NEMZETKÖZI ILCO KONFERENCIA Vastag-és végbéldaganatok tömeges szűrése és modern vizsgálati módszerei

NEMZETKÖZI ILCO KONFERENCIA 2009 Vastag-és végbéldaganatok tömeges szűrése és modern vizsgálati módszerei

Szerkesztő: Dr. Nagy András Péter Dr. Schmidt László Varga Anikó Vastag-és végbéldaganatok tömeges szűrése és modern vizsgálati módszerei ISBN 978-963-88361-0-6 Kiadja a Magyar ILCO Szövetség 7400 Kaposvár, Szent Imre u.14. www.magyarilcoszovetseg.hu Felelős kiadó: Somogyvári Imre Grafikai terv: Radák Gábor A szerkesztők köszönetet mondanak a konferencia előadóinak a kötet tanulmányainak elkészítéséért, a konferencia szervezésében résztvevő egyesületi tagoknak valamint a konferencia és a tanulmánykötet szponzorainak: Mediszintech Kft. Hollister Kft. Replant-Cardo Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. B. Braun Medical Orvostechnológiai Kft. Coloplast Hungary Kft. A szerkesztők külön köszönetet mondanak a Magyar ILCO Szövetségnek a konferencia megszervezéséért.

Dr. Nagy András Péter - Dr. Schmidt László Varga Anikó (szerk.)

Béldaganatos betegek komplex rehabilitációja

Nemzetközi ILCO Konferencia 2009-es válogatott, lektorált tanulmányai.

Tartalomjegyzék:

Dr. Nagy András Péter: Előszó ...................................................................................................................... 13 Pócza Péter, Wiener Zoltán, Tölgyesi Gergely, Molnár Viktor, Dede Kristóf, Baranyai Zsolt, Falus András: Nyirokcsomó-áttét negatív és távoli áttét pozitív colorectális daganatok génexpressziós vizsgálata .............................................. 14 John Wilkinson: Medical technology-Innovate or Fail .................................................................. 16 Dr.G. Benko, Dr.JohannPfeifer: The colorectal carcinoma in Europe – Does the economic situation influence mortality? ........................................... 20 Prof Dr. Ritter László, Dr. László Szabolcs, Cseleiné H. Erzsébet, Pap Márta: Sztómaviselők életminősége: a beöntéssel történő székletszabályozás jelentősége ............................................................................. 23 Dr. Weltner János: Tapasztalatainkon alapuló javaslataink a vastagbélrák kiszűrésére ................ 30 Dr. Fodor András: Betegtájékoztatás –avagy a colorectalis daganatok korai felismerése ............. 36 Johann Pfeifer M.D.: Does screening for colorectal cancer make sense? ............................................ 40 Prof. Dr. Ottó Szabolcs: A vastag-és végbél szűrés epidemiológiai indoklása Magyarországon ........... 48 Dr. Pák Péter, Dr. Kovács Márta, Dr. Pák Gábor: A vastagbél kapszulás endoszkópiája .................................................................. 49

Tarpay Ádám, Ottó Szabolcs, Szabadosné, Németh Mária, Burai Mária, Pap Ákos: Hemoglobin és albumin immunvizsgálat alkalmazása colorectalis szűrésnél ...................................................................... 60 Dr. Sebestyén Laura, Dr. Szlovák György, Dr. Kálló Zsuzsanna: Három év colonoscopos vizsgálatok anyagának értékelése ............................. 68 Dr. Nagy András Péter: A colorectalis szűrés anyagi, társadalmi, erkölcsi és szakmai követelményei ... 71 Vladimír Kleinwächter: Care of the colorectal cancer patients in the Czech Republic ......................... 76 Lelovics Zsuzsanna, Tátrai Lászlóné, Fekete Krisztina, Szigeti Nóra, Figler Mária: A gyulladásos bélbetegek éhezés nélküli előkészítése vastagbéltükrözésre ... 80 Deák Gyuláné: Első tünettől a műtétig .......................................................................................... 85 Rittgasser Katalin : Felmérés az első tünettől a műtétig colon tumorral operált betegeknél ......... 86 Sári Anna, Borsosné Ádám Anett: Sztóma képzéssel járó colorectalis daganatok előfordulása osztályunkon ..... 87 Molnár Mónika: A ConvaTec új fejlesztésű sztómaterápiás termékei .......................................... 92 Dr.Szentpétery Félix : Miért érdemes rendszeresen ellenőrizni az operált végbél daganatos betegeket? ................................................................... 95 Kleerné Klement Zsuzsanna: Coloplast és az új generációs sztómaterápia .................................................... 103 Nyilatkozat ........................................................................................................... 105

ILCO 2009 Vastag-és végbéldaganatok tömeges szűrése és modern vizsgálati módszereiNemzetközi konferencia és szakmai kiállítás 2009. március 27-28. Magyar Tudományos Akadémia Székháza, Pécs, Jurisics M. u. 44.

PROGRAM

2009. március 27. – péntek 9:00 – 10:00

regisztráció

10:00 – 10:30

megnyitó

Konferenciát megnyitja: Dr. Szili Katalin Magyar Országgyűlés Elnöke Köszöntőt mondanak: Dr. Székely Tamás Magyar Köztársaság Egészségügyi Minisztere Somogyvári Imre- Magyar ILCO Szövetség elnök Dr. Szolcsányi János- Pécsi Akadémiai Bizottság elnöke Dr. Németh Péter- Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának dékánja 10:30 – 12:00 1. szekció Levezető elnökök: Dr. Weltner János, Dr. Schmidt László

8

Dr. Pócza Péter

Semmelweis Egyetem

Dr. John Wilkinson

Nagy-Britannia

Dr. G. Benko , Universitätsklinikum Dr. Johann Pfeifer Graz

Dr. Weltner János Semmelweis Egyetem

12:00 – 14:00

Nyirokcsomó-áttét, negatív és távoli áttét, pozitív colorectális daganatok génexpressziós vizsgálata Medical technology - Innovate or Fail (Orvosi technológia – innováció vagy bukás) A colorectalis carcinoma Európában – Befolyásolja-e a gazdasági helyzet a mortalitást? Tapasztalatainkon alapuló javaslataink a vastagbélrák kiszűrésére

ebéd, Hotel Hunyor 7624.Pécs, Jurisics Miklós u. 16.

14:00 – 15:00 2. szekció Levezető elnökök: Prof. Dr. Ottó Szabolcs, Dr. Nagy András Péter Dr. Fodor András Hollister KFT Dr. Johann Pfeifer Universitätsklinikum Graz

Betegtájékoztatás –avagy a colorectalis daganatok korai felismerése Van-e értelme a colorectalis rákok szűrésének?

Prof. Dr. Ottó Szabolcs

Országos Onkológiai Intézet

Vastag- és végbélszűrés epidemiológiai indoklása Magyarországon

Dr. Pák Péter, Dr. Pák Gábor, Dr. Kovács Márta

Vaszary Kolos Kórház

Colon kapszula egy új lehetőség a colorectalis szűrésben?

15:00 – 15:15

kávészünet 9

15:15 – 17:30

3. szekció Levezető elnökök: Prof. Dr. Pap Ákos, Somogyvári Imre

Dr. Tarpay Ádám, Országos Onkológiai Dr. Pap Ákos, Intézet Prof.Dr.Ottó Szabolcs Dr. Boncz Imre PTE-ETK

Hemoglobin és albumin immunvizsgálat alkalmazása colorectalis szűrésnél

Dr. Sebestyén Laura, Dr. Kálló Zsuzsanna

Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht.

Három éves colonoscopos vizsgálatok anyagának értékelése

Dr. Nagy András Péter

Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht.

A colorectalis szűrés anyagi-társadalmi- erkölcsi és szakmai követelményei

A colorectális szűrések gazdasági vonatkozásai

18:00 Pécsi Székesegyház megtekintése (templom, altemplom, püspö- ki kincstár) orgonakoncerttel 19:00 Fogadás és borkóstoló a Pezsgőház étteremben 7621.Pécs Szent István tér 2.

2009. március 28. - szombat 9:00 – 11:00 Vladimir Kleinwächter

4. szekció Levezető elnökök: Dr. Schmidt László, Dr. Szentpétery Félix International Ostomy Association

10

Colorectalis rákos (CRC) betegek gondozása a Cseh Köztársaságban

Lelovics Zsuzsanna,Tátrai Lászlóné, Fekete Krisztina, Szigeti Nóra, Dr.Figler Mária Deák Gyuláné

PTE-ETK

A gyulladásos bélbetegek éhezés nélküli előkészítése vastagbéltükrözésre

Pándy Kálmán Kórház

Első tünettől a műtétig

Rittgasser Katalin Kecskemét Megyei Kórház Sári Anna, Borsosné Ádám Anett

Felmérés az első tünettől a műtétig colon tumorral operált betegeknél Szent Pantaleon Kórház Stoma képzéssel járó Nonprofit Kft colorectalis daganatok előfordulása osztályunkon

Molnár Mónika

Replant-Cardo Kft.

Dr. Szentpétery Félix

Főv. Önk. Uzsoki Utcai Kórház

Új, innovatív ConvaTec termékek - Esteem egyrészes urosztómás és kapocs nélküli záródású (“InvisiClose”) nyitott zsákok Miért érdemes rendszeresen ellenőrizni az operált végbél daganatos betegeket?

11:00 – 11:15

kávészünet

11:15 – 11:30

Kleerné Klement Zsuzsanna Coloplast A/S Magyarországi képviselete Coloplast és az új generációs sztómaterápia (film)

11:30 – 13:00 kerekasztal beszélgetés Téma: Egészségügyi szűrés problémája a társadalomban 11:00 – 11:15

ebéd - Hotel Hunyor 7624. Pécs, Jurisics Miklós u. 16.

Kiállítók: B.Braun Medical KFT., Coloplast A/S Magyarországi Képviselete, Hollister KFT., Mediszintech KFT, Replant Cardo KFT 11

Előszó A colorectalis carcinoma (CRC) mindkét nemben a második helyen áll a daganatos halálok között hazánkban és a fejlett országokban is. Ugyan a CRC már fiatal korban is előfordulhat, de inkább a 40 éves kor felett kezd gyakoribbá válni, később pedig ugrásszerűen emelkedik. Eleinte tünetmentes, amikor viszont már tüneteket okoz, a gyógyulás esélye nagyon rossz, s sokszor kerül sztómaképzésre is sor. Ezért fontos a korai felismerés. A javuló diagnosztikai lehetőségek, műtéti technikák, az egyes országokban bevezetett szűrővizsgálatok hatására világszerte évről évre csökken a sztómával élők száma. Sajnos Magyarországon ez a tendencia nem figyelhető meg. Hazánkban mind a primer, mind a szekunder prevenció alacsony színvonalú, a lakosság egészségügyi ismeretei hiányosak, a szűrővizsgálatok rendre elmaradnak. Mivel a CRC 95 %-a polypokból alakul ki, így a betegség jól szűrhető, sőt a polypok eltávolításával gyógyítható is. A szűrés lényege a polypok felderítése, amire ma Magyarországon több módszert is használunk. Mivel a polypok gyakran véreznek, a székletben megjelenő vér kimutatása a szűrés egyik lényeges pontja. Ennek a vizsgálatnak a pozitivitása esetén következik a colonoscopia. Igazában egyik eljárás sem pontos, mert nem minden polyp vérzik, nem mindig vérzik, és nem csak a polyp vérzik. Ennek az eljárásnak kb. 50-65 %-os a pontossága. Legbiztosabbnak az azonnali colonoscopos vizsgálatot tartjuk. A baj csak az, hogy a lakosságot még a nem fájdalmas székletvizsgálatra is nehéz mozgósítani, nemhogy a tünet és panaszmentes beteget egy kellemetlen vizsgálatra rávenni. Tenni kell valamit, mert egyre előrehaladottabb stádiumban lévő betegeket operálunk. Egy szűrhető, gyógyítható betegség esetén tétlenül nézni embertársaink elvesztését, több mint bűn. A konferencia fő célja az volt, hogy felhívja a magyar társadalom figyelmét a szűrés fontosságára, s nyomást gyakoroljon a döntéshozókra a szűrések mielőbbi elindítása céljából. A konferencián bemutatásra kerültek a legcélravezetőbb módszerek, melyeket el lehet fogadtatni mind a betegekkel, mind az orvostársadalommal, mind az egészségügyi finanszírozókkal. Eddigi hazai és nemzetközi tapasztalatok összevetésével még tisztább képet kaptunk arról, hogy az érintett célcsoportokban a CRC szűrés mielőbbi bevezetését kell elkezdeni hazánkban. Bizakodással tekintünk a jövőbe. Dr. Nagy András Péter Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht. 13

Nyirokcsomó-áttét negatív és távoli áttét pozitív colorectális daganatok génexpressziós vizsgálata PÓCZA Péter1, WIENER Zoltán1, TÖLGYESI Gergely1, MOLNÁR Viktor1, DEDE Kristóf2, BARANYAI Zsolt2, FALUS András1 Semmelweis Egyetem; Genetikai, Sejt- és Immunbiológiai Intézet, Budapest

1

Uzsoki Kórház; Sebészeti Osztály, Budapest

2

Az elmúlt évtizedek egyik fontos kutatási területévé váltak a colorectalis daganatokkal foglakozó vizsgálatok. Ennek oka, hogy a vastag- és végbélrák ma is az egészségügy egyik legsúlyosabb megoldatlan problémája, világszerte a harmadik leggyakrabban előforduló rosszindulatú megbetegedés és a negyedik leggyakoribb daganatos halálok. A colorectalis daganatok tekintetében az európai országok között hazánk nők esetében az első helyet, a férfiaknál a második helyet foglalja el. Kutatásunk során 6-6 azonos korú és nemű, de nyirokcsomómetasztázis negatív és a vizsgálat időpontjában már távoli áttéttel rendelkező két betegcsoport megfelelő minőségű teljes RNS-izolátumából kétszínű, 44k Agilent expressziós microarray-vizsgálatot terveztünk (tumoros szövet vs. saját tumormentes, távoli nyálkahártya). Az expressziós változásokat a GeneSpring és az Ingenuity Pathway Analysis programok segítségével értékeltük. A kapott eredményeket összesen 48 beteg mintáján valós idejű PCR segítségével validáltuk, illetve fehérje-szinten Westernblot és immunhisztokémiai módszerekkel igazoltuk a kapott expressziós változásokat. A nyirokcsomó-metasztázis negatív csoportot több és nagyobb mértékű kemokin, citokin és extracelluláris mátrixot bontó enzim expressziója jellemezte, míg a távoli áttéttel rendelkező csoportban az adhéziós molekulák, citoszkeletális elemek és a transzportfehérjék expressziója dominált. Az útvonalelemzés során többek között azt találtuk, hogy a csökkent IGF-1 expresszió csökkent MDR-1/P-gp expresszióval jár együtt, amely a MAPKkaszkádon keresztül szabályozódik. A szöveteken történt vizsgálat után 14

eredményeinket három sejtvonalon is bizonyítottuk: az IGF-1 adását követően nőtt az MDR-1/P-gp expressziója a MAPK-3 útvonalon keresztül.

15

Orvosi technológia – innováció vagy bukás Medical technology-Innovate or Fail John Wilkinson (Eucomed Director)

Az előadó a „korai beavatkozás” fontosságát hangsúlyozza, vagyis az ún. „korai egészségmodell” hatékonyságát mutatja be a betegség késői stádiumban való kezelésével szemben. Ez magában foglalja a korai diagnózist, a személyre szabott terápiát, a minimális invazív beavatkozást valamint a késői kezeléssel szembeni költségcsökkenést és kezelési hatékonyságot. A korai kezelés értékét (jelentőségét) tárgyaló előadás (inkább a korai egészség modell, mint a betegség késői előrehaladott stádiumú kezelése) „Ez pedig a korai diagnózis felállítását, a személyre szabott,- minimálisan invazív kezelést és a” nem várakozás” költséghatékonyság elemzését jelenti. Nem szabad várni addig, míg a betegség olyan stádiumba jut, ahol a kezelés lényegesen többe kerül és kevésbé hatékony. Mindezt nem csak a rákos megbetegedésekre, hanem sokkal szélesebb körben kellene alkalmazni „ „I focus on the value of ’early intervention’ (the ’early health’ model rather than late stage management of disease). This covers early diagnosis, personalised therapy, minimally invasive intervention and the cost benefit of not waiting for disease to get to a stage where treatment is both less effective and more costly.”

Európai Orvostechnikai Ipar Gazdasági hozzájárulás – Össz eladás: 63,6 Md Euro, 2006-ban – Az orvostechnikai eszközök teljes piacának 1/3-át teszi ki (187 Md Euro) – A második legnagyobb piac az Egyesült Államok után – Európa-szerte 435.000 főt foglalkoztatnak 16

– 11.000 vállalat, melyek 80%-a kis- és középvállalat Tudományos hozzájárulás – A K+F szolgáltatások fő igénybe vevője – 2006-ban 3,8 Md Euro-t költöttek K+F -re Kereskedelmi hozzájárulás – Németország (14 Md Euro), Írország (6,6 Md Euro), Franciaország (6,1 Md Euro), és az Egyesült Királyság (5,6 Md Euro) az orvostechnológia legfőbb exportőrei – Németország, Írország, az Egyesült Királyság, Dánia, Svédország és Finnország kereskedelmi többlettel rendelkezik az orvostechnológia terén Az egészség új korszaka? Agenda 2020-ra 19. /20. század – a betegség kezelése annak fellépésekor 20. század vége / 21. század eleje – Megnövekedett élettartam Felfelé ívelő szakasz a fejlett világban – fejlődő életminőség Egészségügyi rendszerek pénzügyi fenntarthatósága Fenntarthatóság Alapjaiban új megközelítés – Korai diagnózis és beavatkozás – A technológia jobb felhasználása – KEVESEBB munka / TÖBB információs technológiai megoldások és eszközök – Magas költségű kórházi kezelés HELYETT otthonápolás és járóbeteg szakellátás – Nagyobb fokú személyes egészségmegőrző lépések - Otthoni önvizsgálat - Személyes mérések, azok követése - Az alternatív gyógymódok valós költségeinek jobb át láthatósága

17

Innováció és rákkezelés A jobb diagnózis hatása • Genetikai hajlam feltérképezése • A betegség bekövetkeztének korai jelei • A betegség pontos behatárolása, olyan kezelés kiválasztása, mely a szükségtelen károsodásokat elkerüli Személyre szabott kezelések: Új diagnosztikai eljárások • A beteg egyéni, személyre szabott ellátása • Korai beavatkozás • Kevésbé invazív, olcsóbb eljárás • Jobb eredmények, alacsonyabb összköltség mellett Korai beavatkozás: • A medencetáji laparoszkópia kevésbé invazív eljárás, mint a nyitott műtét, a felépülés gyorsabb Késői beavatkozásnál: • Nagyobb műtét • Hosszú felépülési idő • A kísérő károsító tényezők elterjedése • Rosszabb hatásfokú prognózis • Sokkal nagyobb költségek Innováció vagy lemaradás Az innovációra való hajlam hiányában: - Európa-szerte növekvő adók - Orvos- és nővérhiány a szolgáltatások romlásához vezet - A kórházak zsúfolásig telnek krónikus betegekkel De ha van innováció: - Több beteget lehet kezelni azonos mennyiségű erőforrás igénybevételével - A krónikus betegellátás helyett a krónikus betegségek megelőzését helyezzük előtérbe 18

Ehhez szükséges: - Olyan technológiákba fektetni, melyek megfelelnek kíhívásoknak (jobb HTA) - A személyzet átcsoportosítása, újra tréningezése

ezen

Az orvostechnológia költséghatékonysága - Az orvostechnológia az egészségügyi kiadások viszonylag kis részét képezi (6,3% Európában 2005-ben)1 - Miközben az össz egészségügyi kiadás növekedett, az orvostechnológiára fordított költségek közel azonosak maradtak2 - Míg az orvostechnológiai kiadások jelentősen nőttek az elmúlt évtizedek alatt, ez mégis egy kisebb mértékű növekedésnek tekinthető az általános, egészségügyi kiadások növekedéséhez képest2 Költséghatékony innováció: epehólyag eltávolítás - Laparoszkópos epehólyag eltávolítást végeznek 65,000 évente az Egyesült Királyságban - 2 alternatíva: – Nyitott műtét mellett 6-7 kórházi nap, szemben a laparoszkópos műtét utáni 1-2 napos kórházi tartózkodással - 325.000 kórházi betegágy megtakarítható az orvostechnológia révén - 4 Kerületi Általános Kórház Technológia és konstruktív együttműködés Innováció és technológia a MEGOLDÁS: NEM PROBLÉMA EGYÜTT KELL DOLGOZNI ENNEK BEBIZONYÍTÁSÁRA! Felhasznált irodalom: Eucomed Medical Technolgy Brief, May 2007 King, Roland and Gerald F. Donahoe, „Estimates of Medical Device Spending in the United States”. Advamed

19

A colorectalis carcinoma Európában - Befolyásolja-e a gazdasági helyzet a mortalitást? The colorectal carcinoma in Europe – Does the economic situation influence mortality? Dr.G. Benko, Dr.JohannPfeifer Department of General Surgery and Section of Surgical Research Medical University of Graz, Austria Orvostudományi Egyetem Graz Általános Sebészeti Osztály és Sebészeti Kutató Részleg

Cél: A colorectalis carcinoma gyakoriságáról és mortalitásáról szóló európai közlemények jelentősen különböző adatokat közölnek. A jelen tanulmány célja az volt, hogy összehasonlítsák a colorectalis carcinoma előfordulási gyakoriságát különböző európai országokban, éspedig Ausztriában, Németországban és Magyarországon. Mindezeken túl a megbetegedés gyakoriságának változását és okait is vizsgálták. Módszer: Elemezték számos európai statisztikai intézet és a WHO statisztikai adatait, valamint összehasonlították ezeket. Az összehasonlíthatóság érdekében a CRC kifejezés alatt a colon és rectum carcinoma mellett az anális csatorna carcinomáit is bevették a tanulmányba, a BNO 18-21 betegségcsoportok alapján. Mindezeken túl a várható élettartam, valamint a GDP értékeket is korreláltatták a mortalitási arányokkal. Eredmények: Különböző országok statisztikai adatai különböző tendenciákat mutattak. Ezért egy általános össz-Európai colrectalis carcinoma előfordulási aránycsökkenést nem tudtak kimutatni Ugyanakkor ország specifikus előfordulási aránycsökkenést észleltek néhány esetben, így Ausztriában és Németországban. A mortalitási adatokat illetően jelentős csökkenést lehetett 20

kimutatni észak-közép és nyugat Európában, s ezzel pont ellentéteset dél és kelet Európában. Magyarországon például az életkorral kapcsolatos mortalitási arány épen növekedést mutatott. Következtetés: A statisztikákból származó adatokat óvatosan kell kezelni, mivel az egyes statisztikák különböző szempontokat és interpretációkat jelenthetnek. Ugyanakkor azt is ki kell jelenteni, hogy a gyakorisági mutatók kevésbé csökkentek, mint a mortalitási adatok. Nem szabad elfelejteni, hogy a gyakorisági mutatók kapcsolatosak a szűrési effektussal. A mortalitást illetően a GDP és az egy főre jutó egészségügyi kiadások összege indikátor lehet, mivel az alacsony GDP ellentételesen hathat.

