NÌKTERÉ ASPEKTY GERONTOREVMATOLOGIE

NÌKTERÉ ASPEKTY GERONTOREVMATOLOGIE K. PAVELKA

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

V úvodu se autor zabývá možnými aspekty revmatických onemocnění ve stáří. Popisuje skupinu onemocnění, která má ve stáří častější výskyt než u mladších osob (příklady osteoartróza, osteoporóza), dále se věnuje nemocem, které se prakticky vyskytují pouze ve stáří (polymyalgia rheumatica a temporální arteriitida). Revmatoidní artritida a další zánětlivé revmatizmy začínají sice většinou ve středním věku, ale část až u seniorů a má pak poněkud modifikovaný obraz. Pokud RA začne v mládí či ve středním věku, vidíme pak u seniorů velmi pokročilé stavy s řadou deformit, komplikací i jatrogenních změn, které vedou ke značné disabilitě. V další části publikace se autor věnuje třem základním a do určité míry i modelovým onemocněním pro seniory, a to osteoartróze, revmatoidní artritidě a revmatické polymyalgii s temporální arteriitidou. U osteoartrózy autor zdůrazňuje nebezpečí redukování léčby osteoartrózy na podávání nesteroidních antirevmatik, což může u seniorů vyvolávat závažné nežádoucí účinky. Naopak podporuje nefarmakologické způsoby léčby a upozorňuje na možnosti chirurgické léčby i u vyšších věkových ročníků. U revmatoidní artritidy je zdůrazněna relativní bezpečnost tzv. chorobu modifikujících léků RA u seniorů, včetně biologické léčby. U revmatické polymyalgie jsou podrobně analyzovány různé algoritmy podávání kortikosteroidů.

gerontorevmatologie polymyalgia rheumatica revmatoidní artritida osteoartróza

ABSTRACT

KEY WORDS

In the introduction the author deals with possible aspects of rheumatic diseases in the elderly. He describes a group of diseases with higher incidence in the elderly than in young people (e.g. osteoarthritis, osteoporosis) and also engages in diseases which practically occur only in the elderly (polymyalgia rheumatica and arteriitis temporalis). Rheumatoid arthritis (RA) and other inflammatory rheumatisms start usually in the middle age, but a part of them begins not until old age and in that case they have rather altered manifestation. If RA starts in the young or middle age, we can see very advanced stages with many deformities, complications and iatrogenic changes leading to a significant disability in the elderly. The author devotes the subsequent part of the publication to three basic and to a certain extent model diseases in the elderly – osteoarthritis, rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. He emphasizes a risk of reducing the treatment of osteoarthritis to administration of nonsteroid antirheumatics, which can lead to severe adverse effects. On the contrary he supports non-pharmacological treatment methods and points out possibilities of surgical treatment in older age-groups. A relative safety of so called disease-modifying rheumathoid arthritis drugs in the elderly including a biological treatment is highlighted in rheumathoid arthritis. Different algorithms of corticoids’ administration are analyzed in detail in polymyalgia rheumatica.

geronto-rheumatology polymyalgia rheumatica rheumatoid arthritis osteo-arthrosis

rózy, vzrůstá ve stáří exponenciálně [2]. Moderní kardiologie, onkologie a některé další obory svými úspěchy prodlužují lidský život, což je jistě pozitivní. Odvrácenou stránkou tohoto vývoje je fakt, že přibývá lidí s postižením centrálního mozkového systému a pohybového aparátu. Protože tato onemocnění neumíme kauzálně léčit, přibývá pacientů s disabilitou různého stupně. Jde o to být na tento fakt připraven: lékaři a další zdravotníci ve formě znalostí medicínské problematiky, politici a medicínští manažeři při vytváření podmínek (finančních, prostorových, legislativních a dalších) k úspěšnému zvládnutí stavu.

revmatizmus jako atribut stáří

ÚVOD Revmatizmus bývá často považován za jakýsi přirozený atribut stáří: vede to až k negativní stereotypizaci starých osob (typické shrnuté držení těla u osob s osteoporózou nebo hůl symbolizující starce) [1]. Bohužel se na to váže i představa, že proti těmto „přirozeným procesům“ není nic možno dělat, která vede k určitému terapeutickému nihilismu. Přitom je známé, že všechny dostupné demografické údaje svědčí o tom, že populace stárne a že starých lidí přibývá a bude přibývat i starých lidí s onemocněním pohybového aparátu, protože výskyt dvou chorob s nejčastějším výskytem, tzn. osteoartrózy a osteopo-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2004

5

NÌKTERÉ ASPEKTY GERONTOREVMATOLOGIE

CLASSIFICATION OF RHEUMATIC DISORDERS

gerontorevmatologie výskyt osteoartrózy

pacient s OA v ordinaci praktického lékaře

6

TAB. 1. ROZDÌLENÍ REVMATICKÝCH ONEMOCNÌNÍ. Skupina l. Zánětlivá revmatická onemocnění

Příklad revmatoidní artritida spondylartritidy systémová onemocnění

2. Degeneratívní kloubní onemocnění

primární a sekundární OA difuzní idiopatická skeletální hyperostóza

3. Metabolická kostně kloubní onemocnění

dnavá artritida

4. Metabolická kostní onemocnění

osteoporóza osteomalacie M. Paget

5. Mimokloubní revmatizmus

lokalizovaný, celkový

6. Infekční artritidy

bakteriální, virové

7. Revmatická onemocnění při nádorech

hypertrofická plicní osteoartropatie karcinomatózní polyartritida

8. Různé

artritida při sarkoidóze relabující polychondritida kloubní projevy při hemoglobinopatiích a endokrinopatiích

