4/23/16
Curriculum Vitae Nama Tempat / tgl lahir Alamat Pekerjaan
: DR. Dr. M. Mexitalia, SpA(K) : Semarang, 27 Februari 1967 : Jl. Gajah 50 Semarang : Staf Pengajar Sub Bag Nutrisi & Penyakit Metabolik, Bagian IKA FK UNDIP / RS Dr. Kariadi Semarang Ketua Komite Health Technology Assessment RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pendidikan : 1. Dokter Umum, FK Universitas Diponegoro Semarang, lulus 1991 2. Spesialis Anak, Universitas Diponegoro Semarang, lulus 2000 3. Spesialis Anak Konsultan (Nutrisi dan Penyakit Metabolik), 2005 4. Doktor Ilmu Kedokteran Universitas Diponegoro, lulus 2010 Kursus : – 40 hours Breastfeeding Counselling, WHO, Jakarta 2002 – Breastfeeding Course WHO / Unicef (Master Level Course) : London, UK, 2003 – Fellowship di FK UI Jakarta, 2003 – Fellowship di Wilhelmina Children Hospital / Utrecht University, Utrecht, the Netherlands, 2004 – Department of Human Genetics, Faculty of Sciences, University of Tokyo, Japan. 2008
OBESITY IN CHILDREN : FACT AND HOW TO PREVENT Maria Mexitalia Department of Pediatrics Faculty of Medicine Diponegoro University / Dr. Kariadi Hospital Semarang
1
4/23/16
Prevalensi Obesitas di Indonesia • Riskesdas tahun 2013 : Anak 5-132 tahun overweight 10,8% ; obesitas 8,8 % • Penelitian 10 PPDSA di Indonesia : obesitas 12,3% • Gangguan emosional dan perilaku 22%-28% • Resistensi insulin 38% • Sindroma Metabolik 19,6% - 38%
TANDA KLINIS OBESITAS • • • • •
Wajah membulat Pipi tembem Dagu rangkap Leher relatip pendek Dada membusung dengan payudara membesar • Perut membuncit dan berlipat • Tungkai X, saling gesek • Penis kecil tersembunyi
2
4/23/16
KarakterisNk dan eNologi obesitas
Obesitas idiopatik
Obesitas endogen
>90% kasus
<10% kasus
Perawakan tinggi (umumnya TB/U Perawakan pendek (umumnya TB/ > P50) U < P50) Umumnya didapatkan riwayat obesitas pada keluarga
Umumnya tidak didapatkan riwayat obesitas pada keluarga
Fungsi mental normal
Fungsi mental sering retardasi
Usia tulang normal atau advanced
Usia tulang terlambat (delayed)
Pemeriksaan fisis umumnya normal
Terdapat stigmata pada pemeriksaan fisis
Penyebab Obesitas Idiopa6k
Asupan
Junk food / Western style Makanan cepat saji Camilan
Keluaran
TV / Play StaNon Eskalator / LiR Kendaraan bermotor
3
4/23/16
Penilaian faktor risiko medis dan perilaku Anamnesis Umum
Riwayat Keluarga
• Asupan makan dengan • food recall • Pola makan dengan FFQ • Aktivitas fisik
• • • • • •
Riwayat sosial/ psikologis
Obesitas NIDDM Penyakit kardiovaskular Hipertensi Dislipidemia Penyakit kandung empedu
• Merokok • Depresi • Kelainan perilaku makan
4
4/23/16
KRITERIA OBESITAS IMT= BB/ (TB)2 Berat badan (kg), Tinggi Badan (m) Anak < 2 tahun (grafik WHO 2005) IMT > +3 SD obesitas IMT > + 2 SD Anak 2 – 18 tahun (Grafik CDC 2000) • IMT > p95 : obesitas • IMT < 95 dan ≥ 85 : overweight
vÀ>}iÊ "9 ÀÌ
ÊÌÊÓÊÞi>ÀÃÊâÃVÀiî
Ê}ÉÓ®
-ONTHS
"IRTH
YEAR
YEARS
}iÊV«iÌi`ÊÌ
ÃÊ>`ÊÞi>Àî 7"Ê
`ÊÀÜÌ
Ê-Ì>`>À`Ã
5
4/23/16
Temuan
Kelainan yang berkaitan
Delayed development
Kelainan genetik
Perawakan pendek Nyeri kepala
Hipotiroidisme, sindrom Cushing, sindrom Prader-Willi Pseudotumor serebri
Kesulitan bernafas di malam hari Somnolen di siang hari
Sleep apnea, obesity hypoventilation syndrome
Nyeri perut
Penyakit kandung empedu
Nyeri panggul atau lutut
Slipped capital femoral epiphysis
Oligomenore atau amenore
Polycystic ovary syndrome
6
4/23/16
Skrining komorbiditas