Abstract Purpose: Publications about incidences and mortality rates resulting from colorectal carcinoma in Europe diverge significantly. The aim of the study was to compare colorectal cancer (CRC) incidence in various European countries especially Austria, Germany and Hungary. Furthermore, changes and reasons for mortality rates were investigated. Methods: Statistics of various European statistic institutes and of the WHO were screened, investigated and compared. For reasons of comparability the term “colorectal carcinoma” shall be understood as comprising not only colon and rectum carcinoma but also anal carcinoma, according to ICD-10 C18 – C 21, as the majority of the institutes include the latter in their statistics. Furthermore health expenses and gross domestic product (GDP) were correlated with mortality rates. Results: Statistical data from different countries show different tendencies. Therefore, a general pan-European decrease of incidences regarding CRC cannot be observed. However, a country-specific decrease could be seen in some cases like Austria and Germany. As far as the mortalities are concerned, a considerable decrease in North, Central, and Western Europe is detectable, whereas the opposite seems to be true for South and East Eu21

rope. In Hungary for example age adjusted mortality rate is still rising. With regards to mortalities the GDP and the “per-head-health-expenses” can be consulted as indicators, as a low GDP acts reciprocally to mortality rates. Conclusion: The data that emanate from the statistics shall be read carefully as various points of views and interpretations are possible. Nevertheless, it shall be said that the rates concerning the incidences are less declining than the mortality rates. As far as the incidences are concerned the “screening effect” must be clearly kept in mind. Concerning mortalities the GDP and the “per-head-health-expenses” are good indicators. Introduction: Publications about incidences and mortality rates resulting from colorectal carcinoma in Europe diverge significantly. The aim of the study was to compare colorectal cancer (CRC) incidence in various European countries especially Austria, Germany and Hungary. Furthermore, changes and reasons for mortality rates were investigated. Pathogenetic background: CRC could mostly be prevented by screening measures because of its particular pathogenesis. Most of the CRC arise from intraepithelial neoplasia, which are in 90% adenomas. The progression from normal tissue to a tumor needs in average 10 years. It is characterized by accumulated abnormalities of particular genes (such as activation of oncogenes and/or inactivation of tumor-suppressor-genes). After reaching a critical amount of genetic transformations the growth-behaviour can be changed into an uncontrolled maligne behaviour, which leads to a malignant transformation of the tissue. Risk factors: Risk factors are genetic predisposition (e.g.: FAP (family adenomatous polyposis), CRC in the family history etc), nutrition (especially high-fat diets), obesity, long standing inflammatory bowel diseases (e.g.: colitis ulcerosa, Morbus Crohn etc.), age (the incidence is doubled every 10 years starting at the age of 40), sex (men are more often affected by CRC than women), alcohol and cigarettes.

22

Methods: Statistics of various European statistic institutes and of the WHO were screened, investigated and compared (European mortality database (EMD) 2009; AIRT (Associazione italiana registri tumori), 2009; Netherlands Cancer Registry, 2008; National Statistics United Kingdom and constituent countries 2009; Robert Koch-Institut, 2008; Statistik Austria 2009; Statistisches Bundesamt Deutschland, 2009; Swiss Association of Cancer Registries, 2007) For reasons of comparability the term “colorectal carcinoma” shall be understood as comprising not only colon and rectum carcinoma but also anal carcinoma, according to ICD-10 C18 – C 21, as the majority of the institutes include the latter in their statistics. Furthermore health expenses and gross domestic product (GDP) were correlated with mortality rates. The following definitions have been used. Definitions: Gross domestic Product (GDP): The GDP a term for the total market value of all final goods and services produced in a country in a given year, equal to total consumer, investment and government spending plus the value of exports minus the value of imports. It is used most frequently to represent the economic size of countries and, on a per capita basis, the economic welfare of their residents. Health expenditure definition (HE): HE is the sum of general government expenditure on health and private expenditure on health per head in a given year (in US$). Results: Colorectal cancer incidences: In Europe approximately 3 Million cancer incidence cases have been detected in the year 2004. On top of that statistics lung cancer can be found with 13.2% of all malignant neoplasia; on second place is colorectal cancer with 13% (these are in absolute numbers approximately 376 000 new colorectal cancer cases). The other most common cancers in Europe are breast cancer (12.8%), followed by prostate cancer (8.2%) and stomach cancer (5.9%) (Boyle and Ferlay, 2005).

23

In all European countries men are more often affected by CRC than women. In the year 2002 the Czech Republic (58.5/100.000 men, 32/100.000 women) and Hungary (56.6/100.000 men, 33.7/100.000 women) are situated on top of this list (Tardivo S, et al.,2005). Further examples: Austria: 42.1/100.000 men, 27.8/100.000 women; UK 39.2/100.000 men, 26.5/100.000 women. Italy is ranked with the United Kingdom in the middle and on the bottom of that statistics is Greece with an incidence rate of only 19.4/100.000 for men and 15.6/100.000 for female (Figure 1). A general decrease in European colorectal cancer incidences during the last years cannot be observed. Mortality: In the year 2004 1.7 Million people in Europe died from cancer out of approximately 3 Million incidence cases. On top of that statistics is the bronchus carcinoma (341 800 deaths), followed by the colorectal cancer with more than 203 000 deaths in the year 2004 and the stomach cancer with about 137 900 deaths. Quite apparent are the differences of CRC mortality rates between various European counties (Figure 2) and the geographic situation. Southern Europe (including Albania, Bosnia, Croatia, Greece, Italy, Macedonia, Malta, Portugal, Serbia and Montenegro, Slovenia, Spain), especially Cyprus, Greece and Malta, has the lowest mortality in Europe. The same is true for Northern Europe (including Denmark, Estonia, Finland, Iceland, Ireland, Latvia, Lithuania, Norway, Sweden, UK). Mortality is quite low, although incidence rates are very high. The region with the highest mortality rates is Central/Eastern Europe (including Belarus, Bulgaria, Czech. Repub., Hungary, Moldavia, Poland, Romania, Russian Federation, Slovakia, Ukraine) (Figure 3). Taking a closer look at the mortality trend in Europe between the last 20 years, it can be pointed out, that in Western and Northern European countries mortality decreased significantly. An impressive “improvement” in this area can be seen in Luxembourg with a decreasing mortality rate of minus 14/100.000; as well in the UK, with a minus of 9/100.000. In Ireland, Austria and Germany the mortality rate decreased with 6/100.000. 24

Unfortunately this positive trend can neither be seen in Central/Eastern European countries, nor in Southern Europe. Here a completely opposite picture is presented. In Croatia for example a plus of 7/100.000 is pictured. That’s the highest increase in whole Europe. Hungary shows an increase of the mortality rate of 4/100.000 between the year 1985 and 2004. Economy: A possible factor for this trend is economy in the various countries. The most representative indicator for the economic size is the GDP another is Health expenditure (HE) per head. The different European country-specific-GDPs were related to the EU27 average GDP of the year 2004 (which is about 26.000US$). In general can be said, that Eastern Europe is that part of Europe with the lowest countryspecific GDP. With a minus of 67% Bulgaria and a minus of 66% Romania are situated at the very end of this table, compared to the EU27 average GDP. Hungary for example shows a minus of 35% compared to the average European GDP. Austria is ranked in an upper middle position with a plus of 29%. Luxembourg stands on top with a GDP of 251% (!) in comparison to the average GDP. Considering the HE per head per year and the mortality rate, a certain trend is visible. Some examples: Luxembourg, with the highest GDP and as well the highest HE, shows the best mortality trend of minus 14/100.000 (between the years 1985 and 2004) and a quite low mortality of 17.3/100.000 in 2004. Austria, with as well high health expenses, shows a decreasing mortality trend of 6/100.000 and a mortality rate of about 20/100.000 in 2004. In Hungry, with a low GDP and low HE an increasing mortality rate of 4/100.000 and a high mortality rate of 36.7/100.000 can be seen. However, some exceptions exist: Spain is one of them, with an average GDP and a decreasing mortality trend of 5/100.000; Czech Republic shows a quite low GDP and a slightly decreasing mortality rate trend of minus 2/100.000, but nevertheless a high mortality rate in 2004 (Table 1). Conclusion: In Europe the incidence rates are less declining than the mortality rates. As far as the incidences are concerned the “screening effect” must be clearly 25

kept in mind. That means, the more people are scanned, the more cases will be detected. With regards to mortalities the GDP and the HE can be consulted as indicators, as a low GDP acts reciprocally to mortality rates. It seems that those countries, which invested more money in their health system, show less CRC mortality than the other European countries. A higher economic status and more investments in the health system allow on one hand better prevention (in the sense of screening measures as FOBT, colonoscopy etc.) and on the other hand more treatment possibilities (like adjuvant and neoadjuvant therapy, which seem to influence the mortality statistics in a positive way). Figure 1: CRC incidence rates in Europe in 2002

26

Figure 2: CRC mortality rates in Europe in 2004

Figure 3: Regional mortality rates in Europe 2002

27

Table 1: CRC mortality and mortality trend in Europe versus the economic situation. Country

GDP1

HE2

Mortality3

Mortality trend 1985-20044

Luxembourg Norway Switzerland Austria Germany Netherlands France Sweden Finland Spain Greece Czech Republic Hungary Slovakia

65.155,6 42.273,5 34.971,9 32.569,2 29.911,9 33.221,4 28.305,3 32.078,0 29.905,3 25.967,9 24.173,5 19.311,2 16.233,5 14.680,9

4 083 4 082 3 990 3 397 3 162 3 156 3 117 2 964 2 412 2 128 1 991 1 388 1 327 1 058

17,25 23,87 14,805 20,05 21,33 21,24 18,24 17,27 13,25 20,6 12,9 35,31 36,73 31,45

-14 -2 -4 -6 -6 -4 -3 -2 -2 +6 +5 -2 +4 +5

1

Gross domestic product per head in US$ 2004

2

Health expenditure per head in US$ 2004

3

Mortality in age standardized rates (European standard population) 2004

4

Differences of the age-standardized mortality rates of various countries between1985 and 2004

5

Mortality in the year 2005

Literature: Boyle P, Ferlay J. (2005) Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Annals of Oncology 16:481-

488

European mortality database (MDB) http://data.euro.who.int/hfamdb/. (March 2009) I tumori in Italia- Rapporto (2006) 1. Incidenza, mortalità e stime, AIRT (Associazione italiana registri

tumori ) http://www.registri-tumori.it/incidenza1998-2002/rapporto/Schede%20specifiche%20



per%20tumore/Tumore%20del%20colon.pdf. (February 2009)

Netherlands Cancer Registry 1989-2005 . http://www.ikcnet.nl/uploaded/FILES/Landelijk/ cijfers/inci-

dentie%202008/A1%28A1b%29%201989-2005%20ka.xls. (December 2008)

Susan Westlake and Nicola Cooper. Office for National Statistics Cancer incidence and mortality:

trends in the United Kingdom and constituent countries 1 993-2004. http://www.statistics.gov.



uk/articles/hsq/ HSQ38_Cancer_trends_in_UK.pdf. (March 2009)

28

Robert Koch-Institut (2008) Krebs in Deutschland 2003 – 2004. Häufigkeiten und Trends. 6. überarbe-

itete Auflage. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsreg-



ister in Deutschland e. V. (Hrsg). Berlin, 2008

Statistik Austria. Verfügbar unter http://www.statistik.at (March 2009) Statistik Austria (2008) Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2007. Bundesanstalt Statistik Österreich.

Wien,

Statistisches Bundesamt Deutschland. Verfügbar unter http://www.destatis.de . (February 2009) Swiss Association of Cancer Registries (2007) Statistics of Cancer Incidence 1986-2005

http://www.asrt.ch/asrt/newstat/in4ch8605.pdf. (February 2009)

Tardivo S, Mantovani W, Torri E, Poli A (2005) Rectal Cancer: Epidemiology and burdon of disease. In:

Rectal Cancer (Delaini G.G., ed) Milano, Springer, pp 2-8

29

Tapasztalatainkon alapuló javaslataink a vastagbélrák kiszűrésére Dr. Weltner János Semmelweis Egyetem I.sz. Sebészeti Klinika Budapest 1996-ban a miniszter a többi országos intézet között az Országos Sebészeti Intézetet is megkérdezte, hogy milyen szűrővizsgálatokat tartana szakmailag fontosnak és lehetségesnek. Az Országos Sebészeti Intézet válaszából kiemeljük a vastagbélrákkal kapcsolatos válasz néhány részletét. Szabó György Miniszter Úrnak NÉPJÓLÉTI MINISZTÉRIUM Budapest V. Arany János utca 6-8. 1051 Tisztelt Miniszter Úr! • • • • •

… Jelenleg a sebészet területén szervezett szűrés annyiban történik, hogy a teljes körű betegvizsgálat minden sebészorvosi munkahelyen megjelenő betegnél kötelező … Ennek keretében történik: … A végbél ujjal végzett vizsgálata akkor is,… ha ez irányú panasza nincsen. A végbél végbéltükörrel végzett vizsgálata minden betegnél, …ha ez irányú panasza van. … A sebészeti szakértelmet igénylő szűrővizsgálatokra jelenleg van szellemi és eszközös lehetőség és eddig volt kapacitás is a sebészeti járóbeteg szakellátás keretében, de az új óraszámok hatásait még nem ismerjük. … Dr. Flautner Lajos igazgató

A választ nem sokkal követő személycserék, majd a mindig be-beköszöntő gazdasági nehézségek miatt a szűrés megszervezésére sem akkort, sem azóta nem került sor. 30

Elszomorító, hogy a hazai vastagbélsebészet eredményességének egyik korlátja az, hogy a műtétre igen gyakran a betegség előrehaladott állapotában kerül sor. •

Az Egyesült Államokban a vastagbél rák (colorectal cancer) a második leggyakoribb rák

•

Az egyénnek kb 2,6% esélye van arra, hogy vastagbélrák miatt haljon meg

•

A betegek 60%-ának van a környéki (regional) vagy távolabbi (distant) nyirokcsomóban áttéte a felismeréskor

•

Minden vastagbél rák miatt elhunyt beteg átlagosan 13 életévet veszített.

•

A vastagbélrák kezelése az elveszített életéveken (life years lost) túlmenően szenvedést, a betegség és kezelésének szövődményeit is jelenti, valamint ezek egyéni, családi és társadalmi költségeit.

Ha a lakosság 20%-a vagy több él a szegénységi küszöb alatt (20% of the population below the poverty line), akkor a férfiaknak 13, a nőknek 3 százalékkal magasabb a rákhalálozási valószínűsége (13% higher death rates from cancer), mint egy olyan térségben, ahol 10 százaléknál kevesebben élnek a szegénységi küszöb alatt. Ha nincs államilag szervezett szűrés, akkor a szegényebbek kevésbé férnek hozzá a szűrő jellegű vizsgálatokhoz. Hazánkban ezt jól mutatják a menedzser-szűrések és az átlagos lakosság megjelenési hajlandósága. Ha korán ismerik fel a bajt, és áttét (metastasis) sem képződött még, akkor az öt éves túlélés (5 year survival) valószínűsége 94%. Távoli áttét esetén ez mindössze 6% Még fontosabb szempont az, hogy ha a bajt még a rákot megelőző állapotban ismerik fel, és megfelelően kezelik, a rák ki sem alakul. Mi a helyzet a szűrési módszerek ma sokat vitatott alkalmasságával? •

Alkalmas-e a rákmegelőző állapot és/vagy a korai rák felismerésére? – A vastagbél tükrözése vagy leképezése (colonoscopia, virtualis colonoscopia) alkalmas – A széklet vértartalmának felismerése részlegesen alkalmas, mivel 31

•

A rákmegelőző állapot általában nem vérzik

•

A kialakult rák nem folyamatosan vérzik

– Az a módszer, melyre a beteg nem kapható, nem alkalmas. Szűrési előkísérlet • A részvételi hajlandóság felmérése a fővárosi lakosság két csoportjában (V és VIII kerület) • A kapcsolattartás módjának elemzése • A szűrési módszertan elemzése • A valódi szűrési költségek felmérése Címlista • A lakcímnyilvántartás adatállományának érdemi karbantartása a népszámláláskor és a választások évében történik. • Adatvédelmi aggályok. • A betegfelvételek tapasztalata szerint gyakori, hogy a lakos nem a lakcímkártya szerinti címen lakik. • A családorvosoknál lévő címjegyzék is pontatlan • Jelenleg – az egyéb szűrések tapasztalatát is ismerve – senki nem rendelkezik valós lakcímnyilvántartással • E nehézség ellenére! Értesítés haditerve • Megdolgozni a lakosokat - Mi a szűrés és annak mi az előnye? • mely betegségeket érdemes szűrni? • Mi a személyes haszon? - Megnyert életévek - Életminőség-nyereség, ideértve az egyéni, családi és társa- dalmi beilleszkedés változatlanságát • Mi a nemzet nyeresége? - Csökken az elkerülhető halálozás - Jobb rehabilitálhatóság – nem vész el az emberi erőforrás- ba fektetett költség - Kevesebb rokkant és rokkantnyugdíj - Kisebb ár az ellátó műtétes szakma és a daganat-ellenes 32

•

gyógyszeres és sugárkezelés terén – kisebb járulékigény Mi a szűrést végzők nyeresége?

Elérjük a lakost • Hol van az 50 – 70 éves kora közötti lakos? - Munkahelyén - ha van a munkahely által szervezett és pénzelt szűrés • Vezetők részére (ún. menedzser / manager) • Fontos munkatársak számára, akiket nem akar elveszíteni - Otthon, a TV, rádió előtt • Közérdekű közlemények, népszerű sorozatok szereplői befolyásolhatják a nézőt - Otthon, családi körben • Személyre szóló behívó • VIII kerületben postás által terjesztett 36 485 szórólap, melynek ára: 5.50.- Ft, az • V. kerületben 17 000 helyi ingyenes újság, melynek ára: 0.- Ft, - Gyógyszertárban, szakrendelőben, kórházban Mi legyen a szórólapon? • Megszólítás • Tájékoztatás az adatkérésről és a szűrésről • Lakos beleegyezése az adatkezelésbe • TAJ • Háziorvosa adatai • Kórelőzmény kiemelt adatai (étvágy, súly, magasság, széklet- és vizeletürítés, stb.) • Gyógyszerei • Részt venne-e a szűrésben? • Hová küldje vissza a lapot? Adatfeldolgozás, majd a lakost egyeztetésre hívjuk • Colonoscopia, ha vastagbélbetegségre utaló panasza van, amely miatt nem kezelik • Colonoscopia, ha vér van a székletben • Colonoscopia altatásban 33

• •

Virtualis CT-colonoscopia Colonoscopia vagy széklet – vérvizsgálat, ha panaszmentes

Végezzünk SWOT elemzést http://www.thefreedictionary.com/swot Noun1. swot an insignificant student who is ridiculed as being affected or boringly studious Verb1. swot study intensively, as before an exam; • Strenghs • Weakness • Opportunity • Threads Javaslat • A lakosok felvilágosítása az írott és sugárzott sajtó útján • A beléptető kérdőív elhelyezése - Háziorvosoknál - Rendelőintézetekben - Gyógyszertárakban - Kórházakban • Család orvosonként vagy megyénként egy feldolgozó központ • A kérdőívek adattartalmának elemzése A kérdőív értékelése • Behívó a megyei gastroenterológiai központba minden lakosnak, ha - vastagbél betegségre utaló panasza van - panaszmentes, de 50 és 70 év között van, és az elmúlt 4 évben nem vizsgálták és - a colonoscopos szűrést választja A behívó egyben tájékoztató a szűrés előnyeiről és veszélyeiről, és tájékoztatás a colonoscopia szakmai előnyeiről és kellemetlenségeiről.

