4
9
8
1
3
6
9
2
IČZ smluvního ZZ 6
1
3
0
3
0
0
0 Název IČO
1 N
3
0
3 První privátní chirurgické centrum s.r.o
IČO
Číslo smlouvy
3 H 6
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2014
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 6
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 3 0
3 0 0 5
Gynekologická ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0 0 2
ČÍSLO PRIMARIÁTU
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Hradec Králové
Labská kotlina
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
1220
500 02
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
6
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost 6
0
3
1
3
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████████ █████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 0
Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 0 0 0
9 9 9 9
1 1 1 2
0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9
2 3 4 1
3 3 1 5
ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ INJEKCE I. M., S. C., I. D.
INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET
1 6
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KLINICKO GENETICKÉ VYŠETŘENÍ KOMPLEXNÍ NAPLNĚNÉ STANOVENÍM KLINICKÉ 2 8 0 2 1 DIAGNÓZY CÍLENÉ KLINICKOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ PŘI DOSUD NEUZAVŘENÉ KLINICKÉ 2 8 0 2 2 DIAGNÓZE NEBO KLINICKOGENETICKÁ KONZULTACE PŘI PRVNÍM VYŠETŘENÍ 2 8 0 2 3 KLINICKOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLNÍ 3 9 1 1 3 NATIVNÍ SPERMIOGRAM 3 9 1 1 5 KOMPLETNÍ SPERMIOGRAM 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 5 1 8 1 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 5 1 8 8 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY 6 3 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM 6 6 6 6 6
3 3 3 3 3
0 0 0 0 1
5 5 5 6 1
0 3 5 3 1
PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA GYNEKOLOGEM A PÉČE S NÍ SOUVISEJÍCÍ KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ V PRENATÁLNÍ PORADNĚ KOLPOSKOPICKÁ EXPERTÍZA CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU
Datum od
Datum do
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 2
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4
6 3 4
1 1 4 1 1 1 2 2 2 1 3 1 1 1
3 5 9 3 4 5 1 3 7 1 3 1 3 5
1 7
6 3 4 1 9 6 3 5 1 1 6 3 5 1 9 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 8
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 6 7
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 2 2 4
2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 8 9 9 9 1 1 1 1 1
1 6 1 2 3 5 7 0 5 7 9 1 3 5 7 9 1 7 1 7 8 1 3 5 1 9
1.7.2014 1.7.2014 EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1.7.2014 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 1.7.2014 KRYOPREZERVACE EJAKULÁTU 1.7.2014 PREPARACE EJAKULÁTU PRO INSEMINACI 1.7.2014 VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA 1.7.2014 POSTKOITÁLNÍ TEST 1.7.2014 PENETRAČNÍ TEST 1.7.2014 UMĚLÁ INSEMINACE INTRAKAVITÁLNÍ NEBO INTRATUBÁRNÍ 1.7.2014 ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU SELEKTIVNÍ FETOCIDA TĚŽCE DEFEKTNÍHO PLODU U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ 1.7.2014 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V 18. - 20. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 1.7.2014 SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE 30. - 32. TÝDNU TĚHOTENSTVÍ 1.7.2014 1.7.2014 SUPERKONZILIÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ V PRŮBĚHU PRENATÁLNÍ PÉČE ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V 1.7.2014 PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ 1.7.2014 ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE EXCIZE VULVY 1.7.2014 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 1.7.2014 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 1.7.2014 1.7.2014 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 1.7.2014 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 1.7.2014 ODBĚR MATERIÁLU Z POCHVY, ČÍPKU A HRDLA DĚLOŽNÍHO 1.7.2014 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 1.7.2014 1.7.2014 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 1.7.2014 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 1.7.2014 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 1.7.2014 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 1.7.2014 LASEROVÁ KONIZACE DĚLOŽNÍHO HRDLA 1.7.2014 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 1.7.2014 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 1.7.2014 EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON 1.7.2014 1.7.2014 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 1.7.2014 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 1.7.2014 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ 1.7.2014 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 1.7.2014 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 1.7.2014 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 1.7.2014 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 1.7.2014 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 1.7.2014 IRIGACE VIRGINÁLNÍ POCHVY S APLIKACÍ MEDIKAMENTU 1.7.2014 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - 1-3 PREPARÁTY 1.7.2014 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE
CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - 4-10 PREPARÁTŮ 8 9 1 7 7 HYSTEROSALPINGOGRAFIE 8 9 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 8 7 4 2
1
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2014
31.12.2017
1.7.2014 1.7.2014
31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Strana: CB / 3
s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
Omezení použití vykazování kódů zdravotních výkonů: Zdravotní výkony 63901, 63902 a 63903 lze vykazovat na základě akreditace pro léčbu metodami asistované reprodukce.
Strana: CB / 5
