Obsah Seznam autorù Úvod Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

��

��

��

��

��

��

��

Obsah Seznam autorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . 15

2

Zdravotnická dokumentace (M. Tesák, J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . 2.1 Dokumentace vedená o pacientovi na lùžkovém oddìlení (chorobopis) 2.1.1 Pøijímací zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Epikrízy (shrnutí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Závìreèná zpráva (propouštìcí zpráva) . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Teplotka a dekurz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Žádanky a nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Dokumentace poøizovaná pøi úmrtí pacienta . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta). . . 2.4 Reverz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace . . . . . . . . . . . . 2.6 Poskytování zdravotnické dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 24

3

Postup pøi vyšetøení nemocného (J. Špinar, M. Souèek, P. Svaèina) . 3.1 Anamnéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Základní fyzikální vyšetøovací metody . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Pohled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Pohmat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Poslech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Vyšetøení pomocí èichu . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Vyšetøení celkového stavu nemocného . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Postoj a chùze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.6 Zmìny hlasu a poruchy øeèi . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.7 Kùže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.9 Kožní adnexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.10 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 32 32 32 32 34 34 34 34 35 36 36 36 37 37 39 40 41

4

Vyšetøení hlavy (M. Souèek, P. Svaèina) . . . . . . . 4.1 Vyšetøení lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Vyšetøení lebky pohledem . . . . . . . 4.1.2 Vyšetøení lebky poklepem a pohmatem. 4.2 Vyšetøení oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Vyšetøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

43 43 43 44 44 46

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

4.4 4.5

Vyšetøení rtù a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Vyšetøení uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5

Vyšetøení krku (M. Souèek, P. Svaèina) 5.1 Vyšetøení krèních arterií . . . . . 5.2 Vyšetøení krèních žil . . . . . . . 5.3 Vyšetøení krèních mízních uzlin . 5.4 Vyšetøení štítné žlázy . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

49 49 49 50 50

6

Vyšetøení hrudníku a plic (A. Hrazdírová, Z. Merta, J. Skøièková) . 6.1 Vyšetøení hrudníku pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . 6.1.2 Dýchací pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Vyšetøení hrudníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Hrudní chvìní – fremitus pectoralis. . . . . . . . . . 6.2.2 Pleurální tøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Vyšetøení hrudníku poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Srovnávací poklep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Topografický poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Vyšetøení plic poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Dýchací šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Zmìny dýchacích šelestù . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Vedlejší dýchací šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Bronchofonie (hrudní hlas) . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Fyzikální vyšetøení u vybraných plicních onemocnìní . . . . 6.5.1 Pneumonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Pleurální syndrom – onemocnìní pleury . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 52 52 52 54 54 54 54 54 55 55 55 56 56 57 58 58 58

7

Vyšetøení srdce (J. Špinar, L. Špinarová, J. Vítovec) 7.1 Vyšetøení srdce pohledem . . . . . . . . . . 7.2 Vyšetøení srdce pohmatem . . . . . . . . . . 7.3 Vyšetøení pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyšetøení srdce poklepem . . . . . . . . . . 7.5 Vyšetøení srdce poslechem . . . . . . . . . . 7.6 Pøíznaky srdeèních onemocnìní . . . . . . . 7.6.1 Bolest na hrudi . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Dušnost (dyspnoe). . . . . . . . . . . 7.6.3 Bušení srdce (palpitace) . . . . . . . . 7.6.4 Závrať (vertigo) . . . . . . . . . . . . 7.6.5 Mdloba (synkopa) . . . . . . . . . . . 7.6.6 Cyanóza . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Fyzikální nálezy u nejèastìjších chlopenních a zkratových vad v dospìlosti . . . . . . . . 7.7.1 Mitrální stenóza . . . . . . . . . . . . 7.7.2 Mitrální insuficience . . . . . . . . . 7.7.3 Kombinovaná mitrální vada. . . . . . 7.7.4 Aortální stenóza . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

63 63 63 65 66 67 72 72 74 75 75 75 76

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

76 76 77 77 77

7.8 7.9

7.7.5 Aortální insuficience . . . . . . . . . . . 7.7.6 Kombinovaná aortální vada . . . . . . . . 7.7.7 Trikuspidální insuficience. . . . . . . . . 7.7.8 Pulmonální stenóza . . . . . . . . . . . . 7.7.9 Pulmonální regurgitace . . . . . . . . . . 7.7.10 Defekt septa síní. . . . . . . . . . . . . . 7.7.11 Defekt septa komor . . . . . . . . . . . . 7.7.12 Koarktace aorty . . . . . . . . . . . . . . 7.7.13 Otevøená Botallova duèej . . . . . . . . . 7.7.14 Fallotova tetralogie . . . . . . . . . . . . 7.7.15 Ebsteinova anomálie . . . . . . . . . . . 7.7.16 Umìlé srdeèní chlopnì . . . . . . . . . . 7.7.17 Extrakardiální šelesty . . . . . . . . . . . Diferenciálnì diagnostické manévry pøi poslechu Mìøení krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

78 78 78 79 79 79 79 79 80 80 80 80 80 81 81

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

83 84 85 86 87

8

Vyšetøení prsù (J. Žaloudík) . . . . . . . . . . . 8.1 Vyšetøení prsu pohledem . . . . . . . . . . 8.2 Vyšetøení prsu pohmatem. . . . . . . . . . 8.3 Vyšetøení prsu instrumentálními metodami 8.4 Preventivní vyšetøení . . . . . . . . . . . .

9

Vyšetøení bøicha (P. Dítì, J. Lata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 9.1 Fyzikální vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.1.1 Vyšetøení bøicha pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.1.2 Vyšetøení bøicha pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.3 Vyšetøení poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.4 Vyšetøení poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.5 Vyšetøení per rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.2 Vyšetøení jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.1 Hlavní pøíznaky onemocnìní jícnu . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.2 Hlavní diagnostické metody vyšetøení jícnu . . . . . . . . . . 94 9.3 Vyšetøení žaludku, tenkého a tlustého støeva . . . . . . . . . . . . . . 96 9.3.1 Hlavní pøíznaky onemocnìní zažívacího traktu. . . . . . . . . 96 9.3.2 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9.3.3 Metody instrumentálního vyšetøení støev . . . . . . . . . . . . 99 9.3.4 Vyšetøení koneèníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.3.5 Vyšetøení stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 9.4 Tekutina v dutinì bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.1 Ohranièená tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.2 Volná tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.3 Punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

. . . . .

. . . . .

. . . . .

