Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu

SUMMARY: WORKPLACE VIOLENCE IN HEALTHCARE IN THE ČR IN THE INTERNATIONAL CONTEXT THE OBJECTIVE of this study was to ascertain the incidence of workplace violence in healthcare in the CR. The questionnaire was created by ILO and WHO to compare the problems of violence in healthcare in several countries. METHODOLOGY: Sample recruitment followed ILO and WHO recommendations, including both public and private sectors, regions of the CR and various types of health care institutions. The standardized questionnaire was translated from English. FINDINGS: A considerable part of respondents were subject to verbal offence, mobbing or violent treatment within the last twelve months. Almost one half of employers have no policy on workplace violence reporting. CONCLUSION: The study showed that workplace violence in healthcare and social care is a considerable problem. There is a need for a specific legal regulation concerning workplace violence prevention, which could be used as a control tool. KEYWORDS: physical violence, verbal offence, mobbing, bullying, racial offence, sexual harassment, employees in healthcare, workplace violence prevention tools, factors producing workplace violence

116

Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu Bohumila Čabanová, Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová

Úvod Násilí je znepokojivým fenoménem současné doby. Vyskytuje se na celém světě a významně zhoršuje kvalitu osobního i pracovního života těch, kteří se s ním setkali. V poslední době se pozornost veřejnosti i významných mezinárodních institucí obrací stále častěji k násilí, ke kterému dochází v zaměstnání, při výkonu povolání. Výskyt násilí na pracovišti vede většinou k okamžitému vážnému poškození mezilidských vztahů mezi spolupracovníky, k narušení organizace práce i průběhu většiny pracovních činností. Násilí znamená vedle osobního neštěstí a osobní újmy jeho přímých účastníků rovněž těžce vyčíslitelné škody související se snížením kvality a produktivity práce, a to nejenom dotčených aktérů, ale celých pracovišť a institucí. Výskyt násilí se odráží ve statistikách příčin úmrtí, úrazů a nemocí z povolání a negativně ovlivňuje zdravotní stav jednotlivců i celé populace. Je všeobecné známo, že existují povolání, v nichž jsou pracovníci ohroženi násilím více než jinde. K takovým patří zejména práce ve zdravotnictví a činnosti v oblasti sociální péče. Proto již zhruba od konce osmdesátých let je problematice násilí ve zdravotnictví věnována soustavná výzkumná pozornost, a to zvláště v USA, v Austrálii i v některých evropských zemích (Nesvadbová, Háva, 2004). Výzkum násilí ve zdravotnictví se stal rovněž tématem širšího mezinárodního projektu, který proběhl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (World Health Organization),

Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005

Zdrav 07_Final.indd 116

Mezinárodní organizace práce (International Labour Organization) a Mezinárodní rady sester (International Council of Nurses) a byl dále podporován Internacionálou veřejných služeb (Public Services International). Výzkum mapoval situaci v oblasti násilí na pracovišti ve zdravotnictví v několika zemích světa a týkal se všech forem násilí, tedy nejenom násilí fyzického. Přinesl důležité výsledky osvětlující skutečný rozsah i formy násilí na zdravotnických pracovištích v různých částech světa a přispěl k porozumění jeho příčin a důsledků. Tento mezinárodní výzkum a jeho metodologie se staly inspirací pro český projekt „Násilí na pracovištích ve zdravotnictví a sociálních službách“, jenž byl zahájen v roce 2004 a je realizován z prostředků Ministerstva práce a sociálních věcí, a to v rámci projektů zařazených do tematického okruhu „ Moderní společnost“. Projekt je realizován z iniciativy tří institucí, které také při jeho řešení spolupracují. Hlavním řešitelem je Institut zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy (IZPE). Spoluřešitelskými organizacemi jsou Odborový svaz pracovníků ve zdravotnicí a v sociálních službách (OSZSP) a Výzkumný ústav bezpečnosti práce (VÚBP). Každá z těchto institucí se svým dílem přičinila o to, že se výzkum tohoto typu u nás realizuje, a že máme již v této době k dispozici údaje objektivizující výskyt a podobu násilí ve zdravotnictví i ve sféře sociálních služeb. Lze říci, že v našich podmínkách je to ojedinělý počin.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:05

Metodologie Pro výzkum v ČR byl použit standardizovaný dotazník, který byl převzat ze zmíněného mezinárodního projektu. Dotazníkový arch byl přeložen z anglického originálu do češtiny a modifikován ve smyslu jeho využití pro výzkum nejen ve zdravotnictví, ale i v sociálních službách. Dotazník je členěn do několika bloků. Úvodní část obsahuje glosář, definující nejdůležitější pojmy, které se v dotazníku používají a dále osobní údaje a údaje o pracovišti respondenta. Podstatnou část dotazníku tvoří otázky vztahující se k fyzickému a psychickému násilí. Psychické násilí je dále specifikováno a zahrnuje slovní napadání, vyhrožování, obtěžování, bullying/mobbing, sexuální obtěžování a rasové ponižování. Součástí dotazníku jsou také údaje o zaměstnavateli a o jeho přístupu k násilí na pracovišti a rovněž otázky, zjišťující názory respondenta na příčiny násilí v práci a na to, jaká opatření mohou přispět k jeho prevenci. Poslední blok otázek nebyl součástí původního dotazníku WHO a je dílem pracovníků Výzkumného ústavu bezpečnosti práce. Zjišťoval, jak respondent vnímá základní atributy své práce, a to pracovní podmínky, ve kterých pracuje a své postavení a kompetence v zaměstnání. V následující části článku se budeme s ohledem na srovnání výsledků v ČR s výsledky výše zmíněného mezinárodního výzkumu zabývat pouze oblastí zdravotnictví. Výběr respondentů probíhal na základě metodologických doporučení ILO, WHO, ICN a PSI tak, aby byl ve vzorku přiměřeně zahrnut veřejný i soukromý sektor, všechny kraje ČR a pokud možno všechny typy zdravotnických zařízení. Ve veřejném sektoru ve zdravotnictví byly vybírány fakultní, krajské, okresní nemocnice, léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN), odborné léčebné ústavy (OLÚ), hygienické stanice, záchranné služby, lázně, a podle možností i ostatní zdravotnická zařízení. Sběr dat ve veřejném sektoru zajišťoval prostřednictvím svých členů Oborový svaz pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách (OSZSP). Spolupracující odboráři byli poučeni, aby dotazníky distribuovali celému spektru personálu na jejich pracovišti, a to bez ohledu na členství v odborech. Tímto způsobem bylo distribuováno v oblasti zdravotnictví celkem 975 dotazníků. V soukromém sektoru zajišťoval sběr dat IZPE. Soukromá zdravotnická zařízení byla vybrána týmem výzkumníků úsudkem, a to z katalogu lékařů a zdravotnických zařízení 1) 2) 3) 4)

Tabulka č. 1: Popis vzorku dle krajů, N = 675 % (zaokrouhleno)4

Kraj Hlavní město Praha

18

Středočeský

12

Vysočina

10

Olomoucký

10

Liberecký

8

Jihočeský

7

Jihomoravský

7

Ústecký

6

Pardubický

6

Královéhradecký

4

Zlínský

3

Moravskoslezský

3

Karlovarský

3

Plzeňský

2

ČR pro rok 2003–2004 vydaným Lékařským informačním centrem tak, aby byla pokryta celá ČR (všechny kraje) a všechny odbornosti. Dotazníky byly rozesílány poštou. Abychom měli mezi respondenty zastoupeny také představitele řídící sféry, byla menší část dotazníků rozdána ve dvou manažerských kurzech. Školy veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze. Tímto způsobem bylo rozesláno celkem 209 dotazníků. Sběr dat byl přísně anonymní. Respondenti sami vyplnili dotazník a v zalepené obálce jej zaslali na adresu IZPE. Distribuce a sběr dotazníků probíhaly od 6. 9. 2004 do 10. 10. 2004. Celkem bylo do oblasti zdravotnictví distribuováno 1184 dotazníků. Zpět se jich vrátilo 675, návratnost tedy činí 57 %.

Popis zkoumaného vzorku Výsledný vzorek respondentů z oblasti zdravotnictví v ČR vykazoval důležité demografické charakteristiky spolu s dalšími údaji, týkajícími se pracovních aktivit respondentů. Pohlaví Ve vzorku převažovaly v ČR, podobně jako v zahraničních výzkumech (viz tab. č. 3), ženy, kterých bylo 79 % (533) vůči 20 % (135) mužů. Zbývající jedno procento (7 osob) respondentů pohlaví neuvedlo. Převaha žen ve

vzorku je způsobena tím, že v oblasti zdravotnictví1 je zaměstnáno nepoměrně více žen než mužů. Věk Nejvíce respondentů bylo ve věkových kategoriích 45 – 54 let (32 %) a 35 – 44 let (cca 27,2 %), což odpovídá věkové struktuře pracovníků ve zdravotnictví v ČR 2. Mladších než 34 let byla více než čtvrtina respondentů (27,5 %) a více než 12 % respondentů bylo starších 55 let. Více než 1 % respondentů neodpovědělo. Popis vzorku podle krajů V našem vzorku bylo narozdíl od vzorků respondentů v zahraničí, kde se průzkum uskutečnil jen ve vybraných lokalitách (viz tab. č. 3), zastoupeno všech 14 krajů ČR. Nejpočetněji bylo zastoupeno Hlavní město Praha (18 %), což v podstatě odpovídá hustotě zdravotnických zařízení3, dále Středočeský kraj (cca 12 %), Olomoucký kraj a kraj Vysočina s 10 % (viz tab. č. 1). Vzdělání respondentů Z hlediska vzdělání převažovali ve vzorku respondenti se středním nebo středoškolským vzděláním s maturitou, kterých bylo 49,6 %. Téměř čtvrtina respondentů (23,4 %) měla vysokoškolské vzdělání, 13,9 % vyšší odborné, 9 % bylo vyučeno bez maturity, 1,2 % mělo základní vzdělání a necelá 3 % respondentů neodpověděla.

Popis vzorku z hlediska pracovních aktivit Typ pracoviště Z hlediska typu pracoviště nejvíce respondentů pracovalo v nemocnici (tři čtvrtiny dotázaných), v ambulanci (5 % v ordinaci ambulantního specialisty a 4 % v ordinaci lékaře primární péče), na záchranné službě (7 %) a v psychiatrické léčebně (7 %). Profesní skupina Z hlediska zastoupení jednotlivých profesních skupin byly výsledné vzorky respondentů v jednotlivých zemích značně různorodé (viz tabulka č. 2). Ve výzkumném vzorku v ČR bylo nejvíce zdravotních sester (41,8 %), dále lékařů (17,8 %), 12,7 % jiných zdravotnických pracovníků (např. rehabilitační pracovníci, zdravotničtí záchranáři, porodní asistentky, apod.) a 9,3 %

Zdravotnická ročenka. Praha : ÚZIS, 2003. Zdravotnická ročenka. Praha : ÚZIS, 2003. Zdravotnická zařízení v ČR v roce 2003. Praha : ÚZIS, 2004. 1% respondentů na tuto otázku neodpovědělo

www.zcr.cz


Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

117

19.9.2005 19:24:05

Tabulka č. 2:

Země

Popis výsledných vzorků respondentů v jednotlivých zemích Geografické zastoupení

Typy zařízení

Veřejný vs. soukromý sektor

Velikost výsledného vzorku

Pohlaví

Profese

Věk

Česká republika

14 krajů ČR

nemocnice, LDN, OLÚ , hygienické stanice, záchranné služby, lázně, ambulance

60 % veřejný 20 % soukromý 6 % jiné 14 % neví, neodpověděl

675

79 % žen

zdravotní sestra 41,8 % lékař 17,8 % jiný zdrav. pracovník 12,7 % administrativa 9,3 % pomocný zdravotnický personál 3,4 % ostatní 15 %

24 a méně 3,1 % 25–34 let 24,4 % 35–44 let 27,2 % 45–54 let 32 % 55 a více let 12 % více než 1 % neuvedeno

Brazílie

Rio de Janeiro – město

14 zdravotnických zařízení a soukromé ambulance a kliniky

51,6 % veřejný 48,4 % soukromý

1569

70,46 % žen

lékař 17,9 % zdravotní sestra 6,5 % pomocný personál 23,1 %

30 – 39 let 30,3 %

Bulharsko

Sofie – město

27 zdravotnických zařízení a 14 samostatných ambulancí praktických lékařů


508

80,3 % žen

lékař 30,7 % zdravotní sestra 27,6 %

40–54 let více než polovina respondentů

Libanon

Bejrút

13 zdravotnických zařízení

převážně soukromý

1016

69,8 % žen

lékař 10 % zdravotní sestra 59 % administrativní/církevní pracovníci 23,1 %

nejvíce respondentů ve věku 20–40 let

Portugalsko

Lisabon – oblast hlavního města

1 zdravotnické centrum a 1 oblastní nemocnice střední úrovně

100 % veřejný

221+227 = 498

77 % žen v zdrav. centru a 79,9 % žen v nemocnici

v zdravotnickém centru: lékař 27 % zdravotní sestra 24,3 % administrativa 23,9 % v nemocnici: lékař 11,2 % zdravotní sestra 25,6 % administrativa 9 %

v zdrav. centru: většina ve věku 35–54 let v nemocnici: více než polovina respondentů ve věku 35–49 let

Jihoafrická republika

širší oblast hlavního města Johanesburgu

32 zdravotnických zařízení a poskytovatelů služeb


1018

78 % žen

zdravotní sestra 39,5% lékař 14,2 % porodní asistentka 8,2 % jiný zdrav. pracovník 6,2 % administrativa 5,4 % pomocný zdravotnický personál 14,7 % farmaceut 3,4 % technický personál 9 % ostatní 7,7 %

zastoupení všech věkových skupin, nejméně však ve věku 19–29 let (z důvodu nedostatku nových sester a tendenci mladých profesionálů odcházet ze země)

Thajsko

provincie Chiangmai (městské i vesnické oblasti)

61


1090

72,7 % žen

45,5 % zdravotních sester a porodních asistentek

nejvíce zastoupena skupina 25–29 let 22,8 %

Zdroj: DI Martino, V. Workplace violence in the health sector-Country case studies. Geneva: International Labor Office, 2002, s. 9; autorkami článku doplněno o údaje za ČR

118



www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:06

zaměstnanců administrativy. Zbývajících cca 18 % zahrnovalo následující profese: zaměstnanci pomocných provozů (kuchyně, údržba, bezpečnostní služba), pomocný zdravotnický personál, řidiči, technický personál (laboratoře, sterilizace), farmaceuti, atd. (viz tab. č. 3). Zastoupením profesních skupin se vzorek v ČR nejvíce blíží složení respondentů ve výzkumu realizovaném v Jihoafrické republice. Popis vzorku dle sektoru, kde respondenti pracují 60,3 % respondentů z celkového zkoumaného vzorku z oblasti zdravotnictví v ČR pracovalo ve veřejném sektoru, 19,7 % v soukromém a 7,7 % respondentů zařadilo své odpovědi do kategorie „jiné“ a „nevím“. 12,3 % respondentů na tuto otázku neodpovědělo. Nutno konstatovat, že zastoupení respondentů z veřejného sektoru je vyšší než je skutečný poměr pracovníků ve veřejném a soukromém sektoru v českém zdravotnictví. Dostupné statistické údaje nám však v současné chvíli neumožňují detailně srovnat strukturu vzorku se skutečností. Ve srovnání s ostatními zeměmi, ve kterých byl obdobný výzkum realizován, se naše země složením vzorku z hlediska poměru mezi soukromým a veřejným sektorem nejvíce podobá Bulharsku a Thajsku (viz tab. č. 2). Pracovní podmínky Na výskyt násilí na pracovišti působí nesporně řada faktorů souvisejících s pracovními podmínkami konkrétního pracoviště (např. počet pracovníků na pracovišti, práce ve směnném provozu, kontakt s klienty, atd.). Proto některé úvodní otázky dotazníku byly zaměřeny na poznání pracovních podmínek respondentů. Z celkového vzorku pracovníků ve zdravotnictví přichází při své práci do styku s pacienty 88,3 %. 37 % respondentů pracuje ve směnném provozu a téměř 48 % respondentů pracuje v nočních hodinách, tedy mezi 18.00 hod. až 7.00 hod.

Graf č. 1

Podíl respondentů, kteří se setkali v posledních 12 měsících s některým typem násilí (situace v ČR), N=675

% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42

13

13 3

fyzické násilí

slovní napadání

mobbing, bullying sexuální obtěžování rasové ponižování

druh násilí

cienty, mezi zaměstnanci navzájem, apod.), které vyústí ve fyzickou újmu, v sexuální nebo psychickou újmu. Může zahrnovat bití, kopání, fackování, bodání, střílení, strkání, kousání, píchání, aj.“ (Di Martino, 2002, s. 11). S takto definovaným fyzickým násilím se mezi pracovníky ve zdravotnictví ve výsledném vzorku v ČR setkalo 13 % respondentů (viz graf č. 1). Pro srovnání v Thajsku bylo fyzicky napadeno v posledních 12 měsících 10,5 % pracovníků ve zdravotnictví z těch, kteří se účastnili výzkumu, v Bulharsku 7,5 %, v Brazílii 6,4 %, v Libanonu 5,8 % a v Portugalsku 3% respondentů. Z celkového počtu fyzicky napadených v ČR se jednalo ve 4,5 % případů o fyzické napadení za použití zbraně a v 28,4 % případů byla oběť zraněna. V souvislosti s tímto zjištěním je překvapivé, že pouze u necelých 16 % fyzicky napadených respondentů byly okolnosti případu nějak vyšetřovány. Pachatelem byl u 92 % respondentů pacient, u 2,3 % respondentů jiný zaměstnanec a shodně u více než 1 % respondentů příbuzní pacienta, externí zaměstnanec, vedoucí/nadřízený a neznámý člověk.

Psychické násilí Výsledky šetření Respondenti byli dotázáni, zda se v posledních 12 měsících setkali s jednotlivými typy násilí na pracovišti. S ohledem na možnost porovnání výsledků získaných v ČR s výsledky zahraničních výzkumů, byl součástí dotazníku přesný výklad jednotlivých typů násilí, aby se zamezilo rozdílnému chápání těchto jevů díky odlišnému kulturnímu prostředí.

Fyzické násilí Podle definice WHO bylo fyzické násilí vymezeno: „použití fyzické síly proti jiné osobě nebo skupině osob (mezi zaměstnanci a pa-

www.zcr.cz


1

Dalším typem sledovaného násilí na pracovišti ve zdravotnictví je násilí psychické, které bylo pro účely výzkumu vymezeno na základě definice WHO jako: „úmyslné využití moci, včetně vyhrožování fyzickým násilím proti jiné osobě nebo skupině osob, které může vyústit v újmu na fyzickém, mentálním, duchovním, morálním nebo sociálním vývoji“ (Di Martino, 2002, s. 11). Do psychického násilí zahrnujeme slovní napadání, bullying/mobbing, sexuální obtěžování a rasové ponižování. S některým typem psychického násilí se v uplynulém roce z našich respondentů setkalo 56,4 % (381 osob).

Slovní napadání V českém zdravotnictví byl podíl respondentů, kteří se osobně setkali v posledním roce se slovním napadáním téměř 42 % (viz graf č. 1). Z ostatních zemí, kde výzkum probíhal, byl největší podíl verbálně napadených respondentů v Jihoafrické republice (57% v soukromém sektoru a dokonce 60 % v sektoru veřejném). Vyšší podíl respondentů než v ČR, kteří byli slovně napadeni, byl také v Thajsku 47, 7 %. Naopak menší podíl slovně napadených než v ČR byl v Libanonu 40,9 %, v Brazílii 39,9 % a překvapivě i v Bulharsku 32,2 %. Respondenti v ČR nejčastěji označili za pachatele slovního napadání pacienta – 63,8 % odpovědí. Na rozdíl od fyzického napadení se však u slovního napadení v nezanedbatelné míře (12,8 % případů) objevuje jako pachatel jiný zaměstnanec, v 10,7 % případů příbuzní pacienta a v 10 % vedoucí nebo nadřízený. U tohoto typu násilí proběhlo vyšetřování případu u pouhých 4,7 % napadených respondentů. Bullying/Mobbing Bullyingem/mobingem rozumíme pro účely našeho výzkumu „opakované a při delším působení urážlivé chování projevující se invektivami, krutými nebo zlomyslnými pokusy ponížit nebo zesměšnit jednotlivce nebo skupinu zaměstnanců“ (Násilí na pracovišti ve zdravotnictví. Rámcový návod pro řešení, 2004, s. 13). Na otázku, zda byli někdy tímto způsobem v posledních 12 měsících obtěžováni, odpovědělo v ČR kladně celkem cca 13 % respondentů (viz graf č. 1), což je ve srovnání s ostatními zeměmi, kde výzkum probíhal, poměrně málo. Například v Bulharsku se s mobbingem/bullyingem setkalo 30,9 % respondentů, v Libanonu 22,1 %, v Jihoafrické republice 20,6 %, v Portugalsku 23 % v ambulantním


119

19.9.2005 19:24:06

Tabulka č. 3: Odpovědi na otázku č. 1 – Které jsou, podle Vašeho názoru, tři hlavní faktory, které přispívají k fyzickému násilí na Vašem pracovišti?, N = 260 Zdravotnictví (260 osob/596 odpovědí)5

Faktory

Abs.

