Seminá 7. dubna 2011
Stanislav Voháka
Neuralgie trigeminu
Trigeminová neuropatie
Atypická
Typická
Klasická (primární esenciální)
Klasifikace
EFNS: Klasická Symptomatická
ženy 1:2
Demyelinizaní léze v pontu MS a hypertenze
susp. MS
MS
a hypertenze
2 rizikové faktory nalezené v epidemiologických studiích
20-40
Vková distribuce Typicky 60-70
Muži/
Pohlaví
pacient s MS má TN
2% pacient s TN má MS
1-4%
4-5 pípad na 100 000 obyvatel
Epidemiologie
Root entry zone
AICA, AB
PHN
pacient s NT má MS
Charakteristické pro pozdní stádia
Mladší nemocní (< 40) Nejde zpravidla o iniciální píznak
2-4%
Aneurysma Tumor Arachnoidální cysta MS
SCA,
Neurovaskulární konflikt (80-90%)
Etiologie
Elektrické šoky, bodání, pálení, tlak, drcení, stela, exploze…
zóna nebo spontánn
3-12% má oboustranné potíže
Trigger
výskyt
Mohou se opakovat mnohokrát denn (100x…)
Na jedné stran
Paroxysmální
Epizody intenzívní bolesti v oblieji trvající sekundy až hodiny
Klinický obraz
kmenový tumor
Tick convulsive
Rychlé šíení Oboustranné postižení simultánn Další hlavové nervy
MS,
Šíení do dalších ástí trojklaného nervu Ataky vzácn ve spánku (rozdíl od migrény) Mže postihovat všechny vtve Mže být i oboustranné postižení Systémové postižení
Klinický obraz (2)
douloureux„
bolest, allodynie
pacient
Blízko nosu a úst
50%
Pacient se vyhýbá uritým innostem (trigger zóna) Umývání, holení, jídlo, istní zub, ... Naopak jiní si tvá chrání ped vyvolávajícím momentem Trigger zóna
Trvalá
Nejsou další známky pro typické neuropatické bolesti
"tic
Bolestivá grimasa bhem ataky
Klinický obraz (3)
na hranici I-II nebo II-III
Pravá strana postižena 5x astji než levá
<5% postižení I. vtve
60% si stžuje na lancinující bolesti od koutku úst do úhlu mandibuly 30% od horního rtu nebo špiáku do oka nebo oboí
Nejastji
Pacient dovede vtšinou bolest pesn lokalizovat Nebývá pesn v píslušné vtvi
Klinický obraz (4)
Msíce nebo dokonce roky
Remise
Mezi atakami mže zstávat trvalá tupá bolest
asem je ale teba léky rotovat a nakonec nkteí vyžadují i chirurgický zákrok
Nemírnící se bolesti v oblasti dutin nebo zub trvající hodiny spouštné pohybem elistí nebo pitím
Týdny nebo roky
Nkdy je choroba pedcházena „pretrigeminálními bolestmi“
Postupem asu dochází k šíení do dalších vtví Zpravidla zpoátku dobe reagují na monoterapii (CBZ)
asem dochází k zhoršování intenzity a zvtšení frekvence
Výskyt bývá cyklický
Pirozený prbh
v oblieji, síla žvýkacích sval, korneální reflex
Abnormality v objektivním nálezu svdí proti idiopatické TN
Cítivost
Normální objektivní nález
MR mozku k vylouení sekundární píiny Reakce na CBZ je diagnostická
Diagnostika
Klinické vyšetení
Hodiny- dny
inervaní oblast trigeminu
Nemají trigger zónu
Trvalý dyskomfort, který neustupuje
Pesahují
Perzistující idiopatická obliejová bolest (atypická obliejová bolest)
trigger zóna
Nereagují na CBZ
Není
Migréna a cluster headache
a kolem oka
Lakrimace, ervené spojivky- autonomní dysfunkce
Nereagují na CBZ
Oko
Paroxysmální hemikránie
Diferenciální diagnostika
1/2
31/1
1/1
TN
CH
M
M/Ž
10-20
30-40
>50
Vk
15- 180 min T- M 4-72 hod.
Horner, slzení Foto, fonofobie, GIT
Vždycky jednostranná Rzná
D- T
M
sekundy
žádné
Jednostranná
Cykly
Trvání
Dopr. sympt.
Lokalizace
rzné
noc
Trigger
Provok.