10 Vyšetøení jater (P. Dítì, J. Lata, P. Svaèina). . . . . . . 10.1 Anatomické uložení jater . . . . . . . . . . . . . 10.2 Vyšetøení jater pohmatem, poklepem a poslechem 10.3 Hlavní pøíznaky onemocnìní jater . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

105 105 105 106

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5

Žloutenka (icterus) . . . . . . . . Portální hypertenze . . . . . . . Portosystémová encefalopatie . . Ascites . . . . . . . . . . . . . . Dyspepsie a bolest u chorob jater

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

106 108 108 109 109

11 Vyšetøení žluèníku, žluèových cest a slinivky bøišní (P. Dítì, J. Lata, J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Vyšetøení žluèníku a žluèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Vyšetøení pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Bøišní ultrazvukové vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 MR cholangio-pankreatografie . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie . . . . . 11.1.5 Endoskopická sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.6 Cholescintigrafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Vyšetøení slinivky bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Palpace a poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Ultrazvukové vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Poèítaèová tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) 11.2.5 Magnetická rezonanèní pankreatografie . . . . . . . . . . . . 11.2.6 Endoskopická sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.7 Exokrinní funkce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111 111 111 112 112 112 112 112 113 113 113 113 114 114 114 114

12 Vyšetøení sleziny (L. Šmardová, Z. Adam, J. Vorlíèek) 12.1 Anatomie sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Vyšetøení sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Vyšetøení sleziny pohledem . . . . . . . 12.2.2 Vyšetøení sleziny pohmatem. . . . . . . 12.2.3 Vyšetøení sleziny poklepem . . . . . . . 12.2.4 Vyšetøení sleziny poslechem. . . . . . . 12.3 Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

119 119 119 120 120

14 Vyšetøení pohybového systému (M. Souèek, P. Svaèina, J. Špinar) . 14.1 Vyšetøení kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Vyšetøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Vyšetøení mìkkých tkání lokomoèního systému . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

123 123 126 129

15 Cévní vyšetøení (I. Hofírek, J. Špinar) 15.1 Vyšetøení žil . . . . . . . . . . . 15.2 Vyšetøení tepen . . . . . . . . . 15.3 Syndromy horní hrudní apertury

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

131 131 133 135

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

13 Vyšetøení urogenitálního systému (M. Souèek, P. Svaèina, J. Špinar) 13.1 Anatomické uložení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Vyšetøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Vyšetøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní moèového ústrojí . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

115 115 115 115 115 116 116 116

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . .

16 Vyšetøení mízních uzlin (L. Šmardová, L. Køikavová, Z. Adam, L. Køen, J. Vorlíèek) . . . . . . . 16.1 Vyšetøení lymfatických uzlin pohmatem . . . . . . . . . . . . . 16.2 Vyšetøení lymfatických uzlin pohledem. . . . . . . . . . . . . . 16.3 Vyšetøení lymfatických uzlin pomocí zobrazovacích metod . . . 16.3.1 Ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3.2 Poèítaèová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) 16.3.3 Pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) . . . . . . . 16.4 Bioptické vyšetøení lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Diferenciální diagnóza zvìtšených lymfatických uzlin . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

137 138 139 139 139 140 140 140 140

17 Orientaèní neurologické vyšetøení (M. Brázdil, I. Rektor). . . . . . . . . 17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíže . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Zhodnocení úrovnì vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.1 Glagow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2 Hodnocení poruchy vìdomí podle Drábka . . . . . . . . . . 17.3 Vyšetøení mentálního stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Vyšetøení hlavových nervù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . 17.5.1 Vyšetøení svalové síly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.2 Vyšetøení svalového tonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.3 Vyšetøení fyziologických a patologických reflexù . . . . . . 17.5.4 Vyšetøení svalové koordinace (hodnocení integrity mozeèku) 17.5.5 Vyšetøení stoje a chùze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.6 Vyšetøení senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Vyšetøení meningeálních jevù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 143 144 144 145 147 152 152 154 154 156 157 158 158

18 Preventivní onkologické vyšetøení (J. Žaloudík). . . . . . . . . . . . . . 159 19 Vyšetøovací metody v ortopedii (J. Vokurka) . . . . . . . . . . . . . . . 165 20 Vyšetøovací metody pøi poranìní (J. Vokurka) . . . . . . . . . . . . . . 167 21 Laboratorní vyšetøení (V. Soška, M. Penka, J. Špinar) . . . . . . . 21.1 Vyšetøení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Biochemické vyšetøení krve . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Vyšetøení moèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.1 Základní poznámky k biochemickému vyšetøení moèe 21.2.2 Vyšetøení moèe chemicky a moèového sedimentu . . 21.2.3 Vyšetøení kreatininové clearance . . . . . . . . . . . 21.3 Hematologická laboratorní diagnostika . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

169 169 169 173 174 174 174 175

22 Pomocné diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 RTG vyšetøení hrudníku (J. Špinar, M. Kuzárová, V. Válek). . . 22.2 Elektrokardiografie (M. Kozák) . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2.1 Normální elektrokardiogram. . . . . . . . . . . . . . . 22.2.2 Základní EKG patologie . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Ultrazvukové vyšetøení srdce (echokardiografie) (V. Chaloupka)

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

185 185 187 187 191 196

22.4

22.5 22.6

22.7

22.8

22.9

22.10 22.11 22.12 22.13

22.3.1 Princip echokardiografického vyšetøení . . . . . . . . . . . . 22.3.2 Provedení echokardiografického vyšetøení . . . . . . . . . . Ultrazvuk bøicha (I. Novotný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.1 Princip ultrazvukového vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . 22.4.2 Typy ultrazvukových sond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.3 Typy ultrazvukového zobrazení . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.4 Využití sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkèní vyšetøení plic (Z. Merta, J. Skøièková) . . . . . . . . . . . . Zátìžové vyšetøení v kardiologii (V. Chaloupka) . . . . . . . . . . . 22.6.1 Zátìžová elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6.2 Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6.3 Zátìžová echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Levostranná a pravostranná srdeèní katetrizace (L. Groch, O. Hlinomaz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.1 Selektivní koronarografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.2 Levostranná ventrikulografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.3 Pravostranná srdeèní katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopické vyšetøovací metody v pneumologii (bronchoskopie) (J. Skøièková) . . . . . . . . . . . . 22.8.1 Definice bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.2 Indikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.3 Kontraindikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.4 Komplikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.5 Technika provedení bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . 22.8.6 Diagnostická bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.7 Terapeutická bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopické metody v gastroenterologii (P. Dítì) . . . . . . . . . 22.9.1 Historie endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.2 Endoskopická vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.3 Ezofagogastroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.4 Enteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.5 Kolonoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.6 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) 22.9.7 Endosonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.8 Rektoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.9 Laparoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.10 Nové endoskopické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrazvukové vyšetøení v diagnostice tepenných a žilních onemocnìní (I. Hofírek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení kostní døenì (J. Vorlíèek). . . . . . . . . . . . . . . . . . Aplikace lékù (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dietní systém (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 197 204 204 204 204 205 206 214 214 217 218 219 219 220 221 221 221 222 223 223 223 223 224 225 225 225 226 226 226 227 227 228 228 229 229 231 233 236

