Nutrition in the Elderly Masalah Vitamin pada Lansia Terdapat kepentingan khusus vitamin pada kehidupan lanjut, dan beberapa lapangan penting untuk riset vitamin. Karena cahaya matahari di Australia vitamin D tak banyak menimbulkan masalah, tapi lansia di institusi perlu pemeriksaan exposure cahaya matahari seperti juga intake vitamin D. Status vitamin E (dalam bentuk tocopherols) secara umum sudah dianggap mencukupi, tapi literatur baru memunculkan tocotrienols sebagai inhibitor dari HMG-CoA reductase yang mungkin masih berhubungan dengan lansia. Sekali lagi, dengan vitamin K, pengenalan sejumlah vitamin K dependent protein, termasuk setidaknya dua dalam tulang, meningkatkan kepentingan pemeriksaan status vitamin K mandiri pada lansia, daripada tak langsung dan eksklusif lewat coagulation factors (29). Tempat kami mungkin menemukan masalah vitamin pada lansia adalah dimana terdapat dua atau lebih risk situations (Table 6). Harus diingat bahwa adequate energy intake diperlukan untuk memenuhi recommended vitamin intake. Sehingga suatu penurunan food energy intake dalam waktu lama adalah suatu dalil yang ragu-ragu; paling sedikit ia menimbulkan perlunya peningkatan nutrient density. Table 6. Elderly at risk of vitamin deficiency 1. Physically inactive 2. Precarious food supply 3. Alcohol excess 4. Decreased interest in food:
Diminished taste and smell
Loneliness
Depression
5. Disease which interacts with nutrients or decreases appetite
Immunodeficiency Pengaruh terhadap immune response oleh protein energy malnutrition dan defisiensi beberapa individual nutrients pertama diketahui pada anak-anak (30). Pada lansia fenomena yang sama juga ada: suatu penurunan progresif dalam immunological competence serta lean body mass. Banyak studi mendukung bukti bahwa individu di atas usia 65 tahun mempunyai defisiensi yang jelas atau subklinis (31). Saat terdapat banyak faktor aetiology perusakan fungsi imun pada lansia (Table 7) (32) termasuk proses penuaan, telah ditunjukan bahwa malnutrition secara sebagian berperan terhadap immunologic senescence, terutama cell-mediated immunity (33). Table 7. Possible causes of impaired immunity in the elderly. Causes Immunosenescence Nutritional factor
Underlying condition Normal ageing Protein deficiency Zinc deficiency Selenium deficiency
Intercurrent illness
Vit. A deficiency Virus infection Congestive cardiac failure Poor peripheral circulation Chronic renal failure Diabetes mellitus Immobility
Iatrogenic
Dehydration Corticosteroid Cytotoxic Nonsteroid anti-inflammatory drugs Antibiotics (doxycycline, fusidic acid, erythromycin, cefoxitin)
Jika defisiensi nutrisi berhubungan dengan kerusakan fungsi imun pada lansia, koreksi defisiensi harus meningkatkan sebagian fungsinya. Ketentuan protein-energy supplement dan koreksi defisiensi besi, seng, selenium, vitamin C, E dan B complex berhubungan dengan peningkatan immune responses (34,35,36,37). Selanjutnya, dukungan gizi pada lansia risiko tinggi juga meningkatkan antibody response, dan mungkin proteksi, selama pemberian imunisasi influenza, pneumococcal dan tetanus (38).
