Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch) Voordat u het formulier invult
1. Persoonsgegevens verzekerde
Lees voor het invullen van dit formulier de Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina.
Relatienummer
Dit formulier bestaat uit twee delen:
Naam
verzekeringstechnische vragen en medische vragen. Het is belangrijk dat u beide gedeeltes volledig en overeenkomstig de waarheid invult.
Voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht
man / vrouw
Beroep Woonadres Postcode+plaats Telefonisch bereikbaar op E-mailadres IBAN Ten name van
2. Algemeen 1. Met ingang van welke datum meldt u zich arbeidsongeschikt? Datum
2. Voor hoeveel procent acht u zich arbeidsongeschikt?
%
3. Met ingang van wanneer zijn de klachten (verschijnselen) ontstaan? Datum
4. Wanneer denkt u zelf dat u weer in staat bent om uw werkzaamheden Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres Brugwal 1 030 607 87 00 info @movir.nl www.movir.nl
4419/1 2016-01
(gedeeltelijk) te hervatten?
3. Werkzaamheden 5. Hoeveel uur werkte u per dag voor uw arbeidsongeschiktheid?
Taakverdeling in uren per dag
Beroepsspecifieke
Uren per dag
6.
werkzaamheden
Administratie
Leidinggeven
Maandag
uur
uur
uur
uur
Dinsdag
uur
uur
uur
uur
Woensdag
uur
uur
uur
uur
Donderdag
uur
uur
uur
uur
Vrijdag
uur
uur
uur
uur
Zaterdag
uur
uur
uur
uur
Zondag
uur
uur
uur
uur
Totaal
uur
uur
uur
uur
Voor medici: Draaide u diensten buiten de bovenstaande uren? Zo ja, hoeveel gemiddeld per week? uur per
week
maand
jaar
7. Eventuele toelichting voor uw werkzaamheden
4. Correspondentie 8. Movir stelt uw verzekeringsadviseur op de hoogte van uw melding van ziekte of ongeval. Gaat u ermee akkoord dat Movir uw verzekeringsadviseur hierna op de hoogte houdt van het verdere verloop van uw aanspraak door toezending van kopieën van niet-medische correspondentie?
Onder niet-medische correspondentie verstaat Movir correspondentie waaruit alle gegevens zijn verwijderd die betrekking hebben op uw medische situatie.
Nee
Ja
2
5. Verzekeringen elders 9. Bent u bij een andere maatschappij (anders dan Movir N.V.) verzekerd voor A. Ongevallen?
Nee
Ja,namelijk
Naam maatschappij
Verzekerd(e) bedrag(en) €
Tot wanneer keert deze maatschappij uit?
B. Arbeidsongeschiktheid?
Nee
Ja, namelijk
Naam maatschappij Verzekerd(e) bedrag(en) €
Tot wanneer keert deze maatschappij uit?
6. Inhouding loonbelasting 10. Is er op een of meer polissen sprake van een verzekeringnemer, niet zijnde de verzekerde?
De verzekeringnemer heeft de verzekering gesloten en moet de premie betalen. De verzekerde is de persoon waarvan arbeidsongeschiktheid is verzekerd.
Nee
Ja, naam verzekeringnemer
Rechtsvorm van de verzekeringnemer
NV
BV
Maatschap
Als welke ondernemingsvorm bent u bij de maatschap aangesloten?
NV
Anders, namelijk
BV
Natuurlijk persoon
11. Wilt u dat Movir of AO Artsen-Verzekeringen rekening houdt met de loonheffingskorting? U kunt de loonheffingskorting maar bij één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd laten toepassen. Meer informatie hierover vindt u in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
Nee
Ja, door Movir
Ja, door AO Artsen-Verzekeringen
3
7. Overig 12. Hebt u nog relevante aanvullende informatie over uw arbeidsongeschiktheidsmelding?
8. Verklaring en ondertekening Hebt u alle vragen van dit formulier ingevuld? Dit om eventuele vertraging in de behandeling van uw aanspraak te voorkomen.
