocházelo, jsou stanoveny nejvyšší přípustné hodnoty pro expozici člověka neionizujícímu záření.99 Limity stanoví nařízení vlády č. 1/2008 Sb., o ochraně zdraví před neionizujícím zářením.100 Dle ZOVZ jsou výrobci a dovozci laserů povinni je zařadit do třídy, opatřit je výstražným textem a uvádět údaje pro ochranu zdraví v technické dokumentaci každého laseru. Další povinnosti stanoví nařízení vlády č. 1/2008 Sb. Lasery se řadí do tříd dle jejich nepříznivého účinku na zdraví člověka. Do třídy 1 jsou zařazeny lasery, které ani při dlouhodobém přímém sledování svazku nepoškodí oko. Lasery ve třídě 2 mohou být nebezpečné při záměrném pohledu do svazku, proto musí být vyznačeny varovným štítkem. Lasery třídy 3 mohou být nebezpečné při přímém pohledu do svazku, u laserů třídy 4 je nebezpečný pohled do svazku, rozptýlených odrazů paprsku i dopad svazku na pokožku.101 Dle § 11a nařízení vlády č. 1/2008 Sb. musí technická dokumentace laseru obsahovat údaje o charakteru produkovaného záření, o dalších faktorech, které by mohly nepříznivě ovlivnit zdraví osob, třídu laseru, návod k instalaci i obsluze a údaje o výrobci. Pracovníci musí být vybaveni ochrannými pomůckami a vyškoleni k jejich správnému používání, k rozpoznání škodlivých účinků záření či k minimalizaci rizik souvisejících s expozicí záření. Veškeré zdroje neionizujícího záření v lékařství musí obdobně jako u zdrojů záření ionizujícího splňovat technické podmínky kladené na ně unijními i českými právními předpisy a být označeny značkou CE. 3.2.3 Podmínky zahájení provozu zdroje neionizujícího záření Obdobně jako v kapitole 3.1.3. se pokusím popsat postup pro získání povolení k poskytování zdravotních služeb, v rámci kterých bude poskytovatel nakládat se zdroji neionizujícího záření. K provozu zdroje neionizujícího záření není třeba splnit žádné zvláštní podmínky. K žádosti o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle ZZS proto postačí předložit doklad o způsobilosti k samostatnému výkonu zdravotnického povolání a doklad o bezúhonnosti (v případě ustanovení odborného zástupce doklady o tom, že tyto vlastnosti splňuje), prohlášení o splnění podmínek pro technické a věcně vybavení zdravotnického 99
PEKÁREK, Luděk a kol. Neionizující záření. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav. ISBN 80-7071-276-7. S. 58 100 Nařízení vlády č. 1/2008 Sb., o ochraně zdraví před neionizujícím zářením, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 29. 2. 2013]. 101 LETOVSKÁ, Magdalena. Ochrana zdraví při práci s lasery. BOZPinfo.cz [online]. 2011 [cit. 29. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.bozpinfo.cz/win/knihovnabozp/citarna/tema_tydne/BOZP_lasery110923.castdruha.html
39
zařízení dle vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť, seznam zdravotnických pracovníků, kteří budou vykonávat práci v pracovním nebo obdobném poměru v souladu s vyhláškou č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb a rovněž doklad o oprávnění užívat prostory zdravotnického zařízení. Pracovníci se zdroji neionizujícího záření musí splňovat obecné podmínky odborné a případně specializované způsobilosti pro daný lékařský obor. Např. na vyšetření pomocí magnetické rezonance se musí podílet radiolog a radiologický asistent způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu. Po udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb je zaměstnavatel dle ZOVZ povinen zařadit vykonávané práce dle rizikovosti do příslušné kategorie. Dle vyhlášky č. 432/2003 Sb.102 se bude jednat o kategorii druhou (lasery nižší třídy, neionizující záření nižších hodnot a slabší magnetická a elektromagnetická pole) nebo třetí (lasery III. a IV. třídy, vysoké hodnoty záření). Zařazení do kategorie druhé provádí sám zaměstnavatel a výsledek pouze oznámí krajské hygienické stanici, k zařazení do kategorie třetí musí podat návrh. Poskytovatel zdravotních služeb musí také vypracovat provozní řád zdravotnického zařízení a nechat jej schválit krajskou hygienickou stanicí. V provozním řádu je nutno uvést, jaké typy zdrojů neionizujícího záření budou používány.
