Allergológia
Alapfogalmak Hypersensitivitás:
kóros mértékű immunválasz miatt kialakuló nemkívánatos reakció, melynek feltétele a gazdaszervezet preszenzitizációja
Allergia:
környezeti antigének által kiváltott, IgE típusú antitestek aktivációja során kialakuló reakció, mely szöveti gyulladáshoz és szervelégtelenséghez vezet
Atópia:
allergiás, azonnali típusú túlérzékenységi reakcióra való hajlam bármely antigén, amely allergiás reakciót vált ki
Allergén: Anaphylaxia:
valamely allergénnel való kontaktus következtében kialakuló életveszélyes, szisztémás túlérzékenységi reakció
A hypersensitivitás típusai I (azonnali, atópiás, anaphylaxiás): hízósejtek, basophil sejtek által mediált IgE-dependens immunválasz • Allergás asthma • Allergás rhinitis („szénanátha") • Anaphylaxia • Angioedema • Atópiás dermatitis (eczema) • Urticaria
II antitest-függő, sejt-mediált cytotoxicitás • Autoimmun haemolyticus anaemia • Goodpasture sy • Erythroblastosis Fetalis • Transfusios reakciók
III immuncomplex (antigén-antitest) képződés és depositio • Immun complex glomerulonephritis • Rheumatoid arthritis • Allergiás bronchopulmonaris Aspergillosis
IV késői típusú hypersensitivitás (T-sejt mediált) • Kontakt dermatitis • Transplantátum kilökődés • Hypersensitív pneumonitis (extrinsic allergiás alveolitis)
Allergiás eredetű pulmonológiai kórképek • Allergiás rhinitis (rhinoconjunctivitis) • Allergiás asthma (atópiás, foglalkozási) • Allergiás bronchopulmonáris Aspergillosis • Eosinophil tüdőbetegségek • Hypersensitív pneumonitis (extrinsic allergiás alveolitis) • Gyógyszer-okozta tüdőbetegségek
Allergiás Reakció
Leggyakoribb inhalativ allergének ( új allergének, globalizáció - légszennyezés , klimaváltozás, kül és beltéri irritánsok, haptének )
Modern kor allergénjei, triggerei • Csótány ( Bla g1, Bla g2,4,5,6) • Latex • Gyógyszeripari, háztartási, kozmetikai termékek • Trópusi gyümölcsök ( oliva, kivi..) • Tengeri halak, rákok, kagylók, • Fűszerek • Új konyhatechnika- hőkezelés- új antigének • Élelmiszer adalékanyagok • Kül és beltéri légszennyező anyagok – fűtés, főzés, munkahely, műanyagok, ragasztók, festékek… • Genetikailag módositott élelmiszerek -új allergének!
Allergiás betegségek diagnosztikája •
IgE-dependens (I-es típusú) túlérzékenységi reakciók in vitro diagnosztikus módszerei serum össz-IgE, allergén-specifikus IgE szint meghatározás allergiás reakciók során különböző sejtekből felszabaduló immunemediátorok (hisztamin, eosinophil kationos protein, eosinophil peroxidase, leukotriének, triptáz) szintjének meghatározása
•
In vivo allergológiai módszerek Bőrtesztek Epicutan Cutan
Prick-teszt Scarificatio Intracutan módszerek Provokációs próbák conjunctiva tesztek nasalis provokáció bronchialis provokáció gastrointestinalis provokáció
Prick teszt A bőrben található hízósejtekhez kötött allergénspecifikus IgE-szintet határozza meg. -egy vagy több allergén anyagból 1-1 cseppet juttatunk az alkar bőrére - melyet óvatosan beszúrunk a szaruréteg alá. - Ha allergiás - a beszúrás helyén apró csalánkiütés, viszkető duzzanat jelentkezik (duzzanat átmérő/ bőrpír átmérő). - leolvasás a beszúrás után 15 perccel történik. -Pozitív kontroll: biztosan pozitív eredményt adó hisztamin -negatív kontroll Ha a negatív kontroll helyén nincs reakció, a vizsgálat értékelhető (atópiás betegnél a beavatkozás is reakciót válthat kidermographizmus) legalább 3 mm-es tünetet lehet pozitívnak értékelni. Álnegatív eredmény: lejárt oldat, antihisztamin szedése?