%

1. Vliv alkoholu a návykových látek

91

15,5

2. Problematičtí klienti

89

15,2

3. Neustálý stres na pracovišti

50

8,5

4. Agresivita některých jedinců

35

6,0

5. Špatné mezilidské vztahy

32

5,5

6. Nedostatečná komunikace s klienty a příbuzn.

27

4,6

7. Špatná organizace práce

27

4,6

8. Nedostatečný počet zaměstnanců

24

4,1

9. Špatná situace ve společnosti

23

3,9

10. Špatná komunikace na pracovišti

21

3,6

11. Chybí úprava pracovního prostředí

17

2,9

12. Mnoho klientů ve skupinách, málo soukromí

15

2,6

13. Špatné jednání nadřízených, nezájem

10

1,7

14. Špatný výběr klientů do zařízení

8

1,4

15. Nedostatečné finanční ohodnocení

6

1,0

16. Obavy ze ztráty zaměstnání

3

0,5

17. Ostatní příčiny

96

16,4

18. Násilí se nevyskytuje

12

2,0

sektoru a 16,5 % v nemocnici, v Brazílii 15 % z celkového souboru. Menší podíl těch, kteří se v posledních 12 měsících setkali s nějakou formou bullyingu/mobbingu, než v ČR byl v Thajsku (10,7 % respondentů). Za osobu, která je naposledy takto ponižovala, označilo 37,6 % respondentů v ČR jiného zaměstnance, 29,4 % vedoucího/nadřízeného, 27,1 % pacienta, zbývajících necelých 5 % respondentů uvádělo externího spolupracovníka, příbuzného pacienta či některé jiné osoby. Příčiny bullyingu/mobbingu byly vyšetřovány v 10,2 % případů. Ti, kteří případ bullyingu/mobbingu neohlásili, uváděli jako nejčastější důvod, že by to bylo zbytečné (40 %), že se báli negativních důsledků (11,8 %), že to nebylo důležité (10 %), že nevěděli, komu to mají ohlásit 3,5 %. Sexuální obtěžování Sexuální obtěžování bylo definováno jako „jakékoliv nevyvolané, nežádoucí a nevítané chování sexuální povahy, které uráží osobu, vůči níž je zaměřeno a působí tak, že daná osoba má strach nebo se cítí ponížená nebo zahanbená“ (Di Martino, 2002, s. 12).

Zkušenost se sexuálním obtěžováním v posledních 12 měsících měla v ČR 3 % respondentů, v absolutním počtu se jedná o 20 osob (viz graf č. 1). Také v ostatních srovnávaných zemích se případy sexuálního obtěžování vyskytovaly v menší míře: 2,3 % sexuálně obtěžovaných respondentů bylo v Libanonu, 1,9 % v Thajsku, v Portugalsku 1 % respondentů v ambulantním sektoru a 2,7 % v nemocnici a pouhých 0,8 % respondentů v Bulharsku. Největší podíl sexuálně obtěžovaných respondentů byl v Jihoafrické republice (4,7 %). Zde je nutno zmínit, že díky choulostivé oblasti může výzkum odkrývat pouhou část reality. Respondenti v ČR nejčastěji uvádí, že byli sexuálně obtěžováni jiným zaměstnancem (45 %), pacientem (25 %) a nadřízeným (15 %). Zajímavé je, že ani jedna oběť sexuálního obtěžování neuvedla, že by příčiny jejího případu byly nějak vyšetřovány. Rasové ponižování Rasové ponižování bylo v našem výzkumu definováno jako „jakékoliv nevyvolané, nežádoucí výhružné chování založené na rase, barvě pleti, jazyce, národnostním původu, náboženství, příslušnosti k menšině, původu nebo po-

stavení, které ovlivňuje důstojnost pracujících žen a mužů“ (Di Martino, 2002, s. 12). Na otázku, zda byli v posledních 12 měsících rasově ponižováni, odpovědělo v ČR kladně 1 % respondentů (tj. 7 osob). Pro srovnání v Bulharsku bylo rasově obtěžováno 2,2 % respondentů, v Libanonu 4,7 %, v Portugalsku 4 % ve zdravotnickém centru a 8 % v nemocnici. Nejmenší podíl rasově ponižovaných respondentů byl v Thajsku (0,7 %). Není překvapivé, že výjimkou oproti ostatním zemím, byla Jihoafrická republika, kde 22,5 % respondentů uvedlo, že byli rasově ponižováni. Většina postižených v ČR (71 %, tj. 5 osob) uvádí, že se tohoto ponižování dopustil pacient, dále shodně jedna osoba byla rasově ponižována vedoucím/nadřízeným a příbuznými pacienta. Zajímavé a poněkud neočekávané je zjištění, že ačkoliv se jedná o rasové ponižování, ani jedna z obětí nepřišla na místo, kde pracuje, z jiné země. S výjimkou jednoho respondenta, který na otázku neodpověděl, se všichni označili jako příslušníci většinové skupiny. Ani jedna oběť rasového ponižování neuvádí, že by byly nějakým způsobem vyšetřovány příčiny tohoto případu.

Názory respondentů na problematiku násilí na pracovišti Část dotazníkového šetření byla věnována názorům účastníků na problematiku násilí na pracovišti. Respondenti měli možnost vyjádřit se formou odpovědí na tři otevřené otázky: 1. Které jsou, podle Vašeho názoru, tři hlavní faktory, které přispívají k fyzickému násilí na pracovišti? 2. Které jsou, podle Vašeho názoru, tři hlavní faktory, které přispívají k psychickému (nikoli fyzickému) násilí na Vašem pracovišti? 3. Která tři hlavní opatření by, podle Vašeho názoru, mohla omezit násilí ve Vašem pracovním prostředí? Možnost sdělit svůj názor tímto způsobem využilo u první otázky 260 a u druhé otázky 279 zaměstnanců ve zdravotnictví. Na otázku č. 3 odpovědělo 251 těchto pracovníků. Následující text stručně shrnuje základní poznatky této části dotazníkového šetření a pokouší se o srovnání s dostupnými údaji ze stejného výzkumu v dalších zemích.

Faktory přispívající k fyzickému násilí V následujícím textu jsou nejčastěji zmiňované faktory přispívající k fyzickému násilí na základě logických souvislostí rozděleny do třech základních okruhů.

5) 100% představuje 596 faktorů, uvedených respondenty

120



www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:06

1. Faktory související s interakcí pacientů a zaměstnanců (respondentů). Nejčastěji zmiňovanou příčinou výskytu fyzického násilí v celém souboru je vliv alkoholu a návykových látek (zmiňuje 15,5 % odpovědí respondentů pracujících ve zdravotnictví). S tím souvisí i druhá nejčastěji zmiňovaná příčina, totiž problematičtí pacienti (15,2 %). Agresivitu některých jedinců uvedlo 6% dotazovaných. Dalším závažným problémem z pohledu celé skupiny respondentů je neustálý stres na pracovišti (8,5 % odpovědí). Jak je zřejmé z další tabulky o příčinách psychického násilí, je tato odpověď (logicky) také zde jednou z nejfrekventovanějších. 2. Faktory související se špatnou organizací práce Špatnou organizaci práce jako faktor ovlivňující výskyt fyzického násilí na pracovišti zmiňuje 4,6 % odpovědí. Do skupiny těchto problémů lze zahrnout i nedostatečný počet zaměstnanců (4,1% odpovědí). Respondenti v této souvislosti poukázali na nedostatečné počty zaměstnanců jednotlivých profesí, ale i na nedostatek zaměstnanců – mužů. Za další organizační nedostatek dle názoru respondentů lze považovat i velké množství pacientů ve skupinách (zařízeních) a nedostatek soukromí. Na špatnou nebo nedostatečnou úpravu pracovního prostředí poukazuje téměř 3% odpovědí . Jedná se o různé stavební úpravy, opatření na ochranu personálu proti agresivním pacientům jako alarmy, zajištění bezpečnostní služby apod. Další faktory vystupují do popředí mezi příčinami vzniku psychického násilí na pracovišti, o němž je pojednáno níže. 3. Faktory související s mezilidskými vztahy na pracovišti i obecně Část respondentů označuje jako možný faktor výskytu fyzického násilí na pracovišti špatné mezilidské vztahy (5,5% odpovědí). Téměř 4% odpovědí uvádějí špatnou komunikaci na pracovišti, necelá dvě procenta pak špatné jednání nadřízených a nezájem o problémy podřízených. Necelá 4% odpovědí se týkají špatné situace ve společnosti jako faktoru, který ovlivňuje fyzické násilí na pracovišti. Jak uvidíme níže, v souvislosti s výskytem psychického násilí se tento faktor objevuje ještě častěji.

Faktory přispívající k psychickému násilí Použijeme-li stejné seskupení faktorů jako u předchozí otázky, je patrný rozdíl v tom, ja-

Tabulka č. 4: Odpovědi na otázku č. 2 – Které jsou, podle Vašeho názoru, tři hlavní faktory, které přispívají k psychickému (nikoli fyzickému) násilí na Vašem pracovišti? Zdravotnictví (279 resp./589 odpovědí)6

Faktory

Abs.

%

1. Špatné mezilidské vztahy

83

13,4

2. Neustálý stres na pracovišti

75

12,1

3. Špatná organizace práce

54

8,7

4. Problematičtí klienti

51

8,2

5. Špatná komunikace na pracovišti

49

7,9

6. Špatné jednání nadřízených, nezájem

32

5,2

7. Špatná situace ve společnosti

31

5,0

8. Nedostatečná komunikace s klienty a příbuzn.

27

4,4

9. Vliv alkoholu a návykových látek

27

4,4

10. Agresivita některých jedinců

25

4,0

11. Obavy ze ztráty zaměstnání

16

2,6

12. Chybí úprava pracovního prostředí

15

2,4

13. Nedostatečné finanční ohodnocení

15

2,4

14. Nedostatečný počet zaměstnanců

13

2,1

15. Mnoho klientů ve skupinách, málo soukromí

8

1,3

16. Špatný výběr klientů do zařízení

5

0,8

17. Ostatní příčiny

85

13,7

18. Násilí se nevyskytuje

8

1,3

kou důležitost respondenti jednotlivým faktorům přikládají ve vztahu k psychickému násilí. 1. Faktory související s interakcí pacientů a zaměstnanců (respondentů). V oblasti psychického násilí nezaujímají tyto faktory tak významnou roli, jako u násilí fyzického. O problematických pacientech se zmiňuje 8,2 % odpovědí, vliv alkoholu a návykových látek je uveden u 4,4 % a agresivity některých jednotlivců se týkala 4 % odpovědí. 2. Faktory související se špatnou organizací práce Tyto faktory hrají naopak podle sdělení respondentů v oblasti psychického násilí důležitější úlohu nežli u násilí fyzického. Ve více než 12 % odpovědí je uvedena neustálý stres na pracovišti jako příčina psychického násilí (druhá nejčastěji použitá odpověď). Špatnou organizaci práce jako psychický stressor vyjádřili dotázaní v 8,7 % odpovědí. Další faktory, které se projevily jako důvody fyzického násilí, nehrají jako determinanty psychického násilí tak důležitou roli.

3. Faktory související s mezilidskými vztahy na pracovišti i obecně Špatné mezilidské vztahy jsou nejčastěji zmiňovaným faktorem přispívajícím k psychickému násilí. Dotázaní se se tak vyjádřili ve 13,4 % odpovědí. Téměř 8 % odpovědí zmiňuje špatnou komunikaci na pracovišti, 5,2% pak špatné jednání nadřízených a nezájem o problémy podřízených. O vlivu špatné situace ve společnosti na výskyt psychického násilí je přesvědčeno 5 % respondentů. Obavu ze ztráty zaměstnání jako možný faktor psychického násilí uvádějí respondenti v necelých 3 % odpovědí.

Srovnání nejdůležitějších faktorů ovlivňujících vznik násilí na pracovišti v ČR a Bulharsku Následující tabulka č. 5 obsahuje srovnání čtyř nejdůležitějších faktorů ovlivňujících vznik fyzického a psychického násilí ve zdravotnictví v ČR a v Bulharsku. Tuto zemi jsme pro komparaci zvolili proto, že je nám ze zemí zúčastněných v mezinárodním šetření z mnoha hledisek nejbližší:

5) 100% představuje 589 faktorů, uvedených respondenty

www.zcr.cz



121

19.9.2005 19:24:06

Tabulka č. 5: Srovnání nejdůležitějších faktorů ovlivňujících vnik násilí v ČR a Bulharsku

122

Fyzické násilí

Česká republika

Bulharsko

1.

Problematičtí klienti

Osobnost pacientů

2.

Neustálý stres na pracovišti

Specifické skupiny pacientů

3.

Agresivita některých jedinců

Soc.ekon. situace v zemi

4.

Špatné mezilidské vztahy

Reforma zdravotnictví

Psychické násilí

Česká republika

Bulharsko

1.

Špatné mezilidské vztahy

Osobnost pacientů

2.

Problematičtí klienti

Soc.ekon. situace v zemi

3.

Neustály stres na pracovišti

Reforma zdravotnictví

4.

Špatná organizace práce.

Styl řízení

Lze konstatovat, že odpovědi na otevřené otázky, získané v tomto výzkumu poskytly cenný materiál, umožňující hlubší vhled do této citlivé problematiky. Budeme jej dále analyzovat a naši odbornou veřejnost průběžně seznámovat s dalšími zajímavými výsledky.

I se zřetelem na odlišně vytvořené skupiny faktorů je zajímavé, že se v bulharských výsledcích daleko zřetelněji odráží sociálně politická a ekonomická situace v zemi, zatímco ve výsledcích našeho výzkumu se tyto faktory vyskytují s menší frekvencí. V obou zemích se však jako důležitý faktor objevují problematičtí klienti a nevyhovující organizace práce /styl řízení.

Závěry

Opatření, která by dle respondentů mohla omezit výskyt násilí na jejich pracovišti Respondenti měli dále možnost navrhnout opatření, která by výskyt násilí na jejich pracovišti mohla omezit. Odpovědi byly shrnuty do čtyř okruhů. Nejvíce návrhů se týkalo organizačních opatření (42,1 %). Okruh zahrnoval náměty, které se týkaly zlepšení organizace práce (14,7 %), školení a vzdělávání pracovníků (7,6%), zlepšení spolupráce, komunikace, mezilidských vztahů na pracovišti (13,4 %). Druhým nejvíce zastoupeným okruhem byly pracovní podmínky. Těch se týkalo přes 18% návrhů. Převažovala problematika zvýšené bezpečnosti a ochrany pracoviště (8,1 %), úpravy pracovního prostředí (4,8 %), ale i zajištění klidu na práci a pocitu bezpečí (4,1 %). Třetím okruhem, kterým se zabývalo téměř 12 % respondentů, byly vztahy s pacienty. Respondenti navrhovali zlepšení výběru pacientů do zařízení (4,2 %), zlepšení vztahu zdravotník – pacient (3,5 %), snížení počtu pacientů na pracovníka a tím získání více času na pacienty (4 %). Návrhy více než 10 % respondentů se týkaly oblasti personálního řízení, počtů zaměstnanců a jejich kvalifikace. Všechny návrhy směřovaly v podstatě ke zvýšení počtu pracovníků nebo změnám v jejich profesní struktuře. Objevily se např. názory, že snížení výskytu násilí by pomohl větší počet zaměstnanců mužského pohlaví.

Výše uvedené výsledky šetření nás opravňují k následujícím závěrům: 1) Ve srovnání s ostatními zeměmi, kde výzkum násilí na pracovišti ve zdravotnictví probíhal za využití identického výzkumného nástroje, se ČR řadí zejména u fyzického násilí a u slovního napadání k zemím, kde se tento jev vyskytuje ve vyšší míře. Naopak sexuální obtěžování a rasové ponižování se v ČR vyskytuje spíše výjimečně. I když přihlédneme k tomu, že výsledky realizovaných výzkumů v jednotlivých zemích mohou být značně ovlivněny velikostí a skladbou vzorku, odlišnou kulturou a různým historickým vývojem, je nutno akceptovat fakt, že v ČR tento negativní jev nepochybně existuje, a že je pracovníky ve zdravotnictví vnímán jako problém. S ohledem na vývojové trendy bude vhodné jej i nadále sledovat. 2) Důležitost zkoumané problematiky pro pracovníky ve zdravotnictví dokládá i významná ochota respondentů odpovědět na otevřené otázky, které se týkaly jejich názoru na příčiny a předcházení výskytu násilí na pracovišti. Respondenti nejčastěji uváděli jako příčiny násilí na pracovišti následující okruhy faktorů: faktory související s interakcí pacientů a zaměstnanců (např. problematičtí pacienti, vliv alkoholu a návykových látek, agresivita některých jednotlivců, etc.), faktory související se špatnou organizací práce (např. neustálý stres na pracovišti, špatná organizace práce, etc.) a faktory související



s mezilidskými vztahy na pracovišti obecně (špatné mezilidské vztahy, špatná komunikace, špatné vtahy mezi nadřízenými a podřízenými, etc.). Za nejdůležitější opatření k omezení násilí na pracovišti považují respondenti vesměs záležitosti týkající se organizace práce v jejím nejširším pojetí. Zdůrazňován byl především personální management a význam dalšího vzdělávání a školení zaměstnanců ( tréning komunikačních dovedností, zvládání stresu, atd.). Uvedené závěry mají v této fázi výzkumu charakter závěrů předběžných. Podrobnější analýzy a hledání hlubších vztahů a kauzálních souvislostí bude předmětem výzkumné práce v dalších etapách projektu. Tento článek vznikl v rámci projektu MPSV ČR, reg. č. 1J013/04-DP1: „Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR“ v rámci tématického projektu TP-5 „Moderní společnost a její proměny“. SOUHRN: Cílem prováděného šetření bylo zmapování výskytu násilí na pracovišti ve zdravotnictví v ČR. Byl k tomu použit dotazník vytvořený odborníky ILO, WHO, ICN a PSI jako nástroj sloužící ke komparaci problematiky násilí ve zdravotnictví v několika zemích světa s otevřenou možností pro další státy porovnat vlastní situaci s výsledky zjištěnými v těchto zemích. METODY: Výběr respondentů probíhal na základě metodologických doporučení ILO, WHO, ICN a PSI tak, aby byl ve vzorku zahrnut veřejný i soukromý sektor, všechny kraje ČR a pokud možno všechny typy zdravotnických zařízení. Ke sběru dat bylo použito standardizovaného dotazníku, který byl přeložen z anglického originálu do češtiny a modifikován tak, aby mohl být využit pro výzkum nejen ve zdravotnictví, ale i v sociálních službách. Byl také přizpůsoben organizační struktuře poskytovatelů zdravotnických služeb v ČR. VÝSLEDKY: Nezanedbatelný počet respondentů, a to i ve srovnání s ostatními zeměmi, v nichž probíhal výzkum dle stejného dotazníku, byl v posledních dvanácti měsících vystaven slovnímu napadání, mobbingu a fyzickému násilí. Ostatní typy násilí se vyskytují spíše výjimečně (sexuální obtěžování a rasové ponižování). ZÁVĚRY: První výsledky dotazníkového šetření ukázaly, že násilí na pracovišti v oblasti zdravotnictví je vnímáno jako problém. Také se ukázala potřebnost specifické právní úpravy směřující do oblasti prevence násilí na pracovišti a zlepšení informovanosti, díky které jsou zákonem vymezené postupy všeobecně známy a akceptovány.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:06

