Mededelingen en bekendmakingen
Subsidie Jan Dekkerstichting en dr. Ludgardine Bouwmanstichting Jaarlijks stellen de Jan Dekkerstichting en de dr. Ludgardine Bouwmanstichting subsidies beschikbaar voor medisch-wetenschappelijk onderzoek in de ruimste zin des woords. ‘Bench fees’ of materiaalkosten tot een maximum van ƒ 20.000,– komen in aanmerking, in het bijzonder als startsubsidie voor pilotonderzoek en risicodragend onderzoek. Schildklieronderzoek geniet een zekere mate van voorkeur. Kosten voor aanstelling van personeel, buitenlandse stages voor doctoraalstudenten, congresbezoek, bijdragen aan de drukkosten van proefschriften en dergelijke komen niet in aanmerking. Aanvragen moeten vóór 15 september 2001 worden ingediend. Voor het einde van het kalenderjaar zal een beslissing worden genomen. Aanvraagformulieren zijn verkrijgbaar bij de secretaris: prof.dr.N.J.Leschot, Academisch Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam; tel. 020-5665111.
Studiebeurzen van de Merck Company Foundation 2002 De Merck Company Foundation stelt een toelage beschikbaar voor een tweejarige studie in de klinische farmacologie aan een universiteit of instituut naar keuze in de Verenigde Staten. Deze beurs zal worden verleend aan artsen, die bereid zijn de opgedane kennis na hun studietijd in eigen land in de praktijk te brengen. Het Fellowship-programma, begonnen in 1964, beoogt hiermee het grote tekort dat aan klinische farmacologen en onderzoekers bestaat te lenigen. De beurzen worden toegekend door een selectiecommissie bestaande uit onafhankelijke clinici en onderzoekers. Reis- en verblijfkosten voor degenen die de beurs krijgen toegewezen, alsook voor hun gezinnen, zullen worden vergoed. De aanmeldingsformulieren en voorwaarden dienen vóór 15 oktober 2001 in de Verenigde Staten te zijn. Nadere inlich-
tingen en aanmeldingsformulieren worden gaarne verstrekt door mw.M.Oerlemans, Merck Sharp & Dohme BV; tel. 0235153127.
Prof.dr.J.Goslings-prijs 2001 Sinds 1975 wordt eenmaal per twee jaar de prof.dr.J.Goslingsprijs toegekend op grond van verricht en gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de reumatologie. De prijs, die ƒ 5000,– bedraagt, is bedoeld voor medisch studenten, assistenten in opleiding tot specialist en wetenschappelijke onderzoekers jonger dan 35 jaar. De inzending kan bestaan uit een gepubliceerd artikel in een wetenschappelijk tijdschrift of een manuscript dat geaccepteerd is voor publicatie. Ook is het mogelijk een proefschrift in te sturen. De inzendingen worden beoordeeld door het Consilium van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Inzendingen dienen vóór 16 augustus 2001 in 12-voud te worden gestuurd naar de secretaris van het Consilium van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, dr.A.J.L.de Jong, Postbus 20071, 3502 LB Utrecht.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie; aanmelding voor de driejarige opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten 2001-2004 De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie maakt bekend dat in december 2001 de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) begint bij het Instituut Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Er zijn 10 opleidingsplaatsen. U kunt een lijst opvragen van de instellingen waaraan een opleidingsplaats is toegewezen. Nadere informatie is te verkrijgen bij mw.M.Meijer, arts voor verstandelijk gehandicapten, coördinator AVG-opleiding, tel. 010-4087613, e-mail
[email protected]. n.f.de pijper, huisarts, secretaris HVRC
Verenigingsverslagen (De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Vergadering gehouden op 28 en 29 september 2000 te Noordwijkerhout E.J.A.Kroot, M.G.Nieuwenhuizen, M.C.de Waal Malefijt, P.L.C.M.van Riel, P.C.M.Pasker-de Jong en R.F.J.M.Laan (Nijmegen), Verandering in botmineraaldichtheid bij patiënten met reumatoïde artritis gedurende de eerste 10 jaar van de ziekte Doel. Het is bekend dat bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) een toegenomen botontkalking optreedt gedurende de
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Postbus 20.071, 3502 LB Utrecht. Prof.dr.B.A.C.Dijkmans, wetenschappelijk secretaris.
