Nosokomiální nákazy
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
• Infekční onemocnění, která vznikla v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení nebo v souvislosti se zdravotnickými výkony. • Včetně nákaz, které se projevily až po propuštění pacienta do domácí péče nebo po jeho přeložení do jiného zdravotnického zařízení. Nemocniční prostředí podporuje vznik a šíření infekcí Soustředění vnímavých jedinců (oslabených osob) na malém prostoru Adaptace patogenních mikroorganismů
PŮVOD NN • endogenní • exogenní voda
vzduch ventilace
potrava návštěvník
ošetřující personál
jiný pacient
katetry
endoskopy
dezinfekční prostředky
Rozdělení podle charakteru infekce • Nespecifické NN • vyskytují se běžně i mimo nemocnici • Specifické NN • vznikají v souvislosti s konkrétním lékařským zákrokem (např. pooperační infekce) • nebo za specifických situací (např. pacienti na JIP)
Rozdělení podle infikovaného orgánu nebo systému • • • • •
infekce močových cest 20-40 % NN chirurgické ranné infekce 20-30 % infekce krevního řečiště 10-20 % pneumonie 10% ostatní 10% – inf. kůže a měkkých tkání – gastroenteritida – sinusitida, infekce oka a spojivky – endometritida a j. inf. reprodukčních orgánů
Etiologie NN • bakterie • viry • houby • Obávané jsou poly- a multirezistentní kmeny bakterií, které v nemocničním prostředí vznikly vlivem selekčního tlaku antibiotik: methicilin rezistení Staphylococcus aureus (MRSA) enterokoky rezistentní k vankomycinu (VRE) gramnegativní střevní tyčinky ptvořící širokospektré betalaktamázy (ESBL, ampC) multirezistentní pseudomonády, acinteobactery, stenotrophomonády Clostridium difficile
Patogeneze NN Porucha přirozených bariér • operace • vpich jehly • zavedení katetrů… Porucha funkce imunitního systému • základní nemoc • anestezie • užívání léků (cytostatika, kortikosteroidy) • stres
Nejvíce NN se vyskytuje na odděleních: • • • • •
intenzivní péče pooperačních novorozeneckých hematoonkologických transplantačních
NN - PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY • věk • defekty specifické imunity • základní onemocnění (jaterní, nádorové, kožní, diabetes, dysfunkce ledvin, neutropenie) • jiné infekce (HIV, chřipka - sekundární bakteriální pneumonie, HSV – stafylokokové inf.) • specifická léčba (cytotoxické léky, steroidy, ATB) • trauma (popáleniny, bodné a střelné rány, úrazy, chirurgické výkony, i.v. a močové katetry, peritoneální dialýza)
Význam NN • • • • •
zvyšují nemocnost a úmrtnost pacientů finanční náklady prosloužení doby hospitalizace náklady na léky, reoperace pacient se stává zdrojem šíření infekce
V rozvinutých zemích: • projevy NN U 5-10% všech hospitalizovaných
PŘENOS NN • přímý - je přítomen zdroj nákazy - přímý kontakt - kapénková infekce • nepřímý - zdroj nepřítomen vehikulum - prostředí, v němž původce může přežít a být přenesen na jiného hostitele
- nespecifické vehikulum - specifické vehikulum
• nespecifické vehikulum - vzduch - voda - strava - prádlo - předměty - odpad - hmyz • specifické vehikulum - operační rána - katetry (intravaskulární, močové) - roztoky (injekční, infuzní) - lékařské přístroje (umělá ventilace, hemodialýza) - lékařské nástroje (endoskop, stomatolog. nástroje) - instalace cizích těles (chlopně, klouby)
Infekce operačních ran •
nejčastější původci S. aureus, koaguláza negativní stafylokoky S. pyogenes enterobakterie G- nefermentující tyčinky anaerobní bakterie: bakteroidy, prevotely, peptostreptokoky, C. perfringens
Příčiny NN chirurgických ran- chyby v : předoperační přípravě průběhu operce pooperačním období
Jak předcházet NN ran • • • • •
Likvidace infekčních ložisek v těle (zejména před ortoped. operacemi) Vyšetření na Staphylococcus aureus Co nejkratší doba hospitalizace před výkonem Správná příprava operačního pole (holení-traumatizace kůže) Šetrná operační technika, minimalizace zhmoždění tkání, odstranění devitalizovaných tkání, hematomů, drenáž rány • Hygienický režim operačního sálu • Kvalitní pooperační péče • Antimikrobiální profylaxe u rizikových výkonů: minimalizovat riziko infekce v místě chir. výkonu-zajištění dostatečné koncentrace ATB v operačním poli po celou dobu výkonu Většinou podání 1 dávky ATB při úvodu do celkové anestezie
Močové infekce Nejčastější původci G- tyčinky: E. coli, K. pneumonia, Proteus sp., Pseudomonas sp. G+ koky: enterokoky, (S. aureus, KNS) houby: Candida sp. Predisponující faktory: • katetrizace močového měchýře • instrumentální výkony na moč. cestách • imobilita pacientů • ostatní rizikové faktory viz přednáška infekce MC • Ke kolonizaci moč. katetrů dochází do 7- 30 dnů (vznik biofilmu!)
