DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL DAN INFORMAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Gedung E Lantai VIII, Jl. Jenderal Sudirman Senayan – Jakarta 10270 Website : www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas E-mail :
[email protected] atau
[email protected]
FORMAT
A IDENTITAS LEMBAGA
INSTRUMEN APLIKASI PENDATAAN LEMBAGA PKBM (NILEM) ONLINE A. IDENTITAS PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (Setiap satu PKBM pada satu lokasi dimana lembaga berdiri wajib mengisi satu format A ini)
1.
2.
Nama Lembaga : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….. NILEM : …………………………………………………………………………………………….. (bagi yang sudah punya NILEM) Alamat Lembaga : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………….. Provinsi : …………………………………………………………..…………………………… Kode Pos …………………………………….. No. Telepon : ……………………………………………………………… No. Faks : ………….…………………………………………………… Website : ……………………………………………………………… e-mail : ………………………………………………………………. Tanggal, bulan dan tahun lembaga berdiri Nomor : …………….………………………………………..……………………………. (ijin pendirian lembaga) Tanggal : …………………………………………………………….………………………
3.
Akta Notaris (dilampirkan) Nomor : …………………………..…………………………………….. Tanggal ………………………………………. 4. Status Kepemilikan a. Yayasan (memiliki akta notaris) c. Perorangan (memiliki izin Dinas) Lembaga b. Lembaga Pemerintah d. Lainnya, sebutkan………………………… 5. Hasil Evaluasi Kinerja a. Berkinerja A c. Berkinerja C e. Belum dinilai kinerjanya Lembaga b. Berkinerja B d. Berkinerja D Tahun diperoleh …………. 6. Akreditasi Lembaga a. Belum terakreditasi b. Terakreditasi, sejak tahun …………………… 7. Letak Geografis a. Pedesaan c. Perkotaan e. Pegunungan b. Pesisir d. Terpencil f. Perbatasan 8. Status Bangunan a. Milik Sendiri b. Kontrak/Sewa c. Lainnya 9. Penanggung jawab lembaga: (lampirkan KTP) a. Nama Lengkap b. No KTP c. Tempat, tgl, bulan, dan tahun lahir Di ………………………………………………… d. Jenis Kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan 1) SD/MI/Pkt A 2) SMP/MTs/Pkt B 3) SMA/SMK/MA/Pkt C 4) Diploma I/II e. Pendidikan terakhir 5) Diploma III 6) S1 7) S2 8) S3 f. Alamat rumah ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Telp/HP …………………………………. g. Pelatihan yang 1) ………………………………………………………… 3) …………………………………………………………… pernah diikuti 2) ………………………………………………………… 4) …………………………………………………………… 10. Program yang Utama a. Pendidikan Keaksaraan c. Kursus dan Pelatihan dilaksanakan b. Pendidikan Kesetaraan A/B/C d. PAUD (TK/KB/TPA/SPS) Pendukung a. ………………………………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………………………………… (bila kurang tambahkan Komunitas/ Desa binaan ………………………………………………………………………………………………………. pada lembar tersendiri)
NIP.
Menyetujui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Mengetahui, Forum PKBM Kab/Kota/Prov
Ketua PKBM
______________________
______________________
______________________
Nama, Tandatangan, Stempel
Nama, Tandatangan, Stempel
* Instrumen dianggap valid bilamana sudah ditandatangani oleh Dinas Pendidikan dan Forum PKBM kab/kota/prov setempat. ** Dinas Pendidikan wajib memverifikasi data PKBM sebelum menyetujui keabsahan instrumen.
FORMAT
B JENIS PROGRAM YANG DISELENGGARAKAN
Format B ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan program yang dilaksanakan
B. PROGRAM YANG DILAKSANAKAN 1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
Program yang diselenggarakan (sesuai form A nomor 10) Ijin Operasional
………………………………………………………………………………………………………………….………………….. (Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa program yang diselenggarakan)
Nomor ……………………………………….……………………………………….
1 Berlaku sampai tanggal : (harus diisi) (dilampirkan) Mohon dilampirkan fotocopy ijin operasional PKBM yang masih berlaku Dikeluarkan oleh a. Dinas Pendidikan b. Dinas Perijinan (terpadu) c. Dinas lainnya ………….……………. Akreditasi PROGRAM 1 (dilampirkan) a. Belum terakreditasi b. Terakreditasi, tahun diperoleh Kurikulum yang a. Disusun oleh lembaga sendiri b. Kurikulum Nasional digunakan c. Kurikulum internasional Bahan ajar yang a. Disusun oleh lembaga b. Dibeli dari toko buku digunakan c. Dari Pemerintah (standar nasional) Lama Pembelajaran a. ........................... jam b. ........................... bulan c. ........................... tahun Sarana Pembelajaran yang dimiliki Sarana yang dimiliki Jumlah dan Satuan Kondisi
(bisa dilampirkan di lembar tersendiri bila kurang)
8. 9. 10.