7
4/23/16
Skrining komorbiditas ObstrucNve Sleep Apneu Syndrome • Mengorok disertai henti napas saat tidur • Sering terbangun saat tidur • Mengantuk di siang hari • Pembesaran tonsil • Polisomnografi (PSG) • LoE IA
Sindrom HipovenNlasi Obesitas • Gejala OSA • Sianosis pada bibir, jari, kulit • Gejala gagal jantung kanan, ( misal edema tungkai, napas pendek) • • • •
Peningkatan CO2 pada PSG Peningkatan HCO3 >27 mMol/L Peningkatan Hb dan Ht LoE IIB
Supriyatno et al, Acta Med Indones 2010; Marcus CL et al Pediatrics 2012; Macavei VM et al J Clin Sleep Med 2013
Skrining komorbiditas Non Alcoholic FaTy Liver Disease KoleliNasis / kolesisNNs • Umumnya tidak bergejala, kadang nyeri perut kuadran kanan atas • Hepatomegali ringan. • Kadar SGOT atau SGPT meningkat >2 kali • USG : steatohepatitis nonalkoholik tetapi tidak dapat menunjukkan derajat inflamasi atau fibrosis
• Nyeri kolik hebat dan berulang pada kuadran kanan atas perut • Kuadran kanan atas perut teraba lembut • USG dapat menunjukkan kolelitiasis/kolesistitis • LoE III
• Gold Standard : Biopsi hati • LoE IB Boyraz M et al Obes Res Clin Pract 2014; Chalasani et a; Hepatology 2012; de A Nunes MM et al J Pediatr (Rio J) 2014
8
4/23/16
Skrining komorbiditas Diabetes melitus tipe-2
Sindrom polikistik ovarium • Menstruasi yang jarang (<9 siklus/ tahun)
• Polidipsi, polivagi, atau poliuria • Berat badan menurun
• Hirsustism, jerawat yang berlebihan, dan akantosis nigrikans
• Glukosa darah puasa ≥126 mgdL atau glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dL
• Pemeriksaan TSH, prolaktin, testosterone total dan bebas, DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate), 17-OH progesteron, FSH, LH, estradiol
• Kadar gula darah puasa ≥100 mg/dL disebut sebagai prediabetes, yang merupakan risiko diabetes di kemudian hari
• USG ovarium menunjukkan polikistik ovarium
• LoE V
• LoE V
Pulungan Pediatr Indones 2013; Brufani C, Pediatr Diab 2010
Frank S Int J Obesity 2008; Bremer AA Metab Syndr Related Disorders 2010
Skrining komorbiditas HipoNroid • Kelelahan • Penurunan prestasi akademik
Sindrom Cushing Primer • • •
• Perlambatan pertumbuhan linier
•
• Benjolan di leher
•
• Goiter • Pemeriksaan FT4 dan TSH • LoE V
Ramzam M et al J PostGrad Med Inst 2012
•
•
Peningkatan berat badan Penggunaan obat steroid jangka panjang Moon facies, Buffalo hump, perawakan pendek, dan Striae violaceous Hirsustism, jerawat, hipertensi, hiperpigmentasi Pemeriksaan pencitraan untuk mencari penyebab endogen peningkatan ACTH (adrenocorticotropic hormone) Pemeriksaan kortisol bebas urin 24 jam, serta kadar kortisol plasma setelah tes supresi deksametason dosis tinggi, kadar ACTH plasma CT Scan/MRI abdomen atau MRI kepala
9
4/23/16
Skrining komorbiditas Pubertas prekok
Pseudotumor serebri
• Kulit wajah berminyak dan berjerawat
• Nyeri kepala hebat
• Perkembangan seks sekunder <9 tahun pada anak laki-laki atau <8 tahun pada anak perempuan (rambut pubes, payudara, testis)
• Penglihatan ganda jika mengganggu N. VI kranial
• Pengukuran kadar hormon steroid seks (testosterone, estradiol, DHEA-S, atau androstenedion) • Pengukuran kadar gonadotropin basal, FSH, dan LH
• Fotofobia
• Gambaran diskus optikus kabur • Pemeriksaan funduskopi dengan opthalmoskop
Degnan AJ et al Am J Neuroradiol 2011
Skrining komorbiditas Dislipidemia
Hipertensi
• Pemeriksaan profil lipid darah (kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL)
