etsels.Nederlandloopt niet an ciupaleletselszclden weld :landbcstaatde neiging om de sche centra grotehandcl.rilurgi onl inieken kl lespecialisceldc rtusquo wat betreÍj ol ernstigecirrPaleletsels. 1 Verwezcnnaar rogeliikook voor de centrakan de :ialiseerde n dezeletsels.Dcrgelijke :cn.toe te passenen te centfa mcel' t voor der'-gelijke bieder.t lïen.Tcnslotte Jool nauwker"rrige rtischeen op de langctelrnijn kunnen de alde geschatrvorden. Een n. dat in hctjaar'20'17de lïractuut'in Nedcrland nog
Samenvatting Het polsgewrichtvolmt de verbindingtussencleonderalm en de hand. De standvan het -rervlichtbepaalt cle stand van cle hand in de rLrimteen verzorgt de klachtsovelblenging van clearrn naar de hand. Het ondeldeel van de pols "waal het onr draait" is de verbondendoor een handwoltclof calpus.De c:u'pusbestaatuit [J handwortelbeentjes uitgebreidstelselvan liganrcntcn(hoofdstuk2). Traumatische carplle lelselshunnenwolden ondelveldccldin dric glotc grocpcn: llacturen,luxatiesen luxatietlacturencn zuivcl ligamcntailcletsels.Ligamentailc zijn de meest letselskunnenaanleidinggeventot instabilitcitvan clecarpus.Fr':rcturen voorkomencle letsels.ScaphoidÍr'actulcn vol'mcnhicrvan de glootste gloep. Lux:rtiesen luxatiell'acturenzijn zeldz'lam.De incidentie rrantlaunrntischeliganrentaire letsels is nietmet zekelheiclbekend(hooÍïstuk -5). heeÍt Traumavan de carpus.r'esultclcndin zwclling, pijn en bewegin-usbeperkin-e. carpaleletsels directegcvolgcrrvrxl' clehandÍirnctie.Hierdoor kunnen traLrmatische Over de verzuimaspecten ten gevolge var.t leidentot (langdurigc)arbcidsongeschiktheid. tlaumatischc calpaleletselsis niet veel bekend.De weínige beschikbaregegevens betleÍïenscaphoidÍiactulcn. Dool de tlage genezing van deze ll'acturen is er cloor'_9aans (Wcstel I 947). sprakevan een lange arbeidsongeschikthciclscluur' Eindjalen tachtigbestor.rd brj de OngevalsVerzekelingsGcnecskundigcn(OVG's) van hetGemeenschappel4k AdministratieKantoor (CAK) dc indluk clatcarpaleletsels ziekteverzuirn.De OVG's van Lelatief lrecprentwerden gezienals oorzaakvarrlan-gclurig hetGAK welke regelmatigpatiëntcnmet tlaurnatischepolsklachtenmoesten beoordelen. haclder.r behoeÍieaan meel'infbrnraticop clit gcbied. Dit leidde tot een landclijkonderzoeknaar de verzr.rimaspecten vall carpaleletsels.De gegevensvan clie (hoofdstuk ploel-schril't basis voor dit l). stuclicvormdende Het doel van dit plocfschriÍt is orn aan de hand van de gegevensvan patiëntenmet een van het GAK te komen tot een carpaalletscl afkornstiguit l'retvelzekeringsbestand beschriivinq van: l . de incidentievan carpaleletsels:
z.de behancielingvan deze letselsin Nedelland; ten gevolgevan carpaleletsels: 3 .dc duur van de albeidsongeschiktl.reid l het eÍlèct van clewijze vln behandelenop de albeidsongeschikthcidsduur.