Pembiayaan Program a. Mandiri c. Pemerintah (Dana Bantuan) Ujian Kelulusan a. Ujian lokal (lembaga) Program Jumlah peserta didik reguler tiga tahun terakhir 2012 2013 L P Jumlah L P
b. d. b.
Swadaya Lainnya ……………………………………… Ujian nasional
Jumlah
L
2014 P
Jumlah
FORMAT
C
Format C ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan tutor/instruktur untuk masing-masing program yang dilaksanakan (sesuai format B)
TUTOR/PENDIDIK
C. TUTOR/PENDIDIK 1.
Program yang diselenggarakan (sesuai form B nomor 1) ………………………………………………………………………………………………………………….………………….. (Satu instrumen untuk satu orang tutor, satu tutor wajib mengisi (format C) sesuai program yang diajarkan)
2.
DATA TUTOR
(lampirkan KTP)
Nama Tutor
: ..............................................................................................................................................
NUPTK
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl-blnTahun Lahir
: ................................................................................,
Jenis Kelamin
: a.
Laki-laki
b.
Perempuan
Status Keluarga
: a.
Menikah
b.
Belum Menikah
Nama Ibu Kandung
: ..............................................................................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................................................................
Kabupaten/Kota
: ..............................................................................................................................................
Provinsi
: ..................................................................................... Kode Pos : ......................................
No Telp. Rumah
: ........................................................... Handphone :.............................................................
E-mail
: ..............................................................................................................................................
NPWP Pribadi
: ..............................................................................................................................................
Status Pendidik
: a.
3.
Sejak kapan menjadi Tutor di PKBM ini
Tanggal
4.
Pendidikan terakhir yang ditamatkan
a. SD/MI/Pkt A b. SMP/MTs/Pkt B c. SMA/SMK/MA/Pkt C d. Diploma I/II/III e. S1 f. S2/S3 Jurusan …………………………………………………………………………………………………….…. (untuk no c-f)
5.
Pekerjaan selain sebagai Tutor
a. b. c.
6.
Sertifikat kompetensi dan/atau sertifikat sebagai tutor yang relevan
a. b. c. d. e.
7.
Pendapatan yang a. diperoleh dalam satu b. bulan di PKBM
8.
Penghargaan yang pernah diperoleh
a. b. c. d. e.
Tetap
b.
Guru Sekolah Dosen Perguruan Tinggi Wirausahawan
Kontrak
1
c.
Tidak Tetap
1
d. e. f.
Karyawan/Karyawati g. tidak ada PNS/TNI/POLRI Profesional bidang ……………..………………….
……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. Dibawah Rp 500.000,Rp 500.000,- s.d. Rp 1.500.000
c. d.
Rp 1.500.000,- s.d. Rp 2.500.000,Di atas Rp 2.500.000
……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun ………………….. ……………………………………………………………………………………………………… tahun …………………..
Alur Pendataan & Panduan Pengisian Instrumen Nilem PKBM tahun 2014 Alur Pendataan
www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem
5. Menerbitkan Nomor
PKBM
Induk PKBM dan Mendata Geospasial
2. Mengisi Instrumen Download
Upload
BINDIKMAS KEMDIKBUD PUSAT
Pengesahan di Forum PKBM & Dinas Kab/Kota
1. PKBM mengunduh Form Instrumen di www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem 2. PKBM mencetak lalu mengisi Form Instrumen dengan lengkap sesuai data fakta yang ada di PKBM 3. PKBM menyerahkan Form Instrumen ke Forum PKBM dan Dinas Kab/Kota untuk di verifikasi lalu disahkan 4. Setelah Form Instrumen ditandatangani dan di stempel oleh Dinas Kab/Kota dan Forum PKBM, Form Instrumen harap dikirimkan via pos ke alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Senayan – Jakarta Lantai VIII, Gedung E Subdit Kemitraan dan Kelembagaan Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal, dan Informal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 5. Nantinya Form Instrumen yang sudah dikirimkan akan di input oleh Tim Pendataan NILEM Pusat, lalu data tersebut akan diteruskan ke Pusat Data Statistik Pendidikan (PDSP) untuk diterbitkan nomor induk lembaga dan nantinya PKBM bisa mengisi sendiri posisi koordinat (Geospasial atau Geotagging) dari lembaga pada link www.referensi.data.kemdikbud.go.id