34

•

Behívó a háziorvoshoz széklet-vér vizsgálatra minden lakosnak, ha - nem a colonoscopos szűrést választja

35

Betegtájékoztatás –avagy a colorectalis daganatok korai felismerése Dr. Fodor András Hollister Kft. A tavalyi rendezvény a sztómaviselők életminőségével foglakozott, és akkor a betegek műtét előtti és utáni tájékoztatásának fontosságáról beszéltem. Mostani előadásomban szintén a tájékoztatás, tájékozottság szerepére, fontosságára szeretném felhívni a figyelmet. Gondolataimat sebészként, és mint az egyik vezető sztómaterápiás segédeszközgyártó cég munkatársa fogalmaztam meg. A világ más országaihoz hasonlóan, Magyarországon is az egyik vezető halálok a colorectális daganat. A veszélyeztetett korosztály az 50 év feletti, és ahogy látható a korfából, a következő évtizedben az aránya növekszik, vagyis további esetszám növekedés várható. Nemzetközi adatok igazolják, hogy az idejében diagnosztizált CRC esetében 90%-os 5 éves túlélési eredményt lehet elérni és ezzel idehaza is sok száz életet lehet megmenteni. 1997 az Egyesült Államokban egy munkacsoportot hoztak létre – NCCRT Nemzeti Colorectalis Carcinoma Kerekasztal – annak érdekében, hogy javítsák a korai CRC diagnosztizálást és terápiát. Az ő adataik szerint a 90 es évek végén, egy év alatt a veszélyeztetett korosztály csak egyötödénél történt székletvér vizsgálat és 5 év alatt az egyharmadánál történt colonoscopia vagy sigmoidoscopia. Összehasonlításként, arra is felhívták a figyelmet, hogy egy 10 éves programmal sikerült a mammográfiás szűrővizsgálati megjelenést hasonlóan alacsony részvételről mintegy 80%-osra emelni a 40 év feletti korcsoportnál. Vizsgálataik során, a szűrővizsgálatokon való alacsony részvételnek számos okát találták: • A lakosság tájékozottsága • Az egészségügyi dolgozók • A finanszírozók szerepe • Szakmai szervezetek 36

ILCO klubokban megfordulva, sztómaviselőkkel beszélgetve sokszor hallottam, hogy későn került műtétre, és ha tudta volna, hogy a panaszi hátterében daganat lehet, akkor korábban fordult volna orvoshoz. Felmérések szerint gyakori okok, amiért nem mennek el a vizsgálatokra: • Munkaidő gondok • Családi okok • Érdektelenség • Félelem a vizsgálat kellemetlenségétől • NINCS PANASZA • Félelem az eredményétől, a diagnózistól, következményektől (sztómaviselés) • Esetleges költségek nem vállalása Azt gondolom, ezek azok a kérdések, amelyek döntően a kellő tájékoztatás hiányából fakadnak. Kiemeltem a „nincs panaszát”. Valóban a CRC kezdetben nem okoz számottevő panaszt a betegnek, illetve azok a korai – sokszor nem markáns tünetek, amik felhívhatnák a figyelmet, a laikus számára nem jelentenek „panaszt”. Más szavakkal, ha nem tudja, hogy milyen jelekre, tünetekre kell odafigyelnie, akkor nem is fogja keresni, illetve észrevenni azokat. Fontosnak tartom, hogy a veszélyeztetett korosztály figyelemfelhívóan kapjon olyan kérdéseket, amelyek daganat CRC irányában történő kivizsgálást indikálhatnak: Házi orvosnál / üzemorvosnál kérdőív, ami a székelési szokásokról, ezzel összefüggő panaszokról, vérzésről, aranyérbetegségről, gyakoriságról, hasi panaszokra vonatkozik. Vagy ismert az a hirdetés, ami a merevedési zavar és az érrendszeri betegségek kapcsolatára hívja fel a figyelmet. Egy esetet szeretnék Önöknek elmondani. Egy rectum Cc miatt műtétre váró beteg keresett meg, hogy mi lesz, ha a műtét után sztómája lesz. Az első kérdése az volt, hogy folytathatja-e a munkáját? A második, hogy járhat-e uszodába, mert számára a jóga mellett a rendszeres úszás nagyon fontos. És miután mind a két kérdésre kedvező választ kapott kérdezett egyéb dolgokat. . Itt kapcsolódnék a tavalyi előadásomhoz, hogy nagyon fontos a műtét előtti kellő tájékoztatás. Nemcsak a várható beavatkozásról, az esetleges 37

sztómaképzéssel kapcsolatos változásokról, hanem az életmódváltozásról, vagy éppen nem változásról, lehetőségekről és arról, hogy ez a betegeket, illetve sztómaviselőket hogyan érinti majd. Itt szeretnék egy személyes tapasztalatot megosztani Önökkel. Nemrég az egyik közeli hozzátartozómat ortopédiai osztályon operálták. Hál’ istennek, minden jól ment. Programozott műtét volt, amit több hónapos várakozás, előjegyzés és kivizsgálás előzött meg. Mikor meglátogattam és láttam, hogy a kórteremben csupa idős - az átlagéletkor jóval 70 év felett volt - beteg fekszik, eszembe jutott ez a konferencia is, megkérdeztem, hogy milyen vizsgálatok történtek nála. És miután nem említette külön, rákérdeztem az RDV-re. Sajnos nem történt meg. Ami még inkább elszomorított, hogy a házi orvos sem tért ki erre, amikor a műtét után felkereste. Ezt a példát azért említettem, mert az USA-ban a következő okait találták miért maradt el a FOBT és vagy a colonoscopiás szűrőviszgálat: Az egészségügyi dolgozó • elfelejtette • nem volt rá ideje • nem akarat a betegnek kellemetlenséget okozni • nem hit abban, hogy a vizsgálat elég hatékony • nem volt megfelelő képzettsége • költségkímélés Azt gondolom, hogy akkor, amikor a CRC daganatok 15-20%-a ujjal elérhető magasságban van, a RDV-tal ezeknek a 60 % felismerhető, az RDV-t mint szűrővizsgálatot a veszélyeztetett korosztálynál a kórházi kezelések során fontos elvégezni. Nem részletezem a finanszírozás, a szervezés kérdéseit, de azt gondolom, hogy ezek is részei a prevenció kérdésének, különösen akkor, amikor a terápia költségvonzatával vetjük össze. Úgy gondolom, hogy a veszélyeztetett korosztály motiváltsága a szűrővizsgálatokon való részvételre jelentősen fokozható, ha kellően tájékozottak. • a CRC betegség tüneteiről • a szűrővizsgálat menetéről, arról a terhelésről, amivel az jár • a várható gyógyulásról, különösen arról, hogy ha idejében – Stádium 0 vagy 1, akkor a várható 5 éves túlélés 80 % feletti, szemben a Stádium IV-nél 20%-ával • a műtétet, kezelést követő életminőség változásról – ha sztómával 38

kell élni – akárcsak ideiglenesen is, • várható költségekről – miért visszük az új autót 20  000 km vagy évente kontrollra. Valóban szükség van rá? Vagy a félünk a garancia elvesztésétől, vagy biztosak akarunk abban lenni, hogy nagyobb károsodást, és költséget előzhetünk meg. Ahhoz hogy eredményesebb legyen a korai stádiumú CRC felismerése széles összefogásra van szükség, elsősorban a lakosság megfelelő tájékoztatása terén.

39

Van-e értelme a colorectalis rákok szűrésének? Does screening for colorectal cancer make sense? Johann Pfeifer M.D. Department of Surgery, Medical University of Graz, Austria Orvostudományi Egyetem Graz Általános Sebészeti Osztály

Bevezetés: Európában a jelentős számú halálozás alapján a colorectalis rák (CRC) az egyik leggyakoribb rákféleség. Az, hogy ezen betegség mortalitása a CRC szűrése révén csökkenthető-e, még nem teljesen tisztázott. Módszerek: Az irodalmat tekintve a következő noninvazív eljárások használatosak: • Egyedi, vagy sorozatosan végzett quaiac-alapú széklet occult vér vizsgálata(FOBT) • Immunkémiai módszerrel végzett széklet occult vér vizsgálata • Széklet DNA vizsgálat • Széklet nyák és szérum fehérje vizsgálatok • Sejtmag mátrix fehérjék és szérum DNA vizsgálatok. Invazív vizsgálatok közül a flexibilis sigmoideoscopia (FS), vagy a teljes colonoscopia(TC) áll rendelkezésre. Ezen vizsgálatokat egyébként kombinálni lehet a FOBT vizsgálattal. Eredmények: Nagyon magas szintű evidenciák igazolják, hogy a quajac alapú széklet-vér szűrővizsgálatok csökkentik a CRC mortalitását. Ugyanakkor nincsenek ilyen magas szintű evidenciák a FS és a TC eredményességéről a mortalitás vonatkozásában. Számos más vizsgálat, mint pl. a széklet DNA vizsgálata magasabb szenzitivitásúak a CRC kimutatása szempontjából a FOBT-tel szemben, de magas költségük miatt behatárolt a használatuk a CRC szűrése terén. 40

Következtetés: CRC irányába végzett szűrővizsgálat csökkenti a mortalitást. Az optimális szűrési módszer kiválasztása azonban még jelenleg is folyamatban van.

Abstract Introduction: Colorectal cancer (CRC) is one of the most often diagnosed cancers in Europe accounting for a pronounced number of deaths. The question if a reduction of mortality by colorectal cancer screening can be achieved, is still unclear. Methods: Looking into the literature, the following non-invasive tests are used: Single or serial guaiac-based fecal occult blood testing (FOBT), immunochemical fecal occult blood tests, fecal DNA, rectal mucin testing as well as serum tests such as proteomics, nuclear matrix proteins, and serum DNA. Invasive tests are either flexible sigmoidoscopy (FS) or full colonoscopy (FC). Furthermore combinations of FS, FC and FOBT are described. Results: There is high-quality evidence showing that guaiac-based FOBT screening reduces mortality from CRC. No such evidence exists for screening with FS either alone, or in combination with FOBT. Several tests like fecal DNA tests usually provide enhanced sensitivity for detection of CRC in comparison with FOBT, but its high cost limits its use for generalized screening. Conclusion: Screening for CRC makes sense as a decrease in mortality rates can be observed. The question which kind of screening one should use is still under investigation.

41

Introduction: Colorectal cancer (CRC) is one of the most often diagnosed cancers in Europe accounting for a pronounced number of deaths. The question if a reduction of mortality by colorectal cancer screening can be achieved, is still unclear. In the recent literature it is recommended that persons at average risk begin screening for CRC at age 50 years using one of several strategies as unlike to many other cancers CRC screening can be done in various ways. However, many aspects of different CRC screening strategies remain still uncertain and questionable. Furthermore, due to the worldwide economic crisis and the increasing health care costs, assessment of pros and cons and its impact on morbidity and mortality rates are very important. The aim of this manuscript is to describe and summarize the current status and knowledge concerning effective CRC screening. Background: Worldwide there are more than 1,020.000 new cases of CRC per year; in Europe alone more than 376.000 patients with CRC are diagnosed yearly (13% of all cancer cases/year) (Boyle and Ferlay, 2005) 203.700 (11.9%) patients per year die in Europe where males outnumbers females (52.7% vs. 47.3%) (Parkin, et al., 2005). The probability dying on this disease increases with age (male: age 40 – 59: 1/109 patients; age 70 - and older: 1/21; female: age 40 – 59: 1/138 patients; age 70 - and older: 1/23) (Jemal, et.al., 2008). Problematic is also the fact that people are becoming much older than decades ago with a current life expectancy in Austria of 81.5 years in female and 75.5 years in the male population (Statistik Austria, 2009). The overall five-year-survival rates for all stages of CRC is 64%, if the tumor is still localized (T1, early T2) the survival rate is 89.8%, if local nodal involvement is seen 67.7% and if distant metastasis present on the first detection of the tumor 10.3% (Jemal, et al., 2008). This obviously underlines the importance of early CRC detection and treatment possible in a state before disseminated grows occurs. Therefore medical doctors are often in favor of screening for cancer at an early stage to improve survival rates of patients suffering from CRC whereas economists and politicians want to have hard facts to financially support prevention if necessary.

42

Definition: Screening, in medicine, is a strategy used in a population to detect a disease in individuals without signs or symptoms of that disease. Unlike most medicine, in screening, tests are performed on those without any clinical indication of disease. Screening Problems: Although screening may lead to an earlier diagnosis, not all screening tests have been shown to benefit the person being screened; overdiagnosis, misdiagnosis, and creating a false sense of security are some potential adverse effects of screening. For these reasons, a test used in a screening program, especially for a disease with low incidence, must have good specificity in addition to acceptable sensitivity (Table 1). General Requirements for a Screening Test: • Disease should be an important public health problem • Disease should have a detectable preclinical phase • Treatment of disease detected before onset of clinical symptoms should benefit • Screening test should meet acceptable levels of accuracy and cost • Screening test and follow-up requirements should be acceptable to individuals at risk, and to their health care providers • Treatment or intervention that improves survival or quality of life (compared with no screening) should be available for patients with recognized disease • Adequate staffing and facilities for recruitment, testing, diagnosis, and follow-up, treatment and program management should be available

Screening Tests for CRC: In principle we distinguish between stool tests and tests for structural examinations (Table 2). Worldwide exist experiences with stool tests (fecal occult blood tests – FOBT) for more than 30 years (Hewitson, et al., 2008) The pros and cons of the various tests are listed in Table 3. The most reliable option for screening in principle is colonoscopy. Especially newer methods 43

like Narrow band imaging (NBI), high magnification chromocolonoscopy (HMCC) and autofluorescence imaging (AFI) are promising (Pfeifer, 2009). However, costs and possible morbidity are significant (Fisher, 2006). Results of FOBT: Five big studies using FOBT have been published. A reduction in mortality up to 33% could be seen if the test was repeated annually (Table 4). The practical conclusions are: • experience since the1970ies • mostly available • different tests have different sensitivities • patients > 50 years • all positives need colonoscopy • approx. 80% are false positive • annual screening better than bi-annual It should be pointed out that the FIT does not require a specific diet. Furthermore, the sensitivity for CRC is higher than for the gFOBT (81.8% vs. 64.3%) (Levin, et.al., 2008). sDNA testing had statistically significantly better sensitivity for CRC compared with Hemoccult II (52% versus 13%) and for all cancers and high-grade dysplasia (40.8% versus 14.1%), with comparable specificity (Imperiale, et al., 2004). At the moment data are insufficient to recommend screening with sDNA for average-risk individuals. FSIG is associated with a 60% to 80% reduction in CRC mortality for the area of the colon within its reach and this protective effect appears to persist for 10 years or more. However, FSIG was not well accepted in Europe and is decreasing in the recent decade in the US whilst there is a rise in colonoscopy usage (Hardcastle, et al., 1996; Newcomb,1992). Concerning colonoscopy there is evidence that colonoscopy and polypectomy results in incidence reductions in RCT trials of other screening tests (Tardivo, et al., 2009). The University of Minnesota randomized controlled trial of FOBT observed a 20% reduction in incidence of CRC, possible due to colonoscopy and polypectomy in patients with a positive FOBT (Tardivo, et al., 2009). But it should not be forgotten that the reported colonoscopy miss rate for cancer is still about 5% (Rex, et al.,1997; Bressler B, et al., 2004).

44

Conclusion: Colorectal Cancer Screening makes sense. If possible, patients with an average risk should be screened starting at age 50. Annual FOBT or a colonoscopy every 10 years seems to be the most effective method. Patients with high risks depending on the cause should be screened earlier (e.g. FAP starting at puberty, HNPCC at age 21, positive family history – 10 years before diagnosis of the youngest affected family member). Literature: Boyle P, Ferlay J. (2005) Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Annals of Oncology 16:481-488 Bressler B, et al. (2004) Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer: a population-based analysis. Gastroenterology 127:452–456 Fisher JA, Fikry C, Troxel AB (2006) Cutting cost and increasing access to colorectal cancer screening: another approach to following the guidelines. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15:108-113 Hardcastle JD, et al. (1996) Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 348:1472-1477 Hewitson P, Glasziou P, Watson E, et al. (2008) Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 103:1541-1549 Imperiale T, et al. (2004) Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 351:2704–271 Jemal A, Siegel R, Ward E, et.al. (2008) Cancer Statistics 2002-2004. CA Cancer J Clin;58:71-96 Levin B, et.al. (2008) Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps 2008. A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 58:130-160 Newcomb PA, et al. (1992) Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84:1572–1575 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. (2005) Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 55:74-108 Pfeifer J (2009) What is what? Clinical vignettes of multiple polyps. In: Delaini GG, Skricka T, Colucci G (Eds) Intestinal polyps and polyposis. pp 115 – 126 Milan Springer Rex DK, et al. (1997) Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 112:24-28 Statistik Austria (Stand 7.1. 2009) http://www.statistik.at/web_de/statistiken/bevoelkerung/ demographische_masszahlen/sterbetafeln/index.html Tardivo S, Biasin S, Mantovani W, Poli A. (2009) The impact of bowel cancer screening. In: Delaini GG, Skricka T, Colucci G (Eds) Intestinal polyps and polyposis. pp 1-18 Milan Springer

45

Table 1: Definition: Sensitivity and Specificity • Sensitivity: measures the proportion of actual positives which are correctly identified Practical Comment: often positive results, but no cancer • Specificity: measures the proportion of negatives which are correctly identified Practical Comment: good test for true negatives Table 2: Screening Tests for Colorectal Cancer (CRC) A)

Fecal tests: a) Fecal occult blood test (FOBT) - guaiac-based test (gFOBT) - fecal immunochemical test (FIT) b) Stool DNA test (sDNA) B) Structural examinations: a) Endoscopy - flexible sigmoideoscopy - colonoscopy b) Radiology - double-contrast barium enema (DCBE) - virtual colonoscopy

Table 3: The Pros and Cons of Screening Tests Name Guiac-based fecal occult blood Test (gFOBT)

Product Hemoccult, Instaccult

Advantage

Disadvantage

simple, cheap, widely available, tested since 1970ies

often false positive (fruits, vegetables, meat...); false negative (vitamin C) ; low sensitivity; 3 stool samples necessary

46

Fecal immunochemical test (FIT)

HemeSelect, FOBGold, HemoTest, Quick Vue iFOB, Automated iFOBT

more specific test ; just once; quantification possible; higher sensitivity; similar specificity (compared to gFOBT)

higher costs; big variety of tests available

Stool DNA (sDNA)

PreGen-Plus

more specific

costs

Flexible sigmoideoscopy (FSIG)

easy; few complications; simple preparation (enema)

just 1/3 of colon visible

Full Colonoscopy (FC)

direct visibility; biopsy possible

morbidity (0.5‰-1 ‰); costs

Table 4: FOBT - Studies Screening group Number of CRC

Control group Number o per

Deaths per patients

patients per patients

Fünen

363/30967

431/30966

16

Göteborg

252/34144

300/34146

16

Minnesota A

121/15570

177/15394

33

Minnesota B

148/15587

177/15394

21

Nottingham

684/76466

684/76384

13

Name - Region

47

Mortality Reduction (%)

A vastag-és végbél szűrés epidemiológiai indoklása Magyarországon Prof. Dr. Ottó Szabolcs Országos Onkológiai Intézet Budapest

A magyar népesség lesújtó egészségi állapota ismert. A lakosság kedvezőtlen életkilátásaihoz a rosszindulatú daganatos megbetegedések nagyarányú előfordulási gyakorisága jelentősen hozzájárult, különös tekintettel a vastag- és végbélrákra, amelynek hazai gyakorisági és halálozási adatai kifejezetten elkeserítő képet mutatnak. Szerző ezen daganatcsoport epidemiológiai mutatóit vizsgálja, nemzetközi adatok tükrében. Továbbá, nemzetközi és hazai tapasztalatok alapján tárgyalja egy korszerű és hatékony szűrési stratégia kialakításának a módjait és lehetőségeit.

