NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM KATONAI MŰSZAKI DOKTORI ISKOLA
Dr. Kolonics Gábor
Misszióban szolgáló bajtársaink egészségvédelme Különös tekintettel az UV sugárzás okozta károsodások megelőzésére Doktori (PhD) Értekezés (TERVEZET)
Témavezető: Dr. Habil Kóródi Gyula PhD
2013. BUDAPEST
(Dr. Habil Kóródi Gyula PhD) 1
TARTALOMJEGYZÉK
BEVEZETÉS
6
A TUDOMÁNYOS PROBLÉMA MEGFOGALMAZÁSA
6
A TÉMAVÁLASZTÁS INDOKLÁSA
8
A TÉMA ELHELYEZÉSE A MAGYAR HONVÉDSÉG RENDSZERÉBEN
10
TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS
11
AZ ULTRAIBOLYA SUGÁRZÁS FELFEDEZÉSÉNEK TÖRTÉNETE
11
A jelen ökoszisztémát érintő változások
13
UV védelem a kezdetektől - A napvédő faktor (SPF) módszerének története
13
Napvédő krémek története
15
KUTATÁSI CÉLKITŰZÉSEK, HIPOTÉZISEK MEGFOGALMAZÁSA
16
KUTATÁSI MÓDSZEREK
18
VÁRHATÓ EREDMÉNYEK, AZOK FELHASZNÁLHATÓSÁGA
22
I. FEJEZET UV-EXPOZÍCIÓ Komplex UV védelmi rendszer
23
I. 1.
UV sugárzás
23
I. 1.1.
Fizikai jellemzők
23
I. 1.2.
Természetes UV forrás
24
I.1.2.1
Az ózon szerepe
25
I.1.3.
UV hatása az emberi szervezetre
26
I.1.3.1.
Behatolási mélység
26
I.1.3.2.
Szemre gyakorolt hatások
28
I.1.3.3
Hatások az immunrendszerre
28
I.1.3.4..
Bőrre gyakorolt hatások
29 2
I.1.3.4.1.
Bőröregedés
29
I.1.3.4.2.
Malignus elváltozások
30
I.1.3.4.3.
Melanoma malignum
31
I.2.
UV Kockázat
32
I. 3.
Komplex UV védelm
38
I. 4.
KÖVETKEZTETÉSEK
38
II. FEJEZET OKTATÁSI PROTOKOLL
40
II. 1. Az oktatás szerepe, szabályozása
40
II. 2. Tervezett Oktatási anyag
41
II.2.1.
Bevezető
41
II.2.2.
UV sugárzás
42
II.2.3.
UV index
43
II.2.4.
Káros hatások
43
II.2.5.
Melanoma malignum
43
II.2.5.1.
Jellemzői
43
II.2.5.2.
Egyéni kockázati tényezők
43
II.2.5.3.
Gyanújelek
44
II.2.6.
MEGELŐZÉS
46
II.2.6.1.
UV index ismerete
46
II.2.6.2.
Megelőző intézkedések szabályozása
46
II.3. KÖVETKEZTETÉSEK
47
III. FEJEZET MELANOMA
MALIGNUM
SZŰRŐVIZSGÁLATI
ALKALMASSÁGI VIZSGÁLAT RÉSZE ,-
PROTOKOLL,
MINT
AZ
Szekunder prevenció
EGÉSZSÉGÜGYI
49
III. 1.
Melanoma kockázatfelmérés
49
III. 2.
A kockázatfelmérés helye az alkalmasság-vizsgálatban
51
III. 3.
KÖVETKEZTETÉSEK
52 3
IV. FEJEZET SZEMÉLYI VÉDELEM - Napvédő krémek, öltözködés, munkaszervezés IV.1.
53
A személyi védelem jelenlegi helyzete a Magyar Honvédség misszióiban - A probléma elemzése
53
Személyi védelem az öltözködés és munkaszervezés szabályozásával
54
IV.3.
Természetes hatóanyagú napvédő krémek
55
IV.3.1.
Fulvósavak
55
IV.3.1.1.
Fulvósav előállítás
58
IV.3.2.
Polifenolok
58
IV.3.2.1.
Polifenol vegyületek a vörös szőlőben
60
IV.3.2.1.1.
Antocianinok
60
IV.3.2.1.2.
Rezveratrol
61
IV.3.2.2.
Polifenolok előállítása
63
IV.4.
Abszorbciós vizsgálatok
63
IV.4.1.
Fulvósavak UV abszorbciója
63
IV.4.2
Polifenolok UV abszorbciója
64
IV.5..
KÖVETKEZTETÉSEK, FELHASZNÁLHATÓSÁG
65
IV.2.
V. FEJEZET SAJÁT FEJLSZTÉSŰ TERMÉSZETES NAPVÉDŐ KRÉMEK Krémek előállítása, UV védő képességének igazolása önkísérletben
67
V. 1.
Természetes napvédő krémek előállítása
67
V:1.1.
Egykomponensű napvédő krém
67
V:1.1.1.
Fulvósav tartalmú krém
67
V.1.1.2.
Polifenol tartalmú krém
68
V:1.2.
Kétkomponensű napvédő krém
68
V. 2.
UV védő hatás igazolása önkísérlet elvégzésével
69
V. 2.1.
MED meghatározása
69
4
V. 2.2..
Egy- és kétkomponensű napvédő krémmel kezelt bőrfelület besugárzása
71
V.3.. KÖVETKEZTETÉSEK
73
ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK
74
FELHASZNÁLHATÓSÁG,AJÁNLÁSOK
75
TÉMAKÖRBŐL KÉSZÜLT PUBLIKÁCIÓIM
76
FELHASZNÁLT IRODALOM
77
FÜGGELÉK/MELLÉKLETEK
83
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
90
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
92
5
BEVEZETÉS A TUDOMÁNYOS PROBLÉMA MEGFOGALMAZÁSA
Az beigazolták jövőben ultraibolya
utóbbi a
néhány
bennünket
egyre sugárzás
évtized
érő
UV
tudományos sugárzás
jelentősebbé
váló
már
területén
hazánk
különböző
külszolgálatok
fokozottabb
környezeti
biológiai
is
komoly
viszonyai
rónak
a
hangsúlyos
a
kétséget
károsító
népegészségügyi
éghajlati
terhelést
kutatásai
hatását,
problémát. kockázatot
ilyen
szolgálatot
kizáróan mint
A
magas
jelent,
de
szempontból teljesítő
a
a is
katonáinkra
[ 1 ]. Napjainkban
nagyon
munkabiztonság
és
preventív
megközelítés, hiszen a magyar katonának a szolgálati helye a munkahelye, azaz a vonatkozó munkavédelmi jogszabályok amelyek a munkabiztonságot szavatolják itt is
érvényesek
és
az
egészségügyben
lezajlott
paradigma-váltásra jellemző,
hogy
nagy hangsúlyt fektet a megelőzésre, a prevencióra, hiszen egyrészt a megbetegedés elkerülése kockázatmentes, míg a már kialakult megbetegedés kezelése - akár teljes akár részleges gyógyulás, tünetmentesség esetén is - jelentős kockázattal járhat másrészt a megelőzés költséghatékonyabb is. A
sztratoszferikus
ózonréteg
csökkenése
a
biológiai
károsító
hatással
rendelkező ultraibolya sugárterhelés fokozódását vonta maga után. Az ultraibolya sugárzás a DNS-sel kerül interakcióba, károsítja azt és közvetlen emberi rákkeltő hatását is bizonyították. Az ultraibolya sugárzás, ahogyan a radioaktivitás is, nem napjaink újdonsága. Ősidőktől fogva életünk természetes része, ilyen körülmények között fejlődött ki a Földön az élet. Miért okoz mostanában mégis problémákat? A bőrrák tömeges kialakulásához több tényező is hozzájárul. A legtöbbet hirdetett ok az ózonpajzs károsodása. Az ózon a Föld felső légkörében természetes védelmet nyújtó három oxigénatomból álló molekula, melynek a 300 nm körüli hullámhosszakra maximális az abszorpciója. Egyes emberi tevékenységek következtében viszont olyan gázok (freonok) kerültek nagy mennyiségben a légkörbe, amelyek felbontják az ózon kötéseit, így csökkentve az ózon mennyiségét, az ózonréteg vastagságát és a természet adta védelmet a káros UV sugárzással szemben. Ez ellen már 6
sikeres nemzetközi összefogással felléptek a montreali jegyzőkönyv aláírásával, amelyhez Magyarország is csatlakozott 1989-ben. További kockázatnövelő tényező a lakosság nagyfokú mobilitása, vagyis az, hogy egyes emberek, embercsoportok nem a bőrtípusuknak megfelelő területeken élnek. [2] A földi élet kialakulásában és fenntartásában, a földfelszín és a levegő felmelegítésében, az időjárási jelenségek valtozásában döntő jelentősegű a napsugárzás intenzitása es spektrális eloszlása. Legfontosabb természetes ultraibolya forrásunk is a Nap. A Nap felszíni hőmérséklete meghaladja a 6 000 K-t, így UV emissziója is jelentős, teljes kisugárzott felületi teljesitményének mintegy 7 %-a esik az UV tartományba [1]. A nap sugárzasa a földi atmoszférán áthaladva jelentősen módosul: a 100-200 nm közé eső VUV-t, illetve a 200-280 nm közé eső UVC-t az atmoszféra gaz molekulai (nitrogén es oxigén) elnyelik, illetve szétszórják. A 280-315 nm közé eső UVB sugárzás nagy részét az UVC elnyelődésekor keletkező ózon abszorbeálja. A 315-400 nm közötti UVA sugárzás gyakorlatilag gyengítetlenül éri el a fold felszínét. A föld felszínen mérhető sugárzás 0,3 %-a esik az UVB, 5,1 %-a az UVA tartományba. Az ózonréteg vékonyodásával azonban a rövidebb hullámhosszú UVB tartományba eső sugárzás is egyre nagyobb mértékben érheti el a földfelszínt [3] [4] [5]. A növekvő UVB sugárzás következménye keppen különböző biológiai károsodások jelennek meg a földi okoszisztémában. [3]. Földünk ózonpajzsának vékonyodása, sérülése e veszélyeket a jövőben tovább fokozza. A probléma fontosságát a bőrdaganatok (pl. melanoma malignum azaz rosszindulatú festékes bőrrák) előfordulási gyakoriságának rohamos növekedése jelenti. Az említett bőrelváltozás egyike a legrosszindulatúbb emberi daganatoknak, igen gyorsan növekszik, áttétet ad és jelentős halálozási aránnyal bír. A korai felismerés sem szavatolja az eredményes kezelést, ezért kizárólag a hatékony megelőzéstől várható jelentős eredmény. Az epidermisz (felhám) alkotja a legfontosabb, az emberi szervezet integritását a környezettől védelmező felszínt, megakadályozza a dehidrációt (kiszáradás), védelmez kémiai behatások, fertőzések és potenciális fizikai károsító tényezőkkel szemben. Ezen védelmi, barrier funkciók károsodását egyaránt eredményezheti a keratinocita (hámsejt) differenciáció felborulása, direkt hatások, kémiai károsodás vagy fizikai behatás pl. ultraibolya sugárzás. Az ultraibolya besugárzás kétségtelenül az egyik legfontosabb környezeti stresszor, ami a hámot éri. Genotoxikus (génekre mérgező) hatása mellett a legtöbb epidermális homeosztatikus (szervezet belső egyensúlyát fenntartó) szabályozási mechanizmust is befolyásolja. Ismert, hogy károsítja az epidermális lipidszintézist, a lamelláris testek 7
szekrécióját és az epidermális lipid barriert, továbbá az is kimutatott, jelentős vasculáris eltérések is létrejönnek [4]. A WHO IARC szervezete (International Agency for Research Cancer) egyértelműen rákkeltő ágensnek minősítette az ultraibolya sugárzást , klasszifikációjukban az 1 csoportú azaz az emberre karcinogén (Group 1 Carcinogenic to humans) csoportba sorolta. [5]. Az ultraibolya sugárzás jövőbeli alakulása nemcsak tudományos, hanem politikai kérdés is. Az irányelveinek betartása esetén az ózonkárosító anyagok szintjének emelkedése megállítható lenne. Hosszú féléletidejük miatt azonban legalább fél évszázadra lesz szükség hatásuk lecsengéséhez [6]. A melanoma annak ellenére, hogy sokkal kevésbé gyakori, mint a BCC (basal-cell carcinoma) és az SCC (squamous-cell carcinoma) rák, mégis a melanoma okozza a legtöbb halálesetet a bőrdaganatos megbetegedettek között. 2000-ben Európában 35.000-re becsülték a melanoma megbetegedések számát, amelyből 9.000 volt halálos. A melanoma legfontosabb környezeti kiváltó tényezője a napsugárzás43. A melanoma kialakulásának a kockázata a környezeti sugárhatások és az érzékenységet meghatározó genetikai hatások összhatásától függ. Kétségtelenül a bőrszín és a napfény hatása nagymértékben meghatározzák a melanoma kialakulásának a kockázatát. A gyakorisági statisztikák a világban azt mutatják, hogy gyakrabban fordul elő a melanoma az alacsonyabb földrajzi szélességű lakóhelyeken. A világ azon helyein, ahol a sötétbőrű és a világos bőrű emberek élnek magas ultraibolya sugárzásnak kitéve, ott a világos bőrű emberek megbetegedési kockázata sokkal nagyobb, mint a sötét bőrű szomszédjaiké. [7].
A TÉMAVÁLASZTÁS INDOKLÁSA Mint munkaegészségügyi szakember az egészségkárosító expozíciókat, kockázatokat vizsgálom munkám során. Nagy tapasztalatot szereztem ebben, hiszen 2003-ban szereztem szakvizsgát foglalkozás-egészségtanból, de már mint szakorvos jelölt is mind, a Magyar Honvédségnél, mind a polgári életben a katonákat, polgári alkalmazottakat, munkavállalókat érő kockázatokat vizsgáltam, rendszeresen részt vettem a munkahelyi kockázatbecslés, kockázatkezelés, kockázatkommunikáció folyamatában. Az alapellátás mellett több ezer szűrő-, és alkalmasság-vizsgálatot végeztem el. 8
A missziós praxisomban szembesültem, hogy egyéb expozíciók (pl. hő) esetében nagyon jól szabályozott folyamatok vannak, addig az ultraibolya sugárzás esetében ez nincsen így, holott ez egy elkerülhetetlen, nagyon egzakt, könnyen és olcsón mérhető és igazoltan komoly biológiai károsító külső veszélyforrás.
1. ábra Az elektromágneses spektrum forrás: Finta Viktória: Milyen hatásai vannak a környezetünkben lévô nem ionizáló elektromágneses sugárzásoknak? FIZIKAI SZEMLE LVII. évfolyam 11. szám 2007. november
Az UV expozíció jelentőségét mutatja, hogy a WHO létrehozta az INTERSUN programját, ezen keresztül, tudományos tájékoztatást és gyakorlati tanácsokat ad az UVR expozíció egészségre gyakorolt és környezeti hatásairól 1992-óta. Az INTERSUN olyan tevékenységet folytat, amely az UV túl-expozíció világszintű betegségterhének csökkentését célozza. [8]. A hazánktól távoli missziókban (pl. Afganisztán, Irak, Ciprus, Egyiptom) szolgáló bajtársainkat érő több extrém külső fizikai tényező közül [9] az egyik legjobban kalkulálható egészségkárosító ágens az ultraibolya sugárzás. Ezeken a szolgálati helyeken mind munkaidőben, mind szabadidőben magas a direkt napsugárzásban töltött órák száma, ami maga után vonja a rövid-, és hosszú távú egészségkárosodás lehetőségét. Saját tapasztalat alapján, Cipruson például a napsütéses napok száma megközelítheti az évi 300-at is, nyáron az UV index szinte mindig a 8-10-es tartományban mozog, az extrém 11+ érték sem ritka. [10].. A jövőben a környezeti károsodások, a globális felmelegedés, az ózonlyuk növekedése miatt ezen hatások fokozódni fognak. A Central Intelligence (Központi Hírszerzés) igazgatójának jóváhagyásával. és a National Intelligence Council (NIC–Nemzeti Hírszerzési Tanács) irányításával készült Globális trendek 2015–ben: Dialógus a jövőről nem 9
kormányzati szakértőkkel készült írás szerint a 2015. évi kilátást a lokalizált környezeti problémáknak az egyvelege fogja jellemezni, mint az ózón és az ártalmas kemikáliák a levegőben való, nagy koncentrációja, valamint a folyóknak és a tavaknak az ipari és mezőgazdasági hulladékokkal való szennyezése. Egyes létező egyezmények, még ha alkalmazzák is őket, 2015-ben nem lesznek képesek visszafordítani azt a kiválasztott környezeti károsodást, amelynek a kezelésére tető alá hozták őket. Mindazonáltal az Antarktisz fölötti ózonlyuk növekedni fog a következő évtizedben és növelni fogja a bőrrákos megbetegedések kockázatát számos országban. [11] A
katonai
szolgálatból
adódó
ultraibolya
sugárzással
kapcsolatos
alapján
megvizsgáltam a NATO jelenleg érvényes, megelőző orvostani jellegű szabványait, és azt találtam, hogy, habár az Egészségügyi Haderővédelem hangsúlyosan szerepel a NATO katona-egészségügyi doktrináiban, jelenleg sem ez a specifikus környezeti kóroki tényező, sem az expozíciójával kapcsolatos egészségügyi kockázatok és azok kezelése sincs NATO szinten beazonosítva. A STANAG 2122 MEDSTD (EDITION 3) - Requirement for Training in First-Aid, Emergency Care in Combat Situations and Basic Hygiene for all Military Personnel
az
egyetlen
NATO
szabvány,
melyben
elsősegély
nyújtók
számára
előírják a kóros mértékű akut UV expozíció felismerését és ellátását, de, ettől a szűk, csak a prevenció tercier szintjét érintő ponttól eltekintve, a specifikus primer és szekunder
prevenciós
jelennek
meg.
tennivalók
Hazánk
jelenleg nemzetközi
NATO-tagságából
NATO egyezményben
nem
kötelezettségeinek
egyik
fakadó
kiemelkedő szegmense, a szövetség misszióiban történő szolgálat sikeres teljesítése, de más missziókban is jelentős állomány teljesít szolgálatot. Ezen kötelezettségek végrehajtása
során
szembesülniük,
végrehajtó
mely
kockázatok
állományunk ismerete,
extrém
megelőzése,
kockázatokkal minimalizálása,
kell
kezelése
alapvető kötelességünk.