3.3 Opatření na ochranu před infekčními nemocemi 3.3.1 Právní úprava Na mezinárodním poli se v rámci boje proti šíření infekčních chorob nejvíce podílí WHO. V jejím rámci jsou přijímány programy směřující ke zlepšení zdravotního stavu a snížení výskytu onemocnění u obyvatel všech států. Od roku 1998 státy naplňují program Zdraví pro všechny ve 21. století (Zdraví 21). Jedním z jeho cílů je snížit nepříznivé důsledky infekčních onemocnění a vymýtit některé nemoci (dětskou obrnu, novorozenecký tetanus, záškrt aj.).103 Spolupráce v rámci EU v boji proti infekčním chorobám vychází z článku 168 Smlouvy o fungování Evropské unie, který stanoví, že činnost EU je mimo jiné zaměřena na boj proti
102
Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 14. 3. 2013]. 103 Zdraví pro všechny v 21. století. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2002 [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/zdravi-pro-vsechny-v-stoleti_2461_1101_5.html
40
nejzávažnějším chorobám a na výzkum jejich příčin a přenosu. EU přijímá vlastní dlouhodobé programy a strategie pro oblast zdraví, funguje v ní síť epidemiologického dozoru a kontroly přenosných nemocí, v roce 2004 bylo nařízením Evropského parlamentu a Rady č. 851/2004104 zřízeno Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí, jehož hlavním úkolem je dozor nad epidemiemi a včasné varovaní členských států i třetích zemí. Nařízení Evropského parlamentu a rady č. 562/2006105, tzv. Schengenský hraniční kodex, stanoví podmínky překračování vnitřních i vnějších hranic EU. Státy dle něj mají právo chránit své hranice za účelem ochrany veřejného zdraví a mohou odepřít vstup osobám ze států mimo EU, které by veřejné zdraví mohly ohrozit, tedy i osobám, které jsou nosiči infekčních chorob. Další směrnice jsou zaměřeny na spolupráci členů v souvisejících oblastech. Např. směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/23/ES106 ukládá státům povinnost splnit kvalitativní podmínky kladené na odebrané lidské tkáně a buňky v rámci přeshraničního nakládání s nimi. Obdobně ve směrnici Evropského parlamentu a Rady 2002/98/ES,107 která klade podmínky pro nakládání s lidskou krví, a ve směrnici Evropského parlamentu a Rady 2010/53/EU108 týkající se bezpečnosti lidských orgánů určených k transplantaci. Cílem těchto směrnic je zavést preventivní opatření proti přenosu infekcí z dárce na příjemce. V české právní úpravě se infekčními chorobami zabývá ZOVZ a jeho prováděcí předpisy, také ZZS ukládá v tomto směru poskytovateli zdravotních služeb řadu povinností. 3.3.2 Infekční onemocnění Dle § 2 ZOVZ ochrana veřejného zdraví zahrnuje činnosti směřující k zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění. Infekční onemocnění je vyvolané původcem nebo jeho toxinem. Původci jsou viry, bakterie, prvoci aj., jejich spektrum se mění
104
Nařízení Evropského parlamentu a rady č. 851/2004 ze dne 21. 4. 2004 o zřízení Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 105 Nařízení Evropského parlamentu a rady č. 562/2006 ze dne 15. 3. 2006, kterým se stanoví kodex Společenství o pravidlech upravujících přeshraniční pohyb osob. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 106 Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/23/ES ze dne 31. 3. 2004 o stanovení jakostních a bezpečnostních norem pro darování, odběr, vyšetřování, zpracování, konzervaci, skladování a distribuci lidských tkání a buněk. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 107 Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2002/98/ES ze dne 27. 1. 2003, kterou se stanoví standardy jakosti a bezpečnosti pro odběr, vyšetření, zpracování, skladování a distribuci lidské krve a krevních složek. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 108 Směrnice Evropského parlamentu a rady 2010/53/EU z 7. 7. 2010 týkající se jakostních a bezpečnostních norem pro lidské orgány určené k transplantaci. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013].
41
v čase a místě, někteří jsou vymýceni, další nově vznikají.109 Díky očkování a zlepšení hygieny byl značně snížen výskyt určitých onemocnění jako spalničky, příušnice či tetanus, proto se řada lidí domnívá, že zcela vymizely, opak je ale pravdou. Navíc se objevují nemoci pro nás dosud neznámé, které k nám byly importovány z tropických zemí díky rozvoji cestování.110 Onemocnění vzniká v důsledku přenosu původce nebo toxinu z fyzických osob, zvířat nebo neživého substrátu na vnímavou fyzickou osobu. Vnímavost osoby znamená její náchylnost k onemocnění. Ovlivňují ji pohlaví, věk (vnímaví jsou především novorozenci a staří lidé), genetické vlastnosti, životní styl (obezita, kouření), životní a pracovní prostředí, psychika (lidé vyčerpaní, ve stresu či v depresi jsou vnímavější) i celkový stav organismu (nemoc, poranění, užívané léky aj.). Výskyt onemocnění je také ovlivněn faktory sociálními (např. hustota zalidnění, úroveň hygieny, zdravotní výchova) i přírodními (klima).111 Stát přijímá řadu opatření k eliminaci infekčních chorob. Jedná se o opatření preventivní i represivní. Do prevence můžeme zařadit zdravotní výchovu obyvatelstva, zvyšování hygienické úrovně společnosti a kontrolu jejího dodržování, očkování, povinnost hlášení výskytu nakažlivých chorob aj. Při vzniku nákazy je nutné ji co nejdříve odhalit a zabránit jejímu šíření. Pro určité infekce zavádí § 75a ZOVZ systém epidemiologické bdělosti (též surveillance). Kvalitní systém surveillance poskytující věrohodná data o výskytu infekcí ve strukturované podobě (podle oddělení, typu péče apod.) má rozhodující význam pro vysokou preventabilitu infekcí spojených se zdravotní péčí, zlepšení kvality péče a zajištění bezpečnosti pacientů.112 Krajské hygienické stanice jsou v rámci systému surveillance povinny shromažďovat informace o výskytu infekčních onemocnění a předávat je Ministerstvu zdravotnictví, které v rámci EU spolupracuje s Evropským střediskem pro prevenci a kontrolu nemocí. Systém surveillance blíže upravuje vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti.113
109
MELICHERČÍKOVÁ, Věra. Ochranná dezinfekce. 1. vyd. Praha: Sdružení DDD a Společenstvo drobného podnikání, 2003. 118 s. ISBN 80-02-01559-2. S. 21. 110 HAVLÍK, Jiří a kol. Infekční nemoci. 2. vyd. Praha: Galén, 2002. 186 s. ISBN 80-7262-173-4. S. XI ‒ XII. 111 MELICHERČÍKOVÁ op. cit., s. 22 ‒ 26. 112 JINDRÁK, Vlastimil a kol. Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, díl I. Zprávy z Centra epidemiologie a mikrobiologie. 2012, roč. 21, č. 4, s. 136. ISSN 1804 – 8668. 113 Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 11. 3. 2013].