Problematika gerontorevmatologie je velice obsáhlá a rozsah článku umožňuje zmínit pouze určité klíčové body. Pojem revmatismus je široký a skrývá se pod něj až 100 klinických jednotek velmi odlišné etiopatogeneze, průběhu, terapie i prognózy. Základní třídění revmatických onemocnění s příklady nejčastějších jednotek je uvedeno v tab. l. Co se týče problematiky těchto onemocnění ve stáří, je možné popsat následující vztahy. l. Výskyt dané jednotky ve stáří je mnohem častější než v mladším věku (příklady: osteoartróza, osteoporóza, krystalické artropatie, septické artritidy, difuzní idiopatická skeletální hyperostóza, syndrom bolestivého ramene). 2. Výskyt dané jednotky je stejný jako u mladších, ale pokud choroba začne ve stáří, má poněkud odlišné rysy (příklady: revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes). 3. Výskyt onemocnění je prakticky pouze ve stáří (příklad polymyalgia rheumatica). 4. Některá revmatická onemocnění se ve stáří prakticky neobjevují (příklady: febris rheumatica, reaktivní artritidy). 5. Ve stáří se vyskytují především pokročilá stadia onemocnění, která začala ve středním či mladším věku. To se týká jak zánětlivých, tak degenerativních onemocnění. 6. Často jsou přítomny sekundární a jatrogenní změny (např. glukokortikoidy indukovaná osteoporóza, sekundární diabetes, hepatopatie, NSA indukovaná gastropatie a další).

7. Častější jsou ve stáří paraneoplastické syndromy s manifestací na pohybovém aparátu. 8. Svá specifika ve stáří má farmakoterapie, rehabilitace i revmatochirurgie, i když jsou tyto rozdíly dnes menší, než se dříve uvádělo.

OSTEOARTRÓZA A STÁØÍ Osteoartróza (OA) je definitivně krucinální medicínský problém seniorů. Výskyt OA všech lokalizací a u obou pohlaví dramaticky narůstá po 50. roce života. Rentgenové změny typické pro OA se nacházejí u většiny lidí nad 65 let a u 80 % lidí nad 75 let [3]. Klinické obtíže má asi 50 % lidí s rentgenovou OA. Vztah stárnutí a OA je však složitý. Zjednodušeně řečeno, OA není možné chápat jako fyziologický, nutný a vždy přítomný fenomén doprovázející stárnutí. Spíše lze považovat stárnutí za jeden z mnoha rizikových faktorů vzniku OA (vedle genetické predispozice, mechanických faktorů, nadváhy atd.), i když váha rizikového faktoru stárnutí je jistě relativně vysoká. Pacient s OA bude tedy často navštěvovat svého praktického lékaře, problematika OA bude často v agendě geriatrů v zařízeních pro seniory všeho typu. Jak tedy postupovat? Kdy zvládat situaci sám a kdy se obrátit na ortopeda či revmatologa? Správné posouzení každého pacienta s OA vyžaduje, aby byly provedeny všechny tři základní složky vyšetření: vyhodnocení subjektivních obtíží nemocného, objektivní vyšetření kloubní a strukturální vyšetření pomocí standardizovaného rentgenového snímku. Je nutné také



akceptovat, že stupeň rentgenového poškození nemusí v individuálních případech korelovat se subjektivními obtížemi nemocného. Artrózu každého pacienta zhodnotíme dle následujících aspektů (tab. 2): a) artróza primární nebo sekundární; b) podle lokalizace; c) podle počtu postižených kloubů (více než 3 – jde o generalizovanou OA); d) podle strukturálního postižení (st. dle Kellgren – Lawrence); e) podle stupně a charakteru bolesti (námahová, klidová, stupeň intenzity, frekvence výskytu); f) podle stupně disability a hendikepu pro individuálního pacienta. Optimální je i (pokud je možné) posouzení progrese stavu v určitém intervalu (např. jednoho roku). Je známé, že většina pacientů s OA progreduje velmi pomalu (zúžení kloubní štěrbiny 0,l mm ročně a méně), malá část pacientů však progreduje velmi rychle (ztráta chrupavky až l mm ročně na RTG) [4]. Riziko nutnosti implantace endoprotézy u těchto tzv. rapidně progredujích pacientů je vysoké a při jejich včasné identifikaci je nutné přijmout speciální terapeutická opatření. Ve starším věku vidíme několik typů osteoartrózy: a) Typ generalizované nodální osteoartrózy – jde především o ženy, počátek nemoci je většinou po menoapuze, ženy jsou většinou obézní a často mají varixy, postiženy jsou kolenní klouby, distální a proximální interfalangeální klouby na rukou. Tento typ OA má výraznou genetickou složku a při respekování režimových opatření relativně dobrou prognózu. b) Typ generalizované OA starých lidí – tento typ je stejně frekvenční pro muže a ženy, postiženy mohou být všechny klouby; časté je postižení kolenních, kyčelních a páteřních kloubů. Prognóza je různá. c) Postižení 1–2 kloubů, které začalo již v mladším věku a které progredovalo do terminálního stadia destrukce kloubu.

