NfN Richtlijn Lipiden bij Chronische nierschade gebaseerd op KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013
Verantwoordelijk lid kwaliteitscommissie: dr JJG Offerman:
[email protected] Geen belangenverstrengeling
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
In deze richtlijn zijn de aanbevelingen en argumenten van de KDIGO werkgroep Lipid Management samengevat. Waar nodig heeft de kwaliteitscommissie in het commentaar opmerkingen geplaatst en aanvulling gegeven voor de Nederlandse situatie. Voor de volledige tekst van de KDIGO richtlijn en uitgebreide onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 259–305. http://www.kidney-international.org of naar de KDIGO website: http://kdigo.org/home/guidelines/lipids/
Algemeen commentaar van de kwaliteitscommissie op de KDIGO richtlijn Lipid Management Algemene samenvatting van de belangrijkste KDIGO aanbevelingen: 1. Sluit behandelbare oorzaken van een secundaire hyperlipidemie uit. 2. Bevestig een behandelindicatie (ja of nee) en bepaal een medicament en de dosis 3. Behandel volgens het principe “fire-and-forget” en vervolg het LdL-c niet, tenzij het meetresultaat de behandeling zou beïnvloeden. Het is een zeer heldere praktische richtlijn, met goede onderbouwing. Op zich moet deze richtlijn eenvoudig te implementeren zijn. Het belangrijkste commentaar van de kwaliteitscommissie betreft het ‘fire and forget’ principe. Het zal zeker zo zijn dat er geen bewijs is voor een targetwaarde van LDL voor behandeling, maar in de spreekkamer in Nederland is de hoogte van de cholesterolspiegel een belangrijk onderwerp van gesprek tijdens follow-up bezoeken aan de arts. Het 1 x meten van het cholesterol en er daarna niet weer naar kijken zal door veel patiënten moeilijk worden geaccepteerd, zeker omdat men, naast heel veel andere middelen, medicatie moet gaan gebruiken die toch regelmatig bijwerkingen heeft. De kwaliteitscommissie is van mening dat in de Nederlandse situatie de mogelijkheid aanwezig moet zijn om follow-up metingen uit te voeren, bijvoorbeeld ter bevordering van de compliance, al is hiervoor geen eensluidend bewijs.
2
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
Quick summary of the KDIGO recommendations for lipid-lowering treatment in adults with CKD (a) Rule out remediable causes of secondary dyslipidemia. (b) Establish the indication of treatment (YES or NO) and select agent and dose. (c) Treat according to a ‘‘ re-and-forget’’ strategy: do not measure LDL-C unless the results would alter management. Upon rst presentation to establish the diagnosis of CKD, the nephrologist will obtain a full lipid pro le as part of routine care. In case of referral and to con rm the CKD diagnosis, a full lipid pro le may already be available. Results of the lipid pro le should be used together with other clinical data to rule out remediable causes of secondary dyslipidemia. If excluded, the nephrologist will establish whether statin treatment is indicated (YES or NO) based on underlying cardiovascular risk. If the level of risk suggests that statin treatment is indicated, she/he will select a dose of a statin (Table 4) that is available in her/his country and has been tested for safety in people with CKD. Contemporary practice and other clinical practice guidelines emphasize the use of targets for LDL-C (e.g., 1.8 or 2.6mmol/l [70 or 100 mg/dl]), which require repeated measurements of LDL-C and treatment escalation with higher doses of statin or initiation of combination lipid-lowering therapy (‘‘treat-to-target’’ strategy) when the LDL-C target is not met. The KDIGO Work Group does not recommend the treat-to-target strategy because it has never been proven beneficial in any clinical trial. In addition, higher doses of statins have not been proven to be safe in the setting of CKD. Therefore, the Work Group recommends a ‘‘fire-and-forget’’ strategy for patients with CKD (see Rationale for Recommendation 1.2). Physicians may choose to perform follow-up measurement of lipid levels in patients for whom these measurements are judged to favorably influence adherence to treatment or other processes of care.