Hetondelzoekbestrijktcleperiocle1990t/m 1993 (hoofclstuk4). Dc patiënt wcld gevolgdvanaÍ'dedag van aanrneldingin de Ziektewettcn gcvolgc van ccn tlaurrratisch carpaallctscl tot volledig her-stelin zijn oorspronkelijkewerk binnen het Ziektewetjaar volgensde criteria van de oftot vaststellingvan hct pcÍccntagearbeidsongeschiktheid
1.13
WAO als de arbeidsongeschiktheidten gevolge van het letsel langer duurde. De patiënten waren aÍkomstig uit het totale verzekeringsbestandvan het GAK. De bestudeerdepopulatieomvelttealle Nederlandsewet'knemersdie in loondienst werkzaam waren en die krachtensde Ziektewet voor de geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheidwaren verzekerd bij éón van de bedrijfsverenigingendie zijn
nlet precles geschattein
administratie had op gedragen aan het GAK. Het aantal verzeket'demensjaren bedroeg i n 1 9 8 9 r u i m l . 8 m i l j o e n ( G A K j a a r v e r s l a g1 9 8 9 ) . V o o r h e t o n d e r z o e k k w a r n e n a l l e personenuit het verzekeringsbestand in aanmerking,die ten gevolgevan een traumatisch carpaal letsel meer dan 6 weken arbeidsongeschiktwaren volgens de criteria van de Ziektewet en die op grond daarvanwerden geziendoot'de OVG (hooÍdstuk4).
De risicogr en 30 jaar. I algemeenn
Sederr I 994 heeÍt het sociale verzekeringsstelselin Nederland diepgaande veranderingenondergaan(hoofdstuk 3). Dit heeli geleid tot ingrijpende veranderingen in de Ziektewet.Ook de begeleidingvan de zieke wetknemer is sterk gewijzigd. Het van het GAK kwam hierdoorte vervallenen deze olganisatieis inrniddels bestaansrecht in zijn oorsplonkelijke vorm opgeheven.Het verdwijnen van dit centraal georganiseerde en landelijke controle-systeemheeli negatievegevolgen voor de beschikbaarheidvan
een handbe
landelijkeepidemiologischegegevensbetreÍïendeziekte en verzuim. die de basis hebben gevormd van dit ondelzoek. De resultaten van het onderzoek zijn beschrevenin hoofdstuk 6 írn 9. In totaal werden 560 patiënten met een arbeidsongeschiktheidvan meer dan 6 weken ten gevolge van een calpaal letsel in de onderzoeksperiodeaangerneldvoor het onderzoek. Dit betekendeeen responsvan naar schatting50 7o.Hiervan waren 27 aanmeldingenniet bruikbaarvoor het onderzoek.Uiteindelijk waren 533 patiëntenbeschikbaat'vottt' bewerking. Van deze 533 patiënten hadden 490 (92 c/r,)patiënten één o1'rneerdere luxaties).Slechts29 (5.4 %) carpalefracluren(exclusiefde l'racturenbij perilunair"e patiëntenhaddeneen carpaleluxatie o1'eenluxatiefractuur.Carpaleinstabiliteitenwalen zeldz.aam,niet meel dan t4 (2,6 c/o)patiënten.De verhouding tussen scaphoidfiacturen en de overige carpale Íiacturen (exclusief luxatiefracturen) bedroeg bij benadering 9: l. De verhoudingtussende verschillendesoortencarpalel}acturenonderlingen de luxaties en luxatiefracturen was in gl"otelijnen conÍbrm de literatuur'.Het aanlal calpale zijn instabiliteitenten gevolgevan ligamentairIetselwas laag.Coede referentiebronnen is hiervoor niet beschikbaar.Op grond van de schaarsebeschikbareliteratuurge-eevens het aannemelijk,dat de werkelijke incidentievan dergelijkeletselshoger is. Het feit dat deze letselsweinig werden gezien in dit ondelzoek.betekentdat de meestepatiënten met een dergelijk letsel waarschijnlijkslechtsin bepelkternateklachtenhebbenen dat van meer dan 6 deze letselszeldenaanleidinggeventot een arbeidsongeschiktheid ten gevolgevan carpaleinstabiliteitwas in de weken. Langdurigearbeidsongeschiktheid onderzochtepopulatie ongewoon. Omdat niet alle GAK-districten aan het onderzoek hebben meegedaankon op grond van het beschikbaremateriaalde incidentievan carpaleletselsin de ondelzoekspopulatie
