Obsah Seznam autorù Úvod Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

��

��

��

��

��

��

��

Obsah Seznam autorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . 15

2

Zdravotnická dokumentace (M. Tesák, J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . 2.1 Dokumentace vedená o pacientovi na lùžkovém oddìlení (chorobopis) 2.1.1 Pøijímací zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Epikrízy (shrnutí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Závìreèná zpráva (propouštìcí zpráva) . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Teplotka a dekurz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Žádanky a nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Dokumentace poøizovaná pøi úmrtí pacienta . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta). . . 2.4 Reverz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace . . . . . . . . . . . . 2.6 Poskytování zdravotnické dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 24

3

Postup pøi vyšetøení nemocného (J. Špinar, M. Souèek, P. Svaèina) . 3.1 Anamnéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Základní fyzikální vyšetøovací metody . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Pohled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Pohmat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Poslech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Vyšetøení pomocí èichu . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Vyšetøení celkového stavu nemocného . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Postoj a chùze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.6 Zmìny hlasu a poruchy øeèi . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.7 Kùže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.9 Kožní adnexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.10 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 32 32 32 32 34 34 34 34 35 36 36 36 37 37 39 40 41

4

Vyšetøení hlavy (M. Souèek, P. Svaèina) . . . . . . . 4.1 Vyšetøení lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Vyšetøení lebky pohledem . . . . . . . 4.1.2 Vyšetøení lebky poklepem a pohmatem. 4.2 Vyšetøení oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Vyšetøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

43 43 43 44 44 46

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

4.4 4.5

Vyšetøení rtù a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Vyšetøení uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5

Vyšetøení krku (M. Souèek, P. Svaèina) 5.1 Vyšetøení krèních arterií . . . . . 5.2 Vyšetøení krèních žil . . . . . . . 5.3 Vyšetøení krèních mízních uzlin . 5.4 Vyšetøení štítné žlázy . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

49 49 49 50 50

6

Vyšetøení hrudníku a plic (A. Hrazdírová, Z. Merta, J. Skøièková) . 6.1 Vyšetøení hrudníku pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . 6.1.2 Dýchací pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Vyšetøení hrudníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Hrudní chvìní – fremitus pectoralis. . . . . . . . . . 6.2.2 Pleurální tøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Vyšetøení hrudníku poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Srovnávací poklep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Topografický poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Vyšetøení plic poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Dýchací šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Zmìny dýchacích šelestù . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3 Vedlejší dýchací šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4 Bronchofonie (hrudní hlas) . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Fyzikální vyšetøení u vybraných plicních onemocnìní . . . . 6.5.1 Pneumonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Pleurální syndrom – onemocnìní pleury . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 52 52 52 54 54 54 54 54 55 55 55 56 56 57 58 58 58

7

Vyšetøení srdce (J. Špinar, L. Špinarová, J. Vítovec) 7.1 Vyšetøení srdce pohledem . . . . . . . . . . 7.2 Vyšetøení srdce pohmatem . . . . . . . . . . 7.3 Vyšetøení pulzu . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vyšetøení srdce poklepem . . . . . . . . . . 7.5 Vyšetøení srdce poslechem . . . . . . . . . . 7.6 Pøíznaky srdeèních onemocnìní . . . . . . . 7.6.1 Bolest na hrudi . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Dušnost (dyspnoe). . . . . . . . . . . 7.6.3 Bušení srdce (palpitace) . . . . . . . . 7.6.4 Závrať (vertigo) . . . . . . . . . . . . 7.6.5 Mdloba (synkopa) . . . . . . . . . . . 7.6.6 Cyanóza . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Fyzikální nálezy u nejèastìjších chlopenních a zkratových vad v dospìlosti . . . . . . . . 7.7.1 Mitrální stenóza . . . . . . . . . . . . 7.7.2 Mitrální insuficience . . . . . . . . . 7.7.3 Kombinovaná mitrální vada. . . . . . 7.7.4 Aortální stenóza . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

63 63 63 65 66 67 72 72 74 75 75 75 76

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

76 76 77 77 77

7.8 7.9

7.7.5 Aortální insuficience . . . . . . . . . . . 7.7.6 Kombinovaná aortální vada . . . . . . . . 7.7.7 Trikuspidální insuficience. . . . . . . . . 7.7.8 Pulmonální stenóza . . . . . . . . . . . . 7.7.9 Pulmonální regurgitace . . . . . . . . . . 7.7.10 Defekt septa síní. . . . . . . . . . . . . . 7.7.11 Defekt septa komor . . . . . . . . . . . . 7.7.12 Koarktace aorty . . . . . . . . . . . . . . 7.7.13 Otevøená Botallova duèej . . . . . . . . . 7.7.14 Fallotova tetralogie . . . . . . . . . . . . 7.7.15 Ebsteinova anomálie . . . . . . . . . . . 7.7.16 Umìlé srdeèní chlopnì . . . . . . . . . . 7.7.17 Extrakardiální šelesty . . . . . . . . . . . Diferenciálnì diagnostické manévry pøi poslechu Mìøení krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

78 78 78 79 79 79 79 79 80 80 80 80 80 81 81

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

83 84 85 86 87

8

Vyšetøení prsù (J. Žaloudík) . . . . . . . . . . . 8.1 Vyšetøení prsu pohledem . . . . . . . . . . 8.2 Vyšetøení prsu pohmatem. . . . . . . . . . 8.3 Vyšetøení prsu instrumentálními metodami 8.4 Preventivní vyšetøení . . . . . . . . . . . .

9

Vyšetøení bøicha (P. Dítì, J. Lata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 9.1 Fyzikální vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.1.1 Vyšetøení bøicha pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.1.2 Vyšetøení bøicha pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.3 Vyšetøení poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.4 Vyšetøení poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.1.5 Vyšetøení per rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.2 Vyšetøení jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.1 Hlavní pøíznaky onemocnìní jícnu . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2.2 Hlavní diagnostické metody vyšetøení jícnu . . . . . . . . . . 94 9.3 Vyšetøení žaludku, tenkého a tlustého støeva . . . . . . . . . . . . . . 96 9.3.1 Hlavní pøíznaky onemocnìní zažívacího traktu. . . . . . . . . 96 9.3.2 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9.3.3 Metody instrumentálního vyšetøení støev . . . . . . . . . . . . 99 9.3.4 Vyšetøení koneèníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.3.5 Vyšetøení stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 9.4 Tekutina v dutinì bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.1 Ohranièená tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.2 Volná tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.4.3 Punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

. . . . .

. . . . .

. . . . .

