Občanská demokratická participace v procesu tvorby zdravotní politiky – úvodní výkladový rámec MUDr. Petr Háva, CSc. UK Praha, Fakulta sociálních věd 26.11.2014 Seminář SSL, Lékařský dům
Struktura přednášky •
• • • •
Vývoj zdravotnických systémů ve 2. polovině 20. století v kontextu sociálních a ekonomických změn (transformace „from state to market“) Pacient – spotřebitel (patient choice), organizační změny, privatizace, změny v systémech financování a úhrad Tržní změny a jejich teoretická východiska (teorie racionální volby, neoklasické modely tržního optima) Občané a zdravotní politika, demokracie bez demokratů Výchova k občanství, ekonomická gramotnost – Rozpory: Ekonomie, logika skupinového jednání, demokracie jako forma veřejné správy, lidská práva se vztahem ke zdraví
•
• •
Prostor ke změnám? Politika občanské participace, nové demokratické arény (A. Cornwall 2007), Strukturální přeměna veřejnosti (Habermas 1999) Diskurz občanské participace, veřejné politiky, demokracie Občanská společnost a participativní formy vládnutí/veřejné správy,
Mezinárodní trendy vývoje organizace zdravotnických služeb ve 2. pol. 20. století •
Po druhé světové válce
•
70. léta, ekonomická recese,
–
– – – – –
•
extensivní rozvoj, nové nemocnice, rozvoj ambulantních služeb v podmínkách ekonomického poválečného růstu
tlaky na tlumení růstu nákladů, současně rozvoj nových technologií Pokles počtu nákladných nemocničních lůžek Substituce v oblasti dlouhodobé lůžkové péče (méně nákladné) a ambulantních služeb (zejména primární péče, praktičtí lékaři) Decentralizace, rozvoj nových forem služeb na komunitní úrovni
80. a 90. léta –
–
Privatizace, deetatizace, autonomie, smluvní vztahy, konkurence, korporativní modely řízení nemocnic, vnitřní trh, quasi market (World Bank, Chicago School, neoliberalismus); na druhé straně růst potřeby rozvoje měření výsledků, řízení kvality, standardizace, akreditace, certifikace, ochrana práv pacientů, koordinace služeb, řízení (strategie, plánování) 3
Zjednodušení – dvě dimenze Zdravotnické systémy jsou často zjednodušeně klasifikovány podle kritéria podílu finančních zdrojů (veřejné, soukromé) a podle typu vlastnictví (soukromé, veřejné). Tento zjednodušující přístup je často používán v médiích, nezohledňuje však základní funkce zdravotnického systému. 4
Organizace zdravotnických služeb • Funkce zdravotnického systému a zdravotnických služeb • Zdravotnický systém – Systém, prvky, vztahy, struktura – Definice, hlavní součásti/prvky, vztahy
• Typologie zdravotnických služeb 5
Pacient spotřebitel, lékař podnikatel • • • •
Penězi řízené zdravotnictví Pacient spotřebitel (patient choice) Ekonomický člověk, teorie racionality Rozpory ve vývoji a udržitelnosti – Trh vs. Lidská práva
• Změny v organizaci a financování jsou podřízeny tržní orientaci – Potřeba kontinuity, integrace, dlouhodobé péče,
Penězi řízené zdravotnictví
Demokracie* • Demokracie je takové uspořádání státu, ve kterém „lid“ (řecky demos), tedy společenství všech plnoprávných občanů – a ne (pouze) jedinec nebo (malá) skupina či některé skupiny mocných – vykonává správu věcí společných, veřejných.
Vývoj demokracie po 20 a 25 letech • Prožívám konflikt kapitalismus versus demokracie? • Pehe (2010) Bělohradský (1999) • Studenti UK – Inventura demokracie – Inventura kapitalismu • Varování R. Dahla: tržní kapitalismus vytváří nerovnosti, omezuje demokratický potenciál polyarchické demokracie, dochází k nerovnému rozdělování politických zdrojů
11
Source: Robert A. Crawford, 1998*
12
Role veřejné správy (žlutě) v politickém systému Informal networks A1
Global promotion of trade
A2
Individual countries
Human rights
Political parties
(globalization) (US Chamber of Commerce, WTO, WB, IMF, Think tanks)
A3 A4
Civic society Policy making Agenda
Health care forum (CR)
Int. Health Summit
Think-tanks
Political proces
election
participation Implementation
Outcomes
Social impacts, low legitimacy.
A5 A6 A7
Health care system A1-A4 = entrepreneurial actors, transnational corporations; World Bank A5-A8 = civic society actors, patient organizations
A8
13
Role zájmových skupin (zeleně) v politickém systému Neformální skupiny A1 A2 A3
Ekonomická globalizace, podpora obchodních zájmů
Politické strany
(US Chamber of Commerce, WTO, WB, IMF, Think tanks)
A4 Zdravotní fórum (ČR)
Lidská práva
Tvorba politiky Agenda
Int. Health Summit
Think-tanks
Občanská participace
Politický proces
Implementace politiky
Výsledky
Sociální důsledky
volby
A5 A6 A7
Zdravotnický systém A1-A4 = podnikatelské subjekty, nadnárodní korporace; Světová banka A5-A8 = občanská společnost, pacientské organizace
A8
14
Civil society (pink set) in policy system Informal networks A1
Global promotion of trade
A2
Individual countries
Human rights
Political parties
(globalization) (US Chamber of Commerce, WTO, WB, IMF, Think tanks)
A3 A4
Civil society Policy making Agenda
Health care forum (CR)
Int. Health Summit
Think-tanks
Political proces
election
participation Implementation
Outcomes
Social impacts, low legitimacy.