A Prick teszt : egyszerű, olcsó, gyors, magas specificitású, jól reprodukálható, szisztémás válaszreakció esélye kicsi
Elvégzése: • történhet a nap bármely szakában
Tesztelhető allergének: • Elsősorban inhalatív allergénekre jó :pollenek, állati szőrök és hámtakarók • Ételek (pl tej) • Foglalkozási allergénre nem
Ellenjavallatai: • • • • •
2 év alatt csak nagyon speciális esetben végezhető Csecsemőknél, időseknél álpozitív/álnegatív eredmény gyakoribb nagyon kis gyermeknél a kooperáció hiánya nehezíti (3 -4 éves kor felett ajánlott ) nem végzünk gyulladt, ekcémás bőrön, pikkelysömör esetén nem végzünk allergiás szezonban, amikor a nagyon magas IgE szint miatt egy anafilaxiás reakció kialakulásának nagyobb a veszélye. • várandós vagy szoptat • az elmúlt hetekben tablettás vagy injekciós szteroidkészítményt /immunmoduláns therápiát , előtte előtte 4 napig antihisztamint kapott.
•
IgE • Össz IgE (felnőtt normálérték: < 240 µg/l • Spec IgE • Drága • Vizsgálható szinte az összes allergén: több száz • Gyógyszer nem befolyásolja • Az IgE ellenanyagok szintje nem tükrözi az allergia súlyosságát, csupán annak lehetőségét veti fel.-nagyon gyakori az álpozitivitás,
Hisztamin intolerancia A hisztamin részben szervezetünkben termelődik részben élelmiszerekkel kerül be. Ezt enzim, a diamino-oxidáz (DAO)bontja le. Akinél ez az enzim csökkent mértékben termelődik, hisztaminban gazdag étel fogyasztása után allergiaszerű tünetek lépnek fel. • Hisztamin intolerancia tünetei • • • • • •
fejfájás, kiütések, viszketés, hányás, hasmenés, hasi fájdalom
Hisztaminban gazdag ételek Friss élelmiszer
Halfélék
Elkészített ételek
Paradicsom Spenót
Tonhal
Száraz kolbászok (sertés, marha), füstölt húsok
Húsfélék (marha, borjú)
Lazac
Erjesztett sajtok
Sertésmáj
Fagyasztott halak
Pezsgő italok, bor, sör
Rákfélék
Savanyú káposzta
Prick teszt
Prick teszt
Rhinitis allergica
RA gyógyszerei • Antihisztaminok • Sympathomimetikumok / decongestánsok/ • Antikolinerg szerek • Glükokortikoszteroidok • Leukotrién receptor antagonisták • Kromoglikátok • Specifikus immuntherápia
Nasalis készítmények hatása Rhinitisre Nasalis:
Tüsszögés
Viszketés
Orrfolyás
Duzzanat
Antihisztamin
+++++
++++
+++
0
Antikolinerg
0
0
+++++
0
Corticosteroid
+++++
+++++
+++
+++
Dekongestáns
0
0
+
+++++
Hízósejt stabilizáló
+++++
+++
+
0
Antileukotrienek
+++
++
0
++++
Hisztamin Hatásai: • erek H1 receptorához kötődve fokozza az ér permeábilitást → vizes orrfolyás • Orrnyh idegvégződés ingerlése → tüsszögés, viszketés
Antihisztaminok Antihisztaminok hatása: attól függ, melyik hisztamin receptorhoz kapcsolódik: H1, H2, H3, H4. Az antihisztaminok a hisztamin kompetitiv antagonistái a hisztaminreceptoron. Antiallergiás hatásuk azáltal érvényesül, hogy a H1 receptorok inaktiv konformációját stabilizálják. • Első generációs antihisztaminok • Második generációs antihisztaminok • „Új” második ill.Harmadik generációs antihisztaminok
