NIAZ in de praktijk Aandachtspunten voor het slagen van een accreditatietraject
Wendy Ellenbroek Nathalie van Vemde
Q-Consult
Aangeboden door WEKAkwaliteit Kennisbank Kwaliteitsmanagement (Module Certificering) www.weka-kwaliteit.nl
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-1-
NIAZ in de praktijk Wendy Ellenbroek en Nathalie van Vemde
Gestructureerd en continu werken aan verbetering van (zorg)processen is een kenmerk van een goed geïmplementeerd kwaliteitssysteem. Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) zijn zorginstellingen verplicht de eigen kwaliteit te bewaken, beheersen en verbeteren. De nadruk komt hierbij ook steeds meer te liggen op veiligheid. De kwaliteitswet benoemt vier kwaliteitseisen: verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, het opzetten van een kwaliteitssysteem en het maken van een jaarverslag (bron: kwaliteitswet zorginstellingen). Het merendeel van de Nederlandse ziekenhuizen geven de verplichting die de Kwaliteitswet oplegt vorm door middel van een accreditatie door het NIAZ. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen. Op 15 juli 2009 heeft het NIAZ 1 de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.1 vastgesteld. Dit normkader stimuleert een meer integrale aanpak van kwaliteits- en veiligheidsmanagement. Middels een NIAZ-accreditatie wordt beoordeeld of ‘een organisatie zo is ingericht dat zij op een reproduceerbare wijze een acceptabel kwaliteitsniveau van zorg voortbrengt’. Hiermee kijkt het NIAZ naar de organisatorische kwaliteit van zorg. De professionele kwaliteit wordt onder andere bewaakt door visitaties van beroepsverenigingen en thematische toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
1
Zie voor meer informatie www.niaz.nl.
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-2-
Het NIAZ stelt drie basiseisen waaraan een organisatie moet voldoen:
1. Aantoonbare verbetercultuur; de cultuur is gericht op voortdurend verbetering van de kwaliteit en op het borgen van de doorgevoerde verbeteringen.
2. De besturing en organisatie van de (zorg)processen zijn zo ingericht dat zij redelijkerwijs en reproduceerbaar leiden tot verantwoorde zorg.
3. De veiligheid van patiënten, medewerkers, bezoekers en omgeving is naar behoren geborgd. De NIAZ-accreditatie kan een middel zijn om de zorg van het ziekenhuis te verbeteren en veiliger te maken. Grootste winst van een NIAZ-accreditatie is het structureel doorlopen van de kwaliteitscyclus (plan-do-check-act) en het creëren van een groter kwaliteitsbewustzijn binnen het ziekenhuis. Tegelijkertijd resulteert een NIAZ-traject in een oordeel waaraan derden, zoals klanten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en de samenleving het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar en op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht. Naast het feit dat een NIAZ-accreditatie een doeltreffend middel is om de werking en effectiviteit van het kwaliteitsmanagementsysteem te toetsen, vraagt een NIAZaccreditatie om een uitgebreide investering in de vorm van tijd en geld en ziekenhuisbrede betrokkenheid van medewerkers, managers en medisch specialisten. Q-Consult heeft ervaring met het begeleiden van ziekenhuizen in het NIAZ (her)accrediteren van haar kwaliteitssysteem. Achtereenvolgend worden zes aandachtspunten genoemd die van invloed zijn op het wel/niet slagen van een NIAZtraject binnen uw instelling: 1. Integratie kwaliteits-, veiligheids- en risicomanagement 2. Verantwoordelijkheid en leiderschap 3. Tijdsplanning en budget 4. Nulmeting 5. Zelfevaluatie 6. Communicatie en accreditatiebezoek
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-3-
1. Integratie kwaliteits-, veiligheids- en risicomanagement Belangrijk kenmerk van de kwaliteitsnorm zorginstelling is de integratie van verschillende normen in één norm. Zo zijn normen vanuit NTA 8009:2007, Veiligheidsmanagementsysteem en ARBO meegenomen in de kwaliteitsnorm. Tijdens het NIAZaccreditatietraject zal er bijzonder aandacht worden geschonken aan de integratie van alle normen in één systeem. De elementen kwaliteit, risico en veiligheid kunnen immers niet los van elkaar gezien worden. Een integraal kwaliteitsmanagementsysteem heeft deze onderwerpen geïntegreerd in één systeem zoals figuur 1 toont. Een ziekenhuis moet als doel hebben om deze activiteiten als één geheel te coördineren en aan te sturen. Dit voorkomt dat meerdere systemen naast elkaar bestaan wat vaak dubbel werk en investeringen met zich meebrengt.
