Nem tudom. Tévedtem Mire gondolunk,

u l| yvw zp j o vs np h ê hê y l o h i psp {
j p  i h u

{˜‡„—5…„‘ꏈ‘‘Œ­êhꗘ‡„—’––5Šê“•’…ˆ„—ŒŽ5„ê „ê‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ }ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„±¡êz­êu„ŠœêŒ—„±¢±£êrH—ˆˆ–êmˆ•ˆ‘†£ v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±êr’“’‘œ„¾„Šœ–>•Q—ˆŽêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ„±¡êv•–5Š’–êv•™’–Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±ê}ˆŠœˆ–êw•’‰ŒRêt’Š5––ˆ•™Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ±¢êls{l±êwwr±êzˆ>œŒ–>Š¾ê>–ê lŠ>––>Š“–Œ†‹’IŠŒ„Œêk’Ž—’•Œêp–Ž’„±£êi˜‡„“ˆ–— hꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꄏ„“„ê„ê™5—’5–•„ê>–ê„ê™5—’—„—5–•„ꙄIꋄ„‘‡I–5Š±êŽ>“ˆ––>Š­ê}5—’—„—‘Œê Àꖝ5‘‡>Ž’—„‘êÀꆖ„Žê„’‘ê„ê“•’…>5‘ꏈ‹ˆ—±ê„Œ‘ˆŽê—˜‡„—5…„‘ꙄŠœ˜‘Ž±êBŠœê’‘‡‹„—˜Ž±ê‹’Šœê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIê ˆŠœŒŽê„„“™ˆ—LꐒŠ„—I•˜ŠI„ê„ê—˜‡„—’––5Š­êl‘‘ˆŽêˆˆ‘>•ˆê‘„Šœ’‘ê‹Œ5‘œ’–ê„ê—˜‡5–˜‘Žê„ê—˜‡„—’––5Šê—ˆ•>–ˆ—>•Lê >–ê ™Œ–Š5„—5•I­ê hê Šœ„Ž’•„—Œê –„Žˆ…ˆ•ˆŽê ˆL——ê Œ–ê Iê Œ–ˆ•—ê „ê „‘’’Š‘IŒ„ê ˆˆ‘–>Šˆ±ê >–ê „‘‘„Žê ‘ˆŠ„—B™ê ŽH™ˆ—Žˆ>‘œˆŒ±ê 5ê „‘‘5ê Žˆ™ˆ–ˆ……ˆ—ê —˜‡˜‘Žê „••I±ê ‹’Šœ„‘ê ˆ‹ˆ—ê ‹„—>Ž’‘œ„‘ê ˆL–ˆŠB—ˆ‘Œê „ê …ˆ—ˆŠ–>Š…ˆ5—5–—­ê jŒŽŽQ‘ŽŽˆê ˆ—ê „ê ‹Œ5‘œ—ê –ˆ•ˆ—‘>‘Žê “I—’‘Œ­ê hê ˆR—ê ¢ªê >™ê —˜‡„—’––5Šê –„ŽŒ•’‡„5‘„Žê 5——ˆŽŒ‘—>–ˆê „„“5‘ê ‰ˆŽB‘5˜‘Žê‘>‹5‘œê’œ„‘êRê–ˆ“’‘—’—±ê„ŒŽˆ—ꐈŠ‰’‘—’5–•„ê>•‡ˆˆ–‘ˆŽê5—˜‘Žê„êˆŠœ>‘•ˆê–„…’——ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê —ˆ•™ê ŽŒ‡’Š’5–5‘5­ê mŒŠœˆˆ…ˆê ™>™ˆê „ê >‘—˜‡„—’––5Šê ŽQH‘…HLê ™ˆŽ—’•„Œ—ê Â>…•ˆ‘>—±ê —„“„–—„5–±ê ˆ‘—5Œ–ê 5„“’—’Žê —˜„‡’‘B—5–„Ã±ê ŽQH‘…HLê –Œ‘—ˆŒ—ê Œ‘—ˆˆŽ—˜5Œ–±ê ‰ˆˆ•QLê >–ê ˆL•ˆˆLÃ±ê ™„„Œ‘—ê ‹’Šœê „ê …ˆ—ˆŠê „ê ŠœIŠœ˜5–ê ˆœê –„Ž„–5…„‘ê ™„‘±ê ’œ„‘ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê —ˆ•™ˆ—ê ‡’Š’‹„—˜‘Žê ŽŒ±ê „Œê –’•5‘ê ‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘†Œ5—„……„‘ê >–ê “’‘—’–„……„‘ꉒŠ„„‹„—˜ŽêˆŠê„ê„‡’——ꖝŒ‘—ˆŽ‹ˆê>–ꖝ„Ž„–’Ž‹’êŒˆ–Žˆ‡Lꗈ•5“Œ5–ê†>—­êhꕈ„Œ–—ŒŽ˜–„……ê †>’Žê ˆŠ™„I–B—5–„ê –’•5‘ê „ê …ˆ—ˆŠ‘ˆŽê ˆ‹ˆ—L–>Šˆê >–ê …5—’•–5Š„ê Œ–ê ˆ‹ˆ—ê „••„±ê ‹’Šœê ‰ˆ‰ˆ‡ˆˆê Ž>“ˆ––>ŠˆŒ—±ê –ˆ…ˆ–QH‘ê‹Œ5‘œ’––5Š„Œ™„±ê—’™5……5ꈏ>Šˆ‡ˆ——ˆ……ꏈ‹ˆ––ˆ‘êH‘„Š5™„­ r˜†––„™„Ž®ê—˜‡„—’––5Š±ê>‘—˜‡„—’––5Š±ê‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI iˆŒ‘Šê„š„•ˆê’‰êŒ—­ê{‹ˆê“•’…ˆê’‰ê†’‘–†Œ’˜–‘ˆ––ꌑꗋˆê‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ ~ŒŒ‘Š‘ˆ––ê„‘‡ê—‹ˆê„…ŒŒ—œê—’ꆋ„‘Šˆê„•ˆê—‹ˆê…„–Œ–ꒉꗋˆê‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­êhꓕ’…ˆê†„‘ê…ˆê †‹„‘Šˆ‡ê’‘œêŒ‰ê—‹ˆê“ˆ•–’‘ꌖꄚ„•ˆê’‰êŒ—±ê—‹ˆ•ˆ‰’•ˆê„š„•ˆ‘ˆ––꒕ꆒ‘–†Œ’˜–‘ˆ––ꌖ꒑ˆê’‰ê—‹ˆêŽˆœê•ˆ”˜Œ•ˆˆ‘—–ê ’‰ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ê o’šˆ™ˆ•±ê ’˜•ê Ž‘’šˆ‡Šˆê ’‘ê —‹ˆê ‘„—˜•ˆê „‘‡ê ’‘ê —‹ˆê „––ˆ––ˆ‘—ê ’‰ê „š„•ˆ‘ˆ––ê Œ–ê •„—‹ˆ•ê –†„•†ˆ­ê h—‹’˜Š‹ê—‹ˆê“‹ˆ‘’ˆ‘’‘ê„‘‡ê—‹ˆê‘ˆŠ„—Œ™ˆê†’‘–ˆ”˜ˆ‘†ˆ–ꒉꄑ’–’Š‘’–œê„•ˆêšˆ¾Ž‘’š‘ꄐ’‘Šê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê “•’‰ˆ––Œ’‘„–±ê˜†‹êˆ––ꌖꎑ’š‘ê„…’˜—ê—‹ˆê“’––Œ…ŒŒ—Œˆ–ꒉꈉ‰ˆ†—Œ™ˆê‰„†ŒŒ—„—Œ’‘ꒉꗋˆê‹ŒŠ‹ˆ•êˆ™ˆê’‰êŒ‘–ŒŠ‹—­ê{‹ˆê †˜••ˆ‘—êš’•ŽêŒ–ê„Œˆ‡ê—’ꉌê—‹Œ–ꊄ“­êh‰—ˆ•ê•ˆ™ŒˆšŒ‘Šê—‹ˆêŒ—ˆ•„—˜•ˆê„…’˜—ê„š„•ˆ‘ˆ––ꉕ’ê—‹ˆê„–—ꢪ꜈„•–±ê–ˆ™ˆ•„ê ‘ˆšê „–“ˆ†—–ê „•ˆê “•’“’–ˆ‡ê —‹„—ê ŒŠ‹—ê …ˆê š’•—‹ê †’‘–Œ‡ˆ•Œ‘Šê ‡˜•Œ‘Šê —‹ˆê ˆ„…’•„—Œ’‘ê ’‰ê “ˆ•–’‘„ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê “•’ˆ†—–­ê {„ŽŒ‘Šê Œ‘—’ê †’‘–Œ‡ˆ•„—Œ’‘ê —‹ˆê ‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘—ê ™ˆ†—’•–ê š„Žˆ‰˜‘ˆ––±ê –ˆ‰¾†’‘–†Œ’˜–‘ˆ––±ê —‹ˆ’•œê ’‰ê Œ‘‡Ãê „‘‡ê ‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘—ꏈ™ˆ–ꌑ—ˆˆ†—˜„±êˆˆ•Šˆ‘—±ê„‘—Œ†Œ“„—’•œÃꒉꆒ‘–†Œ’˜–‘ˆ––±ê„‘‡ê„–’ê—‹ˆê„†—˜„ê–—„—ˆê’‰ê—‹ˆê“„—Œˆ‘—±ê„ê ’•ˆê‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘—Œ„—ˆ‡ê„‘‡êŒ‘‡Œ™Œ‡˜„œê‡ˆ‰Œ‘ˆ‡ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘꓏„‘ꆄ‘ꅈꈏ„…’•„—ˆ‡­êk˜•Œ‘Šê—‹ˆê„††’“Œ–‹ˆ‘—ê’‰ê ’•ˆê•ˆ„Œ–—Œ†êŠ’„–±ê—‹ˆê“„—Œˆ‘—ê‹„–ê—‹ˆê“’––Œ…ŒŒ—œê„‘‡ê—‹ˆê†’˜•„Šˆê—’ꈛ“’•ˆê‹Œ–꒕ꋈ•ê’š‘ê„…ŒŒ—Œˆ–±ê—’ꕈ„Œˆê ‡ˆ‰Œ†Œˆ‘†Œˆ–±ê„‘‡ê—’ê…ˆ†’ˆê’•ˆê–„—Œ–‰Œˆ‡êšŒ—‹ê‹Œ–ˆ‰½‹ˆ•–ˆ‰­ rˆœêš’•‡–®ê†’‘–†Œ’˜–‘ˆ––±ê–ˆ‰¾†’‘–†Œ’˜–‘ˆ––±ê‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­ê}lyzlnopêhuuh±êv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—ê¡¥¢¨êi˜‡„“ˆ–—±ê¡¢£êw‰­ê¡ê l¾„Œ®ê™ˆ•–ˆŠ‹Œ„‘‘„ÍŠ„Œ­†’