KLÍČOVÁ SLOVA: fyzické násilí, slovní napadání, mobbing/bullying, rasové ponižování, sexuální obtěžování, zaměstnanci ve zdravotnictví, opatření k omezení násilí na pracovišti, faktory přispívajíc k násilí na pracovišti

o autorech Ing. Bohumila Čabanová je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a odbornou asistentkou na FSV Univerzity Karlovy

literatura ANDERSON, C. Past victim future victim. Nursing Management, March 2002, Vol. 33, No.3, p. 26-31. BLYTHE, B. T., STIVARIUS, T. B. Assessing and Defusing Workplace Threats of Violence. Occupational Health and Safety, February 2004, Vol. 73, No. 2, p. 20-24. CARROLL, V. Verbal Abuse in the Workplace How to protect yourself and help solve the problem. The American Journal of Nursing, March 2003, Vol. 103, Issue 3, p. 132. COOPER, C. L., SWANSON, N. Workplace violence in the health sector – State of the Art. Geneva : International Labor Office, 2002. ISBN 92-2113237-4. DelBEL, J. C. Workplace aggression. Nursing Management, September 2003, Vol. 34, No. 9, p. 30-34. DI MARTINO V., HOEL, H., COOPER, C. L. Preventing violence and harassment in the workplace. Dublin : European Foundation for the Improvement of Living and Working, 2003. DI MARTINO, V. Workplace violence in the health sector-Country case studies. Geneva: International Labor Office, 2002. ISBN 92-2113441-5. ELSTON, M. A. Violence against doctors: a medical (ised) problem? The case of National Health Service general practitioners. Sociology of Health and Illness, 2002, Vol. 24, No. 5, p. 575-598. GILMORE-HALL, A. Violence in the Workplace. Are you prepared? The American Journal of Nursing, July 2001, Vol. 101, Issue 7, p. 55-56. JACKSON, D., CLARE, J., MANNIX, J. Who would want to be a nurse? Violence in the workplace-a factor in recruitment and retention. Journal of nursing Management, 2002, Vol. 10, p. 13-20. KRUG, E. G. et al. World report on the violence and health. Geneva : World Health Organization, 2002. ISBN 924 154 561. McKENNA, B. G. et al. A survey of threats and violent behavior by patients against registered nurses in their first year of practice. International Journal of Mental Health Nursing, 2003, Vol.12, No. 1, p. 56-63. Násilí na pracovišti ve zdravotnictví. Rámcový návod pro řešení, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, 2004. NESVADBOVÁ L, HÁVA P. Přehled mezinárodních výzkumných aktivit v oblasti násilí na pracovišti, Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR.Vstupní teoretické studie. Empirické šetření, 2004. ISBN 80-86625-21-4

www.zcr.cz


Mgr. Karolina Dobiášová viz ZČR 1/VII/2004 PhDr. Helena Hnilicová viz ZČR 2/VII/2004

45 let Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Prvního listopadu 2005 to bude právě 45 let, kdy byl malý útvar při ministerstvu zdravotnictví změněn na samostatnou organizaci a tak vznikl Ústav pro zdravotnickou statistiku. U příležitosti 45. výročí činnosti ústavu připravil kolektiv pracovníků ústavu publikaci „Zdravotnická statistika a 45 let ÚZIS ČR“, která slovem, čísly i fotografiemi stručně dokumentuje základní etapy vývoje ústavu, využívání výpočetní techniky, rozvoj pracovníků a metodicko-vzdělávací akce. Tento historický přehled základních etap vývoje ústavu je doplněn relativně samostatnou kapitolou o mezinárodní spolupráci ústavu, která nabrala na intenzitě po roce 1990 a kde díky velmi dobrému jménu české zdravotnické statistiky má ústav, zejména v posledních letech, významné zastoupení a účast v orgánech a projektech mezinárodních organizací a orgánech EU. Protože náplní činnosti ústavu bylo od počátku zajišťovat statistické údaje o zdravotním stavu obyvatel, o síti a činnosti zdravotnických zařízení a jejich pracovnících, včetně základních demografických údajů nemohou tyto výsledky ani v této publikaci chybět. Naleznete je ve druhé části publikace. Každá etapa ve vývoji ústavu má své charakteristické rysy a význam. S rozvojem poznatků a zejména s prudkým vývojem výpočetní techniky a obecně informačních technologií se postupně se rozšiřovalo zpracování a využívání dat a informací ze zdravotnické statistiky, zlepšovaly se formy publikování a prezentace výsledků. Klíčovou úlohu pro stabilitu zdravotnické statistiky v ČR v období transformace zdravotnictví a rušení OÚNZ i KÚNZ sehrálo nové organizační uspořádání ústavu od roku 1993 s okresními pracovišti vypracování koncepce Národního zdravotnického in-

formačního systému (NZIS) a následné změny technologie zpracování. Po roce 2000 to pak bylo vytvoření krajských odborů v současných čtrnácti krajích. Za to, čeho ústav ve své činnosti dosáhl, je třeba upřímně poděkovat pracovníkům ústavu i dřívějších útvarů OÚNZ a KÚNZ, zdravotnickým zařízením a velké řadě organizací v resortu i mimo něj, v ČR i v zahraničí. Významné místo v historii ústavu patří bezesporu prvnímu řediteli, ing. Jaromíru Stachovi. Profesní skladba a vzdělání pracovníků hraje rozhodující roli rozvoj ústavu a proto i zde dochází ke kvalitativnímu posunu a přicházejí nové generace statistiků, což je charakteristické zejména v posledních několika letech. Všem uživatelům statistických dat a informací chceme i v dalších letech přinášet údaje, které ke své práci či informovanosti potřebují. Malým dárkem pro ně bude i tato publikace. Pro lepší představu zde uvádíme její stručný obsah: ¤ Organizace a činnost ústavu v průběhu 45 let jeho existence ¤ Využití výpočetní techniky v ÚZIS ČR ¤ Pracovníci ústavu, metodické akce, vzdělávání ¤ Mezinárodní spolupráce ¤ Demografická situace ¤ Zdravotní stav ¤ Síť zdravotnických zařízení ČR ¤ Ekonomika zdravotnictví Publikace byla poprvé prezentována na odborném semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP, který pod názvem „Zdravotnická statistika a informatika“ uspořádal ÚZIS ČR koncem září v Lékařském domě v Praze. Vybrané referáty ze semináře budeme publikovat v některém z dalších čísel Zdravotnictví v České republice. -olu-


123

19.9.2005 19:24:06

SUMMARY: REFORMS AND CHANGES IN THE CAPACITY OF HEALTH AND SOCIAL CARE WORKERS AFTER 1989 The position of healthcare and social-service employees as well as the position of patients and clients to whom healthcare and social-service is provided, is significantly affected by valid legal regulations. The regulations significant for employees are acts which set and lay down working conditions, conditions for exercise of a profession, conditions for remuneration etc. The position of patients and clients in the quality of consumers of healthcare and social-services is affected by acts which relate to conditions for provision of services. Together with the progress of our society there happen changes in legal regulations and both sides, employees as well as patients, are in a certain way under the influence of valid legislative acts, even when they sometimes do not come to realize this. The article presents a theoretical study about the impacts of reforms in the sphere of position of healthcare and social-service employees after the year 1989. KEY WORDS: employee, reform, legal regulations, health service, social-service, reform of public administration, exercise of health profession

Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách po roce 1989 Dominik Brůha, Ivana Břeňková, Ivana Štěpánková Úvod V rámci několikaletého výzkumného projektu „Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v České republice“ (projekt MPSV ČR „Moderní společnost a její proměny) zpracoval Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče, jako spoluřešitel projektu, teoretickou studii o dopadech reforem v oblasti postavení zaměstnanců zdravotnických zařízení a zařízení sociální péče. Jedním z hlavních cílů celého projektu je objektivizace problému násilí na pracovišti, a proto se v jeho rámci analyzují příčiny i různé faktory ovlivňující vznik a existenci násilí na pracovišti.

Základní charkteristiky a etapy reforem v České republice po roce 1989 Do roku 1991 působil jako univerzální kodex právních vztahů ve zdravotnictví zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (dále jen „zákon“). Reformy, kterými v posledních patnácti letech zdravotnictví v České republice prošlo a prochází, je možné rozdělit zhruba do tří základních etap či období. Pro potřeby této studie se zaměříme zejména na ty, které mají výraznější vliv na pracovníky, potažmo zaměstnance ve zdravotnictví. V letech 1989–1992 V letech bezprostředně následujících po tzv. sametové revoluci, po listopadu 1989, byly ve zdravotnictví prováděny reformní kroky, a s tím související i kroky v postavení zaměstnanců, které navazovaly na změny provádě-

124

Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách po roce 1989 Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


né tehdy v celé společnosti, v celém právní řádu České republiky. Prováděny byly většinou přímými novelami základních kodexů původně přijatých vesměs v 60. letech 20. století. Z právních předpisů byla v té době vypouštěna ustanovení s jakýmkoli nádechem ideologie, např. o tzv. socialistické morálce, socialistických zásadách, socialistickém způsobu života, apod. V důsledku rozvolnění úkolů státních organizací a znovuobnovování občanské společnosti vznikala samosprávná uskupení, včetně stavovských. a) Podstatné změny z hlediska systému zdravotní péče přinesl zákon č. 548/1991 Sb. S účinností od 1. ledna 1992 byla zrušena možnost, aby ministerstvo zdravotnictví mohlo zakázat výkon zdravotnického povolání – v závažných případech, zejména při hrubých závadách ve výkonu zdravotnického povolání (§ 54 odst. 2 zákona). Analogická pravomoc byla svěřena nově zřízené profesní organizaci (viz dále). b) Ministerstvu zdravotnictví bylo umožněno stanovit vedoucí funkce, které se ve zdravotnických organizacích a zařízeních v působnosti ministerstva zdravotnictví, okresních úřadů a obcí obsazují na základě výběrového řízení, podmínky vyhlášení a průběh výběrového řízení (§ 54 odst. 2 zákona). c) Byla zrušena povinnost zdravotnických pracovníků při výkonu zdravotnického povolání dále se soustavně vzdělávat, účastnit se na vyzvání příslušných orgánů školení a podílet se na výchově a vzdělávání

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:07

pracovníků ve zdravotnictví (§ 55 odst. 2 písm. c) zákona) d) Obory zdravotnických pracovníků v jednotlivých kategoriích, jejich pracovní náplň a bližší podmínky pro výkon zdravotnického povolání mohlo ministerstvo zdravotnictví určovat po projednání s profesními organizacemi a s příslušnými profesními sdruženími. Podobně též zásady rozsahu a způsobu výkonu zdravotnického povolání určovalo ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi (§ 55 odst. 2 psím. a) zákona). e) Zákonem č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárenské komoře byly zřízeny samosprávné nepolitické stavovské organizace sdružující pracovníky tří uvedených zdravotnických profesí. Těmto komorám byla svěřena pravomoc dbát na odbornost a etiku členů při výkonu povolání. Komorám patří dále široká disciplinární pravomoc, která může vyústit až ve vyloučení z řad členů, což při koncepci zákona znamená ve svých důsledcích prakticky zákaz výkonu povolání (viz odejmutí této pravomoci ministerstvu zdravotnictví). V letech 1992–2000 Ve druhé vlně změn, resp. reforem bylo snahou zákonodárců vystavět základy tržního hospodářství, legislativními opatřeními v jednotlivých odvětvích nastolit právní vztahy na nové bázi a principech, nazývaná také transformací, včetně transformace zdravotnictví. Je však pravdou, že skutečná transformace či reforma provedena dosud nebyla – příčiny jsou nejrůznější, od silných zájmových skupin až po slabé pozice ministrů zdravotnictví. Velmi důležité bylo přijetí zákona č. 160/ 1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Zákon umožnil provozovat nestátní zdravotnické zařízení jakékoliv fyzické nebo právnické osobě, pokud získá oprávnění. Upravil tzv. privatizaci činnosti. V letech 1996–2004 Třetí, nejvýraznější, změny byly (a dosud stále jsou) prováděny v důsledku přijetí České republiky mezi země Evropské unie. Bylo nezbytné transponovat, implementovat či harmonizovat požadavky mnoha nejrůznějších směrnic EU. V oblasti zdravotnictví je pravomoc EU značně omezena. Existují však procesy, jimiž se usnadňuje akceptování vzdělávání a výchovy příslušných kvalifikací. V zájmu zajištění volného pohybu osob a služeb a zabezpečení adekvátního uznávání kvalifikací českých zdravotnických povolání v rámci

www.zcr.cz


Evropské unie byly na základě tzv. oborových směrnic EU přijaty zákony upravující pro účely volného pohybu osob mezi jednotlivými členskými státy Evropské unie postup při uznávání odborné kvalifikace pro výkon závislých nebo nezávislých regulovaných povolání a činností na území České republiky. V rámci tohoto procesu byla zohledněna i potřeba nahradit již nevyhovující a roztříštěnou stávající právní úpravu řešící problematiku způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče všech reálně existujících zdravotnických povolání. Do doby přijetí níže uvedených předpisů (v průběhu roku 2004) byla způsobilost k výkonu zdravotnického povolání upravena v části čtvrté zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví a směrnicí č. 10/1986 Věst. MZ, o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků. a) Byl přijat zákon o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a o změně některých zákonů (zákon o uznávání odborné kvalifikace), zveřejněn pod č. 18/2004 Sb. Tento zákon upravuje pro účely volného pohybu osob mezi jednotlivými členskými státy Evropské unie postup správních úřadů při uznávání odborné kvalifikace pro výkon závislých nebo nezávislých regulovaných povolání a činností na území České republiky b) Pro specificky regulované zdravotnické profese lékařů, zubních lékařů a farmaceutů byl přijat zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta c) Kromě profesí lékaře, zubního lékaře a farmaceuta jsou všechny ostatní tzv. nelékařské profese, vč. specificky regulovaných profesí sestry a porodní asistentky, upraveny zákonem č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). 1. Byly stanoveny definice zdravotnického povolání a definice zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka, podmínky k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a k činnostem souvisejícím s poskytováním zdravotní péče a podmínky vykonávání

zdravotnického povolání, vč. samostatného výkonu povolání. Zcela nově byly zavedeny a stanoveny podmínky zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti jako podmínky výkonu povolání a v případě nelékařských zdravotnických pracovníků též jako podmínky pro získání osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu. 2. Nově byla pro zdravotnické pracovníky zavedena povinnost celoživotního vzdělávání a stanoveny podmínky účasti na celoživotním vzdělávání. Organizace tohoto vzdělávání bylo svěřeno České lékařské komoře, České stomatologické komoře, České lékárnické komoře, vysokým školám, akreditovaným zařízením, odborným společnostem, profesním sdružením i poskytovatelům zdravotní péče. Upravují se formy celoživotního vzdělávání. 3. Byl stanoven postup při ověřování odborných znalostí a v případě přerušení výkonu zdravotnického povolání postup pro obnovení potřebných odborných vědomostí a dovedností 4. Byl vypracován režim povolování výkonu zdravotnického povolání na území České republiky příchozím lékařům, zubním lékařům, farmaceutům, ošetřovatelkám (všeobecným sestrám) a porodním asistentkám ze zemí EU. Pro osoby přicházející ze zemí mimo členské státy EU byl stanoven jiný režim povolování výkonu povolání Byly provedeny zásadní změny ve zdravotnických oborech: ¤ z lékařského oboru stomatologie byla vyčleněna samostatná profese zubního lékaře ¤ byla zrušena kategorie „zdravotnických pracovníků s jiným vysokoškolským vzděláním“ ¤ bylo zrušeno dělení pracovníků na střední zdravotnické, nižší zdravotnické a pomocné zdravotnické pracovníky ¤ některé tzv. nelékařské obory byly nahrazeny obory jinými (všeobecná sestra zdravotnickým asistentem) ¤ změnila se označení odbornosti některých zdravotnických povolání (dietní sestra – nutriční asistent, pitevní laborant–preparátor- autoptický laborant) ¤ u některých oborů byly ukončeny možnosti získání odborné způsobilosti (ošetřovatel na středních zdravotnických školách) a ponechává se pouze možnost získat odbornou způsobilost v akreditovaných kvalifikačních kurzech ¤ byla zrušena vyšší specializace lékařů a farmaceutů (specializace II. stupně nebo nástavbová specializace) ¤ byly rozšířeny, resp. nově stanoveny obory specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů

Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách po roce 1989 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

125

19.9.2005 19:24:07

5. Nově se zakotvuje povinnost registrace jako podmínky k samostatnému výkonu zdravotnického povolání. Za účelem registrace zřizuje Ministerstvo zdravotnictví Registr fyzických osob oprávněných k samostatnému výkonu zdravotnických povolání (dále jen „registr“), který bude veřejně přístupný, s výjimkou citlivých údajů. 6. Vznikla tzv. Uznávací jednotka Ministerstva zdravotnictví, která se zabývá vydáváním Osvědčení o odborné a specializované způsobilosti pro lékaře, zubní lékaře a farmaceuty, kteří získali odbornou nebo specializovanou způsobilost v ČR a hodlají vykonávat své povolání v členských státech EU a dále vydává Rozhodnutí o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů z členských států EU, kteří přicházejí do ČR, aby zde vykonávali své zdravotnické povolání.

Vliv reformy veřejné správy Postup reformy veřejné správy a koncepce tzv. II. fáze reformy Usnesením vlády č. 765 ze dne 25. července 2001 byl schválen Harmonogram legislativní přípravy k zabezpečení II. fáze reformy veřejné správy a současně bylo Ministerstvu financí uloženo vypracovat ve spolupráci s příslušnými resorty návrh zákona o přechodu majetku státu a převodu zřizovatelských funkcí z okresních úřadů k příspěvkovým organizacím a organizačním složkám státu. V rámci uskutečnění II. fáze reformy veřejné správy bylo třeba vypořádat i majetek státu – České republiky, se kterým hospodařily organizační složky státu a státní organizace regionálního charakteru, u nichž okresní úřady vykonávaly zakladatelské či zřizovatelské funkce. Při reformě veřejné správy se tedy nejednalo o přenesení výkonu státní správy na územní samosprávné celky, ale o změnu vlastníka a s tím související změnu právního postavení uvedených státních institucí. II. fáze reformy veřejné správy se týkala organizačních složek státu a státních příspěvkových organizací působících v oblasti ¤ zdravotnictví, ¤ sociální péče a ¤ kultury, u nichž okresní úřady vykonávaly funkci zřizovatele. Uspokojovat a zajišťovat potřeby občanů v těchto oblastech mají po reformě

veřejné správy především územní samosprávné celky. Obdobně jako u zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů, byl i ve II. fázi reformy veřejné správy uplatněn princip, kdy instituce regionálního charakteru v širším než toliko místním obecním měřítku přešly jednotně do působnosti a majetek do vlastnictví krajů a staly se z nich organizační složky kraje a příspěvkové organizace kraje přímo ex lege, tj. ze zákona. II. fáze reformy veřejné správy byla realizována transformačním zákonem jednorázového charakteru, a to s účelem vybavit územní samosprávné celky dalšími soubory majetku, který by měly užívat k poskytování služeb občanům krajů a obcí. Majetek přešel v souladu se zákonem č. 290/2002 Sb. ze dne 13. června 2002, o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky, ve znění zákona č. 10/2001 Sb. , a zákona č. 20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů do samostatné působnosti krajů a obcí a současně došlo k transformaci organizačních složek státu a státních příspěvkových organizací na organizační složky a příspěvkové organizace krajů a obcí, tedy nikoliv pouze k přenosu zřizovatelských funkcí. Z uvedeného vyplývá, že zákon vycházel z koncepce, podle které spolu s aktivy přecházejí i pasiva, tedy závazky včetně všech daňových, poplatkových a odvodových povinností existujících ke dni 31. prosince 2002. Změna právní formy zdravotnických zařízení jako důsledek II. fáze reformy veřejné správy Na základě zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č. 20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, přešly na kraje ke dni 1. ledna 2003 veškerá práva a jiné majetkové hodnoty státu, se kterými byly k rozhodnému dni příslušné hospoda-

řit státní příspěvkové organizace. Dnem 1. ledna roku 2003 se tak státní příspěvkové organizace staly příspěvkovými organizacemi zřízenými kraji. Příspěvkové organizace kraje přitom zůstaly nositeli závazků, včetně práv a povinností z pracovněprávních vztahů. Změnou zřizovatele tedy nedošlo k přerušení činnosti a příspěvková organizace nezanikla. Nevznikl proto ani její právní nástupce a příspěvková organizace začala vykonávat činnost pod jiným zřizovatelem se stejným IČ a současně při nezměněných smluvních i pracovněprávních vztazích. Současně se po realizaci II. fáze reformy veřejné správy začalo ukazovat, že platná právní úprava oblasti zdravotnických zařízení není adekvátní, neboť již neodpovídá ekonomickému a právnímu prostředí. Náklady na činnost zdravotnických zařízení jsou v rozhodující míře hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění a tomuto způsobu financování v řadě případů příliš neodpovídala a neodpovídá právní forma příspěvkové organizace, ať již forma příspěvkové organizace územního samosprávného celku nebo forma státní příspěvková organizace. Bohužel v rámci důsledků reformy veřejné správy se v oblasti zdravotnictví ukázalo i to, že bylo ze strany příslušných ústředních státních orgánů promeškáno množství příležitostí včas připravit právní normu o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních, která by odpovídajícím způsobem nahradila do značné míry překonanou hospodářsko-právní formu příspěvkové organizace. Ze všech shora uvedených důvodů a s ohledem na dlouhodobou zadluženost řady zdravotnických zařízení začala po uskutečnění II. fáze reformy veřejné správy v oblasti zdravotnictví některá krajská zastupitelstva realizovat myšlenku provozování zdravotnických zařízení v právní formě obchodní společnosti, nejčastěji se jednalo o společnosti akciové.1 V režimu platných právních předpisů pak bezprostředně po reformě veřejné správy některé kraje začaly zakládat obchodní společnosti pro účely poskytování zdravotní péče a teprve následně2 mohla být a také někdy byla příspěvková organizace rozdělena, sloučena nebo zrušena, a to se všemi důsledky s tím souvisejícími. V druhé polovině roku 2004 se zřejmě v důsledku připravované omezující legislativy převod krajských nemocnic na akciové společnosti vlastněné výhradně krajem zastavil. Ve státním sektoru zůstává nyní po

1) Podle Aktuálních informací ÚZIS č. 12 z 27. 4. 2005 klesl počet krajských nemocnic v průběhu roku 2004 z 81 na 63. Byly převedeny na obchodní společnosti zatím stoprocentně vlastněné krajem. Žádné nemocnice přímo ve své kompetenci již nemá Plzeňský, Karlovarský a Královéhradecký kraj. 2) Za splnění podmínek stanovených zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů.