Kwaliteitsmanagement
Veiligheids management
Risico management
Figuur 1. Kwaliteit, veiligheid en risico geïntegreerd in één systeem
Herkenbaar beeld? Binnen een ziekenhuis wordt actief gestart met nieuwe projecten rondom kwaliteits-, veiligheids- of risicomanagement. Echter veel projecten worden niet afgerond, het overzicht tussen projecten ontbreekt en de structuur waarbinnen deze activiteiten worden uitgevoerd is onduidelijk. Kortom: frustratie en onduidelijkheid! Een geïntegreerd kwaliteitsmanagementsysteem biedt de medewerkers en specialisten een kapstok waarbinnen alle projecten en structurele activiteiten aan opgehangen kunnen worden.
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-4-
2. Verantwoordelijkheid en leiderschap Het uiteindelijke doel van een kwaliteitsmanagementsysteem is dat het leeft en voelbaar is in alle lagen van de organisatie. Continu verbeteren moet een plek krijgen in het denken, doen en laten van medewerkers, (medische) staf en management. Maar wie is er nu eigenlijk (eind)verantwoordelijk? Vanuit de praktijk wordt duidelijk dat een combinatie van verantwoordelijkheden centraal en decentraal belangrijk zijn om een kwaliteitsmanagementsysteem goed in te richten, te monitoren en verder te ontwikkelen. Een aantal zaken waarover een afweging gemaakt moet worden:
Positie van kwaliteitsmanager/bureau kwaliteit: veel ziekenhuizen positioneren de kwaliteitsmanager direct onder de Raad van Bestuur of de directeur. Andere ziekenhuizen splitsen bureau kwaliteit op in decentrale functionarissen per sector. Voor beide voorbeelden is iets te zeggen, belangrijk is om de kwaliteitsfunctionarissen binnen de organisatiecultuur een plek te laten innemen waar ze alle mogelijkheden en middelen hebben om kwaliteit ‘tussen de oren’ te krijgen.
Inrichten ziekenhuisbreed orgaan: de verantwoordelijkheid over het kwaliteitsmanagementsysteem ligt bij de directie van het ziekenhuis, samen met de medische staf. Een praktische manier om deze gezamenlijke verantwoordelijkheid gestructureerd en volgens een vaste frequentie vorm te geven is de oprichting van een Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid. In deze stuurgroep nemen minimaal de directeur/voorzitter Raad van Bestuur, voorzitter Medische Staf, afvaardiging van het lijnmanagement en kwaliteitsmanager zitting. Daarnaast kan een patiëntvertegenwoordiger een waardevolle toevoeging zijn aan de stuurgroep.
Kwaliteit in de lijn: het zijn de medewerkers en specialisten die in hun dagelijkse werkzaamheden de juiste kwaliteit moeten leveren voor de patiënt en zichzelf. Een belangrijke rol om dit aan te sturen en te monitoren ligt bij het lijnmanagement. De clustermanager of teamleider van een afdeling moet duidelijk uitdragen wat kwaliteit is en hoe er binnen de cluster/het team gewerkt moet worden. Dit gebeurt onder andere door kwaliteit mee te nemen in de portfolio’s van medewerkers, structureel te bespreken op werkoverleg en als afdeling je documentenbeheer in orde te hebben.
Naast verantwoordelijkheid leggen daar waar het nodig is, is leiderschap een essentiële voorwaarde voor het slagen van een kwaliteitsmanagementsysteem. Als een directeur of een voorzitter van een maatschap niet achter het systeem staat en dit ook niet uitdraagt,
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-5-
heeft dit grote invloed op de cultuur. De verbetercultuur van een organisatie is één van de basiseisen van een kwaliteitsmanagementsysteem. 3. Tijdsplanning en budget Het opzetten, inbedden en uiteindelijke accrediteren van het kwaliteitsmanagementsysteem is een omvangrijk proces. Dit geldt voor zowel een eerste accreditatie als een heraccreditatie. Het uitvoeren van een vierjaarlijkse zelfevaluatie, het periodiek uitvoeren van interne audits en het systematisch inzetten, evalueren en realiseren van verbeteringen vraagt in alle lagen van de organisatie permanente en frequente sturing en inzet.
Belangrijkste stap bij een accreditatietraject is het opstellen van een realistische tijdsplanning met als deadline het accreditatiebezoek. Figuur 2 toont een voorbeeld van een tijdsplanning. Verspreid de tijdsplanning onder alle afdelingen en monitor regelmatig het behalen van de deadline. Houdt bij het maken van een tijdsplanning rekening met de volgende zaken: •
Bij een aanvraag voor een vervolgaccreditatie geldt dat het auditbezoek moet plaatsvinden vier jaar na het eerdere auditbezoek en in dezelfde maand als waarin het auditbezoek van de eerdere accreditatie heeft plaatsgevonden. Een afwijking daarvan met twee maanden is toegestaan.
