Observationeel onderzoek
Mark Koelemay Frank Bloemers
Een clinical trial (N = 2) Laat 18e eeuw, King Gustav III van Zweden besloot dat koffie vergif was. Hij beval dat een onderzoek werd gestart. Ann Intern Med 1992;117:30
Study design - De koning beval een veroordeelde moordenaar tot iedere dag koffie drinken. - Controle groep: een andere gevangene moordenaar moest iedere dag thee drinken. - Outcome: dood. - Twee onderzoekers starten een onderzoek
Results - De twee onderzoekers overleden eerst. - de koning werd vermoord - de twee gevangenen overleefden ruimschoots het onderzoek. De thee drinker werd 83. De koffee drinker overleed op onbekende leeftijd..
Discussie Men moet niet al te kleine groepen onderzoeken. Wellicht eindpunt wat hard gesteld.. De uitkomst van het onderzoek had geen effect op de beleidmakers. Koffie werd verboden in Zweden in 1794 en later nog eens in 1822.
Conclusies Niet mogelijk. Externe factoren en confounders speelde waarschijnlijke een rol. Koningen moeten zich niet met onderzoek bezighouden.
Observationele studies Domineren de literatuur
Funai et al.
Distribution of study designs in four major US journals ...... Gynecol Obstet Invest 2001;51:8-11
THE LANCET 2002;359:57- 61
Algorithm for classification of types of clinical research
Hierarchy of Evidence 1. Meta-analysis with original data 2. Confirmed RCTs including meta-analysis 3. Simple randomized control trials (RCT) 4. Series based on historical control groups 5. Case control observational studies 6. Analyses using computer databases 7. Series with literature controls 8. Case series without controls 9. Anecdotal case reports J Clin Epidemiol 1995; 48:135
De praktijk
EBM in 4 stappen 1. Vertaal probleem in beantwoordbare vraag 2. Zoek efficiënt beste bewijs 3. Kritische beoordeling kwaliteit en resultaten 4. Pas toe in praktijk
PICO •
Wat is bij bypass chirurgie met PTFE
P
•
het effect van een Miller cuff
I
•
vergeleken met geen Miller cuff
C
•
op de doorgankelijkheid bypass?
O
EBM in 4 stappen 1. Vertaal probleem in beantwoordbare vraag 2. Zoek efficiënt beste bewijs 3. Kritische beoordeling kwaliteit en resultaten 4. Pas toe in praktijk
EBM in 4 stappen 1. Vertaal probleem in beantwoordbare vraag 2. Zoek efficiënt beste bewijs 3. Kritische beoordeling kwaliteit en resultaten 4. Pas toe in praktijk
De praktijk • Journal summaries of the latest research related to a subject are the most useful resources in clinical practice above clinical practice guidelines.
Distal vein cuff increases patency of infra-inguinal polytetrafluoroethylene bypass grafts. Background: An interposition vein cuff may improve outcome of infra-inguinal bypass grafting. The aim of this study was to examine the effects of a Miller vein cuff at the distal anastomosis on patency rates of femoral to above-knee and femoral below-knee popliteal artery PTFE bypasses. Methods: Of 611 patients with IC and CLI, 189 underwent PTFE grafting alone and 422 PTFE grafting with a Miller cuff. Results: 18 percent of PTFE grafts were patent after a mean (s.d.) follow-up period of 4.7 (1.2) years compared to 32 percent of PTFE plus vein cuff grafts at 4.1 (3.2) years (p=0.006). Conclusion: An interposition vein cuff improves the long term patency rates of infra-inguinal PTFE bypass grafts.
Distal vein cuff increases patency of infra-inguinal polytetrafluoroethylene bypass grafts. Background: An interposition vein cuff may improve outcome of infra-inguinal bypass grafting. The aim of this study was to examine the effects of a Miller vein cuff at the distal anastomosis on patency rates of femoral to above-knee and femoral below-knee popliteal artery PTFE bypasses. Methods: Of 611 patients with IC and CLI, 189 underwent PTFE grafting alone and 422 PTFE grafting with a Miller cuff. Results: 18 percent of PTFE grafts were patent after a mean (s.d.) follow-up period of 4.7 (1.2) years compared to 32 percent of PTFE plus vein cuff grafts at 4.1 (3.2) years (p=0.006). Conclusion: An interposition vein cuff improves the long term patency rates of infra-inguinal PTFE bypass grafts.
Kans op bias
Waarom RCT?