Első generációs Antihisztaminok • Lipofil tulajdonság, átjut a vér-agy gáton, ezért szedálnak. • Antikolinerg, antiszerotonin aktivitás miatt : szájszárazság, étvágyfokozódás - chlorpheniramine - diphenylhydramine
Második generációs H1 antihisztaminok Loratadin, cetirizin, azelastine, fexofenadine Idegszöveti penetrációja alacsony- alig jut át a vér-agy gáton- nem vagy alig szedál. Más receptorhoz csak gyengén kötődik: ( dopamin, szerotonin, muszkarin, alfa1 adrenerg, Ca. Csatorna) ezért mellékhatás kevés. • Tolerancia kialakulása ritkán
Második generációs H1 antihisztaminok Metabolizáció: • loratadine : citokróm P450 enzimrendszeren keresztül a májban metabolizálódik és alakul át aktiv metabolittá. Máj és vesebetegekben, gyermekeknél, bizonyos májban metabolizálódó gyógyszerek szedésekor pl. makrolid antibiotikumok, cimetidin, stb. gyógyszerinterakció alakulhat ki, a szérumszint növekedhet. Bizonyos élelmiszerek: narancslé, grapefruitlé, almalé – módositják az antihisztamin szérumszintjét. • Cetirizin: vesén át ürül változatlan formában.
Második generációs H1 antihisztaminok • Hatás a tünetekre: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrviszketés. • Mint szisztémás hatású szerek jól hatnak a kisérő conjunctivitiszre és köhögésre. Kevésbé hatnak az orrdugulásra • Gyorsan hatnak, 24 órán keresztül. • Allergiás reakció késői fázisára is hatnak - gyulladáscsökkentő effektus. ( cetirizin, loratadin) • Hatékonyak intermittáló és perzisztáló AR-ben. • Placebokontrollált vizsgálatok szerint az egyes szerek klinikai hatékonysága hasonló.
„Új” második generációs vagy „Harmadik generációs” antihisztaminok EAACI 2001 • Nincs szedativ és kardiotoxikus hatása • Magas és szelektiv receptor affinitása van • Jelentős antiallergiás és gyulladáscsökkentő hatása is van. Fexofenadin , Desloratadin, Levocetirizin Az alapmolekulák farmakológiailag aktiv metabolitjai, ill. aktiv enantiomérje(levocetirizin). Ezek hatékonyabbak és többszörös th-s dózisban is biztonságosak. A májban nem metabolizálódnak tovább, nem szedálnak. Orrdugulásra is valamennyire hatnak, kevésbé, mint CS. Athmában nem hatékonyak! , de AR szövődött esetben csökkentik a szezonális asthma tüneteit.
Nazális H1 antihisztaminok • Azelastin és levocabastin (MO törzskönyvezett) Nincs szisztémás hatásuk, Mellékhatás minimális Gyorsan hatnak kb 15 perc. Ugyanolyan hatékonyak, mint az orális antihisztaminok Kevésbé hatékonyak, mint a CS
Dekongesztáns szerek • Vasoconstrictor hatású szerek, a duzzadt orrnyálkahártyát lohasztják, ezáltal az orrdugulást csökkentik. • Az AR egyéb tüneteire nem hatnak • 10-14 napnál tovább adásuk nem javasolt adjuváns szerként, rhinitis medicamentosa miatt. • Ephedrin, pseudoephedrin, phenylephrin, naphasolin, oxy és xylometasolin, tetrizolin.
