NENÍ NUTNÉ D?LAT ZE VŠEHO "V?DU" Úvod Potáp???m se všt?puje, že mají po potáp?ní v?novat pozornost všem neobvyklým p?íznak?m a symptom?m. Doporu?uje se jim, aby je vyhodnocovali z pohledu možného dekompresního onemocn?ní (DCI), a sice až do doby, než se toto onemocn?ní vylou?í. Tento p?ístup však nejen zvyšuje nejistotu a obavy, ale mnohé potáp??e vede až k nezdravému sebepozorování, a to i za zcela bezproblémových podmínek b?hem potáp??ských ?inností nebo po jejich ukon?ení. Mírné bolesti hlavy, mírné a p?echodné bolesti kloub?, podrážd?ní k?že a dokonce i mírné brn?ní ?i snížená citlivost se mohou zcela myln? p?i?ítat DCI, což m?že mít za následek zbyte?né zdravotní evakuace, p?íjmy do nemocnic, rekompresní terapie nebo dokonce ztrátu zájmu o potáp?ní ?i strach z n?j. Na druhou stranu nechceme v žádném p?ípad? odrazovat potáp??e od vyhledávání pomoci nebo je podporovat v tom, aby ignorovali vážné projevy DCI. Je však pot?eba potáp???m pomoci, aby um?li rozlišit stav nežkodný od závažné zdravotní komplikace. Za prvé platí, že riziko lze minimalizovat co nejv?tším omezením možností vzniku dekompresního onemocn?ní, a sice dodržováním tzv. 5 S, což znamená, že se ponory kratšími (1.), do menších hloubek (2.) a s rozumnými (3.) bezpe?nostními (4.) zastávkami (5.) (anglicky: Shorter, Shallower, Sensible with Safety Stops) sníží obavy, že i mírné p?íznaky mohou souviset s “bublinkami”. Úpln? se však tím riziko nevylou?í a zde bychom cht?li potáp??e varovat, aby nepodlehli klamu a nebyli až p?íliš p?esv?d?eni o tom, že “když jsem se potáp?l podle tabulek, tak se mi nemohlo nic stát”. Až 50% p?ípad? potáp???, kte?í byli postiženi DCI a jsou vedeni v databázi DAN, se potáp?lo v rámci limit? podle tabulek nebo po?íta?ových program?. Konzervativní potáp?ní však snižuje možnost vzniku vážného DCI, i kdyby mu mohly n?které p?íznaky nasv?d?ovat. Dalším zp?sobem, jak lze vylou?it zbyte?n? p?ehnanou diagnózu DCI, je znalost a schopnost rozpoznávat ur?ité druhy p?íznak?, které mohou mít jiné p?í?iny než DCI, i když souvisí s potáp??skými ?innostmi. Nap?íklad v p?edchozím ?ísle ?asopisu Alert Diver jsme se zabývali r?znými p?í?inami bolestí hlavy souvisejícími s potáp?ním. V tomto ?lánku se budeme v?novat parestezii (toto ?ecké slovo znamená “?áste?né podrážd?ní” nebo “pocit”) – což je abnormální pocit na k?ži popisovaný jako pálení, špendlíky a jehli?ky nebo brn?ní. Parestezie a neuropraxie Parestezie nebo brn?ní je výsledkem ?áste?ného p?erušení vedení senzorického nervu mezi pokožkou a senzorickým kortexem (t.j. k?rou mozkovou neboli tou ?ástí mozku, díky které si uv?domujeme pocity na k?ži). Anestezie je výsledkem úplného p?erušení podn?t?. Ve v?tšin? p?ípad? je parestezie krátkodobou a celkem neškodnou zdravotní p?íhodou. ?asto se jedná o následek p?ímého tlaku na periferní kožní nerv zp?sobený delším p?sobením n?jakého vn?jšího tlaku na k?ži kryjící p?íslušný nerv. Jako p?íklad m?že posloužit i znecitliv?ní, které se dostaví po delším sezení v nezm?n?né poloze. Tato mírná “poran?ní” zp?sobená stla?ením nebo natažením nerv? se nazývají neuropraxie. Znamená to, že struktura nervu z?stává zachována, ale po ur?itou dobu se jeho prost?ednictvím p?estanou p?enášet podn?ty. Ve v?tšin? p?ípad? následuje po uvoln?ní tlaku tém?? okamžitý návrat do normálního stavu. Jestliže však n?jaký tlak p?sobil na stejné místo po dlouhou dobu, m?že trvat i n?kolik dn? a ve vzácných p?ípadech dokonce n?kolik týdn?, než se citlivost k?že