1036
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
eerste jaren van de ziekte. Of deze toename zich ook in een later stadium van de ziekte manifesteert, is nog onduidelijk. Wij bestudeerden de botmineraaldichtheid (BMD) bij patiënten met RA en de invloed van ontsteking, mobiliteit en prednisongebruik daarop gedurende de eerste 10 jaar van de ziekte. Methoden. De BMD werd tweemaal gemeten bij 76 patiënten met RA, met een gemiddelde ziekteduur van 2,3 jaar bij de eerste en van 8,9 jaar bij de tweede BMD-meting. De BMD werd gemeten in beide heupen gebruikmakend van ‘dual energy’-kwantitatieve computertomografie. De resultaten werden weergegeven als gemiddelde Z-scores met SEM (gebruikma-
kend van een vergelijkbare referentiepopulatie wat betreft geslacht en leeftijd) en als gemiddelde (SEM) verandering (in %) in BMD (in g/cm2) per jaar. De invloed van de ontsteking, mobiliteit en het gebruik van prednison op de verandering in BMD werd bestudeerd met multipele lineaire regressieanalyses. Resultaten. Bij de eerste BMD-meting hadden de RA-patiënten een lagere BMD dan de referentiepopulatie (Z-score –0,42 (0,11), 95%-BI: 0,64-–0,20). Tussen beide metingen werd er een lichte afname in BMD waargenomen van 0,28 (0,11) %/jaar (95%-BI: 0,07-–0,49). De mate van botverlies was echter minder dan verwacht: tussen beide metingen nam de Z-score toe met 0,13 (0,05), (95%-BI: +0,02-+0,23). Alleen het gebruik van prednison was significant geassocieerd met een toegenomen botverlies. In een additionele analyse, waarin alleen postmenopauzale vrouwen geïncludeerd waren, waren verhoogde lichamelijke activiteit en een langere periode sinds de menopauze significant geassocieerd met een verminderd botverlies. In deze aparte groep patiënten was ook prednisongebruik significant geassocieerd met een toegenomen botverlies. Een verhoogde bezinking bleek ook geassocieerd met een toegenomen botverlies in alle analyses, echter niet statistisch significant. Conclusie. Een toegenomen botverlies treedt op bij patiënten met RA. Echter, na de eerste jaren van de ziekte neemt het botverlies af in de daaropvolgende jaren in vergelijking met de referentiepopulatie. Postmenopauzale vrouwen met RA met een verminderde mobiliteit hebben een verhoogd risico op botverlies. Het gebruik van prednison was de enige variabele die in alle analyses significant geassocieerd was met een verminderde BMD bij patiënten met RA. L.R.Lard, H.Visser, I.Speyer, I.E.van der Horst-Bruinsma, A.H.Zwinderman, F.C.Breedveld en J.M.W.Hazes (Leiden), Vroege versus late tweedelijns antirheumaticabehandeling van nieuwe patiënten met reumatoïde artritis: 2-jaarsresultaten van een prospectief gecontroleerd onderzoek Achtergrond. Tegenwoordig worden patiënten met recentelijk ontstane reumatoïde artritis (RA) vroeg met tweedelijns antirheumatica (‘disease-modifying antirheumatic drugs’, DMARD) behandeld met als achtergrond dat vroege behandeling een betere ziekte-uitkomst biedt dan late DMARD-behandeling, zoals de piramidestrategie. Er zijn echter weinig studies bekend die vroege DMARD-behandeling met late behandeling vergelijken. Doelstelling. Geeft vroege behandeling met DMARD’s een betere ziekte-uitkomst wat betreft ziekteactiviteit, functionele status en radiologische gewrichtsschade dan de piramidebehandelstrategie. Methode. In een vroegeartritiskliniek (VAK) werden gedurende de periode 1993-1995 109 consecutieve patiënten met de diagnose ‘mogelijk RA’ of ‘zeker RA’ geïncludeerd voor deze studie. De diagnose werd gesteld op 2 weken na het eerste bezoek. Deze patiënten werden zo nodig met een DMARD behandeld volgens de piramidestrategie met als eerstekeuzeDMARD chloroquine (CQ) of sulfasalazine (SASP). Gedurende de periode 1996-1998 werden 97 patiënten met mogelijk of zeker RA van de VAK, direct na 2 weken van het eerste bezoek, behandeld met CQ of SASP. De keuze van DMARD was gebaseerd op dezelfde criteria in beide groepen. Alle patiënten ondergingen een standaardfollow-uponderzoek (BSE, C-reactief proteïne (CRP), ochtendstijfheid, aantal zwellingen en de ‘Ritchie articular index’, de ‘Health assessment questionnaire’ (HAQ) en radiologische gewrichtsschade gemeten volgens de gemodificeerde Sharp-score).