AR gyulladáscsökkentő kezelése: Intranasális szteroidok • Beclomethason dipropionate ( Aldecin) • Budesonid ( Rhinocort ) • Ciclesonid • Flunisolid • Fluticason propionate ( Flixonase) • Fluticason furoate ( Avamys) • Mometason furoate ( Nasonex) • Triamcinolon acetonid
AR kezelése: nasalis cromoglycate CysLt antagonisták Nasalis cromoglycate • Nedocromil • Taleum Anti leukotrienek: • Montelukast • Zafirlukast
Az allergiás rhinitis kezelése Enyhe perzisztáló Közepessúlyos intermittáló Enyhe intermittáló
Közepessúlyos perzisztáló
Kivizsgálás asthma irányában
Nazális steroid Lokális kromoglikát
ORÁLIS VAGY NAZÁLIS NEM SZEDATÍV H1-ANTIHISZTAMIN Intranazalis dekongesztáns (<10 nap) Allergén kerülése
Management of Allergic Rhinitis Allergen Avoidance Intermittent Symptoms
Mild Oral H1 blocker Intranasal H1blocker and/or decongestant No Improvement : switch or add LTRA
Persistent Symptoms
Moderate-severe Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS
Mild
Moderate-severe
Oral H1 blocker and/or LTRA Intranasal H1 blocker and/or decongestant Intranasal CS Review patient after 2-4 weeks No improvement step up Improved: continue for 1 month If intranasal CS reduced by1/2
Itch/sneeze/rhinorrhea add H1 blocker
Rhinorrhea: add ipratropium
Intranasal CS If nose very blocked add oral CS or decongestant or LTRA
Improved
Not improved
Step-down and continue treatment for > 3 month
Review diagnosis, compliance, or other causes
Blockage: add LTRA or decongestant or oral CS (short term) or increase INCS
No improvement: refer to specialist
ANAPHYLAXIA
Definíció • Valamely allergénnel való kontaktus következtében kialakuló életveszélyes, szisztémás túlérzékenységi reakció, amely az adott allergénnel történő találkozást követően perceken belül kialakulhat • Bármely allergén kiválthatja, de leggyakoribbak a fehérje természetűek (antiszérumok, hormonok, vérkészítmények, pollenkivonatok, rovarok méreganyagai, ételfehérjék, gyógyszerek, kontrasztanyagok) • Előzetes szenzitizálódás, specifikus IgE termelés szükséges
Klinikai tünetek • Behatolási kaputól függően változó latenciaidő • 5-20 %-ban bifázisos anaphylaxia (1-8 h) • Súlyossága az enyhétől a fatális kimentelűig terjedhet • Bőr (erythaema, generalizált urticaria, angioneuroticus oedema, conjunctivabelövellés, sápadtság, cyanosis) • Cardiovascularis (tachycardia, hypotensio, shock) • Légzőszervi ( rhinitis, dyspnoe, bronchospasmus, gégeoedema, tüdőoedema, ARDS) • GI (hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom) • Neurológiai (paraesthesia, convulsio, eszméletvesztés)
Diagnózis • Típusos tünetek és az anaphylaxiát kiváltó szerrel történt expozíció összefüggése • Spec. IgE mérés • Bőrpróba (anafilaxiát követő min. 6 héttel) • Plazma hisztamin (5-60 perc) • Vizelet N-metil-hisztamin (24h gyűjtés) • Hízósejtekből felszabaduló triptáz se szintje
Kezelés • Anaphylaxiát okozó anyag adásának felfüggesztése • Kórházi observatio (bifázisos anaphylaxia) • O2 inhaláció • Endotrachealis intubatio (angioneuroticus oedema, gégeoedema) • Sürgősségi cricothyroidotomia • Vénabiztosítás • EKG monitorozás, pulzoximetria
Adrenalin • Gátolja a további mediátorkiáramlást • Mérsékli a vascularis permeabilitás fokozódását • Emeli a csökkent vasomotor tónust • Enyhe anaphylaxia: 0.3-0.5mg im. (15-20 percenként ismételhető) • Shock: iv. 1mg/min, haemodinamikai paraméterekhez igazítva • Bronchospasmus esetén inhalatív Béta-agonistával kiegészítve
