Kůže
• Největší orgán lidského těla • Průměr 1,7 m2 • Dvě hlavní vrstvy – epidermis a dermis • Léčba rozsáhlých kožních ztrát představuje závažný lékařský problém Anatomia del corpo humano Juan Valverde de Amusco (Rome, 1560)
Funkce lidské kůže • Ochranná funkce – – – –
mechanický úraz ztráta tekutin invaze patogenů produkce cytokinů a interleukinů
• Metabolická funkce – produkce vitaminu D – termoregulace – cévy, potní žlázy
• Informační – receptory • Estetická funkce
Kůže • Tenká – ochlupená – 90% těla • Silná – neochlupená – 10% těla – Dlaně, plosky nohou, flexorové strany prstů – Úchopové a hmatové lišty
EPIDERMIS
DERMIS (KORIUM, ŠKÁRA)
PODKOŽÍ
Epidermis 5 vrstev mnohovrstevný dlaždicový rohovějící epitel keratinocyty • Keratinizace - keratinocyty se posunují k povrchu, ztrácejí schopnost dělení a prodělávají přeměnu z vysokých cylindrických keratinocytů v buňky ploché a bezjaderné, cyklus trvá 3–4 týdny
Buňky epidermis • Keratinocyty • Melanocyty se nachází ve stratum basale, kam
migrují za vývoje z neurální lišty a obsahují melanozomy - melanin. UV záření – melanocyty stimulující hormon – stimuluje produkci melaninu – do keratinocytů – opálení. Ochrana kůže před poškozením vyvolaným UV zářením. • Pokud při migraci melanocytů do epidermis vznikne nahromadění melanocytů, naevi pigmentosi, může jejich určitý typy představovat místo vzniku zhoubného nádoru, melanomu.
• Langerhansovy buňky jsou antigen
prezentující dendritické buňky. Do dermis se dostávají krevní cestou. Poté co se dostanou mimo cévní řečiště, prochází bazální laminu mezi dermis a epidermis a přecházejí do epidermis. Po kontaktu s antigenem se vracejí do dermis a zpět lymfatickou cestou do regionální lymfatické uzliny. Langerhansovy buňky se uplatňují při vzniku atopického ekzému.
• Merkelovy buňky leží na bazální lamině a jsou v kontaktu se zakončením nervových vláken. Jsou nahromaděny především v oblasti folikulů chlupů a fungují jako mechanoreceptory. Pocházejí z neurální lišty a na své místo se dostaly procesem migrace.
Dermis stratum papillare - leží povrchově, buněčné stratum reticulare – leží hlouběji obsahuje elastická a kolagenní vlákna. Vlákna vytváří svazky a splétají se v prostorovou síť. Vlákna na různých místech těla probíhají vždy jedním hlavním směrem, což určuje linie štěpnosti kůže Kožní řezy paralelně s liniemi štěpnosti, jizvy nezejí a lépe se hojí, kdežto řezy vedené kolmo na ně se rozvírají Při nadměrných požadavcích na elasticitu škáry vznikají ruptury škáry, strie, které se jeví jako drobné bílé jizvy
Dermis Hranice mezi epidermis a dermis je zvlněná, dermis vysílá do epidermis výběžky, dermální papily. Epidermis a dermis odděleny bazální laminou . Cévní zásobení. Ve škáře se nachází i hladká svalovina, která tvoří buď svazky, které slouží jako vzpřimovače chlupů, někdy vytváří i souvislou vrstvu (např. ve skrotu) X kožní sval – na krku.