Resultaten. De mediane duur voor een eerste DMARD-gebruik was 15 dagen in de vroege behandelingsgroep en 123 dagen in de piramidestrategiegroep. In de vroegebehandelingsgroep was er na 3 maanden een significante lagere ziekteactiviteit dan in de piramidestrategiegroep (CRP: 12,0 mg/l versus 19,5 mg/l; p = 0,02 en ochtendstijfheid: 20 versus 60 min; p < 0,001), met nog steeds een significant verschil na 1 jaar voor ochtendstijfheid. Ook de ‘Disease activity score’ (DAS3) was na 1 jaar significant beter in de vroegebehandelingsgroep vergeleken met piramidestrategiegroep (2,36 versus 3,00; p = 0,001). De HAQ liet een verbetering zien van 0,50 in de vroege behandelingsgroep versus 0,13 in de piramidestrategiegroep na 1 jaar en 0,25 versus 0,13 na 2 jaar. In de vroege behandelingsgroep werd er na 2 jaar een mediane Sharp-scoreprogressie gevonden van 1-4 vergeleken met 0-10 in de piramidestrategiegroep (de mediane veranderingsscore was significant beter in de vroegebehandelingsgroep dan in de piramidestrategiegroep: p = 0,005). In de reumafactor(RF)-positieve subgroep van de vroegebehandelingsgroep werd er na 2 jaar een mediane Sharp-scoreprogressie gezien van 1-6,5 vergeleken met 0-15,5 in de RF-positieve subgroep van de piramidestrategiegroep (de mediane veranderingsscore was significant beter in de vroegebehandelingsgroep dan in de piramidestrategiegroep: p = 0,04). Bij de RF-negatieve subgroep waren de scores respectievelijk 1-1 versus 0-3 (ook hier was de mediane veranderingsscore significant beter in de vroegebehandelingsgroep dan in de piramidestrategiegroep: p = 0,017). Conclusie. Een vroege introductie van DMARD’s is beter dan late introductie voor patiënten met recentelijk ontstane RA wat betreft de ziekteactiviteit, de HAQ en gewrichtsschade. W.A.A.Swen, J.W.G.Jacobs, J.Udding, P.R.Algra en J.W.J. Bijlsma (Hoorn), Echogeleide intra-articulaire corticosteroïd injectie van ontstoken heupgewrichten bij patiënten met reumatoïde artritis: accuraatheid, effect en voorspelling van het effect Het ontstoken heupgewricht bij reumatoïde artritis (RA) wordt zelden met een corticosteroïd geïnjecteerd omdat dit niet gemakkelijk is. Dit gebeurt dan ‘blind’ of onder röntgendoorlichting. Blind aanprikken is weinig accuraat en prikken onder röntgendoorlichting vergt veel logistiek. Echogeleid aanprikken is wellicht een accuraat en eenvoudig alternatief. Doel. Nagaan hoe betrouwbaar echogeleid aanprikken van het heupgewricht en hoe effectief een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij RA-coxitis is; bekijken of een radiologische score van het heupgewricht het effect kan voorspellen. Methode. Er werden 23 RA-patiënten, 16 vrouwen en 7 mannen, gemiddelde leeftijd van 62 jaar (SD 15), met echografisch bevestigde coxitis geïncludeerd. Vóór de behandeling werd een röntgenopname van het bekken gemaakt. Onder echogeleide werd het heupgewricht aangeprikt; via artrografie werd de intra-articulaire ligging van de naald bevestigd, waarna 20 mg triamcinolon (hexacetonide) met 1 ml lidocaïne 1% werd geïnjecteerd. Evaluatie van het effect vond plaats 3 en 6 weken en 3 maanden na injectie. Primaire effectmaat was de Lequesne-score, een samengestelde score voor pijn, ochtendstijfheid en mobiliteit. De röntgenfoto van het bekken werd beoordeeld met drie sets radiologische scores, te weten: Larsen-score (0-5), botreactie (atrofie versus hypertrofie/mixed) en migratie (superior, axiaal/mediaal en geen migratie). Resultaten. Van de 23 echogeleide injecties (96%) waren er 22 correct intra-articulair blijkens artrografie. Significante verbetering t.o.v. baseline (mean: 13; SD 3) van de Lequesne-score werd drie weken (mean: 6; SD 4), zes weken (mean: 7; Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
1037
SD 5) en drie maanden (mean: 7; SD 6) na de injectie gezien. Botreactie kon als enige radiologische score de mate van verandering van baseline tot drie maanden na injectie in de Lequesne-score voorspellen (verklaarde variantie 22%): patiënten met een atrofisch heupgewricht lieten de grootste verbetering zien. Conclusie. Echogeleid aanprikken van het heupgewicht is een accurate methode. Het effect van de behandeling loopt door tot 3 maanden na injectie. Atrofische botreactie op de heupfoto voorspelt op groepsniveau een goed effect.