Kezelés II. • Megnövekedett vascularis permeabilitás, extravasatio – intravasalis hypovolaemia • Volumenpótlás (kolloid – krisztalloid) • Ha a volumenpótlás és adrenalin terápia ellenére perzisztál a hypotonia - vasopressorok: dopamin (5-20μg/kg/min), noradrenalin (0.5-3μg/kg/min), phenylephrin (30-180μg/kg/min) • Antihisztaminok, corticosteroidok (azonnali hatásuk nincs, mérséklik a reakció súlyosságát, steroidok kivédik a késői fázisú anaphylaxiás reakciót)
Asthma bronchiale
Asthma bronchiale •
A légúti gyulladás: Az asthma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amit bronchialis hiperreaktivitás (BHR) kísér. • Légúti áramláskorlátozottság: • Hörgők simaizom kontrakciója • Nyálkahártya oedema • Mucus hypersecretio • Légúti strukturális átépülés
Asthma diagnosztizálása ● ●
●
Anamnesis Fizikális vizsgálat (a tüdő hallgatózási lelete a beteg aktuális állapotától függ) Tüdőfunkciós diagnosztika:
● ●
légúti obstrukció, reverzibilitás igazolása normál értékek esetén légúti hyperreaktivitás, a csúcsáramlás 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása
Allergológiai vizsgálatok Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok
Jellemző anamnesztikus adatok • • • • • • •
Köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkózus köpettel Visszatérő sípoló légzés (főként az exspiriumban), mellkasi feszülés Nehézlégzés A panaszok éjszakai romlása Kísérőbetegségként ekzema, rhinitis Az asthma családi halmozódása A tüneteket súlyosbító, ill. provokáló tényezők: • • • • • •
Fizikai terhelés Légúti vírusinfectio Allergénexpozíció (állati szőr, házipor-atka, pollenek) Légúti irritánsok (dohányfüst, vegyszerek, levegőszennyezettség) Gyógyszerek (NSAID, béta-blokkolók) Időjárási tényezők (hőmérsékletváltozás, hideg, száraz levegő, párás levegő)
Légzésfunkció-Differenciál diagnózis ●
Asthma bronchialéban: FEV1/FVC<75%, FEV1<80%
a légúti obstrukció reverzíbilis A reverzibilitási teszt: ●
●
●
az akut tesztben β2-agonista inhalációjával vizsgáljuk a reverzibilitást. Ha kettő–négy adag (200-400 ug) salbutamol belégzése után 15-20 perccel a kiindulási FEV1-érték több mint 12%-kal, abszolút értékben legalább 200 ml-rel nő, az asthmára jellemző változás. FEV1 hörgőtágító után – FEV1 hörgőtágító előtt x 100 FEV1 hörgőtágító előtt szteroidterápiával úgynevezett krónikus reverzibilitási próbát végzünk. Kéthetes per os 0,5–1,0 mg/ttkg/nap vagy 6–12 hetes, nagy adagú, 1000–1500 μg/nap inhalációs szteroidterápia után normalizálódó vagy a fenti értékeket meghaladó mértékű FEV1növekedés asthma bronchiale mellett szól.
A COPD:
hörgőtágító adása után mért FEV1/FVC érték <70% légúti obstrukció nem vagy csak részlegesen reverzibilis
legrosszabb állapotot a hajnali órákban 4 és 6 óra között találták. éjszakai légzésfunkciós vizsgálatokkal elvégzett farmakodinamiás vizsgálatok nem helyettesíthetôk aspecifikus provokációs próbákkal, és indokolt a vizsgálat elvégzése azon betegeknél is, akik éjszakai nehézlégzésrôl panaszkodnak és a nappali vizsgálatok obstrukciót nem mutatnak.
Asthma bronchiale
• Bronchiális hiperreaktivitás: • a betegek - függetlenül attól, hogy betegségük allergiás eredetű vagy nem - légúti obstrukcióval válaszolnak különböző nem specifikus (nem allergén természetű) stimulusokra. • farmakológiai ágensek (hisztamin, acetilkolin, adenozin stb.) • fizikokémiai faktorok (hideg, száraz levegő, SO2, ózon, hiper- és hipotóniás oldatok stb.) • légzési manőverek (nevetés, erőltetett gyors kilégzés, köhögés).
