Nulmeting Zorggroepen. Een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken

Nulmeting Zorggroepen Een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken

Nul m et in g z or g g r oe p e n Een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken

Over de auteurs: Jan Erik de Wildt MHA is directeur van Commonsense BV interim- & projectmanagement dat zich bezighoudt met redesign van de eerste lijn. Opdrachtgevers zijn alle stakeholders uit de eerstelijnszorg. Relevante werkervaring in het kader van dit onderzoek: - adviseur van twee zorggroepen - interim-bestuurder van een zorggroep - adviseur van huisartsenlaboratoria - organisator platformbijeenkomsten zorggroepen - strategiepresentaties eerstelijnszorg Dr. Geraline Leusink was ten tijde van het onderzoek directeur van het Diagnostisch Centrum te ’s-Hertogenbosch. In die functie was zij verantwoordelijk voor diagnostische, kwalitatieve en logistieke ondersteuning van chronische zorgprogramma’s en direct betrokken bij het ontwikkelen en implementeren van zorgprogramma’s van twee zorggroepen. Geraline Leusink is nu bestuurder van een zorginstelling.

Colofon Auteurs: J.E. de Wildt, MHA, Dr. G.L. Leusink, huisarts Redactie: G. van Beek, Mr. Drs. T. Hollman Opdrachtgever: LVG, www.lvg.org Vormgeving: Studio Iris, Leende ISBN/EAN: 978-90-72225-44-3 Oplage: 600 Prijs: a 17,50 voor lvg-leden en a 22,50 voor niet-leden Utrecht, oktober 2008 Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder voorafgaande toestemming van de LVG

Inhoud sopgave

Voorwoord

1.

Inleiding

5

2. Methode 10 2.1 Gegevensverzameling 10 2.2 Gegevensbewerking 11 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Resultaten 12 Algemeen 13 Organisatie 14 Zorgprogramma’s en andere activiteiten Financiering 25 Succesfactoren en knelpunten 29 Zorgverzekeraars 35

4.

Conclusies

5.

Discussie

39

6.

Adviezen

44

Nawoord

38

46

Lijst van afkortingen

47

21

Zorggroepen zijn organisaties (van overwegend eerstelijnszorgaanbieders) die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Voorwoord

In 2004 is de LVG verbreed van Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra naar de brancheorganisatie voor de georganiseerde eerste lijn: Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn. Deze strategie- en naamswijziging werd ingegeven door de grotere variatie in organisaties in de eerstelijnszorg. Vanaf 2007 wordt de LVG benaderd door de zorggroepen. Dit nieuwe organisatieconcept sluit aan bij de grotere diversiteit en de dynamiek in de (eerstelijns)zorg. De LVG kan voor ondersteuning aan de eerstelijnszorg putten uit ruim 30 jaar ervaring bij gezondheidscentra. Bij LVG is sinds 2004 een landelijk dekkend netwerk van regionale ondersteuningsstructuren aangesloten. De LVG heeft sinds 2007 geanticipeerd op de ontwikkeling van zorggroepen. Ze heeft samen met de LHV en het NHG het steunpunt diabetes nieuwe stijl opgezet (www.steunpuntdiabetes. nl). De LVG concentreert zich daarbij op de organisatorische aspecten van de zorggroepen en zorgprogramma’s. Ook heeft de LVG vanaf het najaar 2007 periodiek platformbijeenkomsten voor (startende) zorggroepen georganiseerd. Ze heeft het LVG Ondernemersteam1 samengesteld, dat alle ondernemersgerichte organisaties nog beter kan ondersteunen. Zorggroepen maken daarvan onderdeel uit. Tevens heeft ze onderzoek laten verrichten naar de karakteristieken van zorggroepen. Dit rapport beschrijft een eerste landelijk onderzoek naar zorggroepen. De LVG zal de ontwikkeling van zorggroepen blijven volgen en steunen. Eind oktober 2008 hield de LVG een congres over zorggroepen om de opgedane kennis en ervaring te delen met het veld. Het lidmaatschap van de LVG staat per 1 januari 2009 ook open voor Zorggroepen. De LVG verwacht dat de resultaten van dit onderzoek een stevige bijdrage leveren aan de kennis over de georganiseerde eerstelijnszorg. Ze zal zich de komende jaren blijven inzetten om nieuwe zorggroepen te ondersteunen en bestaande zorggroepen te helpen met de integratie van meerdere chronische zorgprogramma’s. Dit juist om patiënten met meervoudige zorgvragen een adequaat zorgaanbod te kunnen bieden. Nico Bernts directeur LVG

1 Het ondernemersteam bestaat uit beleidsmedewerkers op het gebied van juridische, bedrijfskundige, personele en organisatiekundige zaken

Nulmeting Zorggroepen

-5-

1. Inleiding

De ontwikkeling van zorggroepen is een betrekkelijk nieuw fenomeen. Daarom is besloten een beschrijvend onderzoek uit te voeren. In het kader van dit onderzoek is de volgende definitie gehanteerd: Zorggroepen zijn organisaties (van overwegend eerstelijnszorgaanbieders) die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Het ontstaan van zorggroepen is een ontwikkeling die past binnen de marktwerking in de zorg. De trend van schaalvergroting bij zorgverzekeraars en de behoefte aan meer transparantie vragen een andere organisatievorm van de eerstelijnszorg c.q. ketenzorg. Zorggroepen bieden het perspectief om door middel van zorgprogramma’s de substitutie van de chronische zorg van de tweede naar de eerste lijn mogelijk te maken, doelmatigheid van de zorg te verbeteren, prestaties van de zorg beter te registeren en te verbeteren, om daarmee de kwaliteit van de zorg beter te borgen. Er zijn meerdere rapporten verschenen over de kwaliteitsverbetering van de chronische zorg door ketenzorg en een programmatische benadering; bijvoorbeeld bij diabeteszorg2. Zorggroepen bieden zorgprogramma’s en hebben in potentie dit perspectief. Zorggroepen voeren (keten)zorgprogramma’s uit. Zorggroepen zijn de organisatie; zorgprogramma’s zijn de producten. Dit onderzoek beperkt zich tot de organisatie tot de zorggroepen. Er heeft nog geen landelijk kwalitatief en kwantitatief onderzoek plaatsgevonden naar de organisatie van de zorggroepen. ZonMw/RIVM onderzoeken tien diabetesketenzorg-projecten3 en komen in 2009 met de eindrapportage. NIVEL heeft een samenwerkingsmonitor ontwikkeld waarin de organisatie in de eerstelijnszorg wordt beschreven4, maar zorggroepen vallen niet binnen het bereik van deze samenwerkingsmonitor. In het veld bestaat echter de behoefte aan een beschrijvend onderzoek van de organisatorische, juridische, fiscale, en praktische ervaringen. Het ministerie van VWS ondersteunt het initiatief van een empirisch onderzoek naar de organisatie van de zorggroepen. De versterking van de (organisatie van de) eerstelijnszorg is een beleidsaspect dat reeds een aantal jaren hoog op de politieke agenda staat. In januari 2008 heeft de minister in zijn brief aan de Tweede Kamer “Een dynamische eerstelijnszorg” zijn visie op de eerstelijnszorg gegeven. Hierin staat dat de eerstelijnszorg de ruggengraat is van de gezondheidzorg. Ook in de doelstellingenbrief5 waarin een nadere invulling wordt gegeven aan deze beleidsvisie, staan een aantal thema’s waarin zorggroepen als concept naadloos zijn op te nemen: • meer samenhang in de zorg • meer innovatie, meer ondernemerschap en betere zorginkoop • grotere transparantie, betere kwaliteit en vanzelfsprekende veiligheid

2 3 4 5

Ministerie van VWS. Rapport Taakgroep programma diabeteszorg. Den Haag, 3 juni 2005 Het programma Diabetesketenzorg www.ZonMW.nl. Bron - RIVM Hanssen J., Nuijen T., Hingstman L. Monitor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden in de eerste lijn. Utrecht 2007 Ministerie van VWS. Doelstellingenbrief eerstelijnszorg. Den Haag, 3 juli 2008


-7-

Hieronder volgt een toelichting op deze thema’s vanuit het perspectief van de zorggroepen. Op basis van de onderzoeksresultaten is de mening van de auteurs: zorggroepen voeren zorgprogramma’s uit. Hoewel uit dit onderzoek blijkt dat in de uitvoering nog voldoende verbeterpunten zitten, lijkt het concept zorggroep de samenhang in de zorg te vergroten en (monodisciplinaire) samenwerking te stimuleren. Meer innovatie, meer ondernemerschap en betere zorginkoop. Het innovatieve aan zorgprogramma’s is de brede verspreiding en de implementatie van een kwaliteitsverbeteringmethode; dit geven de meeste zorggroepen ook als hoofddoel aan. Door ICT-koppelingen en verbeterde afstemming kan de patiëntveiligheid toenemen. In deze fase van ontwikkeling blijkt juist dat de afstemming en ketenkwaliteit ook nog voor veel problemen zorgt. Zorggroepen zijn een prototype van ondernemerschap van eerstelijnszorgaanbieders. Met name van huisartsen die in vrijwel alle zorggroepen hoofdaannemer, regievoerder en als praktijk een belangrijke uitvoerder van de zorgprogramma’s zijn. Zorggroepen zijn zorgbedrijven die anticiperen op de vraag van de zorgverzekeraars om de chronische zorg kwalitatief beter, doelmatiger (in de eerste lijn) en transparanter te maken. Er zijn nog perverse prikkels op de zorginkoop (risicovereveningssysteem), maar op termijn kunnen zorggroepen ook leiden tot een betere zorginkoop De zorggroepen zullen zich echter nog moeten bewijzen als de kwaliteit door middel van prestatieindicatoren transparant wordt en verbeteringsacties zijn uitgevoerd. En ook moeten ze bewijzen of ze er in slagen om de substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg waar te maken. Zorggroepen zijn echter vooral nog een nieuw fenomeen. Het leidt tot dynamiek in de markt en versterkt de marktwerking door de nieuwe marktmacht (zorggroepen). Het is van belang om ook de marktmacht van de zorggroepen te monitoren Als zorggroepen zich als maatschappelijk ondernemers gedragen, zijn zij een interessant nieuw organisatieconcept in het Nederlandse zorgsysteem. Net voor de zomer 2008 verscheen de brief programmatische aanpak chronisch zieken6. In deze brief wordt de toename van het aantal chronisch zieken, de multimorbiditeit en de effecten op de zorg en maatschappij beschreven. Er is een ambitie opgesteld: • De toename van het aantal mensen met een chronische aandoening afremmen. • De leeftijd waarop een chronische ziekte zich voor het eerst manifesteert, uitstellen. • Complicaties als gevolg van de chronische ziekte voorkómen dan wel uitstellen. • Mensen met een chronische aandoening in staat stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan, zodat de best mogelijke kwaliteit van leven wordt bereikt. De ambitie van VWS hangt nauw samen met de voorspelde ontwikkeling van de kosten van de chronische zorg. 7 ziekte7

zorguitgaven 1999 mln euro

demografische en epidemiologische trend toename

zorguitgaven 2020 mln euro

Kanker

228

47%

342

Diabetes

431

67%

721

Psychische aandoeningen

962

13%

1101

Beroerte

1029

57%

1615

Hartziekten

1228

66%

2048

Astma/COPD

594

66%

987

Ziekten van het bewegingsapparaat

396

44%

567

6 Ministerie van VWS. Programmatische aanpak chronisch zieken. Den Haag 13 juni 2008 7 RIVM 2007. VTV

- 8 -


Het verwachtingspatroon naar zorggroepen is eveneens ambitieus. Zorggroepen zijn naar onze mening een instrument om de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te verbeteren en grootschalige substitutie van zorg mogelijk te maken. Zorggroepen zijn een organisatorische vorm om programmatische zorg te verlenen. Zij passen daarmee goed in de ambitie van VWS en andere stakeholders. Dankzij de zorgroepen en de door hen uitgevoerde zorgprogramma’s neemt de aandacht voor de chronische zorg toe en wordt op regionaal niveau de chronische zorg geleidelijk meer inzichtelijk. Voor het ministerie is het dan ook van belang om inzicht te hebben in de ontwikkeling van de zorggroepen; het tempo, de spreiding, de succesfactoren en de problemen. Dit onderzoek is een eerste grootschalige inventarisatie. De zorggroepen in dit onderzoek geven een duidelijk beeld van de stand van zaken anno 2008. Met betrekking tot de inhoud en positionering van zorgprogramma’s voor chronische zorg en zorggroepen als organisatieconcept, is aangesloten bij de medische consensus die bestaat over de verlening van niet-complexe chronische zorg. Deze zorg is hoofdzakelijk eerstelijnszorg die kleinschalig, nabij de patiënt, generalistisch en kwalitatief vanuit de huisartsenpraktijk kan plaatsvinden. Bij de type 2 diabetes wordt als uitgangspunt gehanteerd dat 80 - 90% van de patiënten binnen de huisartsenpraktijk/eerstelijnszorg kan worden behandeld. Uitgangspunt is dat de zorg wordt verleend op basis van de vigerende evidence based richtlijnen, namelijk de NHG-standaarden Diabetes Mellitus en Cardiovasculair risicomanagement, de LESA Diabetes Mellitus van het NHG en de zorgstandaard van de NDF. Dit zorgprogramma beperkt zich tot de patiënten met Diabetes Mellitus type 2. Bij COPD kan 80% van de GOLD l en ll in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Uitgangspunt is dat de zorg wordt verleend op basis van de vigerende evidence based richtlijnen: de CBO-ketenzorg; richtlijnen niet-medicamenteuze behandeling COPD (2005), medicamenteuze behandeling COPD (2007), de NHG-Standaarden astma- en COPD-diagnostiek behandeling (2007), de KNGF-richtlijn COPD (concept 2008), de LESA Chronische medicatie bij astma/COPD en de LESA COPD (2007). In al deze richtlijnen is uitgangspunt dat de patiënt waar mogelijk in de huisartsenpraktijk/eerstelijnszorg wordt behandeld en begeleid. Afstemming, standaardisatie en organisatie zijn randvoorwaarden om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te structureren en te borgen. Ook bij niet-complexe cardiovasculaire problematiek of GGZ (angst, depressie) is de zorg hoofdzakelijk vanuit de eerstelijnszorg te realiseren. Om de chronische zorg structureel ingebed te kunnen bieden, is aanpassing vanuit de (eerstelijns)organisatie wenselijk. Naast geïntegreerde eerstelijnszorgconcepten zijn zorggroepen hiervan een uitwerking. Het ministerie van VWS en de LVG hebben de opdracht verstrekt om in het tweede en derde kwartaal 2008 een onderzoek op te zetten, uit te voeren en in het najaar hierover te rapporteren. Het onderzoek is uitgevoerd door Commonsense BV interim- & projectmanagement. Op basis van het onderzoek wordt een database opgesteld die door de LVG zal worden bijgehouden, geactualiseerd en gepubliceerd.