TERAPIE OSTEOARTRÓZY I když kauzální léčba OA není dostupná, terapeutický nihilismus není na místě. Schematicky jsou možnosti terapie OA uvedeny v tab. 3. V kontextu tohoto článku, nelze jít do detailů a je nutné odkázat na přehledné články, které byly publikovány [5,6]. Jenom několik poznámek vzhledem k problematice seniorů: Nefarmakologická léčba je základem léčby každého pacienta s OA. Režimová opatření (redukce váhy, používání hole, protetických pomůcek, úprava životních aktivit) jsou velmi nepopulární. Pravidelné cvičení pak ještě méně. Nicméně


TAB. 2. KLASIFIKACE OSTEOARTRÓZY. Klasifikace podle postižených kloubů • Monoartikulární, oligoartikulární a polyartikulární (generalizovaná)

CLASSIFICATION OF OSTEO− ARTHROSIS

• Postižený kloub a jeho část – kyčel (horní pól, mediální, koncentrická) – koleno (mediální, laterální, patelofemorální) – ruka (Heberdenovy, Bouchardovy nodozity, rhizartróza) – páteř (apofyzeální klouby, intervertebrální disky) Klasifikace podle etiologie • Primární (idiopatická) • Sekundární Příčiny sekundární OA: 1. Metabolické – např. ochronóza akromegalie hemochromatóza depozice krystalů kalcia 2. Anatomické – např. epifyzeální dysplazie kongenitální dysplazie kyčle hypermobilní syndrom nestejná délka končetin

typy OA

3. Traumatické – např. větší kloubní trauma intraartikulární fraktura chirurgické operace (menisektomie) chronická traumatizace (např. povolání) 4. Zánětlivé – např.

revmatoidní artritida septická artritida

význam této nefarmakologické léčby je obzvlášť vysoký u seniorů, protože farmakoterapie může být ve vyšším věku riziková. Je nutné akceptovat, že někdy mohou být podmínky např. pro cvičení zhoršené (např. při přítomnosti závažní interní polymorbidity). Na druhé straně mají senioři více času na provádění např. rehabilitace. Je smutné vidět, jak procentuálně málo pacientů pokračuje ve cvičení a rehabilitaci po lázeňském pobytu, o který velice usilovali a který hodnotili velice kladně. Co se týče farmakoterapie, klíčovým problémem u seniorů je zajistit dostatečnou úlevu od bolesti a nevyvolávat při tom závažné nežádoucí účinky. Prvním analgetikem u seniorů by měl být jednoznačně paracetamol, a to v dávce do 3 g denně. Starší práce ukazovaly stejnou účinnost paracetamolu jako nesteroidních antirevmatik (NS), novější práce potvrzují lepší účinnost NSA [7]. NSA aplikujeme jen v případě nedostatečného efektu analgetik, snažíme se vždy po co nejkratší možnou dobu. Jas-

terapie OA

farmakoterapie

režimová opatření

7


OPTIONS OF OSTEO− −ARTHROSIS THERAPY

TAB. 3. MONOSTI TERAPIE OSTEOARTRÓZY. I. Nefarmakologické

vzdělávání pacienta režimová opatření fyzikální léčba cvičení opěrné pomůcky ortézy

II. Farmakologická léčba

analgetika nesteroidní antirevmatika SYSADOA intraartikulární

lokální III. Chirurgická léčba

RISK FACTORS FOR NSA−INDUCED GASTROPATHY indikace NSA

DIFFERENCES OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN OLDER AND MIDDLE AGE

COX-2

8

redukce váhy modifikace životních aktivit elektroléčba vodoléčba izometrické, izotonické aerobní cvičení hole, berle neopioidní, opioidní COX neselektivní, koxiby glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein kortikosteroidy kys. hyaluronová radionuklidy nesteroidní antirevmatika kapsaicin

artroskopická osteotomie alloplastiky

TAB. 4. RIZIKOVÉ FAKTORY NSA INDUKOVANÉ GASTROPATIE. • Věk nad 65 let • Vředová choroba gastroduodena • Krvácení z GIT v anamnéze • Současné užívání warfarinu, malých dávek ASA • Současná léčba kortikosteroidy • Významná interní polymorbidita • Zánětlivé revmatické onemocnění

TAB. 5. ODLIŠNOSTI REVMATOIDNÍ ARTRITIDY VE STARŠÍM A STØEDNÍM VÌKU. 1. Přibližně stejný výskyt nemoci mezi ženami a muži. 2. Častější akutní začátek nemoci. 3. Častější postižení velkých kloubů. 4. Častější oligoartikulární distribuce. 5. Častější systémové projevy na počátku – vysoká sedimentace erytrocytů, pokles na váze či únava. 6. Častější výskyt „séronegativity“, tj. nepřítomnosti RF při detekci běžnými aglutinačními testy. 7. Horší funkční schopnost a snížená kvalita života pacientů s RAVV. 8. O něco častější případy se závažným průběhem, kde dojde rapidně ke vzniku těžkého funkčního postižení a destruktivních změn.

nou indikací podání NSA u OA je přítomnost zánětu (výpotek), či přítomnost klidové (noční) bolesti. NSA mohou vyvolávat řadu nežádoucích účinků, z nichž nejzávažnější je výskyt v oblasti gastrointestinální, dále renální a kardiovaskulární. Nežádoucí účinky v oblasti GIT nazýváme též někdy NSA indukovaná gastropatie [8]. Nejzávažnějšími projevy NSA gastropatie jsou symptomatické gastroduoedenální vředy, krvácení, perforace či obstrukce. Relativní riziko vzniku závažné komplikace u seniorů je vyšší 4–10krát [9]. Senioři mají často i další rizikové faktory NSA indukované gastropatie (tab. 5). Značná část jich např. užívá malé preventivní dávky kyseliny acetylsalicylové, které riziko NSA gastropatie dále zvyšuje. Pokud tedy pacient má jeden či dokonce více rizikových faktorů NSA gastropatie, měli bychom být při indikaci NSA velmi opatrní. Pokud je podání NSA nutné, pak buď podat neselektivní NSA s omeprazolem, nebo COX–2 selektivní lék [10]. NSA mohou také vyvolávat vznik hypertenze nebo zhoršovat hypertenzi stávající, snižovat účinek antihypertenziv nebo vyvolávat vznik periferních edémů. Zdá se, že v tomto smyslu není rozdílu mezi COX neselektivními a selektivními NSA, i když některé studie prokázaly vyšší zvýšení tlaku po rofekoxibu, ale jiné toto nepotvrzují [11]. Byl též diskutován možný protrombogenní efekt COX-2 selektivních léků. Po jejich aplikaci dochází totiž