obnoví a brn?ní ustoupí. K tomu m?že dojít i v p?ípad? nošení velmi t?sné nebo t?žké výstroje, jako nap?. t?sn? padnoucího mokrého obleku, zát?žového opasku nebo t?žké dýchací soupravy (BC) po delší dobu. Tyto poruchy m?že zp?sobit jakékoliv p?erušení vodivosti nerv? mezi k?ží a mozkem, proto je d?ležité, aby se zjistila jejich skute?ná p?í?ina. Krátkodobá neuropraxie zp?sobená t?sným mokrým oblekem je samoz?ejm? mnohem mén? závažná než tepenná plynová embolie nebo dekompresní nemoc. P?itom se m?že obojí projevovat znecitliv?ním a brn?ním. Našt?stí to lze navzájem odlišit pom?rn? snadno, jen jsou k tomu zapot?ebí ur?ité znalosti. A práv? to je cílem tohoto ?lánku – nau?it se rozpoznávat, kdy brn?ní znamená n?co vážného a kdy se jedná o mali?kost. Mozek, mícha a nervy Jak parestezie, tak i neuropraxie mohou být výsledkem poškození mozku, míchy nebo nerv?. Každá z t?chto poruch se však projevuje jinde, proto je lze pom?rn? snadno od sebe odlišit. Mozek Mozek má n?kolik funk?ních oblastí. V povrchové vrstv? mozku (které se n?kdy ?íká šedá hmota) se odehrává v?domé myšlení, tam se iniciují úmyslné pohyby (nazývané motorické funkce) a tam také p?icházejí do v?domí r?zné fyzické vjemy a signály z našich p?ti smyslových orgán? (v tomto p?ípad? se mluví o senzorických funkcích). Na níže uvedeném obrázku je znázorn?no, jak je mozek rozd?len tzv. koronární rovinou (A), poté koronárním ?ezem (B) a dále je vid?t, kde se na povrchu mozku (C) ukládají vjemy a pocity p?icházející z r?zných ?ástí t?la. Obr. 1 – Obr. 2 Z tohoto vyobrazení je z?ejmé, že malé zran?ní kortexu (k?ry mozkové) bude mít za následek znecitliv?ní nebo brn?ní rozsáhlé plochy k?že. Proto má kortikální parestezie – jak se tento jev nazývá – zpravidla dopad na celou paži nebo nohu. Takové postižení se jen z?ídká vyskytne u obou paží nebo obou nohou najednou. Typické je postižení celé levé strany t?la nebo celé pravé strany (t.j. hemiparestezie nebo hemianestezie), s ?ímž zpravidla souvisí slabost nebo paralýza (ochrnutí) postižené oblasti (tzv. hemiparéza). Proto znecitliv?ní velkých oblastí – obzvlášt?, je-li zasažena celá paže nebo celá noha a s tím se pojí i slabost nebo ochrnutí – siln? nazna?ují zasažení mozku a naléhav? vyžadují léka?skou pozornost. Mícha: Stejn? jako mozek, tak i mícha obsahuje oblasti odpovídající za p?edávaní podn?t? pro pohyby a pocity. Mezi mozkem a cílovými orgány a tkán?mi existuje velké množství propojovacích vláken (axon?). V nenarozeném embryu je mícha uspo?ádaná jako sloupec vále?kovitých kotou?k? (Obr. 2). S každým kotou?kem existuje segmentální nervové propojení a tento stav a vztah se udržuje po celou dobu, kdy embryo roste a m?ní sv?j tvar. Obr. 3 Když se formují kon?etiny a tvá?, zmín?né kotou?ky se roztahují sm?rem dol? a ven. Po?adí dermatom? však z?stává nezm?n?né, i když již nevypadají jako sloupec mincí. V pln? vyvinutém plodu existuje 33 ?ástí míšního sloupce. Každý odpovídá jednomu obratli nebo jedné kosti – 7 v krku (kr?ní obratle); 12 v hrudním koši nebo hrudníku (hrudní obratle); 5 v bederní ?ásti páte?e (bederní obratle); 5 v k?íži (k?ížové obratle) a 4 v kostr?i (kostr?). Není nutné p?esn? po?ítat p?íslušné nervy (jejichž po?et se pon?kud liší od po?tu obratl?), celkové schéma je dob?e patrné na obr. 4. Všimn?te si, že každý kotou?ek embrya se nyní vyvinul v dermatom. Obr. 4
