Neurológia 1. Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás

Neurológia 1. • Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás • A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat • szervi eredetû betegségeinek

• megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab. • • •

•

foglalkozik. Neurológiai betegségek jellemzôi: 1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel 2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások mûszerekkel detektálhatók 3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô szerep

Leggyakoribb neurol. betegségek  Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a, migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%)  Low back pain  Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000  Epilepszia: 60-80 000  Parkinsonismus: 20 –40 000  Polyneuropathiák:30 000  Scler. Multipl. 6-8000

Neurológia 2. • Belgyógyászat:funkcionális diagnózis---Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért fontos a neuroanatómia.  A neurológiai betegségek többségének jellegzetes dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a  részletes anamnesis,  fizikális és  műszeres vizsgálat valamint  gondos követés után állithatunk fel.

Heteroanamnesis

Autoanamnesis Megfigyelés,fiz. vizsg. Neurol. vizsgálat Műszerek Diagnózis

Autoanamnesis  Családi anamnesis,  műtétek  fejsérülés, baleset,  Eszméletvesztés  Életmód, szokások

 Panaszok kialakulásának időbeli sorrendje  Mi a legfontosabb panasz?  Gyógyszerelés

Baleset Műtét Eszméletvesztés

Jelen betegség PQRST?

Szülők születés gyermekkor felnőttkor szokások idő

–P- Provokáló? –Q- a panasz Qualitása? –R- melyik régió? –S- súlyossága? –T-tünetek sorrendje?

Neurológia 3. • Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %ban szükséges mûszer.

Vizsgálat • Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus. • Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás, thrombosis. • A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai vizsgálat része. • (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén rectalis vizsgálat). • Auscultatio: • A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál). • A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)

1.Előzmények

2. Vizsgálat

TUDAT? Légutak?

(éber-aluszékony-soporosus-coma?)

Aphasia?

Hőmérséklet?

• •

Szemek deviálnak? Anisocoria? Meghallgattam?

• Bénulás súlyossága: • fvt? • avt? /teljes bénulás

Neurológia 6. • Minden neurológiai vizsgálat belgyógyászati vizsgálattal kezdődik (belgyógyászati betegségek neurol. panaszokat okozhatnak és fordítva)!

Műszerek szemtükör

pupillalámpa reflexkalapács

vatta és nyelvlapoc 128 Hz hangvilla

Heteroanamnesis Autoanamnesis Megfigyelés,fiz. vizsg. Neurol. vizsgálat Műszerek Diagnózis

Neurológia 7. A neurol. vizsgálat részei:  Meningealis izgalmi jelek  Az agyidegpárok működésének vizsgálata  A reflexkör vizsgálata  Az érzőkör vizsgálata  A mozgatókör vizsgálata  A vegetativum vizsgálata  A psychés status vizsgálata  Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)

 Fej  Külsérelmi nyom  tarkókötöttség,  nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj (arcasszimmetria)

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)  Mellkas  Láz  RR  Pulzus

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)  Has  Máj (betapinthatóság, fájdalom, defense)  Vese  Hólyag

Testtájékonként legalább 3 paraméter MINDIG megvizsgálandó)  Végtagok  Kóros tartás  Mozgás/mozgás szimmetriája  Reflexek (kóros is)

I- Olfactorius  Kóros:

 Nátha

 fejsérülés után!  Neoplasma az első skálában: meningeoma

II. Opticus Látásélesség

látótér

szemfenék

Látásélesség Csökkenése esetén: retina, opticus, látópálya, látókéreg sérülése?

II. Opticus: fundus • papillaödéma fokozott intracran. nyomás esetén • opticus atrophia:krónikus károsodásban • A papilla temporalis felének decoloratioja:SM • vascularis változások: HT, diabetes és egyéb eltérések

II Opticus: fundus folyt. • A fok. intracranial. nyomás első tünete a retinaerek pulzációjának eltünése!

• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések

III.-IV.-VI. • Pupilla nagysága, alakja?  A kóros méret oka vagy parasympathicus (III) vagy sympathicus dysfunctio.

Szemmozgások  A felfelé tekintés gyakran korlátozott egészséges idősekben. Vizsgáljuk:  parancsolt  vezetett

 fürkésző szemmozgásokat

Tekintészavarok • Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).

 A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé mozditja mko. bulbust. • Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.