k potlačení syntézy vazodilatačního prostacyklinu, zatímco destičkový tromboxan není ovlivněn. Na druhé straně mohou tyto léky tlumit zánět, který asi hraje důležitou úlohu při vzniku epiteliální dysfunkce, vedoucí k aterogenezi. Poslední provedené metaanalýzy zvýšené riziko trombogeneze po koxibech nepotvrzují, s výjimkou vyšších dávek rofekoxibu v jedné studii [12,13]. Zcela nedávno se zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod potvrdil a firma lék z distribuce stáhla, Oba izoenzymy cyklooxygenázy COX-1 i COX-2 jsou přítomny v ledvinách a podávání NSA může u predisponovaných jedinců precipitovat renální insuficienci. Pokud má pacient silnou bolest a NSA netoleruje, je možné podat jako lék druhé volby tramadol [14]. Přidání tramadolu k NSA může umožnit redukci nutné dávky NSA [15]. Řešením akutní zánětlivé dekompenzace kloubu může být i intraartikulární podání kortikosteroidů. Nemělo by se opakovat více než 3–4krát do roka. Je nutná dokonalá technika a asepse, protože riziko jatrogenní septické komplikace je u starších pacientů vyšší. Alternativou léčby u starších pacientů s OA může být i aplikace léků, tzv. SYSADOA (glukosaminsulfát, chondroitinsulfát). Indikací k chirurgickému zákroku, kterým je na váhonosných kloubech dnes převážně alloplastika, je perzistující bolest, porucha funkce a strukturální poškození kloubu. Je jisté, že senioři mají často rizikové faktory operace, které je nutné u elektivního zákroku vždy zvážit. Na druhé straně díky pečlivé předoperační přípravě, pokrokům anestezie i vlastním chirurgickým technikám, je dnes operativa pacientů v 8. či dokonce 9. životní dekádě celkem častá. Je nutné si uvědomit, že i neprovedení operačního zákroku má svá závažná rizika: pacient má tak omezenou funkci, že inaktivita vyvolává rizika kardiovaskulární a jiná, nutnost užívání stále vyšších dávek NSA pak rizika uvedená výše.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA VE STÁØÍ Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější zánětlivé revmatické onemocnění. Prevalence onemocnění je asi 1 %, ale v populaci nad 60 let se vyskytuje ve 2–3 % [14]. Většina onemocnění začíná mezi 20. a 50. rokem, ale až 1/3 onemocnění po 60. roce života. Tato RA se někdy označuje jako zvláštní jednotka – RA vzniklá ve vyšším věku (RAVV) [16]. Odlišnosti RAVV od RA vzniklé ve středním věku jsou uvedeny v tab. 5 (dle Vencovského). RAVV začíná častěji jako oligoartritida, často postihuje především velké klouby a zvláště pak ramena. Celkové příznaky, jako je ztuhlost, únavnost a hubnutí bývají tak význam-


HAND DEFORMITIES IN AN ELDERLY PATIENT WITH LONG−TERM RA

Obr. 1. Deformity rukou u staršího pacienta s dlouhodobým průběhem RA. né, že vyvolávají dojem maligního onemocnění. Reaktanty akutní fáze bývají velmi vysoké, na druhé straně revmatoidní faktory jsou častěji negativní. Z výše uvedeného vyplývá, že diferenciální diagnostika RAVV je obtížnější než v mladším věku. Na prvním místě je nutné vyloučit revmatickou polymyalgii. Klinický obraz RAVV může být polymyalgii tak podobný, že rozlišení je prakticky nemožné a o diagnóze rozhodne až další vývoj. Dále je nutné vyloučit, že jde o paraneoplastický syndrom ve formě tzv. karcinomatózní polyartritidy. Dále je nutné vyloučit polyartrózu, a to především její erozivní formu [17]. V této souvislosti je nutné si uvědomit, že RAVV může vznikat i na terénu již vzniklé polyartrózy. (Někdy se také hovořilo o RA naroubované na OA.) Trochu jinou problematiku představuje RA, která vznikla u dotyčného pacienta ve středním věku, takže ve vyšším věku již trvá 10–50 let. RA je nemoc s vysoce variabilním průběhem, ale obecně je možné říci, že většina pacientů měla progredující průběh. V seniorském věku tedy již nemoc nese znaky pokročilé choroby (obr. 1). Většina pacientů má již vyvinuty deformity, a to většinou na drobných kloubech rukou či nohou, nebo velkých kloubech. Destrukce kloubů někdy již tak pokročily, že bylo nutné provést náhradu kloubní, u části pacientů se takový zákrok chystá a část pacientů, kteří měli tento zákrok v mladším věku, již stojí před otázkou reoperace. Objevují se další komplikace dlouhodobě aktivní nemoci: instabilita krční páteře, instabilita dalších kloubů, šlachové ruptury, Bakerovy cysty, sekundární osteoartróza, osteonekróza, sekundární osteoporóza, kompresivní fraktury, lymfedém, amyloidóza, vaskulitidy, plicní fibróza. Často se vyskytují jatrogenně vzniklá poškození léčbou (sekundární osteoporóza, žaludeční vředy, diabetes, chronická hepatopatie). Není nutné zdůrazňovat, že vše doprovází značná disabilita, invalidita a zhoršení kvality života. Proto i deprese jsou velmi časté. Pokud pacient nemá part-

indikace k chirurgickému zákroku

prevalence RA

9


DIAGNOSTIC CRITERIA FOR POLYMYALGIA RHEUMATICA (ACCORDING TO BIRD)