-9-

2. Methode

Dit hoofdstuk bevat de opzet en uitvoering van het onderzoek naar zorggroepen. Het beschrijft de manier waarop de gegevens zijn verzameld en de meetinstrumenten die hiervoor zijn gebruikt. Tevens wordt een beschrijving gegeven van de deelnemende zorggroepen. Tot slot volgt een beschrijving van de wijze waarop de gegevens zijn bewerkt.

2 .1 Gegeve nsverzameli ng De ontwikkeling van zorggroepen is een betrekkelijk nieuw fenomeen. Vandaar de keuze voor een inventarisatie-onderzoek onder de zorggroepen in Nederland. Er is gekozen voor een vragenlijst en interviews. Om informatie te verzamelen over de organisatorische karakteristieken van de zorggroepen en zorgprogramma’s in Nederland, zijn vragenlijsten verstuurd naar de directie/bestuur van de zorggroepen. Tevens zijn vier gestructureerde interviews gehouden bij ad random gekozen zorggroepen.

Onderzoeksdomein Het onderzoek was in eerste instantie gericht op zorggroepen én gezondheidscentra. Hierdoor konden er vergelijkingen worden gemaakt en conclusies worden getrokken. Voor de verspreiding van de vragenlijsten is gebruik gemaakt van het adressenbestand dat de LVG heeft van zorggroepen en van gezondheidscentra die lid zijn van de LVG waar vier of meer huisartsen werkzaam zijn. Het adressenbestand van gezondheidscentra is een bestaand bestand dat de LVG als brancheorganisatie beheert. Na het verzenden van de vragenlijsten was de response vanuit de gezondheidscentra bijna nihil. Deze bleken zich niet te kunnen identificeren met zorggroepen. Op basis hiervan is besloten om de gezondheidscentra niet te includeren in de het onderzoek. Het adressenbestand van zorggroepen is speciaal voor dit onderzoek opgebouwd uit aanmeldingen tijdens LVG-bijeenkomsten; openbare bestanden van zorgverzekeraars (bijvoorbeeld www. cz.nl); bestanden van categorale patiëntenorganisaties, regionale ondersteuningsstructuren; bestand van ZonMw; en persoonlijke contacten en netwerken van de onderzoekers. Bronbestanden adressen: 1. LVG platformbijeenkomsten 2. openbare bestanden zorgverzekeraars 3. bestanden categorale patiëntenverenigingen 4. regionale ondersteuningsstructuren 5. netwerken van onderzoekers

Respons n = 55 (61%)

adressenbestand onderzoek n = 90 Non respons n = 35 (39%)

6. gegevens LVG Ondernemersteam 7. adressen van ZonMw

Respons Op basis van deze eerste verzendronde (11 juni 2008) zijn er 44 vragenlijsten geretourneerd en/ of een schriftelijke reactie ontvangen. Op 30 juni 2008 is de rappel-vragenlijst verstuurd naar alle

- 10 -


adressen waarvan nog geen reactie was ontvangen. Daarna zijn nog 18 vragenlijsten ontvangen. Vervolgens is een kwalitatieve analyse gemaakt van de respondenten. Toelichting respons doelgroep zorggroepen: • 1 respondent niet betrokken bij oprichting van zorggroepen (schriftelijke afwijzing) • 1 lege vragenlijst • 1 afwijzing i.v.m. bedrijfsgeheimen (schriftelijke afwijzing) • 2 enveloppen retour adres onbekend • 2 x na telefonisch overleg aangegeven dat de zorggroep niet meer bestaat (eenmaal opgegaan in andere zorggroep – eenmaal geheel gestopt); geen vragenlijst ingevuld Deze 7 reacties zijn als non respons gedefinieerd, aangezien er op geen enkele wijze informatie uit kon worden verkregen. De totale respons is 55 op 90 adressen ofwel 61%.

Vragenlijst Op basis van een verkennend onderzoek dat de LVG in 2007 heeft laten uitvoeren8, is een concept-vragenlijst gemaakt. Deze concept-vragenlijst is besproken in een panel van acht inhoudsdeskundigen, gerelateerd aan zorggroepen. Op basis van de input van het panel is de definitieve vragenlijst opgesteld. De vragenlijst bestaat uit gesloten vragen met de volgende categorieën: • organisatorisch • juridisch • financieel • zorginhoudelijk De vragenlijst staat op de site van de LVG: www.lvg.org.

Interviews Het doel van de interviews is om aanvullende informatie te verzamelen of informatie uit de vragenlijst te verduidelijken. De interviews zijn gehouden met behulp van een semi-gestructureerde vragenlijst. De interviews zijn gehouden met vier bestuurders van zorggroepen; twee uit de responsgroep en twee uit de non-responsgroep.

Samenwerking Bij de uitvoering van dit onderzoek heeft de LVG samengewerkt met het RIVM en de NZa9. Gegevens van deze beide organisaties zijn gebruikt om de resultaten van het onderzoek aan te vullen of verifiëren. Wanneer gebruik is gemaakt van deze bronnen, wordt dit in de tekst aangegeven.

2.2 Gege v e nsbe werk ing (ana l y s e s ) Analyses vragenlijst De vragenlijsten zijn verwerkt in SPPS 15, de resultaten van deze verwerking zijn uitgedrukt in frequentie en percentages. Indien significant, p <0.05 wordt dit bij de resultaten aangegeven. Bij berekeningen omtrent diabetespatiënten is waar nodig de prevalentie van het RIVM Nederlandse bevolking (3,55%) gebruikt.

Verwerking interviews De verslagen van de interviews zijn ter autorisatie voorgelegd aan de geïnterviewden. De uitkomsten zijn gebruikt bij het beschrijven van de resultaten.

8 G. Sikkema. Belangenbehartiging & dienstverlening ketenzorgorganisaties. LVG, Utrecht juli 2007 9 Het onderzoek vindt plaats op verzoek van VWS en daarom heeft de NZa op basis van de WMG en het informatiestatuut VWS/NZa algemene, niet tot specifieke groepen herleidbare, informatie ter beschikking gesteld


- 11 -

3. Resultaten

De resultaten kunnen worden onderverdeeld in een beschrijving van: • organisatie • zeggenschap • zorgprogramma’s • financiering • zorgverzekeraars Per onderdeel worden de kwantitatieve resultaten, de hoofdlijnen uit de interviews beschreven en de conclusies per onderdeel gegeven.

- 12 -


3.1

Algem e e n

De zorggroepen zijn redelijk gelijkmatig verdeeld over Nederland10.

Kengetallen onderzoek Aantal zorggroepen: 55 Zorgprogramma diabetes in voorbereiding of uitvoering: 100% Zorgprogramma astma/COPD in voorbereiding: 35 (64%); in uitvoering: 2 (4%) Aantal huisartsen zorgprogramma diabetes gemiddeld: 76 Totaal aantal huisartsen dat deelneemt in het zorgprogramma diabetes: 3.800 Gemiddeld aantal patiënten per zorggroep dat deelneemt in het zorgprogramma diabetes: 3.600

10 LVG-adressenlijst zorggroepen. Utrecht juni 2008


- 13 -

3 .2. O rg anis atie In deze paragraaf wordt de organisatie van de zorggroepen beschreven. Aan de orde komen: • het jaar van oprichting • het hoofddoel van de zorggroep • de omvang • de ontwikkelingsfase • de rechtsvorm • de zeggenschap • de personele bezetting • de informatie

3.2.1. Ontwikkelingsfase Vragenlijsten De eerste zorggroepen uit dit onderzoek dateren van 2005. Jaartal oprichting

Respons (n)

Percentage

2005

7

13%

2006

13

24%

2007

22

40%

2008 t/m juni

6

10%

Missing

7

13%

Totaal

55

100%

Tabel 1

De zorggroepen zijn gevraagd wat de belangrijkste reden was om de zorggroep te starten. Eén zorggroep heeft deze vraag niet beantwoord. Er was slechts één antwoord mogelijk: Hoofddoel

Respons (n)

Percentage

Kwaliteit van zorg/zorginhoudelijke redenen

30

55%

Strategische redenen

12

22%

Financiële/bedrijfsmatige redenen

3

5%

Anders

9

16%

Missing

1

2%

Totaal

55

100%

Tabel 2

In de categorie “anders” is door een aantal zorggroepen toch een combinatie van redenen genoemd: • kwaliteit en strategisch (n = 5) • kwaliteit en financieel (n = 1) • strategisch en financieel (n = 1) • alle drie de redenen (n = 2)

- 14 -


De eerste zorggroepen (2005) waren kleiner van omvang dan de groepen die vanaf 2006 zijn ontstaan. Dit is op te maken uit de tabel waarin het aantal deelnemende huisartsen en het oprichtingsjaar wordt weergegeven. Aantal HA

Onbekend

2005

2006

2007

2008

Totaal

< 31

1

2

2

4

1

10

31 – 60

2

1

2

5

2

12

61 – 90

1

1

6

4

1

13

> 91

1

1

3

8

2

15

Onbekend

2

2

0

1

0

5

Totaal

7

7

13

22

6

55

Tabel 3

De ontwikkeling van de zorggroep is onderscheiden in 4 ontwikkelingsfasen. • Er zijn 5 zorggroepen in de oprichtingsfase; • 9 zorggroepen zijn formeel opgericht en de voorbereidingen voor het eerste zorgprogramma zijn in volle gang; • 4 zorggroepen zijn startklaar, maar hebben nog geen contract met de zorgverzekeraar; • 37 zorggroepen hebben minimaal 1 zorgprogramma in uitvoering (hebben een contract met de zorgverzekeraar). Ruim 2/3 van de zorggroepen is dus operationeel en heeft minimaal 1 zorgprogramma in uitvoering. In de oprichtingsfase wordt er een juridische structuur gekozen. Hiermee wordt de organisatie geformaliseerd, wordt voldaan aan wettelijke eisen en richtlijnen en wordt ingespeeld op het zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraar (contracteerbare eenheid). De zorggroepen is gevraagd naar de (toekomstige) juridische structuur. Deze zijn ook afgezet tegen het jaar van oprichting en het aantal deelnemende huisartsen. Rechtsvorm

Onbekend

2005

2006

2007

2008

Totaal

Coöperatie

1

4

7

7

1

20

BV

4

0

0

6

3

13

Stichting

1

2

4

4

0

11

Vereniging

0

0

1

0

0

1

Maatschap

0

0

1

0

0

2

Combinatie

1

0

0

4

2

7

Anders

0

1

0

0

0

1

Totaal

7

7

12

21

6

55

Tabel 4

De rechtsvorm BV is vanaf 2007 in opkomst, van 4 BV’s is het oprichtingsjaar onbekend. De maatschap en vereniging worden als rechtsvorm voor zorggroepen ieder 1 x toegepast.


- 15 -

Indien de indeling wordt gemaakt naar aantal deelnemende huisartsen in relatie tot de juridische vormgeving, ontstaat het volgende beeld: Coöperatie

BV

Stichting

Vereniging

Maatschap

Combinatie

Anders

Totaal

< 31

6

2

1

0

1

1

0

10

31 – 60

6

3

3

0

0

0

0

12

61 – 90

3

5

3

1

1

0

0

13

> 91

4

2

4

0

0

5

0

15

Onbekend

1

1

0

0

0

2

1

5

Totaal

20

13

11

1

2

7

1

55

Aantal huisartsen

Tabel 5

Het aantal huisartsen is van invloed op de keuze van de rechtspersoon. Bij zorggroepen > 91 is de combinatie van rechtspersonen significant verschillend (p < 0.05). Uit analyse van de aangeleverde organogrammen van de zorggroepen blijkt dat bij de keuze voor een combinatie van rechtspersonen het in 6 van de 7 gevallen een BV als werkmaatschappij betreft. Deze maakt dan onderdeel uit van een holding BV, een stichting (administratiekantoor) of een coöperatie. In onderstaande figuur worden 2 voorbeelden van een combinatie weergegeven.

De zorggroepen is gevraagd om aan te geven of er toetredingseisen zijn voor deelnemers. Aangezien de zorggroepen zich concentreren op huisartsen, zijn de toetredingseisen ook gerelateerd aan huisartsen. Bij deze vraag waren er meerdere antwoorden per zorggroep mogelijk. 4 zorggroepen (7%) geven aan geen toetredingeisen te hebben. De toetredingeisen van de andere zorggroepen zijn; in volgorde van aantal genoemde antwoorden: • hebben van een praktijkondersteuner • deelname bij-/nascholing • lidmaatschap van een huisartsenvereniging • vrijgevestigde huisarts zijn • overig Het gemiddeld aantal toetredingseisen bedraagt 2 (range 0 – 7). Enkele toetredingseisen zijn één op één te herleiden naar het zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraars (bijvoorbeeld het hebben van een praktijkondersteuner). De diversiteit is groot, er zijn zowel inhoudelijke, financiële en strategische toetredingseisen.