Doporuèené uèebnice propedeutiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Seznam autorù prof. MUDr. Zdenìk Adam, CSc. Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Petr Dítì, CSc. Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ladislav Groch I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ota Hlinomaz, CSc. I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Hofírek I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Anna Hrazdírová Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Leoš Køen Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lucie Køikavová Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Mária Kuzárová Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jan Lata, CSc. Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Zdenìk Merta Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Novotný Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Oddìlení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jana Skøièková, CSc. Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. Oddìlení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Miroslav Souèek, CSc. II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Petr Svaèina II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lenka Šmardová Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc., FESC I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Martin Tesák Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc. Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jiøí Vítovec, CSc., FESC I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Jiøí Vokurka, CSc. I. chirurgická klinika FN u sv. Anny, nemocnice Boskovice a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc. Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykùv onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno

Úvod

13

Úvod Základem dobré léèby je dobrá diagnostika, tedy správné rozpoznání choroby. Toto vychází z údajù, které nám sdìlí nemocný èi jeho okolí (anamnéza), z objektivního fyzikálního vyšetøení a z výsledkù pomocných vyšetøovacích metod, ať už zobrazovacích, laboratorních èi jiných. Základy vyšetøování byly nazvány propedeutika a historicky se dìlí na interní, chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je ale jeden, a proto jeho základní vyšetøení musí být taktéž jen jedno. Vyšetøení ve vnitøním lékaøství je tedy založeno na interní propedeutice s prvky chirurgickými, neurologickými a dalšími. Vyšetøovat se lékaø uèí celý život a nikdy nemùže øíct, že již vše umí. Naši pøedkové se mnohdy spoléhali jen na anamnézu a fyzikální vyšetøení, teprve 20. století pøineslo obrovský rozmach nových diagnostických metod, pøedevším zobrazovacích a laboratorních. Tyto „pomocné“ metody by ale nemìly nahradit anamnézu a fyzikální vyšetøení. Nikdy neléèíme zvýšené laboratorní hodnoty, ale léèíme èlovìka a jeho nemoc. Lékaø by nemìl konstatovat, že slyší nìjaký šelest na srdci, a odeslat nemocného k echokardiografii, ale mìl by peèlivì zjistit všechny okolnosti zdravotního stavu. Brnìnská škola vnitøního lékaøství byla ve druhé polovinì 20. století ovlivnìna pøedevším prof. MUDr. Lambertem Klabusayem, DrSc., jehož názory se pravdìpodobnì staly základem pro rozdìlení jednotlivých interních klinik na specializace. V novì otevøené Fakultní nemocnici Brno tak v roce 1989 vzniká Interní kardiologická klinika, Interní hematoonkologická klinika a Interní gastroenterologická klinika. Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny se pod vedením prof. MUDr. Miloše Štejfy, DrSc., postupnì profiluje Interní kardio-angiologická klinika a pracovištì prof. Klabusaye se zabývá pøedevším nefrologií, diabetologií a endokrinologií. Toto rozdìlení vnitøního lékaøství pak legislativnì upravuje zákon è. 95/2004 Sb., který ruší dvoustupòový systém atestací a navrhuje jednostupòové atestace podle oborù. Obor vnitøní lékaøství sice zùstává, ale stále více mladých lékaøù má snahu se rovnou specializovat na kardiologa, diabetologa, nefrolga a další. I pøes tuto specializaci všeobecné interní vyšetøení zùstane základem diagnostiky a léèby nemocných v ambulancích praktických lékaøù, internistù, specialistù, ale i chirurgù, neurologù a dalších. Na vydání této propedeutiky se podíleli souèasní pøednostové interních klinik Lékaøské fakulty Masarykovy univerzity – prof. MUDr. Petr Dítì, CSc., prof. MUDr. Jan Lata, CSc., prof. MUDr. Jana Skøièková, CSc., doc. MUDr. Miroslav Souèek, CSc., prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc., prof. MUDr. Jiøí Vítovec, CSc., prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc. Kolektiv autorù dále tvoøí významní odborníci v oblasti onkologie (dìkan LF prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.), biochemie (doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.), hematologie (prof. MUDr. Miroslav Penka, DrSc.), funkèní diagnostiky, EKG a echokardiografie (doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc., prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.), chirurgie (prodìkan LF doc. MUDr. Jiøí Vokurka, CSc.), neurologie (prof. MUDr. Milan Brázdil, CSc., prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.) a další. Všichni jsou lékaøi a souèasnì uèitelé na LF MU. Své mnohaleté zkušenosti jsme se pokusili shromáždit a sepsat co nejsrozumitelnìji, tak abychom je mohli pøedat našim nástupcùm. Vznik propedeutiky je významnì ovlivnìn i tím, že stejný kolektiv autorù pod vedením prim. MUDr. Petra Svaèiny, CSc., a doc. MUDr. Miroslava Souèka, CSc., pøi-