TAB. 6. DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO POLYMYALGIA RHEUMATICA (DLE BIRDA). 1. Bolesti a ztuhlost obou ramen. 2. Trvání potíží více než 2 týdny. 3. Počáteční sedimentace erytrocytů vyšší než 40 mm/h. 4. Ranní ztuhlost trvající více než 1 h. 5. Začátek onemocnění ve věku nad 65 let. 6. Hubnutí. 7. Citlivost obou ramenních pletenců. Diagnóza PMR je pravděpodobná, když jsou splněny alespoň 3 z těchto kritérií a případně je přítomen i jeden z projevů TA.

nera či rodinu, i zabezpečení sebeobsluhy bývá někdy u těchto seniorů s RA velmi obtížné. farmakoterapie ve stáří

polymyalgia rheumatica a temporální arteriitida

TERAPIE RA VE STÁØÍ Terapie RA ve stáří se příliš neodlišuje od léčby RA ve středním věku. Změny farmakokinetiky ve stáří mohou mít vliv na doporučované dávky u seniorů. Polymorbidita a polypragmazie u starších pacientů mohou vytvářet riziko lékových interakcí a mohou mít rovněž vliv na výběr a dávku preparátu. Podrobný popis těchto situací je mimo rozsah této publikace. Obecně řečeno je ale těchto případů relativně málo, a protože nejsou u seniorů žádné rozdíly ve farmakodynamice antirevmatik, dá se říci, terapie sedmdesátníka (pokud není v renální insuficienci, či nemá hepatopatii) se neliší od terapie třicátníka. Kortikosteroidy Dnes se kortikosteroidy (KS) používají k léčbě RA až u 60 % pacientů, myšleno tím tzv. malé dávky (do 10 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně). Empiricky je i dlouhodobě známý velmi dobrý efekt malých dávek KS právě u starších pacientů. Na druhé straně je riziko osteoporózy u starších pacientů zvýšené, a proto je nutné provádět preventivní opatření ve smyslu doporučení pro léčbu a prevenci GIOP (glukokortikoidy indukované osteoporózy), tak jak je vypracovala Česká revmatologická společnost a Společnost pro metabolická onemocnění skeletu [18]. Především je nutné u každého pacienta, u kterého předpokládáme delší léčbu než 3 měsíce dávkou vyšší než 5 mg prednisonu denně, provést DEXA vyšetření, abychom znali výchozí stav. Každý pacient by měl dostávat kalcium a D-vitamin. Pokud je jeho BMD nižší než –1,5 SD, pak ještě navíc bisfosfonáty [19].

10

Nesteroidní antirevmatika Většina o jejich problematice u seniorů byla popsána výše u osteoartrózy. Pacienti s RA většinou vyžadují NSA více než artrotici, navíc ve vyšších dávkách, což dále zvyšuje nebezpečí toxicity. Je známo, že zvláště u starších nemocných jsou NSA více toxická než chorobu modifikující léky RA. Ve své praxi se setkávám ale s opačnou praxí. Staršímu pacientovi není podán např. metotrexát, z důvodů obav před toxicitou. Pacient je pak silně aktivní a musí užívat velké dávky NSA, které ho ohrožují daleko více. Preferuji podání DMARDs a snížení aktivity nemoci, takže nemocný pak vyžaduje jen minimálně NSA. Veškeré dostupné údaje ukazují na fakt, že tzv. chorobu modifikující léky RA (DMARDs) jsou stejně účinná u starších nemocných jako u nemocných ve středním věku. Biologické léky RA (léky blokující TNF) jsou stejně účinné u seniorů jako u mladších a nepředstavují ani žádné zvýšené bezpečnostní riziko. Skríning na tuberkulózu před zahájením léčby musí být obzvláště pečlivý. U antimalarik se striktně nedoporučuje překračovat doporučované denní dávky (250 mg chloroquinu a 400 mg hydroxychloroquinu) a oční kontroly provádět 1–2krát do roka. Při aplikace MTX se doporučuje začít nižšími dávkami (7,5 mg 1krát týdně nebo i nižšími) a dávku pomalu titrovat nahoru. Podat kyselinu listovou a monitorovat jaterní testy. Opatrně dávkujeme i cyklosporin, vzhledem k možnému vývoji hypertenze.

POLYMYALGIA RHEUMATICA A TEMPORÁLNÍ ARTERIITIDA Popis polymyalgia rheumatica (PMR) a temporální arteriitidy (TA) nemůže chybět v žádném článku zaměřeném na problematiku gerontorevmatologie. Patří do skupiny onemocnění, která se vyskytují prakticky pouze ve stáří a věk je i jedno diagnostické kritérium. Přes relativně časté publikace o tomto syndromu je však toto onemocnění v praxi často stále obtížně diagnostikováno a rovněž terapeutický přístup není vždy zcela optimální. PMR je klinický syndrom charakterizovaný bolestí v oblasti pletence ramenního, pletence pánevního a v oblasti krku. Definice většinou vyžaduje přítomnost symptomatologie ve 2 ze 3 zmíněných oblastí, dále ranní ztuhlost a zvýšené reaktanty akutní fáze, dále věk nad 65 let (některé definice uvádějí i věk nad 50 let). Přítomnost definovaného onemocnění, jako je RA, polymyozitida nebi paraneoplastický syndrom, vylučuje diagnózu PMR. V tab. uvádíme nejčas-