- 16 -


Interviews De belangrijkste redenen om een zorggroep te starten, kwaliteit van zorg, wijkt bij de geïnterviewden af van de trend in de vragenlijsten. Bij de interviews geven 3 van de 4 personen aan dat zorggroepen vooral strategische doelen hebben, maar “die kunnen alleen worden behaald met goede transparante kwaliteit” (1x) en “loon naar werken” (2x). Kwaliteit wordt daarmee een methode om het doel te behalen. Het binden van huisartsen aan de zorggroep is een belangrijk element. De rechtsvorm is op zich niet van belang. Coöperaties spelen in op het draagvlak bij de deelnemers. De zeggenschap is vaak gemandateerd aan een afvaardiging of bestuur. Voor belangrijke besluiten is besluitvorming nodig in de algemene ledenvergadering. De keuzes die leiden tot een BV zijn: het beperken van de risico’s, een heldere waardebepaling en een krachtige bestuurlijke aansturing. Conclusies De ontwikkeling van zorggroepen stagneert. In 2006 - 2007 zijn de meeste zorggroepen zijn ontstaan. In 2008 is er een stagnatie. Kwaliteit is het belangrijkste doel om een zorggroep te starten. Er kan worden geconcludeerd dat de BV en de combinatierechtspersoon vanaf 2007 meer wordt toegepast als rechtsvorm voor zorggroepen. Combinatierechtspersonen komen vooral voor bij grote zorggroepen > 91 huisartsen. (Tabel 1–2–3–5).

3.2.2. Zeggenschap Vragenlijsten De zorggroepen is gevraagd wie bestuurlijk participeren in zorggroep. De huisartsen participeren bestuurlijk in vrijwel alle organisaties: 54 van de 55 (97%). Eén organisatie bestaat alleen uit fysiotherapeuten. Naast huisartsen zijn huisartsenlaboratoria, ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties genoemd als (mede)bestuurder; in 16 zorggroepen is er sprake van 2 of 3 soorten bestuurders. De zeggenschap over niet-zorginhoudelijke zaken is als volgt geregeld: Beslissingsbevoegdheid (niet-zorgzaken)

Respons (n)

Percentage

Gemandateerde huisartsen in bestuur

24

44%

Deelnemende huisartsen

17

31%

Huisartsen en andere externe partijen

2

3%

Huisartsen en andere zorgaanbieders

2

3%

Huisartsen en andere zorgorganisaties

1

2%

Anders

9

17%

Totaal

55

100%

Tabel 6

In de categorie “anders” worden als antwoorden gegeven: • directie, directeur/manager werkmaatschappij (n = 6) • stuurgroep (n = 1) • strategische partners (n = 1)


- 17 -

Gevraagd is naar de wijze waarop patiënten betrokken zijn in de zorggroep. Hebben ze zeggenschap/invloed op de zorggroepen? In 25 zorggroepen (46%) is de patiënt (en diens vertegenwoordiging) niet betrokken. In 30 zorggroepen is de patiënt wel betrokken11 (54%): • door middel van een klachtencommissie (n = 12) • door middel van een categorale consumentenorganisatie (n = 13) • door middel van een regionale patiëntenorganisatie (n = 7) • door middel van een cliëntenraad (n = 3) • anders (n = 4) Interviews Zorggroepen zijn organisaties voor en door huisartsen. De huisartsen zijn regievoerder van de chronische zorg, de huisartsen zijn uitvoeder van de zorg en de huisartsen zijn eigenaar (aandeelhouder – certificaathouder of participant) van de zorggroep. Huisartsen hebben een “huisartsenpost-trauma” ofwel, men wil het heft meer in eigen hand houden bij de chronische zorg dan zij hebben ervaren bij de avond-nacht-weekendzorg. De zeggenschap bij de huisartsen wordt als een belangrijke succesfactor ervaren. Het vertrouwen van de achterban is voor het bestuur van een zorggroep belangrijk. Bij alle 4 de geïnterviewden was er sprake van een duaal bestuur, bestaande uit een huisarts en een bedrijfskundig bestuurder (in één geval is dit ook een huisarts). Eén zorggroep heeft de POH-gelden enkele jaren geleden gecentraliseerd en vanuit deze stichting is de zorggroep voortgekomen. Ook hierin is de huisarts de belangrijkste partij, maar door de aansturing en kwaliteitsontwikkeling te centraliseren, kan er voordeel worden behaald op het gebied van: • Brede inhoudelijke kennis • Focus op het vak in plaats van op management • Inkomsten via efficiënte inzet via reguliere tarieven • Verantwoording op collectief niveau • Scholing bieden • Continuïteit garanderen Het bestuurlijk model in deze zorggroep is een coöperatie met een bestuur, maar zal worden omgevormd tot een combinatie van rechtsvormen met werkmaatschappijen in de vorm van een BV. 2 geïnterviewden geven aan dat oudere huisartsen meer afwachtend zijn dan jongere huisartsen om deel te gaan nemen in een zorggroep. Zeker de groep die verwacht dat binnen 3 – 5 jaar te stoppen met de praktijk besluit minder gemakkelijk om mee te doen in de zorggroep. Conclusie De huisartsen zijn rechtstreeks of door vertegenwoordigers de bestuurders van de zorggroepen (97%). Patiënten zijn in 46% op geen enkele manier betrokken in de organisatie van de zorggroepen.

11 Meerdere antwoorden waren mogelijk; het kunnen dus combinaties zijn van deze antwoorden

- 18 -


3.2.3. Personele bezetting Vragenlijsten In de zorggroepen zijn personeelsleden werkzaam. Er zijn vragen gesteld over de soort functionarissen en het aantal uren dat deze functionarissen per week werken. Personeel zorggroep:

ja

nee

missing

uren/week12

spreiding

Directie/management

45

5

5

19,8

1 – 72

Secretariaat

36

13

6

21,2

4 – 108

Financiële en personele administratie

32

17

6

8,7

1 – 80

ICT-datamanagement

22

26

7

4,0

1 – 26

Medische staf

24

24

7

5,4

1–8

Beleidsmedewerker

18

31

3

5,3

1–8

48

7

Anders Tabel 7

12

Ook is gevraagd hoe het personeel wordt ingezet. Daarop is geantwoord: • gedetacheerd, inhuur: 57% van de respondenten • in loondienst zorggroep: 27% van de respondenten • overig: 16% van de respondenten Interviews Door de rechtstreekse betrokkenheid van de huisartsen lukt het om bestuurders en bezetting voor werkgroepen te vinden. Het invullen van het management lukt ook, maar de ervaring moet in de eigen zorggroep worden opgedaan. Er is geen referentie. Vaak wordt deskundigheid van buiten gehaald door personeel uit een andere organisatie in te lenen, vooral bij financieel, administratief en ICT-personeel. In de initiatieffase (en startfase) worden de werkzaamheden vooral verricht door de huisartsen zelf, met soms hulp in natura. Als het zorgprogramma gaat lopen (en er gedeclareerd gaat worden), wordt personeel geworven (detachering of in loondienst). Na verloop van tijd neemt men het personeel in loondienst. Conclusie Zorggroepen zijn (startende) zorgorganisaties. Het personeel van de zorggroep bestaat uit overhead-functies.

12 Gemiddelde berekend op basis van alle antwoorden met een waarde > 0 uren


- 19 -

3.2.4. Informatie Een van de taken van de zorggroep is het verzamelen van informatie. Als (collectieve) verantwoordingsinformatie naar de zorgverzekeraar(s) en als (individuele) spiegelinformatie naar de huisartsen en zorgaanbieders. Daarom zijn de zorggroepen verzocht om aan te geven op welke wijze informatie wordt verzameld (meerdere antwoorden mogelijk). De antwoorden zijn als volgt: Informatie verzamelen door zorggroep

Respons (n)

HIS extractie tool

24

Apart registratiesysteem naast HIS

16

Systeem nog in ontwikkeling

15

Handmatige lijsten

10

Diagnostische partner (huisartsenlaboratorium/ziekenhuis)

8

Er wordt geen informatie verzameld

2

Combinatie van antwoorden

3

Anders

6

Missing

1

Tabel 8

In de categorie “anders” zijn de volgende antwoorden gegeven: • alle bovenstaande antwoorden zijn van toepassing; kost veel tijd/moeite (n=1) • GIANT Groningen initiative to analyse Type ll diabetes treatment (n=1) • meer gebruik maken van laboratoria ziekenhuizen (n=1) • bestaand regionaal platform met HIS, apotheek en ziekenhuis (n=1) • zorgconsulenten halen handmatig informatie uit HIS (n=1) • via Klik (n=1) Interviews In de interviews is specifiek gevraagd naar uitwisseling van informatie met externen (andere zorggroepen, koepelorganisaties zoals LHV, NHG, LVG, VWS, ZonMW, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, etc). Alle 4 de zorggroepen nemen deel in informatienetwerken. 2 van de zorggroepen worden meer dan 10 x per jaar gevraagd om informatie of presentaties te geven buiten de eigen zorggroep. Het verkrijgen van (beleids)informatie gebeurt via persoonlijke netwerken, nieuwsbrieven, deelname in besturen en commissies, internet en e-mailgroepen, partners en zorggroepen (in een zelfde ontwikkelingsfase). Conclusie Er bestaat een grote diversiteit in de wijze waarop informatie vanuit de huisartsenpraktijken en andere zorgaanbieders wordt verzameld.

- 20 -


3.3. Zorgprogramm a’s en and e r e act i v i t e i t e n Alle zorggroepen houden zich bezig met diabeteszorg en hebben hierover gedetailleerde informatie verstrekt. In dit hoofdstuk wordt de diabeteszorg uitgewerkt. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van de overige zorgprogramma’s en overige activiteiten.

3.3.1. Diabeteszorgprogramma Diabeteszorg

Respons (n)

% van 55

Programma in voorbereiding

10

16%

Programma in uitvoering

45

82%

Contract met zorgverzekeraar

40

72%

Nulmeting verricht

35

64%

Gemiddeld aantal huisartsen per zorggroep (SD 51; range 6 – 220)

76

Gemiddeld aantal patiënten per zorgprogramma per zorggroep13

3600

Tabel 9

13

4 zorggroepen met een diabeteszorgprogramma in voorbereiding (2 uit 2005 en 2 uit 2006) hebben in juni 2008 nog geen zorgprogramma in uitvoering. Van de zorggroepen die in 2007 zijn gestart (n = 20) hebben er al 19 een diabetesprogramma in uitvoering. 45 zorggroepen hebben een zorgprogramma in uitvoering, maar 40 zorggroepen geven aan een contract met de zorgverzekeraar te hebben. In het onderzoek is gevraagd naar het aantal patiënten in de eerste en tweede lijn, maar de respons op deze vraag was te laag om hieruit resultaten te kunnen presenteren. Onderstaande disciplines participeren in het diabeteszorgprogramma: Discipline in diabetesprogramma

Respons (n)

% van 55

Huisarts

52

94%

Doktersassistente

40

73%

POH

50

91%

Diëtiste

42

76%

Fysiotherapeut

4

7%

Podotherapeut

24

44%

Verpleegkundige

9

16%

Gespecialiseerd verpleegkundige

40

73%

Internist

43

78%

Oogarts

35

64%

Apotheek

10

18%

Diagnostisch centrum

39

71%

Anders

4

7%

Missing

4

7%

Tabel 10 13 Schatting op basis van opgave van 20 zorggroepen. Indien alleen aantallen huisartsen bekend is, is het RIVM-gemiddelde 0,0355 per 1000 inwoners als rekennorm gebruikt; dit aantal is een grove indicatie


- 21 -

In de categorie “anders” zijn genoemd: • cardioloog (n=2) • thuiszorg (n=1) • psycholoog (n = 1) Op de vraag of er met de verschillende disciplines samenwerkingscontracten zijn gesloten, is het volgende geantwoord: Samenwerkingscontracten zorgprogramma’s14

Respons (n)

Percentage

Met alle zorgaanbieders

9

16%

Met vrijwel alle zorgaanbieders

12

22%

Met enkele zorgaanbieders

14

26%

Met geen enkele zorgaanbieder

0

0%

In voorbereiding

15

27%

Anders (geantwoord “nvt”)

1

2%

Missing

4

7%

Totaal

55

100%

Tabel 11 14

3.3.2. Andere zorgprogramma’s In deze paragraaf worden alle andere zorgprogramma’s beschreven. De respons op deze zorgprogramma’s is duidelijk lager en minder gedetailleerd dan op het zorgprogramma diabetes. Daarom zijn alle andere zorgprogramma’s samengevoegd in één paragraaf. In voorbereiding

% van 55

In uitvoering

% van 55

Totaal per zorgprogramma

% van 55

Astma/COPD

35

64%

2

4%

37

68%

CVR

12

22%

1

2%

13

23%

Depresssie

7

13%

0

7

Angst

5

9%

0

5

Zorgprogramma

Tabel 12

Astma/COPD is duidelijk het tweede zorgprogramma dat de zorggroepen aan het voorbereiden zijn. De 2 zorggroepen die het programma astma/COPD al in uitvoering hebben, hebben een contract met de zorgverzekeraar. In deze 2 zorggroepen vindt financiering plaats op basis van een onvolledige DBC. CVR is het derde zorgprogramma dat zorggroepen in dit onderzoek aan het ontwikkelen zijn. Bij alle bovenstaande zorgprogramma’s is de discipline huisarts betrokken. Daarnaast verschillen de betrokken disciplines per zorgprogramma; bijvoorbeeld: • bij astma/COPD longarts en psycholoog • bij depressie SPV/POH-GGZ en psycholoog

14 In het onderzoek is niet specifiek gevraagd naar samenwerkingscontracten diabeteszorg, maar is de vraag algemeen geformuleerd

- 22 -


Er zijn 9 zorggroepen die nog geen zorgprogramma in uitvoering hebben; 8 van de 9 hebben een zorgprogramma in voorbereiding. Slechts 1 zorggroep heeft noch een zorgprogramma in ontwikkeling, noch in uitvoering. Van deze groep van 9 hebben 4 andere activiteiten als zorgprogramma’s. Het betreft advisering, scholing, belangenbehartiging, facilitaire ondersteuning, innovatieve projecten, samenwerking eerste en tweede lijn. Gezien het geringe aantal andere zorgprogramma’s kunnen verder geen conclusies worden getrokken uit de gegevens.