48

A vastagbél kapszulás endoszkópiája Dr. Pák Péter, Dr. Kovács Márta, Dr. Pák Gábor Vaszary Kolos Kórház, Esztergom

Előzmények A kapszulás endoszkópia megszületése három technológiai fejlesztésen alapult. Az elmúlt 25 évben két egymástól független munkacsoport a vékonybél vizualizálásának lehetővé tétele érdekében próbálta megalkotni azt, a korábbi endoszkópos technikáknál használatos eszközökön (CCD – Charge Coupled Devices) alapulva. A fémoxid szilikon chip alapú kamera kifejlesztése jelentette az áttörést a drót nélküli kapszulás endoszkópia létrehozásánál. Ez egy kevés áramfogyasztású, kis megvilágítási igényt jelentő, miniatűr kamera, melyhez adaptálni kellett a szükséges fény biztosítását és a képződő képek folyamatos transzmisszióját szolgáló berendezést egy kapszulába. Magas frekvenciájú rádiótranszmitter, és fehér fényt emittáló fotódiódák feleltek meg ennek az igénynek. (1) Az első kapszula kifejlesztése vékonybélvizsgálat célját szolgálta, ezt San Diegoban 2000 májusában a DDW-n mutatták be, majd az első eredmények 2000-ben közlésre kerültek. (2, 3, 4) A gyártó cég 2001 augusztusában az Amerikai Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerigazgatóság (FDA) engedélyét megszerezve Európában is forgalmazni kezdte a „drótnélküli endoszkópiát”. Magyarországon az első vizsgálatot Rácz István Professzor végezte 2002-ben Győrben, majd 2003 májusában az esztergomi munkacsoport is elkezdte a hazai vékonybélvizsgálatokat. (5, 17) Az azóta eltelt időszakban a nyelőcső vizsgálatára elsősorban tudományos céllal – majd 2006-tól a vastagbél-vizsgálat céljaira külön kapszulák kerültek kifejlesztésre. (6, 7) Ez utóbbit a létrehozók a hagyományos colonoscopia alternatívájának gondolják. A vizsgálati szám nagysága egyenlőre nem elegendő ezen feltétel meglétének igazolására. A gold standardnak tekintett colonoscopiához viszonyítva a szenzitivitás és a specificitás jelenleg még elmarad a kívánatostól, de a vizsgálati szám emelkedése és a tapasztalatok összevetése ezt a különbséget várhatóan csökkenteni fogják. (6, 7) 49

Az új vastagbél-daganatos betegségek magas száma, az endoszkópos vizsgálattal kapcsolatos ellenérzések felvetik azt az igényt, hogy attól eltérő, de hasonlóan megbízható vizsgáló módszer álljon a betegek rendelkezésére, akár szűrővizsgálati feladatok ellátása céljából is. Mivel a vastagbél-rákok daganatbiológiai sajátosságai a korai felismerés szempontjából kedvezőek (a rákmegelőző állapotok 95%-a polypus – mely jól látható), a vastagbél polypok szűrése népegészségügyi kérdésként merül fel. A colon kapszula kifejlesztése részben ezt a célt szolgálta, egyszerűbb vastagbél-vizsgálati lehetőség keresése volt a törekvések mozgató rugója, és az eddigi vizsgálatok alapján a kérdés megoldása közelít a célokban meghatározottakhoz. Az első 300 beteg kapszulás colonoscopiás vizsgálatát és az azzal párhuzamos colonoscopos vizsgálat összhasonlítását biztató eredményként ítélték úgy a szenzitivitás, mint a specificitás vonatkozásában. Bár a két módszerrel történő vizsgálatok összehasonlítása a vizuálhatóság szempontjából jelenleg még eltér (12), de ezt a különbséget a 2008. évi berlini Nemzetközi Kapszula Endoszkópos Konferencia (ICCE) konszenzusa alapján az értékelő szakorvos gyakorlatától és adott esetben korától is függ. Ugyanazon kapszulás felvételsorozatot az 5, ill. 15 éves endoszkópos gyakorlattal rendelkező szakember különböző képen ítél meg. A nagyobb gyakorlat növeli a kapszulás vizsgálat diagnosztikus pontosságát, és ez a tény a vizsgálatok számszerű növekedésével együtt a módszer valódi értékét jelentősen növelheti. (8, 13) A vastagbél kapszulás endoszkópiás vizsgálat technikája A gasztrointesztinális rendszer ezen meghatározott területének kapszulás endoszkópiás vizsgálata elveiben nem sokat különbözik az eddig ismert nyelőcső és vékonybél kapszulás technikáktól. A belgiumi munkacsoport (J. Deviere és mtsai) mutatott rá először, hogy a vastagbél tisztasági foka a vizsgálat pontosságának alapfeltétele. Az elégtelen tisztítás, a bélszennyezés a vizsgálat hatásfokát erősen rontja. (12, 14) A vizsgálat noninvazív, az egyén egy kapszulát nyel le, mely két oldalán képleképező egységekkel van ellátva, és a kapszuláról érkező jeleket a has bőrére felragasztott érzékelő antennák egy adattárolóba továbbítják. Az így kinyert képanyag informatikai módszerekkel kerül értékelésre. 50

A colon kapszula képi leképzése tehát kétoldali, nagysága kissé meghaladja a korábbi eszközökét, ezzel szemben látószöge kedvezőbb. Lényeges különbség a vékonybél és a nyelőcső kapszulával szemben az üzemidőben van. A vastagbél vizsgálatára alkalmas kapszula a lenyelést követően egy rövid ideig aktív állapotban működik (10-15 perc), igazolván az elektronikus kapcsolat hibátlan voltát, a technikai feltételek működésképességét, majd miután meggyőződtünk arról, egy monitor segítségével, hogy a vizsgálatnak technikai gátja nincs, a kapszula a gyomorból továbbhaladt – a kapszula fényforrása inaktív állapotba kerül. A lenyelést követő 130-180 perc múlva a fényforrás (led) ismét működni kezd, és megindul a felvételek leképezése. Másodpercenként 4-6 kép kerül továbbításra, és az adatok egy rádiotranszmitter segítségével, melyet a kapszula tartalmaz, egy antennarendszeren keresztül jutnak a beteg oldalán lévő adatrögzítőbe. A lítiumezüstoxid energiaforrás időtartama a 3 kapszula között itt a leghosszabb (max. 8-10 óra), biztosítván a megfelelő hosszúságú és időtartamú energiaellátást. A kapszula egyszer használható, de sterilizálható -, egyéb speciesben való további használata új gondolatokat vet fel. (15) A vastagbél kapszulás endoszkópia indikációi és kontraindikációi (6, 7, 8, 15) A vastagbél kapszulás endoszkópia indikációi: • incomplett colonoscopia tejessé tétele • súlyos cardiorespiratorikus állapotban szenvedők vastagbél-vizsgálatának elvégzése • korábban más módszerekkel diagnosztizált és kezelt vastagbél-betegségek therápiára történő reagálásának megítélése • vastagbél-betegségek postoperatív állapotának ellenőrzése, beleértve a korábbi endotherápiákat is • vastagbél idegentest lokalizációja, típusának meghatározása • egyéb módszerekkel nem diagnosztizált vashiányos anaemia • sebészeti vastagbél műtéti anastomosisok követése és ellenőrzése • colorectalis szűrés R. Eliakim, N. Schoofs az első közleményekben (6, 7) hangsúlyozzák, hogy az indikációs kör bővülhet a későbbiekben, de ehhez lényegesebben több 51

parallel vizsgálatra van szükség. Az American College of Gastroenterology 2006. október 23-án a vastagbél-betegségek szűrésében, különösen a polypok megítélésében, a magas rizikócsoportú egyének esetében lényegesen jobbnak ítélte a kapszulás vizsgálatot a széklet rejtett vér megállapításon alapuló szűrésénél (16). A szűrési céllal végzett vizsgálatok esetében – melyek száma 600 alatt van – 70-80%-os találati arányt véleményeztek a standard colonoscopiához viszonyítva. Tehát az amerikai állásfoglalás is a colonoscop prioritását deklarálja – jelenleg. A vastagbél kapszulás endoszkópia kontraindikációi: • vékony- vagy vastagbél elzáródás gyanúja vagy ténye • aktív colon diverticulosis aktív gyulladásos folyamata • terhesség • szív pacemakerral rendelkező egyén • előkészítési procedúrára alkalmatlan betegségcsoportok (lásd később) • életkor (fokozatosan csökken a határ, jelenleg 6-8 év alatt a vizsgálat nem ajánlott) (6, 7, 16, 17) A beteg előkészítése colon kapszulás vizsgálathoz Az előkészítés a vizsgálat sikerének letéteményese, alapvető fontosságú. Szennyezett bél esetén nincs lehetőség a korrekcióra, és a kapszulás vizsgálat eredménytelen. A jelenleg érvényben lévő előkészítési szabályzat egy személyre szabott protokollt tartalmaz, melynek ki kell terjedni a páciens tényleges napirendjére, a vizsgálat pontos klinikai körülményeire, valamint a betegnek ismernie kell a vizsgálat során történő lépéseket, eseményeket. (6, 7, 8, 12) Az általunk használt protokoll a Schoofs és munkatársai által ajánlottakkal egyezik (1. táblázat). (7) Mivel a beteg igényeit minden esetben az előkészítési procedúránál figyelembe kell venni, ezért megengedett, hogy a vizsgálati nap időbeosztása 2-3 órát csússzon a teljes vizsgálati nap időbeosztására vonatkozóan, azzal a megjegyzéssel, hogy az egyéb tevékenységek közötti idő-intervallumváltozás tilos. A javasolt könnyű étkezést a beteg kihagyhatja, ill. a teljes étkezést 52

7 órával a kapszula lenyelését követően megteheti. Egyéb tevékenységet a beteg nem végezhet. Ajánlatos a Colopeg® (Macrogol) oldatot hűtve fogyasztani. A vizsgálat akkor fejeződik be, amikor a kapszula a széklettel távozik, ill. a lenyelést követő 6-8 óra elteltével. A beteg eseménynaplót vezet a különböző előkészítési folyamatok időbeni lefolyásáról. Fontos, hogy a betegtájékoztató tartalmazza az engedélyezett folyadékok listáját, és a rostszegény diéta azon elemeit, amelyik a tisztasági fok elérése érdekében szükséges vagy tilos. Ennek értelmében a tiszta folyadék diéta során engedélyezett az ásványvíz, a tej, vagy a tejszín nélküli tea, kávé, cukormentes üdítőitalok, cukormentel alma juice. Ugyanakkor nem javasolt vagy tilos a gyümölcslé, az üres leves, a zöldség ivólé, a színezett szénsavas üdítő – cola-félék, kávé tejjel vagy tejszínnel.

53

A Schoofs és mtsai által használt protokoll

0 Vizsgálat napja A protokoll a kapszula távozásáig tart

-1 vizsgálat előtti nap

Nap

Előírt idő

Idő

Tevékenység

Egész nap

Tiszta folyadék diéta reggeli és étkezések nélkül

18.00 – 21.00

3 liter Colopeg® (Macrogol) oldat (1 csésze 10-15 percenként)

05.45

A beteg megérkezése a kórházba

06.00

1 liter Colopeg® (Macrogol) oldat (1 csésze 10-15 percenként 1 órán keresztül)

07.00

Éhezés az 1. tisztításig – kivéve a Dompridon (Motilium®) és a PillCam® COLON kapszula lenyelését

07.45

20 mg Domperidon (Motilium®) egy pohár vízzel

08.00

PillCam® COLON kapszula lenyelése egy pohár vízzel

10.00

1. tisztítás: 45 ml foszfoszóda szájon át (Fleet Phospho-Soda®), majd 1 liter víz Csak akkor, ha a kapszula ehagyta a gyomrot (ellenőrizve a RAPID RT-vel)

14.00 15.00 16.30

Előírt bevitel

2. tisztítás: 1. tisztítás: 30 ml foszfoszóda szájon át (Fleet Phospho-Soda®), majd 1 liter víz Választható könnyű uzsonna (alacsony rosttartalmú) 10 mg Bisacodyl (Dulcolax®) végbélkúp

1. táblázat. A Schoofs és mtsai. által használt előkészítési protokoll (7)

A rostszegény diéta során engedélyezett a fehérlisztből készült pékárú, a kukorica, a burgonya, a tojás, a csirke, a hal, a szardínia és a csokoládé-félék. Tiltottnak minősül ebből a szempontból minden gyümölcs és zöldség, bármilyen teljes kiőrlésű termék (rozs, gabona), müzlifélék, instant levesek, „vörös” hús, zöldségből vagy zöldséggel készült szószok. 54

Ezek az előkészítési módok spanyol, olasz, francia, belga, német, angol study-k során mintegy 332 esetben kerültek kedvezően alkalmazásra, melynek során 10 óra elteltével a vizsgálat kezdetét követően 92,8%-ban kaptak értékelhető eredményt, és mindössze nem ért el 5%-ot a sigma-rectum határon lévő kapszula retentio száma. (8, 12) Az előkészítési mód megfelel azon kritériumoknak, hogy a vastagbél kapszula időegység alatt jusson el rendeltetési helyére, a colon tisztasági foka megengedje a biztonságos tájékozódást, és a kapszula clearence folyamata időhatáron belül megtörténjen. Az előkészítési folyamatot illetően ez az eddigi legnagyobb multicentrikus vizsgálat a világon. (8) Nem szabad figyelmen kívül hagyni azonban Blair véleményét (16), aki felhívja a figyelmet a foszfoszóda alkalmazásának körültekintő voltára – a hyperfosphatemia, nephro-calcinosis, metabolikus egyensúly zavar esetén különleges elbírálás szükséges. Ezért nem vonhatók be ebbe előkészítési formába azok a betegek, akik veseelégtelenek, jelentős szívbetegségben szenvednek, ismert bélsztenózisuk van, az anamnezisben többszörös „nagy” hasi műtétek szerepelnek, drog vagy alkohol aburzus alatt állnak, ill. szív-pacemakerral rendelkeznek. Természetesen a medikációkkal szembeni intolerancia magától értetődően kontraindikációt jelent. Prospektív multicentrikus analízis, mely belga, francia, olasz, angol és német munkacsoportok vizsgálatain alapul, egyértelműen bizonyítja, hogy azon esetekben, amikor az előkészítés jónak ítélhető meg, azaz a colon tisztasági foka optimális, akkor 149 polypus megítélése során a 6 mm-nél kisebb elváltozások szenzitivitása kapszulás vizsgálattal 75%-nak, specificitása 84%-nak (pozitív prediktív értéke 62%, negatív prediktív értéke 90%-nak) bizonyult. Ugyanakkor 10 mm-nél nagyobb polypusok során ezen értékek 76%, 98% ill. 89%, 96%-ra növekedtek a standard colonoscopos vizsgálatot alapul véve. A mintegy 332 vizsgálatot magában foglaló tanulmányból az is kiderül, hogy ha a colon előkészítés rossz, a vastagbél szennyezett, akkor a kapszulás vizsgálat szenzitivitása 42%, ill. 29%-ra esik vissza, a specificitás azonos szinten való megmaradása mellett. (12, 20) Az ICCE 2008-as Konferenciáján megállapítást nyert, hogy a colon kapszulás vizsgálat 2007 óta a vizsgálat technikai részletének pontosítása mellett fontos alternatívájává vált a vastagbél-betegségek bajmegállapításánál. A colonoscopia és a kapszula endoszkópia módszere feltehetően kiszorítja a radiológiai vizsgáló eljárásokat – bár egyes nézetek szerint bizonyos esetek55

ben a megfelelő színvonalon végzett kettős kontrasztos radiológiai vizsgálat a flexibilis sigmoidoscopiával kombinálva a colonoscopia alternatívája lehet még napjainkban is. (21) A betegek kórházi tartózkodásának ideje lerövidül, a felesleges vizsgálatok száma redukálódik. Sőt törekvések vannak arra nézve, hogy az előkészítési folyamat éjszaka történjen meg a beteg otthonában. A szakszemélyzet részvétele csak a kapszula lenyeléséhez szükséges, ezt követően a beteg folytathatja napi tevékenységét. Összefoglalóan megállapítható, hogy szenzitivitás, specificitás vonatkozásában a colonoscopiás vizsgálathoz viszonyítva különbség van a kapszula hátrányára, de ez a szűk range a vizsgálati szám növelésével, a gyakorlati tapasztalatok bővülésével, a multicentrikus európai prospektíve vizsgálatok gyarapodásával és feldolgozásával csökkeni fog. (10) A colon kapszulás vizsgálat előnyei a mai ismeretek tükrében: • nincs irradiáció, • nincs intubáció, • nincs inszuffláció, • nincs szedáció, • nincs kórházi tartózkodás, • nincs fájdalom. Véleményünk szerint a hagyományos vizsgálati metodikákkal szemben a colon kapszulás vizsgálata már most is sok betegnek jelent könnyebbséget, és feltehetően komoly szerephez fog jutni a fájdalommentes vastagbél-betegségek szűrési programjának megvalósításában nincs. Ezt a célt nagymértékben elősegíti az értékelő szoftver fejlesztése, mellyel egy vastagbél vizsgálat kiértékelése endoszkópos tapasztalattal bíró legalább 500 colonoscopiás vizsgálatot korábban elvégző szakember részére 35-40 perc időt vesz igénybe. A költség-haszon elemzés a szűrővizsgálati célból igénybe vett vizsgálatok vonatkozásán a colonoscopia előnyét mutatja, de a vizsgálat szám várható növekedése költségcsökkenést eredményez, és így a trend megfordulhat. (C. Hassan) (10)

56

Magyarországi helyzet Hazánkban 2008 februárjában történt meg az első colon kapszulás vizsgálat az Esztergomban. Eddig 28 vizsgálat történt, mely vizsgálatszám nem alkalmas következtetések levonására, ez igaz különösen akkor, ha nem hallgatjuk el azt a tényt, hogy a vizsgálatok felét követte csak párhuzamos colonoscopia. Az indikációk között 8 esetben szűrési igény, 10 esetben colonoscopiától való averzió, 4 esetben inkomplett colonoscopia és 6 esetben vastagbél rezekciót követő ellenőrzés szükségessége szerepelt. Az első tapasztalatok jónak ítélhetők. A képek minősége nálunk is jórészt az előkészítés függvénye. A vizsgálatok Győrben is megkezdődtek, remélhetően a két centrum hagyományos jó együttműködése, a tapasztalatok közös értékelése hozzá fog járulni ahhoz, hogy ez a módszer Magyarországon is mihamarabb befogadott, támogatott vizsgáló eljárássá váljék, úgy diagnosztikus, mint szűrővizsgálat célból. Összefoglalás A vastagbél kapszulás endoszkópiája új, a beteget nem terhelő vizsgáló eljárás, melynek során a jól előkészített vastagbélről a colonoscopos vizsgálathoz viszonyítva 10-15%-kal csökkentett – specificitás – értékű eredmény kapható jelenleg. A módszernek jövője van a colorectalis rákmegelőző állapotok szűrésében, a postoperatív vastagbél állapotok ellenőrzésében, a korábbi inkomplett colonoscopiák teljessé tételében, és a vastagbél betegségek terápiára való reagálásának megítélése céljából. A költséghatékonyságról még korai beszélni, de ez a vizsgálatok számának emelkedésével rentábilis kivizsgáló módszerré válhat az előzetes számítások szerint. Irodalom 1.

Fossum, E. R.: Active image sensors: are CCDs dinosaurs? International Journal For Optical Engineering (SPIE) 1993, 1900, 2-14.

2.

Appleyard, M., Fireman, Z., Glukovsky, A. és mtsai: A randomisd trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small bowel lesions. Gastroenterology, 2000, 119, 1431-1438.

3.

Iddan, G., Meron, G., Glukhovsky, A. s mtsai: Wireless capsule endoscopy. Nature, 2000. 405, 725729.

57

4.

Meron, G. D.: The development of the swallowable video capsule (MRA). Gastrointest Endosc. 2000. 52, 817-819.

5.

Rácz I., Németh A., Tóth E. és mtsai: A vékonybél kapszulás endoszkópiája. Orvosi Hetilap, 2003. 44, 2159-2164.

6.

Eliakim, R., Fireman, Z., Gralnek, M. I. és mtsai: Evaluation of the Pill-Cam colon capsule in the detection of colonic pathology: Results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy, 2006, 38, 963-970.

7.

Schoofs, N., Deviere J., Van Gossum, A.: PillCam colon capsule endoscopy compared with colonoscopy or rectal tumor diagnosis: A prospective pilot study. Endoscopy, 2006, 38, 971-977.

8.

The International Conference on Capsule Endoscopy (ICCE) 06-07. June, 2008, Berlin

9.

Faivre, J., Lepage, C.: Evidence, Efficacy and Effectiveness of Screening for Colorectal Cancer with Faecal Test. Z. Gastroenterol, 2008, 46, S17-S19.