Resultaten. 658 vragenlijsten werden teruggestuurd. 486 patiënten hadden betaald werk vóór diagnose van AS. Van de patiënten was 70% van het mannelijk geslacht, gemiddelde leeftijd bij diagnose was 32,4 jaar (SD: 8,6), 84% had minder dan 12 jaar schoolopleiding en 36,4% had een manueel beroep. Kaplan-Meier-analyse toonde dat 4,4% zijn baan had opgegeven binnen het eerste jaar na diagnose, 12% na 5 jaar, 18% na 10 jaar, en 27% na 20 jaar. De resultaten van de Cox-regressieanalyse staan in de tabel (zie ook de figuur). Oddsratio van determinanten voor uitval uit het werk door ankyloserende spondylitis bij 486 patiënten die deelnamen aan een enquête
Bij reumatoïde artritis (RA) speelt invasie van het kraakbeen door het pannusweefsel een belangrijke rol bij de destructie van de gewrichten. Celoppervlakgebonden plasmine is mogelijk betrokken bij dit proces. In deze studie hebben wij onderzocht of kraakbeeninvasie door RA-synoviocyten in vivo geremd kan worden door een celoppervlakbindende plasmineremmer via adenovirale gentransfer. Methoden. RA-synoviocyten werden in vitro geïnfecteerd met een adenovirale vector (Ad.) coderend voor een hybride eiwit (ATF.BPTI) bestaande uit het aminoterminale fragment van urokinase-type plasminogeenactivator (uPA) en ‘bovine pancreatic trypsin inhibitor’ (BPTI), een plasmineremmer. Een identieke vector zonder het ATF.BPTI-gen werd als controlevector gebruikt. Een dag na de infectie werden de synoviocyten samen met een stukje humaan kraakbeen onder het nierkapsel van immuundeficiënte (SCID)-muizen geplaatst (n = 8 per groep). Na 60 dagen werd de mate van invasie van de synoviocyten in het kraakbeen gescoord. Resultaten. De synoviocyten die geïnfecteerd waren met Ad.ATF.BPTI waren significant minder invasief dan de controlesynoviocyten. De gemiddelde invasiescore van de controlesynoviocyten was 3,1 (SD 0,4) versus 1,8 (0,4) van de met Ad.ATF.BPTI geïnfecteerde synoviocyten (p < 0,05). Conclusie. De hier gepresenteerde resultaten laten zien dat invasie van het kraakbeen door RA synoviocyten geremd kan worden door gentransfer van een celoppervlak gebonden plasmineremmer. Dit biedt mogelijk perspectieven voor een nieuwe therapeutische benadering om gewrichtsdestructie bij RA te beperken. A.Boonen, A.Chorus, H.S.Miedema, D.M.F.M.van der Heijde, H.van der Tempel en Sj.van der Linden (Maastricht), Determinanten van arbeidsongeschiktheid door ankyloserende spondylitis Achtergrond en doel. In een recente studie bij patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) bleek de arbeidsparticipatie 11% lager en de arbeidsongeschiktheid 15% hoger te zijn dan verwacht in de algemene populatie. Wij onderzochten de cumulatieve kans op uitval uit het werk ten gevolge van officiële arbeidsongeschiktheid (WAO) door AS evenals de determinanten. Methode. Een vragenlijst werd gestuurd naar een crosssectionele groep van 709 patiënten met AS tussen 16 en 60 jaar. Cumulatieve kans op uitval uit het werk werd geschat door Kaplan-Meier-analyse. In een Cox-regressieanalyse werden leeftijd bij diagnose, opleiding, beroep en copingstrategieën onderzocht als determinanten van uitval. 1038
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
factor
oddsratio (95%-betrouwbaarheidsinterval)
p
leeftijd bij diagnose manueel beroep coping met pijn: activiteiten beperken coping met beperking: activiteiten aanpassen
1,06 (1,03-1,08) 2,24 (1,46-3,42) 2,34 (1,45-3,78)
0,0000 0,0002 0,0005
4,87 (2,25-10,54)
0,0001
1,0
0,9 arbeidsparticipatie
W.H.van der Laan, T.Pap, P.H.A.Quax, J.M.Grimbergen, L.G.M.Huisman, J.M.te Koppele, F.C.Breedveld, R.E.Gay, S.Gay, J.H.Verheijen en T.W.J.Huizinga (Leiden), Invasie van kraakbeen door reumatoïde synoviocyten wordt geremd door een membraangebonden plasmineremmer via gentransfer
0,8
0,7
0,6
0,5 0
10
20 30 jaren werk na diagnose