3.3.3. Andere activiteiten De zorggroepen zijn gevraagd om aan te geven of er nog andere activiteiten worden uitgevoerd. Er zijn 18 zorggroepen die andere activiteiten doen: • accreditering, scholing • belangenbehartiging, platform en aanspreekpunt huisartsen, vestigingsbeleid • facilitaire diensten (werkgeverschap, POH, POH GGZ, ICT) • samenwerkingsprojecten eerste en tweede lijn • ontwikkelen nieuwe zorgprogramma’s, innovaties • kwaliteitsbeleid Zorggroepen die andere activiteiten doen, wijken wat betreft het soort en aantal zorgprogramma’s niet af van zorggroepen die geen andere activiteiten doen. Interviews De ontwikkeling van de diabetes-DBC duurt ca ¾ - 1 jaar. Dat kon in relatief korte tijd omdat de NDF-zorgstandaard aanwezig was en in veel huisartsenpraktijken een POH. Ook de kaderopleiding diabetes voor huisartsen had op deze zorggroepen een stimulerend effect. Er was een trekker en de kennis werd uitgewisseld. Bij deze 4 geïnterviewden doen alle huisartsen mee in de eerste zorgprogramma’s. Dit was aanleiding om mee te gaan doen. Bij het tweede zorgprogramma is dat geen automatisme. De ontwikkeling van de astma/COPD-DBC duurt ca 1 – 2 jaar. Langer dus dan diabetes. De redenen hiervan zijn: • er is nog geen landelijke standaard (wel richtlijnen, maar deze nog niet zo lang beschikbaar); • niet alle huisartsen doen meteen mee met een tweede zorgprogramma; • de trekkers van diabetes willen niet altijd een tweede zorgprogramma trekken; • er zijn minder astma/COPD-kaderartsen; • de implementatie van de diabetes loopt nog; • de huisartsen worden overvraagd met nieuwe ontwikkelingen; • in de ontwikkelingsfase zijn de longartsen betrokken en daardoor zijn er meer belangen tegenstellingen te overwinnen; • bij de ontwikkeling worden patiënten betrokken, maar dat vertraagt wel door gebrek aan kennis en ervaring (hoewel men zeer gemotiveerd is). Positieve aspecten bij de ontwikkeling van astma/COPD zijn er ook. Er is kennis en ervaring, er is een bestaande organisatie en men heeft soms een ontwikkelingsbudget.


- 23 -

Cardiovasculaire risicomanagement (CVR) vinden 3 van de 4 een interessant zorgprogramma. Ook GGZ wordt als een interessante optie gezien. Toch ziet men beperkingen bij de ontwikkeling en implementatie van psychosociale zorgprogramma’s: • er is minder intrinsieke motivatie van huisartsen voor dergelijke programma’s; • onervarenheid in huisartsenpraktijken met programatische GGZ-zorg; • minder lange ervaring met de SPV dan de POH; • GGZ is meer gefragmenteerde zorg; • de andere zorgaanbieders (eerstelijnspsycholoog en algemeen maatschappelijk werk) spelen een grotere rol in de uitvoering van de zorg en hebben een eigen visie, belangen en financiering. Hierdoor kan de ontwikkeling moeizamer verlopen; • bij GGZ-problematiek is er een andere betrokkenheid van patiënten; • ziektebeelden verlopen meer grillig en minder voorspelbaar; hierdoor is de standaardisatie van zorg lastiger. De ontwikkeling van een GGZ-DBC (bijvoorbeeld depressie) zal naar verwachting van geïnterviewden meer dan twee jaar gaan duren. Dan moet de beleidsagenda van de zorggroepen het toelaten en de ontwikkeling worden gefaciliteerd en gestimuleerd. Gevraagd is naar aantoonbare resultaten van het diabeteszorgprogramma. De geïnterviewden: In de regio Zwolle loopt al lang een project en daar is kwaliteitsverbetering aantoonbaar. Binnenkort promoveert een huisarts in Apeldoorn op aantoonbare kwaliteitsverbetering. Maar ook: de verbeteringen laten zich zeker in de beginfase vooral meten op proceskwaliteit. Een andere quote: “aantoonbare kwaliteit? Na vijf jaar!” Of zorggroepen substitutie-effecten opleveren van de tweede naar de eerste lijn? Zorggroepen hebben hier redelijk zicht op; soms beter dan zorgverzekeraars: “Zorggroepen beperken de instroom, vooral als ze zich richten op insulinetherapie”. Na enkele jaren ziet men het aantal tweedelijnspatiënten geleidelijk verminderen. De instroom wordt afgebogen door hogere deskundigheid van de huisartsen ofwel “stille substitutie”. Dit werkt beter dan de bestaande patiënten proberen uit het ziekenhuis i.c. bij de internist weg te halen. Zorgverzekeraars sturen onvoldoende op substitutie, aldus 1 bestuurder. Over de samenwerking met andere zorgaanbieders merkte een van de bestuurders op: “samenwerkingsafspraken zijn er wel, maar vaak onvoldoende geformaliseerd”. Conclusies Diabetes is voor vrijwel alle zorggroepen het eerste zorgprogramma (tabel 9). De huisarts en POH zijn de meest voorkomende disciplines in het zorgprogramma diabetes; fysiotherapie, verpleegkundige en apotheek de minst betrokken disciplines (tabel 10). De zorggroepen hebben nog niet met alle betrokken disciplines samenwerkingscontracten (tabel 11). Astma/COPD is voor 2/3 van de zorggroepen het tweede zorgprogramma (tabel 12).

- 24 -


3.4 Financie ring 3.4.1. Startfinanciering Vragenlijsten Een zorggroep is in feite een (eerstelijns)zorgbedrijf voor chronische zorg. Bij de start van een bedrijf is de financiering een belangrijk aspect. Aan de zorggroepen is gevraagd hoe de startfase van de zorggroep wordt gefinancierd. Er waren meerdere antwoorden mogelijk. 53 zorggroepen geven totaal 93 antwoorden. Er is dus bijna altijd sprake van meerdere financiers van de start van de zorggroep (range 1 – 4). Twee zorggroepen hebben deze vraag niet beantwoord. De huisartsen zijn de belangrijkste startfinanciers in 37 zorggroepen (67%). 21 zorggroepen hebben aangeven welk bedrag de deelnemende huisartsen via een eenmalige eigen bijdrage, contributie, voorfinanciering of borg hebben (mee)gefinancierd aan de start van de zorggroep. Geantwoorde bedragen per huisarts of huisartsenpraktijk15: Bedrag

Respons (n)

< € 500

2

€ 500 - € 1000

15

> € 1000

4

Totaal

21

Tabel 13

In zorggroepen > 91 huisartsen komt een bijdrage van de huisartsen significant vaker voor dan bij zorggroepen < 91 huisartsen (p < 0,02). Er zijn ook andere financiers van de start van de zorggroepen. In volgorde van het aantal gegeven antwoorden: • Zorgverzekeraars (n = 21) • Huisartsenlaboratoria (n = 9) • Ziekenhuizen (n = 5) • Regionale ondersteuningsstructuren (n = 5) • Huisartsenorganisaties (zoals facilitaire bedrijven, regionale of lokale huisartsenverenigingen) (n = 3) • Anders: thuiszorgorganisaties, ZonMw, subsidies of niet nader omschreven (n = 13) In 18 zorggroepen (33%) is aangegeven welk bedrag door andere partijen dan huisartsen (ziekenhuizen, thuiszorg, huisartsenlaboratoria, VWS/ZonMw of huisartsenorganisaties) als startfinanciering is verleend. Bij 37 zorggroepen (67%) ontbreekt hierover informatie. Bedrag per jaar16

Respons (n)

€ 5000 - € 20.000

5

> € 20.000 - € 50.000

6

> € 50.000 - € 100.000

3

> € 100.000 - € 250.000

4

Totaal

18

Tabel 14 16 15 De respondenten hebben soms toegevoegd “per huisartsenpraktijk” 16 In het onderzoek is gevraagd naar startfinanciering. In enkele gevallen is de startfinanciering over meerdere jaren uitgespreid; dan is het bedrag op jaarbasis berekend


- 25 -

De laagste bedragen zijn betaald door de regionale ondersteuningsstructuren. De hoogste bedragen zijn gefinancierd door de ziekenhuizen, waarvan € 250.000 het hoogste bedrag is. Naast een directe betaling kan er sprake zijn van een betaling in natura (beschikbaar stellen van een manager, stafmedewerker, ICT-ondersteuning). De bedragen van deze bijdrage in natura zijn niet gespecificeerd. In de vragenlijst is verzocht om de hoogte van de bedragen van de startfinanciering op te nemen. Deze vraag is door 32 zorggroepen (58%) niet beantwoord; 2 zorggroepen (4%) hebben expliciet aangegeven hierover geen mededelingen te willen doen. Interviews Zorggroepen nemen het bedrijfsrisico op in de begroting; de percentages verschillen van 7% tot 20%. Zorgverzekeraars accepteren de post bedrijfsrisico bij een DBC-financiering. Zorggroepen met een DBC-financiering hebben een vaste aanneemsom per patiënt. Bij de doorberekening van de onderaannemers zijn er twee mogelijkheden: a. een aanneembedrag; dan loopt de zorggroep geen risico en b. een verrichtingenbedrag; dan worden alleen de daadwerkelijke kosten vergoed, maar neemt de zorggroep het risico (van meer of minder verrichtingen). De ICT-kosten vormen een aanzienlijk risico. De begroting wordt op dit onderdeel vaak overschreden. Zorggroepen besluiten gezamenlijk te ontwikkelen en/of trachten kosten af te wentelen op belanghebbende derden (in de bedrijfskolom) om overschrijdingen te voorkomen. Een zorggroep met een batig exploitatiesaldo kan dit investeren in nieuwe zorgprogramma’s of activiteiten, een reserve opbouwen om een financiële buffer te realiseren17 of uitkeren aan de aandeelhouders of participanten (en hiermee stimuleren om te ondernemen). Uitkeren in de vorm van hogere (belaste) kostenvergoedingen: indien dividend wordt uitgekeerd is dit tweemaal belast. Zorggroepen waar aandeelhouders of participanten (lees: huisartsen) teveel nadruk leggen op het uitkeren van (hogere) honoraria, kunnen worden afgewezen op basis van noodzakelijke liquiditeit om de onderaannemers te kunnen betalen (lees: huisartsen). Daarnaast is het van belang om in het kader van bestuurdersverantwoordelijkheid geen dividend uit te keren, waardoor de rechtsvorm liquiditeitsproblemen zou kunnen krijgen, want dan is men als bestuurder aansprakelijk. Zorggroepen leggen met de jaarrekening verantwoording af op hoofdlijnen. Te gedetailleerde bemoeienis van de zorgverzekeraar met de jaarrekening wordt afgewezen. “Als de zorgverzekeraar dat wil, moet men terug gaan naar de begrotingsgefinancierde zorggroep, maar dan ook garant staan voor alle tekorten”. 3 zorggroepen hebben binnenkort evaluatiegesprekken met de zorgverzekeraars en bij 2 zorggroepen komt daarbij de jaarrekening ook aan de orde. Zal dat goed gaan? “Eating is the proof of the pudding” was het antwoord. Zorggroepen hebben een BTW-vrijstelling, omdat de zorggroep medische activiteiten verricht door hoofdzakelijk BIG-geregistreerde zorgaanbieders. Alleen zorggroepen met een overheadfinanciering hebben feitelijk alleen organisatiekosten en daarmee bestaat de mogelijkheid dat BTW van toepassing is18. Betere zorg wordt beter betaald, is een quote van één van de geïnterviewden. Daarmee wordt het belang van de zorggroepen aangetoond; de prestaties zijn het beste meetbaar bij proces indicatoren.

17 Accountantsadvies 15% - 20% voor een startende onderneming 18 Zorggroepen uit werkgebied van zorgverzekeraar CZ zijn deels overheadgefinancierde zorggroepen

- 26 -


Zorggroepen die meedoen met ZonMw krijgen extra managementkosten vanwege de informatie die moet worden verschaft aan het project. Deze informatie wordt ook gebruikt t.b.v. spiegelinformatie en verantwoordingsinformatie aan zorgverzekeraars. Als de subsidie stopt, moet de spiegel- en verantwoordingsinformatie wel doorgaan. De kosten zijn niet (voldoende) opgenomen in de exploitatie. De ontwikkeling van zorggroepen is een interessante ontwikkeling en heeft invloed op de positionering in de regio. Er is veel belangstelling van partijen die (financiële of strategische) belangen hebben. Dit komt ondermeer tot uitdrukking in financiële steun of in natura. Een van de zorggroepen heeft een presentatie van AGIS gehad, waarin aangetoond werd dat de regio’s met diabeteszorgprogramma’s aantoonbaar lagere kosten hadden dan regio’s waar dit niet het geval is (onduidelijk is of dit te wijten is aan lagere farmaciekosten, lagere ziekenhuiskosten of een andere reden). In de interviews werd duidelijk dat de startfinanciering vaak een integraal onderdeel is van de financiering. Dit kan in de begin wel financieringsproblemen opleveren. De opstartkosten moeten worden gemaakt voordat er inkomsten zijn, declaraties vinden eenmaal per kwartaal plaats en er zijn incassorisico’s (verre zorgverzekeraars). Het investeren in het eerste zorgprogramma en de zorggroeporganisatie is financieel lastig. Bij een tweede zorgprogramma zien zorggroepen de mogelijkheid om met de bestaande organisatie en opgedane kennis nieuwe zorgprogramma’s grotendeels zelf te financieren. “Net als een gewone onderneming” merkte een geïnterviewde op. Twee zorggroepen besteden de financiële administratie uit, maar zullen dit in eigen beheer gaan doen, omdat anders de volledige bedrijfsvoering bekend is bij derden. Ook het datamanagement is een punt van aandacht. Het opnemen van voorwaarden voor gebruik en een non-concurrentiebeding zijn daarbij noodzakelijk om de continuïteit van de zorggroep te waarborgen. Zorggroepen erkennen dat men daarin soms nog naïef is. Conclusie: Zorggroepen hebben startfinanciering. Deze vindt plaats door voorfinanciering van huisartsen (2/3 van de zorggroepen door de huisartsen zelf) en/of door shareholders (tabel 13 – 14). Shareholders zijn bereid om in zorggroepen te investeren (gemiddeld is er 1 externe financier per zorggroep (tabel 14).


