Vergroten van kennis onder mantelzorgers over pijndetectie bij dementiepatiënten. Toetsing van een theoretisch model voor begeleid leerstrategiegebruik.
Natasja Schouten ANR 251414
Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Specialisatie Communication Design Faculteit Geesteswetenschappen Universiteit van Tilburg, Tilburg
Begeleider: Dr. M. Postma Tweede lezer: Dr. M.A.A. van Amelsvoort
Januari 2015
Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................................................. 4 Abstract ...................................................................................................................................... 5 Inleiding ..................................................................................................................................... 7 1. Theoretisch kader ................................................................................................................ 10 1.1. Dementie .................................................................................................................... 10 1.1.1.
Wat is dementie............................................................................................ 10
1.1.2.
Soorten dementie ......................................................................................... 11
1.1.3.
Dementie en pijn .......................................................................................... 12
1.2. Mantelzorg ................................................................................................................. 16 1.2.1.
Belasting van mantelzorgers ........................................................................ 16
1.2.2.
Kenmerken mantelzorgers ........................................................................... 17
1.2.3.
Fysieke beperkingen .................................................................................... 19
1.2.4.
Cognitieve beperkingen ............................................................................... 20
1.2.5.
Taalvaardigheid............................................................................................ 22
1.2.6.
Multimediagebruik voor gezondheidsinformatie ......................................... 23
1.3. Ouderen & self-regulated learning............................................................................ 25 1.3.1.
Regulerende middelen en mechanismen ...................................................... 26
1.3.2.
Regulerende evaluaties ................................................................................ 31
1.3.3.
Theoretisch model ........................................................................................ 33
2. Ethische richtlijnen onderzoek ouderen .............................................................................. 35 3. Methode ............................................................................................................................... 37 3.1. Proefpersonen ............................................................................................................ 37 3.2. Design ........................................................................................................................ 38 3.3. Materialen .................................................................................................................. 38 3.4. Procedure ................................................................................................................... 40 4. Resultaten ............................................................................................................................ 43 4.1. Kennis pijnherkenning & beoordeling informatie ..................................................... 43 4.2. Herkenning en recall van pijnsignalen ...................................................................... 43 4.3. Geleverde inspanning ................................................................................................ 45 4.4. Verandering in self-efficacy ...................................................................................... 46 4.5. Affectieve staat .......................................................................................................... 47 5. Discussie & Conclusies ....................................................................................................... 49 5.1. Discussie .................................................................................................................... 49 5.1.1.
Cognitieve prestaties .................................................................................... 49
5.1.2.
Cognitieve inspanning ................................................................................. 52 2
5.1.3.
Self-efficacy & affectieve staat .................................................................... 54
5.1.4.
Onderzoek met ouderen ............................................................................... 57
5.1.5.
Confounds en vervolgonderzoek ................................................................. 59
5.1.6.
Ontwerp communicatieinstrument ............................................................... 61
5.2. Conclusies .................................................................................................................. 63 Referenties ................................................................................................................................ 64 Bijlage A. Gepresenteerde webpagina´s pijnherkenning ........................................................ 79 Bijlage B. Gehanteerde vragenlijst .......................................................................................... 80 Bijlage C. Originele vragenlijst (Excl. Mini Mental State Exam) ........................................... 88
3
Voorwoord De theorie kan ons veel vertellen. Zo veel dat er hele studies op gebaseerd worden. Maar het is niet voor niets dat de definitie van dit woord in de Dikke Van Dale luidt: ‘kennis die niet met praktische oefening verbonden is’. Want het is de praktijk die ons het meeste leert. Mijn eigen scriptie-ervaring is daar het ultieme bewijs van. Er valt enorm veel te lezen over de veranderingen die ouderdom teweegbrengt. Zo veel dat ik na een aantal weken literatuuronderzoek vastbesloten was om nooit oud te worden. Die aftakeling liet ik mezelf liever bespaard. Mijn face-to-face ervaringen met ouderen waren echter genoeg om mijn mening voorgoed bij te stellen. Tijdens mijn onderzoek heb ik het genoegen gehad om bij een groot aantal 65-plussers een kijkje in hun dagelijks leven te mogen nemen. Van maar liefst veertig ouderen heb ik een uurtje van hun tijd in beslag mogen nemen. En dan blijkt ouder worden ook zo zijn mooie kanten met zich mee te brengen. De dag dat ik zo kan relativeren en vrede kan hebben met hoe de dingen zijn, die ligt nog ver voor me. Waarschijnlijk ben ik op dat punt in mijn leven beland als ik Wordfeud spelend op mijn tegen die tijd nogal ouderwets gevonden tablet wordt gebeld door een jonge, enthousiaste studente die vraagt of ik mee zou willen werken aan een onderzoek. Kortom, met mijn masterscriptie ben ik onverwacht weer een hoop ervaringen rijker geworden. En ik heb de theorie stiekem toch weer aan de praktijk gekoppeld, door de eerste stap te zetten in het oplossen van een groeiend probleem in de gezondheidszorg. Daarbij mag ik Marie uitgebreid bedanken, die me heeft geïntroduceerd in een wereld die ik nog niet kende en altijd paraat stond om me verder op weg te helpen.
4
Abstract Als gevolg van veranderingen in de hersenen kan de manier waarop dementiepatiënten pijn uiten, verschillen van normale expressies van pijn. Dit maakt het lastig om pijnsignalen te herkennen, waardoor pijn binnen deze groep vaak onbehandeld blijft. Het huidige onderzoek is gericht op de ontwikkeling van een communicatieinstrument om mantelzorgers te leren hoe zij pijn bij dementiepatiënten kunnen herkennen. Omdat een groot aantal van deze mantelzorgers senioren zijn, is hierbij specifiek aandacht besteed aan de werking van het leerproces van ouderen en de beste leermethode in het kader van pijnherkenning. Bij het in kaart brengen van het leerproces van ouderen is een theoretisch model ontwikkeld omtrent de invloed van begeleid leerstrategiegebruik in de vorm van categorisering en zelftests op cognitieve prestaties, en de rol van affectieve staat, self-efficacy en cognitieve inspanning in dit proces. In dit onderzoek is de directe invloed van begeleid leerstrategiegebruik op affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties gemeten. Resultaten laten zien dat het toepassen van begeleid leerstrategiegebruik ten opzichte van geen leerbegeleiding een sterke positieve invloed had op recall en herkenning van geleerde pijnsignalen. Tevens besteedden respondenten met begeleid leerstrategiegebruik meer tijd aan het bestuderen van de pijnsignalen en ervoeren zij dit als inspannender dan respondenten zonder leerbegeleiding. Daarnaast lieten respondenten met begeleid leerstrategiegebruik een positievere affectieve staat zien in de vorm van meer tevredenheid. Self-efficacy werd in het huidige onderzoek niet beïnvloed door de leertaak of begeleid leerstrategiegebruik. Op basis van de onderzoekresultaten kan worden geconcludeerd dat het begeleiden van ouderen bij het toepassen van categorisering en zelftests kan bijdragen aan hun leerprestaties. Bij de ontwikkeling van een communicatieinstrument voor pijnherkenning kan dit worden geïmplementeerd door informatie in categorieën in te delen en een functionaliteit voor zelftests in te bouwen. Vervolgonderzoek kan zich richten op verdere toetsing van het gepresenteerde 5
theoretische model. Hierbij kunnen ook indirecte effecten en onderlinge relaties tussen affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties worden gemeten. Daarnaast kan begeleid leerstrategiegebruik door ouderen verder worden geoptimaliseerd en kunnen mogelijke toepassingen in e-learning worden onderzocht. Vergrote kennis van leermethoden voor ouderen kunnen zowel worden toegepast in de gezondheidszorg als in volwassenonderwijs.
6
Inleiding Het pijncentrum van het menselijk brein werkt in gezonde toestand zeer efficiënt. Bij een val van de trap grijpen we direct naar het lichaamsdeel waar we het hardst op terechtkwamen. We onderzoeken hoe ernstig onze val is geweest. Kunnen we opstaan zonder al te veel pijn? Lukt het om op het geblesseerde lichaamsdeel te steunen? Zo niet, dan roepen we om hulp en niet lang daarna leggen we op de afdeling EHBO aan de arts uit wat er gebeurd is, waar de pijn zit en bij welke bewegingen deze verergert. Voor de ruim 250.000 dementiepatiënten die Nederland telt, is dit scenario niet vanzelfsprekend. Waar gezonde hersenen snel de link kunnen leggen tussen het hebben van pijn en het communiceren van deze pijnsignalen, missen de hersenen van dementiepatiënten de juiste links om dit communicatieproces succesvol te laten verlopen (Alzheimer Nederland, n.d.). De manier waarop dementiepatiënten pijn uiten, kan daardoor verschillen van normale expressies van pijn, wat het lastig maakt om pijnsignalen te herkennen (Kunz, Mylius, Scharmann, Schepelman & Lautenbacher, 2009). Als gevolg hiervan blijft pijn binnen deze groep vaak onbehandeld (Morrison & Siu, 2000; Scherder et al., 2005). Daar komt bij dat het overgrote deel van dementiepatiënten senioren zijn, waarvan bekend is dat zij gemiddeld meer pijn ervaren dan de jongere bevolkingsgroepen (Alzheimer Nederland, 2014a; American Geriatrics Society Panel, 2002). Bovendien is de verwachting dat deze bevolkingsgroep als gevolg van de vergrijzing alleen maar zal groeien (Alzheimer Nederland, 2013; 2014a). Om dit probleem aan te pakken zijn in de afgelopen jaren diverse pijndetectiemethoden ontwikkeld specifiek gericht op dementiepatiënten (zie voor een review o.a. Lints-Martindale, Hadjistavropoulos, Lix, & Thorpe, 2012; McAuliffe, Nay, O’Donnell & Fetherstonhaugh, 2009; Zwakhalen, Hamers, Abu-Saad & Berger, 2006). Deze zijn echter gericht op gebruik door professionele zorgverleners, terwijl in de praktijk de zorg steeds vaker bij mantelzorgers komt te liggen. In Nederland woont namelijk een grote meerderheid van de dementiepatiënten 7
thuis (70%) en worden zij verzorgd door in totaal 300.000 mantelzorgers (Alzheimer Nederland, 2014a). Mantelzorgers hebben veelal geen achtergrond in de zorg en staan dicht bij de patiënt (Rijksoverheid, n.d.). In combinatie met onvoldoende informatie en training (McAuliffe et al., 2009) kan dit ervoor zorgen dat zij pijnsignalen van dementiepatiënten over het hoofd zien of verkeerd interpreteren. Met behulp van de juiste informatie en middelen kan mantelzorgers worden geleerd hoe zij adequaat kunnen reageren op signalen van dementiepatiënten die wellicht duiden op pijn. Mantelzorgers dienen deze informatie eenvoudig te kunnen begrijpen en toepassen. Dit zorgt er enerzijds voor dat pijn bij dementiepatiënten beter en eerder kan worden aangepakt, en anderzijds dat de mantelzorger de dementiepatiënt beter kan begrijpen. De focus van onderzoek naar pijndetectiemethoden heeft tot nu toe vooral gelegen op het adequaat herkennen van pijn (Zwakhalen et al., 2006). Het gebruiksgemak ervan voor zorgmedewerkers en mantelzorgers is echter tot op heden vrijwel niet getoetst. Hoewel er voor een aantal pijndetectieinstrumenten metingen zijn uitgevoerd met betrekking tot het aantal gebruikers dat een pijndetectiemethode toepast en als bruikbaar beoordeelt (o.a. Kovach, Weissman, Griffie, Matson, & Muchka, 1999; Kovach, Noonan, Griffie, Muchka & Weissman, 2001; Fuchs-Lacelle, Hadjistavropoulos & Lix, 2008; Zwakhalen, Hamers & Berger, 2006), is niet eerder vastgesteld in hoeverre gebruikers de methoden kunnen begrijpen, onthouden en op correcte wijze toepassen. Bovendien zijn deze metingen enkel uitgevoerd onder medisch personeel, en niet onder de mantelzorgers die dergelijke meetinstrumenten moeten kunnen gebruiken. Voor een goede implementatie in de praktijk zijn het gebruiksgemak en de toepasbaarheid van pijndetectiemethoden net zo belangrijk als correcte interpretatie van mogelijke pijnsignalen (Ramelet, Abu-Saad, Rees & McDonald, 2004). Het huidige onderzoek is ingericht om antwoord
te geven op de vraag hoe
mantelzorgers beter kunnen worden geïnformeerd en getraind in het herkennen van pijnsignalen 8
bij
dementiepatiënten.
Er
wordt
getracht
een
breed
inzetbaar
en
toegankelijk
communicatieinstrument te ontwikkelen dat aansluit op de vaardigheden en kennis van mantelzorgers. Dit met het uiteindelijke doel dat zij beter in staat zijn hun dementerende naaste te verzorgen en begrijpen. Hierbij zal speciale aandacht worden besteed aan het leerproces van ouderen en de rol die een begeleid leerstrategiegebruik, emoties, self-efficacy en inspanning daarin spelen. In het theoretisch kader van dit verslag zal eerst uitleg worden gegeven over wat dementie inhoudt om een beeld te schetsen van de complexiteit van pijnherkenning bij dementiepatiënten. Vervolgens zal in worden gegaan op de keuze voor de pijndetectiemethode die wordt gehanteerd voor de leertaak in het huidige onderzoek en het uiteindelijke communicatieinstrument. Daarna wordt toegelicht wat de behoeften, kenmerken en beperkingen van mantelzorgers van dementiepatiënten zijn, omdat deze informatie bepalend is voor de keuze en het ontwerp van de leermethode en het communicatieinstrument. Ten slotte zal specifieker worden ingegaan op de implicaties van ouderdom voor de keuze van een leermethode, en zal een theoretisch model worden gepresenteerd met betrekking tot het leerproces van ouderen.
9
1. Theoretisch kader 1.1.
Dementie
1.1.1. Wat is dementie Onder dementie wordt een combinatie van symptomen verstaan waarbij de verwerking van informatie in de hersenen is verstoord. Er sterven steeds meer zenuwcellen in de hersenen en/of verbindingen tussen deze cellen af, waardoor de hersenen niet meer correct kunnen functioneren (Alzheimer Nederland, 2014c). De meest voorkomende vormen van dementie zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, Lewy body dementie en frontotemporale dementie (Alzheimer Nederland, 2014c). Hoewel bij alle vormen van dementie de informatieverwerking in de hersenen verstoord wordt, verschillen ze in het verloop van de ziekte en de symptomen. Vier kenmerkende symptomen van dementie zijn vergeetachtigheid, taalproblemen, gedragsveranderingen en problemen met dagelijks handelen (Alzheimer Nederland, 2014b). Dementerenden vergeten vaak recente gebeurtenissen, nieuwe informatie en afspraken. Ook kunnen zij minder goed de weg vinden en zijn ze geneigd steeds dezelfde verhalen te vertellen of dezelfde vragen te stellen. Wanneer dementiepatiënten spreken, kunnen zij niet altijd meteen het juiste woord vinden of begrijpen ze sommige woorden niet. Het kost hen vaak veel moeite om een gesprek te voeren. Dementie kan daarnaast zorgen voor wisselende stemmingen. Een dementiepatiënt kan zich achterdochtig en wantrouwend opstellen, en is vaak geneigd zich terug te trekken. Ook kunnen patiënten met dementie plotseling boos en opstandig gedrag vertonen, of zich ongepast en schaamteloos gedragen. In het dagelijks leven heeft dementie een grote invloed (Alzheimer Nederland, 2014b). Vaardigheden zoals rekenen en omgaan met geld vereisen meer inspanning, alsook dagelijkse rituelen zoals het doen van
de boodschappen of het uitoefenen van een hobby. Een
10
dementiepatiënt heeft moeite met het aanleren van nieuwe vaardigheden en kan moeilijk keuzes maken of beslissingen nemen. Ook het aanpassen aan een nieuwe situatie levert problemen op.
1.1.2. Soorten dementie Naar schatting heeft 70% van de dementiepatiënten de ziekte van Alzheimer (Alzheimer Nederland, 2014e). Dat maakt Alzheimer de meest voorkomende vorm van dementie. Alzheimer wordt in een vroeg stadium gekenmerkt door geheugenstoornissen. Naarmate de ziekte verder vordert, verliezen Alzheimerpatiënten steeds meer vaardigheden, waardoor ze volledig afhankelijk raken van anderen (Alzheimer Nederland, 2014d). De ziekte wordt veroorzaakt door ophopingen van het beta-amyloïd eiwit in de hersenen (Alzheimer Nederland, 2014e). Deze ophopingen bemoeilijken de verbindingen tussen zenuwcellen alsook het functioneren van de zenuwcellen zelf, waardoor ze uiteindelijk afsterven. Bij vasculaire dementie wordt de schade niet veroorzaakt door ophopende eiwitten, maar door een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen (Alzheimer Nederland, 2014f). De symptomen die men ervaart zijn afhankelijk van de hersengebieden die door de ziekte zijn aangedaan. Patiënten kunnen last krijgen van stemmingswisselingen, ernstige depressie, motorische stoornissen of epilepsie. Tevens kunnen taal- en geheugenstoornissen optreden. Patiënten met vasculaire dementie zijn zich vaak nog voor lange tijd bewust van het feit dat ze dementerend zijn. Lewy body dementie werd pas voor het eerst omschreven in de jaren ‘60 van de vorige eeuw. Deze vorm van dementie wordt gekenmerkt door de vorming van zogeheten Lewy bodies (Alzheimer Nederland, 2014g). Dit zijn abnormale inkapselingen van eiwithoudend materiaal die in verschillende hersengebieden kunnen worden gevormd. Omdat de symptomen van deze ziekte lijken op de ziekte van Parkinson, worden patiënten in de beginfase vaak verkeerd gediagnostiseerd (Alzheimer Nederland, 2014g). Patiënten met Lewy bodie dementie kunnen 11
net zoals Parkinsonpatiënten last krijgen van tremoren, stijfheid, langzame beweging, een gebogen houding en een afwijkende manier van lopen. Kenmerkend voor Lewy body dementie is de aanwezigheid van visuele hallucinaties al vroeg in het ziekteproces (Alzheimer Nederland, 2014g). Daarnaast kan de aanwezigheid van verschijnselen van Parkinson of dementie van dag tot dag sterk wisselen. In tegenstelling tot de meeste vormen van dementie, komt frontotemporale dementie vaak op jongere leeftijd voor. Deze ziekte wordt veroorzaakt door het afsterven van hersencellen in de frontaalkwab en temporale kwab van de hersenen (Alzheimer Nederland, 2014h). Deze hersengebieden zijn verantwoordelijk voor onze besluitvorming, emotionele reacties, coördinatie en taalvaardigheid. De verschijnselen van frontotemporale dementie kunnen verschillend beginnen, afhankelijk van het hersengebied dat als eerste wordt aangetast. Aantasting van de hersengebieden waar gedrag wordt gereguleerd, kan veranderingen in persoonlijkheid, gedrag, emoties en het beoordelen van informatie teweegbrengen (Alzheimer Nederland, 2014h). Wanneer de temporaalkwab wordt aangetast, kunnen veranderingen in taalvaardigheid optreden, waaronder spreken, lezen en begrijpen. Ook de motorische vaardigheden worden gereguleerd in de frontotemporale kwabben. Aantasting van dit hersengebied door dementie wordt gekenmerkt door veranderingen in motoriek, waarbij bewegen lastiger wordt en patiënten problemen krijgen met coördinatie. De geheugenproblemen die kenmerkend zijn voor dementie, treden bij frontotemporale dementie pas veel later op. Hierdoor is het vaak lastig om deze vorm van dementie te herkennen.