10. Brenner, H.: Efficacy, Effectiveness and Cost-Effectiveness of Endoscopic Screening Methods. Z. Gastroenterol, 2008, 46, S20-S22. 11. Herszényi L., Budai A., Döbrössy L., Kovács A., Tulassay Zs.: A vastagbél rákszűrés újabb szempontjai. Magyar Belorv. archívum, 2008, 61, 7-12. 12. Deviére, J., Schoofs, N., Munoz Navas, M., és mtsai: Pillcam COLON capsule endoscopy compared to colonoscopy in detection of colon polyps and cancers. ICCE 2008, Berlin 13. De Leusse, A., Landi, B., Edery, J. és mtsai: Video capsule endoscopy for investigation of obscure gastrointestinal bleeding: Feasibility, rsults, and interobserver agreement. Endoscopy, 2005, 37, 617-625. 14. Schoofs, N., Deviére, J., Van Gossum, A.: PillCam colon capsule endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study. Endoscopy, 2006, 38, (10): 971-977 15. Pák G. és mtsai: Kapszula endoszkópia 2007. Gastro Update 2008. 16. Blair, L.: Tiny Video Capsule Shows Promise in Colonoscopy Screening. American College of Gastroenterology, 23 October 2006. 17. Kovács M., Németh A., Pák P., és mtsai: A kapszulás endoszkópia diagnosztikus értékének és klinikai kihatásának vizsgálata tisztázatlan eredetű gasztrointesztinális vérzésekben. Orvosi Hetilap, 2006, 36, 1827-1833.

58

18. Caddy, G. R., Moran, L., Chong, A., és mtsai: The effect of erythromycin on video capsule endoscopy intestinal transit time. Gastrointest Endosc., 2006, 63, 262-266. 19. Ge, Z. Z., Chen, H. Y., Gao, Y. J. és mtsai: The role of simeticone in small-bowel preparation for capsule endoscopy. Endoscopy, 2006, 38, (8): 836-840. 20. Fireman, Z.: PillCam Colon procedure: Expanding the spectrum. ICCE 2008, Berlin 21. Balogh I.: Coecum vagy nem coecum? LAM, 2008, 18(1), 897

59

Hemoglobin és albumin immunvizsgálat alkalmazása colorectalis szűrésnél Tarpay Ádám, Ottó Szabolcs, Szabadosné Németh Mária, Burai Mária, Pap Ákos Országos Onkológiai Intézet

Bevezetés A colorectalis carcinoma (CRC) a fejlett országokban és Magyarországon is a második leggyakoribb, mindkét nemet érintő daganatos halálozási ok . Hazánkban évente mintegy 8500 vastagbél- és végbélrákesetet fedeznek fel újonnan, CRC következtében pedig több mint 5000 beteg hal meg évente. Prekurzor elváltozások Az esetek 85%-a úgynevezett „sporadikus carcinoma”, azaz a betegek nem tartoznak a CRC szempontjából egyik magas rizikójú csoportba sem. A tünetek gyakran csak a betegség késői szakaszában jelentkeznek és rendszerint nem specifikusak. A már tünetekkel járó szakban diagnosztizált CRC prognózisa rossz, az ötéves túlélés nem haladja meg az 50%-ot. Emiatt a korai diagnosztika rendkívül fontos, ugyanis teljes gyógyulási esélyt adó kezelés csak a korai szakban diagnosztizált esetekben lehetséges. Mindezek indokolják, hogy egyre több országban javasolják és szervezik a CRC-szűrő programokat . Általánosságban a szűrés a másodlagos prevenció része, és minden egészséges vagy önmagát betegnek tartott, tünet és panaszmentes egyén vizsgálatát foglalja magában. A szűrővizsgálat tünet és panaszmentes személynek a rejtett betegség kimutatására alkalmas módszer. Ahhoz, hogy a szűrést széleskörben lehessen alkalmazni, a következő kritériumoknak kelle megfelelnie: legyen olcsó, egyszerű, könnyen kivitelezhető, biztonságos, társadalmilag elfogadott, megfelelő mértékben fajlagos és érzékeny. A CRC-esetek 95%-a adenomatosus polipokból (adenomákból) alakul ki. A felmérések szerint az 50 évet elérő átlagos népesség akár 25-30%-ában igazolható adenoma, amelyekből 5%-ban alakul ki CRC. A vastagbél-adenomák malignus transzformációjának kockázata az úgynevezett rizikópolipok esetén nagyobb. A kockázatos adenomatosus polipok csoportjába (advanced adenoma) a következő eseteket soroljuk: 60

• 1 cm-nél nagyobb polipméret • villosus adenoma • súlyos dysplasia az adenomában • többszörös adenoma (> 3) A CRC kialakulása többlépcsős, többtényezős folyamat. Az adenomacarcinoma szekvencia átlagos esetben 10-15 évet tesz ki. Az adenomák incidenciája az 55–60 éves populációban ugrásszerűen jelentkezik és emelkedik, míg a CRC incidenciája a 65–75 éves populációban a legnagyobb. Mindezek alapján egyértelműnek tűnik, hogy a megfelelően szervezett és kivitelezett szűrőprogramok segítségével a CRC a legkönnyebben felismerhető daganatok egyike. A colorectalis carcinoma szűrésének módszerei A 45–50 évnél idősebb, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség részére ajánlott és a klinikai gyakorlatban elterjedt szűrési stratégiák az alábbiak: Kétlépcsős szűrési stratégiák: – A székletben lévő okkult vér meghatározása (fecal occult blood test: FOBT); pozitivitás esetén flexibilis szigmoidoszkópia és/vagy kolonoszkópia. – A széklet DNS-vizsgálata; pozitív esetben flexibilis szigmoidoszkópia és/ vagy kolonoszkópia. Az egylépcsős stratégia: – Lényege, hogy már az első lépésben megtörténik a szigmoidoszkópia vagy a teljes kolonoszkópia, amely szükség szerint terápiás, endoszkópos polypectomiával is jár. Szűrőmódszerek: Eddig a legtöbb nemzetközi és hazai tapasztalat az FOBT-alapú szűrésről halmozódott fel . A vizsgálat lényege, hogy a hem és hemoglobin pseudoperoxidase aktivitását mérjük. A módszer fajlagossága és érzékenysége (12,9%-79,4%) nagy különbségeket mutatat a különböző vizsgálatokban. Ez szórás abból következik, hogy teszt típusa, rehydrálás, gyűjtés technikája, minták száma jelentős mértékben befolyásolja a végeredményt. A módszer előnye, hogy olcsó, könnyen kivitelezhető, biztonságos, társadalmilag elfogadott. 61

Az FOBT-alapú, kétlépcsős szűrésről igazolódott, hogy a CRC mortalitását körülbelül 16-20%-kal csökkenti. A kétlépcsős CRC-szűrés effektivitását lényegesen korlátozza, hogy diétahiba, illetve gyógyszerszedés az FOBT álpozitivitását okozhatja. Szükségszerű a C-vitamin napi bevitelét 250mg alá csökkenteni az álnegatív eredmény elkerülése érdekében. A módszer legnagyobb korlátja a magas küszöbkoncentráció, mely kismennyiségű vér esetében álnegatív eredményt ad, így kellő felvilágosítás nélkül a betegben hamis biztonságérzet alakulhat ki. A vizsgálatot három gyűjtött székletből, laboratóriumi körülmények között vizsgálják. Pozitivitás esetén flexibilis szigmoidoszkópia és/vagy kolonoszkópia, negatív esetben évenkénti ismétlés ajánlott. Fontos adat, hogy a daganatoknak csak kétharmada, a nagyobb polipoknak is csupán mintegy fele vérzik. Az FOBT szenzitivitása invazív CRC esetén csupán 60%, az igen kis méretű in situ carcinoma esetén pedig 30%. Ily módon, ha az FOBT-szűrésre alapozott, kétlépcsős szűrési módszert alkalmazzuk, akkor a CRC-esetek egyharmadát nem ismerjük fel, az adenomáknak pedig körülbelül az 50-60%-a marad rejtve. Az FOBT-re alapozott szűrés további hátránya, hogy a szűrt lakosságban egy-két évente meg kell ismételni az eljárást. Ennél ritkább tesztelés esetén a szűrőprogram nem csökkenti a CRC mortalitását. Az immunológiai vizsgálatokkal kiegészített teszt (FIT) esetén kisebb az álpozitivitás aránya. A módszer az emberi vért detektálja, diétát nem igényel, specifikusabb az alsó gasztrointesztinális vérzésre. Ennek az az ok, hogy a hemoglobin a székletben abszorbeálódik, baktériumok által degradálódik, elveszti immunogenitását, így a felső traktusból származó vér kevésbé kimutatható. A széklet DNS vizsgálat (sDNS) lényege, hogy a DNS stabil a székletben, a lánc integritást, mikroszatelita instabilitást, pontmutációt detektál. Magas a módszer érzékenysége és fajlagossága, azonban nagy hátránya, hogy igen költséges és viszonylag nagy mennyiségű minta szükséges (30g). Jelenleg ezzel a szűrőmódszerrel van a legkevesebb tapasztalat. Az egy lépcsőben alkalmazott flexibilis szigmoidoszkópiának ugyan előnye, hogy segítségével a CRC esetek több mint 60%-a felismerhető, hátránya 62

azonban, hogy nem ad információt a proximalis vastagbélszakaszokról, így a CRC-k jelentős hányada ezzel a módszerrel elnézhető. A fenti okok miatt, a rendelkezésre álló nemzetközi adatok szerint a kolonoszkópiára alapozott egylépcsős CRC-szűrés módszertana előtérbe került. Irodalmi adatok bizonyítják, hogy a kolonoszkópia alapú szűréssel hatásosan csökkenthető a CRC előfordulási gyakorisága és vélhetően mortalitása is. A kolonoszkópia a vastagbél vizsgálatának „arany standardja”. Önálló szűrőmódszerként az 50 év felett tízévente ismételt kolonoszkópia a legreményteljesebb. A módszer hatékony, diagnosztikus és terápiás lehetőségéből adódóan az „egyszer az életben, 50 év után” szűrési stratégia egyre reálisabbnak tűnik. Annak ellenére, hogy még nem áll rendelkezésre olyan randomizált, kontrollált vizsgálat, amely bizonyítja a primer kolonoszkópos szűrés CRC-mortalitást csökkentő hatását, néhány országban, így az Amerikai Egyesült Államokban, Olaszországban, Németországban és Lengyelországban is a kolonoszkópián alapuló eljárás az ingyenesen javasolt nemzeti CRC-szűrő módszer. Mindezek alapján Magyarországon az egylépcsős, kolonoszkópiaalapú CRC-szűrés bevezetése, elterjesztése megfontolandó, egyúttal javasolt. Hazánkban mindmáig nem működik széles körben alkalmazott, szakmailag és társadalmilag elfogadott, megfelelôen finanszírozott lakossági CRC-szűrési program. Az erőfeszítések ellenére az FOBTalapú, kétlépcsős szűrés nem terjedt el, így indokoltnak látszik a stratégiai célok újbóli megfogalmazása és a döntéshozók figyelmébe ajánlása. Az egylépcsős, kolonoszkópiával végzett CRC-szűrés vagy más néven primer kolonoszkópiás szűrés mellett szóló érvek és indokok az alábbiakban ös�szegezhetők: 1. A teljes kolonoszkópia polip- és tumordiagnosztikai hibahányadosa legfeljebb 5-10%, szemben az FOBT-alapú CRC-szűrés 40-70%-os álnegativitásával. 2. A colonadenomák 60%-a 60 éves korig kialakul. 3. Ha 60 éves korig nem alakul ki adenoma, akkor 75 éves korig már minimális az adenoma és a carcinoma kockázata. 4. Az amerikai National Polyp Study (eset-kontroll tanulmány), továbbá újabb vizsgálatok is bizonyították a primer kolonoszkópos szűrésnek a CRC gyakoriságát és mortalitását csökkentő hatását. A kolonoszkópiaalapú 63

szűrés további előnyei: az esetek több mint 90%-ában az egész vastagbél vizsgálható, lehetőséget nyújt szövettani mintavételre és polypectomiára, magas szenzitivitású és specificitású, költséghatékony. Az egylépcsős, kolonoszkópiával végzett CRC-szűrés hátránya: 1. A beteg számára megterhelő. 2. Fennáll a szövődmények lehetősége (1:2000; vérzés, perforáció). 3. Alacsony a részvételi hajlandóság (rossz compliance). Betegek, módszerek: Intézetünkben Ottó Szabolcs Professzor és munkatársai fejlesztették ki a FECA-tesztet. Ez egy bispecifikus, immunkémiai székletvér vizsgálat elektroszinerézis módszerrel, mely magasabb fajlagosságú és érzékenységű a hagyományos FIT módszerekkel összehasonlítva. A teszt lényege, hogy tisztított, specifikus kettős antiszérummal humán albumin és haemoglobin tartalmat mutatja ki. Míg a hemoglobin degradálódik és abszorbeálódik, addíg az albumin intakt marad és ezzel megmarad az antigenitása. A betegek mintát két oldalon nyitható Feca-teszt kazettában gyűjtik, mely hűtve 7 napig feldolgozható. A pozitív kontrollt frissen elkészített, 5ug/ml albuminkoncentrációjú humán vérhigítás adja. A kazettából pufferoldattal a haemoglobint és albumint kinyerjük. Agaróz gélt üveglemezre kiöntjü, lyukpárokat alakítunk ki, a lyukakba bemérjük a pozitív kontrollt és a kioldott mintákat, majd a lyukba mérjük az antiszérumot. A gélt elektroforézis futtató rendszerbe, majd nedves kamrába helyezzük. Fiziológiás sóoldatban áztatjuk és szűrőpapirral szárítjuk. A festés Coomassie Brillant Blue festékkel történik, melyet fixáló oldat rögzítünk. A futtatás során kialakuklt, majd megfestett precipitaciós íveket szemikvantitetív módon értékeljük. 4 hónap alatt, 2 szakrendelő anyagából, 57 előjegyzett, szimptómás és asszimptómás beteg 42 colonoscopiás vizsgálata előtt FECA-tesztet végeztünk. A tartályokat előkészítés előtt megkapták, a vizsgáalt napján leadták. A betegek közül 22 férfi, 20 nő volt. Colonoscopia során 5 esetben daganatot, 11 esetben adenomát detektáltunk. Pozitívnak adenoma és rák esetében tekintettük a vastagbéltükrözést, minden más esetben negatívnak. Az érzékenységet 31,3%-nak, fajlagosságot 96,15%-nak találtuk. Figyelemreméltó, hogy a 12 pozitív tesztből, csupán 6 esetben volt a hemoglobin is 64

pozitív. Az öt, colonoscopiával detektált daganatból 4 esetben volt a FECAteszt pozitív.

Megvizsgáltuk, hogy a mintavételek száma hogyan tudja befolyásolni az érzékenységet. Mivel a mintavételi doboz három tartót tartalmaz, az eredményeket szétbontottuk, és megnéztük, hogy hány pozitív székleteredmény lenne, ha 1, 2, vagy 3 mintát adott volna le a beteg. Koordinátarendszerben ábrázolva az eredményeket egy telítési görbét kaptunk. A jövőben tervezzük annak a vizsgálatát, hogy 1 hétes, vagy 1 hónapos különbséggel ismételten levett minták hogyan és mennyire képesek változtatni a görbét.

Összefoglalás: A CRC incidenciája, mortalitása kiemelkedő népegészségügyi probléma. A jól megtervezett szűrési programok segítségével csökkenthető a CRC előfordulása, és várhatóan a daganattal összefüggő mortalitás is. A FECAteszt bispecifikus, immunkémiaia székletvér vizsgálat. Az érzékenységet egyértelműen javította az albumin meghatározás. Valószínűleg javulhat az érzékenység az első vizsgálatot egy hónappal, majd 6 hónappal ismételt székletvér vizsgálattal. Tekintettel az adenomák mérete és vérzéshaj65

lama közötti összefüggésre, a specificitás javulása az 1cm-nél nagyobb polypusok esetében várható el. Bár a legtöbb nemzetközi és hazai tapasztalat az FOBT-alapú, kétlépcsős szűréssel kapcsolatos, a legújabb nemzetközi adatok és ajánlások előtérbe helyezik az egylépcsős, kolonoszkópos alapú módszert. Az egylépcsős, kolonoszkópos alapú módszer hatékony, szakmailag indokolt és bevezetésre ajánlott alternatívája a kétlépcsős szűrési módszereknek. A módszer hazai ajánlásának és bevezetésének feltételei közé tartozik a megfelelő minőségű és mennyiségű endoszkópos eszközpark, a korszerű sedatoanalgesia lehetőségeinek széles körű biztosítása, a megfelelő hisztopatológiai szakemberháttér, továbbá a lakossági szűrés feladatait vállaló gasztroenterológus endoszkópos munkacsoportok felállítása, biztosítása és végül, de nem utolsósorban a kolonoszkópos lakossági szűrés financiális hátterének biztosítása. A gasztroenterológus endoszkópos szakemberek készek aktívan részt venni a vastagbéldaganat lakossági szűrésének bármely, szakmailag kellően megalapozott és korszerű formájában, amelyek közül a kolonoszkópos szűrési módot tartják a leghatékonyabbnak. A kollégiumi fórum résztvevőinek egybehangzó szavazási eredménye szerint a jelenlegi hazai endoszkópos eszközállomány mennyiségi és minőségi fejlesztése nélkülözhetetlen feltétele a lakossági vastagbélszűrés bevezetésének. Irodalom: 1.

A colorectalis carcinoma egylépcsôs, kolonoszkópos szűrési módja. Rácz LAM 2008; 18(8–9):603– 605.

2.

Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, Dash C, Giardiello FM, Glick S, Levin TR, Pickhardt P, Rex DK, Thorson A, Winawer SJ; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun; 58

3.

Két antigént felismerő immunszérum elôállítása és vizsgálata a rejtett bélvérzés immunkémiai kimutatásához

66

Sz. Németh Mária, Ottó Szabolcs Magyar Onkológia 48. évfolyam 1. szám 2004 4.

ASGE guideline: Colorectal Cancer Screening and Surveillance Gastrointest Endosc 2006;63:546557

67

Három év colonoscopos vizsgálatok anyagának értékelése Dr. Sebestyén Laura, Dr. Szlovák György, Dr. Kálló Zsuzsanna Semmelweis Kórház Kht. Kiskunhalas

Endoscopos laborunkban 2006–2008 között összesen 3145 colonoscopia történt. A vizsgálatok 78%-a total colonoscopia volt, tehát a coecum lehetett eljutni , illetve ide soroltuk azokat az eseteket is amikor már korábban olyan elváltozás igazolódott mely a továbbjutást nem tette lehetővé (pl. teljes obstructiot okozó tumorok). 22%-ban a vizsgálat partialis volt. Ennek leggyakoribb oka az intolerantia volt (41%), de előfordult a collaboratio teljes hiánya (11%), nagyfokú diverticulosis, gyulladás (8%), illetve gyakran találkoztunk nem kellő béltisztasággal (33%). Kórházunkban a colonoscopiara való előkészítés macrogolummal történik. A beteg a vizsgálatot megelőzően 3-4 nappal rostszegényen étkezik, illetve bő folyadékot fogyaszt, a vizsgálatot megelőző napon a déli óráktól már csak folyadékot fogyaszthat, illetve megissza a kb. 3 liter folyadékmennyiségnek megfelelő előkészítő oldatot. Tapasztalataink szerint ezt az előkészítési módszert a betegek jól tolerálják. Mellékhatásként ritkán hányinger, hányás előfordult. Mivel a keringést nem terheli meg, jól alkalmazható rossz általános állapotú illetve legyengült betegeknél is. Kórházunkban colonoscopia történhet egyrészt bent fekvő betegnél, ez esetben leggyakrabban gastroneterologiai részlegünkön fekvő betegről van szó, de szükség szerint más osztályokról is elvégezhető a vizsgálat. Másrészt, történhet a colonoscopia ambuláns módon, ilyenkor a vizsgálatot megelőzően a beteg a gastroenterologiai vagy sebészeti szakrendelésen jelent meg, ahol a vizsgálat indicatiojanak a felállítása történik. Az alapellátás felől közvetlen beutalás colonoscopiara nem történik. Az említett szakrendeléseken kerül sor a beteg részletes tájékoztatása, illetve az előkészülethez szükséges anyaggal és tanácsokkal való ellátása. Külön kategóriát képeznek az urgens vizsgálatok. 68

A három év anyagában, 840 esetben (25,8%) találtunk valamilyen kóros eltérést a vizsgálat során. Tumor 186 esetben (5,9%) igazolódott, polyp 337 alkalommal (10%) volt kimutatható, colitisekkel 181 esetben találkoztunk (5,7%). 47 vizsgálat (1,4%) colostomán keresztültörtént. Egyéb eltéréseket 89 betegnél találtunk (2,8%). Retrospective megnéztük, hogy azon betegeknél ahol tumor vagy polyp igazolódott történt-e a vizsgálatot megelőzően széklet humán vér kimutatási teszt. Azt találtuk, hogy a 186 tumoros betegből 48 esetben (25%) történt ilyen vizsgálat. Ez az alacsony arányszám annak is tudható be, hogy a betegek nagyrésze már előrehaladott panaszokkal, némely esetben macroscopos rectalis vérzéssel került kivizsgálásra. Érthető tehát, hogy ezeknél a betegeknél fölösleges lett volna széklet rejtett vért keresni, hiszen a colonoscopia elvégzésére mindenképpen szükség volt. A bizonyítottan tumoros betegeknél 12 esetben (25%) a teszt negatív eredmén�nyel járt. Ezen eseteknek utánanézve azt találtuk, hogy a tumorok vagy a jobb colonfélben helyezkedtek el, vagy egészen kicsiny tumorokról, vagy akár in situ carcinomákról volt szó. Polypok esetében a 337 betegből 87 alkalommal (25%) történt széklet human vér meghatározás. A teszt pozitív eredménnyel járt 18 esetben (20%), ilyenkor erodált felszínű, némely esetben macrosoposan is vérző polypról volt szó. Negatív teszt eredménnyel találkoztunk 69 betegnél (80%). A szövődmények gyakoriságát illetően elmondhatjuk, hogy igen kis számban fordultak elő. Perforatio 3 esetben következett be, ez tumoros betegnél illetve polypectomiat követően fordult elő. Olyan massziv vérzés mely műtéti ellátást tett szükségessé egyetlen betegnél lépett fel, polypectomiat követően. Kórházunkban a széklet human vér kimutatási vizsgálat a dBest One Step OB Test Strip-el történik, mely egy immuno – chromatographias gyors teszt. A módszer qualitativ széklet vér meghatározást tesz lehetővé, specifikus a humán eredetű rejtett vérzések kimutatására, nem befolyásolják interferáló anyagok, nem függ a beteg mintavételkori állapotától, szelektíven, nagy érzékenységgel határozza meg a rejtett vért a székletmintában. A vizsgálattal már 10 ng/ml–nél kisebb koncentrációjú vérzések is kimutathatóak, előtte diétás korlátozás nem szükséges. Hátránya, hogy a gyomor irritatio esetén is pozitív lehet, melyet aspirin szedés, vagy akár alkoholfogyasztás is okozhat. 69

Eredményeink alapján is úgy tűnik az egyszeri alkalommal végzett széklet human vér kimutatási vizsgálat nem elég érzékeny módszer a vastagbél daganatok és még kevésbé a polypok szűrésére. Javasolt lenne a vizsgálat három alkalommal történő ismétlése különböző székletmintákból, így nagyob valószínűséggel lehetne kimutatni a szakaszosan jelentkező vérzéseket is. Pozitív teszt eredmény esetén el kell végezni a colonoscopos vizsgálatot. Negatív teszt eredmény esetén fel kell tennünk a kérdést, vajon ez megnyugvást jelenthet-e számunkra? Úgy gondoljuk mindig egyénileg, betegenként kell értékelnünk, figyelembe véve a beteg előzményi adatait, családi anamnézisét, panaszait, egyéb diagnosztikus leleteit és mindezek birtokában döntenünk, hogy kell-e adott esetben továbblépnünk.