- 27 -

3.4.2. Financiering De wijze van financiering van het zorgprogramma diabetes is als volgt: Financiering zorgprogramma diabetes

Respons (n)

% van 55

Onvolledige DBC (kosten van eerstelijnszorgaanbieders m.u.v. bv farmacie – thuiszorg)

13

24%

Overheadfinanciering (alleen organisatiekosten)

11

20%

Integrale DBC (inclusief kosten medisch specialistische zorg)

8

14%

Integrale eerstelijns-DBC (alle kosten van eerstelijnszorgaanbieders inclusief farmacie, diagnostiek, etc.)

3

6%

M&I financiering (module modernisering & innovatie)

3

6%

Combinatie

5

9%

Anders

5

9%

Missing

7

12%

Totaal

55

100%

Tabel 15

In de categorie “anders” zijn genoemd: • ketencontract en opstapcontract en M&I (n=1) • integrale DBC exclusief farmacie en thuiszorg (n=1) • ketenopslag (n=1) • koptarief (n =1) • opslag huisarts (n = 1) Interviews Duidelijk wordt dat de omschrijving DBC meerdere ladingen dekt. 3 van de 4 zorggroepen hebben te maken met een DBC, maar hebben allemaal een andere inhoud. Deze is afhankelijk van de zorggroep en de zorgverzekeraar. 2 zorggroepen die al enige tijd bezig zijn, zien de toekomst zonnig tegemoet. Volgens hen zal een DBC-financiering voor een aantal chronische zorgprogramma’s wel doorgaan, al zal er op termijn minder diversiteit ontstaan. 1 zorggroep is benaderd om vanaf 2009 mee te werken aan een experiment met (onderdelen van de) farmacie in de DBC. Conclusies: Er bestaat diversiteit in de aard en financiering van de zorgprogramma’s (tabel 15).

- 28 -


3.5. Succ esfact ore n e n k n e l p un t e n De zorggroepen is gevraagd naar de belangrijkste succesfactoren: Succesfactor

Respons (n)

% van 55

Draagvlak huisartsen

40

73%

Verbetering kwaliteit van zorg

37

67%

Aanwezigheid van trekkers/initiatiefnemers

32

58%

Financiële vergoeding

26

47%

Gezamenlijke visie en doelstelling

25

46%

Platte organisatie en beperkte overhead

22

40%

Faciliterende partij of organisatie

18

33%

Korte communicatielijnen

13

24%

Anders

6

11%

Tabel 16

In de categorie “anders” zijn genoemd: • ook regelen van de POH-GGZ • coöperatieve zorgverzekeraar • goede samenwerking met regionale partners • nog geen succes waarneembaar • overzichtelijke regio • POH-huisartsen ingebracht in zorggroep Gemiddeld heeft een zorggroep tussen de 2,5 en 5,5 succesfactoren; gemiddeld 4. Zorggroepen > 91 huisartsen is draagvlak significant verschillend (p< 0,01). Hieruit kan worden geconcludeerd dat draagvlak bij deze groep belangrijker wordt geacht dan bij groepen < 91 huisartsen. Knelpunten De zorggroepen is gevraagd naar de knelpunten. De belangrijkste drie zijn ICT, organisatorisch en declaraties. Daarnaast zijn er een aantal specifieke vragen gesteld om de knelpunten nader te kunnen kwantificeren en analyseren. Op 9 gebieden worden de resultaten weergegeven. Per vraag zijn er meerdere antwoorden mogelijk. 1. Knelpunt ICT In het onderzoek is gevraagd of zorggroepen knelpunten kennen op het gebied van ICT; Ja 51 (93%) Nee 4 (7%) ICT

Respons (n)

Verschillende HIS’en

34

Koppeling ICT-ketenpartners

22

Ontbreken ICT-tool

21

Informatieverzameling

20

Uitwisseling tussen eerste en tweede lijn

18

Anders

6

Tabel 17


- 29 -

In de categorie “anders”zijn de volgende antwoorden gegeven: • communicatie met HIS-providers en trage ontwikkelingssnelheid (n=1) • diseasemanagementsysteem wel operationeel, werken vanuit HIS (n=1) • er is een aparte ICT-commissie (n=1) • HIS’en bieden te weinig (n=1) • ICT en declaraties (n=1) • IPCI/IPCT kan HIS niet integreren (n=1) • onmogelijk om elektronisch te declareren ondanks eigen AGB-code (n=1) 2. Organisatorische knelpunten Zorggroepen zijn gevraagd naar organisatorische knelpunten: Ja 43 (78%) Nee 12 (22%) Organisatorische knelpunten

Respons (n)

Registratiediscipline

19

Betrokkenheid/commitment deelnemers

16

Samenwerking ketenpartners

15

Bezetting bestuursfuncties

13

Bezetting management

11

Communicatie

10

Accepteren van voorwaarden aan deelname

6

Draagvlak/draagvlak samenwerking

5

Anders

7

Tabel 18

In de categorie “anders”zijn de volgende antwoorden gegeven: • van alles een beetje, maar over het algemeen zijn we tevreden • foutief aanleveren van bestanden t.b.v. declaraties • HIS’en • ICT • verder uitbouwen tot coöperatie 3. Knelpunt declaraties Gevraagd is of de zorggroep knelpunten heeft op het gebied van declaraties: Ja 41 (75%) Nee 14 (25%) Declaratie knelpunten

Respons (n)

De afwikkeling van de declaraties duurt te lang

20

Verre zorgverzekeraars volgen niet (automatisch)

32

Declareren van de zorggroep naar de zorgverzekeraar

9

Digitaal declareren

9

Declareren van onderaannemers naar de zorggroep

2

Vermenging declaraties zorggroep met reguliere praktijk

6

Incassorisico

1

Anders

6

Tabel 19

- 30 -


In de categorie “anders” zijn de volgende antwoorden gegeven: • administratieve tweedeling met daaraan gekoppelde materiele controle • betaling achteraf (na het kwartaal) • tussenpersoon nodig; kosten hiervan niet voorzien • declareren via VECOZO (identificeren van patiënten geeft problemen) • ICT-problemen (HIS en KIS) • gebrekkige kennis van declaraties – wat te doen bij afwijzing? • nog niet duidelijk of verre zorgverzekeraars volgen 4. Juridische knelpunten De zorggroepen is gevraagd naar juridische knelpunten. Zij antwoorden: Ja 32 (58%) Nee 21 (38%) Niets ingevuld 4 (7%) Juridische knelpunten

Respons (n)

Onvoldoende juridische kennis

14

Opnieuw wiel uitvinden

14

Knelpunten rondom organisatievorm zorggroep

11

Onvoldoende kennis contractsluiting

8

Huidige juridische vorm voldoet niet

6

Anders (invloed van de huisartsen op stichtingsbestuur)

1

Tabel 20

Een van de respondenten (een zorggroepinitiatief van meerdere veldpartijen) heeft een opmerking toegevoegd: “grote misser om de juridische structuur niet goed te regelen”. 5. Zorginhoudelijke knelpunten Op de vraag: “heeft de zorggroep zorginhoudelijke knelpunten?”; zijn de volgende antwoorden gegeven: Ja 34 (62%) Nee 20 (36%) Niets ingevuld 1 (2%) Zorginhoudelijke knelpunten

Respons (n)

Zorgaanbieders zijn niet gewend om zich aan protocollen te houden

21

Afstemming met andere zorgaanbieders

15

Zorgaanbieders zijn onvoldoende op de hoogte van het zorgprotocol

7

Afstemming met andere zorgorganisaties

5

Anders

3

Tabel 21

In de categorie “anders”zijn de volgende antwoorden gegeven: • afstemming en informatie-uitwisseling met ziekenhuis • automatisering, extractie uit HIS en verwerking gegevens tot rapportage • te weinig tijd om bij te scholen en te weinig mogelijkheid om te delegeren


- 31 -

6. Fiscale knelpunten De zorggroepen is gevraagd of men fiscale knelpunten had. De antwoorden: Ja 19 (34%) Nee 34 (62%) Niets ingevuld 2 (4%) Fiscale knelpunten

Respons (n)

Problemen met BTW

21

Onduidelijkheid over belastingen in zijn algemeenheid

18

Problemen met vennootschapsbelasting

2

Anders (nog geen belastingen hoeven betalen)

1

Tabel 22

7. Liquiditeit knelpunten Heeft de zorggroep knelpunten op het gebied van liquiditeit? Ja 21 (38%) Nee 32 (58%) Niets ingevuld 2 (4%) Liquiditeit knelpunten

Respons (n)

Inkomsten blijven achter bij begroting

13

Problemen om de rekeningen te betalen

7

Anders

8

Tabel 23

In de categorie “anders” zijn de volgende antwoorden gegeven: • afwikkeling declaraties duurt te lang/late declaraties leveren betalingsproblemen op • voorfinancieringsregeling noodzakelijk om de rekening te kunnen betalen • nog geen inkomsten • ontbreken voorfinanciering • te dure ICT zonder compensatie – adequate vergoeding door zorgverzekeraar • deelnemende huisartsen schieten momenteel € 150.000 voor 8. Patiënten knelpunten Bestaan er belemmerende factoren op het gebied van patiënten? De zorggroepen antwoorden: Ja 29 (53%) Nee 26 (47%) Knelpunten op het gebied van patiënten

Respons (n)

Geen betrokkenheid in de zorggroep

16

Gebrek aan keuzevrijheid door ketenzorg

4

Patiënt weigert deelname aan zorggroep

4

Anders

4

Tabel 24

In de categorie “anders”zijn de volgende antwoorden gegeven: • patiënt met vrijwillig eigen risico moet door DBC meer betalen voor dezelfde zorg (n=1) • patiëntenvertegenwoordiging is een probleem; versnipperde organisatie en te weinig inhoudelijke kennis (n=1) • substitutie van patiënten van tweede naar eerste lijn (n=1) • weigering lab-onderzoek te doen bij huisartsenlab (n = 1)

- 32 -


9. Overige knelpunten Tot slot is een open vraag gesteld over knelpunten; daarbij zijn 30 antwoorden gegeven. De meeste antwoorden zijn reeds gegeven in de eerdere inventarisatie. De antwoorden meer dan 1 x gegeven zijn: • tijdsinvestering wordt onderschat (n = 8) • het ontbreken van duidelijkheid over financiële toekomst en financiële zekerheid door de kortdurende contracten (n = 4) • onrust bij ziekenhuis en thuiszorg; moeilijk onderhandelen (n = 2) • concurrentie van een tweede zorggroep uit de regio (n = 2) • ICT- en KIS-problemen De overige antwoorden werden elk 1 gegeven: • het ontbreken van financiering voor beweegprogramma’s (alleen in de aanvullende verzekering) • zorggroep moet niet te groot worden • wispelturig gedrag zorgverzekeraars • veel wisselingen in zorggroep door pensionering huisartsen • kan net zo goed afgeblazen worden • huisartsen moeten leren zich te committeren Interviews De geïnterviewden hebben op basis van hun eigen referentie aangegeven wat het hoofddoel en de succes- en faalfactoren zijn. Hoewel het niet representatief is, versterken of nuanceren dit de resultaten van de vragenlijsten. Succesfactoren Bij de start van een zorggroep is het van belang om een homogene groep te hebben. Met een gelijk profiel (zelfstandig gevestigde huisartsen in die situatie), in een afgebakend gebied (men moet elkaar kennen) en één zorgverzekeraar die als partner wil optreden. Het helpt mee als er een bestaande organisatie is met successen (in die situatie M&I-verrichtingen). In 3 interviews kwam de ondersteuning bij implementatie aan de orde. Dit kost meer tijd en energie dan kon worden ingeschat. In alle 4 de interviews kwam aan de orde dat een vertrouwenwekkende trekker veel bijdraagt aan de ontwikkeling. “Er zijn als startend bedrijf veel problemen te overwinnen en iemand moet dat doen ten behoeve van het collectief”. De combinatie medisch en bedrijfskundig leiderschap wordt onderkend als succesfactor. Een van de zorggroepen maakt onderdeel uit van een consortium (zorggroepen – facilitaire bedrijf – regionale ondersteuningsstructuur - huisartsenposten). Hiermee valt synergie te behalen door duplicering van bedrijfsprocessen (contractering, administratie, ICT). Alle 4 de geïnterviewden bieden meerdere momenten om aan te sluiten. Er is verschil in de toetredingseisen, deze variëren van uitgebreid; “dezelfde HIS, POH, vrijgevestigd, inleg-fee” tot minimale toetredingseisen op basis van de voorwaarden van de zorgverzekeraar. De zorggroep met de strengste “selectie aan de deur” is er stellig van overtuigd dat dit op den duur tot een sterkere zorggroep leidt en minder kans om “uit elkaar te vallen”. 3 van de 4 geïnterviewden zijn er van overtuigd dat je het aantrekkelijk moet maken om aan te sluiten bij de zorggroep. Niet elke huisarts is even ver gevorderd en een geleidelijke groei is ook beter te behappen. 1 zorggroep hanteert vanwege de lage toetreding ook geen inleg-fee. Een stevige partner in de regio is voor alle 4 de geïnterviewden een duidelijk voordeel; in 3 gevallen zijn dat huisartsenlaboratoria en in 1 geval een facilitaire bedrijf voor huisartsen. Praktijkondersteuners zijn belangrijke personen in de chronische zorg. “De kwaliteit van de POH bepaald de kwaliteit van de diabeteszorg” volgens een van de geïnterviewden.