14

Propedeutika a vyšetøovací metody vnitøních nemocí

pravuje k vydání v nakladatelství Grada uèebnici Vnitøní lékaøství, která bude na tuto propedeutiku navazovat. Velkým pøínosem jsou mnohaleté zkušenosti šéfredaktora èasopisu Vnitøní lékaøství – prim. Svaèiny, který má dokonalý pøehled o èeském i svìtovém písemnictví v oblasti vnitøního lékaøství. Velmi si ceníme toho, že recenze knihy se ujal doc. MUDr. Jiøí Zicha, CSc., èlovìk, který dlouhá léta stál po boku prof. Klabusaye jako primáø a následnì i jako pøednosta II. interní kliniky. Jedná se o lékaøe s mimoøádnì širokým rozhledem, který získal v klinické praxi, ale i pøi nespoèitatelném množství atestací z vnitøního lékaøství, kde nejprve zkoušel praktickou èást (zkoušel i nìkolik autorù této knihy) a pozdìji se stal pøedsedou komise pro atestace z vnitøního lékaøství. Taktéž druhý recenzent prof. MUDr. Ivo Krè, DrSc., patøí mezi významné èeské internisty a jeho práce výraznì ovlivnila rozvoj interní medicíny na Lékaøské fakultì Univerzity Palackého v Olomouci. V textu byly použity jako vzor pro nìkteré obrázky pøi fyzikálním vyšetøení kresby z uèebnice L. Chrobáka: Propedeutika vnitøního lékaøství, uèebnice které si velmi vážíme a podle které jsme se sami uèili a uèíme podle ní naše studenty. Pøejeme všem studentùm lékaøských fakult, ale i všem lékaøùm, kterým se tato kniha dostane do ruky, aby se jim líbila a aby jim byla cenným pomocníkem nejen ke zkoušce z interní propedeutiky èi vnitøního lékaøství, ale pøedevším v životì a pøi jejich lékaøské praxi. Knihu bych chtìl vìnovat všem studentùm lékaøských fakult (pøedevším pak své dceøi Monice), pro které by tato kniha mohla být prvním seznámením s klinickou medicínou. Pøejeme Vám, aby se pro Vás stala krásným zaèátkem, kdy z Vašeho povolání se postupnì stane celoživotní poslání, a nezoufejte, pokud se Vám bude zdát, že se vše nedá nauèit. Lékaø se uèí celý život. Prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc., FESC

+

1

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

15

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

n Nemoc Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je zmìnìna nebo porušena funkce jednoho nebo i více orgánù. Porušená nebo zmìnìná funkce orgánù se zpravidla za kratší, nebo delší dobu projeví urèitými pøíznaky neboli symptomy. n Pøíznaky Pøíznaky (symptomy) dìlíme na subjektivní a objektivní. Subjektivní pøíznaky jsou údaje nemocného o jeho obtížích, napø. pocity slabosti, bolesti hlavy, nechutenství. Objektivní pøíznaky jsou nálezy, které zjišťujeme pøi vyšetøení nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo rùznými pøístroji a laboratorními vyšetøovacími metodami. K objektivním pøíznakùm patøí napø. otok tváøe, zvìtšení mízních uzlin, zvìtšení srdeèního stínu pøi RTG vyšetøení apod. Subjektivní obtíže nemocného a jejich stupeò nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Známe pøípady, kdy i pøi vìtším objektivním nálezu má nemocný jen malé subjektivní obtíže, nebo se cítí zcela zdráv, jindy ale naopak pøi minimálním objektivním nálezu mùže mít nemocný znaèné obtíže. Nìkteré pøíznaky mohou mít vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dušnost, tedy nedostatek dechu, je pøíznakem subjektivním. Jsou však známy také doprovázející známky, které lze zjistit objektivnì, jako zvýšený poèet dechù, prohloubené dýchání, vynucená poloha vsedì apod. Semikvantitativnì mùžeme dušnost hodnotit podle zátìže, pøi které se dušnost objeví (napø. známá klasifikace New York Heart Association – NYHA I–IV). Nìkteré pøíznaky jsou pro urèité onemocnìní typické, charakteristické, oznaèujeme je jako pøíznaky specifické. Mají znaènou diagnostickou cenu. Jiné pøíznaky jsou spoleèné více nemocem (napø. zvýšená únavnost, horeèka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické. Výskyt vìtšího poètu pøíznakù charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií. n Prùbìh nemoci Nemocí (chorobou) rozumíme ve vìtšinì pøípadù medicínsky vymezenou jednotku, zatímco onemocnìním oznaèujeme poruchu zdravotního stavu jako takovou ve vymezeném èasovém období. Prùbìh nemoci mùže být buï prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Nìkdy po prudkém zaèátku pøechází onemocnìní do stadia chronického. Onemocnìní mùže skonèit buï uzdravením nemocného, nebo mùže zpùsobit jeho smrt, jestliže zmìny, které nemoc vyvolala, nejsou sluèitelné se životem. Uzdravení nemocného je nìkdy úplné a dokonalé, jindy jen èásteèné, s pøetrváním subjektivních obtíží a objektivních pøíznakù. Zmìny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a zpùsobovat jeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.

16


n Prognóza Souèástí vyšetøování, tedy diagnostického procesu, je i stanovení prognózy (pøedpovìdi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následkù. Podle druhu choroby a jejího prùbìhu mùže být prognóza pøíznivá (napø. po zánìtu støedního ucha), nepøíznivá (napø. pøi zhoubném nádoru) nebo nejistá (napø. pøi plicní embolizaci).

Zdravotnická dokumentace

2

17


Pøehlednost a ucelenost informací o pacientovi (výsledky laboratorních a pomocných vyšetøení, znalost pacientova pøedchorobí, prùbìhu onemocnìní atd.) je pro správnou léèbu nezbytná. Pøitom obvykle nejsme schopni vše uchovat „v hlavì“ ani pøedat všechny informace kolegovi ústnì, proto byl k záznamùm o nemocných vytvoøen soubor dokumentù – zdravotnická dokumentace. Nìkteré dokumenty mají celostátní platnost a jsou ve všech zaøízeních stejné, jiné se mohou v jednotlivých zaøízeních lišit. Zdravotnická dokumentace slouží k: záznamu informací o pacientovi za úèelem sledování vývoje onemocnìní a infor• mování èlenù lékaøského a ošetøovatelského týmu (výsledky laboratorních vyšetøení, záznam pacientovy anamnézy apod.), • pøedání informací (propouštìcí zpráva odeslaná obvodnímu lékaøi pøi propuštìní pacienta, informace na žádance k CT vyšetøení mozku apod.), • forenzním úèelùm (souhlas s pøijetím, souhlas s poskytnutím informace o zdravotním stavu pøíbuzným èi tøetím osobám, domovní øád, negativní reverz, tj. doklad, že pacient dané vyšetøení èi zákrok odmítl pøes vìdomí všech rizik, pozitivní reverz, tj. doklad, že pacient s vyšetøením èi léèbou souhlasí a je si vìdom jejich rizik, napø. operace), ekonomickým úèelùm a statistickým úèelùm (záznamy pro zdravotní pojišťovnu, • pro Ústav zdravotnických informací a statistiky, Státní ústav pro kontrolu léèiv, List o prohlídce mrtvého apod.). n Zásady vedení zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace musí být vedena pravdivì, èitelnì, každý dokument musí být opatøen identifikací autora (lékaøe, sestry) s jeho podpisem, datem vytvoøení. V lékaøské ani sesterské dokumentaci není povoleno pøelepovat èi zamazávat již napsané údaje. Veškeré opravy musí být provedeny tak, aby pùvodní údaj zùstal èitelný (napøíklad jednorázové pøeškrtnutí), opravy musí být opatøeny datem, podpisem a jmenovkou osoby provádìjící opravu. Pøístup do zdravotnické dokumentace pacienta mají pouze zdravotníci, kteøí se podílejí na péèi o daného pacienta. Nahlížení do chorobopisu èi ambulantní karty a poskytování informací v nich obsažených dalším osobám (soud, policie, pøíbuzní…) je pøedmìtem zákonné úpravy. V dobì vzniku tohoto textu jde o zákon è. 20/1966 Sb., lze však pøedpokládat jeho brzkou zmìnu.