D?vodem pro toto podrobné vysv?tlování je pot?eba ujasnit si, že zran?ní míchy nebo ko?en? míšních nerv? má dopad na motorické funkce a/nebo senzorické funkce související s p?íslušnými dermatomy. Rozdíl je v tom, že zran?ní míchy postihuje do jisté míry i následné dermatomy, nebo? jsou p?erušena nervová vlákna na jejich dráze od za?átku sm?rem ke konci. Zran?ní nervového ko?ene postihuje pouze p?íslušný konkrétní dermatom. Parestezie nebo nedostate?nost p?i distribuci dermatomu nazna?uje n?jakou souvislost s míšními nervy nebo s ko?eny míšních nerv?. I když to m?že mít i n?jaké jiné p?í?iny, nap?. vyh?ezlou meziobratlovou plotýnku (t.j. vláknitou meziobratlovou chrupavku), vyžadují tyto projevy naléhavé léka?ské vyšet?ení. Je-li s tím spojena slabost, ochrnutí nebo ztráta ovládání vym?šování, jedná se o naléhavou zdravotní p?íhodu. Obr. 5 Periferní nervy Periferní nervy jsou pokra?ováním vláken (axon?) v míše. Tvo?í nep?erušené elektrické spoje mezi mozkem a cílovými orgány nebo tkán?mi, které zásobují impulzy. Po?áte?ní ?ásti t?chto nerv? – t.j. ty, které vycházejí z míchy – se nazývají míšní ko?eny. V t?ch ?ástech míchy, které ovládají paži nebo nohu, se míšní ko?eny proplétají a splývají tak, že vzniká brachiální (t.j. pažní), lumbální (t.j. bederní) a sakrální (t.j. k?ížový) plexus (t.j. nervová sí?). Viz obr. 6. Tyto svazky nerv? se postupn? od sebe odd?lují a vytvá?ejí ?etné periferní nervy, které inervují pokožku a horní a dolní kon?etiny. Obr. 6 To je jeden z hlavních d?vod? velkého rozdílu mezi tím, jak se projevuje porucha míchy nebo míšního ko?ene oproti zran?ním nervového plexu a periferních nerv?, proto je pot?eba znát tyto základní informace – umož?uje to provést nutné rozlišení místa poruchy/zran?ní. P?i poškození míchy dochází k celkové senzorické ztrát?, zran?ní brachiálního plexu nebo periferních nerv? jsou plošn? omezené povahy. Obr. 7 ukazuje d?ležité plochy pokožky inervované periferními nervy. Obr. 7 Jestliže se znecitliv?ní nebo brn?ní omezuje na zdánliv? náhodnou oblast pokožky a nezasahuje celou kon?etinu (t.j. není kortikální / regionální), nebo když zasahuje ur?itý ohrani?ený segment (t.j. není míšní / dermatomální), pak se z?ejm? jedná o zran?ní periferního nervu nebo nervového plexu. V této souvislosti je nutno zd?raznit, že každé zran?ní nebo onemocn?ní, které má za následek ztrátu síly, slabost nebo ztrátu n?jaké funkce, se vždy musí brát vážn? a považovat za p?ípad, který vyžaduje okamžitou léka?skou pé?i. A podobn? – okamžitá léka?ská pozornost se musí v?novat i každé anestezii vyskytující se v n?jaké oblasti a trvající déle než jednu ?i dv? minuty (nap?. zp?sobené p?ímým mechanickým stla?ením nervu p?i ur?ité poloze nebo tlakem potáp??ské výstroje atd.). Potáp???m chceme pomoci rozpoznávat triviální p?íhody od vážn?jších zran?ní ve smyslu správné identifikace pouze ?áste?ných senzorických zm?n, tedy parestezie. Obr. 8 znázor?uje rozdíl mezi míšní / dermatomální distribucí (inervací) sm?rem k pokožce oproti stejnému jevu, ovšem prost?ednictvím periferního nervu. To pomáhá ke snadn?jšímu rozlišení mezi oblastmi pokožky, které by mohly být postiženy zran?ním míchy nebo zran?ním periferních nerv?.