70

A colorectalis szűrés anyagi, társadalmi, erkölcsi és szakmai követelményei Dr. Nagy András Péter Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht.

Mindannyiunk előtt ismert, hogy a megelőzés jobb, olcsóbb, mint a gyógyítás bármelyik formája. Ezért fontos a szűrés, jelen esetben a colorectalis carcinoma szűrése. Magyarországon rendelet van arról, hogy a 40 év feletti állampolgároknak joguk van a szűréshez. A kongresszus tájékoztatójában szerepel, hogy be szeretnénk mutatni a módszereket, hatékonyságukat, a finanszírozás kérdéseit, a szűrés szervezését. A konferencia anyagát ismerve megpróbálom ezeket a szempontokat megvilágítani, összefoglalni. A legegyszerűbb módszer a széklet vér kimutatása sajnos a legkevésbé hatékony. Egyesek szerint kb. 30%, mások szerint 60-65 % az érzékenység. Az immunológiai vizsgálatokkal kiegészítve ez még növelhető, de így is sok a fals negatív eredmény. Költségei: 3 db kazetta Humán vérkimutatás Széklet vizsgálat Összesen:

kb.1.500 Ft 3.200Ft 2.300 Ft 7000Ft/fő

Az összegeket a jelenlegi pontszámok alapján számítottuk ki, és kerekítettük a könnyebb számolás kedvéért. Ha 10 millió lakosból 3 milliót számítunk, akiknek a szűrésben részt kellene venni, akkor ez 21 milliárd Ft-ot jelentene. A vizsgálatot, ha nem is évenként, de 2-3 évente ismételni kellene, viszont ez a legkönnyebben kivitelezhető, legegyszerűbb, legolcsóbb és alternatív lehetőségként mindenféleképpen követendő.

71

A colonoscopia hatékonysága a legjobb, sőt az azonnali gyógyítás esélye is adott. Költsége: csak colonoscopia: 7000.-Ft Colonoscopia biopsiával: 7500.-Ft Tehát ez is 20-24 milliárd forint. A baj csak az, hogy a tapasztalatok szerint sokan nem egyeznek bele a vizsgálatba, bár ezt lehet befolyásolni, felvilágosító munkával. Kérdés mennyire. Saját tapasztalataink szerint nagyon nehezen. Colorectlis tumorral operáltuk egy család 3 tagját. A család tíz 45 év feletti tagjából, csak kettő egyezett bele a colonoscopiába. A másik baj az, hogy egy bizonyos százalékban: (15-25%) nem kivitelezhető a vizsgálat technikai okok, a beteg intolarenciája, vagy más ok miatt. Tehát mindenképpen kell biztosítani alternatív lehetőséget valamilyen más módszerrel. A colonoscopia után tíz évig lehet nyugodt a beteg, vagyis addig nem kell félnie daganattól. De nézzük a többi vizsgálatok költségeit: Tumor markerek: CEA, CA 19-9, ill. CA-72-4 6000 Ft Csak tendenciájuk értékelhető, szűrésre nem is alkalmasak. Irigoscopia: 8500 Ft Nincs alternatívája a colonoscopiával szemben, hiszen pozitivitás esetén is kell colonoscopia Virtuális colonoscopia CT-vel: 50000 Ft Drága is, és ezután is colonoscopia kell! RNS-DNS vizsgálatok: kb.200000 Ft Kapszula: 240000 Ft Ezek, kiegészítő vizsgálatok lehetnek, de szűrésre drágák, így nem alkalmasak. A szűrés nehézségeinél hadd hivatkozzak saját tapasztalatainkra. 72

(Az egyszerűség miatt csak kerek számokat használok.) Az ellátandó területünkön 150000 lakos él. 15000 lakost szűrtünk le előszűrési lappal. Ebből, 3200, azaz 21,33% olyan volt, akit a tünetek alapján szűrni kellett volna. Ezt mind kiértesítettük, de csak 840 jött be. Ez 26,2 %, az összes 5,6%-a. Tehát szűrésen 2360 beteg, tudva, hogy valamilyen baja van, nem jelentkezett az orvosi felhívásra, felszólításra (73,8%). Egyébként, a 840 behívott betegből 390 esetben találtunk valamilyen betegséget, ez 44 %, az összes 2,6 %-a. Ezekből 52 tumort találtunk, ez 13,3 %, az összes 0,3%-a. (Ez egyezik a nemzetközi eredményekkel.) 15.000 fő 3200 pozitív 840 jelentkezett ebből 390 pozitív ebből 52 tumor

26,2 % 44% 13,3%

100% 21,33% 5,6% 2,6% 0,3%

De mi lehet az oka a betegek nem törődömségének? Félnek szembesülni a betegséggel? Félnek a vizsgálatoktól? Undorodnak a széklettől? Nem ismerik a vastagbél daganat eredetét, gyógyítási lehetőségeit, veszélyeit? Ezt kell áttörni, megértetni a betegekkel a szűrés fontosságát. Kérdés, lehet-e kell-e szabad-e elnéznünk azt, hogy az emberek nem törődnek magukkal, vagy lehet-e kötelezővé tenni a szűrés valamilyen módját. Mindenesetre nagyon fontos a primer szűrés, a média hozzáállása, a felvilágosítás, a tv, rádió, különböző prospektusok felhasználása. Nagyon jó szolgálatot tehetnek az ún. előszűrési, ill. ismertetési lapok, melyeknek alapján a beteg önmaga is észlelheti a szűrés szükségességét. A szakmai hozzáállás szintén nagyon lényeges. Az orvosok, az egészségügyben dolgozók hite a szűrés fontosságában és hasznosságában alapvető. Talán itt kellene kezdeni a felvilágosítást a szűrés fontosságáról.

73

Kiemelt szerepük van a családorvosoknak, akik: 1. ismerik a betegeket, családi anamnézisüket, 2. naponta találkoznak velük, emberi kapcsolataik révén jobban hallgatnak rájuk a betegek, így javíthatják a szűrésben résztvevők százalékát. 3. feltétlen érdekeltek betegeik egészségében, 4. a szűrés lebonyolításában nélkülözhetetlen a szerepük: adminisztráció, eredmények begyűjtése, kiértesítése a veszélyeztetett betegeknek, és rábírása a további teendőkre, műtétre. Kérdés, hogyan lehet őket anyagilag is érdekeltté tenni a szűrés kivitelezésében, lebonyolításában. Felvetődik, van-e mód erre, és ha igen, ki fizetné ezt? A más esetekben érdekeltté tevő gyógyszergyárak ebben az esetben hajlandóak-e áldozni pénzt erre, hiszen a tumoros betegek onklógiai kezelésénél sokat nyerő gyógyszergyáraknak vagy az anus prae tartályokat gyártó cégeknek nem érdekük a beteg létszám csökkenése. Fontos szerepük van a társadalmi szerveknek: az ILCO Szövetségnek, a rákszövetségnek, civil szervezeteknek, egyházaknak, gyógyszergyáraknak, cégeknek, a betegek meggyőzésében, támogatásában. Az önkormányzatok támogathatják a kezdeményezést (Ajka), ha nem is anyagi alapon, de erkölcsileg vagy kedvezményekkel, akciókkal. A tisztiorvosi szolgálatnak a szervezésben, a szakma meggyőzésében, ill. a szűrés ellenőrzésében, lebonyolításában van komoly szerepük. Erre vannak is kezdeményezések. Az OEP a szűrést úgy segítheti, hogy a költségek elszámolását a TVK-n felül biztosítja. A minisztériumnak, ill.a miniszternek pedig az anyagiak biztosításán felül az országos médiák bevonása, a szakmák koordinálása és erkölcsi támogatása lenne a feladata, valamint hogy rendeletekkel biztosítsa a szakmák lehetőségeit! Végül egy kis statisztika: Tünetmentes szűrésnél nemzetközi adatok alapján 10 ezer lakosból 2 tumort és 60-80 polypot találnak. Ez 3 millió lakosnál 600 tumort és kb. 21 ezer polypot jelent. Tehát, a költségek így alakulnak. 74

3 millió ember szűrése humán vérrel vagy colonoscoppal ár: 7000 Ft = 21 milliárd Ft Találnak 600 tumort, ennek műtéti ár: 800000 Ft = 0,48 milliárd Ft onkológiai kezelése ár: 5200000 Ft = 3,l2 milliárd Ft 21 ezer polypot, ezek eltávolítása polypectomiával ár: 30000 Ft = 0,63 milliárd Ft Összesen: 25,23 milliárd Ft Ha szűrnénk, tehát ennyibe kerülne a mai árak szerint. Jelenleg amikor nincs szűrés 9000 beteg van évente Egy beteg műtéte : 800 000 Ft Onkológiai kezelése: 5200000 Ft Vagyis összesen: 6000000. Ft ez szorozva 9000-rel = 54 milliárd Forint Vagyis közel 30 milliárd forinttal többe kerül, mintha szűrnénk és ebből a 9000-ből jelenleg 5000 beteg meghal. Ennek következményei felmérhetetlenek: családi tragédia -család szociális helyzete romlik, csökken a népesség, munkaerő, adóbevétel. Bár kétségtelen, hogy ezeknek nem kell nyugdíjat fizetni, így az állam ezen spórol, de nem hiszem, hogy ez lenne a cél!

75

Colorectalis rákos (CRC) betegek gondozása a Cseh Köztársaságban Care of the colorectal cancer patients in the Czech Republic Vladimír Kleinwächter

A Cseh Köztársaság azon országok közé tartozik, ahol a legmagasabb a CRC előfordulási aránya. A lakosság szűrésének jelentőségét a széklet occult (rejtett) vérvizsgálat (FOBT)irányában mind az állami, mind a magán szféra egészségügyi intézményeiben egyaránt megállapították. 1998 óta vezették be a rizikócsoportok szűrését, amit a biztosító társaságok teljes mértékben finanszíroznak. A háziorvosoknak minden 50 évet elért állampolgárt meg kellene vizsgálniuk FOBT irányában, s a vizsgálatot 2 évente kellene ismételni. Úgy a tisztán kémiai, mint az immunkémiai vizsgálatok alkalmazhatóak. Pozitív vizsgálati eredmény indikálja a colonoscopiás vizsgálatot, melynek eredményétől függ a további terápia. A sztómaviselőknek lehetőségük van arra hogy problémáikat szakemberekkel beszélhessék meg speciális szakambulanciákon. 1993-ban alakult meg a Cseh Köztársaságban a Cseh ILCO Szövetség. Tagjainak és más sztómaviselőknek rehabilitációs kurzusokat szerveznek, valamint kifejlesztettek egy beteglátogató programot, melynek segítségével az egészségügyi személyzetnek tudnak segítséget nyújtani úgy a preoperativ, mint a műtét utáni betegvezetésben. Jelenleg a sztómaviselők hét féle gyógyászati segédeszköztermék közül választhatnak Abstract The Czech Republic belongs among countries with the highest incidence of colorectal cancer. The importance of extensive screening of the population for faecal occult bleeding has been recognised by both the governmental institutions and the medical community and since 1998 regular screening of groups at risk has been introduced, which is fully reimbursed by the in76

surance companies. Each citizen of the age of 50 should be tested by practical physician for faecal occult blood and the test repeated every year. Both chemical and immunochemical tests are used. The positive findings are an indication for the colonoscopic examination, on the result of which the decision on further therapy is based. The incidence of colorectal cancer (CRCA) in the Czech Republic is one of the highest in the world and increases over the last thirty years (Fig. 1). CRCA represent approximately 11 % of all malignities diagnosed in one year, the percentage being slightly lower in females as compared with males. The incidence is higher in individuals of age higher than 50 and more than 50 % of tumours are detected in advanced state.

Fig. 1

Incidence and mortality of colorectal cancer in the Czech Republic in years 1977 – 2005. The data were taken from the database Epidemiology of malignant tumours in the Czech Republic (http://www.svod.cz/). The arrow indicates the start of screening the population at risk by the test for faecal occult blood. A stagnation of mortality rate is apparent.The possibility of primary prevention is rather limited, since besides the living style the incidence of CRCA in the Czech Republic is affected by environmental factors. Thus, a certain improvement can be expected within one generation. The secondary prevention has more significant importance for the early diagnosis of the CRCA. The method which makes possible an early diagnosis of CRCA is the screening of the population using a test for occult blood in 77

the stool (Haemoccult test). The positive test should be followed by a diagnostic programme based on colonoscopic examination. An extensive screening by Haemoccult test was carried out by Frič et al. (Frič P. et al. (1994) p. 413). The results of this study are illustrated by Fig. 2. From the group of 96 756 asymptomatic individuals tested (both males and females) occult blood in the stool was detected in 2650 cases. Subsequent colonoscopic examination indicated CRCA in 347 cases and adenomatous polyps in 763 cases. In 1540 cases the bleeding had other causes.

Fig. 2

Results of the screening for occult blood in the stool in asymptomatic individuals according to Frič et al. (Frič P. et al. (1994) p. 413). Colonoscopic examination was carried out when three subsequent Haemoccult tests yielded positive result. Haemoccult test as general method of screening for early diagnosis of CRCA was introduced by the Ministry of Health of the Czech Republic in 2007 for population over 50 years and should be repeated at least every second year. The screening is carried out by practical physicians and is fully reimbursed by the insurance companies. In 2009 the Ministry approved the use of colonoscopic examination as the primary screening. In 1999 the Gastroenterological Society of the Czech Republic issued Guidelines for the Effective Medical Prevention (http://www.cgs-ds.cz/) including instructions for the use of the Haemoccult test. These instructions may be summarised in the following points: 78

• examination of stool for occult blood by Haemoccult test as a part of secondary prevention in asymptomatic individuals of both sexes at age over 50, repeated every year; • Haemoccult screening of individuals at age over 40 whose relatives were diagnosed with colorectal cancer, repeated every year; • Haemoccult screening of females with carcinomas of mamma, uterus or ovary every year, without age limitation; • in case of the Haemoccult positivity colonoscopic examination is indicated, on the result of which further therapy is based. Both the chemical Haemoccult test (guaic-based) and immunochemical tests are available. As compared with the Haemoccult test the immunochemical tests are more sensitive, but yield an increase of false positivity by 4-7 %. Since 2007 results of the screening are available in an online database established by the National Programme for CRCA Screening, in which data from 206 clinics are collected. The early diagnosis has significant importance for the prognosis of the malignant disease. The accessibility of the screening programme resulted in an increase by 30% of colorectal cancer patients with indication of surgical treatment and a decrease of inoperabile cases by 10%. Thus, the screening of asymptomatic individuals, early diagnosis of adenomatous polyps and their removal should become a standard procedure in the Czech Republic. However, it is only regrettable that in spite of the general availabilty of the screening programme it is exploited by practical physicians only to a limited extent. The coverage of the population at risk stagnates at approximately 20 %. An improvement of the situation can be expected only if the general public will be better informed about the possibilities offered by the health care system for the CRCA prevention.

References Frič P., Zavoral M., Dvořáková H. et al. (1994), An adapted program of colorectal cancer screening: 7 years

experienece and cost – benefit analysis. Hepatogastroenterology 41 pp. 413 - 416

79

A gyulladásos bélbetegek éhezés nélküli előkészítése vastagbéltükrözésre Lelovics Zsuzsanna 1 – Tátrai Lászlóné 2 – Fekete Krisztina 2 – Szigeti Nóra 3 – Figler Mária 1, 3 1

Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Táplálkozástudományi és Dietetikai Tanszék, Pécs

2 3

Magyarországi Crohn–Colitises Betegek Közhasznú Egyesülete, Budapest

Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

Bevezetés A gyulladásos bélbetegségek (Inflammatory Bowel Diseases, IBD) közé tartozó fekélyes vastagbélgyulladásban (colitis ulcerosa, CU) és Crohnbetegségben (Morbus Crohn, MC), szenvedők száma húsz–huszonöt ezerre tehető hazánkban, enyhe női túlsúllyal. Az IBD etiológiája mindmáig ismeretlen. A vastagbéltükrözést az IBD diagnózis felállításánál és a kontrollvizsgálatok során egyaránt alkalmazzák, így a gyulladásos bélbetegek életük, illetve betegségük folyamán sokszor vesznek részt vastagbéltükrözésen. A sikeres beavatkozás alapja a biztos tudással és nagy gyakorlattal rendelkező szakszemélyzet, a megfelelő tárgyi eszközök, valamint a fizikálisan és pszichésen fel- (elő-) készített betegek. A diétás előkészítésnél figyelembe kell venni, hogy a betegek egy része kis testtömegű, s igen rosszul tűri az éhezést. Krónikus gyulladásos bélbetegek diétás előkészítése vastagbéltükrözésre (Wexner, 2006) Szempontok • A megfelelő nyersanyag-válogatás. • A megfelelő mennyiségű folyadékbevitel. • Rostmentes tápszerek beépítése a diétába. • Vaskészítmény elhagyása az előkészítés alatt. 80

A hashajtó típusa meghatározza az elfogyasztandó folyadék mennyiségét és az elfogyasztható nyersanyagok körét (Aoun 2005, Brown 2004, Scott 2005). A vizsgálatot megelőző 4. naptól durvarostmentes diéta javasolt. Nem ajánlható • Korpás készítmény (pl. korpás kenyér, müzli). • Apró magvas gyümölcs (pl. ribizli, málna). • Apró magvas zöldség (pl. paprika, paradicsom). • Olajos mag (dió, mák, mogyoró, napraforgómag, tökmag). • Szükség szerint 200–250 ml rostmentes tápszer beépíthető a diétába. A vizsgálatot megelőző 3. napon durvarostmentes folyékony-pépes étrend javasolt (Thomas 2001). Előnyben részesítendő • Főzelékféle (tök, cukkíni, patisszon, sütőtök stb.). • Zöldbab, zöldborsó áttörve (nem csak turmixolva). • Natúr savanyított tejtermék. • Szűrt leves. • Tea. • Szénsavmentes ásványvíz. • Szükség szerint 400–500 ml rostmentes tápszer beépíthető a diétába. A vizsgálatot megelőző 2. napon folyékony étrend javasolt (Tari 2007). Fogyasztható • Szűrt leves. • Natúr savanyított tejtermék. • Szűrt gyümölcslé. • Tea. • Szénsavmentes ásványvíz. • Szükség szerint 600–750 ml rostmentes tápszer beépíthető a diétába. A vizsgálatot megelőző napon kizárólagos folyadék-fogyasztás (Thomas 2001) • Lehetőleg 3–4 liter (függ a hashajtó oldattól is). • Tea (a piros ételfestékkel színezett gyümölcsteák kerülendők). 81