- 33 -

Zorggroepen met allemaal dezelfde HIS kennen minder problemen met verzamelen en verwerken van gegevens. De kracht van de zorggroep: “grootschalig organiseren en kleinschalig uitvoeren” werd als slotopmerking geplaatst door 1 van de geïnterviewden. Faalfactoren Een belangrijke faalfactor is te veel tegelijk willen doen; M&I-verrichtingen, chronische zorg, POH-GGZ, zorggroepen. Bij zorggroepen moeten voldoen aan toetredingseisen (POH, ICT, etc). Hierdoor heeft men te weinig focus. Knelpunt is het niet of onvoldoende maken van keuzes. Dat leidt tot te veel veranderingen tegelijk. Een ander risico is dat huisartsen denken dat ze, omdat ze inhoudelijk professional of succesvolle praktijkhouder zijn, ook meteen bestuurlijke en bedrijfskundige vaardigheden hebben om een zorgorganisatie te leiden. Daarbij sluit aan het karakter van huisartsen die vasthouden aan “professionele autonomie”, maar dit is niet “doen wat ik zelf wil”. Een probleem is het uitsluiten van de vrijblijvendheid, want dat is cultuur en dus hardnekkig. Een ander antwoord op de vraag wat de belangrijkste faalfactor is bij zorggroepen: “de attitude van de huisarts; men is te weinig zelfkritisch”. Andere opmerking betreffen de kwaliteit. Indien er geen kwaliteit is, is de zorggroep geen lang leven beschoren. Maar ook transparantie die meer kost dan het oplevert; dit zijn onredelijke eisen die de huisartsen en andere zorgaanbieders frustreren. Een probleem is de samenwerking met andere regionale zorgpartijen: • het ziekenhuis en medisch specialisten (met een eigen agenda en belang); • de regionale ondersteuningsstructuur die vasthoudt aan de eigen of door verzekeraars opgelegde beleidskaders en daardoor niet aansluit bij de vragen van zorggroepen; • de WDH die een eigen scholingsagenda heeft en niet (voldoende) aansluit bij de chronische zorgprogramma’s die worden ontwikkeld; • de RHV waarmee in een regio uitstekend wordt samengewerkt, maar in een andere regio ruzie is wie waar over onderhandelt; • “Zorggroepen zorgen voor een omwenteling in het regionale krachtenveld” aldus een van de geïnterviewden. ICT is volgens 3 zorggroepen niet het grootste probleem. Het vinden van een ICT-oplossing heeft bij 3 groepen wel problemen gegeven, maar die zijn oplosbaar. Conclusies Draagvlak is bij alle zorggroepen van belang en scoort als hoogste. Grote zorggroepen (> 91) hebben een groter belang bij het creëren van draagvlak dan kleinere zorggroepen (< 91). ICT-problemen zijn qua aantal de grootste problemen; bij de specifieke vraag over ICT-faalfactoren, maar ook bij de faalfactoren “organisatorisch, declaraties, zorginhoudelijk, liquiditeit en overig” worden ICT-problemen genoemd.

- 34 -


3.6. Zorgv erz e k e raa rs Onderstaande zorgverzekeraars zijn de preferente zorgverzekeraars voor de zorggroepen in dit onderzoek. Tussen 40 zorggroepen (73%) en zorgverzekeraars bestaat een contract over een zorgprogramma. In de andere 15 zorggroepen (27%) is men nog niet zo ver. Alle zorggroepen hebben ingevuld wie de preferente zorgverzekeraar is, maar bij enkele zorggroepen ontbreekt nadere informatie vanwege de premature ontwikkelingsfase. Gevraagd is naar de preferente zorgverzekeraar en de ervaringen op proces en op resultaat. Zorgverzekeraar

n=

Deel zorggroepen

Tevreden proces n =

Ontevreden proces n =

Tevreden resultaat n=

Ontevreden resultaat n=

CZ/OZ

16

29%

6

10

8

7

UVIT

11

20%

4

7

8

2

AGIS

10

18%

2

8

5

5

Menzis

5

9%

3

2

5

0

Achmea

4

7%

1

2

1

0

Anders *

9

17%

6

2

7

1

Totaal

55

100%

22

31

34

15

Tabel 25 * DSW, Delta Lloyd, Salland, De Friesland, Zorg en Zekerheid

In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat Menzis en de kleinere zorgverzekeraars positieve uitschieters zijn op proces én resultaat. Om meer inzicht te krijgen in de zorggroepen zijn deze geclusterd in cohorten van 30 (op basis van het aantal deelnemende huisartsen). Dit geeft het volgende beeld. Aantal

UVIT

CZ

AGIS

Achmea

Menzis

Anders

Totaal

%

Onbekend

2

1

1

0

0

1

5

9%

< 31

1

4

3

0

1

1

10

18%

31 – 60

1

7

1

1

1

1

12

22%

61 – 90

4

3

3

1

1

1

13

24%

>90

3

1

2

2

2

5

15

27%

Totaal

11

16

10

4

5

9

55

100%

Tabel 26

Zorgverzekeraars contracteren vooral zorggroepen > 31 huisartsen (73%). Uit een analyse waarin ook het oprichtingsjaar is opgenomen als variabele, kan worden opgemaakt dat in 2007 relatief veel grote zorggroepen zijn gestart. Om de samenwerking met de zorgverzekeraars verder te kunnen analyseren, is gevraagd of er knelpunten zijn ten aanzien van het contracteren met zorgverzekeraars: Ja 52 (94%) Nee 2 (4%) Niets ingevuld 1 (2%)


- 35 -

Knelpunten contracteren

Respons (n)

Verre zorgverzekeraars volgen niet (automatisch)

29

Onervarenheid, discontinuïteit en gebrek medische kennis bij zorgverzekeraar

28

Moeizaam traject, moeizame communicatie, lange doorlooptijd

27

Weinig onderhandelingsruimte bij zorgverzekeraar

25

Administratieve afhandeling zorgverzekeraar

15

Onervarenheid, discontinuïteit en gebrek financiële kennis bij zorggroepen

12

Aanvraagprocedure tarief NZa

11

Anders

7

Missing

1

Totaal

155

Tabel 27

Gemiddeld hebben de zorggroepen bijna 3 knelpunten ervaren bij het contracteren. In de categorie “anders” zijn genoemd: • gesprekken met andere zorgverzekeraars dan …. liepen op niets uit door houding zorgverzekeraar (n = 1) • niet nakomen van mondelinge afspraken (n = 1) • onderhandelingen vinden nog plaats (n = 1) • onderhandelingen zorginhoudelijke afspraken (n = 1) • afspraken in contract zijn anders dan mondeling overeengekomen (n = 1) • zeer uitgebreid contract (n = 1) • dwangmatig vasthouden aan niet te leveren indicatoren (n = 1) Interviews 1 zorggroep doet al enkele jaren mee in het ZonMw diabetesketenzorg-project en heeft een hechte relatie met de preferente zorgverzekeraar: “er is geïnvesteerd in kennis en er staat een duidelijk beleid”. Deze zorgverzekeraar overweegt volgend jaar een experiment met farmacie in de DBC. 1 zorggroep heeft als ervaring: de preferente zorgverzekeraar wil onderhandelen met zorggroepen en eist daarbij volledige openheid en keurt vervolgens bepaalde kostenposten af (bedrijfsrisico). 1 andere bestuurder heeft juist positieve ervaringen met de zorgverzekeraar; er wordt over de prijs en prestatie onderhandeld en de zorgverzekeraar is niet eens geïnteresseerd in het financiële resultaat. De zorggroep heeft recent besloten om een positief resultaat te (her)investeren in de zorggroep; letterlijk “in ons zorgbedrijf”. 2 bestuurders “klagen” over het kortetermijnbeleid van zorgverzekeraars. Substitutie zal tot kostenreductie gaan leiden, maar dat zal geleidelijk groeien. 1 bestuurder is betrokken bij meerdere zorggroepen en dus ook meerdere preferente zorgverzekeraars. Daardoor kunnen zorgverzekeraars worden vergeleken. Hij constateert verschillen in zorg inkoopbeleid. Ook is er verschil in het inzicht van de zorgverzekeraar in informatie, zorgkosten en kwaliteit. Zorgverzekeraars hebben ook de eerste leercurve doorlopen. Ook het implementatietraject verschilt. Een van de zorggroepen wil volgens een vast stramien gaan uitrollen en implementeren (op basis van een tweekeuzemodel; transmuraal of eerstelijns). Deze zorgverzekeraar wil de diversiteit beperken, maar is wel positief over zorgprogramma’s (qua kosten). De ontwikkeling blijft voorlopig een incrementeel proces. Een tweede zorgprogramma geeft weer nieuwe dynamiek en hoe om te gaan met comorbiditeit of samenhang tussen zorgprogramma’s (bijvoorbeeld op het gebied van fysiotherapie of diëtiek). Ook zorgverzekeraars zoeken en hebben meerdere dossiers: “ze kunnen het vaak niet bijbenen”.

- 36 -


Het contracteren en declareren bij verre zorgverzekeraars lukt na verloop van tijd redelijk, maar kost enorm veel energie, tijd en geduld, aldus 2 geïnterviewden. 2 zorggroepen verwachten een positief resultaat te gaan behalen. De bestuurders willen de huisartsen/POH belonen voor de (extra) tijdsinvestering en reserveren voor innovatie en bedrijfsrisico’s. Indien de zorgverzekeraar het positief saldo “terug wil” dan voorziet men een groot probleem. Er zal dan geen animo meer zijn om te ondernemen. “Feitelijk gaan zorgverzekeraars dan weer terug naar begrotingsfinanciering”. Toch is men optimistisch, maar niet 100% zeker over de afloop. 1 bestuurder denkt actief mee met de zorgverzekeraar en weet te melden dat de zorgverzekeraar overweegt om de zorggroepen te financieren vanuit de “5% vrije component” van de ziekenhuizen. Volgens hem hebben zorgverzekeraars het moeilijk om “kosten uit de ziekenhuizen te halen”: “geld volgt nog niet altijd zorg”. Er is slechts beperkte interesse in substitutie: “het loont nog niet, door de perverse prikkels in het risicovereveningssysteem”, aldus een van de geïnterviewden. Zorgverzekeraars zijn beducht voor te hoge overhead en dubbele betalingen (eerste lijn 100% risico). Het afwentelen van de kosten van zorggroepen op een “derde” geldstroom is interessant in verband met het afwentelen kosten uit het 100% risicosegment. Conclusies De zorggroepen zijn merendeels ontevreden over het onderhandelingsproces met de zorg verzekeraar(s) (n = 31), maar tevreden over het onderhandelingsresultaat (n = 34). Er lijkt een trend naar schaalvergroting van de zorggroepen (tabel 26). 94% van de zorggroepen ervaart problemen met contracteren met de zorgverzekeraars (tabel 27).


- 37 -

4.

Co nclusies

De conclusies uit de afzonderlijke hoofdstukken en paragrafen worden in dit hoofdstuk integraal weergegeven. 1. De ontwikkeling van zorggroepen stagneert. In 2006 - 2007 zijn de meeste zorggroepen zijn ontstaan. In 2008 is er een stagnatie (tabel 1). 2. Kwaliteit is het belangrijkste doel om een zorggroep te starten (tabel 2). 3. Geconcludeerd kan worden dat de BV en de combinatierechtspersoon vanaf 2007 meer wordt toegepast als rechtsvorm voor zorggroepen (tabel 3). 4. Combinatierechtspersonen komen vooral voor bij grote zorggroepen > 91 huisartsen (tabel 5). 5. De huisartsen zijn rechtstreeks of door vertegenwoordigers de bestuurders van de zorggroepen (97%). 6. Patiënten zijn in 46% op geen enkele manier betrokken in de organisatie van de zorggroepen (paragraaf 3.2.2.). 7. Zorggroepen zijn (startende) zorgorganisaties. Het personeel van de zorggroep bestaat uit overhead (tabel 7). 8. Er bestaat een grote diversiteit in de informatieverzameling vanuit de huisartsenpraktijken en andere zorgaanbieders (tabel 8). 9. Diabetes is voor vrijwel alle zorggroepen het eerste zorgprogramma (tabel 9). 10. De huisarts en POH zijn de meest voorkomende disciplines in het zorgprogramma diabetes; fysiotherapie, verpleegkundige en apotheek de minst betrokken disciplines (tabel 10). 11. De zorggroepen hebben nog niet met alle betrokken disciplines samenwerkingscontracten (tabel 11). 12. Astma/COPD is voor 2/3 van de zorggroepen het tweede zorgprogramma (tabel 12). 13. Zorggroepen hebben startfinanciering. Deze vindt plaats door voorfinanciering van huisartsen (2/3 van de zorggroepen door de huisartsen zelf) en/of door shareholders (tabel 13 – 14). 14. Shareholders zijn bereid om in zorggroepen te investeren (gemiddeld is er 1 externe financier per zorggroep (tabel 14). 15. Er bestaat diversiteit in de aard en financiering van de zorgprogramma’s (tabel 15). 16. Grote zorggroepen (> 91) hebben een groter belang bij het creëren van draagvlak dan kleinere zorggroepen (< 91) (tabel 16 cross-tabel 3). 17. De kwaliteit van de diabeteszorg is nog niet gegarandeerd en transparant. Dat komt ondermeer door de knelpunten met de (uniforme en voldoende) registratie door huisartsen en andere zorgaanbieders; de discussie over de prestatie-indicatoren, de zorgaanbieders die onvoldoende op de hoogte zijn van de zorgstandaard en protocollen en de knelpunten met de ondersteuning door ICT-systemen (HIS’en en KIS’en). ICT om de gegevensverzameling te faciliteren is een aanzienlijk probleem; niet alleen hoge score bij “knelpunten ICT”, maar ook als toelichting op de vraag “anders” bij de knelpunten organisatorisch, declaraties, liquiditeit, zorginhoudelijk en ook bij de vraag over informatie verzamelen. Dit zijn allemaal redenen waarom de kwaliteit van de zorg en transparantie (nog) niet zijn gegarandeerd (tabel 17 – 18 – 19 – 21 – 23 – knelpunten overig). 18. De zorggroepen zijn merendeels ontevreden over het onderhandelingsproces met de zorgverzekeraar(s), maar tevreden over het onderhandelingsresultaat. 94% van de zorggroepen ervaart problemen met contracteren met de zorgverzekeraars (tabel 25 - 27).