Summary of Recommendation Statements Kidney International Supplements (2013) 3, 263–265; doi:10.1038/kisup.2013.31
Chapter 1: Assessment of lipid status in adults with CKD 1.1:
In adults with newly identi ed CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we recommend evaluation with a lipid pro le (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides). (1C) 3
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
1.2:
In adults with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), follow-up measurement of lipid levels is not required for the majority of patients. (Not Graded)
Verantwoording: 1.1 Bepaling van lipidenprofiel bij volwassen met CKD; Dislipidemie komt veel voor bij patiënten met CKD, maar het LdL-c maakt geen betrouwbare discriminatie mogelijk tussen patiënten met een laag of hoog cardiovasculair risico. De initiële lipidenmeting dient vooral voor het opsporen van ernstige hypercholesterolemieën (LdL-c > 4,9 mmol/l) en hypertrygliceridemieën (TG > 11,3 mmol/l) . Secundaire oorzaken moeten worden overwogen (nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie, diabetes, excessieve alcoholintake, leverziekte en verder het gebruik van bepaalde medicatie) Bij CKD zijn er nog onvoldoende argumenten aanwezig voor het routinematig meten van Lp(a) of andere markers van dislipidemie. Er is geen bewijs dat het meten van de lipidenstatus de clinical outcome beïnvloedt. 1.2 Follow-up meting van lipidenwaarden; De werkgroep adviseert tegen het routinematig vervolgen van het lipidenspectrum en het vervolgen van het LdL-c, en dit alleen te reserveren als de meting van het LdL-c de behandeling beïnvloedt. Dus niet de “ treat-to-target strategie, maar “fire-and-forget” strategie. Verder wordt het routinematig meten van het TG niet aanbevolen.
4
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
Chapter 2: Pharmacological cholesterol-lowering treatment in adults 2.1.1: In adults aged 50 years with eGFR <60 ml/min/1.73 m2 but not treated with chronic dialysis or kidney transplantation (GFR categories G3a-G5), we recommend treatment with a statin or statin/ezetimibe combination. (1A) 2.1.2: In adults aged 50 years with CKD and eGFR 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G1-G2) we recommend treatment with a statin. (1B) 2.2:
In adults aged 18–49 years with CKD but not treated with chronic dialysis or kidney transplantation, we suggest statin treatment in people with one or more of the following (2A): known coronary disease (myocardial infarction or coronary revascularization) diabetes mellitus prior ischemic stroke estimated 10-year incidence of coronary death or non-fatal myocardial infarction >10%
2.3.1: In adults with dialysis-dependent CKD, we suggest that statins or statin/ezetimibe combination not be initiated. (2A) 2.3.2: In patients already receiving statins or statin/ezetimibe combination at the time of dialysis initiation, we suggest that these agents be continued. (2C) 2.4:
In adult kidney transplant recipients, we suggest treatment with a statin. (2B)
Verantwoording: 2. Cholesterol verlagende therapie; Leefstijlveranderingen om het cholesterol te beïnvloeden leveren een beperkte cholesteroldaling op; er zijn geen bewijzen dat dit de clinical outcome beïnvloedt. Van de medicamenteuze beïnvloeding van het LdL-c zijn alleen de statines (al dan niet in combinatie met ezetimibe) bewezen effectief om het cardiovasculaire risico te verlagen. De werkgroep gaat er vanuit dat een risico op cardiale dood of ‘non-fatal MI’ kleiner dan 10 per 1000 patiëntjaren geen indicatie is voor het starten van statine therapie. Commentaar KK: Voor de Nederlandse situatie kan voor de risico inschatting worden uitgegaan van de risicotabel uit de richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (zie bijlage) Men dient bij de eerste lipidenmeting het cardiovasculaire risico te bepalen; is dit > 10/1000 patiëntjaren dan te starten met een statine ( of statine- ezetimibe
5