• Pusing, nyeri kepala
• Nilai normal profil lipi darah menurut National Cholesterol Education Program (NCEP)
• Tekanan darah sistolik atau diastolik >P95 menurut usia, jenis kelamin, dan persentil tinggi badan pada ≥3 kali pemeriksaan berdasarkan National Heart, Lung, and Blood Institute
o Kolesterol total <170 mg/dL o Trigliserida <110 mg/dL o Kolesterol LDL <110 mg/dL o Kolesterol HDL >40 mg/dL Gultom LC et al FK UI 2014; Korsten-Reck U et al Vasc Health Rsik Management 2008
• Terkadang tidak bergejala
Sorof J Hypertension 2002
10
4/23/16
Skrining komorbiditas Blount disease/tibia vara • Onset umumnya di atas 8 tahun • Bengkok pada tungkai yang tidak disertai nyeri • Ekstremitas bawah bengkok (kaki pengkor) • Foto lutut antero-posterior yang terkena pada saat pasien berdiri tegak • LoE V
Wills M. Pediatr Phys Ther 2004
Slipped capital femoral epiphysis • Lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki • Nyeri panggul atau lutut dan nyeri ketika berjalan • Pergerakan panggul terganggu pada saat berjalan • Panjang tungkai yang berbeda • Gambaran radiografi panggu lbilateral pada posisi frog-leg
Peck D. Am Fam Physician 2010
Tatalaksana
11
4/23/16
Terapkan pola makan yang benar
Aktivitas fisik yang benar Modifikasi perilaku dengan orang tua sebagai model Terapi farmakologi dan bedah dengan persyaratan tertentu 23
PENGATURAN DIET Diet rendah kalori seimbang • TETAP menyediakan nutrisi seimbang untuk proses tumbuh kembangnya • membiasakan makan sehat
ZAT GIZI SEIMBANG Karbohidrat 50-60%, Lemak 20-30%, Protein 15-20%
12
4/23/16
METODE FOOD RULES • Kalori sesuai kebutuhan. Pengurangan 200-500 kkal sehari, target penurunan 0,5 kg seminggu. Target 20% di atas berat badan ideal. • Gizi seimbang • Menurunkan masukan lemak (<30% energi total), dengan lemak tak jenuh (10% energi total), kolesterol tidak lebih dari 300 mg/hari • Meningkatkan makanan tinggi serat (umur + 5 g/hari) • Makanan dengan kandungan garam cukup (5 g/hari) • Meningkatkan masukan besi, kalsium, dan fluor
DIET “TRAFFIC LIGHT” ä Red food: tidak dimakan (dimakan seminggu sekali) makanan tinggi lemak, kacang-kacangan, margarin, cokelat, kembang gula, makanan digoreng, salami ä Yellow food: dikonsumsi terbatas roti/pasta dari padi-padian, taoge, gandum, kentang (rendah lemak, kalori sedang) ä Green food: bebas dikonsumsi ikan, sebagian besar buah-buahan dan sayursayuran, susu rendah/bebas lemak, keju bebas lemak (rendah kalori)
13
4/23/16
Aktivitas fisik pada anak dan remaja Latihan fisis > 60 menit sehari Aktivitas aerobik Penguatan otot Penguatan tulang 27
Aerobik dengan intensitas sedang Anak • Rekreasi aktif, seperti mendaki, bermain skateboard atau sepatu roda
Remaja • Rekreasi aktif, seperti bermain kano, mendaki, ski, bermain skateboard atau sepatu roda • Jalan cepat • Bersepeda • Melakukan pekerjaan rumah atau halaman, seperti menyapu atau mendorong mesin pemotong rumput • Bermain dengan gerakan melempar dan menangkap, seperti baseball, softball, bola basket, dan bola voli
14
4/23/16
Aerobik dengan intensitas bugar Anak
Remaja
• Bermain aktif, seperti berlari dan mengejar • Bersepeda • Melompat tali • Bela diri, seperti karate • Berlari • Olahraga, seperti hoki es atau lapangan, bola basket, berenang, tenis, atau senam