126



www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:07

II. fázi reformy veřejné správy zhruba 30 % sl. zákoníku práce o přechodu práv a povinveškeré nemocniční kapacity. ností z pracovněprávních vztahů. Především Z informací oficiálně dostupných z jednot- podle zákoníku práce platí, že práva a povinlivých krajů vyplývá, že proces změny právní nosti z pracovněprávních vztahů přecházejí, formy se jako obecný jev týkal a týká pouze jestliže existuje právní důvod převodu, tzn. zdravotnických zařízení, nikoli však zařízení jestliže byl učiněn právní úkon nebo nastala sociální péče. jiná právní skutečnost, s nimiž je podle právPrávě „transformace zdravotnických zaří- ních předpisů spojen: zení“ z právní formy příspěvkové organizace ¤ převod zaměstnavatele k jinému zaměstnavateli, na obchodní společnost měla a má významné důsledky na postavení zaměstnanců zdra- ¤ převod části zaměstnavatele k jinému zaměstnavateli, nebo votnických zařízení. Je třeba zdůraznit, že příslušný orgán kraje je oprávněn rozhodnout ¤ převod úkolů nebo činnosti zaměstnavatele k jinému zaměstnavateli, nebo nejen o vlastním založení obchodní společnosti (v tomto případě pro účely poskytování ¤ převod části úkolů nebo činnosti zaměstnavatele k jinému zaměstnavateli. zdravotní péče), ale především též o převodu úkolů nebo činnosti, případně jejich části, z dosavadní příspěvkové organizace Za úkoly nebo činnost zaměstnavatele kraje na nově vzniklou obchodní společnost. se pro tyto účely považují zejména úkoly Změna právní formy zdravotnických zařízení související se zajištěním výroby nebo poz tradiční příspěvkové organizace na nově skytováním služeb a obdobná činnost podle vzniklou obchodní společnost tak s sebou zvláštních právních předpisů, které právnicpřinesla z hlediska postavení zaměstnan- ká nebo fyzická osoba provádí v zařízeních ců především uplatnění principu přechodu určených pro tyto činnosti nebo na místech práv a povinností z pracovněprávních vztahů. obvyklých pro jejich výkon pod vlastním Vzhledem k tomu, že zdravotnické zařízení jménem a na vlastní odpovědnost. Za přeje svým charakterem uceleným souborem jímajícího zaměstnavatele se bez ohledu na hmotných, osobních a nehmotných složek právní důvod převodu a na to, zda dochází určených k poskytování zdravotní péče, do- k převodu vlastnických práv, považuje právšlo a dochází při transformaci zdravotnic- nická nebo fyzická osoba, která je způsobikých zařízení také k přechodu podniku, tj. lá jako zaměstnavatel pokračovat v plnění k přechodu hospodářské jednotky, která má úkolů nebo činností dosavadního zaměstvlastní určení spočívající v úkolu provádět navatele nebo v činnosti obdobného druhu. určitou činnost – v tomto případě spočíva- Částí zaměstnavatele se pak rozumí jeho orjící v poskytování zdravotní péče. Jednotka ganizační jednotka, útvar nebo jiná složka, přitom není jen pouhou činností, je fun- která vyvíjí v rámci zaměstnavatele relativně gujícím útvarem zaměstnanců a hmotných samostatnou činnost, jíž se podílí na plnění i nehmotných prostředků, který je zřízen úkolů – předmětu činnosti samotného zaa zaměstnavatelem udržován v chodu s cílem městnavatele. Taková složka má zpravidla zajistit výkon určité činnosti. Z judikatury vyčleněny určité prostředky (technické vyEvropského soudního dvora lze dovodit, že bavení v podobě např. přístrojové techniky, při rozhodování, zda došlo k přechodu, je rentgenů, CT apod.) a prostory (typicky bunezbytné zohlednit všechny okolnosti pří- dovy tvořící zdravotnické zařízení) k provopadu včetně druhu podniku nebo podniká- zování této činnosti, obvykle je uvedena ve ní, existence přechodu hmotných hodnot vnitřním organizačním předpisu zaměstna(např. budov tvořících zdravotnické zařízení vatele (např. v organizačním řádu) a v jejím a movitých věcí, tj. např. zdravotnické tech- čele zpravidla stojí vedoucí zaměstnanec zaniky, přístrojů atd.) k okamžiku přechodu, městnavatele (např. primář). O převod části převzetí kmenových zaměstnanců, stupně zaměstnavatele k jinému zaměstnavateli se podobnosti mezi činností vykonávanou před jedná tehdy, vyčlení-li se z právnické osoby a po přechodu (organizace práce, metody (např. příspěvkové organizace, obchodní provozu, provozní prostředky), jakož i doby společnosti atd.) nebo z podniku fyzické případného přerušení vykonávání činnosti. osoby určitá složka a začlení se do jiné (přeTyto skutečnosti přitom nesmí být posuzová- jímající) právnické osoby nebo do podniku jiné (přejímající) fyzické osoby. ny izolovaně, ale ve vzájemné souvislosti. Také při převodu úkolů nebo činnosti v obPrávním důvodem převodu je v případě lasti poskytování zdravotní péče z příspěvko- „transformace“ zdravotnických zařízení na vé organizace kraje na obchodní společnost, obchodní společnosti jiná právní skutečnost, je potřeba respektovat ustanovení § 249 a ná- kterou je zpravidla rozhodnutí rady kraje

www.zcr.cz


o převodu úkolů nebo činnosti, případně jejich části, z dosavadní zdravotnické příspěvkové organizace kraje na nově vzniklou obchodní společnost. Při přechodu práv a povinností z pracovněprávních vztahů přecházejí, jak vyplývá z § 249 a násl. zákoníku práce, v plném rozsahu práva a povinnosti sjednaná s bývalým zaměstnavatelem na zaměstnavatele nového – přejímajícího bez jakýchkoliv dalších jednání či uzavírání pracovních smluv apod. Je ovšem potřeba uvést, že i při uplatnění plynulého přechodu práv a povinností z pracovněprávních vztahů má transformace zdravotnických zařízení z příspěvkových organizací na obchodní společnosti v podmínkách České republiky specifické dopady na postavení zaměstnanců. Jedná se zejména o tyto dopady: a) Vzhledem k tomu, že ve zdravotnictví se setkáváme s oběma základními způsoby odměňování zaměstnanců, a to jednak podle zákona č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech, ve znění pozdějších předpisů, jednak i podle zákona č. 1/1992 Sb., o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku, ve znění pozdějších předpisů, pak v důsledku změny právní formy nemocnice z příspěvkové organizace na obchodní společnost dochází ex lege také k významné změně ve způsobu odměňování zaměstnanců. V důsledku reformy veřejné správy tedy poklesl ve zdravotnictví významným způsobem počet zaměstnanců, na které se v oblasti odměňování vztahuje zákon č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech. Dokud je zdravotnické zařízení příspěvkovou organizací a je-li současně splněna podmínka, že výdaje na platy a odměny za pracovní pohotovost jsou zabezpečovány jejím finančním vztahem k rozpočtu zřizovatele nebo z úhrad podle zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, jsou její zaměstnanci odměňováni podle zákona o platu č. 143/1992 Sb. Zákon o platu se tedy v zásadě vztahuje na zaměstnavatele, u kterých jsou prostředky na platy a odměny za pracovní pohotovost zaměstnanců hrazeny zcela nebo převážně z veřejných zdrojů. Jestliže však dojde ke změně právní formy nemocnice na obchodní společnost, pak od okamžiku přechodu práv a povinností z pracovněprávních vztahů jsou zaměstnanci odměňováni podle zákona č. 1/1992 Sb.,


127

19.9.2005 19:24:07

o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku, ve znění pozdějších předpisů. Takto odměňováni jsou všichni zaměstnanci zdravotnických zařízení, které mají povahu obchodní společnosti podle obchodního zákoníku – tedy mají právní formu akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezeným (nebo mají povahu neziskové veřejně prospěšné společnosti a nebo jejím zakladatelem je církev). Rozdíl mezi zákonem o mzdě a zákonem o platu je přitom zásadní. Zatímco zákon o platu stanoví podmínky pro poskytování a výši jednotlivých platových složek, zákon o mzdě se formami poskytování mzdy a její výší nezabývá; jeho základním úkolem je pouze zajišťování ochrany zaměstnanců proti nepřiměřeně nízkým mzdám a dalšímu poškozování zaměstnanců při poskytování mezd. S ohledem na to, že osobní náklady příspěvkových zdravotnických zařízení jsou zpravidla nejvýznamnější složkou nákladů příspěvkových organizací, bylo možno předpokládat, že managementy nově vzniklých obchodních společností budou po uskutečnění transformace zdravotnického zařízení usilovat o snižování těchto nákladů, ať již prostřednictvím výraznější diferenciace v odměňování mezi jednotlivými profesemi, výraznější diferenciace podle zařazení zaměstnance jako vedoucího pracovníka či špičkového odborníka a dále zvýšením podílu motivační nenárokové složky platu atd. Dostupné informace z jednotlivých krajů, ve kterých již změna právní formy zdravotnického zařízení na obchodní společnost byla uskutečněna, potvrzují předpoklad, že spolu s přechodem na zákon č. 1/1992 Sb., o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku spíše klesají celkové osobní náklady a oproti zdravotnickým zařízením nepodnikatelské sféry je nižší i průměrná mzda dosahovaná zaměstnanci ve zdravotnických zařízeních v právní formě obchodní společnosti. Relevantní data na celostátní úrovni však dosud nejsou k dispozici. b) Dalším důsledkem reformy veřejné správy na postavení zaměstnanců ve zdravotnictví bylo také zvýšení úlohy kolektivních smluv, a to právě v souvislosti s přechodem na zákon č. 1/1992 Sb., o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku. Jestliže zákon č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpoč3) 4) 5) 6)

128

tových a v některých dalších organizacích a orgánech garantuje všem zaměstnancům v nepodnikatelské sféře podmínky pro poskytování a výši jednotlivých složek platu, která je pro zaměstnance příznivější než základní rámec odměňování podle zákona o mzdě, pak v podmínkách zdravotnických zařízení v právní formě obchodní společnosti objektivně vzniká větší potřeba upravit mzdové nároky prostřednictvím kolektivní smlouvy. V tomto smyslu se uplatňuje i pravidlo, že nároky sjednané v kolektivní smlouvě mají přednost před nároky sjednanými v individuální pracovní smlouvě nebo stanovenými ve vnitřním mzdovém předpisu, popř. i jinak vymezenými. Pracovní smlouva, v níž je sjednána nižší mzda, než náleží podle kolektivní smlouvy nebo podle zákona č. 1/1992 Sb., je v této části neplatná. c) Spolu se změnou právní formy zaměstnavatelských subjektů ve zdravotnictví došlo v důsledku uskutečněné reformy veřejné správy také ke změnám z hlediska sociálních výhod zaměstnanců, neboť na rozdíl od příspěvkových organizací nemají zdravotnická zařízení v právní formě obchodní společnosti právní povinnost tvořit fond pro uspokojování kulturních a sociálních potřeb zaměstnanců. ¤ Zdravotnická zařízení a zařízení sociální péče, která jsou příspěvkovými organizacemi (ať již státními, krajskými či obecními) mají zákony o rozpočtových pravidlech3 uloženu povinnost tvořit zvláštní fond, fond kulturních a sociálních potřeb (FKSP), který je tvořen k zabezpečování kulturních, sociálních a dalších potřeb zaměstnanců v pracovním poměru k příspěvkové organizaci, žáků středních odborných učilišť a učilišť, interních vědeckých aspirantů, důchodců, kteří při prvém odchodu do starobního nebo plného invalidního důchodu pracovali u příspěvkové organizace, případně rodinných příslušníků zaměstnanců a jiných osob. Příjmy, výši tvorby a hospodaření s tímto fondem kulturních a sociálních potřeb stanoví Ministerstvo financí samostatnou vyhláškou4. FKSP je tvořen základním přídělem na vrub nákladů příspěvkové organizace. Z FKSP je za jasně stanovených podmínek umožněno hradit náklady např.: - na provoz zařízení, které slouží kulturnímu rozvoji zaměstnanců

- spojené s nákupem vitaminových prostředků pro zaměstnance - rekreace zaměstnanců a jejich rodinných příslušníků ¤ stravování zaměstnanců (výše nákladů je podle forem stravování stanovena zvláštními předpisy5) Z tohoto fondu je umožněno též poskytovat zaměstnancům půjčky na bytové účely, sociální půjčky (k překlenutí tíživé sociální situace) a sociální výpomoci (jednorázová, nevratná). Obchodní společnosti tvorbu fondu zřízeného k podobnému účelu jako FSKP žádný právní předpis neukládá. Do stanov některých obchodních společností určených kraji k poskytování zdravotní péče namísto původních příspěvkových zdravotnických organizací bylo sice zakotveno zřízení tzv. sociálního fondu, ovšem v režimu stanov byly formulovány pouze základní, obecné principy jeho tvorby, případně čerpání. Vlastní sociální fond byl jen zcela výjimečně zpočátku existence zdravotnického zařízení ve formě obchodní společnosti vytvořen převodem zůstatku fondu kulturních a sociálních potřeb původní příspěvkové organizace. Podrobnější a konkrétnější pravidla pro čerpání sociálního fondu v podmínkách obchodní společnosti ovšem záleží především na hospodářských výsledcích jednotlivých nemocnic. Obecně závazné právní předpisy nezakazují poskytování stejných či dokonce širších výhod (benefitů) zaměstnancům, pro praxi jsou však rozhodná pravidla nastavená v předpisech daňových, určující, která plnění jsou nákladem zaměstnavatele vynaloženým na dosažení, zajištění a udržení příjmů a která lze poskytovat ze zisku po zdanění nebo která jsou na straně zaměstnance příjmem daněným či osvobozeným od daně, apod.6 Vzhledem k relativně krátkému časovému odstupu od započetí procesu transformace nemocnic jednotlivými kraji nejsou dosud přesně známy dopady na sociální postavení zaměstnanců ve zdravotnictví v důsledku vypořádání a zániku fondu kulturních a sociálních potřeb a jeho možném nahrazení formou sociálního fondu v podmínkách obchodní společnosti. Podle dostupných informací došlo ke zúžení spektra benefitů poskytovaných zaměstnancům a jejich rodinným příslušníkům; často jedinou sociální výhodou zaměstnanců zůstal příspěvek na stravování,

Zákon č. 218/2000 Sb. a zákon č. 250/2000 Sb. Vyhláška č. 114/2002 Sb., ve znění vyhlášky č. 510/2002 Sb. Vyhláška č. 430/2001 Sb., vyhláška č. 84/2005 Sb. Zákon č. 586/1992 Sb. v platném znění



www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:07

což je však dosud mnohými zřejmě na základě tradice chápáno jako samozřejmá povinnost zaměstnavatele. Podrobnější data o dopadu zániku povinnosti zaměstnavatele tvořit FKSP nejsou k dispozici. d) Na postavení zaměstnanců ve zdravotnictví mělo v souvislosti s reformou veřejné správy a změnou právní formy zdravotnických zařízení dopad i to, že nové managementy nemocnic někdy usilovaly i při uplatnění přechodu práv a povinností z pracovněprávních vztahů o sjednávání změn pracovních smluv a výjimečně usilovaly i o sjednávání zcela nových pracovních smluv. Mohlo se jednat o snahu nových zaměstnavatelů nerespektovat ustanovení zákoníku práce za účelem sjednávání podmínek pracovního poměru bez výhod, kterých zaměstnanci dosáhli u bývalého zaměstnavatele (ať již z důvodu dlouhodobého pracovního poměru, kolektivních smluv, nebo postupu původního zaměstnavatele v oblasti personálních vztahů apod.). Nelze proto vyloučit situace, kdy noví zaměstnavatelé v rámci transformace zdravotnického zařízení navrhli změny v nových smlouvách oproti pracovním smlouvám zaměstnanců u bývalého zaměstnavatele v podobě sjednávání např. šířeji vymezeného druhu práce7 i šířeji vymezeného místa výkonu práce8, sjednání možnosti vyslat zaměstnance na pracovní cestu atd. V případech, kdy zaměstnanci na takové změny obsahu původní pracovní smlouvy přistoupili a sjednali se zaměstnavatelem změnu pracovní smlouvy, došlo zpravidla k rozšíření dispozičního oprávnění zaměstnavatele vůči zaměstnanci z hlediska přidělování pracovních úkolů a z hlediska místa výkonu práce. Na straně zaměstnanců tak zároveň dochází k rozšíření jejich pracovních povinností spočívajících zejména v povinnosti plnit širší rozsah pracovních úkolů, a to na rozsáhlejším místně vymezeném prostoru, někdy i na více místech výkonu práce sjednaných alternativně. e) Se vznikem obchodních společností v jednotlivých krajích samozřejmě souvisela i příprava základních dokumentů pro činnost těchto nových právnických osob. Vzhledem

k tomu, že ve zdravotnictví působí obvykle dosti velké zaměstnavatelské subjekty zabývající se širokou škálou různých činností a zaměstnávajících minimálně desítky zaměstnanců, přistoupila krajská zastupitelstva většinou k zakládání zdravotnických zařízení v právní formě akciové společnosti, podstatně méně často se jednalo o společnosti s ručením omezeným.9 Se vznikem zdravotnických zařízení v právní formě akciové společnosti pak souvisela i zákonná povinnost zřídit dozorčí radu10 a zaměstnancům, resp. jejich zástupcům vznikla možnost dohlížet za podmínek stanovených obchodním zákoníkem, případně stanovami na výkon působnosti představenstva.