•
De PDCA-cyclus moet voor de kritische processen binnen de instelling minimaal één keer doorlopen zijn om in aanmerking te komen voor accreditatie.
•
De aanvraag voor accreditatie moet negen maanden voorafgaand aan het gewenste auditbezoek worden ingediend.
Figuur 2. Voorbeeld tijdsplanning NIAZ-accreditatie
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-6-
De tijdsplanning betekent ook dat ziekenhuisbreed medewerkers belangstelling moeten hebben voor het kwaliteitsmanagementsysteem en in de gelegenheid moeten worden gesteld (in zowel tijd als ruimte) om het traject te begeleiden (zie kader: sleutelfiguren kwaliteit). Dit heeft budgettechnische consequenties die meegenomen moeten worden in de kaderbrief, de jaarplannen per afdeling en de begroting. Het valt ten zeerste aan te raden om als organisatie het kwaliteitsmanagementsysteem en daarmee NIAZ structureel op te nemen in de begroting. Dit omdat na een eerste accreditatie, vier jaar later weer een heraccreditatie zal plaatsvinden. Ook is er tussentijds nog een toets op het actieplan dat instellingen naar aanleiding van het eerste auditbezoek hebben gemaakt. Sleutelfiguren kwaliteit In een algemeen ziekenhuis is gekeken hoe afdelingen betrokken kunnen worden bij de implementatie van het kwaliteitsmanagementsysteem. Hoe zorg je ervoor dat elke afdeling aan de slag kan gaan met verbeteren? Per afdeling en per vakgroep is een sleutelfiguur kwaliteit aangesteld. Deze sleutelfiguur is per afdeling/vakgroep aanspreekpunt voor de lopende activiteiten rondom kwaliteit en ondersteunt de lijnmanager. 4. Nulmeting Na het maken van een keuze in kwaliteitsmanagementsysteem, het formuleren van de doelstellingen, het afstemmen van verantwoordelijkheden en het maken van een tijdsplanning en budgetbewaking, is het bij zowel een eerste accreditatie als een heraccreditatie belangrijk een nulmeting te doen. Tijdens een nulmeting wordt een foto gemaakt van de instelling om te bepalen hoe kwaliteit verweven is in de organisatie en welke stappen nog nodig zijn om te komen tot een gedragen kwaliteitsmanagementsysteem. Het is raadzaam deze nulmeting uit twee onderdelen te laten bestaan:
Documentenstudie: door het inzien van beschikbare documenten in het documentbeheersysteem op de afdelingen ontstaat een goed beeld van de kwaliteit van de protocollen, procedures en afspraken. De documenten worden naast de NIAZnorm gelegd en op basis van deze vergelijking wordt de uitgangssituatie bepaald.
Interviews: kwaliteit zit veelal ‘tussen de oren’ van medewerkers. Het voeren van interviews geeft inzicht in hoe kwaliteit en veiligheid in de praktijk leven en welke stappen nog moeten volgen.
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-7-
Interne audits Een belangrijke eis van het NIAZ is dat de instelling beschikt over een intern auditsysteem. Dat wil zeggen dat elke afdeling periodiek door interne auditoren, die zelf niet bij die afdeling zijn betrokken, wordt getoetst. Het NIAZ bouwt in zijn eigen beoordeling op deze interne audits voort. Rapportages van en verbeterpunten uit interne audits bieden in de nulmeting een goed beeld van de huidige stand van zaken.