28

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­

„Ha nem tudom, hogy nem tudom, azt hiszem, hogy tudom. Ha nem tudom, hogy tudom, azt hiszem, hogy nem tudom.” (Laing4)

N

em tudom. Tévedtem… Mire gondolunk, amikor ilyen és hasonló kijelentéseket hallunk, amikor valaki beismeri, hogy valamire képtelen, amikor tudatára ébred annak, hogy valamit rosszul csinált, ráadásul tudatja is. Mit tettem? Hol rontottam el? Na, most mit csináljak? Hogyan javítsam ki? Hogyan tehetném jóvá? Ezek a kérdések jelzik, hogy valaki tudatában van annak, hogy amit tett, annak nem olyan következményei vannak, mint amit remélt, vagy ami jó szívvel vállalható számára, és azt is mutatják, hogy megjelent benne a korrekció szándéka. Ha ezt a szándékot figyelemmel kísért kiigazító kísérletek is követik, akkor remélhetjük, hogy más, a személy akaratának jobban megfelel0 eredmény jön létre. A rehabilitáció, a gyógyulás, a fejl0dés egyik nélkülözhetetlen összetev0je az érintett személy tudatosságra törekv0, aktív, akaratlagos részvétele az adott folyamatban.9,19 Empirikus kutatások eredményei is meger0sítik azt az agysérült személyek rehabilitációjakor számtalan esetben felvet0d0 elgondolást, miszerint a beteg motiválatlanságának és a kezelésre való rezisztenciájának az éntudatosság hiánya is lehet az oka.2 Továbbá a sikeres rehabilitációs kimenetel egyik lényegi eredményének, az ismételt munkába állásnak is jó el0revetít0 tényez0je az agysérült személy éntudatossági szintje.19 Hangsúlyozni szeretnénk, hogy a rehabilitáció a változáson, változtatáson alapul. Ahhoz, hogy valakinek segíthessünk változtatni, szükséges, hogy tudatában legyen problémájának. Ha nincs tudatában, akkor nem érti, hogy miért akarunk neki segíteni, és el sem tudja képzelni, mit akarunk t0le. A tudatosság problémájának azonban van egy másik oldala is. Az éntudatosság magában foglalja azt is, hogy egy személy tudja mire képes. A neuropszichológiai rehabilitációban kiemelten kezeljük azt a két alapvet0 kérdést, hogy az az ember, akivel dolgozunk, (1) tudja-e, hogy nem tudja, valamint (2) tudja-e, hogy tudja. A tudatosság – f0leg az önmagunkra vonatkozó tudatosság, éntudatosság – mindannyiunk integráns részét képezi, annyira magától értet0d0, hogy nehéz elgondolni azt, milyen lenne az élet nélküle. Éppen ezért is t7nnek olyan furcsának és elképzelhetetlennek a tudatosság sérülésével járó neuropszichológiai problémák. Milyen lehet az, ha valaki nem vesz tudomást a bal kezér0l vagy a látótere bal oldaláról (neglekt)? Mit0l van az, hogy valaki érthetetlen

módon folyamatosan ugyanazt ismétli (perszeveráció), esetleg elképeszt0 történeteket sz0 a mesélés szándéka nélkül (konfabuláció), abban a hiszemben, hogy az a valóság? Miért van az, hogy egy ember egészen mást tesz, mint amit akar, és amit mond? Hogyan lehet az, hogy mindeközben észre sem veszi, hogy valahol egészen máshol van, mint amir0l beszél, id0ben teljesen máskor tart, mint ami van, és másokkal van együtt, mint akikre gondol, s0t valami egészen más történt vele, mint amir0l beszámol (dezorientáció)? Ezeknek a neuropszichológiai jelenségeknek, panaszoknak a tanulmányozása nemcsak a gyógyítás szempontjából fontos, hanem egyedülálló lehet0séget is kínál a tudatosság jelenségkörének megértéséhez. Összefoglalónkban neuropszichológiai szemszögb0l vesszük szemügyre a tudatosság kérdéskörét, áttekintjük f0bb összetev0it, illusztráljuk az ezeknek a sérüléséb0l adódó problémákat, s bemutatjuk, hogy mindez hogyan vizsgálható. Végül a gyakorlat perspektívájából keresünk választ arra a kérdésre, hogy miért is nagyon fontos emberi jellemz0 a tudatosság – speciálisan a gyógyítás kontextusában.

A tudatosság három vektora – neuropszichológiai definíciók Mi a tudat? Évezredek óta jelent kihívást ez a kérdés a filozófusoknak, bölcsészeknek, irodalmároknak, pszichológusoknak. A jelen cikk keretei és célkit7zése nem teszik lehet0vé a téma mélyebb elméleti, filozófiai elemzését. Gyakorlati szempontból célravezet0bbnek látszik a tudat m7ködésével, ezen belül is a tudatosítással, ill. a tudatossággal foglalkozni, ami sokkal megragadhatóbb jelenségnek t7nik. A legtöbb nyelvben több mindent jelölnek a „tudatosság” kifejezéssel: egyrészt van egy „ébrenlét, nem alvás” jelentése, másrészt a pillanatnyi élményt vagy tapasztalatot is így hívjuk, harmadrészt pedig a „tudatos cselekvés” vagy „tudatos gondolkodás” egyfajta értelmességet, célirányosságot is magában foglal. E három összetev0t – némileg módosított, kiterjesztett értelmezésben – szokás a tudatosság három vektorának is nevezni:12,24 1. vektor: a tudatosság mint éber (nem alvó) állapot, 2. vektor: a tudatosság mint tapasztalás (tudatosítás), 3. vektor: a tudatosság mint mentális állapotok tulajdonítása. Számunkra felt7n0 a párhuzam Lurija (1975) funkcionális blokk elméletének tagolása és a fenti felosztás között.5 Anélkül, hogy részletekbe men0en kibontanánk a megfeleltethet0séget, csupán jeleznénk, hogy

}ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„®ê{˜‡„—5…„‘ꏈ‘‘Œ­êhꗘ‡„—’––5Šê“•’…ˆ„—ŒŽ5„ê„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ê

29

Lurija az agyat funkcionális és anatómiai alapon szintén három részre osztotta: 1. az energetikai (agytörzs), 2. az információfeldolgozó (tarkó-, fali és halántéki lebenyek), valamint 3. a viselkedés aktív akaratlagos szabályozásának (frontális lebeny) blokkja. Ez utóbbi interperszonális beágyazottsága a legnyilvánvalóbb. Elöljáróban hangsúlyozni szeretnénk, hogy bár a tudatosság ezen három aspektusát a könnyebb érthet0ség és kezelhet0ség kedvéért külön-külön tárgyaljuk, a vektorok nem önállóan, egymástól függetlenül léteznek, hanem egymással interakcióban funkcionálnak, fejl0dnek, változnak. Mindennapi tapasztalatainkra építve is beláthatjuk, hogy az 1. vektor szerinti tudatosság nélkül (éber állapot) a 2. és 3. vektor nem értelmezhet0.

1. vektor: a tudatosság mint éber (nem alvó) állapot Az ébrenlét minden tudatos tevékenység (pl. észlelés, interakció, kommunikáció) el0feltétele, s fokozatai a teljes éberségt0l az alváson keresztül a kómáig terjednek. Az 1. vektor szabályozása anatómiailag – bár sokirányú kapcsolatokkal jellemezhet0 komplex hálózat – els0sorban az agytörzs fels0 részéhez (felszálló hálózatos állomány – ARAS) és a poszterior hipotalamuszhoz kapcsolható.24 Az éberség sérülése enyhébb esetekben zavartsággal, enerváltsággal jár együtt, míg legsúlyosabb típusa az ún. agyhalál állapota, az agytörzsi funkciók irreverzíbilis elvesztése. Kómában nem figyelhet0 meg az ébrenlét-alvás ciklus, és többnyire válaszkészség sem. Az ún. „locked-in” állapot könnyen összetéveszthet0 a kómával, mivel ilyenkor – a szemizomzat kivételével – nincs akaratlagos izomkontroll, vagyis a beteg (aki egyébként tudatánál van) csak a szemével képes kommunikálni. (Ezt az állapotot mutatja be érzékletesen Julian Schnabel: Szkafander és pillangó cím7 megtörtént eseményeket feldolgozó filmje.) Közel áll a kómához az ún. „vegetatív állapot” is, ami egyfajta „ébrenlét tudatosság nélkül”: a betegek alvás-ébrenlét ciklusa rendben van, egyes ingerekre automatikusan válaszolnak is, de nem mutatják a tudatos észlelés vagy tevékenység jeleit.24

2. vektor: a tudatosság mint tapasztalás (tudatosítás) Tudatosság alatt legtágabb értelemben a világ egységes bels0 leképezését értjük, ami feltételezi a különböz0 modalitású szenzoros információk (látás, hallás, tapintás, stb.) egyfajta szintézisét. Sokak szerint a 30

tudatosság funkciója nem más, mint a különböz0 csatornákon beérkez0 és feldolgozásra kerül0 információk (pontosabban e feldolgozási folyamatok végeredményének) „közzététele” az egész rendszer számára. Ennek eredménye a viselkedés jóval pontosabb és adaptívabb szervezése.23 A tapasztalás, a világ leképezése magában foglalja a környezet és önmagunk tudatosítását, azt, hogy tudatában vagyunk a külvilágban és a bens0nkben éppen zajló folyamatoknak. A környezet megismerése teszi lehet0vé, hogy ismeretlen ingerek ismer0ssé váljanak és sajátos jelentésre tegyenek szert, majd pedig hogy meg tudjuk különböztetni az ismer0st az idegent0l. Ezáltal rendszerezzük tudásunkat a minket körülvev0 világról, hogy elhelyezhessük benne magunkat. Ez az orientáció alapja. A dezorientáció így fakadhat az ismer0s és az ismeretlen ingerek megkülönböztetésére vonatkozó képesség zavarából, pl. nem tudom, hogy hol vagyok, mert minden ismeretlennek t7nik. Ha a tudatosítás a bels0 világunkra – más szóval önmagunkra – terjed ki, azt éntudatosításnak nevezzük, aminek különböz0, egymással interakcióban lév0 szintjei lehetnek (testérzések, érzelmek, az én mint gondolkodó, az én mint éppen cselekv0 stb.). Önmagunk észlelése és ezen keresztül az éntudatosság komoly filozófiai kérdéseket és ehhez kapcsolódóan gyakorlati problémákat is felvet. Az éntudatosítás állapotában az ember önmagát figyeli – vagyis a megfigyelés alanya és tárgya ugyanaz. Prigatano és Schachter úgy fogalmaz, hogy az éntudatosítás: „az én viszonylag objektív módon való észlelésének képessége, miközben a szubjektivitás érzése is megmarad. Ez az emberi tudatosság természetes paradoxona” (13. o.).13 Miért paradoxon? Mert hogyan érvényesülhet az észlelés során egyszerre az objektivitás és a szubjektivitás? A gyakorlat szempontjából ez a probléma leginkább az éntudatosság mérésére van hatással, erre a kés0bbiekben még kitérünk. Az éntudatosításnak és az éntudatosságnak is el0feltétele, hogy önmagunkat mint a környezetünkt0l különálló egységet észleljük, más szóval rendelkezzünk éntudattal. Felismerni önmagunkat, valamint megkülönböztetni magunkat mástól annyira magától értet0d0nek t7nik, hogy nagyon nehéz elképzelni, milyen az, amikor ez a képesség elvész. Az éntudatosság zavarának egy különleges formája, amikor valaki nem ismeri meg saját arcát, s úgy érzi, a tükörb0l egy idegen néz vissza rá. Az éntudat (önfelismerés) vizsgálatának klasszikus (bár manapság több szempontból is vitatott6,7) módszere azon alapul, azonosítja-e önmagát valaki a tükörképével. Ehhez a vizsgálati személy (vagy állat) homlokára egy felt7n0 foltot festenek. Az éntudattal bíró lények tükör el0tt állva ilyenkor nem a tükörképhez nyúlnak, hanem a saját fejükhöz kapyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­

nak – mai ismereteink szerint erre az emberen kívül csak néhány f0eml0s képes.6,7

A tudatossággal kapcsolatba hozható fontosabb kognitív funkciók

3. vektor: a tudatosság mint mentális állapotok tulajdonítása

A tudatosság problematikája majd minden kognitív funkció kapcsán felmerülhet. Fentebb szót ejtettünk az észlelés és a tudatosság kapcsolatáról, de ugyanilyen izgalmas lehetne a tudatos és nem tudatos emlékezés, illetve a tanulás, a tudatos és próba-szerencse alapú problémamegoldás, az érzelemszabályozás tudatossága, a tudatos viselkedésszervezés kérdése vagy éppen a közlés folyamata, úgy, mint „tudatni, tudomására hozni” valakinek valamit. A cikk keretei nem teszik lehet0vé, hogy mindent azonos súllyal tárgyaljunk, ezért a továbbiakban a magatartás-szervezés és a tudatosság kapcsolatáról ejtenénk még néhány szót, mert úgy érezzük, ennek lehet a legtöbb gyakorlati tanulsága a rehabilitáció számára.