• Szénsavmentes ásványvíz. • Szükség szerint 800–1000 ml rostmentes tápszer beépíthető a diétába (Fehér 2001, Henter 2001). Kutatásunk célja Felmérésünk célja az IBD-ben szenvedők vastagbéltükrözéséhez kapcsolódó diétás előkészítés módjának és eredményének felmérése volt. Betegek és módszer Felmérésünkben összesen 87 IBD-ben (34 CU és 53 MC) szenvedő beteg vett részt – a bélbetegek budapesti székhelyű egyesületének (Magyarországi Crohn-Colitises Betegek Egyesületének, MCCBE), valamint a vidéki (veszprémi, szekszárdi, szegedi és debreceni) szervezeteknek a tagjai. A fekélyes vastagbélgyulladásban (7 férfi, 27 nő) átlagos életkora 45,5±14,8 év volt, átlagosan 10,3 éve ismert vastagbélgyulladásuk. A Crohn-betegek (11 férfi, 42 nő) átlagos életkora 46,6±15,3 év volt, átlagosan 10,6 éve ismert Crohn-betegségük. Vizsgálatunkat önkéntes, önkitöltős kérdőíves módszerrel végeztük 2006– 2007-ben. A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek eredményei A felmérésünkben részt vevő betegek közül már mindenki átesett vastagbéltükrözésen. A vizsgálat előtt 18 beteg tartott, és 16 nem tartott speciális diétát: 13 betegnek orvosa javasolta a speciális diétát, 3 betegnek dietetikus jelezte ezt. Ennek az eltérésnek oka e vizsgálatból nem derül ki, azonban a hátterében az is meghúzódhat, hogy a gasztroenterológiai szakrendelőkben nem foglalkoztatnak rendeletileg – kötelező jelleggel – előírt dietetikust, mint azt pl. a diabetológiai ambulanciákon teszik. A vastagbéltükrözés előtt három nappal kezdte el alkalmazni a diétát 7 beteg, előtte két nappal 6, előtte egy nappal 4 beteg változtatott étkezésén (16 beteg nem tartott a vastagbéltükrözés előtt speciális diétát). A béltükrözés előtt mindig tiszta volt a bele 23 betegnek, közülük 18 fő tartott speciális diétát. Azok a betegek, akik között gyakrabban előfordult, hogy nem volt mindig 82

tiszta a bél, 42,9%-ban tartottak diétát a vizsgálat előtt. A sikeres vastagbéltükrözésen átesett CU-betegeket szintén nagyobb arányban gondozta gasztroenterológus, míg azokat a betegeket, akiknél előfordult, hogy nem volt tiszta a bél, gyakrabban gondozza sebész szakorvos (Lelovics 2007). A Crohn-betegek eredményei A vastagbéltükrözés előtt 27 beteg (50,9%) tartott, míg 26 beteg (49,1%) nem tartott speciális diétát. Az orvosa javasolta a speciális diétát 19 betegnek (35,8%), a dietetikus ajánlotta ezt 4 betegnek (7,5%), ugyanennyi beteg pedig maga döntött így. A legtöbben – 13 beteg – a vastagbéltükrözés előtt két nappal, 11 beteg előtte három nappal, további 3 beteg pedig előtte egy nappal kezdte el alkalmazni a diétát. A beavatkozás előtt mindig tiszta volt a bele 28 betegnek, közülük a fele tartott előtte speciális diétát. Azok a betegek, akik között gyakrabban előfordult, hogy nem volt mindig tiszta a bél, 68,8%-ban tartottak diétát a vizsgálat előtt. A sikeres vastagbéltükrözésen átesett betegeket nagyobb arányban gondozta gasztroenterológus (96,4% vs. sebész 7,1%), míg azokat a betegeket, akiknél előfordult, hogy nem volt tiszta a bél, ennél valamivel gyakrabban gondozta sebész szakorvos (12,5% vs. gasztroenterológus 87,5%) (Fekete 2008). Következtetések A vastagbéltükrözés sikerességéhez fontos a bél tisztasága. Ha nem megfelelő a diétás előkészítés meghiúsíthatja a vizsgálat eredményességét. Jól összeállított diétával, és rostmentes tápszerek felhasználásával a betegek számára elviselhetőbbé tehető az előkészítési folyamat. A diéta szempontjai a megfelelő nyersanyag-válogatás, a megfelelő mennyiségű folyadékbevitel, a rostmentes tápszerek beépítése a diétába, valamint a vaskészítmény elhagyása az előkészítés alatt.

83

Irodalom Aoun, E., Abdul-Baki, H. et al. (2005): A randomized single-blind trial of split-dose PEGelectrolyte solution without dietary restriction compared with whole dose PEGelectrolyte solution with dietary restriction for colonoscopy preparation. Gastrointest. Endosc., 62(2): 213–218. Brown, A. R., DiPalma, J. A. (2004): Bowel preparation for gastrointestinal procedures. Curr. Gastroenterol. Rep., 6(5): 395–401. Fehér J., Kovács Á. (2007, szerk.): Gyulladásos bélbetegségek. Újdonságok a szemléletben. Intermedicons, Budapest. Fekete K., Szigeti N., Lelovics Zs., Tátrai L., Figler M. (2008): Crohn-betegek táplálkozási szokásai. Új Diéta, 3–4: 4–7. Henter, I., Tátrai, L. et al. (2001): Crohn- és vastagbél gyulladásos betegek diétája és a klinikai tápszerek. Új Diéta: 3–4, 9–12. Lelovics Zs., Fekete K., Tátrai L., Molnár A., Henter I., Figler M. (2007): Fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek táplálkozási szokásai. Új Diéta, 5: 4–6. Scott, S. R., Raymond, P. L. et al. (2005): Efficacy and tolerance of sodium phosphates oral solution after diet liberalization. Gastroenterol. Nurs., 28(2): 133–139. Tari, K., Lukovich, P. et al. (2007): Kolonoszkópos vizsgálat előkészítése: létezik-e betegbarát módszer? Gyógyszerész Továbbképzés, 3: 39–41. Thomas, B. (2001, Ed.): Manual of Dietetic Practice. Blackwell, Oxford. Wexner, S. D., Beck, D. E. et al. (2006): A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Dis. Colon Rectum, 49(6): 792–809.

84

Első tünettől a műtétig Deák Gyuláné Pándy Kálmán Kórház, Sztómagondozó

Mivel hazánkban a colorectális carcinoma mindkét nemben a második helyen áll a daganatos megbetegedések hazánkban, egyre inkább a prevencióra, a vastag és végbéldaganatok szűrésére kell nagy hangsúlyt fektetni. A sztómaterápiás nővér mind a primer, szekunder és tercier prevenció területén kiemelkedő feladattal bír, azonban a munkáját főleg a tercier prevencióban, a rehabilitációs fázisban nyújtja. A helyi ILCO önsegítő csoportban, a Hollister kft. által készített kérdőív segítségével felmérés készült, melyben az első tünettől a műtétig eltelt időszak kérdéseit dolgozza fel. A kérdőívben adott válaszokból kiderül, hogy a magyar lakosság nem veszi komolyan ez első tünetet, a véres széklet megjelenését aranyeres vérzésnek gondolja és így a z első szakorvosi vizsgálat és a műtét időpontja is kitolódik. Az előadás beszámol az ÁNTSZ Dél-alföldi Regionális Intézete és a békéscsabai háziorvosok pilot‑programban 2006-2007 évben végzett vastag és végbélrák szűrés eredményéről és a Pándy Kálmán Megyei Kórház Gyula a szűréssel kapcsolatos kezdeti lépéséiről.

85

Felmérés az első tünettől a műtétig colon tumorral operált betegeknél Rittgasser Katalin Kecskemét Megyei Kórház  

146 operált beteg kérdőíves vizsgálata az első tünet megjelenésétől a műtétig eltelt időszakig. Nemek, életkor, lakhely, foglalkozás szerint vizsgálva. Sajnos úgy tűnik, nem veszik komolyan a tüneteket, néha egészen hosszú idő telik el a műtétig, még akkor is, ha orvoshoz fordulnak.

 

86

Sztóma képzéssel járó colorectalis daganatok előfordulása osztályunkon Sári Anna, Borsosné Ádám Anett Szent Pantaleon Kórház Nonprofit Kft. Dunaújváros

Bevezetés: Hazai tapasztalatok szerint minden harmadik ember emésztőrendszeri panaszokkal fordul orvoshoz, közülük minden harmadikat irányítják gasztroenterológushoz. 50 év felett a népesség 25-30 %-ban igazolható a vastagbélben adenóma, amelyből 58 %-ban rák alakul ki. Még többen lehetnek azok, akik nem fordulnak orvoshoz panaszok esetén, hanem öngyógyításba kezdenek otthon, vagy nem veszik elég komolyan panaszaikat. Ezért egyre fontosabb, hogy a megelőzés és a korai felismerés az eddigieknél nagyobb hangsúlyt kapjon. A daganatok a vastagbél és a végbél bármely szakaszán, a beleket bélelő nyálkahártya mirigyeinek a hámjából indulnak ki. Kisebb hányaduk az ép nyálkahártyából, többségük pedig a polipokból keletkeznek. Annak ellenére, hogy a vastag, - végbéldaganatok a kezdeti stádiumban felismerve jó eséllyel gyógyíthatóak, nagyon sok halálos áldozatot szed ez a kór. Témaválasztás indoklása: 2008. január 01.-december 31. között a Szent Pantaleon Kórház Nonprofit Kft. Általános Sebészeti osztályán indikátorként gyűjtöttük a sztóma képzéssel járó műtéten átesett betegeket. A gyűjtött adatok elemzése alapján szeretnénk rámutatni a colorectalis daganatok szűrésének jelentőségére.

87

Hypotézisek: 1. Az acutan – (ileusos állapotban) - végzett sztóma műtétek hátterében lévő daganatok ismeretlenek a betegek számára. 2. Tünetmentesnek gondolják a betegek magukat, mert a megjelenő, de életminőséget lényegesen nem rontó tüneteknek nem tulajdonítanak jelentőséget. 3. Szűrővizsgálatokon a betegek nem vettek részt. 4. Az életkor tekintetében az előfordulás az idős korra tendál. Vizsgálati módszer és anyag: Az adatgyűjtés az Általános Sebészeti osztályon zajlott saját tapasztalatok, megfigyelések és az orvosi kórlap illetve dokumentáció alapján. Elemzés: 2008-ban 19 esetben fordult elő sztóma képzéssel járó műtét. Nem szerinti megoszlás: 6 nő 13 férfi Kor szerinti megoszlás tervezett műtéten átesett betegeknél: 31 - 40 év között: 1 fő 41 - 50 év között: 1 fő 51 - 60 év között: 2 fő 61 – 70 év között: 2 fő 71 év felett: 0 fő Kor szerinti megoszlás acut műtéten átesett betegeknél: 31 - 40 év között: 0 fő 41 - 50 év között: 2 fő 51 - 60 év között: 3 fő 61 – 70 év között: 5 fő 71 év felett: 3 fő

88

A 19 esetből 18 esetben colostoma képzés történt, 1 esetben pedig ileostoma. Diagnózis szerinti megoszlás: diagnózis Tu. colon Tu.recti

Esetszám 7 12

13 esetben a sztóma képzés acut műtét kapcsán került kialakításra, vagyis a betegek nem voltak tisztában az alapbetegségükkel, 6 esetben tervezetten végezték sebészeink a sztóma képzést, ezekben az esetekben a betegek kivizsgálva érkezte osztályunkra, alapbetegségükkel tisztában voltak Az acut betegeket a műtét után megkérdeztük a következő tünetek fennállásáról: - kisfokú fogyás az elmúlt 3 hónapban: 12 fő - véres széklet megjelenése: 13 fő!!! - elvékonyodott széklet megjelenése: 8 fő - nem járt orvosnál ezekkel a panaszokkal: 13 fő Feltett kérdéseink: (acut betegeknek) 1., Miért nem fordultak orvoshoz? Nem tulajdonítottak nagy jelentőséget ezeknek az enyhe tüneteknek. 100% (Előjegyzett betegeknek) 2., szűrővizsgálaton derült ki a probléma, vagy a panaszok alapján indították el a kivizsgálást? a tervezetten végzett műtétek előtt mind a 6 beteg véres széklet panasszal fordult házi orvosához és ezt követően indult el a kivizsgálás. Ezek szerint senki nem vett részt megelőző jelleggel történő kivizsgáláson. 10 esetben sztómaképzés esetén megmaradt a lehetőség a visszazárásra. Ebből a 10 esetből 2008. december 31-ig már 4-et be is zártak. 9 esetben azonban végleges lett a sztóma. 89

2008-ban az acutan sztóma képzésen átesett betegek közül 3-an elhunytak. Lehetőségek a megelőzésre és a korai felismerésre: •

•

•

•

•

•

Ezek alapján az emberek betegséggel kapcsolatos tájékozottságára, a figyelmeztető jelek felismerésére és a szűrés általánossá tételére lenne szükség. A makroszkóposan nem látható, rejtett vér kimutatás a székletben egyszerű és viszonylag olcsó módszer. Hatékonysága korlátozott, mert a székletben lévő vért 60 %-ban lehet kimutatni a segítségével. Az ademómák 50-60 %-ban rejtve maradnak a korai stádiumban. Megfigyelések szerint a keresett elváltozás csak időnként vérzik, ezért a vérzés diagnosztizálása akkor eredményes és biztonságos, ha egymást követően három székletmintából végzik. Amennyiben az eredmény pozitív, colonoscopos vizsgálatot kell végezni, így minden kétséget kizáróan meg lehet állapítani, hogy van-e vérző polip vagy daganat a vastagbél bármely szakaszában. A polipot a vizsgálat közben el lehet távolítani, szövettani vizsgálatra kell küldeni, de daganat esetén gondoskodni kell a további sebészeti ellátásról. A széklet vér kimutatása, majd az ezt követő colonoscopia a kétlépcsős szűrési stratégia. Napjainkban az egylépcsős stratégiát ajánlják. 50 éves kórban colonoscopia, annak negativitása esetén 10 év múlva ismételt tükrözés. Az egylépcsős szűrési módszer érzékenysége polop és daganat esetén 90-95 %. Bármelyik szakszerűen végzett, teljes körű szűrési eljárás olcsóbb megoldás, mint a megbetegedések orvosi kezelése. Ha számításba vesszük a gyógyító eljárások költségének évről-évre növekvő tenderét, valamint a szűrővizsgálatok viszonylag azonos szintű költségeit, akkor ez gazdaságilag is indokolja a szűrések létjogosultságát.

Hypotézisek konklúziói: 1. Minden acut sztóma képzéssel járó műtét hátterében lévő daganat a betegek számára ismeretlen volt. 2. Az életminőséget nem rontó tünetekkel nem fordultak orvoshoz a következő okok miatt: 90

• fél, hogy kiderül valami • fennáll a munkahely elvesztésének lehetősége vagy munkából való kiesés • megváltozik addigi élete, ha kezelésre kell járni • műtétet fognak javasolni mikor ő egészségesnek érzi magát. • Anyagi kiszolgáltatottságba kerül. 3. Mivel orvoshoz nem fordultak, ezért sem szűrővizsgálat, sem kivizsgálás nem történt ez irányban a betegeknél. 4. Az osztályunkon előfordult esetek elemzése alapján a legtöbb esetben a középkorú betegek körében fordul elő, hogy acut hasi katasztrófa tünet együttes hívja fel a figyelmet a fennálló betegségre. Jellemzően nem az időskorú beteg körében fordult elő. 5. A 13 acut esetnél minden beteg beszámolt véres székletürítésről, azaz a széklet vér szűrés esetén mind a 13 beteg elkerülhette volna a sztómával végződő műtétet. Hasonlóan a 6 választott időben végzett sztómaműtétnél, ahol mind a 6 beteg véres székletürítés miatt került kivizsgálásra. Zárszó: A szűrés egészséges, vagy magukat egészségesnek gondoló személyek vizsgálata. Célja az, hogy egyszerűen elvégezhető legyen, a vizsgált személynek kellemetlenséget ne okozzon, de kimutassa rejtett tüneteket és a panaszokat nem mutató betegséget. A szűrővizsgálatok nagyobb esélyt adnak a súlyosabb következmények elkerülésére, vagy a telje gyógyulásra, mintha a beteg a tünetek és a panaszok megjelenése miatt fordulna orvoshoz. Ha nem akarunk, illetve nem veszünk, tudomást a betegségről az burjánzik, terjed, átterjed és hétről-hétre csökken a gyógyulás esélye.

91

A ConvaTec új fejlesztésű sztómaterápiás termékei Molnár Mónika Replant-Cardo Kft. Budapest

A ConvaTec folyamatos termékfejlesztéseket végez a betegek igényeit szem előtt tartva. Ismerkedjenek meg a legújabb egyrészes termékkel: az Esteem termékcsalád urosztómás zsákjával, illetve az Esteem InvisiCloseTM záródású nyitott zsákkal. ESTEEM URO Az új zsák az alábbi termékelőnyökkel rendelkezik: • Az egyrészes Esteem Uro urosztómás zsák Stomahesive® bőrvédő alaplappal rendelkezik, mely egy speciális hidrokolloid. Biztonságos tapadást és kényelmet nyújt, valamint a sebgyógyulást elősegítő tulajdonságokkal rendelkezik. A jó tapadásnak köszönhetően a biztonságérzet még fizikai aktivitás során is megmarad. • Lágy tapintású a test felőli oldala, így nem zörög és kényelmes viseletet biztosít. • A zsák széleinek lekerekített és sima felülete nem irritálja a bőrt, illetve lehetővé teszik a zsák beakadásának elkerülését. • A rugalmas leeresztő csap használata egyszerű: leeresztés után csak vissza kell hajtani és rögzíteni. • A megfelelő kapacitású zsákok hozzájárulnak a mindennapi komfortérzet megtartásához. • Az urosztómás zsák adapter segítségével könnyedén összeköthető a ConvaTec éjszakai vizeletgyűjtővel. 92

•

Övhöz történő rögzítése is lehetséges a tapadófelület szélénél található hurkok segítségével.

Méret- és színváltozatok: Mind kivágható, mind előre kivágott zsákokat kínál a gyártó. Kivágható zsákok: 13mm-től, átlátszó és testszínű változatban is megvásárolhatók. Előre kivágott zsákok: 20, 25, 30, 40 mm méretekben és kizárólag testszínű változatban kaphatók. A normál méretű zsákok űrtartalma 500 ml. Biztonság – a visszazárható csap által A zsák alja lapos, így az összes vizelet kiürül és elkerülhető a fertőzések kialakulása. A visszafolyást gátló szelep pedig segít megtartani a folyadékot, ezáltal megelőzve a bőr irritációját és a húgyúti fertőzéseket. A felhajtható csap használata könnyű és biztonságos, a zsák ürítése kontrollálható. Úgy helyezték el, hogy minél könnyebben és tökéletesebben le lehessen ereszteni. A csap vékony kialakítása diszkrét viseletet biztosít. OEP támogatás Az Esteem Uro még nem TB támogatott termék!

ESTEEM INVISICLOSETM Az Esteem InvisiClose™ egyrészes nyitott zsák, mely biztonságosan zárható. Főbb tulajdonságok, termékelőnyök: • Dupla, kapocs nélküli záródás a biztonság érdekében. • A zsák anyaga tartós, puha borítású. Méret- és színváltozatok: Mind kivágható, mind előre kivágott zsákokat kínál a gyártó. • Kivágható zsákok: 20mm-től, átlátszó és testszínű változatban kaphatók.

93

• •

Előre kivágott zsákok: 20, 30, 40 mm méretekben, illetve csak testszínű változatban. Közepes méretű zsákok is beszerezhetőek, 410 ml űrtartalommal

Leeresztő nyílás Az InvisiCloseTM záródású nyitott zsáknak egyszerű a használata, zárókapocs nélkül is biztonságosan zárható. • Az optimális hosszúság megkönnyíti a zsák ürítését. • Kivezető fül mechanizmus, mely megkönnyíti a leeresztést. • A leeresztő nyíláson található fehér csík segítségével könnyű a zsák nyitása.