Aspekty pohybu výdělků a dopady reforem na ocenění práce Vývoj odměňování zaměstnanců ve zdravotnictví a v zařízeních sociální péče kopíruje vývoj odměňování v České republice. V počátku devadesátých let měla Česká republika za úkol vytvořit tržní mechanismy, nastavit národohospodářské parametry na úroveň umožňující vstup českých subjektů na trh Evropských společenství a zajistit institucionální a právní rámec českého trhu tak, aby ji mohla Evropská unie přijmout za člena. V 1. polovině 90. let se stát postupně vzdával direktivních nástrojů řízení nákladů práce a mzdového vývoje (upuštění od jednotného mzdového systému, určování objemu mzdových prostředků národohospodářským plánem, mzdové regulace), aby se omezil na evropsky standardní legislativní určení rámce výkonu práce a jejího ocenění (minimální mzda, zákaz diskriminace v pracovních vztazích, právo na informace a konzultace a základní pracovní podmínky včetně bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a minimální sazby ocenění práce v mimořádných podmínkách). Celkově přestalo platit přes čtyři sta centrálních a rezortních mzdových předpisů. Současně trh práce v tomto období získal základní legislativní úpravu v Listině základních práv a svobod, novele zákoníku práce a zákonech o zaměstnanosti, kolektivním vyjednávání, o mzdě a o platu. První roky devadesátých let (1990–1992) byly etapou intenzivní přípravy i vlastního zahájení přechodu k podstatě fungování mezd v demokratické společnosti a tržní

ekonomice. Reforma utváření mezd v České republice vyšla ze dvou základních přístupů. První přístup je uplatněn v podnikatelské sféře, mzdu jako cenu práce utváří nabídka a poptávka na trhu práce. Rámcová právní úprava umožňuje širokou variabilitu smluvního stanovení mzdy. Druhý přístup je uplatněn v organizacích, jejichž činnost financují veřejné zdroje (tzv. nepodnikatelská sféra), jedná se o mechanismus utváření platů, který musí chránit jednak veřejný zájem na trvalém, kvalitním a racionálním výkonu činností a služeb institucí rozpočtové sféry, jednak zájem daňových poplatníků na efektivním vynakládání veřejných financí. Ochranu zabezpečuje kogentní stanovením platových složek a jejich výše. Pro smluvní vymezení (individualizaci) platů se vytváří jen nevelký prostor. V roce 1992 vstoupily v platnost dva zákony, které byly zpracovány v souladu s uvedenými přístupy. Pro podnikatelskou sféru zákon č. 1/1992 Sb., o mzdě, odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku, pro nepodnikatelskou sféru zákon č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech. Počínaje rokem 1993 se vliv státu na vývoj mezd a ceny práce prakticky omezil na daňové a odvodové zatížení (příspěvky zaměstnavatele na zdravotní pojištění, na sociální zabezpečení, na politiku zaměstnanosti) z objemu vyplacených mzdových prostředků, platovou politiku v rozpočtové sféře a regulaci mezd, kterou definitivně zrušil v roce 1995. Utváření mezd zaměstnanců v podnikatelské sféře se týká přibližně 4/5 zaměstnanců. V zařízeních sociální péče je tento zákon uplatněn minimálně, například v soukromých penzionech. Jiná situace je ve zdravotnických zařízeních, zde se začíná uplatňovat v širším rozsahu z důvodu privatizace, přechodu zařízení na obchodní společnosti. Při tvorbě pravidel pro poskytování mezd se vychází v souladu se zákonem o mzdě z kolektivního vyjednávání a z individuálního vyjednávání. Kolektivní vyjednávání respektuje skutečnost, že jednotlivý zaměstnanec je při stanovení podmínek svého zaměstnání včetně odměňování vůči zaměstnavateli

7) Např. na místo druhu práce „zdravotní setra na chirurgické ambulanci“ byl sjednán druh práce šířeji, tedy „zdravotní sestra“, tj. bez specifikace, zda se jedná o zdravotní sestru v lůžkové části či ambulantní části zdravotnického zařízení 8) Např. na místo přesně specifikovaného pracoviště v původní smlouvě (interní oddělení nemocnice, II. kardiologická ambulance apod.) bylo sjednáno jako místo výkonu práce: „všechna zařízení a provozovny nemocnice.“ 9) Akciové společnosti pro účely poskytování zdravotní péče na místo původních příspěvkových zdravotnických organizací založil např. Plzeňský kraj, Královéhradecký kraj, Středočeský kraj, Jihočeský kraj, naopak společnosti s ručením omezeným pro účely poskytování zdravotní péče na místo původních příspěvkových zdravotnických organizací založil pouze Karlovarský kraj. 10) Zatímco podle § 137 obchodního zákoníku se v případě společnosti s ručením omezeným dozorčí rada zřizuje pouze, stanoví-li tak společenská smlouva, v případě akciové společnosti je povinnost zřizovat dozorčí radu založena zákonem

www.zcr.cz



129

19.9.2005 19:24:07

vždy ve slabší pozici. Proto se alespoň pro převážnou část zaměstnanců považuje za nejvhodnější stanovit výši mzdy a podmínky jejího poskytování na základě kolektivních smluv, které uzavírají zaměstnavatelé s odborovými organizacemi. Předpokládá se, že v kolektivním jednání umožňuje síla odborů pozice zaměstnanců vůči zaměstnavatelům vyrovnat. Individuální smluvní stanovení mzdy mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem se pokládá za vhodný u zaměstnanců na vrcholových stupních podnikového řízení a odborníků, kteří na trhu práce uplatňují výjimečnost svých schopností a zkušeností. Individuální vyjednávání mzdových podmínek se často v praxi redukuje na jednostranné stanovení úrovně a podmínek poskytování mezd zaměstnavatelem. Ty jsou nabídkou zaměstnancům, resp. uchazečům o zaměstnání, kteří je buď akceptují, nebo odmítnou a pracovní vztah ukončí nebo neuzavřou. Jak kolektivní, tak individuální vyjednávání musí respektovat zákonem určené minimální mzdové úrovně pro ochranu poskytování mzdy a minimální standardy pracovních podmínek. Soustava právních norem stanoví všeobecně uplatňovanou úroveň minimální mzdy a minimální výše ocenění mimořádných podmínek výkonu práce ve formě mzdových zvýhodnění, resp. příplatků. Při stanovení mzdy individuální smlouvou nebo jednostranně zaměstnavatelem zákonné garance podrobněji vymezuje institut minimálních mzdových tarifů, které ve svém odstupňování respektují úroveň náročnosti pracovní činnosti. Úroveň minimálních mzdových tarifů v rámci 12 stupňové tarifní stupnice vychází z úrovně minimální mzdy, dnes nerespektuje na trhu práce obvykle sjednávanou úroveň. Ve zdravotnických zařízeních dochází bohužel i k případům, že zaměstnavatel vyhrožuje zaměstnancům zrušením organizace v případě, že v kolektivní smlouvě nebudou sjednány minimální mzdové tarify pod výši stanovenou nařízením vlády. Počet osob zaměstnaných v nepodnikatelské sféře se v České republice pohybuje okolo 1/5 zaměstnanců. Zahrnuje zaměstnance zdravotnických zařízení, zařízení sociální péče do doby, než dojde k jejich případnému převodu na jinou formu hospodářské činnosti. Zákonné vymezení úrovně a podmínek poskytování platů je podrobné a prakticky pro všechny pracovníky veřejné sféry je založeno na jednotných principech. Kolektivní

130

vyjednávání mezi představiteli jednotlivých institucí a odbory o zásadních otázkách úrovně a podmínkách poskytování platů je za této situace omezené. Kolektivně se vyjednává o zvláštním určení platových tarifů, o podmínkách pro výplatu osobních příplatků, odměn a zvláštních příplatků. Ústavní zakotvení práva zaměstnance na spravedlivou odměnu za práci a na uspokojivé pracovní podmínky nebylo dostatečnou zárukou jejich působnosti, resp. vynutitelnosti. Z tohoto důvodu bylo nutné český právní řád harmonizovat s komunitárním právem a princip rovnosti byl transponován do celé řady právních předpisů. Jak vyplývá z novelizovaného zákoníku práce, zaměstnavatelé jsou povinni zajišťovat rovné zacházení se všemi zaměstnanci, včetně odměňování za práci. v pracovněprávních vztazích je zakázána jakákoliv diskriminace zaměstnanců. Je zakázáno i takové jednání zaměstnavatele, které diskriminuje nikoliv přímo, ale až ve svých důsledcích. Problematiku rovnosti v odměňování upravují zákon o platu č. 143/1992 Sb., i zákon o mzdě č. 1/1992 Sb. Jak zákonem o platu, tak zákonem o mzdě jsou za výkon práce zaměstnancům přiznány tarify. Práce jsou rozděleny do tříd (zákon o platu) nebo do stupňů (zákon o mzdě) podle jejich složitosti, odpovědnosti a namáhavosti. Zákon o platu přiznával zaměstnancům 12 platových tříd, od 1. ledna 2004 přiznává 16 platových tříd. Zvýšení počtu platových tříd bylo důsledkem potřeby reagovat na rozvoj vzdělávací soustavy, zejména na vznik vyšších odborných škol a stále se rozšiřující bakalářské studijní programy. Tato změna současně přinesla zvýšení diferenciační účinnosti platové soustavy. Platová třída je přiznána zaměstnancům podle toho, v jaké platové třídě je zařazena nejnáročnější práce, která je po zaměstnanci požadována. Současně je zaměstnancům přiznán platový stupeň podle započitatelné praxe. Výše platového tarifu je v posledních letech ovlivněna stupnicí, do které jsou zaměstnanci zařazeni. Základní stupnice platových tarifů, je přiznána technicko hospodářským pracovníkům a dělníkům, pro pedagogické pracovníky, pracovníky sociální péče, sociální pracovníky je přiznána stupnice platových tarifů zvýšená o 14 % proti základní stupnici, pro zdravotnické pracovníky je přiznána stupnice platových tarifů zvýšená o 17 % proti základní stupnici, zaměstnancům úřadů je přiznána stupnice platových tarifů zvýšená o 25 %. Toto rozdělení zaměstnanců do platových stupnic ovlivnilo



disproporce v odměňování, vytváří personální nespokojenost, v některých případech konflikty na pracovišti. V ústavech sociální péče dochází k převodu zdravotnických pracovníků do kategorie pracovníků sociální péče právě z finančních důvodů a špatných personálních vztahů. Zákon o mzdě přiznává minimální mzdové tarify pro 12 platových stupňů. V rámci kolektivního vyjednávání lze sjednat v kolektivní smlouvě i nižší mzdové tarify, popř. sjednat libovolný systém odměňování. Zaměstnavatel může bez kolektivního vyjednávání vydat mzdový předpis, kde lze stanovit takový způsob odměňování, který však nestanoví nižší mzdové tarify stanovené vládou. Působí-li u zaměstnavatele odborová organizace, je povinností zaměstnavatele vnitřní předpis před dnem jeho účinnosti s odborovou organizací projednat. V letech 1997–1998 docházelo při výplatách mezd ve velké míře k přenášení podnikatelských rizik na zaměstnance. Po vykonání práce a vzniku mzdových nároků nebyla pro platební neschopnost zaměstnavatele část nebo celá mzda vyplacena, a to často opakovaně po delší dobu. Počínaje rokem 2000 vláda zřídila garanční fond, který hradí zaměstnancům alespoň určitou část mezd za insolventní zaměstnavatele, jak je tomu ve všech zemích EU. Neposkytne-li zaměstnavatel zaměstnanci mzdu nebo plat v souladu se zákonem o mzdě nebo o platu, například v případě, že neposkytne zaměstnanci za stejnou práci nebo práci stejné hodnoty stejnou mzdu nebo plat jako jinému zaměstnanci, dopouští se od 1. července 2005 dopouští se přestupku, popř. správního deliktu, za který mu může být uložena pokuta. Nárůst průměrných výdělků zaměstnanců ve zdravotnictví byl a je ovlivněn tím, že došlo ke zvýšení platových tarifů pro zdravotnické pracovníky. Zaměstnavatelé se snaží tento nárůst částečně kompenzovat i ostatním zaměstnancům. Průměrný výdělek zaměstnanců ve zdravotnictví, na které se vztahuje zákon o platu je z tohoto důvodu od roku 2002 vyšší proti průměrnému výdělku v národním hospodářství. Tíživá je naproti tomu situace v odměňování u zaměstnanců pracujících v sociální péči, zde je průměrný výdělek dlouhodobě pod průměrným výdělkem v národním hospodářství, a to přibližně ve výši čtyři tisíce až pět tisíc korun, navíc v zařízeních sociální péče dochází od roku 2003 k převodu zdravotnických a pedagogických pracovníků do kategorie pracovníků sociální péče.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:08

Závěr

né postavení zaměstnanců v odměňování, Závěrem k problematice zaměstnanců zdra- pocit, že o zaměstnání mohu kdykoliv přijít, votnických zařízení a zařízení sociální péče vede k narušení sociálního klimatu na prapo roce 1989 lze konstatovat, že na jejich po- covišti a k nezdravému napětí na pracovišti stavení se významně odrazily reformy usku- mezi kategoriemi zaměstnanců i mezi zatečněné v zásadě ve třech časových etapách. městnanci navzájem. Zaměstnanci a jejich Zřejmě největší dopad přitom měly jednak zástupci by měli proto aktivně přistupovat reformy uskutečněné v letech bezprostředně k tvorbě a jednáním o předpisech, které se následujících po roce 1989 a související např. týkají ocenění jejich práce. se vznikem samosprávných stavovských organizací působících ve zdravotnictví či s upuštěním od jednotného systému odměňování práce, jednak také reformy uskutečněné Tento článek vznikl v rámci projektu MPSV ČR, o zhruba jednu dekádu později, a to zejmé- reg. č. 1J013/04-DP1: „Násilí na pracovišna II. fáze reformy veřejné správy realizovaná ti v oblasti zdravotnických a sociálních sluv letech 2002 až 2003. žeb v ČR“ v rámci tématického projektu TP-5 V rámci první etapy reforem, tj. reforem „Moderní společnost a její proměny“. uskutečňovaných bezprostředně po roce 1989, se měnilo postavení zaměstnanců zdravotnických zařízení a zařízení sociál- SOUHRN ní péče více méně v souvislosti s reformou Postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a socelého systému zdravotnictví a opuštěním ciální péči, postavení pacientů a klientů, ktemodelu centrálně řízeného zdravotnictví. rým je poskytována zdravotní a sociální péče, Naproti tomu, reformy uskutečňované poz- významně ovlivňují platné právní předpisy. Pro ději se vedle změn ve vlastním systému po- zaměstnance jsou to zákony stanovující a upraskytování zdravotní péče mnohem více do- vující pracovní podmínky, podmínky k výkonu týkaly pracovních podmínek a odměňování, povolání, podmínky pro odměňování atd. Pro odborné přípravy a vymezení konkrétních pacienty a klienty, jako příjemce zdravotnicpodmínek pro získání způsobilosti k výkonu kých a sociálních služeb, jsou to zákony týkající zdravotnického povolání. Uskutečněná re- se podmínek pro poskytování služeb. Spolu s výforma veřejné správy pak s sebou jako jeden vojem společnosti dochází ke změnám právních z důsledků přinesla a přináší transformaci předpisů a obě strany, jak zaměstnanci, tak příznačné části příspěvkových zdravotnických jemci služeb jsou určitým způsobem pod vlivem zařízení na zdravotnická zařízení v právní platných právních předpisů i v případech, kdy formě obchodní společnosti, což má dopad si tento vliv neuvědomují. Článek prezentuje na způsob odměňování zaměstnanců, je- teoretickou studii o dopadech reforem v oblasti jich sociální výhody (tzv. benefity), ale též postavení zaměstnanců zdravotnických zařízení např. na zvýšení úlohy kolektivních smluv, a zařízení sociální péče po roce 1989. na některá ustanovení pracovních smluv KLÍČOVÁ SLOVA: zaměstnanec, reforma, právní zaměstnanců atd. předpisy, zdravotnictví, sociální péče, reforma Samozřejmě významný vliv má na postave- veřejné správy, výkon zdravotnického povolání ní zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách rovněž vstup České republiky do EU Upozornění čtenářům a s ním související změny v legislativě, konkrétně přijetí zákona o uznávání odborné kvalifikace a především přijetí dvou norem lex specialis, a sice zákona č. 95/2004 Sb. a zákona č. 96/2004 Sb. Pokud jde o aspekty odměňování, je třeba zdůraznit, že zaměstnancům je přiznána mzda nebo plat nejen v souladu se zákony, nařízeními vlády, ale v neposlední řadě také v souladu s vnitřním předpisem zaměstnavatele a kolektivní smlouvou. Způsob odměňování a kritéria pro poskytování odměny za práci se vyvíjí a kopírují vývoj postavení zaměstnanců ve společnosti a respekt, který je zaměstnancům přiznán. Nejistota zaměstnanců v oblasti poskytování odměny, nerov-

o autorech autoři jsou pracovníky Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče České republiky JUDr. Dominik Brůha právník ústředí OS ZSP Ing. Ivana Břeňková vedoucí sociálně-právního oddělení OS ZSP Mgr. Ivana Štěpánková právnička ústředí OS ZSP

literatura BAŠTÝŘ I. – VLACH J.: Základní aspekty pohybu výdělků v období vstupu České republiky do Evropské unie, Praha 2003 Český statistický úřad, Statistická ročenka České republiky, ČSÚ, Praha 2002 FISCHLOVÁ D.: Vytvoření informační základny pro analýzu faktorů ovlivňujících rozdíly v úrovni pracovních příjmů (mezd) mužů a žen pro modelování (prognózování) těchto rozdílů, VÚPSV, Praha 2005 HOCHMAN J., JOUZA L., KOTTNAUER A.: Zákoník práce, Komentář a předpisy souvisící, Linde Praha, a.s., 4. aktualizované vydání SOUČKOVÁ M. a kol.: Zákoník práce, Komentář, C.H. Beck, 4. vydání, Praha 2004 ŠTĚPÁN, J.: Právní odpovědnost ve zdravotnictví, Avicenum – Zdravotnické nakladatelství, Praha, 1970 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: Zdravotnická ročenka České republiky, ÚZIS ČR 2004 VEPŘEK V., VEPŘEK P., JANDA J.: Zpráva o léčení českého zdravotnictví, Grada Publishing, 2002

Redakce časopisu si Vám dovoluje oznámit, že starší čísla časopisu jsou ve fulltextové podobě přístupná od září 2005 na internetových stránkách časopisu www.zcr.cz. U nových čísel uvádíme souhrny v češtině a angličtině.

www.zcr.cz



131

19.9.2005 19:24:08

SUMMARY: BRAIN DRAIN IN HEALTH SERVICES – CZECH DOCTORS AND NURSES MIGRATING ABROAD With the Czech Republic joining the European Union its citizens obtained the possibility to migrate for work into other states of the EU. One of professional groups, which could use this chance, are medical doctors and nurses. In the project „Risk of possible migration of qualified manpower from the Czech Republic abroad“ VÚPSV assesses, how far the fears, that in comming years there will be a substantial drain of health care profesionals abroad, are justified. Statistical data show, that present numbers of medical doctors and stomatologists in relation to population numbers correspond to EU mean. Substantial risk presents the age structure of Czech doctors and especially of Czech stomatologists. In 10 – 15 years (even without migration abroad) critical decrease in stomatologists number can be expected. The interest in working abroad can be documented by the number of certificates issued by the Czech Medical Chamber. Domestic demand for health care professionals we assessed at labour offices and through analysis of medical institutions web pages and medical journals advertisement. Present lack of doctors is, in certain extent, eased by immigrating foreigners, (mostly Slovaks), but in some specialities further development can be unfavourable.

Odliv mozků ze zdravotnictví Možnost odchodu lékařů a sester za prací do zahraničí Daniela Bruthansová, Jan Bruthans, Anna Červenková, Jana Vavrečková, Marie Pechanová V souvislosti se vstupem ČR do EU získali obyvatelé nových členských států přes omezení přístupu na trh práce starých členských zemí – otevřený trh práce je pro občany ČR pouze ve Velké Británii, Irsku a Švédsku – možnost migrovat za prací v prostoru EU, a tak naplňovat jednu ze základních svobod EU. Jednou z potenciálních skupin osob, které by mohli této svobody využít, jsou pracovníci ve zdravotnictví tj. především lékaři, střední zdravotničtí pracovníci a stomatologové. Vyvstává tedy otázka, zda tyto osoby skutečně budou mít zájem pracovat ve členských zemích EU. Z tohoto důvodu v rámci projektu „Riziko možného odlivu kvalifikovaných pracovníků z ČR do zahraničí“ náš výzkumný ústav zjišťuje, do jaké míry je oprávněná obava, že v příštích letech v souvislosti s tím, jak bude postupně uvolňován trh práce v členských zemích EU, dojde k masivnějšímu odlivu kvalifikovaných osob do zahraničí.