A TÉMA ELHELYEZÉSE A MAGYAR HONVÉDSÉG RENDSZERÉBEN Az
általam
kutatott
téma,
mint
az
egészségvédelem
része
szervezeti
vonatkozásban az MH Honvéd Vezérkar irányítása alá tartozó Magyar Honvédség Egészségügyi Központ feladatkörébe tartozik. A téma komplexitását mutatja, hogy a következőkben
felsorolt
alárendelt
intézetek 10
mindegyikének
kompetenciáját
érinti.
Ezek
az
Osztály,
intézetek:
A
Békeműveleti
Járványügyi
Intézet,
Védelemés
egészségügyi
Doktrinális
Stratégiai
Osztály,
Alkalmasság-vizsgáló
intézet,
Honvéd
Tervező
és
Szervező
Közegészségügyi
Egészségügyi
Felkészítő
és és
Továbbképző Intézet
2. ábra: Az MH Egészségügyi központ szervezeti egységei forrás: http://www.honvedkorhaz.hu/cikk/ 2013.05.26.
TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS AZ ULTRAIBOLYA SUGÁRZÁS FELFEDEZÉSÉNEK TÖRTÉNETE A XIII.. században Roger Bacon leírta, hogy egy pohár víz színekre bontja a rajta áthaladó fényt. [12]. Isaac Newton írta le Optika című művében a látható spektrumot, magát a „spektrum” kifejezést ő használta
először , amikor optikai kísérleteit leírta Newton Optikája, mely 11
megjelenésétől kezdve egy évszázadig az "optika kódexe" volt. A latin. kiadás 1706-ban jelent meg optikai vizsgálatait prizmákkal kezdte meg. Newton maga mondta, hogy 1666-ban Cambridgeben vett magának egy üvegprizmát, de mivel a járvány miatt a várost el kellett hagynia s két évig, föltehető, hogy a színszórás elméletét 1669-ben állította föl. Sötét szobába az ablaktábla nyílásán át napfényt vezetett s a fény útjába prizmát állított. A megtört sugarakat a nyílástól 22 láb távolságban felállított ernyővel fogta föl. Newton figyelmét először is az ernyőn levő 13 hüv. hosszú kép, a spektrum, a mint ő nevezte, vagyis a színkép, vonta magára. Eleintén a tüneményt a prizmája tökéletlenségének tulajdonította, s hogy e véleményéről meggyőződjék, mögéje egy hasonló, de megfordított helyzetű prizmát tett. prizma szétválasztotta sugarakat a második prizma ismét fehér fénnyé egyesítette. [13]. . A 19. század elején megjelent a látható fény fogalma, amikor felfedezték, hogy a fény spektrumának létezik nem látható, de érzékelhető folytatása a hullámhosszakban „fölfelé” és „lefelé” is (William Herschel (infravörös) és Johann Wilhelm Ritter(ultraibolya)).[14] Coblentz vezette be az UV-A, UV-B és UV-C spektrumtartományok fogalmát a lámpákkal foglalkozó második nemzetközi kongresszuson Koppenhágában 1932-ben. Ezeket a tartományokat három általánosan alkalmazott üvegszűrő fényátbocsátási tulajdonságai alapján határozta meg; a bárium-flint üveg definiálta az UV-A tartományt (315-400 nm), a bárium- flint-pyrex szűrő az UV-B (280-315 nm), és a pyrex szűrő definiálta az UV-C sugárzást (amelynek a hullámhossza rövidebb 280 nm-nél). Ezért ezeket a tartományokat fizikai alapon határozták meg és nem a biológiai hatásuk alapján, bár a biológiában is nagyon hasznos ez a meghatározás. A világítással foglalkozó nemzetközi szervezettől származik ez a definíció, míg más szerzők, különösen a klinikai és biológiai tudományok körében ettől eltérően határozzák meg az UV tartományokat, azaz az UV-A (320-400 nm), UV-B (280-320 nm) és az UV-C (190-280 nm). Legújabban, az UV-I (340-400) és az UV-II (315-340) definíciót alkalmazzák az UV-B és UV-A közötti elvi különbség jobb megértése érdekében. Elvileg, az UV-II az UV-Bhez hasonlít, amennyiben a cél molekula (pl. DNS) közvetlenül módosítható az UV fény abszorpciójával. Ezzel szemben az UV-I inkább közvetetten károsítja a megcélzott molekulákat az egyéb molekulákból az ultraibolya sugárzás hatására keletkező reaktív oxigén fajtákon keresztül (ROS). [15].
12
A JELEN ÖKOSZISZTÉMÁT ÉRINTŐ VÁLTOZÁSOK A felszínt érő ultraibolya sugárzás nem csak az élet múltja és jövője szempontjából érdekes, hanem jelenét is befolyásolja. Az ózonréteg vékonyodása által okozott változások már ma is komoly hatással vannak a földi ökoszisztémára. Az
élelmezési
terhelés
szempontból
csökkenti,
jóllehet
fontos
gabona,
a jelenség csak
kukorica
terméshozamát
az
UVB
igen súlyos ózon fogyásnál válna
számottevővé. A besugárzás növekedésével a növények beporzási időszaka korábbra tolódik, az ezt végző ízeltlábúak fejlődési ciklusa azonban csak hosszabb idő alatt tud alkalmazkodni a megváltozott körülményekhez. A házi- és haszonállatoknál azonban már most leírták a szürkehályog és a szőrtelen testtájak daganatainak gyakoribb
megjelenését,
ami
gazdasági
károkat
okoz.
Elsősorban
egyes
fejlődő
országokban a tenger az élelem fő forrása. Az ultraibolya sugárzás megtizedelheti a tápláléklánc
alapját
planktonok
képező
állományát.
Másfelől
a
csekély
alkalmazkodó képesség miatt a tengeri állatok ikráinak és lárváinak jelentős részét is elpusztítja
,
így
éppen
a
legszegényebb
területek
juthatnak
a
nyugat
CFC-
kibocsátása miatt az éhínség szélére. Az
ipari
üvegházhatásért.
méretű Az
égetés
UVB
nyomán
sugárzás
felszaporodó
emelkedésével
szén-dioxid az
erdők
felelős
az
biomasszája
megcsappan, és a tengeri algák fotoszintézise is jelentősen csökken, így a szárazföldi és
a
vízi
élővilág
is
kevesebb
CO2-t
tud
megkötni.
Az
óceánok
vizében
felhalmozódó humuszsavak vagy a fában lévő lignin kevéssé vesznek részt a biológiai körforgásban. UV sugárzás hatására azonban bomlanak, a termékekből pedig a mikroorganizmusok már fel tudják szabadítani a szén-dioxidot Az ózon fogyatkozásának következményeit tehát nem elég a humán populációszintjén és más jelenségektől (pl.: az üvegházhatástól) izoláltan felgöngyölíteni, hiszen a bolygó valamennyi élőlénye egymásra van utalva. [16].
UV VÉDELEM A KEZDETEKTŐL - A NAPVÉDŐ FAKTOR (SPF) MÓDSZERÉNEK TÖRTÉNETE Az in vivo determinált napvédő faktor (Sun Protection Factor=SPF) napjainkban a leégés elleni napvédő termékek hatásfokának univerzális mérője. Történelmileg, az SPF, vagy a Védelmi Index (Index of Protection=IP) alapját képező első ismert tanulmányok az 1930-as 13
években készültek és az 1940-es években kerültek publikálásra H. Blum és mások, valamint az 1950-es években R. Schulze által. Ezek, az szabványosítási és tudományos csoportok által végzett tanulmányok és egyéb munkák vezettek a minimális bőrvörösségi dózis (minimal erythemal dose=MED) koncepció és az SPF történelmi meghatározásához, valamint az SPF meghatározására és osztályozására szolgáló első szabvány rendszerhez, melyet 1978-ban az FDA (Food and Drug Administration – a ford.) adott ki az USA-ban „Proposed Monograph” (Javasolt tanulmány) címen. Ezt követte 1984-ben a Németországban kiadott DIN67501 norma, amely leginkább Európában terjedt el. A két szabvány leginkább az alkalmazott UV források (xenon ívlámpa, vagy természetes napfény és higanygőzlámpát illetően), valamint a terméknek a bőrfelületen történő applikálása (2.0 és 1.5 mg/cm2) tekintetében tért el egymástól, ami némi eltéréshez vezetett a mért védelmi faktorokban. Valamennyi ezt követően kiadott szabvány a mesterséges xenon forrásnál, valamint a 2.0 mg/cm2 alkalmazási mértéknél maradt. Ezt követően Ausztrál Szabványügyi Társaság (SAA), 1986-ban, a Japán Kozmetikai Ipari Társaság pedig 1991-ben az FDA-éhoz hasonló szabványokat tett közzé, melyek az SPFet és a vízzel szembeni ellenállási tesztet egyaránt magukba foglalták. Ezek a rendszerek 1986, 1993, 1997 és 1998-ban (Ausztrál szabványok), valamint 1999-ben (Japán szabványok) átdolgozásra kerültek. A Dél-Afrikai Szabványügyi Hivatal (SABS) 1992-ben hasonló rendszert adott ki, melyet 2002-ben dolgozott át. Az FDA szabvány egy új verziója “Tentative Final Monograph” (Kísérleti végső tanulmány) címen 1993-ban került kiadásra. Az 1999-es „Final Monograph” (Végső tanulmány) című változat bevezetését határozatlan időre elhalasztották. Ennek a halasztásnak az a célja, hogy időt biztosítson UVA tesztekhez és jelölésekhez alkalmazott speciális módszerek bemutatására. Az Új-Zélandi szabványok 1993ban csatlakoztak az Ausztrál szabványokhoz, hogy létrehozzák a közös új változatukat (AS/NZS 2604:1993), valamint azok 1998-as átdolgozott változatát. Az Európai Kozmetikai, Piperecikkek és Parfüm Társaság (COLIPA) a saját 1994-es SPF ellenőrzési rendszerében új technikákat vezetett be az UV forrás emissziós
színképének
jellemzésére
és
meghatározására,
valamint
a
bőrtípusok
szímérés-alapú megkülönböztetésére. Ugyanebben az időben két fő SPF szabvány termék került számításba-vételi ajánlásra az SPF jelentőségének növelése érdekében. Az osztrák Önorm1998-ban, az új DIN szabvány pedig 1999-ben lett a ’COLIPA 1994 Rendszer’ része. A közelmúltban Korea, Kolumbia és adoptálták az FDA, 14
vagy
a
COLIPA
szabványokat.
Kina
szintén
fontolgatja
egy
SPF
szabvány
bevezetését. 2000-ben a COLIPA, a JCIA és a CFTA-SA tárgyalásokat kezdtek az SPF
mérésügyi
nemzetközi
rendszer
SPF
harmonizációjáról.
Ellenőrzési
Rendszer
2002
közös
októberében
egyezményét.
létrehozták
2005-ben
a
a
CFTA
kifejezte szándékát egy, a COLIPA-val, JCIA és CTFA-SA-val közös nemzetközi SPF módszertanra. Ez a frissített verzió lett a 2005 júniusában kezdődött tárgyalások eredménye. Kisebb módosítások kerültek bevezetésre az irányelvekhez, melyek a technikusok és a szakértők tapasztalataira világítanak rá. [17]
NAPVÉDŐ KRÉMEK TÖRTÉNETE 1938-ban Egy Franz Greiter nevű svájci vegyész hallgató a svájci-osztrák határon lévő Mount Piz Buin mászása közben leégett, aminek következtében elhatározza, hogy kifejleszt
egy napvédőt.
Az
első
hatékony készítményt
valószínűleg ő
fejlesztette ki 1946-ban. A termék – a Gletscher krém – ezt követően a Piz Buin vállalat alapját képezte. Úgy becsülik, hogy a Gletscher krém 2-es napvédő faktorral rendelkezett. Az első széles körben használt napvédőt Benjamin Green, egy légierős, később gyógyszerész készítette 1944-ben. A terméknek - a „Red Vet Pet” (a vörös állatgyógyászati vazelin után) – korlátozott hatékonysága volt, fizikai blokádként működött
az
UV
sugárzással
szemben.
Elfogadhatatlanul
vörös,
ragadós
volt,
hasonló a vazelinhez. Ez a termék került továbbfejlesztésre a II Világháború idején, valószínűleg akkor, amikor a túlzott napsugárzás veszélyei nyilvánvalóvá váltak a Csendes-óceánon levő katonák és az otthon levő családjaik számára. Ennek a terméknek az eladásában akkor következett be robbanás, amikor a Coppertone megvette a szabadalmat, valamint a Coppertone lány és Bain de soleil márkanéven piacra dobta az anyagot a korai 1950-es években. Franz Greiternek tulajdonítják a napvédő faktor (SPF) bevezetését (1962ben), amely világszerte szabvánnyá vált a napvédők mérése és hatékonysága terén. 1970-es években A Piz Buin bevezeti a UV „A” és UV „B” szűrős napvédőket. 1978-ban Az FDA a biztonság és hatékonyság érdekében szabványok ajánlásával tesz javaslatot a napvédők szabályozására. Ezek az irányelvek – melyek egy része 15
sosem lépett hatályba – főként az SPF ellenőrzés és osztályozás létrehozásával foglalkoztak. A hivatalos dokumentum azonban megállapította, hogy „hosszú távon a napozás nem jó a bőrnek”. 1988, az FDA engedélyezi egy csak UVA szűrőt, az avobenzont tartalmazó napvédő
terméket.
Az
addigi
engedélyezett
szűrők
UVB-k
voltak,
melyeknek
esetlegesen volt UVA védelmük. 1997-ben Az FDA engedélyezi a napvédő gyártók számára
annak
nyilvánosságra
hozatalát,
hogy
termékeik
az
UVA
védelem
érdekében avobenzont tartalmaznak. 2006: Az FDA elmulaszt egy, a Kongresszus által
meghatározott
határidőt
a
napvédőkre
vonatkozóan
javasolt
irányelvek
engedélyezésére. 2007: Az FDA véglegesíti az UVA ellenőrzésre és osztályozásra vonatkozóan
javasolt
szabályait,
és
kezdi
elfogadni
a
javaslatokhoz
fűzött
észrevételeket. 2010: Az FDA várhatóan jóváhagyja a 2007-es irányelveket, de ennek határidejét a közelmúltban kitolták májusról októberre. [18]
KUTATÁSI CÉLKITŰZÉSEK, HIPOTÉZISEK MEGFOGALMAZÁSA
1.
Missziós katonai kontextusban, átfogóan rendszerezni kívánom az UV-expozíció kérdéskörét. A hazai és külföldi szakirodalom áttekintése után, a vonatkozó hazai és NATO előírások (STANAG-ek) elemzése, esetleges hiányosságainak feltárása után megalkotni az UV sugárzás komplex prevenciójának rendszerét, ahol valamennyi mérhető, kalkulálható tényező (külső expozíció, bőrtípus, UV-védelmi eszköztár stb.) balanszával személyre szabottan minimalizálható az egészségkárosodás.
2.
Munkahipotézem szerint, a Magyar Honvédség és NATO képzési, kiképzési rendszerében a jövőben nagyobb hangsúllyal és magasabb eredményességgel kell felszínen tartani és menedzselni ezt a problémakört, hiszen a magyar és külföldi szakirodalom szerint is az utóbbi évtizedekben nagy mértékben növekedett a melanoma előfordulása, és a magyar populáció, ezen belül a katonák is, a fokozott kockázatú csoportba tartoznak. Célom megalkotni egy az aktuális természettudományos alapokra épülő, mindenki számára jól érthető, hatékony prevenciós oktatást amely integrálódik a missziós felkészítések 16
tematikájába, figyelembe véve a felkészítés sokrétű, széleskörű mivoltát, azaz rövid, figyelemfelkeltő, érthető. Ennél fogva mint oktatási protokoll használható a felkészítő foglalkozások során. Ehhez kapcsolódóan megalkotni egy UV útmutatót (UV guide), ami rövid, szemléletes, figyelmeztet és emlékeztet a kockázatokra, a segélyhelyeken és a hadműveleti irodákban lenne kifüggesztve. Ezt bevezetni a Magyar Honvédség kiképzési rendszerébe és a NATO STANAG rendszerébe
3.
Kidolgozni
a
protokollját.
melanoma-szűrésének áttekintése
és
szűrővizsgálatba szakvizsgával
misszióba
összegzése illeszkedő rendelkező
menő
A
alapján rövid, kollégák
visszafogadott
nemzetközi egy
a
és
és
hazai
létrehozni,
egy
nem
onkológus
által
is
állomány szakirodalom
a
vagy
könnyen
jelenlegi bőrgyógyász
alkalmazható
szűrővizsgálati protokollt
4.
Feltételezem, polifenolok
-
a
hogy
a
megfelelő
vizsgált
anyagcsoportok
tartományban hogy
-
fulvosavak
és
abszorbeálják
az
ultraibolya
Fulvosavak
és
polifenolok
sugárzást.
Bizonyítani
szeretném
,
a
ultraibolya
sugárzásra
vonatkozó
abszorbanciája
alkalmassá
teszi
ezt
az
anyagot, hogy hatásos fényvédő anyagként használhassuk
5.
Feltételezem, hogy az általam előállított napvédő anyagok megakadályozzák a bőrön az erythema kialakulását Formulázott új gyógyszercsalád (krém) kísérletes előállítása és ön-kísérletek alapján igazolni , hogy alkalmasak az UV védelemre és megfelelnek előnyös kritériumainknak (természetes alapú, mono-, bikomponens, szélsőségesen olcsó előállítás)
17
KUTATÁSI MÓDSZEREK
A szakirodalom feldolgozásakor az analízis, a szintézis, az indukció és a dedukció módszerét alkalmazom. Külföldi útjaim, szakmai kapcsolataim, valamint a külföldi missziók során szerzett nemzetközi, illetve hazai tapasztalataimat igyekeztem sokrétűen felhasználni. Kutatómunkám első részében a hazai és nemzetközi szakirodalmat tekintettem át, megvizsgáltam a vonatkozó jogszabályokat, hazai és NATO előírásokat, ezeket elemeztem, és a problémával kapcsolatos információkat rendszereztem és adaptáltam.
Prevenciós rendszer, Oktatási anyag, Melanoma szűrés kidolgozása
A
források
feldolgozásának
Honvédség
prevenciós
pótlására
a
protokollokat rendeztem
és
kialakított
módszereket logikai
informatív
legyen;
megalapozottságú, hatékony
és
a
rövid,
szerteágazó
a
következő
szervesen ezen
épülő,
egyszerű,
azaz
egyszerűsége
a
időt
alkalmazójától
gyűjtöttem, az
általam
a
Magyar
kidolgozott
közérthető,
protokoll
szűrővizsgálati
révén
szerint
a
oktatási
mégis
szintén érdemben
külön
ennek
eredményeket,
alakítottam:
belül
Magyar
után,
illeszkedjen
rendszerébe;
szűrési
feltárása
szempontok
szisztéma
melanoma
a
tudományos
kapcsolatba
alapokra
alapján
hiányosság
sorrendbe,
egészségvédelmi
tudományos
lévő
meglévő
prevenciós
Honvédség anyag
rendszerében
már és
eredményei
kellően
tudományos ne
növelje,
képzettséget
ne
igényeljen.