42
3.3.3 Hygienické nároky na zdravotnická zařízení Dle § 15 a násl. ZOVZ musí poskytovatel zdravotních služeb přijímat hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření tzv. nemocničních nákaz, což jsou nákazy vznikající v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení a s výkony, které jsou zde prováděny. Tyto infekce zasahují průměrně 5 až 10% pacientů, méně často ohrožují ambulantně ošetřené pacienty. Významně zvyšují morbiditu a mortalitu, prodlužují délku hospitalizace a zvyšují náklady na zdravotní péči.114 Vyšší počet hlášených nemocničních nákaz vždy neznamená, že nemocnice neposkytuje péči lege artis, ale naopak může svědčit o tom, že zde dobře funguje kontrolní činnost.115 Opatření musí být popsána v provozním řádu zdravotnického zařízení, který schvaluje krajská hygienická stanice. Dle vyhlášky č. 306/2012 Sb.116 se tato opatření týkají např. oděvu zdravotnických pracovníků, používání sterilních ochranných pomůcek, dezinfekce rukou, používání zdravotnických prostředků jednorázových i pro opakované použití nebo návštěvního řádu. Velké nemocnice často zřizují místo pro zdravotníka orientujícího se v hygienické a epidemiologické problematice, který reguluje míru potenciálního i stávajícího rizika ohrožení zdraví personálu i pacientů.117 Na prevenci šíření nemocničních nákaz se velkou měrou podílí dezinfekce a sterilizace. Dle § 17 odst. 2 ZOVZ je dezinfekcí soubor opatření ke zneškodňování mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě. Dle vyhlášky č. 306/2012 Sb. je fyzikální dezinfekcí např. var, UV záření nebo filtrace. Při chemické lze používat pouze přípravky, jejichž uvedení na trh bylo povoleno. Obě metody jsou využívány v pracích a čisticích strojích. ZOVZ dále rozeznává vyšší stupeň dezinfekce, pomocí kterého se usmrtí větší množství mikroorganismů než u běžné dezinfekce, ale některé přežijí (např. vysoce rezistentní spóry). Je určena pro zdravotnické prostředky, které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány. Nejčastěji se jedná o endoskopy používané pro zobrazení tělních dutin, které by byly sterilizací poškozeny. 114
JINDRÁK op. cit., s. 180. NUTILOVÁ, Marcela, PANČEVOVÁ, Libuše. Nemocniční hygiena ‒ to není jen sběr dat. SNEH [online]. Olomouc, 2011. [cit. 17. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.sneh.cz/ 116 Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 8. 3. 2013]. 117 Koncepce nemocniční epidemiologie a hygieny. Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny [online]. [cit. 16. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.sneh.cz/ 115
43
Nejvyšším stupněm čištění je sterilizace. Jako sterilní lze označit předměty a látky prosté všech životaschopných mikroorganismů. Sterilní musí být nástroje a pomůcky, které porušují celistvost pokožky a sliznic.118 O sterilizaci se vede obsáhlá evidence a mohou ji provádět pouze proškolení zdravotničtí pracovníci. Podrobný postup upravuje příloha č. 4 vyhlášky č. 306/2012 Sb. ZOVZ dále klade zvláštní podmínky na zacházení se zdravotnickým prádlem, které může být významnou cestou přenosu v procesu šíření infekcí.119 Dle přílohy č. 5 vyhlášky č. 306/2012 Sb. má prádlo obdobný charakter jako zdravotnický materiál určený pro opakované použití. Osobní prádlo pacienta a lůžkoviny je třeba vyměnit nejméně jednou týdně. Po propuštění nebo úmrtí pacienta je navíc potřeba vydezinfikovat lůžko i matraci. Prádlo se pere ve specializovaných provozovnách a k zacházení s ním musí personál používat ochranné pracovní pomůcky. Místnosti k uskladnění použitého prádla se pravidelně dezinfikují, čisté prádlo je nutné ukládat odděleně v čistém obalu. Vyhláška č. 306/2012 Sb. také stanoví bližší podmínky pro úklid zdravotnického zařízení týkající se frekvence úklidu, typů používaných čisticích prostředků i třeba povinnosti vymalovat místnosti (např. operační sály se malují jednou za rok). Dezinfikovat je nutné i dopravní prostředky, nábytek či klimatizaci. Zvlášť přísná pravidla jsou kladena na mytí rukou zdravotnických pracovníků. WHO dokonce přijala strategickou směrnici o hygieně rukou ve zdravotnictví doporučující techniku mytí a dezinfekce rukou, použití rukavic aj.120 3.3.4 Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb Poskytovatel zdravotních služeb má povinnost úzce spolupracovat s orgány ochrany veřejného zdraví. Tato spolupráce se týká zejména ohlašování výskytu určitých infekčních onemocnění. V rámci systému epidemiologické bdělosti je poskytovatel zdravotních služeb povinen o vybraných infekčních onemocněních shromažďovat údaje stanovené vyhláškou č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti a postupovat v souladu s ní při jejich diagnostice. Jedná se o choroby, kterým se obvykle předchází očkováním (např. záškrt, příušnice, zarděnky), sexuálně přenosné nemoci, hepatitidu všech typů, nemoci přenášené potravinami a vodou (např. salmonelóza) a jiná závažná onemocnění (tuberkulóza, vzteklina, malárie a řada dalších). Dle vyhlášky č. 306/2012 Sb. je u některých (např. tuberkulóza, 118
MELICHERČÍKOVÁ op. cit., s. 41. Tamtéž, s. 89. 120 Oficiální překlad této směrnice lze nalézt např. na internetových stránkách Státního zdravotního ústavu. 119
44