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014 combinatie) daarna geen dosisaanpassing te doen richting een LdL-c target, maar dus een vaste dosis te geven zonder routine controle van het LdL-c. Vanwege het risico op toxiciteit van de medicatie bij een GFR < 60 ml/min of bij nierfunctievervangende behandeling dienen alleen die doseringen te worden toegepast, die in grote studies met patiënten uit deze groep (CKD of RRT) veilig worden geacht (simvastatine 40 mg/dd, pravastatine 40 mg/dd, simvastatine/ezetimibe 20/10 mg/dd, atorvastatine 20 mg/dd, fluvastatine 80 mg/dd of rosuvastatine 10 mg/dd). Ongeacht de ernst van de nierfunctiestoornissen wordt geadviseerd voor de start van een statine de transaminasen te bepalen, follow-up is niet noodzakelijk (voor het opsporen van statine toxiciteit). Het routinematig meten van CPK spiegels bij statines en CKD wordt niet geadviseerd. Er is geen bewijs dat ezetimibe monotherapie de clinical outcome beïnvloedt. De werkgroep adviseert tegen het gelijktijdig toepassen van een statine en een fibraat bij patiënten met CKD. Farmacologische behandeling van hypercholesterolemie bij volwassenen: 2.1.1 Bij volwassen patiënten ouder dan 50 jaar met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, maar niet behandeld met dialyse en geen niertransplantatiepatiënt, wordt geadviseerd te behandelen met een statine of statine-ezetimibe combinatie. 2.1.2 Bij volwassen patiënten ouder dan 50 jaar en een eGFR 60 ml/min/1,73 m2 wordt geadviseerd te behandelen met een statine. 2.2
Bij volwassen patiënten tussen 18 en 49 jaar oud maar niet behandeld met dialyse en geen niertransplantatie patiënt, wordt aanbevolen te behandelen met een statine bij de volgende aandoeningen: bekend coronair lijden (myocardinfarct of cardiale revascularisatie) diabetes mellitus eerder doorgemaakte ischemische stroke geschatte 10 jaars incidentie van cardiale dood of niet fataal myocardinfarct van > 10% (zie bijlage risicotabel CVRM)
2.3.1 Bij volwassen dialysepatiënten wordt aanbevolen niet te starten met een statine of een statine-ezetimibe combinatie. 2.3.2 Bij volwassen dialysepatiënten die al een statine of een statine-ezetimibe combinatie gebruiken bij de start van de dialyse, wordt aanbevolen deze middelen te continueren. 2.4
Bij volwassen patiënten met een niertransplantatie wordt aanbevolen te behandelen met een statine.
6
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
Chapter 3: Assessment of lipid status in children with CKD 3.1:
In children with newly identi ed CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we recommend evaluation with a lipid pro le (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides). (1C)
3.2:
In children with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we suggest annual follow-up measurement of fasting lipid levels. (Not Graded)
Commentaar: Beoordeling van deze aanbevelingen is voorgelegd aan de sectie nefrologie van de Ned Ver v Kindergeneeskunde
Chapter 4: Pharmacological cholesterol-lowering treatment in children 4.1:
In children less than 18 years of age with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we suggest that statins or statin/ezetimibe combination not be initiated. (2C)
Commentaar: Beoordeling van deze aanbeveling is voorgelegd aan de sectie nefrologie van de Ned Ver v Kindergeneeskunde
Chapter 5: Triglyceride-lowering treatment in adults 5.1:
In adults with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation) and hypertriglyceridemia, we suggest that therapeutic lifestyle changes be advised. (2D)
Verantwoording: 5.1: Triglyceriden: Als niet-farmacologische behandeling wordt door de werkgroep bij nuchtere triglyceridewaarden boven 5,65 mmol/l, TLC (“therapeutic lifestyle changes” ) aanbevolen. Dit bestaat uit dieetaanpassingen, gewichtsvermindering, uitbreiding van lichamelijke activiteit, vermindering van alcoholinname en waar nodig behandeling van verhoogde bloedsuikers. Omdat er slechts een beperkt bewijs is, adviseert de werkgroep niet om bij milde TG verhoging een fibraat voor te schrijven, ter preventie van een pancreatitis, mede omdat in deze groep (mild verhoogd TG) statines effectief gebleken zijn. De huidig beschikbare studies laten geen overtuigend bewijs zien voor het klinisch voordeel van het toepassen van fibraten bij patiënten met CKD. 7