10 Vyšetøení jater (P. Dítì, J. Lata, P. Svaèina). . . . . . . 10.1 Anatomické uložení jater . . . . . . . . . . . . . 10.2 Vyšetøení jater pohmatem, poklepem a poslechem 10.3 Hlavní pøíznaky onemocnìní jater . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

105 105 105 106

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5

Žloutenka (icterus) . . . . . . . . Portální hypertenze . . . . . . . Portosystémová encefalopatie . . Ascites . . . . . . . . . . . . . . Dyspepsie a bolest u chorob jater

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

106 108 108 109 109

11 Vyšetøení žluèníku, žluèových cest a slinivky bøišní (P. Dítì, J. Lata, J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Vyšetøení žluèníku a žluèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Vyšetøení pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Bøišní ultrazvukové vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 MR cholangio-pankreatografie . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie . . . . . 11.1.5 Endoskopická sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.6 Cholescintigrafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Vyšetøení slinivky bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Palpace a poklep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Ultrazvukové vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Poèítaèová tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) 11.2.5 Magnetická rezonanèní pankreatografie . . . . . . . . . . . . 11.2.6 Endoskopická sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.7 Exokrinní funkce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111 111 111 112 112 112 112 112 113 113 113 113 114 114 114 114

12 Vyšetøení sleziny (L. Šmardová, Z. Adam, J. Vorlíèek) 12.1 Anatomie sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Vyšetøení sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Vyšetøení sleziny pohledem . . . . . . . 12.2.2 Vyšetøení sleziny pohmatem. . . . . . . 12.2.3 Vyšetøení sleziny poklepem . . . . . . . 12.2.4 Vyšetøení sleziny poslechem. . . . . . . 12.3 Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

119 119 119 120 120

14 Vyšetøení pohybového systému (M. Souèek, P. Svaèina, J. Špinar) . 14.1 Vyšetøení kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Vyšetøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Vyšetøení mìkkých tkání lokomoèního systému . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

123 123 126 129

15 Cévní vyšetøení (I. Hofírek, J. Špinar) 15.1 Vyšetøení žil . . . . . . . . . . . 15.2 Vyšetøení tepen . . . . . . . . . 15.3 Syndromy horní hrudní apertury

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

131 131 133 135

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

13 Vyšetøení urogenitálního systému (M. Souèek, P. Svaèina, J. Špinar) 13.1 Anatomické uložení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Vyšetøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Vyšetøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní moèového ústrojí . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

115 115 115 115 115 116 116 116

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . .

. . . .

. . . . . . . .

. . . . .

. . . .

16 Vyšetøení mízních uzlin (L. Šmardová, L. Køikavová, Z. Adam, L. Køen, J. Vorlíèek) . . . . . . . 16.1 Vyšetøení lymfatických uzlin pohmatem . . . . . . . . . . . . . 16.2 Vyšetøení lymfatických uzlin pohledem. . . . . . . . . . . . . . 16.3 Vyšetøení lymfatických uzlin pomocí zobrazovacích metod . . . 16.3.1 Ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3.2 Poèítaèová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) 16.3.3 Pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) . . . . . . . 16.4 Bioptické vyšetøení lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Diferenciální diagnóza zvìtšených lymfatických uzlin . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

137 138 139 139 139 140 140 140 140

17 Orientaèní neurologické vyšetøení (M. Brázdil, I. Rektor). . . . . . . . . 17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíže . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Zhodnocení úrovnì vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.1 Glagow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2 Hodnocení poruchy vìdomí podle Drábka . . . . . . . . . . 17.3 Vyšetøení mentálního stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Vyšetøení hlavových nervù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . 17.5.1 Vyšetøení svalové síly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.2 Vyšetøení svalového tonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.3 Vyšetøení fyziologických a patologických reflexù . . . . . . 17.5.4 Vyšetøení svalové koordinace (hodnocení integrity mozeèku) 17.5.5 Vyšetøení stoje a chùze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5.6 Vyšetøení senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Vyšetøení meningeálních jevù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 143 143 144 144 145 147 152 152 154 154 156 157 158 158

18 Preventivní onkologické vyšetøení (J. Žaloudík). . . . . . . . . . . . . . 159 19 Vyšetøovací metody v ortopedii (J. Vokurka) . . . . . . . . . . . . . . . 165 20 Vyšetøovací metody pøi poranìní (J. Vokurka) . . . . . . . . . . . . . . 167 21 Laboratorní vyšetøení (V. Soška, M. Penka, J. Špinar) . . . . . . . 21.1 Vyšetøení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Biochemické vyšetøení krve . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Vyšetøení moèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.1 Základní poznámky k biochemickému vyšetøení moèe 21.2.2 Vyšetøení moèe chemicky a moèového sedimentu . . 21.2.3 Vyšetøení kreatininové clearance . . . . . . . . . . . 21.3 Hematologická laboratorní diagnostika . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

169 169 169 173 174 174 174 175

22 Pomocné diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 RTG vyšetøení hrudníku (J. Špinar, M. Kuzárová, V. Válek). . . 22.2 Elektrokardiografie (M. Kozák) . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2.1 Normální elektrokardiogram. . . . . . . . . . . . . . . 22.2.2 Základní EKG patologie . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Ultrazvukové vyšetøení srdce (echokardiografie) (V. Chaloupka)

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

185 185 187 187 191 196

22.4

22.5 22.6

22.7

22.8

22.9

22.10 22.11 22.12 22.13

22.3.1 Princip echokardiografického vyšetøení . . . . . . . . . . . . 22.3.2 Provedení echokardiografického vyšetøení . . . . . . . . . . Ultrazvuk bøicha (I. Novotný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.1 Princip ultrazvukového vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . 22.4.2 Typy ultrazvukových sond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.3 Typy ultrazvukového zobrazení . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.4 Využití sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkèní vyšetøení plic (Z. Merta, J. Skøièková) . . . . . . . . . . . . Zátìžové vyšetøení v kardiologii (V. Chaloupka) . . . . . . . . . . . 22.6.1 Zátìžová elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6.2 Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6.3 Zátìžová echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Levostranná a pravostranná srdeèní katetrizace (L. Groch, O. Hlinomaz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.1 Selektivní koronarografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.2 Levostranná ventrikulografie . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7.3 Pravostranná srdeèní katetrizace . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopické vyšetøovací metody v pneumologii (bronchoskopie) (J. Skøièková) . . . . . . . . . . . . 22.8.1 Definice bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.2 Indikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.3 Kontraindikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.4 Komplikace bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.5 Technika provedení bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . 22.8.6 Diagnostická bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8.7 Terapeutická bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopické metody v gastroenterologii (P. Dítì) . . . . . . . . . 22.9.1 Historie endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.2 Endoskopická vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.3 Ezofagogastroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.4 Enteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.5 Kolonoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.6 Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) 22.9.7 Endosonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.8 Rektoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.9 Laparoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9.10 Nové endoskopické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrazvukové vyšetøení v diagnostice tepenných a žilních onemocnìní (I. Hofírek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení kostní døenì (J. Vorlíèek). . . . . . . . . . . . . . . . . . Aplikace lékù (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dietní systém (J. Špinar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 197 204 204 204 204 205 206 214 214 217 218 219 219 220 221 221 221 222 223 223 223 223 224 225 225 225 226 226 226 227 227 228 228 229 229 231 233 236