A tudatnak különböz0 állapotai lehetnek (pl. szándék, hit, remény, félelem, elvárás, vágy stb.), s ezek általában irányulnak valamire (propozicionálisak). A tudatosság a 3. vektor értelmében azt jelenti, hogy tudatában vagyunk egyrészt a saját tudatállapotainknak, pl. vágyainknak, érzéseinknek, elvárásainknak, másrészt bizonyos szempontból felül tudunk emelkedni a saját néz0pontunk általi meghatározottságon, és képesek vagyunk „mások b0rébe képzelni magunkat”. A pszichológia tudatelméletnek (elmeteória) nevezi azt a képességet, amikor másoknak önálló, a mienkt0l akár különböz0 elmeállapotokat, szándékokat tulajdonítunk.10 Ennek szerintünk el0feltétele két képesség: 1. az önfelismerés képessége: önmagunk és mások megkülönböztetése, valamint 2. az elvonatkoztatás képessége. Ahhoz, hogy másoknak a sajátunktól különböz0 tudatállapotot tulajdoníthassunk, el kell vonatkoztatni attól, amit közvetlenül észlelni tudunk: a saját tudatállapotunktól. Ez a m7ködés frontális gátlási folyamatot feltételez, és az elvonatkoztatás közvetlen érzékletes-mozgásos, képzeleti, absztrakt megjelenési módján túl (részletesen Verseghi Anna tárgyalja22) az interperszonális szint7 kapcsolódásainkban is tetten érhet0. Mindez összhangban van azzal, amit Lurija felvetett,7 és amit kés0bb funkcionális képalkotó módszerekkel végzett vizsgálatok alátámasztottak: a mentális állapotok tulajdonítása els0sorban a kérgi aktivitás, ezen belül is f0képpen a frontális régiók aktivitásának növekedésével jár együtt.12 Miért érdemes megkülönböztetni a tudatosságot mint tapasztalást és a tudatosságot mint a mentális állapotok tulajdonítását? Míg mások konkrét viselkedését látjuk, észleljük, a mögötte feszül0 szándékokat, érzelmeket, elvárásokat feltételezzük! Különösen fontos tudatában lenni, hogy nem mások szándékát, érzéseit észleljük, hanem a viselkedését, és azt – gyakran automatikusan – értelmezve szándékot, célt, elvárást, félelmet tulajdonítunk (kivetítünk) a társas környezetünknek. Ezért a rehabilitációs munka során nagyon óvatosan kell kezelni, hogy mit hiszünk: egy beteg ember nem tudja, nem akarja, nem motivált vagy esetleg fél valamit végrehajtani. Azonos viselkedés mögött mindig többféle tudatállapot húzódhat meg. Az ezekre vonatkozó következtetés mindig csak feltételezés, amit legfeljebb a másik személy igazolhat vissza!

A figyelem szerepe a tudatos (kontrollált) és automatikus cselekvések szabályozásában Egy adott cselekvés végrehajtásának módja a gyakorlás során megváltozik: amikor egy új készséget próbálunk elsajátítani, akkor kezdetben tudatos odafigyeléssel végezzük, majd lassan automatikussá válik, míg végül nem is feltétlenül tudatosodik az, hogy mit csinálunk éppen. A központi idegrendszerben lezajló történések dönt0 többsége (többek között a percepció, a beszédértés és beszédprodukció vagy éppen a mozgások legnagyobb része) feln0ttkorban már teljesen önállóan m7ködik. Példaképpen nézzünk meg egy tipikus emberi viselkedést: a beszédet! Amikor beszélünk valamir0l, akkor többnyire csak a mondanivaló, a közlés tartalma tudatos, míg a többi fázis (a nyelvtanilag helyes mondatok megszerkesztése, az intonáció, a hangszálak vagy a tagolt beszédért felel0s más izmok mozgatása) lényegében automatikusan történik. Agykárosodás esetén elveszhetnek ezek a korábban már megszerzett, automatikussá vált képességek, ezért újra az elejér0l kell kezdeni az adott készség elsajátítását, vagyis folyamatos tudatos odafigyelésre, figyelmi kontrollra, er0feszítésre van szükség. S mivel általában nemcsak egy képesség szenved károsodást, roppant megterhel0 egy beteg ember számára az egész napos folyamatos tudatos figyelem fenntartása, amit a mindennapi m7ködés igényel. Ezért szinte természetesnek tekinthet0, hogy a betegek hamarabb elfáradnak és nagyobb az alvásigényük. A tudatos figyelem folyamatos fenntartása továbbá gyakran az önszabályozási képesség kárára válik. A tudatosság általános elméleti bevezet0jét azzal a máig nyitott kérdéssel szeretnénk zárni, hogy mit

}ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„®ê{˜‡„—5…„‘ꏈ‘‘Œ­êhꗘ‡„—’––5Šê“•’…ˆ„—ŒŽ5„ê„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ê

31

tekintünk tudatos élménynek, tapasztalatnak. Mikor mondhatjuk, hogy valami tudatos? Sok szerz0 úgy véli, tudatos az, amit szavakba tudunk önteni. Ezt cáfolja, hogy a beszédképesség és a tudatosság gyakran nem együtt és nem egyforma mértékben sérül. Nem minden afáziás betegnél mutatkozik tudatosságzavar, s az önkontrollfolyamatok az autonómia egész magas szintjét is m7ködtethetik. A tudatos élmény meghatározása körül forgó vita, el0revetíti a tudatosság mérésének nehézségeit. Miel0tt azonban a neuropszichológiában használt tudatosság-mérési stratégiákat ismertetnénk, röviden vázoljuk az éntudatosság sérülésére vonatkozó legújabb elgondolásokat.

Az éntudatosság sérülése – anozognózia Az éntudatosság diszfunkcionálása sokféle módon megmutatkozik, neuropszichológiai és pszichiátriai értelemben is. A neuropszichológia számára legfontosabb zavar a betegségtudat, a problémabelátás hiánya, az anozognózia, amivel a továbbiakban részletesebben is foglalkozunk. Az anozognózia nem más, mint „az a klinikai jelenség, amikor az agysérült beteg nincs tudatában (neurológiai vagy neuropszichológiai) funkciói lecsökkent voltának, ami egyébként a társas környezet számára egyértelm7”.14 A tudatosság zavarainak osztályozása igen problematikus. Prigatano ennek három f0 okát emeli ki:14 1. nem létezik az emberi tudatosságot és az agyfunkciókat egyértelm7en összekapcsoló modell, vagyis nem világos, hogy az agyi elváltozások ismeretében milyen következtetések vonhatók le a tudati tartalmakkal kapcsolatban; 2. az agysérülést követ0en fellép0 tudatzavarok általában id0ben változnak, s e változásokat sokszor nem könny7 követni; 3. nagyon nehéz mérni és egyáltalán megkülönböztetni egymástól a tagadást mint énvéd0 mechanizmust és a tudatossági zavart mint neuropszichológiai problémát. Ezen okokat annyival egészítenénk ki, hogy a tudatosság zavarával a legtöbb esetben más funkciók romlása (memóriazavarok, információfeldolgozás lelassulása) is együtt jár, s nem minden esetben világos, hogy ezek hogyan kapcsolódnak össze. Az utóbbi 20 évben megjelent, a tudatosság vizsgálatával foglalkozó publikációkban gyakran találkozhatunk az éntudatosság Crosson és mtsai által kidolgozott piramis-modelljével.1 Ez a megközelítés azon túl, hogy m7köd0képes elméleti keretet kínál számos éntudatosságot vizsgáló szakember számára, úgy t7nik, hogy megfelel0 klinikai relevanciával is bír.14,23 32

Crosson és munkatársai az éntudatosság csökkenését 3 szinten fogalmazzák meg:1 1. intellektuális, ha a beteg általános értelemben nem tudja magáról, hogy problémája van; 2. felmerül0 (emergens), ha olyankor nem tudja, amikor éppen fellép; 3. el0rejelz0 (anticipátoros), ha el0re nem gondolja végig a probléma következményeit. Az intellektuális éntudatosság, tehát a személy önmagával kapcsolatos múltbeli tapasztalatain nyugszik, a felmerül0 a jelen idej7 élményhez kapcsolódik, az el0rejelz0 pedig a jöv0re irányul. A gyakorlatban természetesen gyakran azt tapasztalhatjuk, hogy a szintek nem válnak szét teljesen: a hierarchikusan egymásra épülés mellett, a különböz0 szituációkban finoman árnyalva, dinamikus kölcsönhatásban is vannak. Toglia és Kirk nagyszer7 tanulmányukban kísérletet tesznek arra, hogy továbbgondolják a Crossonék által javasolt modellt, bemutassák a szintek egymással összefonódó dinamikus m7ködését és integrálják a tudatosság témájának kognitív pszichológiai, szociálpszichológiai és neuropszichológiai vonatkozásait.20 Cikkük differenciált, széleskör7 szempontrendszert ad, mely jól hasznosítható az agysérült személyek tudatosságzavaraival találkozó rehabilitációs szakemberek számára. Az anozognózia természetének komplikáltságát tovább árnyalják Tamara Ownsworth kutatócsoportjának eredményei.8 Több vizsgálat is utal arra, hogy az éntudatosság zavarával jellemezhet0 emberek csoportja heterogén. Ownsworth és mtsai vizsgálatuk során – hasonlóan a memóriavizsgálatokhoz – a betegségtudatosság két szintjét is mérték: A. a tünetek felidézésének szintjét (önállóan megnevezni, milyen tüneteket észlel magán), B. a tünetek felismerésének szintjét (a személynek egy tünetlistából kellett kiválasztania a rá jellemz0ket). A két szint együttes elemzéséb0l 4 csoport mintázata rajzolódott ki: 1. Magas éntudatosságúak: mind felidézés, mind felismerés szintjén normális (a valóságnak megfelel0) mennyiség7 tünetet azonosítottak magukra nézve. 2. Anozognóziások: csak nagyon kevés tünetet tudtak felsorolni önmagukra nézve, ugyanakkor a felismerés során ugyanannyit azonosítottak, mint a magas éntudatosságúak. (A vizsgálat csak mennyiségi adatokat vett figyelembe, nem ellen0rizte a tünetek adekvátságát, továbbá a vizsgálati személyek kiválasztásánál az afázia kizáró tényz0ként szerepelt.) 3. Tagadók: ezek a betegek mind a felidézés, mind a felismerés során csak nagyon kevés tünettel jellemezték magukat. (Ugyanakkor 0ket – és csak yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­