Quickscan NIAZ-norm Om de instelling voor te bereiden op de zelfevaluatie, kan een quickscan gemaakt worden. In deze quickscan kan een afdeling middels ja/nee aangeven of zij binnen de afdeling wel/niet werkt volgens protocol en of de documentatie in orde is. De ingevulde quickscan (vaak in Excel-formaat) geeft een afdeling snel overzicht van welke zaken nog opgepakt moeten worden. 5. Zelfevaluatie Essentieel onderdeel van een NIAZ-accreditatie en kernelement van de voorbereiding is het invullen van de zelfevaluatie. Aan de hand van de kwaliteitsnorm van het NIAZ licht de instelling zichzelf door en beoordeelt of en hoe zij aan deze norm voldoet. Het auditorenteam van het NIAZ beoordeelt het zelfevaluatierapport van de instelling om vast te stellen of de instelling rijp is voor het uitvoeren van het auditbezoek. Het zelfevaluatierapport moet uiterlijk vijf maanden voor het auditbezoek naar het NIAZ worden gestuurd. Het invullen van de zelfevaluatie is een intensief proces dat doorgaans al veel verbeterpunten oplevert. Een aantal van deze verbeterpunten zullen quick-wins betreffen. Maar er zullen ook verbeterpunten aan het licht komen die een uitgebreider traject behoeven. Tip Start niet te laat met het invullen van de zelfevaluatie. Daarnaast is het van essentieel belang dat het maken van het zelfevaluatierapport een gezamenlijke verantwoordelijkheid is. Het is geen taak van bureau kwaliteit. Zij kunnen wel een centrale rol spelen bij het verzamelen van alle informatie. Het formuleren van de teksten, het toekennen van de score en het aanwijzen van verbeterpunten is echter de
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-8-
Web-based tool Begin 2011 ontwikkelde het NIAZ een webapplicatie waarin het gehele accreditatietraject ondersteund wordt. Zorginstellingen kunnen deze applicatie gebruiken voor hun interne audits maar ook voor het zelfevaluatierapport. In de loop van 2011 wordt het gebruik van de webapplicatie verplicht; hiermee wil het NIAZ een aanzienlijke reductie in papierenstromen en een efficiencyslag bewerkstelligen. 6. Communicatie en accreditatiebezoek Communicatie gedurende het gehele accreditatiebezoek met medewerkers, specialisten en managers is cruciaal voor het slagen van het traject. Daarbij is het belangrijk dat de communicatieboodschap NIET is dat het doel het behalen van de accreditatie is, maar dat dit meer het spreekwoordelijke ‘kersje op de taart’ is. Het gaat er om dat de instelling werkt zoals bedacht in het kwaliteitsmanagementsysteem en dat continu verbeteren een plek heeft in het denken, doen en laten van iedereen. Speciale aandacht is nodig in de communicatie van het accreditatiebezoek. Hoe kan een afdeling, medewerker of specialist zich voorbereiden op het auditbezoek? Wat kan een afdeling verwachten? Hoe ziet een NIAZ-audit eruit? Wat voor vragen kan een medewerker van een auditor verwachten? Een roadshow kan een communicatiemiddel zijn dat u als instelling hiervoor kan inzetten (zie het volgende voorbeeld). Roadshow NIAZ-accreditatiebezoek Een maand voor het accreditatiebezoek van een algemeen ziekenhuis bezocht het kwaliteitsbureau alle afdelingen gedurende een roadshow. Tijdens het bezoek werd de afdeling met een kwaliteitsbril bekeken: wat gaat goed en wat kan nog beter? Ook kregen medewerkers en specialisten informatie over het accreditatiebezoek en gelegenheid tot stellen van vragen. De investering in de roadshow was de moeite waard, omdat iedereen zo de kans kreeg goed voorbereid te zijn. Het accreditatiebezoek zelf vraagt tot slot specifiek aandacht voor: •
Het gereedmaken en versturen van de documenten gerelateerd aan het zelfevaluatierapport en de door NIAZ geselecteerde processen.
•
Het invullen van de planning van de auditdagen. Het NIAZ levert kort van tevoren een auditplanning aan. Het is dan aan de instelling om de medewerkers in te plannen en te informeren.
•
Voorbereiden van auditees: wat kunnen ze verwachten?
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
-9-
•
Het organiseren van het facilitaire deel van het auditbezoek: ruimte voor de auditoren, computers met toegang tot het documentbeheersysteem, et cetera.
Tot slot De zes aandachtspunten die zijn besproken, laten zien dat een accreditatie door het NIAZ een continu en tijdrovend proces is. Het laatste en belangrijkste advies dat hierbij gegeven kan worden is om de NIAZ-accreditatie niet leidend te laten zijn in de kwaliteitsontwikkeling van uw zorginstelling, maar het heft in eigen handen te nemen. Richt als zorginstelling een kwaliteitsmanagementsysteem in dat past bij uw instelling, cultuur en visie op zorg. Analyseer jaarlijks het systeem om zo te werken aan een optimale fit tussen uw instelling en de wensen van de klant. Hierbij is de klant zowel de patiënt, de overheid, de zorgverzekeraar als de wet- en regelgeving. Het opzetten en onderhouden van een kwaliteitsmanagementsysteem doet u voor uw eigen organisatie en natuurlijk voor uw patiënten. Zo weet u als ziekenhuis zeker dat patiënten, medewerkers en specialisten continu in veilige handen zijn en kwaliteit leveren. Een NIAZ-accreditatie bevestigt u in uw werk, maar is geen doel op zich!
@2011 Weka Uitgeverij B.V.
- 10 -
