Neobvyklá komplikace fenestrace šlachové pochvy (kazuistika) Aleš Fibír Oddělení plastické a estetické chirurgie SANUS Hradec Králové
Anamnéza Muž, 54 let, RA: OA:
NO:
otec asthma bronchiale, zemřel na plicní embolii v 62 letech hypertenze, gonartrosis, operace: APE, exstirpace Bakerovy cysty, ruptura vnitřních vazů pr.kolena, ruptura m.quadriceps fem. zaskakující palec pravé ruky intermitentně asi rok
Průběh onemocnění: 0.den fenestrace poutka A1 palce pravé ruky peroperační nález bez další patologie, pooperační průběh bez komplikací 12.den bolesti zápěstí při flexi III a IV prstu, otok dlaně, dány NSAR, dlaha,přesto zhoršování stavu, 17.den už subj.výrazné bolesti celé ruky, otok celé ruky po zápěstí, dlahu nesnese pro bolest, flexe ani extenze pro bolest není možná, propagace bolestí až na předloktí parestezie v zoně n.medianus, anestezie II a III, hypestezie I a IV
Maximální extenze
Maximální flexe
Hospitalizace 17.-25.den: zpočátku konzervativní léčba (Dexona, Prothazin, Guajacuran, Lexaurin, Aescin, Milgamma, B12, Secatoxin, Enelbin R, Augmentin, analgetika, RHB, Coban), krátkodobě zlepšení stavu ale poté další progrese EMG vyšetření 22.den po fenestraci, 9.den po začátku obtíží: dx.obraz totální denervace m.abd.poll. brevis, motor. odpověď nelze vybavit, senzit. vedení nevýbavné sin. DML 4,8 (norma do 4,1), senzit. vedení povšechně snížené Operace 23.den po fenestraci, 10.den po začátku obtíží axill.blok+lokál, dekomprese medianu l.dx., široké otevření, patrný výrazný útlak, zaškrcení tvaru přesýpacích hodin, tkáně výrazně krvácející,
2.den po operaci Subj. Obj. Th.
úleva, bez klidových bolestí, ústup otoku, hojení bez komplikací, RHB, NSAR
Maximální flexe
Maximální extenze
2 měsíce po operaci Subj. Obj.
Th.
bolesti drobných kloubů, větší pocení dlaně, ruka občas náhle zfialoví, bez komprese pohotovost k otoku přetrvávající mírný otok, známky vasomotor. nestability, anestezie II a III od MP kloubů distálně, pasivní pohyblivost prstů větší než aktivní intenzivní RHB, Prothazin, Guajacuran, Secatoxin, Aescin, Coban, biostim.laser,
Maximální flexe
Maximální extenze
4 měsíce po operaci Subj.
Obj. Th.
hyperestezie na II a III, snížená svalová síla, rychlá únavnost, jemná motorika s obtížemi, občas popisuje zvýšené prokrvení prstů, bez otoku, prsty téměř plně do dlaně, háček nesvede, RHB, Enelbin R, elastická komprese rukavicí
Maximální flexe
Maximální extenze
10 měsíců po operaci Subj. Obj. Th.
vadí chladné počasí, ruka snadněji promrzne, jemná motorika ještě s obtížemi rozcvičen plně, bez otoku, reziduální hypestezie apexů dist.čl. II a III bez medikace, elastická komprese podle potřeby
EMG kontroly: 3 měsíce po operaci: dx. v m.abd.poll.brevis obraz chronické středně těžké neurální léze, prodloužení DML na 10.1, senzitivní vlákna povšechně nevýbavná 10 měsíců po operaci: dx. v m.abd.poll.brevis lehce redukovaná křivka, jinak normální stimulační vyšetření motorických vláken, prodloužení DML na 6.0, vyšetření senzitivních vláken již výbavné, nízké amplitudy SNAP pro 1 a 2.prst o nízkých rychlostech vedení
Akutní syndrom karpálního tunelu (ASKT) Definice: útlak n.medianus v oblasti karpálního tunelu, jehož příznaky se progresivně zhoršují, nebo perzistují, v horizontu hodin či dnů, většinou po nějakém vyvolávajícím stimulu
Příčiny ASKT
traumatická: fr.dist.radia, karpu, revmatologická: synoviální otok (až 3x větší objem) při nadměrném přetěžování, po drobném chirugickém zákroku, tenosynovitis infekční: pyogenní infekce, filariasa, human parvovirus B19 hematologická: krvácení u hemofilie, von Wilebrandovy choroby, CLL, antikoag.terapie endokrinní: těhotenství jiná: tromboza aneuryzmatu epineurálních cév, krvácení z obrovskobuněčného tumoru, vrozené anatomické anomálie karpálního tunelu
Diagnostika ASKT
Klinický obraz
EMG vyšetření
Diferenciálně diagnosticky odlišit compartement syndrom předloktí, reflexní sympatickou dystrofii
Terapie ASKT
ve většině případů je nutná časná dekomprese, čím dříve tím lépe dekompresi indikovat pokud konzervativní terapie nezabere do 24 hodin pokud je operace indikována pozdě, výsledky jsou neuspokojivé
Diskuse
Při ASKT považujeme za zásadní včasnou diagnostiku a následně chirurgickou dekompresi bez zbytečného odkladu. Později provedená dekomprese může prodloužit následnou rekonvalescenci a zvyšuje následných riziko komplikací (algodystrofie, irreverzibilní denervace) Opakovaně se přesvědčujeme. Že i zdánlivě „banální“ chirurgický zákrok může skončit těžkými komplikacemi s dlouhodobou pracovní neschopností a invaliditou pacienta, v našem případě naštěstí dočasnou.
Děkuji za pozornost