A5 A6 A7
patients
Health care system A1-A4 = entrepreneurial actors, transnational corporations; World Bank A5-A8 = civic society actors, patient organizations
A8
15
Závěry změny v organizaci zdravotních služeb Základní popis situací, trendy, faktory Organizace služeb (primární, sekundární, terciární)
Rozvoj medicíny
Porozumění Kontroverze, rozpory, otazníky Veřejné služby, veřejná kontrola Lidská práva, neinformovaný občan Tržní přístup, výchova k finanční gramotnosti Nerovnosti v dostupnosti, vyloučení ze spotřeby
Predikce dalšího vývoje Vývoj společnosti Další růst nerovností? Dvojí zdravotnictví? Demokratizace, vývoj občanské participace Platnost lidských práv?
Source: Figueras, McKee 2012
18
Political, social and economic context of health care systems National level (state)
EU: balance of economic and social polity (Europe 2020)
EU political system, institutions
Globalization
Political system Public sector, administration
Public and social politices
Market, private sector
Economic globalization
Health Care System
Economic policy
Social consequences, quality of life, wellness, freedom of development, participation
Finacial markets, intenational finance and market, capital mobility, role of IMF, role of rating agencies
Social impacts of globalization
Daňová politika, ekonomické a sociální cíle
Civic society, citizens
Global level
International cooperation, global governance United Nations, OECD, WHO, WTO, IMF, WB,. G8
Human rights
Labor markets, price of labor, growing inequalities, security risks 19
Health policy (WHO*) • Health policy refers to decisions, plans, and actions that are undertaken to achieve specific health care goals within a society. • An explicit health policy can achieve several things: it defines a vision for the future which in turn helps to establish targets and points of reference for the short and medium term. • It outlines priorities and the expected roles of different groups; and it builds consensus and informs people.
Globální vývoj reformních změn • Co nám tyto změny v posledních 20-30 letech přinesly? – Kvalita, dostupnost, vstřícnost, férovost (spravedlnost) v oblasti rozsahu poskytované péče, potřebné péče, luxusní nepotřebné péče, profesní rozpory, penězi řízená desintegrovaná péče
• Jaké jsou cíle těchto reforem? – Cíle orientované na zisk poskytovatelů (tržní formy), rušení hranice mezi soukromým a veřejným, posun k soukromým formám služeb. Cíle společenského užitku (veřejné organizační formy) potlačeny.
• Jaké faktory determinují tento vývoj (vnitřní, vnější) – Vyváženost vlivu těchto faktorů, kdo je kontroluje? Peníze, moc, právo. Demokracie, (pseudo)občanská participace21
Aktuálně diskutované problémy • Morální dilemata – Dostupnost, kvalita, profesionalita, komercionalizace, osobní a profesní etická odpovědnost
• Sociální nerovnosti – Výživa, hlad, životní prostředí, burden of disease, rozdíly
• Problémy v oblasti správy a řízení – Autonomie vlády/korupce, kompetence/politizace, politický klientelismus
22
Závěry • Problémy, rozpory v současném vývoji zdravotní politiky a zdravotnických systémů – Pseudoobčanská participace
• Dostupné výkladové rámce • Směrování dalšího výzkumu, kritická reflexe deficitů demokracie a občanské participace
Literatura diskutující reformy • • • • • • • • • • • • •
SOKOL, J. Peníze, moc, právo. – Simmel, G. Filosofie peněz. Český překlad 2011 SALTMAN, FIGUERAS (1997), Euroepan health care strategies RANADE (1998) Market and health care WHO Report 2000 Health system performance Figueras (2004) Zkušenosti z reforem CEE OECD (2011) Shortel, Kaluzny Strategic management in health care Roberts, Hsiao Health care reforms Edice Filosofického ústavu AV ČR – Kritická teorie a její aplikace na studium sociálních důsledků ekonomické globalizace KUTZIN (2010) Financing of health care Večerník 1997 Sociologický časopis k traqnsformaci Klusoň Postransformační situace v ČR Hancock, L. Health Policy in the Market State. Australia 1999
24
Strategie dalšího rozvoje v Evropě (Health 2020)
25
Literatura
27
Práce našich studentů Koubek občanská demokratická participace •Teršová Lidská práva se vztahem ke zdraví •Martiníková Občanská participace na tvorbě zdravotní politiky •Bauerová Alternativní medicíny, důvěra ve zdravotnictví •Michlová ˇCeské zdravotnictví z pohledu občana