2.1

Dokumentace vedená o pacientovi na lùžkovém oddìlení (chorobopis)

Chorobopis zahrnuje: • dokumentaci lékaøskou, • dokumentaci sesterskou (ošetøovatelská anamnéza, sesterská pøekladová zpráva, souhrn ošetøovatelských diagnóz a plán ošetøovatelské péèe) – je výhodné, pokud

18


se lékaø orientuje i v sesterské dokumentaci, která mu mùže být významným zdrojem informací, • dokumentaci spoleènou (do které vede záznamy sestra i lékaø, tzv. teplotka, dekurz). V dalším výkladu pomineme až na výjimky (reverz) ryze forenzní dokumentaci. Není obecnì jednotná (liší se v každém zdravotnickém zaøízení) a navíc se neustále mìní (podle zákonù, vyhlášek apod.). Bohužel, právì tato dokumentace co do objemu a zatížení zdravotníkù neustále narùstá, pøedstavuje mnohdy jejich jedinou právní ochranu, a pro lékaøe-zamìstnance i privátního lékaøe je proto dùležité se s její konkrétní formou na daném pracovišti vždy seznámit.

2.1.1

Pøijímací zpráva

Pøijímací zprávu vypisuje lékaø pøi pøíjmu pacienta na lùžkové oddìlení. Zahrnuje: • pacientovu anamnézu, • objektivní nález U údaje o výsledku fyzikálního vyšetøení pacienta, dále o tìlesné teplotì, krevním tlaku, vstupní hmotnosti pøi pøijetí, výšce, pøípadnì další – dechová frekvence, lokální nález (napø. popis bércového vøedu na postižené konèetinì) apod., • diagnostický souhrn U souhrn diagnóz, obvykle ve formì seznamu ve sloupci, se struèným upøesnìním (napøíklad typ diabetu, lokalizace infarktu myokardu, stupeò srdeèního selhání), jako první se uvádí diagnóza(y), která(é) je(jsou) tzv. pøijímací, tj. jsou dùvodem pøijetí k hospitalizaci; je vhodné uvádìt i èísla diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN), eventuálnì diagnosticko-terapeutickou rozvahu U co a jak bude tøeba vyšetøit, • pøípadnì jaká onemocnìní je nutno vylouèit a jak bude onemocnìní léèeno. Tato èást pøijímací zprávy je samozøejmì svým obsahem velmi závislá na složitosti pacientova onemocnìní èi jeho léèby, v nìkterých pøípadech mùže být velmi struèná (napø. „Pøijat ke koronarografickému vyšetøení pro nejasné bolesti na hrudi“), jindy naopak pomìrnì obsáhlá; u komplikovaných pacientù s nejasnou pøíèinou potíží mùže (diferenciálnì) diagnostická rozvaha poskytnout vynikající vodítko ošetøujícímu lékaøi i všem ostatním lékaøùm, kteøí pøijdou s pacientem do kontaktu (služba). Pøijímací zpráva, ostatnì jako všechny lékaøské dokumenty, musí být vybavena datem, lépe i hodinou a minutou, kdy byla vytvoøena, jménem lékaøe a jeho podpisem.

2.1.2

Epikrízy (shrnutí)

Epikrízy jsou psány v pravidelných intervalech v prùbìhu hospitalizace. Tyto intervaly závisí na charakteru oddìlení (napøíklad na JIP èi ARO dennì, na konci pracovní doby, na standardním oddìlení jednou èi dvakrát týdnì, pøed víkendem) a mohou se mìnit i podle dynamiky pacientova onemocnìní (lékaø nejen dodržuje pøedepsaný interval epikríz, ale píše epikrízu i pøi každé významné zmìnì pacientova zdravotního stavu). Dále jsou epikrízy vypisovány vždy pøi pøekladu pacienta na jinou jednotku téhož pracovištì (pøeklad z JIP na standardní oddìlení a opaènì apod.). Epikríza zahrnuje: • aktuální souhrn diagnóz (tedy ne opsané ty pøíjmové, ale i novì zjištìné, pøípadnì upøesnìné èi pozmìnìné diagnózy),


19

• struèný popis dosavadního prùbìhu hospitalizace (to, co je podstatné pro další léèbu),

• aktualizovanou diagnosticko-terapeutickou rozvahu (co s pacientem dále).

Epikríza umožní rychlou orientaci jednak sloužícímu lékaøi (který pacienta na rozdíl od ošetøujícího lékaøe denní „smìny“ podrobnì nezná), jednak pøi pøípadné zmìnì ošetøujícího lékaøe. Pomùže v orientaci i konziliáøi apod. Aby orientace byla „rychlá“, musí být epikríza dostateènì struèná a souèasnì výstižná. Lékaø vykonávající službu musí mnohdy na standardním oddìlení provést vizitu u 60–100 pacientù. Epikríza psaná na 1 stránku A4 u každého pacienta (byť s jasným a terapeuticky „jednoduchým“ základním onemocnìním) je pro nìj prakticky nepoužitelná, neboť by každou vizitu musel pøeèíst 100 stran. Dùsledkem je „rychlé pøelétnutí“ epikríz s možným opomenutím podstatných informací.