pohlavní nemoci) nutno hlásit i pouhé podezření na jejich výskyt. Jiné je nutno hlásit jen když je nemoc potvrzena, další onemocnění se hlásí až při jejich hromadném výskytu (např. chřipka). V případě výskytu nemocniční nákazy ve zdravotnickém zařízení je nutno co nejrychleji odhalit její zdroj a způsob šíření a zabránit mu. Pro jejich hlášení jsou stanovena zvláštní pravidla ‒ hlásí se pouze, jestliže nákaza vedla k těžkému poškození zdraví či úmrtí pacienta nebo při hromadném výskytu jedné nebo více nákaz. Další požadavky jsou kladeny na postup při přijímaní pacienta do zdravotnického zařízení. Postup příjmu musí být upraven v provozním řádu. Je vždy nutné zjistit anamnézu pacienta z hlediska možného vystavení infekčním chorobám. Dle ZZS má poskytovatel zdravotních služeb právo získat od pacienta informace o tom, že je nosičem infekční nemoci. Zároveň pacient nemůže omezit okruh osob, které budou informovány o jeho zdravotním stavu, tedy o tom, že trpí infekční nemocí. Analogicky k tomu ZOVZ ukládá fyzickým osobám povinnost informovat lékaře o nosičství vyjmenovaných chorob (zejména břišního tyfu a paratyfu). Jak jsem uvedla dříve, ZZS pacientovi neukládá za nesplnění povinnosti žádnou sankci. Poskytovatel nemůže pacienta odmítnout, ZZS na to pamatuje v § 48, kde stanoví, že poskytovatel nesmí ukončit péči o pacienta, jde-li o zdravotní služby nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví. Sankce však lze nalézt v jiných právních předpisech. Přímo ZOVZ umožňuje uložit pokutu osobám za nesplnění povinností stanovených tímto zákonem. Zákon o přestupcích hovoří o přestupku porušení povinnosti uložené k předcházení šíření infekčních onemocnění, trestní zákoník zná trestný čin šíření nakažlivé lidské nemoci z úmyslu i nedbalosti a trestný čin ohrožení pohlavní nemocí. Lze zmínit i občanskoprávní odpovědnost za škodu na zdraví v případě, že by zdravotnický pracovník či někdo jiný byl v důsledku chování nemocného nakažen. K prevenci šíření nakažlivých chorob slouží izolace (oddělení nemocné osoby od ostatních) nebo karanténní opatření, mezi které patří karanténa, lékařský dohled a zvýšený zdravotnický dozor. Osoby podezřelé nebo vystavené infekci je nutno umístit do karantény, tzn. oddělit ji od ostatních po inkubační dobu příslušné choroby. Během karantény je nad pacientem vykonáván lékařský dohled, který může být i vynucen proti jeho vůli. Osoby nemocné je nutno umístit odděleně od ostatních do izolace. Dle vyhlášky č. 306/2012 Sb. je izolace nutná např. u antraxu, cholery, přenosné dětské obrny či tuberkulózy. Karanténou a izolací dochází k porušení Listinou zaručeného práva na nedotknutelnost osoby a osobní svobodu, které se zde dostávají do kolize s právem ostatních na ochranu 45
zdraví. Proto Listina stanoví, že osobní svoboda může být omezena na základě zákona. ZOVZ stanoví fyzické osobě povinnost podrobit se izolaci, léčbě či karanténním opatřením, rovněž tyto osoby nesmí vykonávat činnosti, při kterých by mohli být nakaženi další lidé. Dle § 38 ZZS lze pacienta hospitalizovat bez jeho souhlasu (či bez souhlasu zákonného zástupce) v případě, kdy je nutné chránit ostatní, tedy jestliže mu byla nařízena karanténa, izolace či jiný druh léčení dle ZOVZ. Jestliže pacient opustí bez povolení zdravotnické zařízení či nesouhlasí s dalším poskytováním zdravotních služeb, je o tom poskytovatel povinen informovat vedle osob blízkých i Policii ČR. Další povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb jsou uloženy pro konkrétní situace. Dle § 86 ZZS lékař, který provádí prohlídku těla zemřelého a má podezření, že příčinou úmrtí byla nebezpečná infekční nemoc, to musí oznámit orgánu ochrany veřejného zdraví. Pro takový případ jsou stanoveny zvláštní podmínky pro přepravu těla, pitvu i způsob pohřbení. Při vzniku epidemie má poskytovatel zdravotních služeb povinnost na výzvu krajské hygienické stanice uvolnit zdravotnické pracovníky za účelem rychlé pomoci a vyčlenit lůžka ve zdravotnickém zařízení. ZOVZ umožňuje krajským hygienickým stanicím přijímat i další opatření k rychlému potlačení epidemie. Mohou zejména nařídit nakaženým osobám izolaci, omezit nakládání s výrobky a potravinami, které jsou zdroji onemocnění, nařídit na zasaženém území mimořádné očkování, dezinfekci, dezinsekci a deratizaci aj. 3.3.5 Očkování Očkování je podání očkovací látky (vakcíny) za účelem ochrany před infekčním onemocněním. Podstatou je stimulace příslušných buněk imunitního systému, které začnou vytvářet protilátky. Jejich množství však s časem klesá, proto je u řady očkování doporučeno po čase podat novou dávku.121 Očkování je jednou z nejúčinnějších forem prevence infekčních onemocnění, odhaduje se, že by bez něj zemřely každý rok asi tři miliony lidí. Výskyt řady nemocí se v ČR díky očkování snížil nebo došlo k jeho úplnému vymizení (např. přenosné dětské obrny).122 Celosvětově došlo díky vakcinaci k likvidaci pravých neštovic. Existují názory, že očkování je pro člověka zbytečné, dle některých dokonce škodlivé. Žádná očkovací látka však neobsahuje složku, která by byla schopna vyvolat vlastní onemocnění. Očkovací látky musí být dostatečně stimulující, proto se mohou po jejich podání 121
CHLÍBEK, Roman a kol. Očkování, význam a výhody. Česká vakcinologická společnost [online]. 2010 [cit. 19. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.vakcinace.eu/ 122 DÁŇOVÁ, Jana, ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 102 s. ISBN 978-80-7387-122-2. S. 11.