Arbeidsparticipatie van 486 patiënten met ankyloserende spondylitis (enquêtegegevens). Conclusie. Bij AS is de uitval uit het werk door WAO ten gevolge van de ziekte aanzienlijk. Hogere leeftijd bij diagnose, het hebben van een manueel beroep en copingstrategieën gekenmerkt door aanpassen en beperken van activiteiten zijn determinanten van uitval. G.J.Tijhuis, A.H.Zwinderman, J.M.W.Hazes, F.C.Breedveld en T.P.M.Vliet Vlieland (Leiden), Zorgevaluatie bij reumatoïde artritis; een vergelijking van 3 vormen van zorg: klinische multidisciplinaire zorg, multidisciplinaire zorg in dagbehandeling en poliklinische zorg door reumatoloog en reumaconsulent Achtergrond en doel. De laatste jaren neemt zowel het aantal als de duur van klinische multidisciplinaire behandelingen voor actieve reumatoïde artritis (RA) af en worden patiënten in toenemende mate poliklinisch behandeld door reumatoloog en reumaconsulent of in dagbehandeling. Het doel van deze studie was enerzijds het onderzoeken welke van de volgende 3 vormen van behandeling het effectiefst was: (a) klinische multidisciplinaire behandeling (9 behandeldagen in 2 weken), (b) multidisciplinaire dagbehandeling (9 behandeldagen in 3 weken) of (c) poliklinische zorg door reumatoloog en reumacon-
sulent (gemiddelde duur 6-12 weken). Anderzijds werd onderzocht welke patiëntkenmerken de respons op de behandeling bepalen. Patiënten en methoden. In een gerandomiseerde multicentrastudie werden 210 RA-patiënten met toenemende beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven geïncludeerd. Aan het begin van de studie en na 6, 12, 26 en 52 weken werden als primaire uitkomstmaten gemeten de ‘Health assessment questionnaire’ (HAQ) en de ‘McMaster-Toronto arthritis patient preference disability questionnaire’ (MACTAR) en als secundaire uitkomstmaten de ‘Disease activity score’ (DAS), RAND-36, ‘Rheumatoid arthritis quality of life questionnaire’ (RAQoL) en de ‘rating scale’ (RS). Tevredenheid over de behandeling werd gemeten na 6 weken (kliniek en dagbehandeling) of na 3 maanden (polikliniek). Tijdens follow-up werd het effect van behandeling vergeleken tussen de groepen (variantieanalyse), gecorrigeerd voor ‘baseline’-verschillen op ‘intention-to-treat’-basis. Voor het vaststellen van voorspellende kenmerken voor de effecten van de verschillende behandelingen werd een covariantieanalyse uitgevoerd. Resultaten. In groep 1, 2 en 3 werden respectievelijk 71, 68 en 71 patiënten geïncludeerd. De mediane leeftijd van de patiënten was 58 jaar, de mediane ziekteduur 1,8 jaar en de mediane HAQ-score 1,25. Over een periode van 1 jaar trad een significante verbetering op binnen alle 3 groepen, het grootste effect werd na 6 weken gemeten. Behalve een grotere verbetering gemeten met de MACTAR (na 52 weken) (p < 0,01) en de RS (24 en 52 weken) (p < 0,01 en p < 0,05, respectievelijk) in groep 2 vergeleken met groep 1 en 3, werden geen verschillen waargenomen tussen de groepen. Verschillen in verbetering tussen de 3 groepen gemeten met de HAQ en de MACTAR bleken met name afhankelijk van leeftijd, waarbij oudere patiënten een significant groter effect (p < 0,05) toonden in de dagbehandeling vergeleken met kliniek en polikliniek (HAQscore t = 12 en 52 weken; MACTAR, t = 26 weken). Patiënten in de dagbehandelingsgroep waren tevredener dan patiënten die poliklinisch werden behandeld (tevredenheid volgens vragenlijst en volgens visuele analoge schaal respectievelijk p < 0,05 en p < 0,001). Conclusie. Over een periode van 1 jaar trad een significante verbetering op in alle 3 groepen. Globaal genomen waren de 3 behandelingen even effectief, echter op enkele tijdstippen was het effect groter in de dagbehandelingsgroep. Oudere patiënten hadden meer baat bij dagbehandeling dan bij klinische of poliklinische behandeling. Patiënten in dagbehandeling waren