I. Lékaři, střední zdravotničtí pracovníci, stomatologové a lékárníci – základní statistická data Použitá metodika Pro zjištění těchto dat jsme vycházeli především z údajů poskytnutých ÚZIS, ČSÚ, ČLK a ČSK a ministerstvem zdravotnictví. Pro porovnání situace s EU jsou hlavním pramenem internetové stránky WHO/Europe, HFA Database, January 2004, 2005. Pro údaje o zaměstnanosti lékařů, jsme použili statistické údaje poskytnuté Správou služeb zaměstnanosti MPSV. Získaná data jsou co do kvality, velmi rozmanitá a často neporov-

132

Odliv mozků ze zdravotnictví – možnost odchodu lékařů a sester za prací do zahraničí Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


natelná (např. v materiálech poskytnutých ministerstvem zdravotnictví chybí odborná kvalifikace lékařů). Z tohoto důvodu jsme je zpracovali následujícím způsobem: I. a) osoby poskytující zdravotní péči v ČR V ČR se poskytováním odborných zdravotnických služeb zabývá necelých 200 000 osob, počítaje v to lékaře, stomatology, farmaceuty, střední zdravotnické pracovníky a další. Tabulka č. 1 ukazuje vývoj počtu osob podle jednotlivých odborností v letech 2001 – 2003. Tyto osoby jsou rovněž rozděleny na nemocniční a ambulantní sféru. Nejvyšší počet osob tvoří střední zdravotničtí pracovníci. Jak vyplývá z níže uvedené tabulky, jejich počet se v průběhu sledovaného období prakticky nezměnil. Pro úplnost je však třeba uvést, že v letech 2001 až 2002 byly mezi lékaře počítáni i stomatologové. Od roku 2003, jsou stomatologové vykazováni odděleně. V tabulce č. 2 je zachycen vývoj počtu lékařů a farmaceutů (na rozdíl od předchozí tabulky ve fyzických osobách) v letech 1998–2003. Rok 2004 dosud není k dispozici. Toto statistické rozlišení má za následek, že oproti údajům uvedeným v tabulce č. 1 jsou zde vykázány vyšší počty lékařů, a to cca o 2000 osob. Tato diskrepance je dána přepočtením evidenčního počtu lékařů s přihlédnutím ke zkráceným pracovním úvazkům a délce pracovního úvazku na jednotlivých pracovištích. Absolutní počty lékařů i farmaceutů v těchto letech vykazují mírný, ale stálý vzestup. Počet obyvatel připadající na jednoho lékaře klesá. Pokud jde o početní rozložení lékařů podle krajů, ve kterých působí, největší je-

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:08

Tabulka č. 1

Pracovníci ve zdravotnictví v ČR (přepočtený stav – evidenční počet) počty lékařů a farmaceutů v ČR.

Lékaři Zubní lékaři Farmaceuti Dentisté Zdrav. prac. s jiným VŠ Jiní VŠ Jiní SŠ Sestry zdravotní(všeobecné) Sestry dětské Sestry ženské(porod.asist.) Sestry dietní Sestry ostatní Rehabilitační pracovníci Asistenti hygienické služby Laboranti zdravotní Laboranti farmaceutičtí Laboranti radiologičtí Zubní technici SZP celkem NZP celkem PZP celkem odborní zdrav.prac.celkem Zdroj: ÚZIS

2001 39 127 4 876 6 768 3 385 2 065 66 481 9 676 4 472 692 1 538 5 911 1 396 7 312 4 455 3 146 4 500

2002 39 784 5 115 4 888 3 427 2 085 67 893 9 537 4 540 678 1 679 6 261 1 411 7 350 4 616 3 196 4 493

2003 35 330 6 471 5 365 6 803 4 228 3 329 68 788 9 313 4 385 682 1 943 6 458 159 7 311 4 720 3 195 4 442

2001 15 734 49 0 217 1 171 724 40 653 5 172 3 229 509 379 2 193 24 4 872 68 2 358 123

109 578 6 732 17 190 183 727

111 654 7 046 17 912 187 914

111 396 7 532 17 966 192 425

59 582 2 377 10 380 90 232


v nemocnicích 2002 16 096 51 0 393 1 109 734 41 786 5 204 3 243 502 274 2 285 27 4 899 73 2 405 116 60 813 2 464 11 052 92 712

2003 16 797 266 52 0 264 1 264 634 41 692 5 072 3 046 501 311 2 354 27 4 829 81 2 361 111

sam.amb.zařízeních 2001 2002 20 734 21 012 9 9 6 4 394 364 778 828 255 266 17 391 17 643 2 541 2 435 1 230 1 278 17 16 548 598 2 380 2 555 13 18 1 493 1 541 11 20 725 726 4 361 4 365

2003 15 638 6 196 14 4 389 996 254 18 525 2 419 1 320 20 508 2 720 18 1 625 15 771 4 319

Smluvní prac. 2002 1 729 83 8 40 67 74 751 77 37 2 75 30 1 35 17 23 61

60 384 2 464 11 057 93 182

30 711 1 435 675 54 998

32 261 1 623 682 58 058

1 108 82 94 3 286

31 195 1 481 638 55 797

Pozn. v roce 2003 jsou započteni smluvní pracovníci

jich počet vykazují velká regionální centra, kde je soustředěna jak pregraduální, tak postgraduální výuka. Dále se zde nacházejí, vedle zdravotnických pracovišť poskytujících péči dostupnou i v jiných krajích, rovněž pracoviště poskytující specializovanou péči přesahují potřebu regionu. Jak je zřejmé z níže uvedeného grafu č. 1, nejvyšší počty lékařů na 10 000 obyvatel jsou v Praze, v Hradci Králové a v roce 2003 i v Karlových Varech a v Plzni. Brno či Olomouc vykazují stále setrvalou tendenci. Z hlediska klasifikace lékařů podle nejčetnějších hlavních oborů činnosti lze rovněž konstatovat, trend mírného nárůstu v počtech lékařů, kromě všeobecného lékařství (praktičtí lékaři), kde v roce 2003 došlo k mírnému poklesu počtu lékařů. Konkrétní stav je uveden v grafu č 2. Ačkoliv na první pohled by se zdálo, že nejvíce lékařů by měli tvořit stomatologové, není toto tvrzení zcela přesné. Jejich relativně vysoký počet je zapříčiněn skutečností, že drtivá většina se zabývá „obecnou stomatologií“ a jen velmi malý počet stomatologů má chirurgickou či parodontologickou specializaci (jejich počet je pro statistické účely zanedbatelný), a proto nejsou v grafu zachyceni. U ostatních lékařů tvoří nejvyšší počet tzv. základní obory tj. všeobecné (praktické) lékařství, interní lékařství, pediatrie, chirurgie a gynekologie a porodnictví, jak ostatně vyplývá z níže uvedeného grafu.

www.zcr.cz

z toho

Počet

Kategorie pracovníků

Tabulka č. 2 Rok 1998 1999 2000 2001 2002 2003

muži 17 041 17 138 19 048 19 288 19 547 19 692

Vývoj počtu lékařů a farmaceutů – fyzické osoby Lékaři Poč.obyv. absolutně na 1 na 10 000 ženy celkem obyvatel lékaře 21 787 38 828 37,7 265,0 22 107 39 245 38,2 262,0 23 459 42 507 41,4 241,5 23 912 43 200 42,3 236,3 24 277 43 824 43,0 232,8 24 414 44 106 43,2 231,3

Farmaceuti absolutně na 10 000 muži ženy celkem obyvatel 878 3 907 4 785 4,7 931 4 106 5 037 4,9 1 002 4 317 5 319 5,2 1 017 4 467 5 484 5,4 1 042 4 647 5 689 5,6 1 089 4 876 5 965 5,8

Zdroj: ÚZIS – Zdravotnictví ČR 2003 ve statistických údajích

Z hlediska věkového složení, dochází v ČR k průběžnému stárnutí lékařů. V porovnání průměrného věku u lékařů (podle hlavního oboru činnosti) se projevuje, že stomatologové jsou ve vyšším průměrném věku (r. 2003 jejich prům. věk činil 48,1 let) než ostatní lékaři (r. 2003 45,7 let). Nejmladší v průměrném věku jsou farmaceuti (r. 2003 40,9). Průměrný věk lékařů a farmaceutů v letech 2000–2003 mírně stoupal, kdežto u stomatologů v roce 2001 stoupnul o 2,5 roku, v následujícím roce klesl o 1,5, s opětným vzestupem o 0,7 roku. Tato alarmující skutečnost je dále dokumentována v tabulce č. 3. Z tabulky č. 3 a grafu č. 4 je patrno, že procento stomatologů starších než 44 let tvoří, v rámci vzestupného trendu u věku stomatologů, v roce 2003 již 73,49% z celkového počtu lékařů. Pro dokreslení věkové struktury pro tuto skupinu lékařů je zařazen následující graf č. 4, z něhož vyplývá, že nejsilněji zastoupená věková kategorie u stomatologů je v rozmezí 45–49 let věku.

V grafu č. 5 jsou uvedeny pro dokreslení situace počty studujících a absolventů lékařských fakult. Z grafu je zřejmé, že studujících a tím i absolventů stomatologů, je jen poměrně nízký počet. Je tedy velmi pravděpodobné, že pokud se nezmění tato situace, lze očekávat, velké problémy s nedostatečným počtem stomatologů, které nejspíše nastanou do deseti až patnácti let, i když nebudeme brát v úvahu potenciální riziko jejich odchodů do zahraničí. I b) Statistické srovnání počtu lékařů a stomatologů v ČR a v zemích EU Zástupci vlády ČR opakovaně prohlašují, že není třeba se obávat odchodu kvalifikovaného zdravotnického personálu do zahraničí. Ve svých tvrzeních často uvádějí, že není důvod k těmto obavám už jen proto, že v ČR je vyšší počet lékařů obyvatel než v členských zemích EU. Podle získaných údajů ze statistiky WHO však vyplývají poněkud odlišné skutečnosti.

Odliv mozků ze zdravotnictví – možnost odchodu lékařů a sester za prací do zahraničí 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

133

19.9.2005 19:24:08

Graf č. 1

Počet lékařů na 10 000 obyvatel podle krajů v letech 2001–2003 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PHA STC JHC PLZ KAR UST LIB HRA PAR VYS JHM OLO ZLI MSK 2001

Zdroj: ÚZIS, AI

Graf č. 2

2002

ČR

2003

Celkové počty lékařů podle nejčetnějších hlavních oborů činnosti

8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 ct ni re s

gi

ea

ap ie An

es

te

zio

lo

og ko l

us

or od

Ch ne Gy

tit ac e Ne ur ol og ie Ps yc h Ra ia tri di e od ia gn os tik a

ví

e rg i

e

iru

ia

tri

ví ék

íl rn

Vš

eo

In

be

te

cn

Pe d

ař

ař ék

ol

él

at m St o

st

st

og

ví

ie

2000 2001 2002 2003

Zdroj: ÚZIS, AI 78/2004 z 22. 11. 2004 a AI 65/2003 z 6. 11. 2003

Graf č. 3

Průměrný věk lékařů podle hlavního oboru činnosti (2000–2003) 55,0 46,4

50,0

47,4

48,9

44,9

48,1

45,4

45,2

45,7

45,0 41,0

41,0

40,7

40,9

40,0 35,0

Lékaři bez stomatologů Stomatologové Lékaři celkem Farmaceuti

30,0 25,0 20,0 2000

2001

2002

2003

Zdroj: ÚZIS, AI 78/2004 z 22. 11. 2004 a AI 65/2003 z 6. 11. 2003

Co do srovnání počtu lékařů ČR a tzv. „starých zemí EU“ (dále EU 15) na 100 000 obyvatel v letech 1998–2003 je z grafu č. 6 patrno, že ČR nevykazuje enormní počet lékařů na 100tis. obyvatel, nýbrž se pohybuje zhruba na evropském průměru. Nejvyšší počet lékařů na 100 000 obyvatel vykazuje Itálie následovaná Řeckem a Belgií. Nejnižší počty mají oproti tomu Velká Británie a Irsko. Tato skutečnost je ještě názornější

134

v grafu č. 7, který dokumentuje tuto skutečnost v procentuálním vyjádření. Rovněž tak počet stomatologů na 100 000 obyvatel je v ČR a v průměru za EU15 srovnatelný. Podstatně vyšší je počet stomatologů v Řecku (v roce 2001 180%) ve srovnání s průměrem EU15. Stabilně k nejnižšímu počtu zubních lékařů na 100 000 obyvatel patří Velká Británie (v roce 2001 67,73%), Nizozemsko (v roce 2002 73,71%), Španělsko



(v roce 2002 73,41%) a Portugalsko (v roce 2002 75,52%). Tato skutečnost je prezentována v grafech č. 8 a č. 9. Výše uvedené statistické údaje nepřímo potvrzuje i Česká stomatologická komora, podle které ke 31.12 2003 připadalo na jednoho stomatologa v průměru 1700 obyvatel, zatímco ve vyspělých zemích zpravidla bývá tento počet nižší, a to 1300 – 1500 obyvatel na jednoho stomatologa. I. c) Situace na trhu práce – nabídka a poptávka pracovních míst pro lékařská a farmaceutická povolání Z údajů poskytnutých správou služeb zaměstnanosti MPSV na základě hlášení volných míst jednotlivými úřady práce vyplývá, že v posledních letech převyšuje nabídka volných pracovních míst pro lékařská povolání v ČR poptávku ze strany lékařů – uchazečů (popř. zájemců) o zaměstnání vedených příslušným úřadem práce. Tato hlášení volných pracovních míst jsou však často nespecifikována co do oboru. Tuto skutečnost dokumentuje tabulka č. 4. Pokud úřady práce specifikovaly v hlášení volných pracovních míst požadovaný obor, je nedostatek odborníků především v oblasti farmacie, dále pak chybí praktičtí lékaři, rovněž tak je nedostatek lékařů v LDN (poptávka po těchto specialistech je do značné míry zapříčiněna neatraktivností nynější specializace geriatrie). Rovněž tak je nedostatek specialistů v oboru anesteziologie a resuscitace. Pro úplnost je třeba uvést, že níže uvedená tabulka dokumentuje pouze obecnou situaci v ČR, bez ohledu na konkrétní situaci na trhu práce v jednotlivých regionech.

II. Migrace zdravotnických pracovníků Jedním ze základních práv členů Evropské unie, je právo volného pohybu pracovních sil v prostoru EU. Vstupem ČR do EU se občanům naší republiky, byť prozatím omezeně, otevřela možnost žít a pracovat v jiném členském státu EU. Přestože tuto možnost mají všichni občané ČR, prakticky se migrace pracovního potenciálu bude týkat ve větší míře osob o jejichž kvalifikaci je ve členských státech EU zájem. Zejména půjde o odborníky, většinou s vysokoškolským, popř. se středním odborným vzděláním. Mezi takovéto osoby lze bezesporu řadit i pracovníky ve zdravotnictví, a to jak lékaře a stomatology, tak i zdravotní sestry. Pro toto tvrzení svědčí mimo jiné i to, že jejich

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:08

odborné vzdělání je do jisté míry univerzální. Při překonání jazykové bariéry jsou schopni bez větších problémů vykonávat své povolání prakticky kdekoliv ve světě. V rámci harmonizace práva ČR s právem EU byly přijaty zákon č.95/2004 Sb.,o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta (dále zákon o lékařských povoláních) a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících předpisů (dále zákon o nelékařských povoláních) států EU podmínky pro pregraduální, i postgraduální studium lékařských i nelékařských povolání. Oba výše uvedené právní předpisy stanoví v souladu s právem ostatních členských V neposlední míře v souvislosti s volným pohybem pracovních sil v rámci EU řeší problematiku uznávání kvalifikace výše uvedených povolání, a to jak pro občany členských států unie tak i pro občany z dalších zemí, kteří by chtěli vykonávat své povolání v ČR. Rovněž tak řeší některé náležitosti potřebné pro získání zaměstnání zdravotnických pracovníků v zahraničí. Podle § 42 zákona o lékařských povoláních, ministerstvo zdravotnictví vydá na základě žádosti lékařům, zubním lékařům a farmaceutům, kteří hodlají vykonávat své povolání v cizině a získali v České republice odbornou způsobilost nebo specializovanou způsobilost podle dosavadních právních předpisů, osvědčení, potvrzující že dosažená odborná nebo specializovaná způsobilost odpovídá odborné nebo specializované způsobilosti dle zákona. Ministerstvo rovněž vydá výše uvedeným zdravotnickým pracovníkům osvědčení potvrzující délku odborné praxe nebo výkonu zdravotnických povolání. Vzhledem k tomu, že jednou z podmínek výkonu zaměstnání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů ve státech Evropské unie, je podmínka trestní bezúhonnosti, jsou podle ustanovení § 39 zákona o lékařských povoláních, ministerstvo zdravotnictví, Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora a Česká farmaceutická komora ve lhůtě tří měsíců od doručení žádosti, povinny informovat členský stát v němž hodlá fyzická osoba vykonávat zdravotnické povolání, o trestním, správním nebo disciplinárním postihu této osoby v České republice, pokud souvisí s výkonem zdra-

www.zcr.cz


Tabulka č. 3

Zubní lékaři podle hlavního oboru činnosti a věkových skupin v rezortu zdravotnictví – evidenční počet starší 44 počet

45-49

celkem

procento

počet

procento

počet

procento

1999

3 940

61,31%

1 955

30,42%

6 426

100,00%

2000

4 231

65,56%

2 032

31,48%

6 454

100,00%

2001

4 488

68,99%

2 076

31,91%

6 505

100,00%

2002

4 669

71,72%

1 934

29,71%

6 510

100,00%

73,49%

1 601

24,38%

6 568

100,00%

2003

4 827

Zdroj: ÚZIS

Graf č. 4

Počty stomatologů ve zdravotnictví podle věkových kategorií v letech 1999–2003 – evidenční počet

2 500 2 000 1999 2000 2001 2002 2003

1 500 1 000 500 0 - 29

Zdroj: ÚZIS

Graf č. 5

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 +

Vývoj počtu studujících a absolventů lékařských fakult v letech 2000–2003 v magisterském studijním oboru 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0

976 125 1 034 94

2000

2001

1 063 138 1 116 129

2002

2003

Stomatologie Zdroj: ÚZIS

8 635

8 223

8 998

7 905

950

922

2000

2001

843

2002

999

2003

Všeobecné lékařství studující

votnického povolání, nebo může mít v daném členském státě vliv na zahájení výkonu zdravotnického povolání. Obdobně je tomu tak i případě v zahraničí hodlá pracovat osoba vykonávající nelékařské povolání (jedná se především o zdravotní sestry). Podle ustanovení § 94 zákona nelékařských povoláních, ministerstvo zdravotnictví vydá na základě žádosti zdravotnického pracovníka potvrzení osvědčující, že výkon zdravotnického povolání žadatele na území ČR je v souladu s právními předpisy, že žadatel je držitelem odborné

absolventi

popř. specializované způsobilosti pro výkon zdravotnického povolání (v případě, že se jedná o žadatele, který získal odbornou popř. specializovanou způsobilost podle předchozích právních předpisů, potvrdí její rovnocennost) Potvrzení mají platnost 1 rok od data vydání. Ministerstvo rovněž vydá na základě žádosti zdravotnického pracovníka potvrzení, s platností 6 měsíců od data vydání, osvědčující, že zdravotnický pracovník splňuje podmínku zdravotní způsobilosti nebo bezúhonnosti.