1.1.3. Dementie en pijn Ondanks dat pijn onder dementiepatiënten vaak voorkomt, wordt het vaak slecht herkend (Kunz et al., 2009). Dit wordt onder andere veroorzaakt door een afwijkende representatie van pijn bij dementiepatiënten in vergelijking met reguliere pijnsignalen. Wanneer de hersenen goed 12
functioneren, kan af worden gegaan op verschillende verbale en non-verbale signalen van pijn. De persoon met pijn geeft dit vaak verbaal aan door te vertellen dat hij of zij pijn heeft of met kreten zoals ‘au’. Ook non-verbale signalen zoals grijpen naar het pijnlijke lichaamsdeel, ontwijking van belasting van dit lichaamsdeel, een vertrokken gezicht of huilen kunnen op pijn duiden. Bij dementiepatiënten worden de hersengebieden waar pijn wordt verwerkt aangetast, waardoor pijnbeleving en pijnsignalen kunnen veranderen (Kunz et al., 2009). Hoe verder de dementie vordert, hoe minder goed een dementiepatiënt in staat is om pijn aan te geven (Kunz et al., 2009; Scherder & Bouma, 2000; Horgas, Elliot & Marsiske, 2009). Pijnbeleving wordt bij Alzheimerpatiënten gekarakteriseerd door een lagere pijnintensiteit en een verminderd pijngevoel (Kunz et al., 2009; Scherder et al., 2001). Patiënten met Alzheimer hebben dezelfde pijnervaring als andere ouderen, maar hebben een hogere pijntolerantie (Benedetti et al., 1999). Deze pijnervaring is echter niet hetzelfde voor alle dementiepatiënten (Scherder, Sergeant & Swaab, 2003). Vasculaire dementie kan leiden tot een verlaging van de pijngrens, waardoor patiënten al bij kleine ongemakken veel pijn ervaren (Scherder et al., 2003). Ervaren patiënten over een langere periode een pijngevoel, dan kan dit – ongeacht de ernst van de klacht – schade toebrengen aan de hersenen (o.a. May, 2008; Rodriguez-Raecke, Niemeier, Ihle, Ruether & May, 2009; Tracey & Bushnell, 2009; Apkarian, Hashmi & Baliki, 2011). Lijdt een patiënt aan frontotemporale dementie, dan wordt de pijnervaring zelf aangetast. Patiënten met deze vorm van dementie voelen minder pijn en zijn daardoor niet goed in staat om adequaat te reageren op pijnlijke situaties, zoals bijvoorbeeld hete oppervlakken of vloeistoffen (Bathgate, Snowden, Varma, Blackshaw & Neary, 2001). Naast deze afwijkende pijnbeleving, wordt bij dementiepatiënten het geheugen aangetast met als gevolg dat zij zich niet altijd kunnen herinneren waar de pijn die zij ervaren door veroorzaakt wordt. Tevens wordt bij een verder gevorderde vorm van dementie het communicatieproces aangetast, waardoor pijn vaak niet of op een niet-conventionele manier 13
geuit wordt. Echter, ook bij een milde vorm van dementie zijn er patiënten die pas pijn rapporteren op het moment dat er expliciet naar gevraagd wordt (Verenso, 2011). Zelfrapportage en observatie op basis van reguliere pijnsignalen is daarom in deze groep niet afdoende voor pijnherkenning. Om pijn toch te kunnen detecteren, zijn er verschillende belangrijke indicatoren geïdentificeerd. Een combinatie van specifieke gezichtsuitdrukkingen, geluiden, een afwijkende lichaamsbeweging en veranderingen in gedrag, activiteiten en humeur kan bij dementiepatiënten wijzen op pijn (American Geriatrics Society Panel, 2002; Kunz, Scharmann, Hemmeter, Schepelmann & Lautenbacher, 2007; Kunz et al., 2009). Gezichtsuitdrukkingen die mogelijk wijzen op pijn zijn huiveren, grimassen, fronsen en snel knipperen met de ogen. Kenmerkende lichaamsbewegingen zijn afwijkende manieren van lopen, stapvoets lopen, wankelen, in de handen wrijven of repeterende bewegingen. Bij patiënten met Alzheimer of frontotemporale dementie komt het vaak voor dat zij herhaaldelijk wrijven over het pijnlijke lichaamsdeel (Shega et al., 2008). Ook verbalisaties en vocalisaties zoals kreunen, grommen, om hulp vragen, schreeuwen of agressief taalgebruik kunnen wijzen op pijn. Veranderingen in uitingen en gedrag spelen bij pijndetectie bij dementiepatiënten een grote rol (American Geriatrics Society Panel, 2002). Dit kunnen veranderingen zijn in interacties, waaronder agressie, terugtrekken of zorg afwijzen, maar ook in activiteiten en routines. Patiënten kunnen een veranderd slaappatroon laten zien of rondzwerven terwijl zij dit normaliter niet doen. Veranderingen in geestelijke toestand, zoals huilen, verwardheid en irritatie zijn tevens mogelijke pijnindicatoren. Familieleden zijn bekend met het reguliere gedrag en de vroegere en gebruikelijke uitingen van pijn. Zij kunnen daardoor subtiele veranderingen in gedrag herkennen en beoordelen of deze gerelateerd zijn aan pijn (Herr, Bjoro & Decker., 2006; McAuliffe et al., 2009). Omdat signalen zoals agitatie multi-interpretabel zijn, is uitgebreide kennis van de patiënt noodzakelijk voor de juiste interpretatie (Closs, Cash, Barr 14
& Briggs, 2005). Een combinatie van oordelen van artsen, therapeuten en verzorgers is de meest betrouwbare manier om pijn in te schatten bij dementiepatiënten (Herr et al., 2006). Tot op heden zijn er verscheidene literatuurreviews gepubliceerd waarin pijndetectiemethoden voor dementiepatiënten worden geëvalueerd (Herr et al., 2006; Pieper et al., 2013; Lints-Martindale et al., 2012; Zwakhalen et al., 2006). Hierin worden onder andere de volgende instrumenten besproken: checklist of nonverbal pain indicators (CNPI; Feldt, 2000), pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC; FuchsLacelle & Hadjistavropoulos, 2004), pain assessment in advanced dementia scale (PAINAD; Warden, Hurley & Volicer, 2003), assessment of discomfort in dementia (ADD; Kovach et al., 1999), non-communicative patient’s pain assessment instrument (NOPPAIN; Snow et al., 2004), DOLOPLUS 2 (Pautex, Herrmann, Michon, Giannakopoulos, & Gold, 2007) en de Mobilization–Observation–Behaviour–Intensity–Dementia pijnschaal (MOBID-2; Husebo, Strand, Noe-Nilssen, Husebo & Ljunggren, 2010). De schalen bevatten combinaties van de verschillende observaties die kunnen wijzen op pijn. Evaluaties van de verschillende meetinstrumenten wijzen erop dat de betrouwbaarheid en validiteit van veel instrumenten zeer beperkt getoetst is (Zwakhalen et al., 2006). Drie methoden die relatief goed getoetst zijn op betrouwbaarheid en validiteit en waarvan ook een Nederlandse versie is ontwikkeld, zijn de PACSLAC, PAINAD en DOLOPLUS-2 (Verenso, 2011). De PACSLAC methode bevat in totaal 60 checklist items die zowel de gebruikelijke als meer subtiele pijnsignalen weergeven (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). De Nederlandse versie van dit instrument, de PACSLAC-D, is ingekort en bevat enkel 24 items (Zwakhalen et al., 2006). Verschillende studies hebben goede validiteit van dit instrument laten zien (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004; Fuchs-Lacelle et al., 2008; Cheung & Choi, 2008). Het DOLOPLUS-2 meetinstrument komt oorspronkelijk uit Frankrijk, en bevat items die de somatische, psychomotorische en psychosociale reacties op pijn reflecteren (Pautex et 15
al., 2007). Specifiek voor patiënten met verder gevorderde dementie is de PAINAD schaal ontwikkeld. Deze eenvoudige schaal met vijf items beschrijft non-verbale pijnsignalen en is gemakkelijk en snel te gebruiken (Warden et al., 2003). De bruikbaarheid van de elementen ademhaling en troostbaarheid van deze schaal dient echter nog te worden vastgesteld (Verenso, 2011). De drie schalen verschillen in lengte, manier van scoren en format, waardoor ze niet één op één te vergelijken zijn. Wel bleken verplegers de PAINAD en PACSLAC schalen als meest bruikbaar te beoordelen (Zwakhalen et al., 2007). Vanwege de volledigheid van de PACSLAC schaal en de mogelijkheid tot gebruik van een verkorte versie, zal dit instrument voor het huidige onderzoek worden ingezet. Hoewel de validiteit en betrouwbaarheid van dit instrument steeds vaker bevestigd wordt (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004; Fuchs-Lacelle et al., 2008; Cheung & Choi, 2008), heeft nog geen onderzoek zich specifiek gericht op de toepasbaarheid van dit instrument in de praktijk en het gemak waarmee het gebruik ervan aangeleerd kan worden. Daarbij is het instrument tot nu toe altijd gevalideerd in een klinische omgeving, terwijl veel dementiepatiënten nog thuis wonen en worden verzorgd door hun naasten. Omdat pijndetectie ook voor thuiswonende patiënten een belangrijke rol speelt, zouden pijndetectieinstrumenten zoals PACSLAC ook in de thuisomgeving en informele zorg gemakkelijk toepasbaar moeten zijn. Verzorgers zonder medische achtergrond dienen in staat te zijn op een eenvoudige manier te leren welke signalen belangrijke indicatoren van pijn vormen.
1.2.
Mantelzorg
1.2.1. Belasting van mantelzorgers Het
belang
van
kennis
onder
informele
zorgverleners
over
pijnherkenning
bij
dementiepatiënten zal in de nabije toekomst steeds verder groeien. Als gevolg van 16
bezuinigingen en veranderingen binnen de Nederlandse gezondheidszorg zal de professionele zorg voor dementiepatiënten verder worden gekort. Bij de overgang naar een ‘participatiesamenleving’ zal daarom een steeds groter beroep worden gedaan op mantelzorgers (Peeters, Werkman & Francke, 2013; De Boer & De Klerk, 2013; Sadiraj, Timmermans, Ras & De Boer, 2009). Onder mantelzorg wordt de zorg verstaan die wordt gegeven aan een hulpbehoevende door iemand uit diens directe omgeving (Oudijk, De Boer, Woittiez, Timmermans & De Klerk, 2010). Naast de genoemde overheidsontwikkelingen, speelt ook de vergrijzing een grote rol in deze verschuiving naar informele zorg. Het aantal dementiepatiënten zal de komende jaren steeds verder stijgen, waardoor een nog groter beroep zal worden gedaan op de mantelzorg (Peeters et al., 2013; Sadiraj et al., 2009). Peilingen onder mantelzorgers voor dementiepatiënten laten zien dat mantelzorgers zwaar belast zijn (Peeters et al., 2013). Mantelzorgers vinden de zorg voor hun naaste met dementie vaak (te) zwaar en geven aan het gevoel te hebben er alleen voor te staan. Partners van dementiepatiënten staan hierbij onder de zwaarste druk. Onder mantelzorgers van thuiswonende dementerenden heerst het gevoel dat zij alles zelf uit moeten zoeken. Dit uit zich deels in een grote vraag (75%) naar informatie en voorlichting (Peeters et al., 2013). De belangrijkste onderwerpen waar men informatie en voorlichting over zou willen, zijn het zorgaanbod (72%) en de verschijnselen en het verloop van dementie (68%). De ontwikkeling van een communicatiemiddel waarmee mantelzorgers leren hoe zij pijn bij hun naasten kunnen herkennen, zal niet alleen de signalering van pijn zelf ten goede komen, maar ook extra informatie en verklaringen geven aan de mantelzorger over het gedrag van de dementiepatiënt.
1.2.2. Kenmerken mantelzorgers Om een communicatiecampagne in te richten voor mantelzorgers van dementiepatiënten, is het noodzakelijk om een duidelijk beeld te schetsen van de demografische kenmerken van deze 17
groep. De meerderheid van de mantelzorgers in Nederland is tussen 45 en 65 jaar oud (De Boer, 2009). Mantelzorgers voor dementiepatiënten zijn over het algemeen echter wat ouder. De gemiddelde leeftijd van deze mantelzorgers is 64 jaar en 45% is 65 jaar of ouder (Peeters, Werkman & Francke, 2013). Het aandeel oudere mantelzorgers is de laatste jaren verder toegenomen, en de verwachting is dat deze trend zich voortzet (Oudijk et al, 2009). Mantelzorg wordt vooral gegeven aan familieleden (De Boer, Broese van Groenou & Timmermans, 2009). Onder mantelzorgers voor dementerenden zorgt de meerderheid voor zijn of haar partner (51%) of ouders (34%) (Peeters et al., 2013). Tevens laten peilingen consistent zien dat vrouwen relatief vaker mantelzorger zijn dan mannen (De Boer et al., 2009; Folkertsma, 2013; Oudijk et al., 2010; Peeters et al., 2013). Wanneer wordt gekeken naar mantelzorgers in het algemeen, dan zijn zij niet hoger- of lager opgeleid dan de gemiddelde Nederlander (De Boer et al., 2009). Omdat de gemiddelde leeftijd van mantelzorgers voor dementiepatiënten hoger ligt, zal het opleidingsniveau relatief ook wat lager liggen. Gegevens over opleidingsniveau en leeftijd van het CBS (2013a) bevestigen dat de meerderheid van de vrouwen in Nederland boven de 65 jaar laagopgeleid is. Gelet op etniciteit valt op dat autochtonen licht oververtegenwoordigd zijn onder mantelzorgers. Van de mantelzorgers is 84% autochtoon, wat hoger is dan het landelijk gemiddelde (81%; De Boer et al., 2009; Oudijk et al., 2010). Dit komt mogelijk door de kleinere groep ouderen onder niet-westerse migranten of een andere interpretatie van het begrip mantelzorg (Oudijk et al., 2010). Zij zien de zorg voor hun naasten mogelijk meer als een vanzelfsprekendheid dan als mantelzorg. Met het huidige onderzoek wordt getracht een communicatieinstrument te ontwikkelen dat toepasbaar is voor een zo groot mogelijke groep. De etnografische kenmerken van de groep mantelzorgers van dementiepatiënten in acht nemend, blijkt dat leeftijd een grote rol speelt. De bevinding dat mantelzorgers van dementiepatiënten vaak ouderen zijn, heeft verschillende 18
implicaties voor de keuze en het ontwerp van het communicatieinstrument. Het ouder worden brengt verschillende fysieke en cognitieve beperkingen met zich mee (Gerontological Society of America, 2012; Gregor Newell, & Zajicek, 2002; Cole & Geath, 1990). Deze zijn op te delen in fysieke en cognitieve beperkingen. Onder fysieke beperkingen worden alle beperkingen met betrekking tot lichaamsfuncties verstaan. Cognitieve beperkingen reflecteren de gevolgen van veranderingen in de hersenen naarmate men ouder wordt.
1.2.3. Fysieke beperkingen De meest evidente beperkingen die door ouderdom worden veroorzaakt, zijn fysieke beperkingen met betrekking tot gehoor, zicht en mobiliteit. Veranderingen in het oog maken het lastiger om objecten die onvoldoende verlicht of zeer dichtbij zijn scherp te zien en verhogen tevens voor een hogere gevoeligheid voor schittering (Farage, Miller, Ajayi & Hutchins, 2012). Ter facilitering van het leesgemak dienen materialen gebruik te maken van een goed leesbaar lettertype, contrasten, goede belichting en een niet-schitterend oppervlak (Farage et al., 2012). Gehoorproblemen worden onder andere gekenmerkt door een verminderde waarneming van pure tonen van lage intensiteit en een onvermogen om onderscheid te maken tussen achtergrondgeluiden en spraak (Farage et al., 2012). Bij het gebruik van een medium waarbij spraak een rol speelt, is het belangrijk dat dit binnen een hoorbare geluidsfrequentie voor ouderen wordt gepresenteerd. Daarnaast moet achtergrondgeluid of het gebruik van meerdere geluiden door elkaar heen worden vermeden. Gesproken tekst dient duidelijk en voldoende volumineus te zijn, echter zonder over te gaan tot overarticulatie (Farage et al., 2012). Beperkingen in motoriek spelen geen rol in de samenstelling van het communicatieinstrument zelf, maar zijn wel cruciale aandachtspunten voor de inhoud ervan. Het instrument dient gemakkelijk toepasbaar te zijn voor ouderen met lichamelijke beperkingen als gevolg van ouderdom. Ouderen kunnen zich beperkter bewegen, verliezen spierkracht en 19
worden minder flexibel (Farage et al., 2012). Daarnaast vermindert waarneming van aanraking, druk en vibratie vermindert naarmate men ouder wordt (Barlett, Stewart, Tamblyn & Abrahamowicz, 1998; Hilz, Axelrod, Hermann, Heartl, Deutsch & Neundörfer, 1998). Hierdoor is het lastiger voor ouderen om te voelen of ze in direct staan met een oppervlak, zoals bijvoorbeeld wanneer men op een stoel gaat zitten.
1.2.4. Cognitieve beperkingen Naast fysieke beperkingen gerelateerd aan ouderdom, treden er ook veel veranderingen op in de hersenen. Dit kan van invloed zijn op de mate waarin oudere mantelzorgers in staat zijn om informatie over pijnherkenning goed te begrijpen en onthouden. Het brein wordt kleiner, hoewel niet elke regio in dezelfde mate wordt aangetast (Drag & Bieleauskas, 2010). De belangrijkste veranderingen hebben betrekking op aandacht, inhibitie en geheugen. Hoe inhibitie wordt aangetast, wordt geïllustreerd in een experiment waarbij ouderen geïnstrueerd werden om zich enkel op een bepaald soort beelden te focussen en de rest te negeren (Gazzaley, 2013). In vergelijking met jongere volwassenen bleken ouderen de stimuli waar zij niet op hoefden te letten minder snel te onderdrukken. Het proces van inhibitie trad ook bij ouderen in, maar langzamer dan bij jongere volwassenen. Door dit gebrek in snelheid worden de te negeren stimuli toch verwerkt door het werkgeheugen, wat de prestaties op een latere geheugenvraag onder oudere volwassenen negatief beïnvloedt. Het onvermogen om dergelijke irrelevante informatie buiten te sluiten of te negeren, kan ervoor zorgen dat ouderen taken waarbij afleiding een rol speelt lastiger uit kunnen voeren (Drag & Bieleauskas, 2010; Fabiani, Low, Wee, Sable & Gratton, 2006). Daarnaast zijn ouderen slechter in staat om hun aandacht snel te verschuiven, waardoor informatieverwerking bij hen langer kan duren. Een gelijksoortig effect van disinhibitie kan optreden bij herinnering. Het zogenoemde waaier-effect – gekoppeld aan het concept van een waaier – verwijst naar de bevinding dat hoe 20
meer feiten er in het geheugen gekoppeld zijn aan een bepaalde stimulus, hoe langer het duurt en hoe minder accuraat men wordt in het herinneren van deze feiten (Gerard, Zacks, Hasher, & Radvansky, 1991). Wanneer ouderen irrelevante informatie moeilijker uit kunnen sluiten, wordt de ‘waaier’ groter en wordt het dus moeilijker om informatie uit het geheugen op te halen. Geholpen herinnering in de vorm van ja-nee en multiple choice kan herinnering bevorderen ten opzichte van ongeholpen recall (Drag & Bieleauskas, 2010). Behalve problemen gerelateerd aan inhibitie van informatie, treden er verscheidene andere veranderingen in het geheugen op. Er zijn verschillende vormen van geheugen te onderscheiden, de belangrijkste zijnde werkgeheugen, prospectief geheugen, semantisch geheugen, autobiografisch geheugen en procedureel geheugen (Farage et al., 2012; Drag & Bieleauskas, 2010). Het werkgeheugen is het geheugen dat wordt gebruikt om informatie actief te verwerken. De capaciteit en snelheid van dit geheugen neemt af naarmate personen ouder worden. Hierdoor wordt het lastiger om complexe verwerkingstaken uit te voeren, zoals het onthouden van meerdere instructies of een grote hoeveelheid informatie. Ook zorgt het ervoor dat ouderen sneller te maken hebben met information overload en dat zij minder goed kunnen multitasken (Farage et al., 2012). Problemen met betrekking tot inhibitie en aandacht kunnen hieraan bijdragen. Naast werkgeheugen beschikt het menselijk brein over prospectief geheugen; het vermogen om te onthouden dat op een vastgesteld moment in de toekomst een actie dient te worden ondernomen. Dit soort herinnering voor toekomstige gebeurtenissen gaat achteruit als gevolg van ouderdom. Indicaties zoals ‘over 4 uur’ of ‘volgende week vrijdag’ zijn dan lastiger bij te houden. Wordt een actie echter aan een bepaald signaal gekoppeld, zoals het afgaan van een wekker, dan kunnen ouderen zich beter herinneren welke actie er aan het signaal gekoppeld is (Jager & Kliegel, 2008; Park, Hertzog, Kidder, Morell & Mayhorn, 1997; Sanchez, Nichols, Mitzner, Rogers & Fisk, 2003; Farage et al., 2012). 21
Het onderdeel van het menselijk geheugen dat vrijwel niet achteruitgaat bij ouderdom, is het semantisch geheugen. Dit is het langetermijngeheugen waarin alle wereldkennis is opgeslagen. Hoe ouder een persoon wordt, des te meer kennis hij of zij opdoet en hoe groter het semantisch geheugen dus wordt. Op het gebied van semantische kennis zijn ouderen daardoor vaak superieur aan jongere volwassenen. Het autobiografische geheugen – de herinnering van gebeurtenissen in het verleden – gaat daarentegen wel langzaam achteruit ten gevolge van ouderdom. Een vermindering van affectieve intensiteit bij ouderen kan ervoor zorgen dat contextuele markers slechter of zwakker worden geëncodeerd, waardoor informatie minder gemakkelijk wordt opgenomen in het langetermijngeheugen (Allen, Kaut, Baena, Lien & Ruthruff, 2011). De meer feitelijke informatie wordt daardoor beter onthouden dan specifieke details van tijd en plaats. De laatste vorm van geheugen is het procedureel geheugen, gericht op het onthouden van de manier waarop bepaalde taken behoren te worden uitgevoerd. Deze kennis blijft zeer goed bewaard; vaardigheden waarin een persoon bedreven is, blijft hij of zij op hogere leeftijd goed kunnen uitvoeren (Fisk & Rogers, 2000). Complexere taken worden als gevolg van ouderdom aandachtsintensiever, hoewel hier mogelijk een veranderde capaciteit van het werkgeheugen aan ten grondslag ligt (Farage et al., 2012). Veranderingen in de context van procedurele taken vragen echter extra aanpassingsvermogen, en worden door ouderen minder goed onthouden (Farage et al., 2012)
1.2.5. Taalvaardigheid Hoewel verschillende cognitieve functies achteruitgaan als gevolg van ouderdom, blijft taalvaardigheid relatief onaangetast. Taalproblemen kunnen wel ontstaan door veranderingen in andere cognitieve of sensorische processen. Zo kan het lastiger worden om informatie op te halen uit het geheugen, waardoor ouderen af en toe moeten zoeken naar woorden. Het begrip 22
van zinnen kan eveneens verslechteren, voornamelijk in het geval van syntactisch complexe zinnen. Deze beperkingen komen mogelijkerwijs voort uit het onvermogen om de tekst in het werkgeheugen vast te houden, wat leidt tot problemen bij het begrijpen en onthouden van de informatie (DeDe, Caplan, Kemtes & Waters, 2004). Desalniettemin speelt lage taalvaardigheid bij de huidige oudere populatie een rol wegens een laag opleidingsniveau, met lage gezondheidsvaardigheden tot gevolg. Onder gezondheidsvaardigheden wordt de capaciteit van mensen verstaan om gezondheidsinformatie te verkrijgen, verwerken en begrijpen en om goede gezondheidsbeslissingen te nemen (Institute of Medicine, 2004). Binnen de groep ouderen worden hierin verschillende gradaties geobserveerd; oudere senioren beschikken vaak over lagere gezondheidsvaardigheden dan jongere senioren (Baker, Gazmararian, Sudano & Patterson, 2000). In lijn met de beperkingen van laaggeletterden en de algehele cognitieve beperkingen van invloed op taal, wordt door de Gerontological Society of America (2012) geadviseerd om in teksten voor ouderen grammaticaal complexe zinnen zoveel mogelijk te vermijden. Directe, concrete en actiegerichte taal zou ouderen eveneens helpen bij het begrijpen en toepassen van informatie (Gerontological Society of America, 2012). In lijn met deze richtlijnen adviseert Hartley (1999) om teksten in korte paragrafen op te delen en concepten en woorden te gebruiken die bekend zijn bij de lezer (zie ook Oosterberg, Bakx, Van Bommel & Elbrink, 2012). Ook wordt het belang van structuur in de tekst benadrukt, welke wordt bevorderd door koppen, duidelijke opsommingen en samenvattingen.