Dupla biztonság A leeresztő nyílást többszörösen fel kell hajtani és így rögzíteni. Egy újabb áthajtással és rögzítéssel ezután a zsákot másodszorra rögzítjük, a biztonságos használat érdekében. Hallani és érezni is lehet a záródást, így duplán biztonságos. OEP Támogatás Az Esteem Invisiclose még nem TB támogatott termék! A komfortérzet fokozásáért a már meglévő szénszűrő is fejlesztettük. MODERN SZŰRŐ A szűrő speciális anyaga (szén) biztosítja annak hatásos működését. A szűrőn keresztüli gázkiáramlást szabályozó egyszerű mechanizmus minimalizálja a gázképződés okozta problémákat. A szűrő négy darab nyílással rendelkezik, a gázkiáramlást pedig ezek különbözőképpeni letakarásával lehet szabályozni. A beteg önbizalom növelésének könnyű és nagyon hatékony módja a kellemetlen szagok zsákból való kiáramlásának csökkentése. 94

Miért érdemes rendszeresen ellenőrizni az operált végbél daganatos betegeket? Dr.Szentpétery Félix Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Oktató Kórház Sebészet- Érsebészet Osztály Budapest

Bevezetés A halálhoz vezető betegségek között az ér- és keringési betegségek után a daganatos betegségek állnak a második helyen. A daganatos betegségek között a vastag- és végbél daganat a második leggyakrabban halált okozó betegség csoport, ezért mindent meg kell tennünk annak érdekében, hogy ezen az „előkelő második helyen” változtassunk. A legtöbb eredményt a primaer preventioval (rost dús, zsír és fűszerszegény diéta, a dohányzás kerülése, mértékletes alkohol, vörös hús, állati fehérje fogyasztás, naponta minimum fél óra intenzív mozgás, túlsúly kerülése) lehet elérni. Irodalmi adatok (1. Peters U.2003. 2.Bingham SA.2003. 3.Giovanucci E.2002) szerint megfelelő rostbevitellel a vastag- és végbél daganat (CRC) kialakulásának rizikója 27 – 70 %-kal csökkenhető. A secundaer preventioval, a szűréssel 14 – 33%-kal csökkenthető a CRC halálozási arány (4. Mandel 1993. 5. Kronborg 1996. 6.Hardcastle 1996. 7.Mandel 1999. 8.Faivre 1999.). A tertiaer preventio (a meggyógyított daganatos betegek gondozása, követése) egy metaanalysis (9. Tjandra 2007.) szerint a túlélést, a kiújult betegség resectios arányát significansan növeli, bár a daganat mentes túlélést significansan nem csökkenti. A sebészet, - mely ma még a daganatos betegségek primaer ellátásának alapfeltétele, - szerepet vállalhat a már ellátott daganatos betegek gondozásában, azok követésében, és ezzel a daganatos betegek életkilátásait, életminőségét nagymértékben javíthatja. Anyag és módszer Osztályunkon 1990.03.23. – 2006.04.10. között operált (több mint 16 éves anyag) végbél daganatos betegeket e céllal követtük, melynek eredményeit feldolgoztuk. 95

297 operált végbél daganatos beteg adatait vizsgáltuk. A betegek átlagéletkora a primaer műtét időpontjában 65,6 (30 – 86) év volt. Közülük 22 (7,4%) 50 évnél fiatalabb, 119 (40%) 70 éves, vagy annál idősebb, 15 (5%) 80 éves, vagy annál idősebb volt a primaer műtét időpontjában. A két nem nagyrészt egyforma arányban képviseltette magát (nő : ffi = 140 : 157). A daganat alsó széle a végbéltől átlagosan 10 (1 – 16) cm-re volt. Az eltávolított daganat szövettani feldolgozása után megállapíthattuk, hogy a daganatok alig 11%-a volt kezdeti stádiumban (pT0is1N0M0), míg több mint 50%-a előrehaladott stádiumban (pT4, nyirokcsomó érintet, vagy távoli áttét) volt (1.táblázat).

1.táblázat. Az eltávolított végbél daganatok megoszlása a pTNM stádium szerint

A betegeket rendszeres ellenőrzésre egy általunk megtervezett protokoll szerint hívtuk be: Az első évben 3 havonta, a második évben 4 havonta, a harmadik évtől félévente, az ötödik évtől évente, a tízedik év után 2 évente (2. táblázat). Minden kontroll során részletes anamnesis felvétel, fizikális vizsgálat, hasi-, kismedencei-, ill. rectalis/perinealis (sphincter megtartás/ abdominoperinealis exstirpatio /APE/) UH, valamint labor vizsgálat (vérkép, süllyedés, vese- és májfunkció, T vizelet) volt. Mellkas röntgen vizsgálatot évente, vastagbéltükrözést a műtét után 2 és 5 évvel, ill. ezek negatívitása esetén 5 évente végeztettünk. Amennyiben a végbél daganat neoadjuvans, praeoperativ kezelése során az eredeti daganat a műtét időpontjában a resecatumban már nem volt felismerhető, azaz az onkológiai kezelés ha96

tására a daganat eltűnt, akkor ezt a primaer műtét után 3 – 6 hónappal elvégzett colonoscopos vizsgálattal dokumentáltuk, nehogy később észleljük, hogy a műtét során rossz bélszakaszt resecaltunk, és így az eredeti daganat a betegben maradt. CT, MR, tumor marker vizsgálatot rutinszerűen nem, csak célzottan végeztünk. Természetesen, amennyiben valamilyen daganatkiújulást találtunk, ill. láttunk el, akkor a beteg ismét az ellenőrzési protokoll elejére került, és ismét 3 havonta ellenőriztük

2.táblázat. Követési protokoll a műtét után eltelt hónapok tükrében

A betegek átlag követési ideje közel 5 év (59,1 /3 – 199/ hónap) volt. A daganatok alig 11% volt kezdeti stádiumban (pT0is1N0M0) az eredeti, a primaer műtét időpontjában, míg több mint 50% előrehaladott (pT3-4 N1-2 M1) stádiumú volt. Az adatok kiértékelésekor a helyi daganat kiújulás, a távoli áttétképződés, a többszervi daganatprogresszió (több szerven áttét, vagy helyi + távoli daganat kiújulás), ill. a végbél daganattól teljesen független, második daganat kiújulás számát, a felismerésének a primaer műtéthez viszonyított idejét vizsgáltuk, ill. megnéztük, hogy a talált daganatkiújuláshoz eredetileg (a primaer műtét idején) milyen daganatos pTNM-stádium tartozott. Megnéztük, hogy a követés során felismert eltéréseket milyen arányban sikerült sebészileg befolyásolni, ill. ennek eredményekén hogyan alakult a betegek túlélési mutatója. Eredmények A vizsgálatunkban résztvevő 297 beteg rendszeres ellenőrzése során 1990 márciusa és 2006 áprilisa között 24 betegnél (8,1%) találtunk távoli áttétet (két betegnél még egy – egy második CRC-t is), 32 betegnél (10,8%) helyi daganat kiújulást, 43 betegnél (14,5%) többszervi daganatprogressiot (Ér97

telmezését lásd később! Egy betegnél még egy emlő tumor is felismerésre került), ill. 21 betegnél (7%) a végbél daganattól teljesen független második daganatot (köztük volt két beteg, akiknek a végbél daganat távoli áttétjét is felismertük, ill. egy betegnél a végbél daganat többszervi progressioját is tapasztaltuk). Így a több mint 16 éves gondozási ténykedésünk során összesen 117 betegnél (39,4%) találtunk daganat kiújulást, ill. a végbél daganattól független második daganatot (3.táblázat).

3.táblázat A betegek jellemzői a daganatkiújulás típusa szerint

Távoli áttétek 24 betegnél (8,1%) találtunk a végbél daganatból eredő távoli áttétet. Megnézve, hogy ezen betegek a primaer műtét során milyen stádiumú daganattal bírtak, azt találtuk, hogy sok volt a localisan előrehaladott (pT4), a nyirokcsomó érintett, ill. a már az eredeti műtét során is meglévő (synchron) daganat áttét, de bizony a 24 betegből ötnél pT2N0M0-s volt a primaer műtét során talált daganat (4.táblázat), ami arra utal, hogy nem csak a stádium, de a daganat agresszivitása is szerepet játszik a távoli áttétek kialakulásában. A távoli áttéteket átlagosan 23 (3 – 111) hónappal a primaer műtét után ismertük fel, és közülük hat beteget meg is operáltunk. A műtétek közül 5 volt radikális, 2 esetben csak staging-re volt lehetőség (egy beteget ismételten is megoperáltunk). A vizsgálat lezárásakor 24 betegből 10 élt átlagosan 71,6 (15 – 184) hónappal a primaer műtétet követően (3.táblázat). Helyi daganat kiújulás 32 betegnél (10,8%) találtunk helyi daganat kiújulást. Amennyiben megnéztük a primaer daganat pTNM stádiumát azt figyelhettük meg, hogy a helyi daganat kiújulás néhány esetben kezdeti stádiumú daganat műtéte után is előfordult (műtét radikalitása?), de többségében helyileg előrehaladott, 98

ill. nyirokcsomó érintett betegeknél észleltük ezt a daganat kiújulási formát (4.táblázat). A helyi daganat kiújulásokat átlagosan 19 (4 – 97) hónappal a primaer műtét után ismertük fel, és 15 betegnél tudtunk műtétet végezni. 14 radikális, 8 palliatív műtétet végeztünk, 2 esetben csak staging-re volt lehetőségünk (több betegnél ismételt műtétre is sor került). A vizsgálat lezárásakor 32 helyi daganat kiújulással bíró betegből 9 élt, átlagban 57,4 (14 – 113) hónappal a primaer műtétet követően (3.táblázat).

4.táblázat. Az egyes daganatkiújulási formákon belül az esetek megoszlása a primaer daganat pTNM-stádiuma szerint

Több szerven jelentkező daganatprogressio Ezt a kategóriát önkényesen alakítottuk ki, és ebbe a csoportba azon betegeket soroltuk, akiknél a végbél daganat áttétje/i, vagy helyi daganat kiújulása több szerven is jelentkezett. 43 betegnél észleltünk ilyen több szerven jelentkező daganatprogressiot. Ebbe a csoportba tartozó egyik betegnél még egy a végbél daganattól teljesen független emlő daganatot is találtunk a követés során. Ezen daganat kiújulási formához tartozó eredeti szövettani leletek általában az előrehaladott daganatok közé tartoztak (4.táblázat). Az első szervi daganat kiújulás megjelenését átlagosan 16 (2 – 62) hónappal a primaer műtét után ismertük fel. A 43 betegből 33-nál végeztünk műtétet, amelyből 28-t radikálisnak, 17-t palliatívnak minősítettünk, 4 esetben pedig csak staging-re volt lehetőségünk (több betegnél ismételt műtétre is sor került). A vizsgálat lezárásakor 43 betegből 3 élt átlagosan 5,7 (3 – 123) hónappal az eredeti végbél műtétet követően (3.táblázat).

99

A végbél daganattól független második daganat 21 betegnél (7%) találtunk a végbél daganattól teljesen független 23 második (4 CRC, 4 emlő, 3 húgyhólyag, 3 prostata, 2 tüdő, 1 bőr, 1 gége, 1 gyomor, 1 szem melanoma malignum, 1 pancreas, 1 uterus, 1 vese) daganatot. Egy betegnek összesen három, a végbél daganattól független második (CRC, húgyhólyag, tüdő) daganata volt. Ezen csoportba tartozó betegeknél még volt 2 beteg, akinél végbél daganat eredetű távoli áttétet, ill. 1 betegnél végbél daganat eredetű több szerven jelentkező daganatprogressiot is találtunk. A végbél daganattól független második daganatot átlagban 37 (0 – 121) hónappal a primaer végbél műtét után (2 betegnél a végbél daganat kivizsgálása során került felismerésre a synchron második daganat) került felismerésre. 21 betegből 18 beteget megoperáltunk. A végbél daganattal synchron észlelt jobb oldali hypernephromát a végbél műtétjével egy ülésben távolítottuk el, a végbél műtétje során észlelt pancreas farok daganatot (szövettana:neuroendocrin differentialódású acinocellularis carcinoma) a végbél műtétje után 4 hónappal operáltuk meg. A 21 betegből 9 beteg a vizsgálat lezárásakor átlagosan 107 (28 – 179) hónappal a primaer végbél műtét után élt (3.táblázat). Összefoglalás A Fővárosi Uzsoki utcai Kórház Sebészet – Érsebészet Osztályán 1990. márciusa és 2006. áprilisa között végbél daganat miatt radikálisan operált 297 beteget ellenőriztünk rendszeresen több, mint 16 éven keresztül. Ennek során 117 (39,4%) betegnél találtunk a végbél daganattal kapcsolatos helyi daganat kiújulást, távoli áttétet, vagy a végbél daganattól független második daganatot. A daganat kiújulás a primaer műtét után leghamarabb a több szerven jelentkező daganatprogressioval bíró csoportnál jelentkezett, mivel ezen betegek daganata volt a legagresszívabb, itt terjedt a daganat a leggyorsabban, ill. a legtöbb szervre. Ezen csoportban bár nagy arányban végeztünk műtétet, az eredmény a daganat agresszivitása miatt nagyon szerény volt. Ebben a csoportban ténykedésünk inkább a palliatio, ill. az életminőség javítása irányában volt eredményes. A távoli áttétel bírók csoportjában relatív kis arányban tudtunk műtétet végezni (6/24), de az elért eredmények jók, mert az élők aránya (10/24), ill. a túlélés hossza is (~71,6 hónap) kielégítő. A legjobb eredményt a végbél daganattól független, második daganatok terén könyvelhetünk el. Ezen betegségek kerültek felis100

merésre a primaer műtét után a leghosszabb idővel. Ez felhívja a figyelmet a daganatos betegek hosszú távú követésének fontosságára (a daganatos betegek második daganat kialakulására vonatkozó fokozott rizikója, ill. az onkológiai kezelések /irradiatio, chemotherapia/ carcinogen hatása). Ebben a csoportban tudtunk a legnagyobb arányban műtétet végezni (18/21), itt volt a legjobb arányú (9/21), és a leghosszabb a túlélés (~107 hónap). Eredményeinket értékelve elmondhatjuk, hogy a betegek közel 40%-nál találtunk valamilyen daganat kiújulást, vagy második daganatot. A felismert daganatok közel 60%-ban tudtunk műtétet végezni, mellyel a betegeket sikerült meggyógyítani, életüket meghosszabbítani, vagy életminőségüket javítani. A fenti vizsgálat lezárásakor ezen betegek (akiknél kórosat találtunk) több mint 25%-a élt, átlagban 60,4 (3 – 184) hónappal a primaer műtétet követően (3.táblázat). Mindezek alapján állíthatjuk, hogy a tertiaer preventio egy hasznos tevékenység, mert a daganat kiújulás időben való felismerésével a beteg meggyógyítható, állapota, ill. életminősége javítható. A daganatok elleni küzdelemben a legtöbb eredmény a primaer preventiótól (az egészséges életmódtól) várható, de a secundaer preventio (szűrés), ill. a tertiaer prevetio (gondozás) is hozzátartozik a daganatos beteget ellátásához. A preventio egyik formáját sem szabad elhanyagolni, aktívnak kell lennünk, csak így érhetünk el eredményt!

101

Irodalom 1.

Peters U. et al. Lancet 2003; 361: 1491 – 1495

2.

Bingham SA. et al. Lancet 2003; 361: 1496 – 1501

3.

Giovanucci E. Gastroenterol. Clin. North. Am. 2002; 31: 925 – 943

4.

Mandel, J.S. et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screenig for fecal occult blood test. N.Engl.J.Med. 1993. 328: 1365 – 1371

5.

Kronborg, C.Fenger, J.Olsen et al.: Randomised study of screening for colorectal cancer with fecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467 – 71

6.

J.D.Hardcastle, J.O.Chamberlain, M.H.E. Robinson et al.: Randomised controlled trial of fecal occult-blood screening for colorectal cancer Lancet 1996; 348: 1472 – 77.

7.

Mandel, J.S. et al.: Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennal screening for fecal occult blood test J. National Cancer Inst. 1999; 91: 434 – 437

8.

J. Faivre, M. Tazi, T.E. Mrini, C. Lejeune, et al.: Fecal occult blood screening and reduction of colorectal cancer mortality: a case controll study Br. J. of Cancer 1999; 79: 680 – 683

9.

Tjandra JJ, Chan MK.: Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis.Colon Rectum. 2007.Nov; 50(11): 1783 – 99.

102

Coloplast és az új generációs sztómaterápia Kleerné Klement Zsuzsanna Coloplast A/S Magyarországi Képviselete Budapest

Büszkék vagyunk arra, hogy támogatásunkkal hozzájárulhatunk az ILCO2009 sikeréhez. Szíves figyelmükbe ajánljuk megújult filozófiánkat és magas minőségű szolgáltatásainkat. Küldetésünk Megkönnyíteni az intim egészségügyi ellátást igénylő emberek életét Értékeink Szoros kapcsolat….hogy jobban megértsünk másokat Elhivatottság… hogy változást idézzünk elő Tisztelet és felelősség… ezen elvek vezérelnek Jövőképünk Az odafigyelés és reagálás általános mintájának kialakítása Coloplast A/S globális létszáma 7 ezer, mint a pécsi székesegyház orgonasípjainak száma. Példaértékű egészségügyi beruházó és munkaadó Magyarországon, Tatabányán és Nyírbátorban skandináv mintára készült két gyárával közel 1.400 család megélhetését biztosítja. Fejlesztéseink elsősorban az eszközök tapadó felszínének tökéletesítését célozzák, a biztos rögzítés és a bőrvédelem egyensúlyba hozása érdekében. Az ideális tapadó felület jól tapad, nedvszívó, hajlékony, nem irritál és kön�nyen eltávolítható. További újításaink az eszközök diszkrét és kényelmes használatát szolgálják, például a beázástól védett, többrétegű szagszűrők, a puha borítású, nem zörgős anyagú, anatómiailag formatervezett sztómazacskók valamint 103

az elrejthető, beépített tépőzáras ürítő szerkezet a nyitott eszközöknél, amely elnyerte a Medical Design Excellence nívódíjat. Öt éve működik a Coloplast Nővérfórum, egy munkaközösség, amely országos felmérésekbe vonja be az áldozatkész sztómaterapeutákat és együtt alkot és honosít információs anyagokat a sztómával élők számára, hogy életminőségük javulását segítse. Az egészségügyi ellátók és Coloplast együttműködésének eredményeként a következő ismeretterjesztő kiadványok állnak a sztóma témaköre iránt érdeklődők rendelkezésére: • „Beleink egészsége” tesztlap, 10 kérdés a megbetegedési kockázat kiszűrésére • Tanácsok sztóma műtét előtt állóknak – 24 oldalas füzet • Műtétismertető orvosi rajzlapok, 7féle • Képes használati útmutatók • Mindennapi élet sztómával – 40 oldalas füzet • Videofilm az irrigálásról • Cikksorozat a Patika Tükör újságban, havonta (ápolási tanácsadás, élettörténetek) • Útmutató az egészséges bőrhöz – 18 oldalas példatár • „Az én életem” DVD film egy sztómaviselő dán asszonyról és családjáról

Coloplast Hungary KFT. szívesen fogad jelentkezőket a gyárakba… 104

Nyilatkozat A Magyar ILCO Szövetség 2009. március 27-28-i „Vastag-és végbéldaganatok tömeges szűrése és modern vizsgálati módszerei” címmel nemzetközi konferenciát szervezett a Magyar Tudományos Akadémia Székházában, Pécsett. A résztvevők a hazai és külföldi családorvos, gasztroenterológus, sebész és onkológus szakemberek előadásai és az eddigi tapasztalatok alapján a következő nyilatkozatot teszik: 1. A vastagbél-rák súlyos népbetegség, melynek megelőzése és gyógyítása fontos népegészségügyi feladat. 2. A megelőzés kiemelkedően fontos része az elsődleges megelőzés, az egészségnevelés, és a szűrés. 3. A különféle szűrések összerendezése minisztériumi feladat, lehetőleg külön szűrési biztos feladatköreként. 4. A vastagbél szűrővizsgálata, különösen a vastagbél tükrözése azzal a különleges előnnyel kecsegtet, hogy a rákmegelőző állapotot jelentő polipokat is felismeri, és a polip a rák kialakulása előtt eltávolítható, így a vastagbélrák kialakulása a lakosok egy jelentős részénél megelőzhető. 5. A szűrővizsgálatokban akár csak a széklet vértartalmának vizsgálata útján rendszeresen résztvevő többi lakosnál is olyan korai állapotban ismerhető fel a rák, hogy a túlélés várható hossza sokkal kedvezőbb, mint a későbbi stádiumban kezelt betegek esetén. 6. Mindenek előtt a korai ellátás – az endoscopos vagy műtéti eltávolítás – biztosíthatja a jó életminőséget, a családi és társadalmi beilleszkedés zavartalanságát, a munkaképesség megőrzését. 7. Korai felismerés és sikeres sebészi eltávolítás esetén elkerülhetővé válhat a hosszas és költséges gyógyszeres és/vagy sugárkezelés, és egy-egy vastag- vagy végbélrákos beteg kezelésének társadalmi költsége akár az ötödére is csökkenhet. 8. A szűrés módjának kidolgozásába elsősorban a háziorvosokat kell bevonni annak érdekében, hogy a szűrést a lakosság közelébe vihessék. 105