těji používaná kritéria pro PMR dle Birda [20]. Klinická závažnost PMR může spočívat v tom, když se onemocnění vyskytuje současně s temporální arteriitidou (TA). Temporální arteriitida (obrovskobuněčná arteriitida) je vaskulitida postihující střední a velké artérie s predominancí pro extrakraniální větve karotid. V epidemiologických studiích současný výskyt TA při PMR kolísá od 0–80 %. Nicméně i u pacientů, kteří neměli žádné klinické příznaky PMR, se nacházely histologické změny kompatibilní s TA až v 15 %. U TA se vyskytuje PMR ve 40–60 %, jako iniciální symptom ve 20–40 %. Průměrný věk při začátku PMR je 70 let (rozsah 50–90). Ženy jsou postiženy 2krát častěji než muži. Začátek může být akutní až perakutní, nebo naopak plíživý. Celkové příznaky představují teplotu, únavnost, anorexii, ztrátu hmotnosti a depresi a jsou přítomny u většiny nemocných. Základním klinickým příznakem je bolest a ztuhlost pletenců ramenních a pánevních a svalů šíjových. Příznaky jsou obvykle bilaterální a symetrické. Svalová slabost je obvykle difuzní a zhoršuje se pohybem. Svaly bývají palpačně citlivé. Svalová síla je normální, i když bolest může interpretaci svalového testu ztěžovat. Aktivní rozsah pohybu může být pro bolest omezen, pasivní zůstává normální. Svalové atrofie nepatří do obrazu PMR. Postižení distálních částí muskuloskeletálního systému se v prospektivní studii Salvaraniho vyskytovalo ve 45 % [21], periferní artritida v 25 % případů, syndrom karpálního tunelu ve 14 %, otok s dolíčkováním distálních částí končetiny ve 12 % a distální tenosynovitida ve 3 %. V synoviální membráně je obraz nespecifického zánětu a ve výpotku mírně zánětlivý profil. Synovitida při PMR se liší od synovitidy při RA tím, že nevyvolává juxtaartikulární osteoporózu a eroze. V klinickém obraze TA se vyskytují systémové příznaky podobné jako u PMR. Uvádí se, že až 15 % horeček nejasného původu u starší generace nad 60 let může být v souvislosti s TA nebo PMR [22]. Iniciální manifestace TA u této studie jsou uvedeny v tab. 7. Nejčastějším iniciálním symptomem je bolest hlavy, která bývá velmi intenzivní. Tato bolest může být v průběhu zanícených, zarudlých a vystupujících temporálních arterií, ale může být i při normálním nálezu na těchto cévách. Bolest bývá někdy plošná, někdy postihuje temeno hlavy. Typická je palpační bolestivost ve vlasaté části lebky. Zde mohou vznikat kožní nekrózy. Oční příznaky se vyskytují ve 25–50 % případů. Jsou následkem okluze růz-


TAB. 7. INICIÁLNÍ MANIFESTACE TEMPORÁLNÍ ARTERIITIDY U 100 PACIENTÙ (CALANIA ET AL. [22]. Bolesti hlavy PMR Horečka Vizuální příznaky (bez ztráty) Slabost/únavnost Citlivost nad arteriemi Myalgie Ztráta na hmotnosti/anorexie Žvýkací klaudikace Permanentní ztráta zraku Klaudikace jazyka Bolest v krku Vaskulitida na angiogramu Ztuhlost rukou a zápěstí Celkem

32 25 15 7 5 3 4 2 2 1 1 1 1 1 100

TAB. 8. KLASIFIKAÈNÍ KRITÉRIA TEMPORÁLNÍ ARTERIITIDY. 1. Věk na začátku > 50 let 2. Bolest hlavy (nová, nový typ bolesti) 3. Abnormalita temporální arterie (palpační citlivost, snížené pulzace) 4. Zvýšená sedimentace erytrocytů 5. Abnormální biopsie (vaskulitida, převaha infiltrace mononukleáry nebo granulomatózní zánět, obvykle s mnohojadernými obrovskými buňkami)

INITIAL MANIFESTATION OF ARTERIITIS TEMPORALIS IN 100 PATIENTS

CLASSIFICATION CRITERIA OF ARTERIITIS TEMPORALIS

Nutná přítomnost 3 a více kritérií (senzitivita 93,5 %, specificita 91,2 %).

ných orbitálních a okulárních cév. Nejzávažnějším projevem je slepota, která vzniká zpravidla náhle, je nebolestivá a permanentní. V 6–10 % může jít o iniciální symptom. Může postihovat část zorného pole, či celé. Jestliže není pacient dostatečně agresivně léčen, může dojít k postižení druhého oka. Dalšími vizuálními příznaky jsou diplopie, skotomy, ptóza, přechodná či trvalá ztráta zraku. Časný fundoskopický nález při slepotě ukazuje ischemickou neuritidu optiku, přičemž se nachází bledost a otok optického disku a dále vatovitá tělíska a malé hemoragie. Mezi další příznaky TA patří: bolesti při žvýkání následkem klaudikace žvýkacích svalů, parestezie jazyka a bolesti v ústech. Dále se mohou vyskytovat hemiparéza, periferní neuropatie, hluchota, deprese a zmatenost. Postižení koronárních arterií může vést k infarktu myokardu. Klinické po-

klinický obraz TA

11


DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF POLYMYALGIA RHEUMATICA

diferenciální diagnostika PMR a TA

TAB. 9. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA POLYMYALGIA RHEUMATICA Kloubní onemocnění • OA krční páteře • RA • systémová onemocnění • neoplazmata • mnohočetný myelom • leukémie • lymfom