Panduan Pengisian Instrumen NILEM Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format A) pendataan Profil lembaga PKBM: A. Nama Lembaga sesuai dengan yang tertera dalam akte pendirian atau akte notaris, penulisan nama lembaga mohon diawali dengan PKBM setelah itu baru nama lembaga B. NILEM diisi apabila telah memiliki Nilem PKBM, jika belum memiliki NILEM silahkan dikosongkan C. Alamat lembaga dengan lengkap disesuaikan dengan kolom, lengkap dengan Kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi D. Isikan nomor telepon dan nomor Faks PKBM yang dapat dihubungi E. Cantumkan alamat Website dan Email PKBM (jika ada) F. Setiap PKBM wajib mengisi tanggal, bulan dan tahun pendirian lembaga serta melampirkan suratnya G. Isikan nomor akta notaris dan tanggal (lampirkan surat akta) H. Pilih salah satu status kepemilikan lembaga I. Pilih salah satu hasil evaluasi kinerja PKBM jika PKBM tersebut sudah dinilai kinerjanya (Jika sudah dinilai harap melampirkan SK Kinerja) J. Pilih salah satu Akreditasi Lembaga (Jika terakreditasi harap melampirkan surat akreditasi dari BAN-PNF) K. Pilih salah satu letak geografis lembaga PKBM L. Pilih salah satu status bangunan tempat lembaga PKBM didirikan M. Isi lengkap biodata penanggungjawab lembaga dari: Nama Lengkap Nomor KTP (lampirkap KTP) Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Pilih salah satu pendidikan terakhir Isi lengkap Alamat rumah Nomor Telepon/Handphone Pelatihan yang pernah diikuti oleh penanggungjawab PKBM N. Mengisi program utama yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti: PAUD (TK) PAUD (KB) PAUD (TPA) PAUD (SPS) Keaksaraan (Dasar) Keaksaraan (Usaha Mandiri – KUM) Kesetaraan (Paket A) Kesetaraan (Paket B) Kesetaraan (Paket C) Kursus dan Pelatihan (LKP) O. Mengisi program pendukung yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti: Pemberdayaan Perempuan (PUG) Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH) Pendidikan Kepemudaaan Pendidikan Keterampilan Kerja Pengembangan Budaya Baca (TBM) Usaha Produktif Pelayanan Informasi Publik Pendidikan Informal Lainnya P. Mengisi Komunitas/Desa Binaan disekitar Lembaga PKBM
Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format B) Program Utama maupun Program Pendukung yang diselenggarakan oleh Lembaga PKBM: A. Program yang diselenggarakan sesuai form A nomor 10, (Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa program yang diselenggarakan) B. Ijin Operasional wajib diisi sesuai nomor dan tanggal yang masih berlaku pada surat ijin operasional yang telah diterbitkan (dilamprikan fotocopy ijin operasional) C. Mengisi Akreditas program (Jika sudah terakreditasi harap melampirkan fotocopy surat akreditasi program) D. Pilih salah satu Kurikulum yang dilaksanakan dalam program E. Bahan Ajar yang digunakan didalam program bisa diisi lebih dari satu F. Mengisi dan memilih salah satu Lama Pembelajaran dari program yag diselenggarakan G. Mengisi Sarana Pembelajaran yang dimiliki, dapat dilampirkan jika kolom yang disediakan tidak mencukupi H. Pembiayaan program, pilih salah satu sesuai dengan program yang dilaksanakan I. Pilih salah satu Ujian Kelulusan yang diujikan dari masing-masing program J. Mohon diisi lengkap Jumlah peserta didik 3 (tiga) tahun terakhir, diisi sesuai kolom yang telah disediakan pertahun dan perjenis kelamin Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format C) Tutor/Pendidik dari program yang diajarkan sesuai dengan form instrumen (Format B): A. B. C. D. E. F. G. H. I.
Program yang diajarkan (Sesuai Format B) Mengisi biodata tutor/pendidik sesuai kolom yang telah disediakan (lampirkan fotocopy KTP) Data Tutor , wajib diisi sesuai dengan format Mengisi tanggal awal menjadi tutor di PKBM tersebut Pilih salah satu Pendidikan terakhir dari tutor/pendidik Pilih salah satu Pekerjaan lainnya selain menjadi tutor Mengisi Sertifikat kompetensi yang dimiliki oleh tutor/pendidik (lampirkan fotocopy sertifikat jika ada) Pilih salah satu kisaran pendapatan dari tutor/pendidik yang diperoleh dari mengajar di PKBM setiap bulannya Mengisi Penghargaan yang dimiliki oleh tutor/pendidik (Jika ada)