46
objevit nežádoucí účinky (nejčastěji bolest, otok, zvýšená teplota, únavnost, nevolnost). Tyto účinky jsou přirozenou reakcí na očkování.123 ZOVZ odpůrcům vychází vstříc a snaží se zabránit zbytečnému očkování. Před jeho provedením je nutné vyšetřit stav imunity. Jestliže je imunita dostatečná, pacient se očkovat nemusí. Nutno však podotknout, že se ZOVZ omezil pouze na tuto jednu situaci a další důvody pro upuštění od očkování bohužel neuvádí. Pravidelné očkování ZOVZ rozlišuje několik druhů očkování. Všechny fyzické osoby (včetně cizinců), které mají v České republice pobyt trvalý nebo delší než 90 dnů, jsou povinny podstoupit pravidelné očkování, které provádějí většinou praktičtí lékaři. Jsou vedeny diskuze o tom, zda povinné očkování není v rozporu s ústavními zákony a rovněž s Úmluvou o biomedicíně, protože by mělo být záležitostí každého jedince, zda se rozhodne očkováním chránit nebo naopak. Je však nutno vycházet ze zásady, že základní práva a svobody jedince jsou omezeny právy a svobodami ostatních, proto je očkování v ČR povinné.124 Judikoval tak např. Nejvyšší správní soud v rozhodnutí 4 As 8/2011-98125. V tomto případu byla stěžovateli udělena pokuta za to, že se nedostavil s nezletilou dcerou k pravidelnému očkování. Stěžovatel namítal, že Úmluva o biomedicíně, která stanoví právo na souhlas dotčené osoby, resp. zákonného zástupce k zákroku v oblasti péče o zdraví, má aplikační přednost před ZOVZ a očkování tudíž není povinné. Dle soudu však Úmluva o biomedicíně připouští omezení tohoto práva zákonem v zájmu ochrany práv a svobod jiných osob, k jejímu porušení proto nedochází. Rovněž bylo stěžovatelem namítáno, že k omezení práv může dojít pouze zákonem, avšak rozsah povinného očkování neupravuje ZOVZ, ale prováděcí vyhláška, což nesplňuje požadavky Úmluvy o biomedicíně ani Listiny. Na tento problém pohlíží Nejvyšší správní soud z různých hledisek. Převažuje však názor, že ZOVZ stanoví sice rámcově, ale dostatečně jasně primární povinnost nechat se očkovat. Další podrobnosti upravují vyhlášky, které však jiné primární povinnosti nestanoví a tudíž neporušují zásadu ukládání povinností pouze na základě zákona a v jeho mezích. Ve věci III. ÚS 449/06126 rozhodoval Ústavní soud o důvodu k udělení výjimky z pravidelného očkování. Stěžovatel nenechal své děti naočkovat, za což byl pokutován. V ústavní stížnosti argumentoval porušením práva na svobodu myšlení, svědomí a náboženského vyznání a práva na svobodné projevování svého náboženství. Ústavní soud 123
CHLÍBEK op. cit. MACH, Jan. Medicína a právo. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2006. 257 s. ISBN 80-7179-810-X. S. 130. 125 Rozsudek Nejvyššího správního soudu ČR ze dne 29. 5. 2012, sp. zn. 4 As 8/2011-98. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 3. 2013]. 126 Nález Ústavního soudu ze dne 3. 2. 2011, sp. zn. III. ÚS 449/06. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 3. 2013]. 124
47
rozhodl ve prospěch stěžovatele, neboť z výjimečných důvodů by povinné očkování nemělo být vynucováno. ZOVZ zná pouze jeden důvod pro odmítnutí očkování, a to zdravotní kontraindikaci, což je dle Ústavního soudu nedostatečné a výjimek by mělo být více. Takovou výjimkou může být i náboženské vyznání. Osobně se však ztotožňuji spíše s odlišným stanoviskem soudce Jana Musila, dle kterého nelze po správních orgánech vyžadovat, aby zjišťovaly, jak intenzivně by osoba byla očkováním dotčena na svobodě náboženství. Rovněž s ním souhlasím v názoru, že by zde zájem na ochraně veřejného zdraví měl převážit nad individuálním právem na ochranu náboženského vyznání. Pravidelně se u nás očkuje proti tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, bakterii haemophilus influenzae typu b, přenosné dětské obrně, virové hepatitidě typu B, pneumokokovým nákazám, spalničkám a zarděnkám. Podrobný postup včetně časových intervalů, kdy je třeba očkovat děti a dospělé, a rozsahu údajů zapisovaných do očkovacího průkazu, stanoví vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem.127 Používaných vakcín je celá řada, poslední dobou se používají tzv. kombinované vakcíny. V ČR se používá MMR vakcína obsahující látky proti třem nemocem a hexavalentní vakcína chránící proti šesti. Výhodou je jejich jednoduchá a rychlá aplikace a silnější imunitní odpověď organismu, na druhé straně stojí otázka, zda to nevede k zvýšení počtu nežádoucích účinků po aplikaci.128 Existují totiž názory, že imunitní systém není v dětství na současné očkování několika vakcínami připraven a po jeho provedení si nese trvalé následky ve formě alergií, astmatu, ekzému či poruch chování (např. hyperaktivity).129 Řada rodičů proto nechce nechat své děti naočkovat. Poskytovatel zdravotních služeb by v tom případě měl sepsat negativní revers a rovněž informovat místně příslušný obecní úřad obce s rozšířenou působností jakožto orgán sociálně-právní ochrany dětí o tom, že rodiče neplní své povinnosti vyplývající z jejich rodičovské zodpovědnosti dle zákona č. 359/1999 Sb.130 Poskytovatel zdravotních služeb je oprávněn poskytnout služby nezletilému jen se souhlasem zákonného zástupce, proto mu za neprovedení očkování nehrozí žádný postih.131
127
Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 128 PETRÁŠ, Marek. Vakcíny neboli očkovací látky. Vakcíny.net [online]. 2007 [cit. 13. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_02.html 129 MILLER, Neil. Co možná nevíte o očkování. 1. vyd. Praha: Elfa, 2010. 155 s. ISBN 978-80-86439-11-2. S. 9. 130 Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 131 ZÁLESKÁ, Dagmar. Jak postupovat, pokud rodiče odmítají povinné očkování svého dítěte. Tempus Medicorum. 2012, ročník 21, č. 7-8, s. 26. ISSN 1214-7524.