Svalová onemocnění • polymyozitida • myopatie • infekce (bakt. endokarditida) • kostní onemocnění • hypotyreóza • parkinsonismus • funkční poruchy

stižení arterií velkého kalibru se vyskytuje v 10 až 15 %. Klasifikační kritéria pro TA uvádí tab. 8. Nejdůležitějším laboratorním nálezem u PMR i TA je nález zvýšených reaktantů akutní fáze, tzn. sedimentace erytrocytů a CRP. Bývá též normochromní anémie, trombocytóza, v elektroforéze bílkovin vyšší alfa-l a gamaglobuliny. Asi 1/3 má zvýšenou alkalickou fosfatázu. Část pacientů má zvýšený faktor VIII (von Willebrand), část má pozitivní antikardiolipinové protilátky. Revmatoidní faktory, antinukleární protilátky THERAPY OF POLYMYALGIA RHEUMATICA

a svalové enzymy jsou normální a stejně tak EMG. Histologický nález u TA představuje panarteriitidu s tvorbou granulomu obsahující mnohojaderné buňky. Postiženy jsou střední a velké arterie. V místě aktivního zánětu často vzniká trombóza, která může později rekanalizovat. Adventicie je obvykle infiltrována polymorfonukleáry. Protože je proces segmentální, negativní nález diagnózu TA nevylučuje. Je výhodné mít histologický nález k dispozici před zahájením léčby. Nelze však na něj čekat, protože hrozí nebezpečí oslepnutí. Diferenciální diagnostika PMR a TA je poměrně široká a zahrnuje celou řadu onemocnění, tak jak jsou uvedena v tab. 10. Diagnóza TA je diagnózou per exclusionem, a proto musíme další onemocnění, z nichž některá jsou potenciálně závažná, vyloučit. Obecně řečeno, máme před sebou starého člověka, který má kromě lokálních příznaků i příznaky systémové. Je tedy unavený, schvácený a vyčerpaný, nespí a hubne. Budí tedy dojem maligního či systémového onemocnění. Co se týče TA, je nutno na ni myslet u každé výraznější a nově vzniklé bolesti hlavy u staršího člověka. Význam TE pro diferenciální

Iniciální dávka 10–20 mg prednisonu denně žádný efekt (4 týdny)

efekt

zvýšit na 30–40 mg denně 4–8 týdnů

redukce a´ 2,5 mg á 4 týdny

bez efektu

efekt

udržovací dávka 5–10 mg p.d.

pokračovat v léčbě prednisonem 12 měsíců nebo přidat MTX

aktivita

remise

efekt

terapie do 3–4 let

redukce á 1 mg á 4 týdny

redukce á 1 mg á 4 týdny stop léčby stop léčby

Obr. 2. Terapie polymyalgia rheumatica.

12



diagnostiku horečky nejasné etiologie u starších byl zmíněn výše.

TERAPIE PMR A TA Lékem první volby PMR i TA jsou kortikosteroidy. Byly již provedeny pilotní projekty s aplikací MTX či dokonce blokátorů TNF, ale jediným lékem, který splňuje kritéria evidence založené na důkazech, jsou kortikosteroidy (KS). Protože KS mohou mít zvláště u populace seniorů významné nežádoucí účinky, je velmi důležité nalézt nejlepší dávkovací režim s optimálním poměrem účinnosti k riziku. Diskutuje se především výše iniciální dávky, dále způsob detrakce a délka podávání kortikosteroidů. Základní schémata pro TA i PMR jsou uvedena v tab. 9. Situace je jasnější u TA. Zde musí být iniciální dávky KS vyšší než u PMR. Riziko rychlého oslepnutí předurčuje iniciální dávky mezi 40–100 mg prednisonu denně. Poněkud odlišná je situace u PMR. I zde se doporučovaly iniciální dávky 40 mg denně. Nicméně některé další studie ukázaly, že iniciální dávky kolem 15 mg prednisonu jsou dostačující [23]. Při iniciálních dávkách kolem 10 mg a nižších byl již vyšší výskyt relapsů. Iniciální dávku KS ponecháme 4 týdny a při dosažení odpovědi je možné zahájit pomalou detrakci dle publikovaných doporučení České revmatologické společnosti (obr. 2) [24]. V běžné klinické praxi se při hodnocení odpovědi řídíme klinickým obrazem hladiny reaktantů akutní fáze. Pro potřeby vědecké práce byla EULARem navržena Kritéria odpovědi [25]. Průměrná doba léčby u PMR je 24 měsíců, ale u části pacientů musí trvat až 4–5 let. Při příliš rychlé detrakci léčby KS může choroba exacerbovat a vzplanout znovu. Jako raritu ve své praxi mám pacientku, které exacerbovala po téměř dvou letech její PMR a v rámci této exacerbace vznikla nově TA. Prognóza je celkově excelentní, pacienti se vyzdraví ad integrum. V průběhu léčby mohou být ohroženi jednak komplikacemi TA, jednak nežádoucími účinky léčby KS.