0ket – er0teljesen jellemezte, a tagadás mint a problémákkal való megküzdés egy formája.) 4. Tünetfelduzzasztók: ezen csoport tagjai a tünetek felidézésének szintjén normális (a valóságnak megfelel0) módon teljesítettek, de el0re kiadott listából extrémen magas – a valósnál magasabb – mennyiségben azonosítottak 0ket jellemz0 tüneteket. A vizsgálat a rehabilitáció kés0bbi sikerét tekintve azt állapította meg, hogy az alacsony éntudatosságúak csoportját és a tünetfelduzzasztókat alacsonyabb pszichoszociális teljesítmény (munkavállalás, személyközi kapcsolattartás, önellátás) jellemezte a kés0bbiekben, mint a magas éntudatosságú és a tagadó csoportot. Hogyan értelmezhet0k ezek az eredmények? A rehabilitáció sikerét az éntudatossági szint mellett nagyban befolyásolják különböz0 személyiségtényez0k, például a premorbid megküzdési és elhárítási stratégiák. A jelen vizsgálatban a tagadás és a tünetfelduzzasztás véleményünk szerint két különböz0 elhárítási mechanizmusnak tekinthet0. Mindkét csoport tagjaiban szorongást keltenek a betegségükb0l/sérülésükb0l fakadó változások. A tagadók ezt a szorongást úgy enyhítik, hogy kizárják a tudatukból a változások jeleit. A tünetfelduzzasztók ezzel szemben megragadnak minden lehetséges magyarázatot arra, hogy megértsék (racionalizálják), mi történt velük, ezért felvállalnak minden egyes tünetet, ami csak lehetséges, és ami magyarázza, hogy miért érzik magukat annyira rosszul.

Az anozognózia mérése Az anozognózia definíciójából kiindulva – a személy nincs tudatában olyan tüneteknek, amik mások számára nyilvánvalók – általánosan bevett szokás, hogy a mérés során összehasonlításra kerül a betegek szubjektív, saját magára vonatkozó értékelése objektívnek tekinthet0 változókkal: neurológiai, neuropszichológiai tesztek sztenderd értékeivel, közeli hozzátartozók, illetve a kezel0 team értékelésével. A tudatosság károsodásának mértékét a kett0 közötti diszkrepancia adja. Az összehasonlítás elvére épül0 egyik legismertebb mér0eszköz a Sherer és mtsai által kidolgozott, jó bels0 konzisztencia-mutatókkal bíró, 26 tételes Tudatosság Kérd0ív (Awareness Questionnaire).19 Más megközelítést kínálnak a beteggel készített strukturált interjúk (pl. Self-regulation Skills Interview – SRSI;9 Self-Awareness of Deficits Interview – SADI2). Ezek azon túl, hogy mérik a betegségtudat intellektuális és felmerül0 aspektusát, arra is hangsúlyt fektetnek, hogy a személy mennyire fogadja el a problémáját, mennyire képes alkalmazkodni a

megváltozott élethelyzethez, és milyen stratégiákkkal próbál segíteni magán, tehát az el0rejelz0 (anticipátoros) éntudatosságot is figyelembe veszik. A kérd0íves módszert számos kritika érte módszertani és validitási szempontból egyaránt.3 Egyrészt a kérd0íves és interjús forma verbalitásra épül, így olyan betegeknél, akiknél a beszéd valamelyik folyamata sérült, nem alkalmazható. Ennek orvoslására Hart munkacsoportja feladatspecifikus, verbalitást nem igényl0, ígéretes tesztet dolgozott ki, ami a mindennapi cselekvések során elkövetett hibák "on-line" (cselekvés közbeni) felismerését és kijavítását méri.3 Az összehasonlításra épül0 kérd0ívek másik kritikus pontja, hogy mihez hasonlítsunk? A kezel0 team tagjai nem ismerik a beteg korábbi személyiségét, így csak általánosságban – sztenderd középértékekhez viszonyítva – tudnak következtetni, mely képességekben állhatott be változás a sérülés vagy betegség következtében. A hozzátartozók a beteg premorbid személyiségér0l tájékoztatást adhatnak, esetükben azonban az er0teljes érzelmi stressz befolyásolhatja rokonuk betegségének objektív megítélését.11 Saját vizsgálatainkra és tapasztalatainkra17,18 építve úgy véljük, a rehabilitációs gyakorlatban – ötvözve az interjús és a Hart-féle megközelítést – a strukturált interjúk által kínált kérdéseket konkrét feladatmegoldás közben is jól lehet alkalmazni. Bármilyen cselekvés, feladat, gyakorlat lehet0séget kínál az éntudatosság felmérésére. A feladathoz kapcsolódóan kérdésekkel kitérhetünk arra, hogy miként érzi a beteg, a baleset/betegség óta változott-e valami a beszédében, járásában, kézügyességében, egyensúlyában, memóriájában stb. Ezzel általánosságban képet kapunk a beteg intellektuális éntudatosságáról, arról, miként látja most saját magát. Lehet0ség van arra is, hogy feladatmegoldás után rákérdezzünk, hogy aktuálisan mit tapasztalt, miben más a járása, a memóriája, a figyelme, a beszéde stb. Ez a kérdés információt ad arról, hogy a beteg figyelemmel van-e aktuális képességeire, képes-e észlelni a felmerül0 problémákat, illetve az esetleges fejl0dést. Arra is van mód, hogy gyakorlat el0tt megkérdezzük a beteget, mit gondol, hogy fog sikerülni a feladat. Ezzel felmérhetjük, képes-e a személy reálisan el0rejelezni nehézségeinek következményeit, aminek a tudatos tervezésben, akaratlagos cselekvésben dönt0 szerepe van. Ezen „vizsgálatra” a terápia során bármikor lehet0ség van, ami lehet0vé teszi az éntudatosság változásának, dinamikájának követését. Mindeközben – különösen afáziás betegeknél – folyamatosan figyelhetjük azt is, hogy a személy észreveszi-e, amikor a cselekvés közben valamilyen hibát vét (önmonitorozás képessége), és kijavítja-e azt (változtatás, korrekció képessége, szándéka). A terápiában ezen szemlélet alkalmazása amellett, hogy lehe-

}ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„®ê{˜‡„—5…„‘ꏈ‘‘Œ­êhꗘ‡„—’––5Šê“•’…ˆ„—ŒŽ5„ê„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ê

33

t0séget ad az éntudatosság felmérésére, követésére, implicit felszólításként is szolgál az éntudatosításra, s így egyszerre terápiás relevanciával is bír.