Doporuèené uèebnice propedeutiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Seznam autorù prof. MUDr. Zdenìk Adam, CSc. Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D. Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Petr Dítì, CSc. Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ladislav Groch I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ota Hlinomaz, CSc. I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Hofírek I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Anna Hrazdírová Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Leoš Køen Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lucie Køikavová Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Mária Kuzárová Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jan Lata, CSc. Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Zdenìk Merta Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Novotný Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. Oddìlení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jana Skøièková, CSc. Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. Oddìlení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Miroslav Souèek, CSc. II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Petr Svaèina II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lenka Šmardová Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc. Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc., FESC I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Martin Tesák Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc. Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jiøí Vítovec, CSc., FESC I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. MUDr. Jiøí Vokurka, CSc. I. chirurgická klinika FN u sv. Anny, nemocnice Boskovice a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc. Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykùv onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno

Úvod

13

Úvod Základem dobré léèby je dobrá diagnostika, tedy správné rozpoznání choroby. Toto vychází z údajù, které nám sdìlí nemocný èi jeho okolí (anamnéza), z objektivního fyzikálního vyšetøení a z výsledkù pomocných vyšetøovacích metod, ať už zobrazovacích, laboratorních èi jiných. Základy vyšetøování byly nazvány propedeutika a historicky se dìlí na interní, chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je ale jeden, a proto jeho základní vyšetøení musí být taktéž jen jedno. Vyšetøení ve vnitøním lékaøství je tedy založeno na interní propedeutice s prvky chirurgickými, neurologickými a dalšími. Vyšetøovat se lékaø uèí celý život a nikdy nemùže øíct, že již vše umí. Naši pøedkové se mnohdy spoléhali jen na anamnézu a fyzikální vyšetøení, teprve 20. století pøineslo obrovský rozmach nových diagnostických metod, pøedevším zobrazovacích a laboratorních. Tyto „pomocné“ metody by ale nemìly nahradit anamnézu a fyzikální vyšetøení. Nikdy neléèíme zvýšené laboratorní hodnoty, ale léèíme èlovìka a jeho nemoc. Lékaø by nemìl konstatovat, že slyší nìjaký šelest na srdci, a odeslat nemocného k echokardiografii, ale mìl by peèlivì zjistit všechny okolnosti zdravotního stavu. Brnìnská škola vnitøního lékaøství byla ve druhé polovinì 20. století ovlivnìna pøedevším prof. MUDr. Lambertem Klabusayem, DrSc., jehož názory se pravdìpodobnì staly základem pro rozdìlení jednotlivých interních klinik na specializace. V novì otevøené Fakultní nemocnici Brno tak v roce 1989 vzniká Interní kardiologická klinika, Interní hematoonkologická klinika a Interní gastroenterologická klinika. Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny se pod vedením prof. MUDr. Miloše Štejfy, DrSc., postupnì profiluje Interní kardio-angiologická klinika a pracovištì prof. Klabusaye se zabývá pøedevším nefrologií, diabetologií a endokrinologií. Toto rozdìlení vnitøního lékaøství pak legislativnì upravuje zákon è. 95/2004 Sb., který ruší dvoustupòový systém atestací a navrhuje jednostupòové atestace podle oborù. Obor vnitøní lékaøství sice zùstává, ale stále více mladých lékaøù má snahu se rovnou specializovat na kardiologa, diabetologa, nefrolga a další. I pøes tuto specializaci všeobecné interní vyšetøení zùstane základem diagnostiky a léèby nemocných v ambulancích praktických lékaøù, internistù, specialistù, ale i chirurgù, neurologù a dalších. Na vydání této propedeutiky se podíleli souèasní pøednostové interních klinik Lékaøské fakulty Masarykovy univerzity – prof. MUDr. Petr Dítì, CSc., prof. MUDr. Jan Lata, CSc., prof. MUDr. Jana Skøièková, CSc., doc. MUDr. Miroslav Souèek, CSc., prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc., prof. MUDr. Jiøí Vítovec, CSc., prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc. Kolektiv autorù dále tvoøí významní odborníci v oblasti onkologie (dìkan LF prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.), biochemie (doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.), hematologie (prof. MUDr. Miroslav Penka, DrSc.), funkèní diagnostiky, EKG a echokardiografie (doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc., prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.), chirurgie (prodìkan LF doc. MUDr. Jiøí Vokurka, CSc.), neurologie (prof. MUDr. Milan Brázdil, CSc., prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.) a další. Všichni jsou lékaøi a souèasnì uèitelé na LF MU. Své mnohaleté zkušenosti jsme se pokusili shromáždit a sepsat co nejsrozumitelnìji, tak abychom je mohli pøedat našim nástupcùm. Vznik propedeutiky je významnì ovlivnìn i tím, že stejný kolektiv autorù pod vedením prim. MUDr. Petra Svaèiny, CSc., a doc. MUDr. Miroslava Souèka, CSc., pøi-

14

Propedeutika a vyšetøovací metody vnitøních nemocí

pravuje k vydání v nakladatelství Grada uèebnici Vnitøní lékaøství, která bude na tuto propedeutiku navazovat. Velkým pøínosem jsou mnohaleté zkušenosti šéfredaktora èasopisu Vnitøní lékaøství – prim. Svaèiny, který má dokonalý pøehled o èeském i svìtovém písemnictví v oblasti vnitøního lékaøství. Velmi si ceníme toho, že recenze knihy se ujal doc. MUDr. Jiøí Zicha, CSc., èlovìk, který dlouhá léta stál po boku prof. Klabusaye jako primáø a následnì i jako pøednosta II. interní kliniky. Jedná se o lékaøe s mimoøádnì širokým rozhledem, který získal v klinické praxi, ale i pøi nespoèitatelném množství atestací z vnitøního lékaøství, kde nejprve zkoušel praktickou èást (zkoušel i nìkolik autorù této knihy) a pozdìji se stal pøedsedou komise pro atestace z vnitøního lékaøství. Taktéž druhý recenzent prof. MUDr. Ivo Krè, DrSc., patøí mezi významné èeské internisty a jeho práce výraznì ovlivnila rozvoj interní medicíny na Lékaøské fakultì Univerzity Palackého v Olomouci. V textu byly použity jako vzor pro nìkteré obrázky pøi fyzikálním vyšetøení kresby z uèebnice L. Chrobáka: Propedeutika vnitøního lékaøství, uèebnice které si velmi vážíme a podle které jsme se sami uèili a uèíme podle ní naše studenty. Pøejeme všem studentùm lékaøských fakult, ale i všem lékaøùm, kterým se tato kniha dostane do ruky, aby se jim líbila a aby jim byla cenným pomocníkem nejen ke zkoušce z interní propedeutiky èi vnitøního lékaøství, ale pøedevším v životì a pøi jejich lékaøské praxi. Knihu bych chtìl vìnovat všem studentùm lékaøských fakult (pøedevším pak své dceøi Monice), pro které by tato kniha mohla být prvním seznámením s klinickou medicínou. Pøejeme Vám, aby se pro Vás stala krásným zaèátkem, kdy z Vašeho povolání se postupnì stane celoživotní poslání, a nezoufejte, pokud se Vám bude zdát, že se vše nedá nauèit. Lékaø se uèí celý život. Prof. MUDr. Jindøich Špinar, CSc., FESC