- 38 -


5.

Discussie

In dit hoofdstuk worden op basis van onderzoeksresultaten, beleidsnotities, externe bronnen, theorie en ervaringen opvallende organisatie aspecten van de zorggroepen ter discussie gesteld. Extrapolatie zorggroepen en zorgprogramma’s In het totaal zijn er 3.800 van de 8.673 huisartsen in Nederland19 betrokken (44%). Op basis van de adressenbestanden van de LVG en het RIVM zijn er totaal 90 zorggroepen gedetecteerd. Een extrapolatie levert het volgende beeld op; gemiddeld aantal huisartsen (76) x 90 zorggroepen = 6.167 huisartsen (71% van de Nederlandse huisartsen). Deze zorggroepen voeren minimaal 1 zorgprogramma uit; een klein deel is bezig met de voorbereiding van een zorgprogramma. Een andere manier om zorgprogramma’s te bieden, vindt plaats in gezondheidscentra. Vooral in stedelijke gebieden zijn er koepels van gezondheidscentra waarin huisartsen zijn georganiseerd (loondienst of zelfstandig). Dit betreft ca 10% van de Nederlandse huisartsen20 ofwel 867 huisartsen. Deze zijn niet betrokken in een zorggroep, maar maken onderdeel uit van een multidisciplinaire samenwerkingsverband. De overige 5% van de huisartsen in gezondheidscentra werkt in kleinere gezondheidscentra; ofwel 434 huisartsen. Bij die groep bestaat de mogelijkheid dat er overlap bestaat en de huisartsen deel uitmaken van een gezondheidscentrum én een zorggroep. Deze laatste groep is dan al opgenomen in de telling van de zorggroepen. In de gezondheidscentra worden er vrijwel altijd 3 of meer zorgprogramma’s uitgevoerd, omdat de zorgverzekeraars dit als eis stellen bij de module geïntegreerde eerstelijnszorg21. Op basis van deze berekeningen kan worden gesteld dat ruim 7.000 huisartsen (80%) deelnemen in een organisatorisch verband (zorggroep en/of gezondheidscentrum) en minimaal 1 zorgprogramma uitvoeren. Zorggroepen zijn huisartsenorganisaties De huisarts heeft in de zorggroepen een bijzondere positie. Ten eerste vanwege de regie over de chronische zorg en daarmee de eindverantwoordelijkheid voor de zorg, ten tweede vanwege de in de meeste gevallen (gedelegeerde) zeggenschap in de organisatie van de zorggroep en ten derde als “eigenaar” van de zorggroep. Enerzijds kan een concentratie van meerdere verantwoordelijkheden tot een (te sterke) machtspositie leiden ten opzichte van andere ketenpartners als ziekenhuis, thuiszorg of andere eerstelijnszorgaanbieders en in de onderhandeling met de zorgverzekeraars. Anderzijds is het juist een mogelijkheid om een beroepsgroep die historisch kleinschalig is georganiseerd, in een snel tempo sterker te positioneren en als vliegwiel te gebruiken om de capaciteit en organisatiekracht van de eerstelijnszorg te vergroten. Misbruik van de bijzondere positie is mogelijk. Bijvoorbeeld bij het contracteren van onderaannemers of onderhandelen met afhankelijke partijen. Het is daarom van belang dat de toezichthouders NZa en NMa vinger aan de pols houden. Maar zorggroepen kunnen aantonen duurzame existenties te zijn door zich als maatschappelijk ondernemer te gedragen. Naar onze mening is het verstandig om de ontwikkeling zo min mogelijk te reguleren. Gezien het multidisciplinaire karakter van de zorgprogramma’s en de (verwachte) concentratiebewegingen bij andere eerstelijnszorgaanbieders, zal de samenwerking zich op gelijkwaardig niveau uitrollen. Gedachten die bij bepaalde partijen leven om via regelgeving of voorwaarden multidisciplinaire organisaties af te dwingen, zouden wel eens contraproductief kunnen werken op de organisatietendens van huisartsen en andere eerstelijnspartijen. 19 Cijfers uit registratie van huisartsen (n = 8673.). NIVEL Utrecht 2007 20 Opgave LVG. Utrecht september 2007 21 Module geïntegreerde eerstelijnszorg NZa CV-7000-3.0.-1 en CV-7000-4.0.-1. Utrecht 1 augustus 2007


- 39 -

Zorggroepen kennen een onzekere financiële toekomst Bij de onderbouwing kan een onderscheid worden gemaakt tussen strategische en tactische argumenten. Ten eerste de strategische vraagstukken. De beleidsregel innovatie is maximaal drie jaar van toepassing en de inhoud en de vorm van de financiering op termijn is niet duidelijk. Er zijn grofweg drie opties; DBC’s, verrichtingenfinanciering of functionele financiering22. Ook een combinatie kan aan de orde zijn. De koers is niet duidelijk. Pas in 2009 zal de richting duidelijk gaan worden. Ketenzorg op basis van de zorgstandaard kent ook meerdere financieringsbronnen: basispakket, aanvullende verzekering (bijvoorbeeld fysiotherapie), AWBZ (gespecialiseerd verpleegkundige). Onduidelijk is nog hoe de zorgproducten in een bepaald zorgprogramma (bijvoorbeeld fysiotherapie in astma/COPD) structureel zullen worden gefinancierd. Bepaalde elementen ontbreken in het verzekerd pakket (preventie). Hoewel er plannen bestaan om bepaalde preventie-aspecten op te nemen in het basispakket23, is er ook voorbehoud gemaakt op basis van de kosten-/batenverhouding. Tot slot is ook de samenhang met de reguliere financiering van huisartsen, diagnostiek en andere (eerstelijns)zorgaanbieders een complexe materie. De meeste zorggroepen c.q. zorgprogramma’s zijn gefinancierd op basis van de beleidsregel innovatie; totaal zijn er in 2007 52 tariefbeschikkingen afgegeven, waarvan 13 in januari 2007. De maximale looptijd is 3 jaar. Per 2010 moet er dus een definitieve financiering zijn. Maar op welke wijze? Kortom: er bestaat onduidelijk over de toekomstige financiering van de ketenzorg en daarmee van de zorggroepen. Ten tweede de tactische vraagstukken. De tijdsinvestering in de implementatiefase en de operationele fase wordt onderschat en veroorzaakt extra kosten. Declaratieprocessen verlopen nog niet goed, er bestaat een incasso-risico, verre zorgverzekeraars volgen niet (automatisch), de onzekerheid over de reactie van zorgverzekeraars als er sprake is van een positieve exploitatie, het vraagstuk over personeel (detacheren of in loondienst), onduidelijkheid en onzekerheid over BTW (bij overhead-financiering) en mogelijke vennootschapsbelasting hebben allemaal invloed op de bedrijfsvoering. Ook daarom bestaat er nog een onzekere financiële toekomst. (Tabel 8 – tabel 14 – tabel 18 – paragraaf 3.3. – interviews). Focus op kwaliteit? De kwaliteit van de zorg is de belangrijkste drijfveer voor de zorggroepen (2/3). Of de individuele aangesloten huisartsen dit doel ondersteunen en daar consequent naar handelen, is nog de vraag. De uniforme registratie en registratiediscipline is punt van zorg. Het concept van zorggroep die als contractpartner van de zorgverzekeraar harde afspraken maakt over de prestaties, registratie en transparantie komt nog niet voldoende tot uitdrukking in het gedrag van de huisartsen. Zij beroepen zich daarbij op de professionele autonomie en technische problemen. (Tabel 10 – 11 – 13 – 16 en interviews). De bij de zorggroepen aangesloten huisartsen doen er verstandig aan zich te realiseren dat zij contractpartner zijn van de zorggroep. De zorggroep is vervolgens contractpartner van de zorgverzekeraar. Het niet-nakomen van de registratie- en transparantie-eisen, los van de structuurproblemen, kan leiden tot frictie tussen de huisarts en de zorggroep. De zorggroep kan immers niet aan de overeengekomen criteria in de contracten met de zorgverzekeraar voldoen als de individuele huisarts niet goed registreert. Het bestuur van zorggroepen, jonge professionele organisaties, lopen het risico dat de beperkte registratie tot een groot knelpunt uitgroeit. Sturing vanuit

22 Plexus Quak e.a. Functie indeling eerstelijnszorg in opdracht van het CVZ. Mei 2008 23 Ministerie van VWS. Beleidsagenda 2009. Den Haag september 2008

- 40 -


de zorggroep zal kunnen worden uitgelegd als “opleggen” en daarmee druk leggen op de eenheid in de zorggroepen en bestuurders van de zorggroepen. Daarmee kan het voortbestaan van de zorggroepen in gevaar komen. Toch zal deze problematiek nog enige jaren aanhouden. Het betreft een gedragsverandering bij huisartsen die nog zal moeten inslijpen. Ook zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol bij kwaliteit. Standaardisatie van zorginhoudelijke prestatie-indicatoren is noodzakelijk om bureaucratie te vermijden. Coördinatie en afstemming met het Bureau Zichtbare Zorg24 kan dreigende fragmentatie voorkomen als zorgverzekeraars bereid zijn om tot standaardisatie te komen. Het meten van klanttevredenheid staat nog in de kinderschoenen. Zorgverzekeraars en zorggroepen doen eerste pogingen om de klanttevredenheid te meten. Wie hierin leidend is, is nog onderwerp van discussie. Hierin kan het Centrum Klantervaringen in de Zorg (CKZ)25 eveneens een rol spelen. Er zijn reeds instrumenten ter beschikking26 (interviews – externe bronnen). Patiënten onvoldoende betrokken De geringe betrokkenheid van patiënten bij (de organisatie van) de zorggroepen is een aandachtspunt. Hoewel verklaarbaar uit de snelle ontwikkeling van de zorggroepen, de wens/noodzaak om in de aanvangsfase niet te veel betrokkenen te hebben en praktische problemen bij het vinden van (deskundige) patiënten, zijn zorggroepen er juist op gericht om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en zou de betrokkenheid van de afnemer tot betere zorg (vanuit het perspectief van de patiënt), afstemming en organisatie moeten leiden. In 2006 heeft NIVEL geconstateerd dat patiënten slecht te spreken zijn over de organisatie van de zorg27: “vooral chronisch zieken lopen tegen afstemmingsproblemen aan”. Uit dit onderzoek wordt ook duidelijk dat de samenwerkingsafspraken en –contracten nog niet afdoende zijn geregeld, dat niet alle in de zorgstandaard opgenomen disciplines participeren en dat de keten soms nog onvolkomen is (eerstelijns). Op dit punt is verbetering noodzakelijk. Bij de ontwikkeling van een tweede zorgprogramma is wellicht meer betrokkenheid van patiënten te verwachten. Zorggroepen zijn bestaande organisaties met enig kader en hebben de ervaring van het eerste zorgprogramma. Toch is het de vraag of de structurele inbedding van de patiënten aan de vrije krachten van het veld kan worden overgelaten of dat op dit gebied (enige) stimulering/regulering noodzakelijk is om dit te borgen. Naar verwachting biedt de Zorgconsumentenwet28 hiertoe voldoende mogelijkheden en kan een actieve betrokkenheid van categorale patiëntenorganisaties (o.a. via de NDF en LAN) de positie van de patiënt versterken. Het monitoren van de zorgprogramma’s in relatie tot de (individuele) keuzevrijheid van de patiënt is een aspect dat de aandacht zal blijven vragen. Levert ketenzorg een beperking op van de individuele keuze van de patiënt? Zullen afspraken met voorkeursaanbieders (van zorgverzekeraars of van de hoofdaannemer) patiënten gaan sturen? Leidt dit tot minder keuze voor de individuele patiënt? En is dat erg, als daarmee de collectieve kwaliteit beter wordt? Allemaal vragen die de komende jaren moeten worden beantwoord (tabel 10 - 11 – interviews).