t44
arbeidsong verzekerde
van het ong tijd. Een va oorzaak vat voor 40 7c
In bijna 80 (hoofdstuk
oorzaken v patiënten c tweede wet
qua tijdsdu
de arts -9ee als de eers letsel op dt
róntgenop r'óntgenlab róntgenon kunnen vet kr-rnnenzijr
De eerstc I (hootïstuk
tijdsduur t had gewer
dagelijkse Orndat ee ervanng Í Uit het ot Nederlan gipsvelbi instantie slechtsg tractuur. botplasti
Iangerduurde. De van het GAK. De die in loondienst elijke gevolgenvan Íiverenigingendie zijn
niet plecies worden vastgestelden moest worden volstaan met een schatting. De geschatteincidentievan traumatischecarpaleletselsmet een arbeidsongeschiktheiclspeliode van meer dan 6 weken bedroeg l4-15/100.000 (hootdstuk6). velzekeldemens.jaren
ekeldemensjalenbedroeg onderzoekkwarnen alle gevolgevtn een
De risicogloepvoor carpaleletselswordt gevormd dool mannen in de leeftijd tussen20 en 30 jaar. Dit komt overeenmet gegevensin de literatuur.Mannen hebbenin het
ikt warenvolgensde rziendoor de OVG
rd diepgaande rngrilpendeveranderingen r is stelkgewijzigd.Het ezeorganisatie is inmiddels r dit cenh'aalgeorganiseerde r de beschikbaarheidvan verzuim,die de basis
k 6 t/rn 9. In totaal werden i wekenten gevolgevan ret onderzoek.Dit ren27 aanrreldingenniet rtenbeschikbaar voor ntenéén of meerdere ies).Slechts29 (5,4 qc) 3alpaleinstabiliteitenwaren rg tussenscaphoidfracturen redroe-e bij benadering9: I
algemeenmeer ongevallendan vrouwen en dit gelcltook voor carpaleletsels.De locatie van het ongeval was ongeveer evenredi-sverdeeld tussen werk. verkeer',sport en vrije tijd. Een val, in welke vorm dan ook. was in meel dan tweederde van de gevallen de oorzaak van het letsel. In het verkeer waren brom- en motorÍletsen verantwoordelijk voor 40 7. van de ongevallen.De meerderheidvan de patiëntenin dit onderzoekhad een handbelastend beloep (hoofdstuk6). In bijna 80 % van de gevallenwerd dejuiste diagnclsegesteldop de dag van het letsel (hoofdstuk 7 ). Daarna stqgt dit percentagegeleidelijk tot bij na 100 c/a. Er waren twee cxrrzakenvoor vertraging in de diagnose.Ten eerste werd het letsel door een deel van de patiëntenonderschat.Zij namen aanvankelijk niet de moeite een al'ts te laadplegen. Ten tweede werd de cliagnosedoor de behandelendarts soms gernist. De laatstefactor was qua tijdsduul belangrijkerdan de eerstgenoemde lactor. Letselswerden gernist.omdat de arts -9eenróntgenfbto liet maken of orndat geen vervolgafsprakenwelden gemaakt als de eersteróntgenÍbto's geen afwijkingen toonden en in enkele gevallen werd het letselop de róntsenlbtoniet herkend.De sonrsgebrekkigekwaliteit van de l'óntgenopnameswas in dit kader zolgwekkend. Beter overle-etussen de arts en de róntgenlaborant en/ol-cleradiodiagnostzou de gelichtheiden kwaliteit van het róntgenondelzoekvoor calpale letselskunnen verbeterenen het aanlal rniskendeletsels kunnen verminderen.Het opzettenvan cen duideli.ikplotocol zou hierbij behulpzaam kunnenzijn.
rren onderlin-e en de iteratuur.Hct aantal carpale oedeleferentiebronnenzi in :bareIiteratuurgegevens is letselshogeris. Het lèit dat
De eerstelijn had een belangrijkaandeelin de opvang van traumatischecarpaleletsels (hoofdstuk7). Bijna eenderdevan de patiëntenrichtte zich eersttot de huisarts.De tijdsduurtussenhet eersteconsult en de.juistediagnosewas langer als de patiëntzich had gewendtot de huisartsvergelekenmet opvang in een ziekenhuis(p < 0,05). In de dagelijksehuisartspraktijkis de diagnostiekvan polsletselsop de achtergrondgeraakt. Omdat een aanzienlijkdeel van de patiëntenzich eersttot de huisartsrichtte blijÍt ervaringmet de (pols) traumatologievoor de huisartsvan belang.