Rehabilitáció Folytatva az el0z0 gondolatot, fontosnak érezzük hangsúlyozni, hogy a neuropszichológiában a diagnosztika és a terápia nem választható el egymástól élesen. Egy-egy felmérésre használt feladat mindig magában hordozza a tudatosulás, a terápia, a változtatás lehet0ségét. Mivel a kognitív feladatokkal végzett vizsgálatokban, illetve a különböz0 helyzetgyakorlatokban a beteg azonnali visszajelzést kap képességeir0l, fontos a vizsgálat megtervezésekor figyelembe venni az éntudatosság aktuális szintjét, ami jelzi, hogy a beteg a gyógyulás mely szakaszában jár (részletesen Verseghi Anna tárgyalja21). A magas éntudatosságú személyek többnyire különösebb érzelmi megrázkódtatás nélkül képesek ismétl0d0 tapasztalataikat, kudarcaikat hasznosítva újraírni önmagukról való tudásukat, és ezzel énképüket egyre inkább a valós helyzethez közelítik. Az alacsony éntudatosságúak – vagy az organikus alapú anozognózia miatt, vagy mert pszichésen megterhel0 lenne számukra – erre önállóan nem képesek. Az alábbiakban körvonalaznánk néhány szempontot, amivel – el0segítend0 a terápiára való hajlandóságot – támogathatjuk a betegek éntudatosságának és betegségbelátásának növekedését, javítva ezáltal a rehabilitáció sikerességének esélyét. A tudatosságzavar megjelenési formáját több tényez0 befolyásolhatja (pl. premorbid személyiség, családi konstelláció, egyéb együtt el0forduló sérülések, különböz0 szituációk), továbbá súlyosságban és id0ben is variábilis zavarról van szó, így a csökkent tudatosság rehabilitációjára eddig nem született egységes módszer. Klinikai megfigyelések alapján a következ0k mondhatók el: Prigatano és Johnson a tudat említett 3 vektoros felosztása alapján a patológiát és a rehabilitációt is differenciáltan képzeli el.12 Az els0 vektor (alvás-ébrenlét) sérülése esetén a személy alacsonyabb energiaszinten m7ködik, fáradt, kimerült lesz. Ezért a rehabilitációnak itt arra kell irányulnia, hogy visszaállítsa a megfelel0 energiaszintet, ami például az egészséges alváson keresztül érhet0 el, de egyes esetekben a gyógyszeres kezelés is hasznos lehet. Kimutatták azt is, hogy kognitív feladatok gyakorlása – ha erre a személy motivált – szintén jótékony hatású lehet a személy energiaszintjére. Az éntudatosság második vektorának sérülése az éntudatosítás képességének zavarát jelenti, ezzel az aspektussal foglalkozunk a klasszikus neuropszichológiai rehabilitáció során. Ezen munka során valójában az a feladatunk, hogy a beteg tudomására hozzuk 34

azon képességbeli változásait, amiket eddig nem vett észre. A tudatosítás ebben az értelemben nem pusztán azt jelenti, hogy a beteggel közöljük a tényeket. Természetesen a szóbeli visszajelzés nagyon fontos, mert ez teszi lehet0vé, hogy a személy olyan tényez0kre is felfigyelhessen, amiket addig nem vett észre. A verbális visszajelzés azonban úgy lehet igazán hatékony, ha a cselekvés, gyakorlás közbeni egyéni tapasztalási lehet0séget kíséri. A tudatosítás folyamata során a másik fontos szempont, hogy amellett, hogy a személy tudomására hozzuk gyengéit, tudatosítani kell azokat a képességeket is, amik épen maradtak. Ennek f0ként akkor van jelent0sége, amikor a beteg már sejti, hogy valami baj van, de még nem készült fel arra, hogy ezzel szembenézzen. A már megszokott módon funkcionáló ép képességek tudatosítása meger0sítheti a személy megingott önbizalmát, amib0l bátorságot meríthet a problémákkal való szembenézéshez. A változások megtapasztalásának különösen hatékony – és gyakran megrázó – formája a videofelvételek használata. Ám éppen a hatékonysága miatt egyben veszélyes is, hiszen egyértelm7en negatív élményekkel, frusztrációval jár együtt. Emiatt a betegeket megfelel0en el0 kell készíteni az ilyen élményekre, és a felvétel megtekintését követ0en is szükséges megkönnyíteni a látottak-hallottak feldolgozását, különben a módszer inkább káros lesz, mint hasznos. A pszichoterápia is sok segítséget nyújthat az éntudatosság terápiájában. Bár komplett anozognózia esetén sokszor csak nagyon keveset lehet tenni a betegekért, frusztrációjukat és zavarodottságukat mindenképpen lehet csökkenteni. A megfelel0 terápiás kapcsolat kialakítása még akkor is nagy jelent0ség7 lehet a trauma feldolgozásában, ha a tudatosságban nem mutatkozik fejl0dés. Ám amikor a problémaészlelés – akár részlegesen is – javul, ezzel párhuzamosan gyakran megn0 a tagadás lehet0sége is.14 Ilyenkor dönt0 fontosságú lehet a megfelel0 terápiás kapcsolat megléte, mivel a betegnek be kell látnia, hogy a tagadás miatt rosszabb döntéseket hoz és késlelteti a saját rehabilitációját. Nem egyszer7 feladat a klinikus számára megkülönböztetni az énvéd0 tagadást az anozognóziától, azonban a rehabilitációs folyamat megtervezése szempontjából ez elengedhetetlen, mivel a két probléma kezelése egészen más terápiás stratégiát kíván meg. Két támpontot tudunk ehhez adni: Egyrészt visszautalva Ownsworth és mtsai vizsgálatára8 az éntudatosság felmérésében – hasonlóan a memória vizsgálatához – érdemes elkülöníteni a tünetek felidézésének képességét a tünetek felismerésének képességét0l. Az alacsony éntudatosságúak, ha önállóan felidézni nem is tudják, hogy mi változott meg a baleset/betegség óta, a felsorolt tünetek közül kiválasztják, hogy melyek jelentkeznek náluk yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­

is. Nagyon valószín7, hogy a tagadók sem felidézni, sem felismerni nem fogják azokat a tüneteket, amik veszélyeztetik énképüket. A másik jelenség, ami segítheti elkülöníteni a tagadást az éntudatosság hiányától, a kudarcokhoz, negatív élményekhez, illetve ezek tudatosításához kapcsolódó érzelmi viszonyulás. A tagadás az énkép védelmét szolgálja, így a kudarcra, illetve a nehézségekkel való szembesítésre a személyek er0s negatív érzelmi reakciókkal, esetleg katasztrófareakcióval reagálnak. Az alacsony éntudatosságú betegek a problémával kapcsolatos szembesítéskor inkább zavarodottságot mutatnak.14 Az éntudatosság harmadik vektorának (a mentális állapotok tulajdonítása) sérülése az empátia hiányához, általános félreértésekhez s0t téveszmék kialakulásához is vezethet. A prefrontálisan sérült személyek egy részénél megfigyelhet0, ahogy bizonyos pszichikus állapotokban is (pl. skizofrénia), hogy a betegek nehezen tudják értelmezni maguk vagy mások mentális állapotait, szándékait, s ez könnyen vezethet téveszmék kialakulásához.12 A rehabilitáció során olyan feladatokat érdemes adni az ilyen személyeknek, melyben mások szándékainak megítélését gyakorolhatják. Ehhez hatékony eszköz lehet a csoportterápia, illetve a családtagok bevonása a terápiába. A családterápia azért is fontos, mert gyakran nem közvetlenül az anozognóziás beteg szenved a betegségbelátással összefügg0 problémáktól, hanem inkább a környezetének okoz ez kifejezett nehézséget. Nem ritkán el0fordul, hogy az adott beteg nem érti, hogy a családtagjai mir0l beszélnek, amikor a vele kapcsolatos problémákat említik, és elképzelni sem tudja, miért fordulnak ellene azok, akik „állítólag neki csak a javát akarják”. S0t az sem ritka, hogy az anozognóziás személy – sérült tudatelmélettel – a családtagok és segít0k visszajelzéseit cserbenhagyásnak, árulásnak, ellenségességnek tekinti. „Miért mondják mások, hogy baj van vele, amikor nincs is semmi baja? Biztos rosszat akarnak.” Az anozognózia azon megjelenési

formáinál, amelyekben a tudat vektorai közül több is érintett (pl. ha a tudatosítás-probléma a mentális állapotok tulajdonításának zavarával is társul), kifejezetten súlyos formában jelentkezhet az egész családot érint0 krízis, s ez végül természetesen visszahat a gyógyulási lehet0ségekre is. Ebben az esetben különösen fontos a család tagjainak edukációja, felkészítése a betegség várható következményeire, hogy megérthessék, mi miért történik. Ezáltal elkerülhetjük az irreális elvárásokat és az ebb0l fakadó stresszhelyzeteket. Végezetül feltétlenül fel kell hívnunk a figyelmet a változás mélystruktúráját tanulmányozó azon kutatási eredményekre, amelyek az öner0b0l változtatók és a terápiás segítséggel változtató nem agysérült személyek vizsgálataiból származnak.16 Rehabilitációs relevanciával bíró megállapításuk alapján az öner0b0l sikeresen megváltozó emberek el0re felvázolható folyamaton mennek át, amelynek számos állomása van. A változásnak jellegzetes egymást feltételez0 szakaszai vannak, és a problémafelismerés, illetve a tudatosság szerepén túl még számos tényez0 kifejti hatását a nagy türelmet kívánó, hónapokig, akár több éven keresztül zajló változási folyamatra.