135

19.9.2005 19:24:08

Graf č. 6

Srovnání počtu lékařů ČR a zemí EU 15 na 100 000 obyvatel v letech 1998–2003 700 600 500 400 300 200 100

Zdroj: internetové stránky WHO/Europe, HFA Database, January 2004, 2005

Graf č. 7

1998

1999

ie rit án

sk o Ve l

ká B

an Šp

Šv éd

ěl sk o

ck o Ře

m ec ko Ni zo ze m sk o Po rt ug al sk o Ra ko us ko

rs ko

Ně

ce Lu

Pr

Če

bu

Itá lie

m

Irs ko

nc

ie

sk o

Fr a

Fin

ns ko

lg ie

Dá

Be

EU ěr

ům

sk ár ep

ub

lik a

15

0

2000

2001

2002

2003

Procenta lékařů ČR a zemí EU 15 na 100 000 obyvatel v letech 1998–2002 (EU = 100 %) 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20%

Graf č. 8

e Br

itá

ni

sk o Šv éd

sk o

an

ěl

ck o Ře

1999

ká

ce Lu

1998

Šp

m ec ko Ni zo ze m sk o Po rt ug al sk o Ra ko us ko

m

Ně

bu

rs ko

lie Itá

Irs ko

ie nc

sk o

Fr a

Dá

Fin

ns ko

ie lg Be

ěr ům


Ve l

Če

Pr

sk á

re p

ub

EU

lik

a

15

0%

2000

2001

2002

Srovnání počtu stomatologů ČR a zemí EU 15 na 100 000 obyvatel v letech 1998–2003 140 120 100 80 60 40 20


136

1998



1999

2000

án ie Br it

sk o Ve lká

an

ěl

ck o Ře

2001

Šp

ec ko Ni zo ze m sk o Po rt ug al sk o Ra ko us ko

rs ko

Ně m

bu

m

Itá lie

ce Lu

Irs ko

ie

sk o

Fr an c

Fin

ns ko Dá

lg ie Be

EU ěr

ům Pr

Če

sk á

re pu

bl ik

a

15

0

2002

2003

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:09

Graf č. 9

Počet stomatologů ČR a zemí EU 15 na 100 000 obyvatel v procentech za období 1998–2003 (EU15 = 100 %)


Podle § 95 zákona o nelékařských povoláních ministerstvo zdravotnictví informuje členský stát, v němž zdravotnický pracovník vykonává nebo hodlá vykonávat odbornou činnost, o trestním nebo o správním postihu této osoby v české republice, pokud souvisí s výkonem zdravotnického povolání. Výše uvedené právní předpisy se rovněž stanovují podmínky, za kterých mohou cizí státní příslušníci vykonávat jak lékařská, tak nelékařská povolání v České republice. Vždy se rozlišuje, zda zdravotnický pracovník je příslušníkem členského státu EU – jim naroveň jsou postaveni i státní příslušníci smluvního státu Dohody o evropském hospodářském prostoru a občané Švýcarské konfederace – nebo zda je státním příslušníkem jiných než členských států. Podle § 25 zákona o lékařských povoláních (v případě nelékařských povolání je tato problematika upravena v §75 zákona o nelékařských povoláních), je uznávacím orgánem ministerstvo zdravotnictví. § 26 stanoví (nelékařská povolání § 77 zák. o nelékařských povoláních) základní podmínky způsobilosti k výkonu povolání, jimiž jsou: a) odborná způsobilost – tj. získání formální kvalifikace v jiném členském státě) b) zdravotní způsobilost – tj předložení dokladu o zdravotní způsobilosti požadovaného v členském státě původu. Doklad nesmí být starší než 90 dnů c) bezúhonnost – tj. výpis z rejstříku trestů nebo osvědčení vydané příslušným orgánem členského státu původu. Specializovanou způsobilostí je podle § 27 odst. 2 zákona o lékařských povoláních má státní příslušník členského státu, který

www.zcr.cz


Tabulka č. 4

1998

1999

2000

Šp an ěl sk Ve o lká Br itá ni e

Ře ck o

ec ko Ni zo ze m sk o Po rt ug al sk o Ra ko us ko

Ně m

bu rs ko

Itá lie

Lu ce m

Irs ko

Fr an cie

Fin sk o

Dá ns ko

Be lg ie

Če sk á

re pu bl ik Pr a ům ěr EU 15

200,00% 180,00% 160,00% 140,00% 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

2001

2002

Nezaměstnaní lékaři a volná místa podle oborů v ČR podle evidence úřadů práce k 30. 4. 2005

Nezaměstnaní lékaři 241

Volná místa pro lékaře v oborech 85 – nespeciﬁkováno 39 – farmacie 34 – praktický lékař 24 – internista

počet 335

18 – ARO

Zdroj: MPSV

Tabulka č. 5

Uznávání kvalifikace lékařů, zubních lékařů a farmaceutů k 9. 8. 2004 rámcový přehled celkem

duben květen červen červenec srpen CELKEM

21 78 185 235 84 603

ČR 7 31 39 36 12 125

osvědčení EU bez Řecko Řecka 1 1 4 24 11 34 17 8 8 67 41

vykonával činnost v členském státě v délce, která odpovídá doplňující odborné praxi podle příslušného vzdělávacího programu. Pro lékařská i nelékařská povolání je rovněž nezbytným předpokladem pro činnost v ČR i ověření znalosti českého jazyka, a to schopností se vyjadřovat v nezbytném rozsahu pro výkon zdravotnického povolání. Ověření provádí ministerstvo zdravotnictví. V případě osob z jiných než členských států unie, které hodlají vykonávat zdravotnická povolání v ČR, je kromě výše uvedených podmínek včetně ověření znalosti českého jazyka, rovněž nezbytným předpokladem je předložení nostrifikovaných dokladů o vzdělání a úspěšné složení aprobační zkoušky před zkušební komisí. Komise je složena z odborníků a zástupců profesních organizací a je jmenována ministrem zdravotnictví.

3. země 1 3 4

rozhodnutí

ostatní

3 5 22 62 26 118

10 36 86 86 30 248

Aprobační zkoušku lze opakovat nejvýše dvakrát. V praktické rovině bylo toto právo migrace za účelem zaměstnání v zahraničí podle údajů získaných z ministerstva zdravotnictví a České lékařské komory, realizováno v roce 2004 následujícím způsobem: Z údajů získaných na ministerstvu zdravotnictví bylo k 9.8. 2004, tedy čtyři měsíce od účinnosti zákona č. 95/2004 Sb. celkem vydáno 603 osvědčení pro práci v cizině pro lékaře, stomatology a farmaceuty, a to jak pro občany ČR, tak pro cizí státní příslušníky, kteří získali odborné či specializované vzdělání v ČR a hodlají nebo již vykonávají zdravotnické povolání v cizině (tabulka č.5). Podle údajů ministerstva zdravotnictví odcházejí zdravotničtí pracovníci (včetně zdravotních sester) zejména do Velké Británie, spolkové republiky Německo, do


137

19.9.2005 19:24:09

kraj

Graf č. 10

Počty žádostí lékařů o potvrzení bezúhonnosti podle krajů k 31. 12. 2004 Do 30. 12. 2004 bylo registrováno celkem 506 žádostí

Pardubický kraj Zlínský kraj Karlovarský kraj Kraj Vysočina Plzeňský kraj Královéhradecký kraj Jihočeský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Středočeský kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj Jihomoravský kraj Praha 0

20

40

60

80

100

120

140

160

Počet žádostí Zdroj: ČLK

Graf č. 11

Počty žádostí lékařů o potvrzení bezúhonnosti v Praze podle atestací k 31. 12. 2004 – 154 žádostí

atestace

plastická chirurgie cévní chirurgie neonatologie kardiologie otorinolarygnologie neurologie radiodiagnostika ortopedie všeobecné lékařství psychiatrie oftalmologie pediatrie gynekologie a porodnictví chirurgie interní lékařství anesteziologie resuscitace

0

10

Zdroj: ČLK

Irska a z dalších zemí především na Blízký východ, zejména do Saúdské Arábie. Naopak ze zahraničí přicházejí do ČR zdravotničtí pracovníci v převážné většině ze Slovenska (k 30. 9. 2004 pracovalo podle údajů MPSV v ČR 995 lékařů a 101 farmaceutů) v menší míře pak z ostatních zemí, především z bývalých zemí Sovětského svazu. Jak již bylo v právních podmínkách nezbytných pro zaměstnávání v cizině uvedeno výše, osvědčení o bezúhonnosti vydávají, lékařům, stomatologům a farmaceutům jejich příslušné komory. Podle údajů České lékařské komory bylo k 31. 12. 2004 registrováno celkem 506 žádostí o potvrzení bezúhonnosti. V regionálním členění bylo nejvíce lékařů z Prahy (154), jejichž členění je uvedeno v grafu č. 11 a dále pak z Jihomoravského kraje (110). Podle lékařské specializace tvoří nejvyšší počet obor anesteziologie a resuscitace (cca 135 osob), dále pak chirurgie (cca 110 osob) a vnitřní lékařství (cca 95 osob).). Tyto skutečnosti potvrzují grafy č. 10 – 12.

138

20

30

40

50

III. Lékaři, střední zdrav. pracovníci, stomatologové a lékárníci – monitoring nabídky pracovních míst ve vybraných nemocnicích v ČR Při výběru nemocnic jsme zvolili následující kriteria: Vzhledem k tomu, že lze předpokládat, že potenciálními migranty za prací do zahraničí budou v případě již zaměstnaných zdravotnických pracovníků osoby s kvalifikací a vybavené adekvátními jazykovými znalostmi, zvolili jsme jako první kritérium monitoringu tzv. velké nemocnice (krajské a fakultní). Tam jsou totiž ve vyšší míře koncentrovány odborné pracovní síly (specialisté v jednotlivých zdravotnických oborech), které nezřídka mají zahraniční kontakty získané odbornými stážemi, aktivní účastí na mezinárodních odborných konferencích a publikační činností v odborných medicínských časopisech. Nezbytným předpokladem pro tyto aktivity jsou, jak bylo již výše řečeno, adekvátní jazykové znalosti.



60

Počet žádostí

Druhou potenciální skupinou nemocnic, ze kterých by zdravotničtí pracovníci mohli odcházet za prací do zahraničí, jsou tzv. příhraniční (bývalé okresní) nemocnice. Z těchto zdravotnických zařízení by rovněž mohlo docházet k většímu odlivu pracovních sil, a to do sousedních přilehlých oblastí, zejména do tzv. nových zemí SRN. Pro tyto osoby by kromě přesídlení do zahraničí mohla být atraktivní i situace, že by nadále bydleli v ČR a za prací do zahraničí by pouze dojížděli, což by pro ně mělo i nesporný finanční efekt. K získání orientace poptávky po zdravotnických pracovnících v nemocnicích jsme zvolili metodu monitoringu nabídek volných pracovních míst, umístěných na webových stránkách vybraných nemocnic. Tyto jsme sledovali v období kal. měsíců IX. 2004 – V. 2005 (sledování bude trvat celkem 12 kal. měsíců). Zároveň jsme 1x za měsíc monitorovali nabídku volných pracovních míst ve Zdravotnických novinách. Při monitorování inzerátů jsme se především zaměřili na druh odbornosti požadovaných profesí. Ty jsme členili do tří skupin, a to na lékařské profese, na střední zdravotnické pracovníky a farmaceuty. V každé z těchto skupin jsme ještě sledovali kvalifikační požadavky na nabízené pracovní místo. Tedy osoby se základní či vyšší specializací. Dále jsme sledovali dobu trvání, po kterou bylo konkrétní pracovní místo opakovaně nabízeno, profese nejčastěji požadované a typ nemocnice. Blíže jsme se zabývali pouze inzeráty, které se opakovaly déle než 4 měsíce. Za sledované období bylo zveřejněno celkem 395 volných pracovních míst v nemocnicích pro lékaře, SZP a farmaceuty. Bližší údaje jsou uvedeny v tabulce č. 6. Některé nabídky se opakovaly. Průměrná doba trvání jedné nabídky činila 2,31 kal. měsíce. Po dobu delší než 4 měsíce bylo opakovaně nabízeno 15, 44% pracovních míst. Po celou dobu sledování (9 měsíců) bylo nepřetržitě nabízeno 16 inzerátů, které v převážné většině zahrnovaly lékaře bez atestace či s dřívější I. atestací. Poptávka po těchto pracovních silách jde napříč spektra odborností. Z monitoringu vyplynulo, že některé nemocnice mají trvalé opakované požadavky na některé odbornosti zdravotnických pracovníků. Největší poptávku po zdravotnických profesích má v severních Čechách z monitorovaných nemocnic Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, která ve sledovaném období zveřejnila v období delším než 4 měsíce 13 inzerátů, na druhém místě

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:09

a) nedostatek příslušné odbornosti v daném regionu b) personální politika konkrétní nemocnice c) a do jisté míry i odliv kvalifikovaných pracovních sil do zahraničí

Závěrečné shrnutí 1. Počty lékařů a stomatologů odpovídají průměru EU 2. Věkové složení lékařů a především stomatologů v ČR je nepříznivé, za cca10 – 15 let lze očekávat kritický stav v počtu stomatologů 3. Nabídka pracovních míst pro lékaře vedená na úřadech práce převyšuje počet lékařů vedených na ÚP (nelze paušalizovat plošně na ČR)

www.zcr.cz


Graf č. 12

Počty žádostí lékařů o potvrzení bezúhonnosti podle atestací k 31. 12. 2004

traumatologie pohyb. ústrojí neonatologie klinická onkologie gastroenterologie cévní chirurgie tuberkulóza a respirační nem. kardiologie patologická anatomie urologie otorinolarygnologie oftalmologie neurologie psychiatrie radiodiagnostika ortopedie všeobecné lékařství pediatrie gynekologie a porodnictví interní lékařství chirurgie anesteziologie resuscitace

atestace

pomyslného žebříčku je Krajská nemocnice Liberec, která v tomto období inzerovala 9x. V západních Čechách bylo inzerováno v nemocnici Sokolov 8x a ve Fakultní nemocnici Plzeň 7x. Z pražských nemocnic pak Fakultní nemocnice Bulovka uveřejnila ve sledovaném období 7 inzerátů. Pokud jde o profesní skladbu, požadovaly výše jmenované nemocnice celou řadu profesí, co do odbornosti. Pokud jde o tzv. velké nemocnice (fakultní a krajské), lze usuzovat, že často mají nedostatek především mladších lékařů (absolventů nebo s dřívější I. atestací). Např. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem v 9 ze 13 inzerátů hledala tyto „níže kvalifikované“ lékaře. Obdobně je tomu i ve Fakultní nemocnici Plzeň tam ze 7 inzerátů byl požadavek na tyto lékaře ve 4 případech (střední zdravotnický personál s vyšší kvalifikací hledali ve 3 případech). Stejná situace je i ve Fakultní nemocnici Bulovka (4 lékaři ze 7 nabídek). Úplně odlišná je situace v Krajské nemocnici Liberec, která nabízí volná pracovní místa především pro střední zdravotnický personál bez specializace (5 volných pracovních míst). V případě tzv. středních zdravotnických zařízení v příhraničí, je personální situace, co do nabídky volných pracovních míst obdobná – volná pracovní místa co do kvalifikace ve všech 3 případech nespecifikují, tedy zřejmě by se spokojili i s absolventy, v případě středního zdravotnického personálu nabízejí především místa bez vyšší specializace. Lze konstatovat, že při vyhodnocování údajů získaných z monitoringu, nelze přesně určit, z jakého důvodu byla poptávka po zdravotnických pracovnících v jednotlivých nemocnicích zapříčiněna. V úvahu mohou připadat tři hlavní faktory:

0

20

40

Zdroj: ČLK

60

80

100

120

140

Počet žádostí

4. Počty vydaných potvrzení o bezúhonnosti ČLK v roce 2004 české zdravotnictví nerozvrátí, zatím nedostatek lékařů doplňují cizinci (Slováci), nicméně lze očekávat nepříznivý vývoj v dalších letech 5. Monitoring inzerátů zatím ukázal, že především v severních a západních Čechách se nedaří delší dobu (4 a více měsíců) obsadit lékařská místa s nižší kvalifikací

SOUHRN: Se vstupem ČR do EU získali její obyvatelé možnost migrovat za prací v prostoru EU. Jednou z profesionálních skupin, která by mohla tuto možnost využít, jsou lékaři a zdravotní sestry. V projektu „Riziko možného odlivu kvalifikovaných pracovníků z ČR do zahraničí“ VÚPSV zjišťuje, do jaké míry je oprávněná obava, že v příštích letech dojde k masivnějšímu odlivu zdravotnických pracovníků do zahraničí. Statistické srovnání ukazuje, že současné počty lékařů a stomatologů v přepočtu na počet obyvatel odpovídají průměru EU. Rizikové je však nepříznivé věkové složení lékařů a především stomatologů v ČR. Za cca 10 – 15 let lze (i bez možného odchodu do zahraničí) očekávat kritický pokles počtu stomatologů. Zájem o práci v zahraničí je dokumentován zejména počtem potvrzení o bezúhonnosti vydaných ČLK. Poptávka po zdravotnických pracovnících byla zjišťována na úřadech práce a analýzou inzerce na internetových stránkách vybraných zdravotnických zařízení a v odborném tisku. V současné době nedostatek lékařů do jisté míry doplňují cizinci (především Slováci), nicméně u některých specializací lze očekávat nepříznivý vývoj.

Tabulka č. 6 Přehled počtu nabízených volných pracovních míst v nemocnicích pro lékaře, SZP a farmaceuty v období IX. 2004 – V. 2005 délka trvání inzerátu 9 8 7 6 5 4 3 2 1 celkem

počet

procento

16 9 8 11 17 17 17 71 229 395

4,05% 2,28% 2,03% 2,78% 4,30% 4,30% 4,30% 17,97% 57,97% 100,00%

o autorech JUDr. Daniela Bruthansová, 1953, výzkumný pracovník VÚPSV (Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí) – obor: sociálně zdravotní problematika MUDr. Jan Bruthans, CSc., FESC, 1948, primář interního oddělení Podřipské nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem Ing. Anna Červenková, 1933, výzkumný pracovník VÚPSV – obor: sociálně zdravotní problematika PhDr. Jana Vavrečková, 1948, výzkumný pracovník VÚPSV – obor: pracovní migrace Marie Pechanová, 1949, asistentka-statistička, VÚPSV


139

19.9.2005 19:24:09

SUMMARY: OECD – HEALTH CARE QUALITY INDICATORS PROJECT The importance of OECD’s work and knowledge in health policy and economics is increasing, both in the international context and in the context of individual member states (including the Czech Republic). One of its priorities is the sphere of health care quality indicators. A project focused on this sphere was launched in 2004; currently, indicators in the defined priority areas are being collected and evaluated. At the end of 2005, the first results will be published, which may significantly contribute to discussions on the quality of health care both on the international and national levels. The staff of the Institute for Health Policy and Economics participate in the project on behalf of the Czech Republic. KEY WORDS: Health Care Quality Indicators, Health Care Quality, International Comparison, OECD, Health Project

SOUHRN: Práce a poznatky OECD v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky nabývají v mezinárodním kontextu i v kontextu jednotlivých členských států (včetně České republiky) na významu. Jednou z prioritních oblastí je problematika kvality indikátorů zdravotní péče. Projekt na toto téma byl zahájen v roce 2004, v současné době jsou sbírány a vyhodnocovány indikátory ve stanovených prioritních oblastech. Koncem roku 2005 budou publikovány první výsledky, které mohou významně přispět k diskuzím o kvalitě zdravotní péče na mezinárodní i národní úrovni. Za Českou republiku na projektu participují pracovníci Institutu zdravotní politiky a ekonomiky. KLÍČOVÁ SLOVA: indikátory kvality zdravotní péče, kvalita zdravotní péče, mezinárodní srovnání, OECD, Projekt zdraví

140

Interní předpis ve zdravotnickém zařízení Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


Projekt indikátorů kvality zdravotní péče OECD Miroslav Barták, Pavlína Horáková Úvod OECD zahájilo v roce 2001 Health Project (Projekt zdraví), aby se vyjádřilo k některým klíčovým výzvám, kterým musí čelit tvůrci zdravotní politiky ve snaze o zlepšení fungování zdravotnických systémů. Přání a zároveň nutnost vyplnit často hluboké mezery v informacích, které jsou nutné k odpovědné a na poznatcích založené tvorbě a realizaci zdravotní politiky, vedly k politickému závazku zabývat se tímto tématem na úrovni OECD a podporovat mezinárodní spolupráci při výměně informací v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky. První tři roky práce na Health Project poskytly členským státům OECD řadu příležitostí k tomu, aby si utvořily představu z dílčích i souhrnných studií, zaměřených na identifikaci problémů a rozvojových příležitostí zdravotní politiky. Země také mohou těžit z výměny informací na konferencích a pracovních setkáních. V listopadu 2001 se v kanadské Ottawě konala úvodní konference, kterou dosud následovalo více než dvacet setkání na odborné úrovni v místech, jako Paříž, Haag nebo New York. Velké množství poznatků, které byly v průběhu první tří let získány, je publikováno ve studiích Measuring Up (příspěvky a závěry konference v Ottawě), závěry jsou – mimo celé řady dílčích, tzv. technických materiálů (technical papers) – shrnuty v publikacích Towards High Performing Healhtcare Systems a Towards High Performing Healthcare Systems – Policy Studies. Tyto závěry byly prezentovány vrcholným představitelům resortů zdravotnictví členských států na konferenci v Paříži v květnu 2004 (ČR zastupovali náměstci ministra Kubinyiho, Vít a Pustelník). Za zmínku také stojí fakt, že práce OECD v oblasti zdravotnictví se do konce roku 2004 odehrávala

ve formě Ad Hoc Group on Health, ale díky významnosti tématu a nutnosti dále jej rozvíjet je od začátku roku 2005 tato aktivita formalizována do struktury OECD jako Group on Health.