t dat de meestepatiënten r t ek l l c h l e nh e h b e ne n d a t ktheid van meer dan 6 arpaleinstabilitcitwas in de
Uit het onderzoek blijkt dat de slandaardbehandelingvoor scaphoidfi'acturenrn Nederlandin de onderzoeksperiode bestonduit immobilisatiedoor middel van een gipsvelband(hoofdstuk7). Meer dan98 % van de scaphoidfl'acturen werd in eerste
reegedaan kon op -erondvan de onderzoekspopulatie
instantiezo behandeld.Op een enkeleuitzonderingna. werden scaphoidfracturen slechtsgeopereeld als er sprake was van vertraagdeof uitblijvende genezing van de Í}actuur. De meest gebruikte operatievetechnieken voor scaphoidÍiacturen waren botplastiekenen schroell-ixirtie.Een conventioneleAO/ASIF schroef werd het meest
145
toegepast.De Herbertschroef werd nauwelijks gebruikt en de Enderplaat wetd slechts incidenteel toegepast.Het was opvaliend, dat met name de Herbertschroef,die sedert zijn introductie in 1984 in de Angelsaksischewereld veel gebruikt wordt, in Nederland zo weinig werd toegepast.Nederland was behoudend in de gebruikte operatteve technieken voor scaphoidfracturen.Het feit, dat slechts enkele patiënten voor operatie werden doorverwezen naaf grotere (handchirurgischeof traumatologische)centra speeldehier mogelijk een rol (hoofdstuk l0). Het consolidatiepercentagena operatre van een scaphoidfractuurwas, voor zover dat op grond van het aanwezige rÓntgenfoto's kon worden vastgestelcl,lager dan in de meestegepubliceerdeseries.De gepubliceerde gegevenszijn vrijwel uitsluitend atkomstig uit gespecialiseerdecentra. Dit onderzoek daarentegenrepresenteertde resultatenvan ziekenhuizen uit alle deien van Nederland. Niet-scaphoidfracturenweÍden met goed gevolg vrijwel uitsluitend door middel van immobilisatie behandeld. De behandeling van luxaties, luxatiefracturen en instabiliteiten laat zich moeilijk samenvatten(hoofdstuk 7). Ruim 3J 7o van de luxaties en luxatiefracturen werd uitsluitend behanclelddoor middel van repositie en immobilisatie. Dit resulteerde,voor zover dit is te beoordelen op de beschikbarerÓntgenfoto's,slechts zelden in normale anatomischeverhoudingen.Het belang van het herstellen van de oorspronkelijke anatomischeverhoudingen wer
t46
hervatten.I verdienen t
van het ont ten gevolg arbeidsPro Mateliaal t
scaphoidfr ten gevolg
statistisch In 1947wr
overweger ontwikkeU sinds 19'1
het algem duul van t De leeftijt
ongeschik domtnant Er konder
arbeidson Leidingge
ongeschil het soms
mogelijk meesteht (4,6 Vo)e
arbeidsor
De behar 9). Er ko
de vertra Deze cor behande arbeidso
diagnost
Een stat immobil resultee bijna nie van de a van gro(
scaphoi< verschil
derplaatwerd slechts :rtschloef.die sedert rt wordt, in Nederlancl rikteoperatieve rtlëntenvooÍ operatie rlogische)centra 'centa-ge na operatie ,rnwezige róntgenli)to's 'ies.De gepubliceelde cntla. Dit onderzoek delen van Nederlancl. rd cloolrniddelvan
at zich moeilijk ,liactulenwerd . Dit lesulteerde. voor s zcldenin norntale oorspronkelijke .rndelkend.Confolm 'aphoideperilunairc . die pel definitie abiliteitenbestaat-geen \'erschillende en el problenrenntct van het beschikbare ing van SLrrectievan deze
'""" j;ïï,iïl?''' ook voor de
:r'allen(hoofdstuk8 ). :schiktten -9evol-ele riktheidbedroegl-5-5 ,rtstealbeidsacturen.Luxatiesen hikthcidsduur. Calpalc riddeld,129da-een lsongeschiktheid was rronkelijkewerk te