KOŽNÍ ADNEXA • vlasy, chlupy • nehty • kožní žlázy – mléčná žláza – mazové – potní – exokrinní – apokrinní
VLASY, CHLUPY • primární - lanugo • sekundární – chlupy
– vlasy – řasy – obočí
• terciární – podpaží – ohanbí – vous
Vlasový folikul
Vlas • • • • •
Kutikula – šupinatá vrstva Kortex – 80% - vlákna keratinu Medulla – dřeň – jen u kořínků Roste 2-6 let Denně – 0,2 -0,5 mm
Růst vlasu • anagen - 3 roky/ 1000 dnů • katagen - 3 týdny/ 10 dnů • telogen - 3 měsíce/ 100 dnů zánik bulbu a jeho obnovení 0,4 mm/den výpad do100 vlasů denně vratné X nevratné bezvlasá ložiska - alopecie vlivy: hormonální, nutriční, toxické (infekce, chemoterapie, autoimunitní)
Růst vlasu
Proces hojení ran • • • •
1. fáze - hemostáza 2. fáze - akutní zánět 3. fáze - proliferace 4. fáze - remodelace
Hemostáza • •
nastává okamžitě po úrazu aktivace krevních destiček nutná pro následnou agregaci • uvolnění koagulačních (trombin a fibrin) a růstových faktorů • vytvoření fibrinové sítě, která usnadňuje další migraci buněk
Akutní zánět • • •
rozvíjí se několik hodin po úrazu zásadní význam pro další průběh hojení podílí se především neutrofily, makrofágy a lymfocyty • ničí bakterie a mrtvou tkáň • produkce růstových faktorů, které regulují další hojení
Proliferace • • •
začíná již v období zánětu migrace a proliferace endotelií - vaskularizace migrace a proliferace fibroblastů - tvorba extracelulární matrix (kolagen, laminin a fibronectin) • migrace, proliferace, diferenciace keratinocytů tvorba epiteliální bariéry na povrchu rány
Remodelace • enzymaticky je odstraněn přebytečný kolagen a extracelulární matrix (působení kolagenázy a dalších enzymů) • regrese zánětu, makrofágy, neutrofily a lymfocyty opouštějí rannou plochu • diferenciace epidermis • celý proces je řízen řadou růstových faktorů • funkčně i kosmeticky vyhovující jizva
Faktory negativně ovlivňující proces hojení • • • • • •
přítomnost nekrotických tkání infekce anamnéza - přidružené choroby věk hypoxie tkání výživa - malnutrice (bílkoviny, NMK, stopové prvky - Zn, Fe, Cu)
Podmínky pro kvalitní hojení • • • • •
včasné odstranění mrtvých tkání (toxiny) kontrola infekce rychlý uzávěr ranné plochy použití vhodných krytů u rozsáhlých defektu event. užití kultivovaných autologních či allogenních keratinocytů
Trvalý uzávěr ranné plochy • Samovolná epitelizace ze zachovaných hlubokých dermálních struktur (zbytkové keratinocyty) či z okrajů defektu • autotransplantace • isotransplantace - možné pouze u jednovaječných dvojčat • autologní kultivované keratinocyty (souvislé štěpy, porost na nosiči, suspenze)
Kryty kožních ztrát • jedná se vždy o dočasnou náhradu chybějícího kožního krytu • jsou vždy nahrazeny pacientovou vlastní kůží – samovolnou epitelizací – autotransplantací • nejsou biodegradabilní
Kryty kožních ztrát • ochranná funkce – bariéra proti infekci – zabraňuje vysychání ranné plochy
• metabolická funkce – omezuje ztráty tepla – omezuje ztráty tekutin
• brání dalšímu mechanickému poškození • omezují dráždění plochy, a tak poskytují úlevu od bolesti
Kryty kožních ztrát • textilní kryty - konvenční krytí – tyl a mul • syntetické kryty – filmy, gely, pěny – hydrokoloidní krytí – biosyntetické krytí • biologické kryty
Syntetické kryty Gely – polymerní materiál se schopností absorbovat vodu. Jejich efekt spočívá v dobré hydrataci rány a autolýze nežádoucích fibrinových povlaků. Koloidy – vnější vrstva je nepropustná, a tím snižuje pH rány, vnitřní vrstva, složená z hydrokoloidních částic, v kontaktu s ranným sekretem vytváří gelový film, a tím podporuje fyziologické hojení. Pěny – efekt je založen na absorpci sekretu z rány partikulemi pěny. Antiseptické krycí materiály – porézní struktury s účinným antiseptikem.
Syntetické kryty Kryty s aktivním uhlím –bakteriostatický a absorpční efekt je podmíněn přítomností aktivního uhlí se savou povrchovou vrstvou. Algináty –struktura je tvořena vlákny mořských řas s vysokou absorpční potencí. Vlákna alginátu se transferují v hydrofilní gel s bakteriostatickým, hemostatickým a absorpčním účinkem. Filmy s nízkou propustností pro vodní páru, kyslík, nepropustné pro baktérie a vodu, umožní nahromadění sekretu rány.
Biologické kryty • bariéra proti infekci na ploše • snížení ztrát tekutin a tepla - snížení metabolismu organismu • ochrana plochy před osycháním • úleva od bolesti
• produkce růstových faktorů a cytokinů podpora hojení (dermis i epidermis) • lehká aplikace, dobrá přilnavost
Biologické kryty • kožní štěpy – alogenní (živí dárci, kadaverózní) – xenogenní (vepřové)
• • •
plodové blány dermální náhrady na bázi kolagenu (Integra) kultivované epidermální buňky
Vepřové xenotransplantáty • Výhody
• Nevýhody
• podporuje hojení ranné plochy • lze snadno získat velké množství • levné
• nepřihojí se na rannou plochu • ? možnost přenosu infekce ?