Verzekerde verklaart hiermee dat de gegevens op dit formulier volledig en overeenkomstig de waarheid zijn en tevens kennis te hebben genomen van de informatie in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
Plaats Datum
Handtekening verzekerde
4
Melding van ziekte of ongeval (medisch) Relatienummer Naam
1. Welke belemmeringen ervaart u in werk en privé als gevolg van deze klachten?
2. Hebt u ooit eerder aan deze ziekte geleden?
Nee
Ja,namelijk Wanneer?
Hoe vaak?
Welke arts/specialist heeft u toen behandeld?
Specialisme
Naam
3. Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
Nee
Ja,namelijk
Specialisme Onder behandeling met ingang van
Naam arts
Diagnose Specialisme Onder behandeling met ingang van
Naam arts
Diagnose
5
2. Overig 4. Hebt u nog relevante aanvullende informatie voor de medisch adviseur?
3. Verklaring en ondertekening Hebt u alle vragen van dit formulier ingevuld? Dit om eventuele vertraging in de behandeling van uw aanspraak te voorkomen.
Verzekerde verklaart hiermee dat de gegevens op dit formulier volledig en overeenkomstig de waarheid zijn en tevens kennis te hebben genomen van de informatie in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
Plaats Datum
Handtekening verzekerde
6
Toelichting Meldingsformulier Door toezending van het origineel van dit formulier stelt u Movir officieel in kennis van uw aanspraak op uitkering als gevolg van ziekte of ongeval. Verwerking persoonsgegevens In verband met een verantwoord beleid kan Movir uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de databank van de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico´s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Medische gegevens Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw melding van arbeidsongeschiktheid kan het noodzakelijk zijn dat de medisch adviseur een of meer personen inschakelt, zoals uw r eintegratiebegeleider, de arbeidsdeskundige, de medisch adviseur van de herverzekeraar of andere specialisten. De medisch adviseur zal in dat geval aan deze personen alleen die medische gegevens verstrekken, die voor de afhandeling van de zaak belangrijk zijn. Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op deze personen een afgeleide medische geheimhoudingsplicht. Movir zal de in haar bezit zijnde medische gegevens nooit aan derden verstrekken, tenzij u vooraf daarvoor uw toestemming hebt gegeven. Belangrijk Als u arbeidsongeschikt bent, willen we dat altijd zo snel mogelijk weten. Zo kunnen we samen met u bepalen wat we kunnen doen om u te helpen zo snel mogelijk verantwoord te herstellen. U bent daarom verplicht om ons te informeren als u arbeidsongeschikt bent, ook als er beperkende voorwaarden of een (lange) eigenrisicotermijn aan uw polis zijn verbonden. U kunt dit formulier gebruiken om u arbeidsongeschikt te melden. In de polisvoorwaarden is een aantal verplichtingen vermeld. Als u die niet nakomt, kan het recht op uitkering vervallen. U hebt in ieder geval geen recht op uitkering als er sprake is van opzet om ons te misleiden. Ook zullen wij niet uitkering als u uw arbeids ongeschiktheid pas meldt na uw herstel. Als u zonder onze toestemming naar het buitenland vertrekt, dan vervalt het recht op uitkering zolang u in het buitenland bent. Aan het insturen van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen. Zo nodig winnen wij telefonisch aanvullende informatie in. Ook kan huisbezoek en/of specialistisch onderzoek plaatsvinden of met uw toestemming informatie worden opgevraagd bij uw behandelaar(s). Inhouding loonbelasting Movir is als inkomensverzekeraar wettelijk verplicht loonbelasting in te houden over periodieke uitkeringen in verband met arbeids ongeschiktheid, ongeval of ziekte. Dit betekent dat ook Movir de uitkering onder inhouding van loonbelasting, premieheffing volks verzekering en premie zorgverzekeringswet (ZVW) netto uitbetaalt in plaats van bruto. Wij keren bruto uit als de ondernemers vorm van verzekeringsnemer (met wie wij de verzekering zijn aangegaan) een NV of BV is. Uiteraard conform de specificaties van de Belastingdienst. Voor vragen over de loonheffingskorting verwijzen wij u naar uw belastingadviseur. Uitkeringen wegens zwangerschap, coulance-uitkeringen, uitkeringen op basis van de ongevallenverzekering en onkostenvergoedingen vallen buiten de regeling en blijven wij bruto uitkeren. U moet zowel de uitkering met als zonder inhouding aan de Belastingdienst opgeven.
7