direct na de behandeling tevredener dan patiënten die poliklinisch werden behandeld. I.E.M.Bultink, W.F.Lems, R.J.van de Stadt, H.J.Dinant, A. Leyte, D.S.Park, M.H.M.T.de Koning en B.A.C.Dijkmans (Amsterdam), Hoge sensitiviteit en specificiteit van combinatie van ferritine- en serumtransferrinereceptorbepaling voor detectie van ijzergebrek bij anemische patiënten met reumatoïde artritis Doelstelling. Het vaststellen van de waarde van serumtransferrinereceptor(sTfR)-bepaling (met een recentelijk ontwikkelde immunoturbidimetrische methode) voor detectie van ijzergebrek bij patiënten met reumatoïde artritis (AR) en anemie. Patiënten en methoden. 40 patiënten met RA en anemie (Hb 6,9 mmol/l voor mannen, Hb 6,5 mmol/l voor vrouwen) werden geïncludeerd. Gemeten perifere bloedparameters waren onder andere: celindices, C-reactief proteïne, bezinkingssnelheid van erytrocyten, foliumzuur, vitamine B12, serumijzer, totale ijzerbindingscapaciteit, transferrine, serumferritine en sTfR.
Alle patiënten ondergingen beenmergonderzoek. De anemische RA-patiënten werden ingedeeld in twee groepen op grond van de ijzerkleuring van het beenmerg, namelijk in een groep met ijzergebreksanemie (IDA) en een groep met anemie der chronisch zieken (ACD). Het vermogen van de diverse laboratoriumparameters om IDA van ACD te onderscheiden werd bepaald door middel van ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curven. Resultaten. Bij 20% van de 40 anemische RA-patiënten (gemiddelde leeftijd 62 jaar (SD 17) jaar; 80% vrouwen) werd ijzergebrek vastgesteld op grond van beenmergonderzoek. sTfR-bepaling en ferritinebepaling in serum detecteren ieder afzonderlijk ijzergebreksanemie met 100% sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk 84 en 81%. Gecombineerde metingen van sTfR en serumferritine leiden tot betere resultaten om ijzergebreksanemie bij RA-patiënten op te sporen. Het beste criterium is sTfR > 2,50 mg/l in combinatie met serumferritine < 50 µg/l, resulterend in een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 97%. Conclusie. De onlangs ontwikkelde immunoturbidimetrische sTfR-bepaling is een waardevolle aanvullende bepaling voor detectie van IDA bij RA-patiënten met anemie. Gecombineerde meting van sTfR en serumferritine is een niet-invasieve, sensitieve en specifieke methode om IDA op te sporen bij anemische RA-patiënten. P.W.Kamphuizen, M.Janssen en A.J.L.de Jong (Arnhem), Geen cardiale complicaties bij patiënten met reactieve artritis na streptokokkeninfectie na 2 jaar penicillineprofylaxe Inleiding. Poststreptokokken-reactieve artritis (PSRA) is een complicatie van een keelinfectie met β-hemolytische streptokokken. Deze ziekte onderscheidt zich mogelijk van acuut reuma doordat het vooral voorkomt op middelbare leeftijd, geassocieerd is met erythema nodosum/multiforme, en carditis waarschijnlijk niet voorkomt. Na een eerste aanval van acuut reuma wordt penicillineprofylaxe gedurende minimaal 5 jaar geadviseerd. Het is niet bekend of penicillineprofylaxe noodzakelijk is bij PSRA. In deze studie onderzochten wij of een profylaxeduur van 2 jaar voldoende is om carditis te voorkomen. Methode. Tussen september 1994 en september 1999 werden 42 patiënten (gemiddelde leeftijd 49 jaar (uitersten: 19-74), 26 mannen en 16 vrouwen) met PSRA geïncludeerd. 36 van de 42 patiënten kregen maandelijks een injectie met 1,2 miljoen E benzylpenicilline. Een recidief van PSRA werd op klinische gronden vastgesteld na een serologisch of microbiologisch bewezen streptokokkeninfectie. Cardiale complicaties werden op klinische gronden vastgesteld. Een ECG werd gemaakt van alle patiënten, zo nodig aangevuld met echocardiografie. Resultaten. De gemiddelde duur van penicillineprofylaxe was 21 maanden (2-48) en de gemiddelde follow-up na staken van profylaxe was 20 maanden (1-59). 