Zárszó A dezorientációtól eljutni az orientáltságig, a konfabulációktól a tények közléséig, a perszeverációktól a megfelel0 cselekvésig, megtanulni figyelemmel kísérni azt, ami épp történik, feltételezni, hogy lehetséges olyan is, amit valaki közvetlenül nem lát (neglekt), produktív életet élni agysérülés után is, ez bizony bátor cselekedet. Méltán hasonlítja Prigatano az agysérült személy „valódi világba” visszatér0 útját a h0s ösvényének.15 A traumatikus megrázkódtatás után szembenézni a veszteségekkel, és újrafogalmazni a még elérhet0 célokat, értelmet találni az életben, újrakezdeni, nagy kihívás nemcsak az agysérült személy számára, hanem mindazoknak, akik 0t körülveszik és segítik.

pyvkhsvt ¡­ê j•’––’‘ê j±ê i„•Ž’ê ww±ê }ˆ’–’ê jê ˆ—ê „­®ê hš„•ˆ‘ˆ––ê „‘‡ê †’“ˆ‘–„—Œ’‘ꌑꓒ–—„†˜—ˆê‹ˆ„‡êŒ‘˜•œê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­êq’˜•‘„ê ’‰êoˆ„‡ê{•„˜„êyˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê¡©¨©²ê¤®ê¤¦¾¥¤­ ¢­ê mˆŒ‘Šêqt±êz—•’‘Šêq±êh–‹—’‘êy®êzˆ‰¾„š„•ˆ‘ˆ––ꒉꇈ‰Œ†Œ—–êŒ‘ê „‡˜—–Ꚍ—‹ê—•„˜„—Œ†ê…•„Œ‘ꌑ˜•œ®ê‹’šê…ˆ–—ꗒꐈ„–˜•ˆ­êi•„Œ‘ê p‘˜•œê¡©©¦²ê¡ª®ê¡¾¡¥­ £­ê o„•—ê {±ê nŒ’™„‘ˆ——Œê {±ê t’‘—Š’ˆ•œê t~±ê z†‹š„•—ê tm®ê hš„•ˆ‘ˆ––ê ’‰ê ˆ••’•–ê Œ‘ê ‘„—˜•„Œ–—Œ†ê „†—Œ’‘ê „‰—ˆ•ê —•„˜„—Œ†ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ­ê q’˜•‘„ê ’‰ê oˆ„‡ê {•„˜„ê yˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê ¡©©¨²ê ¡£®ê¡¦¾¢¨­

¤­ê s„Œ‘Š±êyk®ên˜…„‘†’Ž­êoˆŒŽ’‘êrŒ„‡I±êi˜‡„“ˆ–—­ê¡©¨£²ê¦¡­ ¥­ê s˜•Œ„ê hy®ê }5’Š„—’——ê —„‘˜5‘œ’Ž­ê n’‘‡’„—±ê i˜‡„“ˆ–—±ê ¡©§¥­ ¦­ê t„•—’‘êt®ê —…„‘ꄝê>‘—˜‡„—ꎌ„„Ž˜5–„ꉈ>êp­êw–Œ†‹’IŠŒ„ê ¡©©§²ê¡§®ê¡¡¥¾¡¥ª­ §­ê t„•—’‘êt®ê —…„‘ꄝê>‘—˜‡„—ꎌ„„Ž˜5–„ꉈ>êpp­êw–Œ†‹’IŠŒ„ê ¡©©¨²ê¡¨®ê£§©¾¤£¥­

}ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„®ê{˜‡„—5…„‘ꏈ‘‘Œ­êhꗘ‡„—’––5Šê“•’…ˆ„—ŒŽ5„ê„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ê

35

¨­ê vš‘–š’•—‹ê {±ê mˆŒ‘Šê q±ê z—•’‘Šê qê ˆ—ê „­®ê hš„•ˆ‘ˆ––ê —œ“’’ŠŒˆ–±ê’‘Šê—ˆ•êˆ’—Œ’‘„ê„‡˜–—ˆ‘—ê„‘‡ê“–œ†‹’–’†Œ„ê ’˜—†’ˆ–ê ‰’’šŒ‘Šê „†”˜Œ•ˆ‡ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ­ê uˆ˜•’“–œ†‹’ê yˆ‹„…Œê¢ªª§²ê¡§®ê¡¢©¾¡¥ª­ ©­ê vš‘–š’•—‹ê {±ê t†m„•„‘‡ê r±ê €’˜‘Šê y®ê kˆ™ˆ’“ˆ‘—ê „‘‡ê z—„‘‡„•‡Œ„—Œ’‘ꒉꗋˆêzˆ‰¾yˆŠ˜„—Œ’‘êzŽŒ–êp‘—ˆ•™ŒˆšêÂzyzpîê hê uˆšê jŒ‘Œ†„ê h––ˆ––ˆ‘—ê {’’ê ‰’•ê h†”˜Œ•ˆ‡ê i•„Œ‘ê p‘˜•œ­ê {‹ˆêjŒ‘Œ†„êuˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ–—ꢪªª²ê¡¤®ê§¦¾©¢­ ¡ª­êw>‹ê j–±ê i’•’––ê v®ê hŽ„‡>Œ„Œê ˆ›ŒŽ’‘’Ž­ê w–Œ†‹’IŠŒ„­ê hŽ„‡>Œ„êrŒ„‡I±êi˜‡„“ˆ–—±ê¢ªª¨­ ¡¡­ê w•ŒŠ„—„‘’ê nw±ê i’•Š„•’ê z±ê i„Žˆ•ê q±ê ˆ—ê „­®ê hš„•ˆ‘ˆ––ê „‘‡ê ‡Œ–—•ˆ––ê „‰—ˆ•ê —•„˜„—Œ†ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ®ê „ê •ˆ„—Œ™ˆØ–ê “ˆ•–“ˆ†—Œ™ˆ­ê q’˜•‘„ê’‰êoˆ„‡ê{•„˜„êyˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꢪª¥²ê¢ª®ê£¥©¾£¦§­ ¡¢­ê w•ŒŠ„—„‘’ênw±êq’‹‘–’‘êzj®ê{‹ˆê—‹•ˆˆê™ˆ†—’•–ꒉꆒ‘–†Œ’˜–‘ˆ––ê „‘‡ê —‹ˆŒ•ê ‡Œ–—˜•…„‘†ˆ–ê „‰—ˆ•ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ­ê uˆ˜•’“–œ†‹’ê yˆ‹„…Œê¢ªª£²ê¡£Â¡½¢Ã®ê¡£¾¢©­ ¡£­ê w•ŒŠ„—„‘’ênw±êz†‹„†‹—ˆ•êks®êhš„•ˆ‘ˆ––ꒉꇈ‰Œ†Œ—ꄉ—ˆ•ê…•„Œ‘ê Œ‘˜•œ®êjŒ‘Œ†„ê„‘‡ê—‹ˆ’•ˆ—Œ†„êŒ“Œ†„—Œ’‘–­êv›‰’•‡ê|‘Œ™ˆ•–Œ—œê w•ˆ––±êuˆšê€’•Ž±ê¡©©¡­ ¡¤­ê w•ŒŠ„—„‘’ê nw®ê kŒ–—˜•…„‘†ˆ–ê ’‰ê zˆ‰¾„š„•ˆ‘ˆ––ê „‘‡ê yˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê’‰êw„—Œˆ‘—–ê~Œ—‹ê{•„˜„—Œ†êi•„Œ‘êp‘˜•œ­êq’˜•‘„ê ’‰êoˆ„‡ê{•„˜„êyˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꢪª¥²ê¢ª®ê¡©¾¢©­ ¡¥­ê w•ŒŠ„—„‘’ênw®ê{‹ˆê“•’…ˆê’‰ê’–—ê‘’•„Œ—œê„‰—ˆ•ê…•„Œ‘ꌑ˜•œ­ê q’˜•‘„ê’‰êoˆ„‡ê{•„˜„êyˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê¡©©¥²ê¡ª®ê¨§¾©¥­ ¡¦­ê w•’†‹„–Ž„ê qv±ê u’•†•’––ê qj±ê kŒjˆˆ‘—ˆê jj®ê }„I‡Œê R•„Žˆ‡>–­ê o„—>“†–L–ê “•’Š•„ê 5•—„„–ê –’Ž5–„Œ‘Žê ˆŽQ‡>–>•ˆê>–ê>ˆ—Q‘Žê’……5ê—>—ˆ>•ˆ­ê|•–˜–êsŒ…•Œ–±êi˜‡„“ˆ–—±ê ¢ªª©­