Ultraibolya sugárzás elnyelő képesség igazolása
Igazolnom UV
elnyelő
kellett,
képességét.
hogy Ezt
az
általam
kiválasztott
spektrofotometriai
anyagok
méréssel
megfelelő
határoztam
meg.
Így kaptam meg a fulvósav oldat és a polifenol (vörös szőlőhéj extraktum) ultraibolya
abszorbancia
görbéjét.
Ez
a
18
kutatómunka
igen
kritikus
lépése
volt,
hiszen
ez
alapján
dőlt
el,
hogy
a
későbbi
kutatásban
ezen
anyagok
használhatók-e, Napvédő anyagok formulázása
A
napvédő
fulvósav De
és
a
anyagok
a
vörös
vivőanyag
venni
az
előidéző
fizikai képességeit
tekintetben
is
a
Unguentum esetében
megalkotása
szőlőhéj
és
tulajdonságait,
kémiai
is,
emellett
az
Ezért
használtam.
Ezek
Terveztem
egy
után
és
két
kis
is
eszköz.
paraffin
elkészítésekor
a
összetételének
aktív
Így
komponensű
olaj,
kellett
mellékhatást
komoly szempont
vivőanyag krémek
allergizáló,
a
bizonyult.
figyelembe
alkalmazásához. a
alapján
hatóanyagnak
az
az
nonionicum
abszorbció
hiszen
és
volt
összetevő
UV
fontos,
költség
elemzése
egyik a
nagyon
a
az
megfelelő
is
Hydrophilicum
származék.
kivonat
kiválasztása
forrásmunka
azonban
során
volt.
E
jutottam
el
a
Ezen
anyag
ami
mesterséges
helyett
szőlőolajat
megtervezése
következett.
e
készítményt
is.
Fontos
szempont
volt, hogy az aktív alkotóelemek gyakorlati UV védő hatása (azaz a később végrehajtott
önkísérletben)
külön
is
és
együtt
is
ezen képességen túl a későbbi kutatások során egészségügyi
hatások
vizsgálatát,
és
igazolható
legyen.
Hiszen
az egyéb kedvező biológiai, ezen
hatások
összessége
szempontjából a legoptimálisabb továbbfejlesztését tervezem.
Önkísérlet
Saját ultraibolya az
magamon forrás
MED-jét
biztosan
(Minimal
bőrelváltozást
elkészített
perforált
sugárzást.
A
be,
kísérlet
során
megvizsgáltam
Erythemal
Dose).
Azaz
a
mesterséges jelen
esetben
általam felvett besugárzási távolságból azt az időt határoztam meg, ami
már
a
végzet
besugárzás. majd
lemezzel
különböző az
minden
1-es soron
okoz.
Az
fedtem,
perforációs számmal
ami
csak
nyílásokon
jelölt
következőt
adott
fél
a
bőrfelszínt perforáción
egyre
területet
30
perccel
hosszabb
számú területet már 3 percig tettem ki UV sugárzásnak. (3. ábra)
19
növekvő
az engedte ideig
másodpercig ideig,
általam át
a
történt
sugároztam
tehát
a 6-os
3. ábra: A bőrfelszín UV besugárzás után (készítette: Kolonics Gábor)
Az
önkísérlet
második
részében
perforált
fedőlappal
borítottam,
osztottam.
Az
ábrán
alábbi
számmal jelöltem. mind
3
következőt percig
sorban fél
tettük
amelyen
láthatóan
3
30
másodpercig hosszabb
UV
ideig,
sugárzásnak. hatóanyag
tartalmú
besugárzás
előtt.
ábra)
I.
krémmel.
A
(4.
III.
sorban
(I-II-II),
A
II. sort
Az sort
sort
a
be, 6-os
napvédő krémmel.
20
részt a
elkészített 3x6
sorokban
majd számú ez
napvédő
területet
krémmel
polifenol
fuvósav
minden
esetben
egykomponensű,
egykomponensű,
kétkomponensű,
általam
felé 1-6-ig
az 1-es számmal jelölt területet
bőrfelületet
természetes
krémmel.
perforált
tehát
a
az
a
sugároztuk
előállított
napvédő
bőrfelszínt
Mint az előzőekben
perccel ki
A
és
az
soron már
3
általunk
kezeltük
a
fuvósav
tartalmú
tartalmú
napvédő
polifenol
tartalmú
4. ábra: A kezelt bőrfelszín UV besugárzás előtt (készítette: Kolonics Gábor)
21
VÁRHATÓ EREDMÉNYEK, AZOK FELHSZNÁLHATÓSÁGA
Kutatásaim során az általam létrehozott primer és szekunder prevenciós rendszer egységesen és részenként is alkalmas arra, hogy szerves részét képezze a Magyar Honvédség prevenciós rendszerének. A kidolgozott oktatási protokoll jól felhasználható a kiképzésben, mind a kiképző, mind a képzett állománynak megfelelő alapokat ad egyszerűsége, érthetősége és szakmai megalapozottsága miatt. A melanoma szűrési protokoll rövidsége és egyszerű alkalmazhatósága révén jól illeszkedik az egészségügyi szűrővizsgálatok gyakorlatába, hiszen rövid, tehát a teljes szűrővizsgálati időt jelentősen nem növeli, viszont kellően informatív, így kellően hatékony is. Az általam vizsgált fulvósavak és polifenolok UV abszorbanciája alkalmassá teszi az anyagokat, hogy további vizsgálatokkal igazoljam, hogy alkalmasak UV védő anyagok alkotórészeként való alkalmazásuknak. Miután meghatároztam az abszorbciós értékeket, a megfelelő anyagokból, melyek várhatóan megfelelnek az elvárásaimnak, három féle napvédő krém prototipust készítek. Ezek a krémek várhatóan a mesterséges UV forrás erythemát kiváltó hatását gyengítik, gátolják, ezzel igazolom ezen anyagok UV protektív hatását. Ezen bizonyítékok komoly alapot képeznek - nem a dolgozat tárgyát képező - későbbi kísérleteknek, amely egy ipari méretekben előállítható , klinikailag tesztelt költséghatékony napvédő krém létrehozását célozza, ami a hatóanyag tartalmából fakadóan, több kedvező klinikai, egészségügyi hatást is gyakorol a bőrre. Tehát potenciális alapjait hordozza egy olyan készítménynek, ami mind protektív, mind terápiás hatással rendelkezik, emellett természetes összetevői révén - ellentétben a mesterségesekkel - jelentősen kevesebb mellékhatással bír.
22
I. FEJEZET UV-EXPOZÍCIÓ Komplex UV védelmi rendszer I. 1. UV SUGÁRZÁS I. 1.1. FIZIKAI JELLEMZŐK A fény fizikailag elektromágneses sugárzás, a terjedési irányra és egymásra merőlegesen, szinkron oszcilláló elektromos és mágneses erőtér. Az energia adott mennyiségeit fotonokba csomagolva közvetíti. A fény természetének megértését sokáig nehezítette a fotonok kettős viselkedése. Az általuk szállított energiával fordítottan arányos, rövidebb hullámhosszakon a részecskékre jellemző tulajdonságokat mutatják, míg az alacsonyabb frekvenciájú sugárzás hullámtermészettel rendelkezik
E = h ν = h (c/λ), ahol: h : 6,626 · 10-34 Js, Planck-állandó; ν : frekvencia [Hz]; c : fénysebesség [m/s]; λ : hullámhossz [m].
A spektrum felosztása
Az optikai tartományt az elektromágneses spektrum 100 nm és 1 mm közé eső szakasza jelenti. Ide tartozik a nagyobb energiájú ultraibolya, a 400–800 nm-es látható fény és az infravörös (IR) sugárzás, ahogy azt az 1. ábra mutatja. Az élőlények
megtanulták
hasznosítani
a Napból
érkező
energiát.
A hősugárzásnak
szerepe van az éghajlat meghatározásában. Az energia legnagyobb részét közvetítő látható
fényt
tartományban
használják szemünk
a
növények
csapjai
és
a
fotoszintézishez,
pálcikái
a
ebben
a
hullámhossz-
frekvenciakülönbségeket
színbeli
eltérésként érzékelik. Egyes állatok (pl.: méhek) a közeli ultraibolya tartományban is látnak, az embereknek azonban erre nincsen érzékszervük . Az ultraibolya sugárzás káros hatásai ellen ezért csak akkor tudunk védekezni, ha a minket érő dózist méréssel meg tudjuk határozni. [16] 23
5. ábra: Az elektromágneses spektrum jellemzői forrás: Finta Viktória: Milyen hatásai vannak a környezetünkben lévô nem ionizáló elektromágneses sugárzásoknak? FIZIKAI SZEMLE LVII. évfolyam 11. szám 2007. november
I. 1.2. TERMÉSZETES UV FORRÁS Földünkön a természetes ultraibolya sugárzás kizárólagos forrása a Nap. A Nap által kibocsátott spektrum emberöltőnyi léptéken mérve nem változik. A felszínt elérő dózist meghatározó ózon megoszlásáért, keletkezéséért és bomlásáért felelős folyamatok azonban érzékeny egyensúly elemei. Az 1970-es évek óta nem fér kétség a sztratoszféra ózonrétegének 24
vékonyodásához. A jelenséget rövidtávon és helyileg elősegítik természetes éghajlati változások és vulkánkitörések is, de a globális folyamatokra ezek nem adnak magyarázatot. Mára azonban
a magas
légkörben
közvetlenül
kimutatott
köztitermékek
alapján
bebizonyosodott a mesterséges kibocsátásból származó anyagok elsődleges szerepe. A többek között hűtőgépekben és dezodorok hajtógázaként használt klórfluoro-karbonok (CFC), a tűzoltásban fontos halonok, a bromidok és a belőlük képződő termékek katalizálják az ózon bomlását eredményező láncreakciót. A vegyületek egy része hosszú élettartamú, több mint 100 évig maradhat a légkörben. Az ultraibolya sugárzás hatására a CFC-ről leszakadó klór gyök megtámadja az O3-t és az abból lehasított egyik atommal kötésre lép. A klórmonoxiddal szabad oxigén reagál és O2 keletkezik. A folyamatot elindító klór változatlanul visszamarad, és újabb reakciót kezdeményez.[19]
I.1.2.1.AZ ÓZON SZEREPE
A légkör molekuláinak a sugárzással való kölcsönhatása nem csak szűrőként fontos. 240 nm-nél rövidebb hullámhosszú fotonoknak oxigénnel való ütközésekor a molekula atomjaira hasad. A kialakuló, páratlan elektronnal rendelkező gyökök igen reakcióképesek és a kétatomos oxigénhez kapcsolódva exotherm folyamat során ózon (O3) alakul ki. A keletkezés helye szerint így jött létre a sztratoszférában, a Föld felszíne felett mintegy 25–40 km-rel az ózonréteg. Mára az ózon mennyisége átlagosan 0,5 pars pro million (ppm), a felszíni nyomáson mintegy 3 mm vastag réteget alkotna, ezt tekintik 300 Dobson-egységnek (DU). Az ózon kötései a 320 nm körüli fotonok energiáját elnyelve felszakadnak és a molekula kiindulási elemeire bomlik, ahogy az a 2. ábrán látható. Az ózonréteg magasságában a felszabaduló hőnek
megfelelően
ezért
a
sztratoszféra
környező
rétegeihez
képest
magasabb
hőmérséklet uralkodik. Az O3 bomlása oxigén, hidrogén, nitrogén és klór szabad gyökök által közvetített láncreakcióban is létrejöhet. Az 1995-ös kémiai Nobel-díjat a
nitrogén-oxidok
és
a
klór-fluoro-karbonok
(CFC)
e
folyamatban
szerepének tisztázásáért ítélték oda P.J. Crutzennek és munkatársainak. [16]
25
játszott
6.. ábra: Az UV sugárzás útja a Föld felszínére Az oszlopok a Föld felszínét elérő sugárzás relatív intenzitását érzékeltetik forrás :Nilsson A. 1996: Ultraviolet Reflections: Life Under a Thinning Ozone Layer alapján
I. 1.3. UV HATÁSA AZ EMBERI SZERVEZETRE
Három fő emberi szervrendszer sejtjei és szövetei melyek kitettek a napsugárzás hatásainak: az immunrendszer, a szem, és a bőr.
I. 1.3.1. BEHATOLÁSI MÉLYSÉG
A fény behatolási mélysége hullámhosszfüggő, vagyis különböző szövetekre hatnak. A legfontosabb (emberi) testfelület-közeli szövetek a szem és a bőr. A szem hullámhosszérzékenysége : UV-A, hosszú UV-B:
lencsehomály, szaruhártya-gyulladás, kötőhártya-gyulladás;
UV-C, IR-B,C:
szaruhártya-gyulladás, égési sérülés ;
VIS:
szín- és szürkületi látás; nagy intenzitásoknál a retina égési sérülése; 26
7. ábra A fény behatolása a szem szöveteibe forrás Barócsi Attila A biofizika alapjai BME TTK Matematika Intézet gondozásában 2012 ISBN: 978-963-279-465-5
8. ábra A fény behatolása a bőr szöveteibe forrás Barócsi Attila A biofizika alapjai BME TTK Matematika Intézet gondozásában 2012 ISBN: 978-963-279-465-5
27
A fény bőrre gyakorolt biológiai hatása attól függ, hogy a fény a behatolási mélység függvényében milyen festékmolekulákban nyelődik el:
UV-C,B: védelem az alsóbb bőrrétegek számára. A légköri ózon elnyeli, de a sztratoszférikus ózonréteg elvékonyodása, mesterséges fényforrások miatt bőrpír alakulhat ki.
UV-A,B: bőrpír, pigmentképzés (melanociták festékanyagainak fotopolimerizá-ciója), mely UV védelmet biztosít, de rosszindulatú bőrdaganatok is kialakulhatnak. UV-B elnyelők pl. a nukleinsavak, az aromás aminosavak és származékaik (pl. melanin).
UV-A, VIS elnyelők: hemoglobin, karotinok, bilirubin, melanin.
IR-A,B,C: az irha alá is behatol, égési sérüléseket okozva. [20].
I. 1.3.2.SZEMRE GYAKOROLT HATÁSOK
A fotokeratitis, fotoconjunctivitis és a retinopathia akut sugárártalomként 24 órán belül jelentkeznek. tünetei : vörös szem, fájdalom, könnyezés fénykerülés (phptophobia blepharospasmus Reflektáló környezetben (vízpart, sivatag, hó) folytatott tevékenység kapcsán lép fel. A szemben leggyakrabban előforduló primer rosszindulatú daganatos elváltozás a malignus melanoma Közegészségügyi, szociális és gazdasági szempontból a legjelentősebb késői szemhatás a nap sugárzása által kiváltott szürkehályog A cataracta világviszonylatban a vakság kialakulásának vezető oka. [21]
I. 1.3.3. HATÁSOK AZ IMMUNRENDSZERRE
Az ultraibolya sugárzás immunszupresszív hatása jól ismert. Tény, hogy az állatkísérletek alapján és a bizonyítottan bőrrákban szenvedő betegek elváltozásából vett biopsziák alapján készült tanulmányok arra utalnak, összefüggés van az UV sugárzás immunszuppresszív hatásai és a karcinogén potenciálja között. [22]
28
Az ember szervezet elsődleges védelmi vonala a külvilággal szemben a bőr Annak érdekében, hogy ezt a szerepét maradéktalanul betöltse, a védekezésben számos immun-sejt vesz részt a "külső betolakodók" és az olyan bőrsejtek ellen amiket pl. vírusinfekció ért vagy malignusan transzformálódott. [21]
Az immunrendszer ultraibolya sugárzás okozta károsodása bőrtípustól függetlenül lép fel. Az addig sajátként felismert sejtfelszíni molekulák besugárzást követő megváltozása, a sejtek fotolízisével felszabaduló, addig elzárt antigének és prosztaglandinok gyulladásos választ (napallergia, fotodermatitis) indukálnak [16] Finsen (Nobel-díj, 1903) leírta, hogy a napfény gyógyítólag hat a bőr tuberculosisára, besugárzás
később
csökkentheti
hatékonyságát,
sőt
viszont az
kiderült, élő,
veszélyessé
hogy
gyengített
teheti
azt
a
pulmonális
kórokozókkal (pl.:
BCG).
TBC-t végzett
Az
UV
rontja.
A
vakcinálás besugárzás
immunszuppresszív hatása folytán fokozza a legtöbb fertőző betegségre (pl.: HHV, HPV, HIV, TBC, candidiasis, listeriosis, borelliosis) való fogékonyságot. A lokális és generalizált immunszuppresszió a daganatok kialakulásának is kedvez [23]
I. 1.3.4. BŐRRE GYAKOROLT HATÁSOK
A napsugárzás akut és krónikus reakciókat indukál az emberi bőrben. Epidemiológiai tanulmányok azt sugallják, hogy a genetikus mutáció és immunszuppresszió révén a szoláris UV sugárzás felelős a bőrdaganat kifejlődéséért, és valószínűleg a fotoaging (bőröregedés) folyamatáért. A DNS károsodást a direkt UV sugárzás és a reaktív oxigéngyökök útján kapott (ROS) okoz.[24]. A leggyakoribb akut bőrelváltozás, amit a napsugárzás okoz a leégés. A bőrpír, amely súlyos esetben hólyagos elváltozáshoz vezet, egy késleltetett erythema (bőrpír) [21].
I. 1.3.4.1. BŐRÖREGEDÉS
A bőröregedés kialakulásával a krónikus UVA sugárzás hozható összefüggésbe. Etiológiájában a reaktív oxigén gyökök (ROS – Reactive Oxygen Species) szerepelnek. Az 29
abnormális elasztikus és a degenerálódó kollagén rostok miatt a bőr elveszti rugalmasságát és ráncosodik . [21].