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
Chapter 6: Triglyceride-lowering treatment in children 6.1:
In children with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation) and hypertriglyceridemia, we suggest that therapeutic lifestyle changes be advised. (2D)
Commentaar: Beoordeling van deze aanbeveling is voorgelegd aan de sectie nefrologie van de Ned Ver v Kindergeneeskunde
8
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014 Bijlagen CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) naamgeving door KDIGO gebruikt: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for >3 months, with implications for health. CKD is classified based on Cause, GFR category (G1-G5), and Albuminuria category (A1-A3), abbreviated as CGA
CONVERSION FACTORS OF CONVENTIONAL UNITS TO SI UNITS Parameter Conventional unit Conversion factor SI units Cholesterol (total, HDL-C, LDL-C) mg/dl
0.0259
mmol/l
Creatinine (serum, plasma)
mg/dl
88.4
mmol/l
Triglycerides (serum)
mg/dl
0.0113
mmol/l
Abbreviations: HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. Note: Conventional unit x conversion factor = SI unit.
9
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
KDIGO volgt de GRADE Indeling van levels of evidence and recommendations NOMENCLATURE AND DESCRIPTION FOR RATING GUIDELINE RECOMMENDATIONS Within each recommendation the strength of recommendation is indicated as Level 1 , Level 2 or Not Graded, and the quality of the supporting evidence is shown as A, B, C or D. Grade* Level 1 ‘We recommend’
Level 2 ‘We suggest’
Patients Most people in your situation would want the recommended course of action and only a small proportion would not. The majority of people in your situation would want the recommended course of action, but many would not.
Implications Clinicians Most patients should receive the recommended course of action.
Different choices will be appropriate for different patients. Each patient needs help to arrive at a management decision consistent with her or his values and preferences.
Policy The recommendation can be evaluated as a candidate for developing a policy or a performance measure. The recommendation is likely to require substantial debate and involvement of stakeholders before policy can be determined.
*The additional category ‘Not Graded’ was used, typically, to provide guidance based on common sense or where the topic does not allow adequate application of evidence. The most common examples include recommendations regarding monitoring intervals, counseling, and referral to other clinical specialists. The ungraded recommendations are generally written as simple declarative statements, but are not meant to be interpreted as being stronger recommendations than Level 1 or 2 recommendations. Grade Quality of evidence A High B
Moderate
C
Low
D
Very Low
Meaning We are confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. The estimate of effect is very uncertain, and often will be far from the truth.
10
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014 Bijlage: Risico tabel uit de Nederlandse richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM):
*Risicoverhogende factoren zie tabel 2
11
NfN richtlijn Lipiden bij CNS, concept, 2014
Tabel 2. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. eerstegraadsfamilielid met premature HVZ
Niet risicoverhogend
Mild risicoverhogend
geen
1 familielid < 65 jaar
lichamelijke activiteit lichaamsbouw eGFR
Sterk risicoverhogend of sedentair bestaan
BMI < 30 kg/m2
BMI 30-35
< 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m2 2
kg/m2
< 65 jaar: 30-60 ml/min/1,73m2 -45 ml/min/1,73m2
BMI > 35 kg/m2 alle leeftijden:< 30 ml/min/1,73 m2
Toelichting bij gebruik tabel: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; -
12