• A BHR a légúti gyulladással, a bronchialis simaizomtömeg növekedésével és fokozott kontraktilitásával, valamint a légúti átépüléssel kapcsolatos, kialakulásának mechanizmusa nem tisztázott. Mértéke gyógyszeres kezeléssel csak részben csökkenthető.
Provokációs vizsgálatok Specifikus-antigénnel
specifikus-nem antigén természetű anyaggal Nem
1. Acetyl-cholin Metacholin, Carbachol 2. Hisztamin (vasodilatátor- collapsus) 3. Hypertoniás: KCl, NaCl, hypotoniás oldatok: desztillált víz 4. Fizikai terhelés
Bronchialis hyperreaktivitás
Fizikai terhelés indukálta bronhusgörcs vizsgálata ●
● ●
●
●
● ● ● ●
Aretaeus/K.u.II.sz./” Ha futásra, tornagyakorlatra vagy egyéb munkára légzés nehéz lesz asztmának hívjuk” Willis/1684/Fizikai igénybevétel asztmás rohamot okozhat. Floyer/1717/Különböző terhelések nem egyformán okoznak panaszt Terhelésre egészségesnél bronchustágulat, asztmásnál bronchospasmus alakul ki. Futószalag terhelés, szabadfutás leginkább, úszás legkevesbbé okoz bronchospasmust. 6-8 perces terhelés a legeredményesebb Terhelés intenzitása: a maximális szívfrequentia 90%-a, WC 170 Száraz, hideg levegő inkább kiváltja. A terhelést követően 15 perccel végzett lf vizsgálat során a FEV1
A leggyakoribb elkülönítendő kórképek felnőttkori asthmában: ● ●
● ● ● ● ● ●
● ●
hiperventilációs szindróma, pánikroham felső légúti obstrukció (jó- és rosszindulatú daganatok, idegentest) hangszalag-diszfunkció, egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD congestiv szívbetegség pulmonalis embolisatio pulmonalis infiltratum eosinophiliával, intersticiális tüdőbetegségek (kötőszöveti megbetegedésekhez társuló formák is) gyógyszerek (pl. ACE-inhibitorok) indukálta köhögés, gastrooesophagealis reflux (GOR)
Aszthma és terhesség • A betegek kb. egy harmadának javul az asztmája terhesség idején, egy harmadának nem változnak, egy harmadának súlyosbodnak a tünetei. • A terhesség utolsó 4 hetében azonban az asztma a legtöbb betegnél enyhül, a szülés közben fellépő asztmás roham ritka és az inhalált β2agonista rendszerint jól oldja. • A rosszul kontrollált asztma veszélyeztetheti a magzatot, növeli a perinatalis mortalitas kockázatát, koraszülést, kis születési súlyt okozhat. Jól kontrollált asztmában az újszülöttek átlagos perinatalis prognózisa nem különbözik az egészséges nők újszülöttjeitől. • Az asztma kezelésében általánosan használt gyógyszerek, beleértve az inhalációs szteroidokat (a budesonid a legtöbbet vizsgált molekula), a rövid és nyújtott hatású β2-agonistákat és az anti-leukotrieneket (elsősorban a montelukast) nem fokozzák a fejlődési rendellenességek kockázatát, általában biztonságosan alkalmazhatóak terhességben. • Az inhalációs szteroidok megelőzik az asztma exacerbációk kialakulását terhességben (B. evidencia). Az akut asztma agresszív kezelést igényel (porlasztóból inhalált rövid hatású β2-agonista, oxygen és szisztémásan ható szteroidok), hogy elkerüljük a magzati hypoxaemiát.