I. 1.3.4.2.. MALIGNUS ELVÁLTOZÁSOK
A 19.század végén orvosok jelentették, hogy a bőr karcinómák leggyakrabban a kinti tevékenységet végző embereknél fordulnak elő, a napfénynek legtovább kitett területeken, ennélfogva gyanították, hogy a kiváltó ok a napfény. [25]. Az UV B és A sugarak (280-400 nm) a földközelben jelen vannak a napfényben. Az UV sugarak nem hatolnak mélyebbre a bőr rétegeinél, azok elnyelik azt és összefüggésben vannak különböző típusú emberi bőrrákkal. [26]. Az UV sugárzás immunszuppresziót okoz, ami kiemelkedő szerepet játszik a bőrrák kifejlődésében. [24]. A bőrrák három típusa alkotja ezt a csoportot: az basalioma (BCC - bazálsejtes karcinoma), a spinalioma (SCC - laphámrák) és a bőr melanoma (CM). Az első kettőt gyakran együttesen úgy nevezik, hogy nem-melanomás bőrrák (NMSC). A BCC-t és az SCC-t a keratinociták, rosszindulatú elváltozása okozza. A CM-et ugyanakkor a melanociták, a bőr pigmenteket előállító sejtjeinek rosszindulatú elváltozása okozza. [21] Az UV sugárzás által okozott legsúlyosabb elváltozások a bőrtumorok. Az idősebb korosztálynál jelentkező nem-melanomatikus bőrrákok (NMSC) a keratinocyták burjánzásai. Az ide tartozó laphámrák (squamous cell carcinoma, SCC) és a Krompecher Ödön által elsőként leírt bazálsejtes karcinoma (BCC, ulcus rodens) kiváltásában a p53 gén UVB okozta gátlásának tulajdonítanak szerepet. A melanocyták transzformációját a melanoma malignumban (cutaneous malignant melanoma, CMM) az UVA irradiácóhoz kötik. A fehér kaukázusi embercsoport daganatos megbetegedései között a BCC (basalioma), SCC (laphámrák) és a CMM (melanoma) igen gyakori, az Egyesült Államokban például az első helyen állnak. Előfordulásuk 1930 és 1990 között évi 5%-kal emelkedett! De ez csak részben köszönhető a megváltozott napozási szokásoknak. Incidenciájuk az Egyenlítőtől való távolság növekedésével – az UVB terhelés visszaesésével – csökken. Mivel a napsugárzás a legelterjedtebb környezeti rákkeltő ágens, a bőrtumorok a leggyakoribb megelőzhető daganatos betegségeknek számítanak. Leginkább a napfénynek kitett felületeken, arcon, nyakon, kézháton jelentkeznek, és főleg az I–II-es bőrtípusúakat sújtják. Az egyes bőrrák típusok kialakulásában és tulajdonságaiban fontos különbségek mutatkoznak, A gyermekkori leégések hajlamosítanak a bőrrák kialakulására. A 18. életévet megelőző időszak fontosságát 30
magyarázza egyrészt, hogy a gyermekek nem figyelnek magukra, bőrük igen érzékeny, ők szenvedik el az UV életdózis 80%-át, azaz az egész életük során várható ultraibolya sugárzás kockázatának legnagyobb része ekkor éri őket és elég sokáig élnek ahhoz, hogy a késői káros hatások is manifesztálódjanak. A lökésekben érkező sugárzáshoz – a nem rendszeresen napoztatott testtájakon és a nem jól barnulóknál – a szervezet nem tud hatékonyan alkalmazkodni, így ez tovább fokozza a kockázatot. [16]
9. ábra Az egyes bőrrák típusok fontosabb tulajdonságai Forrás: Hegedüs Márton - DNS alapú biológiai dozimetria kiterjesztése széles spektrumú UV hatásra Budapest 2006 - Semmelweis Egyetem Doktori Iskola – Elméleti Orvostudományok Program: I/3. Ionizáló és nem ionizáló sugárzások biológiai hatásai.
I.1.3.4.3. MELANOMA MALIGNUM
A melanoma elsősorban a bőr, elvétve a szem, az agyhártyák, illetve különböző nyálkahártyák
melanocytáiból kiinduló malignus daganat.
Kifejezett áttétképzési
tulajdonságokkal rendelkezik, mellyel a bőrtumorok okozta legtöbb
halálozásért felel.
Általában szubjektív panaszt nem okoz, ritkán kíséri csak enyhe viszketés. A melanoma leggyakrabban ép bőrön keletkezik, ritkábban naevus talaján alakul ki. Az esetek 90%-ban festenyzett formában jelentkezik a bőrön, ritkán a nyálkahártyákon. A pigmentáció mértéke rendkívül eltérő, a halványbarnától a feketéig minden árnyalat előfordul.
Az egész
bőrfelszínen bárhol kialakulhat. Klinikai megjelenése változatos, észleljük folt, plakk, vagy 31
exophytikus növedék formájában. Legjellemzőbb változatai a lentigo maligna melanoma (LMM), a supeficialisan terjedő melanoma (SSM), a nodularis melanoma (NM) és
az
akrolentiginosus melanoma (ALM) Incidenciája a fehérbőrű népesség körében az egész világon meredeken nő, és ez a tendencia hazánkban is jól érzékelhető. A betegszám évtizedenként megduplázódik.
A
Nemzeti Rákregiszter adatai szerint Magyarországon a morbiditás 12/100 000 lakosra. A mortalitás 1975 óta folyamatosan nő és 2001-ben csaknem kétszer annyi beteg halt meg melanomában, mint 1975-ben. A melanoma gyakoriságának jelentős emelkedését elsősorban környezeti tényezők magyarázzák. Legfőbb oknak a megnövekedett ultraibolya sugárzást tekintik (ózonlyuk), melyet fokoznak a szabadidő eltöltésének az utóbbi évtizedekben kedvelt módozatai (mértéktelen, intermittáló napozás, az egészség szimbólumának tartott barna szín divatja, magas inszolációjú helyeken történő nyaralás). Nem elhanyagolható tény a lakosság által széles körben igénybevett, kontrollálatlan szolárium használat sem [27].
I.2. UV KOCKÁZAT
10 . ábra: A katonát érő kockázat forrás:
Kóródi
Gyula
Dr.:
Az
agykoponya
lövési
sérüléseinek
korszerű
szempontok alapján, a NATO tagságunkból fakadó kihívások tükrében Phd értekezés, 2005 ZMNE
32
ellátása
szervezési-
és
szakmai
Foglalkozás-egészségügyi
szakmai
kollégium
meghatározása
szerint
a
kockázati forrás: olyan tényező (fizikai, kémiai, biológiai), közeg, kereskedelmi folyamat, eljárás vagy helyszín, amely rendelkezik azzal a képességgel, hogy káros hatást/hatásokat váltson ki, a kockázat: olyan káros hatás/esemény valószínűsége és súlyossága, amely az embert vagy a környezetet érinti a kockázati forrás(ok) okozta expozíciót követően, meghatározott feltétételek mellett: [28].
Ez a katonák esetében
jóval összetettebb. [29]. Az UV kockázatot jól jellemzi az UV index. A WHO az INTERSUN programjának keretében kidolgozásra került egy, az UV sugárzás mértékét és kockázatát jellemző skála, ami a Föld felszínén mért sugárzást és a potenciális bőrkárosodás mértékére utal. Ez a Global Solar UV Index (UVI), mely egy 1-10-ig terjedő skála, amely kiegészül egy extrém értéket kifejező 11+ értékkel. A növekvő szám a fokozott sugárzást, veszélyt, expozíciót jelenti. Ennek kifejlesztésében a következő nemzetközi szervezetek vettek részt: World Health Organization (WHO) együttműködve az United Nations Environment Programme (UNEP), the World Meteorological Organization (WMO), the International Commission on NonIonizing Radiation Protection (ICNIRP) és the German Federal Office for Radiation Protection (Bundesamt für Strahlenschutz, BfS).[30] A Global Solar UVI-et a következő képlet alapján számítják:
11. ábra UVI képlete Forrás: Global Solar UV Index: A Practical Guide, © World Health Organization 2002
33
Eλ spektrális besugárzott felületi teljesítmény vagy spektrális teljesítménysűrűség: egy felületen az egységnyi területre beeső sugárzott teljesítmény watt per négyzetméter per nanométerben kifejezve [W m-2 nm-1]; ser(λ) referencia erythema színkép (Erythema Reference Action Spectrum by CIE International Commission on Illumination ISO 17166:1999/CIE S 007/E-1998),
λ hullámhossz, nanométerben kifejezve [nm] d λ a számítási és mérési intervallumok sávszélessége, nanométerben kifejezve [nm] (Az ISO 17166:1999/CIE S 007/E-1998 Erythema Reference Action Spectrum and Standard Erythema Dose
a megengedhető ultraibolya sugárzási dózissal kapcsolatban tartalmaz
megállapításokat); Dr.
Békési
fejlesztésének
Lívia
o.ezds,
irányelvei
A
honvéd-munkaegészségügy
békeellátásban,
illetve
rendkívüli
helyzetelemzése, helyzetben
(Phd
értekezés ZMNE KMDI Budapest 2007) című értekezésében példaértékűen mutatja be
a
kockázati
Biztosító
tényezők
Zászlóalj
és
azonosítását,
a
KFOR
HQ
a
kockázatanalízist. területén
MH
Őr
KFOR
környezet-egészségügyi
és és
munkahygiénés méréseket végeztek. Kockázatanalízis helyszínen:
széleskörű
légszennyezettség
vízvizsgálatot, mérését,
során
zajvizsgálatot,
klímamérés,
méréseket,
vizsgálatok
át
vibrációmérést,
ionizáló
és
adatgyűjtést
végeztek
talajszennyezettség
belsőtéri
nagyfrekvenciás
a
vizsgálatot
mesterséges
megvilágítás
elektromágneses
sugárzás
mérését. Ezek alapján a következő kóroki tényezőknél találtak kockázatoz: porok: vegyi anyagok fizikai kóroki tényezők: - hőmérséklet: zaj:
-, ergonómiai tényező. A
nem ionizáló sugárzás - nagyfrekvenciás elektromágneses sugárzás vonatkozásában további mérések végrehajtását tartották indokoltnak. Munkatársaival mely
alkalmas
műveletekben követéses
a
Kidolgozott helyi
résztvevő
egy
viszonyokra katonai
kockázatanalízisre.
A
komplex
történő
egységek protokoll
munkaegészségügyi
adaptálás
vonatkozásában tartalmazza
a
után az
a
protokollt,
béketámogató előzetes,
majd
kockázatanalízis
egyes
lépéseire vonatkozó módszertani útmutatókat, a műszeres mérések, mintavételezések pontos leírását, az érintett állomány felkészítését a kockázati tényezőkre (előadás és 34
emlékeztető
kártyák),
az
ellenőrzéshez
segédanyagokat,
az
egészségügyi
szakállomány részére. [31]. De mint tapasztalataim alapján igazolódott, egy fontos környezeti hatás vizsgálata még teljesebbé teheti a program komplexitását, ez a kockázati tényező a napsugárzás UV tartománya. A Magyar Honvédség missziói, külszolgálatai általában a a hazai éghajlattól jelentősen eltérő területeken, tőlünk délebbre vannak. Ezeken a helyeken jellemzően magasabb a napsütéses órák száma, az átlaghőmérséklet, és az UV sugárzás is átlagban
sokkal
magasabb
Saját
tapasztalatkat
a
Sinai-félszigeten
(MFO,
Multinational Forces and Observers), Macedóniában (NATO MFOR HQ, MH ŐRés Biztosító Szakasz (korábban MH Felderítő Szakasz)) és Cipruson (UNFICYP, United Nations Forces in Cyprus) szereztem. Ezeken a területeken szélsőséges időjárási, környezeti körülményeket tapasztaltam meg. Első missziómban a Sinaifélszigeten (MFO) egy éves orvosi és katona-orvosi kezdőként
sok
környezeti
egyéb
tényező
ártalomból
mellett
rögtön
fakadó,
szolgálat után, gyakorlatilag
szembesülnöm
egészségvédelmi,
kellett
egy fontos
foglalkozás-egészségügyi
kíhívással a hőterheléssel. Itt figyeltem meg ennek a kockázati tényezőnek a kezelési folyamatait. Ennek alapját a WBGT (Wet Bulb Globe Temperature) rendszeres meghatározása képezte mérések segítségével. A
WBGT
széleskörűen Államok
az
egyik
alkalmazzák
különböző
Haditengerészetéhez
egészség-károsodásokat
legjobban
elterjedt kutatásokban.
köthető,
vizsgálták,
index,
ahol ezért
napjainkban
Kidolgozása
a
hőséggel
a
meleg
is
az
Egyesült
kapcsolatba stressz
igen
hozható
mértékének
megállapítására használható. A a
hőterhelés
WBGT
(ISO
a
7243,
általános, dolgozókra terhelésnek
kockázatának
legelterjedtebb, 1989).
a
ható a
csakúgy,
Alkalmazása
Magyar
mint
a
Szabványügyi
hőterhelés mértékét
megállapítására,
hazai
(MSZ
állapítják
is EN
meg,
felhasználásra
munkaegészségügy
munkavédelmi
Testület
becslésére úgy
a
katonai
a
hogy
gyakorlatban
WBGT-t
27243, a
területén is
ajánlja
a
Ennek
a
1998). WBGT
értékeit
kategóriákba sorolják a hőstressz okozta kockázat nagysága szerint.[32] Ezen tapasztalatok után, mikor a ciprusi misszióban (UNFICYP) mint közegjárványügyi főnök
(FHO - Force Hygiene Officer) szolgáltam, beosztásomból 35
fakadóan is
tudatosan irányult figyelmem a környezeti kockázati tényezőkre. Már
első időktől fogva saját méréseket végeztem, a WBGT saját mérőeszközzel mértem. De felkeltette figyelmem a napsugárzás, mint veszélyforrás, hiszen az UV- ártalom nem
kapott
elég
hangsúlyt
sem
a
kiképzésben,
sem
a
megelőzésben.
Ekkor
fogalmazódott meg bennem az UV kockázat prevenciójának igénye. Ennek első lépéseiként
a
helyi
csatornákon
(előadások,
belső
levelezések)
segítségével
felhívtam a figyelmet a napfény okozta veszélyekre, majd adatgyűjtésbe kezdtem, amit később kollégám folytatott. Az UV értékeket és előrejelzéseket a JOC-n (Joint Operational
Center)
keresztül
kaptam.
A
következő
grafikonokon
a
Cipruson
Nicosiaban mért 2009-es év UV indexei követhetők nyomon.
12 .ábra: UV index alakulása Júniusban Ciprus Nicosia (készítette: Kolonics Gábor) Forrás: Kolonics Gábor és Fejes Zsolt adatgyűjtése
36
13.ábra: UV index alakulása Júliusban Ciprus Nicosia (készítette: Kolonics Gábor) Forrás: Kolonics Gábor és Fejes Zsolt adatgyűjtése
14.ábra: UV index alakulása Augusztusban Ciprus Nicosia (készítette: Kolonics Gábor) Forrás: Kolonics Gábor és Fejes Zsolt adatgyűjtése
37
I.3. KOMPLEX UV VÉDELM
A fentiek alapján jogosan merül fel az igény az ultraibolya sugárzás okozta egészségkárosodás
kockázatának
érdekében
alapelvet,
több
nyomon
vehetünk
követésére figyelembe
és a
megoldására.
Munkavédelmi
Ennek Kutatási
Közalapítvány által kiadott szakmai útmutató alapján[33]. Az első a kockázatok elkerülése; ami ebben az esetben nem vagy csak kis mértékben megvalósítható. A második, az elkerülhetetlen kockázat felismerése; ami az előzőek tükrében kijelenthető, hogy megtörtént (lásd I.2. fejezet - UV index adatok gyűjtése UNFICYP misszióban) A harmadik lehetőség a kockázatok leküzdése már a keletkezési helyen, vagy annak csökkentése - ez sem befolyásolható. A negyedik elv: a veszélyes helyett veszélytelen, vagy kevésbé veszélyes anyagok és módszerek alkalmazása; ebben az esetben nem értelmezhető, hiszen a napfény mint ultraibolya forrás, nem változtatható. (olyan esetekben alkalmazható ez az elv mikor a kockázat forrását kevésbé kockázatos anyagra vagy technológiára tudjuk cserélni. Pl. rákkeltő vegyi anyag leváltása (azbeszt) vagy zajos gépek korszerűbb csendesebb gépekre cserélése.) Az ötödik elv
- a technológiai fejlesztések
adaptálása és az információk cseréje, megfelelő munkarendszerek, munkaszervezési intézkedések bevezetése - és a hatodik elv: - fejlesztések alkalmazása a védelem területén amelyek megoldást kínálnak a problémára. Ennek szellemében alakítottam ki a prevenció lépcsőinek rendszerét, amelynek részei a primér prevenció - azaz az oktatás, a szabályozás és személyi védelem - és szekunder prevenció - azaz a szűrővizsgálat. Az UV sugárzás elleni védelem minden azonos fontosságú, ezért különös hangsúlyt fektettem, hogy minden témában részletes megoldásokat találjunk a kihívásokra. [10].
I.4. KÖVETKEZTETÉSEK
A szakmai háttér-információk és szabályzók elemzése alapján kijelentem, hogy a hazánktól távoli missziókban szolgáló bajtársainkat érő több extrém külső fizikai tényező közül az egyik legjobban kalkulálható egészségkárosító ágens, , continuus, veszély,
38
tervezhető kockázat az UV sugárzás. Mivel ennek a problémának a részletes szabályozását a NATO nemzeti hatáskörbe sorolja, első körben a Magyar Honvédség szintjén kell ezt kidolgozni. Ezért kidolgoztam a komplex UV védelem alapjait, amely magában foglalja a primer
és
szekunder
39
prevenció
elemeit.
II. FEJEZET OKTATÁSI PROTOKOLL II. 1. AZ OKTATÁS SZEREPE, SZABÁLYOZÁSA
Mivel az UV terhelés szinte miden jelenlegi missziós színtéren biztos kockázati tényező, ezért a témáról kapott alapvető, szakszerű
ismeretek elengedhetetlenek egy
misszióra kiképzett katonának. Kellő alaptudással kell rendelkeznie az UV sugárzásról, annak káros hatásairól különösen a melanómáról, az UV indexről – az adott terület jellegzetességeiről, az adott időben várható kockázatról. Az elkerülhető káros hatások miatt teljes mértékben tisztában kell lennie megelőzés szempontjaival, amit a kiképzés során sajátít el. Ez a téma a hazai szolgálatot teljesítők alapvető katonai kultúrájának részeként is követelmény kell hogy legyen a jövőben, mert itthon is egyre nagyobb valós veszély ez a környezeti tényező. A leghatékonyabb védekezésnek a legnagyobb kockázatnak kitett személyek számára az egészségre nevelést tekintjük. Tehát, valószínűleg a leghelyesebb az ultraibolya sugárzás kockázatát megismertetni azokkal a kockázatnak kitett európai emberekkel, akik rendelkeznek valamely rizikótényezővel, például már előfordult melanoma a családjukban, világos a hajszínük, sok anyajegyük van. Könnyen, érthető módon kell megismertetni az emberekkel ezt a bonyolult témát. [34]. Egészségügyi Haderővédelem nyomatékosan szerepel a NATO katona-egészségügyi doktrináiban, de jelenleg sem ez a specifikus környezeti kóroki tényező, sem az expozíciójával kapcsolatos egészségügyi kockázatok és azok kezelése sincs NATO szinten beazonosítva. (Ezt mind levélben, mind személyes kozultáción megerősíttette a
NATO
Katona-egészségügyi Kiválósági Központ Interoperability Branch helyettes vezetője Deputy Chief of Interoperability Branch, NATO Centre of Excellence for Military Medicine) Az egyetlen NATO szabvány ami foglalkozik a kérdéssel a A STANAG 2122 MEDSTD (EDITION 3) - Requirement for Training in First-Aid, Emergency Care in Combat Situations and Basic Hygiene for all Military Personnel. De ez is csak utalás szintjén, a megoldást nemzeti hatáskörbe utalja.