1.2.6. Multimediagebruik voor gezondheidsinformatie Naast tekstuele aanpassingen hebben veel onderzoeken gericht op laaggeletterden en personen met lagere gezondheidsvaardigheden aandacht besteed aan het gebruik van afbeeldingen in voorlichtingsmateriaal. Hieruit blijkt dat het gebruik van afbeeldingen als ondersteuning van 23
mondelinge of geschreven instructies kan bijdragen aan de herinnering van medische instructies in vergelijking met geschreven of gesproken instructies op zich (Houts et al., 1998; Hout, Witmer, Egeth, Loscalzo & Zabora, 2001; Houts, Doak, Doak & Loscalzo, 2006; Peregrin, 2010). Dit geldt voor zowel geletterde als laaggeletterde personen, hoewel het effect groter is voor laaggeletterden (Houts et al., 2006). Ook houdt het effect van herinnering stand op de langere termijn (Houts et al., 1998; Houts et al., 2001). Het positieve effect van afbeeldingen werd eveneens gevonden in onderzoek naar toepassing van een geïllustreerd medicatieschema. Niet alleen werd een dergelijk schema goed toegepast, ook waren deelnemers zeer tevreden over de bruikbaarheid ervan en bleven zij het medicatieschema over een langere periode gebruiken (Kripalani et al., 2007). Uit de verschillende onderzoeken komen bruikbare adviezen naar voren die de effectiviteit van het gebruik van ondersteunende afbeeldingen aanzienlijk kunnen verhogen. Zo stellen Houts en collega’s (2006) dat een sterke link tussen de afbeelding en de tekst de aandacht voor en herinnering van gezondheidscommunicatie bevordert. Afbeeldingen dienen tevens zo min mogelijk onnodige details te bevatten en zo waarheidsgetrouw mogelijk te zijn (Houts et al., 2006; Oosterberg et al., 2012). Wanneer ouderen gevraagd wordt op welke manier zij het liefst nieuwe kennis opdoen, geven zij aan dat zij het liefst nieuwe dingen leren met behulp van brochures of handleidingen. Andere veel genoemde methoden zijn één-op-één uitleg of trial & error. Deze laatste methode wijst op het uitproberen van verschillende mogelijkheden en leren van de eigen fouten, totdat het gewenste resultaat wordt bereikt. Voor de meesten heeft het de voorkeur om de vaardigheden zelf te leren, maar ouderen staan ook open voor uitleg van familie en vrienden, of professionals binnen het desbetreffende domein (Mitzner et al., 2008). Het aanbieden van informatie over pijnherkenning via internet biedt een grote groep geïnteresseerden de mogelijkheid om informatie zelf op hun eigen tempo door te nemen en te 24
leren gebruiken. Het online medium is niet enkel geschikt voor jongere mantelzorgers; ook ouderen blijken steeds vaker in het bezit te zijn van een computer met internettoegang en een derde van de 75-plussers bezoekt regelmatig het internet (CBS, 2014; 2013b; 2013c). Het aanbieden van informatie via internet vergroot niet enkel het bereik, maar brengt ook extra mogelijkheden met zich mee waaronder de inzetbaarheid van multimedia. Door afbeeldingen te gebruiken op een website ervaren ouderen meer emotionele steun (Bol et al., 2014). Video’s hebben eenzelfde effect, en hebben tevens een positieve invloed beoordelingen van begrijpelijkheid en aantrekkelijkheid van een website (Bol et al., 2013). Dit kan het leergemak van de informatie positief beïnvloeden.
1.3.
Ouderen & self-regulated learning
Het internet zal een steeds grotere rol gaan spelen als informatiebron voor mantelzorgers. Hoewel de vraag naar informatie onder deze groep groot is (Peeters et al., 2013), zullen zij steeds meer zelf moeten doen met minder ondersteuning. Dit zorgt ervoor dat er een grotere focus komt te liggen op zelfgemotiveerd leren. De bevinding dat ouderen zich erg langzaam aanpassen aan veranderde procedurele taken (Farage et al., 2012), suggereert echter dat het aanleren van nieuwe vaardigheden voor ouderen lastiger is dan voor jongere volwassenen. Ouderen kunnen hun vaardigheden verbeteren met oefeningen, maar zijn langzamer in het aanleren van nieuwe vaardigheden (Fisk & Rogers, 2000; Chaffin & Harlow, 2005). Het is hiernaast onzeker of zij hierin hetzelfde niveau kunnen bereiken als jongere volwassenen. Bij het uitproberen van een nieuw product waarvan zowel de jongere als oudere volwassenen dezelfde beperkte voorkennis hadden, bleek dat ouderen meer moeite hadden met gebruik van het product (O’Brien, Rogers & Fisk, 2010). Zij ervoeren een hogere werklast, meer mentale en waarnemende activiteit en meer tijdsdruk dan jongere volwassenen. De oorsprong van dit verschil berust op veranderingen in het leerproces bij ouderen. De regulatie 25
van affectieve, cognitieve en gedragsmatige processen om een vastgesteld prestatieniveau te behalen, is bepalend voor de resultaten van leergedrag. Dit principe van self-regulated learning is gericht gedrag waarbij verschillende processen samenwerken om een doel te bereiken (Sitzmann & Ely, 2011). De verschillende processen van self-regulated learning zijn op te delen in regulerende middelen, regulerende mechanismen en regulerende evaluaties (Sitzmann & Ely, 2011; tabel 1).
Tabel 1. Componenten van self-regulated learning Regulerende middelen - Niveau doelstelling*
Regulerende mechanismen - Metacognitieve strategieën* - Metacognitie Monitoring & control Planning - Leerstrategieën - Aandacht* - Motivatie* - Inspanning* - Studieomgeving - Tijdsmanagement
Regulerende evaluaties - Self-efficacy* - Attributies
* Beïnvloed door ouderdom
1.3.1. Regulerende middelen en mechanismen Leergedrag komt niet tot stand zonder een regulerend middel, ofwel een doel dat men nastreeft. Welke doelen men stelt en het niveau hiervan wordt deels beïnvloed door ouderdom. Ouderen kiezen minder snel voor uitdagende doelen, en eerder voor doelen die hen een goed gevoel geven (Kafner & Ackerman, 2004). Of iemand dichter bij zijn doel komt, word bepaald door regulerende mechanismen. De werking hiervan kan grotendeels door de lerende zelf worden beïnvloed en omvat factoren als metacognitie, aandacht, timemanagement, studieomgeving, motivatie en inspanning (Sitzmann & Ely, 2011). De eerder genoemde aandachtsproblemen als 26
gevolg van ouderdom spelen ook tijdens het leerproces een belangrijke rol. Gebrek aan inhibitie bemoeilijkt het vasthouden van aandacht en het negeren van irrelevante informatie. Tevens vereist de verschuiving van aandacht meer inspanning (Farage et al., 2012). Ook zijn er aanwijzingen dat ouderen minder gemotiveerd zijn om te presteren en minder open staan voor nieuwe ervaringen (Kafner & Ackerman, 2004). Naast aandacht, motivatie en inspanning wordt ook metacognitie beïnvloed door ouderdom. Onder metacognitie worden de gedachten, overtuigingen en andere cognitieve processen verstaan die worden ingezet om de eigen cognities vast te stellen en te sturen (Hertzog & Dunlosky, 2011). Metingen van metacognitie bevatten over het algemeen beoordelingen van een combinatie van zowel planning als monitoring. Metacognitie is daarnaast sterk verweven met de toepassing van leerstrategieën en hangt op gelijksoortige wijze samen met andere constructen (Sitzmann & Ely, 2011). Tevens wordt het selecteren van leerstrategieën in de literatuur genoemd als onderdeel van metacognitie (Pintrich, Wolter, & Baxter 2000; Pintrich, 2000; Zimmerman, 2000). Sitzmann en Ely (2011) combineren het construct metacognitie – samen met de onderliggende constructen planning en monitoring – daarom met leerstrategieën in een breder construct: metacognitieve strategieën. Monitoring en control zijn twee metacognitieve processen die leerprocessen evalueren en bijsturen. Monitoring kan zowel tijdens het leren als bij het ophalen van de geleerde informatie worden toegepast. Bij het leren van informatie kunnen monitoring processen worden gebruikt om te evalueren welke informatie al voldoende is geleerd en welke informatie nog opnieuw bestudeerd dient te worden; zogenoemde judgments of learning (Hertzog, et al., 2010). Daarnaast wordt monitoring toegepast tijdens het ophalen van informatie door te beoordelen hoeveel items van de geleerde informatie zijn vergeten (monitoring of forgetting; Halamish, McGillivray & Castell, 2011), alsook of de items die op dat moment niet genoemd kunnen
27
worden wel in het geheugen aanwezig zijn (feeling of knowing; FOK; Souchay & Isingrini, 2012). Hoewel de daadwerkelijke herinnering van informatie bij ouderen lager ligt dan bij jongere volwassenen, zijn er aanwijzingen dat monitoring vaardigheden niet achteruitgaan naarmate men ouder wordt en in sommige gevallen zelfs verbeteren (Hertzog et al., 2010; Hertzog & Dunlosky, 2011; Halamish et al., 2011). Ouderen kunnen bij geheugentaken zeer accuraat aangeven welke informatie in het geheugen aanwezig is. De correcte werking van dit proces is echter niet zinvol wanneer personen niet weten hoe zij de informatie kunnen leren die zijn nog niet hebben onthouden (Dunlosky, Kubat-Silman & Hertzog, 2003). Zelftests bij het leren van informatie zorgen dan ook voor minimale vooruitgang als personen naast monitoring vaardigheden niet ook beschikken over effectieve leerstrategieën voor het bestuderen van de items die zij nog niet voldoende hebben geleerd (Halamish et al., 2011). De prestaties zijn hierbij grotendeels afhankelijk van de vaardigheid van personen om de meest effectieve leerstrategie in te zetten (Schunn & Reder, 2001; Siegler & Stern, 1998). Bij het leren van informatie lijken ouderen echter minder goed in staat te zijn om de meest effectieve strategie te selecteren en toepassen (Hertzog et al., 2010; Dunlosky, Hertzog & Powell-Moman, 2005). De effectiviteit van een geheugenstrategie hangt af van hoe rijk informatie met de strategie in het geheugen wordt geëncodeerd. De meest simpele geheugenstrategie is het herhalen van de leerstof, wat geen extra inspanning vraagt. Daarnaast kan bij het leren van gepaarde items gebruik worden gemaakt van een meer inspannende strategie zoals zinsconstructie, waarbij een zin wordt gevormd waarin de twee woorden uit het paar aan elkaar gekoppeld worden (o.a. Uittenhove, Burger, Taconnat & Lemaire, 2014; Hertzog et al., 2010; Dunlosky et al., 2003). Bij het leren van paren kan ook mentale beeldvorming worden ingezet. Hierbij wordt een mentaal beeld gevormd waarin beide woorden uit het paar een rol spelen, waardoor de informatie op een rijke manier in het geheugen wordt geëncodeerd (o.a. Uittenhove 28
et al., 2014; Hertzog et al., 2010; Dunlosky et al., 2003). Bevat de te leren informatie geen paren, maar wel informatie die aan elkaar gerelateerd is, dan kan categorisering een waardevolle strategie zijn (West, Dark-Freudeman & Bagwell, 2009). Hierbij wordt de te leren informatie in groepen van bij elkaar passende woorden geclusterd. Woorden zoals ‘pen’, ‘papier’ en ‘potlood’ kunnen bijvoorbeeld worden onthouden door ze te categoriseren als ‘schrijfwaren’. Bij een moeilijkere strategie wordt de informatie intensiever verwerkt en krijgt deze een rijkere encodering in het geheugen. Hierdoor zijn moeilijkere strategieën zoals mentale beeldvorming vaak effectiever. Hoewel ook bij ouderen moeilijkere strategieën betere geheugenprestaties op kunnen leveren, lijkt de moeilijkheid van de gehanteerde geheugenstrategie van invloed te zijn op de herinnering van daarop volgende items (Uittenhove et al., 2014). Uittenhove en collega’s (2014) lieten respondenten verschillende geheugenstrategieën toepassen bij het memoriseren van op elkaar volgende items. Hierbij werden items die volgden na moeilijkere strategieën minder goed onthouden dan items die werden bestudeerd na een makkelijke strategie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat moeilijkere strategieën zoals mentale beeldvorming meer inspanning vragen, waardoor de encodering van daarop volgende items slechter verloopt (Uittenhove et al., 2014). Dit kan in verband staan met de verlaagde capaciteit van het werkgeheugen als gevolg van ouderdom (Farage et al., 2012). Hoewel moeilijkere strategieën dus over het algemeen betere resultaten opleveren, kan het effect ervan bij een grotere hoeveelheid informatie verslechteren.
H1: Het toepassen van een geïnstrueerde geheugenstrategie zorgt voor een hogere inspanning dan wanneer er geen instructie voor geheugenstrategieën wordt gegeven.
29
H1a: Personen die geïnstrueerd worden om gebruik te maken van een geheugenstrategie besteden meer tijd aan het leren van de pijnsignalen dan personen die geen instructie voor geheugenstrategieën krijgen. H1b: Personen die geïnstrueerd worden om gebruik te maken van een geheugenstrategie rapporteren een hogere geleverde inspanning na het leren van de pijnsignalen dan personen die geen instructie voor geheugenstrategieën krijgen.
Training in geheugenstrategieën kan bij ouderen de geheugenprestaties verbeteren (Ball et al., 2002). West en collega’s (2009) rapporteerden positieve resultaten voor ouderen bij het inzetten van categorisering als geheugenstrategie bij een leertaak met woordparen. Deze strategie vraagt mogelijk minder inspanning dan complexere strategieën zoals mentale beeldvorming. Door monitoring vaardigheden actief in te zetten met behulp van zelftests (Halamish et al., 2011; Dunlosky et al., 2003) en dit te combineren met categorisering, kunnen metacognitieve strategieën mogelijk optimaal worden ingezet om informatie te onthouden.
H2: Ouderen instrueren om gebruik te maken van categorisering en zelftests zorgt voor een betere herinnering van de pijnsignalen dan wanneer zij geen instructie voor geheugenstrategieën krijgen. H2a: Ouderen instrueren om gebruik te maken van categorisering en zelftests zorgt voor een betere recall van de pijnsignalen dan wanneer zij geen instructie voor geheugenstrategieën krijgen. H2b: Ouderen instrueren om gebruik te maken van categorisering en zelftests zorgt voor een betere herkenning van pijnsignalen in een lijst dan wanneer zij geen instructie voor geheugenstrategieën krijgen.
30
1.3.2. Regulerende evaluaties De mate waarin ouderen metacognitieve strategieën succesvol toepassen wordt mogelijk niet alleen beïnvloed door belasting van het werkgeheugen, maar ook door de invloed van regulerende middelen. Deze instrumentele processen bepalen of de lerende begint aan of doorgaat met doelgericht gedrag (Sitzmann & Ely, 2011). Evaluatieprocessen die een rol spelen bij leergedrag zijn zelfevaluatie, attributies en self-efficacy. Self-efficacy reflecteert de mate waarin een persoon gelooft dat hij of zij in staat is om een actie uit te voeren die benodigd is om een bepaald doel te bereiken. Het gaat hierbij om de capaciteiten van de persoon zelf (Bandura, 1982). De waargenomen self-efficacy is van directe invloed op gedragsintenties (Maddux, & Rogers, 1983). Dit mechanisme speelt een rol in de regulatie van zowel motivatie, ondernomen actie als affectieve arousal (Bandura, 1989; McAuley, Talbot & Martinez, 1999). Personen die het gevoel ervaren niet in staat te zijn een actie uit te voeren, zijn meer geneigd om scenario’s waarin zij falen te visualiseren en na te blijven denken over wat er fout kan gaan. Dit verzwakt de motivatie en ondermijnt prestaties (Bandura, 1989). Tevens zorgt dit ervoor dat het analytisch denkvermogen minder goed wordt ingezet. Analytisch denkvermogen is echter een sterke voorspeller van prestaties. Bij een hoge self-efficacy zijn personen geneigd uitdagendere doelen te stellen en meer inspanning te leveren om deze te behalen (Bandura, 1989). Personen met een hoge self-efficacy besteden meer tijd aan een taak, maar ervaren dit als minder inspannend (Hutchinson, Sherman & Martinovic, 2008). Ook bij tegenslagen houden zij langer vol. Daarnaast vertonen zij goede geheugenprestaties door de inzet van geheugen en aandacht. Zij geloven niet enkel dat hun geheugen correct functioneert, maar zetten deze hulpbronnen ook actief en effectief in (Bandura, 1989).