48
Zvláštní očkování Zvláštnímu očkování podléhají fyzické osoby na pracovištích, kde jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku infekčních onemocnění. Dle vyhlášky č. 537/2006 Sb. se jedná o zdravotnické pracovníky pracující na chirurgických, infekčních nebo lůžkových odděleních, na jednotce intenzivní péče, v zařízení transfuzní služby a v řadě dalších. Očkuje se proti virové hepatitidě typu A a B, očkování provede praktický lékař, lékař pracovnělékařské služby nebo lékař zdravotního ústavu. Kontrolu očkování pravidelného a zvláštního provádí krajská hygienická stanice. V případě že zjistí, že nezletilá osoba nebyla očkována, je stanice oprávněna vydat rozhodnutí o povinnosti podrobit se očkování a určit poskytovatele zdravotních služeb, který očkování provede. Očkování mimořádné a při úrazech Očkování mimořádné slouží dle ZOVZ k ochraně fyzických osob při vzniku mimořádné situace, při které hrozí riziko rozšíření infekčních chorob. Mimořádnými situacemi se rozumí zejména přírodní katastrofy či epidemie (např. epidemie chřipky), které by mohly ohrozit rizikové skupiny obyvatel (děti, starší lidi, chronicky nemocné apod.). Při úrazech, před některými léčebnými výkony a při nehojících se ranách se očkuje proti tetanu, při pokousání zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou je nutno pacienta očkovat proti vzteklině. To se provádí v antirabických centrech infekčních oddělení některých nemocnic. Dobrovolné očkování Každý se navíc může nechat dobrovolně naočkovat proti řadě dalších infekcí, zejména je to doporučeno před cestou do exotických zemí. Některé státy vyžadují naočkování osoby před vstupem do země, existují i země, které vyžadují očkování po návratu z určitých zemí. Podrobnosti k jednotlivým zemím i doporučení, proti čemu se nechat očkovat, lze nalézt např. na oficiálních internetových stránkách Ministerstva zahraničních věcí.
49
Závěr Zákon o zdravotních službách není zákonem upravujícím veřejné zdraví. Je to zákon vymezující základní pojmy důležité ve zdravotnictví a práva a povinnosti subjektů, kteří se při poskytování zdravotních služeb setkávají. Existují však oblasti ochrany veřejného zdraví, které souvisejí se zákonem o zdravotních službách a je proto vhodné tento zákon znát. Zákon o zdravotních službách a ochrana veřejného zdraví se setkávají v problematice ochrany před ionizujícím a neionizujícím záření a v postupech směřujících k zabránění či alespoň snížení výskytu infekčních chorob. Zákon o zdravotních službách nahradil zastaralou úpravu a lze říct, že poměrně úspěšně. Pozitivem je, že celkově zjednodušil danou problematiku a sjednotil roztříštěnou úpravu do jednoho kodexu. Rovněž je pozitivní, že vychází z mezinárodních principů zformovaných v Úmluvě o biomedicíně a z judikatury. Ovšem jako asi každý nový právní předpis v této zemi trpěl a stále trpí řadou nedostatků (k jejichž odstranění musel zasáhnout dokonce Ústavní soud). Do souvisejících předpisů byl dobře zapracován, ačkoli jsem se v několika vyhláškách setkala s nesjednocenou terminologií, kdy nebylo vždy důsledně rozlišováno mezi termínem poskytovatel zdravotních služeb a zdravotnické zařízení. Zákon přinesl novou a lepší definici péče lege artis a nově zavedl katalog práv pacientů, což je jednoznačným přínosem. Měla jsem však pocit, že ke změnám došlo mnohdy v neprospěch poskytovatelů zdravotních služeb, kterým byla uložena řada nových administrativních povinností, za jejichž nesplnění jim hrozí překvapivě vysoké pokuty. Ionizující záření je faktor, který při nedostatečné kontrole může mít značný vliv na zdraví lidí. V České republice nad ním dohlíží Státní úřad pro jadernou bezpečnost, který je oprávněn vydávat vyhlášky upravující podrobnosti neobsažené v atomovém zákoně. Je vhodné, že tuto problematiku upravuje subjekt s náležitými znalostmi v oboru. Právní úprava ionizujícího záření je velice podrobná a myslím, že netrpí vážnými nedostatky, ačkoli orientace ve všech prováděcích předpisech je náročná. Ionizující záření používané k lékařským účelům rovněž nově upravuje zákon o specifických zdravotních službách, který klade důraz na to, aby přínos ozáření převážil újmu, kterou může pacientovi způsobit. Právní úprava je podrobná i co do ochrany zdravotnických pracovníků, je otázkou, zda jsou v praxi všechna pravidla dodržována.
50
V rámci neionizujícího záření nejsou kladeny zvláštní podmínky pro provoz zdroje tohoto záření, přesto jsem mu věnovala krátkou kapitolu, protože i zde se jedná o zákroky, které mohou ovlivnit zdraví lidí. Podmínky předcházení infekčním chorobám jsou upraveny podrobně a striktně. Právě díky tomu je výskyt závažných infekčních onemocnění u nás poměrně vzácný. Jednoznačným kladem je přednost práva všech před právy jedince, který by svým jednáním mohl veřejné zdraví ohrozit, což se projevuje v možnosti omezit osobní svobodu ve formě povinné hospitalizace. Rovněž povinné očkování je dle mého názoru v pořádku, protože jednoznačně napomáhá ochraně zdraví společnosti. Na druhou stranu by však zákon o ochraně veřejného zdraví měl obsahovat víc důvodů proč pacienty (a zejména děti) neočkovat, např. případ, kdy se v rodině vyskytne velmi vážná reakce na očkovací látku.