40
A
Magyar
kiképzéskor szóba
az
kerül,
megelőző
egészségügyi de
sem
inspirált
prevenció)
része
UV
állomány, fontos
a
figyelemfelkeltés.
a
tartalma.
vettem
Az
annak
témának,
viszont
később
meghatározó
(primér
információátadás,
az
szolgáló
a
hosszú
az
jól
távon
és
UV
prevenció
körülmények
tudományos
ekkor
prevencióval
morbiditását hogy
primer A
egyszerűség,
ami
szekunder
igénye,
missziót
De
megelőzés
előfordulását,
UNFICYP
is
oktatásban.
hiszen
a
tényező
az
hiatus,
a
megelőző
kockázati
a
hely) az
ez
figyelmet
megalkossam.
kritérium
a
szolgálatokat
kellő
bőrrák
megelőzésére
időtartam,
missziós
keretében
részt
kockázatát,
felmerült
anyagot
is
megfelelő
csökkenti
Ezért
oktatási
a
oktatás
én
a
expozíció
alkalmazva
károsodások
pl.
ez
a
standardizálva
szenteltem
jelentősen
[35].
nincs
kiképzésen
magam
az
Honvédségben
csökkenti együttesen
mortalitását sugárzás
alappillérét
is.
okozta képező
figyelembevételével
megalapozottságon érthetőség,
még
kívül
szemléletesség
(
nagyon és
a
.
II. 2. TERVEZETT OKTATÁSI ANYAG
Az általam megalkotott oktatási anyagot elsősorban a missziókba menők kiképzésének részeként képzelem el, de ez a téma a hazai szolgálatot teljesítők alapvető katonai kultúrájának részeként is követelmény kell hogy legyen a jövőben, mert itthon is egyre nagyobb valós veszély ez a környezeti tényező. Az alábbiakban az oktatás anyagát ismertetem:
Címe: Alapvető ismeretek az UV sugárzásról és káros hatásairól – különösen a melanomáról – a katonai missziókba készülő állomány részére II.2.1. BEVEZETŐ A szolgálatot teljesítőket érő hatások közül egyik nagyon fontos tényező a környezeti, éghajlati megterhelés, ezen belül az UV sugárzás. A káros ultraibolya
sugárzás szinte
állandó, biztosan előforduló, potenciális károsító hatású kockázati tényező [36] a melanoma malignum (rosszindulatú festékes bőrrák) ennek függvénye, előfordulása egyre gyakoribb,
41
gyorsan halálhoz vezethet. (Ez a tumor olyan gyorsan terjedhet, hogy a felismerést követő hónapokban halált okoz! [37].) II.2.2. UV SUGÁRZÁS Ultraibolya (ibolyántúli) fény, röviden: UV, a látható fénynél rövidebb, de a röntgensugárzásnál
hosszabb
hullámhosszú
elektromágneses
sugárzás.
Hullámhossz-
tartománya (200–400 nm), ami a látható és a röntgensugárzás közé esik. Szokásos felosztása: UV-A (400–315 nm), más néven hosszúhullámú UV-B (315–280 nm), más néven középhullámú UV-C (100–80 nm), más néven rövidhullámú A legfontosabb ultraibolya sugárforrás a nap sugárzása, amelynek egy részét – a 250350 nm tartományt – a levegő ózonrétege elnyeli. [38] Az UV sugárzás szintje függ a következőktől: •
Nap magassága: minél feljebb van a Nap az égen, annál magasabb az UV sugárzás szintje, és annál nagyobb az UVB mennyisége az UVA-hoz képest. Az UV sugárzás szintje változik a napszaktól és az évszaktól függően is.
•
Szélességi kör: minél közelebb vagyunk az egyenlítői területekhez, annál magasabb az UV sugárzás szintje.
•
Felhőtakaró: az UV sugárzás szintje a felhőtlen ég alatt a legmagasabb. Ennek ellenére, még felhős ég esetében is magas lehet az UV sugárzás szintje az atmoszférán belüli szóródás miatt.
•
Magasság: nagyobb magasságokban az atmoszféra vékonyabb és a légnyomás csökken, ezért kevesebb UV sugárzás nyelődik el.
•
Ózon: az atmoszférában lévő ózon elnyeli az UV sugárzás egy részét, amely különben elérné a földfelszínt. Az ózon csökkenés megnövekedett UVB szinteket okoz, ugyanakkor hatása csekély az UVA szintekre.
•
Felszíni visszaverődés: a fű, talaj és víz kevesebb mint 10%-át veri vissza az UV sugárzásnak; a friss hó több mint 80%-ot; a száraz homok kb. 15%-ot, míg a tengeri tajték kb. 25%-ot. 42
Egyének esetében az UV expozíció függhet még a következő tényezőktől: •
Viselkedés (pl. a fokozottan veszélyes időben a tűző napsugárzás kerülése
•
Napsugárzás elleni védelmek (pl. ruházat, sapka, napvédő krém és napszemüveg) használata [8]
II.2.3. UV INDEX Az UV Index az UV sugárzás mértékét és kockázatát jellemző skála, ami a Föld felszínén mért sugárzást és a potenciális bőrkárosodás mértékére utal. Ez a Global Solar UV Index (UVI), mely egy 1-10-ig terjedő skála, amely kiegészül egy extrém értéket kifejező 11+ értékkel [39]. Értelemszerűen minél magasabb az index annál nagyobb a kockázat. Minden értékhez egy színkód tartozik. (Bővebb ismertetése a Megelőzés címszó alatt.)
II.2.4. KÁROS HATÁSOK A következőkben felsoroltakat egyértelműen az UV expozíció okozza: leégés, bőröregedés, bőr rosszindulatú melanómája, bőr pikkelysejtes karcinómája, bőr alapsejtes karcinómája , szaru, vagy kötőhártya pikkelysejtes karcinómája , kortikális szürkehályog, pterygium (kúszóhártya), ajak herpesz újra aktiválása [8]. (valószínű az immunrendszer gyengítése révén). II.2.5. MELANOMA MALIGNUM II.2.5.1. JELLEMZŐI A bőr festékes anyajegyrákja az egyik legrosszindulatúbb daganatos elváltozás, igen gyorsan növekszik és ad áttétet. Gyógyítható, ha korán felismerik, de az előrehaladott esetek gyógyítására nincs kilátás. Jellemző tünetei a következők lehetnek: az anyajegy asszimetriája, nagy mérete, szabálytalan alakja és színe, változó színe dörzsölés helyén, gyors növekedése, gyulladása, nedvezése, rajta pörk képződése. [40]
II.2.5.2. EGYÉNI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
43
A melanomára hajlamosító tényezők az egyén fokozott kockázatára hívhatják föl a figyelmet. Ezen tényezők előfordulása megsokszorozza a melanóma előfordulásának valószínűségét olyan egyénekkel szemben akiknél nem szerepel ilyen egyéni kockázati elem.
Egyéni kockázati tényezők [40].: Hajszín
szőke vagy vörös
Bőrtípus
1. vagy 2. típus (lásd alább)
Súlyos napégések száma
többszöri előfordulás
Anyajegyek száma
Fiataloknál >50, Időseknél >100
A bőr típusai pigment tartalom és napfényre adott válasz alapján [40].: 1. típus:
fehér bőr, sosem barnul, csak leég
2. típus:
fehér bőr, rögtön leég, nehézségek árán barnul le
3. típus:
fehér bőr, gyorsan barnul, ritkán ég le
4. típus:
fehér bőr, sosem ég le, csak barnul
5. típus:
barna bőr
6.. típus:
fekete bőr
II.2.5.3. GYANÚJELEK A korai melanoma felismerését segítő tünetek: 1. Anyajegy megnagyobbodása, vagy új elváltozás hirtelen megjelenése 2. Szabálytalan alak kialakulása 3. Egyenetlen szín megjelenése 4. 6 mm vagy nagyobb átmérő 44
5. Jóindulatú elváltozásban gyulladás megjelenése 6. Nedvezés, pörk, vagy vérzés megjelenése 7. Érzékenységváltozás
Egyszerűsített változata az un. ABCD-szabály (15. ábra, angolul):
Asymetry
(aszimmetrikus forma), Border (szabálytalan szegély), Colour (egyenetlen szín), Diameter ( megnövekedett átmérő).
Később kapcsolódott még egy pont Elevated (kiemelkedett
anyajegy).
15. ábra ABCD szabály
45
forrás: www.cancer.ie/cancerInfo/types/skin.php (2008.10.25.)
II.2.6. MEGELŐZÉS II.2.6.1. UV INDEX ISMERETE
Megelőzés szempontjából kiemelkedően fontos az UV index ismerete. Egyrészt a kiképzés során az adott misszió sajátosságainak ismertetésekor ki kell térni a terület éghajlatára, időjárására ezen belül az UV index karakterisztikájára, azaz az év különböző szakában milyen értékek várhatóak. Másrészt már a helyszínen az adott napon várható értékről tudjunk tájékozódni, ami a szolgálatok megtervezésében segít UV kockázat tekintetében. A helyszínen UV adatokat kaphatunk az egészségügyi szolgálattól, a hadművelettől, katonai vagy helyi médiumoktól (TV, rádió, internet). Az UV index szám és színkódjait a WHO ajánlása alapján értelmezzük. [39]:
II.2.6.2. MEGELŐZŐ INTÉZKEDÉSEK SZABÁLYOZÁSA
Megfelelő ismeretek alapján tervezhető a megfelelő megelőzés és védelem. Tervezéskor a következőket kell szem előtt tartani:
•
Lehetőleg 10-14 óra közt kerülni kell a direkt napsugárzás
•
UV indexnek megfelelően védőruha viselése (karimás sapka, UV védő napszemüveg, test nagy részét fedő ruházat),
•
Lehetőség szerint árnyékban kell tartózkodni, kötelező napvédő krém használata (nem használható a nap expozíció idejének meghosszabbítására) [8]
Az UV index jelzéseket, a hozzájuk tartozó kockázati szintet és a megelőző intézkedéseket a következő táblázat szerint kell alkalmazni:
46
Kockázat
Szükséges védelem
ALACSONY
MÉRSÉKELT
MAGAS
NAGYON MAGAS
SZÉLSŐSÉGES védőeszköz
árnyékos helyen tartózkodni
használata
lehetőség szerint
16. ábra: UV index jelzések és megelőző intézkedések forrás: http://www.who.int/uv/publications/en/UVIclip.pdf (2008.10.25.)
II.3. KÖVETKEZTETÉSEK
Az általam kidolgozott oktatási anyag elegendő információt nyújt a misszióba készülők részére ahhoz, hogy felhívja a figyelmet az ultraibolya sugárzás veszélyeire, hangsúlyozza jelentőségét. Röviden, lényegre törően ismerteti a kockázati tényezőt jól jellemző UV indexet, - melynek ismerete, nyomon követése elengedhetetlen - , a sugárzás okozta káros hatásokat, különösen a melanoma malignumot, jellemzőit, felismerhetőségét. Így 47
ez a kompakt, egyszerű, informatív oktatási anyag módszertani útmutatóként használható az érintett állomány felkészítése során (előadás és emlékeztető kártyák segédanyagként az egészségügyi szakállomány részére, mely várhatóan hosszú távon csökkenti az UV expozíció kockázatát Amennyiben az anyag elfogadásra kerül, mint kiképzési oktatási anyag, a jövőben tekintettel, hogy a NATO STANAG 2122 gyakorlatilag nemzeti hatáskörbe utalja a prevenciót, az UV védelem primer és szekunder prevenciós lehetőségeinek NATO egészségügyi szabványokban történő ésszerű mértékű, az egyes nemzetek részére a megvalósításban megfelelő flexibilis mozgásteret adó beemelését indokoltnak tartom, melyben a primer prevenció részeként az általam kidolgozott oktatási anyag alapul szolgálhat. Ezzel kapcsolatos szakmai javaslatok, viták és döntések színhelyei a NATO Katonaegészségügyi Szolgálatfőnökök Tanácsa (Committee of the Chiefs of Military Medical Services in NATO - COMEDS) megfelelő Munkacsoportjai (Working Group – WG)/Szakértői Paneljei (Expert Panel – EP), melyeket a NATO nemzetek delegált képviselői működtetnek. A tárgyban két elsődlegesen illetékes WG/EP az Egészségügyi Haderővédelmi Munkacsoport (Force Health Protection Working Group – FHP WG) és a Katonaegészségügyi Kiképzési Szakértői Panel (Military Medical Training Expert Panel – MMT EP). A prevenciós lehetőségek szempontjából a mellékelt ( 1. sz. melléklet) STANAG 2122 dokumentum az egyik kulcsdokumentum, amelyben az általános megelőző egészségügyi képzés szintjén az UV protection oktatás egyszerűen megjelenhet. A szabvány az MMT EP illetékességi körébe tartozik és szerencsésen magyar nemzeti gondozás alatt áll.
48
III. FEJEZET MELANOMA
MALIGNUM
SZŰRŐVIZSGÁLATI
PROTOKOLL,
EGÉSZSÉGÜGYI ALKALMASSÁGI VIZSGÁLAT RÉSZE ,-
MINT
AZ
Szekunder prevenció
A továbbiakban az UV védelem szekunder prevenciójába tartozó melanoma kockázatértékelést ismertetjük, melyet az Alkalmasság-vizsgáló Intézet alkalmasnak talált protokolljába beépíteni, melyet az adott jogszabályban (7/2006. (III. 21.) HM) megerősíti.
III. 1. MELANOMA KOCKÁZATFELMÉRÉS
Kutatásom során több, a témával foglalkozó forrást áttekintve és összegezve [37] [8] [40] [41] [42] [43][44] [45] egy rendszerben foglaltam össze a rövid vizsgálati módszert amely a vizsgált személy szemrevételezésén és célzott anamnézisre épül. Azért választottam ki ezeket a szempontokat, mert több - az előbb említett - szakirodalom is külön-külön ezt használja. Így egyben használva megfelelő az alkalmasság vizsgálathoz, amely egy hosszú komplex vizsgálati procedúra, ennek idejét elhanyagolhatóan növeli, viszont általa hatékonyan kiszűrhetőek a potenciálisan veszélyeztetett személyek
Javaslatot tettem az
Alkalmasság-vizsgáló Intézet felé, hogy az egészségügyi alkalmassági vizsgálat részeként használják az általam elkészített kockázatfelmérést az alkalmasság vizsgálat során. A kockázatfelmérés nagy előnye, hogy rövid, nem igényel onkológiai, bőrgyógyászati szaktudást, segítségével jelentősen csökkenthető a melanoma malignum kialakulásának kockázata.
A felmérés 3 részből áll: 1. Megtekintés és anamnézisből nyert információ alapján a következő táblázat kitöltése: 49
Bőr típusa
hajszín
I
vörös
II
szőke
III
IV
V
VI
világos barna
barna sötét barna fekete
leégési
bőrszín
tendencia
fehér,
+++
szeplős
barnulás
soha
enyhén,
Fehér
++
Fehér
+
barna
barna
ritkán
barna
sötét barna
kivételesen
mély barna
fekete
soha
fekete
időlegesen
17. ábra: kockázat felmérő táblázat (készítette: Kolonics Gábor) Forrás Paolo Vecchia, Maila Hietanen, Bruce E. Stuck Emilie van Deventer, Shengli Niu : Protecting Workers from Ultraviolet Radiation ICNIRP 14/2007
Ez alapján amennyiben a vizsgált személy az I-II-es csoportba tartozó, az egyértelműen magas kockázatúnak kell értékelni. [46].
2. Vizsgálni kell az anyajegyek számát: [40]
Ha szemmel látatóan kevés anyajegye van, akkor ez nem kockázati tényező 50
-
Ha sok anyajegye van, akkor meg kell határozni, hogy a számuk 50 felett van-e
Anyajegyek száma <50
>50
3. A családi anamnézis
Családban elő fordult-e melanoma Nem
Igen
Ezen rizikóbecslés alapján az I-II csoportba tartozó és/vagy 50 feletti számú anyajegy jelenléte és/vagy családi anamnézisben melanoma esetén bőrgyógyászati szakvizsgálat (dermetoszkopia) szükséges. A már egyszer melanoma szempontból kockázatos katona ismételt misszióba jelentkezés esetén kötelezően hozzon magával bőrgyógyászati szűrési szakvéleményt.
III. 2. A KOCKÁZATFELMÉRÉS HELYE AZ ALKALMASSÁG-VIZSGÁLATBAN
Az értekezés írása idején az alkalmasság elbírálásáról szóló jogszabály ( 7/2006. (III. 21.) HM rendelet - a hivatásos és szerződéses katonai szolgálatra, valamint a katonai oktatási intézményi tanulmányokra való egészségi, pszichikai és fizikai
alkalmasság
szolgálatmentesség
elbírálásáról, és
a
továbbá
csökkentett
napi
az
egészségügyi
szolgálati
idő
szabadság,
a
engedélyezésének
szabályairól) módosítás alatt áll. Benyújtott javaslatomat a jogszabály tervezetében a belgyógyászati vizsgálat részeként alkalmazzák. A kockázatfelmérés a 7/2006. (III. 21.) HM rendelet tervezetének 16. mellékletében szerepel a protokoll részeként.
51
III.3. KÖVETKEZTETÉSEK
Az általam kidolgozott melanoma kockázatfelmérést kompaktsága, egyszerűsége, hatékonysága alkalmassá tette arra, hogy a jogszabálytervezetben meghatározott alkalmasság vizsgálat részeként szerepeljen. Ez által a katonákat érő környezeti hatások kockázatát csökkenthetjük. Az egyén kockázati csoportba sorolása lehetővé teszi a magas kockázatú egyének kiválasztását,
szorosabb
nyomon követését,
szükség esetén
a megfelelő
betegirányítással az időben történő szakellátását. Az idő ez esetben kiemelten fontos, hiszen a melanoma malignum jellemzője, hogy nagyon invazív és rapidan progrediál.