4 patiënten krijgen nog profylaxe. Na de eerste aanval van PSRA ontstond bij 3 patiënten een passagère eerstegraads AV-blok. Een recidiefPSRA ontstond bij 3 (5, resp. 2 jaar na staken van profylaxe, 1 patiënt stopte op verzoek na 2 maanden profylaxe te hebben gehad) van de 36 patiënten (8%), en bij geen van de patiënten welke geen profylaxe kregen. Bij 1 van de 3 patiënten ontwikkelde zich een half jaar na het eerste recidief-PSRA een aortaboogaortitis. Bij geen van de patiënten werden tekenen van carditis gevonden. Conclusie. Deze studie toont aan dat na 2 jaar penicillineprofylaxe (in plaats van 5 jaar) zich geen cardiale complicaties voordeden. Wel kwam recidief-PSRA voor. De betekenis van de aortitis na het eerste recidief noopt tot voorzichtigheid en nadere evaluatie van deze ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
1039
P.Barrera (Nijmegen), Niet-overgeërfde HLA-antigenen van de moeder spelen geen rol in de aanleg voor reumatoïde artritis Achtergrond. Men heeft verondersteld dat niet-overgeërfde HLA-antigenen van de moeder (NIMA) een rol zouden kunnen spelen in de aanleg voor reumatoïde artritis (RA). Dit in het bijzonder bij patiënten die de RA-gerelateerde genetische HLA-achtergrond missen. Deze hypothese werd niet gesteund door een recente analyse in families van patiënten met sporadische RA,1 maar is nooit eerder getoetst bij patiënten met familiaire RA. In deze groep zouden genetische factoren, al dan niet overgeërfd, van meer belang kunnen zijn dan bij sporadische RA. Doel. Het testen van de NIMA-hypothese in een grote Europese cohort van RA-patiënten met familiaire RA, verzameld door leden van het ‘European consortium on RA families’ (ECRAF). Methoden. De distributie van NIMA, niet-overgeërfde HLA-antigenen van de vader (NIPA) en overgeërfde HLAantigenen werd bestudeerd bij alle patiënten met familiaire RA verzameld sinds 1996 door de ECRAF. Familiaire RA werd gedefinieerd door de aanwezigheid van twee of meer aangedane eerstegraads bloedverwanten in één familie. Bij alle patiënten en beschikbare gezonde broers/zusters en ouders werd HLA-typering uitgevoerd met PCR-technieken. De frequenties van HLA-DR-NIMA en -NIPA werden vergeleken met oddsratios (OR) na stratificatie voor DRB1*04, DRB1*0401/*0404 en ‘shared epitope’ (SE). NIMA/NIPA die overeenstemden met overgeërfde antigenen werden niet in de analyses geïncludeerd. Resultaten. Wij onderzochten 165 patiënten met familiaire RA en 84 gezonde broers/zusters (controles) van dezelfde families. Patiënten waren meestal vrouw (81%), reumafactor(RF)-positief (75%) en hadden een erosief beloop (84%). De prevalentie van DRB1*04-, DRB1*0401- en/of DRB1* 0404-allelen was iets hoger bij patiënten dan bij controles (NS). SE-positiviteit was gelijk bij patiënten en controles hoewel de eersten vaker een dubbele SE-dosis hadden (37,6 versus 17,8%; p = 0,002). De transmissie van SE-positieve allelen van ouders naar kinderen was preferent bij patiënten, maar niet bij controles (OR: 3,56 (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%BI): 2,55-4,95) versus 1,16 (95%-BI:0,75-1,79). De frequentie van DRB1*04, DRB1*0401 en/of DRB1*0404 en SE-positief NIMA was niet toegenomen bij patiënten negatief voor deze allelen. De OR voor NIMA versus NIPA bij individuen negatief voor de genoemde allelen was zelfs hoger in controles dan bij RA-patiënten. Conclusie. Deze resultaten tonen de associatie tussen RA en overgeërfde SE-allelen. De analyse in familiair en sporadische RA zijn vergelijkbaar: NIMA spelen geen rol in de predispositie voor RA. 1
literatuur Barrera P, Balsa A, Alves H, Westhovens R, Maenaut K, Cornelis F, et al. Noninherited maternal antigens do not play a role in rheumatoid arthritis susceptibility in Europe. European Consortium on Rheumatoid Arthritis Families. Arthritis Rheum 2000;43:758-64.