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

1

15

Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

n Nemoc Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je zmìnìna nebo porušena funkce jednoho nebo i více orgánù. Porušená nebo zmìnìná funkce orgánù se zpravidla za kratší, nebo delší dobu projeví urèitými pøíznaky neboli symptomy. n Pøíznaky Pøíznaky (symptomy) dìlíme na subjektivní a objektivní. Subjektivní pøíznaky jsou údaje nemocného o jeho obtížích, napø. pocity slabosti, bolesti hlavy, nechutenství. Objektivní pøíznaky jsou nálezy, které zjišťujeme pøi vyšetøení nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo rùznými pøístroji a laboratorními vyšetøovacími metodami. K objektivním pøíznakùm patøí napø. otok tváøe, zvìtšení mízních uzlin, zvìtšení srdeèního stínu pøi RTG vyšetøení apod. Subjektivní obtíže nemocného a jejich stupeò nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Známe pøípady, kdy i pøi vìtším objektivním nálezu má nemocný jen malé subjektivní obtíže, nebo se cítí zcela zdráv, jindy ale naopak pøi minimálním objektivním nálezu mùže mít nemocný znaèné obtíže. Nìkteré pøíznaky mohou mít vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Dušnost, tedy nedostatek dechu, je pøíznakem subjektivním. Jsou však známy také doprovázející známky, které lze zjistit objektivnì, jako zvýšený poèet dechù, prohloubené dýchání, vynucená poloha vsedì apod. Semikvantitativnì mùžeme dušnost hodnotit podle zátìže, pøi které se dušnost objeví (napø. známá klasifikace New York Heart Association – NYHA I–IV). Nìkteré pøíznaky jsou pro urèité onemocnìní typické, charakteristické, oznaèujeme je jako pøíznaky specifické. Mají znaènou diagnostickou cenu. Jiné pøíznaky jsou spoleèné více nemocem (napø. zvýšená únavnost, horeèka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické. Výskyt vìtšího poètu pøíznakù charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií. n Prùbìh nemoci Nemocí (chorobou) rozumíme ve vìtšinì pøípadù medicínsky vymezenou jednotku, zatímco onemocnìním oznaèujeme poruchu zdravotního stavu jako takovou ve vymezeném èasovém období. Prùbìh nemoci mùže být buï prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Nìkdy po prudkém zaèátku pøechází onemocnìní do stadia chronického. Onemocnìní mùže skonèit buï uzdravením nemocného, nebo mùže zpùsobit jeho smrt, jestliže zmìny, které nemoc vyvolala, nejsou sluèitelné se životem. Uzdravení nemocného je nìkdy úplné a dokonalé, jindy jen èásteèné, s pøetrváním subjektivních obtíží a objektivních pøíznakù. Zmìny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a zpùsobovat jeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.

16


n Prognóza Souèástí vyšetøování, tedy diagnostického procesu, je i stanovení prognózy (pøedpovìdi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následkù. Podle druhu choroby a jejího prùbìhu mùže být prognóza pøíznivá (napø. po zánìtu støedního ucha), nepøíznivá (napø. pøi zhoubném nádoru) nebo nejistá (napø. pøi plicní embolizaci).

Zdravotnická dokumentace

2

17


Pøehlednost a ucelenost informací o pacientovi (výsledky laboratorních a pomocných vyšetøení, znalost pacientova pøedchorobí, prùbìhu onemocnìní atd.) je pro správnou léèbu nezbytná. Pøitom obvykle nejsme schopni vše uchovat „v hlavì“ ani pøedat všechny informace kolegovi ústnì, proto byl k záznamùm o nemocných vytvoøen soubor dokumentù – zdravotnická dokumentace. Nìkteré dokumenty mají celostátní platnost a jsou ve všech zaøízeních stejné, jiné se mohou v jednotlivých zaøízeních lišit. Zdravotnická dokumentace slouží k: • záznamu informací o pacientovi za úèelem sledování vývoje onemocnìní a informování èlenù lékaøského a ošetøovatelského týmu (výsledky laboratorních vyšetøení, záznam pacientovy anamnézy apod.), • pøedání informací (propouštìcí zpráva odeslaná obvodnímu lékaøi pøi propuštìní pacienta, informace na žádance k CT vyšetøení mozku apod.), • forenzním úèelùm (souhlas s pøijetím, souhlas s poskytnutím informace o zdravotním stavu pøíbuzným èi tøetím osobám, domovní øád, negativní reverz, tj. doklad, že pacient dané vyšetøení èi zákrok odmítl pøes vìdomí všech rizik, pozitivní reverz, tj. doklad, že pacient s vyšetøením èi léèbou souhlasí a je si vìdom jejich rizik, napø. operace), • ekonomickým úèelùm a statistickým úèelùm (záznamy pro zdravotní pojišťovnu, pro Ústav zdravotnických informací a statistiky, Státní ústav pro kontrolu léèiv, List o prohlídce mrtvého apod.). n Zásady vedení zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace musí být vedena pravdivì, èitelnì, každý dokument musí být opatøen identifikací autora (lékaøe, sestry) s jeho podpisem, datem vytvoøení. V lékaøské ani sesterské dokumentaci není povoleno pøelepovat èi zamazávat již napsané údaje. Veškeré opravy musí být provedeny tak, aby pùvodní údaj zùstal èitelný (napøíklad jednorázové pøeškrtnutí), opravy musí být opatøeny datem, podpisem a jmenovkou osoby provádìjící opravu. Pøístup do zdravotnické dokumentace pacienta mají pouze zdravotníci, kteøí se podílejí na péèi o daného pacienta. Nahlížení do chorobopisu èi ambulantní karty a poskytování informací v nich obsažených dalším osobám (soud, policie, pøíbuzní…) je pøedmìtem zákonné úpravy. V dobì vzniku tohoto textu jde o zákon è. 20/1966 Sb., lze však pøedpokládat jeho brzkou zmìnu.

2.1

Dokumentace vedená o pacientovi na lùžkovém oddìlení (chorobopis)

Chorobopis zahrnuje: • dokumentaci lékaøskou, • dokumentaci sesterskou (ošetøovatelská anamnéza, sesterská pøekladová zpráva, souhrn ošetøovatelských diagnóz a plán ošetøovatelské péèe) – je výhodné, pokud

18

*


se lékaø orientuje i v sesterské dokumentaci, která mu mùže být významným zdrojem informací, • dokumentaci spoleènou (do které vede záznamy sestra i lékaø, tzv. teplotka, dekurz). V dalším výkladu pomineme až na výjimky (reverz) ryze forenzní dokumentaci. Není obecnì jednotná (liší se v každém zdravotnickém zaøízení) a navíc se neustále mìní (podle zákonù, vyhlášek apod.). Bohužel, právì tato dokumentace co do objemu a zatížení zdravotníkù neustále narùstá, pøedstavuje mnohdy jejich jedinou právní ochranu, a pro lékaøe-zamìstnance i privátního lékaøe je proto dùležité se s její konkrétní formou na daném pracovišti vždy seznámit.