Penyakit kronis Penyakit cardiovascular (Lihat booklet No.1 – Heart Disease, Heart Failure and Hypertension in the Elderly)
Osteoporosis Osteoporosis adalah masalah kesehatan masyarakat mayor di dunia Barat. Tahun1986 di Australia, tercatat 10000 fracture panggul dan pasien dengan fracture mencapai 315000 bed days pada tahun tersebut. Diperkirakan bahwa pada tahun 2011 insiden fracture panggul akan meningkat sampai 18000 per tahun menghasilkan peningkatan surgical bed days sampai 579000 (39). Kondisi ini akan meningkatkan beban pelayanan kesehatan. Terdapat berbagai faktor yang berperan terhadap negative calcium balance pada lansia (Table 8). Table 8. Factors contributing to negative calcium balance in the elderly Menopause Inadequate dietary calcium intake Calcium malabsorption Nutrient-nutrient interaction: Protein intake Phosphorus content Caffeine intake
Alcohol intake Sodium intake Fibre intake Immobilisation Lack of exercise Confounding metabolic disorders Medications
Food intake dan bone density. Calcium intake adalah satu-satunya diantara banyak faktor yang diyakini dalam pencegahan dan tatalaksana osteoporosis. Misalnya, baik endogenous (Boron study) maupun exogenous estrogen status (phytoestrogens) dapat dipengaruhi oleh pemilihan makanan (40,41). Pencegahan. Terdapat sejumlah kemungkinan pendekatan untuk me-maximal-kan peak bone density dan me-minimal-kan menopause dan age-related bone loss (Table 9) (42,43). Table 9. Some possible approaches to prevent osteoporosis 1. Estrogen therapy 2. Increase calcium intake to 1500 mg per day 3. Exercise, particularly weight bearing activity 4. Reducing lifestyle risk factors:
Stop smoking
Reduce alcohol consumption
Pengobatan. Objektifitas pengobatan established osteoporosis adalah mencegah bone loss lanjut dan menggantikan kehilangan tulang yang telah terjadi. Beberapa agents telah menunjukan peningkatan densitas tulang. Tabel 10. Treatment osteoporosis. 1. Suplemen calsium
2. Sex hormon replacement ; - Estrogen terapi - Testoteron terapi 3. anabolic steroid 4. Fluoride treatment 5. Vitamin D suplement [ Calcitriol ] 6. Calcitonin dan biphosphonat
OBESITAS Data tentang angka kesakitan dan kematian pada orang tua dengan obesitas sangat terbatas,sedangkan BB kurang pada orang tua lebih umum terjadi dari pada kegemukan. Terlebih obesitas pada orang tua kurang Obesitas disebabkan asupan energi lebih besar dari .sedikit penurunan BMR dengan bertambahnya usia, sama seperti menurunnya energi yang digunakan untuk beraktivitas.Disisi lain asupan energi total juga menurun. Jadi harus ada penyesuai asupan dan keluaran energi pada orang tua, sebaiknya pengurangan keduanya sesedikit mungkin. Management. Harus diingat pada penanganan obesitas pada usila (usia lanjut); penurunan BB dapat berarti hilangnya ‘ lean mass ‘ karena rendahnya aktivitas pada orang tua. Oleh karena itu program latihan mempunyai peran penting dalam penanganan obesitas pada usila. Program jalan kaki adalah program yang paling mudah dijalankan. Diet pada usila tidak boleh kurang dari 1200 kkal/hr untuk mencegah terjadinya defisiensi nutrien. Pada kasus tertentu perlu suplementasi vitamin dan mineral, cukup minum bagi penderita hipodipsia. Perubahan peri laku juga memainkan peran kunci pada penanganan obesitas pada usila. Secara umum obat-obatan harus dihindari, hanya sedikit alasan untuk menggunakan obat-obatan dalam terapi obesitas pada usila.
D M / GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSA Dengan penuaan, toleransi glukosa menurun, sejumlah proses penuaan fisiologis dihubungkan dengan gangguan toleransi glukosa. Perubahan yang tampak adalah pada komposisi tubuh dengan peningkatan jaringan lemak terutama dengan obesitas sentral dan penurunan aktivitas fisik. Jelasnya faktor nutrisi memainkan suatu peran dalam perkembangan penumpukan jaringan lemak, yang mana berhubungan dengan intoleransi glukosa dan penyakit D.M. Komponen utama dalam perkembangan intoleransi glukosa adalah insulin resisten. Yang juga ikut berperan dalam perkembangan intoleransi glukosa adalah gangguan pada fase 2 pelepasan insulin, tapi kepentingan fisiologisnya belum dipahami secara lengkap. Lebih jauh, mungkin juga ada perubahan–perubahan dalam prosessing insulin, dengan akibat peninggian sekresi insulin bentuk bioinaktif, yang dikenal sebagai proinsulin. Baru-baru ini peranan mikro nutrien seperti Zn, Mn, Cr dalam patofisiologi DM pada usila menarik lebih banyak perhatian. DM menambah resiko defisiensi mikronutrien seperti defisiensi Zn oleh peningkatan glikosuria, yang berarti peningkatan hilangnya Zn melalui urin. Kondisi ini akan menurunkan sistem imun dan proses penyembuhan luka pada kaki yang biasa terjadi pada penderita DM usila. Penanganan Masalah. Mempertahankan BB ideal sangat perlu dalam penanganan penderita DM usila. Penurunan BB harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada usila dengan DM tipe II dan usila dengan BB lebih, karena beberapa usila berisiko menderita malnutrisi, meskipun tujuan penangan diet jelas jaitu penurunan glukosa plasma, trigliseride dan VLDL. Hal yang kontroversial adalah mana diet yang lebih menguntungkan; diet tinggi KH rendah lemak atau diet tinggi lemak [dengan perbandingan khusus MUFA dan PUFA]. Terlebih pada usila terjadi penurunan indera kecap dan indera pembauan yang akan menyulitkan merubah pola makan, pada akhirnya akan mempengaruhi diet compliance. Untuk meningkatkan sensitifitas insulin, diet harus diikuti oleh latihan terutama latihan yang bersifat aerobik seperti jalan
kaki atau berenang [latihan dalam air] direkomendasikan untuk usila dengan DM atau Gangguan toleransi glukosa.