S.S.M.Kamphuis, N.M.Wulffraat, D.Brinkman, P.Quartier, A.M.Prieur, R.ten Cate en W.Kuis (Utrecht), Autologe stamceltransplantatie voor patiënten met refractaire juveniele chronische artritis Autologe stamceltransplantatie (ASCT) is voorgesteld als mogelijke behandeling bij ernstige auto-immuunziekten. In 1997 zijn wij een onderzoek gestart naar het effect van ASCT op de 1040
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 26 mei;145(21)
ziekteactiviteit bij kinderen met refractaire polyarticulaire of systemische juveniele chronische artritis (JCA). Tot dusver zijn 12 kinderen met systemische JCA en 3 met polyarticulaire JCA behandeld met ASCT in Utrecht (n = 11), Leiden (n = 3) en Parijs (n = 1), allen met toenemende ziekteactiviteit ondanks het gebruik van prednison, methotrexaat (1 mg/kg/week) en ciclosporine (2,5 mg/kg/dag). T-celdepletie van het afgenomen beenmerg vond plaats met CD2/CD3- dan wel CD34-selectie (CD34: 0,5-4 × 106/kg en CD3: 0,1-25 × 104/kg). De conditionering bevatte thymocytenimmunoglobuline (5 mg/kg/dag × 4), ciclosporine (50 mg/kg/dag × 4) en totaallichaambestraling (4 Gy). De aplastische periode duurde 15 tot 28 dagen. Alle antirheumatica werden voor ASCT gestaakt; de prednison werd in 3-5 maanden na ASCT uitgeslopen. Reumatologische controle met de Core-setcriteria liet een opvallende afname van de artritisernst zien. Negen patiënten hadden een follow-up van meer dan 12 maanden. Van hen zijn er 6 in volledige remissie zonder medicijnen, 2 in gedeeltelijke remissie en 1 heeft een milde terugval met oligoartritis en verhoogde BSE, die tijdelijk is behandeld met een lage dosis prednison. Zeven patiënten leden aan een varicella-zostervirusinfectie (2 tot 18 maanden na ASCT), 1 kind ontwikkelde een atypische mycobacteriële infectie gedurende de nabehandeling. Drie kinderen overleden na 12, 17 dagen en 5 maanden na ASCT. Bij allen waren er infectie en hemofagocytose, passend bij de diagnose ‘infectionassociated hemophagocytosis syndrome’, bij reuma ook wel bekend als ‘macrophage activating syndrome’ (MAS). Conclusie. ASCT induceert een zeer opmerkelijke en langdurige remissie bij het merendeel van de patiënten met therapieresistente JCA. Deze patiëntencategorie heeft echter wel een aanzienlijk risico op het ontstaan van MAS, zodat preventieve maatregelen en vroege behandeling geboden zijn.
Verbeteringen In het artikel van Devilee et al. getiteld ‘Van gen naar ziekte; van BRCA1 of BRCA2 naar mammacarcinoom’ (2000:254951) is op bl. 2550 het juiste figuuronderschrift: Het cumulatieve risico (penetrantie: het leeftijdsafhankelijke percentage aangedane draagsters) op ovariumcarcinoom voor draagsters van een BRCA1- of BRCA2-mutatie, afhankelijk van de plaats van de mutatie in het gen: A: BRCA1, ‘type 1’mutaties; B: BRCA1, ‘type 2’-mutaties;7 de verhouding van patiënten met ovariumcarcinoom versus patiënten met mammacarcinoom in families met BRCA1-mutaties in exons 2-12 is groter dan in families met mutaties in exons 13-24;8 C: BRCA2, mutaties in exons 2-9 (nucleotiden 1-1034); D: BRCA2, mutaties in exons 10-11 (nucleotiden 1035-6629); E: BRCA2, mutaties in exon 11 (laatste 439 nucleotiden) en exons 12-27.2 7
8
literatuur Easton DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutations carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1995;56:265-71. Gayther SA, Warren W, Mazoyer S, Russel PA, Harrington PA, Chiano M, et al. Germline mutations of the BRCA1 gene in breast and ovarian cancer families provide evidence for a genotype-phenotype correlation. Nat Genet 1995;11:428-33.
Bij het artikel van Manni et al. getiteld ‘Goede behandeling van de aangezichtsverlamming met een indirecte anastomose tussen de N. hypoglossus en de N. facialis, zonder functieverlies van de tong’ (2001:873-7) kloppen de voorletters van de 2e auteur niet; de juiste aanduiding is: mw.C.H.G.Beurskens.