52
IV. FEJEZET SZEMÉLYI VÉDELEM - Napvédő krémek, öltözködés, munkaszervezés
IV.1. A
SZEMÉLYI VÉDELEM JELENLEGI HELYZETE A ELEMZÉSE
MAGYAR HONVÉDSÉG - A
PROBLÉMA
Az UV expozíció korai és késői hatásainak megelőzése kézenfekvőbb és hatékonyabb, mint a már kialakult elváltozások gyógykezelése. Ez igaz a rosszindulatú elváltozásokra, különösen a nagyon agresszív, rapidan progrediáló melanoma malignumra is. A kialakult bőrelváltozások okozta bőrpanaszokon túl, a sugárzás okozta deprimált immunválasz is befolyásolhatja a szolgálatot teljesítő feladat ellátási képességét. Az otthoni környezetéből kiszakított katona amúgy is fokozottabb stresszhelyzetben van, ami még a csökkent immunitásból, idegen környezetből fakadóan fokozottabb fertőzésveszély kockázatát is magában rejti. Ez az érintett állomány hadrafoghatóságát rövid távon negatívan befolyásolja, A késői rosszindulatú elváltozások ezt hosszú távon ronthatja. Az első randomizált, ellenőrzött vizsgálat amit a napvédők használatával és a melanomával kapcsolatban végeztek, igazolta, hogy a napvédő szerek használata valóban védelmet nyújt a melanoma kialakulásával szemben. [47] A misszióban szolgálatot teljesítők kapnak napvédő krémet, megfelelő ruházatot és napszemüveget, de más kockázati tényezővel ellentétben pl. hőség - Heat Stress Control aminek kidolgozott, alkalmazott szabályrendszere van (munkaidő szabályozás, veszély mértékére utaló jelzés, folyadékpótlás stb.) , a jól előrelátható UV kockázat esetében nincs meghatározott protokoll. A napvédő krém amit a missziókban szolgálók használnak, hasonlóan a többi kereskedelmi forgalomban lévő anyaghoz nagyon sok alkotóból állnak össze, amik nagyrészt mesterséges komponensek. Ez egyrészt a fajlagos árát növeli, másrészt a mellékhatások tekintetében jelent kockázatokat. Szerves fényvédők (pl.: metoxi-cinnamát, oktil-szalicilát) esetében az ultraibolya fotonok abszorpciója a heterociklusos gyűrűk alternáló kettős kötéseinek gerjesztését eredményezi. A keskeny hullámhossz-tartományban hatásos készítmények az elnyelt UV
53
energiát ártalmatlan látható fluoreszcencia fény vagy hő formájába konvertálják. Maguk a vegyületek fotokémiai reakciókban vehetnek részt, lipofil tulajdonságuknak köszönhetően behatolhatnak a bőr mélyebb rétegeibe, így toxikus, allergizáló sőt fényérzékenyítő hatást (pl.: Mallorca acne) is kifejthetnek. A fizikai fényvédők, különböző fém vegyületek (pl.: titán-, cink-oxidok), elsősorban visszaverik és szórják az UV fényt. Elnyelő képességük a részecskeméret függvénye. Mikronizált keverékekkel széles tartományban hatékony védelem érhető el, amellett, hogy a látható fény teljes szórása a bőrre felvitt film átlátszóságát eredményezi. Szerves vegyületekkel együtt alkalmazva fokozzák azok hatékonyságát és gátolják mélyre szivárgásukat. Hátrányuk, hogy bőrfehéredést, vitiligot okozhatnak.A részecskéket be kell vonni (pl.: zsírsavakkal), mert felszínük elektrosztatikus töltése miatt aggregációra hajlamosak és így hatásukat vesztik. [48] Az UV sugárzás hatására a napvédőkrém alkotóival történő reakció során ROI-ok keletkeznek és ezek károsíthatják a sejtek alkotóelemeit, bele értve a DNS-t is.
[49]
Összegezve tehát szükség van az UV személyi védelem meghatározott előírásainak megalkotására,
és
költséghatékony,
effektív,
természetes,
minimális
mellékhatással
rendelkező napvédő krém megalkotására
IV.2. SZEMÉLYI VÉDELEM AZ ÖLTÖZKÖDÉS ÉS MUNKASZERVEZÉS SZABÁLYOZÁSÁVAL
A személyi védelem a korábban részletezett oktatási anyagnak megfelelően működik, alapja a megfelelő információ szerzés és továbbítás. Ez a katonai és polgári meteorológiai szolgálatoktól nyert időjárási adatokat, jelesül az aktuális UV indexet és előrejelzését jelenti. Ebben szorosan közreműködnek a hadműveleti szervek és az egészségügyi szervek. A kapott adatokat minden szolgálattal közölni kell, a megfelelő helyeken - ahol pl. a Heat Stress Indexet
jelölik
-,
a
korábban
említett
számmal
és
színkóddal
jelezni
kell.
Ennek függvényében a szabadban szolgálatot teljesítőkre a következő szabályok érvényesek: UV index 1-2: alacsony kockázat, védelem nem szükséges UV index 3-5:mérsékelt kockázat, napszemüveg, védőruha, védősapka, napvédő krém ajánlott
54
UV index 6-7:magas kockázat, napszemüveg, védőruha, védősapka, napvédő krém kötelező, lehetőleg 10-14 óra közt direkt napsugárzás ne érje a katonát UV index 8-10: nagyon magas kockázat, napszemüveg, védőruha, védősapka, napvédő
krém
kötelező,
lehetőleg
direkt
napsugárzás
ne
érje
a
katonát
UV index 11+: extrém magas kockázat, napszemüveg, védőruha, védősapka, napvédő krém kötelező, lehetőleg direkt napsugárzás ne érje a katonát
IV.3. TERMÉSZETES HATÓANYAGÚ NAPVÉDŐ KRÉMEK
A természetes alapú készítmények előállítása szempontjából a hatékonyság, költséghatékonyság, és a káros mellékhatások elkerülése vezérelt. Ezen kívül a jövőben a felhasznált anyagok ígéretes pozitív hatásai ( antioxidáns, gyulladáscsökkentő, tumorellenes) is távlatokat nyithatnak a további kutatásban. Az irodalom áttekintését követően két anyagcsoport került a látótérbe, mindkettőre igaz, hogy nagy mennyiségben olcsón előállíthatóak, nagyon sok kedvező élettani hatással bírnak (lásd később részletesen) és UV abszorbciójuk is megfelelhet kívánalmainknak. Olcsón előállíthatóak, hiszen a fulvósavak tőzegből, a polifenolok a vörös szőlő feldolgozása során visszamaradt mezőgazdasági melléktermékből nyerhetők ki.
IV.3.1. FULVÓSAVAK
A humuszanyagok a természet élő szénciklusából kikerülő szerves molekulák véletlenszerű halmazából képződő, kémiailag heterogén összetételű, funkciós csoportokban gazdag makromolekulás anyagok. A környezeti rendszerekben a szerves anyag mineralizáció köztes termékeinek tekinthetők, a kémiai degradációval szemben azonban viszonylag ellenállóak, így a természet legelterjedtebb nem élő szerves anyagai, megtalálhatók a talajokban, tőzegben, felszíni és felszín alatti vizekben, fiatalabb szenekben és a legújabb kutatások szerint a légköri aeroszolokban is. Napjainkban növekvő érdeklődés tapasztalható a humuszanyagok iránt, mivel a környezeti rendszerekkel foglalkozó kutatók számára világossá vált, hogy számos környezeti kémiai folyamatot befolyásolnak 55
18..ábra A talaj alkotórészei Forrás: Simándi Péter: Különböző szerves hulladékok és kezelésük után keletkezett termékek kémiai vizsgálata Debreceni Egyetem NKTDI Phd dolgozat Debrecen 2008
A humuszanyagok növényi (szénhidrátok, fehérjék, viaszok stb.) és állati (zsírok, olajok, fehérjék, stb. ) eredetű anyagokból képződnek fizikai, kémiai, valamint enzimatikus és mikrobiológiai átalakulások során az un. humifikációs folyamatban Tekintettel a forrásanyagok
és
a
humifikációban
résztvevő
vegyületek
sokféleségére
és
multifunkcionalitására nem várható, hogy egy jól definiálható, egységes anyagcsoport képződjön a természetes körülmények között lejátszódó polimerizációs folyamatban. A huszuszanyagok összetett jellegéből és a természetes forrásaikból történő kinyeréssel kapcsolatos nehézségekből adódóan különböző típusú humuszanyagok vagy humuszanyag frakciók műveleti definícióját vezették be sok évvel ezelőtt. [50] A fulvosavak a humuszanyagok közé tartoznak. A humin- és fulvosavak erősen abszorbeálják az UV sugárzást. [51] A valódi humuszanyagok a bonyolult összetételű, sav karakterű makromolekulák, melyek a talajban képződnek a növények és állatok szerves maradékaiból. Jellemző, hogy adott molekulaképlettel nem írhatók le, egymáshoz tulajdonságaikban hasonló, de mégis mind molekuláris, mind térszerkezetükben eltérő molekulákból állnak.
56
A fulvosavak híg lúgoldatban oldódnak és az oldat enyhe savanyítására sem csapódnak ki. Ezek az anyagok a legkisebb molekulaméretűek, molekulatömegük 2000 Dalton körüli. Ebben az anyagban a legnagyobb az oxigéntartalom 45-48 % és legkisebb a nitrogéntartalom < 4%.
A kis molekulatömeg miatt már semleges illetve
enyhén lúgos pH tartományban a felületükön levő negatív töltésfelesleg elegendő ahhoz,
hogy
a
makromolekulákat
peptizálja,
ezzel
mozgékonyságuk
a
talajban
jelentős. [52][53] A Nemzetközi Humuszanyag Társaság (IHSS - Internacional Humic Substances Society, honlapja http://www.ihss.gatech.edu ) javasolt nevezéktana a kémiailag nem egységes, eredettől és kinyerési eljárástól függő összetételű anyagcsoport esetén alkalmazható műveleti definició szerinti, a talajtan és talajkémia területén elfogadott és egységesen használt nevezéktana: - humuszanyagok (humic substances) az anyagcsoport, - huminsav (humic acid) a lúgban oldódó, savval kicsapható frakció, - fulvosav (fulvic acid) a savas oldatokban is oldodó frakció, - humin (humin) az oldhatatlan frakció [54][55]
19.ábra A fulvósavak szerkezeti modellje Forrás: Buffle, J.; Greter, F. L.; Haerdi, W. Measurement of complexation properties of humic and fulvic acids in natural waters with lead and copper ion-selective electrodes. Anal. Chem. 1977, 49,
57
IV.3.1.1. FULVOSAV ELŐÁLLÍTÁS .
A tőzeget lúgos feltárása után sósavval savanyítjuk és ekkor a szürke-barna huminsavak kiválnak és leülepednek. Az oldatban a fulvósavak maradnak, melyek sárga szinűek. Ezt a sárga vizes fázist leszívatással vagy dekantálással elkülönítjük és ezt pároljuk be 70 C fokot meg nem haladó hőmérsékleten. A beszáradt por a fulvosav.
IV.3.2. POLIFENOLOK
A vörös szőlő héj kivonata polifenol tartalma, kedvező
élettani
azért kerültek látóterünkbe, mert nagyon magas a
az orvostudomány más területein is sikeresen alkalmazzák hatásaik
miatt
megelőzésben
és
kezelésben.
A
borkészítés
mellékterméke a vörös szőlő héja, ami jelentős polifenol tartalommal bír, tehát olcsó, nagy mennyiségű forrást biztosít. Ezen kedvező tulajdonságok inspiráltak arra minket annak vizsgálatára, hogy alkalmas lehet-e az anyag -
UV abszorbciója révén
- a konkrét napvédő szerként való alkalmazásra. Ha ez igazolódik a későbbiekben felvetődik annak kutatása is, hogy kedvező tulajdonságai (pl. antioxidáns hatás stb.) hogyan
befolyásolják
a
már
bőrön
kialakult
elváltozásokat
–
pl.
erythema,
melanoma. Ez idáig több, mint 8000 természetes polifenolos vegyületet azonosítottak növények gyökeréből, leveléből, virágszirmából, terméséből. Ez a nagy szám a szerkezetükből adódó sokféleségnek köszönhető (hidroxilcsoportok száma, helyzete, kapcsolódó komponensek stb.). Legfontosabbak ezen belül a fenolos savak, a flavonoidok, a sztilbének és lignánok [56] Antioxidáns hatásuk kiemelkedőnek tekinthető hiszen hatásosabb antioxidánsnak bizonyultak, mint a C- vagy az E-vitamin. Gyökfogó képességükről is számos kutató számolt be Fémionokkal kelátképzésre is hajlamosak, ezzel azok prooxidáns hatását képesek kivédeni.Enzimekkel interakcióba léphetnek, aminek számos kedvező tulajdonságuk köszönhető.
Egyes
enzimek
gátlásával
(reverz
transzkriptáz,
proteináz,
integráz)
hozzájárulnak többek közt egyes betegségek kialakulási valószínűségének csökkenéséhez. Daganatok kialakulását, a sejtburjánzást gátolják A proantocianidinek (vörösbor, csonthéjas 58
gyümölcsök, bogyós gyümölcsök, mogyoró, diófélék) csökkentik a sejtburjánzást, bizonyos sejtekben apoptózist indukálnak, valamint a még egészséges sejtek esetén védelmi feladatot látnak el A kémiailag előidézett emlő- ,vastagbél-, és húgyhólyag karcinogenezist is gátolni képesek. HIV vírus ellenes hatásukról is több kutató számolt már be; e tulajdonságuk a reverz transzkriptáz enzim gátlásában keresendő Szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának gátlásában is jelentős szerepük van.
20. ábra:Különböző polifenolok szerkezete Forrás: Balogh Emőke Antioxidáns kapacitás meghatározása és ennek kialakításában szerepet játszó vegyületek vizsgálata bogyós gyümölcsök esetében Doktori értekezés Budapesti Corvinus Egyetem Alkalmazott Kémia Tanszék Budapest, 2010.
Az lefolyásukat
Alzheimer-, lassítani
hatással is rendelkeznek
Parkinson-kór Antimikróbás
kialakulását hatásuk
is
képesek bizonyított
gátolni,
illetve
a
Gyulladáscsökkentő
UV sugárzás elleni védelemben kedvező szerepet játszanak
59
Allergia, asztma, szénanátha ellen is eredményesen használhatók, Angiogenezist (új véredények képződése) gátló hatásuk is bizonyítást nyert [56] Az utóbbi évek orvos-biológiai kutatásai arra is fény derítettek,hogy a szívés érrendszeri megbetegedések mellett számos más kórkép (pl. Alzheimer-betegség, Parkinson-kór,
II.
típusú
cukorbetegség,
vastagbél
daganatos
kialakulásában az ROI-k (reaktív oxigén intermedier)
elváltozásai
stb.)
által kiváltott „ún. oxidatív
robbanásnak” kulcsszerepe van. Ezért egyre erősödik az a nézet, hogy e súlyos betegségek
megelőzésében
polifenoldús
növényi
eredetű
táplálékainknak
meghatározó szerepük van [57] A polifenolok ezen egészségvédő hatásai későbbi kutatásom alapjául szolgálnak, hiszen az elkészített napvédő krém UV protektív hatása mellett a vélelmezem polifenlok lokális használatakor jelentkező kedvező hatásait
is,
úgy
mint
ROI-ok
által
kiváltott
oxidatív
stressz
ellenes
hatás
gyulladáscsökkentő és daganatellenes hatások.
IV.3.2.1.POLIFENOL VEGYÜLETEK A VÖRÖS SZŐLŐBEN IV.3.2.1.1. ANTOCIANINOK Az antocianinok polifenolos
vegyületek,
amelyek
a virágok, gyümölcsök,
levelek élénk színeit okozzák széles színskálán: lazac rózsaszíntől a piros és lila színeken keresztül egészen a sötétkékig. Ezek a vegyületek alkotják a vízoldható színanyagok legnagyobb
csoportját. Az
antocianinok
élettani hatásainak
kedvező
analitikai
technikák
fejlődésének,
köszönhetően
az
és
elmúlt
az
években
megnövekedett a tudományos érdeklődés a színanyagok ezen csoportja iránt . Az
antocianinok
a
melyek tartalmaznak egy cukormolekulák, leggyakrabban esetekben
javítja
csoportjába
úgynevezett sok
előforduló
diszacharidok
vízoldhatóságot Az
és
flavonoidok
esetben
cukrok is
aglükon
a
részt
acil csoportok glükóz,
előfordulhatnak
és megvédi
tartozó
galaktóz, (pl.
a molekulát
a
fenolos
vegyületek,
(antocianidin), is
amelyhez
kapcsolódnak.
ramnóz, arabinóz,
bodzánál). kémiai,
A
A egyes
cukorrész
a
enzimes behatásoktól.
antocianidin molekulák egy 15 szénatomból álló vázat tartalmaznak (C6–C3–C6
váz). Savas pH-n az antocianinok pozitív
töltésűek,
flavilium kationnak nevezik (2-fenil-benzo-pirillium). 60
ezt
az
egyensúlyi
formát
Körülbelül mint
30
különböző
90 %-a
cianidin,
a
antocianidint
hat leggyakoribb
delfinidin, peonidin,
kapcsolódó
ismernek, mégis antocianidinből
petunidin
az
antocianinok
származik:
több
pelargonidin,
és malvidin, melyek csupán a B gyűrűre
fenilcsoport fenolos hidroxiljainak számában és azok észterezettségi
fokában különböznek egymástól. A vörösbor
a
legújabb
kutatások
szerint hat
antocianidinből
származó
antocianinokat tartalmaz, de legnagyobb mennyiségben a malvinidin-3-glükozid van jelen.