2.1.1

Pøijímací zpráva

Pøijímací zprávu vypisuje lékaø pøi pøíjmu pacienta na lùžkové oddìlení. Zahrnuje: • pacientovu anamnézu, • objektivní nález U údaje o výsledku fyzikálního vyšetøení pacienta, dále o tìlesné teplotì, krevním tlaku, vstupní hmotnosti pøi pøijetí, výšce, pøípadnì další – dechová frekvence, lokální nález (napø. popis bércového vøedu na postižené konèetinì) apod., diagnostický souhrn U souhrn diagnóz, obvykle ve formì seznamu ve sloupci, se • struèným upøesnìním (napøíklad typ diabetu, lokalizace infarktu myokardu, stupeò srdeèního selhání), jako první se uvádí diagnóza(y), která(é) je(jsou) tzv. pøijímací, tj. jsou dùvodem pøijetí k hospitalizaci; je vhodné uvádìt i èísla diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN), eventuálnì diagnosticko-terapeutickou rozvahu U co a jak bude tøeba vyšetøit, • pøípadnì jaká onemocnìní je nutno vylouèit a jak bude onemocnìní léèeno. Tato èást pøijímací zprávy je samozøejmì svým obsahem velmi závislá na složitosti pacientova onemocnìní èi jeho léèby, v nìkterých pøípadech mùže být velmi struèná (napø. „Pøijat ke koronarografickému vyšetøení pro nejasné bolesti na hrudi“), jindy naopak pomìrnì obsáhlá; u komplikovaných pacientù s nejasnou pøíèinou potíží mùže (diferenciálnì) diagnostická rozvaha poskytnout vynikající vodítko ošetøujícímu lékaøi i všem ostatním lékaøùm, kteøí pøijdou s pacientem do kontaktu (služba). Pøijímací zpráva, ostatnì jako všechny lékaøské dokumenty, musí být vybavena datem, lépe i hodinou a minutou, kdy byla vytvoøena, jménem lékaøe a jeho podpisem.

2.1.2

Epikrízy (shrnutí)

Epikrízy jsou psány v pravidelných intervalech v prùbìhu hospitalizace. Tyto intervaly závisí na charakteru oddìlení (napøíklad na JIP èi ARO dennì, na konci pracovní doby, na standardním oddìlení jednou èi dvakrát týdnì, pøed víkendem) a mohou se mìnit i podle dynamiky pacientova onemocnìní (lékaø nejen dodržuje pøedepsaný interval epikríz, ale píše epikrízu i pøi každé významné zmìnì pacientova zdravotního stavu). Dále jsou epikrízy vypisovány vždy pøi pøekladu pacienta na jinou jednotku téhož pracovištì (pøeklad z JIP na standardní oddìlení a opaènì apod.). Epikríza zahrnuje: • aktuální souhrn diagnóz (tedy ne opsané ty pøíjmové, ale i novì zjištìné, pøípadnì upøesnìné èi pozmìnìné diagnózy),


19

• struèný popis dosavadního prùbìhu hospitalizace (to, co je podstatné pro další léèbu),

• aktualizovanou diagnosticko-terapeutickou rozvahu (co s pacientem dále). Epikríza umožní rychlou orientaci jednak sloužícímu lékaøi (který pacienta na rozdíl od ošetøujícího lékaøe denní „smìny“ podrobnì nezná), jednak pøi pøípadné zmìnì ošetøujícího lékaøe. Pomùže v orientaci i konziliáøi apod. Aby orientace byla „rychlá“, musí být epikríza dostateènì struèná a souèasnì výstižná. Lékaø vykonávající službu musí mnohdy na standardním oddìlení provést vizitu u 60–100 pacientù. Epikríza psaná na 1 stránku A4 u každého pacienta (byť s jasným a terapeuticky „jednoduchým“ základním onemocnìním) je pro nìj prakticky nepoužitelná, neboť by každou vizitu musel pøeèíst 100 stran. Dùsledkem je „rychlé pøelétnutí“ epikríz s možným opomenutím podstatných informací.

2.1.3

Závìreèná zpráva (propouštìcí zpráva)

Závìreèná zpráva pøedstavuje shrnutí urèené jednak ambulantním specialistùm, kterým je pacient po propuštìní pøedán do péèe, jednak praktickému lékaøi. Dále se stává souèástí uloženého (archivovaného) chorobopisu pacienta a souèástí karty pøíjmové ambulance oddìlení (kliniky) pro pøípad, že pacient bude na tomto oddìlení (klinice) znovu vyšetøen. Z uvedeného vyplývá potøeba nejménì 4 (obsahem identických) exempláøù závìreèné zprávy. Jejich poèet se mùže mìnit podle zvyklostí pracovištì, poètu ambulantních specialistù, ke kterým pacient bude docházet apod. Závìreènou zprávu odesílá ošetøující lékaø praktickému lékaøi a ambulantnímu specialistovi buï poštou, nebo stále èastìji „s pacientem“. Propouštìcí zpráva zahrnuje: • anamnézu pacienta a objektivní nález pøi pøijetí (stejnì jako pøijímací zpráva), • výsledky všech provedených pomocných vyšetøení bìhem hospitalizace (EKG, RTG, konzilia, ultrazvuk apod.) a minimálnì podstatné a poslední (v souèasnosti pøi automatickém generování èásti závìreèné zprávy poèítaèem ale stále èastìji všechny) laboratorní výsledky, • popis provedených výkonù (operace, léèebné endoskopické èi endovaskulární výkony apod.), • souhrn farmakologické léèby za hospitalizace, • struèné shrnutí prùbìhu hospitalizace a popis aktuálního stavu pacienta pøi propuštìní, • diagnostický souhrn se „závìreènou hlavní diagnózou“ na prvním místì, • doporuèení dalšího postupu, tj. další léèby (farmakologické, s denním rozpisem lékù a jejich dávek, i nefarmakologické – rehabilitace apod.), doporuèení dalších vyšetøení, pøípadnì termíny bìhem hospitalizace objednaných vyšetøení atd. Propouštìcí zpráva je vždy podepsána ošetøujícím lékaøem a jeho nadøízeným (vedoucí lékaø, primáø, pøednosta). n Pøedbìžná propouštìcí zpráva Je vypisována, pokud ošetøující lékaø z nejrùznìjších dùvodù nemùže vypsat definitivní závìreènou zprávu. Obsahuje diagnostický souhrn a doporuèení dalšího postupu vèetnì léèby. Definitivní propouštìcí zpráva musí následovat (obvykle poštou) co nejdøíve.