31
De mate van self-efficacy kan worden beïnvloed door verschillende factoren. Eigen ervaringen vormen hierbij een belangrijke voorspeller. Positieve ervaringen verhogen het vertrouwen dat een actie in de toekomst opnieuw succesvol kan worden uitgevoerd. Negatieve ervaringen wekken echter visualisaties op van mogelijke negatieve consequenties en ondermijnen motivaties en prestaties (Bandura, 1989). Het toepassen van moeilijke geheugenstrategieën die veel inspanning vragen, kan echter worden gezien als een negatieve ervaring die een lagere self-efficacy veroorzaakt (Uittenhove et al., 2014). Om
dergelijke
negatieve
ervaringen
te
voorkomen,
zullen
gemakkelijkere
geheugenstrategieën mogelijk betere resultaten opleveren. Bij categoriseerbare leerstof kan een gemakkelijkere strategie zoals clustering er mogelijk voor zorgen dat het hanteren van een leerstrategie geen negatieve invloed heeft op self-efficacy. Wordt een dergelijke geheugenstrategie gecombineerd met zelftests, dan krijgt de respondent al ervaring met het ophalen van de geleerde informatie uit het geheugen. Hierbij ervaren zij al voordat herinnering getoetst wordt de positieve effecten van een geheugenstrategie op herinnering, en worden zij niet vroegtijdig in een stadium falen geplaatst (Bandura, 1989). Deze ervaringen van vaardigheidsbeheersing kunnen bijdragen aan een hogere self-efficacy (Zimmermann, 2000).
H3: Het toepassen van categorisering en zelftests zorgt voor een stijging in self-efficacy.
Evenals eigen ervaring speelt observatie van anderen die eenzelfde taak uitvoeren een rol. Ouderen komen wellicht weinig in contact met anderen in een gelijksoortige situatie, waardoor zij geen vertrouwen kunnen opdoen uit observatie. Wel kunnen ouderen beïnvloed worden door negatieve stereotypering (Maurer, 2001). Negatieve culturele stereotypering van ouderen kan een negatief effect hebben op geloof in de eigen geheugenprestaties. (Bandura, 1989). Het stereotype voor ouderen impliceert dat zij afwezig, langzaam, vergeetachtig, kwetsbaar en op 32
termijn mogelijk seniel worden. De mate waarin ouderen veronderstellen dat deze kenmerken achteruitgaan als gevolg van ouderdom en tevens van invloed zijn op leervaardigheid, kan ertoe leiden dat zij oordelen niet in staat te zijn om te leren en verbeteren (Maurer, 2001). Afgezien van mentale processen, spelen ook fysiologische aspecten en rol in de mate van self-efficacy. Dit kunnen fysieke reacties voortgekomen uit angst of opwinding zijn, alsook mate van gezondheid. Ouderen met een slechte gezondheid – fysiek of mentaal – kunnen op grond hiervan oordelen dat zij niet in staat zijn om een taak uit te voeren. Daarnaast hebben ouderen mogelijk minder ervaring met opleiding, educatie of het medium dat gebruikt wordt voor het communicatiemiddel (Maurer, 2001), wat een gevoel van angst teweeg kan brengen. Overreding kan ervoor zorgen dat personen meer gaan geloven in hun eigen kunnen (Bandura, 1989). Door ouderen bij het leren van pijnsignalen zoveel mogelijk gerust te stellen en sociale steun te bieden, kunnen gevoelens van angst en onkunde zoveel mogelijk worden gereduceerd. Daarnaast kan ondersteuning bij het toepassen van categorisering en zelftests een positieve ervaring met leerstrategieën bieden en zo positieve gevoelens teweegbrengen.
H4: Het toepassen van categorisering en zelftests zorgt voor meer positieve emoties dan wanneer er geen instructie voor geheugenstrategieën wordt gegeven.
1.3.3. Theoretisch model Samengevat wordt in het huidige onderzoek het effect van het begeleiden van ouderen bij het toepassen van categorisering en zelftests als leerstrategie op hun affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties getoetst. De onderlinge relaties tussen deze constructen zijn theoretisch echter complexer, en worden weergegeven in figuur 1. Hoewel verwacht wordt dat begeleid leerstrategiegebruik een direct positieve invloed heeft op de vier constructen, zijn er aanwijzingen dat elk van deze componenten van self-regulated learning 33
ook elkaar beïnvloeden. Ouderdom kan een uitwerking hebben op elk van deze constructen, maar in hoeverre leeftijd van invloed is op de relatie ertussen is onbekend.
1. Pekrun, Goetz & Titz (2002); Maurer (2001) 2. Sitzmann & Ely (2011); Zimmerman (2000); Bandura (1989) 3. O’Brien et al. (2010); Uittenhove et al. (2014); West, Bagwell & Dark-Freudeman (2008) 4. Ball et al. (2002); Dunlosky et al. (2003); Hertzog & Dunlosky (2004); Derwinger, Neely & Bäckman (2005); West et al. (2009); Hertzog et al. (2010); Sitzmann & Ely (2011)
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Bandura (1989) Maurer et al. (2003); Bandura (1989) West & Yassuda (2004); West et al. (2001) West et al. (2009) Uittenhove et al. (2014) Bandura (1989) Efklides (2006) Bandura (1989)
Figuur 1. Theoretisch model: effect van begeleid leerstrategiegebruik bij self-regulated learning
De leertaak in het huidige onderzoek wijkt af van voorgaand onderzoek naar de toepassing van leerstrategieën door ouderen vanwege de hogere complexiteit van de informatie. Eerder onderzoek richtte zich voornamelijk op het leren van woordlijsten of woordparen, terwijl de 34
pijnsignalen in het huidige onderzoek een lijst van beschrijvingen vormen. De vorm waarin de informatie wordt aangeboden, vertoont grotere gelijkenis met leertaken uit het alledaagse even, maar wetenschappelijke bewijslast met betrekking tot de effectiviteit van leerstrategieën bij dergelijke leertaken is schaars. Daarnaast is de effectiviteit van begeleiding van ouderen bij het toepassen van categorisering en zelftests bij een leertaak nog niet eerder getoetst. Er is daarom voor gekozen om in het huidige onderzoek enkel de directe effecten van begeleid leerstrategiegebruik op de affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties te zonderzoeken. Wanneer kan worden vastgesteld dat dergelijke begeleid leerstrategiegebruik bij ouderen effectief is, kan toekomstig onderzoek zich richten op de indirecte relaties die van invloed zijn op leerprestaties.
2. Ethische richtlijnen onderzoek ouderen Bij onderzoek met ouderen spelen verschillende ethische dilemma’s een rol. Hoewel ouderen een belangrijk deel uitmaken van de wereldpopulatie, vormen zij een kwetsbare groep vanwege de fysieke en cognitieve beperkingen die ouderdom met zich meebrengt. Het verkrijgen van geïnformeerde toestemming is één van de grootste ethische dilemma’s in dit werkveld (University Research Ethics Committee Sheffield, n.d.). Wanneer ouderen cognitief beperkt zijn, kan niet met zekerheid worden vastgesteld of zij volledig geïnformeerde, vrijwillige toestemming geven voor deelname aan het onderzoek. Hoe meer risico’s een onderzoek met zich meebrengt, hoe belangrijker deze overweging is. Vanwege de aard van het huidige onderzoek – respondenten voerden een geheugentaak uit – is voorafgaand aan het onderzoek de Short Mental Status Questionnaire (Pfeiffer, 1975) uitgevoerd. Hiermee kon worden uitgesloten dat respondenten cognitieve beperkingen hadden die van invloed waren op prestaties bij de geheugentaak en kon tevens worden vastgesteld of respondenten in staat waren om een geïnformeerde beslissing te maken over deelname aan het onderzoek. 35
Om respondenten goed en volledig te informeren, dient de aangeboden informatie aan te sluiten bij de doelgroep. Vanwege de genoemde beperkingen die een rol spelen bij ouderdom, is extra aandacht vereist bij het vormgeven van de aangeboden informatie. In de voorbereiding van het huidige onderzoek is hier rekening mee gehouden door materialen in een passend lettertype en lettergrootte vorm te geven, informatie in duidelijke en concrete taal aan te bieden en de informatie met betrekking tot pijnherkenning te ondersteunen met illustraties. Om te toetsen of de opzet van duidelijk en haalbaar was voor oudere respondenten, is voorafgaand een pilot gehouden onder een klein aantal respondenten. Hierbij is onder andere aandacht besteed aan de lengte van het onderzoek, de inspanning die deelname kostte en de moeilijkheid en duidelijkheid van de vragenlijst. Op basis van de bevindingen uit deze pilot zijn diverse veranderingen aangebracht in de onderzoeksopzet. De originele vragenlijst (zie bijlage C) was erg lang en vereiste veel inspanning van respondenten. Het grote aantal antwoordopties, gedeeltelijke herhaling van vragen en een grote hoeveelheid invulwerk voor de participant zorgden voor een vergrote belasting. Ouderen leken moeite te hebben met het invullen van open herinneringsvragen. Zij waren niet in staat om specifiekere vragen correct te beantwoorden. Daarnaast waren respondenten terughoudend in het invullen van een antwoord, ondanks dat zij de vraag mondeling al hadden beantwoord. Om de vragenlijst minder inspannend te maken, is er bij het uiteindelijke ontwerp voor gekozen om vragen die niet noodzakelijk waren, weg te laten en multi-item schalen zoveel mogelijk in te korten. Daarnaast zijn 5-punsschalen getransformeerd naar 3-puntsschalen om het beantwoorden van deze vragen te vergemakkelijken. Ook werden zoveel mogelijk vragen mondeling gesteld, zodat respondenten niet onnodig belast werden met het lezen en invullen van informatie uit de vragenlijst. De open herinneringsvragen zijn hierbij samengevoegd door één vraag waarbij geen verwarring kon ontstaan.
36
Het stellen van meerdere vragen met betrekking tot hetzelfde construct en het hanteren van voor- en nametingen kostte niet alleen inspanning, maar wekte ook irritatie. Respondenten kregen het gevoel onnodig vaak dezelfde vraag te beantwoorden en voor de gek te worden gehouden. In het hoofdonderzoek zijn respondenten daarom van tevoren ingelicht over het feit dat een aantal van de vragen op elkaar leken. Door open te zijn tegenover hen, kon worden voorkomen dat respondenten zich niet serieus genomen voelden. Naast de vragenlijst is ook de informatie over pijnherkenning geëvalueerd tijdens de pilot. Hieruit bleek dat niet alle bewoordingen zoals gebruikt in de lijst met pijnsignalen goed te begrijpen waren voor respondenten. Sommige bewoordingen zijn daarom aangepast zodat voor respondenten duidelijk was welke uiting hiermee werd bedoeld. Gaven respondenten tijdens het hoofdonderzoek aan niet te begrijpen wat er werd bedoeld met een item uit de lijst met pijnsignalen, dan werd uitgelegd wat de betekenis van dit item was. Zo kon worden voorkomen dat begrip van items een rol speelde in de herinnering ervan. Vanuit een praktisch standpunt bleek het van belang om respondenten niet alleen te begeleiden bij het beantwoorden van de vragen, maar ook bij het gebruik van de computer. Respondenten die geen ervaring hadden met computergebruik waren niet altijd in staat om correct te navigeren op de webpagina’s of wilden dit niet. De onderzoeker heeft de respondent hier waar nodig ondersteund door op aanwijzing van de respondent te navigeren naar de gewenste positie op de webpagina en op ‘volgende’ te klikken.
3. Methode 3.1.
Proefpersonen
Aan het onderzoek hebben enkel personen van 65 jaar en ouder deelgenomen. Leeftijden varieerden van 66 tot 90 jaar en de gemiddelde leeftijd van deelnemers was 74,8 jaar (SD = 5.57). In de controlegroep was de gemiddelde leeftijd 73,8 jaar (SD = 1,31) en in de groep met 37
begeleid leerstrategiegebruik 75,9 jaar (SD = 1,17), en deze was normaal verdeeld over beide condities, (t(38 = 1.17, p = .249). In de controlegroep namen 6 mannen en 14 vrouwen deel, tegenover 7 mannen en 13 vrouwen in de groep met begeleid leerstrategiegebruik, en ook hier waren geen afwijkingen in de verdeling, X2(1,N = 40) = 0.11, p = .736. Opleidingsniveau is gemeten in 5 categorieën, waarbij respondenten in de controlegroep gemiddeld midden opgeleid waren (M=2.60, SD=1.54) en respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik hoogopgeleid (M=3.80, SD=1.44). Deze verdeling week niet af van normaal (Yates X2(1,N = 40) = 4.21, p = .379). Driekwart van de respondenten maakte minstens één keer per week gebruik van een computer of internet (computer: N = 30, internet: N = 30) en meer dan de helft deed dit bijna dagelijks (computer: N = 22, internet: N = 21).
3.2.
Design
In het huidige onderzoek is onderzocht wat de invloed van begeleid leerstrategiegebruik is op de affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties van respondenten bij een leertaak over pijnherkenning bij dementiepatiënten. In de controlegroep kregen respondenten de instructie om pijnsignalen zo goed mogelijk te onthouden. Zij kregen geen verdere ondersteuning in het leren van de items. In de manipulatie conditie werden respondenten niet enkel geïnstrueerd om de informatie zo goed mogelijk te onthouden, maar ontvingen zij tevens begeleiding bij het toepassen van categorisering en zelftests (begeleid leerstrategiegebruik).
3.3.
Materialen
Voorafgaand aan het onderzoek werd bij respondenten de Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) afgenomen om cognitieve beperkingen uit te sluiten (Pfeiffer, 1975). Daarnaast werden mondeling vragen gesteld met betrekking tot opleidingsniveau, 38
computergebruik en ervaring met pijnherkenning bij dementiepatiënten. Voor de meting van self-efficacy is een adaptatie gemaakt van de 10-item Academic Self-Efficacy Scale van McIlroy en Bunting (2002). De schaal is vertaald naar het Nederlands en items zijn zo geformuleerd dat deze van toepassing zijn op informatie over pijnherkenning. Omwille van de behapbaarheid en begrijpelijkheid van de vragenlijst voor ouderen, is deze schaal tevens ingekort tot vijf items met elk drie antwoordopties. Deze schaal werd zowel vooraf als achteraf op papier bij respondenten afgenomen. Hierbij is de bewoording van de schaal aangepast op het moment waarop respondenten te vragen invulden – vooraf (α = .70) of achteraf (α = .58). De informatie over pijnherkenning werd gepresenteerd op twee webpagina’s weergegeven op een laptop (zie bijlage A). Hierbij is rekening gehouden met door de Oogvereniging (n.d.) opgestelde richtlijnen met betrekking tot lettertype, lettergrootte en kleur om leesgemak te bevorderen. De eerste pagina bevatte een korte introductie met betrekking tot pijnherkenning en de tweede een aangepaste versie van de PACSLAC-D (Zwakhalen et al., 2006). Deze pijndetectiemethode bestaat uit 24 items die mogelijke pijnsignalen beschrijven, onderverdeeld in de categorieën gelaat, verzet/afweer en sociaal-emotioneel/stemming. Vanwege onvolledigheid van de originele categorisering, is voor het huidige onderzoek echter een andere indeling gehanteerd. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen signalen gerelateerd aan het gehele gezicht (bv. “blozend gelaat”), de ogen (bv. “verdrietige blik”) geluiden (bv. “kreunen en kermen”), het aanraken en beschermen van de pijnlijke plek, afweren (bv. “achteruitdeinzen”) en stemming (bv. “nors/prikkelbaar”). Signalen werden gegroepeerd weergegeven, echter zonder de weergave van een categorienaam. Bij elk van de zes categorieën voor pijnsignalen werd een illustratie weergeven waarin de signalen binnen de desbetreffende categorie werden uitgebeeld. Tijdens het doornemen van de informatie over pijnherkenning werden van elke respondent video-opnamen gemaakt met de webcam. Deze opnamen zijn gebruikt voor het 39
vaststellen van de bestudeertijd van de informatie door respondenten. Daarnaast zijn de opnamen gebruikt om door middel van de Computer Expression Recognition Toolbox (CERT; Postma-Nilsenová, Postma & Tates, 2014) de affectieve staat van respondenten vast te stellen. Deze analyses zijn vanwege technische redenen echter niet meegenomen in de bespreking van de resultaten. Na het doornemen van de informatie over pijnherkenning gaven respondenten op een driepuntsschaal aan hoeveel inspanning zij hadden geleverd bij het bestuderen van de informatie over pijnherkenning. Voor de beoordeling van de geheugenprestaties van respondenten werden vragen gesteld met betrekking tot recall en herkenning. Bij recall werd aan respondenten gevraagd zoveel mogelijk items uit de lijst met pijnsignalen te benoemen. De volgorde van de items was hierbij niet van belang. Herkenning werd getoetst door respondenten 16 mogelijke signalen van pijn te presenteren en voor elk van deze items te bevragen of deze in de lijst stonden. Respondenten konden hierbij kiezen uit ‘Ja’, ‘Nee’, en ‘Weet ik niet’ als antwoordopties.
Tot
slot
beoordeelden
respondenten
moeilijkheid,
duidelijkheid,
begrijpelijkheid en bruikbaarheid van de informatie over pijnherkenning op een driepuntsschaal.
3.4.
Procedure
Respondenten zijn geworven via oproepen binnen het persoonlijke netwerk van de onderzoeker. De onderzoeker heeft voorafgaand aan deelname telefonisch contact opgenomen met de respondenten om hen te informeren over het doel van het onderzoek, en om bij instemming voor deelname een afspraak te plannen. Alle respondenten werden aan huis bezocht. Na een korte introductie waarin de context en doelstelling van het onderzoek verder werden toegelicht, vulden zij een toestemmingsformulier in voor het de opname en het gebruik van videobeelden. Tevens namen respondenten deel aan de SPMSQ (Pfeiffer, 1975). Wanneer kon worden 40
vastgesteld dat de respondent geen cognitieve beperkingen had (de respondent maakte twee of minder fouten in de SPMSQ), kon de respondent deelnemen aan het onderzoek. Allereerst werden respondenten mondeling gevraagd naar hun opleidingsniveau, computergebruik alsook hun ervaring met en kennis van pijndetectiemethoden voor dementiepatiënten. Vervolgens vulden zij op papier de eerste schaal voor self-efficacy in. Hierbij gaf de onderzoeksleider extra uitleg met betrekking tot de betekenis van de stellingen wanneer nodig. Na het invullen van deze vragen werd de laptop voor de respondent geplaatst en zo gepositioneerd dat het gezicht van de respondent goed in beeld was. Vervolgens werd de video-opname gestart en werd de respondent geïnstrueerd om de introductie met betrekking tot pijnherkenning te lezen. Na het lezen van de introductie werden respondenten in de controlegroep geïnstrueerd om de pijnsignalen op de volgende pagina zo goed mogelijk te onthouden, omdat er later vragen over gesteld zouden worden. Respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik werden aanvullend geïnstrueerd om gebruik te maken van categorisering en zelftests als leerstrategie. Hen werd verteld dat door de signalen in groepen in te delen, deze makkelijker te onthouden zouden zijn. Vervolgens werd een voorbeeld gegeven van hoe groepen gemaakt konden worden (bv. ‘pen’, ‘potlood’ en ‘gum’ behoren alle drie tot de categorie ‘schrijfwaren’). Zij werden geïnstrueerd om de informatie in groepen in te delen. Daarnaast werd aan hen gevraagd om zichzelf bij elke groep te testen door van het laptopscherm weg te kijken en alle signalen op te noemen die zij al had onthouden. Zo konden respondenten identificeren welke signalen zij nog niet geleerd hadden, en deze opnieuw bestuderen. Na deze uitleg werd de pagina met pijnsignalen geladen. Indien nodig werden respondenten geassisteerd bij het navigeren op deze pagina. Respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik werden tijdens het doornemen van de informatie actief begeleid in het maken van groepen. Hierbij werden vragen gesteld als ‘Wanneer u deze signalen in 41
groepen in zou moeten delen, welke groepen zouden dat dan zijn?’, ‘Wat hebben deze signalen volgens u gemeen?’ en ‘Als u deze groep een naam zou moeten geven, wat zou dat dan zijn?’. Vervolgens werd respondenten bij elke groep gevraagd van het scherm weg te kijken en de signalen uit de desbetreffende groep op te noemen die zij zich nog konden herinneren. Hierna kregen zij de gelegenheid om de signalen opnieuw te bestuderen voordat zij doorgingen met de volgende groep. Respondenten uit de controlegroep werden niet geassisteerd in het leren van de signalen. Waren respondenten klaar met lezen, dan werd hen gevraagd of zij de informatie voldoende hadden doorgenomen of dat zij deze nogmaals wilde bekijken. Afhankelijk van het antwoord nam de respondent de informatie nogmaals door of werd de informatie over pijnherkenning afgesloten. De video-opname werd hierna stopgezet en de laptop weggehaald. Vervolgens beantwoordden respondenten de vraag met betrekking tot geleverde inspanning en de tweede self-efficacy schaal. Hierbij werd benoemd dat deze vragen gedeeltelijk overeenkwamen met de vooraf gestelde vragen, om irritatie bij de respondenten te voorkomen. Na het invullen van de self-efficacy schaal beantwoordden respondenten vragen met betrekking tot recall en herkenning. Hierbij werd bij de recall vraag aan respondenten uit de groep met begeleid leerstrategiegebruik expliciet gevraagd terug te denken aan de gemaakte groepen. Tot slot werden mondeling gevraagd naar de beoordeling van de informatie over pijnherkenning op basis van moeilijkheid, duidelijkheid, begrijpelijkheid en bruikbaarheid. Tijdens het gehele onderzoek werd de respondent waar nodig gerustgesteld door de onderzoeker door aan te geven dat het onderzoek geen beoordeling van de respondent was, dat het niet erg was als zij zich niet alle informatie konden herinneren en door ermee in te stemmen dat de taken lastig en inspannend waren. Na afloop werden respondenten bedankt voor deelname aan het onderzoek.