Légzésfunkciós vizsgálatok
Indikáció • Szűrővizsgálatok • Dyspnoe differenciál diagnózisa • Tüdőbetegségek diagnózisa, differenciál diagnózisa, súlyosság megítélése • obstruktív • Reverzibilis/Irreverzibilis • provokációs vizsgálatok
• restriktív
• Pulmonalis status felmérése, altathatóság, operálhatóság • Gyógyszeres beállítás követése
Spirometria: dinamikus térfogatok
Testplethysmographia: statikus tüdővolumenek, diffúzió
• A referenciaérték függ: • A nemtől • Az életkortól (A) • A testmagasságtól (H) • A paraméterek egészséges populáción belül megfigyelhető maradék szórása az RSD (residualis standard deviatio).
• Magas érték:átlag+1,64 RSD • Alacsony érték:átlag-1,64 RSD • Normál tartomány:átlag+1,64 RSD
Példa.: • •
IVC férfi (liter) 6,10 H-0,028A-4,65+0,92 IVC nő (liter) 4,66 H-0,026A-3,28+0,69
• Enyhe csökkenés:normál tartomány határától 60%-ig • Közepes csökkenés:59-40% • Súlyos csökkenés:⟨40% • (%=mért érték: referenciaérték x 100)
Statikus tüdőkapacitások
• Egészségeseknél : • FEV1
• FEV1>FIV1: • Légzőizomgyengeség • Extrathoracalis obstrukció
Vezető paraméterek: IVC, FEV1, TLC, FEV1/IVC% (=Tiffeneau-index) Másodlagos paraméterek: FRC, RV, RV/TLC%, FEV1/FVC%, PEF, MEF25, MEF50
Áramlás-térfogat görbék . Vֺ (l/s)
Normál Kilégzés
6
PEF
Asthma bronchiale
4
MEF50
Emphysema
MEF25
2
FVC 75%
50%
TLC
Belégzés
Kislégúti obstrukció
MEF75
V (l)
25%
RV
0
2
4
6
MIF50
Normál Restriktív légzészavar
LÉGÚTI ELLENÁLLÁS • Egységnyi áramlási sebességváltozáshoz mekkora alveoláris nyomásváltozás szükséges. • A légúti ellenállás normál értéke (Raw, teljes-test plethysmographiával határozható meg) kevesebb mint 0,3 kPa/l/s. • Függ: • a légáramlás típusától • a hörgő keresztmetszetétől • A gáz viszkozitásától
LÉGÚTI ELLENÁLLÁS
Áramlási sebességváltozás Alveoláris nyomásváltozás: kabinnyomás változás
Diagnosztikai következtetések Restriktív ventillációs zavar: • A tüdőtérfogatok nincsenek jelen (pl. tüdőműtét utáni állapot) vagy nem tudnak megnyilvánulni (pl. rekeszizom bénulás, tüdővizenyő). • Jellemzői: IVC↓(↓), FEV1↓(↓), TLC↓(↓) Tiffeneau-index→
Obstruktív ventillációs zavar: • A légúti áramlás akadályozott. Endobronchialis obstructio (pl. COPD, asthma bronchiale): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1↓(↓), TLC→(↑)
Obstruktív légzészavarok Extrathoracalis: Nehezített belégzés Magasabb atmoszférás nyomás belégzés alatt mintegy összenyomja az amúgy is szűkült légutakat, és ezáltal belégzési nehezítettséget okoz. Ez jelentkezik az áramlás-térfogat görbe belégzési szakaszán, valamint az erőltetett belégzési másodperctérfogat (FIV1) csökkenésekor is.
Intrathoracalis: Nehezített kilégzés, mély, ritka légvételek. Kilégzéskor a megnövekedett intrapleuralis nyomás (Ppl) préseli ki a légutakból a levegőt. Ez a daganat miatt szűkült tracheát méginkább összenyomja, és kilégzési nehezítettséget okoz. Légzésfunkciós vizsgálattal az áramlás térfogat görbén a kilégzési fázis lelapulását látjuk.