20

2.1.4


Teplotka a dekurz

Termín „teplotka“ (teplotní tabulka) je spíše historickým oznaèením a v souèasnosti pøedstavuje mnohem komplexnìjší tabulku, v níž jsou zahrnuty údaje nejen o tìlesné teplotì, ale i krevním tlaku, srdeèní frekvenci, stolici, denním pøíjmu a výdeji (diuréza) tekutin, pøípadnì i nálezu na EKG monitoru atd. Bývá obvykle souèástí spoleèného formuláøe pro dekurz a tabulku ordinace lékù a diety (vše na jednom velkém listu papíru). Celý formuláø je samozøejmì mnohem podrobnìjší na oddìleních intenzivní péèe a ARO než na standardním oddìlení. Termín dekurz zahrnuje záznamy o prùbìhu onemocnìní, vyšetøeních, ordinacích a výkonech provedených zdravotnickým personálem. Konkrétnì tedy: • subjektivní hodnocení stavu pacientem a objektivní nález lékaøe z denní vizity a pøi každé zmìnì zdravotního stavu, • popis potíží a stavu pacienta pøi kontrole zdravotní sestrou (zejména na JIP je tato provádìna v èastých pravidelných intervalech), • popis léèebných výkonù provedených ošetøujícím lékaøem (punkce ascitu, výpotku, kanylace velkých žil, zavedení moèového katétru, kardiopulmonální resuscitace apod.). Všechny záznamy jsou opatøeny èasovým údajem, jmenovkou a podpisem. Další souèásti spoleèného formuláøe obvykle jsou: • tabulka pro denní záznam ordinací – do ní lékaø zapisuje, jaké laboratorní odbìry a jaká vyšetøení je tøeba u pacienta v daný den provést; jde i o ordinace, které následnì plní sestra (odbìry krve apod.), • léková tabulka – lékaøem ordinované léky a èas jejich podání, • ordinace nutrièního režimu (diety), • záznamy o rehabilitaci, • mnohdy i tabulka s výsledky provedených laboratorních vyšetøení. Na nìkterých pracovištích jsou zejména lékové tabulky a tabulky laboratorních výsledkù samostatné.

2.1.5

Žádanky a nálezy

Zahrnují: • žádanky o vyšetøení (konziliární, RTG, ultrazvuk a jiné) èi odborné specializované ošetøení (tj. konziliární ošetøení); tyto žádanky musí pøesnì specifikovat, co pacientùv ošetøující lékaø požaduje, a dále i informace podstatné pro vyšetøení (napøíklad alergie na RTG kontrastní látku apod.), • záznamy o výsledku provedených pomocných vyšetøení (napø. RTG nález, zpráva o výsledku konziliárního vyšetøení, tj. specializovaného vyšetøení lékaøem jiné odbornosti), • z laboratoøí doruèené výsledky (biochemické, histologické apod.). Tyto výsledky jsou mnohdy podle zvyku pracovištì pøepisovány do zvláštní tabulky (viz pøedcházející kapitolu). Výhodou takové tabulky je pøehled o dynamice (èasovém vývoji) laboratorních ukazatelù. Napøíklad hodnota hemoglobinu u 40leté ženy se mùže fyziologicky pohybovat mezi 110–150 g/l. Pøitom pokud dojde bìhem nìkolika dnù k poklesu ze 150 na 110 g/l, mùže to znamenat ztrátu i více než 1 litru krve, kterou lze pøi hodnocení izolovaného laboratorního výsledku bez znalosti tìch pøedchozích pøehlédnout.

Rejstøík

Rejstøík A abdukce 165 abúzus 31 addukce 165 afázie 37, 146 afonie 37 agravace 31 akromegalie 44 albinizmus 38 alergie 30, 31 alopecia – areata 40 – diffusa 40 anamnéza 27 – farmakologická 29 – gynekologická 30 – nepøímá 27 – osobní 28 – pracovní a sociální 30 – pøímá 27 – rodinná 28 anartrie 37 anasarka 40 anémie 37, 176 aneuryzma 74, 92 angina pectoris 73 anizokorie 45 ankle-brachial index 134 ankylóza 126 anteflexe 158 antigen prostatický specifický 162 antitrombin 177 anti-Xa 178 anurie 120 aplikace lékù 233 – enterální 233 – parenterální 233 apnoe 52 apraxie konstrukèní 108 arcus corneae senilis 45 arytmie 192 ascites 63, 90, 102, 109 aspirace punkèní 231

astenie 36 asthma – bronchiale 74 – cardiale 74 atelektáza 61 auskultace srdce 67, 68 azotemie 122 B bakteriurie 121 ballottement 119 bìhátko 215 bilirubin – konjugace 106 – dekonjugace 106 biopsie 86, 223 – pleurální 60 bledost 37 blok – levého raménka Tawarova 194 – pravého raménka Tawarova 194 blokáda atrioventrikulární 192 bod Erbùv 67 bod McBurneyùv 91 body mass index 36 bolest 28 – bøicha 96 – somatická 96 – viscerální 96 borborygmy 98 bradyarytmie 192 bradykardie 65 bradypnoe 52 bronchofonie 57 bronchoskopie 221 – fluorescenèní 224 brushing 223 C caput Medusae 108 cirhóza jaterní 226 cirkumdukce 36 colon 94

247

248


cor pulmonale 63 crepitus indux 57, 58 crepitus redux 57, 58 cval – protodiastolický 71 – sumaèní 71 cyanóza 38, 63, 76 – centrální 38 – periferní 38 cysta Bakerova 125 È èára Ellisova-Damoiseauova 59 èáry – axilární 51 – medioklavikulární 51 – parasternální 51 – paravertebrální 51 – skapulární 51 – sternální 51 èas – protrombinový 177 – trombinový 177 – tromboplastinový aktivovaný parciální 177 D D-dimery 131, 178 deep vein thrombosis (DVT) 131 defekografie 100 defekt septa – komor 79 – síní 79 défense musculaire 91, 97 defibrilátory implantabilní 131 deficit periferní 65 dekurz 20, 31 delirium 35, 144 depigmentace 38 deprese ST 190 desaxace 124, 166 deviace 123, 166 diagnóza – klinická 27 – koneèná 27 – patologickoanatomická 27 – pracovní 27, 31

dieta 236 dipyridamol 218 distance – Schoberova 128 – Stiborova 128 – Thomayerova 127 diuréza 120 doba – krvácení 177 – srážení 177 dobutamin 218 duèej Botallova 80 duktektázie 84 dušnost 27 – klidová 74 – námahová 74 – noèní 74 – záchvatová 74 dvanáctník 94 dýchání – amforické 56 – Biotovo 54 – kompresivní 56 – Kussmaulovo 54 – periodické Cheynovo-Stokesovo 53 – sklípkové 55 – trubicové 55 – vzdychavé 54 dysartrie 37, 147 dysfagie 93 dysfonie 147 dysgrafie 109 dyspepsie 97, 109, 111 dyspnoe 53, 74 dysurie 121 E early systolic click 78 Ebsteinova anomálie 80 edém 39 – plicní 75 echokardiografie 196, 214 – dopplerovská 201 – barevnì koódovaná 202 – kontinuální 202 – pulzní 201 – tkáòová 203