21. ábra A természetben előforduló antocianidinek struktúrája Forrás: Bánvölgyi Szilvia - Feketeribiszke-lé és vörösbor besűrítése integrált membránműveletek alkalmazásával Budapesti Corvinus Egyetem Élelmiszertudományi Doktori Iskola Doktori (Ph.D.) értekezés
Az antocianinok az elmúlt 15 évben a kutatások előterébe kerültek a lehetséges kedvező élettani hatásaik miatt, napjainkra pedig fontos táplálék-kiegészítőkké váltak, legfőképpen az antioxidáns hatásuknak köszönhetően. Ezen kívül fontos szerepük van a szív- és érrendszeri megbetegedések gyógyításában, a rákkezelésben, a látásélesség javításában és bizonyos vírusok gátlásában, beleértve a HIV-1 vírust is . [58]
IV.3.2.1.2. REZVERATROL Ezek
a vegyületek a
magrészekben A
szőlőbogyó héjszerkezetében halmozódnak
is megtalálhatóak
nem flavonoid
rezveratrol
. a
A
vörösbor
stilbének
mely α,β-difenil-etilén 61
egyik
családjába
legértékesebb tartozó
fel, de
a
komponense.
fenolos
vegyület,
22. .ábra Transz-rezveratrol (3,5,4’-trihidroxi-transz-difenil-etilén) struktúrája Forrás: Bánvölgyi Szilvia - Feketeribiszke-lé és vörösbor besűrítése integrált membránműveletek alkalmazásával Budapesti Corvinus Egyetem Élelmiszertudományi Doktori Iskola Doktori (Ph.D.) értekezés
A rezveratrol kettős élettani hatással bír. Egyrészt növényi védőanyag, megvédi a szőlőt a gombás
fertőzésekkel
szemben
(növényi
immunanyag), másrészt kedvező
gyógyszertani hatása is van. E hatások ma már két nagy csoportra oszthatók, mint kémiai védőhatások
(pl.
antimutagén,
antiallergiás,
antioxidáns,
gyulladáscsökkentő,
fájdalomcsillapító, neuroprotektív hatás) és ölő-gátló hatások (pl. általános antimikrobiális hatás, kedvező hatás a kémiai karcinogenezis mindhárom fő fázisában, szelektív ölő-gátló hatás a leukémiás sejtekre). Gyorsítják a vérből a koleszterin kiürülését, valamint stabilizálják az érfalak rugalmasságát biztosító rostokat, segítenek a szív- és érrendszeri betegségek elleni védekezésben [58]
A egyrészt
kutatási
eredmények
fontos szerepet
természetes
védekező
tölt
a be
rezveratrol a
szőlő
mechanizmusában,
az
alacsony
sűrűségű
élettani
gombás
másrészt
érrendszeri betegségek kialakulása ellen . Szerepet megakadályozza
kettős
szerepét
mutatják:
fertőzésekkel
szembeni
védelmet
játszik
a
lipoproteinek (LDL)
nyújt
a
és
lipidmetabolizmusban, oxidációját
a vérlemezkék összetapadását, gyulladáscsökkentő és rákmegelőző hatással [59]
62
szív-
valamint
IV.3.2.2. POLIFENOLOK ELŐÁLLÍTÁSA A vörös szőlő vizes extraktum kereskedelemben kapható:Eurovit Grapeskin Extract Liquid, mely OÉTI által bevizsgáltés engedélyezett készítmény. Élelmiszer színezékként használják. Előállítása egyébként úgy történik, hogy a szárított vörös szőlő héját 60 C-t meg nem haladó hőmérsékleten desztillált vízzel extrahálják, majd a vizes extraktumot 35-40 % szárazanyagra vákuumban besűrítik.Ebben az összes polifenol tartalom méréseink szerint 65-90 mg/g.
IV.4. ABSZORBCIÓS VIZSGÁLATOK
A spektrofotometriás vizsgálatokat
Magyar Tudományos Akadémia Izotópkutató
Intézetében 2010-ben és 2011-ben végeztem.
IV.4.1. FULVÓSAVAK UV ABSZORBCIÓJA
Ahhoz, hogy a fulvósavakat fényvédő anyagként használjuk, vizsgálnunk kell hogy a megfelelő UV tartományban abszorbeálják-e a biológiailag káros sugárzást. Vizsgálatok során azt tapasztaltam, hogy a fulvósav oldata mind az UVA, mind az UVB tartományban is abszorbeál. Ezt a következő grafikon jól szemlélteti:
23..ábra Fulvosav abszorbancia értékek (Készítette: Kolonics Gábor) 63
egy természetben nagy mennyiségben előforduló, nem toxikus, olcsón előállítható anyag , a fulvósavat, mint potenciális fényvédő anyagot mutattuk be. Abszorbciós vizsgálatának eredménye miatt tervezett kísérletsorozatunkba teljesen illeszkedő, az általam tervezett fényvédő anyag komponenseként abszolút számba vehető anyagot ismertünk meg.
IV.4.2 Polifenolok UV abszorbciója
Ahhoz, kell
hogy
hogy a a
mennyiségben
Polifenolokat
megfelelő olcsón
UV
vörösszőlő
anyagként
fényvédő
tartományban héjáben
abszorbeál.
találunk,
használjuk,
vizsgálnunk
Poloifenolokat
Vizsgálatunk
során
nagy azt
tapasztaltam, hogy a vörös szőlő exraktum oldata mind az UVA, mind az UVB tartományban de még az UVB tartományban is abszorbeál. Ezt a következő grafikon jól szemlélteti:
24. ábra Polifenol abszorbancia értékek (Készítette: Kolonics Gábor)
64
IV.5. KÖVETKEZTETÉSEK, FELHASZNÁLHATÓSÁG
Az ultraibolya-sugárzás hatásainak vizsgálata során megállapítást nyert az a tény, [65] hogy az erythema hatásfüggvénynek 300 nm körül éles maximuma van, majd rövidebb hullámhosszak felé haladva előbb egy minimum, majd egy újabb maximum következik, azonban a 200 nm-nél rövidebb hullámhosszú sugárzásokat a levegő erőteljesen elnyeli. A bőrrák hatásspektruma nagyon hasonló, de lényeges különbség, hogy 300 nm fölött sem csökken a veszély. Tehát, bár első sorban az UV-B károsíthatja a bőrt, az UV-A tartományban sem elhanyagolható a hatásfüggvények nagysága. Ezért a maximális biztonságot nyújtó legjobb napvédő krémnek mind az UV-A, mind az UV-B tartományban védelmet kell nyújtania.[60] Az általam vizsgált anyagoknak az UV abszorbciója megfelel az elvárásoknak, hiszen a mérési eredmények alapján készített grafikon is jól ábrázolja, hogy mind két esetben az elnyelési maximum a 300 nanométeres érték körül van, de az ennél magasabb hullámhossz tartományokban is abszorbeálnak.
25. ábra Fulvosav és polifenol abszorbancia értékek összehasonlítása (Készítette: Kolonics Gábor) A fent bemutatott mérési eredmények alapján igazoltam, hogy mind a fulvósav , mind a polifenol anyagcsoport ultraibolya sugárzás abszorbciós tulajdonságai alapján alkalmas
65
vegyületek, hogy természetes alapú aktív komponensként használjam napvédő krémek elkészítéséhez. A
természetben
nagy
mennyiségben
előforduló,
nem
toxikus,
olcsón
előállítható anyagokat , a fulvósavat és a polifenolokat - mintegy új felhasználási irányt
nyitva
-
potenciális
fényvédő
abszorbciós
vizsgálatának
eredménye
illeszkedő,
az
tervezett
általunk
anyagokat
miatt
tervezett
fényvédő
anyag
anyagokat ismertünk meg.
66
mutattam
be.
Ezen
anyagok
kísérlet-sorozatomba
teljesen
komponenseként
használható
V. FEJEZET SAJÁT FEJLESZTÉSŰ TERMÉSZETES NAPVÉDŐ KRÉMEK Krémek előállítása, UV védő képességének igazolása önkísérletben
V. 1. TERMÉSZETES NAPVÉDŐ KRÉMEK ELŐÁLLÍTÁSA
A három féle természetes hatóanyagot tartalmazó napvédő krémet állítottam elő. Vivőanyagként Unguentum Hydrophilicum nonionicumot használtam. (Olyan unguentum hydrophilicum nonionicum-ot is készítettünk, és használtunk fel, mely paraffin olaj helyett szőlőolajat tartalmazott Ennek összetétele 100 g-ra : Polysorbatum 60 (Sorboxaethenum stearinicum) 10 g, Oleum vini 10 g, Alcoholum cetylstearylicum 30 g, Vaselinum album 70 g) A vivőanyag hatóanyagot nem tartalmaz. A Pharmindex gyógyszerkönyv (2013) leírása alapján a készítmény várhatóan nem okoz mellékhatásokat, mellékhatására vonatkozó adatok nem ismertek. Tehát magánál a vivőanyag kiválasztásánál is törekedtem olyan anyag kiválasztására, amelynél alkalmazásuk során mellékhatások korábban nem jelentkeztek. Ezen felül a paraffin olajat is természetes eredetű alkotóra cseréltem.
V:1.1. EGYKOMPONENSŰ NAPVÉDŐ KRÉM: V:1.1.1. FULVÓSAV TARTALMÚ KRÉM Össztömeg:
100 g
Fulvósav
5%
Fulvósav 5 g, Steril desztillált víz 50 g, Unguentum hydrophilicum nonionicum 45 g. A fulvósavat az 50 g steril desztillált vízben feloldottam és részletekben, keverés közben a kenőcsalapanyaghoz adagoltam és a keveréket homogenizáltam. A készítményt műanyag tégelyben tároltam. A kenőcs vízzel lemosható, O/V emulziós típusú.
67
jól záró
V:1.1.2. POLIFENOL TARTALMÚ KRÉM
2. Össztömeg:
100 g
Polifenol
10 %
Polifenol 10 g, Fulvósav 5 g, Steril desztillált víz 45 g, Unguentum hydrophilicum nonionicum 45 g. A polifenolt és a fulvósavat az 45 g steril desztillált vízben feloldottam és részletekben,
keverés
közben
homogenizáltam. A készítményt
a
kenőcsalapanyaghoz
adagoltam
és
a
keveréket
jól záró műanyag tégelyben tároltam. A kenőcs vízzel
lemosható, O/V emulziós típusú
V:1.2. KÉTKOMPONENSŰ NAPVÉDŐ KRÉM: Össztömeg:
10 g
Fulvósav
5%
Polifenol
5%
Polifenol 5 g, Steril desztillált víz 45 g, Unguentum hydrophilicum nonionicum 45 g. A polifenolt az 45 g steril desztillált vízben feloldottam és részletekben, keverés közben a kenőcsalapanyaghoz adagoltam és a keveréket homogenizáltam. A készítményt
jól záró
műanyag tégelyben tároltam. A kenőcs vízzel lemosható, O/V emulziós típusú Amennyiben igazolom a krémek hatásosságát, a jövőbeli vizsgálatok során a komponensek előnyös lokális biológiai hatásának igazolása után választom ki, melyik krém a legmegfelelőbb a végső termék megalkotásához.
68
V. 2. UV VÉDŐ HATÁS IGAZOLÁSA ÖNKÍSÉRLET ELVÉGZÉSÉVEL A krémek UV védő hatásának igazolásához az önkísérlet elvégzése mellett döntöttem, egyrészt a kísérletek engedélyeztetése hosszadalmas lett volna, másrészt az állatkísérletekhez használható patkányok
nagyon költségesek lettek volna, amit
saját kereteim nem tettek lehetővé.
V. 2.1. MED MEGHATÁROZÁSA Egy személy esetén a Minimum Erythemal Dose (MED) az az UV sugárzás mennyiség amely észlelhető erythemát okoz 8-24 órával a bőr besugárzása után[61]. Jelen esetben azt vizsgáltam, hogy az adott mesterséges UV forrásnak
mennyi az a
minimális besugárzási ideje ami már elváltozást okoz. UV forrásként
Medicor kvarclámpát használtam. A forrás és a besugárzott
terület között 35 cm-es távolságot tartottam, mert biztos akartam lenni, hogy rövid diő alatt is bőrelváltozást hoz létre. A besugárzott terület a saját jobb alkarom palmaris felszíne volt. A bőrfelszínt perforált fedőlappal borítottam, amelyen a perforált részt 6 felé osztottuk. Az alábbi ábrán láthatóan 1-6-ig számmal jelöltem. Az 1-es számmal jelölt területet 30 másodpercig sugároztam be, majd minden soron következőt fél perccel hosszabb ideig, tehát a 6-os számú területet már 3 percig tettem ki UV sugárzásnak.
Tapasztalatok: A besugárzás után közvetlenül (26. ábra) az erythema 1,5 perc után alakult ki. A besugárzás befejezése után, 4 óra elteltével azonban az összes besugárzott területen kialakult az elváltozás. (27. ábra) Az erythemás területeken enyhe égő érzés és fájdalom jelentkezett. 24 óra elteltével még mindig látható volt erythemás elváltozás és fájdalom, de valamelyest enyhült (28. ábra). A MED esetében kijelenthető az adott UV-forrás és az adott távolság esetében, hogy kevesebb mint 30 s.
69
26. ábra Kezeletlen felület közvetlenül a besugárzás után (készítette: Kolonics Gábor)
70
27. ábra Kezeletlen felület 4 óra múlva (készítette: Kolonics Gábor)
28. ábra Kezeletlen felület másnap (készítette: Kolonics Gábor)
V. 2.2. EGY- ÉS KÉTKOMPONENSŰ NAPVÉDŐ KRÉMMEL KEZELT BŐRFELÜLET BESUGÁRZÁSA UV forrása és a forrás - besugárzott terület között távolság megegyezik az előzőekkel. A besugárzott terület a saját bal alkarom palmaris felszíne volt. A bőrfelszínt
perforált
fedőlappal
borítottam,
amelyen
a
perforált
részt
3x6
felé
osztottuk. Az alábbi ábrán láthatóan 3 sorban (I-II-II), a sorokban 1-6-ig számmal jelöltem. Az előzőeknek megfelelően,
az 1-es számmal jelölt területet
mind 3 sorban
30 másodpercig sugároztuk be, majd minden soron következőt fél perccel hosszabb ideig, tehát a 6-os számú területet már 3 percig tettem ki UV sugárzásnak. De a bőrfelületet ez esetben az általunk előállított természetes hatóanyag tartalmú napvédő krémmel kezeltem a besugárzás előtt. Az I. sort egykomponensű, fuvósav tartalmú napvédő krémmel. A II. sort egykomponensű, polifenol tartalmú napvédő
krémmel.
A
III.
sort
kétkomponensű,
napvédő krémmel. 71
fuvósav
és
polifenol
tartalmú
29. ábra kezelt felületek közvetlenül a besugárzás után (készítette: Kolonics Gábor)
72
30. ábra kezelt felületek 3,5 óra múlva (készítette: Kolonics Gábor)
31. ábra kezelt felületek másnap (készítette: Kolonics Gábor) Tapasztalatok: A besugárzás után közvetlenül (29. ábra) erythema nem alakult ki. 3,5 óra elteltével szintén nem történt elváltozás. (30. ábra) 24 óra elteltével még mindig ép volt a bőrfelület erythema nem alakult ki. (31. ábra). Fájdalom egyik esetben sem jelentkezett.
V. 3. KÖVETKEZTETÉSEK Az elvégzett kísérlet igazolta, hogy a mesterséges ultraibolya forrás által a kezeletlen felületen okozott elváltozásokat az általam készített készítmények által kezelt
felületeken
megakadályozta,
ezáltal
későbbi kísérleteimnek.
73
ezen
anyagok
biztos
alapját
képezik
ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK
1. Saját, a külföldi missziókban szerzett tapasztalataim, valamint a kapcsolódó kutatási eredményeim és a hazai és nemzetközi szakirodalom és katonai szabályzók áttekintése és feldolgozása alapján kidolgoztam egy komplex UV védelmi rendszert, ami magában foglalja a primer és szekunder prevenció elemeit. Az UV védelem részeként megalkottam a primer prevenció elemeit. Ennek első alkotóeleme az általam kidolgozott a Magyar Honvédség kiképzési programjába illeszkedő UV védelmi oktatási protokoll. Második részeként megalkottam az UV védelem öltözködési és munkaszervezési szabályozását – mindkét elem hiánypótló értékű a trópusi missziók egészségvédelme vonatkozásában.
2. Az UV védelem részeként megalkottam a szekunder prevenció részét képező, a Magyar Honvédség szűrővizsgálati programjába illeszkedő melanoma malignum szűrővizsgálati protokollját, melyet a vonatkozó jogszabály tervezetébe mellékletként be is emeltek (7/2006. (III. 21.) HM rendelet, 16. melléklet)
3. In vitro UV-elnyelési vizsgálat sorozatom alapján beigazoltam, hogy az általam vizsgált természetes anyagok - fulvósavak és polifenolok UV abszorbciójuk alapján alkalmasak aktív, fényvédő komponensként való alkalmazásra.
4. Megalkottam a 100%-ban természetes alapanyagú napvédő krémek prototipusait, azokat formuláztam és önkísérletek elvégzésével in vivo bebizonyítottam az általam megalkotott napvédő krémek UV védő hatását
74
FELHASZNÁLHATÓSÁG, AJÁNLÁSOK: Az általam kidolgozott komplex UV védelmi rendszer szervesen illeszkedik a Magyar Honvédség egészségvédelmi rendszerébe. Kidolgozott részei hatékonyan megelőzik az UV sugárzás káros hatásai miatt kialakuló akut és krónikus elváltozásokat, amivel az állomány rövid és hosszú távú hadrafogahatóságát javítjuk. Az aktuális tudományos alapokra épülő, mindenki számára jól érthető, megalkotott hatékony prevenciós oktatás amely integrálódik a missziós felkészítések tematikájába, figyelembe véve a felkészítés sokrétű, széleskörű mivoltát, azaz rövid, figyelemfelkeltő, érthető. Ennél fogva mint oktatási protokoll használható a felkészítő foglalkozások során. Az általam kidolgozott melanoma kockázatfelmérést kompaktsága, egyszerűsége, hatékonysága alkalmassá tette arra, hogy a jogszabálytervezetben meghatározott alkalmasság vizsgálat részeként szerepeljen A kockázatfelmérés nagy előnye, hogy rövid, nem igényel onkológiai, bőrgyógyászati szaktudást, segítségével jelentősen csökkenthető a melanoma malignum kialakulásának kockázata. Alkalmas arra, hogy a belgyógyászati vizsgálat részeként használják az általunk elkészített kockázatfelmérést az alkalmasság vizsgálat során. Az általam készített természetes hatóanyagú napvédő krémek - bizonyított hatékonyságuk alapján - további kutatások bázisát képezik. Hiszen olcsó forrásból szerezhetőek be az alapanyagok és igazolt UV védő hatásuk. A további kutatásokban igazoljuk, a szélesebb spektrumú UV védő hatást, a nagymennyiségű előállítás gazdaságosságát és az alkalmazott bioaktív anyagok egyéb kedvező hatásait (antioxidáns, gyulladáscsökkentő, tumor ellenes hatás) az anyagok napvédő krémek alkalmazása során.