Terapie bakteriurií pouze u symptomatických pacientů – horečka, klinické močové symptomy U většiny pacientů stačí odstranění katetru Prevence: • Hygiena rukou • Omezit katetrizace močových cest • Intermitentní katetrizace • Správná technika katetrizace • Co nejkratší délka katetrizace • Při dlouhodobé katetrizaci výměna katetru nejdéle za 3 týdny • Důsledná hygiena v oblasti hráze
Infekce krevního řečiště • Jejich četnost se zvyšuje – nárůst počtu invazivních výkonů a poskytování intenzivní péče Infekce periferních žilních katerů (časté, méně závažné) Infekce centrálních žilních katetrů (závažné, hrozí sepse) infekce arteriálních katetrů (méně časté) Infekce A-V spojek pro dialyzační léčbu Infekce komůrek (portů) pro dlouhodobou aplikaci léků Infekce elektrod kardiostimulátorů Infekce cévních náhrad Pooperační hnisavé tromboflebitidy hlubokých žil (např. pánevních žil, nitrolebních splavů) Nosokomiální infekční endokarditida (po operacích na otevřeném srdci, mechanické poškození chlopní při katetrizace)
Původci: • koaguláza negativní stafylokoky , S. aureus, enterokoky • enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. • Corynebacterium jeikeium, Candida sp. Klinický obraz: • celkové příznaky (horečka,zimnice, třesavka) • lokální příznaky hlavně u periferních žilních katetrů
Diagnostika: • Hemokultura • Kultivace konce katetru • event. zobrazovací metody
Prevence nosokomiálních infekcí cévního řečiště • • • • • •
Aseptické zavádění katetrů Dobrá fixace katetrů Častá kontrola okolí vstupu Výměna periferních žilních linek každé 3 dny Arteriální linky vhodné zrušit po 96 hodinách Mytí rukou personálu
Respirační infekce Časné pneumonie (do 4 dnů hospitalizace) – původci podobní jako v komunitě Pozdní pneumonie (5 a více dnů hospitalizace) - původci zejména KLPN, PSAE, STAU - zahrnují také tzv. ventilátorové pneumonie (VP-vyskytne se u 2070% ventilovaných pacientů) VP- největší úmrtnost z nosokomiálních nákaz (40-80 %)
Příčiny vzniku nosokomiálních pneumonií (včetně VP) (mikro)aspirace sekretů z dutiny ústní • kolonizace DÚ nemocničními bakteriemi • horší hygiena DÚ • přítomnost nasogastrické sondy • dýchání ústy • porucha vědomí • porucha a koordinace svalů uzavírajících DCD
přestup mikrobů podél endotracheální či tracheostomické kanyly dlouhodobá ventilace hematogenní rozsev přímé šíření z okolních struktur
Prevence nosokom. A VP penumonií • • • • • • •
mytí rukou hygiena ústní dutiny poloha v polosedě-prevence aspirací krátkodobá ventilace šetrné ventilační postupy subglotické odsávání sekretů pravidelná výměna ventilačních okruhů a zvlhčovačů
PREVENCE NN • zjištění a eliminace zdroje infekce • přerušení cesty přenosu • zvýšení odolnosti k infekci
Vyloučení zdroje infekce Možné zdroje NN: • Ošetřující personál • Jiný pacient • Návštěvník • Potraviny • Voda, klimatizace • Vzduch • Ventilace • Katetry • Kontaminované nástroje • Krev, krevní deriváty • Léky, roztoky • Dezinfekční prostředky
• dodržování základního hygienického režimu u každého pacienta • dodržování zásad sterility, dezinfekce, mytí rukou, používání barierových ochranných pomůcek • screening infekčních agens v krvi a krevních derivátech
• dodržování přísných hyg. norem (nakládání s odpadem, manipulace s prádelm, potravinami, s infekčním materiálem) • personál: neměl by ošetřovat pacienty, prodělává-li sám infekční onemocnění: např. Infekce HCD, průjmy, HAV, herpetické infekce, infekce vyvolané S. pyogenes Platí zejména při ošetřování rizikových nemocných
Přerušení cesty přenosu • dodržování zásad hygienicko-epidemiologického režimu správné mytí a dezinfekce rukou a účelný a cílený úklid podstatně snižují výskyt NN !!! • bariérová ošetřovací technika
Zvýšení rezistence k infekci Aktivní, pasivní imunizace: • např. očkování proti chřipce; proti pneumokokům před splenektomií, transplantací ledvin nebo kostní dřeně, u hemodialyzovaných pacientů Správné použití ATB profylaxe Správná péče o invazivní prostředky (katetry, ventilace aj.) Sledování rizikových faktorů pacienta predisponujících k NN
SURVEILLANCE NN • Komise pro NN – ve velkých nemocnicích, zapojeno i vedení nemocnice • Ústavní hygienik (epidemiolog) – v menších nemocnicích plní tuto funkci často vedoucí mikrobiologické laboratoře nebo antibiotického střediska • Mikrobiologické laboratoře - monitorování organismů vyskytujících se u pacientů na jednotlivých odděleních včetně jejich citlivosti/rezistence na ATB
Úkoly ústavního hygienika či komise pro NN • Tvorba písemných směrnic nebo doporučených postupů pro dané zdrav. zařízení • Neustálé vzdělávání zdrav. personálu • Pravidelné kontroly dodržování doporučených postupů • Spolupráce s ATB střediskem • Sledování výsledků mikrob. oddělení – včasná detekce zvýšeného výskytu NN • Přehled o pacientech po propuštění z nemocnice • Opatření při aktuálním výskytu NN (spolupráce s pracivníky příslušného oddělení)
Postup při výskytu NN • identifikace NN (klinické příznaky, laboratorní nálezy) • posouzení infekciozity a rizika pro další pacienty, personál • opatření bránící šíření infekce na personál či další pacienty (izolace, pomůcky na jedno použítí, zvýšená hygiena) • pátrání po zdroji infekce • léčba či postexpoziční profylaxe ohrožených osob • hlášení NN do registru