51
Seznam použitých pramenů Knihy 1. BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010. 224 s. ISBN 978-80-7357-503-8. 2. DÁŇOVÁ, Jana, ČÁSTKOVÁ, Jitka. Očkování v České republice. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 102 s. ISBN 978-80-7387-122-2. 3. DARMOVÁ, Vilibalda. Ionizujúce a neionizujúce žiarenia. 1. vyd. Brno: Tribun EU, 2009. 83 s. ISBN 978-80-7399-814-1. 4. DAMOHORSKÝ, Milan. České právo životního prostředí. Praha: Univerzita Karlova, Právnická fakulta, 2006. 213 s. ISBN 80-85-889-70-6. 5. DUDOVÁ, Jana. Právo na ochranu veřejného zdraví. 1. vyd. Praha: Linde, a.s., 2011. 420 s. ISBN 978-80-7201-854-3. 6. HAVLÍK, Jiří a kol. Infekční nemoci. 2. vyd. Praha: Galén, 2002. 186 s. ISBN 80-7262-1734. 7. HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 138 s. ISBN 978-80-244-2350-0. 8. MACH, Jan. Medicína a právo. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2006. 257 S. ISBN 80-7179-810X. 9. MELICHERČÍKOVÁ, Věra. Ochranná dezinfekce. 1. vyd. Praha: Sdružení DDD a Společenstvo drobného podnikání, 2003. 118 s. ISBN 80-02-01559-2. S. 41. 10. MILLER, Neil. Co možná nevíte o očkování. 1. vyd. Praha: Elfa, 2010. 155 s. ISBN 978-8086439-11-2. 11. PEKÁREK, Luděk a kol. Neionizující záření. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav. ISBN 80-7071-276-7. 12. TĚŠINOVÁ, Jolana a kol. Medicínské právo. 1. vyd. Praha: Nakladatelství C. H. Beck, 2011. 448 s. ISBN 978-80-7400-050-8.
Časopisy 13. DERNEROVÁ, Alena. Největší výhradu k návrhu zákona. Tempus Medicorum. 2011, roč. 20, č. 10, s. 8. ISSN 1214-7524. 14. JINDRÁK, Vlastimil a kol. Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, díl I. Zprávy z Centra epidemiologie a mikrobiologie. 2012, roč. 21, č. 4, s. 136. ISSN 1804 – 8668. 15. JINDRÁK, Vlastimil a kol. Současný koncept prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, díl II. Zprávy z Centra epidemiologie a mikrobiologie. 2012, roč. 21, č. 5, s. 180. ISSN 1804 – 8668. 16. KUBEK, Milan. Největší nesmysly zákona o zdravotních službách. Tempus medicorum. 2012, roč. 21, č. 5, s. 4. ISSN 1214-7524. 17. MACH, Jan. Dříve vyslovená přání pacienta. Tempus Medicorum. 2008, roč. 17, č. 6, s. 23. ISSN 1214-7524.
52
18. MACH, Jan. Judikatura k problematice právní odpovědnosti ve zdravotnictví. Tempus medicorum. 2011, roč. 20, č. 7-8, s. 21. ISSN 1214-7524. 19. MACH, Jan, KUBEK, Milan. Zásadní chyby a hrubé nedostatky. Tempus Medicorum. 2008, roč. 17, č. 7-8, s. 2. ISSN 1214-7524. 20. ŠKÁBA, Richard. Čestná rada řešila celkem 290 kauz. Tempus medicorum. 2012, roč. 21, č. 11, s. 10. ISSN 1214-7524. 21. ZÁLESKÁ, Dagmar. Jak postupovat, pokud rodiče odmítají povinné očkování svého dítěte. Tempus Medicorum. 2012, ročník 21, č. 7-8, s. 26. ISSN 1214-7524.
Judikatura 22. Nález Ústavního soudu ČR ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/12. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 23. Rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR ze dne 10. 12. 2008, sp. zn. 8 Tdo 1421/2008. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 10. 11. 2012]. 24. Rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 10. 11. 2012]. 25. Rozsudek Nejvyššího správního soudu ČR ze dne 29. 5. 2012, sp. zn. 4 As 8/2011-98. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 3. 2013]. 26. Nález Ústavního soudu ze dne 3. 2. 2011, sp. zn. III. ÚS 449/06. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 21. 3. 2013]. 27. Rozhodnutí ESLP ze dne 16. 11. 2010, věc 2345/06. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 16. 2. 2013].