¡§­ê z­êu„Šœê±ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêh®êhŠœ–>•Q—ꖝˆ>œˆŽê>‘—˜‡„—’––5Š5‘„Žê >–ê —ˆ–—Ž>“>‘ˆŽê ™Œ–Š5„—„­ê {˜‡„—’––5Šê >–ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI­ê lL„‡5–ê„êt„Šœ„•êw–Œ†‹’IŠŒ„Œê{5•–„–5Šêuˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê zˆŽ†ŒI5‘„Žê—˜‡’5‘œ’–êQ>–>‘­êi˜‡„“ˆ–—±êt„Šœ„•’•–5Š±ê ¢ªª§­ ¡¨­ê z­ê u„Šœê ®ê q’……ê >–ê …„ê ’‡„Œê „Šœ–>•Q—ˆŽê ™Œ–Š5„—„ê ‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê ˆ–ŽHHŽŽˆ­ê ‘—˜‡„—’––5Šê „Šœ–>•Q>–ê ˜—5‘­êz„Ž‡’Š’„—­êi˜‡„“ˆ–—±êls{lêwwrêw–Œ†‹’IŠŒ„Œêp‘—>ˆ—ê rH‘œ™—5•„±ê¢ªª¦­ ¡©­ê z‹ˆ•ˆ•ê t±ê iˆ•Š’‰‰ê w±ê i’„Žˆê jê ˆ—ê „­®ê {‹ˆê hš„•ˆ‘ˆ––ê x˜ˆ–—Œ’‘‘„Œ•ˆ®ê‰„†—’•ê–—•˜†—˜•ˆê„‘‡êŒ‘—ˆ•‘„ê†’‘–Œ–—ˆ‘†œ­êi•„Œ‘ê p‘˜•œê¡©©¨²ê¡¢®ê¦£¾¦¨­ ¢ª­ê{’ŠŒ„êq±êrŒ•Žê|®ê|‘‡ˆ•–—„‘‡Œ‘Šê„š„•ˆ‘ˆ––ꇈ‰Œ†Œ—–ꉒ’šŒ‘Šê …•„Œ‘ꌑ˜•œ­êuˆ˜•’yˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꢪªª²ê¡¥®ê¥§¾§ª­ ¢¡­ê }ˆ•–ˆŠ‹Œê h®ê hê ‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê ™Œ–Š5„—ê Œ‘—ˆ•“ˆ•–’‘5Œ–ê Ž’‘—ˆ›—˜–„­ê p‘®ê r5„Œê q±ê r„•5‡Œê r±ê iˆ‘‡ˆê p±ê y„†–5‘œê tê –ˆ•ŽÃ®êiˆ™ˆˆ—>–ê„ꑈ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ5…„­êtˆ‡Œ†Œ‘„êrŒ„‡I±ê i˜‡„“ˆ–—±ê¢ªª¨²ê¤©£¾¥¢ª­ ¢¢­ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêh®êr„“†–’„—…„‘ꏈ‘‘Œ­êp‘êr•„–5•‘>êl•‡L–êm±êmˆŽˆ—>‘>ê n„†–Iê tê –ˆ•ŽÃ®ê {„‘˜5‘œ’Žê „ê „‰5Œ„ê —>„ŽH•>…L­ê lH—™H–êqI–ˆ‰êrŒ„‡I±êi˜‡„“ˆ–—±ê¢ªª¥²ê©¤¾¡¡§­ ¢£­ê~Œ–ˆê r±ê vš‘–š’•—‹ê {±ê mˆŒ‘Šê q®ê j’‘™ˆ•Šˆ‘—ê ™„Œ‡Œ—œê ’‰ê –ˆ‰¾„š„•ˆ‘ˆ––ê ˆ„–˜•ˆ–ê „‘‡ê —‹ˆŒ•ê „––’†Œ„—Œ’‘ê šŒ—‹ê ˆ“’œˆ‘—ê ’˜—†’ˆê Œ‘ê „‡˜—–ê ‰’’šŒ‘Šê „†”˜Œ•ˆ‡ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ­êi•„Œ‘êp‘˜•œê¢ªª¥²ê¡©®ê§¦¥¾§§¥­ ¢¤­êˆ„‘êh®êj’‘–†Œ’˜–‘ˆ––­êi•„Œ‘ꢪª¡²ê¡¢¤®ê¡¢¦£¾¡¢¨©­

mˆ‹B™5– hêv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê>–êmŒŒŽ5Œ–êtˆ‡Œ†Œ‘„êt„Šœ„•’•–5ŠŒê{5•–„–5Š„ꢪ¡ª¾…ˆ‘ꌖꐈŠ•ˆ‘‡ˆŒê„ mŒ„—„’ŽêmI•˜5— hêˆ–ˆ>‘œ•ˆê™5•˜Žê£¥ê>™ê„„——Œ±ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI—ê>•Œ‘—Lê…5•ˆœê–„Ž5…„‘ꇒŠ’Iꉌ„—„’ŽêˆL„‡5–„Œ—­êhꏈŠ’……ê ˆL„‡5–’Ž„—ê£ê—„ŠRꝖT•Œê„™„–„—„ꄏ„“5‘ꍘ—„„˜Ž­ oˆœ–B‘®êj–5Ž™5•ŒênœIŠœŒ‘—>ˆ—±êzB‘‹5—ˆ•ˆêÂj–5Ž™5•±êr„–—>œ“„•Žê¢­Ã p‡L“’‘—®ê¢ª¡ª­ê5˜–ꢨ­ hê ˆL„‡5–’Žê „›Œ˜ê §ê “ˆ•†ˆ–ˆŽê ˆ‹ˆ—‘ˆŽ­ê hê ˆL„‡5–‹’ê Ž’“˜—ˆ•ˆ–ê ŽŒ™ˆ—B—L—ê ˆ‹ˆ—ê ŒŠ>‘œ…ˆê ™ˆ‘‘Œ­ê r>•QŽê „ê †Bˆ—±ê ˆL„‡IŽê ‘ˆ™>—±ê Ž’•5—±ê ˜‘Ž„‹ˆœ>—±ê “’–—„Œê >–ê ˆˆŽ—•’’–ê ˆ™ˆˆ>–Œê †B>—±ê ™„„Œ‘—ê „ê ˆL„‡5–ê „…–—•„Ž—5—ê —„•—„„Iꍈˆ‘—Žˆ>–—ꈏŽQ‡ˆ‘Œê„ê„5……Œê†B•ˆ®ê k•­ê}>‘êp‡ŒŽI±êvvyp ¡¥¢¨êi˜‡„“ˆ–—±êz„‘„—I•Œ˜ê˜­ê¡©­ ˆ¾„Œ®êŒ­™ˆ‘Í•ˆ‹„…Œ‘—­‹˜ o„—5•Œ‡L®ê¢ª¡ª­êª¤­ê¡¥­ l…>‡ŒŠ>‘œê…ˆˆˆ‘—>–ˆ® k•­ê™5•Œêh——Œ„ê‰L’­±êj–5Ž™5•ŒênœIŠœŒ‘—>ˆ—±êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ ¨ª¨£êj–5Ž™5•±êr„–—>œ“„•Žê¢­ ˆ¾„Œ®ê‰•ˆŽŒÍ—¾’‘Œ‘ˆ­‹˜

36

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨À£¦­