24 Bureau Zichtbare Zorg is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS en de Inspectie voor Volksgezondheid om de transparantie in de zorg te vergroten. Den Haag 2008 25 CKZ is in 2006 opgericht om klantervaringen op betrouwbare wijze inzichtelijk en vergelijkbaar te maken. Utrecht 2008 26 Rupp I. dr AMC/Delnoij D. dr e.a. Ervaringenlijst diabetes. NIVEL Amsterdam/Utrecht 2006 – CQ index Diabetes Stubbe e.a. NIVEL Utrecht 2007 27 Friele R.D. e.a. Patiënten over hun rechten in de gezondheidszorg; een overzichtsstudie. Utrecht NIVEL/IGZ 2006 28 NPCF. Brochure Zorgconsumentenwet. Utrecht maart 2007


- 41 -

De ontwikkeling stagneert! De ontwikkeling van zorggroepen laat een afbuigende lijn zien. Vanaf 2008 is er een dalende trend. Hiervoor zijn een aantal argumenten aan te voeren. Er is inmiddels een redelijke landelijke dekking (op basis van een ruwe schatting maximaal 70%)29. De zorggroepen worden groter qua omvang; dit kan door aansluiting van huisartsen die voorheen nog geen deel uitmaakten van een zorggroep. In sommige gebieden is er een alternatief voor de (huisartsen)zorggroep (bijvoorbeeld een koepel van gezondheidscentra die de chronische zorg organiseert of een tweedelijnsorganisatie die de chronische zorg organiseert). Een dichtheid van 100% is dus niet haalbaar. De koplopers en de volgers zijn van start gegaan. In bepaalde regio’s is de start van een zorggroep minder gemakkelijk door gebrek aan cohesie tussen de huisartsen/zorgaanbieders of zijn er geografische of sociaal-historische belemmeringen (interview). Ook de leeftijd van huisartsen kan van invloed zijn op de bereidheid om (nog) deel te nemen en er is een aanzienlijke groep huisartsen in Nederland (ca 24,7%) in de leeftijd 55 – 64 30. Binnen elk veranderingsproces31 is een groep die zich niet of als laatste aansluit bij innovaties; deze groep de zogenaamde “laggards” is gemiddeld ca 16%. Deze groep wordt uiteindelijk “gedwongen” of “verleid” om alsnog te gaan participeren (tabel 1 – 2 – paragraaf 3.1. – managementtheorie interviews - informatie LVG). Zorgverzekeraars hebben in 2006 – 2007 actief geëxperimenteerd met zorggroepen en zorgprogramma’s. Begin 2007 is er een forse stimulans geweest door de invoering van de beleidsregel innovatie32. In de loop van de tijd is het zorginkoopbeleid bij zorgverzekeraars aangescherpt. Er is een minimale omvang voor zorggroepen ingevoerd (CZ); de voorwaarden zijn aangepast op basis van voortschrijdend inzicht (UVIT); er zijn minder varianten mogelijk (AGIS) en er zijn twijfels over zorggroepen in relatie tot de geïntegreerde eerstelijnszorg (Menzis). Sommige zorgverzekeraars contracteren geen nieuwe zorggroepen tot uitkomsten van ZonMw/RIVM-evaluatie33 bekend zijn. Ook zijn er zorgverzekeraars die nieuwe experimenten beperken vanwege de groeiende kosten, vragen over kosteneffectiviteit en/of concurrentiestrategie. Kortom het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars is een volgende fase ingegaan (tabel 25, zorginkoopbeleid en interviews). Het aanpassen van de beleidsregel innovatie34 en het toetsingskader van de NZa per 1 juli 2008 is een andere mogelijke reden voor stagnatie. Er wordt nu inhoudelijk getoetst of de beleidsregel innovatie binnen de Wet Marktordening Gezondheidszorg past35. Dit kan bij de overheadfinanciering tot problemen leiden. Er is een toetredingsdrempel gecreëerd. Er is wel een alternatief in de vorm van de module geïntegreerde eerstelijnszorg, maar een aantal zorgverzekeraars heeft voor deze module een specifiek inkoopbeleid waaraan de zorggroep niet voldoet en/of zij hebben een budgettaire stop. Overleg met de NZa moet duidelijk maken of er een oplossing is, waarbij de WMG haar wettelijke taak kan waarmaken en de zorggroepen niet worden geblokkeerd in de ontwikkeling. Dit kan ook effect hebben op bestaande zorggroepen met overheadfinanciering (NZa – interview). Tot slot is ook het besluit om astma/COPD niet in B-segment op te nemen per 2009 van invloed op de bereidheid om in nieuwe zorgprogramma’s (en nieuwe zorggroepen?) te investeren. Zorgverzekeraars hebben dan geen mogelijkheid tot substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg. 29 30 31 32 33 34

Zie hoofdstuk discussie NIVEL. Registratie van huisartsen. Utrecht 1 januari 2007 Rogers E.M. e.a. Diffusion of innovations. New York 1995 Beleidsregel innovatie CV/NR – 100.062 2007. NZa Utrecht RIVM Rapportage ketenzorg. April 2008 Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten laatste versie CV-7000-4.0-2/CA-276. NZA Utrecht juli 2008 35 Casus De Ondernemende Huisarts/UVIT/NZA. September/oktober 2008

- 42 -


Gaat het te langzaam ?? Het ontwikkelen van het zorgprogramma diabetes kostte ca. driekwart tot één jaar. Astma/COPD duurt naar verwachting ca. twee jaar. GGZ-zorgprogramma’s duren naar verwachting nog langer. De complexiteit van de zorggroep zal toenemen naarmate het aantal zorgprogramma’s stijgt. De in de zorggroep participerende huisarts heeft daarnaast in zijn huisartsenpraktijk te maken met (externe) veranderingen en innovaties (M&I, POH-GGZ, wijzigingen in financiering), maar ook met zorgstandaarden, mono- en multidisciplinaire en transmurale samenwerkingsafspraken. In de huisartsenpraktijk voltrekken zich ook veranderingen. De huisarts krijgt steeds meer ondersteunend personeel, terwijl de arbeidsmarkt krapper wordt (tekort aan doktersassistenten en praktijkondersteuners). De druk neemt toe. Juist de huisarts is kwetsbaar vanwege zijn cruciale positie in de (eerstelijns)zorg36. Het is daarom van belang om veranderingsprocessen te optimaliseren. Anders kan het wel tot 2020 duren voor de belangrijkste zorgprogramma’s kunnen worden geïmplementeerd in de eerstelijnszorg (interviews). Daarnaast is het de vraag hoe deze monodisciplinaire eerstelijnsorganisaties structureel de samenwerking met andere ketenpartners opzetten om de zorgprogramma’s zo uit te voeren dat de kwaliteit van de zorg in de gehele keten verbetert. Er zijn nog inhoudelijke afstemmingsproblemen, domeindiscussies en technische vraagstukken. Zorggroepen kunnen een eerste (modulaire) stap zijn naar een samenhangend zorgaanbod.

36 Medisch Contact. Burn out bij vrouwelijke huisartsen gestegen. Utrecht april 2008


- 43 -

6.

A dv iezen

Er zijn al een groot aantal bestaande initiatieven om de eerstelijnszorg te versterken en meer organisatie en integratie te stimuleren. Vooral in de chronische zorg. Het ontbreekt (soms) aan afstemming en regie. Op het gebied van zorggroepen/zorgprogramma’s is het noodzakelijk om nieuwe initiatieven van zorggroepen en/of geïntegreerde eerstelijnszorg te faciliteren om een landelijke dekking te hebben gerealiseerd in 2010. Hiermee is een basisinfrastructuur aanwezig. Maar ook het stimuleren en faciliteren van de ontwikkeling en het uitrollen van nieuwe chronische zorgprogramma’s (somatisch en psychosociaal) is noodzakelijk. Hiermee kan de doorlooptijd tussen initiëren, implementeren en operationaliseren worden verkort. De uitvoering hiervan kan plaatsvinden door veldpartijen, het regisseren en faciliteren behoort tot de verantwoordelijkheid van de VWS (als systeemverantwoordelijke). Deels wordt dit al gedaan door bijvoorbeeld het ZonMw diseasemanagementprogramma chronisch zieken37. Daarnaast is een mogelijkheid een Task Force die eventueel samenwerkt met een (bestaand) kenniscentrum. Deze Task Force kan laagdrempelig productontwikkeling stimuleren, (filosofie kennis beter delen), als vliegwiel fungeren voor de ontwikkeling en implementatie van zorggroepen en zorgprogramma’s en afstemmen of participeren in het Nationaal Actieprogramma Diabetes (voor wat betreft de diabeteszorg). Een specifiek onderdeel daarin betreft het onderzoeken of en op welke wijze andere eerstelijnszorgaanbieders in chronische zorgprogramma’s zich ook (kunnen) organiseren tot zorggroepen. Hiermee kan een versnelling worden gerealiseerd in de richting van multidisciplinaire zorg en de counter vailing power kan worden vergroot. Preventie In de Beleidsagenda 200938 heeft de minister aangegeven van plan te zijn om de preventieve activiteiten in de curatieve zorg uit te breiden, mits de kosten opwegen tegen de baten en budgettair inpasbaar zijn. Concreet is het de bedoeling om een beweegkuur, stoppen met roken, depressiepreventie en zelfmanagement van chronisch zieken in basispakket op te nemen. Voor de ontwikkeling en uitrol van (zeker) de zorgprogramma’s COPD en depressie is dit van essentieel belang, omdat er anders “gaten” in de ketenzorg ontstaan. In het Nationaal Actieprogramma diabetes is het realiseren van preventie een van de speerpunten. De kennis en ervaring kan worden gebruikt om ook toe te passen bij de ontwikkeling en implementatie van andere zorgprogramma’s. Faciliteren van de LAN om de astma/COPD nu tegelijk op te pakken is een goede mogelijkheid om de noodzakelijke en gewenste versnelling te realiseren. Positie patiënten Geadviseerd wordt om de positie van de patiënten in de zorggroepen te versterken. In samenwerking met de NPCF, NDF en LAN bewerkstelligen dat de patiëntenbelangen in de zorggroepen worden verstevigd. Niet alleen de formele positie, maar ook het behoud van keuzevrijheid, zoals ook het ministerie van VWS nastreeft39. Ook de NZa kan hierin een rol spelen, omdat de consumentenbelangen daar hoog in het vaandel staan40.

37 38 39 40

Zon Mw. Diseasemanagement voor chronisch zieken praktijkprojecten; call tot 7 oktober 2008 Ministerie van VWS. Beleidsagenda 2009. Den Haag 16 september 2008 Ministerie van VWS. Substitutie van zorg. Den Haag 12 september 2008 NZa Missie. Utrecht 2006

- 44 -


Wet/regelgeving Geadviseerd wordt om uitdagende randvoorwaarden te realiseren voor innovaties bij zorgverzekeraars, overheid en veldpartijen. Zorgverzekeraars maken voor de financiering van de zorggroepen gebruik van de beleidsregel innovatie41. VWS en NZa hebben met de beleidsregel speelruimte willen geven in het veld: aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Zeker in de aanvangsfase is men daarin met zorggroepen goed geslaagd, getuige de ontwikkeling van de zorggroepen. Maar er vinden beleidswijzigingen plaats. De NZa toetst met ingang van 1 juli 2008 aan de WMG. Zorgverzekeraars wijzigen hun beleid op basis van voortschrijdend inzicht. Ofwel “de spelregels veranderen tijdens het spel”. Dit soort innovatieve ontwikkelingen (beleidsregel innovatie) vragen om een andersoortige samenwerking (op hoofdlijnen – algemene beleidskaders) en een duurzame vertrouwensbasis tussen partijen. Dit is een gewenningsproces, maar kan wellicht worden gestimuleerd om ervoor te zorgen dat de veranderingen in de gezondheidszorg in een sneller tempo en met minder weerstanden kunnen worden ontwikkeld en geïmplementeerd. Een gestructureerde effectieve communicatie tussen beleidsmakers en het werkveld is een randvoorwaarde die juist in deze fase een bijdrage kan leveren aan het optimaliseren van het veranderingsproces. VWS kan hierin als partij boven de partijen een trekkersrol hebben. Registratie Geadviseerd wordt om de gegevens van zorggroepen te laten bijhouden, waardoor het RIVM gegevens kan weergeven op de Zorgatlas. Er bestaat veel behoefte in het veld aan overzicht (sociale kaart). Een kwaliteitsverbetering in het geografisch overzicht kan worden bereikt door het verzorgingsgebied op te nemen in plaats van formele vestigingsplaats. Tevens wordt geadviseerd om Monitor samenwerkingsverbanden (NIVEL) uit te breiden met de zorggroepen (voor huisartsen), maar ook andere disciplines in zorggroepen te registreren om het effect van het beleid van de versterking van de eerstelijnszorg (op de waarde mate van organisatie) te kunnen meten.

41 Rooseboom M. Platformpresentatie LVG. Nieuwegein, 24 september 2008


- 45 -

Nawoord

Met dit onderzoek is de stand van zaken omtrent zorggroepen anno zomer 2008 in kaart gebracht. Uit de reacties rond het onderzoek is duidelijk geworden dat er veel behoefte bestaat aan inzicht over deze nieuwe organisaties. De LVG zal haar service en dienstverlening aan bestaande en nieuwe zorggroepen aanbieden om hiermee een bijdrage te leveren aan de versterking van de eerstelijnszorg. De LVG richt zich specifiek op de organisatie van de eerstelijnszorg. Op inhoudelijk gebied werkt de LVG zoals vermeld samen met andere organisaties als LHV en NHG. Bijvoorbeeld in het steunpunt diabetes (www.steunpuntdiabetes.nl). In het kader van dit onderzoek zijn met name de contacten met de Nederlandse Diabetes Federatie NDF en Longalliantie Nederland LAN i.o. vermeldenswaardig. Maar ook alle andere partijen die een rol spelen in de versterking van de eerstelijnszorg en chronische zorg nodigt de LVG van harte uit tot samenwerking. De LVG wil nog een aantal betrokken partijen, organisaties en personen bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek: • de zorggroepen voor de bereidheid om deel te nemen aan dit onderzoek en openhartig hun ervaring te delen; • de ROS’en voor hun bijdrage aan dit onderzoek; • het RIVM voor de afstemming met het diabetesketenzorg-onderzoek; • NZa voor het aanleveren van informatie en afstemming; • het ministerie van VWS voor de financiële steun om het onderzoek uit te voeren; • de bureaumedewerkers van de LVG die in korte periode extra ondersteuningsactiviteiten ten behoeve van dit onderzoek hebben verricht.

- 46 -


Lijst van afkortingen

DBC CBO CVR NDF GGZ HIS IPCI KIS KNGF LAN i.o. LESA LHV LVG NDF NHG NIVEL NZa POH RHV RIVM ROS SPV VWS WDH WMG ZonMw

Diagnosebehandelcombinatie Kennisinstituut voor de gezondheidszorg Cardiovasculaire risico management Nederlandse Diabetes Federatie Geestelijke gezondheidszorg Huisartseninformatiesysteem Integrated Primary Care Information Keteninformatiesysteem Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Longalliantie Nederland LAN in oprichting Landelijke eerstelijnssamenswerkingsafspraak Landelijke Huisartsenvereniging Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn Nederlandse Diabetes Federatie Nederlands Huisartsengenootschap Nederlands Instituut van onderzoek in de gezondheidszorg Nederlandse Zorgautoriteit Praktijkondersteuner huisarts Regionale huisartsenvereniging Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Regionale ondersteuningsstructuur Sociaal psychiatrisch verpleegkundige Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Waarneemdossier huisartsen Wet marktordening gezondheidszorg Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie


- 47 -

Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn

Nulmeting Zorggroepen. Een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken

Recommend Documents