REVERSIBILITAS GANGGUAN STATUS NUTRISI DENGAN INTERVENSI Intervensi nutrisi adalah suatu metoda yang esensial untuk mengembalikan status nutrisi yang terganggu. Intervensi primer dapat meningkatkan kesejahteraan usila dan mengantisipasi masalah kesehatan dimasa yang akan datang. Berikut adalah kemungkinan yang diharapkan: angka morbiditas menurun usia harapan hidup jangka panjang meningkat. Suatu pendekatan pada “nutritional care” untuk usila pada setting intervensi primer adalah perlunya identifikasi faktor resiko baik untuk tingkat individu maupun pada tingkat masyarakat. Intervensi Sekunder: dengan deteksi dini dan pengobatan penyakit-penyakit terkait masalah nutrisi. Deteksi dini usila yang menderita penyakit-penyakit yang berulang. Penyakit berulangulang (sering kambuh) dan polifarmasi dapat menyebabkan perkembangan kondisi-kondisi defisiensi tingkat “border line”. Contoh: diuresis berlebihan dengan furosemide pada usila dengan payah jantung menyebabkan zinkuria. Keadaan ini menyebabkan defisiensi Zinc dengan akibat gangguan penyembuhan luka. Intervensi Tersier: dapat membatasi ketidakmampuan lebih jauh akibat penyakit terkait nutrisi. Pelatihan dan terapi nutrisi yang agresif adalah titik pangkal intervensi ini. Usila yang lemah dengan PEM menetap harus dirawat dirumah sakit atau tempat perawatan yang memiliki kualifikasi yang sesuai. Kemampuan usila yang lemah/tidak mampu makan dapat ditingkatkan dengan menggunakan peralatan makan khusus yang dikembangkan untuk penderita stroke atau penderita yang diamputasi. Yang juga sangat membantu adalah jika dapat mengetahui cara-cara
mempertahankan “lean body mass” melalui supervisi oleh seorang ahli fisioterapis atau physical therapist.
DUKUNGAN NUTRISI PADA USILA Dukungan nutrisi oral pada usila memegang peranan penting pada orang-orang dengan fungsi gastro-intestinal dan aktivitas fisik yang baik. Perubahan penampilan makanan dapat meningkatkan minat usila. Perubahan rasa dan bau dari makanan menguntungkan usila dengan hipoosimia dan hipogeusia. Makanan yang disedot/diisap dan diet cair dengan makanan yang digiling/blender perlu dipertimbangkan. Penambahan formula entral pada diet cair seorang usila dapat meninggikan asupan energi total secara bermakna dan merubah imbang nitrogen negatif menjadi positif. Meningkatkan kualitas nutrien program makanan yang diantar kerumah menjadi suatu cara yang menguntungkan untuk menurunkan resiko kekurangan nutrisi pada usila. DUKUNGAN NUTRISI ENTRAL Indikasi dan kontra-indikasi. Secara umum, jika fungsi saluran cerna baik, nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral. Kontra indikasi spesifik nutrisi enteral: - perdarahan gastrointestinal tidak terkontrol - obstruksi atau fistula distal dari tempat feeding - peritonitis - ileus - muntah-muntah hebat - insufisiensi fungsi usus halus untuk absorpsi nutrient. - Diare berat - Resiko aspirasi adalah kontra-indikasi relatif Sebelum memberi dukungan nutrisi enteral harus mempertimbangakan banyak faktor dalam memilih jenis formula enteralnya. Dukungan nutrisi enteral harus diformulasi dan
didesain sesuai kebutuhan khusus pasien usila. Kebutuhan ini termasuk: - kebutuhan fisiologis - kenyamanan fisik - keamanan - kesejahteraan psikologis
Tabel 11. Faktor penting yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan formula nutrisi. 1. kebutuhan nutrisi pasien: - perhatikan rasio protein dan non-protein kalori dari formula - perhatikan kebutuhan vitamin dan asam lemak esensial dan mineral. 2. Keterbatasan metabolik pasien - formula untuk penyakit-penyakit khusus untuk pasien dengan disfungsi metabolik seperti penyakit hepar, ginjal dan gagal jantung 3. kapasitas fungsional saluran cerna - pertimbangkan formula khusus untuk pasien dengan insufisiensi berat kelenjar eskokrin pankreas. - Obstruksi bilier - Short bowel syndrome - Abnormalitas mukosa berat DUKUNGAN NUTRISI PARENTRAL Secara umum pasien usila dengan kontra-indikasi nutrisi enteral atau tidak dapat ditangani secara aman dan efektif untuk nutrisi enteral adalah calon untuk nutrisi parenteral. Dalam beberapa kasus alimentasi parenteral dapat dikombinasi dengan terapi parenteral. Pemberian bisa melalui vena perifer atau vena sentral. Untuk pemberian emulsi lipid dengan densitas energi tinggi lebih baik menggunakan vena perifer FUNGSI IMUN Tes-tes imunologik bersifat tidak spesifik terhadap defisiensi nutrient individual, meskipun biasanya tes-tes tersebut mencerminkan hal