ZÁVÌR Co říci závěrem? Určený rozsah článku neumožňuje pokrýt celou tématiku: problematika senilní osteoporózy sama stačí na samostatný článek, důležitá je jistě i otázka krystalických artropatií, septických artritid, bolestivého ramene. Revmatik v seniorském věku může představovat pro ošetřujícího lékaře diagnostický i terapeutický problém. Někdy je potřeba i péče víceoborového týmu, ve kterém je kromě revmatologa i ge-


riatr, ortoped, rehabilitační lékař a psycholog. Optimální je, když výše vyjmenovaní mají určité znalosti z oblasti, které jsme si zvykli říkat gerontorevmatologie.

terapie PMR a TA

LITERATURA 1. Topinková E. Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří. Postgraduální med 2004; 6: 57–65. 2. Felson DT. Epidemiology of osteoarthritis. In: Brandt KD, Roberty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. New York: Oxford University Press Inc l998: 13–32. 3. Dennison E, Cooper C. Osteoarthritis: epidemiology and classification. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen J, Weinblatt M, Weissman MH. Rheumatology. Edinburgh: Mosby 2003: 1781–1793. 4. Altmann RD, Bloch DA, Dougados M et al. Measurement of structural progression in osteoarthritis of the hip: the Barcelona consensus group. Osteoarthritis Cart 2004;12: 515–524. 5. Pavelka K. Možnosti terapie osteoartrózy v ordinaci praktického lékaře 2003; 2:104–106. 6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for international clinical studies inducting therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–1155. 7. Pincus T, Koch GG, Sokka T et al. A randomized, double blind crossover clinical study of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patiens with osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1587–1598. 8. Wolfe MM, Liechtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti–inflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340: 1888–189. 9. Garcia Rodriguez LA, Cattaruzzi C, Troncon MG et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other NSAIDs, calcium antagonists and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998; 158: 33–38. 10. ACR Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Reccomendations for the medical management of osteoathritis of the hip and knee. 2000 Update. Arthritis Rheum 2000; 43: 19054–1915. 11. Cho J, Cooke G, Proveaut W. A retrospective review of the effect of COX–2 inhibitors on blood pressure change. Am J Therap 2003; 10: 311–317. 12. Mamdani M, Rochon P, Junrlink DN et al. Effect of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and naproxen on short-term risk of acute infarction in the elderly. Arch Intern Med 2003; 163: 481–86. 13. Solomon DH, Schneewis S, Glynn RJ et al. Relationship between selective cyclooxygenase–2 inhibitors and acute myocardial infarction in older adults. Circulation 2004; 109: 2068–2073. 14. Pavelka K, Pelíšková Z, Stehlíková H et al. Srovnání účinnosti tramadolu a diclofenacu v symptomatické léčbě osteoartrózy. Čes Revmatol 1995; 3: 171–176.

13


15. Schnitzer T, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen–responsive osteoarthritis pain. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370–1377. 16. Vencovský J. Revmatoidní artritida ve vyšším věku. Postgraduální med 2004;6: 73–77. 17. Pavelka K. Erozivní osteoartróza. Čes Revmatol 1994; 2: 178–183. 18. Růžičková O, Bayer M, Pavelka K, Palička V. Doporučení pro prevenci a léčbu glukokortikoidy indukované osteoporózy u pacientů s revmatickým onemocněním. V tisku. 19. ACR ad hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496–1503. 20. Bird HA, Esselinckx W, Dixon A et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979; 38: 434–439. 21. Salvarani C, Cantini C, Macchioni P et al. Distal musculosceletal manifestatitions in polymylagia rheumatica. Arthritis Rheum 1998; 41: 1221–1236. 22. Calania K, Hunder GG. Giant cell arthritis (tempoval arthritis) presenting as fever of undetermined origin. Arthritis Rheum 1981; 24: 1414.

23. Weyand C, Fulbright LW, Evans JM et al. Corticosteroid requirements in polymyalgia rheumatica. Arch intern Med 1999; 22: 577–84. 24. Pavelka K. Standardy diagnostické a léčebné péče. Polymyalgia rheumatica. Čes Revmatol 2001; Suppl 1: 48–50. 25. Leeb BF, Bird HA, Nesjer GA et al. EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1189–1194.

do redakce doručeno dne 12. 9. 2004 přijato k publikaci dne 2. 10. 2004

PROF. MUDr. KAREL PAVELKA, DrSc., REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV, KLINIKA REVMATOLOGIE 1. LF UK, SUBKATEDRA REVMATOLOGIE IPVZ, PRAHA [email protected]

PROF. MUDR. KAREL PAVELKA, DRSC. Narodil se v r. 1954 v Praze. Promoval na Fakultě všeobecného lékařství v Praze v roce 1980. Od roku 1981 pracuje v Revmatologickém ústavu v Praze, od roku 1986 v Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů. Od roku 1991 je ředitelem Revmatologického ústavu v Praze a od roku 1997 přednostou Subkatedry revmatologie IPVZ. Od roku 2000 je přednostou Kliniky revmatologie 1. LF UK. Atestaci I. st. získal v oboru vnitřní lékařství v r. 1984 a II. st. v oboru revmatologie v r. 1987. Kandidátem lékařských věd se stal v roce 1987 po obhájení práce Hodnocení bolesti v klinických pokusech s nesteroidními antirevmatiky. Titul docent obhájil v r. 1992 (Léky ovlivňující průběh onemocnění u RA). V roce 2000 získal titul DrSc. (habilitační práce Hodnocení progrese OA) a v témže roce byl jmenován profesorem (Strukturu modifikující léky osteoartrózy). V roce 1988 absolvoval 6měsíční stáž na revmatologické klinice u prof. Müllera v Basileji, dále manažerský kurz v USA a krátkodobé pobyty na univerzitách v Miami a Bristolu. Je členem vědecké rady České lékařské komory (1999) a členem vědecké rady 1. lékařské fakulty UK (1999). Je spoluautorem 10 monografií, 254 publikací (48 zahraničních – bez Slovenska), členem redakčních rad 5 revmatologických časopisů a předsedou České revmatologické společnosti (dříve Československé revmatologické společnosti). V letech 1999 až 2003 byl generálním sekretářem Evropské ligy proti revmatizmu. Je členem řady dalších evropských i světových vědeckých organizací a nositelem mnoha cen a vyznamenání.

14


NÌKTERÉ ASPEKTY GERONTOREVMATOLOGIE

Recommend Documents