hervatten.Rr,rim? % r'erdiencle zijn rnaatmanloono1'werdgeachtclit te kunnen verdienenin cen aangepastclirnctie.Iets minder tlan2c/r'was ten ti.jdcvan de afsluiting volgcnsde criteria van deWAO/AAW van het onclcrzoek>15-25 % arbeiclsongeschikt ten gevolgc van het carpaleletscl.De uiteindeli.jkeprognosevoor'hct herstelin het arbeidsplocesis gunstig. was slechtsbeschiktraalvoor Materiaalonr uret dit ondelzockte ver-eelijken (Westcl l9;17).De gemicldelcle arbeidson-eeschikthcidscluur in 19-17 scaphoidl'r'actLrren ten -eevolgevan scaphoidflacturcnbedloeg 1,tr:ldagen(mediaan ll9 dagen).Dit was in dit ondclzoek (hoofdstuk l0). statistischniet signilicantverschillendvan de -gegcvens In 1947 was in de onderzoeksl.rcriodc de behanclclingvan scaphoidll'acturen en de overwe-9encl conservatief.De toc-{enorrenkcrrnis over scaphoidll'actr-rren en osteosylrthesemateriaal ontwikkeling van verfijncleopclatievcbehandeltcchnieken op de wijze waarop deze il'actr.uenirt sinds 19-17heeÍt opvallendrveinig invloed -eehacl het algcnrcenworden behandelclin Nederland(hooldstuk l0). Hct gcvolg is. dat ook de nauwelijks is gewijzigd. duur van clc arbeidsongeschiktheicl geen hacl invloed op cle duur van de arbeidsDe leeÍii.jd van dc verzekerdc lctsel van de dominiLntehand vergelekenrnet de nietongeschikthcicl. evenrninals (hooÍdstLrk patiëntenhacldeneen handbclastend De meeste beroep. dominantehand 8). n statistisch signil'icante verscl-rillen worden vast-sestelcl lusse de El konden -uccn van patiëntenin de diversehandbelastendc beroepen. arbeidsor.rgcschiktheidsduur korterearbeidsLeidinggevendeÍunctiesgingen gcpaald mct ccn signiÍicar.rt rrct beroepen. Bi.l deze beroepenis vergeleken de hanclbelastende ongeschikthcidsduur passcn. hervatting van de arbeid hct soms mogeli.jkhet werk zoclani-taan te clat pols. Dit is moeilijker tc rcaliseren voor de mogelijk is nret sparenvan cleaan-uedane patiënten Post-tlaunratischc dystroÍie tlad op bij 2-5 meestchanclbelastende beroepen. (4,6%) cn ging -gepaard met bi.inl ccrr verdubbclingvan de -eemiddcldeduur van de arbeidsongcschiktheid. (hoofdstuk De behanclelinsw.rsvan invlocclop de dur-rrvan de arbeidsongeschiktheid correlaticworclenvastgesteldtussende duur van 9). Er kon een statistischsi-snil'icante de vertlagin-urn l-retstellenvan clecliagnoseen clc duur van de albeidson-tcschiktheid. bij de scaphoidll'acturen. Latel ingcstelde Deze correlaticwas het duicleli.jkste in ccn langere behandelinggaf een trageregenczingvan dczc flactulen resulterencl Wclknerneren wclkgevet'zijn daarom-tebaatbij snelle arbeidsongeschiktheidsduur'. di a-gnosti ck c n v roeg ingestelcle bchancleling. sisnificantccorrelatiewerd eveneerrs tussende cluurvan de Een statistiscl'r -gevonden Langereinrrrobilisatie in.rmobilisatic crr de duur van de albeidsongeschikthcid. Deze con'elatiewas van belang,aungezicrr resulteerdein langcrearbcidsongeschiktheid. bijna nienrancl(<2o/o) hct wclk hervattemet de arrr in het gips. VanLrithet perspectiel' van de arbeidsongeschiktheid is het zoveelmo-eeli.jk trckortenvan clc imrnobilisatíeduur Vangroot belan-g.Dit -seldtmel narnevoor cle-srote-groepconservatiel'behandeldc scaphoidlr'actulen. El is echternauwclijks onclclzoekgedaannaal het cÍïcct van de vuor de divelsc soortencarpaleletselsop de duur van verschillcndebehandelmethoden
141
(hoo{ilstuk l0). Hier Iigt een no-sonontgonnenterrein vour de arbeidsongeschiktheid verzekeraarsen artsen.