2.1.3

Závìreèná zpráva (propouštìcí zpráva)

Závìreèná zpráva pøedstavuje shrnutí urèené jednak ambulantním specialistùm, kterým je pacient po propuštìní pøedán do péèe, jednak praktickému lékaøi. Dále se stává souèástí uloženého (archivovaného) chorobopisu pacienta a souèástí karty pøíjmové ambulance oddìlení (kliniky) pro pøípad, že pacient bude na tomto oddìlení (klinice) znovu vyšetøen. Z uvedeného vyplývá potøeba nejménì 4 (obsahem identických) exempláøù závìreèné zprávy. Jejich poèet se mùže mìnit podle zvyklostí pracovištì, poètu ambulantních specialistù, ke kterým pacient bude docházet apod. Závìreènou zprávu odesílá ošetøující lékaø praktickému lékaøi a ambulantnímu specialistovi buï poštou, nebo stále èastìji „s pacientem“. Propouštìcí zpráva zahrnuje: anamnézu pacienta a objektivní nález pøi pøijetí (stejnì jako pøijímací zpráva), • výsledky všech provedených pomocných vyšetøení bìhem hospitalizace (EKG, • RTG, konzilia, ultrazvuk apod.) a minimálnì podstatné a poslední (v souèasnosti pøi automatickém generování èásti závìreèné zprávy poèítaèem ale stále èastìji všechny) laboratorní výsledky, • popis provedených výkonù (operace, léèebné endoskopické èi endovaskulární výkony apod.), • souhrn farmakologické léèby za hospitalizace, • struèné shrnutí prùbìhu hospitalizace a popis aktuálního stavu pacienta pøi propuštìní, • diagnostický souhrn se „závìreènou hlavní diagnózou“ na prvním místì, • doporuèení dalšího postupu, tj. další léèby (farmakologické, s denním rozpisem lékù a jejich dávek, i nefarmakologické – rehabilitace apod.), doporuèení dalších vyšetøení, pøípadnì termíny bìhem hospitalizace objednaných vyšetøení atd. Propouštìcí zpráva je vždy podepsána ošetøujícím lékaøem a jeho nadøízeným (vedoucí lékaø, primáø, pøednosta). n Pøedbìžná propouštìcí zpráva Je vypisována, pokud ošetøující lékaø z nejrùznìjších dùvodù nemùže vypsat definitivní závìreènou zprávu. Obsahuje diagnostický souhrn a doporuèení dalšího postupu vèetnì léèby. Definitivní propouštìcí zpráva musí následovat (obvykle poštou) co nejdøíve.

20

2.1.4


Teplotka a dekurz

Termín „teplotka“ (teplotní tabulka) je spíše historickým oznaèením a v souèasnosti pøedstavuje mnohem komplexnìjší tabulku, v níž jsou zahrnuty údaje nejen o tìlesné teplotì, ale i krevním tlaku, srdeèní frekvenci, stolici, denním pøíjmu a výdeji (diuréza) tekutin, pøípadnì i nálezu na EKG monitoru atd. Bývá obvykle souèástí spoleèného formuláøe pro dekurz a tabulku ordinace lékù a diety (vše na jednom velkém listu papíru). Celý formuláø je samozøejmì mnohem podrobnìjší na oddìleních intenzivní péèe a ARO než na standardním oddìlení. Termín dekurz zahrnuje záznamy o prùbìhu onemocnìní, vyšetøeních, ordinacích a výkonech provedených zdravotnickým personálem. Konkrétnì tedy: • subjektivní hodnocení stavu pacientem a objektivní nález lékaøe z denní vizity a pøi každé zmìnì zdravotního stavu, • popis potíží a stavu pacienta pøi kontrole zdravotní sestrou (zejména na JIP je tato provádìna v èastých pravidelných intervalech), • popis léèebných výkonù provedených ošetøujícím lékaøem (punkce ascitu, výpotku, kanylace velkých žil, zavedení moèového katétru, kardiopulmonální resuscitace apod.). Všechny záznamy jsou opatøeny èasovým údajem, jmenovkou a podpisem. Další souèásti spoleèného formuláøe obvykle jsou: • tabulka pro denní záznam ordinací – do ní lékaø zapisuje, jaké laboratorní odbìry a jaká vyšetøení je tøeba u pacienta v daný den provést; jde i o ordinace, které následnì plní sestra (odbìry krve apod.), • léková tabulka – lékaøem ordinované léky a èas jejich podání, • ordinace nutrièního režimu (diety), • záznamy o rehabilitaci, • mnohdy i tabulka s výsledky provedených laboratorních vyšetøení. Na nìkterých pracovištích jsou zejména lékové tabulky a tabulky laboratorních výsledkù samostatné.

2.1.5

Žádanky a nálezy

Zahrnují: • žádanky o vyšetøení (konziliární, RTG, ultrazvuk a jiné) èi odborné specializované ošetøení (tj. konziliární ošetøení); tyto žádanky musí pøesnì specifikovat, co pacientùv ošetøující lékaø požaduje, a dále i informace podstatné pro vyšetøení (napøíklad alergie na RTG kontrastní látku apod.), • záznamy o výsledku provedených pomocných vyšetøení (napø. RTG nález, zpráva o výsledku konziliárního vyšetøení, tj. specializovaného vyšetøení lékaøem jiné odbornosti), • z laboratoøí doruèené výsledky (biochemické, histologické apod.). Tyto výsledky jsou mnohdy podle zvyku pracovištì pøepisovány do zvláštní tabulky (viz pøedcházející kapitolu). Výhodou takové tabulky je pøehled o dynamice (èasovém vývoji) laboratorních ukazatelù. Napøíklad hodnota hemoglobinu u 40leté ženy se mùže fyziologicky pohybovat mezi 110–150 g/l. Pøitom pokud dojde bìhem nìkolika dnù k poklesu ze 150 na 110 g/l, mùže to znamenat ztrátu i více než 1 litru krve, kterou lze pøi hodnocení izolovaného laboratorního výsledku bez znalosti tìch pøedchozích pøehlédnout.


2.2

21

Dokumentace poøizovaná pøi úmrtí pacienta

n List o prohlídce mrtvého (úmrtní list) Úmrtní list sepisuje prohlížející lékaø do 2 hodin od úmrtí pacienta. Prohlížejícím lékaøem se rozumí lékaø, který konstatuje smrt. Není tedy totožný s ošetøujícím lékaøem. Jména obou jsou poté i s jejich podpisy uvedena na formuláøi. Úmrtní list je vyhotoven v 5 stejnopisech, z nichž 1 zùstává souèástí chorobopisu, 4 stejnopisy jsou spoleènì se zemøelým pøedány k pitvì, kde pitvající lékaø vyplní druhou stranu úmrtního listu, 2 vyhotovení pøedá na matriku podle místa úmrtí a 1 vyhotovení obstaravateli pohøbu. Pokud zemøelý není pitván, jsou 3 stejnopisy odeslány na matriku podle místa úmrtí. V rubrice „Pouèení“ na 2. stranì úmrtního listu je uveden i návod k vyplnìní úmrtního listu vèetnì vyplnìní tabulky pøíèiny smrti. n Zpráva pøíbuzným o úmrtí pacienta Zpráva mùže být podána formou telegramu èi telefonicky. Jde o velmi závažnou skuteènost. Telegram je v souèasné dobì jen málo využívanou službou, která zejména o víkendech nezajistí doruèení zprávy o úmrtí pøíbuzného v eticky pøijatelné dobì (hodiny). O podání zprávy pøíbuzným musí být proveden záznam v chorobopisu opatøený jménem pøíbuzného, kterému byla zpráva podána, èasem a podpisem lékaøe. n Protokol o pøedání a pøevzetí osobních vìcí zemøelého Protokol vyplòuje obvykle zdravotní sestra. Pøíbuzný obdrží i obèanský prùkaz zemøelého, který musí pøedat na matriku spoleènì s rodným a oddacím listem zemøelého.