42
4. Resultaten 4.1.
Kennis pijnherkenning & beoordeling informatie
Van de 40 respondenten die deelnamen aan het onderzoek, gaf 88% (N = 35) aan iemand te kennen of te hebben gekend die leed aan een vorm van dementie. Ongeveer de helft (48%, N = 19) van de respondenten was ervan op de hoogte dat dementiepatiënten pijn op een andere manier uiten dan personen met gezonde hersenen. Onder hen waren 13 personen die aangaven te weten hoe zij pijn konden herkennen bij dementiepatiënten. Geen van de respondenten had eerder gewerkt met een pijnschaal voor dementiepatiënten. Er was geen samenhang tussen of respondenten wisten hoe zij pijn konden herkennen bij dementiepatiënten en cognitieve prestaties (r < .15), cognitieve inspanning (r < .25) en self-efficacy (r < .15). Respondenten gaven aan dat de informatie van gemiddelde moeilijkheid was (M = 2.29, SD = 0.90). Daarnaast gaven zij aan dat zij de informatie duidelijk (M = 1.05, SD = 0.32) en goed te begrijpen (M = 1.11, SD = 0.31) vonden. Vrijwel alle respondenten (N = 32) waren van mening dat de informatie bruikbaar was voor het herkennen van pijnsignalen bij dementiepatiënten (M = 1.21, SD = 0.53).
4.2.
Herkenning en recall van pijnsignalen
Voor de herinnering van pijnsignalen zijn zowel metingen voor recall als voor herkenning uitgevoerd (zie figuur 2). Herkenning is getoetst met metingen voor de hoeveelheid vragen die respondenten met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoordden, de hoeveelheid met ‘weet ik niet’ beantwoorde vragen, het aantal correcte en incorrecte antwoorden, alsook de proportie correcte antwoorden van met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoorde vragen. Voor de analyse van recall is gemeten hoeveel van de 24 bestudeerde pijnsignalen de respondenten uit hun hoofd konden benoemen.
43
Om een vergelijking te maken tussen cognitieve prestaties in de controlegroep en de groep met begeleid leerstrategiegebruik is gebruikgemaakt van t-tests voor onafhankelijke metingen. Levene’s test liet bij de vergelijking van met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoorde vragen ongelijke varianties zien, F(1,38) = 4.36, p = .044. Uit de gecorrigeerde resultaten bleek dat respondenten uit de groep met begeleid leerstrategiegebruik gemiddeld meer vragen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoordden (M = 15.10, SD = 1.41) dan respondenten uit de controlegroep (M = 13.60, SD = 2.52), t(29.830) = 2.32, p = .027, ω2 = 0.099. Daarnaast gaven zij meer correcte antwoorden (M = 14.10, SD = 1.83) dan respondenten in de controlegroep (M = 10.75, SD = 3.29), t(29.750) = 3.98, p < .001, ω2 = 0.270. Ook hierbij is gecorrigeerd voor ongelijke varianties (Levene’s test: F(1,38) = 6.57, p = .014).
100 80 60 40 20 0 Geen leerbegeleiding Recall
Begeleid leerstrategiegebruik
Herkenning
Figuur 2. Percentage correcte antwoorden in recall en herkenning per conditie
Niet alleen gaven respondenten uit de groep met begeleid leerstrategiegebruik meer goede antwoorden, ook maakten zij minder fouten (M = 1.00, SD = 0.80) dan respondenten in de controlegroep (M = 2.85, SD = 2.16); t(24.057) = 3.60, p < .001, ω2 = 0.230 (gecorrigeerd voor ongelijke varianties: Levene’s test: F(1,38) = 24.01, p < .001). Daarnaast was de proportie correcte antwoorden van met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoorde vragen hoger in de groep met begeleid 44
leerstrategiegebruik (M = 93.15, SD = 5.69) in vergelijking met de controlegroep (M = 77.82, SD = 18.25), t(22.657) = 3.59, p = .002, ω2 = 0.229 (gecorrigeerd voor ongelijke varianties: Levene’s test: F(1,38) = 15.92, p < .001). Deze resultaten zijn in lijn met de verwachting dat respondenten die gebruikmaakten van categorisering en zelftests beter zouden presteren bij de herkenning van signalen in een lijst dan respondenten zonder instructie (H1a). Om het verschil in recall te toetsen tussen respondenten uit de controlegroep en respondenten uit de groep met begeleid leerstrategiegebruik, is eveneens gebruikgemaakt van een t-test voor onafhankelijke metingen. Bij de analyse voor het aantal items dat respondenten zich konden herinneren, waren de varianties tussen groepen gelijk: F(1,38) = 1.61, p = .212. In lijn met hypothese 1b bleek dat respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik zich meer items herinnerden (M = 9.90, SD = 3.68) dan respondenten in de controlegroep (M = 5.10, SD = 3.68), t(38) = 4.51, p < .001, ω2 = 0.326.
4.3.
Geleverde inspanning
Inspanning is zowel gemeten als objectieve maat in de vorm van bestudeertijd in seconden, als in de ervaren inspanning waarbij respondenten rapporteerden in hoeverre zij inspanning hadden geleverd bij het bestuderen van de pijnsignalen. Gemiddeld besteedden respondenten ongeveer 6 minuten aan het bestuderen van de 24 pijnsignalen (M = 360.31, SD = 253.99; N = 30; 1 missing in groep met begeleid leerstrategiegebruik) en gaven zij aan gemiddelde inspanning te hebben geleverd (M = 2.00, SD = 0.72). Voor de toetsing van verschillen tussen de controlegroep en de groep met begeleid leerstrategiegebruik zijn opnieuw t-tests voor onafhankelijke metingen uitgevoerd.
45
600 500 400 300 200 100 0
Geen Begeleid leerbegeleiding leerstrategiegebruik Figuur 3. Bestudeertijd in seconden per conditie
De analyses lieten zien dat er een significant verschil was tussen de controlegroep en de groep met begeleid leerstrategiegebruik in zowel de bestudeertijd (zie figuur 3; t(37) = 6.72, p < .001, ω2 = 0.531) als de zelfgerapporteerde inspanning (t(34.003) = 2.33, p = .026, ω2 = 0.010). Hierbij waren de varianties van beide groepen gelijk voor bestudeertijd (Levene’s test: F(1,37) = 3.55, p = .067), maar is voor zelfgerapporteerde inspanning een correctie uitgevoerd (Levene’s test: F(1,38) = 4.44, p = .042). Respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik besteedden gemiddeld meer tijd aan het bestuderen van de pijnsignalen (M = 551.05, SD = 222.87) dan studenten uit de controlegroep (M = 179.10, SD = 104.95). Daarnaast was ook de zelfgerapporteerde inspanning hoger in de groep met begeleid leerstrategiegebruik (M = 2.25, SD = 0.79) dan in de controlegroep (M = 1.75, SD = 0.55). Deze resultaten zijn in lijn met de verwachtingen verwoord in hypothese 2a en 2b.
4.4.
Verandering in self-efficacy
Om de verwachting te toetsen dat het toepassen van categorisering en zelftests van positieve invloed was op self-efficacy, is tijdens het onderzoek zowel een voormeting als een nameting voor self-efficacy uitgevoerd. Met behulp van een gemengd ontwerp ANOVA voor herhaalde metingen, met de voor- en nameting van self-efficacy als binnen-proefpersoon variabelen en 46
instructie als tussen-proefpersoon variabele, is getoetst of het toepassen van categorisering en zelftests van positieve invloed is op self-efficacy (zie tabel 2 voor gemiddelden).
Tabel 2. Gemiddelde self-efficacy per groep (standaarddeviatie staat tussen haakjes)
Voormeting Nameting
Self-efficacy Controlegroep Groep met begeleid (N = 20) leerstrategiegebruik (N = 20) 1.91 (0.37) 1.94 (0.48) 1.87 (0.37) 2.07 (0.37)
Analyses lieten geen hoofdeffect voor self-efficacy zien, F(1,38) = 0.40, p = .530, r = .10, η² = .01, wat inhoudt dat er geen verandering in self-efficacy werd gemeten wanneer instructie niet in acht werd genomen. Ook het hoofdeffect van conditie was niet significant (F(1,38) = 1.18, p = .284, r = .17, η² = .03), betekenend dat self-efficacy in zowel de groep met begeleid leerstrategiegebruik als de controlegroep even hoog was. Er werd tevens geen interactie-effect voor conditie en self-efficacy geobserveerd (F(1,38) = 1.43, p = .239, r = .19, η² = .04); de verandering in self-efficacy verschilde niet voor respondenten in de controlegroep en respondenten in de groep met begeleid leerstrategiegebruik. Deze resultaten boden geen ondersteuning voor hypothese 3.
4.5.
Affectieve staat
De affectieve staat van respondenten is gemeten met door middel van videoanalyses met CERT. Hierbij is een fragment van vijf seconden gebruikt waarbij de gemiddelde waarden voor gezichtsuitdrukkingen van boosheid, tevredenheid, walging/afkeer, angst, blijdschap, verdriet, verbazing/verwondering en een neutrale blik zijn berekend en de standaardafwijking van deze waarden (zie tabel 3 voor gemiddelden). Voor één van de respondenten in de groep 47
met begeleid strategiegebruik waren vanwege technische redenen geen video-opnamen voorhanden en konden geen CERT analyses worden uitgevoerd.
Tabel 3. Gemiddelde probabiliteit van aanwezigheid emoties (waarden tussen 0 en 1, standaarddeviatie staat tussen haakjes)
Controlegroep (N = 20) Blijdschap Tevredenheid Verbazing/verwondering Walging/afkeer Angst Boosheid Verdriet Neutraal
.040 .110 .006 .240 .038 .171 .187 .209
(.084) (.092) (.007) (.224) (.074) (.215) (.193) (.180)
Groep met begeleid leerstrategiegebruik (N = 19) .027 (.160) .194 (.138) .005 (.010) .161 (.220) .018 (.031) .147 (.143) .175 (.031) .271 (.188)
Totaal (N = 39) .033 .151 .005 .202 .028 .159 .181 .239
(.063) (.123) (.008) (.223) (.057) (.182) (.176) (.184)
Tabel 4. Statistische analyses affectieve staat
Blijdschap Tevredenheid Verbazing/verwondering Walging/afkeer Angst Boosheid Verdriet Neutraal
T-test t(37) = 0.66 t(37) = 2.25 t(37) = 0.10 t(37) = 1.11 t(37) = 1.04 t(37) = 0.40 t(37) = 0.20 t(37) = 1.06
Sig. .517 .031* .924 .275 .306 .692 .841 .296
Levene’s test F(1,37) = 3.69 F(1,37) = 1.63 F(1,37) = 0.11 F(1,37) = 0.26 F(1,37) = 3.19 F(1,37) = 1.94 F(1,37) = 1.11 F(1,37) = 0.18
Sig. .063 .210 .739 .615 .083 .172 .300 .671
*Significant op het p < .05 niveau
T-tests voor onafhankelijke metingen lieten zien dat er bij de start van het bestuderen van de pijnsignalen geen verschil geobserveerd werd tussen de controlegroep en de groep met begeleid leerstrategiegebruik voor boosheid, walging/afkeer, angst, blijdschap, verdriet, verbazing/verwondering en een neutrale staat (zie tabel 4). Wel was er een verschil tussen de 48
groepen voor tevredenheid, waarbij de CERT-analyses voor ouderen in de groep met begeleid leerstrategiegebruik meer geobserveerde non-verbale uitingen voor tevredenheid lieten zien dan voor ouderen in de controlegroep (zie tabel 3 en 4). Dit is deels in lijn met hypothese 4, omdat er wel een effect van begeleid leerstrategiegebruik op tevredenheid is gevonden, maar niet voor andere positieve emoties.
5. Discussie & Conclusies 5.1.
Discussie
5.1.1. Cognitieve prestaties In overeenstemming met de verwachtingen en het theoretisch model (zie figuur 4) lieten ouderen die gebruikmaakten van begeleid leerstrategiegebruik betere cognitieve prestaties zien op het gebied van recall en herkenning dan ouderen zonder leerbegeleiding. Daarnaast beantwoordden zij minder herkenningsvragen met ‘weet ik niet’, wat impliceert dat zij zekerder waren van hun antwoorden dan respondenten uit de controlegroep. Een mogelijke verklaring hiervoor is de directe positieve invloed van het toepassen van een leerstrategie op leerprestaties (Ball et al., 2002; Dunlosky et al., 2003; Hertzog & Dunlosky, 2004; Derwinger et al., 2005; West et al., 2009; Hertzog et al., 2010; Sitzmann & Ely, 2011). Dit suggereert echter dat ouderen zonder begeleid leerstrategiegebruik niet uit zichzelf gebruikmaakten van een (effectieve) leerstrategie. In de literatuur is enige discussie geweest over de mate waarin ouderen in staat zijn om uit eigen beweging een effectieve geheugenstrategie toe te passen (Dunlosky et al., 2005). Ouderen zouden niet spontaan gebruikmaken van geheugenstrategieën en daarnaast wordt gesteld dat zij moeite hebben met het effectief toepassen van strategieën wanneer zij hiertoe geïnstrueerd worden (Verhaeghen & Carcoen, 1994; Kausler, 1994). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zij niet voldoende kennis over het toepassen van geheugenstrategieën bezitten of niet in staat zijn om de meest effectieve strategie voor de 49
desbetreffende geheugentaak te selecteren. Dit is in lijn met de production deficiency hypothesis, die stelt dat ouderen minder goed zijn in het produceren van effectieve strategieën tijdens het studeren dan jongere volwassenen (Kausler, 1994). Zouden ouderen de juiste instructies en ondersteuning krijgen bij het toepassen van effectieve leerstrategieën, dan zouden er geen leeftijdsverschillen in leerprestaties zijn tussen oudere en jongere volwassenen. Hoewel in het huidige onderzoek geen vergelijking kan worden gemaakt met prestaties van jongere volwassenen, wijst de vergelijking tussen de controlegroep en groep met begeleid leerstrategiegebruik erop dat ouderen bij begeleiding inderdaad in staat waren om de leerstrategie effectief toe te passen. De onderzoeksresultaten laten op dit gebied echter geen eenduidig beeld zien; in andere onderzoeken bleken ouderen wel spontaan geheugenstrategieën in te zetten en hierbij mogelijk zelfs beter te presteren dan ouderen die training hadden gekregen in de toepassing van geheugenstrategieën (West et al., 2009; Derwinger et al., 2005). Mogelijk is de complexiteit van een geheugentaak van invloed op de mate waarin ouderen in staat zijn om een effectieve geheugenstrategie toe te passen. Hoewel in voorgaand onderzoek voornamelijk gebruik is gemaakt van woordlijsten en geassocieerde woordparen, bevatte de leertaak in het huidige onderzoek een lijst met gerelateerde meerwoordige beschrijvingen. Wellicht zijn ouderen bij simpelere geheugentaken beter in staat om een effectieve leerstrategie te selecteren en toepassen dan bij een complexere geheugentaak. Dit zou een verklaring kunnen vormen voor het gebrek aan eenduidigheid in de literatuur. Hoewel ouderen wellicht niet uit zichzelf effectieve geheugenstrategieën produceren, wijzen de huidige onderzoeksresultaten erop dat zij onder begeleiding wel in staat zijn om een geheugenstrategie succesvol toe te passen. Een instructie vooraf is hierbij echter mogelijk niet afdoende. In het huidige onderzoek bleken respondenten veel begeleiding nodig te hebben om de geheugenstrategie toe te passen. Vrijwel geen van de respondenten deelde de signalen uit 50
zichzelf in groepen in, ondanks de gegeven instructie. Wanneer zij tijdens het bestuderen van de pijnsignalen werden geïnstrueerd om deze in groepen in te delen, vonden zij het vaak lastig om elke categorie een naam te geven. Met begeleiding slaagden zij er echter altijd in om elke categorie een benaming te geven en er signalen aan toe te schrijven. Dit roept de vraag op in hoeverre ouderen effectief gebruikmaken van een geheugenstrategie als zij hier wel toe geïnstrueerd worden, maar niet in de toepassing ervan worden begeleid. Ook de zelftests die respondenten onder begeleiding toepasten, kunnen een directe positieve invloed hebben gehad op cognitieve prestaties (Dunlosky et al., 2003). Door het toepassen van zelftests kunnen monitoring vaardigheden worden ingezet en kan door middel van judgments of learning worden vastgesteld welke items opnieuw bestudeerd dienen te worden (Hertzog et al., 2010; Hertzog & Dunlosky, 2011; Halamish et al., 2011). Dit mechanisme verklaart mogelijk ook het voordeel van het toepassen van zelftests ten opzichte van het passief herhalen van de leerstof (Carpenter & DeLosh, 2005). Om het voordeel van zelftests in zijn volledigheid te kunnen benutten, dienen respondenten echter te beschikken over een geschikte geheugenstrategie om de nog niet geleerde items opnieuw te bestuderen (Dunlosky et al., 2003). De bevinding dat ouderen bij de huidige leertaak niet spontaan gebruik leken te maken van een effectieve geheugenstrategie, doet echter vermoeden dat begeleiding ook bij dit onderdeel essentieel is. Hoewel Dunlosky en collega’s (2003) stellen dat zelftests zorgen voor efficiëntere benutting van de studietijd, werden hier geen aanwijzingen voor gevonden in het huidige onderzoek. Zoals verwacht, besteedden ouderen die gebruikmaakten van begeleid leerstrategiegebruik meer tijd aan het bestuderen van de pijnsignalen dan ouderen zonder leerbegeleiding. Hierbij kon echter geen vergelijking worden gemaakt tussen begeleid leerstrategiegebruik met of zonder zelftests. In hoeverre zelftests in de huidige vorm van
51
begeleid leerstrategiegebruik van invloed zijn op de bestudeertijd, is daarom een vraag voor vervolgonderzoek.
Figuur 4. Implicaties huidige onderzoekresultaten voor theoretisch model
5.1.2. Cognitieve inspanning De door respondenten zelf gerapporteerde geleverde inspanning lag voor beide groepen dicht bij een ‘gemiddelde inspanning’. De bevinding dat vrijwel geen van de respondenten aangaf veel inspanning te hebben geleverd, hangt mogelijk samen met een lagere motivatie om te presteren onder ouderen (Kafner & Ackerman, 2004). Wanneer het onderzoek uitsluitend zou zijn gehouden onder mantelzorgers van dementiepatiënten, was de motivatie op te presteren omwille van persoonlijke relevantie mogelijk hoger geweest en zouden zij meer inspanning hebben geleverd. Een andere verklaring is dat ouderen de geheugentaak en het toepassen van begeleid leerstrategiegebruik niet heel inspannend vonden. Hoewel respondenten met begeleid 52
leerstrategiegebruik een hogere inspanning rapporteerden dan respondenten zonder leerbegeleiding, was dit verschil niet groot. Dit suggereert dat de gehanteerde leerstrategie wel inspanning kostte voor ouderen, maar niet dermate veel dat de strategie als te inspannend werd ervaren. Deze resultaten zijn in lijn met het onderzoek van Uittenhove en collega’s (2014), waaruit bleek dat moeilijkere leerstrategieën meer inspanning kosten. Categorisering en zelftests zijn mogelijk van een gemiddelde moeilijkheid, maar niet te moeilijk voor effectieve toepassing door ouderen. Opvallend is de bevinding dat hoewel begeleid strategiegebruik een groot effect had op de bestudeertijd van ouderen, het effect op ervaren inspanning maar zwak was. Dit doet vermoeden dat een langere bestudeertijd niet per definitie meer inspanning kost. In hoeverre de langere bestudeertijd op zichzelf een verklaring is voor de hogere cognitieve prestaties bij respondenten met begeleid leerstrategiegebruik, zal vervolgonderzoek moeten uitwijzen. In het onderzoek werd echter geen tijdslimiet gehanteerd, wat impliceert dat respondenten zonder leerstrategiebegeleiding wel in de gelegenheid waren om de pijnsignalen langer te bestuderen maar er zelf voor kozen deze tijd niet te benutten. Wanneer uit vervolgonderzoek blijkt dat bestudeertijd inderdaad een belangrijke voorspeller van cognitieve prestaties vormt, is een incentive zoals een leerstrategie mogelijk noodzakelijk om de bestudeertijd te verhogen. Om de relatie tussen bestudeertijd als objectieve maat van inspanning en de gerapporteerde inspanning beter in kaart te brengen, kan bij toekomstig onderzoek mogelijk een korte schaal worden opgesteld voor de meting van zelfgerapporteerde inspanning. De literatuur biedt hierbij geen eenheid in meetmethoden, en in het huidige onderzoek is dit construct omwille van beperking van het aantal vragen voor ouderen maar met een enkele vraag gemeten. In toekomstig onderzoek kan wellicht worden nagedacht over een korte maar volledige operationalisatie van dit construct.