Klonazepam, lidocain
lamotrigin, fenytoin, gabapentin, valproát
studie
Off
label
Benzodiazepiny
Jedna
Amitryptilin Rotace lék Opiáty v kombinaci s gabapentinem Sumatriptan
Baclofen,
Karbamazepin Druhá ada
Terapie
Nebyly studovány systematicky (RCT)
Efekt nebyl potvrzen RCT, malé nekontrolované skupiny
Snad úinný
RCT neprokázaly jasný efekt Malé skupiny, rozporuplné výsledky
Efekt neprokázán
Nebyly podrobeny formálním testm (RCT) Deprese je astá, je nutné ji léit
Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin)
Tizanidin
T. studie na efekt topiramátu Baclofen
Gabapentin, lamotrigin, fenytoin
Valproát, clonazepam
http://www.efns.org/Guideline-Archive-by-topic.389.0.html?&docID=888...
Terapie
jako pi léb epilepsie
Relabuje-li na jednom léku pidáváme další event. tetí
Stejná
Terapeutická hladina CBZ
se mže rozhodnout ukonit terapii
Vtšinou ale musí asem terapii restartovat
Pacient
Choroba mže bhem 6-12 msíc spontánn ustoupit
Terapie
Mikrovaskulární dekomprese Perkutánní výkony Radianí chirurgie
Uvolnní tlaku Perušení drah bolesti Pechodný úspch až v 90%
Terapie- chirurgické ešení
Mortalita 0,5% Významná morbidita 1-5% Závrat, léze n. facialis, likvorea, meningitida, mozekový infarkt, porucha sluchu
Výkon v CA
Za rok 75+10, za 10 let 65+5
80% kompletní úleva 15% ástená
Efektivita zákroku
Nejastjší procedura Mladší nemocní v celkov dobrém stavu Lokalizace v I. nebo všech vtvích
Mikrovaskulární dekomprese
Perkutánní radiofrekvenní trigeminální gangliolýza Perkutnánní retrogasserská glycerolová rhizotomie Perkutánní balónková komprese
osoby s kontraindikací operace
Neúspšná MVD
Neuralgie v I. vtvi
Starší
Cestou foramen ovale Lokální nebo krátká celková anestezie
Perkutánní výkony
jedna prospektivní kohortová studie
Mikrovaskulární dekomprese lepší než stereotaktická radiochirurgie v dosažení a udržení období bez bolestí
Jen
Srovnání efektivity
efekt ale neznáme
6% brnní 4% hypestezie
Dlouhodobý
of pacient bez bolestí bhem 12 msíc
58% bez bolestí a bez medikace
NÚ
83%
Gamma nž, lineární urychlova Prospektivní studie fáze I
Stereotaktická a radianí léba
Kompletní
úleva trvá 3-5 let
Stejn efektivní jako perkutánní procedury (80- 85%)
12- 15 m
Obtžující v 9-20%
Za
Efekt nastoupí za týdny až msíce (3-12 T) Hypestezie nebo parestezie
Gamma nž
vhodná pro pacienty s klasickou paroxysmální formou TN mladší 60 let
Spíše
25-50% postupn selhává na konzervativnín terapii Všechny postupy mají svoje limity a rizika MVD má nejvtší stupe dlouhodob uspokojivých výsledk a nejnižší úrove rekurence bolestí
Chirurgická léba
Úleva od bolestí 15 let
3- 4 roky
1,5- 2 roky
Korneální anestezie, hypestezie tváe Anestesia dolorosa bolest asociovaná s výraznou hypestezií
Nežádoucí úinky
Balónková komprese, glycerol
Perkutánní radiofrekvenní gangliolýza
MVD
Efektivita chirurgických procedur
Mže být trvalá a epizodicky zesilovat
Distálnjší a výraznjší komprese koene V. n. než v pípad klasické INT
deficit
Omezená na trigeminální oblast (rozdíl od atypické obliejové bolesti)
Symptomatická nebo idiopatická
Atypické formy se se vyskytují až v 5% po maxilofaciálních zákrocích nebo traumatech a v 1-5% po extrakci zubu
Senzitivní
mírná obliejová bolest
Není trigge zóna
Nejsou remise a relapsy
Unilaterální,
Atypická trigeminální neuropatická bolest
Trigeminální neuropatická bolest
v oblasti tonsily, zadního faryngu a
ucha
Spouštna kašláním polykáním, žvýkáním
Bhem ataky není pacient schopen mluvit
Bolesti
Neuralgie glossopharyngiku
GN