2.3

Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta)

Uspoøádání ambulantní karty je velmi individuální a výraznì závisí na zvyklostech a potøebách konkrétního pracovištì. Stabilními souèástmi jsou: • Záznam vstupního vyšetøení pøi prvním kontaktu pacienta s danou ambulancí, obvykle s kompletním záznamem anamnézy a vstupního objektivního vyšetøení, dùvodem zaøazení do ambulantní péèe pøíslušného pracovištì (dispenzarizace) a diagnosticko-terapeutickou rozvahou. • Z každé návštìvy pacienta je poøízena zpráva, jednak zakládaná do ambulantní karty a jednak odesílaná obvodnímu lékaøi. Tato zpráva je struènìjší než vstupní vyšetøení, nemusí obsahovat podrobná anamnestická data, ale její souèástí by mìl být diagnostický souhrn a další doporuèení (vèetnì pøípadných zmìn léèby – medikace). • V ambulantní kartì jsou založeny výsledky provedených laboratorních vyšetøení a pomocných vyšetøení. Elektronické vedení ambulantní karty (viz dále) se dìje obvykle paralelnì s písemnou formou, neboť každá ambulantní zpráva musí být oznaèena razítkem zdravotnického zaøízení, jmenovkou a podpisem lékaøe, který ji vyhotovil.

22

2.4


Reverz

n Negativní reverz Negativní reverz je odmítnutí hospitalizace, vyšetøení èi ošetøení pacientem. Sepisuje se, pokud odmítnutí mùže mít za následek zhoršení onemocnìní èi dokonce úmrtí. Negativní reverz bývá obvykle vypisován do formuláøe vytvoøeného právníky zdravotnického zaøízení apod. Je tøeba si ovšem uvìdomit, že konkrétní rizika, která pacientovi hrozí pøi odmítnutí, musí být velmi dobøe a zcela otevøenì (vèetnì úmrtí) oznaèena. A tuto konkretizaci nelze vtìsnat do žádného univerzálního formuláøe, musí ji v takovém formuláøi upøesnit lékaø. Právní riziko (žaloba na ochranu osobnosti) pro lékaøe pøedstavuje pøedevším dùkaz o nedostateèné informovanosti pacienta. Reverz musí být tedy sepsán s velkou peèlivostí a podepsán nejen pacientem a lékaøem, ale i svìdky. n Pozitivní reverz Pozitivní reverz se sepisuje, když pacient podstupuje výkon, který je pro nìj rizikový (operace, invazivní zákrok apod.). Základním argumentem pacienta pøi právních sporech s lékaøem v pøípadì komplikací mnohdy bývá (a leckdy oprávnìnì!) stížnost na nedostateèné upozornìní na nebezpeèí spojená se zákrokem. Pacient by se pro zákrok nerozhodl, pokud by napøíklad vìdìl, že komplikací výkonu mùže být ztráta konèetiny. Pozitivní reverz by tedy mìl obsahovat vyjmenovaná všechna vážná rizika, která s sebou výkon nese, vèetnì rizika úmrtí. Tento fakt bývá mnohdy v pøípadì pozitivního reverzu zámìrnì opomíjen pro obavy z vyvolání strachu z výkonu. Naprosto zásadní je skuteènost, že za neuvedení podstatné komplikace není odpovìdný autor textu pozitivního reverzu, ale lékaø, který jej spoleènì s pacientem podepíše.

2.5

Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace

Se zavedením nemocnièních poèítaèových sítí vznikly celé systémy urèené pro zdravotnická zaøízení a umožòující archivaci a elektronický pøenos zdravotnické dokumentace, obrázkù, zpracování údajù pro zdravotní pojišťovny, objednávání lékù atd. Tyto systémy jsou oznaèovány zkratkou NIS (nemocnièní informaèní systém). n Elektronicky vedené textové („psané“) údaje Pøesto, že elektronicky vedenou dokumentaci zákonné úpravy umožòují, je pro její zranitelnost v naprosté vìtšinì pøípadù uplatòováno pravidlo o paralelním vedení v papírové podobì (každý elektronický dokument je vytisknut, podepsán a založen do chorobopisu èi ambulantní karty). Výhody elektronické dokumentace: • informace jsou „pøenositelné“ – není nutno je neustále pøepisovat, s jedním zadáním novì zjištìné alergie pacienta se tento údaj objeví ve všech dokumentech, kde je záznam o alergii, • vzniklá databáze informací je pøehledná, umožòuje snadné vyhledávání, je dostupná veškerá dokumentace vedená o pacientovi v NIS, není nutno „dohledávat“ ambulantní karty z jiných oddìlení apod.,


23

• øada nemocnièních informaèních systémù umožòuje i indexové nebo dokonce full-

textové vyhledávání podle zadaných kritérií, napøíklad i pro vìdecké úèely (vyhledání pacientù podle diagnóz, laboratorních výsledkù apod.) èi statistické a ekonomické úèely nemocnice.