• Bermain aktif berlari dan mengejar, seperti sepak bola • Bersepeda • Melompat tali • Bela diri, seperti karate • Berlari • Olahraga, seperti tenis, hoki es atau lapangan, bola basket, berenang • Menari • Aerobik • Cheerleading atau senam
Nilai METs dan jenis OR Athletics Track 5.0 Baseball 5.0 Basketball 7.0 Soccer 10.0 Cycling mountain bike 8.5 Cycling transport 6.0 Cycling recreation 4.0 Swimming (laps) 8.0 Dancing ballet 6.0 Dancing modern 6.0 Domestic work 3.0
Volleyball beach Volleyball rebound Volleyball outdoor Taichi Tennis outdoor Table tennis Jogging Marathon Walking-power Walking-transport Walking-pleasure
8.0 6.0 4.0 4.0 7.0 4.0 7.0 16.0 6.5 4.0 3.5
15
4/23/16
Penguatan otot Anak
Remaja
• Bermain tarik tambang • Push-up dimodifikasi (dengan lutut di lantai) • Olahraga resistans menggunakan berat badan atau resistance band • Memanjat tali atau pohon • Sit-up • Berayun pada peralatan bermain atau palang • Senam
• Bermain tarik tambang • Push-up • Olahraga resistans menggunakan exercise band, alat beban, beban pada tangan • Panjat tebing • Sit-up • Cheerleading atau senam
Penguatan tulang Anak • • • •
Melompat, skipping Melompat tali Berlari Olahraga, seperti senam, bola basket, bola voli, tenis
Remaja • • • •
Melompat, skipping Melompat tali Berlari Olahraga, seperti senam, bola basket, bola voli, tenis
16
4/23/16
TATALAKSANA FARMAKOTERAPI DAN BEDAH • FDA menyetujui Orlistat 120 mg untuk anak > 12 tahun. • Sibutramin bisa digunakan jangka pendiek untuk anak > 16 tahun, tetapi mempunyai efek jangka panjang. • Metformin untuk DM type 2, sering dimanfaatkan untuk obesitas. Spear BA dkk, Pediatrics 2007 ; Park MH dkk Diabetes Care 2009, Yanovski JA Ped Clin North Am 2001
• TERAPI BEDAH : • Gastric binding dan vertical binded gastroplasty; • Gastric by pass
Indikasi bedah bariatrik pada remaja 1. Kegagalan menurunkan berat badan setelah program terencana ≥ 6 bulan, dan memenuhi syarat antropometri, medis, psikologis 2. Superobes (IMT ≥40) 3. Secara umum sudah mencapai maturitas tulang (umumnya perempuan ≥13 tahun dan laki-‐laki ≥15 tahun) 4. Menderita komplikasi obesitas yang hanya dapat diatasi dengan penurunan berat badan Treadwell JR dkk, Ann Surg 2008
17
4/23/16
PERUBAHAN PERILAKU & DUKUNGAN KELUARGA • Intervensi sejak dini • Keluarga harus siap untuk berubah • Keluarga harus siap memonitor aktivitas fisik dan asupan makan • Program terapi menghasilkan perubahan kecil secara bertahap • Program terapi harus menghasilkan perubahan permanen
PERUBAHAN PERILAKU & DUKUNGAN KELUARGA • Anak dipuji jika telah melakukan perilaku sehat • Orang tua sebagai role model dalam memilih makanan sehat dan gaya hidup sehat • Makan bersama keluarga dengan TV dimatikan • Bangun rasa dihargai pada anak dengan memberikan pesan yang positif
18
4/23/16
RINGKASAN 1. Gizi lebih dan obesitas pada anak dan remaja ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan antropometris, pemeriksaan fisis, dan skrining komorbiditas yang dibuk6kan dengan pemeriksaan penunjang terkait. 2. Prinsip tatalaksana gizi lebih dan obesitas pada anak adalah menerapkan perilaku makan, ak6vitas yang benar, dan modifikasi perilaku dengan orangtua sebagai panutan. 3. Orangtua, anggota keluarga, teman, dan guru sangat berperan dalam keberhasilan tata laksana obesitas. 4. Terapi intensif berupa farmakoterapi dan terapi bedah dapat diterapkan dengan persyaratan pada anak dan remaja obes yang mengalami penyakit penyerta dan 6dak memberikan respons pada terapi konvensional.
19