Summ:
Patiëntendie een operatieondelsingenwaren statistischsignificantlanger velgelekenmet de patiëntendie geen operatieonder-einge arbeidson-eeschikt, n. De operiÍie zell'was nruweli.jksvan invloed omclatbijna alle ingrepenplaatsvonderr in dagbehandelingol'tijdens een kortc opnarne.Andere Ílckrren speeldenwel een rol in cle langerearbeidsongeschiktheidscluur. namelijk de ernst van het (carpale)letsel.het Íiilen
The rvrist lbrt.nsthe intricateli
van de conservaticvebehandclingen wachttijdenvoor een operatie.Patiëntenmet ernstigeletscls.zoals lr.rxaties en luxatieflacturen.onder-ringennreeroperatiesdan patiëntenmct ecn ongecornplicecrde 1l'actuur'. Eerstgenoerndc patiëntenhaddensonts ernstig bi.jkomend letscl, dat werkhervatting ver'l.rindercle. Patiëntenmet een scaphoidl'r'actuur werden vrijwel uitsluitendoperatiel'behandeld bij het falen van de conservatievcbehandeling.Deze patiëntenwarcn al langdurigarbeidsongeschikt op het rnomentvan de opet'atie.In enkelegevallcnstond de patiënt lan-edLrlig op de wachtlijst voor een operatiezondel het werk in de tussenti.jd te (kunnen)hervatten.
Traunta cl gror-rps:fli
De periodetussenlret einde van de immobilisatievoor he1carpaleletsel en werkhelvatting was aanzienli.jk.Deze periode kon het beste worclen vastgcsteldbij de conservatief behandeldescaphoidflacturenen bedroeg voor deze -eroepgernicldeld50 dagen (mediaan 37 da-sen).De reden voor de trage welkhcrvatting kon op grond van de
Calpal injt dircct imp.
beschikbaregegevensniet preciesworclenachtelhaald.Mogelijk waren de opzet van het (ZW) en in het bijzonderde uitvoering daarvan Nedellandsesocialeverzekelin-gsstelsel (in dit onclelzoekdoor het GAK) van invkred (hoofdstuk l0). De contr"olevan het GAK was mogelijk nict voldoendeetllciënt. Het zou intercssilntzrjn orn na te gaan o1'de zell'standige en concurrerende ARBO-diensten.die de controlefunctievan het GAK hebbenovergenomen.deze periodehebbenkunnen bekurten.In ciit verbandznllen cleze clienstennog lnoctenailntonen,clathun begeleidingvan patiëntenmet polsletsels efficiënteren beter is clande controledool het voolmalige GAK. Fysiotherapeutische behandelingna verwi.jderenvan het gips vellengdede duur tussen het einde van de imrrobilisatieen de wer-khervatting aanzienli.jk(p < 0.0-5)brj patiënten nret een conservatiel'bchandelde scaphoidh'actuur. Op grond van de gegevcnsin dit onderzoek kon niet wolden vast-qesteld of deze patiënten nreer klachlen hadden clan patiëntendie niet door een fysiothelapeutwerden behandeld.Wel waren deze patiënten gemiddcld ouder.Het ondergaanvan fysiothelapeutische behandelinghoelï welkhelvatting in principe niet in de weg te stiian.De indruk bestond,clat Íysiotherapeutische behandelingsonrswerclgcbruikt als een (cloorhet GAK alibi om het wcrk niet te l'relvatten. Het verbancltussen -eeaccepteerd) Iysiotherapeutische behandelingna carpalcletselsen werkhervattingdient nadel te wolden onderzocht(hooÍïstuk l0).
incompletr
regularly. majolity. I liacturcs.I carpus in t pattern ( su unknown
significant due to carl bone heals
irnurobiliz Thc elÏect has nttt be, oíl'work d
Until 199 loss ol anl by the Dut (GAK) wa
Adn.rinistt organizat ancl the pr,
injuries Ír' availablec
study to e' is basedo Ofllcc. Pr
to a clisnt services.I work and
1,18