Áramlás-térfogat görbék a)normál , b)extrathoracalis szűkület, c)intrathoracalis szűkület a,
b, . V (l/s)
c, . V (l/s)
. V (l/s)
6
6
6
4
4
4
Expiration 2
Expiration
V TLC
RV 0
2
Expiration 2
2
V TLC
RV 0
2
Inspiration
V TLC
RV 0
2
Inspiration
Inspiration
4
4
4
6
6
6
• Exobronchialis obstrukció (pl. tracheobronchialis collapsus): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1→, TLC=(↑) • Kishörgőobstructio: FEV1→, IVC→, Tiffeneau-index→, MEF25↓ • Vegyes jellegű ventilatiós zavar: FEV1↓(↓), IVC↓(↓), Tiffeneau index↓(↓), TLC↓(↓) • Hyperinflatio: TLC↑(↑), FRC↑(↑), RV↑(↑), RV/TLC%↑(↑)
Az alveolo-capillaris diffusio vizsgálata V (l)
10 s (légzésvisszatartás)
TLC
5
holttér kimosás 4 effektív légzésvisszatartási idő 3
mintavétel
2 1
RV
t (s) A diffusiós kapacitás (transfer faktor) az a gázmennyiség, amely egységnyi idő alatt (min), egységnyi alveolocapillaris nyomáskülönbség hatására az alveoláris gázból a pulmonális capillarisok vérébe jut. Diffusiós (transfer) koefficiens azt mutatja meg, hogy egységnyi (1 L) tüdőtérfogatra milyen diffusio jut.
A diffúziós kapacitás mérése arról tájékoztat, hogy milyen eredményes az oxigén átjutása a léghólyagokból a véráramba. Lényege abban áll, hogy a belélegzett gázkeveréket (5 komponensű: Metán, CO, N2, Acethylen, O2) pontosan meghatározzák. A gázkeverék kalibrálását a műszer automatikusan végzi, majd a kilégzett gázkeveréket analizálja a berendezés, s ezáltal képet kapunk a gázcsere minőségéről, gyorsaságáról, ill. akadályoztatottságáról. A vizsgálat alapja, hogy a gázok különböző módon, ill. idő alatt kötődnek a szervezetben. A vizsgálat alkalmával a páciens 1-2 percig ezt a gázkeveréket lélegzi, majd egy nagy légvétel után a kilégzett gázkeverék koncentrációját analizálja a számítógép. Kóros az értéke tüdőhegesedésben, emfizémában, a tüdők ereit érintő betegségekben. A vizsgálat előtt a páciens ne gyújtson rá, mivel a dohányzás miatt a vér a normálisnál több szénmonoxidot tartalmaz, ami befolyásolja az eredményt.
COPD súlyosság FEV1 szerint • I. súlyossági csoport: enyhe COPD • (FEV1/FVC <0,70: FEV1 > a referencia-érték 80%-a) • krónikus köhögés és köpetürítés kísérheti, de nem mindig.
• II. súlyossági csoport: közepesen súlyos COPD • (FEV1/FVC <0,70: 50% < FEV1 < 80%) • a fizikai terhelés közben fellépő légszomj jellemző tünet, míg köhögés és köpetürítés nem mindig jelentkezik ebben a súlyossági csoportban (általában az "effort dyspnoe" vagy az első exacerbatio miatt keresi a beteg az orvos segítségét).
• III. súlyossági csoport: súlyos COPD • (FEV1/FVC <0,70: 30% < FEV1 <50%) • a fizikai terhelhetőség további csökkenése, ismétlődő exacerbatiók, romló életminőség.
• IV. súlyossági csoport: nagyon súlyos COPD • (FEV1/FVC <0,70: FEV1 <30% • a FEV1 < 50% ugyan, de a beteg krónikus légzési elégtelenség, cor pulmonale tüneteit mutatja).
A spirometria kritikája: • A mérési eredményeket nagymértékben befolyásolja a vizsgált személy együttműködése.
• Provokációs teszt, Broncholyticus teszt: Lsd. Asthma diagnosztika