Tekintészavarok folyt. • Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma: – ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult végtagokat nézi”) • J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása: – az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”) • de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul

Kalóriás ingerlés • Coma  agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM  30 fokkal a vizszintes fölé a fejet  50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az ingerelt fül felé mozdulnak  5 perc múlva másik oldal

Nystagmus • Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás • Iránya a gyors komponensről!

Nystagmus • periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.): horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.

• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.

Nystagmus • Tekintési nystagmus: gyengült tekintés, fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, refixáció szükséges saccadokkal. • Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a tekintésgyengeséges nystagmus.

Cornea reflex (V. és VII.)  Afferens (V)  efferens (VII)

VII. (Facialis)  Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő).  Asymm. egészségesben is

 Nevetés, mosoly  Akaratlagos  ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás  FMN megkiméli a homlokráncolást, szemzárást.  AMN teljes arcfél károsodik

XII. Hypoglossus • Kiöltött nyelv mozgásai  atrophia, fasciculatio, deviáció?

Reflexek – inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek) – idegen reflexek – kóros reflexek

Skála •Csökkent vagy kiesett •Kp. élénk •Élénk:fiziológiás, nincs py jel •Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek

Reflexek;

Sajátreflexek gyengülnek • Ha a reflexiv károsodik: Vagy az izom atrophiás vagy afferensek károsodás(perif. ideg, gyök, gv.) vagy efferens rész károsodik (AMN, mozg. gyök)

Sajátreflexek fokozódnak • Suprasegmentalis lézió, – corticobulbaris – Vagy corticospinalis pályák sérülnek

Felületes v. idegen (receptor, effektor külön) reflexek  csökken, hiányzik  segmentalis  vagy suprasegmentalis károsodás

Idegen, felszines r. • Cornea • garat-lágyszájpad • hasbőrreflex – köldök felett – köldök – köldök alatt

   

cremaster analis Bulbocavernosus talp

Izomtónus • Kóros lehet – Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás – FMN :spaszticitás, – AMN: petyhüdt

Izomerő 0

Nincs

1

látható, de izületben nincs mozgás

2

izületben, de nem emeli

3

emel, de nem ellenállással szemben

4

ellenállással szemben de nem normális erővel

5

Normális erő.

Érzészavarok • Szubjektív – paraesthesia – spontán fájdalom

• Objektív – – – –

tapintás hő fájdalom izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v. kiesik

Képalkotó eljárások • Koponya és gerincröntgen – Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív folyamatok, gyulladások. – gerincsérv diagnózisára nem jó – Sugárterhelés!

CT • Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok, tályog, degeneratív folyamatok, traumák. • Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI. • Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló sugárzás! • kontrasztanyag érzékenység.

Az MRI vizsgálat • Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AVmalformatio, aneurysmák, degeneratív folyamatok, SM. • Craniocervicalis átmenet. • Gerincvelô betegségei, discusok! • Claustrofobia, klippek, fémek.

MRI 2. • Demyelinisatio aktivitása? – Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos technikákkal nemcsak morphológiai, hanem funkcionális képeket is nyerhetünk.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 2. • Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés gyanúja merült fel. • MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok, lacunaris infarctusok) diagnosztizálására. • A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb, • lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CTtechnikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.

A CT és az MRI alkalmazása, előnyei, hátrányai 3. • • • •

MRI nem végezhetô: pacemaker, aneurysma clip beültetett mágnesezhető fémek gyógyszerrel nem befolyásolható psychomotoros nyugtalanság

Funkcionális MR • BOLD-technika (blood oxygenation level dependent) • Deoxyhemoglobin: paramágneses, • oxyhemoglobin:diamágneses • fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR lokalizációja ésváltozása

Lumbalpunkció • • • •

Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat. Ha beékelôdési veszély van, tilos! Előtte szemfenékvizsgálat A tenyésztés eredményét nem várjuk meg! antibiotikum • L-III-IV. csigolya közt

Liquor 2. • sárgás liquor régi vérzésre utal • norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5 lumbalisan), • festések, • szerológiai vizsgálatok, • vírus titer, • oligoclonalis band • Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés, ritkán beékelôdés.

