Nejčastější indikace k drenáži hrudníku • Tekutina: • Fluidothorax (transudát, exsudát) – dle množství • Pyothorax - vždy • Hemothorax - vždy
• Plyn: Pneumothorax • PNO na IPPV vyžaduje okamžitou dg. a drenáž • X-ray nezachytí až 30% PNO u supinních, ½ z nich přejde do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990)
www.karim-vfn.cz
1
Polohování pacienta -
Drenáž musí drénovat dokonale v běžné poloze, tj obvykle supinní s elevací trupu okolo 15°.
-
Pro moment drenáže přesunuji pouze stejnostrannou HK: - Fluidothorax: pouze přesunutí HK kontralaterálně dlaní na opačné rameno, nebo za něj. Bez elevace stejnostranné lopatky z podložky ! - Pneumothorax: pouze abdukce paže, někdy s otočením přeloktí kraniálně.
www.karim-vfn.cz
2
Přístupy -
Fluidothorax - Zadní axilární čára, 6-8 mzž, ideálně po UZ, umístěn „za plíci“ u ležícího - Střední axil. čára, 6-8 mzž, sklon dorsálně „za plíci“. Pokud nelze jít dorsálněji.
-
Pneumothorax - Safe trigonum, pod pektorální řasou, 4-5 mzž př.axil.č., „ve směru k manubriu sterna před plíci, do vertexu pl. dutiny“ - Lepší orientace v IC prostoru - Netraumatizuji pektorální svaly – respirační aparát - Menší riziko krvácení
- Mcl. č., 2-3 mzž, přes pektorální svaly, směr „apikálně“ používám jen u morbidně obézních -
Atypické: Septovaný fluidothorax, apikální nebo paramediastinální pneumothorax www.karim-vfn.cz
3
Technika otevření interkostálního prostoru -
Lokální anestezie na žebro a nad něj do IC + pleura: Nešetřit LA !
-
Kožní incize
-
Tupá preparace kanálu peanem přes horní hranu žebra KOLMO k pleuře, až do otevření pleur. prostoru
-
Nikdy ostře, tupý pean, nikdy (!) mosquito pean
www.karim-vfn.cz
4
Směr a hloubka zavedení drénu -
Směr danný distribucí tekutiny/plynu - před plíci u plynu - za plíci u tekutiny
-
Zavedení stažením z troacar – směřuje dren v IC prostoru, nikdy do hrudníku ! - gumová špička (dá se odstranit)
- otevřený konec -
Stupnice v cm do prvního otvoru ! (výjimečně na konec drenu, Kendall 16F) www.karim-vfn.cz
5
Směr a hloubka zavedení drenu -
Zavedení peanem navlečeným přes poslední boční otvor
-
Vyžaduje širší kanál a větší traumatizaci IC prostoru
-
Obvykle u hemotoraxů/pyothoraxů a 32F- 36F drenů, které se dodávají bez troacar (36F)
Irwin, Cerra, Rippe: Techniques and Procedures in Intensive Care
www.karim-vfn.cz
6
Fixace drenu -
Fixace obšitím drenu, neutahujeme, volné konce namotány pro uzavření po extrakci
-
Další fixační steh dle směru zavedení
-
Hloubka dle kanálu, podkožního tuku, cave podkožní emfysém - Obvykle 8-10 cm u safe trigonum - 6-12 cm u dorsálních drenáží fluidothoraxů
www.karim-vfn.cz
7
Ověření polohy drenu a kontrola rozvinutí plíce -
U fluidothoraxu uniká tekutina, nikdy plyn !
-
U pneumothoraxu by měl krátce (20-30 sec) unikat plyn, pak již jen souhyb hladinky
-
Perzistentní únik plynu může znamenat dren zavedený v plíci
O pár minut později
www.karim-vfn.cz
8
Terapeutická pleurodéza • Sterilní talek: 4 g v F1/1, aplikace v 50 ml via hrudní dren, obvykle 12F • Ve směsi s 20 ml Mesocain 1% • Drén na 48-72h, odstaňuje se po sono kontrolách a residuálním výpotku < 150 ml/24h • Eventuality • doxycyclin 1g (i.v. v USA) • bleomycin (60 IU) • British Thoracic Society Guidelines
www.karim-vfn.cz
9
Komplikace drenáže pleurální tekutiny -
Pneumothorax - Poranění plíce - Nasáti vzduchu do pleurálního prostoru bez poranění plíce (rozpojeni sacího systému, spont. ventilace pacienta)
-
Hemothorax
-
Hematom ve stěně
-
Hypotenze pri rychlé drenáži - Zvl. pri oboustranné a u kardiaků
-
Reexpanzni edém plíce (to jsme ještě neviděli ☺ - ani u spont. ventilujícich): vypouštění alespoň > 1 litr/30 minut - Spíše v souvislosti s hypotenzí u kardiaků při rychlé drenáži
www.karim-vfn.cz
10
Bezpečnost torakocentézy: PNO a hemothorax
www.karim-vfn.cz
11
Příznivý dopad drenáže na oxygenaci a dobu IPPV -
19 studií v metaanalýze
-
Vzestup paO2/FiO2 o 18% po drenáži - Goligher et al: Crit Care 2011
-
Dopad na dobu UPV, LOS a mortalitu - Pozitivní, ale bez stat signifikance (Fartoukh et al: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007) - Čím větší objem, tím větší benefit (Talmor et al: Surgery 1998)
Vzestup paO2/FiO2 o 30 www.karim-vfn.cz
12
Routine bedside chest ultrasonography significantly reduces the number of X-ray and CT-scan examinations in critically ill patients. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010
376 pts, 10 bed mixed ICU, 12 měsíců: RTG S+P (p=0.0048, 7.000 €, -27%); CT (p=0.0001, 19.000 €, -48%) www.karim-vfn.cz
Proč musí anesteziolog-intenzivista ovládat techniku hrudní drenáže • Snížení pleurálního tlaku sníží transpulmonální tlak, umožňuje lepší recruitment při nižším TPP = nižší Pawmean = snížení dopadu IPPV na hemodynamiku a PK • Požadavek urgentního řešení u PNO či větších výpotků (IPPV !) • Vydrenování tekutiny (basálně) a plynu (ventrálně) je společně s toaletou bronchiálního stromu předpokladem • Menší traumatizace pacienta IPPV • Zkrácení doby IPPV • Trendově kratší LOS, spotřeby ATB, nižší náklady, trend k nižší mortalitě (Fartoukh M: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007, Peris A, Balik M: AnaesthAnalg 2010)
• Je důležité umět řešit eventuální komplikace zavádění CZK a torakocentéz • Nestačí drenovat „aby nedošlo k obstrukci hrudníku plynem a/nebo tekutinou“, ale i k dosažení optimálního recruitment na IPPV www.karim-vfn.cz
14
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