Obr. 8 B?žná zran?ní související s potáp?ním Po vyjasn?ní rozdílu mezi parestezií dermatomální a tou, která je zp?sobena periferními nervy je nutno zmínit p?t zdravotních stav?, které se ?asto p?i?ítají DCI, ale tém?? vždy souvisí se stla?ením periferního nervu: Obr. 9 Tlak na horní ?ásti brachiálního plexu zp?sobuje znecitliv?ní dolní ?ásti p?edloktí v?etn? ruky. ?asto to zp?sobuje subtiln?jším jedinc?m n?jaká ?ást výstroje s velkou zát?ží. Obr. 10 T?sn? padnoucí mokré obleky nebo opírání se o loket mohou stla?ovat loketní nerv v oblasti kubitálního (loketního) tunelu (t.j. br?avky), což zp?sobuje znecitliv?ní dolní ?ásti dlan? ruky. Na rozdíl od zran?ní brachiálního plexu zde však není zasaženo p?edloktí, týká se to pouze ruky. Obr. 11 Stla?ení st?edního nervu m?že zp?sobit p?íliš t?sná manžeta mokrého obleku, rukavice nebo držení okraje ?lunu b?hem jeho spoušt?ní na vodu. Obr. 12 Tlak na sedací nerv p?i sezení na tvrdém povrchu m?že zp?sobovat znecitliv?ní velké oblasti na zadní stran? nohy. Je to typické p?i vyjíž?kách a sezení v ?lunu. Obr. 13 Obezita a stla?ení zát?žovým opaskem mohou mít dopad na laterální stehenní kožní nerv s výslednou parestezií horní vn?jší strany stehna. Shrnutí Ú?elem tohoto ?lánku je nau?it se rozlišovat mali?kosti od závažných problém?. Každé zran?ní nebo onemocn?ní zp?sobující ztrátu síly, slabost nebo ztrátu funk?nosti (v?etn? funkcí vym?šovacích), se vždy musí považovat za naléhavou zdravotní p?íhodu. Každá anestezie trvající déle než jednu až dv? minuty (nap?. zp?sobená p?ímým mechanickým stla?ením nervu p?i ur?ité poloze nebo tlakem potáp??ské výstroje atd.) vyžaduje okamžitou léka?skou pozornost. Parestezie nebo brn?ní je výsledkem ?áste?ného p?erušení vedení senzorického nervu mezi pokožkou a senzorickým kortexem.
Jak parestezie, tak i anestezie mohou nastat následkem poškození mozku, míchy nebo nerv?. Znecitliv?ní velkých oblastí – zvlášt?, je-li postižena celá paže nebo noha a s tímto stavem souvisí i slabost nebo ochrnutí – znamená vážný signál možného postižení mozku a vyžaduje naléhavou a neodkladnou léka?skou pé?i. Parestezie nebo nedostate?nost p?i distribuci dermatomu nazna?uje pravd?podobné zasažení míchy nebo ko?ene míšního nervu. I když to m?že mít n?jaké jiné p?í?iny, nap?. vyh?ezlou meziobratlovou plotýnku (t.j. vláknitou meziobratlovou chrupavku), vyžadují tyto projevy naléhavé léka?ské vyšet?ení.
Jestliže se znecitliv?ní nebo brn?ní omezuje na zdánliv? náhodnou oblast pokožky a nezasahuje celou kon?etinu nebo ur?itý ohrani?ený segment, pak se z?ejm? jedná o zran?ní periferního nervu nebo nervového plexu. Nejb?žn?jší p?í?iny tohoto jevu jsou stla?ení nebo menší zran?ní: (1) dolního brachiálního plexu; (2) loketního nervu; (3) st?edního nervu; (4) sedacího nervu a (5) laterálního stehenního kožního nervu. Pamatujte – máte-li n?jaké pochybnosti – kontaktujte DAN a požádejte o radu pomoc. PDF