Randomisatie verdeelt bias en confounders
Waarom observationeel onderzoek? • • • •
Soms lange follow‐up nodig Zeldzame ziektes of uitkomsten Randomisatie niet ethisch Randomisatie niet mogelijk
• Waardevolle informatie maar gevoelig voor bias
Het ideale observationeel onderzoek?
Designs observationeel onderzoek • Cohort studie • Case‐control studie • Cross sectioneel • Case series
Cohort studie • • • •
Stel cohort samen (prospectief/retrospectief) Interventie (exposure) Follow‐up Uitkomst
Exposure
Outcome
No exposure
Outcome
Bias in cohort studies • Selectie bias – Prognostische factoren voor uitkomst vergelijkbaar?
• Informatie bias – Beoordelen van de uitkomst vergelijkbaar? – Beoordelaar van de uitkomst onafhankelijk?
• Follow‐up – Lang genoeg? – Compleet?
Case‐control studie • Selecteer cases • Selecteer(gematchte) controles • Bepaal vroegere blootstelling aan determinant
Exposure?
Outcome +
Exposure?
Outcome -
Case- control Duitsers gaan graag met cruise schepen op vakantie. Op zo‘n schip weten we dat iedere Duitser at risk is. Een mooi gesloten cohort. Degene met overgeven en diarree werden gevraagd wat ze hadden gegeten,net als de duitsers die niet ziek waren. Als een grotere proportie van zieken een bepaald voedsel heeft gehad wordt dit voedsel verdacht. Op deze manier werd de kartoffel salade aan boord ontmaskerd als de veroorzaker van de multiresistente Shigella uitbraak. Am J Epidemiol 1991;134:413-420
Bias in case‐control studies • Selectie bias – Cases en controles uit dezelfde populaties?
• Informatie bias – Vaststellen van de exposure adequaat? – Recall bias?
Cross-sectional Study Exposure Op het zelfde tijdstip.
Outcome
300 mannen MI
de buurman
S-cholesterol 256 mg/dl
202 mg/dl
Case series • Beschrijving van een serie patiënten zonder een controlegroep
Bias in case series • Selectie bias – Representatieve populatie? – Wie werden NIET behandeld?
• Informatie bias – Beoordeling uitkomst robuust? – Beoordelaar uitkomst onafhankelijk?
Effect modificatie • Effect van de interventie kan verschillen in subgroepen • Subgroep analyse?
But there are also unknown unknowns. There are things we don't know we don't know.
Confounding Exercise
?
-
AMI
+ Smoking Gender Hypertension
Correctie voor confounding • Multivariate analyse • Logistische regressie • Cox regressie (survival analyse)
Interpreteer resultaten • Cohort studies – – – – –
Absolute risico reductie (ARR + 95% CI) Relatief risico (RR + 95% CI) Relatieve risico reductie (RRR + 95% CI) Odds ratio (OR + 95% CI) P‐value
• Case‐control studies – Odds ratio (+95% CI)
Odds Ratio (OR) Odds
Kans op gebeurtenis / (1 – kans op gebeurtenis) Kansverhouding
Odds
0.75 / (1 – 0.75) = 3
Odds ratio
Ratio van 2 kansverhoudingen
Bij lage waarde vergelijkbaar met RR
Gebruiken om NNT / NNH te schatten afhankelijk van achtergrondrisico
Dood Nee
Ja
Totaal
Interventie
70 (a)
30 (b)
100
Controle
20 (c)
80 (d)
100
90
110
200
Totaal
Risico op overlijden is 110/200 = 55% RR = 30/100 / 80/100 = 0.38 OR = 30/70 / 80/20 = 0.10 (formule: b x c / a x d)
Dood Nee
Ja
Totaal
Interventie
470 (a)
30 (b)
500
Controle
420 (c)
80 (d)
500
890
110
1000
Totaal
Risico op overlijden is 110/1000 = 11% RR = 30/500 / 80/500 = 0.38 OR = 30/470 / 80/420 = 0.34 (formule: b x c / a x d)
EBM in 4 stappen 1. Vertaal probleem in beantwoordbare vraag 2. Zoek efficiënt beste bewijs 3. Kritische beoordeling kwaliteit en resultaten 4. Pas toe in praktijk
Toepasbaar? • Klinisch relevante uitkomsten? • Toepasbaar op mijn patiënt? – Vergelijkbare patiënt, setting – Heb ik de skills?
• Wegen benefits op tegen harm?
Samenvatting • Observationeel onderzoek waardevol • Bias – Selectie – Informatie
• Confounders – Multivariate analyse
• OR ≈ RR bij laag achtergrond risico