tersebut; beberapa faktor lain, seperti emosi dan stres fisik (tindakan bedah, anastesi, luka baker luas, neoplasma, dan infeksi virus) berpengaruh terhadap fungsi imun. Interpretasi yang baik membutuhkan informasi tentang asupan nutrisi, yang datangnya bersamaan dengan penyakit, terpapar oleh agen penyebab infeksi, lamanya menderita kekurangan, dan factor-faktor genetik. Petunjuk-petunjuk yang dapat dipakai untuk menilai fungsi imun: total lymphocyte count, T-cell subsets, dan delayed type hypersensitivity (DTH). HEMATOLOGI Ada bukti yang baik yang berasal dari berbagai penelitian, bahwa prevalensi anemia gizi, secara signifikan meningkat seiring dengan berjalannya umur. Ada 3 anemia gizi patologis, yaitu anemia defisiensi Fe, anemia defisiensi folat dan anemia defisiensi vitamin B 12. Anemia gizi yang ke-4 bagi manula adalah akibat protein–energy malnutrition (PEM). Dalam menginterpretasikan penyebab anemia pada manula, banyak faktor yang harus diperhatikan, baik asupan maupun kehilangannya, sebagaimana halnya dengan yang terjadi pada penyakit kronis. Gambaran anemia pada penyakit kronis, sama/ identik dengan gambaran anemia pada PEM. Testes tersebut sering digunakan untuk menilai status asam folat dan vitamin B12 dan konsentrasi vitamin B 12. Serum folat menggambarkan status folat akut, tetapi tidak memberikan informasi lebih lanjut terhadap banyaknya cadangan folat. Konsentrasi serum folat berfluktuasi cepat terhadap perubahan-perubahan dalam asupan folat dan terhadap perubahan temporer dalam metabolisme folat. Hipersegmentasi neutrofil pada darah tepi, adalah suatu gambaran karakteristik awal defisiensi folat dan vitamin B 12,dan fenomena ini bahkan dapat berlanjut pada perkembangan terjadinya makrositosis. MAKANAN APA YANG DIKONSUMSI MANULA? Salah satu dari beberapa penelitian yang menggunakan sample representatif terhadap perilaku makan manula dalam Victorian Nutrition Survey 1987, yang dilakukan sebagai kerjasama antara Food and Nutrition Project dan CSIRO Division of Human Nutrition. Beberapa temuan yang menarik pada penelitian ini, diantaranya: berkurangnya konsumsi daging (terutama daging sapi dan sapi muda), meningkatnya konsumsi ikan (terutama pada laki-laki), berkurangnya konsumsi dairy product tertentu (susu fullcream), konsumsi yang stabil terhadap kentang dan peningkatan konsumsi sayur-sayuran tertentu (sayuran berdaun hijau) terutama pada wanita. Data-data tersebut adalah data cross-sectional dan apabila manula makan berlebih atau bahkan kurang dari seharusnya, maka akan menjadi efek kohort, atau artinya mereka tetap mempertahankan pola makan yang mereka anut pada waktu
muda. Hal ini penting untuk mengantisipasi apa yang dikonsumsi manula kelak dan pengaruhnya terhadap kesehatan. Sebagai contoh, makanan siap santap dan pangan berbahan dasar daging siap santap, secara luas dikonsumsi oleh dewasa muda saat ini dibandingkan dengan generasi sebelumnya. Sebagai alternatif, generasi tua akan berespon terhadap kemunduran tingkat aktifitas fisik dengan mengurangi konsumsi makan sehingga asupan energi akan seimbang dengan keluaran energinya. Makanan apa yang dikurangi konsumsinya berpengaruh penting terhadap status kesehatannya. Contohnya, apabila mereka mengurangi makananmakanan yang padat gizinya seperti daging kurus atau telur, maka mereka akan mengalami kerugian secara nutrisi. Dalam menginterpretasikan datadata tersebut, kita harus mempertimbangkan baik asupan absolute komoditas tertentu (yang berisi zat gizi) dan asupan relatifnya terhadap asupan energi. Dalam beberapa hal yang berhubungan secara fisiologis, asupan absolut sangat penting (contoh: dalam rangka untuk mencapai intake vitamin C yang adekuat), dalam hal lain, asupan relatif juga penting (contoh: kontribusi asupan lemak jenuh untuk mendapat asupan energi yang menyeluruh). Sehingga ada kepentingan penelitian prospektif individual, antara asupan makanan dan hubungannya dengan pola kesehatan di masa mendatang bagi masyarakat Australia. PENGARUH SOSIAL DAN BUDAYA PERILAKU MAKAN Faktor Budaya Kebiasaan makan didasarkan pada kebiasaan budaya,yaitu latar belakan dan orientasi individu,sebagaimana halnya dengan karakterisitik individu dan persepsinya, akan menentukan pola makannya di kemudian hari.