53
5.1.3. Self-efficacy & affectieve staat Naast de rol van cognitieve inspanning in het effect van begeleid leerstrategiegebruik op cognitieve prestaties, is ook de invloed op evaluatieve constructen gemeten (zie figuur 4 voor getoetste relaties uit theoretisch model). Hoewel negatieve stereotypering en gebrek aan ervaring met training en educatie bij ouderen een negatief effect kunnen hebben op self-efficacy (Maurer, 2001; Bandura, 1989), was de score van ouderen op dit construct niet opvallend laag. Ouderen hadden over het algemeen geen negatief beeld van hun eigen vermogen om de informatie over pijnherkenning goed te begrijpen en onthouden. Dit sluit niet uit dat jongere volwassenen mogelijk een hogere self-efficacy score zouden demonstreren. Bovendien laat een gemiddelde score van halverwege de schaal zien dat ouderen eveneens niet positief waren en mogelijk onzeker waren in het beoordelen van de eigen vaardigheden. Omdat de huidige selfefficacy schaal respondenten toeliet om een score in het midden te kiezen, kan dit een bijdrage hebben geleverd aan het gebrek aan richting in de gemiddelde self-efficacy. Tevens was de gehanteerde schaal gericht op een specifieke leertaak, wat mogelijk onzekerheid heeft veroorzaakt bij het beantwoorden van de stellingen. In toekomstig onderzoek kan hiermee rekening worden gehouden door een andere schaalindeling te hanteren en algemenere selfefficacy schalen in te zetten. Zowel de leertaak als het toepassen van begeleid leerstrategiegebruik bleek in de huidige onderzoeksopzet niet van invloed te zijn op de self-efficacy van ouderen. De oorspronkelijke beredenering voor een stijging in self-efficacy bij het toepassen van begeleid leerstrategiegebruik was dat het toepassen van de zelftests een ervaring van vaardigheidsbeheersing vormt die respondenten zonder begeleid leerstrategiegebruik niet hadden (Maurer, 2001). Het is echter denkbaar dat respondenten de zelftests niet op een dergelijke positieve manier ervoeren. Respondenten zagen zelftests mogelijk enkel als geslaagd wanneer zij (bijna) alle geleerde signalen konden benoemen. Een andere mogelijke verklaring is dat respondenten 54
de zelftests niet interpreteerden als een ‘bewijs’ van hun vaardigheid, en deze ervaring dus niet meenamen in hun evaluatie van de eigen vaardigheid om de informatie te onthouden. De invloed van aanmoediging en geruststelling van respondenten in zowel de controlegroep als de groep met begeleid strategiegebruik kan daarnaast hebben meegespeeld in het gebrek aan verschillen in self-efficacy tussen de beide groepen (Bandura, 1989). In de huidige onderzoeksopzet is bij de zelftests geen expliciete feedback gegeven op de prestaties in de vorm van een score of feedbackmoment. Het geven van positieve feedback kan echter zorgen voor een hogere self-efficacy (Hutchinson, Sherman, Martinovic, & Tenenbaum, 2008; McAuley et al., 1998). In hoeverre het effect van taakfeedback van toepassing is op ouderen, is niet bekend. Ouderen zijn vaak meer gericht op wat goed voelt dan op hoge prestaties (Kafner & Ackerman, 2004), wat suggereert dat zij mogelijk minder gevoelig zijn voor taakfeedback. Vervolgonderzoek is nodig om de verdere mogelijkheden om self-efficacy bij ouderen te verhogen te exploreren. Personen met een hogere self-efficacy zijn geneigd meer tijd te besteden aan het uitvoeren van een taak, maar ervaren dit doorgaans als minder inspannend (Hutchinson et al., 2008). Dit vertaalt zich in betere leerprestaties, wat vervolgens een versterkend gevoel van self-efficacy teweeg kan brengen. Ook de combinatie met de ervaring van lage inspanning kan vervolgens een positief affect teweegbrengen, wat het gevoel van selfefficacy verder versterkt (Uittenhove et al., 2014; Bandura, 1989). Self-efficacy is daarnaast mogelijk een voorspeller van toekomstig strategiegebruik. Ondanks dat personen de positieve effecten van een leerstrategie ervaren, passen zij diezelfde strategie vaak niet toe bij toekomstige leertaken. Dit kan verklaard worden door een voorkeur voor de bekende strategie, of een afkeer voor de effectievere maar onbekende en moeilijkere strategie. Deze afkeer kan worden veroorzaakt door een lage self-efficacy voor het effectief
55
toepassen van deze effectieve strategie (Hertzog et al., 2012). Door de self-efficacy van ouderen te verhogen, zijn zij mogelijk eerder geneigd om de effectievere strategie toe te passen. De rol van self-efficacy in het leerproces wordt mogelijk verder verklaard door de affectieve staat waarin personen zich bevinden. McAuley en collega’s (1999) manipuleerden self-efficacy door middel van positieve en negatieve feedback. Hierbij was de feedback zowel van invloed op de affectieve staat van respondenten als op self-efficacy. Een hoge self-efficacy hing in het onderzoek samen met meer positieve en minder negatieve gevoelens. Mogelijk bepaalt het gevoel dat acties teweegbrengen deels de self-efficacy die personen ervaren. Net als metacognitieve beoordelingen zoals judgments of learning, informeert de affectieve reactie van personen hen, in de vorm van positieve en negatieve gevoelens, over de cognitieve prestaties (Frijda, 1986; Efklides, 2006). In hoeverre deze prestaties toegeschreven worden aan interne of externe factoren, bepaalt mogelijk de invloed van affectieve staat op self-efficacy (interne attributies) en de beoordeling van effectiviteit van de gebruikte strategie (externe attributies). Op basis hiervan zal worden besloten om de huidige strategie voor te zetten, bij te stellen of te beëindigen. Hoewel het effect van affectieve staat op leerstrategiegebruik meerdere malen is onderzocht (o.a. Pekrun et al., 2002), is er weinig bekend over de invloed van leerstrategiegebruik op affect. Zowel voor een positief als een negatief effect op affectieve staat zijn er plausibele verklaringen. Wanneer ouderen te horen krijgen dat zij informatie zo goed mogelijk dienen te onthouden en hier op een later moment op getoetst worden, kan dit een gevoel van angst teweegbrengen (Maurer, 2001). Worden zij hierbij geïnstrueerd om gebruik te maken van een leerstrategie, dan kan dit enerzijds handvatten bieden en positieve gevoelens teweegbrengen. Ook kan het succesvol toepassen van zelftests positief affect verhogen en negatief affect verlagen. Anderzijds worden respondenten gepresenteerd met een leerstrategie
56
waar zij niet bekend mee zijn, en kan dit extra gevoelens van onvermogen en angst met zich meebrengen. De huidige bevindingen laten zien dat het vooruitzicht om begeleid leerstrategiegebruik toe te passen mogelijk een positieve invloed heeft op de tevredenheid van personen. Ouderen met begeleid leerstrategiegebruik lieten bij de start van de bestudering van pijnsignalen meer non-verbale uitingen van tevredenheid zien dan ouderen zonder leerbegeleiding. Dit suggereert dat een instructie voor leerstrategiegebruik ouderen mogelijk inderdaad meer zekerheid en rust biedt. Er was echter geen invloed van begeleid leerstrategiegebruik op andere aspecten van affectieve staat. Bovendien kon het effect van zelftests in de eerste vijf seconden van het bestuderen van de pijnsignalen nog niet worden gemeten. Vervolgonderzoek zal uitwijzen in hoeverre begeleid leerstrategiegebruik van invloed is op de affectieve staat van ouderen en welke elementen ervan – categorisering, zelftests en/of begeleiding – hierop van invloed zijn. Om meer inzicht te krijgen in de rol die affectieve staat en self-efficacy innemen in het leerproces van ouderen en welk effect dit heeft op toekomstig leergedrag, kunnen meerdere meetmomenten gedurende het onderzoek uitkomst bieden. Metingen van self-efficacy en affectieve staat zijn in het huidige onderzoek enkel voorafgaand aan de toetsing van herinnering uitgevoerd. Het zijn echter de uiteindelijke cognitieve prestaties die personen de terugkoppeling geven met betrekking tot de effectiviteit van de gehanteerde leerstrategie. Door zowel voorafgaand aan, tijdens als na het onderzoek metingen van selfefficacy en affectieve staat uit te voeren, kan een accuraat beeld worden geschetst van de evaluerende processen die een rol spelen in het leerproces.
5.1.4. Onderzoek met ouderen Het toepassen van meerdere meetmomenten kan echter ook van invloed zijn op de lengte en daarmee de vereiste inspanning voor het onderzoek. Dit is niet altijd wenselijk, in het bijzonder 57
bij onderzoek met ouderen. Uit de huidige onderzoekservaringen is naar voren gekomen dat hoewel ouderen mogelijk fysiek in staat zijn om een lange vragenlijst in te vullen waarbij vragen voorzien zijn van meerdere antwoordopties, dit de betrouwbaarheid van de resultaten mogelijk niet altijd ten goede komt. Ouderen blijken het invullen van een vragenlijst als zeer inspannend te ervaren, en niet altijd het onderscheid te zien tussen de verschillende antwoordopties. Daarnaast hebben zij moeite met het beantwoorden van open vragen. Dit kan tot gevolg hebben dat zij vragen niet met hun volle aandacht beantwoorden en antwoorden gokken. Hoewel er verschillende richtlijnen bestaan gericht op onderzoek met ouderen (o.a. University Research Ethics Committee Sheffield, n.d.; Gerontological Society of America, 2012), bieden deze niet altijd praktische implementaties voor onderzoek. Ervaringen uit het huidige onderzoek zijn mogelijk niet volledig en representatief, maar bieden wel inzichten in aandachtspunten en praktische aanbevelingen voor het hanteren van vragenlijsten onder de oudere doelgroep. Desondanks blijft het altijd raadzaam om voorafgaand aan het onderzoek een pilot te houden waarbij de haalbaarheid, moeilijkheid en begrijpelijkheid van onderzoeksopzet kritisch wordt geëvalueerd. Op deze manier kunnen ongemak bij deelnemers en problemen met betrekking tot betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten zoveel mogelijk worden voorkomen. Op basis van de huidige ervaringen wordt geadviseerd vragen zoveel mogelijk mondeling aan respondenten te stellen. Bij vragen die niet mondeling gesteld kunnen worden, kan de vragenlijst worden gesimplificeerd door middel van inkorting van schalen en beperking van antwoordopties bij meerkeuzevragen. Dit brengt afwegingen met betrekking tot de betrouwbaarheid van de vragenlijst met zich mee. Hoewel schalen met meer vragen en meerdere antwoordopties over het algemeen betrouwbaardere resultaten opleveren, geldt dit
58
alleen als de doelgroep in staat is de vragen en antwoordopties volledig te begrijpen en de vragen met volle aandacht invult. Deze problemen met betrekking tot betrouwbaarheid kunnen worden voorkomen wanneer gebruik wordt gemaakt van automatische detectiesoftware. De techniek biedt steeds uitgebreidere mogelijkheden om sociale signalen te verwerken (Social Signal Processing; Pentland, 2005). Door middel van software zoals CERT kan onder andere de affectieve staat van personen worden vastgesteld op basis van video-opnamen (Postma et al., 2014). Zo kan waardevolle extra informatie worden verzameld, zonder dat respondenten hierbij belast worden. In de toekomst kan het gebruik van automatische detectiesoftware bij onderzoek voordelen bieden op verschillende vlakken. Omdat reacties worden geregistreerd en respondenten geen vragen wordt gesteld, is de meting objectief en worden resultaten niet beïnvloed door sociaal wenselijke antwoorden. Tevens worden problemen met betrekking tot begrijpelijkheid van vragen en antwoordopties omzeild. Daarnaast zorgt automatische detectie ervoor dat uitgebreidere en meerdere metingen kunnen worden gedaan zonder dat de doelgroep hier extra inspanning voor hoeft te leveren.
5.1.5. Confounds en vervolgonderzoek Naast de aanpassing van de vragenlijst ter facilitering van de doelgroep, zijn er een aantal factoren van belang bij de interpretatie van de resultaten van het huidige onderzoek. De belangrijkste factor is hierbij het feit dat het onderzoek is uitgevoerd door één onderzoeker. Ondanks de gedetailleerde documentatie van de werkwijze, bestaat er een mogelijkheid dat dit van invloed is geweest op de resultaten van het onderzoek. Daarnaast zijn de onderzoeken uitgevoerd bij de respondenten thuis om hen zo min mogelijk ongemak te bezorgen. Dit biedt als voordeel dat de omstandigheden waaronder respondenten deelnamen overeenkomen met de reguliere situatie waaronder respondenten nieuwe informatie zouden leren. Het zorgt er echter 59
tevens voor dat de omstandigheden mogelijk niet volledig vergelijkbaar zijn. Replicatie van de effecten in vervolgonderzoek waarbij rekening wordt gehouden met deze factoren, zal uitwijzen of de genoemde beperkingen een belangrijke invloed hebben gehad. Toekomstig onderzoek kan zich tevens richten op het optimaliseren van begeleid leerstrategiegebruik. Door de effectiviteit van categorisering te vergelijken met andere geheugenstrategieën, kan worden bepaald welke strategie voor ouderen het meest effectief is. Daarnaast zullen de verschillende componenten van begeleid leerstrategiegebruik moeten worden uitgesplitst om de individuele effecten te kunnen meten. Tevens vereist het voorgestelde theoretisch model verdere toetsing. Hoewel het huidige onderzoek de eerste inzichten verschaft met betrekking tot het leerproces van ouderen, is er nog weinig bekend op de voorgestelde relaties in het model. Daarnaast is replicatie van de geobserveerde resultaten noodzakelijk om de gevonden effecten verder te bevestigen. Bovendien zijn in het huidige onderzoek enkel de korte-termijn effecten van begeleid leerstrategiegebruik op cognitieve prestaties gemeten en zal vervolgonderzoek moeten uitwijzen of de effecten ook op lange termijn standhouden. Eerder onderzoek liet zien dat de effecten van een geïnstrueerde leerstrategie enkel voordeel boden boven een eigen gekozen leerstrategie wanneer respondenten begeleiding hadden gekregen bij het toepassen van de strategie en wanneer zij informatie over deze strategie op de computer hadden mogen bewaren (Derwinger et al., 2005). Hoewel respondenten in het huidige onderzoek geen informatie mochten bewaren, kregen zij wel begeleiding bij het toepassen van de leerstrategie. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of dit voldoende is om informatie ook op de lange termijn te onthouden. Hoewel het voorgestelde theoretisch model (figuur 4) zich specifiek richt op de effecten van begeleid leerstrategiegebruik, zijn er ook andere processen van self-regulated learning die mogelijk van invloed zijn op de affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en 60
cognitieve prestaties van ouderen. Zo worden naast metacognitieve strategieën ook regulerende middelen als aandacht en motivatie beïnvloed door ouderdom en spelen deze een rol in het leerproces (Farage et al., 2012; Kafner & Ackerman, 2004). Daarnaast stond de doelstelling in het huidige onderzoek vast, maar is dit niet voor alle leertaken het geval. De invloed van ouderdom op de keuze van een doelstelling en de rol hiervan in het complete leerproces is een mogelijk onderwerp voor vervolgonderzoek. De kennis die met het huidige onderzoek en toekomstige onderzoeken wordt opgedaan over het leerproces van ouderen, kan worden toegepast op meerdere vlakken. De toenemende vergrijzing zorgt ervoor dat volwassenen langer door moeten werken en op latere leeftijd mogelijk bijscholing of omscholing nodig hebben. Door meer inzicht te krijgen in effectieve leermethoden voor ouderen, kan het onderwijs hierop worden aangepast. Hierbij kan tevens aandacht worden besteed aan de mogelijkheden die e-learning biedt. Ook in de gezondheidszorg vindt deze kennis een praktische toepassing. De opgedane kennis kan worden toegepast bij het voorlichten van oudere patiënten en bij instructies voor de behandeling van specifieke aandoeningen zoals astma of diabetes.
5.1.6. Ontwerp communicatieinstrument Naast algemene toepassingen in volwassenonderwijs en de gezondheidszorg, biedt het huidige onderzoek ook inzichten met betrekking tot de ontwikkeling van een communicatieinstrument waarmee mantelzorgers kunnen leren hoe zij pijn kunnen herkennen bij dementiepatiënten. De voor het onderzoek aangepaste informatie over pijnherkenning afkomstig uit de PACSLAC-D (Zwakhalen et al., 2006) werd door ouderen beoordeeld als enigszins moeilijk, maar goed te begrijpen en duidelijk. Daarnaast gaven vrijwel alle respondenten aan de informatie bruikbaar te achten voor pijnherkenning. Hieruit kan worden opgemaakt dat de informatie zoals gepresenteerd in dit onderzoek geschikt is om aan te bieden aan mantelzorgers. 61
In overeenstemming met cijfers van het CBS (2014; 2013b; 2013c) rapporteerde de meerderheid van de respondenten van het huidige onderzoek regelmatig gebruik te maken van een computer en internet. Door een website of applicatie in te zetten als communicatieinstrument, kunnen dus ook ouderen bereikt worden. Gezien de positieve resultaten van begeleid leerstrategiegebruik bij het leren van pijnsignalen, kan deze leermethode mogelijk worden toegepast bij de vormgeving van het instrument. Hoewel ouderen moeite hadden met het zelfstandig indelen van de signalen in groepen, waren zij wel in staat om de gemaakte categorieën te onthouden en er signalen aan toe te schrijven. Het presenteren van signalen in categorieën kan daarom bijdragen aan de herinnering ervan. Daarnaast gaven veel respondenten na afloop van het onderzoek aan dat zij het gevoel hadden dat zij zich de signalen beter hadden herinnerd als zij meer aandacht aan de afbeeldingen hadden besteed. Hoewel de afbeeldingen naast de signalen getoond werden, zijn respondenten niet expliciet geïnstrueerd om de afbeeldingen aan de signalen te koppelen. Dat respondenten opmerkten dat zij hier wellicht baat bij hadden gehad, geeft echter wel aan dat de illustraties een waardevolle toevoeging kunnen vormen. In het communicatieinstrument kan mogelijk een kenmerkende afbeelding worden toegevoegd aan elke categorie om de herinnering en herkenbaarheid ervan te vergroten. Naast de passieve presentatie van informatie, kunnen aan een website of applicatie ook interactieve elementen worden toegevoegd. Hoewel zelftests zoals toegepast in het huidige onderzoek niet op dezelfde manier kunnen worden toegepast in een website of applicatie en bovendien mogelijk onaantrekkelijk zijn, kan wel van het mechanisme van zelftests gebruik worden gemaakt. Een mogelijke toepassing ervan is om personen video’s te tonen en achteraf aan te laten vinken/klikken welke pijnsignalen hierin te herkennen waren. Daarnaast kan een optie worden toegevoegd om een logboek bij te houden voor de dementerende patiënt, waarbij mantelzorgers aan kunnen geven welke signalen uit de verschillende categorieën zij observeren. 62
Door mantelzorgers de gelegenheid te geven om deze momentopnamen op te slaan, kunnen veranderingen over verloop van tijd worden opgemerkt.
5.2.