Rejstøík

– tkáòová pulzní 203 – dvourozmìrná 199 – transezofageální 202 – trojrozmìrná 203 ekchymózy 39 elektrokardiografie 214 elektrokardiogram 187 elevace 165 emfyzém 33, 61, 208, 210 empyém 59, 60 encefalopatie 108 endosonografie 227, 228 enoftalmus 45 enteroklýza 99 enteroragie 99, 101 enteroskopie 99, 100, 226 epigastrium 89, 90 epikríza 18, 19, 32 epistaxe 46 ergometr bicyklový 216 erytém 38 eupnoe 52 exoftalmus 45 extenze 165 extrasystoly 65 ezofagogastroskopie 226 ezofagoskopie 94 F facies mitralis 63, 76 faktory preanalytické 170 fenomén ledové kry 106 fenomény Korotkovovy 81 fibrilace síní 65, 77 fibrinogen 177 fibrotorax 58, 60 filtrace glomerulární 174 flapping tremor 108 flatulence 98 fleche (fleš) podle Forestiera 128, 129 flexe 165 fluidotorax 58, 59, 186 flush 37 flutter – komorový 193 – síní 193 foetor

– hepaticus 47, 109 – ex ore 98 fotoreakce 149 frakce ejekèní 220 fremitus pectoralis 54 G gibbus 127 Glasgow Coma Scale 143 glositida Hunterova 46 glykosurie 121 gynekomastie 83 H habitus 36 hemangiomy 39 hemateméza 99 hematokrit 175 hematomy 39 hematurie 121 hemiparéza 36 hemoglobin 175 hemolýza 171 hemoroidy 93 hemotorax 59, 60 herpes – labialis 46 – zoster 39 hlas hrudní 57 hmat Grottùv 113 horeèka 41 – intermitentní 41 – kontinuální 41 – návratná 41 – remitentní 41 – vlnivá 41 hydrops 111 hyperbilirubinemie 107, 172 hyperomnie 35 hyperpigmentace 38 hyperplazie oseální 123 hyperpnoe 53 hyperpyrexie 41 hyperstenie 36 hypertenze 82 – bílého pláštì 82 – maskovaná 82

249

250


– portální 108 hypertrofie levé komory 64 hypogastrium 89, 90 hypochondrium 90 hypotenze 82 CH chloasma gravidarum 38 chlopeò – aortální 68 – mitrální 68 – pulmonální 68 – trikuspidální 68 cholangiopankreatografie endoskopická retrográdní 112, 114, 227 cholescintigrafie 112 cholestáza 107 chorobopis 17 chrapot 37 chrùpky – nepøízvuèné 56 – pøízvuèné 56 – suché 56 – vlhké 56 chùze 36 chylotorax 59, 60 I icterus 45, 106 ileum 94 ileus 98 indagace 100 index – kardiotorakální 185 – kotník-paže (ABI) 134 – Robinsonùv 217 infarkt myokardu 194 injekce – intradermální 234 – intrakutánní 134 – intramuskulární 234 – nitrožilní 235 – subkutánní 234 insomnie 35 insuficience – aortální 67, 69, 79 – mitrální 69, 77

– trikuspidální 78 interval PQ 189 intima media thickens 49, 135 J játra 105 jehla Yamshidiho 232 jejunum 94 jevy meningeální 143 jícen 94 K kachexie 37 kámen ledvinový 122 kapacita – difuzní 213 – vitální 209 karcinom prsu 85 karta ambulantní 21 katétr Swanùv-Ganzùv 221 katetrizace srdeèní pravostranná 221 klasifikace námahové anginy pectoris kanadská 72 klasifikace NYHA 29, 72, 74 klik – ejekèní 71 – mezosystolický 71 – protodiastolický 71 – systolický pozdní 71 koagulace (koagulaèní pomìry) 176 koarktace aorty 79 koilonychie 40 kolika – ledvinová 122 – žluèníková 111 kolonoskopie 100, 161, 226 kóma 34, 144 komplex QRS 189 kontraktura Dupuytrenova 130 konvergence 46 kopøivka 38 koronarografie selektivní 219 kouøení 30 kreatinin – clearance 174, 175 kresba vaskulární plicní 185 krev – skupiny 169

Rejstøík

– vyšetøení 169 krvácení 99 – okultní 161 køivka – obstrukèní 210 – restrikèní 210 kyfoskolióza 63 kyfóza 127 L laparoskopie 228 laváž bronchoalveolární 224 ledviny 119 letargie 144 list o prohlídce mrtvého 21 lordóza 127 luxace 124, 166 lymfadenopatie 138, 140, 142 lymfedém 40 M M-zpùsob 198 makrocefalie 43 makrocytóza 176 makroglosie 46 mammografie 86, 87 manévr – Lasègueùv 129 – Thomayerùv 127 – Valsavùv 81 manometrie 100 markery nádorové 173 mdloba ortostatická 76 melena 99 mìstnání plicní 185 metastázy 141 meteorizmus 91, 98 metoda Seldingerova 133 meze referenèní 170 mezogastrium 89, 90 mikroalbuminemie 121 mikrocefalie 43 mikrocytóza 176 Mini Mental State Test 145 mióza 45 miserere 91, 98 moè – vyšetøení 161, 173

251

monografie duplexní 230 mydriáza 45 N narrow banding imaging 94 nauzea 97 nazolalie 147 nemocnièní informaèní systém 22 névus pigmentový 90 névy pavouèkové 39, 90 nodosity Oslerovy 63 normostenie 36 NYHA – New York Heart Association klasifikace 29, 72, 74 nykturie 120 nystagmus 45 O obìh enterohepatální 106 obezita 36 objem – dechový 209 – exspiraèní rezervní 209 – inspiraèní rezervní 209 – reziduální 209 obnubilace 35 obraz krevní 175 odynofagie 93 oGTT 173 oligurie 120 onemocnìní nynìjší 28 onkomarkery (krev) 169 opening snap 70, 77 osteoartróza 125 osy elektrické 191 otok 39, 123, 131 oxymetrie 219 ozva ètvrtá 71 ozva druhá 67, 68, 70 ozva první 67, 68, 69 ozva srdeèní 68 ozva tøetí 71 P palpace – hloubková 91 – jater 105