Aktivitas Faktor Sosialsosial
Aktivitas fisik
Sehat
Asupan makanan
Kesehatan di masa tua
Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan nutrisi : PEM Kelainan-kelainan akibat mikronutrien Obesitas DM/ IGT Penyakit-penyakit cardiovaskuler Osteoporosis Imunodefisiensi
Interaksi antara faktor-faktor sosial, psikologis, dan fisiologis dengan asupan makanan dan kemungkinan-kemungkinan akibatnya Hubungan antara faktor-faktor sosial, psikologi dan fisiologi dengan intake makanan dalam suatu sample representatif pada 2195 orang berusia > 65 tahun di Adelaide, telah diteliti oleh Horwarth. Beberapa penemuan yang menarik: a. Pria usia lanjut yang hidup sendiri, tampaknya mempunyai kebiasaan makan yang lebih buruk, dibandingkan dengan yang masih hidup dengan pasangannya. b. Hidup sendiri, berpengaruh sangat besar terhadap kebiasaan makan dan asupan nutrisi yang dapat dihitung, pada seorang laki-laki. Di sisi yang lain, wanita-wanita yang hidup sendiri, asupan nutrisi yang dapat dihitungnya, seimbang atau lebih besar daripada pada wanita-wanita yang hidup dengan pasangannya. c. Gaya hidup, merupakan penanda terbaik akan asupan nutrisi; gaya hidup bervariasi akan dihubungkan dengan diet yang bervariasi pula. Kelompok Wilhelmsen di Swedia bagian barat, memperlihatkan penurunan angka mortalitas yang sebanding dengan peningkatan aktivitas. Interaksi antara faktor-faktor sosial, psikologi, dan fisiologi dalam asupan makanan dan kemungkinan-kemungkinan yang didapat, dipaparkan secara ringkas dalam figure 23,25,26 MASALAH KESEHATAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN NUTRISI DI MASA LANJUT USIA PROTEIN ENERGI MALNUTRISI/ PEM Resiko terjadinya PEM akan meningkat pada manula. Beberapa faktor terlibat dalam perkembangan terjadinya penyakit ini (table 5). Manula yang dirawat di RS, mengalami peningkatan resiko yang lebih menonjol. Kondisi ini disebabkan, karena manula yang dirawat di RS, biasanya
makan lebih sedikit, dibandingkan dengan ketika mereka sehat, dan disamping itu kebutuhan akan protein dan energi sangat meningkat, juga nutrisi esensial lain. Jelaslah, bahwa deteksi dini terhadap PEM ini, akan mencegah terjadinya komplikasi seperti yang terjadi pada PEM berat. Tabel 5. Faktor-faktor yang mungkin berpengaruh terhadap protein-energi malnutrisi pada manula Faktor sosiologi Status sosioekonomi Perumahan Tempat tinggal Status perkawinan/ jumlah anak Musim Faktor psikologi
Faktor etnik/ budaya Fungsi kognitif Fungsi control dan perilaku yang berhubungan dengan kesehatan Hipokondriasis dan merasa intolerans Pemilihan makanan
Faktor fisiologi
Kesehatan Penampilan motorik dan mobilitas Rasa/ sense Kondisi gigi geligi Penyakit kronis Obat-obatan