Mezinárodní úmluvy 28. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s., Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 29. Constitution of the World Health Organization. WHO.int [online]. New York, 1946 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf 30. Všeobecná deklarace lidských práv. OSN Praha [online]. Paříž, 1948 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 31. Mezinárodní pakt o občanských a politických právech. OSN Praha [online]. New York, 1966 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 32. Mezinárodní pakt ho hospodářských, sociálních a kulturních právech. OSN Praha [online]. New York, 1966 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 33. Deklarace o právu na rozvoj. OSN Praha [online]. New York, 1986 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 34. Deklarace práv dítěte. OSN Praha [online]. New York, 1959 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 35. Úmluva o právech dítěte. OSN Praha [online]. New York, 1989 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.osn.cz/dokumenty-osn/ 36. Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod. European court of human rights [online]. Řím, 1950 [cit. 16. 2. 2013]. Dostupné z: 53
http://www.echr.coe.int/ECHR/EN/Header/Basic+Texts/The+Convention+and+additional+p rotocols/The+European+Convention+on+Human+Rights/
Unijní právo 37. Smlouva o fungování EU ze dne 25. 3. 1957. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 38. Listina základních práv EU ze dne 7. 12. 2000. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 39. Smlouva o založení Evropského společenství pro atomovou energii ze dne 25. 3. 1957. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 20. 2. 2013]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu 40. Nařízení Evropského parlamentu a rady č. 562/2006 ze dne 15. 3. 2006, kterým se stanoví kodex Společenství o pravidlech upravujících přeshraniční pohyb osob. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 41. Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2002/98/ES ze dne 27. 1. 2003, kterou se stanoví standardy jakosti a bezpečnosti pro odběr, vyšetření, zpracování, skladování a distribuci lidské krve a krevních složek. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 42. Směrnice Evropského parlamentu a rady 2010/53/EU z 7. 7. 2010 týkající se jakostních a bezpečnostních norem pro lidské orgány určené k transplantaci. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 15. 3. 2013]. 43. Směrnice Komise 2012/25/EU ze dne 9. 10. 2012, kterou se stanoví postupy pro výměnu lidských orgánů určených k transplantaci mezi členskými státy. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace EU [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://eurlex.europa.eu
Právní předpisy ČR 44. Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 45. Usnesení předsednictva České národní rady č. 2/1993 Sb. o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 46. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 47. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 9. 11. 2012]. 48. Zákon č. 66/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 19. 3. 2013]. 49. Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 50. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR.
54
51. Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 52. Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer. 53. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 54. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 55. Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 56. Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 57. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 58. Zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 59. Zákon č. 359/1999Sb., o sociálně právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 60. Nařízení vlády č. 1/2008 Sb., o ochraně zdraví před neionizujícím zářením, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 61. Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 62. Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 63. Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 64. Vyhláška č. 146/1997 Sb., kterou se stanoví činnosti, které mají bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 65. Vyhláška č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 22. 3. 2013]. 66. Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR.
55
67. Vyhláška č. 185/2003 Sb., o vyřazování jaderného zařízení nebo pracoviště III. nebo IV. kategorie z provozu. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 68. Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 69. Vyhláška č. 132/2008 Sb., o systému jakosti při provádění a zajišťování činností souvisejících s využíváním jaderné energie a radiačních činností. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 70. Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 71. Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. 72. Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR.
Elektronické prameny 73. BAUMRUK, Jaroslav. Ochrana před neionizujícím zářením. BOZPinfo.cz [online]. Praha: Státní zdravotní ústav, 2002 [cit. 26. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.bozpinfo.cz/priloha/neioniz.pdf 74. HALAŠKA, J. a kol. SÚJB a jeho vyhlášky. Radiobiologie [online]. [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné z: http://fbmi.sirdik.org/7-kapitola/79/792.html 75. CHLÍBEK, Roman a kol. Očkování, význam a výhody. Česká vakcinologická společnost [online]. 2010 [cit. 19. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.vakcinace.eu/ 76. JANOTA, Jiří. Magnetická rezonance. MRI-portál [online]. [cit. 27. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mri-portal.com/clanky/magneticka_rezonance.php 77. KUPKA, Karel. Zobrazovací metody nukleární medicíny. Ústav nukleární medicíny [online]. 2011 [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné z http://unm.lf1.cuni.cz/ 78. LETOVSKÁ, Magdalena. Ochrana zdraví při práci s lasery. BOZPinfo.cz [online]. 2011 [cit. 29. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.bozpinfo.cz/win/knihovnabozp/citarna/tema_tydne/BOZP_lasery110923.castdruha.html 79. NUTILOVÁ, Marcela, PANČEVOVÁ, Libuše. Nemocniční hygiena ‒ to není jen sběr dat. SNEH [online]. Olomouc, 2011 [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.sneh.cz/ 80. PETRÁŠ, Marek. Vakcíny neboli očkovací látky. Vakcíny.net [online]. 2007 [cit. 27. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.vakciny.net/principy_ockovani/pr_02.html 81. ŠULC, Jan. Lasery a jejich aplikace. [online]. 2002 [cit. 27. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.plslaser.cz/pdf/lasery.pdf 82. Důvod a způsob založení. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2013 [cit. 18. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/duvod-a-zpusob-zalozeni_7460_2901_1.html 83. Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 28. 12. 2012]. 84. Důvodová zpráva k návrhu zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 22. 3. 2013].
56
85. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí. Europa.eu [online]. 2011 [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://europa.eu/legislation_summaries/public_health/threats_to_health/c11541_cs.htm 86. Historie. Státní zdravotní ústav [online]. [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.szu.cz/historie 87. Koncepce nemocniční epidemiologie a hygieny. Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny [online]. [cit. 16. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.sneh.cz/ 88. Politika veřejného zdraví v EU. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2010 [cit. 17. 2. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Unie/obsah/politika-verejneho-zdravi-veu_1989_8.html 89. Radiodiagnostika. Abeceda lékařů [online]. [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné z: http://abecedalekaru.cz/obor/radiodiagnostika/ 90. Sněmovní tisk 405. Poslanecká sněmovna parlamentu ČR [online]. [cit. 20. 11. 2012]. Dostupné z: http://www.psp.cz/sqw/historie.sqw?o=6&T=405 91. Stavovský předpis č. 4, disciplinární řád. Česká lékařská komora [online]. [cit. 29. 12. 2012]. Dostupné z: http://lkcr.cz/stavovske-predpisy-clk-212.html 92. Stavovský předpis č. 10, etický kodex. Česká lékařská komora [online]. [cit. 17. 11. 2012]. Dostupné z: http://lkcr.cz/stavovske-predpisy-clk-212.html 93. Základní informace o ČLS JEP. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně [online]. [cit. 15. 1. 2013]. ISSN 1802-1891. Dostupné z: http://www.cls.cz/zakladniinformace 94. Zdraví pro všechny v 21. století. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2002 [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/dokumenty/zdravi-pro-vsechny-vstoleti_2461_1101_5.html
57