Nevýhody elektronické dokumentace: • ochrana osobních údajù pacienta je komplikovaná, • nevratné zhroucení NIS pøedstavuje ztrátu všech dat najednou, • co je psáno, je i dáno – na rozdíl od elektronických dat, která lze pøepisovat, • zjednodušení – napøíklad automatické generování propouštìcích zpráv – s sebou nese riziko nesprávných údajù. Pokud jsou v NIS napøíklad vedeny epikrízy i závìreèné zprávy, pak lze NIS nastavit tak, aby se diagnostický souhrn z poslední epikrízy pøepsal do diagnostického souhrnu v propouštìcí zprávì. Jestliže se ale od poslední epikrízy závìreèná diagnóza pacienta zmìnila, pak, pokud ji lékaø neopraví, objeví se v propouštìcí zprávì nesprávnì. Ochrana pøed tìmito riziky zahrnuje: • kvalitní a nepøetržitì aktualizovanou antivirovou ochranu každého poèítaèe, • pøístup do NIS musí být chránìn heslem, které je individualizované pro každého uživatele a musí být uživatelem chránìno pøed zneužitím, • v NIS jsou uloženy všechny zmìny zdravotnické dokumentace, vždy se záznamem jména pøihlášeného uživatele, datem a èasem záznamu, • již napsané nálezy a zprávy obvykle nelze upravit, lze k nim pouze dodat komentáø; tak je zaruèeno, že pùvodní text nebude pøepsán a „nezmizí navìky“ nebo že se neobjeví dvì varianty téhož nálezu, • automatické generování propouštìcí zprávy, epikrízy apod. nezbavuje lékaøe povinnosti údaje a text zkontrolovat a upravit, • øada dalších dùležitých prvkù, jako zálohování dat atd., spadá do oblasti informatiky. n Elektronicky vedené obrazové záznamy V souèasnosti jsou k dispozici standardizované protokoly pro zabezpeèený pøenos statických obrazových dat po elektronické síti (napø. PACS). RTG, CT èi ultrazvuková a jiná obrazová dokumentace tak v øadì nemocnièních zaøízení bývá poøizována pøímo elektronicky, elektronicky i archivována a pøístupná po pøihlášení lékaøùm z kteréhokoli poèítaèe v lokální nemocnièní èi dokonce mezinemocnièní síti. Fyzické RTG snímky jsou tištìny pouze výjimeènì v pøípadì potøeby, jinak je s pacientovou papírovou dokumentací zasíláno napø. CD s obrázky. Na rozdíl od statických obrázkù (fotografií) dosud není obecnì sjednocen pøístup k elektronické archivaci obrazových smyèek (videosekvencí). Smyèky jsou ukládány ve specializovaných formátech (DICOM protokol, DSR protokol apod.), které mají výhodu v možnosti dodateèného mìøení (jsou „kalibrované“) a navíc spolu se smyèkou jsou uloženy napøíklad i namìøené hodnoty (rozmìr levé sínì srdeèní na echokardiografickém záznamu apod.). Nìkteré protokoly (napø. DICOM) však existují v rùzných „mírných obmìnách“, které nejsou vždy kompatibilní, a tak k prohlédnutí napøíklad videosekvence angiografického vyšetøení musí být na poèítaèi nainstalován urèitý konkrétní software.

24


Další, zcela zásadní nevýhodou všech informaèních systémù pro sdílení obrazových dat je jejich obrovská cena – øádovì v milionech i desítkách milionù korun. n Doèasná elektronická archivace dat v mìøicích pøístrojích Zahrnuje zejména archivaci dat v lùžkových monitorech jednotek intenzivní péèe. Jde o data velmi podrobná (v souèasnosti v øadì pøípadù podle typu monitorovacího systému i napø. kontinuální záznam monitorovacího EKG svodu èi svodù spoleènì s tlakovou køivkou invazivního mìøení krevního tlaku, saturace krve O2, kapnometrií, kontinuální tlakovou køivku centrálního žilního tlaku atd.), ukládaná jen doèasnì (obvykle na dobu 12–48 hodin), ale dobøe využitelná k posouzení vývoje a trendù, zobrazovaná i graficky. Nenahrazuje mìøení provedená sestrou a lékaøem a zaznamenaná v teplotce. n Individuální využití internetu Pokud nemá lékaø èi zdravotnické zaøízení k dispozici schválenou specializovanou aplikaci pro práci se zdravotnickou dokumentací, pak je internet z hlediska ochrany dat velmi nebezpeèným prostøedím. Posílat napøíklad e-mailem lékaøskou zprávu èi laboratorní výsledky s identifikaèními údaji pacienta nelze.

2.6

Poskytování zdravotnické dokumentace

Se zdravotnickou dokumentací souvisí i okruh osob, které do ní mohou nahlížet a používat údaje v ní uvedené. • Pacient Pokud jde o samotného pacienta, ten má právo na poskytnutí veškerých informací obsažených v jeho zdravotnické dokumentaci, které se vztahují k jeho osobì. Pacient se ze sdìlených informací nesmí ale dozvìdìt nic o tøetí osobì. Za osoby mladší 18 let berou zodpovìdnost jejich zákonní zástupci. Z výše uvedeného vyplývá, že lékaø nemá žádnou povinnost poskytovat pacientovi zdravotnickou dokumentaci, má však vùèi nìmu informaèní povinnost. • Zdravotniètí pracovníci Lékaøi, zdravotní sestra, rehabilitaèní pracovníci, kliniètí psychologové, lékárníci a kliniètí logopedové mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet v nutném rozsahu ke splnìní svých povinností. • Zmìna ošetøujícího lékaøe V pøípadì zmìny ošetøujícího lékaøe je dosavadní lékaø povinen pøedat novì zvolenému lékaøi všechny nezbytné informace nutné k poskytování zdravotní péèe. • Osoby získávající zpùsobilost k výkonu zdravotnického povolání Studenti lékaøských fakult, zdravotnických škol atd. mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytnì nutném k jejich odborné pøípravì. O zjištìných informacích jsou povinni zachovávat mlèenlivost. K nahlížení do zdravotnické dokumentace je však tøeba písemný souhlas každého konkrétního pacienta, respektive jeho zákonného zástupce. V nemocnièní praxi se tak vìtšinou dìje ihned pøi pøíjmu nemocného. • Další osoby V nezbytnì nutném rozsahu mohou do dokumentace nahlížet s cílem splnìní úkolu i nìkteré další osoby:


25

povìøení èlenové Èeské lékaøské komory, revizní lékaøi zdravotních pojišťoven, soudní znalci v oboru zdravotnictví, lékaøi správních úøadù ve zdravotnictví, èlenové znaleckých komisí, lékaøi Státního úøadu pro jadernou bezpeènost, lékaøi sociálního zabezpeèení, povìøení zdravotniètí pracovníci orgánu ochrany veøejného zdraví, vèetnì kontroly doèasné pracovní neschopnosti, – zpracovatelé osobních údajù pøi vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací, – zamìstnanci národního zdravotnického informaèního systému. – – – – – – – –

Obr. 2.1 Pøíklad formuláøe ambulantní zprávy

Obr. 2.2 Poukázka na léèebnou a ortopedickou pomùcku

Obsah Seznam autorù Úvod Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

Recommend Documents