Conclusies
De resultaten van het huidige onderzoek zijn tweeledig. Enerzijds geven zij een antwoord op de vraag hoe we mantelzorgers het beste kunnen informeren en trainen in het herkennen van pijn bij dementiepatiënten. Anderzijds bieden ze inzichten in het leerproces van ouderen en de verschillende factoren die daarin een rol spelen. Het toepassen van begeleid leerstrategiegebruik met categorisering en zelftests als leerstrategie bleek in de huidige onderzoeksopzet een succesvolle leermethode voor ouderen bij het leren van pijnsignalen bij dementiepatiënten. Door de aangepaste informatie over pijnherkenning samen met categorisering en zelftests te implementeren in een communicatie-instrument voor mantelzorgers van dementiepatiënten, kunnen zij in de toekomst beter worden geïnformeerd over pijnherkenning. Tevens vormen de huidige bevindingen aanknopingspunten voor vervolgonderzoek waarbij de directe en indirecte effecten van begeleid leerstrategiegebruik op cognitieve prestaties verder kunnen worden onderzocht. Vervolgonderzoek is nodig om het theoretisch model zoals hier gepresenteerd verder te toetsen en de behaalde resultaten te repliceren. Hoewel in het huidige onderzoek geen effect van begeleid leerstrategiegebruik op self-efficacy is gevonden, is het mogelijk dat dit effect wel wordt gevonden bij een aangepaste operationalisering van dit construct. Daarnaast dient toekomstig onderzoek zich te richten op de onderlinge relaties tussen affectieve staat, self-efficacy, cognitieve inspanning en cognitieve prestaties. Op deze manier kan niet alleen de kennis van mantelzorgers worden verbeterd, maar kunnen inzichten met betrekking tot het leerproces van ouderen ook op bredere terreinen zoals voorlichting in de gezondheidszorg in het algemeen en het volwassenonderwijs.
63
Referenties Allen, P. A., Kaut, K., Baena, E., Lien, M-C., & Ruthruff, E. (2011). Individual differences in positive affect moderate age-related declines in episodic long-term memory. Journal of Cognitive Psychology, 23(6), 768-779. Alzheimer Nederland (2014a). Cijfers en feiten over dementie. Verkregen van http://www.alzheimer-nederland.nl/media/840711/factsheet_dementie_algemeen__publieksversie_01-07-2014.pdf Alzheimer Nederland (2014b). Herkennen en omgaan met dementie. Hoe herkent u iemand met dementie? Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/19428/Herkennen%20en%20omgaan%20met%20dementie%20%20Dementie%20vriendelijk%20oktober%202013.pdf Alzheimer Nederland (2014c). Wat is dementie. Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/438873/infopdf_wat_is_dementie.pdf Alzheimer Nederland (2014d). Vormen van dementie. Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/438906/infopdf_vormen_van_dementie.pdf Alzheimer Nederland (2014e). Ziekte van Alzheimer. Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/509963/infopdf_ziekte_van_alzheimer.pdf Alzheimer Nederland (2014f). Vasculaire dementie. Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/510004/infopdf_vasculaire_dementie.pdf Alzheimer Nederland (2014g). Lewy body dementie. Verkregen van http://www.alzheimernederland.nl/media/509972/infopdf_lewy_body.pdf Alzheimer Nederland (2014h). Frontotemporale dementie. Verkregen van http://www.alzheimer- nederland.nl/media/509969/infopdf_frontotemporale _dementie.pdf Alzheimer Nederland (2013). Prognose dementie. Verkregen van http://www.alzheimer64
nederland.nl/media/14752/Factsheet%20dementie%20prognose%20%20publieksversie%2023-01-2013.pdf Alzheimer Nederland (n.d.). Verschijnselen van dementie. Verkregen van http://www.alzheimer-nederland.nl/media/438897/infopdf_verschijnselen_van_ dementie.pdf American Geriatrics Society Panel (2002). The management of persistent pain in older persons. AGS panel on persistent pain in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 50, S205-S224. Apkarian, A. V., Hashmi, J. A., & Maliki, M. N. (2011). Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Pain, 152(3), S49-S64. Baker, D. W., Gazmararian, J. A., Sudano, J., & Patterson, M. (2000) The association between age and health literacy among elderly persons. Journal of Gerontology, 55(6), S368-S374. Ball, K., Berch, D. B., Helmers, K. F., Jobe, J. B., Leveck, M. D., Marsiske, M. … Willis, S. L. (2002). Effects of cognitive training interventions with older adults. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 288(18), 2271-2281. Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37(2), 122-147. Bandura, A. (1989). Regulation of cognitive processes through perceived self-efficacy. Developmental Psychology, 25(5), 729-735. Barlett, G., Stewart, J. D., Tamblyn, R., & Abrahamowicz, M. (1998). Normal distributions of thermal and vibration sensory thresholds. Muscle Nerve, 22(3), 367-374. Bathgate, D., Snowden, J. S., Varma, A., Blackshaw, A., & Neary, D. (2001). Behaviour in frontotemporal dementia, Alzheimer’s disease and vascular dementia. Acta Neurologica Scandinavica, 103, 367-378. 65
Benedetti, F., Vighetty, S., Ricco, C., Lagna, E., Bergamasco, B., Pinessi, L., & Rainero, I. (1999). Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain, 80, 377-382. Cole & Geath, 1990 De Boer, A., Broese van Groenou, M., & Timmermans, J. (2009). Mantelzorg. Een overzicht van de steun van en aan mantelzorgers in 2007 (SCP-publicatie 2009/5). Verkregen van de website van het Sociaal Cultureel Planbureau: www.scp.nl/dsresource?objectid=20921&type=pdf De Boer, A., & De Klerk, M. (2013). Informele zorg in Nederland. Een literatuurstudie naar mantelzorg en vrijwilligerswerk in de zorg (SCP-publicatie 2013-19). Verkregen van de website van het Sociaal Cultureel Planbureau: http://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2013/Informele_zorg_in_N ederland Bol, N., Smets, E. M. A., Rutgers, M. M., Burgers, J. A., de Haes, H. C. J. M., Loos, E. F., van Weert, J. C. M. (2013). Do videos improve website satisfaction and recall of online cancer-related information in older lung cancer patients? Patient Education and Counselling, 92, 404-412. Bol, N., van Weert, J. C. M., de Haes, H. C. J. M., Loos, E. F., de Heer, S., Sikkel, D., & Smets, E. M. A. (2014). Using cognitive and affective illustrations to enhance older adults’ website satisfaction and recall of online cancer-related information. Health Communication, 29(7), 678-688. Carpenter, S. K., & DeLosh, E. L. (2005). Application of the testing and spacing effects to name learning. Applied Cognitive Psychology, 19, 619-636. CBS (2014). ICT gebruik van personen naar persoonskenmerken. Verkregen van http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=71098ned&D1=0-2,714,27-32&D2=0,3-6,14-16&D3=l&HDR=G2,G1&STB=T&VW=T 66
CBS (2013a). Bevolking; hoogstbehaald onderwijsniveau; geslacht, leeftijd en herkomst. Verkregen van http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=82275NED&D1=0&D2= a&D3=a&D4=0-1,4-5&D5=4-5,8,1214&D6=l&HDR=T,G3&STB=G2,G1,G5,G4&VW=T CBS (2013b). Internetgebruik van personen vanaf 12 jaar (maatwerktabel). Verkregen van http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/vrije-tijdcultuur/cijfers/incidenteel/maatwerk/2013-internet-mw.htm CBS (2013c) Internetgebruik ouderen. Verkregen van http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/vrije-tijd-cultuur/cijfers/incidenteel/maatwerk/2013intenetgebruikouderen-mw.htm Chaffin, A. J., & Harlow, S. D. (2005). Cognitive learning applied to older adult learners and technology. Educational Gerontology, 31(4), 301-329. Cheung, G. & Choi, P. (2008). The use of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC) by caregivers in dementia care facilities. The New Zealand Medical Journal, 121, 21-29. Closs, S. J., Cash, K., Barr, B., & Briggs, M. (2005). Cues for identification of pain in nursing home residents. International Journal of Nursing Studies, 42, 3-12. Cole, C. A., & Geath, G. J. (1990). Cognitive and age-related differences in the ability to use nutritional information in a complex environment. Journal of Marketing Research, 27, 175-184. DeDe, G., Caplan, D., Kemtes, K., & Waters, G. (2004). The relationship between age, verbal working memory, and language comprehension. Psychology and Aging, 19(4), 601616. Derwinger, A., Neely, A. S., Persson, M., Hill, R. D., & Bäckman, L. (2005). Remembering 67
numbers in old age: Mnemonic training versus self-generated strategy training. Aging Neuropsychology and Cognition, 10(3), 202-214. Drag, L. L., & Bieleauskas, L. A. (2010). Contemporary review 2009: Cognitive aging. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 23(2), 75-93. Dunlosky, J., Hertzog, C., & Powell-Moman, A. (2005). The contribution of mediator-based deficiencies to ae differences in associative learning. Developmental Psychology, 41(2), 389-400. Dunlosky, J., Kubat-Silman, A. K., & Hertzog (2003). Training monitoring skills improves older adults’ self-paced associative learning. Psychology and Aging, 18(2), 340-345. Efklides, A. (2006). Metacognition and affect: What can metacognitive experiences tell us about the learning process? Educational Research Review, 1, 3-14. Fabiani, M., Low, K. A., Wee, E., Sable, J. J., & Gratton, G. (2006). Reduced suppression or labile memory? Mechanisms of inefficient filtering of irrelevant information in older adults. Journal of Cognitive Neuroscience, 18(4), 637-650. Farage, M. A., Miller, K. W., Ajayi, F., & Hutchins, D. (2012). Design principles to accommodate older adults. Global Journal of Health Science, 4(2), 2-25. Feldt, K. S. (2000). The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Management Nursing, 1(1), 13-21. Fisk, A. D., & Rogers, W. A. (2000). Influence of training and experience on skill acquisition and maintenance in older adults. Journal of Aging and Physical Activity, 8, 373-378. Folkertsma, M. (2013). (Over)belasting van mantelzorgers. Rapport met een overzicht van de resultaten voor de deelnemende mantelzorgers en organisaties. Verkregen van de website van Mantelzorg Hoogeveen: http://www.mantelzorghoogeveen.nl/cmh/Multimedia/Get/18155 Frijda, N. (1986). The emotions. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Verkregen via 68
http://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=QkNuuVfpBMC&oi=fnd&pg=PR11&dq=The+emotions+frijda&ots=BKG8k3vTp&sig=v9Xq6s2NereTKKhHoEKGlNDhXv8#v=onepage&q&f=false Fuchs-Lacelle, S., & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. Fuchs-Lacelle, S., Hadjistavropoulos, T., & Lix, L. (2008). Pain assessment as intervention. A study of older adults with severe dementia. Clinical Journal of Pain, 24(8), 697-707. Gerontological Society of America (2012). Communicating with older adults. An evidencebased review of what really works. Verkregen van http://www.agingresources.com/cms/wpcontent/uploads/2012/10/GSA_Communicating-with-Older-Adults-low-Final.pdf Gazzaley, A. (2013). The aging brain: At the crossroads of attention and memory. User Experience Magazine, 8(1). Verkregen van http://uxpamagazine.org/the-aging-brainat-the-crossroads-of-attention-and-memory/ Gerard, L., Zacks, R. T., Hasher, L., & Radvansky, G. A. (1991). Age deficits in retrieval: The fan effect. Journal of Gerontology, 46(4), 131-136. Gregor, P., Newell, A. F., & Zajicek, M. (2002). Designing for dynamic diversity – interfaces for older people. Proceedings of the Fifth International ACM Conference on Assistive Technologies ACM Press (ASSETS, 2002), 151–156. Halamish, V., McGillivray, S., & Castel, A. D. (2011). Monitoring one’s own forgetting in younger and older adults. Psychology and Aging, 26(3), 631-635. Hartley, J. (1999) Text design, medical information, and older users. In eds. Park, D. C., Morrell, R. W., & K. Shifren. Processing of medical information in aging patients: Cognitive and human factors perspectives. Verkregen van 69
http://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=Hth4AgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA257& dq=text+design+older+people&ots=cDxq0JBto6&sig=uqMELLQoqth7hAPYDtCTUd akCHQ#v=onepage&q=text%20design%20older%20people&f=false Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S., (2006). Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain and Symptom Management, 31(2), 170-192. Hertzog, C., & Dunlosky, J. (2011). Metacognition in later adulthood: Spared monitoring can benefit older adults’ self-regulation. Current Directions in Psychological Science, 20(3), 167-173. Hertzog, C., & Dunlosky, J. (2004). Aging, metacognition, and cognitive control. The Psychology of Learning and Motivation, 45, 215-251. Hertzog, C., Sinclair, S. M., & Dunlosky, J. (2010). Age differences in the monitoring of learning: Cross-sectional evidence of spared resolution across the adult life span. Developmental Psychology, 46(4), 939-948. Hilz, M. J., Axelrod, F. B., Hermann, K., Heartl, U., Deutsch, M., & Neundörfer, B. (1998). Normative values of vibratory perception in 530 children, juveniles and adults aged 379 years. Journal of the Neurological Sciences, 159, 219-225. Horgas, A. L., Elliot, A. F., & Marsiske, M. (2009). Pain assessment in persons with dementia: Relationship between self-report and behavioral observation. Journal of the American Geriatrics Society, 57, 126-132. Houts, P. S., Doak, C. C., Doak, L. G., & Loscalzo, M. J. (2006). The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall, and adherence. Patient Education and Counseling, 61, 173-190. Houts, P. S., Bachrach, R., Witmer, J. T., Tringali, C. A., Bucher, J. A., & Localio, R. A..
70
(1998). Using pictures to enhance recall of spoken medical instructions. Patient Education and Counseling, 35, 83-8. Houts, P. S., Witmer, J. T., Egeth, H. W., Loscalzo, J., & Zabora, J. R. (2001). Using pictures to enhance recall of spoken medical instructions II. Patient Education and Counseling, 43(1), 231-42. Husebo, B. S., Strand, L. I., Moe-Nilssen, R., Husebo, S. B., Ljunggren, A. E. (2010). Pain in older persons with severe dementia. Psychometric properties of the Mobilization– Observation–Behaviour–Intensity–Dementia (MOBID-2) Pain Scale in a clinical setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 380-391. Hutchinson, J. C., Sherman, T., Martinovic, N., & Tenenbaum, G. (2008). The effect of manipulated self-efficacy on perceived and sustained effort. Journal of Applied Sport Psychology, 20(4), 457-472. Institute of Medicine. (2004). Health literacy: a prescription to end confusion. Verkregen van http://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=vWp0AAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&d q=Health+literacy:+a+prescription+to+end+confusion&ots=SGmVcV4toN&sig=wrEbXcCPs6vfHzeNEkJCCNM76M#v=onepage&q&f=false Jager, T. & Kliegel, M. (2008). Time-based and event-based prospective memory across adulthood: Underlying mechanisms and differential costs on the ongoing task. The Journal of General Psychology, 135(1), 4-22. Kafner, R., & Ackerman, P. L., (2004). Aging, adult development, and work motivation. The Academy of Management Review, 29(3), 440-458). Kausler, D. H. (1994). Learning and memory in normal aging. New York: Academic Press. Kovach, C.R., Noonan, P. E., Griffie, J., Muchka, S., & Weissman, D. E. (2001). Use of the assessment of discomfort in dementia protocol. Applied Nursing Research, 14(4), 193200. 71
Kovach, C. R., Weisman, D. E., Griffie, J., Matson, S., & Muchka, S. (1999). Assessment and treatment of discomfort for people with late-stage dementia. Journal of Pain and Symptom Management, 18(6), 412-419. Kripalani, S., Robertson, R., Love-Ghaffari, M. H., Henderson, L. E., Praska , J., Strawder, A., Katz, M. G., & Jacobson, T. A. (2007). Development of an illustrated medication schedule as a low-literacy patient education tool. Patient Education and Counseling, 66, 368-377. Kunz, M., Scharmann, S., Hemmeter, U., Schepelmann, K., & Lautenbacher, S. (2007). The facial expression of pain in patients with dementia. Pain, 133, 221-228. Kunz, M., Mylius, V., Scharmann, S., Schepelman, K., & Lautenbacher, S. (2009). Influence of dementia on multiple components of pain. European Journal of Pain, 13, 317-325. Lints-Martindale, A. C., Hadjistavropoulos, T., Lix, L. M., & Thorpe, L. (2012). A comparative investigation of observational pain assessment tools for older adults with dementia. Clinical Journal of Pain, 28, 226-237. Maddux, J. E., & Rogers, R. W. (1983). Protection motivation and self-efficacy: A revised theory of fear appeals and attitude change. Journa of Experimental Social Psychology, 19, 469-479. Maurer, T. J. (2001). Career-relevant learning and development, worker age, and beliefs about self-efficacy for development. Journal of Management, 27, 123-140. May, A. (2008). Chronic pain may change the structure of the brain. Pain, 137, 7-15. McAuley, E., Talbot, H-M., & Martinez, S. (1999). Manipulating self-efficacy in the exercise environment in women: Influences on affective responses. Health Psychology, 18(3), 288-294. McAuliffe, L., Nay, R., O’Donnell, M., & Fetherstonhaugh, D. (2009). Pain assessment in
72
older people with dementia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 65(1), 210. McIlroy, D., & Bunting, B. (2002). Personality, behaviour, and academic achievement: Principles for educators to inculcate and students to model. Contemporary Educational Psychology, 27, 326-337. Mead, S., & Fisk, A. D. (1998). Measuring skill acquisition and retention with an ATM simulator: the need for age-specific training. Human Factors, 40, 516-523. Mitzner, T. S., Fausset, C. B., Boron, J. B., Adams, A. E., Dijkstra, K., Lee, C. C., … Fisk, A. D. (2008). Older adults’ training preferences for learning to use technology. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52, 2047-2051. Morrison, R. S., & Siu, A. L. (2000). A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4), 240-248. O’Brien, M. A., Rogers W. A., & Fisk, A. D. (2010). Understanding the role of experience in younger and older adults’ interactions with a novel technology. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society, 54, 1827-1831. Oogvereniging (n.d.). Handreiking bruikbaarheid gedrukte tekst. Verkregen van http://www.oogvereniging.nl/informatie/handreiking-bruikbaarheid-gedrukte-tekst/ Oosterberg, E., Bakx, J., Bommel, van, H., & Elbrink, S. (2012). Visueel voorlichtingsmateriaal voor laaggeletterden. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 6, 150-154. Oudijk, D., De Boer, A., Woittiez, I., Timmermans, J., & De Klerk, M. (2010). Mantelzorg uit de doeken. Verkregen van de website van het Sociaal Cultureel Planbureau: www.scp.nl/dsresource?objectid=24990&type=pdf Park, D. C., Hertzog, C., Kidder, D. P., Morell, R. W., & Mayhorn, C. B. (1997). Effect of 73
age on event-based and time-based prospective memory. Psychology and aging, 12(2), 314-327. Pautex, S., Herrmann, F. R., Michon, A., Giannakopoulos, P., & Gold, G. (2007). Psychometric properties of the Doloplus-2 observational pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly. The Clinical Journal of Pain, 23, 774-779. Peeters, J., Werkman, W., & Francke, A. (2013). Kwaliteit van dementiezorg door de ogen van mantelzorgers. Dementiemonitor Mantelzorg 2013. Verkregen van de website van Alzheimer Nederland: http://www.alzheimer-nederland.nl/dementiemonitor Pekrun, R., Goetz, T., & Titz, W. (2002). Academic emotions in students’ self-regulated learning and achievement: A program of qualitative and quantitative research. Educational Psychologist, 37(2), 91-106. Pentland, A. (2005). Socially aware computation and communication. IEEE Computer, 38(3), 33–40. Peregrin, T. (2010). Picture this: Visual cues enhance health education messages for people with low literacy skills. Journal of the American Dietetic Association, 110, 500-505. Pfeiffer, E. (1975) A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society, 23(10), 433-441. Pieper, M. J. C., Van Dalen-Kok, A. H., Francke, A. L., Van der Steen, J. T., Scherder, E. J. A., Husebo, B. S., & Achterberg, W. P. (2013). Interventions targeting pain or behaviour in dementia: A systematic review. Ageing Research Reviews, 12, 10421055. Pintrich, P. R. (2000). The role of goal orientation in self-regulated learning. In M. Boekaerts,
74
P. R. Pintrich, & M. Zeidner (Eds.), Handbook of self-regulation (pp. 451-502) San Diego, CA: Academic Press. Pintrich, P. R., Wolters, C., & Baxter, G. (2000). Assessing metacognition and self-regulated learning. In G. Schraw & J. Impara (Eds.), Issues in the measurement of metacognition (pp. 43-97). Lincoln, NE: Buros Institute of Mental Measurements. Postma-Nilsenová, M., Postma, E., & Tates, K. (2014) Automatic detection of confusion in elderly users of a web-based health instruction video. Telemedicine and eHealth, in press. Ramelet, A. S., Abu-Saad, H. H., Rees, N., & McDonald, S. (2004) The challenges of pain measurement in critically ill young children: a comprehensive review. Australian Critical Care, 17(1), 33-45. Rijksoverheid (n.d.). Wat is mantelzorg. Verkregen van http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/mantelzorg/vraag-en-antwoord/wat-ismantelzorg.html Rodriguez-Raecke, R., Niemeier, A., Ihle, K., Ruether, W., & May, A. (2009). Brain gray matter decrease in chronic pain is the consequence and not the cause of pain. Journal of Neuroscience, 29(44), 13746-13750. Sadiraj, K., Timmermans, J., Ras, M., & De Boer, A. (2009). De toekomst van de mantelzorg (SCP-publicatie 2009/16). Verkregen van de website van het Sociaal Cultureel Planbureau: www.scp.nl/dsresource?objectid=24990&type=pdf Sanchez, J., Nichols, T. A., Mitzner, T. L., Rogers, W. A., & Fisk, A. D. (2003). Medication adherence strategies for older adults. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society, 47, 237-241. Scherder, E. J. A., Oosterman, J., Swaab, D., Herr, K., Ooms, M., Ribbe, M., . . . Benedetti, F. (2005). Recent developments in pain in dementia. BMJ, 330, 461-464. 75
Scherder, E. J. A., Sergeant, J. A., & Swaab, D. F. (2003). Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurology, 2, 677-686. Scherder, E., Bouma, A., Slaets, J., Ooms, M., Ribbe, M., Blok, A., & Sergeant, J. (2001). Repeated pain assessment in Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 12, 400-407. Scherder. E., & Bouma, A. (2000). Visual analogue scales for pain assessment in Alzheimer’s disease. Gerontology, 46, 47-53. Schunn, C. D., & Reder, L. M. (2001). Another source of individual differences: Strategy adaptivity to changing rates of success. Journal of Experimental Psychology, 130(1), 59-76. Shega, J. W., Rudy, T., Keefe, F. J., Perri, L. C., Mengin, O. T., & Weiner, D. K. (2008). Validity of pain behaviors in persons with mild to moderate cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 56, 1631-1637. Siegler, R. S., & Stern, E. (1998). Conscious and unconscious strategy discoveries: A microgenetic analysis. Journal of Experimental Psychology, 127(4), 377-397. Sitzmann, T., & Ely, K. (2011). A meta-analysis of self-regulated learning in work-related training and educational attainment: What we know and where we need to go. Psychological Bulletin, 137(3), 421-442. Snow, A. L., Weber, J. B., O’Malley, . J., Cody, M., Beck, C., Bruera, E., … Kunik, M. E. (2004). NOPPAIN: A nursing assistant-administered pain assessment instrument for use in dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 17, 240-246. Souchay, C., & Isingrini, M. (2012). Are feeling-of-knowing and judgment-of-learning different? Evidence from older adults. Acta Psychologica, 139, 458-464. Tracey, I., & Bushnell, C. (2009). How neuroimaging studies have challenged us to rethink: Is chronic pain a disease? Journal of Pain, 10(11), 1113-1120. 76
Uittenhove, K., Burger, L., Taconnat, L., & Lemaire, P. (2014). Sequential difficulty effects during execution of memory strategies in young and older adults. Memory, 1-11. University Research Ethics Committee Sheffield (n.d.). Specialist research ethics guidance paper. Ethical considerations in research involving older people. Verkregen van https://www.sheffield.ac.uk/polopoly_fs/1.165643!/file/SREGP-Older-People.pdf Verenso (2011). Richtlijn pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Verkregen van http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel2 web.pdf Verhaeghen, P., & Marcoen, A. (1994). Production deficiency hypothesis revisited: Adult age differences in strategy use as a function of processing resources. Aging and Cognition, 1(4), 323-338. Warden, V., Hurley, A. C., & Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association, 4, 9-15. West, R. L., Dark-Freudeman, & Bagwell, D. K. (2009). Goals-feedback conditions and episodic memory: Mechanisms for memory gains in older and younger adults. Memory, 17(2), 233-244. West, R. L., Bagwell, D. K., & Dark-Freudeman, A. (2008). Self-efficacy and memory aging: The impact of a memory intervention based on self-efficacy. Aging Neuropsychology and Cognition, 15, 302-329. West, R. L., Welch, D. C., & Thorn, R. M. (2001). Effects of goal-setting and feedback on memory performance and beliefs among older and younger adults. Psychology and Aging, 16, 240-250. West, R. L., & Yassuda, M. S. (2004). Ageing and memory control beliefs: Performance in 77
relation to goal setting and memory self-evaluation. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 59, 56-65. Zimmerman, B. J. (2000). Attaining self-regulation: A social cognitive perspective. In M. Boekaerts, P. R. Pintrich, & M. Zeidner (Eds.), Handbook of self-regulation (pp. 1339) San Diego, CA: Academic Press. Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., Abu-Saad, H. H., & Berger, M. P. F. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. MBC Geriatrics, 6(3), p. 3. Zwakhalen, S. M. G., Hamers, J. P. H., & Berger, M. P. F. (2007). Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for older people with dementia. Journal of Advanced Nursing, 58(5), 493-502.