Liquor 3.  liquorvételek száma általában csökken,  sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat  Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás, tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb).  DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha paraneoplasia gyanúja)

Liquordiagnosztika 4.  Protein 0.15-45 g/l  Glucose (serum is)  Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása!  Fertőzés-specifikus immunglobulinok  PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV  ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay)  Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2mikroglobulin  Neuronspecifikus enolase

Angiographia 1. • DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet digitalisan kivonjuk  kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok  DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása, speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek  intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat, aneurysmákat is embolizálnak • Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio, vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).

MR-angiographia. • Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill. lassú áramlás esetén világos lesz (flow related enhancement). • Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat (lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is ábrázolódnak. • Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is ad információt

Nyaki és Transcranialis ultrahang • B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media vastagság • Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info • A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH • Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet mér, de az erekben az áramlási irányt is • Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?

Ultrahang vizsgálatok 2. A stroke Magyarországon népbetegség  carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotisszűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek esetén.  UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque összetételéről ad információt, hanem az áramlási sebességről is  Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető

Ultrahang vizsgálatok 3.  Echocardiographia:transthoracalis, ill. a transoesophagealis szondával embóliaforrást keresünk  TCD:  agyhalál megállapítása,  Intracranialis kollaterális-hálózat.  Jobb-bal shunt,  mikroembolusok monitorozása.

SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography)  99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP), esetleg 133Xe segítségével  vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges receptorvizsgálat is.  Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása (rohamok között csökkent, rohamok alatt megnövekedett áramlás),  hasznos az Alzheimer-diagnosztikában (temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis műtétek indikációjában.

PET (Positron Emission Computer Tomography)  Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc, 11C:20 perc)  az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise térképszerűen  receptor-leképezés  MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg, hisztaminerg, opioid stb. rendszert károsító betegségek, dementiák tumorok esetében a PET fontos marad  Gyógyszerkutatás!

PET 2.  18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható, mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.  Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje vizsgálható.  A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk anyagcseréjű recidivát?  A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek

Electroencephalographia 70-80 000 epilepsziás.  Agyhalál, prion-betegségek  komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás regionális megjelenítése (EEG-mapping). Videofelvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.  sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre elektród-háló,  epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása

EEG 2.  KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár ki betegséget!!!  Hyperventilatio  Fotostimuláció  Alvásmegvonás • Long-term EEG: 24 óra • Video-EEG

EEG 3. • Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis maximummal • béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan: figyelem, idegesség, intox. • théta (4-7 c/s): • Delta (0.5-3 c/s)

EEG 4. • Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás • Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések • Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia diagnosztizálható • Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je. • Encephalitisben is fontos! • Anyagcserezavarokban • Comában is diagnosztikus értékű lehet • NEM tipusos:tumor, vasc.

Alvásvizsgálatok • Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor • A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t, electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot (EMG) és EKG-t regisztrálunk  vérnyomást, légzést és vérgázokat is.  Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban, hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati betegségek diagnosztikájában is fontos.

EMG  Neurogen és myogen laesio elkülönitése  Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros egység megnyúlása polyphasisok megszaporodása  Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid polyphasisos potenciálok  Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése  Tremortipusok  Myoclonusok, dystoniák  Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása  Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata

ENG    

ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük, a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell  Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség  Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony

Transzkranialis Mágneses Stimuláció  Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát, amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban  A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét mérhetjük együtt és külön-külön  SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos

VEP    

Fény vagy sakktáblaminta ingerlés elvezetés occipitalisan 100 ms latencia a fontos paraméter SM

SEP  Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az ellenoldali parietális kéreg felett  Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük  Összehasonlitás:normálértékek, k.o.  Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás, gv. operálás

BAEP  Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után  latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs,  gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál

Egyéb módszerek 1. • • • • •

• • • •

Izombiopsia Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob lerakódás Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás, kötőszövetfelszaporodás Idegbiopsia Szenzoros n. suralis lateralis Néha –motoros panasz esetén n. musculocut. Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis

Egyéb módszerek 2. Agy-agyburokbiopsia • CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy, agytörzs, gv. Vékonybél, rectum, bőr • Amyloidosis gyanú Laktát-teszt • Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis • Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás

Egyéb módszerek 3. • • • • • • • • •

Hormonok GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák Neuronspecifikus enolase Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után Antineuralis antitest Paraneoplasia Tumormarkerek Ach-Receptorellenes antitestek Myasthenia