Projekt HCQI První tři roky práce vedly ke stanovení dalších priorit OECD v oblasti poznatkové podpory tvorby zdravotní politiky. Jedním z nejdiskutovanějších témat zůstává téma kvality zdravotnických služeb. Toto téma bylo zástupci členských států OECD označeno za tak důležité, že je mu věnována pozornost v samostatném Projektu indikátorů kvality zdravotní péče – HCQI (Health Care Quality Indicators Project). Projekt získal silnou politickou podporu v rámci jednání vrcholných představitelů resortu zdravotnictví členských států v květnu 2004 i od vedení tehdy ještě Ad Hoc Group on Health v říjnu 2004.

Fáze 1 Práce na Projektu HCQI byla tedy zahájena v druhé polovině minulého roku. Roční rozpočet projektu byl stanoven na 100 000 €, což vyžaduje další finanční podporu od jednotlivých členských států. Vedení projektu bylo v prvních šesti měsících svěřeno Emily Rosenoff, která společně s pracovníky sekretariátu OECD (zejména Peter Scherer, Jeremy Hurst) připravila jednání expertní skupiny zástupců 23 států v Paříži v prosinci 2004. Dvoudenní setkání bylo zaměřeno zejména na vyjasnění konceptuálních východisek měření kvality zdravotní péče. Diskuze byla vedena o užší i širší definici kvality, o cenných zkušenostech Commonwealth Fund’s International Working Group on Quality

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:09

Indicators s hodnocením kvality zdravotní péče v pěti státech a o zkušenostech s hodnocením kvality, které má Nordic Council. Zástupkyně Evropské komise (DG SANCO) Zinta Podniece informovala expertní skupinu o projektech EU v oblasti sledování indikátorů kvality zdravotní péče. Jedná se především o projekty Hospital Statistics Minimum Data Set a European Community Health Indicators Project. Práce na projektu OECD a na těchto projektech bude koordinována tak, aby bylo možné v co nejširší míře využít synergické efekty při hodnocení různých aspektů kvality zdravotní péče. Jeremy Hurst ze Sekretariátu OECD prezentoval výsledky srovnání šesti konceptuálních rámců indikátorů kvality zdravotní péče ve státech OECD. Závěrem srovnání bylo zjištění, že pro potřeby Projektu HCQI je nejvýhodnější využít rámec vytvořený Institute of Medicine (IOM) v USA. Soeren Matkke z USA informoval účastníky jednání o problematice, která provází Projekt po celou dobu jeho trvání, a to o dostupnosti dat v jednotlivých státech a o možnosti jejich mezinárodního srovnání. Indikátory v rámci Projektu HCQI je v současné době možné rozdělit do tří skupin. Skupina A jsou indikátory kvality, které lze v brzké době publikovat (s publikováním se počítá v druhé polovině roku 2005) a které se týkají následujících oblastí: mamografický screening, screening hrtanu, míra proočkovanosti populace proti základním onemocněním, čekací doby na endoprotézu kyčelního kloubu a míra proočkovanosti proti chřipce u populace ve věku nad 65 let. Do skupiny B jsou zařazeny indikátory, které bude nutné ještě zpracovat, např. co se věkové standardizace týče. Jedná se o indikátory kvality u míry přežití na zhoubné novotvary prsu, hrtanu, tlustého střeva a konečníku, u incidence onemocnění, kterým lze předcházet pomocí vakcinace, u úmrtnosti na astma, 30tidenní míry úmrtnosti po prodělání akutního infarktu myokardu a mozkové mrtvice a u počtu amputací při onemocnění diabetem. Do poslední skupiny C pak patří indikátory, které v současné době nemohou být sbírány a hodnoceny. Konkrétně jde o testování HbA1c a o kontrolu nedostatku glukózy. Přítomní experti byli seznámeni s pěti prioritními oblastmi měření kvality péče. Jedná se o kardiologickou péči, primární péči a prevenci, diabetickou péči, bezpečnost pacientů a péči o duševní zdraví. Na sběru a hodnocení těchto indikátorů budou OECD a výzkumníci z jednotlivých členských států pracovat v příštích dvou letech. Je zcela zřejmé, že pro

www.zcr.cz


hodnocení indikátorů kvality zdravotnických služeb nebude využito všech původně navrhovaných 85 indikátorů. Sekretariát OECD navrhuje, aby indikátorů bylo maximálně 50 a aby i tento počet byl pečlivě zvážen.

Fáze 2 Druhá fáze řešení Projektu HCQI byla zahájena počátkem roku 2005. Odborníkům v jednotlivých členských státech bylo rozesláno pět dotazníků, které zjišťovaly potencionální dostupnost 85 indikátorů ve výše zmíněných prioritních oblastech. Za ČR na Projektu spolupracuje Institut zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy (IZPE), jehož pracovníci se účastnili prosincového jednání v Paříži a pro potřeby OECD zpracovali – s využitím všech relevantních informačních zdrojů – zmíněné dotazníky. Pracovníci IZPE byli rovněž požádáni o vyplnění dotazníků, které se týkaly sedmnácti indikátorů ve skupinách A a B (viz výše). Studie o těchto indikátorech bude publikována v druhé polovině roku 2005. Práce je průběžně konzultována a diskutována prostřednictvím elektronické pošty a telekonferencí. Za zmínku stojí, že vedení projektu převzal počátkem roku Edward Kelly z US Agency for Health Care Quality and Research, který projekt povede po dobu 18 měsíců. Dosavadní výsledky výzkumníků z 23 států a OECD Group on Health na Projektu budou shrnuty na pracovní schůzce, která je plánována na listopad tohoto roku do Paříže. Zde budou určeny také priority a postup prací v roce 2006.

Závěry a diskuze Kvalita zdravotní péče je diskutována nejen u nás, ale také v zahraničí na mnoha úrovních a z mnoha pohledů. Také projektů, které se tímto tématem zabývají, je celá řada. Je potěšující, že problematika kvality zdravotní péče a její měření získávají stále více politickou podporu u významných nadnárodních organizací, jakou je např. OECD. Mezinárodní srovnávání indikátorů kvality zdravotní péče bude jistě narážet na četné technické i metodologické problémy. Věříme však, že přinese pozitivní podněty do debaty o kvalitě zdravotní péče nejen na úrovni mezinárodní, která může být podmínkám a problémům na úrovni národní a lokální poněkud vzdálená, ale také na úrovni jednotlivých států a v jejich rámci, kde lze spatřovat významné nástroje pro zlepšování kvality zdravotní péče a kde je bezpodmínečně nutné diskuzi o kvalitě zdravotní péče a jejím zlepšování rozvíjet a kultivovat.

literatura Measuring Up : Improving Health Systems Performance in OECD Countries. Paris : OECD, 2002. ISBN 92-64-19676-5. Towards High – Performing Health Systems, Paris . OECD, 2004. ISBN 9264015558. Towards High – Performing Health Systems, Policy Studies. Paris : OECD, 2004. ISBN 9264015590.

Přehled materiálů OECD k Projektu indikátorů kvality zdrav. péče v roce 2004 No. 18 Selecting Indicators for Patient Safety at the Health Systems Level in OECD Countries John Millar, Soeren Mattke and the Members of the OECD Patient Safety Panel No. 17 Selecting Indicators for the Quality of Mental Health Care at the Health Systems Level in OECD Countries Richard Hermann, Soeren Mattke and the Members of the OECD Mental Health Care Panel No. 16 Selecting Indicators for the Quality of Health Promotion, Prevention and Primary Care at the Health Systems Level in OECD Countries Martin Marshall, Sheila Leatherman, Soeren Mattke and the Members of the OECD Health Promotion, Prevention and Primary Care Panel No. 15 Selecting Indicators for the Quality of DiabetesCare at the Health Systems Level in OECD Countries Sheldon Greenfield, Antonio Nicolucci and Soeren Mattke No. 14 Selecting Indicators for the Quality of Cardiac Care at the Health Systems Level in OECD Countries Laura Lambie, Soeren Mattke and the Members of the OECD Cardiac Care Panel

Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (dále OECD) byla založena podpisem úmluvy z 14. prosince 1960, která vešla v platnost v září 1961. Podle této zakládací smlouvy jsou hlavními cíli této organizace dosáhnout co nevyššího ekonomického růstu a zaměstnanosti a narůstajícího životního standardu v členských státech souběžně se zachováním finanční stability, která přispěje k rozvoji světové ekonomiky, přispět ke zdravé ekonomické expanzi v procesu ekonomického rozvoje v členských i nečlenských státech a přispět k expanzi světového obchodu na multilaterálním a nediskriminačním základě v souladu s mezinárodním právem. Zakládajícími členy OECD jsou: Rakousko, Belgie, Kanada, Dánsko, Francie, Německo, Řecko, Island, Irsko, Itálie, Lucembursko, Holandsko, Norsko, Portugalsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Turecko, Velká Británie a USA. V průběhu dalších let se členy staly další země: Japonsko (1964), Finsko (1969), Austrálie (1971), Nový Zéland (1973), Mexiko (1994), Česká republika (1995), Maďarsko (1996), Polsko (1996), Jižní Korea (1996) a Slovenská republika (2000).

Interní předpis ve zdravotnickém zařízení 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

141

19.9.2005 19:24:10

Interní předpis ve zdravotnickém zařízení JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Jan Vondráček Změny ve společnosti české republiky sebou přinášejí změny vztahů, postupů i názorů ve všech oblastech činností ve společnosti. Určitá jednotnost je v obecně přijaté doktríně, že činnosti i chování členů společnosti je třeba regulovat normami právních i mimoprávních systémů. Nejednotnost je pouze v míře regulace. Proto je potřeba autoritativního systému norem a to obecně závazných norem, která stanovují pravidla lidského chování, která zabezpečují sebezachování dané společnosti a to tím, že chrání obecné zájmy ale i respektování zájmů individuálních a soulad mezí zájmy jedince a společnosti. Je třeba zdůraznit, že při poskytování zdravotní péče právo není jediným nástrojem regulace a nelze proto podceňovat úlohu normativních neprávních systémů, včetně morálky. Základním předpokladem a to nejen právní regulace je kvalitní znalost toho co má být regulováno stejně jako znalost cíle, kterého má být regulací dosaženo, což nebývá u interních předpisů dostatečně respektováno. Subjekt regulace je rozdílný u obecně závazných právních předpisů, kde subjektem je stát zatím co u interního předpisu je subjektem ředitel v našem případě ředitel zdravotnického zařízení nebo jim pověřený, zpravidla vedoucí zaměstnanec. Oprávnění vydávat vnitřní předpisy je vždy nutné zakotvit v řádu /statutu) zdravotnického zařízení. Jde o činnost normotvornou nikoliv o tvorbu práva, kdy se stanovují pouze právní normy. Specifickým normativním aktem je vnitřní, interní předpis, označovaným též jako předpis organizační, autonomní či lokální, i když označení vnitřní předpis je nejvýstižnější. Je však třeba zdůraznit, že vnitřní předpisy ve zdravotnickém zařízení nemají charakter právního předpisu, neboť nesplňují jeho formální a některé materiální znaky. Vnitřní předpis lze označit za normativní akt, jehož funkcí je (nástroj) řízení a organizace zdravotnického zařízení, který má vždy písemnou formu. Vnitřní předpis je tedy nástroj, kterého užívají vedoucí odpovědní zaměstnanci při řízení a regulací činností za které nesou odpovědnost. Obsahem vnitřního předpisu je závazný příkaz, zákaz a dovolení, které nesmí být v žádném případě v rozporu s obecně závazným předpisem ať již lex generalis nebo lex specialis. Vnitřní předpis zdravotnického zařízení je závazný pouze pro jeho zaměstnance. Vývoj činností sebou přináší potřebu dříve či později interní předpis

142

Interní předpis ve zdravotnickém zařízení Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


novelizovat tak, aby vyjadřoval objektivně nové poznatky a nové potřeby. K novelizaci je třeba přistupovat uvážlivě, neboť časté neuvážené novelizace vedou u zaměstnanců k poklesu vážnosti těchto předpisů. Donucení k plnění vnitřního předpisu se uskutečňuje prostředky, které vyplývají ze vztahu podřízenosti mezi nadřízeným, který je subjektem předpisu a podřízeným, který je adresátem předpisu. Sankce při jednání v rozporu s vnitřním předpisem je pak možné uložit (pouze) v souladu se zákoníkem práce. Platnost interního předpisu končí: ¤ pokud byl vydán předpis nový ¤ pokud byl interní předpis v podstatné části novelizován ¤ pokud právní předpis vyšší právní síly ruší interní předpis ¤ pokud je zrušen obecně závazný předpis týkající se stejné věci. Interní předpis se vydává, jestliže vydání takového předpisu: ¤ vyžaduje právní předpis ¤ vede k zajištění realizace právního předpisu ¤ vyžaduje odůvodněná vnitřní potřeba Většina vnitřních předpisu je vydávána z iniciativy vedoucích zaměstnanců. Nárůst tvorby a vydávání vnitřních předpisů, jaké jsme v poslední době svědky, je často projeven snahy vedoucích pracovníků se zviditelnit nebo projevem alibismu než objektivně zjištěnou potřebou. Při tvorbě vnitřních předpisů nelze však opomíjet skutečnost, že také psychogenní faktory, výrazně ovlivňují působení interních předpisů. Obecnou zásadu, že předpis, který v době vydání není v praxi realizovatelný, je neplatný pro nemožnost plnění, je možné aplikovat i na vnitřní předpis. Aby interní předpisy jako řídící normativní akty byly efektivní, musí vytvářet komplex předpisů hierarchicky uspořádaných, kdy jednotlivé předpisy jsou ve vzájemném souladu a provázaností, které dynamicky reagují na aktuální potřebu a tak skutečně regulovaly činnosti požadovaným způsobem a směrem. V hierarchii vnitřních předpisů nejvýše stojí řády pak směrnice a pokyny. Zavádějící je, pokud v této poslední skupině předpisů je používáno několik různých označení (Příkaz, nařízení, závazný pokyn nebo rozhodnutí ředitele.)

A to zejména proto, že často ani autoři konkrétního vnitřního předpisu nejsou schopno vysvětlit, proč se jedná o příkaz a ne o rozhodnutí, když v podobném případě je předpis označen jako rozhodnutí. Je oprávněným požadavkem, aby interní předpisy byly evidovány tak, aby byl okamžitý přehled o jejich platnosti. Jako efektivní se jeví evidence na právním oddělení zdravotnického zařízení u menších zařízení v sekretariátu ředitele. Pokud mají být vnitřní předpisy nástrojem řízení, pak je opodstatněné, aby vedení zdravotnického zařízení mělo pravidelný a trvalý přehled o jejich dodržování, potřebě a schopnosti činnosti regulovat. Provádění kontroly dodržování vnitřních předpisů ve zdravotnickém zařízení patří do kompetence a povinností odboru vnitřního auditu a kontroly. Vnitřní předpis musí mít formální náležitosti a strukturu. V záhlaví se uvádí označení zdravotnického zařízení v nezkrácené formě a to způsobem jak je uvedeno v jeho zřizovací listině, včetně adresy. Je nepřípustné, aby každý interní předpis měl jiné záhlaví. Dále následuje druhové označení předpisu název předpis a číslo předpisu. (Směrnice č. 2 o zacházení s návykovými látkami). Pokračuje uvádění předpisu, ve kterém je adresátům sděleno, kdo a na jakém základě co upravuje. Vlastní, věcný, obecný a speciální text předpisu je zakončen závěrečnými ustanoveními, která obsahují závaznost, platnost a účinnost předpisu, případně derogační klausuli a seznam příloh. Podpis oprávněné osoby vydávající předpis. Ve vnitřním předpise nesmí být užívána cizojazyčná terminologie a nežádoucí je i užívání jen místně známých zkratek. V textu je také nutné vyvarovat se nadbytečných nenormativních vět. Text má být srozumitelný tak, aby připouštěl pouze jednoznačný výklad. Při tvorbě a vydávání vnitřních předpisů musíme mít na zřeteli i fakt, že předpisy musí regulovat chování zaměstnanců při poskytování zdravotní péče pouze v nutné míře tak, aby zaměstnanci měli dostatek prostoru pro seberealizace a aby nadbytek interních předpisů neomezoval iniciativu zaměstnanců, neboť to by bylo na škodu zaměstnavatele a také to není záměr ani obecně závazného ani vnitřního předpisu.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:10

chiru

6 5

8 7

8. sjezd

5

České společnosti chirurgie ruky s mezinárodní účastí (u příležitosti 30. výročí založení Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie)

3. – 4. listopadu 2005 // Harrachov, hotel Sklář 1 2 3

4 5

1 odborná témata // pro lékaře traumata ruky revmatochirurgie vrozené vady rehabilitace ruky varia, kasuistiky 2 odborná témata // pro zdravotní sestry péče o pacienta s poraněnou rukou varia

3 v průběhu sjezdu proběhne kurz dlahovacích technik a kurz moderní osteosynthesy 4 Kontakt na pořadatele // www.ruka-kosmetika.cz/index.php?co=sjezd 5 prim. MUDr. Alena Schmoranzová // [email protected] vrchní sestra Iva Mejsnarová // iva.mejsnarova@říká-kosmetika.cz

Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie, 51211 Vysoké nad Jizerou, tel.: 481 593 918 Zdrav chirurgie 07_Final.indd ruky_3str.indd 143 1

16.9.2005 19.9.2005 13:21:57 19:24:14

10th WORLD CONGRESS INTERNET IN MEDICINE PRAGUE » 4–7 December 2005 PROGRAMOVÉ ZAMĚŘENÍ Internet pro informatiky a kliniky

Internetové zdroje

VYUŽITÍ NOVÝCH TECHNOLOGIÍ

NOVÉ ÚKOLY ZDRAVOTNICKÝCH KNIHOVEN

» Sdílené informace ve zdravotní péči » Kvalita a standardy zdravotní péče » Internet ve vedení zdravotnické administrativy

» Databáze odborných informací a vyhledávání na internetu

» Elektronické publikování – problémy a otázky » Medicína založená na důkazech (EBM)

Internet ve výuce

EFEKTIVNÍ UŽÍVÁNÍ NOVÝCH POMŮCEK ELEKTRONICKÉHO VZDĚLÁVÁNÍ

Internet pro poskytovatele internetu

» Znalostní mapy – moderní cesty přípravy přednášek » Praktické zkušenosti s virtuální zdravotnickou výukou » Internet v celoživotním zdravotnickém vzdělání

» Kvalita webových informací o zdravotní péči » Pacient online » Internet a rozvojový svět

NOVÉ CESTY INTERNETOVÝCH PREZENTACÍ

MÍSTO KONÁNÍ

KONTAKTY

» Hotel Crowne Plaza Praha » Koulova 15 » Praha 6 – Dejvice » http://www.crowneplaza.cz

Registrace, ubytování » Blanka Puková » Agentura Action M » [email protected] » Tel.: +420 267 312 334 » Fax: +420 267 310 503 » http://www.action-m.com

DŮLEŽITÉ TERMÍNY » Konečný termín včasné registrace » 15. října » Konečný termín rezervace hotelu » 24. října » Konečný termín pozdní registrace » 28. listopadu » Konání kongresu » 4. – 7. prosince 2005

POŘADATELÉ A SPOLUPRACUJÍCÍ SPOLEČNOSTI » The Society for the Internet in Medicine » Česká lékařská společnost JEP » Česká společnost zdravotnické informatiky a vědeckých informací » Agentura Action M

http://www.medinfo.cz/MedNet2005/ Zdrav MedNet.indd 07_Final.indd 1 144

19.9.2005 19.9.2005 19:24:15 9:57:12

7:12


19.9.2005 19:24:17

Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu

Recommend Documents