75
TÉMAKÖRBŐL KÉSZÜLT PUBLIKÁCIÓIM
1. Kolonics Gábor: Zaj okozta halláskárosodás kérdései a honvédségben, Hadmérnök IV. évfolyam 3. szám, 2009. szeptember
2. Kolonics Gábor: A korszerű UV sugárvédelem szükségessége a Magyar Honvédségben Hadmérnök IV. évf. 3. szám 2009. szeptember
3. Kolonics Gábor - Kóródi Gyula: The examination of the role of natural substances in the protection against UV radiation Hadmérnök VIII. Évfolyam 1. szám - 2013. március
4. Kolonics Gábor - Kóródi Gyula: The examination of UV absorption of polyphenols (natural substances in UV protection) AARMS megjelenés alatt.
5. Kolonics Gábor - Kóródi Gyula: Melanoma risk assesment is part of the examination of medical suitability for military Hadmérnök megjelenés alatt
6. Kolonics Gábor: Sunscreen products made with natural substances UV protective capability testing in self experimentation Hadmérnök megjelenés alatt
76
FELHASZNÁLT IRODALOM
[1] Kóródi Gyula Az idegrendszer sérültek evakuációja KARD ÉS TOLL 2005:(3) pp. 7887. (2005) [2]. Finta Viktória: Milyen hatásai vannak a környezetünkben lévô nem ionizáló elektromágneses sugárzásoknak? FIZIKAI SZEMLE LVII. évfolyam 11. szám 2007. november [3]. Kovács Gáspár Gachályi András Az ultraibolya sugárzás biológiai dozimetriája Honvédorvos 2011. (63) 3-4. szam [4]. Paragh György: Transzkripcionális változások differenciáció és ultraibolya fénybesugárzás hatására keratinocitában Ph.D. tézisek Semmelweis Egyetem Molekuláris Orvostudományok Doktori Iskola Budapest 2009 [5]. http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsGroupOrder.pdf (2010.03.12.) [6] www.fke.bme.hu/oktatas/Biofizikahonlap/Afenybiologiaihatasai/FenyBio.pdf (2011.11.25.) [7] mkeh.gov.hu/index.php?name=OE-eLibrary&file=download&id=9012 [8]. WHO Ténylap No 305, 2006 [9 ] Kóródi Gyula: A digitális katona személyi védelem a honvédorvos szemszögéből, HADMÉRNÖK 2006: (Különszám) pp. 1-7. [10]..Dr. Kolonics A korszerű UV sugárvédelem szükségessége a Magyar Honvédségben Hadmérnök IV. évf. 3. szám 2009. szeptember [11]. Global Trends 2015, NIC 2000–02 December 2000, GPO Stock number 041–015– 00211–2
77
[12].Coffey, Peter. The Science of Logic: An Inquiry Into the Principles of Accurate Thought. Longmans (1912) . [13]. CZÓGLER ALAJOSA FIZIKA TÖRTÉNETE ÉLETRAJZOKBAN BUDAPEST, 1882. A KIR. MAGYAR TERMÉSZETTUDOMÁNYI TÁRSULAT 391-394, http://mek.oszk.hu/03500/03574/html/cz2.htm#111 (2013.05.20.) [14] Mary Jo Nye (editor). The Cambridge History of Science: The Modern Physical and Mathematical Sciences. Cambridge University Press (2003). ISBN 9780521571999 279280, 287-288 [15].mkeh.gov.hu/index.php?name=OE-eLibrary&file=download&id=9012 (2013.08.20.) [16]. Hegedüs Márton - DNS alapú biológiai dozimetria kiterjesztése széles spektrumú UV hatásra
Budapest 2006 - Semmelweis Egyetem Doktori Iskola – Elméleti
Orvostudományok Program: I/3. Ionizáló és nem ionizáló sugárzások biológiai hatásai [17].INTERNATIONAL SUN PROTECTION FACTOR (SPF) TEST METHOD All rights reserved to Colipa, CTFA SA, JCIA, CTFA May 2006 https://www.cosmeticseurope.eu/publications-cosmetics-europeassociation/guidelines.html?view=item&id=21 (2013.08.20.) [18].http://www.nytimes.com/2010/06/24/fashion/24skinside.html?_r=0 (2013.08.20.) [19].Fekete Andrea AZ OPTIKAI TARTOMÁNY (FÉNY) BIOLÓGIAI HATÁSAI http://www.rmki.kfki.hu/~vpet/OrvBiol/FenyBio.pdf (2013.08.20.) [20].Barócsi Attila A biofizika alapjai BME TTK Matematika Intézet gondozásában 2012 ISBN: 978-963-279-465-5 55. [21]. J. Longstreth, F.R. de Gruijl, M.L. Kripke, S. Abseck, F. Arnold, H.I. Slaper, G. Velders, Y. Takizawa, J.C. van der Leun Health risks Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology, Volume 46, Issues 1–3, October 1998, Pages 20-39 [22].Stephen E. Ullrich Mechanisms underlying UV-induced immune suppression Review Article Mutation Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis, Volume 571, Issues 1–2, 1 April 2005,Pages 185-205
78
[23]. Fekete Andrea AZ OPTIKAI TARTOMÁNY (FÉNY) BIOLÓGIAI HATÁSAI http://www.rmki.kfki.hu/~vpet/OrvBiol/FenyBio.pdf (2013.08.20.) [24]. M. Ichihashi, M. Ueda, A. Budiyanto, T. Bito, M. Oka, M. Fukunaga, K. Tsuru, T. Horikawa UV-induced skin damage Toxicology, Volume 189, Issues 1–2, 15 July 2003, Pages 21-39 [25]. F.R. de Gruijl, H.N. Ananthaswamy Ultraviolet Radiation as a Carcinogen Comprehensive Toxicology (Second Edition), Volume 14, 2010, Pages 161-179 )
[26]. Frank R. de Gruijl Photocarcinogenesis: UVA vs UVB Methods in Enzymology, Volume 319, 2000, Pages 359-366 [27]. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Melanoma malignum cutis Készítette: A Bőr- és Nemikórtani Szakmai Kollégium [28]. Ungváry György Munkaegészségtan, Medicina könyvkiadó Rt. Budapest, 2004. [29]. Kóródi Gyula Az agykoponya lövési sérüléseinek korszerű ellátása szervezési és szakmai szempontok alapján, a NATO tagságunkból fakadó kihívások tükrében 133 p. 2005. (PhD) [30]. Global Solar UV Index: A Practical Guide, © World Health Organization 2002 [31]. Dr. Békési Lívia o.ezds, A honvéd-munkaegészségügy helyzetelemzése, fejlesztésének irányelvei békeellátásban, illetve rendkívüli helyzetben (Phd értekezés ZMNE KMDI Budapest 2007) [32]. Kovács Tamás Különböző bioklíma indexek összehasonlító vizsgálata Diplomamunka Eötvös Loránd Tudományegyetem Természettudományi Kar Meteorologiai Tanszék Budapest, 2010. [33]. Haubert Gábor- Útmutató a munkahelyi kockázatértékeléshez Munkavédelmi Kutatási Közalapítvány, Budapest, 1998 12 [34]. mkeh.gov.hu/index.php?name=OE-eLibrary&file=download&id=9012 (2013.08.20.)
79
[35]. Greinert,, Boniol - Skin cancer - Primary and secondary prevention (information campaigns and screening) - With a focus on children & sunbeds, Progress in Biophysics and Molecular Biology 107 (2011) 473-476 [36] OCCUPATIONAL DISEASES A Guide to Their Recognition June, 1977 DHHS (NIOSH) Publication No. 77-181 [37]. The Merck Manual, Melania 1999 [38]. Dési Illés Dr.: Népegészségtan, Semmelweis kiadó 1998 [39]. Global Solar UV Index: A Practical Guide, © World Health Organization 2002 [40] Somos Zsuzsanna: A korszerű bőrgyógyászat alapjai, Springer 1995 [41] www.cancer.ie/cancerInfo/types/skin.php (2008.10.25.) [42] Dobozy Attila dr. -Tabularium dermatologiae 2002 Melania Kiadói Kft. [43] National Cancer Institute: Surveillance Epidemiology and End Results: Cancer Statistics Review. Available at: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html. Accessed August 29, 2011 [44] Emmons et al Skin Cancer education and early detection at the beach: - A randomized trial of dermatologist examination and biometric feedback Journal of American Academy of Dermatology 2010 VOLUME 64, NUMBER 2 [45] Gloster and Neal Skin cancer in skin of color Journal of American Academy of Dermatology NOVEMBER 2006 VOLUME 55, NUMBER 5
]
[46] Paolo Vecchia, Maila Hietanen, Bruce E. Stuck Emilie van Deventer, Shengli Niu : Protecting Workers from Ultraviolet Radiation ICNIRP 14/2007 ISBN 978-3-93499407-2, [47] Holly E. Kanavy, Meg R. Gerstenblith Ultraviolet Radiation and Melanoma Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, Volume 30, Issue 4, December 2011, Pages 222-228 [48] www.fke.bme.hu/oktatas/Biofizikahonlap/Afenybiologiaihatasai/FenyBio.pdf (2011.11.25.) 80
[49] Rosen Unanswered questions on the use of sunscreen Journal of American Academy of Dermatology JULY 1999 VOLUME 41, NUMBER 1 89-90 [50] Tombácz Etelka Humuszanyagok a környezeti rendszerekben Magyar Kémikusak Lapja, 57. 306-313. 2002. [51] Tóth Noémi: oldott szerves (humin) anyagok eredete, átalakulása és szerepe a Balatonban - PhD értekezés, Pannon Egyetem Környezettudományi doktori iskola, MTA Balatoni Limnológiai Kutatóintézet Tihany 2007 [52] http://mkk.szie.hu/dep/talt/czi/soilchem/talkem.pdf (2013.07.14.) [53] Kóródi Gyula Huminsav előállítása, a tőzeg feltárása ZMNE Vegyi-és Katasztrófavédelmi Intézet, Egyetemi Közlemény (2010) [54] Tombácz Etelka TALAJRELEVÁNS HATÁRFELÜLETI ÉS KOLLOID KÖLCSÖNHATÁSOK MTA DOKTORI ÉRTEKEZÉS Szegedi Tudományegyetem Kolloidkémia Tanszéke Szeged 2003 [55] Kóródi Gyula Application of humic acids and their derivates in environmental pollution control AARMS 11:(1) pp. 61-65. (2012) [56] Balogh Emőke Antioxidáns kapacitás meghatározása és ennek kialakításában szerepet játszó vegyületek vizsgálata bogyós gyümölcsök esetében Doktori értekezés Budapesti Corvinus Egyetem Alkalmazott Kémia Tanszék Budapest, 2010 [57] Antus Sándor A polifenolok szerepe a szőlő és a bor életében MAGYAR KÉMIKUSOK LAPJA - LXVI. ÉVFOLYAM 11. SZÁM 2011. NOVEMBER [58] Bánvölgyi Szilvia - Feketeribiszke-lé és vörösbor besűrítése integrált membránműveletek alkalmazásával Budapesti Corvinus Egyetem Élelmiszertudományi Doktori Iskola Doktori (Ph.D.) értekezés [59] Leskó Annamária - A tőketerhelés hatása a szőlőbogyó, a must és a bor összetételére Budapesti Corvinus Egyetem - Élelmiszertudományi Doktori Iskola - doktori értekezés 2011
81
[60] Finta Viktória: Milyen hatásai vannak a környezetünkben lévő nem ionizáló elektromágneses sugárzásoknak? FIZIKAI SZEMLE LVII. évfolyam 11. szám 2007. november [61] Protecting Workers from Ultraviolet Radiation-Paolo Vecchia, Maila Hietanen, Bruce E. StuckEmilie van Deventer, Shengli Niu ICNIRP 14/2007 ISBN 978-3-934994-07-2
82
FÜGGELÉK/ MELLÉKLETEK (ábrák, táblázatok, grafikonok, stb.) 1. melléklet - NATO STANAG 2122 MODULE 3
83
.
2. melléklet - UV guide
84
Kockázat
Szükséges védelem
ALACSONY
MÉRSÉKELT
MAGAS
NAGYON MAGAS
SZÉLSŐSÉGES
árnyékos helyen tartózkodni lehetőség szerint
védőeszköz használata
Forrás: http://www.who.int/uv/publications/en/UVIclip.pdf
Kerüld a közvetlen napsugárzást! Legveszélyesebb időszak 10-14.00 közt. Ha kell viselj védőeszközt (ruha/ napszemüveg/ sapka)! Használd az árnyékos helyeket! Használj UV védő napkrémet (min 15 faktoros) Ismerd a napi UV indexet
Információ :
85
egészségügyi szolgálat hadművelet időjárás jelentés (TV, rádió, internet) Melanoma gyanú (ABCD) Asymetry (aszimmetrikus forma)
Border (szabálytalan szegély)
Colour (egyenetlen szín)
Diameter ( megnövekedett átmérő 6mm<) Forrás: www.cancer.ie/cancerInfo/types/skin.php
3. melléklet - Alkalmasság vizsgáló Intézet Vezetőjének levele
86
87
4. melléklet 16. melléklet a 7/2006. (III. 21.) HM rendelethez Melanoma kockázatfelmérés
1. A bőrt vizsgáló orvos (belgyógyász) a következő táblázaton jelölje be x-szel a kockázati tényezőket (a hajszín/bőrszín megtekintés, a leégési tendencia/barnulás anamnézis alapján kerül megállapításra):
Bőr típusa
hajszín
bőrszín
leégési tendencia
barnulás
I
vörös
fehér, szeplős
+++
soha
II
szőke
fehér
++
enyhén, időlegesen
III
világos barna
fehér
+
barna
IV
barna
barna
ritkán
barna
V
sötét barna
sötét barna
kivételesen
mély barna
VI
fekete
fekete
soha
fekete
A táblázat alapján 3 csoportba sorolhatjuk a vizsgált személyt:
I-II.
melano-compromised
II.III
melano-competent
IV-VI
melano-protected
A melano-compromised (I-II csop.) egyértelmű rizikócsoport.
2. Vizsgálni kell még az anyajegyek számát:
88
-
Ha szemmel látatóan kevés anyajegye van, akkor ez nem kockázati tényező Ha sok anyajegye van, akkor meg kell határozni, hogy a számuk 50 felett van-e
<50
Anyajegyek száma >50
3. A családi anamnézis
nem
Családban elő fordult-e melanoma igen
Ezen rizikóbecslés alapján az I-II csoportba tartozó és/vagy 50 feletti számú anyajegy jelenléte és/vagy családi anamnézisben melanoma esetén bőrgyógyászati szakvizsgálat (dermetoszkopia) szükséges. A már egyszer melanoma szempontból kockázatos katona ismételt misszióba jelentkezés esetén kötelezően hozzon magával bőrgyógyászati szűrési szakvéleményt.
89
5. melléklet - UV abszorbancia értékek
Hullámhossz nm 200 210 220 230 240 250 260 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400
Polifenol UV abszorbancia értékek 0,497 0,485 0,451 0,591 0,561 0,614 0,604 0,983 1,248 2,928 0,942 0,896 0,823 0,69 0,558 0,428 0,349 0,335 0,329 0,301
Fulvósav UV abszorbancia értékek 0,097 0,123 0,141 0,226 0,268 0,313 0,43 0,679 1,037 0,904 0,761 0,619 0,522 0,442 0,372 0,313 0,262 0,219 0,172 0,159
90
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE:
ALM - akrolentiginosus melanoma BCC - basal-cell carcinoma BCG - Calmette-Guérin Bacilus CFC - klórfluoro-karbonok CIE - International Commission on Illumination CMM - cutaneous malignant melanoma, COLIPA - The European Cosmetic, Toiletry and Perfumery Association COMEDS - Committee of the Chiefs of Military Medical Services in NATO DNA - deoxyribonucleic acid DU - Dobson unit FDA - Food and Drug Administration FHO - Force Hygiene Officer HHV - humán herpeszvírus HIV - Human Immunodeficiency Virus HM - Honvédelmi Minisztérium HPV - Human papilloma virus ICNIRP - International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection IHSS - Internacional Humic Substances Society IR - infra red ISO - International Organization for Standardization JCIA - Japan Cosmetic Industry Association JOC - Joint Operational Center LDL - Low density lipoprotein LMM - lentigo maligna melanoma MED - minimal erythemal dose 91
MFO, Multinational Forces and Observers MSZ - magyar szabvány NATO - North Atlantic Treaty Organization NATO KFOR HQ - NATO Kosovo Forces Head Quarter NATO MFOR HQ - NATO Macedonia Forces Head Quarter NM - nodularis melanoma NMSC, Non-Melanoma Skin Cancer. ROI - reaktív oxigén intermedier ROS - reactive oxygen species SAA - Standards Association of Australia SABS - South African Bureau of Standards SCC - squamous-cell carcinoma SPF - Sun Protection Factor SSM - supeficialisan terjedő melanoma TBC - tuberkulózis UNEP - United Nations Environment Programme UNFICYP, United Nations Forces in Cyprus UV - ultra violet UVI - UV index VIS - látható fény VUV - vacuum ultra violet WBGT Wet Bulb Globe Temperature WHO - World Health Organization WHO IARC - WHO International Agency for Research Cancer WMO - World Meteorological Organization
92
93
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Köszönetet mondok a Nemzeti Közszolgálati Egyetem oktatóinak, akiktől a hadtudományok felé orientálódó orvosként számtalan segítséget kaptam. Köszönetet mondok témavezetőmnek Dr. Kóródi Gyulának és a munkám során nyújtott tengernyi segítségért, tanácsért, melyekkel dolgozatom jobbá tételén fáradoztak. Köszönetet mondok Dr. Szarvas Tibornak, aki a Magyar Tudományos Akadémia Izotópkutató Intézetében lehetőséget biztosított
kutatás gyakorlati megvalósításához és
tanácsaival hozzájárult a dolgozatom megírásához. Köszönetet mondok Dr. Kiss Antall Zsoltnak alezredesnek a NATO Egészségügyi Kiválósági Központ Osztályvezető helyettesének, aki szakértő tanácsival segített a NATO katona egészségügyi háttér áttekintésében Köszönetet
mondok
Dr.
Vendrei
Gábor
o.
alezredesnek
a
Katonai
Alkalmasságvizsgáló Intézetvezetőjének aki a melanoma protokoll jogszabályi megjelenését segítette. Köszönetet mondok Dr. Fejes Zsoltnak aki Cipruson az adatgyűjtésben segítségemre volt. Végül Feleségemnek és Gyermekeinknek köszönöm meg a munkám sikerre vitelében nélkülözhetetlen segítségüket.
94