78
Bijlage A. Gepresenteerde webpagina´s pijnherkenning
79
80
Bijlage B. Gehanteerde vragenlijst
Toestemmingsformulier
Ik geef hierbij toestemming…
…om mijn video-opnamen/foto’s voor onderwijs-/onderzoeksdoelen te gebruiken. JA
NEE
…om afbeeldingen van mijn opnamen te publiceren in geschreven papers. JA
NEE
……. - …. - 2014
Datum:
Geslacht:
Man/Vrouw
Naam:
……………………………………………………………………………
Handtekening:
(doorstrepen wat niet van toepassing is)
……………………………………………………………………
81
SPMSQ Vragenlijst De SPMSQ is mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
+
-
Vragen
Instructies
1. Welke datum is het vandaag?
Alleen correct wanneer de maand, dag en jaar allemaal correct zijn.
2. Welke dag van de week is het?
Alleen correct wanneer de dag klopt.
3. Wat is de naam van deze plaats?
Correct als enige beschrijving van de locatie is gegeven. Bijvoorbeeld ‘mijn huis’, de plaatsnaam of de naam van de instelling.
4. Wat is uw telefoonnummer?
Correct wanneer het nummer kan worden geverifieerd of wanneer de participant het later nog een keer kan herhalen.
4a. Wat is uw adres?
Alleen vragen als de deelnemer geen telefoonnummer heeft.
5. Hoe oud bent u?
Correct wanneer de genoemde leeftijd overeenkomt met de geboortedatum.
6. Wanneer bent u geboren?
Correct wanneer de maand, dag en jaar allemaal correct zijn.
7. Wie is onze minister-president?
Vereist alleen de correcte achternaam.
8. Wie was voor hem de ministerpresident?
Vereist alleen de correcte achternaam.
9. Wat is de meisjesnaam van uw moeder?
Geen verificatie nodig. Vereist alleen een vrouwelijke voornaam en een andere achternaam dan die van de deelnemer.
10. Trek 3 van 20 af en blijf 3 aftrekken van elk nieuw getal tot u bij nul bent.
De complete serie moet correct worden uitgevoerd. Elke fout in de serie of niet willen deelnemen wordt gescoord als incorrect.
82
Vragenlijst Pijnherkenning bij dementiepatiënten Vraag 1 t/m 9 worden mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
1. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 2. Wat is uw geboortejaar? (al bevraagd in SPMSQ)
3. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Basisschool Lager onderwijs (LTS, LEAO, LHNO, VMBO, MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger onderwijs (HAVO, VWO, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO, HBO-V, of universiteit) Anders, namelijk ……………………………………………………….. 4. Maakt u wel eens gebruik van een computer of laptop? Hoe vaak? (bijna) dagelijks Niet dagelijks maar minstens één keer per week Niet wekelijks maar minstens één keer per maand Nauwelijks Nooit 5. Maakt u wel eens gebruik van internet? Hoe vaak? (bijna) dagelijks Niet dagelijks maar minstens één keer per week Niet wekelijks maar minstens één keer per maand Nauwelijks Nooit Kennis van pijnherkenning bij dementiepatiënten Ja
Nee
N.v.t.
6. Kent u iemand die lijdt aan een vorm van dementie? 7. Wist u dat dementiepatiënten pijn vaak anders uiten dan personen met gezonde hersenen? 8. Weet u hoe u pijn kunt herkennen bij dementiepatiënten? 9. Heeft u wel eens gewerkt met een pijnschaal speciaal voor dementiepatiënten?
83
Leren U wordt later in dit onderzoek gevraagd informatie door te nemen met betrekking tot pijnherkenning. Om pijn accuraat te kunnen herkennen bij dementiepatiënten, is het van belang dat u die informatie goed onthoudt. De volgende vragen gaan in op uw visie op het aanleren van dergelijke kennis. Beantwoord de vragen alstublieft vanuit uw eigen perspectief. 10. Ik ben er zeker van dat ik de informatie over pijnherkenning goed zal begrijpen en onthouden als ik deze mijn volle aandacht geef. Mee eens Neutraal Mee oneens 11. Ik heb geen serieuze bedenkingen over mijn eigen vaardigheden om goed te presteren wanneer wordt getoetst of ik de informatie over pijnherkenning goed heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens 12. Hoe hard ik ook mijn best doe, ik zal niet goed zijn in het leren van informatie over pijnherkenning. Mee eens Neutraal Mee oneens 13. Ik verwacht dat ik goede resultaten zal behalen wanneer getoetst wordt of ik de informatie over pijnherkenning heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens 14. Ik ben er zeker van dat wanneer ik de informatie over pijnherkenning voldoende leer, ik goed voorbereid ben als getoetst wordt of ik de informatie goed heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens U bent nu klaar met het invullen van het eerste deel van de vragenlijst en mag zometeen de informatie over pijnherkenning gaan leren. Raadpleeg de onderzoeksleider voor verdere instructies. 84
15. Hoeveel inspanning heeft u geleverd bij het bestuderen van de informatie over pijnherkenning? Weinig inspanning Gemiddelde inspanning Veel inspanning 16. Ik heb geen serieuze bedenkingen over mijn eigen vaardigheden om goed te presteren wanneer wordt getoetst of ik de informatie over pijnherkenning goed heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens 17. Ik verwacht dat ik goede resultaten zal behalen wanneer getoetst wordt of ik de informatie over pijnherkenning heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens 18. Ik ben er zeker van dat ik de informatie over pijnherkenning goed zou begrijpen en onthouden als ik deze mijn volle aandacht gaf. Mee eens Neutraal Mee oneens 19. Ik ben er zeker van dat wanneer ik de informatie over pijnherkenning voldoende heb geleerd, ik goed voorbereid ben als getoetst wordt of ik de informatie goed heb begrepen en onthouden. Mee eens Neutraal Mee oneens 20. Hoe hard ik ook mijn best doe, ik ben niet goed in het leren van informatie over pijnherkenning. Mee eens Neutraal Mee oneens
De volgende vragen zullen mondeling worden afgenomen. Raadpleeg hiervoor de onderzoeksleider. 85
Beoordeling & herinnering van informatie over pijnherkenning Vraag 21 t/m 24 worden mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
21. U heeft zojuist een lijst met pijnsignalen doorgenomen. Kunt u zoveel mogelijk signalen noemen die u zich nog herinnert? 1. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 2. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 3. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 4. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 5. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 6. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 7. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 8. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 9. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 10. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 11. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 12. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 13. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 14. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld Het is belangrijk dat de informatie die u zojuist heeft doorgenomen voor een grote groep ouderen gemakkelijk te begrijpen, onthouden en toepassen is. Wij vragen u dan ook om onderstaande vragen zo eerlijk mogelijk te beantwoorden. Alleen dan kunnen wij de informatie in de toekomst verder verbeteren. 22. Vond u de informatie over pijnherkenning moeilijk? Moeilijk Niet moeilijk, niet makkelijk Makkelijk 23. Vond u de informatie over pijnherkenning duidelijk? Duidelijk Niet duidelijk, niet onduidelijk Onduidelijk 24. Vond u de informatie over pijnherkenning goed te begrijpen? Goed te begrijpen Niet goed te begrijpen, niet slecht te begrijpen Slecht te begrijpen 25. Vond u de informatie over pijnherkenning bruikbaar? Bruikbaar Niet bruikbaar, niet onbruikbaar Onbruikbaar 86
26. Geef voor elk van onderstaande gedragingen aan of deze werd genoemd in de informatie over pijnherkenning die u zojuist heeft doorgenomen. Ja
Nee
Weet ik niet
Tandenknarsen Blozend gelaat Zweten Krijsen Veelvuldig knipperen Staren Wenkbrauwen fronsen Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Knokkels kraken Rusteloos gedrag Hyperactief gedrag Veel slapen Nors gedrag Achteruitdeinzen Verlegenheid
U bent klaar met het invullen van de vragenlijst. Hartelijk bedankt voor uw deelname aan het onderzoek.
87
Bijlage C. Originele vragenlijst (Excl. Mini Mental State Exam) Vragenlijst Pijnherkenning bij dementiepatiënten Vraag 1 t/m 9 worden mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
27. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 28.
Wat is uw geboortejaar?
29. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Basisschool Lager onderwijs (LTS, LEAO, LHNO, VMBO, MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger onderwijs (HAVO, VWO, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO, HBO-V, of universiteit) Anders, namelijk ……………………………………………………….. 30. Maakt u wel eens gebruik van een computer of laptop? Hoe vaak? (bijna) dagelijks Niet dagelijks maar minstens één keer per week Niet wekelijks maar minstens één keer per maand Nauwelijks Nooit 31. Maakt u wel eens gebruik van internet? Hoe vaak? (bijna) dagelijks Niet dagelijks maar minstens één keer per week Niet wekelijks maar minstens één keer per maand Nauwelijks Nooit Kennis van pijnherkenning bij dementiepatiënten Ja
Nee
N.v.t.
32. Kent u iemand die lijdt aan een vorm van dementie? 33. Wist u dat dementiepatiënten pijn vaak anders uiten dan personen met gezonde hersenen? 88
34. Weet u hoe u pijn kunt herkennen bij dementiepatiënten? 35. Heeft u wel eens gewerkt met een pijnschaal speciaal voor dementiepatiënten?
Leren U wordt later in dit onderzoek gevraagd informatie door te nemen met betrekking tot pijnherkenning. Om pijn accuraat te kunnen herkennen bij dementiepatiënten, is het van belang dat u die informatie goed onthoudt. De volgende vragen gaan in op uw visie op het aanleren van dergelijke kennis. Beantwoord de vragen alstublieft vanuit uw eigen perspectief. 36. Ik ben er zeker van dat ik de informatie over pijnherkenning goed zal begrijpen en onthouden als ik deze mijn volle aandacht geef. Niet mee eens Een beetje mee eens Grotendeels mee eens Helemaal mee eens 37. Als ik de informatie over pijnherkenning niet goed begrijp, blijf ik doorgaan totdat ik het wel begrijp. Niet mee eens Een beetje mee eens Grotendeels mee eens Helemaal mee eens 38. Hoe hard ik ook mijn best doe, ik ben niet goed in het leren van nieuwe informatie of vaardigheden. Niet mee eens Een beetje mee eens Grotendeels mee eens Helemaal mee eens 39. Ik verwacht dat ik goede resultaten zal behalen wanneer getoetst wordt of ik de informatie over pijnherkenning heb begrepen en onthouden. Niet mee eens Een beetje mee eens Grotendeels mee eens Helemaal mee eens Bedankt voor het invullen van het eerste deel van de vragenlijst. We houden nu een korte pauze. 89
Instructie Zometeen mag u de informatie over herkenning van pijnsignalen gaan doornemen. Deze informatie krijgt u te zien op de computer. Indien nodig zal u hierbij geholpen worden. Om pijn te kunnen herkennen bij dementiepatiënten, is het belangrijk om te weten op welke signalen u moet letten. Probeer daarom de informatie die u te lezen krijgt zo goed mogelijk te onthouden.
90
40. Hoeveel inspanning heeft u geleverd bij het bestuderen van de informatie over pijnherkenning? Ik heb niet zoveel inspanning geleverd Ik heb een beetje inspanning geleverd Ik heb redelijk veel inspanning geleverd Ik heb zeer veel inspanning geleverd
91
Herinnering & begrip Vraag 15 t/m 17 worden mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
41. Leg met behulp van een voorbeeld uit wat verbale agressie is. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Weet ik niet
42. Leg uit wat een grimas is ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Weet ik niet
43. U heeft zojuist een lijst met pijnsignalen doorgenomen. Kunt u 5 signalen uit de lijst noemen? 1. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 2. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 3. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 4. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 5. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld
92
Geef voor elk van onderstaande gedragingen aan of deze werd genoemd in de informatie over pijnherkenning die u zojuist heeft doorgenomen. Ja 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
Nee
Weet ik niet
Tandenknarsen Blozend gelaat Zweten Krijsen Veelvuldig knipperen Staren Wenkbrauwen fronsen Verdrietige blik
Lever uw antwoorden in bij de onderzoeksleider wanneer u klaar bent met invullen.
93
Nu mag u de laatste set vragen invullen voordat u begint aan het tweede blok pijnsignalen. 52. Ik verwacht dat ik goede resultaten zal behalen wanneer getoetst wordt of ik de informatie over pijnherkenning heb begrepen en onthouden. Helemaal mee eens Mee eens Neutraal Mee oneens Helemaal mee oneens 53. Als ik de informatie over pijnherkenning niet goed begrijp, blijf ik doorgaan totdat ik het wel begrijp. Helemaal mee eens Mee eens Neutraal Mee oneens Helemaal mee oneens 54. Hoe hard ik ook mijn best doe, ik ben niet goed in het leren van nieuwe informatie of vaardigheden. Helemaal mee eens Mee eens Neutraal Mee oneens Helemaal mee oneens 55. Ik ben er zeker van dat ik de informatie over pijnherkenning goed zal begrijpen en onthouden als ik deze mijn volle aandacht geef. Helemaal mee eens Mee eens Neutraal Mee oneens Helemaal mee oneens
Bedankt voor het invullen van alle vragen. U mag nu verder gaan met het tweede blok.
94
56. Hoeveel inspanning heeft u geleverd bij het bestuderen van de informatie over pijnherkenning? Ik heb niet zoveel inspanning geleverd Ik heb een beetje inspanning geleverd Ik heb redelijk veel inspanning geleverd Ik heb zeer veel inspanning geleverd
95
Beoordeling van informatie over pijnherkenning Vraag 11 t/m 37 worden mondeling afgenomen door de onderzoeksleider
Het is belangrijk dat de informatie die u zojuist heeft doorgenomen voor een grote groep ouderen gemakkelijk te begrijpen, onthouden en toepassen is. Wij vragen u dan ook om onderstaande vragen zo eerlijk mogelijk te beantwoorden. Alleen dan kunnen wij de informatie in de toekomst verder verbeteren. 57. Vond u de informatie over pijnherkenning moeilijk? Niet moeilijk Een beetje moeilijk Moeilijk Heel moeilijk 58. Vond u de informatie over pijnherkenning duidelijk? Zeer duidelijk Duidelijk Een beetje duidelijk Niet duidelijk 59. Vond u de informatie over pijnherkenning goed te begrijpen? Zeer goed te begrijpen Goed te begrijpen Een beetje te begrijpen Niet goed te begrijpen 60. Vond u de informatie over pijnherkenning bruikbaar? Zeer bruikbaar Bruikbaar Een beetje bruikbaar Niet bruikbaar
96
Herinnering De volgende vragen hebben betrekking op de herinnering en het begrip van de informatie die u zojuist heeft doorgenomen. Vul deze vragen zo goed mogelijk in. Kruis het vakje ‘weet ik niet’ aan wanneer u een antwoord echt niet weet en anders zou moeten gokken. 61. Niet-coöperatief gedrag wordt genoemd als een signaal van pijn. Wat houdt dit in? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Weet ik niet
62. Terugtrekken wordt genoemd als een signaal van pijn. Wat houdt dit in? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Weet ik niet
63. U heeft zojuist een lijst met pijnsignalen doorgenomen. Kunt u 5 signalen uit de lijst noemen? 1. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 2. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 3. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 4. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld 5. ______________________________________ Ik weet geen voorbeeld
97
Geef voor elk van onderstaande gedragingen aan of deze werd genoemd in de informatie over pijnherkenning die u zojuist heeft doorgenomen. Ja Nee Weet ik niet 64. Geen mensen in de buurt laten komen 65. Knokkels kraken 66. Rusteloos gedrag 67. Hyperactief gedrag 68. Veel slapen 69. Nors gedrag 70. Achteruitdeinzen 71. Verlegenheid Laat aan de onderzoeksleider weten dat u klaar bent met invullen. Deze zal u nog een aantal laatste vragen stellen.
98