252


– povrchová 91 palpitace 75 pankreatografie 112 pankreatografie endoskopická retrográdní 112, 114 papilom 84 papilosfinkterotomie 227 paréza (obrna) 43 páteø 126 pauza – diastolická 68 – systolická 68 pectus – carinatum 52 – excavatum 52 per rectum 161 pericarditis epistenocardiaca 80 peristaltika 101 petechie 39 phlegmasia – alba dolens 131 – caerule dolens 131 pigmentace 38 pískoty 56 plíce – funkèní vyšetøení 206 plyny krevní 206 pneumonie 58, 61 pneumoperitoneum 91 pneumotorax 33, 58, 60, 61 podvýživa 36 pohled (inspekce) 32 pohmat (palpace) 32 – jater 105 poklep (perkuse) 32 – bubínkový 33, 55 – hypersonorní 33, 55 – jater 106 – nepøímý 32 – plný jasný 33, 54 – pøímý 32 – temný 33, 54 – tón Škodùv 59 – topografický 55 – zkrácený 54 – ztemnìlý 33 polakisurie 121 pole zorné 147

poloha – aktivní 35 – vynucená 35 polycytemie 176 polydipsie 121 polyglobulie 176 polytrauma 167 polyurie 121 poranìní 167 porucha fatická 146 poruchy ventilaèní 208 poslech (auskultace) 34 – nad játry 106 – nepøímý 34 – pøímý 34 pouzdro Glissonovo 109 práh anaerobní 217 prevence – onkologická 159 – sekundární 159 prognóza 16 prohlídka preventivní 161 pronace 165 propouštìcí zpráva 19 proteinurie 121 prsy 83, 149 pøístup intraarteriální 235 pøíznak – Courvoisierùv 92 – Graefeho 45 – Chvostkùv 152 – Kernigùv 158 – Moebiùv 45 – Murphyho 91, 111 – Mussetùv 43, 63, 78 – plantární 131 – Rogerùv 79 – Stellwagùv 45 – Trömnerùv 154 pøíznaky – objektivní 15 – subjektivní 15 pulsus (pulz) – alternans 66 – bisferiens 66 – Corriganùv 66 – filiformis 66

Rejstøík

– irregularis 65 – paradoxus 66 – regularis 65 – tardus 66 punkce – evakuaèní 103 – probatorní 102 pyróza 73, 93, 97 R reflex – Achillovy šlachy 156 – Babinského 156 – bicipitální 154 – patelární 154 – tricipitální 154 reflux hepatojugulární 49, 106 regurgitace 93, 97 – pulmonální 79 rektoskopie 228 retence moèi 119, 120 retroskopie 100 reverz 18 – negativní 22 – pozitivní 22 rotace – vnitøní 165 – zevní 165 rovnice Cockroftova-Gaultova 175 rovnováha acidobazická 173 rozštìp druhé ozvy 69 Ø øeè – porucha 146 S scintigrafie jícnu 95 sediment moèový 174 semikóma 144 síla svalová 152, 165 simulace 31 singultus 98 skolióza 126, 127 skorbut 47 slezina 115 slinivka bøišní 113 somnolence 34, 144

sonografie – abdominální 112 – dopplerovská 205 – duplexní 230 soor 46 sopor 34, 144 spiroergometrie 217 spirometrie 211 splenomegalie 116 spondylitida 125 status mentální 134 steal efekt 219 stenokardie 72 stenóza – aortální 67, 69, 75 – mitrální 69, 76 – pulmonální 79 sterkobilinogen 107 stoj Brachtùv-Rombergùv 157 stolice 93, 98, 101, 107, 161 strabizmus 45 stridor 57 struma 50 subicterus 38, 45, 108 subluxace 124, 166 sufuze 39 supinace 165 syndrom – Claude Bernardùv-Hornerùv 45 – Cruveilhierùv-Baumgartnerùv 92 – hyperabdukèní 135 – koronární akutní 73 – kostoklavikulární 135 – Morgagniho-Adamsùv-Stokesùv 75 – Pickwickùv 37 – pleurální 58 – Tietzùv – Wolffùv-Parkinsonùv-Whiteùv (W-P-W) 75 syndromy horní hrudní apertury 135 synkopa 75 – defekaèní 75 – mikèní 75 – srdeèní 75 – tussigenní 76 – vagová 75

253

254


Š šelest – ejekèní 67 – hlasitost 72 – pleurální 57 – propagace 72 – regurgitaèní 67 – systolický ejekèní 78 – tøecí Drexlerùv 80 – tøecí perikardiální 80 šelesty srdeèní 71 škytavka (singultus) 98 T tachyarytmie 193 tachykardie 65, 193 tachypnoe 52 tapottement 119 teplota – subfebrilní 41 – tìlesná 41 teplotka 20 tepny 133 test – Bernsteinùv 95 – Coombsùv 117 – haemoccult 101 – Mini Mental State 145 – orální glukózový toleranèní 173 – Perthesùv 132 – polohový 135 – ramp 216 – Trendelenburgùv 132 testování genetické 160 testy – bronchodilataèní 213 – bronchokonstrikèní 212 tetralogie Fallotova 79, 80 tik 36 tlak krevní – diastolický 81 – monitorování ambulantní 82 – støední 81 – systolický 81 tlak pulzní 82 tlak žilní centrální 49

tofy 125 – dnavé 47 tón poklepový Škodùv 59 tonometrie 219 toxikologie (krev) 169 treadmill 135 tremor 36, 108 trepanobiopsie 232 trojúhelník Einthovenùv 190 trombin-antitrombinový komplex 178 tøaskání (krepitus, crepitus) 57 tøes (tremor) 36 tøesavka 42 turbulence 64 turicefalie 43 U úchylky tonické 150 ultrasonografie – barevná dvourozmìrná 230 – endobronchiální 224 ultrazvuk – bøicha 204 – intravaskulární 203 undulanèní vlna 92 uremie 47, 122 urtica 38 ústí – aortální 67 – mitrální 67 – plícnicové 67 uzlíky Oslerovy 39 uzlina sentinelová (strážní) 140 uzliny lymfatické 137, 139 uzly – Bouchardovy 123 – Heberdenovy 123 V variace cyklické 171 vìdomí 34, 143 ventrikulografie levostranná 219, 220 vertigo 75 virilizmus 44 vitiligo 38 vlna P 189 vlny Pardeeho 195

Rejstøík

vomitus 97 vrzoty 56 výpotek pleurální 58, 61 vyšetøení – biochemické (krev) 169 – dopplerovské ultrazvukové 229 – endoskopická 225 – fyzikální 27 – genetické (krev) 169 – hematologické (krev) 169 – jednorozmìrné 198 – per rectum 92 – preventivní 87 W waist/hip ratio 36 X xantelasmata 63 xanthelasmata palpebrarum 45 xerostomie 46

Z zákon è. 20/1966 Sb. 17 zánìty intersticiální 186 zápach z úst (foetor ex ore) 98 zkouška – pata-koleno 157 – prst-prst 156 znamení – Boasovo 113 – Courvoisierovo 112 – Holzerovo 38 – Homansovo 131 zornice 148 ztuhlost ranní 125 zvracení (vomitus) 97 Ž žíly Prattovy 131 žloutenka (icterus) 37, 106, 107 žluèník 111, 112

255

Obsah Seznam autorù Úvod Nemoc, její pøíznaky, prùbìh a prognóza

Recommend Documents